SST-DJTGG-087/RV.00/Junio.

2020

DECLARACIÓN JURADA TERCEROS GG

Yo, ____________________________________, identificado con D.N.I. N° ____________, en mi

condición de ____________________________ de la empresa _______________________, según
poderes inscritos en la Partida ________________, en relación a la ejecución del servicio de
____________________ que vengo brindando y/o brindaré a favor de OPERADORA SURPERU
(OSP), declaro bajo juramento lo siguiente:

 La empresa ________________________ y sus trabajadores cumplirán con todas las

medidas necesarias e indispensables recogidas en el Protocolo PE – 85 “Procedimiento de
Adecuación y Prevención al COVID 19”, así como también en el procedimiento específico
“Lineamientos de Seguridad y Salud durante el periodo de aislamiento social
obligatorio en prevención al COVID 19 para terceros” y sus modificatorias o
actualizaciones, aceptando que le resulta aplicable y declaran haber recibido dicho
documento vía correo electrónico; y, con la Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA,
la Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA, Resolución Ministerial N° 099–
2020/MINSA y todas aquellas normas que dicte el Gobierno de Perú respecto al Covid-19,
normas de seguridad y seguridad en el trabajo y sanitarias.

 Ninguno de los trabajadores de la empresa _________________ que brindan el servicio de

__________________ sufre de algún síntoma de Covid-19 o ha sido determinado como
probable, sospechoso y/o confirmado de Covid-19, de forma previa al inicio de las labores.

 Declaro que el personal que presta labores no es una persona de riesgo y si algunos de sus
trabajadores se encontrase en el grupo con factor de riesgo de acuerdo a lo señalado en la
Resolución Ministerial N° 239-2020-MINSA y demás normas modificatorias, el trabajador
conjuntamente con el representante legal y el medico responsable o quien haga sus veces
que autoriza, firmaran Formato de Declaración Jurada (base legal 8.3 del decreto
supremo N° 083 -2020 -PCM) antes que el trabajador se incorpore a la empresa.

 Acepto que, si algún trabajador no cumple con los protocolos internos de OPERADORA
SURPERU y/o del Gobierno, éste personal estará impedido de ingresar y/o ejecutar
actividades dentro de los límites de la concesión tramo 4 Puente Inambari – Azángaro.

 Acepto que de incumplir con los protocolos internos de OPERADORA SURPERU y/o del
Gobierno, deliberadamente la Empresa _______________ estará infringiendo normas de
Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley 29783), disposiciones sanitarias (Resolución
Ministerial N° 239-2020-MINSA, la Resolución Ministerial N° 193-2020/MINSA),
Resolución Ministerial N° 099–2020/MINSA, poniendo en peligro inminente la vida, salud
o integridad física de los trabajadores de OPERADORA SURPERU y los de la empresa
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La presente Declaración Jurada será renovada cada vez que OPERADORA SURPERU lo crea conveniente y/o se modifiquen las normativas
legales.
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______________, entre otros y podrá ser pasible de asumir los daños y perjuicios inherentes,
además de las demandas civiles y penales que correspondan.

 La empresa ___________________ se compromete a informar a la brevedad a

OPERADORA SURPERU si algún personal que labora dentro de las instalaciones está
siendo tratado como un caso sospechoso, probable o es confirmado con COVID-19, así como
los posibles contactos directos con esa persona, además de brindar toda la información
requerida por OPERADORA SURPERU a fin de realizar la investigación y aplicar medidas
de prevención.

 De conformidad a la normativa sanitaria vigente y las políticas, planes y protocolos internos

de OPERADORA SURPERU, la empresa ____________ se compromete a realizar las
pruebas serológicas para detección de COVID-19 respecto de su personal a solicitud de
OPERADORA SURPERU.

Uruhuasi, ____ de ____________ del 2020

________________________________________
NOMBRE:
D.N.I. N° __________________

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La presente Declaración Jurada será renovada cada vez que OPERADORA SURPERU lo crea conveniente y/o se modifiquen las normativas
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