Dezvoltarea Serviciilor de Reabilitare Si Ingrijiri de Lunga Durata - Raport Intermediar PDF

UNICON (UK) Limited
Consulting Services to Draft a Business Plan for the Rehabilitation and Long Term Health
Service Development
PROIECTUL SERVICII DE SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ

SOCIALĂ
CONSULTANŢĂ PRIVIND ELABORAREA UNUI BUSINESS

PLAN PENTRU DEZVOLTAREA SERVICIILOR DE
REABILITARE ŞI ÎNGRIJIRE DE LUNGĂ DURATĂ
REPOR INTERMIDIAR
ELABORAT PENTRU:
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, REPUBLICA MOLDOVA
October 2013
UNICON (UK) Limited
Service Development
Content
Sumar executiv .............................................................................................................................................. 4
1. Introducere – Platforma pentru schimbare............................................................................................. 5
2. Concepte şi definiţii pentru Modelul RÎLD .............................................................................................. 6
3. Evaluarea necesităţilor pentru serviciile RÎLD ....................................................................................... 8
3.1. Tendinţele demografice ................................................................................................................. 9
3.2. Tendinţele în morbiditate şi dizabilitate .......................................................................................10
3.3. Comparaţii internaţionale şi obiectivele de capacitate recomandate pentru Moldova ................12
3.3.1. Îngrijirea de lungă durată .....................................................................................................13
3.3.2. Reabilitarea şi evaluarea & managementul geriatric (GEM) ...............................................15
3.3.3. Îngrijirea paliativă .................................................................................................................15
3.4. Comparaţia capacităţii proiectate şi existente RÎLD în Moldova şi raioanele pilot ......................17
4. Modelul de îngrijire pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire de lungă durată ....................................18
4.1 Cadrul teoretic .........................................................................................................................18
4.1.1. Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici ..............................................................................18
4.1.2. Modelul de îngrijire continuă ...............................................................................................21
4.2. Modele de acordare a serviciilor .................................................................................................21
4.3. Organizarea serviciilor de reabilitare ...........................................................................................28
4.3.1. Sistemul actual de servicii de reabilitare în Republica Moldova, prin prisma experienţei
internaţionale ........................................................................................................................................29
4.4. Îngrijirea de lungă durată .............................................................................................................33
4.4.1. Modele ÎLD ..........................................................................................................................33
4.4.2. Relaţia dintre ÎLD şi asistenţa spitalicească ........................................................................36
4.4.3. Rolul reşedinţei/locuinţei în ÎLD ...........................................................................................37
4.4.4. Instituţiile de asistenţă/îngrijire ............................................................................................38
4.4.5. Alte aspecte ale sistemului ÎLD ...........................................................................................40
4.4.6. Sistemul actual de servicii ÎLD în Moldova în lumina experienţei internaţionale.................41
4.5. Îngrijirile paliative .........................................................................................................................41
4.5.1. Sistemul actual de servicii paliative din Moldova ................................................................43
5. Modelul de servicii de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată propus pentru Moldova ..........................45
5.1. Obiectivele principale ..................................................................................................................45
5.2. Principiile principale .....................................................................................................................45
5.3. Continuumul RÎLD – elementele serviciului ................................................................................47
5.3.1. Serviciile de reabilitare ........................................................................................................48
5.3.2. Elaborarea modelului de servicii de reabilitare structurate/etapizatate pe niveluri şi
integrate 50
Intermidiary Report Page 2 of 119

UNICON (UK) Limited
Service Development
5.3.3. Serviciile de îngrijire de lungă durată ..................................................................................52

5.3.4. Îngrijiri paliative ....................................................................................................................53
5.4. Parcursurile îngrijirii critice pentru pacienţii RÎLD în Moldova .....................................................54
5.5. Parcursuri clinice, recomandări, criterii de internare şi externare pentru grupurile cheie ale
pacienţilor RÎLD .......................................................................................................................................56
5.6. Evaluarea şi clasificare necesităţilor pacienţilor RÎLD în viitorul model ......................................58
5.6.1. Instrument de evaluare a necesităţilor RÎLD .......................................................................58
5.6.2. Clasificarea pacienţilor de reabilitare conform necesităţilor şi complexităţii evaluate .........59
5.7. Planificarea forţei de muncă ........................................................................................................63
5.8. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor............................................................65
5.8.1. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor ....................................................66
5.8.2. Recomandări şi standarde pentru planificarea îngrijirilor de lungă durată ..........................71
6. Scenarii pentru dezvoltarea RÎLD în Moldova .....................................................................................72
6.1. Descrierea scenariilor ..................................................................................................................72
6.1.1. Scenariul nr. 1 .....................................................................................................................72
6.1.2. Scenariul # 2 ........................................................................................................................73
6.1.3. Scenariul # 3 ........................................................................................................................74
6.2. Ipoteze financiare şi analiza scenariilor.......................................................................................75
6.3. Compararea scenariilor ...............................................................................................................76
7. Remarci concludente şi paşii următori .................................................................................................78
ANEXA 1 ..................................................................................................................................................79

UNICON (UK) Limited
Service Development
Sumar executiv
Modul în care societăţile abordează problema reabilitării şi îngrijirii de lungă durată (RÎLD) – care este
îngrijirea pentru persoanele care au nevoie de sprijin zi de zi pe o perioadă prelungită de timp – este legat
de normele sociale, morale şi etice, politicile guvernamentale şi alte circumstanţe specifice ţării. Aceste
diferenţe au implicaţii pentru dezvoltarea sistemelor RÎLD formale, care pot varia în mod semnificativ
chiar şi în societăţile cu profiluri demografice similare sau cu o pondere similară a populaţiei care are
nevoie de îngrijire. Pe viitor se preconizează ca presiunile asupra RÎLD să crească în Republica Moldova
din cel puţin patru motive: În primul rând, deşi viteza de îmbătrânire a populaţiei variază considerabil de la
o ţară la alta, şi în pofida incertitudinilor cu privire la tendinţele viitoare ale dizabilităţilor în rândul
populaţiei, transformările demografice vor duce la creşterea cererii de servicii ÎLD în toate societăţile. În al
doilea rând, schimbarea modelului societal – scăderea numărului de membri ai familiei, schimbări în
modelele rezidenţiale ale persoanelor cu dizabilităţi şi sporirea participării femeilor pe piaţa formală a
muncii – probabil vor contribui la scăderea disponibilităţii îngrijitorilor informali ce va duce la creşterea
cererii pentru îngrijire contra plată. În al treilea rând, cum societatea din Republica Moldova devine mai
bogată, persoanele vor solicita sisteme de sănătate şi sociale de o calitate mai bună şi mai receptive.
Populaţia va dori sisteme de sănătate care să fie orientate spre pacient şi care pot furniza servicii de
îngrijire bine-coordonate. În al patrulea rând, progresul tehnologic va spori posibilităţile pentru servicii
RÎLD la domiciliu dar ar putea necesita organizarea diferită a îngrijirii. Aceasta sporeşte presiunea pentru
îmbunătăţirea acordării serviciilor RÎLD, performanţa acestora, şi, deci, va conduce la creşterea costurilor
în sistemul de sănătate al Republicii Moldova.
Aceste modificări vor crea o presiune ascendentă asupra cererii de servicii RÎLD şi, drept urmare, asupra
resurselor umane şi financiare necesare pentru a acorda servicii de RÎLD. Acest raport analizează astfel
cererea viitoare de servicii şi sisteme RÎLD. Analiza tendinţelor demografice şi epidemiologice din ţară în
secţiunea Evaluarea necesităţilor serviciilor RÎLD a raportului sugerează că este foarte probabil ca în
următorul deceniu, că în următorul deceniu proporţia populaţiei care va avea nevoie de servicii de îngrijire
de lungă durată în Moldova va atinge şi eventual va depăşi cotele actuale observate în OCDE. Respectiv,
obiectivele de referinţă internaţională din aceste ţări sunt relevante pentru Moldova în determinarea
cererii şi planificarea ofertei pentru serviciile RÎLD în perspective pe termen mediu şi termen lung. Având
în vedere obiectivele de referinţă internaţionale din ţările comparabile şi cererea viitoare de servicii de
reabilitare şi GEM induse de tendinţele demografice şi epidemiologice şi internaţionale în Republica
Moldova, UNICON recomandă capacitatea ţintă de staţionar să fie de 30 de paturi la 100 000 de locuitori,
din care 5 paturi să fie destinate GEM; 10 paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani şi 7
paturi la 100 000 de locuitori pentru servicii de îngrijire paliativă în Republica Moldova. Evaluarea
capacităţii actuale de paturi RÎLD din ţară ceea ce priveşte numărul este aproape de ţinta recomandată
pentru anul 2013. Cu toate acestea, nici distribuţia geografică, nici compoziţia profilului acestor paturi nu
sunt adecvate pentru acordarea unor servicii moderne de RÎLD.
După examinarea cadrelor teoretice şi modelelor internaţionale de RÎLD, UNICON recomandă ca

Moldova să adopte Modelul de îngrijire continuă şi Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici drept cadru
teoretic amplu şi sursă pentru principiile directoare. Viitorul model de servicii RÎLD în Moldova ar trebui să
cuprindă în ordine crescătoare toate componentele cheie ale modelelor eficiente de servicii la nivel global
(abordarea îngrijirii integrate cu echipe multidisciplinare, inclusiv asistenţă socială, parcursuri de îngrijire
bazate pe doa se vedea, management de caz, colectarea şi monitorizarea datelor şi auto-îngrijirea din
partea pacientului) şi să fie organizat în aşa fel ca să utilizeze eficient toate cele trei linii de apărare –
primară, secundară şi terţiară – împotriva valului în creştere de BNT în ţară. Integrarea din punct de
vedere organizaţional a îngrijirii acute, sub-acute şi post-acute sau neacute, îngrijirii în staţionar şi îngrijirii
primare bazate pe comunitate în reţele de nivel raional şi regional (inter-raional) – cu o prestare
coordonată de servicii, referiri şi mecanisme de finanţare – aşa cum s-a propus pentru a fi testate în

UNICON (UK) Limited
Service Development
raioanele pilot abordează provocările ce ţin de coordonarea îngrijirii între îngrijirea acută şi ÎLD încă
nesoluţionate cu succes de modele internaţionale de îngrijire şi dacă ar fi implementate cu succes, ar
putea constitui o soluţie viabilă pentru asigurarea faptului că pacienţii primesc îngrijirea corespunzătoare,
la timp şi în instituţia corespunzătoare.
De asemenea, se recomandă ca Centrele de îngrijire a pacienţilor cronici ale noilor modele RÎLD din
Republica Moldova să combine ambele profiluri de servicii: pentru pacienţii ÎLD cu un nivel de
dependenţă înalt şi cu acei cu un nivel de dependenţă scăzut, încurajând în acelaşi timp crearea de
instituţii private sau non-profit care să ofere aceleaşi servicii în cazul în care cererea de servicii va depăşi
nivelul optim necesar stabilit în acest raport.
Opţiunea de a oferi servicii de îngrijire temporară, finanţate din fonduri publice, ca o modalitate de a
preveni instituţionalizarea pe termen lung şi de a reduce necesitate pentru servicii formale ÎLD ar trebui
să fie, de asemenea, analizată pentru Republica Moldova. Există şi alte tipuri de asistenţă pe care diferite
guverne au acordat-o cu scopul de a ajuta îngrijitorii informali, cum ar fi educaţie, instruire şi consiliere
pentru familii; legi care garantează un concediu neplătit în cazul în care trebuie să aibă grijă de rudele
bolnave; precum şi diferite forme de sprijin financiar direct. Aceste opţiuni ar trebui să fie, de asemenea,
analizate. Mai mult, convingerile companiei UNICON şi elementele cheie ale abordării întregului sistem în
implementarea serviciilor de îngrijiri paliative în Marea Britanie şi Catalonia pot fi folosite cu succes pentru
viitorul model RÎLD în Republica Moldova.
În secţiunile următoare ale raportului se propune organizarea optimă a continuumului de îngrijire RÎLD şi
modelul de servicii, în funcţie de cea mai bună şi mai relevantă experienţă internaţională, se sugerează
criteriilor ţintă de comparare şi se estimează capacitatea necesară de paturi pentru viitorul model RÎLD în
Republica Moldova, se propune elaborarea elementelor serviciilor RÎLD, se recomandă liniile directoare şi
standarde pentru planificarea serviciului RÎLD, precum şi standardele pentru planificarea forţei de muncă,
se elaborează trei scenarii pentru dezvoltarea şi implementarea modelului RÎLD în ţară, se evaluează
aceste scenarii în baza a 7 criterii tehnice, inclusiv implicaţiile lor financiare şi se sugerează scenariul
preferat pentru implementare.
1. Introducere – Platforma pentru schimbare

Restructurarea sistemului existent de acordare a asistenţei medicale este una dintre priorităţile cheie ale
politicii de sănătate pentru Republica Moldova. Foaia de parcurs a Republicii Moldova “Consolidarea
reformelor: abordarea necesităţilor de sănătate prin intermediul politicilor investiţionale” 2012-2014
prevede crearea unor zone de sănătate cu un spital regional şi câteva spitale comunitare, acestea din
urmă fiind preconizate a acorda servicii de îngrijire de lungă durată, de reabilitare, îngrijire paliativă şi
servicii sociale. Aceasta mai are scopul de a consolida sistemele de referire în cadrul regiunilor de
sănătate, de a institui un management administrativ comun pentru reţelele de spitale, a implementa
sisteme de management al performanţei şi al calităţii şi în toate instituţiile medicale din ţară, şi integrarea
serviciilor specializate de ambulatoriu în spitalele existente.
Pentru a realiza aceste obiective, Ministerul Sănătăţii (MS ) al Republicii Moldova, prin Banca Mondială, a
sprijinit Proiectul Servicii de Sănătate şi Asistenţă Socială (PSSAS), a contractat compania de
consultanţă UNICON Ltd. pentru a oferi asistenţă tehnică “în elaborarea unui business plan pentru
dezvoltarea serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată", prin schimbarea profilului de paturi
spitaliceşti pentru îngrijirea pacienţilor acuţi. Business planul este conceput pentru patru raioane din
regiunea de nord a Republicii Moldova, Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, ca o zonă de implementare la nivel
pilot, cu intenţia de a fi implementat ulterior la nivel naţional. Business planul trebuie să se bazeze pe
politicile existente, planurile de acţiuni şi rapoartele generate de fluxurile de muncă anterioare şi paralele

UNICON (UK) Limited
Service Development
de asistenţă tehnică, inclusiv serviciile de consultanţă comandate de PSSAS pentru planul naţional
general al spitalelor (finalizat în perioada 2009-2010 ), precum şi elaborarea planului de regionalizare
desfăşurat la moment de Sanigest internacional.
Raportul iniţial al UNICON a oferit (a) o scurtă evaluare a sistemului de sănătate; (b) analiza situaţiei
iniţiale a sistemului actual de acordare a serviciilor de reabilitare, îngrijire pe termen lung şi servicii
medical-sociale; (c) prezentare generală a experienţelor internaţionale şi regionale (CSI) în organizarea
serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată; (d) standarde de planificare iniţială (număr de paturi la
număr de populaţie, durata medie de spitalizare etc.) pentru servicii de reabilitare şi îngrijire de lungă
durată (RÎLD) în Republica Moldova în baza examinării etaloanelor internaţionale şi recomandărilor de
planificare; (c) următorii paşi în elaborarea business planului, inclusiv consultarea orarului revizuit al
activităţilor specifice al TdR convenit cu Ministerul Sănătăţii. Cel din urmă a cuprins acorduri cu privire la
următoarele:
 “Reducerea numărului de paturi pentru pacienţi acuţi” nu reprezintă misiunea acestui proiect.
Acest proiect se va referi la paturi pentru reabilitare şi îngrijire de lungă durată (în subordinea
instituţiilor MS) şi, suplimentar, va descrie legăturile dintre paturile/serviciile medicale şi sociale;
 “schimbarea profilurilor paturilor pentru pacienţi acuţi” nu reprezintă misiunea acestui proiect.
Acest proiect se va referi la paturi pentru reabilitare şi îngrijire de lungă durată;
 un business plan pentru fiecare spital în domeniul sănătăţii. A se citi: …pentru fiecare categorie
de spital, cu atenţie specială asupra spitalelor raionale;
 livrabilele vor include numărul şi calificările personalului necesar, nu şi un plan de instruire.
 Acest proiect se va axa numai pe îngrijirea de lungă durată asociată cu îngrijirea medicală
 Normele existente şi cadrul legal vor fi revizuite în ceea ce priveşte necesităţile viitoare ale
îngrijirii de reabilitare şi de lungă durată
 Consultantul va descrie trei scenarii conform TdR şi va detalia unul dintre cele trei la decizia MS
 Se vor analiza instituţiile de reabilitare şi îngrijire de lungă durată doar în ceea ce priveşte dreptul
de proprietate al MS.
Acest raport prezintă rezultatele muncii efectuate de echipa UNICON în faza intermediară a misiunii de
consultanţă şi include o evaluare detaliată a necesităţilor şi un model propus de îngrijire pentru serviciile
RÎLD în Republica Moldova, recomandări cu privire la normele, standardele şi liniile directoare de
planificare a serviciilor RÎLD, inclusiv pentru resurse umane, schiţarea şi evaluarea a 3 scenarii pentru
organizarea serviciilor RÎLD cu sugerarea scenariului preferat, analiza financiară şi propune planificarea
funcţională a instituţiilor RÎLD la diferite nivele. Raportul descrie, de asemenea, deciziile care trebuie luate
şi paşii necesari pentru îndeplinirea misiunii de consultanţă.
2. Concepte şi definiţii pentru Modelul RÎLD

Există variaţii mari în definiţiile serviciilor de reabilitare şi îngrijire de lungă durată în literatură.
Organizarea instituţiilor în care sunt oferite aceste servicii, de asemenea, diferă de la o naţiune la alta.
Prin urmare, este important să se convină atât asupra definiţiilor cât şi asupra instituţiilor referitoare la
modelul de servicii RÎLD în Republica Moldova. UNICON a propus definiţii cheie şi a sugerat tipuri şi
instituţii pentru servicii de RÎLD în Republica Moldova în raportul său iniţial. Consultări ulterioare au avut
loc cu partenerii cheie şi definiţiile exacte pentru servicii şi instituţii sunt prezentate mai jos ca un glosar:
Îngrijirea pacienţilor acuţi – îngrijirea pacienţilor acuţi se referă la asistenţa medicală acordată pentru o
condiţie care pune viaţa în pericol în spitale de îngrijire pentru pacienţi acuţi. Aceasta implică de multe ori
utilizarea serviciilor de susţinere a vieţii sau altor servicii de terapie intensivă (Mosby's Medical
Dictionary).

UNICON (UK) Limited
Service Development
Îngrijirea pacienţilor sub-acuţi – Îngrijirea pacienţilor sub-acuţi este un nivel de îngrijire în staţionar de
care are nevoie un pacient care nu necesită îngrijire pentru pacienţi acuţi în spital, dar care necesită
îngrijire medicală din partea nurselor calificate mai intensivă decât este acordată la majoritatea pacienţilor
într-o instituţie calificată de nursing. În sistemele de sănătate din SUA şi Canada îngrijirea pentru pacienţii
sub-acuţi este acordată pentru pacienţii fragil din punct de vedere medical şi care necesită servicii
speciale, cum ar fi terapia prin inhalare, îngrijire traheotomie, tuburi pentru alimentare intravenoasă şi
îngrijiri complexe de gestionare a plăgilor (DHCS US). Pe plan internaţional, îngrijirea pacienţilor sub-
acuţi este, de asemenea, numită deseori îngrijire temporară şi îngrijire intermediară, deşi este de
multe ori nu este bine definită (Melis, et al. 2004)
Îngrijirea post-acută – Concepută pentru a îmbunătăţi tranziţia din spital în comunitate (definiţia
provizorie a OMS, (WHO 2013)). De asemenea, cunoscută şi ca îngrijire de tranzit (în Canada şi SUA)
sau îngrijirea non- acută este un tip de îngrijire acordată în staţionar, în ambulatoriu şi la domiciliu, după o
perioadă de îngrijire acută şi/sau sub-acută. Îngrijirea post-acută este îngrijirea pentru un pacient (de
obicei, dar nu întotdeauna, o persoana în vârstă, cu sănătate fragilă) care nu are nevoie de fapt să se afle
în spital, dar ar putea, în schimb, să fie îngrijită la domiciliu sau într-o instituţie de tip rezidenţial pentru
îngrijirea persoanelor în vârstă. Îngrijirea non-acută este furnizată de obicei într-un spital, în timp ce
pacienţii sunt în aşteptare pentru a plasaţi în instituţii de îngrijire de tip rezidenţial, în aşteptare pentru
casele lor să fie modificate sau serviciile de care vor avea nevoie la domiciliu să fie organizate sau când
un îngrijitor are nevoie de o pauza – servicii de îngrijire de tip respiro (Centre for Health Services
Development 2010).
Reabilitare – „Un set de măsuri care să asiste indivizi care se confruntă sau se pot confrunta cu
dizabilităţi pentru a atinge şi a menţine o funcţionare optimă în interacţiunea cu mediile lor”. Uneori se
face distincţia între Abilitare care are drept obiectiv ajutarea celor cu dizabilităţi congenitale sau dobândite
precoce în timpul vieţii pentru a dezvolta o funcţionare maximă; şi Reabilitare, unde cei care s-au
confruntat cu o pierdere a funcţionării sunt asistaţi pentru a redobândi o funcţionare maximă “ (WHO
2012).
Medicina fizică şi de reabilitare (MFR) – “O specialitate medicală independentă, care se ocupă de

promovarea funcţionării fizice şi cognitive, a activităţilor (inclusiv comportamentul), a participării (inclusiv
calitatea vieţii) şi de modificarea factorilor personali şi de mediu. Este responsabilă de prevenirea,
diagnosticarea, tratarea şi managementul reabilitării persoanelor cu afecţiuni dizabilitante şi co-morbidităţi
la toate vârstele” (Gutenbrunner, Ward and Chamberlain 2007).
Evaluarea şi Managementul Geriatric (GEM) – de asemenea cunoscută ca management al îngrijirii

geriatrice, împreună cu reabilitarea „este o îngrijire sub-acută a afecţiunilor cronice sau complexe
asociate cu îmbătrânirea, disfuncţia cognitivă, boli cronice sau dizabilitate. Aceste condiţii necesită
internarea în staţionar pentru examinare, tratament şi management din partea unui medic geriatric şi
echipă multi-disciplinară pentru un episod definit de îngrijire. Grupul de clienţi GEM este constituit
predominat, dar nu se limitează la, persoanele în vârstă cu condiţii complexe, cronice sau multiple de
sănătate care necesită tratament şi stabilizare pentru acele condiţii şi/sau examinare medicală pentru
opţiuni de tratament pe viitor sau planificarea serviciilor” (Departamentul Servicii de Sănătate din
Victoria).
Îngrijirea paliativă (ÎP) – „Îngrijirea holistică activă a pacienţilor cu boli avansate, progresive. Controlul
durerii şi altor simptome şi asigurarea sprijinului psihologic, social şi spiritual... Obiectivul îngrijirii paliative
este obţinerea unei bune calităţi a vieţii pentru pacienţi şi familiile acestora” (OMS 2002).
Îngrijirea de lungă durată (ÎLD) – „Un spectru de servicii solicitate de persoanele cu un grad redus de
capacitate funcţională, fizică sau cognitivă şi care sunt dependente pentru o perioadă extinsă de timp de

UNICON (UK) Limited
Service Development
ajutor în activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi (ADL). Această componentă de îngrijire personală este
frecvent asigurată cu servicii medicale de bază, îngrijire de nursing, profilaxie, reabilitare sau îngrijire
paliativă. Serviciile ÎLD pot fi, de asemenea, combinate cu un nivel redus de îngrijire pentru a ajuta cu
aşa-numitele activităţi instrumentale ale vieţii de zi cu zi (IADL) (de exemplu, ajutor la domiciliu, ajutor cu
sarcinile administrative etc.)” (Colombo, et al. 2011).
Asistenţa medicală calificată (sau nursing) – un subset de „intensitate mare” de servicii ÎLD acordate
în instituţii ÎLD de un nivel mai înalt (instituţii sau unităţi independente) care oferă supraveghere medicală
de 24 de ore (cel puţin o nursă calificată), îngrijire medicală extinsă în caz de necesitate, îngrijire
personală, asistenţă şi profilaxie, reabilitare şi îngrijire paliativă (SUA, Canada).
Îngrijire la domiciliu – un subset de servicii ÎLD de „intensitate joasă” acordate în instituţii de nivel
inferior pentru a ajuta cu aşa-numitele activităţi instrumentale ale vieţii de zi cu zi (IADL) (de exemplu,
ajutor la domiciliu, ajutor cu sarcinile administrative etc.) (SUA).
Îngrijire integrată – Îngrijirea integrată este un concept care uneşte resursele, acordarea, managementul
şi organizarea serviciilor legate de diagnostică, tratament, îngrijire, reabilitare şi promovarea sănătăţii.
Integrarea este un mijloc de a îmbunătăţi serviciile în ceea ce priveşte accesul, calitatea, gradul de
satisfacţie al utilizatorului şi eficienţa (OMS 2002). Conceptul de îngrijire integrată poate fi găsit în diferite
ţări şi sub diferite denumiri, de exemplu, îngrijirea continuă, îngrijirea transmurală, managementul de caz,
managementul îngrijirii şi networking.
3. Evaluarea necesităţilor pentru serviciile RÎLD

Dovezi incontestabile arată că, în viitor, eficienţa şi durabilitatea sistemului de sănătate din Republica
Moldova (în continuare Moldova), similar altor sisteme de sănătate la nivel global, va depinde de doi
factori: reorientarea accentului de la tratarea bolilor la promovarea sănătăţii, precum şi la îmbunătăţirea
managementului bolilor cronice pentru a fi mai eficient şi mai cost-eficient. Departe de a reduce calitatea
asistenţei medicale, reformele care vor realiza aceste două obiective vor contribui, de asemenea, la
prelungirea vieţii sănătoase pentru toţi moldovenii, permiţând o mai bună alocare a resurselor medicale şi
utilizarea în continuare a terapiilor costisitoare acolo unde este necesar, asigurând totodată faptul că
îngrijirea pacienţilor cu boli cronice abordează necesităţile reale ale pacienţilor, mai degrabă decât pe
cele ale medicilor practicieni de specialitate şi ale spitalelor.
Acest viitor probabil al sistemului de sănătate din Moldova este format de tendinţele actuale demografice
şi epidemiologice observate în Republica Moldova, care urmează tiparele globale de îmbătrânire rapidă a
populaţiei şi povara care creşte în mod dramatic a bolilor cronice sau netransmisibile (BNT) .
O astfel de reorientare radicală a sistemului de sănătate necesită o planificare atentă şi o formulare

serioasă a politicilor care ar trebui să se bazeze pe o solidă evaluare a nevoilor. Prognozarea necesităţii
şi cererii pentru servicii RÎLD este o provocare complicată de o serie de factori, inclusiv tendinţele viitoare
în longevitate şi sănătate, politicile guvernamentale atât în sectorul sociale cât şi cel al sănătăţii, accesul
general la servicii de sănătate şi sociale, precum şi un număr de factori sociali şi demografici, şi nu în
ultimul rând este disponibilitatea îngrijitorilor informali. Pentru unele ţări, RÎLD şi cu atât mai mult îngrijirea
de lungă durată face parte din sfera privată, unde familia şi prietenii sunt în principal responsabili pentru
acordarea îngrijirii fără plată, în timp ce alţii consideră îngrijirea de lungă durată ca pe o responsabilitate
colectivă. În plus, societăţile interpretează conceptul de colectiv – deseori responsabilitatea statului
pentru îngrijirea pe termen lung diferit, în termeni de exemplu de finanţare, prestare de servicii, şi rolurile
de reglementare ale statelor.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Aceste diferenţe au implicaţii pentru dezvoltarea sistemelor formale de îngrijire de lungă durată, care pot
să difere semnificativ chiar şi în societăţile cu profiluri demografice similare sau cu o pondere similară a
populaţiei care are nevoie de îngrijire. Cu toate acestea, sistemele formale RÎLD sunt doar vârful unui
aisberg scufundat în mare parte. În toate ţările, ponderea majoră a îngrijirii pe termen lung rămâne
„ascunsă” în formă de îngrijire informală – în mare parte din partea familiei şi prietenilor.
3.1. Tendinţele demografice

