Caso clínico 1

Se trata de un varón de 46 años sin antecedentes de interés, sin reacciones

medicamentosas conocidas o hábitos tóxicos. No presentaba antecedentes familiares
de patología respiratoria ni atopia. Trabaja como administrativo. Había sido derivado a
nuestras consultas por su médico de atención primaria por disnea en relación con el
ejercicio físico. Era un deportista que realizaba maratones desde hacía años sin clínica
bronquial previamente. En el último año, en los meses de junio y julio principalmente,
presentaba clínica de rinitis (rinorrea acuosa) y síntomas sugestivos de
hiperreactividad bronquial exclusivamente cuando salía a correr, refiere que en las
últimas veces esta corriendo en una zona boscosa por cambio de vivienda. No indicaba
otra sintomatología.

A la exploración presentaba buen estado general, estando eupneico, con una

auscultación cardiopulmonar con tonos cardiacos rítmicos a buena frecuencia, sin
soplos. Aparato respiratorio se observa tos seca aislada, y ligero tiraje intercostal,
polipnea y ruidos respiratorios anormales, con roncos y sibilantes, no crepitantes.

Aportaba analítica con hemograma y bioquímica general dentro de la normalidad, IgE

total ligeramente aumentada, radiografía de tórax posteroanterior y lateral
alteraciones horizontalización de las costillas, tórax hiperinsuflado, aumento de los
espacios intercostales, descenso del diafragma, signos de atrapamiento aéreo.

Caso clínico 2

Paciente femenina de 22 años, mestiza, y residente en Lima, soltera, instrucción

superior incompleta, sin antecedentes quirúrgicos y patológicos familiares de
importancia, grupo sanguíneo O+, toma Prednisona por anemia de causa desconocida
la cual le fue administrada en el hospital hace 4 meses.  

2 días antes de asistir a la consulta del servicio de emergencia del hospital, presentó
alza térmica no cuantificada acompañada de cefalea, odinofagia y malestar general por
lo cual acude a médico particular el cual suspende la Prednisona y prescribe penicilina
IM por 3 ocasiones además envía complejo B, sin evidenciar mejoría decide acudir al
servicio de emergencia.
Al examen físico presenta las siguientes funciones vitales: PA 119/70, FC 115, FR 20,
Temperatura 38ºC, Glasgow 15, Saturación de oxígeno 95%. Consciente, orientada en
tiempo, espacio y persona, mucosas orales húmedas, pupilas isocóricas
normoreactivas a la luz, sin adenopatías cervicales ni axilares palpables, se observa
edema palpebral superior  y exantema eritematoso que se localiza en mejillas, dorso
de nariz respetando el surco nasogeniano y con discreta afectación a nivel de la zona
frontal (gráfico 1), al examinar orofaringe se evidencia lesiones eritematosas con halo
blanquecino localizadas en paladar blando (gráfico 2), el tórax se encuentra simétrico
con murmullo vesicular conservado y ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, el abdomen
fue suave, depresible, no doloroso a palpación, con ruidos hidroaéreos conservados,
las extremidades fueron simétricas no edematosas.
Los exámenes paraclínicos al ingreso se muestran en la tabla 1 en los que se evidencia
anemia normocítica con HCM y CHCM aumentadas, así como leucopenia y
trombocitopenia.

Rx PA de tórax no mostro hallazgos de relevancia, Urea y creatinina dentro

parámetros, EMO sin evidencia de proteinuria, hematuria o cilindros, Química
sanguínea muestra elevación de Bilirrubina total sin predominio de ninguna de las
fracciones, elevación de las Enzimas hepáticas en 5 veces, VSG y PCR aumentados, así
como COOMBS indirecto  positivo. Se valora por parte del servicio de Medicina
Interna.

 
Caso clínico 3

Mujer de 35 años derivada al especialista desde atención primaria por dolores y rigidez
creciente en sus dedos y muñecas desde hace más de tres meses. Antes de su último
embarazo tres años antes, había experimentado síntomas similares, pero éstos con el
tiempo desparecieron. Tras el nacimiento de su último hijo, la paciente refiere una
mayor intensidad de los síntomas, encontrándose progresivamente más torpe para
llevar a cabo tareas cotidianas y aficiones habituales como jugar con su videoconsola.
Los síntomas eran peores por la mañana. La paciente no presentaba problemas en el
resto de sus articulaciones.
En la exploración la paciente estaba pálida. Sus muñecas presentaban hinchazón dolorosa,
bilateral y simétrica. La paciente mostraba movimientos normales. El resto de la exploración
física no mostraba ninguna alteración. Los resultados analíticos encontrados tanto en el
hemograma como en la bioquímica rutinaria fueron normales, excepto los siguientes:

Caso clínico 4

Paciente masculino, 24 años de edad.

