CAPiTULO 2

L.U
::::;) Reporte de caso: Peter
Dickinson 41
Clasificaci6n y planes
0'
Trastorno psicologico: experiencias
"""" del cliente y del psicologo 42 de tratamiento
L.U EI cliente 42
EI psicologo clinico 44
EI Manual dlagn6stico y estadistico
de los trastornos mentales 45
Como se desarrollo el DSM 45
Cuestiones controvertidas
referentes al DSM 46
Definicion de trastorno
mental 47
Suposiciones del DSM-IV- TR 48
Los cinco ejes del DSM-IV-TR 50
EI proceso de diagnostico 54
Los sintomas reportados y
observables del cliente 55
Criterios de diagnostico y
diagnostico diferencial 55
Diagnostico final 57
Formulacion del caso 57
Formulacion cultural 58
Planeacion del tratamiento 61
Metas de tratamiento 61
Hlstorias reales: Patty Duke:
perturbacion del estado
de animo 62
Sitio de tratamiento 64
Modalidad de tratamiento 66
Determinacion del mejor enfoque
para el tratamiento 66
Implantacion del tratamiento 68
EI curs~ del tratamiento 68
EI resultado del tratamiento 69
Regreso al caso 69
Resumen 71
Conceptos clave 72
Recurso en Internet 72
 Era una tarde de viernes insoporta -
blemente caliente y humeda en julio.
< Mientras concluia mi trabajo de la se-
'" mana, pensando que podria irme de
la oficina a tiempo, recibi la aparente -
mente inevitable Ilamada de la unidad
de admisiones. EI jefe de enfermeros
de la unidad, Hank Mahar, enfatizo
que debia bajar de inmediato a la un i-
dad porque " i este tipo esta fuera de
control! " .
Entre a la sala de admisiones y me
encontre frente a frente con Peter,
quien saito de su silla y trato de abra-
zarme . Con un entusiasmo ardiente
en su voz, Peter dijo: " jGracias aDios
que lIego! j Por favor digale al idiota de
mi hermano que no necesito estar en
esta casa para locos!". Don, hermano
de Peter, estaba tranquilamente sen-
tado y Ie hablo a Peter con suavidad :
"Por favo r calmate para que podamos
decirle a la doctora 10 que esta suce-
diendo."
Despues de calmarse un poco,
Peter accedio a responder a mis pre-
guntas sobre sus antecedentes y a de-
cirme 10 que Ie habia sucedido en su
vida durante los dias y semanas pre-
vias a que 10 trajeran al hospital. Me
explico que tenia 23 anos de edad y
que estaba divorciado. AI explicar que
trabajaba como conserje en un banco
y que vivia en una pension, exclamo
con rapidez que pronto "ascenderia
en el mundo, solo era cuestion de que
lIegara el contrato de la compania de
grabacion". Decidi esperar para pre-
guntarle que queria decir con eso,
senti que en ese momenta era mas
importante enfocarme en sintomas es-
pecificos.
En respuesta a mis preguntas res-
pecto a como se habia sentido, Peter
reconocio que recientemente habia
tenido ataques de ansiedad, que 10
hacian sentirse "acelerado " e intran-
quilo. De hecho, a 10 largo de nuestra
entrevista, Peter man ifesto gran ner-
viosismo, al mostrarse por momentos
irritable y molesto conmigo . Tambien
menciono que cuatro meses antes
habia experimentado una depresion
grave en la que habia sentido ganas
de matarse. Peter se torno defensivo
cuando hablo de la depresion, al ex-
plicar que esta era comprensible a la
luz de todo 10 que Ie habia sucedido.
La esposa de Peter, Christine, 10 habia
corrido de la casa y Ie habia pedido el
divorcio porque pensaba que era "un
perdedor:. con un trabajo sucio y sin
futuro" .
Esta depresion profunda duro
cerca de un mes y, de alguna manera,
Peter se las arreglo para salir de ella .
Describio la depresion como "un in-
fierno en vida" y enfatizo que "nunca
se deprimiria de nuevo". En este punto,
insistio en salir de la sala para ir al pa-
sillo a fumar un cigarrillo. Me dijo que
si queria informacion debia hablar con
su hermano.
Don coincidio en que Peter habia
estado acelerado durante varias se-
manas y que habia causado problemas
los dias ante rio res. La madre de Peter
habia lIamado a Don para decirle que
parecia que Peter iba a sufrir una crisis
psicologica similar a la que ella habia
enfrentado antes en su vida . La senora
Dickinson habia recibido una lIamada
del dueno de la pension de su hijo,
quien estaba muy preocupado por la
conducta extrana de Peter. Permane-
cia despierto toda la noche, tocando su
guitarra electric a, escribiendo 10 que
describia como su "primer exito de gra-
bacion millonario" . En varias ocasiones
corrio de un cuarto a otro a la mitad de
a
la noche, despertando todos, pidien-
doles que fueran a "ser testigos de un
genio creativo trabajando". Por 10 que
Don podia decir, Peter actuaba con
" energia nerviosa", ya que no habia
dormido ni comido nada por varios dias .
No habia senales de que Peter hubiese
bebido 0 abusado de drogas, ni tenia
antecedentes de abuso de sustancias.
Noche tras noche, Peter estuvo traba -
jando en su cancion. Dedicaba cuatro
o cinco horas al dia a hacer innumera-
bles lIamadas telefonicas a ejecutivos
de companias de grabacion, tratando
de vender su cancion; habia lIamado a
una de las companias mas de 40 veces,
insistiendo en que alguien 10 escuchara
interpretarla en el teletono.
Los extra nos comportamientos de
Peter tambien fueron evidentes fuera
de la pension . Habia dejado de ir a
trabajar. Cuando no estaba hablando
a las compafiias de grabacion, hacia
compras extravagantes. Por ejemplo,
habia ido con un vendedor de auto-
moviles de lujo y habia Ilenado una
solicitud de credito para comprar un
automovil de 75000 dolares. Tambien
visito a un agente de bienes raices,
quien paso muchas horas mostrandole
casas costosas, creyendo que Peter
pronto tendria una enorme cantidad
de dinero. En las tardes, Peter acudia
a bares tratando de encontrar algun
cantante talentoso que estuviese dis-
puesto a grabar sus canciones. Habia
conocido a una mujer, Marnie, quien
quedo cautivada por las dramaticas
historias de Peter sobre exitos pasados
y su potenc ial futuro. Estuvieron 48 ho-
ras juntos y decidieron casarse, pero
Marnie nunca aparecio a su reunion
planeada en el registro para solicitar
la licencia de matrimonio. Peter estaba
devastado y furioso. Hizo comentarios
amenazadores respecto a Marnie,
aunque Don considero que no habia
una posibilidad real de que Peter la
lastimara; por un lado, no tenia forma
de encontrarla, y ademas el era un in-
dividuo "que ladra pero no muerde",
segun 10 que comento Don.
Peter era en verdad un individuo
interesante. Yo estaba impresionada
con su aire de bravucon, pero al mismo
tiempo considere que tenia muchas
cualidades cautivadoras. Detras de
su actitud demandante, parecia ha-
ber un hombre aterrorizado por 10 que
habia estado experimentando desde
el dia en que su esposa Christine 10
abandono. Yo tenia confianza en que
el personal de tratamiento del hospital
pod ria ayudarlo, pero no estaba se-
gura de que el nos 10 permitiera. De la
manera mas tranquila posible, Ie pedi
a Peter su cooperacion, explicandole
que tenia la impresion de que habia
pasado momentos muy dificiles desde
que su esposa 10 habia dejado. Tam-
bien Ie explique que tomaria solo dos
semanas regresarlo a un nivel normal
de funcionamiento, un punto medio en-
tre la depresion profunda y la energia
exagerada que habia experimentado
durante los meses recientes.
Doctora Sarah Tobin
42 CAPITULO 2 Clas ificaci6n y pl anes de tratami ento

caba de leer el caso de un joven cuya vida fue de-

A vastada por la ex peri enc ia de sfntomas psicologicos

extremos que iban desde depresion pro funda hasta
una hiperactividad frenetica. Imagine que es un profesional
y que enfrenta la responsabilidad de tratar a un individuo
como Peter. Le Omo comenzarfa? Una de las primeras cosas
que podrfa intentar hace r es establecer una relac ion que fun-
cione, de modo que pueda obtener un a mejor comprension
de 10 que sucede con Peter y como podrfa serle de ay uda.
Ademas, intentarfa determ inar cual etiqueta di ag nosti ca po-
drfa aplicarse mej or a sus sfntomas, de modo que pudi era
implantar el tratamiento mas apropi ado. En este capftul o, 10
llevaremos a traves de las cuestiones que enfrentan los ps ico-
logos c1fnicos cada vez que encuentran un cliente nuevo.

Trastorno psicologico: experiencias

del cliente y del psicologo
EI campo de la psicologfa de la anormali dad va mas alla de
la preocupacion academica de estudi ar el comportami ento.
Abarca la gran gam a de cuestiones humanas impli cadas
cuando un c1iente y un psicologo c1 fnico trabaj an j un tos
para ay udar al cliente a resolver difi cultades psicologicas.
A 10 largo de este tex to regresaremos continuamente a estas
cuestiones humanas y nos enfocaremos en las experiencias
individuales del c1iente y e l psicologo c1fnico, al igual que el
drama que se desarroll a cuando interactuan. Aqu f, 10 orienta-
remos a estas cuestiones con una expos icion de quienes son
estas personas.
EI cliente
Usamos el termino cliente en este texto para referirnos a
una persona que busca servicios psicologicos. Este termino
transmite ciertos significados que es imp0I1ante ac1 arar al
inicio de nuestra ex posicion. Despues de proporcionar una
ac1arac ion al significado del termino, pasaremos a otro pun-
to importante que subyace a este libro : el c1iente puede ser
cualquiera. Debido a que los tras tornos psico logicos son ta n
prevalentes, debemos percatarnos de l hecho de que muchas
personas en nuestra vida buscaran en algun punto ay uda psi-
cologica.
En terapia , el cli ente y el psic61ogo clinico trabajan en fo rma co njunta
para ayud ar 01 primero a resolver p rob lemas psicol6gicos .
que proveen al igual q ue aquellas que reciben tratamiento,
objetan el termino paciente debido a su asociacion con la
enfermedad. Prefieren usar un termino alternati vo: cliente.
E n este sentido, c1iente se refiere a la persona que busca
tratamiento psico logico, para refl ejar el hecho que la psico-
terapi a es una empresa de colaboracion. Aunque estos son
los terminos usados mas comun me nte, en arios recientes se
han sugeri do otros terminos , como residente, consumido r
y miembro. Puede ser util pensar como desearfa que se re-
fir ieran a usted si bu scara servicios psicologicos profesio-
nales. En este libro usaremos el termino cliente , excepto
en casos en los que otros terminos se han usado en forma
mas co mun , como en las frases "tratamiento como pac iente
ex terno" y "derechos de los pacientes".
Mientras estamos en el tema de los terminos apropia-
dos, es importante entender que las personas no son trastor-
nos. Al llamar a alguien esquizofrenico, uno implica que el
individuo es sinon imo del trastorno y oculta la identidad de
la persona como un individuo detras de la etiqueta. Una Frase
mas sensible es "una persona con esqui zofrenia". Aun cuan-
do esto puede sonar diffci l de manejar, comunica respeto por
el indi viduo poniendo primero a la persona.

Definiciones LQue piensa cuando escucha que algui en
que conoce esta en psicoterapi a? LPien sa que la persona
es tratada como un paciente? Esta es una opini on comun ,
co n ralces en e l mode lo medi co, y es reforzada por carac-
teri zaciones popul ares de la terapi a en la te levision y en
pelfculas. Paciente es un termino usado para referirse a
algui en que esta enfe rmo y, consistente con e l mode lo me-
dico , alguien que espera de manera pas iva (pacientemen-
te) a ser tratado. A lgun as personas, inc1uye ndo aque ll as
Prevalencia de trastornos psicologicos Aunque este Ii-
bro se enfoca en personas con problemas psicologicos gra-
ves, es importante tener en cuenta que todos enfrentan crisis,
dilemas 0 un deseo de una mayor comprension de sf mismo.
EI reporte sobre salud mental del secretario de salud (U.S .
Department of Health and Human Services , 1999) cita la es-
tadfstica de que 21% de todos los estadounidenses han expe-
ri mentado un trastorno mental durante el ano anterior. Dos
investigaciones exhausti vas en anos recientes proporciona-
 Trastomo psicol6gico: experiencias del cliente y del psic61ogo 43

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PaIs Ansiedad Estado de animo Control de los impulsos Sustancias , Cv~lq~jer9, <'~'

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RElPubli'co Popular de China ,.

Beij'ing 3.2 2.5 2.6 2,6 9,]- '"

Sha~ghoi 2.4 1.7 0.7 0,5 4,3

Fuenle: Adaptada de WHO : World Mental Health Association , 2004. EI porcentaje representa el punta media de un intervala de canfianza
de 95%.

ron documentaci6n amplia del grado en que las personas de
todas las edades y clases sociales experimentan perturbaci6n
psico16gica en algun momento. Nos referiremos a estos es-
tudios a 10 largo de este Iibro cuando proporcionemos datos
epidemiol6gicos sobre cada uno de los trastornos,
Los investigadores en el National Institute of Mental
Health disenaron el estudio de la Zona de Captaci6n Epide-
mio16gica (Epidemiological Catchment Area, ECA) para de-
terrninar la prevalencia de trastornos psicol6gicos en Estados
Unidos (Robins y Regier, 1991). A mas de 20 000 personas
de cinco comunidades estadounidenses se les aplicaron pro-
tocolos de entrevista estructurada para evaluar sus sfntomas
pSico16gicos. En contraste con muchos estudios anteriores,
los cuales se habfan basado en muestras de individuos que ya
estaban siendo tratados por problemas psico16gicos, el estu-
dio ECA se bas6 en una muestra comunitaria y nos permite
estimar con cuanta frecuencia ocurren varios trastornos en el
publico general (Adebimpe, 1994; Narrow et at"~ 1993), La
prevalencia de por vida de cualquier trastorno psico16gico
fue de 32%, y alrededor de 20% de la muestra habfa experi-
mentado sfntomas dentro del ana anterior.
EI segundo estudio, la Encuesta Nacional de Comor-
bidez, proporcion6 una evidencia aun mas impresionante
del grado en que los trastornos psicol6gicos aparecen en las
supuestas muestras normales (Kessler, 1997). Este estudio
fue lIevado a cabo en una muestra representativa de mas de
8000 adultos de to do Estados Unidos, con la intenci6n de
documentar el grado en que los trastornos psiquiatricos son
com6rbidos, 0 coexistentes. Los resultados, de hecho, con-
firmaron las sospechas de los investigadores, quienes esta-
ban siguiendo algunas guias intrigantes del estudio ECA, en
el que se habia reportado que 54% de los que respondieron
con un trastorno psiquiatrico tenia tam bien un segundo diag-
n6stico en algun punto en la vida. De manera interesante,
44 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
surgi6 una tasa similar de comorbidez de este estudio mas
enfocado. De aquellos que respondieron que tenfan una his-
tori a de un trastorno psiqui<'itrico en su vida, mas de la mitad
de la muestra tenfa al menos otro diagn6stico. Las comorbi-
deces mas comunes implican abuso de drogas y alcohol con
otros trastornos psiquiatricos.
Con forme lee acerca de las condiciones descritas en
este libro, sera importante que tenga en cuenta estos hechos
sobre la frecuencia de los trastornos psicol6gicos. Ademas,
obtener ayuda de otros es una parte normal y natural de la
vida. Algunas personas reciben ayuda de amigos, familiares
u otros auxiliares, como maestros 0 el clero. Otros recurren
a profesionales de la salud mental en busca de asistencia, y
otros mas son obligados a obtener ayuda, quiza por un tribu-
nal 0 un patr6n. Cada una de estas situaciones implica a una
persona, un cliente, que ace pta la asistencia de otra persona
para cambiar un comportamiento problem<'itico 0 desadapta-
tivo 0 experiencias emocionales.
EI psicologo clinico
Muchas personas responden en una manera comprensible-
mente defensiva ante la idea de consultar a un profesional
de la salud mental. Temen ser escrutados y etiquetados por
un completo extrafio que esta en una posici6n para juzgar-
los como "locos". Esta visi6n negativa sobre el psic610go
clfnico explica en parte la resistencia que expresan algunas
personas respecto a ver a un "loquero".
De manera 6ptima, sin embargo, un psic610go clfnico
es un observador astuto de la naturaleza humana; un exper-
to en relaciones humanas , un facilitador del crecimiento y
un recurso que ayuda a otros a hacer elecciones cruciales
en su vida. Un buen psic610go clfnico evalua a otros, no
por arrogancia e insensibilidad, sino por una preocupaci6n
por entender y responder a los problemas de personas que
buscan ayuda. Hay muchos tipos de psic610gos que enfo-
can el trabajo clfnico en una variedad de formas basadas
en su capacitaci6n y orientaci6n. A principios del siglo xx,
las personas que necesitaban ayuda psicol6gica acudfan
con medicos psiquiatras, con una especializaci6n avan-
zada en el tratamiento de personas con trastornos psi co-
16gicos. Durante la Segunda Guerra Mundial aumentaron
las necesidades de salud mental de la naci6n al requerir
una expansi6n de la red de proveedores de salud mental.
Los program as universitarios de doctorado en psicologfa
se crearon para incrementar el numero de profesionales de
la salud mental con capacitaci6n en las ciencias conduc-
tuales que proporcionaran servicio directo a los clientes.
Junto con el crecimiento de los program as de doctorado
se ha visto el desarrollo de programas en escuelas profe-
sionales de psicologfa, algunas de las cuales ofrecen un
doctorado y algunas otras que ofrecen un titulo nuevo,
doctor en psicologfa clfnica. En Estados Unidos , los in-
dividuos con capacitaci6n en cualquier tipo de programa
de doctorado son conocidos como psicoJogos c1inicos. Al-
gunos psic610gos son capacitados dentro del campo del
consejo psicol6gico (counseling), donde se hace hincapie
en la adaptaci6n y el desarrollo normales, mas que en los
trastornos psicol6gicos.
Los psiquiatras y psic610gos clinicos predominan en la
actualidad en el campo de la salud mental. Una distinci6n
importante entre ellos es que los psiquiatras tienen licencia
para administrar tratarniento medico, y los psic610gos no.
Entonces, ademas de proporcionar psicoterapia, los psi-
quiatras son responsables de prescribir medicamentos para
el tratamiento de trastornos psicol6gicos cuando es necesa-
rio. Los psic610gos y otros profesionales de la salud mental ·
con frecuencia trabajan estrechamente con los psiquiatras y
los consultan cuando un cliente necesita medicaci6n. Otra
diferencia es que los psic610gos clinicos estan entrenados
para lIevar a cabo pruebas psicoJogicas, una amplia gama
de tecnicas de medici6n, todas las cuales implican hacer que
las personas proporcionen informaci6n cuantificable sobre
su funcionamiento psicol6gico.
Ademas de profesionales con grado de doctorado, va-
rios otros grupos de profesionales proporcionan servicios de
salud mental, incluyendo consejeros y psic610gos escolares,
trabajadores sociales psiquiatricos, enfermeras clinicas y
consejeros matrimoniales y familiares. EI campo de la salud
mental tambien incluye un grupo grande de individuos que
no tienen una educaci6n a nivel de graduados pero sirven a
una funci6n crftica en el funcionamiento y administraci6n
del sistema de salud mental. En este grupo se incluyen miles
de enfermeras, terapeutas ocupacionales, terapeutas recrea-
tivos y consejeros que dedican sus carreras a trabajar con
personas con problemas emocionales en instituciones, de-
pendencias, escuelas y hogares.
Nos damos cuenta que las exposiciones abstractas pue-
den no permitir que aprecie por completo quien es el psic6-
logo clfnico y que hace. En consecuencia, a 10 largo de este
libro usaremos ejemplos que involucran a una psic610ga clf-
nica y algunos de los casos que ha tratado. Esta psic610ga, a
quien lIamamos doctora Sarah Tobin, tiene una combinaci6n
de muchas de las cualidades que se encuentran en un buen
psic610go c1inico. Sus casos son similares a aqueUos en clf-
nicas psicol6gicas e instituciones psiquiatricas. Mientras lee
sobre el trabajo de la doctora Tobin , piense en usted mismo
como su aprendiz 0 interno. Imagfnese a si mismo discutien-
do los casos con ella y consultandola sobre el diagn6stico y
tratamiento de cada c1iente. AI principio de cada capitulo,
leera un reporte de caso que se relaciona con el contenido de
ese capitulo. Mientras lee el capitulo use un enfoque inqui-
sitivo y de soluci6n de problemas para desarrollar su propia
comprensi6n del caso. Trate de formar sus propias hip6tesis
sobre los diagn6sticos mas apropiados, la causa de los pro-
blemas del cliente y las formas en que el cliente podrfa ser
tratado mejor.