Relaţia dintre îmbătrânire şi necesitatea unor servicii RÎLD este directă: există un risc mai mare de
afecţiuni cronice şi dizabilitate la o vârstă mai înaintată . Mai mult, dovezi puternice sugerează că
deficienţele legate de îmbătrânirea populaţiei şi de multe condiţii de sănătate pot fi reduse iar
funcţionarea poate fi îmbunătăţită prin reabilitare (WHO 2012). Prin urmare, proiecţiile privind
îmbătrânirea populaţiei sunt vitale pentru a înţelege amploarea probabilă a provocării cu care se
confruntă serviciile RÎLD şi pentru a delabora politici corespunzătoare.
OMS estimează că populaţia cu vârsta de peste 65 de ani în Europa se preconizează să crească de la

nivelul actual de 17% până la 30% din totalul numărului populaţiei până în anul 2050. Organizaţia pentru
Cooperare şi Dezvoltare Economică (OCDE) prognozează că procentul de „bătrâni mai în vârstă” ( vârsta
de 80 ani şi mai mult) probabil să fie mai mult decât dublu de la 4% în 2010 la aproape 10% în 2050 în
ţările OECD (Colombo, et al. 2011).
Tendinţa în Moldova este prognozată să urmeze acelaşi model şi ponderea populaţiei cu vârsta de peste
65 de ani să crească de la nivelul actual de 10% la aproximativ 14% din numărul total al populaţiei până
în anul 2020 şi peste 18% până în anul 2045. Profilul demografic este probabil să se schimbe şi mai
drastic pentru raioanele pilot, deoarece aceste raioane deja au o populaţie mai în vârstă decât media
naţională (a se vedea Tabelul 1).
Tabelul 1: Proiecţii ale populaţiei pentru Moldova (în mii şi procent din numărul total al populaţiei)
Moldova 2013 2020 2045
Populaţia (total Moldova) 3 598 3 323 2 630
Populaţia cu vârsta de peste 65 de ani 354 10% 453 14% 484 18%
Raioane pilot 2013 2020 2045
Populaţia (raioane pilot) 256 244 200

Sursa: Compilat de UNICON din Divizia pentru Populaţie a ONU (2012) şi datele BNS (2013)
După cum s-a menţionat mai sus, necesitatea serviciilor RÎLD este strâns legată de vârstă, chiar dacă
persoanele în vârstă nu sunt singurul grup ţintă. Mai puţin de 1% din cei mai tineri de 65 de ani folosesc
ÎLD, în timp ce după vârsta de 65 de ani, probabilitatea de utilizare a serviciilor ÎLD creşte rapid. Între 2%
(Polonia) şi 46% (Norvegia) din femeile cu vârsta de 80 de ani şi mai mult folosesc servicii ÎLD, în timp ce
proporţia corespondentă a celor de sex masculin variază de la 2,6% în Polonia la 32% în Norvegia.
Aceste date reflectă o speranţă de viaţă mai mare şi rate de supravieţuire pentru persoanele de sex
feminin. Totuşi, în majoritatea ţărilor, unul din cinci utilizatori ÎLD este mai tânăr de 65 de ani, în timp ce

UNICON (UK) Limited
Service Development
aproximativ jumătate din toţi utilizatorii au vârsta de peste 80 de ani. În medie, 2,3% din numărul total al
populaţiei în ţările OCDE utilizează servicii de îngrijire de lungă durată. Cu toate acestea, necesitatea
pentru astfel de servicii se va dubla pentru anul 2050. În acelaşi timp, tendinţele paralele de
dezinstituţionalizare sunt susceptibile de a reduce cererea relativă pe viitor pentru paturi ÎLD în staţionar
în favoarea îngrijirii de zi şi celei la domiciliu (Colombo, et al. 2011).
În prezent mai puţin de 0,1% din populaţia Republicii Moldova foloseşte servicii de îngrijire de lungă
durată (UNICON 2013). Aceste cifre privind consumul de îngrijire de lungă durată la nivel internaţional
indică că odată cu ponderea tot mai mare a populaţiei vârstnice în Moldova, numărul de utilizatori
potenţiali de servicii de îngrijire de lungă durată se aşteaptă a creşte exponenţial în următoarele decenii.
În afară de faptul că îmbătrânirea populaţiei declanşează necesitatea crescândă de servicii RÎLD, cererea
crescândă pe viitor de aceste servicii în Moldova va fi de asemenea determinată de alţi factori
demografici şi social-economici, inclusiv:
 schimbarea modelului societal – cum ar fi scăderea numărului de membri ai familiei, schimbări în

modelele rezidenţiale ale persoanelor cu dizabilităţi şi sporirea participării femeilor pe piaţa
formală a muncii la nivel naţional şi în străinătate – probabil vor contribui la scăderea
disponibilităţii îngrijitorilor informali (soţii, fiice, nurori) ce duce la creşterea cererii pentru servicii
formale de îngrijire de lungă durată;
 cum ţara devine mai bogată, persoanele vor solicita sisteme de sănătate şi sociale de o mai bună
calitate şi mai receptive. Cetăţenii vor dori sisteme de sănătate care să fie orientate spre pacient
şi care pot furniza servicii de îngrijire bine-coordonate.
 În cele din urmă, progresul tehnologic va spori posibilităţile pentru servicii RÎLD la domiciliu dar ar
putea necesita organizarea diferită a îngrijirii. Aceasta sporeşte presiunea pentru îmbunătăţirea
acordării serviciilor RÎLD, performanţa acestora, şi, deci, va conduce la creşterea atât a cererii cât
şi a costului pentru îngrijire.
3.2. Tendinţele în morbiditate şi dizabilitate

În spatele ipotezelor din jurul îmbătrânirii stă o întrebare esenţială pentru planificarea necesităţilor RÎLD,
în ceea ce priveşte măsura în care creşterea speranţei de viaţă este legată de îmbunătăţiri în ceea ce
priveşte speranţa de viaţă sănătoasă, aşa-numita „comprimarea morbidităţii”. Oficiul ONU pentru
populaţie proiectează o creştere considerabilă în speranţa de viaţă la naştere pentru populaţia Republicii
Moldova de la nivelul actual de 71 ani la peste 76 ani în două decenii, însă profilul epidemiologic actual al
ţării nu oferă perspective optimiste cu privire la reducerea pe viitor a poverii bolii. În timp ce morbiditatea
prin boli transmisibile este în scădere rapidă în RM, bolile netransmisibile sunt în creştere, ca şi în toată
lumea. Peste 60% din totalul deceselor la nivel mondial provin în prezent din BNT - bolile
cardiovasculare, în principal, tipuri de cancer, afecţiuni respiratorii cronice şi diabet zaharat. Aproximativ
80% din totalul deceselor şi 90% din totalul deceselor premature (înainte de 60 ani), au loc în ţările cu
venituri mici şi mijlocii (WHO 2013), grupul de ţări din care face parte şi Republica Moldova. BNT, de
asemenea, sunt responsabile pentru mai mult de jumătate din ani de viaţă sănătoasă pierduţi la nivel
global .
Situaţia este similară în Moldova, unde BNT şi traumele în prezent reprezintă partea leului în povara bolii
– peste 90% din ani de viaţă sănătoasă pierduţi. Prevalenţa înaltă a factorilor de risc (nivelul de glucoză
din sânge, hipertensiunea arterială, obezitatea şi consumul de tutun) în ţară va continua, pe viitor, să
contribuie la ratele înalte de morbiditate şi mortalitate asociate cu BNT (a se vedea Figura 1). Această
creştere va avea loc de la un nivel deja ridicat al mortalităţii asociate cu BNT. De exemplu, bolile
sistemului circulator au fost responsabile pentru peste 60% din totalul deceselor în RM în anul 2012
(Biroul Naţional de Statistică – BNS 2013) .

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 1: Povara bolilor netransmisibile şi prevalenţa factorilor de risc la adulţi în Republica Moldova
Sursa: OMS 2012
BNT reprezintă, de asemenea, un factor major care contribuie la prevalenţa ridicată a mortalităţii şi
invalidităţii premature. Potrivit OMS, doi din trei europeni care au atins vârsta de pensionare au avut cel
puţin două condiţii cronice. Cu toate că europenii trăiesc din ce în ce mai mult, în medie, incidenţa
crescută a bolilor cronice la vârsta de pensionare denotă că pentru mult prea mulţi această longevitate nu
înseamnă neapărat mulţi ani de funcţionare sănătoasă, completă. Creşterea numărului de cazuri de
diabet zaharat, boli cardiovasculare (boli de inimă şi accidente vasculare cerebrale), tulburări psihice,
cancer şi afecţiuni respiratorii, observate în toate părţile lumii, va avea un impact profund asupra
dizabilităţii. Acestea sunt estimate a fi responsabile de 66,5% din totalul de ani trăiţi cu dizabilitate în ţările
cu venituri mici şi medii (WHO 2012).
Rata în creştere a prevalenţei bolilor cronice şi dizabilităţile rezultante vor contribui la necesitatea
crescută a îngrijirii pentru pacienţii cu boli cronice, reabilitare şi servicii instituţionalizate de îngrijire de
lungă durată. Nu există date globale privind serviciile necesare de reabilitare, tipul şi calitatea măsurilor
prevăzute şi estimări ale necesităţilor nesatisfăcute, cu toate acestea OMS estimează că, până la 975
milioane de persoane sau 19,6% din populaţia lumii sunt cu dizabilităţi şi că de la 2,2% la 3,8% din
populaţie la nivel global se confruntă cu dificultăţi semnificative de funcţionare şi necesită o serie de
servicii de reabilitare. Acest lucru este în concordanţă cu prevalenţa dizabilităţii în RM.
Figura 2: Numărul de persoane cu dizabilităţi înregistrate după grad de dizabilitate şi cauzele dizabilităţii în
Moldova (2011-2012)
Sursa: Biroul Naţional de Statistică (BNS) al Republicii Moldova
În Moldova au fost înregistrate 135,8 mii (3,8%) persoanele cu handicap care ar putea avea nevoie de
servicii de reabilitare (a se vedea Figura 2). Majoritatea acestora au vârsta sub 65 de ani. Studiile arată
că numărul de persoane care au nevoie de astfel de servicii ar putea fi chiar mai mare: un studiu recent
în China a constatat că peste doua treimi din numărul total al persoanelor cu handicap din ţară au nevoie
de anumite servicii de reabilitare, în timp ce studiile în Estonia (Paat and Merilain 2010), Ucraina şi
Portugalia au arătat că până la 10% din populaţia totală a acestora ar putea avea nevoie de diverse
servicii de reabilitare deoarece se confruntă cu deficienţe serioase sau moderate (WHO 2012). Aplicate
pentru Republica Moldova, aceste date ar sugera că în ţară n număr de până la 360 de mii de persoane
au nevoie în prezent de servicii de reabilitare.
Figura 2 prezintă, de asemenea, datele privind cauzele pentru dizabilităţi în Republica Moldova. Incidenţa
cauzelor dizabilităţilor determină necesitatea şi cererea pentru serviciile de reabilitare specifice. Datele
arată că principalele cinci cauze ale dizabilităţilor în Republica Moldova includ afecţiunile sistemului
circulator (condiţii de accident vascular cerebral şi cardiace), tipuri de cancer, tulburări neurologice, boli
musculo-scheletice şi tulburări psihice, ceea ce este în concordanţă cu profilul necesităţilor în ţările
OCDE. În acelaşi timp, în Europa de Vest cererea pentru servicii de recuperare medicală din cauza
condiţiilor cronice ale aparatului musculo-scheletice (artrită) este la cel mai înalt nivel. Având în vedere
nivelul înalt observat în Republica Moldova al morbidităţii datorate problemelor respiratorii şi ratei ridicate
de fumători în rândul populaţiei este, de asemenea, probabil să existe o necesitate mare pentru servicii
de reabilitare a bolilor respiratorii cronice (în special pentru boala pulmonară obstructivă cronică –
BPOC). Există o cerere mare şi în creştere nesatisfăcută de astfel de servicii, nu numai în ţările cu

UNICON (UK) Limited
Service Development
venituri medii, cum ar fi Republica Moldova, dar şi în ţări cu venituri mari, precum SUA şi Canada
(Landry, et al. 2008).
Împreună cu necesitatea crescută pentru servicii de îngrijire pe termen lung şi a pacienţilor cronici,
îmbătrânirea populaţiei şi profilul morbidităţii vor contribui, de asemenea, la creşterea cererii pentru
servicii paliative. Diverse studii internaţionale evaluează cererea potenţială de îngrijiri paliative în medie la
62% din totalul deceselor cauzate de afecţiuni cronice care limitează viaţa (a se vedea Tabelul 2).
Dovezile sugerează de asemenea că există un număr mare de cereri nesatisfăcute de îngrijiri paliative
pentru persoanele cu astfel de condiţii şi membrii familiilor acestora, declanşate de dureri asociate
cancerelor, bolilor necanceroase, cum ar fi insuficienţa cardiacă, demenţa şi multiplelor probleme legate
de îmbătrânire (Davies 2004). Dacă se foloseşte rata medie de 62% din toate decesele cauzate de bolile
cronice, numărul estimat de persoane care au nevoie de servicii de îngrijire paliativă în Republica
Moldova se va ridica până la 25 de mii de persoane pe an.
Tabelul 2: Necesitatea estimată pentru servicii de îngrijire paliativă (diverse ţări)
Ratele recomandate de captare a pacienţilor cu condiţii care limitează viaţa (în principal tipuri de
cancer) care necesită îngrijire paliativă
Strategia de ÎP a Noii Zeelande 84%
New South Wales PC Working Party 50%
ÎP Australia 50%-90%
Centrul SUA pentru avansarea ÎP 20%-50%
Royal College of Physicians of London 70%
Media 62%
Sursa: Gibbs at al. 2008
În general, cererea potenţială estimată pentru serviciile RÎLD pentru Moldova este următorul:
 Reabilitare – potenţial 135 mii (3,8% din totalul populaţiei)

 Îngrijire de lungă durată – potenţial 237 mii (67% din totalul populaţiei 65+) majoritatea primind
îngrijiri informale. Serviciile formale ÎLD ce urmează a fi oferite la un număr de până la 6% din
populaţia 65+ sau aproximativ 14,6 mii per an.
 Îngrijire paliativă – potenţial 23-25 mii per an (60% din decesele anuale la nivel naţional)
Cererea totală estimată este de 393-395 mii populaţie sau 11% din numărul total al populaţiei ţării, care
este în concordanţă cu proiecţiile privind „ratele de dependenţă induse de dizabilitate” pentru ţările cu
venituri medii (Muiser and Carrin 2007) şi populaţia care necesită servicii RÎLD la nivel internaţional
(WHO 2012); (Colombo, et al. 2011).
Analiza prezentată sugerează că în următorul deceniu proporţia populaţiei care are nevoie de
servicii de îngrijire de lungă durată în Moldova va atinge şi eventual va depăşi cotele actuale
observate în OCDE. Respectiv, obiectivele de referinţă internaţională din aceste ţări sunt relevante
pentru Moldova în determinarea cererii şi planificarea ofertei pentru serviciile RÎLD în perspective
pe termen mediu şi termen lung.
3.3. Comparaţii internaţionale şi obiectivele de capacitate recomandate

pentru Moldova
Există o mare varietate în ceea ce ţine de organizarea serviciilor RÎLD la nivel global care provine din
diferite circumstanţe istorice, economice, sociale şi culturale din anumite ţări. Situaţia este mai departe

UNICON (UK) Limited
Service Development
complicată de diferenţele în definiţii şi interpretarea domeniului de aplicare al serviciilor de reabilitare şi

îngrijire de lungă durată dintre diferite naţiuni (WHO 2012). A rezultat o gamă largă de normative şi/sau
rate medii şi recomandări de planificare pentru aceste servicii.
3.3.1. Îngrijirea de lungă durată

Variaţia globală observată în capacitatea de facto şi/sau planificată este deosebit de izbitoare pentru
îngrijirea de lungă durată (Salvador-Carulla, et al. 2011), unde raportul dintre paturi la populaţie, pentru
paturile clasificate ca paturi pentru îngrijire de lungă durată, cuprind un spectru de necrezut de la mai
puţin de 10 paturi la mai mult de 1 000 paturi per 100 000 populaţie (Figura 3).
Figura 3: Paturi pentru îngrijire de lungă durată în Moldova şi Regiunea Europeană a OMS (Ultimele
disponibile)
Sursa: Bazele de date ale OMS Sănătate pentru toţi 2013
În general, obiectivele de referinţă şi normativele de planificare pentru paturile de îngrijire de lungă durată
sunt definite în termeni de paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani sau la 100 000 de
populaţie generală. Valorile ţintă recomandate pentru aceste puncte de referinţă pentru anumite ţări
selectate cu venituri medii variază considerabil de la 10 la 40 la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65
de ani, în funcţie de ce tipul de paturi (nursing din partea persoanelor calificate sau paturi pentru îngrijire
de nursing vs. paturi de îngrijire rezidenţială pentru persoanele în vârstă), sunt incluse în aceste obiective
(WHO 2002). De exemplu, strategia sistemului eston de îngrijire de nursing pentru 2004-2015 stabileşte
un obiectiv de 10 paturi la 1 000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani (140 de paturi la 100000 total
populaţie) cu 20 de paturi suplimentare pentru „case de îngrijire”, sau îngrijire rezidenţială la 1 000 de
locuitori cu vârsta de peste 65 de ani (290 la 100 000). Până în anul 2011, numărul total al paturilor de
îngrijire de lungă durată în Estonia (nursing plus rezidenţiale) a depăşit ţinta dorită de 7 000, cu toate
acestea, numărul paturilor de nursing (1 550) erau insuficiente în comparaţie cu nivelul preconizat, iar
numărul de paturi rezidenţiale – asigurate în exces.
În medie în ţările OCDE erau 44 de paturi în instituţiile ÎLD şi 6 paturi în departamentele ÎLD în spitale la 1
000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult în 2009. Suedia avea cel mai mare număr de paturi
ÎLD în 2009, cu 80 de paturi la 1 000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult în instituţiile ÎLD,
însă doar un număr mic de paturi alocate pentru ÎLD în spitale. În Italia şi Polonia, erau relativ puţine
paturi în instituţii ÎLD sau în spitale la 1 000 de persoane cu vârsta de 65 de ani şi mai mult, în 2009.
Majoritatea serviciilor ÎLD din aceste două ţări sunt acordate la domiciliu de îngrijitori informali (OECD
2011).
În timp ce cele mai multe ţări raportează foarte puţine paturi alocate pentru ÎLD în spitale, unele ţări
continuă să utilizeze paturi de spital destul de larg în scopurile ÎLD. În Coreea, în spitale sunt aproape la
fel de multe paturi ÎLD câte există în instituţiile destinate ÎLD. Cu toate acestea, numărul de paturi în
instituţiile ÎLD a crescut în ultimii ani, în special după introducerea de către Coreea a programului de
public de asigurare pentru îngrijire de lungă durată în anul 2008. În Japonia, există, de asemenea, un
număr destul de mare de paturi spitaliceşti care au fost în mod tradiţional utilizate pentru îngrijirea de
lungă durată, dar au existat, de asemenea, creşteri recente ale numărului de paturi în instituţiile ÎLD (a se
vedea Figura 4).
Figura 4 Modificări în capacitatea paturilor ÎLD în ţările OCDE, 2000-2009

UNICON (UK) Limited
Service Development
Sursa: OCDE 2011
Dintre ţările europene, Finlanda şi Irlanda menţin un număr destul de mare de paturi ÎLD în spitale. În
Finlanda, autorităţile locale sunt responsabile pentru gestionarea atât a serviciilor de sănătate cât şi de
îngrijire de lungă durată au folosit în mod tradiţional spitalele pentru a oferi cel puţin o parte din îngrijire
de lungă durată. În Finlanda şi Irlanda, a avut loc totuşi o creştere recentă a numărului de paturi în
instituţiile ÎLD care a fost însoţită de o reducere a numărului de paturi ÎLD în spitale.
Urmărind obiectivele de politică similare cu cele stabilite pentru această misiune, multe alte ţări OCDE au
dezvoltat capacitatea instituţiilor ÎLD pentru a primi pacienţi ÎLD odată ce aceştia nu mai au nevoie de
îngrijire pentru pacienţi acuţi în spitale, cu scopul de a elibera paturile spitaliceşti care sunt costisitoare.
Numărul de paturi ÎLD în instituţii a crescut mai repede decât numărul de paturi ÎLD în spitale în
majoritatea ţărilor. A crescut deosebit de rapid în Coreea şi Spania, deşi a pornit de la un nivel relativ
scăzut şi rămâne încă mult sub media OECD. În Australia, de asemenea, numărul de paturi în instituţii a
crescut rapid pe parcursul ultimilor zece ani.
Acordarea ÎLD în instituţii este în general mai scumpă decât îngrijirea la domiciliu, chiar dacă numai din
cauza costurilor suplimentare pentru cazare şi masă. Cu toate acestea, în funcţie de circumstanţele
individuale, o mutare spre instituţiile ÎLD poate fi cea mai bună şi cost-eficientă opţiune, de exemplu
pentru persoanele care locuiesc singure şi care necesită îngrijire şi supraveghere 24 de ore din 24
(Wiener et al., 2009) sau persoanele care trăiesc în localităţi îndepărtate cu sprijin limitat de îngrijire la
domiciliu.
Ca o tendinţă generală, majoritatea ţărilor OCDE (de exemplu, Suedia, Germania ), care au rate de paturi
ÎLD mai sus 500 la 100 000 de locuitori, sunt în prezent în căutarea unor modalităţi de a reduce numărul
de paturi instituţionale ÎLD prin promovarea practicilor de îngrijire de zi şi la domiciliu şi asigurarea
suportului pentru îngrijitorii informali. Astfel, în timp ce există estimări că cererea pentru servicii formale şi
lucrători ÎLD este probabil cel puţin să se dubleze până în 2050, deşi tendinţele paralele de
dezinstituţionalizare probabil vor reduce pe viitor cererea relativă de paturi ÎLD în staţionar în favoarea
îngrijirii de zi şi la domiciliu (Colombo, et al. 2011).
Legea Republicii Moldova 60 - XIX privind incluziunea socială a persoanelor cu handicap şi Strategia de
dezvoltare a Sistemului Integrat de Servicii Sociale defineşte, de asemenea, dezinstituţionalizarea şi
aducerea serviciilor sociale, medicale şi de reabilitare mai aproape de comunităţile şi casele în care
trăiesc persoanele cu dizabilităţi, ca obiective pe termen lung ale sistemului de protecţie socială a ţării
(Ministry of Labor, Social Protection and Family of the Republic of Moldova 2008). Începând cu anul
2009, Republica Moldova are realizări notabile în îndeplinirea acestor obiective ( MMPSF 2012).
Tendinţele către asistenţă socială la domiciliu şi cea bazată pe comunitate, şi dezinstituţionalizarea vor
continua probabil de asemenea în viitor – atenuarea unei presiuni ascendente a cererii pentru îngrijire
instituţională de lungă durată generate de îmbătrânirea populaţiei şi creşterea prevalenţei bolilor cronice.
Având în vedere această tendinţă dublă atât la nivel global cât şi naţional, UNICON recomandă
planificarea capacităţii viitoare de paturi ÎLD în Moldova, cu supoziţia că capacitatea ÎLD în
staţionar (îngrijirea de nursing) va găzdui maxim 3% din populaţia cu vârsta de peste 65 de ani,
1
care este de 50% din populaţia ţintă recomandată pentru toate serviciile formale ÎLD . Acest lucru

UNICON (UK) Limited
Service Development
se traduce în aproximativ 10 paturi la 1 000 de locuitori de peste 65 de ani sau aproximativ 140 de
2
paturi la 100 000 de locuitori .
3.3.2. Reabilitarea şi evaluarea & managementul geriatric (GEM)

Obiectivele internaţionale de referinţă pentru paturile de reabilitare şi evaluare & management geriatric
(GEM) la numărul de populaţie pentru ţările selectate sunt prezentate în Tabelul 3.
Tabelul 3: Obiective internaţionale de referinţă pentru paturi de reabilitare şi geriatrice (GEM) per 100 000, ţări
selectate
Obiective ţară Paturi reabilitare Paturi GEM

Ţări industrializate avansate
Australia 30 15
Germania 21 14–19
Regatul Unit 21 10-12
Canada 20-25 (în provincii) 14-19
Europa de Est şi Centrală (paturi efectiv, 2006)
Croaţia 42 NA
Republica Cehă 26 NA
Estonia 31 NA
Ungaria 23 NA
Republica Slovacă 24 NA
Slovenia 12 NA
Sursa: Compilat de UNICON din diverse surse
Tabelul 3 arată că capacitatea ţintă în staţionar pentru reabilitare şi GEM între naţiunile industrializate
avansate variază de la 30 (Regatul Unit) la 45 (Australia) paturi (Gibbs, et al. 2008), în timp ce
capacitatea reală la vecinii Moldovei care tind spre acest statut variază de la 12 (Slovenia) la 42 (Croaţia).
Paturile de reabilitare în unele ţări din Europa Centrală şi de Est (ECE) includ, de asemenea, paturi GEM.
O astfel de variaţie între numărul de paturi între ţările ECE este determinată în principal mai degrabă de
evoluţiile istorice decât de eforturile conştiente de planificare (Eldar, et al. 2008). Ca parte a acestor
evoluţii, cele mai multe dintre aceste ţări au transformat paturile (locurile) disponibile în sanatorii şi
staţiuni balneo-sanitare până la sfârşitul anilor 1990 în paturi de reabilitare în staţionar.
Având în vedere obiectivele de referinţă internaţionale din ţările comparabile şi cererea viitoare de
servicii de reabilitare şi GEM induse de tendinţele demografice şi epidemiologice şi internaţionale
în Republica Moldova, UNICON recomandă capacitatea ţintă de staţionar să fie de 30 de paturi la
100 000 de locuitori, din care 5 paturi să fie destinate GEM.
3.3.3. Îngrijirea paliativă

