ALZHEIMER

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Comienza con la alteración de la memoria y progresa a deficiencias del lenguaje y visuoespaciales,

seguidas por disfunción ejecutiva. Sin embargo, cerca del 20% de los pacientes con AD se presenta con
síntomas no relacionados con la memoria, como dificultad para encontrar las palabras, de organización
y de orientación.

Una vez que la pérdida de la memoria se vuelve notoria para el paciente y el cónyuge, y desciende 1.5
desviaciones estándar por debajo de las pruebas de memoria estandarizadas, se aplica el término
deterioro cognitivo leve (M CI, mild cognitive impairment). Este término proporciona información
pronóstica útil, ya que cerca del 50% de los pacientes con MCI (alrededor del 12% por año)
evolucionará a AD en 4 años.

Al final, con la AD los problemas cognitivos empiezan a interferir en las actividades diarias, como
manejar las fi.nanzas personales, seguir instrucciones en el trabajo, conducir un vehículo, hacer
compras y realizar las labores domésticas. Algunos pacientes no están conscientes de estas dificultades
(anosognosia), pero la mayoría percibe sus déficits. Los cambios en el ambiente (viajes, cambios de
domicilio, hospitalización) tienden a desestabilizar al paciente. Con el tiempo, el paciente se pierde
cuando sale a caminar o cuando conduce. Las cortesías sociales, la conducta habitual Y la conversación
superficial pueden mantenerse intactas, incluso en las etapas avanzadas de la enfermedad, lo que resulta
sorprendente.

EPIDEMIOLOGÍA

Los factores de riesgo más importantes para AD son la edad avanzada (> 70 años) y un antecedente
familiar positivo. La prevalencia de AD aumenta con cada decenio de la vida adulta y alcanza 20 a 40%
en la población >85 años. Un antecedente familiar de demencia sugiere una contribución genética a la
AD, aunque la herencia autosómica dominante ocurre sólo en 2% de los pacientes. El sexo femenino es
un factor de riesgo independiente de la mayor longevidad de las mujeres, y las que portan un alelo de
Apo e4 son más susceptibles que los varones portadores de ese alelo. Un antecedente de traumatismo
craneoencefálico con contusión aumenta el riesgo de AD.

PATOGENIA

La proteína precursora amiloide (APP) se cataboliza mediante secretasas a, f y y. La producción

excesiva de AB42 es el iniciador clave del daño celular en la enfermedad de Alzheimer. El tratamiento
para AD se ha centrado en intentar reducir la acumulación de AB42 mediante el antagonismo de las
secretasas B y y, promoción de la secretasa a o la eliminación de AB42 que ya se formó mediante
anticuerpos específicos.

El descubrimiento de otros dos genes causantes de AD, los de las presenilinas. El de la presenilina 1
(PSEN-1) está en el cromosoma 14 y codifica una proteína llamada S 182. Las mutaciones de este gen
causan AD a edad temprana, con inicio antes de los 60 años de edad y a menudo antes de los 50,
transmitida en forma autosómica dominante, con alta penetrancia. Se han encontrado> 100 mutaciones
distintas en el gen PSEN-1 en familias de antecedentes étnicos muy diversos. El gen de la presenilina-
2 (PSEN-2) está en el cromosoma 1 y ,codifica una proteína llamada STM2. Primero se observó una
mutación en el gen PSEN-2 en un grupo de familias norteamericanas descendientes de alemanes del
Volga. Las mutaciones en PSEN-1 son mucho más frecuentes que las de PSEN-2.

Los pacientes con mutaciones en los genes de la presenilina tienen concentraciones plasmáticas altas de
AB42 y las mutaciones en PSEN-1 producen aumento de AB42 en el medio de cultivo celular. Hay
evidencia de que PSEN-1 participa en la escisión de APP en el sitio de la y secretasa y las mutaciones
en cualquiera de los genes (PSEN-1 o APP) pueden alterar la escisión de la y secretasa. Las mutaciones
en PSEN-1 son la causa más frecuente de FAD de inicio a edad temprana, y compone quizá 40 a 70%
de todos los casos.

TRATAMIENTO

En las etapas iniciales de la enfermedad, son útiles los auxiliares para la memoria, como cuadernos y
recordatorios diarios visibles. Los familiares deben poner énfasis en las actividades placenteras, al
tiempo que limitan las que aumentan el estrés para el paciente.

El donepezilo ( dosis deseada, 10 mg al día), la rivastigmina ( dosis deseada, 6 mg c/12 h o parche de

9 .5 mg c/24 h), la galantamina ( dosis deseada, 24 mg al día, liberación retardada) y la memantina
( dosis deseada, 10 mg c/12 h) están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el
tratamiento de la AD. Debido a la hepatotoxicidad, la tacrina ya no se usa. Los incrementos en la dosis
de todos estos fármacos deben hacerse durante 4 a 6 semanas para reducir al mínimo los efectos
secundarios. La acción farmacológica del donepezilo, rivastigmina y galantamina consiste en inhibir las
colinesterasas, en particular la acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la concentración cerebral de
acetilcolina. La memantina parece actuar mediante el bloqueo de los receptores hiperexcitados para N-
metil-o-aspartato (NMDA) glutamato.

El paciente promedio con un inhibidor de la colinesterasa mantiene su calificación en el mini-examen

del estado mental (MMSE, mini-mental state examination) durante cerca de 1 año, en tanto que el
paciente tratado con placebo pierde 2 a 3 puntos en ese mismo periodo. La memantina, usada sola o
junto con inhibidores de la colinesterasa, reduce el ritmo de deterioro cognitivo y aligera la carga para
el cuidador de pacientes con AD moderada a grave, pero no está aprobada para la AD leve.

La depresión leve a moderada es frecuente en las etapas tempranas de la AD y podría responder a los
antidepresivos o inhibidores de la colinesterasa. Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) se usan a menudo debido a sus efectos
secundarios anticolinérgicos leves (p. ej., escitalopram, dosis deseada, 5 a 10 mg al día). Las crisis
epilépticas pueden tratarse con levetiracetam, a menos que el paciente tenga un régimen distinto que
fuera efectivo antes del inicio de la AD.

La agitación, insomnio, alucinaciones y beligerancia son manifestaciones muy problemáticas de

algunos pacientes con AD. La nueva generación de antipsicóticos atípicos, como la risperidona,
quetiapina y olanzapina, se usan en dosis bajas para tratar estos síntomas neuropsiquiátricos.

Por último, deben evitarse compuestos con efectos anticolinérgicos potentes, incluidos los auxiliares
para dormir de venta sin receta médica (p. ej., dif enhidramina), así como fármacos para la
incontinencia (p. j., oxibutinina).