a~~~d diagnostico y estadistico
de los trastornos mentales
AI hacer un diagnostico, los profesionales de la salud mental
usan los terminos estandares y definiciones contenidos en el
Manual diagn6stico y estadistico de los trastornos menta-
les (DSM), una publicacion que se revisa en forma periodic a
para reftejar el conocimiento mas actualizado respecto a los
trastomos psicologicos. El titulo de este libro, y el sistema
de diagnostico que conti ene, se abrevian como DSM; esto
es seguido por una indicacion, con numeros romanos, de la
edicion que esta en uso en la actualidad (ahora el DSM-/V).
Este sistema de diagnostico fue elaborado originalmente en
1952, cuando la American Psychiatric Association publi-
c6 el primer DSM. En los anos subsecuentes, las ediciones
DSM-/I, DSM-III, DSM-III-Revisado, DSM-/V y DSM-/V-
TR (revision del texto) [American Psychiatric Association,
2000] han reftejado avances y refinamientos en el sistema de
diagn6stico que mas se usa en Estados Unidos. Expondre-
mos la historia del desarrollo de este sistema mas adelante,
pero primero es importante que capte 10 que queremos decir
con un sistema de diagnostico, 0 nomenclatura, como es lIa-
mado en ocasiones.
EI DSM-/V contiene descripciones de todos los trastomos
psicol6gicos, a los que se hace referencia de manera altemati-
va como trastomos mentales. Al elaborar ediciones recientes
del DSM se han nombrado varios grupos de trabajo, cada uno
consistente en un grupo de profesionales clfnicos expertos e
investigadores eruditos en un subconjunto particular de tras-
tomos. Con base en su investigacion, estos expertos enlista-
ron varios cientos de trastomos, que van desde problemas de
adaptacion relativamente menores hasta trastomos cronicos
y que producen incapacidad a largo plazo. EI DSM-N pro-
porciona tanto a los profesionales de la clfnica como a los
investigadores un lenguaje comun para delinear trastomos,
de modo que puedan sentirse relativamente confiados en que
las etiquetas diagnosticas tienen significados aceptados.
Los autores de versiones recientes del DSM han adopta-
do un enfoque ateorico. En otras palabras, intentaron descri-
bir los trastomos psicol6gicos en terrninos que se refieren a
fen6menos observables, en lugar de presentar los trastomos
en funcion de sus posibles causas. Al describir un trastomo
de ansiedad, por ejemplo, se enlistan varios sfntomas psico-
16gicos y ffsicos asociados con la experiencia de ansiedad,
sin consideracion de si la causa es ffsica 0 emocional.
Al caracterizar los sfntomas de un cliente en funcion de
un diagnostico del DSM-/V, el psicologo clfnico puede usar
ese sistema de conocimiento como la base para el plan de
tratarniento. Por ejemplo, este planearfa una clase de trata-
miento muy diferente para una persona con un trastomo de
ansiedad que para una persona con esquizofrenia. Ademas,
al psicologo se Ie pi de con frecuencia que proporcione un
diagn6stico, con el codigo numerico del DSM-N acompa-
Manual diagnostico y estadfstico de los trastornos mentales 45
nante, para ayudar al cliente a obtener pagos de seguros para
cubrir el costa del tratamiento.
Los autores del DSM-/V continuaron los pasos de sus
predecesores para lIegar a un sistema que serfa preciso desde
el punto de vista cientffico y clfnico (Millon, 1991). Tenfan
que asegurar que los diagnosticos cumplieran el criterio de
confiabilidad, 10 que significa que un diagnostico dado sera
aplicado de manera consistente a cualquiera que muestre un
conjunto particular de sfntomas. Regresando al caso de Peter,
si el Ie describiera sus sfntomas a un psicologo clfnico en
Spokane, Washington, ese psicologo deberfa ser capaz de usar
el DSM-/V para lIegar al mismo diagnostico al que lIegarfa un
psiquiatra que viera a Peter en Baton Rouge, Louisiana. Ade-
mas, cualquier profesional de la salud mental entendido debe-
rfa ser capaz de usar los criterios especificados en el DSM-N
para hacer un diagnostico, sin importar la orientacion teorica
de ese profesional 0 su experiencia particular con los clientes.
Al trabajar buscando la confiabilidad de los diagnosticos, los
autores de versiones sucesivas del DSM han refinado los cri-
terios para los trastomos. Al mismo tiempo, algunos equipos
de investigadores en todo Estados Unidos continuan investi-
gando la validez del sistema de clasificacion, 10 que significa
que los diagnosticos representan fenomenos clfnicos reales
y distintos. En todos estos esfuerzos, los expertos han tenido
que tomar en cuenta la tasa base de un trastomo, la frecuen-
cia con la que ocurre en la poblacion general. Mientras mas
baja es la tasa base de un trastomo, mas dificil es establecer
la confiabilidad del diagnostico debido a que hay muy pocos
casos con los cuales comparar.
Como se desarrollo el DSM
La primera edicion del DSM de la American Psychiatric
Association, que aparecio en 1952, fue el primer manual
psiquiatrico oficial en describir los trastomos psicologicos
y, como tal, fue un paso adelante importante en la busqueda
de un conjunto estandar de criterios diagnosticos . Aunque
un paso en la direccion correcta, estos criterios eran muy va-
gos y tenfan poca confiabilidad. Una segunda limitacion del
DSM-/ era que se basaba en la suposicion te6rica de que los
problemas 0 reacciones emocionales causaban los trastomos
que describfa. La segunda edicion, 0 DSM-/I, fue publicada
en 1968. Esta fue la primera clasificacion de los trastomos
mentales basada en el sistema contenido en la Clasificaci6n
internacional de enfermedades (CIE). EI DSM-/I represen-
t6 un alejamiento de la conceptualizaci6n de la mayor parte
de los trastomos psicologicos como reacciones emociona-
les. Los autores de esta edicion trataron de usar terrninos
diagnosticos que no implicaran un marco teorico particular,
pero, en retrospectiva, es claro que basaron sus criterios en
conceptos psicoanalfticos. Ademas, estos criterios eran tan
holgados que un psic610go clfnico con una preferencia teo-
rica particular podfa adaptar el diagnostico de un cliente con
su teorfa, en lugar de con la condici6n real del cliente.
46 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
Para superar estos problemas con la baja confiabilidad,
en 1974 la American Psychiatric Association nombro a un
grupo de trabajo de eruditos y profesionales eminentes para
que preparara un sistema de c1asificacion nuevo y mas exten-
so que reftejara la informacion mas actual sobre los trastor-
nos mentales. EI grupo de trabajo fue dirigido para elaborar
un manual que tendrfa una base empfrica y serfa clinicamen-
te util, confiable y aceptable para los psicologos c1fnicos e
investigadores de diferentes orientaciones.
Cuando se publico el DSM-Ill en 1980, fue anunciado
en forma amplia como una mejora importante sobre sus pre-
decesores. Proporciono criterios de estimacion y definicio-
nes precisos para cada trastorno. Estos criterios permitieron
a los psicologos c1fnicos ser mas cuantitativos y objetivos al
asignar diagnosticos. Sin embargo, el DSM-III tenia algu-
nos problemas. Por ejemplo, en algunos casos el manual no
tenia el suficiente alcance al especificar criterios. Debido a
estas limitaciones, la American Psychiatric Association in-
tento una vez mas mejorar y refinar el sistema diagnostico.
El DSM-III-R de la American Psychiatric Association fue
publicado en 1987 con la intencion de que servirfa como un
manual provisional hasta que una revision mas com pi eta, el
DSM-IV, pudiera introducirse en 1994.
Poco despues de la publicacion del DSM-Ill-R, la Ame-
rican Psychiatric Association establecio el Grupo de Traba-
jo sobre el DSM-IV con la intencion de proporcionar una
base empfrica para los diagnosticos en el nuevo manual. Se
nombraron grupos de trabajo para que investigaran trastor-
nos especfficos y lIevaran a cabo un proceso de tres etapas
que implicaba mayores pruebas de confiabilidady validez
de los diagnosticos. En la etapa I de este proceso se reali-
zaron revisiones minuciosas de la investigacion publicada.
La etapa 2 implicaba analisis meticulosos de los datos de
investigacion, algunos de los cuales no se habfan publicado
con anterioridad . Los criterios del DSM-III-R se aplicaron
con rigor a estos analisis, con la intencion de anadir 0 cam-
biar criterios con base en los hallazgos analfticos. La etapa 3
fue la fase mas larga y mas ambiciosa del proyecto, que im-
plico ensayos de campo en los que algunos entrevistadores
evaluaron a miles de personas con trastornos psicologicos
diagnosticados. Estos ensayos de campo fueron intentos de
los investigadores de establecer la confiabilidad y validez de
los nuevos criterios diagnosticos. En la prueba de confiabi-
lidad, algunas parejas de psicologos c1fnicos proporciona-
ron apreciaciones independientes de c1ientes por medio de
entrevistas grabadas. Evaluar la validez de las categorfas
diagnosticas fue una tarea aun mas desafiante. Los psico-
logos realizaron ensayos de campo enfocados en los que se
estudiaron individuos diagnosticados con trastornos especf-
ficos. EI proposito de estos ensayos de campo era determinar
el numero y naturaleza de los criterios necesarios para que
los c1ientes sean diagnosticados con trastornos especfficos.
Como se vera mas adelante en este libro, los diagnosticos
se hacen con base en el tipo y numero de sfntomas relevan-
tes. Los ensayos de campo se usaron para proporcionar una
base empfrica para decidir cuales sfntomas y cuantos de
ellos sedan necesarios para que se aplicara el diagnostico.
Por ejemplo, para diagnosticar un trastorno depresivo ma-
yor, el c1iente debe demostrar al menos cinco sfntomas de
una lista posible de nueve, incluyendo sfntomas tales como
perturbacion del sueno, pensamientos recurrentes de muerte
y sentimientos de inutilidad.
En 2000 la American Psychiatric Association publico
una revision del DSM-IV, lIamada DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000), la cual incluyo varias revi-
siones editoriales: correccion de hechos facticos menores
que se habfan identificado en el DSM-IV, actualizaciones al
contenido y otros refinamientos que pretendfan mejorar el
valor educativo del volumen. Aunque la version mas reciente
se abrevia oficialmente DSM-IV-TR, muchos profesionales
prefieren la designacion mas simple: DSM-IV.
Ha comenzado la elaboracion del DSM- V, el cual proba-
blemente no aparezca impreso por varios anos. Como en la
elaboracion de ediciones anteriores, es necesaria una cantidad
considerable de preparacion e investigacion para un proceso
tan complicado. Despues que se formaron grupos de trabajo
de investigacion se pubJicaron una serie de artfculos con la
meta de establecer una agenda de investigacion (Kupfer, First
y Regier, 2002). El siguiente paso en e\ proceso implico una
serie de conferencias internacionales que se enfocan en cues-
tiones particulares que surgen de los grupos de trabajo que
planean la investigacion; dicha colaboracion internacional es
considerada importante en especial debido al plan de COOf-
dinar el DSM- V con la proxima edicion de la Clasificaci6n
intemacional de las enfermedades (Widiger, 2004).
Cuestiones controvertidas
referentes al DSM
Todas las ediciones del DSM generaron una controversia
considerable, y la quinta edicion seguramente provocara un
gran debate. Particularmente contencioso sera el argumento
sobre si "enfermedad, padecimiento y trastorno son termi-
nos biomedicos cientfficos 0 son terminos sociopoifticos que
necesariamente implican un juicio de valor" (Rounsaville
et al., 2002, p. 3). Algunos crfticos (Kirk y Kutchins, 1992;
Kutchins y Kirk, 1997) argumentaron por anos que el DSM
etiqueta en forma injusta a las personas y es una publicacion
muy politizada de la American Psychiatric Association para
hacer dinero que esta cargada con problemas de confiabili-
dad y validez. Kutchins y Kirk (1997) senalan la extension
en la que los diagnosticos del DSM reftejan la poiftica y la
cultura de la epoca. Por ejemplo, sostienen que debido a la
presion de grupos externos, la homosexualidad fue abando-
nada y el trastorno por estres postraumatico fue agregado
cuando se publico el DSM-Ill en 1980. EI hecho mismo de
que la homosexualidad hubiera sido enlistada con anteriori-
dad en el DSM-II proporciona algunas ideas sobre los proce-

complejos y potencialmente prejuiciados por los cuales
sOS , . 10 - d importantes) 0 con un aumento significativo del riesgo de su-
definieron los trastornos mentales. Tomo casl anos e
~:bate para que la American Psychiatric A~sociation con-
I era que diagnosticar a las .personas
c~ . debldo a su onen-
, respuesta esperable y sancionada culturalmente a un evento
·6n sexual era absurdo. AI dlscutlr el trastorno por estres
tact 1 ., d
postraumatico, Ku~chins y Kir~ sostienen que a presion e
los veteran os de Vietnam forzo a los autores del I?SM-Ill a
conocer que la constelaci6n de sfntomas expenmentados
re , . I
por miles de supervivientes de eventos traumatIcos; como e
combate, representaba un trastorno. . , detenimiento la definici6n dada en el DSM-JV-TR y sus im-
Otros crfticos argumentaron que el sistema DSM esta
prejuiciado contra las mujeres y cuestio~ado Forque es mas
robable que a elIas les sean asignados dlagnostlcos partlcu-
p d , . d cada trastorno, el DSM-IV-TR especifica el periodo durante
lares, como trastornos del estado e ammo y trastorno~ . e
personalidad, que a los hombres . ~u.gieren que el p~eJulclo
de genero produce que las caractenstlcas de personahdad fe-
meninas sean percibidas como patol6gicas. Kupers (1997)
afirma que las personas en una posici6n de poder (en su
mayor parte hombres, en el caso de la psiquiatrfa) determi-
nan que constituye un trastorno mental entre aquellos sobre
quienes blanden su poder. En respuesta a tales crftica~, los
profesionales que estuvieron implicados en fo~~ crucial en
la elaboraci6n del DSM-IV (Ross, Frances y Wldlger, 1997)
rechazan tales ideas al afirmar que el proceso de elaboraci6n
del DSM-IV implicaba intentos serios para basar las decisio-
nes en una interpretaci6n justa y equilibrada de los datos
disponibles referentes a cuestiones de genero en los diag-
n6sticos .
Conforme continua el trabajo para la elaboraci6n del
DSM-V, aquellos profesionales involucrados en el proceso
saben que deben escuchar con cuidado las crfticas que han
surgido en afios recientes. Debe ponerse particular atenci6n
a1 hacer el nuevo manual utilizable y menos reduccionista
que en ediciones anteriores (Banzato, 2004), y que las re-
visiones al manual diagn6stico se basen en demostraciones
empfricas de utilidad c1fnica; en otras palabras, las ventajas
de cambiar los criterios de diagn6stico deberfan superar con
claridad a las consecuencias negativas potenciales (First et
al.,2004) .
Definicion de trastorno mental
En el capftulo I comentamos las concepciones alternativas
de la anormalidad y 10 diffcil que es definir 10 que consti-
tuye el comportamiento anormal o~ si vamos al caso, c6mo
deberfa ser etiquetado. Los autores del DSM ten ian que en-
frentar la tarea de definir el trastorno mental y llegaron a una
definici6n que sirve como fundamento para toda condici6n
diagnosticable dentro del manual. De acuerdo con esta defi -
nici6n, un trastorno mental es:
Un sfndrome 0 pauta conductual 0 psicologica clfnicamente sig-
nificativa que ocurre en un individuo y que se asocia con angus-
tia presente (por ejemplo, un sfntoma doloroso) 0 discapacidad
Manual diagnostico y estadfstico de los trastornos mentales 47
(por ejemplo, deterioro en una 0 mas areas de funcionamiento
frir muerte, dolor, discapacidad 0 una perdida importante de
libertad. Ademas, este sfndrome 0 pauta no debe ser solo una
particular, por ejemplo, la muerte de un ser querido (American
Psychiatric Association, 2000, p. xxxi).
El concepto de trastorno mental es central para la empre-
sa entera del diagn6stico y el tratamiento. Veamos con mas
plicaciones.
Un trastorno mental es clfnicamente significativo. Para
el cuallos sfntomas deben estar presentes para el diagn6stico
de un trastorno. Por tanto, un pensamiento 0 estado de ani-
mo fugaz, un comportamiento extrafio ocasional 0 un senti-
miento temporal de inestabilidad 0 confusi6n no constituye
un trastorno mental. Es probable que pueda pensar en algun
momento en que se sinti6 emocionalmente aft.igido despues
de un evento molesto en su vida. Dichas experiencias son
comunes y no seran consideradas trastornos mentales, a me-
nos que sean tan graves que produzcan consecuencias serias.
Para ser considerado c1fnicamente significativo, el trastor-
no debe estar presente de manera consistente a 10 largo del
tiempo y tener suficiente impacto para que la vida de la per-
sona se yea afectada en forma dramatica .
El trastorno se reft.eja en un sfndrome conductual 0
psicol6gico. Un sind rome es una colecci6n de sfntomas
que forman una pauta definible . Un sfndrome conductual
o psicol6gico es una colecci6n de acciones observables y
los pensamientos y sentimientos reportados del cliente. Por
tanto, un comportamiento aislado 0 un solo pensamiento 0
sentimiento no constituirfan un trastorno . Mas bien, una con-
dici6n diagnosticable es una unidad organizada que se ma-
nifiesta en una amplia gama de pensamientos, sentimientos
y comportamientos. Si se siente triste por unos cuantos dfas,
y este sentimiento es su unico sfntoma, un diagn6stico de
depresi6n serfa inapropiado.
EI trastorno se asocia con presencia de angustia, deterio-
ro en la vida 0 riesgo grave. En otras palabras, un trastorno
implica costo personal 0 social. Por ejemplo, el temor de una
mujer a salir de su casa puede causar que se angustie mucho .
Ella desearfa poder vencer su miedo extremo pero se siente
incapaz de cambiar su comportamiento. Su sindrome, enton-
ces, ademas de ser grave, tam bien Ie esta causando una gran
cantidad de angustia personal. Ademas, su funcionamiento
esta deteriorado, debido a que es incapaz de conservar un
empleo 0 hacerse cargo de los quehaceres domesticos.
No todos los que tienen un trastorno psicol6gico estan
angustiados. Considere a un hombre que ha desarrollado un .
estilo inusualmente frio, estrecho e impersonal de relacio-
narse con otras personas debido a una visi6n perturbada de
las relaciones interpersonales. Aunque este hombre podrfa
48 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
La depresion grave puede ser tan devastadora que algunos personas
consideran que el suicidio es su unica opcion.
no estar molesto por este estilo, Ie dificultarfa, si no es que Ie
imposibilitarfa, desarrollar relaciones fntimas. Es mas , a me-
nos que tenga un empleo que no implique en absoluto nin-
guna interaccion social (y no hay muchos de estos empleos),
este estilo de relacionarse con otros lastimara de manera in-
variable sus posibilidades de tener una carrera productiva.
Algunos trastornos pueden conducir a una persona a co-
meter suicidio 0 inftigirse dolor flsico grave por medio de la
automutilacion. Otros trastornos ponen al individuo en ries-
go, porque los conducen a actos que implican peligro flsi-
co. Un hombre en un estado de euforia hiperexcitado puede
salir y rentar un ala delta, porque siente ganas de volar, sin
preocuparse por carecer del entrenamiento apropiado. Otros
trastornos mas amenazan al individuo con dana fisico, por-
que conducen a la adopcion de un estilo de vida insalubre.
Es probable que una persona que es impulsada a trabajar ex-
cesivamente duro sin tomar tiempo para relajarse, a 10 largo
de varios anos padezca de problemas cardiacos debidos al
estres. Por ultimo, un trastorno psicol6gico puede conducir
a una persona a abandonar la libertad personal si conduce a
actos criminales, que resultan en castigo 0 encarcelamiento.
EI trastorno no es una respuesta esperable y sancionada
desde el punto de vista cultural. Algunos comportamientos
y reacciones emocionales son comprensibles, dadas las cir-
cunstancias. Por ejemplo, en un sistema polftico opresivo,
uno podrfa esperar que las personas esten en alerta por el
peligro, quiza hasta el punto de parecer paranoides. No se
considerarfa que estos individuos tengan un trastorno men-
tal porque su reacci6n es esperable. Otro ejemplo serfa una
mujer que se deprime despues de la muerte de su pareja.
Puede perder el sueno, llorar con frecuencia y tener dificul-
tad para comer 0 concentrarse. Sus sfntomas no constituirfan
un trastorno mental. En algunas culturas, las reacciones ante
la muerte de un ser querido pueden implicar rituales y com-
portamientos que parezcan extrafios a los extranjeros, pero
aceptables dentro de la cultura.
Suposiciones del DSM-IV-TR
A 10 largo de la historia del sistema DSM, sus autores han
debatido diversas cuestiones complejas, inc1uyendo la base
te6rica del sistema de clasificaci6n. Cada edici6n del manual
ha representado miles de horas de discusi6n entre expertos
en varios campos relacionados de muy diferentes antece-
dentes te6ricos. EI DSM-/Ven la actualidad contiene el re-
sultado de estas discusiones, y subyacen en su estructura y
organizaci6n varias suposiciones importantes.
Modelo medico Una de las suposiciones mas prominen-
tes del DSM-/V-TR es que su sistema de clasificaci6n se
basa en una orientaci6n del modele medico, en el cual los
trastornos, ya sean flsicos 0 psicologicos, son vistos como
enfermedades. De hecho, como se mencion6 antes, el DSM-
/V- TR corresponde a la Clasificaci6n internacional de las
enfermedades, un sistema de diagn6stico elaborado por la
Organizaci6n Mundial de la Salud para proporcionar consis-
tencia en todo el mundo para los terminos que se usan para
describir condiciones medicas. Por ejemplo, los partidarios
del modele medico ven al trastorno depresivo mayor como
una enfermedad que requiere tratamiento. El uso del termino
paciente es consistente con este modele medico.
Tambien es consistente con el modele medico el uso
del termino trastorno mental. Si piensa en el termino notara
que implica una condici6n que esta dentro de la mente de
uno. Este termino se ha usado hist6ricamente para aplicarlo
a los tipos de condiciones estudiadas dentro de la psiquiatrfa,
como en los terminos hospital mental y salud mental. Para
muchos profesionales, sin embargo, el termino trastorno
mental tiene connotaciones negativas, debido a que desde el
punto de vista hist6rico ha implicado algo negativo. En este
libro usamos el termino trastorno psicol6gico en un intento
por alejarnos de algunos de los estereotipos negativos aso-
ciados con el termino trastorno mental; tambien deseamos
hacer hincapie en que estas condiciones tienen un aspecto
emocional. Por ejemplo, una persona que tiene un deseo
sexual inusualmente bajo tendrfa una condici6n diagnosti-
cable dentro del DSM-/V-TR llamada "trastorno del des eo
sexual hipoactivo [bajo] " . l. Tiene sentido referirse a dicha
condici6n como un trastorno mental?
Orientacion ateorica Los autores del DSM-/V deseaban
elaborar un sistema de clasificaci6n que fuera descriptivo
mas que explicativo. En el ejemplo del trastorno del deseo
sexual hipoactivo, el DSM-/V-TR tan s610 clasifica y describe
un conjunto de sfntomas sin considerar su causa. Podrfa haber
cualquier numero de explicaciones sobre por que una persona
tiene este trastorno, incluyendo dificultades en las relaciones,
confticto interno 0 una experiencia sexual traumatica.
Algunas ediciones anteriores del DSM se basaban en
conceptos psicoanalfticos y usaban terminos como neurosis,
el cual implicaba que muchos trastornos eran causados por un