Suplimentar, estimarea cererii de servicii de îngrijire paliativă în baza formatelor populaţiei şi a cancerului
şi a altor boli cronice (a se vedea Tabelul 2), recomandările de planificare a diferitor ţări sugerează de
asemenea rate normative care variază de la 5 (UK) la 6,7 (Australia) paturi per 100 000 populaţie (Davies
2004) (Gibbs, et al. 2008). O altă abordare propune compararea în baza ratelor mortalităţii (a) 62% din

UNICON (UK) Limited
Service Development
totalul deceselor cauzate de boli cronice (Gibbs, et al. 2008) şi (b) în baza cotei tuturor spitalizărilor acute
egal cu 50% din rata medie a mortalităţii în spital. De exemplu, această rată este de 2,5% în SUA (2011).
Figura 5 prezintă numărul estimat de paturi pentru îngrijire paliativă necesare pentru Moldova care aplică
metode bazate pe statisticile de mortalitate (ratele mortalităţii populaţiei şi a spitalizării pacienţilor acuţi).
În baza acestor estimări numărul necesar de paturi pentru îngrijire paliativă variază de la aproximativ 6 la
8 paturi per 100 000 populaţie.
Ţinând cont atât de normativele internaţionale şi rezultatele metodelor bazate pe mortalitate

pentru estimarea cererii, UNICON recomandă 7 paturi per 100 000 populaţie pentru servicii de
îngrijire paliativă pentru Republica Moldova.
Figura 5: Numărul estimat de paturi pentru servicii de îngrijire paliativă utilizând ratele mortalităţii populaţiei
şi mortalităţii în spitale (2009-2012)
Sursa: UNICON
Capacitatea totală de paturi pentru viitoarele servicii RÎLD în Moldova după profilurile estimate utilizând
obiectivele recomandate este prezentată în Figura 6. Conform acestor estimări în Moldova pentru anul
2013 sunt necesare 4 877 paturi RÎLD şi necesitatea va creşte până la 5 881 paturi în 2020.
Figura 6: Numărul total estimat de paturi RÎLD în baza obiectivelor recomandate de paturi pentru Moldova
(2013,2020,2045)
Sursa: UNICON
Figura 7 prezintă numărul estimat de paturi RÎLD pentru raioanele pilot Briceni, Donduşeni, Edineţ şi
Ocniţa dacă sunt aplicate obiectivele recomandate.
Figura 7 Numărul estimat de paturi RÎLD pentru raioanele pilot Briceni, Donduşeni, Edineţ şi Ocniţa
(2013,2020,2045)
Sursa: UNICON
Figura 8 prezintă numărul proiectat de paturi după profiluri pentru aceleaşi raioane. În total sunt necesare
507 paturi RÎLD pentru anul 2013, şi numărul de paturi necesare va creşte la 581 până în 2020 şi la 673
până în anul 2045 pentru raioane pilot din Regiunea de Nord.
Figura 8: Numărul proiectat de paturi de reabilitare (inlc. GEM), îngrijire de lungă durată şi paliativă pentru
raioanele pilot 2013, 2020, 2045
Sursa: UNICON

UNICON (UK) Limited
Service Development
3.4. Comparaţia capacităţii proiectate şi existente RÎLD în Moldova şi

raioanele pilot
Descrierea detaliată a capacităţii curente pentru RÎLD este prezentată în Raportul incipient al UNICON.
Conform datelor colectate există în total 5104 paturi (locuri) sau 142 la 100 000 populaţie, care pot fi
clasificate ca paturi RÎLD în Republica Moldova (a se vedea Tabelul 4).
Acest număr este mai mare decât numărul de paturi recomandat de UNICON pentru anul 2013 de 4877
paturi( 136 la 100 000 ) şi mai mare de 800 de paturi ţintă pentru anul 2020. Mai mult decât atât,
majoritatea acestor paturi sunt inegal distribuite în toată ţara şi circa 40% din paturile (locurile) existente
sunt în sanatorii care asigură servicii de îngrijire intermediară cu o durată de spitalizare de la 6 la 28 zile.
Este important ca instituţiile sanatoriale nu sunt nici dotate cu echipament şi nici nu dispun de personal
pentru a oferi o varietate de servicii de reabilitare şi îngrijire de lungă durată preconizate pentru viitorul
model RÎLD.
Numărul de paturi de reabilitare este de 250 sau 7 paturi la 100 000, ceea ce este semnificativ mai puţin
decât ţinta recomandată de 30 de paturi la 100 000.
Din 250 de paturi de reabilitare, 210 sunt în subordinea Ministerului Sănătăţii: 60 de paturi sunt destinate
reabilitării neurologice a adulţilor (din care 30 de paturi sunt paturi mai sofisticate de reabilitare
specializată), 55 de paturi pentru reabilitarea neurologică a copiilor, 30 paturi pentru reabilitare
traumatologică şi ortopedică, 30 de paturi pentru reabilitarea cardiacă, 35 de paturi pentru reabilitare
generală (în Bălţi şi Edineţ). Cele 40 de paturi rămase pentru reabilitare ortopedică sunt deţinute de către
MMPSF. Nu există paturi special destinate pentru îngrijire GEM sau geriatrică
Există 30 de paturi destinate îngrijirii paliative în instituţii publice în municipiul Chişinău şi până la zece
ONG-uri, organizaţii private şi de caritate care oferă în principal îngrijiri paliative la domiciliu şi care
deservesc mai puţin de 1 000 de pacienţi pe an (4% din populaţia ţintă estimată pentru îngrijiri paliative),
cu perioada medie de îngrijire de la 30 de zile la 6 luni.
Tabelul 4: Capacitatea existentă pentru RÎLD în Moldova: numărul de paturi după profil şi forţa de muncă,
2013
# #
# Paturi # Nurse
Medici Instit.
Ministerul Sănătăţii
Reabilitare specializată 210 22 53 8

Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile, în mare parte
pediatrici, inclusiv sanatorii) şi de lungă durată 990 44 205 6
Confederaţia Naţională a Sindicatelor din Moldova
Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 690 48 184 3
Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei (MMPSF)
Reabilitare specializată 40 4 34 1

UNICON (UK) Limited
Service Development
Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 520 33 120 2
Îngrijire de lungă durată 2.684 80 327 11
Grand Total 5.074 225 913 31

Sursa: UNICON 2013
Capacitatea RÎLD în raioanele pilot este limitată la o instituţie socială psiho-neurologică pentru 325 de
paturi şi în subordinea MMPSF. De asemenea, 15 paturi de reabilitare neurologică sunt amplasate în
spitalul raional Edineţ, fără a dispune de personal adecvat.
În rezumat: capacitatea actuală de paturi RÎLD în ceea ce priveşte numărul este aproape de ţinta
recomandată pentru anul 2013. Cu toate acestea, nici distribuţia geografică, nici compoziţia
profilului acestor paturi nu sunt adecvate pentru acordarea unor servicii moderne de RÎLD.
4. Modelul de îngrijire pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire de

lungă durată
În construirea noului model pentru serviciile RÎLD în Republica Moldova UNICON a revizuit bogata
experienţă internaţională în proiectarea şi implementarea cadrelor şi modelelor de îngrijire pentru
serviciile de reabilitare, îngrijire de lungă durată şi serviciile paliative. Secţiunile următoare prezintă o
scurtă descriere a cadrelor şi a modelelor de servicii care au informat proiectarea modelului de servicii
RÎLD recomandat pentru Republica Moldova. Această secţiune prezintă cadrele internaţionale, inclusiv
acele care au ajutat la informare pentru dezvoltarea Modelului SNS şi de asistenţă socială. Aceasta
cuprinde:
 cadre teoretice ample pentru acordarea îngrijirii pentru persoanele cu condiţii care necesită
îngrijire pe termen lung,
 modele pentru furnizarea componentelor selectate a acestor cadre (modele de acordare a
asistenţei),
 şi exemple de abordări care sunt aplicate în unele ţări dezvoltate.
4.1 Cadrul teoretic

Două cadre teoretice au fost selectate pentru a elabora modelul RÎLD pentru Moldova: (1) Modelul de
îngrijire a pacienţilor cronici şi (2) Modelul de îngrijire continuă.
4.1.1. Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici

Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici este, probabil, cel mai bun cadru cunoscut despre îngrijirea
persoanelor cu condiţii de lungă durată. Modelul se concentrează pe legătura dintre persoanele
informate, active, cu condiţii de lungă durată, şi echipe pro-active de profesionişti. Acesta recunoaşte că o
parte substanţială a îngrijirii pacienţilor cronici are loc în afara instituţiilor formale de asistenţă medicală şi
sugerează că şase elemente sunt de importanţă centrală în iniţiativele de îmbunătăţire a îngrijirii pentru
pacienţii cronici: resursele comunitare, sistemul de sănătate, auto-controlul (managementul) pacientului,
sprijinul deciziei, reproiectarea sistemului de acordare a serviciilor; şi sistemele informaţionale clinice
(Wagner 1998). Componentele modelului sunt bazate pe dovezi de cercetare.
Principiile cheie ale acestui model includ (a se vedea Figura 9):

UNICON (UK) Limited
Service Development
 mobilizarea resurselor comunitare pentru a satisface necesităţile persoanelor cu condiţii de lungă

durată,
 crearea unei culturi, organizaţii şi mecanisme care promovează îngrijirea în condiţii de siguranţă,
de înaltă calitate,
 responsabilizarea şi pregătirea persoanelor pentru a-şi controla sănătatea şi asistenţa medicală,
 acordarea unei îngrijiri eficace, eficiente şi sprijin pentru auto-control,
 promovarea îngrijirii care să fie în concordanţă cu dovezi de cercetare şi preferinţele pacientului,
 organizarea datelor pacienţilor şi populaţiei pentru a facilita îngrijirea eficientă şi eficace.
Elaborat de Ed Wagner şi echipa sa în SUA în 1998, acest model a fost implementat în numeroase
instituţii. De fapt, majoritatea politicilor privind îngrijirea pacienţilor cronici în ţările dezvoltate acum se
inspiră din acest model într-o oarecare măsură (Tsai, et al. 2005).
Figura 9: Model îngrijire pacienţi cronici
Sursa: Wagner, 1998
Scurtă descriere a acestor şase componente cheie ale modelului de îngrijire prezentat mai jos:
Resurse comunitare: Organizaţii care acordă servicii au nevoie de legături cu resursele bazate pe
comunitate, de exemplu, programe de exerciţii, centre de îngrijire de zi, grupuri de auto-ajutorare,
organizate de ONG-uri şi organizaţii de caritate.
Organizaţii de îngrijire a sănătăţii: În cazul în care un sistem de sănătate amplu, obiectivele şi liderii
organizaţiei de îngrijire a sănătăţii nu văd îngrijirea pacienţilor cronici ca pe o prioritate, atunci inovarea nu
va avea loc. În cazul în care clienţii publici şi privaţi nu reuşesc să recompenseze calitatea îngrijirii
cronice, atunci îmbunătăţirile sunt greu de susţinut.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Sprijin pentru auto-control: Pentru afecţiunile cronice, segmente importante de control legate de dietă,
exerciţii, auto-măsurare, precum şi utilizarea de medicamente se află sub controlul direct al pacientului.
Suportul pentru auto-control/gestionare implică ajutor pentru pacienţi şi familiile acestora ca să
dobândească abilităţi, încredere şi tehnici de rezolvare a problemelor pentru a gestiona boala lor cronică.
Reproiectarea sistemului de acordare a serviciilor: Structura practicii medicale trebuie să fie

modificată pentru a crea echipe cu o diviziune clară a muncii, separând îngrijirea pacienţilor acuţi de
managementul planificat al afecţiunilor cronice. Personalul nemedical trebuie să fie instruit pentru a
sprijini pacientul în auto-control/gestionare, a organiza sarcinile periodice de rutină (de exemplu, teste
pentru diabet zaharat de laborator, examinarea ochilor şi examinarea picioarelor) şi a asigura vizitele
ulterioare corespunzătoare. Vizitele planificate constituie o caracteristică importantă a replanificării
practicii. Pentru acei pacienţi a căror boala este dificil de gestionat, este indicat managementul intensiv al
cazului.
Sprijinul deciziei: Recomandările practicii clinice bazate pe dovezi oferă standarde pentru îngrijirea
optimă a pacienţilor cronici şi ar trebui să fie integrate în practica de zi cu zi prin intermediul memento-
urilor (reamintire).
Sisteme informaţionale clinice: Informaţiile computerizate joacă trei roluri importante: (1) registre
pentru planificarea îngrijirii fiecărui pacient în parte şi efectuarea îngrijirii bazate pe populaţie, (2) sisteme
de memento (reamintire) care ajută echipele de asistenţă medicală primară să îndeplinească
recomandările pentru practică şi (3) feedback pentru medici, care arată modul în care fiecare desfăşoară
astfel de măsuri pentru bolile cronice ca nivelurile de HbA1c şi lipide. Elementul central al unui sistem
informaţional de îngrijire a pacienţilor cronici este registrul bolii. Un registru este o listă de pacienţi cu o
anumită boală cronică şi poate conţine informaţii clinice relevante, care pot fi accesate pentru a
îmbunătăţi îngrijirea la nivel individual sau la nivelul întregii populaţii. Registrul poate fi folosit în cel puţin
cinci moduri diferite: (1) pentru a genera rapoarte de feedback asupra performanţei care compară
panourile diferitor medici sau diferitor site-uri clinice cu privire la nivelul pacientului de HbA1c, LDL
colesterol şi alte obiective clinice (de exemplu, proporţia pacienţilor cu diabet zaharat în panoul fiecărui
medic cu HbA1c mai mare de 9); (2), pentru a oferi „rapoarte de excepţie” care identifică pacienţii care nu
primesc îngrijire în conformitate cu recomandările practice sau care rămân în afara razei terapeutice, (3)
pentru a crea memento-uri clinice ale punctului de îngrijire, de exemplu, foi imprimate sau „pop-ups”
(memento-uri) pe calculator, care rezumă sarcinile pacientului pentru gestionarea îngrijirii şi identifică
sarcinile pe care trebuie să le realizeze la momentul respectiv, (4) pentru a genera notificări de reamintire
care vor fi trimise pacienţilor atunci când trebuie realizate sarcinile de management al îngrijirii şi (5)
pentru a crea „liste cu risc sporit”, care arată care pacienţi au nevoie de o gestionare mai intensă (de
exemplu, toţi pacienţii cu diabet zaharat au nivelurile de HbA1c mai mare de 9 sau toţi pacienţii cu astm
care utilizează un număr excesiv de flacoane cu beta-agoniste)
Pe baza testelor la nivel pilot şi dovezilor publicate, în 2003 modelul a fost revizuit pentru a include
competenţa culturală, siguranţa pacienţilor, coordonarea îngrijirii, politici comunitare precum şi
managementul cazului. Acest cadru a fost adoptat în Canada, SUA şi multe ţări din Europa şi Asia (Tsai,
et al. 2005).
Număr studiilor controlate, inclusiv un studiu de patru ani la scară de mare a Corporaţiei Rand a arătat că
implementarea cu succes a Modelului de îngrijire al pacienţilor cronici poate duce la procese şi
rezultate mai bune de îngrijire, inclusiv rezultate clinice, grad de satisfacţie şi costuri. Aceste
tendinţe par să fie valabile pentru adulţi şi copii cu afecţiuni precum astmul, diabetul zaharat, insuficienţa
cardiacă şi depresia (Universty of Birmingham 2005).

UNICON (UK) Limited
Service Development
OMS recomandă modelul de îngrijire al pacienţilor cronici ca un cadru larg pentru organizarea modelelor
de acordare a serviciilor de sănătate pentru a combate BNT şi sugerează în aceste scopuri cadrul legat
conceptual Îngrijire inovatoare pentru condiţiile cronice (ICCC) (WHO/PAHO 2013).
4.1.2. Modelul de îngrijire continuă

Modelul de îngrijire continuă descrie modul în care condiţiile cronice se dezvoltă ca răspuns la factorii de
risc în comunitate şi propune punctele la care să fie axate eforturile de profilaxie, de intervenţie medicală,
tratament şi reabilitare, şi de îngrijire paliativă. Acesta a fost conceptualizat în anii 1990 (Sunol, et al.
1999).
Profilaxie
Profilaxie Intervenție
primară: Tratament și
primară: medicală
Populație profilaxie
reabilitare Maladie
Grup de •Îngrijire spital terminală
•Populație sec. Evoluție
risk •Diagnoză • Îngrijire palliativă
sănătoasă •Maladie
•Factori de
risc •Înregistrarea
serviciilor
Sursa: Sanul et al, 1999
Acest model urmăreşte îngrijirea cronică la populaţia generală (stânga diagramei), de la oamenii care
dezvoltă una sau mai multe condiţii de lungă durată ca urmare a expunerii la factori de risc, până la
persoanele care au boli terminale (dreapta diagramei). Modelul sugerează necesitatea unor scheme
diferite de profilaxie, tratament, reabilitare şi îngrijire paliativă în diferite stadii ale parcursului bolii.
Adaptări ale acestui model au fost aplicate pentru a sublinia rolul de reabilitare şi a conceptualiza
condiţiile neurologice. Alte modele se bazează pe principii similare, inclusiv modelul Cursul vieţii (Homer
2004). Analiza literaturii internaţionale a arătat că modelul este asociat cu o durată redusă de spitalizare,
abilităţi mai bune de muncă în echipă şi moral mai bun al personalului, precum şi adaptări sistemice în
alte părţi ale sectorului de sănătate (Walker and Haslett 2001).
Modelul de îngrijire continuă a fost folosit pentru a defini principiile directoare (continuitate şi scenă
abordare etapizată), legăturile organizaţionale şi „arhitectura” generală a viitorului model RÎLD în
Republica Moldova.
4.2. Modele de acordare a serviciilor

Aceste cadre teoretice generale au fost transformate în numeroase modele de prestare a serviciilor
pentru persoanele cu condiţii de lungă durată din întreaga lume. În continuare sunt oferite câteva
exemple dintre cele mai relevante din diferite părţi ale lumii:

UNICON (UK) Limited
Service Development
Statele Unite ale Americii:

Trei frecvent discutate cadre de prestare a serviciilor pentru sprijinirea persoanelor cu condiţii de lungă
durată sunt abordările dezvoltate de Kaiser Permanente, EverCare (United Healthcare), şi Pfizer din
SUA. Aceste abordări împărtăşesc câteva dintre caracteristicile cheie. Toate împărtăşesc o abordare pro-
activă pentru gestionarea îngrijirii pentru persoanele cu condiţii de lungă durată.
Caracteristicile lor distinctive majore sunt că modelul Kaiser se concentrează pe integrarea serviciilor şi
eliminarea diferenţelor dintre asistenţa primară şi secundară pentru persoanele din toate etapele de
„Triunghiului Kaiser” sau „Piramidei Kaiser”, în timp ce abordările EverCare şi Pfizer se concentrează pe
persoanele cu cel mai mare risc de spitalizare (a se vedea Figura 10).
Figura 10: „Triunghiul Kaiser” ilustrează diferite nivele de îngrijire a pacienţilor cronici
Sursa: University of Birmingham, 2005
Abordarea adoptată de organizaţia Kaiser Permanente din SUA de gestionare a îngrijirii se bazează pe
cadrul modelului de îngrijire a pacienţilor cronici. Kaiser se concentrează asupra integrării organizaţiilor şi
disciplinelor. Medicii din cadrul asistenţei medicale primare şi secundare împărtăşesc acelaşi buget şi
funcţie în cadrul centre multi-specializate, care, de asemenea, includ nurse, farmacişti, tehnicieni de
laborator, personal de radiologie şi alţii. Persoanele cu afecţiuni de lungă durată sunt structurate în
funcţie de necesităţi, cu management intensiv orientat asupra acelora cu cel mai înalt risc (The
Economist Intilligence Unit 2012).
Modelul EverCare al United Healthcare se adresează persoanelor care cel mai înalt risc folosind nurse
primare superioare (Advanced Primary Nurses) în calitate de manageri de caz (similar cu matroanele
comunitare în Marea Britanie şi nursele de familie – manageri de caz în Estonia). Aici accentul se pune
pe integrarea socială şi asistenţa medicală pentru a satisface necesităţile unui individ. Odată identificate
persoanele mai în vârstă cu risc sporit, nursele primare superioare evaluează necesităţile lor de îngrijire
şi coordonează traseul lor de-a lungul procesului de îngrijire. Scopul este de a menţine starea de
sănătate, a depista schimbările şi a preveni internările inutile şi externările timpurii, atunci când
persoanele au fost internate. Abordarea Pfizer se adresează, de asemenea, acelora cu cel mai sporit

UNICON (UK) Limited
Service Development
risc, folosind managementul de caz, telefonic, pentru a suplimenta serviciile existente (NHS
Modernisation Agency 2004).
Toate aceste modele de prestare a serviciilor includ o formă oarecare a managementului de caz ca o
componentă de îngrijire. A fost descrisă o gamă largă de alte cadre pentru managementul de caz, de la
modele sociale până la modelele medicale (Mollica and Gillespie 2003).
Unul dintre astfel de modele care utilizează managementul de caz este Program of All-Inclusive Care for
the Elderly (PACE) (Programul de Îngrijire All-Inclusive pentru persoanele în vârstă, care este un model
american de acordare şi finanţare a serviciilor, care are scopul de a reduce utilizarea îngrijirii în spitale şi
în casele de nursing. Modelul se concentrează pe oamenii în vârstă care frecventează centrele de zi,
foloseşte o echipă interdisciplinară de management al îngrijirii şi integrează îngrijirea medicală primară şi
cea de specialitate. Caracteristica principală a acestui model este integrarea serviciilor de îngrijire pentru
pacienţii acuţi şi cu îngrijirea pacienţilor de lungă durată. Acest lucru permite oamenilor în vârstă cu
sănătatea fragilă, care au mai multe probleme pentru a primi îngrijire de la o organizaţie care acordă un
singur tip de servicii. Aceasta este una dintr-o serie de iniţiative similare ale prestatorilor de asigurări de
sănătate din SUA, dar modelul PACE a fost mult mai bine documentat decât majoritatea modelelor.
Dovezile disponibile sugerează că PACE a redus numărul de internări ale pacienţilor acuţi în spitale
comparativ cu îngrijirea obişnuită, dar a sporit utilizarea caselor de nursing (Nadash 2004).
O analiză recentă a arătat că managementul de caz în instituţiile de ocrotire a sănătăţii din SUA
îmbunătăţeşte calitatea îngrijirii, în special pentru pacienţii cu boli grave care necesită tratamente
complexe, cum ar fi cancerul şi tuberculoza. Pentru o varietate de afecţiuni medicale, managementul de
caz îmbunătăţeşte respectarea prescripţiilor primite şi abilităţile de auto-gestionare. Impactul
managementului de caz poate fi cel mai mare atunci când este orientat spre pacienţii cu cele mai ridicate
niveluri anterioare de utilizare a serviciilor de îngrijire a sănătăţii, cum ar fi cele cu un nivel scăzut de
suport social sau pacienţii cu cel mai ridicat risc pentru rezultate slabe (Agency for Healthcare Research
and Quality 2013).
Europa
Cele mai multe dintre modele de servicii pentru condiţiile de lungă durată care se găsesc în Europa se
bazează pe modelul îngrijirii pacienţilor cronici sau pe modificările minore ale acestuia. În special,
modelele au fost elaborate ca să se concentrează pe serviciile conduse de nurse, să ofere îngrijire în
comunitate sau la domiciliu şi să folosească telemedicina (Universty of Birmingham 2005).
În Anglia, Serviciile Naţionale de Sănătate (NHS) şi Modelul de îngrijire socială au fost lansate în ianuarie
2005. Au fost stabilite principiile de bază. Acestea includ:
 parcursuri de îngrijire axate pe indivizii cu condiţii de lungă durată,

 parteneriat între specialişti şi persoane cu condiţii de lungă durată,
 parteneriat între asistenţa medicală primară, asistenţa socială şi alte agenţii,
 soluţii integrate care răspund la necesităţile persoanelor cu condiţii de lungă durată,
 accent pe acordarea îngrijirii în instituţiile de asistenţă medicală primară şi comunitare şi auto-
îngrijirea.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii clasifică performanţa sistemului de sănătate al Franţei ca fiind numărul
unu din 191 de ţări. S-a sugerat că atenţia Franţei asupra îngrijirii pacienţilor cronici este unul dintre
motivele pentru care această ţară cheltuieşte mai puţin de jumătate din suma pe care o cheltuiesc Statele
Unite pe cap de locuitor pe asistenţă medicală anuală. Modelul folosit în Franţa se axează pe sistemele
regionale, profilaxia bazată pe populaţie, continuitatea îngrijirii, implicarea medicului în luarea deciziilor şi

UNICON (UK) Limited
Service Development
combinarea asistenţei medicale specializate, tehnologia de asistenţă şi suport la domiciliu. Sistemele

regionale au scopul de a face serviciile mai accesibile din punct de vedere geografic.
Sistemul din Danemarca implică remodelarea serviciilor de îngrijire de lungă durată acordate în cadrul
instituţiilor în servicii la domiciliu şi bazate pe comunitate la nivel naţional. Modelul din Danemarca
combină Modelul extins de îngrijire a pacienţilor cronici, Modelul de îngrijire continuă şi Modelul spaniol
de servicii de asistenţă medicală la domiciliu (Frohlich and Jorgensen 2005). Unul dintre cele mai bune
exemple de îngrijire integrată, care include medici şi organizaţii comunitare, vine din Danemarca. Centrul
de sănătate Osterbro din Copenhaga este o asociaţie mixtă a administraţiei orăşeneşti de sănătate, a
unui spital municipal şi medici generalişti locali. Acesta oferă programe de reabilitare de un an pentru
pacienţii cu o serie de afecţiuni cronice. Acest program poate include fizioterapie şi coordonarea vizitelor
diferitor specialişti de care ar putea avea nevoie un pacient. Un loc central în ceea ce priveşte ofertele
clinicii este efortul de a învăţa pacientul cum să auto-gestioneze, inclusiv educaţia specifică bolii,
consiliere dietetică şi cursuri de renunţare la fumat dacă este necesar. Evaluarea timpurie a rezultatelor a
arătat că 86% dintre pacienţi au început să exerseze mai mult şi 42% şi-au schimbat dieta. Peste 90%
din medicii generalişti din zonă au referit pacienţi, iar 96% dintre aceştia au considerat programul ca fiind
valoros pentru pacienţii lor (The Economist Intilligence Unit 2012).
În Italia, furnizarea serviciilor s-a concentrat pe îngrijirea în case de nursing şi servicii de ambulatoriu şi
rezidenţiale în spaţii comunitare. Există unele dovezi precum că modelul de servicii a redus internările
inadecvate, a îmbunătăţit calitatea vieţii, a redus dependenţa de resurse private, a dezvoltat serviciile de
voluntariat şi a oferit noi oportunităţi ocupaţionale.
În Germania, medicii s-au opus iniţial unui model de acordare a serviciilor axat pe recomandări bazate pe
dovezi şi partajarea datelor, însă acum sunt în curs de implementare a programelor specifice bolilor.
Legislaţia a fost introdusă pentru a oferi stimulente furnizorilor de servicii medicale pentru a dezvolta
abordări pentru a coordona îngrijirea persoanelor cu condiţii de lungă durată şi există planuri pentru a
include noi mecanisme de ajustare a riscurilor.
În Olanda, guvernul a implementat componentele modelului de îngrijire a pacienţilor cronici pentru cel
puţin 10 ani (înainte ca modelul să fie conceptualizat în mod oficial). Programul lor de îngrijire
transmurală are drept scop reducerea decalajului dintre îngrijirea spitalicească şi îngrijirea comunitară,
deşi există dovezi contradictorii cu privire la eficacitatea acestuia (Universty of Birmingham 2005).
Cele mai multe dintre ţările Europei Centrale şi de Est au rămas în urmă în ceea ce priveşte modelele
complexe ce vizează bolile cronice, deşi toţi au început să implementeze anumite aspecte ale
managementului bolilor cronice.
Toate modelele de servicii existente în Europa se concentrează pe anumite boli, cu toate că alte sisteme
generale mai integrate pentru îngrijire coordonată nu există. În funcţie de planul specific, manageri de
îngrijire pentru programele de management al maladiilor (PMM) pot fi un medic portar (Austria,
Danemarca, Franţa, Germania, Italia, Olanda, Spania), o asistentă medicală specializată (Germania,
Olanda, Marea Britanie), un specialist (Polonia), şi/sau o echipa de prestatori (Belgia, Finlanda, Italia,
Olanda, Spania).
Majoritatea ţărilor cu PMM existente planifică să-şi extindă programele asupra unor boli suplimentare.
Germania intenţionează să extindă programele existente pentru a cuprinde depresia, insuficienţa
cardiacă, durerile cronice de spate, nefropatia şi neuropatia diabetică, în timp ce Finlanda a declarat
ambiţios că intenţionează să dezvolte un sistem întreg de îngrijire pentru bolile cronice (Gemmill 2008).