Motivo de consulta: cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por

polidipsia, polifagia y poliuria. Mareos post ingesta de carbohidratos, Visión borrosa,
fatiga muscular persistente. Antecedentes médicos: cirugía de urgencia por hernia
umbilical. Hipotiroidismo con tratamiento actual de eutirox 25 mcg. Antecedentes
fisiopatológicos: visita a urgencias hace 3 días por dolor abdominal compatible con
pancreatitis. Presentaba glucosuria, depleción de volumen y taquicardia. Hipotensión,
vasodilatación periférica. Respiración de Kussmaul y aliento afrutado. Bicarbonato
sérico 9mmol/L, pH arterial: 7.1, cetonas séricas positivas. Poliuria.

Examen físico: PA: 110-80, frecuencia cardiaca: 84 pulsaciones por minuto, ruidos
cardiacos rítmicos, frecuencia respiratoria: 19, peso: 60kgs, altura: 1,69. Paciente
normo céfalo, mucosa oral húmeda, pulmones ventilados sin agregados, abdomen
blando con aumento en el tejido adiposo. Miembros inferiores eutróficos, SNC sin
déficit aparente. Neuropatía con ceguera leve bilateral. Examen de laboratorio:
Examen de hemoglobina A1c (A1C): 6.7%. Prueba de tolerancia a la glucosa oral:
210mg/dL. Orina: normal.

Caso clínico 5
Paciente diagnosticado de infección por el VIH en julio de 1993, adquirida por vía
heterosexual. En diciembre del mismo año presentó una gastritis y retinitis bilateral
por citomegalovirus. Tenía 24 linfocitos CD4 por µL. Permaneció estable hasta junio de
1996 cuando requirió ingresó por candidiasis esofágica y enteritis por Cryptosporidium
spp. Presentó varios episodios de neutropenia atribuibles a la profilaxis secundaria con
ganciclovir, por lo que se sustituyó por foscarnet. En septiembre de 1996 ingresó por
enfermedad pulmonar bilateral por Mycobacterium kansasii, la cual recidivó en abril
de 1997 por abandono terapéutico, dejándole como secuela lesiones destructivas
pulmonares bilaterales, con bronquiectasias, bullas y engrosamientos pleurales
apicales.
En febrero de 1999 ingresó por tos no productiva de un mes de evolución y secreción
nasal purulenta en los últimos 3 días, fiebre y expectoración escasamente hemoptoica.
Había completado adecuadamente 18 meses con isoniazida, rifampicina y etambutol y
recibía además estavudina, didanosina, indinavir, cotrimoxazol y foscarnet. La
exploración física no aportó datos de interés.
Hemograma: 4580 leucocitos/mL, 9.9 g/dl hemoglobina, 313000 plaquetas/mL.
Bioquímica general normal. Linfocitos CD4: 130 cel/µL. ARN plasmático del VIH: 291
copias/mL.
La radiografía de senos paranasales fue compatible con sinusitis maxilar y frontal. En la
radiografía (figura 1) y TC torácico (figura 2) se observó un patrón destructivo, con
bronquiectasias y engrosamientos pleurales bilaterales; en la língula existía una
cavidad de unos 2 cms de diámetro en cuya zona en declive se apreciaba un nódulo
sólido bien delimitado compatible con un fungoma pulmonar.
Caso clínico 6
Paciente en el séptimo embarazo, de 38 años de edad, nacional de Marruecos, que
acudió a consulta de alto riesgo debido a sus antecedentes obstétricos,
isoinmunización anti-D severa y embarazo gemelar. La paciente tiene un hijo varón,
sano, que nació a término con parto eutócico hace 16 años. A lo largo de los diez años
siguientes tuvo cinco muertes fetales consecutivas: tres partos eutócicos de los que
nacieron tres mujeres a las 36, 34 y 40 semanas, que fallecieron a los siete días, una
hora y siete días de vida, respectivamente. Enseguida sufrió dos muertes fetales
intraútero a las 26 semanas, en el intervalo de cinco años. La paciente acudió a la
consulta con una gestación de 14 semanas, gemelar, bicorial, biamniótica, concebida
espontáneamente. Como antecedente médico de interés está la diabetes
pregestacional controlada con dieta e insulina. El grupo sanguíneo de la madre es A Rh
(-) y el del padre A Rh (+) monocigoto. La paciente fue remitida con una titulación anti-
D superior a 1/256 a 1/2048 en una semana.