conflicto inconsciente. Ademas de tener connotaciones psico-
dinarrucas, estos terminos eran vagos e implicaban un juicio
subjetivo de parte del psicologo clfnico. La neurosis no es
parte de la nomenclatura oficial, 0 sistema de denorninacion,
pero todavfa se encuentra en muchos libros y artfculos sobre
psicologfa de la anormalidad. Cuando se encuentre el termi-
no, por 10 general sera en referencia a un comportarniento
que implica algunos sfntomas angustiantes para un individuo
y que la persona reconoce como inaceptables. Estos slntomas
por 10 general son perdurables y carecen de cualquier clase de
base ffsica . Por ejemplo, podrfa describirse a una arniga como
neurotica debido a que parece preocuparse todo el tiempo
por nada. Al suponer que ella reconoce 10 inapropiado de su
preocupacion, el denorninar neurotico a su comportarniento
podrfa estar justificado. Sin embargo, un profesional de la
salud mental podrfa diagnosticar que tiene un trastorno de
ansiedad, una descripcion mas precisa de su comportarnien-
to de preocupacion constante. Los profesionales de la salud
mental todavfa usan el termino neurotico de manera informal
para referirse a una persona que experimenta dolor psicologi-
co subjetivo excesivo y para distinguir dichas condiciones de
aquellas a las que se hace referencia como psicoticas.
El termino psicosis se usa para referirse a varias for-
mas de comportamiento que implican perdida de contacto
con la realidad. En otras palabras, una persona que muestra
comportarniento psicotico podrfa tener pensarnientos y per-
cepciones extrafias de 10 que esta sucediendo. Esto podrfa
implicar delirios (creencias falsas) 0 alucinaciones (percep-
ciones falsas). El terrnino psicotico tambien puede usarse
para referirse a comportarniento que esta tan perturbado que
la persona parece estar fuera de control. Aunque no es una
categorfa di agnostica formal, psicotico se conserva en el
DSM-JV-TR como un termino descriptivo.
Enfoque categorico En el modelo medico esta implfcita la
suposicion de que las enfermedades caben en distintas catego-
rias. Por ejemplo, la neumonfa es una condicion que entra en
la categorfa de enfermedades que impbcan al sistema respira-
torio. El DSM-JV-TR, al estar basado en un modelo medico,
tomo prestada esta estrategia. Por tanto, las condiciones que
iroplican al estado de animo entran en la categorfa de trastor-
nos del estado de animo, aquellos que implican ansiedad ca-
ben en la categorfa de trastornos de ansiedad, etc. Sin embar-
go, los autores del DSM-IV-TR son los primeros en reconocer
que hay lirnitaciones en el enfoque categorico. Por una parte,
los trastornos psicologicos no son separables en forma clara
entre sf 0 del funcionamiento normal. Por ejemplo, ~donde
esta la lfnea divisoria entre un estado de animo triste y una de-
presi6n diagnosticable? Ademas, muchos trastornos parecen
vinculados entre sf en formas fundamentales . En un estado de
depresi6n agitada, por ejemplo, un individuo padece tanto de
ansiedad como de estado de animo entristecido.
La dificultad para establ ecer lfmites claros entre con-
diciones psicologicas movi6 al Grupo de Trabajo del DSM-
Manual diagnostico y estadfstico de los trastornos mentales 49
IV a considerar adoptar un modelo dimensional en lugar de
categ6rico. En un modelo dimensional, las personas serian
estimadas de ac uerdo con el grado en que experimentan un
conjunto de atributos fundamentales. En lugar de ser clasi-
ficados como deprirnidos 0 no deprimidos, los individuos
serfan calificados a 10 largo de un continuo. En un extre-
mo estarfa la ausencia de depresi6n, y en el extremo opues-
to estarfa la incapacidad grave, con grados variables en el
medio. En el sistema actual, las muchas categorfas separa-
das para trastornos depresivos conducen a una proliferaci6n
de diagn6sticos. Un sistema dimensional con estimaciones
numericas proporcionarfa una representaci6n mas limpia y
quiza mas preci sa de los trastornos psicol6gicos (Livesley,
Schroeder, Jackson y l ang, 1994). Sin embargo, se ha con-
servado el sistema categ6ri co debido a que los autores del
DSM-IV-TR creen que es menos confu so para los profesio-
nales de la salud mental e investi gadores pensar en terminos
de trastornos agrupados en grupos discretos.
Sistema multiaxial En el DSM, los diagn6sticos son cla-
sificados en categorfas en funci6n de areas relevantes de fun-
cionarniento dentro de 10 que se conoce como ejes. Hay cinco
ejes a 10 largo de los cuales se evalua cada cliente. Un eje es
una clase de informacion respecto a un aspecto del funciona-
rniento de un individuo. El sistema muItiaxial en el DSM-JV-
TR permite a los clientes ser caracterizados en una forma mul-
tidimensional al acomodar toda la informaci6n relevante sobre
su funcionarniento en una fonna organizada y sistematica.
Como puede imaginarse, cuando un psic6logo clfnico
esta elaborando una hipotesis diagn6stica sobre un cliente,
puede haber varias caracterfsticas del funcionarniento de un
individuo que es importante captar. Durante la mayor parte de
su vida, Greg habfa tenido problemas de personalidad graves
caracterizados por una dependencia extrema y desadaptativa
de otras personas. Estos problemas se habfan complicado por
una condici6n medica: colitis ulcerativa. Hace seis meses, la
novia de Greg habfa muerto en un accidente automovilfsti-
co. Hasta ese momenta se las arreglaba razonablemente bien,
aunque sus problemas de personalidad y coliti s a veces Ie di-
ficultaban funcionar bien en su empleo. Es importante que el
psic610go clfnico tome en cuenta cad a hecho que el cliente
presenta cuando hace un diagn6stico, no s6lo los sfntomas in-
mediatos del cliente. En el caso de Greg, el sfntom a de depre-
si6n tan s610 es una parte de un panorama di agn6stico com-
plejo. Como se vio antes, la mayorfa de los clientes, como
Greg, tienen multiples preocupaciones que son relevantes
para el diagn6stico y tratamiento. A veces hay una relaci6n
causal entre trastornos com6rbidos. Por ejemplo, un hom-
bre con un trastorno de ansiedad puede desarrollar un uso
inmoderado de sustancias, como drogas 0 alcohol, rnientras
intenta sofocar el terror de su ansiedad. En otras situaciones,
las condiciones comorbidas no estan rel acionadas de manera
causal, como ocurriria con una mujer que tiene un trastorno
alimentario y una discapacidad de aprendizaje.
50 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
Los cinco ejes del DSM-/V- TR
Cada trastorno en el DSM-IV-TR se enlista ya sea en el Eje
I 0 en el Eje II. Los ejes restantes se usan para caracterizar
la salud fisica (Eje III), extension de las circunstancias estre-
santes en la vida (Eje IV) y grado general de funcionamiento
(Eje V) de un cliente.
Eje I: Trastornos clinicos Los principales trastornos clfni-
cos estan en el Eje I. En el sistema del DSM-N-TR, estos son
llamados sindromes clinicos, 10 que significa que cada uno es
un conjunto de sintomas que constituye una forma particular
de anormalidad; por ejemplo, la esquizofrenia y la depresion,
que constituyen 10 que la mayoria de la gente considera como
trastornos psicologicos. Sin embargo, como puede verse en la
tabla 2.2, hay una amplia variedad de trastornos que abarcan
muchas variantes del comportamiento humano.
Otro conjunto de trastornos en el Eje I son los trastornos
de adaptacion, que son las reacciones a eventos mas extre-
mos que 10 normal mente esperado. Para ser considerada un
trastomo de adaptacion, esta reaccion debe persistir al me-
nos por seis meses y debe producir un deterioro 0 angustia
significativos para el individuo. Los trastornos de adaptacion
se manifiestan en varias formas: reacciones emocionales,
como ansiedad y depresion; perturbaciones de la conducta;
males tares fisicos; retraimjento social; 0 interferencias en
el trabajo 0 desemperio academico. Por ejemplo, una mujer
puede reaccionar a la perdida de su empleo desarrollando una
variedad de sintomas somaticos como jaquecas, dolores de
espalda y fatiga. Un hombre puede responder al diagnostico
de una enfermedad grave volviendose imprudente, autodes-
tructivo e irresponsable para las cuestiones financieras. En
estos casos, la reaccion del individuo puede estar vinculada
en forma temporal con la ocurrencia del evento en la vida.
Es mas, las reacciones son consideradas fuera de proporcion
para la naturaleza de la experiencia estresante.
Algunas condiciones son el foco de la atencion clinica
pero no son trastornos psicologicos. En el DSM-IV-TR, estas
condiciones se refieren como codigos V e incluyen una varie-
dad de dificultades, como problemas de relacion, reacciones
de duelo y la experiencia de sufrir abuso 0 negligencia. Cuan-
do estos problemas son el foco primario de la atencion cIinica,
se enlistan en el Eje I. Cuando estos problemas son evidentes
pero no son el foco primario de preocupacion, se anotan en el
Eje IV, sobre el que leera mas adelante en esta seccion.
Eje II: Trastornos de personalidad y retardo mental
EI Eje II incIuye conjuntos de trastornos que representan ca-
racteristicas perdurables de la personalidad 0 capacidades de
un individuo. Un conjunto de trastornos son los trastornos de
personalidad. Estos son rasgos inflexibles y desadaptativos
de personalidad y causan angustia 0 un deterioro considerable
en la capacidad de una persona para llevar a cabo las activida-
des cotidianas. EI segundo componente del Eje II es el retardo
mental. Aunque no es un trastorno en el sentido de muchas de
las otras condiciones encontradas en el DSM-IV-TR, no obs-
tante el retardo mental tiene una influencia importante en el
comportarniento, personalidad y funcionamiento cognitivo.
Para ayudarle a en tender las diferencias entre el Eje I
y el Eje II, considere los siguientes dos ejemplos cIinicos.
Un caso involucra a Juanita, una mujer de 29 arios de edad
quien, despues del nacimiento de su primer hijo, se volvio
muy suspicaz respecto a las intenciones de otras personas
hasta el punto de no confiar ni siquiera en parientes cerca-
nos. Despues de un mes de tratamiento regreso a su funcio-
namiento normal y sus sintomas desaparecieron. Juanita re-
cibiria el diagnostico de un trastomo del Eje I, porque tenia
una condicion que podia considerarse un revestimiento so-
bre una personalidad por 10 demas sana. En contraste, la hi-
persensibilidad a la critica y el temor a la cercanfa mostradas
por Jean, otra mujer de 29 arios de edad, es una caracteristica
de su forma de ver el mundo que la ha caracterizado desde la
adolescencia. Eligio no involucrarse en relaciones intimas y
evadir a las personas que parecen interesadas en ella en exce-
so. Si ella buscara tratamiento, estas disposiciones duraderas
garantizarian un diagnostico del Eje II.
Un individuo puede tener diagnosticos basados en los
Ejes I y II. Por ejemplo, Leon esta luchando contra el abuso
de sustancias y de manera caracterfstica es muy dependiente
de otros. Es probable que Leon sea diagnosticado con base
en el Eje I y el Eje II. En el Eje I se Ie asignarfa un diagnos-
tico referente a su abuso de sustancias; en el Eje II recibiria
un diagnostico de trastorno de personalidad dependiente. En
otras palabras, su abuso de sustancias se considera una con-
dicion, y su trastorno de personalidad es considerado parte
de la estructura de su caracter.
Eje III: Condiciones medicas generales EI Eje III es para
documentar las condiciones medic as de un cliente. Aunque
estas condiciones no son el foco primario del psicologo clf-
nico, hay una logica solida para incluir el Eje III como parte
del panorama diagnostico total. A veces, los problemas fisi -
cos pueden ser la base de problemas psicologicos. Por ejem-
plo, una persona puede deprirnirse tras el diagnostico de una
enfermedad fisica grave. A la inversa, algunas condiciones
como la ansiedad cronica pueden intensificar condiciones ff-
sicas, como una ulcera estomacal. En otros casos no hay una
conexi on obvia entre los problemas ffsicos y psicologicos
de un individuo. No obstante, el psicologo clfnico considera
que la existencia de un trastorno ffsico es critico, porque sig-
nifica que algo fuera de la esfera psicologica esta afectando
una faceta importante de la vida del cliente.
EI psicologo clfnico debe tener en cuenta los diagn6s-
ticos del Eje III cuando elabore un plan de tratamiento para
el cliente. Tomese el ejemplo de un joven con diabetes que
busca tratamiento para su temor irracional a los automoviles,
10 cual Ie causa incapacidad. Aunque sus problemas fisicos

TABLA 2.2 Trastornos del Eje I del DSM-IV-TR
Catego.rfa ,
Trastornos p;,r 10 general diagnosticados por
primera vez en la infancia, la ninez 0 la
od<?lescencia
Delirio"demencia, trastornos amnesicos y
olros Irastornos cognitivos
. '
Trastor.i'los'mentales debidosa una condicion
medic;<!general
Trastor~os relacionados con sustancias
Esquizafrenia y otros trastornos psicoticos
Trastorn~s de ansiedad
Manua l diagnoslico y eSladistico de los trastornos mentales
Descripcion
Trastornos que por 10 general se desarrollan
durante los primeros anos de vida, que
involucra~, primardialmente un desarrollo
y madurcicion anormales
Trastornos que implican deterioros en la cog-
nicion que son causados por sustancias 0
condiciones medicas generales
Condiciones caracterizadas por sintomas
mentales juzgados como la consecuencia
Rsiol6gica de una condicion medica
general
Trastornos relacionados con el uso 0 abuso
de sustancias
Trastornos que implican sintomas psicoticos
(por ejemplo, distorsion en la percepcion
de la realidad; deteriora del pensamiento,
comportamiento, afecto y motivacion)
Trastornos que implican una perturbacion en
el estado de animo
Trastornos que implican la experiencia de'
ansiedad, preocupacion 0 aprension in-
tensas que conducen a un comportamiento
disenado pora proteger a quien 10 padece
de experimentar ansiedad
51
Ejemplos de diagnosticos
• Trastornos del aprendizaje
• Trastornos de las habilidades motoras,
trastornos de comunicacion, trastornos
generalizados del desarrollo (por ejemplo,
trastorno autista)
• Trastornos por deRciencia de atencion y
trastornos del comportamiento disruptivo
• Trastornos alimentarios de la infancia y la
ninez temprana
• Trastornos de tics
• Trastornos de la eliminacion
• Delirio
• Demencia (por ejemplo, tipo Alzheimer)
• Trastorno amnesico
• Cambio de personalidad debido a una
condicion medica general
• Trastorno del estado de animo debido a
una condicion medica general
• Disfuncion sexual deb ida a una condicion
medica general
• Trastornos por uso de sustancias (por ejem-
plo, dependencia de sustancias y abuso de
sustancias)
• Trastornos inducidos por sustancias (por
ejemplo, intoxicacion por sustancias y abs-
tinencia de sustancias)
• Esquizofrenia
• Trastorno esquizofreniforme
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno delirante
• Trastorno psicotico breve
• Trastorno depresivo mayor
• Trastorno distimico
• Trastorno bipolar
• Trastorno ciclotimico
• Trastorno de panico
• Agorafobia
• Fobia especiRca
• Fobia social
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno por estres postraumatico
• Trastorno de ansiedad generalizada
(continua)
52 CAPITULO 2 C las ificaci6 n y planes de tratami ento

TABLA 2.2 Trastornos del Eje I del DSM-IV-TR Icontinuaci6n)

Categoria Deseripci6n Eiemplos de diagn6stieos

Trastornos somatomorfos Trastornos que impliean quejas recurrentes de • Trastorno de somatizacion

sintomas fisicos 0 preocupaciones medicos • Trastorno de conversion
que no son sustentadas por hallazgos • Trastorno de dolor
medicos • Hipocondria
• Trastorno dismorfieo corporal

Trastornos focticios Condiciones en las que los sintomas fisicos • Trastorno focticio
o psicol6gicos son producidos de manera • Trastorno focticio por poderes
intencional pora asumir un popel de en-
fermo

Trastornos disociativos Trastornos en los cuales la integracion normal • Amnesia disociativa

de 10 conciencia, 10 memoria, 10 identidad • Fuga disociativa
o 10 percepcion est6 perturbada • Trastorno de identidad disociativa
• Trastorno de despersonalizacion