UNICON (UK) Limited
Service Development
Interesul în Europa sporeşte spre îngrijirea integrată, una dintre componentele cheie ale modelului de
îngrijire a pacienţilor cronici. Au loc încercări de a integra pe deplin serviciile de sănătate şi cele sociale
pentru persoanele cu afecţiuni cronice şi populaţia vârstnică încă de la sfârşitul anilor 1990. Cu toate
acestea, rezultatele au fost mixte – rapoartele naţionale din 9 ţări europene: Austria, Danemarca,
Finlanda, Franţa, Germania, Grecia, Italia, Olanda şi Marea Britanie, deşi problemele referitoare la
coordonarea şi integrarea serviciilor sunt prioritare pe agenda majorităţii ţărilor, reformele şi iniţiativele
încă se bazează în principal pe abordări determinate de îngrijirea pacienţilor acuţi, în timp ce serviciile
interdependente de asistenţă socială, să nu mai vorbim de îngrijitorii informali sau din familie, rămân a fi
insuficient finanţate, sub-apreciate, dispun de mai puţină implicare şi mai puţină instruire (Leichsenring
2004).
În acelaşi timp, iniţiativele recente din ţările ECE în acest sens au perspective promiţătoare. Republica
Cehă, de exemplu, a vizat în mod formal îmbunătăţirea coordonării serviciilor de sănătate, sociale şi de
îngrijire la domiciliu pentru persoanele în vârstă în cel mai recent program naţional cu privire la
îmbătrânirea populaţiei. Abordările integrate ale îngrijirii sunt utilizate în Lituania, implementate la nivel
pilot în Turcia (Gemmill 2008). Similar, Estonia implementează îngrijiri integrate de sănătate şi sociale
pentru populaţia vârstnică (Paat and Merilain 2010).
Asia şi Australia
Diverse modele de prestare a serviciilor, de asemenea, se dezvoltă în Asia. Guvernul din Singapore a
propus un nou cadru de îngrijire a pacienţilor cronici pentru că au simţit că modelele din SUA se axează
prea mult pe îngrijirea gestionată, ceea ce ar putea confunda specialiştii medicali care lucrează în Asia.
Acest cadru pune accentul pe asistenţa medicală primară şi de auto-îngrijire, dar pune mai puţin accent
pe legăturile dintre organizaţii. Diverse modele de servicii bazate pe Model de îngrijire a pacienţilor cronici
au fost dezvoltate în Australia, în baza abordării „întreg sistemul de sănătate” prezentate în Figura 11.
Figura 11 Modelul complex pentru prevenirea şi controlul bolilor cronice (Australia)
Sursa: National Public Health Partnership (Parteneriatul naţional pentru sănătate publică), 2001
Figura evidenţiază trei linii de apărare împotriva pandemiei de boli cronice: profilaxia primară, secundară
şi terţiară (a se vedea caseta de text 1). Modelul australian de servicii accentuează explicit că acest

UNICON (UK) Limited
Service Development
continuum al profilaxiei serveşte ca temelie pentru buna funcţionare a Modelului de îngrijire a pacienţilor
cronici.
Rezumatul analizei
În rezumat, majoritatea celor mai eficiente modele de servicii internaţionale analizate fie se bazează pe
Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici, fie pe componente distincte ale acestor modele care cuprinde
abordarea asistenţei integrate cu echipă multidisciplinară, parcursuri de îngrijire bazate pe dovezi,
managementul de caz, colectarea şi monitorizarea datelor şi auto-îngrijirea pacientului.
Modelele internaţionale arată că numărul de pacienţi cu afecţiuni cronice pot stratificate după risc, cu
intervenţii ale Modelului de îngrijire a pacienţilor cronici ajustate la nivelul de risc al pacienţilor individuali
şi ai populaţiei. Toţi pacienţii cu afecţiuni cronice ar trebui să primească sprijin în auto-gestionare inclusiv
educaţie care oferă informaţie şi competenţe specifice bolii, plus instruire în rezolvarea problemelor şi
stabilirea obiectivelor. Registrele sunt necesare pentru a defini populaţia cu afecţiuni cronice şi a oferi
informaţie pentru stratificarea riscului. Persoanele cu un control rezonabil al condiţiei lor pot fi gestionaţi
cu sisteme cu memento (reamintire), delegarea responsabilităţii personalului nemedical, precum
asistente medicale, pentru a îndeplini sarcinile cerute de sistemele de reamintire. Pacienţii nou
diagnosticaţi cu o boală cronică sau cu un control slab, cel mai bine sunt îndreptaţi către o clinică cu
îngrijire planificată condusă de nursă. Pacienţilor cu risc sporit, cu multiple diagnoze şi cu utilizare
frecventă a serviciilor spitaliceşti şi de urgenţă ar trebui să li se ofere management intensiv al cazului de
îngrijire.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Implementarea componentelor
Modelului de îngrijire a pacienţilor
cronici necesită o modificare a
sistemului: (1) dezvoltarea
punctelor de îngrijire de sprijin
decizional pentru a asista
clinicienii, (2) crearea registrelor
computerizate şi utilizarea
acestora pentru a ghida atât
managementul la nivel de
persoană cât şi la nivel de
populaţie, (3) motivarea pacienţilor
pentru a deveni manageri mai
buni în ceea ce priveşte cazul lor,
şi (4) reunirea tuturor îngrijitorilor
într-o echipă strânsă cu instruire
adecvată şi o divizare clară a
muncii.
UNICON a recomandat ca
modelul de servicii RÎLD pentru
Moldova să adopte Modelul de
îngrijire continuă şi Modelul de
îngrijire a pacienţilor cronici
drept cadru teoretic amplu şi
sursă pentru principii
directoare. Viitorul model de
servicii RÎLD în Moldova ar
trebui să cuprindă în ordine
crescătoare toate componentele
cheie ale modelelor eficiente de
servicii la nivel global
(abordarea îngrijirii integrate cu
echipe multidisciplinare,
inclusiv asistenţă socială,
parcursuri de îngrijire bazate pe
dovezi, management al cazului,
colectarea şi monitorizarea
datelor şi auto-îngrijirea din
partea pacientului) şi să fie
organizat în aşa fel ca să
utilizeze eficient toate cele trei
linii de apărare – primară,
secundară şi terţiară –
împotriva valului în creştere de
BNT în ţară.

UNICON (UK) Limited
Service Development
4.3. Organizarea serviciilor de reabilitare

Conform cadrului Modelul de îngrijire a pacienţilor cronici, reabilitarea este o parte intrinsecă a acestui
model şi este privită ca o componentă importantă a profilaxiei terţiare. Reabilitarea ca o disciplină
medicală independentă (numită fiziatrie în SUA şi medicină de reabilitare sau medicina fizică şi de
reabilitare – MFR în Europa) a apărut după al doilea război mondial pentru a acorda servicii numărului
mare de soldaţi şi civili răniţi. În ultimii 20 de ani au fost făcute multe schimbări în modul în care sunt
acordate serviciile de MFR la nivel mondial. Acest lucru este în parte o reflectare a îmbunătăţirii terapiilor
medicale pentru pacienţii acuţi şi terapiei intensive şi, de asemenea, legat de dezvoltarea unei abordări
mai holistice asupra recuperării, cuprinzând principiile Clasificării Internaţionale a OMS privind
funcţionarea ca model pentru reabilitare. În mod tradiţional, serviciile de reabilitare au avut tendinţa de a
se dezvolta bucată cu bucată în funcţie de resursele locale şi necesitate. Prin definiţie, astfel de servicii ar
trebui să fie determinate de o abordare centrată pe pacient şi, astfel, există o varietate mare în furnizarea
de servicii la nivel naţional şi internaţional.
După cum s-a menţionat mai sus, deşi există un consens general cu privire la rolul reabilitării din întregul
continuum al îngrijirii pacienţilor cronici, există încă o mare varietate în organizarea, administrarea,
finanţarea şi asigurarea cu personal a serviciilor de reabilitare pe plan internaţional. Aceste diferenţe sunt
cauzate în principal de evoluţiile istorice şi disponibilitatea resurselor din instituţiile specifice din ţară
(WHO 2012), (New, et al 2013.). În plus, la nivel naţional, există diferenţe de interpretare a domeniului de
aplicare a serviciilor de reabilitare – în timp ce o concepţie de gândire cataloghează reabilitarea ca pe un
proces de-a lungul căruia un pacient cu un traumatism dizabilizant sau boală încearcă să-şi
redobândească cât mai multă funcţionare şi independenţă pe cât e posibil, o altă concepţie de gândire se
referă la reabilitare ca intervenţie oferită tuturor pacienţilor care au o deficienţă temporară sau
permanentă ca urmare a unei intervenţii medicale sau boli (Korner 2010).
Acest lucru poate fi ilustrată după cum urmează:
Concepţia 1: Procese şi instituţii de reabilitare trebuie să fie proiectate şi asigurate cu personal pentru a
îngriji pacienţi cu leziuni ale coloanei vertebrale, care au suferit un accident vascular cerebral sau au
suferit o amputare de membre.
Concepţia 2: Reabilitarea este un proces prin care trec toţi pacienţii atunci când se recuperează în urma
unei intervenţii medicale sau boli. Acesta poate fi un pacient care a avut o înlocuire de articulaţie şi învăţa
să meargă din nou sau un pacient care se recuperează în urma unei intervenţii chirurgicale abdominale
invazive.
Aproape toate aspectele, inclusiv organizatorice, ierarhice, aranjamentele de asigurare cu personal şi

cele de finanţare ale serviciilor de reabilitare depind de care dintre aceste concepţii predomină în
instituţiile concrete din ţară. De exemplu, serviciul de reabilitare care se adresează în primul rând
persoanelor cu dizabilităţi permanente definite este caracterizat prin prevalenţa centrelor specializate,
deseori cu un singur profil pentru anumite tipuri de pacienţi de reabilitare (de exemplu, Centrul pentru
traumatisme ale coloanei vertebrale, Unitatea pentru accidente vasculare cerebrale, Centre de reabilitare
pentru traumatisme/ortopedice etc.), în timp ce în cazul în care serviciile sunt orientate pe recuperare în
urma diferitor boli sau traumatisme, centrele cu multiple profiluri, cu echipe multidisciplinare sunt în
majoritate. O altă dimensiune pentru proiectarea serviciilor de reabilitare este legată de gradul de
integrare a serviciilor cu alte servicii de sănătate şi chiar sociale. Există ţări cu o organizare predominant
verticală şi fragmentată a serviciilor de reabilitare care au în principal instituţii de reabilitare independente
de nivel terţiar şi secundar, care ar putea sau nu să aibă extindere sau mobilizare la nivel de asistenţă
medicală primară (de exemplu, Italia, Germania, India, Finlanda, Elveţia, Sistemul pentru afaceri ale
veteranilor SUA). Serviciile de reabilitare din aceste ţări sunt adesea o combinaţie de mai multe tipuri de

UNICON (UK) Limited
Service Development
servicii, cărora le lipseşte o cooperare clară şi o alocare clară a responsabilităţilor (Schmollinger 2008).
Alternativ, mai multe sisteme integrate antrenează echipe multidisciplinare la nivelul AMP şi unităţi aliate
la nivel de spitale generale comunitare (raional – nivelul 1), regional (nivelul 2) şi terţiar (nivelul 3) – în
formă de secţii de reabilitare sau spitale în campus (Australia, Canada şi Marea Britanie). Gradul de
integrare atât pe orizontală (care leagă părţile în cadrul unui singur nivel de îngrijire, de exemplu, crearea
echipelor multiprofesionale) cât şi pe verticală (referitoare la diferite nivele de îngrijire, de exemplu
îngrijire primară, secundară şi terţiară) variază de la ţară la ţară (Leichsenring 2004). Cu toate acestea,
deoarece numărul specialiştilor de reabilitare de înaltă calificare nu este suficient, organizarea serviciilor
de reabilitare în forma „hub and spoke”(nod central şi puncte periferice) este tipică pentru majoritatea
sistemelor naţionale, unde instituţiile de reabilitare şi specialiştii de nivel mai înalt supraveghează sau
coordonează serviciile de nivel inferior.
4.3.1. Sistemul actual de servicii de reabilitare în Republica Moldova, prin prisma

experienţei internaţionale
În pofida tradiţiilor de lungă durată în medicina de reabilitare şi sportivă din perioada sovietică,
dezvoltarea sistemică a serviciilor de MFR în Republica Moldova a început abia recent. Două
ordine ministeriale pentru dezvoltarea serviciilor de MFR au fost semnate în 2011 (# 432 şi #
434). Ordinul 432 prevede principiile generale, precum şi unele instrucţiuni şi recomandări
specifice cu privire la furnizarea de servicii de reabilitare pentru Republica Moldova. Mai exact,
Ordinul 432 prevede:
 Serviciul urmează a fi creat din fuziunea serviciilor fragmentate existente la toate

nivelurile de asistenţă (primar, secundar şi terţiar).
 Specialiştii în reabilitare vor fi obligatoriu instruiţi prin rezidenţiat timp de patru ani şi
programe de educaţie continuă. Asistentele medicale specializate în reabilitare vor
urma, de asemenea, programe de educaţie continuă.
 Specialitatea de Reabilitare Medicală şi Medicina Fizica şi funcţiile de medic
(reabilitolog sau echivalentul specialistului MFR în Europa) şi asistentă (kinetoterapeut)
va fi introdusă în nomenclatorul de specialităţi (a fost efectuată).
 Structura de reabilitare medicală şi medicină fizică va constitui din oficii de reabilitare
medicală şi servicii/secţii de reabilitare medicală la nivel de asistenţă medicală primară
şi secundară, servicii/secţii de Reabilitare Medicală şi Medicina Fizica în spitale de nivel
terţiar şi centre de specialitate în reabilitare medicala şi medicina fizica (pentru adulţi,
copii şi persoane în vârstă).
 La diferite niveluri, echipele de reabilitare ar putea varia în număr de la o asistentă
medicală de specialitate până la şaptesprezece specialişti (de exemplu, dietologi,
specialişti în terapie manuală, specialişti în medicină complementară/alternativă
precum acupunctura sau fitoterapia, protezişti, psihologi, logopezi, audiologi, terapeuţi
ocupaţionali, asistenţi sociali, etc.) care lucrează sub coordonarea medicului
reabilitolog.
 Cele mai mari echipe multidisciplinare vor fi create în opt domenii, în funcţie de
categoria de patologie abordată: consecinţe post-traumatice, neuropatologice, boli ale
sistemului cardiovascular, respirator şi digestiv (inclusiv metabolice şi endocrine),
arsuri, oncologie şi geriatrie.
 Stabilirea normelor pentru acoperirea cu specialişti în reabilitare; de exemplu, la nivel
de asistenta ambulatorie de specialitate, un medic-reabilitolog disponibil la 20.000 de

UNICON (UK) Limited
Service Development
locuitori, un terapeut manual la 40.000 de locuitori şi o asistentă pentru fiecare funcţie a

medicului reabilitolog. Un reabilitolog va deservi 200 de paturi în spitalele mari şi 12
paturi în centrele de reabilitare specializate (Standardele forţei de muncă sunt discutate
mai în detaliu în secţiunea 4.7)
Ordinul nr. 434 stipulează prevederi pentru dezvoltarea serviciului de reabilitare neurologică în
Moldova, în special:
 Crearea unui Centru naţional de reabilitare neurologică pentru a coordona activitatea

întregului serviciu şi, de asemenea, servi ca bază de instruire şi cercetare.
 Vor fi estimate costurile serviciilor de reabilitare neurologică şi CNAM le va rambursa în
baza acestor estimări.
 Programele de învăţământ medical vor fi revizuite pentru a îmbunătăţi acoperirea
aspectelor neurologice.
 Echipele de reabilitare mobile vor fi create cu intenţia de a reduce semnificativ costurile
de asistenţă de reabilitare localizate în spitale.
 Două centre regionale de reabilitare neurologică vor fi create, în Bălţi şi Cahul, cu 60 de
paturi fiecare.
 Calitatea serviciilor va fi îmbunătăţită prin dezvoltarea unor protocoale clinice specifice
şi ghiduri de reabilitare neurologică.
Ambele ordine conţin elemente importante ale unui plan de acţiuni cuprinzător pentru
implementarea modelului naţional unic pentru serviciile de reabilitare în Republica Moldova,
totodată, abordările din spatele acestora sunt conceptual diferite. Ordinul nr. 432 solicită
crearea unui sistem de reabilitare (şi, respectiv, RÎLD) orientat atât pe orizontală cât şi
multidisciplinară şi multiprofil, dar servicii de reabilitare integrate doar parţial (la nivelul asistenţei
medicale primare), în timp ce Ordinul 434 susţine, în esenţă, dezvoltarea unui sistem de
specialitate, independent şi pe verticală, de reabilitare neurologică cu mobilizare prin echipele
mobile de specialişti. Prin urmare, sistemul actual de reabilitare în Republica Moldova poate fi
considerat la „intersecţie” între un sistem vertical versus un sistem integrat şi specializat
independent versus un plan organizare multiprofil Figura 12

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 12 Dimensiunile organizaţionale actuale şi viitoarele modele ARÎLD
Integrated Vertical
Specilized
MOH order # 434
Current RTLC service

model
Multiprofile
Future RLTC
MOH order # 432
Sursa: UNICON
Raportul mondial privind dizabilitatea a subliniat faptul că doar un şir de persoane cu dizabilităţi necesită
servicii complexe de reabilitare care trebuie furnizate în instituţiile de specialitate, majoritatea oamenilor,
însă, au nevoie de servicii de reabilitare modeste la un preţ destul de redus, care pot fi prestate în
instituţiile de sănătate normale. Astfel, conform OMS, priorităţile în furnizarea serviciilor vizează strategii
de integrare a serviciilor de reabilitare în sistemul de instituţii medicale normale, descentralizarea
serviciilor de reabilitare, precum şi prestarea serviciilor de reabilitare coordonate şi multidisciplinare
pentru a asigura continuitatea asistenţei medicale (OMS 2012). Tendinţa către sistemele integrate în
prestarea serviciilor de reabilitare şi îngrijirilor pe termen lung este răspândită în majoritatea ţărilor, atât în
Europa de Vest cât şi în Europa de Est (Leichsenring 2004); (Paat and Merilain 2010). Având în vedere
prezentele recomandări şi tendinţele actuale, UNICON vizează transformarea modelului serviciilor
RILD din Republica Moldova în baza unei abordări integrate şi multi-profil/multidisciplinare (a se
vedea Figura 12). Prin urmare, au fost propuse variaţii în aceste patru dimensiuni ca potenţiale scenarii
pentru dezvoltarea modelului de RÎLD pentru Republica Moldova, care au fost evaluate pe parcursul
implementării lor în raioanele-pilot (a se vedea Secţiunea 5 pentru mai multe detalii).
Conform OMS, la nivel global, serviciile de reabilitare sunt prestate într-o gamă de instituţii, inclusiv
spitale de asistenţă medicală pentru acuţi, secţii specializate de reabilitare, spitale sau centre, case de
îngrijiri, centre de tip respiro, instituţii, aziluri, închisori, instituţii educaţionale rezidenţiale, instituţii militare
rezidenţiale sau prin practici multiprofesionale independente. Îngrijirile de lungă durată pot fi furnizate în
instituţii şi centre comunitare, cum ar fi instituţiile de asistenţă medicală primară, centre de reabilitare,
şcoli, locuri de munca sau la domiciliu (OMS 2012).
Gama de servicii şi instituţii de reabilitare în care sunt oferite aceste servicii este limitată în Republica
Moldova. Figura 13 prezintă serviciile şi instituţiile RÎLD disponibile în care aceste servicii sunt prestate în
ţară. Figura prezintă gama de servicii de reabilitare disponibile în instituţiile legate de linii solide. Serviciile
care în prezent nu sunt disponibile în instituţiile respective sunt conectate cu linii punctate.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 13: Etapele, nivelele şi instituţiile de asistenţă – reabilitare, îngrijire de durată lungă şi serviciile
paliative (actuale şi viitoare)
Terapie intensivă
(Reabilitare &
planificare Reabili
pacienţi acuţi) Reabilitare specializată post-a
Reabilitare Reabilitare
timpurie în
ambulator
Sursa: UNICON
De asemenea, de remarcat faptul că serviciile de reabilitare acute şi timpurii, în prezent, sunt disponibile
numai în unele spitale naţionale (Institutul de Neurologie, Traumatologie, Cardiologie, Ocrotirii Sănătăţii
Mamei şi Copilului şi Spitalul Clinic Republican), în timp ce serviciile de reabilitare de specialitate sunt
disponibile intr-un spital municipal în Chişinău şi serviciile de reabilitare generală în staţionar sunt
prestate oficial doar în spitalele Bălţi şi Edineţ. Serviciile de reabilitarea post-acute sunt, de regulă,
furnizate în sanatorii. Există o gamă limitată de servicii de reabilitare la nivel ambulatoriu în unele instituţii
de asistenţă medicală primară (în mare parte, fizioterapie) şi servicii de reabilitare pediatrice sunt
furnizate de către furnizorii publici şi ONG-uri, în mare parte în Chişinău. În prezent, oficial nu există
servicii de reabilitare oferite în aranjamente precum staţionare de zi sau la domiciliu în Republica
Moldova. Se recomandă ca aceste servicii să devină parte integrantă a viitorului model RÎLD.
În general, în actualul model au fost identificate următoarele probleme de furnizare a serviciilor de

reabilitare care trebuie abordate în viitorul model:
 Lipsa iniţiativei/posibilităţii consistente de identificare timpurie a pacienţilor în cadrul sectorului

spitalicesc care ar avea nevoie de servicii de reabilitare;
 Lipsa coerenţei în mecanismele de trimiteri şi criteriile de admitere pentru servicii de reabilitare;

UNICON (UK) Limited
Service Development
 Lipsa unor recomandări/ghiduri uniforme pentru persoanele responsabile de trimiteri şi lipsa

sistemelor transparente pentru urmărirea pacienţilor, monitorizarea performanţei şi gestionarea
fluxului de pacienţi în paturile de reabilitare;
 Lipsa de servicii de reabilitare de specialitate interdisciplinare de ambulatoriu şi comunitare;
 Indisponibilitatea serviciilor de reabilitare specializate pentru un număr de condiţii şi deficiente de
sănătate (inclusiv boli neurologice degenerative cronice, afecţiuni musculo-scheletice, BPOC,
etc.);
 Majoritatea serviciilor de reabilitare de specialitate din staţionar sunt concentrate în Chişinău, cu
aproape nici un acces la reabilitarea de specialitate în alte zone ale ţării;
 Inechitate în acces şi lista lungă de aşteptare pentru servicii la nivel naţional, precum cele pentru
leziuni cerebrale, leziuni ale coloanei vertebrale, şi chiar accidente vasculare cerebrale şi anume,
posibilitatea de acces în zonele din afara capitalei;
 Lipsa unui mecanism de tranziţie de la serviciile de reabilitare de specialitate la serviciile
comunitare, care trebuie să ofere sprijin continuu şi de menţinere. Comunicarea, lipsa de resurse,
criteriile de internare selective şi incapacitatea de a dezvolta cadre de partajare a riscului, toate
contribuie la încetinirea integrării serviciilor şi tranziţiei serviciilor continue pentru pacienţi şi
familiile lor. Tranziţiile sunt deseori complicate atunci când nu există acces direct înapoi la servicii
de reabilitare specializate, dacă pacientul sau prestatorul lor de îngrijire medicala primara are
nevoie;
 Pentru adolescenţi cu dizabilităţi, nu există căi oficiale de tranziţie de la servicii de reabilitare
pediatrice la reabilitare specializată pentru adulţi;
 Lipsă acută de specialişti calificaţi în reabilitare. Nivelul actual al personalului nu este compatibil
pentru ambele tipuri de reabilitare fie ea generală sau specializată şi nu reflectă standardele
naţionale recomandate (Ordinul nr.432)
 Instruirea universitară se limitează la accesul la stagiile clinice şi aranjamentele istorice, care
leagă unele universităţi cu spitale specifice;
 implicaţiile ce ţin de resursele umane şi lipsa de finanţare împiedică adoptarea opţiunilor
inovatoare de furnizare a serviciilor, precum „partajarea” personalului între instituţii/locaţii sau
programe de schimb de personal;
 Accesul limitat la formarea continuă şi oportunităţile de dezvoltare profesională are impact asupra
recrutării şi menţinerii personalului din mediul rural;
 Structură slabă de dezvoltare a carierei pentru forţa de muncă necesară limitează recrutarea şi
reţinerea personalului, de asemenea, nu corespunde stimulentelor interstatale.
4.4. Îngrijirea de lungă durată

Dintr-o listă impresionantă de probleme privind sistemul ÎLD, inclusiv aspectele de politică, legislaţie,
drepturi, finanţare şi resurse umane, în această secţiune vom discuta în principal experienţele
internaţionale privind planificarea şi organizarea sistemului ÎLD şi modelele de servicii, ca fiind cele mai
relevante pentru misiunea curentă. Problemele privind resursele umane în ÎLD sunt discutate în
secţiunea 4.7.
4.4.1. Modele ÎLD

După cum sa menţionat anterior, există numeroase modele de servicii de îngrijire lungă durată la nivel
mondial. O mare parte din această varietate este înrădăcinată în diferenţele semnificative între ţări în
natura aşteptărilor sociale cu privire la rolul familiei şi a comunităţii în sprijinirea persoanelor aflate în
necesitate. Responsabilitatea principală pentru îngrijire este a persoanelor fizice şi familiile lor şi
guvernele ar trebui să acţioneze doar ca plătitor de ultima instanţă pentru cei care nu-şi pot asigura plata
serviciilor? Sau, dimpotrivă, ÎLD este, în primul rând, o responsabilitate socială şi, prin urmare, sprijinul

UNICON (UK) Limited
Service Development
public ar trebui să joace un rol mai mare? Soluţia acestei probleme este identificarea persoanelor care ar
trebui să primească asistenţă şi în ce volum. Aceste aşteptări determină rolurile relative ale
aranjamentelor de îngrijire de lungă durată oficiale sau neoficiale. În timp ce majoritatea ţărilor în curs de
dezvoltare şi ţărilor cu venituri medii mai mici se bazează în mare parte pe îngrijitorii neformali neplătiţi
sau plătiţi, care deseori sunt membrii familiei şi prietenii, ţările industrializate folosesc cel mai des
asistenţa instituţională şi la domiciliu oficială pentru furnizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată
pentru populaţie.
În Europa, sistemele ÎLD s-au dezvoltat într-un mod incremental în ultimii 50 de ani, totodată, în multe ţări
este dificil de identificat strategii clare şi coordonate către un plan coerent de structuri şi politici relevante.
Un model de dezvoltare general ar putea fi descris după cum urmează: odată recunoscută ca problemă
socială, care nu poate fi considerată exclusiv ca o chestiune de familie, majoritatea ţărilor au urmat un
model de instituţionalizare, care ulterior, a fost completat cu servicii de îngrijire comunitare şi o
diferenţiere emergentă de alte servicii. Evident, în diferite ţări, acest model a început să evolueze la
momente diferite şi în contexte diferite. În timp ce ţările nordice au definit serviciile ÎLD deja în anii 1950
ca parte integrantă din sistemul de protecţie socială şi de sănătate, în Europa de Sud astfel de servicii au
devenit o problemă de interes comun doar în timpul anilor 1980, în timp ce fostele ţări sovietice au
început să se confrunte cu aceste probleme din anii 1990. Acest fapt poate fi explicat ca o consecinţă a
diverşi factori, precum, regimurile de bunăstare diferite, etica de familie diferită şi politicile pentru oamenii
de vârstă înaintată sau de natura „decalajului de asistenţă socială şi de sănătate” (Walker and Naegele
1999). În plus, tendinţele sociale generale, precum îmbătrânirea populaţiei, sprijinul informal redus din
partea familiilor datorită migraţiei economice sporite şi creşterea participării femeilor pe piaţa muncii –
eşuarea reducerii de către întreţinătorii de sex masculin a „golului de îngrijire” în creştere, trebuie luate în
considerare. Necesitatea tot mai mare şi cererea pentru îngrijire de lungă durată din ultimii douăzeci de
ani, care se aşteaptă să crească şi mai mult în următoarele decenii – cu cheltuielile pentru îngrijire de
lungă durată care cresc exponenţial de la nivelul actual de 1% din PIB la mai mult de 2% din PIB până în
2050 – au iniţiat schimbări majore în furnizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată la nivel
global(Fernández, et al. 2009).
Prin urmare, toate politicile la nivel naţional, european sau mondial produse în ultimul deceniu, subliniază
că persoanele care au nevoie de ÎLD ar trebui sprijinite să se afle la domiciliu atâta timp cât este posibil:
să fie reduse centrele rezidenţiale, să fie sprijinite diferite tipuri de furnizori şi servicii (de îngrijire de zi,
îngrijire pe termen scurt), să fie dezvoltate noi servicii, să fie garantată incluziunea socială, să fie extinse
serviciile de prevenire şi, îndrumare şi asistenţă orientate pe persoane. Mai mult, familia şi îngrijirea
informală să fie consolidate, iar întregul sistem de furnizori să fie „coordonat”. Totodată, toate aceste
recomandări şi propuneri au fost înaintate în contextul strategiilor de reglementare determinate de piaţă şi
într-o încercare generală de a reduce cota cheltuielilor populaţiei din cheltuielile pe sănătate şi bunăstare
(Leichsenring 2004). Doar politicile mai recente au solicitat creşterea, dar mai „responsabilă” a
cheltuielilor publice pentru îngrijirea de lungă durată în baza mecanismelor de finanţare înrădăcinate în
„universalismul progresiv”, adică să asigure beneficii de îngrijire de lungă durată social acceptabile pentru
toată lumea, dar cu luarea în considerare a veniturilor şi stării sociale a persoanei.
Este evident că, având în vedere diferitele stări de dezvoltare a sistemelor ÎLD naţionale şi regionale,
provocarea este de a adopta aceste obiective generale în diferite contexte şi cadre structurale. De
exemplu, în Europa de Nord îngrijirile instituţionale constituie până la 12% din prestări, în Europa de Sud
şi Europa de Est cotele îngrijirii instituţionale sunt mult mai reduse, în Italia aproximativ 3% din
persoanele în vârstă trăiesc în instituţii, şi mai puţin de 1% în Grecia şi Polonia (CEDO 2012).
În consecinţă, extinderea îngrijirii instituţionale este mult mai mult pe ordinea de zi în aceste ţări în timp
ce în Danemarca construcţia instituţiilor rezidenţiale au fost interzise prin lege şi, astfel, s-a ajuns în

UNICON (UK) Limited
Service Development
impas. Totodată, în Olanda au fost puse în aplicare reforme majore ale sectorului instituţional
((„dezinstituţionalizare”) „extra-muralisation”) (Ex, Gorter and Jansen 2004), şi în Franţa şi în alte ţări sunt
promovate „unităţi mici” şi „scheme de viaţă asistată” (Frossard, et al. 2004), în Europa de Sud factorii de
decizie politică se străduiesc, în primul rând, să obţină o creştere cantitativă a instituţiilor, în special, a
celor din sectorul rezidenţial privat, şi o creştere a cheltuielilor generale pe îngrijirile de sănătate.
Având în vedere acest context, în baza experienţei mondiale, pentru Republica Moldova ar însemna să
evite stimulii greşiţi de a urma un model „predefinit” de dezvoltare şi, în special, un sistem diferenţiat de
îngrijire a sănătăţii pe de o parte, şi un sistem de asistenţă socială bazat pe tradiţia „unor legi slabe”, pe
de altă parte.
Cu toate acestea, în ciuda acestor diferenţe elucidate, străduinţa pentru obţinerea îngrijirilor integrate ca
un cadru conceptual general pentru organizarea serviciilor de îngrijire de lungă durată este caracteristică
pentru majoritatea ţărilor europene. După cum sa menţionat mai devreme, eforturile de integrare
orizontală şi verticală a serviciilor sunt în curs de desfăşurare în multe din Europa de Vest şi ţările ECE.
Integrarea în cadrul şi între serviciile de îngrijire este deosebit de importantă atunci când vine vorba de
furnizarea serviciilor pentru persoanele în vârstă. Pacienţii vârstnici tind să sufere de boli cronice şi de
regulă, sunt cu multe morbidităţi concomitente. Prin urmare, un spectru larg de nevoi trebuie îndeplinite
pe o perioadă lungă de timp. Pentru a îndeplini această sarcină există o serie de posibilităţi de a alege
dintre: servicii de sănătate şi asistenţă socială, furnizori de îngrijire formală şi informală, servicii la
domiciliu, spre deosebire de asistenţa rezidenţială, spital sau servicii clinice şi multe altele.
Conceptul de îngrijire integrată sau componentele sale pot fi observate în diferite ţări şi sub diferite
denumiri, de exemplu, îngrijire continuă, îngrijire transmurală, managementul de caz, managementul
îngrijirilor şi crearea de reţele. În general, putem observa două fluxuri mai mari în cadrul discuţiilor de
îngrijiri integrate. Pe de o parte, s-au înregistrat evoluţii începând cu domeniul de servicii de sănătate, în
special abordările de management a asistenţei şi abordările de sănătate publica. Pe de altă parte, există
o abordare mai largă care pune accent tot mai mult pe serviciile sociale şi integrarea socială, precum
„abordarea centrată pe persoana” şi „abordarea întregului sistem” (Leichsenring 2004). Din perspectiva
sistemelor de sănătate, OMS stabileşte asistenţa integrată ca”... un concept care reuneşte
eforturi/contribuţii, furnizare, management şi organizare a serviciilor privind diagnosticul, tratamentul,
asistenţa, recuperare şi promovare a sănătăţii. Integrarea este un mijloc de îmbunătăţire a serviciilor din
perspectiva accesului, calităţii, satisfacţiei utilizatorilor şi a eficienţei”(Grone and Garcia-Barbero 2001).
Abordările de sănătate publică şi îngrijire dirijată se concentrează în special pe integrarea dintre asistenta
primara şi secundara, însă acestea au fost extinse atât la nivel orizontal cât şi vertical şi astfel, la
furnizarea de servicii sociale. Ideea integrării vizează un proces axat pe garantarea orientării către cerere,
o continuitate în furnizare şi un standard ridicat al calităţii. In centrul atenţiei este, în special, confruntarea
spitalului /asistenţei primare cu problemele sale bine cunoscute, precum, efectul uşii turnante, blocarea
paturilor şi problemele de comunicare. Această orientare este foarte aproape de ceea ce numim „îngrijire
intermediară” in Marea Britanie, şi anume, o gamă de servicii care „facilitează tranziţia de la spital la
domiciliu, şi de la dependenţa medicală la independenţa funcţională, atunci când obiectivele de îngrijire
nu sunt în primul rând medicale, se anticipează destinaţia pacientului după externare şi se doreşte un
rezultat clinic de recuperare (sau de restabilire a sănătăţii)” (Steiner 1997).
Totodată, rămâne întrebarea dacă definiţiile prezentate până acum înseamnă cu adevărat „integrare”, şi
nu „legătură”, „coordonare” sau „reţea” aşa cum este descris de către Leutz (Leutz 1999). Ca să se
producă o „integrare” reală, este necesar de determinat o organizare stabilă ce vizează acoperirea
completă a necesităţilor de sănătate ale unei părţi de populaţie, iar acest lucru ar fi, probabil, în cadrul
sistemului de sănătate. O preocupare este că serviciile sociale vor pierde nici identitatea şi autonomia lor

UNICON (UK) Limited
Service Development
sau vor deveni tot mai „medicalizate”. Având în vedere fragmentarea existentă a sistemelor de sănătate
şi social diferite unităţi vor fi gata să accepte o autoritate unică de luare a deciziilor, integrată pe verticală.
Acesta este motivul pentru care, de exemplu, în Franţa,conceptul de integrare sub forma unui „Model
consolidat de servicii directe” (Frossard, et al. 2004) este nedorit. În schimb, se poate observa în această
ţară o lungă istorie în teorie şi practică de „coordonare gerontologică” şi crearea de reţele: „reţea sau
coordonare înseamnă o organizaţie voluntară de oameni profesionişti (care pot include lucrători
voluntari), care îşi reunesc mijloacele şi resursele pentru a determina informaţii, asistenţă socială şi
medicală, precum şi servicii de profilaxie menite să rezolve probleme complexe sau urgente, care au fost
identificate ca priorităţi pe o anumită zonă geografică, în conformitate cu criteriile convenite în avans în
urma unei consultări (...), o colaborare temporară sau permanentă între diferite organizaţii care lucrează
pentru un obiectiv specific” (Frossard, et al. 2004).
În consecinţă, un instrument mult mai preferat pentru coordonarea reţelelor este managementul de caz,
care este utilizat în majoritatea ţărilor europene, deşi cu interpretări diferite. Un bun exemplu de
implementare a managementului de caz la nivel naţional este abordarea din Marea Britanie reprezentată
de Serviciul Naţional de Sănătate (NHS) şi Modelul de asistenţă socială pentru îmbunătăţirea asistenţei
pentru persoanele cu condiţii de lungă durată. Acest model a adoptat aceste elemente importante precum
managementul de caz şi managementul îngrijirilor al Triunghiului Kaiser ca o piatră de temelie a
modelului şi a alocat 3000 asistente AMP – administratoare comunitare pentru promovarea/extinderea
adoptării managementului de caz cuprinzând atât serviciile de sănătate cât şi sociale (DHS 2005). În timp
ce în Marea Britanie, Olanda şi ţările nordice persoanele responsabile de managementul de caz ar putea
fi caracterizaţi ca un serviciu de masă, în Germania, Austria, Italia şi Franţa, managementul de caz este
prevăzut în proiecte model. Diferenţele se referă la obiective, finanţare şi cadrul organizatoric. De
exemplu, în Estonia persoanele responsabile de managementul de caz îndeplinesc, de asemenea, o
funcţie de prim-contact cu pacientul. Medicul generalist (GP) îndeplineşte această funcţie de sănătate, şi
serviciile sociale angajează „manageri de îngrijiri” ca să cumpere asistenţă socială în numele clienţilor în
baza unei evaluări a necesităţilor „sociale” (Paat and Merilain 2010). În Austria şi Germania, managerii de
caz lucrează în principal în proiecte la graniţa dintre spital şi îngrijirile comunitare. În urma analizei
experienţei internaţionale, UNCION recomandă integrarea în continuare a serviciilor sociale şi de
sănătate prin introducerea managementului de caz ca opţiune viabilă pentru viitorul model RÎLD
în Republica Moldova.
4.4.2. Relaţia dintre ÎLD şi asistenţa spitalicească

Necesităţile de îngrijire de lungă durată apar la afecţiuni medicale cronice care survin la naştere sau în
timpul etapelor de dezvoltare, cum ar fi artrita, diabetul, dementa, paralizia cerebrala, boli psihice
prelungite, sau care rezulta din accidente care produc boli cum ar fi leziuni cerebrale traumatice şi
paraplegie. ILD nu este doar o extensie de îngrijire acuta. Deoarece aceasta este continuă şi implică în
principal servicii de susţinere slab tehnologizate, ea devine o parte integrantă a vieţii unui bătrân cu
dizabilităţi.
Oamenii care au nevoie de îngrijire de lungă durată necesită, de asemenea, asistenta medicala primara
şi asistenţă spitalicească atunci când sunt bolnavi, dar aceste servicii temporare şi episodice se
concentrează pe vindecarea unei boli sau restabilirea unui individ la o stare anterioară de sănătate.
Studiul cu beneficiarii Medicare din SUA a constatat că, printre cele cinci milioane de pacienţi cu
necesităţi ÎLD substanţiale, măsurată în limitarea a trei sau mai multe activităţi cotidiene (ADLs), media
cheltuielilor Medicare în 2007 a fost de 8 960 dolari, comparativ cu 2 835 dolari pentru beneficiarii fără
necesităţile de ÎLD substanţiale. Cincizeci şi unu la suta din cheltuieli au fost alocate pentru asistenţa
spitalicească, 28% pentru vizitele medicilor şi de ambulatoriu, iar 21% pentru instituţiile de nursing şi
îngrijiri la domiciliu (CMM 2008). Strategia predominantă în ÎLD este de a integra tratamentul şi viaţa
bătrânilor cu dizabilităţi funcţionale, nu să subestimeze valoarea asistenţei medicale pentru cei care

UNICON (UK) Limited
Service Development
necesită ÎLD, dar să incorporeze asistenţă medicală în contextul vieţii cotidiene (Kane, Kane and Ladd
1998). Un motiv pentru limitele neclare între ÎLD şi diverse etape de asistenţă medicală acută, post-acută
şi sub-acută – este intersectarea instituţiilor de servicii. Pe plan internaţional, tot mai mult asistenţa
spitalicească şi de reabilitare de înaltă performanţă, care anterior era prestată în spitale, acum se
prestează în instituţiile nespitaliceşti utilizate în mod tradiţional pentru ÎLD, precum instituţii de nursing şi
centre private. Este dificil de identificat clar unde se opreşte asistenţa medicală şi unde începe ÎLD.
Intervenţiile medicale precum terapia medicamentoasă intravenoasă, asistenţa cu dispozitive de ventilare
şi îngrijirea plăgilor, care sunt prestate în instituţii de nursing, instituţii de îngrijire rezidenţiale sau la
domiciliu ar trebui considerate ca asistenţă medicală acuta, sub-acuta, sau de lungă durată?
Managementul medicaţiei pentru bătrânii cu dizabilităţi cronice, inclusiv administrarea de injecţii şi
monitorizarea interacţiunilor nefaste între medicamente ar trebui considerate ÎLD sau asistenţă medicală
spitalicească continuă? Spitalele încă mai prestează ÎLD pentru unii pacienţi; cum au remarcat Kane et
al. (1998), probabil, acestea ar trebui să facă acest lucru mai des. Departamentul de Servicii de Sănătate
din Marea Britanie a descoperit că 5% din toţi pacienţii Sistemul Naţional de Sănătate(NHS) ocupă 42%
din zile/pat de spital indicând clar faptul că spitalele în realitate tratează pacienţi cu necesităţi de îngrijiri
de lungă durată (DHS 2005). Se pare că in Moldova este aceeaşi situaţie (Sanigest Internacional 2013).
Finanţările fragmentate contribuie la crearea confuziei în ţările în care diferite programe bugetare, fie
diferiţi finanţatori sunt responsabili pentru finanţarea asistenţei spitaliceşti şi respectiv, îngrijirii de lungă
durată.
Integrarea din punct de vedere organizaţional a asistenţei acute, sub-acute şi post-acute sau
neacute din staţionar şi asistenţa primara şi comunitară la nivel de reţea de sector şi
regională(interraională) – cu mecanisme de prestare, trimitere şi finanţare coordonate – precum a
fost propus a fi testate în centrele pilot soluţionează provocările de coordonare a îngrijirilor între
asistenţa spitalicească şi ÎLD, care nu sunt încă soluţionate cu succes de modele de îngrijire
internaţionale şi dacă sunt implementate cu succes, ar putea fi o soluţie viabilă pentru a asigura
ca pacienţii să primească îngrijirile adecvate, la momentul potrivit şi în instituţia adecvată.
4.4.3. Rolul reşedinţei/locuinţei în ÎLD

În ÎLD, spre deosebire de asistenţa acuta, condiţiile locuinţei sunt la fel de esenţiale ca şi serviciile. Locul
în care trăiesc oamenii, inclusiv mediul fizic şi social, poate spori foarte mult sau să împiedica
independenţa şi calitatea vieţii unei persoane cu dizabilităţi funcţionale. Politicile de asistenţă la domiciliu
recunosc în mod explicit necesităţile rezidenţiale ale populaţiei care necesită ÎLD prin includerea
cheltuielilor de cazare şi masă, precum şi asistenţa, în costurile lor. Importanţa condiţiilor locative este
mai puţin clară în politicile locative şi comunitare.
Condiţiile locative sunt adesea trecute cu vederea atunci când asistenţa este prestată în propria locuinţă
a persoanei în vârstă, deşi tot mai mult se recunoaşte faptul că modificările aduse locuinţei poate ajuta la
menţinerea persoanelor în comunitate şi a reduce necesitatea serviciilor formale. Dar, în timp ce condiţiile
locative sunt crucială pentru dezvoltarea de îngrijirilor rezidenţiale, există o variaţie enormă privind modul
de integrare a serviciilor cu necesităţile de locuit.
Prin urmare, la definirea ÎLD se vor evidenţia punctele următoare:
 ÎLD vizează, în primul rând, menţinerea sau îmbunătăţirea capacităţii persoanelor în vârstă cu
dizabilităţi să funcţioneze cât mai independent pentru cât mai mult posibil.
 ÎLD cuprinde, de asemenea, necesităţile sociale şi de mediu şi este, prin urmare, mai vastă decât
modelul medical, care controlează asistenţa spitalicească.

UNICON (UK) Limited
Service Development
 ÎLD prevede în primul rând tehnologii minime, totodată, a devenit mai complicat deoarece
persoanele în vârstă cu necesităţi medicale complexe sunt externate la, sau rămân în instituţiile
tradiţionale ÎLD, inclusiv propriile lor case.
 Serviciile şi condiţiile locative sunt ambele esenţiale în dezvoltarea politicilor şi sistemelor ÎLD.
Punctele susmenţionate vor fi luate în considerare la definirea ariei de aplicare a serviciilor care
urmează a fi prestate în cadrul instituţional al modelului RÎLD în Republica Moldova, în special, în
spitalele raionale re-profilate – Centre de Îngrijire/Asistenţă pentru Boli Cronice, în care vor fi
trataţi beneficiarii ÎLD care necesită mediu şi asistenţa corespunzătoare şi care nu pot fi
disponibile în casele pacienţilor, fără programe ample de îmbunătăţire şi ajustare a locuinţei
pentru persoanele cu dizabilităţi temporare sau permanente semnificative.
4.4.4. Instituţiile de asistenţă/îngrijire

ÎLD este prevăzută într-un şir de instituţii, în funcţie de necesităţile şi preferinţele destinatarului,
disponibilitatea de sprijin informal, precum şi sursa de rambursare. ÎLD este in general furnizată la două
niveluri: pentru persoanele cu dependenţă mare (asistenta medicala calificată sau sanatorii) şi cei cu
dependenţă scăzută (caselor rezidenţiale, aziluri). În unele ţări (de ex., Franţa, Germania, SUA, Canada),
îngrijirile sunt, de asemenea, furnizate într-un al treilea nivel legat de spitale.
O mare parte din literatura ÎLD se referă la un continuum de îngrijire, definind centrele de nursing ca fiind
cele mai restrictive şi propria casă a pacientului cel mai puţin restrictive în spectrul de servicii. Literatura
de specialitate subliniază, de asemenea, selectarea instituţiei adecvate, presupunând că există un
mecanism de potrivire judicioasă a individ şi instituţiei. Paradigmele „Continuum” şi „gradul de potrivire”
au fost contestate de către cei care susţin că serviciile pot fi furnizate în oricare din mai multe instituţii, în
baza unui şir de factori individuali, familiali, şi politici (Brodsky, Habib and Hirschfeld 2003). Propria casă
poate fi la fel de restrictivă ca un centru de nursing, în cazul în care o persoană este legata de casa şi
obţine serviciile care i-ar facilita oarecum independenţa. Teoretic, o atmosferă ca acasă, poate fi creată în
orice mediu, inclusiv în centrele de nursing. Mai mult, termenul „adecvat” este subiectiv şi nu ar trebui să
fie invocate pentru a împiedica persoanele să facă propriile alegeri, care sunt de multe ori extrem de
importante pentru ei. Printre instituţiile izolate de asistenţă, care au fost create în primul rând de politica
de rambursare, centrele de nursing sau instituţiile de nursing, aşa cum este prevăzut în SUA, sunt
instituţiile majore pentru ÎLD. Un număr mic de persoane primesc îngrijiri în alte instituţii, cum ar fi
spitalele ÎLD şi instituţiile psihiatrice. „Asistenţa la domiciliu sau comunitară” este un termen umbrelă, care
se referă la o mare varietate de aranjamente ÎLD neinstituţionale, variind de la diferite tipuri de
aranjamente de trai până la propriile case ale beneficiarilor. O categorie de asistenţă la domiciliu şi
comunitară – asistenţa rezidenţială – include facilităţi pentru viaţă asistată, masă şi îngrijire, precum şi
centre de plasament pentru adulţi. Graniţele dintre mediul instituţional şi neinstituţional sunt departe de a
fi clare. Multe facilităţi pentru viaţă asistată şi instituţii cu masă şi îngrijiri în multe ţări (de ex., Danemarca,
Australia, Statele Unite ale Americii) sunt clădiri mari, care seamănă foarte mult cu hoteluri sau case de
nursing, in aspect fizic şi filozofie. Alte opţiuni de îngrijire rezidenţială sunt instituţiile mici, primitoare, care
oferă intimitate şi posibilitate de alegere rezidenţilor. Unii fac serviciile disponibile pentru rezidenţi cu
dizabilităţi, fie direct sau prin contract; totodată, mulţi oferă mai mult cameră şi masă şi mai puţin îngrijiri.
Spre deosebire de casele/centrele de nursing, care, de regulă, sunt autorizate şi reglementate de către
guvernele naţionale deoarece acestea beneficiază de fonduri publice semnificative, îngrijirile din
instituţiile rezidenţiale sunt administrate de către jurisdicţiile locale. Prin urmare, nu există un consens cu
privire la definiţia de „îngrijire rezidenţială”; nomenclatura, precum şi natura şi aria de aplicare a
serviciilor, variază enorm. Definiţia „Assisted Living”(Viaţă asistată) în SUA include instituţii cu 11 sau mai
multe paturi; deservesc în primul rând populaţia în vârstă; oferă supraveghere non-stop, menaj şi cel

UNICON (UK) Limited
Service Development
puţin, două mese pe zi, şi furnizează asistenţă personală în, cel puţin, două dintre următoarele activităţi:
luarea medicamentelor, baie şi îmbrăcat (SUA Medicare 2012).
Îngrijirea rezidenţială tinde să fie considerată ca o opţiune pentru persoanele fizice care nu solicita
asistenţă în centre de nursing, dar care nu mai pot rămâne în casele lor. Este percepută ca un înlocuitor
pentru viaţa la domiciliu şi ca un următor pas într-o traiectorie descendentă spre plasare în case de
nursing. Totodată, anumite ţări au folosit îngrijirea rezidenţială ca o alternativă la casele de nursing; un
număr substanţial de bătrâni cu dizabilităţi grave au fost mutate sau plasate centrele de viaţă asistată sau
centrele de plasament pentru adulţi. Au fost instituite mai multe forme de îngrijire de zi pentru adulţi
pentru a satisface necesităţile populaţiei ÎLD în vârsta şi familiilor lor. Cea mai frecventa forma este de
îngrijire de zi pentru adulti, în care bătrânii cu dizabilităţi moderate beneficiază de supraveghere şi
îngrijire personală, precum şi de integrare socială şi companie în cadru unui grup, de regulă, în timpul
săptămânii de lucru, de la nouă la cinci. De asemenea, un număr limitat de programe funcţionează la
sfârşit de săptămână, şi câteva experimentează cu orele de seara şi de noapte.
În timp ce îngrijirile de zi pentru adulţi deservesc bătrânii cu deficienţe fizice şi cognitive, un număr foarte
mare de persoane cu boala Alzheimer şi alte demenţe folosesc această opţiune. Aceasta a fost o sursă
importantă de degrevare a persoanelor de familie care îi îngrijesc şi care, altfel, s-ar strădui din răsputeri
să-şi menţină la domiciliu rudele lor în vârstă. O formă mai puţin frecventă, dar mai intensivă, de îngrijiri
de zi pentru adulţi este modelul de centru de sănătate/medical de zi. Acesta combină asistenţa medicală
primară cu ÎLD şi este utilizat de către bătrânii cu dizabilităţi semnificative, care de multe ori au mai multe
comorbidităţi, cum ar fi diabetul zaharat, boli de inima, şi accident vascular cerebral. Programul de
îngrijire „totul inclus” pentru persoanele în vârstă (PACE), menţionat anterior în acest raport, îşi stabileşte
programul său în corespundere cu modelul de centru de sănătate de zi pentru adulţi.
Majoritatea oamenilor în vârstă cu necesităţi ÎLD locuiesc la domiciliu, fie în casele lor, cu sau fără un soţ,
sau în casa unei rude apropiate, cum ar fi o fiica. În acest sens, îngrijirea poate fi definită ca „îngrijire de
sănătate la domiciliu”, care include unele servicii calificate de nursing şi custodie supravegheată şi
„îngrijire la domiciliu”, care include servicii personale, cum ar fi baie, îmbrăcat şi toaleta precum şi
treburile casnice, cum ar fi pregătirea mesei şi spălatul rufelor.
În Europa, vom găsi aproape întreg spectrul de distribuţii posibile teoretic pentru ambele tipuri de instituţii.
În Slovenia, de exemplu, furnizarea de îngrijirilor instituţionale pentru populaţia în vârstă are o tradiţie
lungă. Instituţiile se concentrează pe asigurarea cazării, mesei şi serviciilor personale, chiar dacă pentru
57% din locuitori, în 2006, principalul motiv, ca să trăiască într-o casă de bătrâni mai degrabă decât într-o
gospodărie privată, a constituit vârsta în combinaţie cu o stare proastă a sănătăţii, şi pentru 12%
principalul motiv a constituit boala fizică. În Austria, o altă extremă, politicile naţionale au stabilit obiectivul
de a limita drastic instituţiile (publice) care furnizează numai cazare pentru persoanele în vârstă, iar unele
provincii planificau chiar să transforme toate instituţiile rămase in case de nursing. În general, scopul este
de a acordat preferinţă îngrijirii la domiciliu în loc de îngrijirile rezidenţiale sau serviciile caselor de
nursing. Politica daneză se axează pe ultima opţiune, dar combină acest lucru cu o strategie foarte
diferită. Obiectivul este de a elimina treptat casele de nursing şi de a trece complet la îngrijirile la
domiciliu şi forme intermediare de aranjamente pentru viaţă asistată. Există cămine pentru persoanele
vârstnice, dar îngrijirile medicale şi casnice – dacă este necesar – sunt furnizate tot mai mult de nurse şi
îngrijitori mobili. Astfel, se pare că o mare parte a instituţiilor rezidenţiale, spre deosebire de casele de
nursing dedicate, este compatibil cu cel puţin două medii complet diferite: în primul rând, fondul societăţii
relativ prospere al Danemarcei, care subliniază valorile precum auto-determinare şi sprijinul autonomiei
private, evitându-se astfel viaţa(nedorită) în casele de nursing şi înlocuind-o, atâta timp cât este posibil,
cu viaţa într-un mediu ales, cu sprijin mobil oferit în volumul necesar şi tipul necesar. În al doilea rând, o
pondere mai mare a preferinţelor pentru casele rezidenţiale s-a identificat în societăţile mai puţin