Trastornos sexuales y de 10 identidad de Trastornos que implican perturbacion en 10 • Disfunciones sexuales (por ejemplo, tras-
genero expresion 0 experiencia de 10 sexualidad torno de 10 excitacion sexual, trastorno
normal orgasmico, trastorno de dolor sexual)
• Para~lias (por ejemplo, fetichismo, pedo~­
lia, voyeurismo)
• Trastorno de identidad de genero

Trastornos alimentarios Trastornos caracterizados por perturbaciones • Anorexia nervosa

graves en el comportamiento alimentario • Bulimia nervosa . ,
Trastornos del sueno Trastornos que implican perturbacion recu- • Disomnias (Por ejemplo, insomnio, hiper-
rrente en las poutas normales de sueno somnio)
• Parasomnias (Por ejemplo, trastorno de pe-
sadillas, trastorno de sonambulismo)

Trastornos del control de los impulsos
Trastornos caracterizados por la expresion • Trastorno explosivo intermitente
repetida de comportamientos impulsivos • Cleptomania
que causan dono a si mismo 0 a otros • Piromania
• Juego potol6gico
• Tricotilomania

Trastornos de adaptacion Condiciones caracterizadas por el desarrollo
de sintomas emocionales y conductuales
clinicamente signi~cativos dentro de tres
meses posteriores 01 inicio·de un estresor
i denti ~cable
• Trastorno de adaptacion con ansiedad
• Trastorno de adaptacion con estado de
animo deprimido
• Trastorno de adaptacion con perturbacion
de 10 conducta

Otras condiciones que pueden ser el faco
de 10 atencion clinica
Condiciones 0 problemas por los que una
persona puede buscar 0 ser enviada para
ayuda profesional .
• Problemas de relacion "
• Problemas relacionados con el abuso 0 10
negligencia
• Factores psicol6gicos que afectan a una
condicion medica
• Otras condiciones (por ejemplo, duelo, pro-
blema academico u ocupacional, problema
religioso, fose de problema de 10 vida)

Fuente: Reimpreso con o utorizocion del Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders, 4a. ed., revis ion de texto. Derechos reservad os © 2000 America n
Psychiatric Association.
 Manual diagnostico y eSladfstico de los lraslornos mentales 53

Eje IV del DSM-IV- TR

Ejemp/os

Muerte de uno de los padres

Problemas de salud de uno de los padres
Remoci6n del hogar
Nuevo matrimonio de uno de los padres

Tensiones eon 10 pareja

.,
Separaci6n, divoreio 0 distanciamiento
Abusa fisieo 0 sexual de 10 pareja

Deseuido del nino

Abuso sexual 0 fisieo del nino
Sobreprotecci6n paterna

Muerte 0 perdido de un amigo

Aislamiento social
Vivir solo
Di~eultad eon 10 aeulturaei6n
Ajuste a una transiei6n del cicio de vida (como 10 jubilaci6n)

Problemas academicos
Discordia con profesores 0 companeros de closes
Analfabelismo
Ambiente escolar inadecuado

Desempleo
Amenaza de perdido del empleo
Di~cullad con 10 situaci6n laboral
Insatisfacci6n con el empleo
Cambio de empleo
Discordia con el jefe 0 companeros de trabajo

Carencia de hogar
Vivien do inadecuado
Vecindario inseguro
Discordia con los vecinos 0 el arrendador

Pobreza extrema
Finanzas inadecuadas
Problemas de credilo graves

Seguro de salud inadecuado

Servicios de alenci6n de 10 salud inadecuados

ProbI~~~ relaeionados eon 10 interaeci6n eon el sistema legal! erimen Arreslo

()..
Encarcelamiento
Victima de crimen

Exposici6n a desastres
Perdido de servicios de apoyo social importanles

Fuente: Reimpreso con outorizaci6n del Diagno!tic and Statistical Manual of Mental Disorders, 40 . ed. , revisi6n de texto . Derechos reservados © 2000 American
Psychiatric Association .

y psicol6gicos aparentemente no estan conectados, serfa
importante para el psic610go estar enterado de la diabetes,
porque la condici6n seguramente tendrfa un impacto impor-
tante en la vida del cliente. Ademas, si el psiquiatra conside-
ra recomendar una prescripci6n de medicaci6n ansioiftica,
la condici6n ffsica del joven y otros medicamentos deben
tomarse en cuenta.
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Segun
el Eje IV, el psic610go documenta eventos 0 presiones que
pueden afectar el diagn6stico, tratamiento 0 resultado del
trastorno psicol6gico de un cl iente. En la tabla 2.3 se mues-
tran ejemplos de estresores del Eje IV. Como puede verse,
las condiciones del Eje IV incluyen los eventos negativos de
la vida como perder un empleo, tener un accidente automo-
S4 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
Uno de los primeros pasos en el proceso clinico es el establecimiento
de una alianza de trobajo sana entre el clinico y el cliente.
vilfstico y romper con un ser amado. Todas estas condiciones
son estresores que pueden causar, agravar 0 incIuso resultar
de un trastorno psicologico. Un hombre deprimido podrfa te-
ner un accidente grave de transito debido a que esta tan preo-
cupado de sus emociones que no se concentra en conducir.
Tambien una persona puede deprimirse cIinicamente como
secuela de un accidente automovilfstico grave. Como puede
verse, el mismo even to de la vida puede ser el r«sultado 0 la
causa de un problema psicologico.
En su mayor parte, los eventos de la vida que se refieren
en el Eje IV son negativos. Sin embargo, los eventos "po-
sitivos" de la vida, como un ascenso en el trabajo, tambien
podrian considerarse estresores. Una persona que recibe un
ascenso importante en su empleo puede encontrar dificul-
tades psicologicas debido al incremento en las responsabi-
lidades y demandas asociadas con el nuevo puesto.
Eje V: Evaluacion del funcionamiento global EI Eje V
se usa para documentar el juicio general del psicologo cIfnico
acerca del funcionamiento psicologico, social y ocupacional
de un cIiente. Las estimaciones se hacen respecto al funciona-
miento actual del cIiente en el momenta de la admjsion 0 alta,
o el mvel mas alto de funcionamiento durante el ano anterior.
La estimacion del funcionamiento del cIiente durante el ano
previo Ie proporciona al profesional informacion importante
sobre el pronostico 0 probabilidad de recuperacion del tras-
torno. Si un cIiente ha funcionado en forma eficaz en el pasa- .
do reciente, el especialista tiene mas razones para esperar una
mejorfa. EI pronostico puede no ser tan brillante si un cliente
tiene una historia prolongada de mala adaptacion.
La Escala de Evaluacion del Funcionamiento Global
(EEFG), la cual es la base para el Eje V, permite una estima-
cion del nivel general de salud psicologica del individuo. La
escala completa se muestra en la tabla 2.4.
EI proceso de diagnostico
EI proceso de diagnostico implica usar toda la informacion
relevante para llegar a una cIasificacion que caracterice el
trastorno del cliente. Esta informacion incluye los resultados
de cualquier prueba aplicada al cIiente, material recopilado
en entrevistas y conocimjento sobre su historia personal. EI
resultado final del proceso de diagnostico es un diagnostico
que puede usarse como base para el tratamiento del cIiente.
Aunque esta definicion hace que el proceso de diag-
nostico suene sencillo, por 10 general no es tan simple. De
hecho, el proceso de diagnostico puede compararse con el
trabajo de un detective que trata de resolver un caso com-
plicado. Un buen detective es capaz de armar una imagen
coherente de muchos fragmentos y piezas de informacion,
algunos de los cuales pueden parecer insignificantes 0 in-
cIuso aleatorios para el observador no entrenado. Del mis-
mo modo, un buen psicologo cIfnico usa todas las piezas de
informacion disponibles para armar una imagen coherente
de la condicion del cIiente. Por suerte, algo de esta infor-
macion esta disponible con facilidad, como la edad, genero
y etnia del cliente. Estos datos antecedentes pueden ayudar
al psicologo a medir la probabilidad de que el cliente tenga
un trastorno particular. Por ejemplo, si una persona de 20
anos de edad buscara tratamiento por sfntomas que pare-
cen ser 'Ios de la esquizofrenia, las ideas del terapeuta sobre
el diagnostico serfan diferentes que si el individuo tuviera
60 anos de edad. La esquizofrenia con frecuencia hace su
primera apalicion entre los 20 y los 29 y, con un cIiente
de esta edad que muestra sfntomas posibles de esquizofre-
nia, el diagnostico es plausible. Por otra parte, si el clien-
te tuviera 60 anos de edad y mostrara estos sfntomas por
primera vez, tambien parecerfan probables otros trastornos.
Del mismo modo, el genero del cIiente puede proporcionar
algunas pistas para el diagnostico. Algunas condiciones son
mas prevalentes en mujeres , asf que es mas probable que el
psicologo cIfnico considere estas cuando diagnostica a una
mujer. Por ultimo, los antecedentes sociales y culturales del
individuo pueden proporcionar algunas pistas en el proce-
so de diagnostico . EI psicologo puede encontrar util saber
sobre los antecedentes religiosos y etnicos de los cIientes si
estos son relevantes para la clase de slntomas que exhiben.
Por ejemplo, un cIiente de un paIs en el que se practica la
religion vudu podrfa quejarse de haber sido maldecida. Sin
saber que dicha creencia es perfectamente aceptable dentro
de la religion vudu, el psicologo puede considerar erronea
est a decI aracion como evidencia de un trastorno psicologico
grave. Hablaremos mas sobre la funcion de la cultura cuan-
do se examine la cuestion de las formulaciones culturales
mas adelante en el capItulo.
 EI proceso de diagnostico 55

..
paLA2.4 Eje V: Escala de evaluacion del funcionamiento global
!=""
~lI/Oci6n . . Nivel de sin/omas Eiemplos

,HOO Q
Funcionamiento superior; sin sintomas

81-90 No hay sintomas 0 sintomas minimos; par 10 general buen Preocupaciones ocasionales como sentirse comprensiblemente
:~. funcionamiento en todas las areas; no mas que los proble- ansioso antes de presentar examenes 0 sentimientos de de-
cepcion despues de perder una competencia a~etica
/'
mos cotidianos
It.'
~. :,
Ji-80
F ~
Sintomas leves y transitorios que son respuestas razonables a
situaciones estresantes; no mas que un ligero deterioro en
Dificultades de concentracion despues de un dia excitado;
problemas para dormir despues de una discusion con su
el funcionamiento social, ocupacional 0 escolar pareja

_1-70
- Sintomas leves, 0 alguna dificultad en el funcionamiento so- Insomnio leve; depresion leve
;
.., cia I, ocupacional 0 escolar
1>:

~1-60 Sintomas moderados 0 dificultades moderadas en el funciona - Ataques de panico ocasionales; conAietos con los companeros
miento social, ocupacional 0 escolar de dormitorio
,.
a,-SO - Sintomas graves 0 cualquier deterioro grave en el funciona - Pensamientos suicidas; incapacidad para conservar un
t·: miento social, ocupacional 0 escolar empleo
'.
~1-.40 Dificultades graves en el pensamiento 0 comunicacion 0 dete- Habla sin logica; incapacidad para trabajar; descuido de las
,_:, rioro importante en varias areas de funcionamiento responsabilidades
~:
i21-30 Compartamiento inAuido por sintomas psicoticos 0 deterioro Delirios y alucinaciones; incoherente; preocupado en el suici-
grave en 10 comunicacion 0 juicio 0 incapacidad para fun- dio; permanece en coma todos los dias
, cionar en casi todas las areas
L\'
~1 -20 Sintomas peligrosos 0 deterioro grueso en 10 comunicacion Intentos suicidas sin expectativa clara de muerte; mutismo

~1-10 t Peligro persistente para si mismo 0 para otres 0 incapacidad Violencia recurrente; aetos suicidas graves con expectativa
~1 r persistente para mantener 10 higiene clara de muerte
~~.~
to Informacion inadecuada

FUente: Reimpreso can autorizacion del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 40. ed ., revision de lexlo . Derechos reservados © 2000 A merica n
Psychiatric Association .

Regresaremos ahora a los sfntomas de Peter y comenta-
remos el proceso de diagn6stico que usarfa la doctora Tobin
para evaluarlo. Se vera c6mo usa las herramientas del detec-
tive para llegar al diagn6stico.
Los sintomas reportados y observables
del cliente
Se recordara que Peter describe primero que sus sfntomas
incluyen ataques de ansiedad . Cuando la doctora Tobin es-
cucha la palabra ansiedad, de inmediato comienza a pensar
en los criterios del DSM-/V-TR para 10 que se conoce como
trastomo de ansiedad. Este es e l primer paso en e l proceso de
diagnostico . La doctora escucha una pal abra 0 frase clave en
el autorreporte del cliente sobre los sfntomas y observa como
actUa este. Esto Ie da un indicio sobre que buscar a conti-
tiuacion. En el proceso de dar seguimi ento a este indicio, la
dbctora Tobin obtendra mas informaci6n sobre los sfntomas
que reporta Peter.
Ademas de escuchar la descripcion que hace el clien-
te de los sintomas , el psic610go clfnico tambi en atiende al
comportam iento, expres i6n emocional y estilo de pen sa-
mien to del cli ente. Por ejemplo, un cliente con depresion
muy grave puede estar inmovili zado y ser incapaz de ver-
balizar, dejando que el psic610go infiera que el cli ente esta
deprimido.
Criterios de diagnostico y diagnostico
diferencial
E I siguiente paso es obtener una idea 10 mas clara posible
de los sintomas del cliente y determinar el grado en que es-
tos sfntomas co inciden con los criterios de diagnostico de
un trastorno determinado. ~ Qu e quiere decir Peter cuando
dice que tiene "ataques de ansiedad"? Despues que la doc-
tora Tobin Ie hace esta pregunta, escucha para determinar si
cualquiera de sus sfntomas corresponde con los criterios del
DSM- / V-TR para diagnosticar ansiedad. ~S u s manos tiem-
56 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
blan? l,Siente mariposas en el est6mago? l,Se siente nervioso
e irritable 0 tiene problemas para dormir? La doctora Tobin
lleva mental mente la cuenta de los sfntomas de Peter para
ver si son suficientes y adecuados antes de decidir que su
estado es, de hecho, ansiedad y que por tanto podcia tener un
trastomo de ansiedad.
Mientras escucha los sfntomas de Peter, la doctora To-
bin descubre que tambien ha experimentado depresi6n grave
dentro de los meses anteriores. Este descubrimiento la lleva
a sospechar que quiza Peter no tiene un trastomo de ansie-
dad despues de todo. Ahora, mientras exarnina su historia,
empieza aver su comportamiento muy vigorizado, como los
sfntomas clasicos de una perturbaci6n del estado de animo.
Basada en esta decisi6n , la doctora recurre entonces a una
gufa que seguira para examinar la informaci6n que recopil6.
Esta gufa adopta la forma de un arbol de decision, una serie
de preguntas simples de respuesta sf 0 no en el DSM-IV-TR
sobre los sfntomas del cliente que conducen a un diagn6s-
tico posible. Como las ramas de un arbol, las preguntas de
evaluaci6n propuestas por el psic610go clfnico pueden tomar
diferentes direcciones. Hay diferentes arboles de decisi6n
para muchos de los trastomos importantes. La doctora Tobin
puede usar el arbol de decisi6n para trastomos del estado de
animo, reducir los diagn6sticos posibles y asegurarse de que
consider6 todas las opciones en el caso de Peter.
EI arbol de decisi6n con los detalles especfficos del caso
de Peter se muestra en la figura 2.1. Aunque hay muchos
mas pasos en este arbol de los que se representan aquf, puede
verse la 16gica basic a del proceso en esta versi6n simplifi-
cada. La doctora Tobin comienza con el arbol de decisi6n
para la perturbaci6n del estado de animo porque ya decidi6
que los sfntomas de Peter podcian encajar en los criterios
diagn6sticos para el trastomo del estado de animo. Al pasar
por los pasos del arbol de decisi6n, la doctora comienza con
el reconocimiento de que Peter ha estado deprimido y que
su estado de animo es ahora expansivo e irritable. Aunque
solicitara un examen medico completo, no hay evidencia en
el momenta de que sus sfntomas sean efectos fisio16gicos de
una condici6n medica 0 drogas . Luego se enfoca en la natu-
raleza del episodio de estado de animo presente y concluye
que Peter puede estar experimentando un episodio maniaco.
Tambien parece que Peter padeci6 un episodio depresivo
mayor. Ahora, la cuesti6n es si el tenfa sfntomas psic6ticos
en otros momentos al margen de estos episodios. Suponer
que no, significa que Peter deberfa ser diagnosticado con un
trastomo bipolar (antes conocido como maniaco-depresivo),
un trastomo del estado de animo que implica la experien-
cia de un episodio maniaco y muy comunmente un episodio
depresivo. Si tuvo sfntomas psic6ticos en otras ocasiones
distintas a sus episodios de estado de animo, se diagnosti-
carla que Peter padece de otro trastomo relacionado con la
esquizofrenia.
EI paso final en el proceso de diagn6stico es que la doc-
tora Tobin este segura de haber descartado todos los diag-
Preguntas de diagnostico
aEstado de animo deprimido, elevado, expansivo 0 irritable?
~ Sf
D No
eDebido a los efectos fisiol6gicos directos de una
condici6n medica general?
D Sf
~ No
aDebido 0 los efectos fisiol6gicos directbs de una sustancia?
I
D Sf
~ No
Episodio maniaco: eestado de animo elevado, expansivo
o irritable, con una duraci6n de al menos una semana;
deterioro marcado?
~ Sf
D No
Episodio aepresivo mayor: eAI menos dos semanas de
estado ,de animo c;leprimidb <> perdida de interes mas
sfn tomas asociados?
~ J Sf
D No
aOcurren sintomas F'sic6ticos en ocasiones distintos d los
episodios maniacos? ..
D Sf
~ Nb
Diagnostico final: Trastorno bipolar I
FIGURA 2.1 Arbol de decision de la doctora Tobin
para Peter Los arboles de decision proporcionan opciones para
el psicologo clinico basadas en la historia y sintomas del cliente.
Siga las decisiones hechas por la doctora a 10 largo del arbol de
decision para perturbaciones del estado de animo, el area que
parece mas apropiada para Peter.
n6sticos altemativos posibles, ya sea interrogando a Peter
o revisando la informaci6n que recopi16. Es probable que
este paso, llamado diagnostico diferencial, ya haya sido
completado, porque la doctora pas6 por el proceso del arbol
de decisi6n. Sin embargo, la doctora debe estar segura que
Peter encaja en los criterios diagn6sticos para el trastomo
bipolar.
Una de las preguntas que la doctora Tobin podcia hacer
es si los sintomas de Peter podrian deberse a uso de drogas
o a una condici6n medica no diagnosticada. Si Peter hubiera
abusado de las anfetaminas, podrfa haber tenido sfntomas