UNICON (UK) Limited
Service Development
prospere, în care, probabil, cel mai frecvent, persoanele in vârsta nu au mijloacele financiare necesare
pentru a rămâne în propria gospodărie, şi casele rezidenţiale umplu un gol care este/era perceput ca
responsabilitate de familie, dar este mai puţin compatibil decât înainte, cu stilurile de viaţă actuale
(mobilitate mai mare a tinerei generaţii, mai puţine gospodării în care trăiesc mai multe generaţii,...),
precum şi necesităţile economice (cum ar fi prezenţa a doi salariaţi într-un cuplu sau familie). O diagramă
a cotei de case rezidenţiale faţă de PIB-ul pe cap de locuitor confirmă această ipoteză (Riedel and Kraus
2011).
În majoritatea ţărilor este o economie mixtă de furnizori (publici, non-profit şi privaţi). Finanţarea din
sectorul public al prestatorilor de îngrijiri de lungă durată domină în ţările cu un „model social solid”,
precum Norvegia şi Suedia. Furnizorii non-profit au o pondere semnificativă în Germania, Italia, Austria şi
Franţa, care sunt adesea afiliate unor grupuri de credinţă (predominant creştină). Furnizorii privaţi
predomină în Irlanda, Spania şi Marea Britanie, dar sunt prezente în alte ţări, de asemenea.
Se recomandă ca centrele de asistenţă pentru boli cronice ale noului model RÎLD din Republica
Moldova să combine ambele profiluri de servicii: pentru pacienţii ÎLD cu dependenţă mare şi cele
cu dependenţă redusă, totodată, să încurajeze crearea de instituţii private sau non-profit care
oferă aceleaşi servicii în cazul în care cererea de servicii va depăşi necesităţile optime estimate în
acest raport.
4.4.5. Alte aspecte ale sistemului ÎLD

Alte aspecte importante ale modelelor ÎLD din lume includ cadrul politic şi legislativ, structurile
organizaţionale unde se prestează, mecanismele de finanţare şi forţa de muncă ÎLD. Toate aceste
aspecte chiar dacă împărtăşesc anumite caracteristici, de asemenea, modele naţionale distincte.
Raportul iniţial UNICON a prezentat descrierea a mai mult aspecte pentru modelele ÎLD în ţările Europei
de Est şi fostei Uniuni Sovietice, care împărtăşesc, de asemenea, moşteniri ale timpurilor sovietice
privind drepturile populaţiei(cea mai mare parte categorii sociale şi dezactivat din grupul I – II) la beneficii
ÎLD, mecanisme de finanţare (mai ales în natură, prin îngrijire instituţională, cu suport limitat pentru
îngrijitorii informali), orientare către îngrijirea instituţională în casele pentru bătrâni şi instituţii de profil
psiho-neurologic, etc. Totodată, multe dintre aceste ţări (Ucraina, Estonia, Lituania, Slovenia, Cehia şi
Slovacia) sunt în proces de reformare a serviciilor lor ÎLD (UNICON 2013). Reformele vizează în
principal tendinţele generale de reformare a serviciilor ÎLD observate în Europa, care includ o orientare
către asistenţa integrată (coordonarea serviciilor de sănătate şi asistenţă socială, managementul de caz),
aducând serviciile ÎLD cât mai aproape de beneficiari, prin dezinstituţionalizarea şi implementarea
asistenţei comunitare de sănătate mintală şi ÎLD, sprijinind îngrijitorii neformali prin intermediul sprijinului
financiar şi mecanisme de tip respiro şi creşterea cheltuielilor publice pentru serviciile de ÎLD prioritare
(WHO 2002), (Salvador-Carulla, et al. 2011) (Muiser and Carrin 2007)..
Un alt tip de servicii ÎLD practicat pe plan internaţional, de asemenea, merită atenţie la selectarea
opţiunilor viitoare pentru modelul de serviciu ÎLD în Republica Moldova. Acest tip de îngrijire este definit
ca „asistenţă de tip respiro”. În ţările, în care asistenţa ÎLD se bazează în mare parte pe îngrijitorii din
familie (atât formali sau neformali), apar probleme atunci când membrii familiei obosesc şi sunt istoviţi de
necesitatea de a continua non-stop şi 7 zile pe săptămână, să îngrijească membrii lor de familie cu
dizabilităţi. Pentru a soluţiona problema, multe ţări oferă o formă de îngrijire de tip respiro pentru a oferi
un ajutor temporar pentru persoanele de familie care ii îngrijesc. Timpul eliberat de cerinţele inexorabile
de îngrijire se consideră a fi o terapie directă pentru îngrijitori şi terapie indirectă pentru beneficiarul de
îngrijire. Asistenţa de tip respiro formală include plasament cu spitalizare temporară în instituţiile
rezidenţiale, instituţii de nursing sau spitale; respiro la domiciliu implicând îngrijitori plătiţi, şi centre de
îngrijire de zi pentru adulţi (de asemenea, cunoscut sub denumirea de centre de sănătate de zi pentru
adulţi). totodată, în practică nu există mare diferenţă între îngrijirea de tip respiro temporară şi majoritatea

UNICON (UK) Limited
Service Development
serviciilor ÎLD; aproape orice serviciu ÎLD în care o altă persoană preia temporar responsabilităţile de
îngrijire poate fi perceput ca oferind un respiro îngrijitorului informal.
Printre ţările care furnizează servicii formale de tip respiro sunt Australia, Germania, Marea Britanie şi
Statele Unite ale Americii. Ca parte a programului german de asigurări sociale pentru îngrijitori ILD
informali, care oferă un volum substanţial de îngrijire informala, beneficiază de dreptul de până la patru
săptămâni de îngrijire de tip respiro. În Australia, internările pe termen scurt pentru îngrijirea de tip respiro
temporara sunt estimate a însuma până la 40% din toate internările rezidenţiale (Merlis, 2000).
Este necesar de a cerceta pentru Moldova posibilitatea de a oferi îngrijire de tip respiro finanţată
din fonduri publice ca o modalitate de prevenire a instituţionalizării pe termen lung şi reducerii
necesităţii de servicii formale ILD. De asemenea, există alte tipuri asistenţă oferite de diferite
guverne în ajutorul îngrijitorilor informali precum educarea, instruirea şi consilierea familiilor; legi
care garantează un concediu fără plată în cazul în care trebuie să aibă grijă de rudele bolnave,
precum şi diferite forme de sprijin financiar direct (Brodsky, Habib and Hirschfeld 2003). Aceste
opţiuni ar trebui să fie, de asemenea, explorate.
4.4.6. Sistemul actual de servicii ÎLD în Moldova în lumina experienţei

internaţionale
Sistemul actual ÎLD în Republica Moldova, ca şi în multe ţări foste socialiste, nu s-a schimbat prea mult
din timpurile sovietice, în ceea ce priveşte drepturile şi modalităţile de finanţare. În acelaşi timp, cele mai
importante schimbări politice şi legislative au fost introduse atât în sistemul de sănătate cât şi cel social,
care a inclus noua politică de sănătate mintală, Strategia Naţională pentru dezvoltarea sistemului integrat
de servicii sociale, politica de incluziune socială etc. Această politică şi cadrul legislativ nou formează o
bază bună pentru viitorul model RÎLD în Republica Moldova, care intenţionează să îmbrăţişeze cele mai
bune practici internaţionale în reformarea serviciilor de sănătate şi RÎLD ţinând cont de lecţiile învăţate şi
evitând greşelile predecesorilor săi în eforturile sale de reformare a ILD.
4.5. Îngrijirile paliative

Tendinţele maladiilor în ultimii ani de viaţă se schimbă, în care mai multe persoane mor de maladii
cronice debilitante, precum bolile cardiovasculare, bolile pulmonare obstructive cronice, diabetul, cancerul
şi demenţa. Deoarece multe dintre aceste boli apar adesea concomitent în rândul persoanelor in vârstă,
acest grup se confruntă frecvent cu multiple probleme de sănătate şi dizabilităţi. În ultimul an de viaţă,
acestea au simptome precum durere, anorexie, stare de spirit scăzută, confuzie mentala, constipaţie,
insomnie şi probleme şi control al vezicii urinare şi scaunului. Este necesar de a dezvolta urgent serviciile
de îngrijiri paliative pentru a răspunde necesităţilor complexe ale persoanelor în vârstă. Aceste servicii vor
fi disponibile pentru persoanele cu alte boli decât cancerul şi oferite mai curând în baza necesităţilor,
decât în bază de diagnostic sau prognostic. Persoanele mai în vârstă care ajung la sfârşitul vieţii au
adesea mai multe boli debilitante (cum ar fi demenţa, osteoporoza şi artrita), şi de multe ori acestea
decurg pe parcursul unor perioade mai lungi. De exemplu, un sfert din persoanele de peste 85 ani şi mai
mari au dementa. Prin urmare, acestea pot avea nevoie de îngrijiri paliative în orice moment al bolii şi nu
doar fază terminală (Van der Steen, et al. 2013). Conceptul că îngrijirea paliativă este relevantă doar în
ultimele câteva săptămâni de viaţă (atunci când nici un alt tratament nu aduce beneficii) este depăşit.
Oamenii care au nevoie de îngrijire şi familiile acestora se confruntă cu multe probleme pe tot parcursul
bolii şi au nevoie de ajutor, în special atunci când problemele se modifică sau devin complexe. Un
concept mai potrivit, răspândit în prezent pe plan internaţional, este, prin urmare, faptul că îngrijirile
paliative trebuie oferite din momentul diagnosticului, pe parcursul potenţialului tratament curativ, până la
progresarea bolii şi sfârşitul vieţii. În consecinţă, ca atare, îngrijirile paliative ar trebui integrate în
managementul bolilor cronice. Cu afecţiunile nemaligne, punctul de mai târziu în viaţă, la care „grav

UNICON (UK) Limited
Service Development
bolnavul devine muribund” poate fi mult mai dificil de

determinat. Aceasta este o abilitate integrantă a medicinii
geriatrice, alte domenii de îngrijire pentru persoanele in
vârstă şi îngrijirilor paliative. Îngrijirile paliative fac parte din
curriculumul pentru formarea în medicina geriatrică
recomandată în UE (Arnold and Jaffe 2007).
Majoritatea oamenilor în regiunea Europei nu mor la

domiciliu, deşi acesta este locul preferat de îngrijire şi de
moarte pentru majoritatea (Higginson and Sen-Gupta 2000).
De exemplu, in Anglia, în fiecare an mor aproximativ o
jumătate de milion de oameni. Cele mai multe decese (58%)
survin în spitalele Serviciului Naţional de Sănătate,
aproximativ 18%, survin la domiciliu, 17% în centrele de
îngrijire, 4%, în aziluri şi 3% în altă parte (DHS 2008). în
baza unei analize a dovezilor, care implică 1,5 milioane de
persoane din 13 ţări, s-au identificat 17 factori principali în
legătură cu moartea la domiciliu in rândul persoanelor cu
cancer. Cele mai importante dintre acestea sunt starea
funcţională scăzută a oamenilor, preferinţele lor, utilizarea şi
intensitatea îngrijirilor la domiciliu, traiul cu rudele şi cu
sprijinul intens al familiei. Interacţiunea dintre aceşti factori
pot contribui la mărirea complexităţii. Asocierea dintre vârsta
şi locul de deces variază atât în interiorul cât şi între ţări
(Gomes and Higginson 2006). Probabil că, odată cu tranziţia
demografică anticipată în Republica Moldova ca urmare a
tendinţelor internaţionale, mai mulţi oameni vor muri în
spitale cu aranjamente ÎLD, fapt ce ar necesita o planificare
şi dezvoltare adecvată a asistenţei spitaliceşti şi de îngrijiri
paliative de specialitate.
Numărul şi aria de implementare a serviciilor disponibile la

nivel global variază foarte mult şi îngrijirile paliative de
specialitate deseori nu ajung la oamenii mai în vârstă, chiar
şi în cele mai dezvoltate ţări. De exemplu, în Marea Britanie
unde îngrijirile paliative sunt bine dezvoltate şansa de a muri
într-un centru de îngrijire de tip „hospice” scade cu vârsta
(Cohen 2010).
Există o tendinţă generală de prestare a îngrijirilor paliative

generale, care pot fi prestate de către cadrele medicale şi
sociale, precum personalul care lucrează in asistenţa
primară sau in centrele de îngrijire pentru persoanele in
vârsta, deseori asistaţi de personal mai specializat în
îngrijirea paliativă. O lecţie-cheie în urma revizuirii
sistemelor de îngrijiri paliative la nivel internaţional, în
special, în ţările industrializate, prevede că dacă îngrijirile
paliative sunt specializate sau generale, acestea trebuie
integrate în sistemele de prestare a asistenţei de sănătate
pentru a fi durabile. Potrivit OMS, Catalonia (Spania) şi
Marea Britanie sunt exemple bune de integrare eficientă a

UNICON (UK) Limited
Service Development
îngrijirilor paliative în sistemele de sănătate în baza unor abordări „sistem întreg”. Descrierea sistemului
de îngrijiri paliative în Catalonia este prezentată în caseta de text 2. Unele dintre rezultatele proiectului
demonstrativ Catalonia sunt, de asemenea, prezentate. O abordare a întregului sistem şi căilor de
îngrijire este un element-cheie al Strategiei Serviciilor de îngrijire din faza terminală. Serviciile sunt pentru
toţi, indiferent de diagnostic şi instituţia de îngrijire. Obiectivele prevăzute în Strategie se bazează pe cele
mai bune dovezi de cercetare disponibile de la centrele de îngrijire voluntare de tip „hospice” (DHS 2008).
UNICON crede că elementele cheie ale implementării abordării întregului sistem din Marea
Britanie şi Catalonia pot fi folosite cu succes în viitorul model RÎLD din Republica Moldova.
Tabelul 5: Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative în Catalonia 1989-2005
Servicii 1989 1995 2001 2005

Servicii de îngrijiri paliative 2 21 50 63
(paturi)
Echipe de suport şi asistenţă la 1 44 52 70
domiciliu
Echipe de suport în spitale 1 18 20 34
Consumul de morfină 3.5 11.4 17 21
Sursa: Gomez-Batiste et al
Serviciile de îngrijiri paliative sunt oarecum mai puţin dezvoltate în ţările din partea de est a Regiunii
Europei a OMS. Unele îmbunătăţiri au fost realizate ca urmare a schimbărilor politice şi cu crearea
Iniţiativei Internaţionale de îngrijiri paliative, cu sprijinul financiar al Programului de Sănătate Publică al
Institutului pentru o Societate Deschisă şi după raportul Consiliului Europei privind îngrijirile paliative în
2003 (OMS Biroul Regional pentru Europa 2011).
Totodată, serviciile sunt de multe ori distribuite inegal, necoordonate şi slab integrate în sistemele mai
mari de asistenta medicală. În partea de est a Regiunii Europei, îngrijirile la domiciliu este cel mai
frecvent tip de servicii de îngrijiri paliative, urmat de îngrijirile paliative în staţionar în timp ce echipele de
spital, centrele de zi şi echipele din casele de nursing sunt mult mai puţin frecvente. Au fost raportate
bariere semnificative la dezvoltarea îngrijirilor paliative în aceste ţări. Acestea includ: (1) resursele
financiare şi materiale; (2) probleme legate de disponibilitatea substanţelor opiacee, (3) lipsa sensibilizării
publice şi nerecunoaşterea de către organele guvernamentale a îngrijirilor paliative ca specialitate şi (4)
lipsa programelor de educaţie şi instruirii în îngrijirile paliative (Lynch 2009). Lipsa de resurse financiare şi
materiale a fost raportată ca fiind cea mai importantă barieră. Acest lucru are mai multe cauze precum
sistemele guvernamentale birocratice, instabilitatea politică şi problemele sociale presante.
Cartografierea centrelor de îngrijiri de tip hospice şi a serviciilor de îngrijiri paliative din întreaga lume a
elucidat faptul că aceste servicii abordează problema integrării în doar patru ţări: Ungaria Polonia
România şi Slovenia (Wright 2009). Există totuşi unele semne promiţătoare de dezvoltare a îngrijirilor
paliative în ţări precum Ucraina, Georgia, Macedonia şi Letonia (OMS Biroul Regional pentru Europa
2011). În construirea sistemelor de îngrijiri paliative, majoritatea acestor ţări se bazează pe o combinaţie
a ambelor furnizorii publici şi privaţi voluntari şi sursele de finanţare, reforma politicii şi a cadrului legislativ
şi programe eficiente de pledoarie iniţiate de societatea civilă. Unele dintre lecţiile învăţate în aceste ţări
pot fi incluse cu succes în viitorul model RÎLD a ţării.
4.5.1. Sistemul actual de servicii paliative din Moldova

Primul concept de îngrijiri paliative şi planurile relevante de dezvoltare a infrastructurii în Republica
Moldova au fost concepute în anul 1994 în cadrul reţelei de îngrijire a pacienţilor cu cancer, dar fonduri
specifice în acest sens nu au fost disponibile. Prima instituţie de tip hospice „Hospice Angelius” care
furniza de servicii de îngrijire la domiciliu a fost înfiinţată în anul 2001 în Chişinău. Această acţiune a fost
urmată de mai multe iniţiative private. Evaluarea necesităţilor în 2006, a constatat 5 ONG-uri ca principali
prestatori de îngrijire paliativă finanţate prin asistenţă pentru dezvoltare. Majoritatea aveau grijă de

UNICON (UK) Limited
Service Development
bolnavii de cancer, dar unele ofereau îngrijiri pentru pacienţii cu HIV/SIDA, insuficienţă cardiacă, BPOC şi
boli de ficat. Au fost identificaţi alţi patru prestatori de servicii paliative care ofereau îngrijiri paliative
ocazional. Principalele obstacole în îngrijirea paliativă identificate de către furnizorii de servicii au fost
lipsa de fonduri, legislaţia restrictivă în ceea ce priveşte consumul de opiacee, faptul că morfina pe cale
orala nu a fost autorizată în Moldova, accesul limitat la programe de educaţie şi materiale privind îngrijirile
paliative, precum şi lipsa indicatorilor sărăciei şi standardelor de îngrijire (Mosoiu 2007).
Din acel moment, dezvoltarea îngrijirilor paliative a fost inclusă ca una dintre priorităţile pe termen lung în
Strategia de Dezvoltare a sectorului sănătăţii pentru anii 2008-2017. Grupul de lucru ministerial susţinut
de Fundaţia pentru o Societate Deschisă Soros a elaborat un Concept de dezvoltare a îngrijirilor
paliative în Republica Moldova, care a fost aprobat prin Ordin ministerial nr. 234 din 9 iunie 2008.
Conceptul menţionează barierele pentru dezvoltarea îngrijirilor paliative în Republica Moldova, defineşte
legislaţia ce urmează fi adoptată şi principalele obiective ale acţiunilor viitoare. Noile reglementări care
definesc cadrul juridic pentru serviciile paliative au fost adoptate în 2009 (Ordinul MS nr. 154 din 1 iunie
2009). Reglementările includ definiţiile, aria de aplicare şi furnizorii de îngrijiri paliative, criteriile de
eligibilitate pentru servicii. Conform criteriilor de eligibilitate, pacienţii pot beneficia de servicii de îngrijire
paliativă în cazul în care suferă de cancer sau de o altă boală ce limitează viaţa şi au o speranţă de viaţă
de până la 12 luni, şi prezintă simptome necontrolate, suferinţă psiho-socială sau spirituală sau un
anumit grad de dependenţă.
Prestatorii de servicii pot fi fie din sectorul public fie ONG. Au fost recunoscute patru tipuri de servicii:
 Unităţile spitaliceşti specializate (secţii/departamente independente sau în spitale)

 Echipe mobile d îngrijiri paliative în staţionar
 Servicii de îngrijiri paliative la domiciliu
 Clinicile de ambulatoriu pentru servicii paliative.
 Pacienţii pot avea acces la aceste servicii cu trimitere de la medicul generalist sau specialist.
Standardele pentru serviciile de îngrijiri paliative au fost elaborate după modelul românesc. Totodată,
acestea urmează a fi aprobate, deoarece există încă dezbateri cu privire la componenţa minimă a
echipelor de îngrijiri paliative şi numărul de personal. Activitatea privind modificarea legislaţiei în scopul
îmbunătăţirii accesului la opiacee, una dintre cele mai dificile probleme în dezvoltarea îngrijirilor paliative
– este în curs de desfăşurare. S-au introdus modificări în curicula universitară pentru nursing şi
programele postuniversitare de educaţie medicală şi primele diplome de formatori au fost acordate. De la
evaluarea necesităţilor în 2006, a fost deschisă o unitate de îngrijiri paliative pentru pacienţi în mediul
rural din Moldova, a fost constituită o echipa de spital mobilă în cadrul Institutului Oncologic din Chişinău
şi creată o echipă de îngrijiri paliative pediatrice în una dintre ONG-urile din Chişinău. S-au întreprins
unele activităţi pentru costificarea serviciilor de îngrijiri paliative, însă procesul a fost limitat de lipsa
datelor corespunzătoare data (Mosoiu, Stempovscaia, et al. 2011). Necătând la acest fapt, Compania
Naţională de Asigurări în Medicină contractează unele ONG-uri furnizoare din Chişinău şi Hospice-ul
Zubreşti în mediul rural din Moldova şi plăteşte pentru serviciile ÎP folosind metoda diurnelor la cote care,
conform partenerilor intervievaţi, nu acoperă pe deplin costurile reale ale serviciilor. Totodată, una dintre
dificultăţile majore în dezvoltarea serviciilor de îngrijire paliativă rămâne instruirea/educaţia prestatorilor şi
forţei de muncă, deoarece aproape că nu există paturi specializate sau generale în staţionare, datorită
lipsei acute de medici instruiţi şi asistente medicale instruite în ÎP.

UNICON (UK) Limited
Service Development
5. Modelul de servicii de reabilitare şi îngrijiri de lungă durată

propus pentru Moldova
UNICON recomandă elementele cheie ale tendinţelor în reformele RÎLD din ţările europene şi fosta
Uniune Sovietică revizuite în secţiunea anterioară ca bază pentru viitorul model de servicii RÎLD în
Republica Moldova, care ar include:
 integrarea serviciilor sociale şi de sănătate prin abordarea managementului de caz,

 introducerea serviciilor de asistenţă de staţionar şi de îngrijire post-acută intermediară ca
elemente esenţiale ale modelului de îngrijiri pentru pacienţii cu boli cronice pentru Republica
Moldova;
 Integrarea instituţională a serviciilor intermediare, îngrijirilor de convalescenţă, serviciilor de
reabilitare, îngrijirilor medicale calificate, serviciilor de îngrijiri rezidenţiale şi serviciilor de îngrijiri
paliative în spitale transformate în centre de îngrijiri pentru acuţi – îngrijiri pentru pacienţi cu boli
cronice;
 Integrarea dirijării serviciilor de îngrijiri acute şi cronice la reţeaua de instituţii inter-raionale, prin
strategia de regionalizare
 Coordonarea intersectorială (sectoarele de sănătate şi social) şi interguvernamentală (central şi
local) a surselor de finanţare
5.1. Obiectivele principale

Sistemul de servicii elaborat pentru modelul RÎLD în Moldova vizează următoarele:
 Maximizarea independenţei, funcţiei şi capacităţii fiecărui individ;

 dezvoltarea şi consolidarea serviciilor actuale de îngrijire a pacienţilor cu boli cronice pentru ca
acestea să-şi atingă rezultatele scontate, recunoscând necesitatea fundamentală de
echilibrare/redresare a serviciilor în instituţiile de staţionar şi ambulatoriu;
 asigurarea disponibilităţii serviciilor de reabilitare, îngrijirilor de lungă durată şi serviciilor paliative
în Republica Moldova in continuumul de servicii de sănătate, centrate pe pacient, durabilă,
receptive, accesibile şi eficiente, bazate pe necesităţile populaţiei şi cele mai bune dovezi
disponibile la nivel internaţional;
 furnizarea serviciilor integrate în continuumul de servicii de sănătate şi promovarea unei tranziţii
line în instituţiile de îngrijire în aspect atât vertical cât şi orizontal;
 promovarea integrării serviciilor clinice în perspectiva calităţii, dezvoltării forţei de muncă şi
dezvoltării educaţiei şi formării profesionale;
 asigurarea unor servicii de reabilitare şi servicii pentru pacienţii cronici în aspect interdisciplinar şi
cuprinzător (inclusiv în instituţii de staţionar şi comunitare), care sunt eficiente, echitabile şi
coerente în întreaga ţară;
 reducerea, pe termen lung, a dependenţei de sectorul de sănătate, centrele de asistenţă pentru
persoanele de vârstă înaintată şi sectorul responsabil de invaliditate.
5.2. Principiile principale

Modelul RÎLD în Moldova se bazează pe definiţia OMS a îngrijirilor integrate ce vizează optimizarea
rezultatelor serviciilor pentru pacienţi prin asigurarea „îngrijirilor corespunzătoare, la momentul potrivit şi
locul potrivit”:
Îngrijiri corespunzătoare: asigurarea disponibilităţii personalului, competenţelor, expertizei şi resurselor
pentru gestionarea asistenţei medicale specifice în baza necesităţilor individului

UNICON (UK) Limited
Service Development
Momentul potrivit: asigurarea disponibilităţii şi accesului la serviciile necesare pentru a satisface

necesităţile pacientului într-un interval de timp care ar reduce posibilitatea apariţiei rezultatelor nefaste
şi/sau complicaţiilor.
Locul potrivit: asigurarea că individului i se acordă asistenţă în instituţia potrivită, care ar satisface cel mai
mai bine necesităţile pacientului
Îngrijirile corespunzătoare, la timpul potrivit, la locul potrivit sunt dezvoltate/intensificate de următoarele
principii principale ale modelului RÎLD (a se vedea, de asemenea,Figura 14: Principiile principale ale
Modelului RÎLD în Moldova
).
Începere timpurie: începerea mai devreme a serviciilor de reabilitare este considerat a fi unul din
principiile principale şi prezicător al rezultatelor de succes în MRF modernă. Acest principiu a fost
introdus pentru a sublinia necesitatea introducerii sistemelor, structurilor şi mecanismelor care să permită
evaluarea şi accesul timpuriu la serviciile de reabilitare pentru pacienţii internaţi încă în staţionare de
acuţi.
Continuitate: Acest principiu este derivat din cadrul modelului de îngrijire continuă. Serviciile, ca parte
a acestui model, sunt neîntrerupte pe întregul continuum de asistenţă medicală şi pacienţii şi familiile lor
sunt susţinute şi pot identifica cu uşurinţă pe cine să contacteze în cazul în care apar probleme.
Serviciile vor fi receptive şi vor facilita transferul pentru a evita blocajele în cadrul sistemului. Duplicarea
evaluării vor fi evitate.
Etapizat şi pe niveluri: Serviciile de reabilitare şi recuperare se pot confrunta cu dificultăţi în prestare, în

special la legăturile dintre servicii şi prin urmare, modalităţile de organizare pot fie îmbunătăţi integrarea şi
calitatea serviciilor, fie exacerba problemele. Asigurarea instituţiei corespunzătoare pentru pacienţi în
funcţie de necesităţile lor medicale, de reabilitare, de lungă durată şi în faze terminale în continuumul de
asistenţă medicală şi între nivelurile de asistenţă în funcţie de complexitatea necesităţilor pacientului (de
exemplu, nivelul I, II, III).
Complex: acest principiu subliniază necesitatea abordării de echipă multidisciplinară în furnizarea marii
majorităţi a serviciilor din modelul RÎLD.
Centrat pe pacient: acest model plasează persoana, familia, îngrijitorul acesteia şi alte persoane
semnificative în centrul asistenţei. Prin acest principiu se recunoaşte că pacientul are dreptul la tratament
cu demnitate, respect şi echitate. Serviciile sunt furnizate în parteneriat cu pacientul şi familia/îngrijitorii
conform necesităţilor şi preferinţelor acestuia. Modelul asigură ca pacientului să i se respecte dreptul la
alegere şi serviciile să se potrivească necesităţilor pacientului.
Figura 14: Principiile principale ale Modelului RÎLD în Moldova
Începere Etapizat și
Continuitate
timpurie pe niveluri
Centrat pe
Complex
Intermidiary Report pacient Page 46 of 119
UNICON (UK) Limited
Service Development
Sursa: UNICON
5.3. Continuumul RÎLD – elementele serviciului

Elementele serviciilor din modelul RÎLD în Moldova sunt esenţiale pentru asigurarea accesului, fluxului de
pacienţi, integrării şi satisfacerii necesităţilor consumatorului (cu boli acute sau de lungă durată) pe
întregul lanţ de asistenţă de la cea spitalicească până la îngrijiri terminale şi între instituţii (spitale pentru
acuţi, CÎCC şi la domiciliu/în comunitate):
Figura 15: Continuumul RÎLD în viitorul sistem de sănătate din Republica Moldova
AMP
• Echipa
medicului de
familie

UNICON (UK) Limited
Service Development
5.3.1. Serviciile de reabilitare

Serviciile de reabilitare în viitorul model RÎLD pentru Republica Moldova vor fi prestate în trei instituţii de
îngrijire principale: în staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi la domiciliul pacientului. După o evaluare
complexă va fi nevoie de aceste puncte de acces multiple la reabilitare şi de canalizând fluxul de pacienţi
pe cea mai potrivită cale/către cel mai bun serviciu. Acest lucru va asigura faptul că spectrul serviciilor de
reabilitare disponibile funcţionează cu succes şi se aliniază la principiile de bază ale acestui model de
reabilitare.
Accesul şi triajul
Evaluarea timpurie, screening-ul şi identificarea necesităţilor de reabilitare, precum şi a riscurilor de
deteriorare funcţională a unei persoane trebuie întreprinse cât mai curând posibil, după prezentarea la
spital în timpul perioadei de reabilitare a îngrijirii acute. Momentul va depinde de starea medicală a
persoanei, însă ar putea fi posibil în cadrul departamentului de urgenţă. Acest proces va fi asistat de
disponibilitatea unei echipe multidisciplinare de reabilitare, inclusiv accesul la un specialist medical, la
trimiteri (referiri) la triaj pentru reabilitare în staţionar, ambulatoriu (ambulatory and outpatient
rehabilitation) (a se vedea Ошибка! Источник ссылки не найден.).
Serviciile de reabilitare în staţionar

Reabilitarea în staţionar este cel mai intens nivel de îngrijire, care oferă o abordare a echipei
interdisciplinare pentru a spori şi restabili funcţia unei persoane în urma unei leziuni dizabilizante, boli sau
intervenţii chirurgicale. Persoanele, în special cele în vârstă, internate în spital pentru un episod acut au
un risc sporit de pierdere a funcţiei şi independenţei ca urmare a perioadelor de inactivitate, imobilitate şi
repaus la pat prelungit. Acest lucru este în continuare afectat de persoanele care au multiple co-
morbidităţi se confruntă cu complicaţii şi necesită perioade lungi de terapie intensivă. Persoanele în
reabilitarea în staţionar au nevoie de un program de intervenţii medicale şi terapeutice, axat pe obiective,
pentru a-şi recăpăta independenţa, încrederea şi funcţionarea optimă. Intervenţiile care fie previn
deteriorarea, fie maximalizează funcţia ar trebui să înceapă imediat la internarea în spital pentru cei mai
mulţi dintre pacienţii cu vârsta de peste 65 de ani şi pentru cei cu afecţiuni neurologice şi ortopedice, cum
ar fi accidentul vascular cerebral, leziuni cerebrale şi fractura şoldului, dacă nu există contraindicaţii
medicale pentru ca acest lucru să înceapă. Acest lucru poate facilita externarea directă acasă cu o
externare timpurie susţinută şi servicii de reabilitare în ambulatoriu. Modelele integrate de îngrijire care se
potrivesc instituţiilor acute vor include parcursuri integrate, în care echipe de reabilitare de specialitate vor
lucra cu medici şi chirurgi (de exemplu, accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale) şi consultarea la
un stadiu incipient şi transferul spre secţii şi servicii specializate (de exemplu, leziuni ale coloanei
vertebrale, dizabilitate complexă timpurie).
Programul de reabilitare va varia pentru fiecare pacient, în funcţie de afecţiunea pe care o prezintă şi
deficienţa cognitivă şi fizică ulterioară. Obiectivele individului constituie, de asemenea, o variabilă de
reabilitare. Acest lucru va influenţa specialiştii din domeniul sănătăţii implicaţi în program şi intensitatea
terapiei. Prin urmare, serviciile de reabilitare în staţionar vor fi subdivizate în servicii generale de
reabilitare în staţionar şi servicii specializate de reabilitare în staţionar care să fie acordate în continuumul
de îngrijire acută (timpurie), subacută şi post-acută (sau neacută) (a se vedea Ошибка! Источник
ссылки не найден.). O atenţie deosebită în viitorul model RÎLD se va acorda reabilitării timpurii în
instituţiile de îngrijire acută, cărora li se vor aloca secţii specializate de reabilitare acută (a se vedea
Caseta de text 3).
Serviciile de reabilitare în staţionar de zi şi în ambulatoriu

UNICON (UK) Limited
Service Development
Serviciile de reabilitare în staţionar de zi şi în ambulatoriu de asemenea vor fi subdivizate în îngrijire

specializată şi generală de zi care/servicii de reabilitare în ambulatoriu şi vor fi prestate în instituţiile
postacute (Ошибка! Источник ссылки не найден.).
Reabilitarea de zi va oferi terapie de la redusă la moderată, în funcţie de necesităţile individuale ale

pacientului într-un cadru ne-staţionar. Se preconizează ca pacientul să participe la programul de
reabilitare de zi, de la două la cinci ori pe săptămână pentru aproximativ o jumătate de zi per vizită
pentru ca programul de reabilitare să maximizeze independenţa şi funcţionarea. Durata de timp în care
un pacient va participa la un program de reabilitare de zi va fi limitată în timp şi va varia, de obicei, între
6 şi 12 săptămâni.
Pacientul va locui acasă atunci când nu va participa la programul de reabilitare de zi şi, prin urmare, va
trebui să aibă un mediu minim adecvat şi sprijin social pentru a facilita acest lucru.
Un program interdisciplinar de reabilitare – inclusiv cu resurse medicale, de nursing şi de sănătate aliate

– vor fi acordate persoanelor care participă la un program de reabilitare de zi în spitale (atât de îngrijire
acută cât şi CÎC).
Reabilitarea specializată în spitale de zi va fi în mod normal prevăzută pentru persoane cu posibilitatea

de acces la evaluare medicală a specialiştilor, precum şi de examene şi intervenţii terapeutice pentru a-şi
îmbunătăţi şi menţine independenţa şi funcţionarea. Aceste clinici sunt de obicei cele mai potrivite pentru
persoanele care au nevoie de intervenţia doar a unei singure discipline sau au o afecţiune medicală
specifică care necesită intervenţie.
Lipsa opţiunilor disponibile de transport, poate avea un impact de multe ori asupra posibilităţii unei
persoane de a avea acces la servicii de reabilitare în ambulatoriu. Disponibilitatea opţiunilor de transport,
accesibil şi rentabil va forma o parte a tuturor serviciilor de reabilitare în ambulatoriu şi bazate pe
comunitate.
Servicii de reabilitare la domiciliu

Serviciile de reabilitare la domiciliu subdivizate în servicii de reabilitare specializate şi generale, va fi parte
din serviciile postacute acordate pe viitor: reabilitarea la domiciliu va fi acordată unui individ acasă, cu
scopul de a maximiza independenta şi funcţionarea sa. O echipă multidisciplinară calificată oferă terapie
cu o intensitate care variază în funcţie de necesităţile individuale. Atât specialiştii medicali cât şi asistenţii
sociali trebuie să facă parte din această echipă şi să fie disponibili să efectueze evaluări şi intervenţii la
domiciliu la necesitate şi să lucreze în strânsă colaborare cu medicul de familie al persoanei. Suportul
social adecvat, mediul sigur şi adecvat, şi disponibilitatea echipamentului necesar constituie elementele
esenţiale care trebuie luate în considerare atunci când o persoană va primi servicii de reabilitare la

UNICON (UK) Limited
Service Development
domiciliu. Vor fi multiple puncte de acces pentru reabilitarea la domiciliu cu scopul de a minimaliza durata
de spitalizare în staţionar şi pentru a evita internările (a se vedea Ошибка! Источник ссылки не
найден.). Accesul la program trebuie să fie coordonat de un manager de program special la nivel raional,
cu referire acceptate de la echipele de medici de urgenţă, de îngrijire în staţionar, comunitare şi de la
medicii de familie.
5.3.2. Elaborarea modelului de servicii de reabilitare structurate/etapizatate pe

niveluri şi integrate
Bazându-ne pe actualele cele mai bune internaţionale (Marea Britanie, Australia, Canada), serviciile de
reabilitare generale şi specializate sunt sugerate să fie structurate şi organizate pe trei nivele: local,
regional şi naţional (a se vedea Figura 16)
Figura 16: Structura din trei nivele propusă pentru elaborarea serviciului de reabilitare din Moldova
Nivel 3 – naţional
• Servicii terţiare complexe de reabilitare
specializată au costuri mari / volume mici,
să fie acordate pacienţilor cu necesităţi de
reabilitare destul de complexe care nu se
Nivel 2 – regional (zonal) încadrează în serviciile lor specializate
• Servicii de reabilitare specializată inter- locale şi regionale. Acestea sunt acordate
raională/regională să fie planificate pentru în mod obişnuit în centre separate sau cu
populaţia zonelor de sănătate (200 000 – multiple profiluri de reabilitare
400 000 populaţie) şi să fie conduse de un specializată în Chişinău (populaţie de 3-4
specialist instruit şi acreditat în (MFR), milioane)
Nivel 1 – comunitate care să lucreze atât în spital cât şi în
• Echipe locale (raionale) nespecializate de instituţii comunitare.
reabilitare acordă suport general multi- • Echipa multidisciplinară specializată de
profesional de reabilitare şi terapie pentru reabilitare oferă sfaturi şi sprijin pentru
o serie de condiţii în contextul îngrijirii echipele locale generale de reabilitare.
post-acute şi serviciilor comunitare
pentru populaţie de la 40 000 la 90 000.
Sursa: UNICON 2013
Nivelul 1 – Local
Serviciile de reabilitare la nivel local sau de raion ar trebui să fie planificate pentru un număr de la 40 000
la 90 000 de locuitori (intervalul este proporţional cu diviziunea populaţiei în raioane în Republica
Moldova) şi vor fi prestate de către echipele de ne-specialişti cu multiple profiluri, inclusiv personal de
nursing şi terapie instruit corespunzător (de exemplu, terapeuţi ocupaţional, kinetoterapeuţi,
psihoterapeuţi etc.). Se preconizează ca echipele să î-şi aibă baza în Centrele de îngrijire cronică(CÎC)
raionale, însă unii membri ai echipei, în special la etapele iniţiale de implementare a modelul pot fi
asociaţi din punct de vedere organizaţional cu Centrele Medicilor de familie (CMF) raionale. Cu toate
acestea, se doreşte ca toţi membrii echipei să fie expuşi atât la cazuri de staţionar cât şi de ambulatoriu,
ca în cele din urmă să fie angajaţi sau asociaţi altfel cu CÎC. Serviciile de reabilitare locale vor dezvolta şi
menţine legături puternice cu CMF şi asistenţa medicală primară, cu o gamă largă de servicii acute şi
bazate pe comunitate, şi cu serviciile calificate de nursing de tip îngrijire la domiciliu şi unităţile din cadrul
zonelor respective de acoperire şi CÎC.
Serviciile de reabilitare generale acordate la nivel local (raional) în cadrul CÎC vor include reabilitare
pentru principalele cauze de disabilitate în Republica Moldova: reabilitare pentru accidente vasculare
cerebrale, reabilitare ortopedică, neurologică, musculo-scheletică şi cardio-pulmonară. Serviciile de

UNICON (UK) Limited
Service Development
reabilitare vor fi prestate ca reabilitare în staţionar, staţionar de zi/reabilitare ambulatorie (denumite

colectiv ca reabilitare comunitară) şi la domiciliu. Serviciile de reabilitare la domiciliu ar trebui să aibă un
accent semnificativ pe sprijinirea externării timpurii pentru a pleca acasă. Astfel de modificări în prestarea
serviciilor vor facilita disponibilitatea serviciilor şase-şapte zile pe săptămână la CÎC. Dacă este necesar,
serviciile locale, cu ajutorul serviciilor regionale, vor trebui să presteze, de asemenea, triaj multidisciplinar
al serviciilor acute (inclusiv accesul la examene medicale ale specialiştilor), la nivel regional sau naţional.
Nivelul 2 - Regional
Serviciile regionale specializate de reabilitare vor fi organizate la nivel inter-raional pentru populaţia
cuprinsă în viitoarele zone de sănătate, de la 200 000 la 400 000. Serviciile vor fi prestate de o echipă
multidisciplinară, incluzând personal de nursing şi terapie condus de specialistul MFR (reabilitolog) şi vor
fi acordate în toate unităţile de îngrijire: staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi, în cazuri excepţionale – la
domiciliu. Profilul principal al serviciilor specializate de reabilitare de nivelul 2 va fi reabilitarea acută în
staţionar într-o secţie destinată, care implică reabilitare non-stop şi un grup de colegi format din alţi
pacienţi care urmează programe similare (de exemplu „mediul de reabilitare”). Din acest motiv – aşa cum
a fost recomandat de OMS şi UEMS – serviciile de reabilitare de nivelul 2 vor fi co-amplasate şi susţinute
de secţii care acordă servicii medicale acute, inclusiv Secţia de terapie intensivă. În acest fel, pacienţii cu
necesităţi complexe de reabilitare rămân în cadrul sau în apropiere de instituţiile cu diagnosticare şi
tratament de înaltă tehnologie, unde expertiza medico-sanitară este disponibilă în caz de necesitate
(agravare bruscă a bolii sau deteriorare a stării pacientului).
În conformitate cu principiul „hub and spoke” (nod central şi puncte periferice) de organizare a serviciilor
de reabilitare din Moldova, serviciile de nivelul 2 vor servi drept un nucleu pentru serviciile de reabilitare
generale locale sau de nivelul 1 adiacente (sau incluse în zona de sănătate), prin (a) evaluarea,
organizarea referirilor/îndreptărilor şi acceptarea pacientului cu necesităţi specializate sau complexe de
reabilitare de la punctele de deservire de nivelul 1 şi (b) acordarea de consiliere şi sprijin echipelor locale
de reabilitare, inclusiv consultări la faţa locului şi de tele-reabilitare.
Nivelul 3 – Naţional
Serviciile de reabilitare specializată complexe la nivel terţiar vor fi servicii cu un cost relativ ridicat/volum
redus, care trebuie acordate pentru pacienţii cu necesităţi de reabilitare extrem de complexe, care
depăşesc sfera serviciilor generale locale şi regionale specializate. Acestea vor include leziuni severe ale
creierului şi/sau ale coloanei vertebrale (de orice origine), traume multiple, stările cu grad redus de
conştiinţă, comportament provocator sau necesităţi medicale concomitente (a se vedea Figura 17).
Aceste servicii vor fi în mod normal prestate în centrele naţionale independente sau în centrele de
reabilitare cu multiple profiluri de specializare din Chişinău (pentru populaţie de 3-4 milioane). Serviciile
vor include atât servicii în staţionar şi staţionar de zi/ambulatoriu pentru persoanele cu necesităţi de
îngrijire de lungă durată în sfera serviciilor specializate de nivelul 3. Serviciile de reabilitare foarte
specializate la nivel naţional nu vor fi acordate la domiciliu, dincolo de sesiunile de tele-reabilitare în
cazuri excepţionale.
Urmând principiul „hub and spoke” (nod central şi puncte periferice), servicii naţionale de nivelul 3 vor
servi ca noduri/centre naţionale pentru pacienţii cu necesităţi de reabilitare extrem de complexe a tuturor
profilurilor relevante prevăzute de punctele/centrele periferice – servicii de reabilitare regionale şi locale.
Echipele de reabilitare de înalt nivel profesional la nivel terţiar vor oferi, de asemenea, sfaturi şi consultări
organizatorice şi clinice (în special prin mijloace de telecomunicaţii) echipelor regionale şi, în anumite
cazuri, echipelor locale de reabilitare. Centrele de reabilitare de nivelul 3 vor servi, de asemenea, în
calitate de centre de excelenţă şi baze clinice cu predare şi formare postuniversitară pentru specialiştii de
reabilitare.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 17: Servicii de reabilitare cheie prestate la diferite nivele
• Leziuni traumatice ale cr

Pacienţi cu necesităţi
• Afecțiuni ale coloanei ve
destul de complexe
• Traume multiple
• Accidente cerebrale vascula

Reabilitare neurologică
• Condiţii neurologice progre
Reabilitare a traumelor şi • Reabilitare post-traumatică

ortopedică • Reabilitare ortopedică în ur
• Reabilitarea osteoartritei
Reabilitare pentru boli
musculo-scheletale • Afecţiuni ale coloanei verte
membrelor inferioare
• Reabilitare cardiacă
Alte maladii
• Reabilitare respiratorie
Sursa: UNICON 2013
Pentru traseul pacientului în cadrul instituţiilor şi instituţii de reabilitare în viitorul model RÎLD din Moldova,
a se vedea Figura 20
5.3.3. Serviciile de îngrijire de lungă durată

Serviciile de îngrijire de lungă durată în viitorul model RÎLD vor fi acordate la toate nivelele de îngrijire:
staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu (comunitate) şi la domiciliu. Continuumul ÎLD va include îngrijire
medicală relativ mai intensivă şi specializată sub-acută (inclusiv geriatrie), pentru pacienţii cu condiţii
cronice sau condiţii de lungă durată, acordate staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu, îngrijire post-acută
mai puţin intensivă sau nursing calificat acordate ca servicii în staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi
îngrijire de tip custodie sau instituţională rezidenţială de o intensitate redusă pentru pacienţii cu necesităţi
medicale minime, dar cu necesităţi substanţiale pentru viaţa de zi cu zi (ADL). Îngrijirea calificată de
nursing şi rezidenţială poate fi, de asemenea, acordată în instituţiile comunitare (îngrijire de zi şi în

UNICON (UK) Limited
Service Development
ambulatoriu) şi la domiciliul pacientului, ca parte a Modelului de îngrijiri cronice integrate, care presupune
o coordonare strânsă cu AMP şi serviciile sociale, prin mecanisme de management al îngrijirii şi de caz (a
se vedea, de asemenea, Ошибка! Источник ссылки не найден.).
Toate aceste 3 nivele de îngrijire care acoperă întregul continuum de ÎLD va fi co-amplasat în Centrele de
îngrijire pentru condiţii cronice (CÎCC) care vor fi instituite în Republica Moldova, în locul actualelor spitale
raionale de îngrijire acută, ca parte a Strategiei de regionalizare (Sanigest Internacional 2013). Sfera
globală a serviciilor de îngrijire sub-acută, post-acută (inclusiv de reabilitare) şi rezidenţială care urmează
să fie acordate în cadrul CÎCC şi cotele relative recomandate ale capacităţii paturilor destinate fiecărui tip
este prezentat în Figura 18.
Figura 18: Sfera serviciilor ce urmează a fi prestate de paturile RÎLD în contextual Republicii Moldova
• Reabilitare de scurtă şi lungă durată în stationar

Îngrijire sub-acută şi • Domenii - cardiovascular, neurologic, oncologic (în principal în
calificată de nursing staţionar de zi)
(app.60% din paturile
ÎLD) • Îngrijiri non-stop sub supraveghrere
• Managementul durerii
Îngrijire geriatrică • Evaluare geriatrică şi management (GEM)

(10% din paturi • Afectiuni psiho-geriatric e (dementia, boala Alzheimer, etc.)
Ingrijiri rezidentiale, • Viata/trai asistat

(30% din paturi) • Îngrijiri de tip custodie
Sursa: UNICON 2013
5.3.4. Îngrijiri paliative

Serviciile de îngrijiri paliative în viitorul model RÎLD vor fi acordate, de asemenea, la trei nivele de îngrijire:
staţionar, staţionar de zi/ambulatoriu şi la domiciliu, folosindu-se abordarea „întregului sistem”. Serviciile
de îngrijiri paliative de bază vor fi integrate în serviciile medicale „din curentul de bază” la nivel de
asistenţă medicală primară şi secundară (staţionar). Serviciile specializate de îngrijiri paliative prestate de
personalul medical special instruit (medici şi nurse) vor include o echipă multi-profesională şi vor fi
acordate atât în instituţiile de îngrijire acută şi post-acută co-localizate la nivelul respectiv al sistemului de
sănătate – CÎCS şi spitalele zonale de îngrijire acută. Serviciile specializate de îngrijiri paliative ar trebui
să devină, de asemenea, disponibile în spitalele regionale/naţionale de nivel terţiar. Specialiştii de îngrijiri
paliative la nivelele de mai sus ale îngrijirii vor fi, de asemenea, disponibili pentru consultări şi sprijin
pentru serviciile medicale generale care acordă îngrijiri paliative de bază la nivelele inferioare.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 19: Diferite tipuri de acordare a îngrijirii paliative
Sursa: UNICON 2013 adaptat de la Asociaţia pentru Medicină Paliativă a Marii Britanii şi Irlandei
În funcţie de disponibilitatea specialiştilor de îngrijiri paliative, tipurile de servicii oferite de aceştia pot
varia după cum este ilustrat în Figura 19. De exemplu, prestatorii de îngrijiri paliative specializate pot fi
implicaţi în acordarea sau conducerea procesului de acordare, a unor aspecte de îngrijire la sfârşitul
vieţii, care vor fi furnizate în principal de către prestatorii de servicii medicale generale (de îngrijire
primară în cea mai mare parte). Majoritatea celor care sunt pe moarte vor fi persoanele în vârstă care
suferă de multiple comorbidităţi, cauzele predominante de deces fiind bolile cardiovasculare, bolile
pulmonare cronice şi cancerul. Necesităţile acestor pacienţi, în ultima fază a vieţii va fi o combinaţie de
servicii de sănătate şi sociale. Acestea vor fi satisfăcute de către o serie de diverşi prestatori şi îngrijitori
neplătiţi informali (familie şi prieteni). Medicii de familie şi asistentele medicale de familie vor oferi
scheletul serviciilor de îngrijire a sănătăţii la domiciliu. Adesea cei cu probleme mai dificile şi complexe,
dintre care unii vor fi tineri, vor necesita îngrijiri paliative specializate din partea unor echipe multi-
profesionale de persoane care au fost instruiţi în acest domeniu de specialitate. Echipele specializate de
îngrijiri paliative, de asemenea, vor acţiona, ca surse majore de consiliere, sprijin şi educaţie pentru alte
persoane implicate în acordarea acestui tip de îngrijire.
Serviciile oferite includ: managementul durerii şi simptomelor, sprijin psihologic, sprijin spiritual, terapie
complementară, servicii pentru îngrijitori şi familie, inclusiv susţinere pentru îndoliaţi, îngrijire generală de
tip hospice.
5.4. Parcursurile îngrijirii critice pentru pacienţii RÎLD în Moldova

Parcursurile îngrijirii critice reprezintă o intervenţie complexă pentru luarea deciziilor comune şi
organizarea îngrijirii pentru un grup bine-definit de pacienţi pe parcursul unei perioade bine-definite
(European Pathway Association 2005). Parcursurile îngrijirii critice în viitorul Model RÎLD din Moldova în
continuumul serviciilor de îngrijire de reabilitare şi de lungă durată, instituţiile şi nivelele de îngrijire sunt
prezentate în Figura 20