como los de un episodio maniaco. De manera altemativa,
una persona con un tumor cerebral podria mostrar pertur-
baciones del estado de animo similares a las de una persona
con mania. En el proceso de diagn6stico diferencial, el tera-
peuta debe asegurar que no hay una base fisiol6gica para los
sfntomas. Casi todos los diagn6sticos en el Eje I del DSM-
N-TR especifican que el profesional deberia descartar esta
posibilidad. Hay una categoria entera de trastomos en el Eje
I denominada Trastomos mentales debidos a una condici6n
medica general. Otra categoria se aplica a los trastomos de-
bidos al abuso de sustancias psicoactivas.
El proceso de diagn6stico con frecuencia requiere mas de
una sesi6n con el cliente, 10 cual justifica que algunos profe-
~ionales prefieran considerar las primeras sesiones de psicote-
rapia como un periodo de evaluaci6n. Aunque algo de trabajo
terapeutico puede lograrse durante este tiempo, la meta prin-
cipal es que el cliente y el psic610go lleguen juntos a una com-
prensi6n 10 mas profunda posible de la naturaleza del trastor-
no del cliente. Esto prepara el camino para que el psic610go
trabaje con el cliente en un plan de tratamiento acordado.
El diagn6stico de Peter fue bastante sencillo; sin em-
bargo, hay muchas personas cuyos problemas no entran tan
nftidamente en una categorfa diagn6stica. Los problemas de
algunos individuos satisfacen los criterios para dos 0 mas
trastomos. El caso mas comun es cuando una persona tie-
ne un trastomo de personalidad duradero al igual que otro
problema mas circunscrito, como depresi6n 0 un trastomo
sexual. Tambien es posible que un individuo tenga dos diag-
n6sticos concurrentes del Eje 1, como alcoholismo y depre-
si6n. Cuando los psic610gos usan diagn6sticos multiples,
por 10 comun consideran uno de los diagn6sticos como el
diagn6stico principal; a saber, el trastomo que es cons ide-
rado la raz6n principal por la que el individuo busc6 ayuda
profesional.
Diagnostico final
El .diagn6stico final que asign6 la doctora Tobin a Peter in-
s;orpora toda la informaci6n reunida durante la fase de diag-
npstico de su tratarniento. Los terapeutas se dan cuenta de la
'importancia de la precisi6n en la designaci6n de un diagn6s-
q,co final, ya que esta etiqueta establecera el escenario para el
plan de tratarniento entero. El diagn6stico de la doctora Tobin
~cerca de Peter aparece en sus expedientes como sigue:
Eje I: 296.43 Trastomo bipolar I, episodio maniaco mas
reciente, grave sin caracterfsticas psic6ticas
Eje IT: Diagn6stico diferido (todavia no hay informaci6n
disponible sobre los rasgos de personalidad dura-
deros de Peter)
Eje ill: No se reportaron condiciones ffsicas
Eje IV: Problemas con el grupo de apoyo primario (divor-
cio)
EI proceso de diagnostico 57
Eje V: Evaluaci6n del funcionarniento global actual: 43
Evaluaci6n mas alta del funcionarniento global (ano
anterior): 80
Formulacion del caso
Una vez que se hace el diagn6stico formal, aun Ie queda
al psic610go un reto formidable: armar un panorama sobre
c6mo evolucion6 el trastomo. Un diagn6stico es un juicio
categ6rico y, aunque es muy informativo, no dice mucho so-
bre el cliente como individuo. Para obtener una apreciaci6n
completa del trastomo del cliente, el psic610go elabora una
formulaci6n del caso: un analisis del desarrollo del cliente
y los factores que podrian haber influido en su estado psico-
l6gico actual. La formulaci6n proporciona un analisis que
transforma el diagn6stico de un conjunto de c6digos nume-
ricos en una pieza rica en informaci6n descriptiva sobre la
historia personal del cliente. Esta informaci6n descriptiva
ayuda al psic610go a disenar un plan de tratamiento que este
atento a los sfntomas, experiencias pasadas unicas y poten-
cial de crecimiento futuro del cliente.
Regresemos al caso de Peter. Al haber diagnosticado
que Peter tiene un trastomo bipolar, la doctora Tobin usa las
siguientes dos sesiones de terapia con el para obtener una
resena rninuciosa de su problema presente al igual que de la
historia de su vida. Con base en esta revisi6n, la doctora hace
la siguiente formulaci6n del caso:
Peter es un hombre blanco de 23 aiios de edad, divorciado
con un diagnostico de trastomo bipolar. En i~ a~tualidad '
es~ en medio de su primer episodio maniaco, el cup.! si-
guio a su primer episodio qepresivo mayor por alrededor
de cuatro meses ..EI precipitante para el inicio de este tras-
tom?.hace varios meses parece haber $ido la ~!bulenci'a
en su matrimonio y el divorcio resultante. Es relevante
para la condicion de Peter un hecho sigriificatjvo sobr~
su familia: su madre fue tratarui durante un periodo'de 20
aiios por trastomo bipolar. El diagnostico de Pete~ parece
deberse ala pre<;lisposicion ~ereditaria a'un trastomo del
estado de animo y un conjunto de experiencias dentro de
su familia. Hijo menor de dos hermanos, Peter de alguna
manera fue elegido por su madre para ser su confidepte.
Le conto detalladamente a Peter sobre sus sfntomas y la
tera,Pia que recibia. Siempre que Peter estaba en un estado
de l\nimo !igeramente deprimido, su madre Ie decia que
era probable que fuera la primera senal Qe un trastomo
que estaba destinado a h~redar de ella. La participacion
de la madre en los problemas emocioriales de 61 crea otra
dificultad para Peter ya que 10 hace ambivalente respecto a
buscar terapia. Por una parte, desea obtener ayuda para sus
problemas. Para contrarrestar este deseo estii la renuedeia
de Peter a permitlr que su madre averigiie que 61 estii en
terapia, por temor a que esta informacion confirrne las pre-
dicciones calamitosas para 61.
58 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
Los psicologos clinicos pasan por un proceso de diagnostico dife-
rencial en el que consideran todos los diagnosticos alternativos po-
sibles.
Esta fonnulaci6n del caso da un panorama mas completo
del diagn6stico de Peter que el diagn6stico simple de trastomo
bipolar. AI leer esta fonnulaci6n del caso se conocen algunas
contribuciones potenciales importantes al trastomo actual de
Peter. En efecto, al desarrollar una fonnulaci6n del caso, un
psic610go propone una hip6tesis sobre las causas del trastor-
no del c1iente. Esta hip6tesis Ie da a este un punto de partida
16gico para disefiar un tratamiento y sirve como gufa para las
muchas decisiones que todavfa restan por tomarse.
Formulacion cultural
Conforme la cultura estadounidense se vuelve cada vez
mas diversa, los psic610gos experimentados deben ampliar
su comprensi6n de las contribuciones etnicas y culturales a
los problemas psicol6gicos. Para los psic610gos blancos de
c1ase media, algunas condiciones podrfan parecer extrafias e
incomprensibles sin una conciencia de la existencia de es-
tas condiciones dentro de otras culturas. En consecuencia,
respecto a los c1ientes con antecedentes culturales diversos,
es importante para los terapeutas ir mas aila del proceso de
diagn6stico multi axial del DSM-/V-TR y evaluar condiciones
que podrfan estar determinadas de manera cultural. En estos
casos se elabora una formulaci6n cultural, la cual toma en
cuenta el grado de identificaci6n del cliente con la cultura, las
creencias en esta sobre el trastomo psicol6gico, las fonnas en
que ciertos eventos son interpretados dentro de dicha cultura
y los apoyos culturales disponibles para el c1iente.
Es importante que el psicologo c1fnico conozca el grado
de participaci6n del individuo con la cultura, porque Ie indica
si deberfa tomar en cuenta influencias culturales en los sfn-
tomas del cliente. No se esperarfa que los clientes que no se
identifican con su cultura de origen se vieran afectados por
normas y creencias culturales como 10 estarfan aquellos que
estan muy involucrados en las tradiciones de su cultura. La
familiaridad y preferencia del cliente por usar un determina_
do lenguaje es un indicador obvio de identificaci6n cultural.
Segundo, al suponer que el c1iente se identifica con la cultu-
ra, es necesario saber sobre las explicaciones culturales de
los sfntomas del individuo. En ciertas culturas, los trastomos
psicol6gicos pueden expresarse como pautas particulares de
comportamiento --que reftejan quiza temas culturales predo-
mjnantes que datan de siglos atras- conocidas como sindro-
rues Jigados a la cultura. Por ejemplo, la "enfennedad del
fantasma" es una preocupaci6n con la muerte y los difuntos
que es reportada por integrantes de tribus indfgenas america-
nas. Este fen6meno incluye una constelaci6n de reacciones
corporales y psicol6gicas extremas (vease la tabla 2.5). Tales
sfntomas tendrfan un significado diferente si fueran reporta-
dos por una persona blanca de c1ase media, en lugar de un in-
dfgena americano. Tercero, el terapeuta toma en cuenta c6mo
son interpretados los eventos dentro de la estructura cultural
del individuo. Un evento puede ser estresante en extremo
para los miembros de una cultura determinada que atribuyen
un significado importante a ese evento. En contraste, los in-
tegrantes de otro grupo cultural pueden tener una interpreta-
ci6n mas neutral de ese evento. Por ejemplo, dentro de ciertas
culturas asiaticas, un insulto puede provocar la condici6n co-
nocida como amok, en el que una persona (por 10 general un
var6n) entra en un estado alterado de conciencia en el que se
vuelve violento, agresivo e incluso homicida.
Los apoyos culturales disponibles para el c1iente forman
el cuarto componente de la formulaci6n cultural. Dentro de
ciertas culturas, las redes de familia extendida y la religi6n
proporcionan recursos emocionales para ayudar a los indivi-
duos a afrontar los eventos estresantes de la vida.
AI incluir sfndromes ligados a la cultura, los autores del
DSM-/V-TR dieron un primer paso hacia el reconocirnien-
to formal de las variaciones entre las culturas en la defini-
ci6n del comportamiento anormal. Los cnticos creen que el
En el proceso de elaborer una formulacion de un coso, los psicologo s
clinicos saben que es importante ester consciente de las formas en que
10 edad, el genero y 10 etnia del cliente pueden ser sobresalientes.
 EI proceso de diagnostico S9

!""'"

TABLA:2.S Sindromes ligados ala cultura en el DSM-IV-TR , ~ L

.
~lrastQrn.os psicol6gicos, como la depresion y la ansiedod, se encuentran en forma universal. Dentro de culturas porticulares, sin emi?P,rgo,
encuentron poutas idiosincrasicas de sintomas, muchas de las cuales no tienen una contraporte directa en un diagnostico especi~co del DSM-.
!lV-JR,
Estas 'condiciones, IIamadas sindromes ligados ala cultura, son pautas recurrentes de comportamiento 0 experiencia anormales que se "
:tnHta
n a sociedades 0 areas culturales especi~cas. .
IDs sindromes ligados ala cultura pueden entrar en una 0 mas de las categorias del DSM-/V-TR, del mismo modo en que una categoria del
~/v-TR puede se~ considerada como varios condicione,s,diferentes por ot~a cultur~ . Alg~n~s trastornos ~econocidos po~ el DSM-/V-TR son'vis-
lOs como sindromes Ilgados a la cultura, porque son especl~cos por~ los socledades mdustrlahzadas (por elemplo, anorexia nervosa). .
t~V Esta tabla describe algunos de los sindromes ligados a la cultura y formas de angustia mejor estudiados que pueden encontrarse en la prac-
~ dinica en Estados Unidos, asi como las categorias del DSM-/V-TR que mas se les porecen .

..",ino Lugar Descripcion Desordenes del DSM-IV-TR

~k Malasia Episodio disociativo consistente en melancolia, seguido de

arrebatos violentos, agresivos y posiblemente homicidas.
.
Precipitado por insultos; mas comun en varones. Regreso a ,- 'r

I:' estado premorbido despues de los arrebatos. .

Alaqueode nerv;os Latinoamerica Perturbacion asociada con gritos, IIanto, temblor y agresion Ansiedad, del estado de
fisica 0 verbal incontrolables. Disociacion, ataques y animo, disociativo, somato-
posibles gestos suicidas. Suele ocurrir como resultado de morfo
un evento familiar estresante. Retorno rapido al estado
.. premorbido .

Bilis y colera latinoamerica Condicion causada por un fuerte enojo 0 ira. Marcado por

" .
desequilibrios de nucleos corporales, incluyendo tension,
dolor de cabeza, terrlblores, gritos y perturbaciones esto-
macales. Posible fatiga cronica y perdido de 10 conciencia.
I·

BouFee delirante Africa occidental Arrebatos subitos de conducta agitada y agresiva, confusion Psicotico breve
yHaiti y excitacion psicomotora . Posible poranoia y alucinacio-
nes auditivas y.visuales.

~nsani:io cerebral Africa occidental Di~cultades en 10 concentracion, memoria y pensamiento, . Ansiedad, depresivo, soma-
por 10 general experimentado por estudiantes, en res- tomorfo .,'
"' puesta al estres. Otros sintomas incluyen dolor y presion
r. I? " en el cuello y la cabeza y vision barrosa.

Dhat India Ansiedad severa y preocupocion hipocondriaca respecto a la

descarga de semen, orina blanquecina, debilidad y fatiga
~ extrema .

rDesmayo\o bloqueo Sur de Estados Colapso subito, precedido por mareos. Perdida temporal de De conversion, disociativo
..,;. Un idos y Caribe la vision y de la habllidad pora moverse. . ..
Enlermeddd 'del faiitasma Tribus indias ame- Preocupocion por la muerte y los difuntos. Se considera sim-
..
I~'
r-
" ricanas bolizada por malos sueiios, debilidad, miedo, perdido del
apetito, ansiedad, alucinaciones, perdida de la conciencia
y sensacion de sofocacion.
..
Hwo.by~ng (wool·hwa· Corea Sentimientos agudos de enojo, que producen sintomas como
byung) insomnio, fatiga , panico, miedo a la muerte, disforia, indi-
I; -
:.
,. .
gestion, perdida del apetito, disnea, polpitaciones, dolor y
la sensacion de una masa en el abdomen . '.
lCoro Malasia Episodio de ansiedad subita e intensa porque el pene 0 la
-. vulva y los pezones retrocedan hacia el euerpo, causando
la muerte.
.
""
latah Malasia Hipersensibilidad a un susto subito, por 10 general acom- .
paiiado por sintomas que incluyen ecopraxia (imitacion

Jii
de los movimientos y gestos de otra persona), ecolalia
(repeticion irreverente de 10 que otra persona ha dicho),
obediencia de ordenes y disociacion, las cuales son co rae-
teristicas de la esquizofrenia.

(conl;nuo)
60 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento ·

•
TABLA 2.5 Sindromes ligados ala cultura en el DSM-IV-TR (continuaci6nl
Termino Lugar Descripcion Des6rdenes del DSM-lV':·.,
Mal de oio Culturas mediterra- los ninos estan en un riesgo mucho mayor; las mujeres
neas adultas estan en mayor riesgo que los hombres adultos.
Manifestada en sueno irregular, lIanto sin causa aparente,
diarrea, vomito y ~ebre.

Pibloktog Comunidades esqui- Episodio disociativo abrupto asociado con excitacion

males del artico y extrema, con frecuencia seguido por ataques y coma.
subartico Durante el ataque, 10 persona puede romper cosas, gri-
tar obscenidades, comer heces y comportarse en forma
peligrosa. La victima puede aislarse temporalmente de 10
comunidad y reportar amnesia respecto 01 ataque.
Reaccion psicotica 01 qi- China Episodio agudo marcado por disociacion y poranoia que
gong puede ocurrir despues de 10 participocion en el qi-gong,
una practica popular china para mejorar 10 salud.
Mal puesto (rootwork) Sur de Estados Uni - Interpretacion cultural que atribuye enfermedad a hechizos,
dos, poblaciones brujeria 0 male~cios . Asociado con ansiedad, problemas
afroamericanas gastrointestinales, debilidad, vertigo y el temor de ser en-
y europeas de venenado 0 asesinado.
origen africa no, y
sociedades cari-
benas
Shen-k'uei 0 Shenkui Taiwan y China Sintomas atribuidos a una perdido excesiva de semen deb ida
a relaciones sexuales, masturbacion y emisiones nocturnas
frecuentes . Vertigo, dolor de espalda, fatiga, debilidad, in-
somnio, suenos frecuentes y disfuncion sexual. La perdido
excesiva de semen es temida debido a que representa una
perdido de 10 esencia vital y por tanto amenaza 10 vida.
Shin-byung Corea Ansiedad y problemassomaticos seguidos por disociacion y
posesion por espiritus ancestrales.
Hechizo Comunidades afro- Estado de trance en el que tiene lugar una comunicacion con
americanas y es- parientes difuntos 0 espiritus. A veces conectado con un
tadounidenses de cambio temporal de 10 personalidad.
origen europea en
el sur de Estadas
Unidos
SuslO Latinos en Estados ·Enfermedad causada por un evento atemorizante que pro- Depresivo mayor,
Unidos y Mexico, voca que el alma abandone el cuerpo. Causa infelicidad, estres po.straumatico,
America Central .y enfermedad (dolores musculares, jaquecas por estres y somatomorfo
America del Sur diarrea), tension en los popeles sociales, perturbaciones
del apetito y el sueno, folta de motivacion, autoestima baja
y posiblemente muerte. Los metodos de curacion induyen
. lIamar 01 alma para que regrese 01 cuerpo y limpias pora
restablecer el equilibrio corporal yespiritual.
Tai;;n kyofusho Jap6n Temor intenso de que partes 0 funciiones del cuerpo de uno
desagraden, overgu.encen 0 sean ofensivas para otros
respecto ala apariencia, olor,expresiones fociales o-mo-
vimientos.
Zar Etiopia, Somalia, Posesion por un espiritu. Puede cousar experiencias disocia-
Egipto, Sudan, tivas caracterizadas por gritos, risas,. golpearse 10 cabeza
Iran y otras socie- contra una super~cie dura, cantor, lIorar, apalia, retrai-
dades del norte de miento y cambia en los habitos diarios.
Africa y de Medio
Oriente

Fuente: Reimpreso con outorizoci 6n del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 40 . ed ., revisi6n de texto. Derechos reservados © 2000 American
Psychiatric Associo tion .

DSM-N-TR no llega 10 bastante lejos, y que en el futuro es-
tos 'sfndromes deberfan ser incorporados en la nomenclatura
diagn6stica mas general. Un paso asf requiere mayor inves-
ti,gaci6n dirigida en forma especffica a adoptar un enfoque
roulticultural, tanto en el diagn6stico como en el tratamiento
(Mezzich et aI. , 1999) .
En aiios recientes hubo avances importantes en la com-
pren~i6n de c6mo los factores culturales influyen en la sa-
Iud mental. De hecho, se han hecho avances en la definici6n
misma de cultura. Antes de la decada de 1990, los inves-
tigadores en el area de la psicopatologfa cultural tendfan a
~er que una expresi6n dada de angustia residfa dentro del
grupo etnocultural especffico. Algunas conceptualizaciones
mas recientes sobre la cultura atienden mucho mas al mun-
do social de las personas que las anteriores. Los investiga-
dores culturales se enfocan ahora en "las rutinas diarias de
las personas y c6mo esas actividades estan vinculadas con
las farnilias, vecindarios, pueblos y redes sociales" (L6pez
y Guarnaccia, 2000, p. 574). En esta conceptualizaci6n mas
reciente sobre la cultura, los investigadores y psic610gos
clfnicos se alejan de las nociones unidimensionales planas
sobre la cultura y se enfocan en cambio en una clase mas
rica de analisis cultural, poniendo atenci6n a la forma en que
algunos factores como la clase social, la pobreza y el genero
afectan a la salud mental.
En terminos practicos, serfa insuficiente para un psic6-
logo clinico escribir una formulaci6n cultural para atribuir
de manera simplista ciertos problemas de salud mental al
origen etnico del cliente. Considere la condici6n de ansie-
dad reportada en latinos conocida como ataque de nervios,
la cual implica varias expresiones dramatic as de angustia
como temblor, llanto y gritos incontrolables en respuesta a
un evento perturbador de la vida relacionado con los fami-
liares u otras personas cercanas. Los investigadores inicia-
ron algunas investigaciones sistematicas sobre el ataque de
nervios, enfocandose en c6mo interactua el mundo social
con los procesos psicol6gicos y ffsicos en el individuo. Fue
interesante en particular el hallazgo de que esta condici6n
no es en realidad un sfndrome cultural 0 una entidad clfni-
ca que reside en los individuos, pero que mas bien es "una
enfermedad comun que refleja la experiencia vivida en gran
medida por las mujeres con poco poder y relaciones sociales
perturbadas" (L6pez y Guarnaccia, 2000, p. 581).
Aparte de la funci6n de los factores culturales en la
formulaci6n, los psic610gos c1fnicos tambien deben tomar en
cuenta factores culturales cuando conceptualicen la relaci6n
de tratarniento que tendran con los c1ientes. EI terapeuta de-
hera tener cuidado de no hacer suposiciones sobre la forma
en que Ie gustarfa ser tratado al cliente, bas ado en los pro-
pios antecedentes culturales del psic610go. Algunos aspectos
aparentemente menores de la relaci6n, como la familiaridad
Con que el psic610go actua hacia el cliente, pueden tener una
relaci6n tremenda con el rapport que se establece en su trato.
En algunas culturas, por ejemplo, se considerarfa descortes
Planeaci6n del tratamiento 61
que el psic610go use el nombre de pila de un individuo. Otro
aspecto de la relaci6n que puede ser afectado por factores
culturales es la funci6n del contacto visual. EI terapeuta de-
bera estar consciente de si las personas dentro de la cultura
del cliente hacen contacto visual durante la conversaci6n.
Seria err6neo que el terapeuta suponga que la falta de con-
tacto visual de un c1iente implica falta de respeto.
La atenci6n a todos estos factores ayuda al psic610go
clfnico a formular un diagn6stico y tratamiento que sean
sensibles a las diferencias culturales. Yendo un paso mas
alia, los psic610gos pueden beneficiarse al familiarizarse con
los sindromes ligados a la cultura como los de la tabla 2.5.
Si algunos de estos Ie parecen extrafios, piense c6mo alguien
de otra cultura podrfa considerar las condiciones que son
prevalentes en la cultura occidental, como los trastornos ali-
mentarios. Tambien podrfa pensar en el significado de estos
sindromes ligados a la cultura para nuestra comprensi6n del
comportamiento anormal. EI hecho de que los trastornos psi-
col6gicos varien de una sociedad a otra apoya la afirmaci6n
de la perspectiva sociocultural de que los factores culturales
desempefian una funci6n al influir en la expresi6n del com-
portamiento anormal.
Planeacion del tratamiento
Hemos comentado los pasos a traves de los cuales un psic6-
logo clfnico desarrolla una comprensi6n acerca del problema
de un cliente. Esta comprensi6n proporciona la base para la
siguiente fase del psic610go, la cual es planear el tratamien-
to mas apropiado para el c1iente. En una situaci6n 6ptima,
el psic610go tiene la cooperaci6n del c1iente para abordar
varias interrogantes respecto a las opciones de tratarniento:
~CuaJes son las metas del tratamiento? ~Cual serfa el mejor
escenario para el tratamiento? ~Quien deberfa tratar al clien-
te? ~ Que c1ase de tratamiento deberfa usarse? ~Que clase de
tratamiento es factible y disponible desde el punto de vista
financiero? Por ultimo, ~que orientaci6n te6rica serfa mas
adecuada para las necesidades particulares del cliente? To-
das estas consideraciones formarian el plan de tratamiento
de la doctora Tobin para Peter conforme pasa de la fase de
diagn6stico hacia la fase de tratamiento.
Metas de tratamiento
La primera fase de la planeaci6n del tratamiento es establecer
sus metas , las cuales son objetivos que el psic610go espera
lograr al trabajar con el c1iente. Estas metas varian desde las
inmediatas hasta las de largo plazo. Para entender esta fase
crftica del proceso, p6ngase en los zapatos de un psic610go
por un momenta y piense en una situaci6n analoga en la que
esta tratando de ayudar a una amiga que pasa por una crisis.
Aunque no esta "tratando" a su amiga en un sentido profe-
62 CAPITULO 2 Clasi ficac i6n y pl anes de tratamiento
HISTORIAS REALES
PATTY DUKE: PERTURBACION DEL ESTADO DE ANIMO
A
I inicio de este capiiulo leyo so-
bre Peter Dickinson, un hombre
cuyos cambios de estado de
animo drasticos provocaron que per-
diera el control sobre su pensamiento
y conducta . Peter experimentaba los
sintomas asociados con una pertur-
bacion grave del estado de animo,
denominada trastorno bipolar. Tal vez
usted no este familiarizado con esta
etiqueta tecnica; la condicion suele lIa-
marse enfermedad maniaco-depresiva,
en situaciones no profesionales. Patty
Duke, una estrella legendaria del esce-
nario y la pantalla, lIamo la atencion
internacional hacia la prevalencia y
gravedad de esta condicion cuando
comenzo a hablar y a escribir publi-
camente acerca de su propia lucha en
contra de ella .
la historia de la fama de Patty Duke
se remonta a su infancia temprana,
cuando sus representantes cambiaron el
.. nombre de la joven Anna ,Marie en un
intento por hacerlo sonar "mas desen-
vuelto" . Patty/Anna se convirtio en una
celebridad cuando hizo el papel, en
Broadway, de Helen Keller-en The Mira-
I' -cle Power, y posteriormente en una serie
de televis.ion popular, The Patty Duke
Show, en la que actuaba el papel doble
de unas primas identicas . Fue \Jna actriz
muy talentosa y prolrfica, que aparecio
en mas de 50 pelrculas y gano nume-
rosos premios, incluyendo un People's
Choice Award y un Oscar.
Aun cuando logro un alto nivel de
exito, tanto en el escenario como en
las pelfculas, la vida personal de Patty
Duke fue turbulenta durante mas de tres
decadas. Su padre padecio alcoholismo
y tenia problemas para conservar sus
empleos; dejo s.u hogar cuando Patty
tenia seis anos de edad y ella casi
nunca 10 volvio aver despues. EI murio
a los 50 anos de edad, dejando a Patty
Patty Duke
con un dolor emocional que aun siente.
Patty tambien hablo de la depresion de
su madre, la cual era tan grave, que en
repetidas ocasiones amenazo con ma-
tarse y tenia que ser hospitalizada. Patty
tambien describe el temperamento ex-
plosivo de su madre, que en ocasiones
la lIevo al abl{so fisico, en particular con
Raymond, el hermano de Patty.
Cuando era nina, Patty Duke queria
convertirse en monja yJenia muy poco
interes en la actuacion, hasta que firmo
un contrato con los representantes pro-
fesionales John y Ethel Ross, una pa-
reja demandante que insistio en que la
carrera de Patty no iria a ningun lado
. sin su direccion . Durante los primeros
dias de su trabajo con la pareja Ross,
Patty iba, despues de la escuela, a su
lujoso departamento para prepararse .
AI final se mudo con ellos y, ante su
insistencia, el contacto de Patty con 5U
familia disminuyo; con el tiempo, los
unicos momentos en que Patty veia a
su madre era cuando esta venia a casa
de los Ross a hacer el trabajo domes-
tico 0 a cuidar a Patty.
Durante sus anos adultos, Patty Duke
tuvo varias relaciones problematicas
y dos matrimonios fracasados . Ella
experimentaba cambios drasticos en el
estado de animo, que con frecuencia la
dejaban muy triste y desesperanzada 0
vigorizada y agitada, tal vez debido,
en parte, a su infancia turbulenta . Su
trastorno del estado de animo fue diag-
nosticado al fin cuando Patty tenia 35 .;·
anos, y pudo comprender la naturaleza
de sus fluctuaciones entre una depresion
suicida y sus altas elevaciones mania-
cas . Una vez que comenzo a tomar
litio, empezo a sentirse "normal" par
primera vez en su vida . Tambien deci-
dio recobrar su nombre de nacimiento,
Anna .
En el siguiente parrafo, tomado de
su autobiografia A Brilliant Madness :
Living with Manic Depressive Illness,
Anna/ Patty describe algunos de sus
experiencias.
Durante las depresiones me inte-
resaba unicamente en agradar a
los demas, pero aun eso no me
hada sentir satisfecha . Por ejemplo,
digamos que lIoraba durante toda
la noche del viernes, la noche del
sabado y el domingo, y ellunes me
levantaba e iba a trabajar, hada
un buen trdbajo, pero de regreso a
casa, ellunes en la noche, estaba ·
lIorando de nuevo, con mas miedo
y mayor infelicidad .
Habia ocasiones en que esto
desapareda, pero nunca supe
como se detenia, que deten ia el
lIanto, que me quitaba el miedo
ese dia . Tampoco me 10 cues-
tionaba . Una vez que las cosas
paredan estar bien, no me hada
Iros con eso. Esto tam bien era una
forma de enfrentar la verguenza
relacionada con ese tipo de con-
ducta . Era la verguenza de todos,
de la familia tambien. Es como si
dijeramos : "Oh , muy bien , ya se
detuvo, no hablemos mas de eso" .
Numero uno, hablar de ello pi:>drfa
traerlo de regreso y, numero dos,
era demasiado vergonzoso para
examinarlo . Pero las depresiones
siempre regresaban . Definieron mi
 Planeaci6n del tratamiento 63

HISTORIAS REALES
PATTY DUKE: PERTURBACION DEL ESTADO
DE ANIMO (continuaci6n)

r), ! . ,

Yfd,!: Durante este tiempo me volvi
mlJY lista para obtener y acumular
"ilcoras, tranquilizantes, por 10
( en'eral Valium . En mi casa me
p~leaba con Harry, despues corria
ClII<:baiio y me tragaba la mitad de
)lnq botella con cualquier pildora
qU,e-contuviera ...
r La mania iniciaba con insomnio
y fqlta de apetito, y un impulso, un
i ~P.Jlso de encontrar un departa-
..... hl .
mento, un impulso por " conquistar"
Nueva York, un impulso de ver a
todos, un impulso de nunca ca-
lIarme . EI primer fin de semana que
estaba ahi, Bobby Kennedy fue
asesinado ... tuve una reaccion sor-
prendente, fuera de proporcion, a
su asesinato. Se que aquellos eran
tiempos locos y que todos teniamos
reacciones importantes ante aque-
1105 asesinatos, pero para mi fue
como si se tratara de mi her-mano
o mi padre. E~ta no es una exage-
racion, 'al menos no dormi durante
dos semanas . · .
Fuente : Tomodo de A Brilliant Madness, de
Patty Duke y Gloria Hochman. Derechos reser-
vadas © 1992, par Patty Duke. Utilizado can
autorizocion de Bantam Books, uno division de
Random House, Inc .

. sional, los pasos que siga se parecerfan mucho al enfoque
que adopta un psicologo con un cIiente al elaborar un plan
de tratarniento. Digamos que esta amiga toca a su puerta ya
tarde una noche, env uelta en lagrimas porque tuvo otra de
sus muchas discusiones por telefono con su padre, Debido a
) os problemas con su padre ha tenido dificultades acaderni-
r cas todo el semestre. Manana tiene un examen importante y
esta aquejada de panico.
,. Ahora, considere 10 que haria para ayudar a su arniga.
Sq primera reaccion serfa ayudarla a calmarse. Podrfa hablar
cQn ella y tratar de conseguir que tuviera un mejor estado de
animo para que pudiera presentar el examen. Sin embargo,
tambien se percatarfa que ella tiene otros problemas, los cua-
.,les necesita atender despues del dfa siguiente. A corto plaza,
necesita ponerse al corriente con el resto del trabajo de su
curso. A largo plaza, necesitara enfrentar las dificultades que
• se repetfan entre ella y su padre. Un psicologo que trata a un
cliente tambien pensaria en funcion de tres etapas: manejo
d nmediato, metas a corto plazo y metas a largo plaza.
Al enfrentar el manejo inmediato, el psicologo aborda
las necesidades mas aprerniantes en el momento , Las metas
" a ·corto plaza implican cambio en el comportamiento, pen-
samiento 0 emociones del cIiente pero no involucran una
_reestructuracion importante de la personalidad, Las metas
",a largo plaza incIuyen alteraciones mas fundamentales y
r arraigadas profundamente en la personalidad y relaciones
del cIiente.
Estas tres etapas implican un orden secuencial, y en mu-
, chos casos esta es la forma en que se concibe un plan de tra-
tamiento. Primero el psicologo enfrenta la crisis, luego ma-
neja los problemas en el futuro cercano y por ultimo aborda
cuestiones que requieren un trabajo intensivo en un futuro mas
lejano. Sin embargo, en otros casos, puede haber un desarrollo
cfcIico de las etapas. Nuevos conjuntos de crisis inmediatas 0
metas a corto plaza pueden surgir en el curso del tratarniento.
o puede haber una redefinicion de metas a largo plazo confor-
me progresa el curso del tratarniento. Quiza es mas util pensar
que las tres etapas no son consecutivas per se, sino que impli-
can diferentes niveles de foco del tratarniento.
EI manejo inmediato, entonces, se requiere para situa-
ciones que implican una angustia intensa 0 riesgo para el
cIiente u otros. Es mas probable que una persona que expe-
rimenta un ataque de ansiedad agudo sea tratada en el mo-
mento con medicacion ansiolftica. Un cIiente que tiene una
depresion grave e intenciones suicidas puede necesitar ser
hospitalizado. En el caso de Peter, la doctora Tobin decide
que la posible peligrosidad de Peter para otros amerita hos-
pitalizacion. Ademas, sus sfntomas maniacos de comporta-
miento irracional y agitacion sugieren que necesita una aten-
cion profesional intensiva. No todas las situaciones clfnicas
requieren que se emprenda una accion en la etapa de manejo
inmediato, pero es importante para el psicologo pensar en
las diversas opciones para ayudar al cIiente a enfrentar las
preocupaciones aprerniantes del momento.
Cuando los sfntomas mas problematicos de un c1iente
estan bajo control, es posible para el psicologo trabajar con
el cliente en la elaboracion de formas mas eficaces de resol-
ver las dificultades actuales. EI plan en este momenta podrfa
incIuir establecer una relacion de trabajo entre el psicologo y
el c1iente, al igual que establecer objetivos especfficos para el
64 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
';mif.d .".OL.·
\ ;(1'/IV:~.~'1 Y..J!f,
,..-" , .':\' are '/';;117(,'
~ud.r Slqin;;oU;
And druys COfl;;(1 (ffIllY":;
GIIII:; oren'; /(Jwft~/;
En esta linea telef6nica de ayuda 01 suicida, el consejo telef6nico est6
disponible 24 horas 01 dia.
cambio terapeutico. Si la doctora Tobin quiere tratar el trastor-
no del estado de animo de Peter, debe establecer rapport con
el, y el, a su vez, debe sentirse comprometido a trabajar con
ella. Otra meta a corto plazo podrfa ser estabilizar a Peter con
medicamentos, de modo que se alivien sus sfntomas.
Las metas a Largo plazo son eL objetivo ultimo del cam-
bio terapeutico. De manera ideal, las metas a largo plazo
para cualquier cIiente son superar el problema y desalTollar
una estrategia para prevenir La reculTencia. En realidad, es-
tas metas son diffciles de lograr. La reestructuracion de una
personalidad puede ser una empresa que tome toda una vida.
Con la ayuda de la doctora Tobin, Peter necesitara planear su
vida, tomando en cuenta su trastorno. Por ejemplo, la doctora
puede aconsejar a Peter tomar medicamentos para prevenir
una reculTencia de sus sfntomas. Tambien puede necesitar
prepararse para aLgunas de Las formas en que este trastor-
no puede afectar su vida. Ademas, Peter tendra que trabajar
con la doctora para enfrentar las cicatrices emocionales que
sufrio como resuLtado de su propio trastorno y la infancia
probLematica causada por el trastorno de su madre.
Un plan de tratamjento, entonces, incluye un conjunto
de metas para intervenciones de corto y largo alcance. Al ha-
ber establecido estas metas, la siguiente tarea deL psicologo
es especificar como impLantar el pLan . Esto requiere decisio-
nes respecto al sitio de tratamiento optimo, la modaLidad de
tratamiento y la perspectiva teorica en La que este se basara.
Sitio de tratamiento
La graved ad deL probLema del cIiente es una de Las primeras
cuestiones que considera un psicologo aL decidir que clase
de sitio de tratamiento recomendara. Los sitios de tratamien-
to varfan en el grado en que proporcionan un ambiente con-
troLado y en la naturaleza de los servicios que ofrecen a Los
cIientes. Los sitios de tratamiento incIuyen hospitales psi-
qui:itricos, clfnicas de consulta extema, residencias de tran-
sicion, centros de tratamiento diurno y otros lugares, como
la escuela 0 el lugar de trabajo, que proporcionan servicios
de salud mental. Mientras mas grave es la perturbacion del
cIiente, el ambiente que necesita es mas controlado y Los ser-
vicios, mas intensos.
La gravedad de los sintomas del cIiente es evaluada en
varias dimensiones. ~El cliente es suicida, esta en riesgo de
lastimar a otros, es delirante 0 de alguna otra manera es in-
capaz de mantener el control? ~EI cIiente tiene problemas ff-
sicos, como aquellos que podrfan resultar de una disfuncion
cerebral, un trastorno alimentario 0 enfermedad? ~Cual es eL
sistema de apoyo del cIiente en el hogar? ~Hay ahf personas
que pueden ayudar al cIiente a enfrentar los problemas cau-
sados por el trastorno y sus sfntomas? Ademas, el psicologo
debe ser sensible a los recursos financieros disponibles para
el cIiente. En una epoca en la que la relacion costo-rendi-
miento es una preocupacion primordial para Las compafifas
aseguradoras, las decisiones de tratamiento por 10 comtin
son dictadas por la decision de elegir la atencion mas ba-
rata. La recomendacion del psicologo respecto a un sitio de
tratamiento tambien se basa en La cOlTespondencia entre Las
necesidades del cIiente y los servicios proporcionados en un
escenario de tratamiento particular. Al de pender de como se
aborden las cuestiones cIinicas y financieras , eL profesional
recomendara un hospital psiqui:itrico, tratamiento en consul-
ta externa 0 una residencia de transicion u hogar grupal que
proporcione una combinacion de servicios.
Hospitales psiquiatricos La decision de hospitalizar a
un cIiente depende en gran medida del riesgo que presen-
teo Un psicologo por 10 general recomienda que el cIiente
sea admitido en un hospital psiqui:itrico cuando este esta en
riesgo de lastimarse a si mismo 0 a otros 0 parece incapaz
de cuidarse. Aunque algunos cIientes eligen de buena gana
una atencion psiqui:itrica como pacientes internados, debe
haber una necesidad cIfnica demostrable y evidencia de que
el cIiente presenta un riesgo a fin de que esta forma muy
costosa de tratamiento sea cubierta por Los seguros 0 progra-
mas ptiblicos. Con frecuencia, los cIientes que estan en alto
riesgo de danarse a sf mismos 0 a otros son hospitalizados
de manera involuntaria por una orden judiciaL hasta que sus
sfntomas puedan ponerse bajo control (esto se comenta con
mas detalle en el capitulo 15).
La hospitalizacion tambien se recomienda para clientes
que tienen trastornos que requieren intervenciones medicas
y formas intensivas de intervenciones psicoterapeuticas. AI-
gunas intervenciones medicas, como la prueba de un nuevo
regimen de farmacos , se realizan mejor en un hospitaL, don-
de los riesgos de efectos secundarios potenciales y La efica-
cia del tratamiento pueden supervisarse en forma continua.
Algunas intervenciones psicoterapeuticas tambien se llevan
a cabo mejor en un escenario donde las contingencias del
comportamiento del cIiente pueden ser vigiladas y reforza-
das por personal capacitado. Por ejemplo, un joven propenso
a ananques violentos puede requerir un ambiente en el que

sea recompensado cuando esta tranquilo y se Ie responda en
fonDa contraria cuando pierde el control.
En algunos casos, el psic610go podrfa recomendar un
centro de tratamiento especiaJizado para pacientes interna-
dos. Dicho sitio de tratamiento serra apropiado para adultos
con problemas de abuso de sustancias 0 para ninos y adoles-
centes que necesitan tratamiento profesional en un escenario
residencial.
Regresando al caso de Peter, un hospital serra et sitio de
tratamiento de elecc i6n, porque es una amenaza para otros,
necesita supervisi6n de la medicaci6n y el hospital podrfa
ofrecerle varias formas de terapia. Conforme mejore, la doc-
tora Tobin elaborara un plan de alta que sin duda incJuira
atenci6n como paciente externo.
Tratamiento en consulta externa Debido a que la hos-
pitalizaci6n es una intervenci6n muy radical y costosa, la
mayorfa de los clientes reciben tratamiento en consulta ex-
tema, en la que son tratados en una oficina profesional priva-
da 0 cJfnica. Los profesionales en la practica privada ofrecen
sesiones individuales 0 de grupo, por 10 general en forma
semanal. Algunos planes de seguros de salud prepagados
cubren el costo de tales visitas, ya sea con un profesional
privado 0 con uno que trabaje en una organizaci6n para el
cuidado de la salud (OCS). El tratamiento en consulta exter-
na tambien puede ser ofrecido en dependencias financiadas
en forma parcial 0 completa por fondos pubJicos. Los cen-
tros de salud mental comunitarios (CSMC) son cJfnicas
de consulta extern a que proporcionan servicios psicol6gicos
en una escala de cuotas adecuadas para los individuos que
viven dentro de una determinada area geografica.
Los servicios de consulta extern a son, por necesidad,
mas limitados que los de un hospital, tanto desde el punto
de vista del tiempo implicado como tambien de la naturaleza
del contacto entre el cJiente y el psic610go. Sin embargo,
puede haber disponibles servicios adicionales para cJientes
que necesiten orientaci6n vocacional, ayuda con la adminis-
. traci6n domestica, terapia de grupo 0 el apoyo de una organi-
zaci6n de autoayuda, como AJcoh61icos An6nimos.
Residencias de transicion y programas de tratamiento
diurno Los clientes con trastornos psicol6gicos graves que
Son cap aces de vivir en la comunidad necesitan mas servi-
cios de los que pueden proporcionarse a traves del tratamien-
to en consulta externa convencional Para tales individuos,
las residencias de transici6n y los programas de tratamiento
diurno son los sitios de tratamiento mas apropiados. Estas
instalaciones pueden estar conectadas con un hospital, una
dependencia publica 0 una corporaci6n privada. Las residen-
cias de transicion estan disenadas para clientes que han sido
dados de alta de instalaciones psiqui:itricas pero que todavfa
no estan Iistos para vivir de manera independiente. Una re-
sidencia de transici6n proporciona un contexto de vida con
otras personas desinstitucionaJizadas, y cuenta con profesio-
Planeaci6n del tratamjento 65
EI trotomiento psicol6gico tombien se proporciono en escenorios dis-
tintos de los hospitoles y clinicos. Esto consejero de bochilleroto hoblo
con uno estudionte sobre el obuso de los drogos.
nales que trabajan con los cJientes en el desarrollo de las
habilidades que necesitan para encontrar empleo y para es-
tablecer sus propias situaciones de vida. Los programas de
tratamiento diurno estan disenados para clientes que antes
estuvieron hospitalizados asf como para clientes que no
necesitan hospitalizaci6n pero requieren un programa es-
tructurado durante el dfa, similar al proporcionado por un
hospital. Muchos programas de tratamiento diurno se basan
en un modelo de club social. Algunos de los clientes que
participan en los programas de tratamiento diurno se alojan
en residencias de transici6n y algunos viven en forma inde-
pendiente, con parientes 0 en departamentos supervisados
por trabajadores de la salud mental para profesionales.
Otros sitios de tratamiento EI tratamiento psicol6gico
tam bien es proporcionado en escenarios que tradicionalmen-
te no se asocian con el suministro de servicios de salud men-
tal, como las escuelas y el lugar de trabajo. Con frecuencia
se llama a consejeros y psic610gos escolares a intervenir en
casos en los que un estudiante esta perturbado emocional-
mente 0 esta alterado por una situaci6n patol6gica en su
vida. Estos profesionales manejan gran parte de la interven-
ci6n en la escuela, pero con frecuencia encuentran necesa-
rio referir al estudiante 0 familia para que obtengan ayuda
profesional externa. En ellugar de trabajo, muchos patrones
han reconocido la irnportancia de intervenir en la vida de los
empleados cuyos problemas emocionales interfieren con su
desempeno laboral y podrfan dar como resultado su despido
del empleo. Un programa comun es el Programa de Asisten-
cia al Empleado (PAE) proporcionado por la mayor parte de
las companfas grandes. EI PAE Ie proporciona al empleado
un escenario confidencial en el que puede buscar ayuda para
66 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento
problemas emocionales, dificultades por abuso de sustancias
o problemas de relacion. Con frecuencia el profesional del
PAE puede trabajar con el empleado hacia una resolucion
del problema; a veces, el profesional del PAE puede ayudar
al empleado a localizar recursos de tratamiento apropiados
para el problema en cuestion.
Modalidad de tratamiento
La modalidad, 0 forma en la que se ofrece la psicoterapia,
es otro componente crucial del plan de tratamiento. En la
psicoterapia individual , el terapeuta trabaja con el c1ien-
te de uno a uno. Por 10 comun, el terapeuta y el c1iente se
reunen en un horario regular, de manera tfpica, una vez a
la semana durante alrededor de una hora. En la terapia de
pareja participan ambos integrantes de una relacion y, en la
terapia familiar, varios 0 todos los integrantes de la familia
son involucrados en el tratamiento. En esta terapia, una per-
sona puede ser identificada por los miembros de la familia
como el "paciente" . El terapeuta, sin embargo, ve al sistema
familiar entero como el blanco del tratamiento. La terapia
de grupo proporciona una modalidad en la que las personas
atribuladas pueden compartir en forma abierta sus proble-
mas con otros, recibir realimentacion, desarrollar confianza
y mejorar las habilidades interpersonales.
La terapia ambiental, la cual se ha encontrado util para
c1ientes hospitalizados, se basa en la premisa de que el en-
torno, 0 ambiente, es un componente importante del trata-
miento; un escenario nuevo, en el que un equipo de profesio-
nales trabaja con el c1iente para mejorar su salud mental, es
considerado mejor que los ambientes hogarefio y laboral del
cliente, con sus tensiones emocionales y presiones. De ma-
nera ideal, el entorno esta construido de tal manera que los
c1ientes percibiran todas las interacciones y contextos como
terapeuticos y constructivos. Ademas de la psicoterapia tra-
En la terapia familiar, todos los miembros disponibles de una familia
estan implicadas en el tratamiento.
dicional , otros esfuerzos terapeuticos se hacen por medio de
consejerfa de grupo 0 entre compafieros, terapia ocupacional
y terapia recreativa.
La decision del psicologo de recomendar una modalidad
de tratamiento particular se basa, una vez mas, en una corres-
pondencia entre las necesidades especfficas del c1iente y el
potencial del tratamiento para satisfacer esas necesidades. Por
ejemplo, una chica adolescente con un trastorno alimentario
puede ser vista en terapia individual y en terapia familiar si el
psicologo cree que el trastorno alimentario esta a.ITaigado en
las perturb ad as interacciones entre padre e hijo. Como ilustra
este ejemplo, el psicologo tiene la opcion de recomendar mul-
tiples modalidades, en lugar de estar restringido a una forma
de terapia. Analizaremos las modalidades con mas detalle en
el capitulo 4, junto con sus fundamentos conceptuales.
En el caso de Peter se recomendarian tres modalidades
de tratamiento, al menos en la fase inicial. Junto con sus ne-
cesidades de terapia individual, Peter se beneficiarfa con la
terapia familiar y la terapia de grupo. La terapia familiar se-
ria util para ayudar a Peter a desarrollar su sistema de apoyo
coli su madre y hermano, y la terapia de grupo Ie proporcio-
naria a Peter la oportunidad para interactuar y derivar apoyo
de otros clientes que tienen trastornos similares.
Determinacion del mejor enfoque
para el tratamiento
Cualquiera que sea la modalidad de tratamiento que reco-
miende un psi colo go, debe basarse en la eleccion de la pers-
pectiva teorica mas apropiada 0 los aspectos mas apropiados
de varias perspectivas diferentes. Muchos psicologos estan
entrenados de acuerdo con un conjunto particular de supo-
siciones sobre los orfgenes de trastornos psicologicos y los
mejores metodos para tratar estos trastornos. Con frecuen-
cia, esta orientacion teorica forma la base para las decisiones
sobre el tratamiento. Sin embargo, con igual frecuencia, los
psicologos adaptan su orientacion teorica para adecuarla a
las necesidades del c1iente. Ademas, el creciente movimiento
hacia la integracion de diversos modelos teoricos en la pla-
neacion del tratamiento esta abordando las preocupaciones
de los profesionales que sienten que un solo modelo teorico
es demasiado reducido. De manera creciente, los psicologos
estan combinando los mejores elementos de varias orien-
taciones teoricas en el disefio del plan de tratamiento para
tener la mayor probabilidad de exito para un cliente dado
(Chambless y Ollendick, 2001).
La determjnacion del enfoque para tratar cada trastorno
es un asunto complejo sobre el cual ha habido un conside-
rable debate en las decadas pasadas. Podrfa suponerse que
la mayorfa de los psicoterapeutas que tratan un trastorno
determinado usarfan una intervencion estandar, pero, de he-
cho, esto no es asi. Considerese a un c1iente con trastornO
depresivo mayor. Algunos psicologos recomendarfan una

intervenci6n breve enfocada en los pensamientos distorsio-
nados del cliente. Otros sugerirfan que el cliente participe
en una psicoterapia prolongada para explorar las primeras
experiencias de la vida que causaron 0 contribuyeron a la de-
presi6n adulta. Otros mas administrarfan "terapia hablada"
y recomendarfan medicaci6n antidepresiva. Y otros integra-
nan componentes de cada uno de estos enfoques.
i,Cual metodo de tratamiento es el mas eficaz y c6mo
Jluede medirse la eficacia? En un intento por responder estas
preguntas, los investigadores de psicoterapia han dedicado
un esfuerzo considerable en afios recientes a revisar todos
los estudios de resultados publicados sobre trastornos es-
pecfficos. De estos esfuerzos para identificar tratamientos
con soporte empfrico han surgido recomendaciones de tra-
tamiento llamadas directrices de la practica (Nathan, 1998).
Aunque el proceso de desarrollar directrices de la practica
podrfa parecer sencillo y relativamente poco controvertido,
estos esfuerzos han desatado una tormenta de debates .
Aun cuando los esfuerzos para designar los tratamientos
mas eficaces han sido admirables, no produjeron las so lucio-
nes simples que los expertos esperaban encontrar. Para arro-
jar alguna luz sobre la complejidad de las cuestiones, Martin
Seligman, un destacado investigador de la psicoterapia, ha
intentado resaltar algunas de las diferencias entre la investi-
gaci6n que es conducida en ambientes de laboratorio (I1ama-
da investigaci6n de eficacia) y los estudios de resultados que
implican a personas que han buscado ayuda profesional en
un contexto de ayuda tradicional (investigaci6n de efectivi-
dad) [Seligman, 1995]. Los estudios de eficacia son llevados
a cabo por 10 com un en clfnicas ubicadas en universidades ,
(kinde los terapeutas son seleccionados, capacitados y super-
visados en forma cuidadosa; ademas, los pacientes tambien
Son evaluados con cuidado para excluir a aquellos con pro-
blemas multiples (DeRubeis y Crits-Cristoph, 1998).
l ' Seligman sostiene que 10 que se mide en los estudios de
eficacia s610 tiene un ligero parecido con 10 que tiene lugar
en'el escenario de terapia del mundo real, en donde los clien-
tes no son asignados a grupos aleatorios por duraciones fijas
y tratados de acuerdo con un gui6n predeterminado. Ade-
mas, el diagn6stico de un cliente rara vez encaja a la perfec-
ei6n en una categoria de!ineada con claridad. Por ejemplo,
Un cliente con trastorno depresivo mayor tambien puede te-
ner un trastorno de personalidad, un trastorno alimentario y
una disfunci6n sexual. En tal caso, i,cuales directrices de la
ptactica se seguirian? Seligman senala que, en la investiga-
lili6n de efectividad, los investigadores estudian la terapia tal
como se practica en el campo. La terapia es llevada a cabo
sin. un manual; los clientes pueden pres en tar varios proble-
mas y eligen terapeutas en quienes creen.
El dilliogo respecto a la utilidad de tratamientos con so-
porte empirico se ha acalorado en afios recientes conforme
los expertos en el campo de la psicoterapia evaluan las di-
versas fuentes de datos sobre la eficacia de la psicoterapia.
Ghambless y Ollendick (2001) revisaron las siguientes cinco
Planeaci6n del tratamiento 67
criticas de los tratarnientos con soporte empfrico (TSE) y
llegaron a algunas conclusiones importantes.
I. "Los TSE debedan ser ignorados porque muchas de
estas intervenciones han surgido de recomendaciones
propuestas por un grupo pequeno de psic6logos pre-
juiciados." Chambless y Ollendick rechazan esta afir-
maci6n al sefialar que multiples grupos de revisores de
investigaciones lIegaron a conclusiones impresionante-
mente confiables sobre varias intervenciones.
2. "La investigaci6n cuantitativa no es un paradigma
apropiado para la investigaci6n de la psicoterapia; mas
bien, los l1uitodos cualitativos y de observaci6n son mas
apropiados." Chambless y Ollendick sefialan que este
argumento se basa en "un cisma de paradigmas": los
extrernistas argumentan esto en forma tan vehemente
que no hay lugar para el dialogo.
3. " La investigaci6n de TSE se basa en manuales de tra-
tamiento, los cuales cuando se usan para capacitar a
terapeutas conduciran a una psicoterapia de menor ca-
lidad." Chambless y Ollendick responden que ningun
estudio empirico apoya esta afirmaci6n.
4. "No hay diferencia en la eficacia entre varias formas de
psicoterapia; por consiguiente, la identificaci6n de TSE
es innecesaria." Aunque no rechazan este argumento,
Chambless y Ollendick sefialan que la cuesti6n de la es-
pecificidad (es decir, cual intervenci6n especifica es mas
eficaz para cada trastorno especifico) es una cuesti6n
compleja que necesita mayor exploraci6n.
5. "La investigaci6n de TSE deberfa ignorarse porque
no se generalizara a la practica clfnica que implique
a clientes, terapeutas, escenarios clfnicos y metas de
tratamiento de La vida real." Chambless y Ollendick re-
conocen que algo de esta preocupaci6n es legitimo, pero
enfatizan que un cuerpo impresionante de datos sugiere
que los TSE son eficaces en escenarios clinicos con un
grupo diverso de clientes.
Wampold (2001) se uni6 al debate sobre que es 10 que
hace funcionar a la psicoterapia al revisar en forma rninuciosa
decadas de investigaci6n sobre esta materia. Wampold con-
cluy6 que factores comunes, en lugar de ingredientes tecni-
cos especificos, son mas importantes. En otras palabras, los
muchos tipos especificos de tratarniento psicoterapeutico 10-
gran beneficios comparables debido a un nucleo comun de
procesos curativos. Despues de una crftica severa de los trata-
rnientos con soporte empfrico, Wampold recornienda que los
terapeutas y supervisores debieran quitarle importancia a los
tratarnientos basados en manuales y en cambio elegir la tera-
pia que concuerda con la visi6n del mundo de un cliente.
Mientras lee sobre varios trastornos en este !ibro, y los
tratamientos que demostraron ser mas eficaces, sera impor-
tante tener en cuenta la base empirica para las conclusiones
del tratarniento. Los hallazgos de los estudios de eficacia
68 CAPITULO 2 Clas ificaci6n y planes de tratamiento
arrojan luz sobre las intervenciones apropiadas, pero son
insuficientes para hacer determinaciones concluyentes so-
bre 10 que es mas eficaz con personas reales con problemas
complejos.
Wampold y Bhati (2004) afirm an que el movimiento ba-
sado en la evidencia ha enfatizado en exceso los tratamientos
y sus diferencias e ignora los aspectos de la psicoterapia que
han mostrado estar relacionados con el resultado, como las
variaciones entre psicoterapeutas, y la calidad de las relacio-
nes entre el cliente y el psicologo.
Aunque la adhesion ingenua a un enfoque clfnico estre-
cho que tiene el aura de validez es poco sensata, los terapeu-
tas experimentados reconocen la importancia de implantar
tratamientos que, una y otra vez, han demostrado ser efica-
ces. McCabe (2004) recomienda un enfoque de cuatro pasos
en el que deberian usarse decisiones inteligentes basadas
en conocimiento cientffico en el proceso de tratamiento. EI
profesional deberfa I) formular una pregunta clfnica clara
al conceptualizar el problema del cliente con la suficiente
especificidad para hacer corresponder el tratamiento con las
directrices mas relevantes de la practica, 2) buscar en la li-
teratura artfculos relevantes para la investigacion clfnica,
3) valorar el rigor cientffico de la investigacion y 4) replicar
la intervencion con tanta fidelidad al enfoque original como
sea posible.
Implantacion del tratamiento
Cuando el proceso de diagnostico y la planeacion del tra-
tamiento han tenido lugar, entonces el psicologo clfnico
implanta el tratamiento. Sin embargo, a pesar de todo el
razonamiento y preparacion que han entrado en este plan,
la forma exacta en que se desarrolla el tratamiento varia de
acuerdo con las caracterfsticas del psicologo, el c1iente y la
interaccion entre los dos. Hay muchas variaciones individua-
les entre los c1ientes y los psico logos; en consecuencia, el
potencial para variacion es casi ilimitado en las interaccio-
nes entre ambos. Algunas cuestiones comunes, sin embargo,
caracterizan a todas las interacciones terapeuticas.
Muy por encima de la tecnica que use un profesional
para tratar los problemas de un c1iente, la caUdad de la re-
lacion entre ambos es un determinante crucial acerca de si
la terapia tendra exito 0 no. Un buen psicologo clfnico hace
mas que "administrar" un tratamiento en forma fria y obje-
tiva a un cliente. Tambien infunde un interes personal, preo-
cupacion y respeto profundos por el cliente en la relacion
terapeutica. A este respecto, la psicoterapia es tanto un arte
como una habilidad.
EI curso del tratamiento
La forma en que procede el tratamiento es una funcion de
las contribuciones hechas por el psicologo y e l cliente. Cada
uno tiene una parte que desempefiar para determinar el resul-
tado del caso, al igual que la interaccion unica de sus perso-
nalidades, capacidades y expectativas.
La funcion del psicologo en el tratamiento Una de
las habilidades que desarrolla eJ psicologo es una capacidad
para examinar la interaccion entre el y el cliente en busca de
indicios significativos que proporcionen ideas sobre la natu-
raleza de los problemas de este. Una pieza de informacion
importante que recopila el psicologo es la forma en que el
c1iente parece responderle. Usemos ala doctora Tobin como
ejemplo para ilustrar este asunto. Ella es una mujer de poco
mas de 40 alios. Cada uno de sus clientes se forma una im-
presion unica de la c1ase de persona que es ella. Un c1iente
piensa en la doctora como una figura de autoridad, porque
su modo de ser y su apariencia Ie recuerdan a su maestra de
septimo grado. Otro cliente percibe a la doctora Tobin como
un par, debido a que son mas 0 menos de la misma edad y
posicion profesional. Un tercer c1iente tiene 60 alios, y la
doctora Ie recuerda a su hija. Por tanto, la misma terapeuta
es percibida en tres form as diferentes por tres clientes di-
ferentes. Con cada cliente, la doctora Tobin tiene una base
marcadamente diferente para una relacion terapeutica.
No solo los c1ientes tienen respuestas unicas para la
doctora Tobin , sino que ella tambien tiene respuestas indivi-
dualizadas para cada cliente. Como una profesional, la doc-
tora esta capacitada para examinar sus reacciones ante cada
cliente y tratar de impedir que sus reacciones interfieran con
su capacidad para ayudar. Es mas, ha aprendido a utilizar su
percepcion de cada cliente y la forma en que piensa que es
percibida como auxiliares en el diagnostico del trastomo del
cliente y al emprender un procedimiento terapeutico.
La funcion del cliente en el tratamiento En situacio-
nes optimas, la psicoterapia es una empresa conj unta en la
que el c1iente desempelia una funcion activa. Depende en
gran medida del cliente describir e identificar la naturale-
za de su trastomo, describir sus reacciones person ales con-
forme progresa eJ tratamiento e iniciar y dar seguimiento a
cualquier cambio que ocurra.
Las actitudes del cliente hacia la terapia y el terapeu-
ta son una parte importante de la contribucion que hace el
c1iente a la relacion terapeutica. Hay una cualidad especial
para la ayuda que el cliente esta solicitando; implica mate-
rial potencial mente doloroso, vergonzoso y revelador en 10
personal que el cliente no esta acostumbrado a revelarle a
alguien mas . La mayoria de las personas estan mucho mas
comodas discutiendo sus problemas medicos, legales, finan-
cieros y de otra indole fuera de la esfera de las emociones.
Las actitudes sociales hacia los trastomos psicologicos tam-
bien desempelian una funcion. Las personas pueden sentir
que deberfan ser capaces de manejar sus problemas emo-
cionales sin buscar ayuda. Pueden creer que, si no pueden
resolver sus propios problemas emocionales, significa que
 Implantaci6n del tratamiento 69

, n :"'1'1"Iaduros 0 incompetentes. Es mas, tener que ver a un
$00 UU"
terapeuta puede hacer que una persona crea que esta loca.
'Usted no vacilarfa en decirles a sus am igos que tiene una cita
con un medico debido a una rodi lla adolorida. Si n embar-
:go,la mayona de las personas se sentirfan menos inclinadas
a mencionar a sus conocidos que estan en psicoterapia por
problemas personales. La presi6n para ma~tener en se~reto
la terapia por 10 general se agrega a la ansledad del chente
por buscar ayuda profesional. Para algu ien que ya esta atri-
bulado por problemas graves en la vida, esta ansiedad agre-
gada puede inhibirlo mas . Con tantas fuerzas potenciales
que alejan al individuo atribulado de la bu squeda de terapia,
el paso inicial en ocasiones es el mas diffcil de dar. Por tanto,
la relacion terapeutica requiere que el cliente este dispuesto
a trabajar con el psicologo en una sociedad y estar preparado
para soportar el dolor y vergUenza implicados en hacer reve-
laciones personales. Es mas, tambien requiere una disposi-
-, cion para romper viej as pautas e intentar formas nuevas de
, verse a sf rnismo y de relacionarse con los demas.
EI resultado del tratamiento
En el mejor de todos los mundos pos ibles, el tratamiento
funciona . El cliente permanece durante todo eI tratamiento,
muestra mejona y mantiene este nivel mejorado de funcio-
namiento. Muchas veces, sin embargo, el camino no es tan
li so, ya sea que las metas del plan de tratamiento nunca se
alcancen 0 que surj an problemas no anticipados. Algunos de
los obstacul os que e nfrentan los psic610gos en sus esfuerzos
por ay udar a los clientes incluyen realidades curiosas y frus-
trantes. La mas frustrante implica que el cliente no este dis-
puesto a cambiar. Puede sonar parad6jico, pero, aun cuando
un cliente puede parecer terri blemente angustiado por un
problema, ese cliente puede abandonar un tratamiento muy
prometedor. Los profesionales de la salud mental saben que
el cambio es muy diffcil , y muchos clientes se han acostum-
brado tanto a vivir con un problema que el esfuerzo necesario
para resolverlo parece abrumador. A veces, los psic610gos
tambien enfrentan frustraci6 n por restricciones financieras .
Pueden recomendar un tratamiento que estan bastante segu-
ros de que puede tener ex ito pero que es inviable desde el
punto de vista financiero . En otras casos puede ser una parte
involucrada, como un ser amado 0 un padre, quien se rehusa
a participar en el tratamiento, au n cuando desempefie una
fu nci6n central. Otras cuestiones pragm<'iticas pueden alterar
la terapia: los clientes pueden mudarse, perder el empleo 0
carecer de transportaci6n a la clfnica. Con el tiempo, aque-
1I0s que estan en el campo de la salud mental aprenden que
estan limitados en 10 eficaces que pueden ser para cambiar la
vida de personas que ac uden a ellos en busca de ayuda.

REG RES 0 A1 CAS 0

esta accion, 10 cual obviamente era
embargo, si era probable q,ue .Peter no en su beneficio. Sin embargo, me sor-
Plan de tratamiento ., fuera capaz de cuidar de Sl mlsmo con prendi con el cambio subito de Pet~~.
Despues de solo una breve int~racclon este estado mental trastornado . AI parecer, en algun nivel, reconoclO
con Peter durante nuestro pnmer en- Le explique a Peter que estaba que estaba fuera de control. Entonces
cuentro, supe que necesitaba ser hos- profundamente preocupada por . ~u
fue capaz de aceptar avuda par.a . ~ecu­
..pitalizado. Sin embargo, com~ suele estado psicologico, pero que ta~blen perar su estabilidad. Peter admltlo que
suceder cuando se tratan indlvlduos 10 estaba para internarlo. N.o solo 10
la reaccion alterada de su hermano
en estado maniaco, hubo una gra~ consideraba un posible pehgro para Don ante su conducta extravagante, Ie
ml otras, sino que temia por su blenest~r
resistencia a dicha sugerencia. Me dl
, habia avudado a darse cuenta de que
cuenta de que Peter se negana a , fisico V psicologico. Tal c,omo habla
recomendacion, por 10 que me prepare algo andaba muv mal. .
. t d la
anticipado, Peter comenzo a despo- Peter ingreso en forma voluntan.a al
para explicar ml. punto de VIS a e . tricar V desvariar en respuesta a esto;
hospital, pidiendome que Ie prometlera
manera menos ambigua posible. Me dl En cierto momento brinco V.comenzo darle de alta en dos seman as. Le ex-
c'uenta de que no habia forma de que a gritar que VO no tenia autonda~ para plique que un periodo de dos semanas
me sintiera comoda enviando .a Peter presionarlo. Yo sabia que era Impor- parecia razonable, pero que era muv
de regreso a las calles. Su enolo ha~la tante para mi hac erie saber que no me dificil garantizarlo, porque no estab,a
Marnie era de especial preocupaclon. sentia intimidada. Con un~ V?Z gentll,
segura de que tan rapido respondena
i,Podria representar una amenaza ,V pero determinada, Ie exphque a Peter
daiiarla de alguna manera? .Parecla al tratamiento.
que estaba preparada para emprender
poco probable, pero era po sible. Sin

Mis recomendaciones de trata-
miento para Peter fueron relativa-
mente sencillas. Primero necesitaba
medicamentos para avudar a controlar
sus sintomas maniacos; iniciar con
litio parecia sensato, va que este me-
dicamento ha probado ser eficaz en el
tratamiento de la mania. En segundo
lugar, Peter necesitaba iniciar un tra-
tamiento de psicoterapia con varios
componentes. En terapia individual,
podia trabajar conmigo para lograr la
comprension de la naturaleza V cau-
sas de su perturbacion psicologica .
Tambien podriamos discutir las deci-
siones que podia tomar para reducir la
cantidad de estres en su vida V para
manejar sus sintomas a largo plaza.
Ademas de la terapia individual, sugeri
que la madre V el hermann se unieran
a el durante unas cuantas sesiones de
terapia familiar, que serian conducidas
por Bev Mullins, la trabajadora social
de la unidad de tratamiento. La terapia
familiar se enfocaria en el estableci-
miento de una fuente mas estable de
conexion emocional entre Peter V su
familia inmediata. Los beneficios de
una mejor alianza serian multiples. Las
personas mas preocupadas por Peter
podrian estar cerca para apovarlo si
el trastorno reapareciera. Ademas, la
experiencia personal de su madre con
el mismo trastorno pod ria servir como
una fuente invaluable de entendimiento
acerca de la naturaleza Vel tratamiento
de esta enfermedad. EI tercer tipo de
terapia que Ie recomende a Peter fue
la terapia de grupo. Durante su estan-
cia en la unidad de tratamiento, par-
ticiparia en tres grupos a la semana,
en los cuales pod ria com partir sus pro-
pias experiencias con otras personas
que tambien estuviesen luchando con
las experiencias poderosas asociadas
con un trastorno psicologico . Con ex-
presiones de renuencia, Peter acepto
seguir mi plan.
Resultados del caso
La estancia de Peter en el hospital
duro exactamente 14 dias. Despues de
tan solo cuatro dias con ellitio, mostro
una mejoria impresionante, momenta
en que expreso alivio por estar mas
calmado V "de regreso a la normali-
dad". Por primera vez en varias sema-
REGRESO
nas pudo dormir bien V recuperar sus
habitos alimentarios normales.
En las sesiones que tuvo conmigo,
Peter conto la historia de una ninez con
problemas, criado por una madre con
variaciones extremas e impredecibles
del estado de animo . Para empeorar
las cosas, siendo el menor de los dos
nin~s, su madre 10 considero el hijo en
quien podia confiar. Asi establecio una
alianza incomoda para el que 10 hizo
sentir indebidamente responsable de
su bienestar.
Despues de terminar la preparato-
ria, Peter no eligio ir a la universidad,
como 10 hizo la mavoria de sus com-
paneros de clase ; en lugar de eso, se
fuga con su novia Vtomo un em pi eo en
una tienda . Peter Vsu esposa peleaban
casi todo el tiempo, principalmente por
temas de dinero, durante los cuatro
anos de su matrimonio, pero habian
desarrollado una dependencia emocio-
nal entre Sl, que hizo demasiado dificil
la separacion. Cuando finalmente su
esposa 10 corrio de la casa, el estaba
devastado V se via agobiado con sen-
timientos de de presion V rabia . En las
semanas que siguieron al rompimiento
"toco fondo". No podia trabajar, comer,
dormir ni pensar con claridad . En cierto
momento estuvo cerca de intentar sui-
cidarse una noche mientras conducia
solo en su automovil; en lugar de seguir
este impulso, se estaciono a la orilla
del camino V lIoro hasta el amanecer.
AI fin, despues de varias semanas, la
depresion desaparecio. Sin embargo,
despues de un periodo de relativa se-
renidad, se via increiblemente vigori-
zado V conduciendose hacia la mania.
Durante la estancia de Peter en
el hospital, nos reunimos seis veces.
En estas sesiones fue capaz de darse
cuenta de como los factores de estres
de su vida provocaron un trastorno del
estado de animo al que estaba predis-
puesto de manera biologica. Sus conti-
nuas dificultades interpersonales Veco-
nomic as 10 colocaron en un alto riesgo
V, cuando su matrimonio se deshizo, la
confusion psicologica alcanzo un nivel
demasiado intense para ser tolerado.
En las tres sesiones familiares que
Bev Mullins condujo, la mama V el her-
mano de Peter se mostraron dispuestos
a comunicar su preocupacion V apovo.
AL
e;:::;
CAS 0
(continuacion) I
Por primera vez desde que Peter podia
recordar, la senora Dickinson recono-
cia la confusion que su trastorno del
estado de animo debio haber provo-
cado en Peter, asi como las presiones
a que sometio a su joven hijo para
avudarla a resolver sus problemas. En
una sesion cargada de emociones, los
tres miembros de la familia rompieron
en lIanto cuando hablaron del dana V
confusion de anos anteriores. Tambi€m
se acercaron mas entre si, mientras
hablaban de maneras en que tratarian
de cambiar su relacion en los meses V
anos por venir.
Las terapias individual V familiar
mostraron ser eficaces para Peter,
pero no ocurriolo mismo con la terapia
de grupo. Aun cuando el grupo estaba
programado para reunirse tres veces
por semana, Peter se rehuso a acudir
a las reuniones durante la segunda
semana de su estancia en el hospital.
Afirmo que, dado que sus sintomas
habian desaparecido, no tenia nada
en comun con los "psicoticos en la
terapia de grupo". Este tema tuvo el
potencial de convertirse en la base
de una lucha de poder entre Peter V
el personal de tratamiento . Peter se
dio cuenta que podria perder algunos
privilegios en la unidad, pero fue firme
en su insistencia. Aun cuando VO hu-
biera preferido que participase, me di
cuenta que, en cierto nivel, el estaba
tratando de afirmar su necesidad de
ser autonomo. Debido a que fue muv
cooperativo en otras cosas V a que no
evadio las consecuencias administra-
tivas de su eleccion, decidi dejar este
tema de lado.
Cuando se aproximaba la fecha
de su salida, Ie pregunte que tipo de
atencion preferia recibir fuera del hos-
pital. Me pregurito si estaria dispuesta
a continuar viendolo durante un par de
semanas mas. AI parecer Peter se per-
cato que su condicion ameritaba una
terapia de seguimiento mas larga . Le
senale que habia enfrentado una lucha
contra un trastorno psicologico impor-
tante; aunque se sentia bien, todavia
era vulnerable V parecia razanable
continuar el tratamiento. Recuerdo
el tone de sarcasmo cuando me pre-
gunto: "Entonces, l.CUantas sema nas
de terapia necesito, doctora Tobin?"

Leresp ond
'i que seis meses de sesio-
es regula res de seguimiento, ,qulza
. ,
n d dos semanas, serian muv utlles.
ca a ' a eva-
E ste momento volvenamos
n e a tomar decisiones acerca del
Iuar v I ' bo
tamiento subsiguiente. L evo a ca
tr~ Ian V respondio de forma bastante
m~~tiva a nuestro trabajo , cada dos
p durante los sigui entes sels
seman as, ..
Co ntinuo tom ando Iitio V no
meses. , d
hubo evidencia de smtomas del esta 0
d animo a 10 largo de ese penodo .
e AI final de los seis meses, Peter ha-
b' hecho algunos camblos Importan-
t~~ en su vida . Habi a solicitado un e~­
leo como cajero de banco V se habla
fnscrito en un programa de apov o edu-
c:/
REGRESO Al CASO
(continuaci6n) I
Ii
cativo, en el cual el banco sub~idiaba
cursos universitarios de medlo tlempo.
Una vez que hizo este camblo, Peter
para cancelar nuestra sesion, Vtuve la
sensa cion de que podria volverse, ma-
niaco de nuevo; entonces .Ie pedl que
viniera con urgencia, me dlJ o que ven-
i
dijo que se "sentia bien" Vque deseaba
dria a una sesion ese dia. Con gran a~­
reducir la frecuencia de las seslones a
bivalencia, siguio mi recomendaclon
una vez por mes V VO coincidi cO,n ello. de retomar su medicamento.
Sin embargo, me sentia menos comoda Nos reunimos mensualmente. du-
con la decision de Peter de del,ar de rante otro ano, V ahora Peter mantlene
tomar ellitio. EI sentia que se habla te~­ contacto conmigo, por 10 general con
minado su " enfermedad" V no quena
una breve lIamada telefonica una vez
tomar medicamentos que va n~ nece-
al ano , un dia despues de su cumplea-
"todo
sitaba. Analice el riesgo con el, pero noS, para hacerme saber que
respete su derecho de tomar su propla
esta bien" .
decision. Pasaron cinco meses, Ie Ib~
bien a Peter, cuando de pronto e~pezo
a sentirse vigorizado V "elevado . Me Doctora Sarah Tobin
ll ama con un tono euforico en su voz

SUMEN
• Casi la mitad de la pob lae ion es afli g ida por un Iras lorn o ps i-
col6gieo diagnosti eab le en algu n mome nt o de su vida. Ap rox i-
madamente 25% de est as personas busean ay uda profesio nal de
psic610gos, 15 % de otras fuentes profes io nales; e l resto de fue n-
tes de apoyo informales 0 conti nuan si n ay uda. Los te rapeu tas se
encuentran de ntro de varias profes io nes. como ps iqu ialrfa. ps ico-
Jogla, trabajo social. enfe rme rfa y co nsejo fa mili ar. So n profcs io-
nales que estan capac itados para se r observado res obje ti vos de l
comportamie nto, fac ilitadores de l e rec imi e nto y rec ursos para
personas que enfre ntan situae io nes difk il es .
• Los profesionales de la c lfni ea c in vcs ti gadores usa n e l M Ollll o l
diagnostico y esra dfs/ic() de l os //"(Is/omos lII eII/a l es. c uan a
edici6n (DSM-/V-TR ), el c ual eo nti e ne desc ri pc io ncs de todos
los trastomos psicolog icos . En edi cio nes rec ie ntes . los auto res
del DSM se han esforzado e n c umplir el crite ri o de confia bili -
dad, de modo que un di ag n6s ti co dado sera aplieado de manera
consistente a c ualqui era q ue mues tre un co njunto pa rti c ul ar de
Slntomas. AI mi s mo tie mpo. los investi gado res han trabaj ado
para asegurar la validez de l siste ma de clas ifi cac i6 n, de modo
que los diversos diag nosti cos reprc~e nte n fen o me nos c lfni cos
reales y distintos. La e labo rac i6 n de la edicion mas rec ic nte, el
DSM-N-TR implico un proceso de tres etapas. in c lu ye ndo una
revisi6n minuei osa de la in ves ti gac io n publi cada, a nalisis pro-
fundos de los datos de investi gac io n y e nsayos de ca mpo . Los
autores del DSM eonsideran tras torn o me ntal a un fe no me no si
es signifieati vo desde el punto de vista c1 ini co: si es re fl ejado
en un sfndrome co nduct ual 0 ps icolog ico: si esta asoc iado co n
angustia, dete ri oro 0 ri esgo: y si no es es pe rable 0 sa nc io nado
CUlturalmente. EI DSM- /V-TR sc bas a e n un a orie nt ac io n de 1ll 0-
de lo medi co. e n la c ual los trasto rn os. sean fisicos 0 psicol6gi-
cos. so n vistos como e nfe rmedades . EI siste ma de clas ificaci6 n
cs desc ri pti vo mas q ue exp licati vo. y es categori co e n lugar de
dime nsio nal. Los di agnosti cos son clas ificados en categorfas e n
fun cio n de areas relevantes de fun cio nami ento , lI amados ejes :
Eje I (Tras to rn os c lini cos). Ej e II (Trastotl1os de pe rso nalidad
y re tardo me nt al), Eje III (Condi cio nes medi cas ge ne rales), Ej e
IV (Pro ble mas psicosoc iales y a mbi e ntales) y Ej e V (Eva lua-
cio n del fun c io nami e nto global) .
• EI proceso de diagnostico implica usar toda la inform ac io n re-
leva nte para lI egar a un a etique ta que caracterice al tras to rno de
un c li e nte. Los profes io nales ati e nde n primero a los sinto mas
re portados y observabl es de un clie nte. Los criteri os de di agn6s-
tico e n el DSM-/V- TR son considerados entonces, y se descarta n
di agn6sticos alte rn ati vos po r medi o de un proceso de di agnos-
ti eo dife re ncial. AI ir mas ali a de la etique ta de di ag nostico, los
profes ion alcs de la salud me nta l e laboran una formul ac io n de l
caso, un a mi lisis del desarro ll o del cliente y los fac to res qu e
podrian haber influido e n su estado psicologico actu al. Los tera-
pe utas tam bie n ati e nde n a las contribuciones e tnicas y c ultura-
les de un probl e ma psi colog ico.
• Una vez qu e se dete rmin <1 un di ag nostico, se elabo ra un pla n
de trata mi e nto, el cual inc luye cuestiones re lativas al manej o
inll1edi ato, ll1e tas a corto pl azo y metas a largo plazo. Se reco-
mi enda un sitio de trata mie nto, como un hospital psiqui atrico .
un servicio de co nsult a ex terna, una res idenc ia de tra nsicio n, un
prog rall1 a de trata mi e nto diurno u otro esce na ri o a propiado. Se
es pec ifi ca la modalidad de tratami ento y puede implicar psico-
72 CAPITULO 2 Clasificaci6n y planes de tratamiento

terapia individual, terapia de pareja 0 familiar, terapia de grupo
o terapia ambiental. EI psic610go tam bien enfocani el tratamien-
to dentro del contexto de una perspectiva te6rica determinada 0
una combinaci6n de varias perspectivas. Despues que se elabora
un plan, los psic610gos implantan el tratamiento, con atenci6n
particular al hecho de que la calidad de la relaci6n entre el y el
cliente es un determinante crucial acerca de si la terapia tendra
exito. Aunque muchas intervenciones son eficaces, algunas no
10 son. Los profesionales de la salud mental saben que el cam-
bio es diffcil y que pueden encontrarse muchos obstliculos en el
camino de alcanzar un resultado positivo.

CONCEPTOS CLAVE
Vease el glosario para sus definiciones

Arbol de decision 56 Formulacion del caso 57 Psicoterapia individual 66

Centro de salud mental comunitario Manual diagnostico y estadistico Pruebas psicologicas 44
(CSMC) 65 de los trastornos mentales Residencias de transicion 65
Cliente 42 (DSM) 45 Sfndrome 47
Comorbidos 43 Modalidad 66 Sfndromes ligados a la cultura 58
Confiabilidad 45 Neurosis 49 Sistema multiaxial 49
Diagnostico diferencial 56 Paciente 42 Tasa base 45
Diagnostico principal 57 Pronostico 54 Terapia ambiental 66
Eje 49 Psicologos clfnico 44 Terapia de grupo 66
Escala de Evaluacion del Psicosis 49 Terapia de pareja 66
Funcionamiento Global Psiquiatra 44 Terapia familiar 66
(EEFG) 54 Programas de tratamiento diumo 65 Validez 45

RECURSO EN INTERNET

Para obtener mas informacion sobre el material estudiado en este capitulo, visite nuestro sitio web en www.mhhe.com/
halgin5. Ahi encontrara mas informacion en ingles, recursos y vinculos hacia temas de interes.