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 20: Parcursuri critice pentru pacienţi în viitorul Model RÎLD în Moldova
Sursa: UNICON 2013 (Adaptat din BSRM 2013)
Figura arată un parcurs al unui pacient cu un debut brusc sau exacerbare a bolii (cardiovasculare,
cancer, tulburări neurologice, musculo-scheletice etc.) sau leziune (inclusiv traumatisme multiple) în
continuumul RÎLD de la instituţii de îngrijire acută pentru a reveni în comunitate şi la locul de muncă, sau
instituţiile de îngrijire de lungă durată în cazul dezvoltării unei condiţii de sănătate de lungă durată.
Principale parcursuri cuprind tranziţia unui pacient de la îngrijirea acută în UTI (a) fie de la îngrijirea sub-
acută într-un salon medical pentru externare planificată spre o instituţie de nivel inferior pentru
reabilitarea generală în staţionar şi/sau externare pentru a se întoarce în comunitate; (b) fie o co-
localizare într-un salon de îngrijire de reabilitare acută, care la rândul său trimite pacientul într-un salon
de reabilitare specializată de nivelul 2 sau un centru naţional de reabilitare specializată de nivelul 3, sau
la serviciul specializat de reabilitare comunitară, acordată de echipele multidisciplinare locale.
Parcursul critic pentru pacientul RÎLD subliniază nevoia de integrare a nivelurilor de îngrijire a sănătăţii
(primar, secundar şi terţiar) şi de coordonare inter-sectorială strânsă între serviciile medicale şi sociale –

UNICON (UK) Limited
Service Development
la fiecare etapă de îngrijire – pentru externare planificată şi externare timpurie, reintegrare în comunitate
şi planificarea îngrijirii integrate. Aceasta din urmă pentru pacienţii cu necesităţi de îngrijire de lungă
durată va fi condusă de un manager de caz care coordonează planificarea îngrijirii comune între serviciile
de sănătate şi sociale şi va dirija pacientul în continuumul de îngrijire şi instituţiile de îngrijire. Se
sugerează ca acest rol să fie îndeplinit de un specialist dedicat (preferabil o nursă cu instruire relevantă în
managementul de caz), în cadrul echipei medicului de familie.
Elementele serviciilor RÎLD descrise în secţiunea anterioară vor fi organizate într-un aşa mod încât să
asigure o tranziţie lină a pacientului la fiecare etapă, fază şi instituţie de îngrijire. Noile parcursuri clinice,
procesele bine definite de referire şi criteriile de internare şi externare, precum şi utilizarea instrumentelor
internaţionale de evaluare a pacientului sunt precondiţii esenţiale pentru aceste tranziţii (pentru detalii a
se vedea următoarea secţiune).
5.5. Parcursuri clinice, recomandări, criterii de internare şi externare pentru

grupurile cheie ale pacienţilor RÎLD
În timp ce parcursul pentru îngrijiri critice prezentat în secţiunea anterioară defineşte calea pacientului în
continuumul de îngrijire şi identifică principalele etape şi instituţii, parcursurile clinice definesc detaliile
pentru managementul pacientului la fiecare etapă şi instituţie.
Parcursurile clinice şi recomandările pentru grupurile cheie de pacienţi îngrijiţi în viitorul sistem RÎLD
urmează a fi elaborate, aprobate şi ajustate la modelul RÎLD care va fi implementat de fapt. Cu toate
acestea, ca un prim pas, UNICON sugerează să se adopte elementele cheie ale parcursului clinic pentru
pacienţii cu boli sau leziuni grave, elaborat de UK National Institute of Health and Clinical Excellence
(Institutul Naţional de Sănătate şi Excelenţă Clinică din Regatul Unit) – NICE (NICE 2009) ca un şablon în
baza căruia se vor elabora viitoarele parcursuri clinice pentru grupuri mari de pacienţi RÎLD care vor
include parcursuri ale reabilitării şi îngrijirii paliative pentru pacienţii cu afecţiuni neurologice, traumatisme
şi probleme ortopedice, pediatrice, musculo-scheletice, cardio-pulmonare şi cu cancer.
În aceleaşi scopuri, UNICON propune, de asemenea, câteva recomandări de management pentru

utilizare clinică pentru serviciile cheie care vor fi acordate de sistemul de RÎLD pe viitor (a se vedea
Anexa I). Aceste recomandări sunt adaptate din publicaţiile relevante revizuite de colegi şi din Manualele
de politici pentru serviciile centrelor Medicare and Medicaid ale Statelor Unite şi includ descrierea
scopului, indicaţii clinice (criterii de internare şi externare), informaţii generale şi referinţe. Recomandările
pentru utilizare clinică sunt prezentate pentru reabilitarea acută şi sub-acută în staţionar, îngrijirea post-
acută, servicii calificate de nursing în staţionar, serviciile calificate de nursing în ambulatoriu şi serviciile
calificate de reabilitare, îngrijirea de tip custodie (rezidenţială).
Parcursurile clinice majore şi recomandările ar trebui să fie, de asemenea, elaborate pentru medicii din
îngrijirea primară, cum ar fi AMP şi echipele de medicină de familie, vor reprezenta o verigă importantă în
lanţul de servicii RÎLD din Republica Moldova.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 21: Parcursuri clinice pentru reabilitarea pacientului după boli critice
Sursa: Adaptat de la NICE 2009
Criteriile de internare şi externare pentru pacienţii de reabilitare

După cum este prezentat în Anexa I, criteriile de internare şi externare variază în instituţiile şi nivelele de
reabilitare, dar în general sunt următoarele pentru orice reabilitare în staţionar (Ward, et al. 2010):
Internare: pacienţii care:
 în mod ideal sunt stabili din punct de vedere medical şi corespund participării la un program MFR;
 vor beneficia de activităţile unei echipe multidisciplinare MFR şi necesită, pentru programele în
staţionar, contribuţia a mai mult de doi specialişti în cadrul echipei;
 au obiective definite pentru reabilitarea lor; şi
 înţeleg şi sunt motivaţi să participe la un program de reabilitare orientat spre obiective sau dispun de
potenţial pentru a face acest lucru.
Externarea:
Transferul din programele de reabilitare ale instituţiilor acute şi sub-acute în cele din instituţiile de lungă
durată ar trebui să fie văzut ca un continuum. În cazul în care acest lucru implică o schimbare de la un
cadru staţionar la unul din comunitate, planurile de externare vor crea necesităţi suplimentare ale
pacientului şi ar trebui să existe un proces de externare. Deoarece programele MRF (indiferent în ce
instituţie) implică stabilirea obiectivelor, realizarea obiectivelor relevante pentru acea parte din procesul
de reabilitare va dicta unde se realizează cel mai bine. Obiectivele sunt negociate cu pacientul şi rudele
lor şi, astfel, acordul este important în identificarea instituţiei care să le satisfacă necesităţile lor. Figura 22
subliniază parcursul clinic pentru un pacient care trece printr-o serie de instituţii de reabilitare.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Figura 22: Parcursuri pentru reabilitare
Sursa: Adaptat din Ward 2010
5.6. Evaluarea şi clasificare necesităţilor pacienţilor RÎLD în viitorul model

Sunt necesare instrumente fiabile pentru evaluarea necesităţilor RÎLD ale unui pacient şi definirea
categoriilor de clasificare a pacienţilor în funcţie de nevoile evaluate, în scopul de a defini în mod clar
procesele şi procedurile pentru traseul pacientului şi referirile în viitorul continuum RÎLD în Republica
Moldova.
5.6.1. Instrument de evaluare a necesităţilor RÎLD

Identificarea necesităţilor de reabilitare şi de îngrijire de lungă durată ale pacientului (de exemplu, nursing
calificat, îngrijire tip custodie) şi evaluarea complexităţii necesităţilor este o sarcină dificilă în întreaga
lume. În SUA, Canada, Australia şi în multe părţi ale Europei, clasificările complexităţii reabilitării s-au
bazat pe dependenţa fizică (măsurată prin măsura independenţei funcţionale (Functional independence
measure – FIM sau indicele Barthel) ca un surogat pentru necesităţile de reabilitare. Deşi aceste
clasificări pot lucra destul de rezonabil în cazul pacienţilor stabili din punct de vedere medical şi când
independenţa fizică este principalul obiectiv al intervenţiei, acestea nu includ necesităţile de îngrijire
medicală sau de specialitate, nici nu abordează în mod special necesitatea intervenţiilor cognitive,
comportamentale, psihologice sau de altă natură. Scala complexităţii reabilitării (Rehabilitation
Complexity Scales) oferă o simplă măsurare a complexităţii necesităţilor de reabilitare, care să ţină cont
de îngrijirea de bază, nursing specializat, de tratament şi intervenţii medicale. Versiunea extinsă (RCS -
E), prezentată aici poate oferi un instrument mai sensibil pentru detectarea pacienţilor cu necesităţi
complexe de terapie şi echipamente în unităţile de reabilitare specializată (Turner-Strokes, et al. 2012).
Instrumente suplimentare de măsurare propuse pentru utilizare în cazul pacienţilor cu necesităţi
complexe de reabilitare şi specializate (accidente vasculare cerebrale, leziuni cerebrale, traumatisme)
sunt: Scala cognitivă Rancho Los Amigos (Rancho Los Amigos Cognitive Scale – RLACS), Scala

UNICON (UK) Limited
Service Development
Glasgow Coma (Glasgow Coma Scale –GCS), Scala deficienţelor neurologice (Neurologic Impairment
Scale – NIS) şi Scala de evaluare a gradului de dizabilitate (Disability Rating Scale – DRS).
Resursele pentru reabilitare sunt cuprinse în Scala de dependenţă Northwick Park (Northwick Park
Dependency Scales – NPDS) şi Evaluarea necesităţilor de îngrijire (Care Needs Assessment – CAN) şi
sunt utilizate în Marea Britanie şi în mai multe ţări europene. Acestea sunt utilizate pentru a identifica
resursele de reabilitare furnizate în raport cu complexitatea volumului de lucru şi activităţile pentru
funcţionarea de zi cu zi. Scala complexităţii necesităţilor şi ofertei (Needs & Provision Complexity Scale –
NPC) – Marea Britanie este concepută pentru a evalua complexitatea necesităţilor pentru îngrijire de
sănătate şi asistenţă socială şi prestarea lor şi, astfel, va fi un instrument important de evaluare pentru
viitorul model integrat RÎLD în Republica Moldova. Instrumente suplimentare propuse pentru adoptare în
furnizarea serviciilor RÎLD sunt Chestionarul de integrare în comunitate (Community Integration
Questionnaire – CIQ) – pentru evaluarea potenţialului şi statutului de integrare la domiciliu, integrare
socială, activităţi productive) şi Interviul Povara Zarit (Zarit Burden Interview – ZBI) – pentru evaluarea
bunăstării îngrijitorilor pentru îngrijire de lungă durată şi îngrijiri paliative la domiciliu). Lista instrumentelor
de evaluare recomandate şi descrierile succinte ale acestora sunt prezentate în Tabelul 6.
Tabelul 6: Instrumente recomandate de evaluare a pacienţilor RÎLD în viitorul Model RÎLD în Moldova
Măsuri Aspecte măsurate
Necesităţile şi complexitate reabilitării
Măsura deficienţei funcţionale (FIM) şi Indicele Barthel – SUA, Incapacitate motorie şi cognitivă
Canada, Australia
Scala deficienţei neurologice (NIS) – UK Deficienţe neurologice majore
Scala complexităţii reabilitării (RCS) şi versiunea extinsă Complexitatea necesităţilor de reabilitare, care să ţină
(RCS-E) cont de îngrijirea de bază, nursing specializat, de
tratament şi intervenţii medicale
RLACS, GCS, NIS şi DRS Pentru pacienţii cu necesităţi complexe de reabilitare
specializată (accidente vasculare cerebrale, leziuni ale
creierului, traumatisme multiple)
Necesităţi pentru îngrijire de lungă durată
Scala de dependenţă Northwick Park (NPDS) & Evaluarea Activităţi necesare pentru funcţionarea zilnică
necesităţii de îngrijire (CNA) – UK Necesităţi de servicii de nursing şi timp necesar
Scala complexităţii necesităţilor & ofertei (NPCS) - UK Complexitatea necesităţilor pentru îngrijire medicală şi
socială şi acordarea acesteia
Chestionarul de integrare în comunitate (CIQ) - UK Integrarea la domiciliu, integrarea socială, activităţi
productive
Interviu povara Zarit (ZBI) - UK Impactul îngrijirii asupra bunăstării îngrijitorului
Sursa: UNICON 2013
5.6.2. Clasificarea pacienţilor de reabilitare conform necesităţilor şi

complexităţii evaluate
Instrumentele de măsurare pentru pacienţii de reabilitare prezentate în secţiunea anterioară permit
clasificarea acestor pacienţi în funcţie de necesităţile lor de îngrijire şi complexitatea intervenţiilor de care
au nevoie. Această clasificare este importantă pentru a asigura tranzitul pacientului la cea mai potrivită
instituţie de îngrijire şi cel mai adecvat nivel de îngrijire şi pentru a acorda servicii cost-eficiente adaptate
la nevoile lor. În acest scop, UNICON recomandă pentru viitorul model RÎLD să se adopte clasificarea

UNICON (UK) Limited
Service Development
categoriilor de pacienţi elaborată de Societatea Britanică de Medicină de Reabilitare (British Society of

Rehabilitation Medicine – BSRM), în care necesităţile pacientului sunt grupate în patru categorii (A – D),
cu pacienţi cu necesităţi mai complexe (categoria A sau B) care au nevoie de servicii specializate de
reabilitare (British Society of Rehabilitation Medicine 2010). Categoria unui pacient va determina nivelul
de servicii de reabilitare la care pacientul ar trebui să fie îndreptat pentru reabilitare specializată sau
generală – nivel 1, 2 sau 3.
Tabelul 7: Patru categorii ale necesităţilor pacientului pentru servicii de reabilitare
Pacienţii cu necesităţi de reabilitare categoria A
 Obiectivele pacientului pentru reabilitare ar putea include:

 Funcţionare fizică, cognitivă, socială şi psihologică îmbunătăţită/independenţă în activităţile din casă şi jurul casei;
 Participare în rolurile societale (de ex., serviciu/părinte/relaţii);
 Managementul dizabilităţii, de ex., pentru a menţine funcţia existentă; controlul comportamentelor
nedorite/facilitarea ajustării la schimbare
 Calitate a vieţii îmbunătăţită şi trai care include managementul simptomelor, planificare a îngrijirii complexe,
sprijin pentru familii şi îngrijitori, inclusiv reabilitare neuro-paliativă
 Pacienţii au dizabilităţi complexe sau profunde, de ex., dizabilităţi fizice, cognitiv-comunicative severe sau
comportament dificil.
 Pacienţii au necesităţi de reabilitare extrem de complexe şi necesită instituţii specializate şi un nivel superior de
contribuţie din partea personalului calificat decât în unitatea de reabilitare specializată locală. În particular reabilitarea
va include de obicei una sau mai multe dintre următoarele:
 intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 4 sau mai multe discipline de terapie*, suplimentar medicinii
de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de reabilitare
 program de reabilitare pe termen mediu spre lung necesar pentru a realiza obiectivele de reabilitare – de obicei 2-
4 luni, dar până la 6 luni sau mai mult, cu condiţia că aceasta poate fi justificat de rezultate măsurabile
 intensitate foarte înaltă a ratelor de personal de ex., non-stop 1:1 nursă „specializată” sau sesiuni individuale de
tratament pentru pacient cu implicaţia a 2-3 terapeuţi instruiţi pentru o dată
 instituţii/echipament de cel mai înalt nivel, de ex., tehnologie de asistare făcută la comandă/sisteme de suport,
sisteme de control ortopedice, de mediu/computere sau aparate de comunicare, ventilatoare.
 Reabilitare profesională complexă inclusiv evaluare inter-disciplinară/intervenţie a mai multe instituţii pentru a
sprijini întoarcerea la muncă, recalificarea sau retragerea de la locul de muncă/planificare financiară după caz
 Pacienţii pot, de asemenea, avea nevoie de:
 resurse clinice înalt specializate, de ex., pentru renunţarea la traheostomie, managementul cognitiv şi/sau
comportamental, stările de conştiinţă redusă sau abordarea familiilor în dificultate extremă
 investigaţie continuă/tratament al problemelor medicale complexe/instabile în contextul unei instituţii spitaliceşti
pentru acuţi
 îngrijire neuro-psihiatrică, inclusiv: managementul riscului, tratament
 sprijin pentru probleme medico-legale, inclusiv probleme legate de capacitatea mintală şi consimţământ
 Pacienţii sunt trataţi într-o unitate naţională specializată de reabilitare (adică unitate de nivelul 3).
 Pacienţii pot uneori fi trataţi într-o unitate de nivelul 2 în dependenţă de disponibilitatea personalului de specialitate şi
unităţilor specializate cât şi a cotei adecvate de personal.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria B
 Obiectivele pacientului pentru reabilitare ar putea fi ca pentru categoria A

 Pacienţii au dizabilităţi fizice, cognitive şi/sau comunicative de la moderat la severe care ar putea include probleme
comportamentale de la uşoare la moderate.
 Pacienţii solicită reabilitare din partea specialiştilor în cadrul unei unităţi de reabilitare de specialitate cu facilităţi de
specialitate corespunzătoare.
 În particular reabilitarea va include de obicei una sau mai multe dintre următoarele:
 intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 2-4 discipline de terapie suplimentar medicinii de reabilitare
specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de reabilitare
 program de reabilitare pe termen mediu necesar pentru a realiza obiectivele de reabilitare – de obicei 1-3 luni, dar
până la maximum 6 luni, cu condiţia că aceasta poate fi justificat de rezultate măsurabile • spaţii/echipamente speciale
(de ex., dispozitive specializate pentru mobilitate/instruire, orteze, tehnologii de asistare) sau intervenţii (de ex.
managementul spasticităţii musculare cu toxină botulinică sau baclofen intratecal)
 intervenţii pentru a sprijini obiectivele precum întoarcerea la muncă sau reluarea altor activităţi extinse de zi cu zi, de
ex. activităţile casnice, gestionarea finanţelor personale etc.
 Pacienţii ar putea avea, de asemenea, probleme medicale care să necesite investigaţie/tratament în continuare.
 Pacienţii sunt trataţi într-o unitate regională de reabilitare specializată (adică o unitate de nivelul 2).
Pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria C
 Obiectivele pacientului sunt axate de obicei pe restabilirea funcţiei/independenţei şi planificarea externării coordonate
în vederea continuării reabilitării în comunitate.
 Pacienţii necesită reabilitare în contextul tratamentului lor specializat ca parte a unui grup de diagnostic specific (de ex.
accident vascular cerebral).
 Pacienţii ar putea să nu fie stabili din punct de vedere medical sau să necesite investigaţie/proceduri medicale
specializate pentru o anumită condiţie.
 Pacienţii necesită de obicei intervenţii de reabilitare mai puţin intensive în 1-3 discipline de terapie în programe de
reabilitare relativ scurte (adică până la 6 săptămâni).
 Pacienţii sunt trataţi de o echipă locală generală (adică servicii la nivelul 1) care pot fi conduse de medici de alte
specialităţi decât medicina de reabilitare (de ex. în neurologie/accidente vasculare cerebrale) şi cu echipe terapeutice şi
de nursing cu expertiză de specialitate în domeniul condiţiei ţintă.
Pacienţii cu necesităţi de reabilitare categoria D
 Obiectivele pacientului sunt axate de obicei pe restabilirea funcţiei/independenţei şi planificarea externării coordonate
în vederea continuării reabilitării în comunitate dacă este necesar.
 Pacienţii au o serie de condiţii dar de obicei sunt stabili din punct de vedere medical.
 Pacienţii necesită de obicei intervenţii de reabilitare mai puţin intensive în 1-3 discipline de terapie în programe de
reabilitare relativ scurte (adică 6-12 săptămâni)
 Pacienţii beneficiază de un serviciu de reabilitare nespecializată în staţionar (de ex., nivelul 1) care poate fi condus ne
personal nemedical.
Sursa: Adaptat de la BSRP 2010

UNICON (UK) Limited
Service Development
Categorii de pacienţi şi niveluri de reabilitare

Reabilitare generală (nespecializată) locală: categorii de pacienţi C şi D
Majoritatea pacienţilor vor avea necesităţi de reabilitare categoria C sau D. Aceste persoane se vor
deplasa satisfăcător pe parcursul de la leziune/boală la independenţă cu ajutorul serviciilor locale de
reabilitare şi suport la nivelul 1.
 De exemplu un pacient internat în spital în urma unui accident vascular cerebral moderat ar putea
avea tratament acut urmat de 4-6 săptămâni de reabilitare într-un centru pentru îngrijirea condiţiilor
cronice şi apoi poate fi transferat în mod satisfăcător la serviciile de reabilitare din comunitatea lor fără
necesitatea unei reabilitări specializate.
Cu toate acestea, o parte mică dintre pacienţi vor avea necesităţi mai complexe de reabilitare
specializată şi câţiva doar vor acea necesităţi foarte complexe sau dizabilitate profundă, având nevoie
de servicii de reabilitare specializate de nivel terţiar.
Reabilitarea specializată la nivel regional: pacient categoria B

Tipul de pacienţi care au nevoie de servicii de reabilitare specializată de obicei vor fi mai tineri, anterior
pacienţi cu necesităţi mai complexe cum ar fi dificultăţi cognitive, comunicative, perceptuale,
comportamentale şi sociale care necesită contribuţia coordonată a unei echipe de specialişti conduse de
un consultant pentru a gestiona dificultăţile în tratarea simptomelor şi pentru a coordona referirile de la
mai multe agenţii şi îngrijirea continuă.
Aceşti pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria B vor fi în mod obişnuit acei care solicită:
1. Intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 2-4 sau mai multe discipline de terapie,
suplimentar medicinii de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de
reabilitare.
2. Durate de la mediu la lungi de spitalizare, de exemplu, de obicei >6 săptămâni – uneori până
la 6 luni
3. Reabilitare/suport pentru a se întoarce la rolurile de producere, cum ar fi la muncă sau rolul de
părinte.
4. Spaţii/echipamente sau intervenţii speciale.
Aceştia ar putea avea, de asemenea, probleme medicale care să necesite investigaţie/tratament în
continuare pe parcursul reabilitării.
Reabilitarea specializată terţiară la nivel naţional: pacient categoria A

Unii pacienţi vor avea necesităţi foarte complexe pentru reabilitare care sunt în afara resurselor
serviciilor specializate locale şi necesită „servicii specializate (nivelul 3)” de nivel terţiar şi vor fi
disponibile în centrele naţionale de îngrijire.
Aceşti pacienţi cu necesităţi de reabilitare categoria A vor fi în mod obişnuit acei care necesită una sau
mai multe dintre:
• Intervenţie interdisciplinară intensivă, coordonată în 4 sau mai multe discipline de terapie,
suplimentar medicinii de reabilitare specializată/serviciilor de nursing într-un mediu de
reabilitare.
• Programe mai lungi – de obicei 2-4 luni, dar uneori până la 6-12 luni
• Resurse de intensitate foarte înaltă – de ex., 1:1 nursă „specializată” sau 2-3 terapeuţi
instruiţi pentru o dată
• Competenţe clinice foarte specializate (a se vedea Tabelul 1 pentru detalii)

UNICON (UK) Limited
Service Development
• Îngrijire neuro-psihiatrică, inclusiv managementul riscului, tratament în baza Legii cu privire

la sănătatea mintală
• instituţii/echipament de nivel superior, cum ar fi, tehnologia de asistare
• Reabilitare profesională complexă în mai multe instituţii
• Managementul continuu al problemelor medicale complexe/instabile într-o instituţie
spitalicească pentru acuţi
Un număr mic de pacienţi au dizabilităţi profunde care necesită servicii specializate de reabilitare neuro-
paliativă. Necesităţile acestora sunt deseori substanţiale şi continue, şi de obicei includ sprijin pentru
membrii familiei cât şi pacient. Serviciile specializate de reabilitare deseori funcţionează îndeaproape cu
echipele comunitare de reabilitare, case de nursing specializate şi serviciile de îngrijiri paliative pentru a
acorda sprijin persoanelor în fazele ulterioare ale condiţiei lor.
5.7. Planificarea forţei de muncă

Asigurarea numărului adecvat şi îmbinarea de calificări a forţei de munca în sănătate pentru serviciile de
reabilitare şi îngrijire de lungă durată în Republica Moldova este una dintre principalele provocări în
implementarea modelului propus RÎLD. Moldova nu este unica care se confruntă cu această provocare –
OMS raportează faptul că “multe ţări, în curs de dezvoltare şi dezvoltate, raportează furnizări inadecvate,
instabile sau inexistente, sau distribuţia geografică inegală a specialiştilor în reabilitare” (OMS 2012). Un
număr insuficient de specialişti MRF se observă chiar şi în unele ţări din ECE mai bogate, membre ale
UE (Eldar, et al. 2008). Lacunele actuale şi viitoare cu referire la personalul ÎLD instruit în mod
corespunzător sunt raportate în ţările OECD (Fujisawa and Colombo 2009).
Normele actuale de personal pentru serviciile de reabilitare prevăzute în Ordinul MS nr. 432 din
25.05.2011 au fost analizate şi comparate cu normele de personal din SNS al Marii Britanii în raportul
iniţial al misiunii curente (UNICON 2013). Compararea în continuare cu UESM (secţiunea MRF) şi
normele de personal australiene recomandate (a se vedea…????) elucidează că normele moldoveneşti
pentru reabilitare(de specialitate) în staţionar sunt, în general, în aliniere cu normele internaţionale
revizuite de personal. Excepţie prezintă norma pentru personalul de nursing, care este mai puţin de
jumătate din normele în Australia şi Marea Britanie. Se recomandă ajustarea în sus a normei pentru
nurse în Moldova. Pe de altă parte, normele de personal din Republica Moldova pentru serviciile (de
ambulatoriu) de reabilitare specializate comunitare par mult mai mari decât aceleaşi norme pentru
specialiştii în reabilitare în Marea Britanie (Tabelul 8).
Tabelul 8: Normele de personal de reabilitare pentru serviciile specializate din staţionar şi serviciile de
reabilitare comunitare din Australia, MB, UEMS şi Moldova
Unitate specializată 20 paturi Comunitatea - per 100,000

Australia MB UEMS Moldova MB Moldova
Specialist MRF 1.25 1.2 1.6 1.6 0.24 3.3

Personal instruit în MRF 1 2 0.8
Fizioterapeut (Kinetoterapeut) 4 2 2 0.6 5
Terapeut ocupaţional 3 4 2 2 1 2.5
Logoped 3 2 0.6 1.7 0.4 3.8
Psiholog clinician 1 1.5 0.8 1 0.4 2.5
Asistentă kinetoterapeut (Fiziolog în exerciţii fizice) 1 1 1.6 5
Persona specializată în nursing (diferite calificări) 23.5 24 11

UNICON (UK) Limited
Service Development
Lucrător social 1.2 1.5 0.2 0.7 0.8 2.5

Dietolog 0.8 0.75 0.2
Sursa: UNICON, compilat din diferite surse
În plus, există o insuficientă severă de resurse umane în domeniul reabilitării din Moldova, dacă se iau în
considerare normele actuale (Tabelul 9). Chiar dacă personalul angajat în instituţiile generale şi de
reabilitare ar presta şi servicii comunitare şi ar satisface pe deplin cerinţele de personal per populaţie (a
se vedea coloana 5, Tabelul 9) este foarte puţin probabil ca deficitul actual de specialişti în reabilitare să
fie suplinit în următorii 10 ani. De exemplu, în conformitate cu normele actuale pentru medici reabilitologi
(specialist MRF), sunt necesare 181 de posturi cu normă întreagă în spitalele generale şi de specialitate
în întreaga ţară. Conform datelor Ministerului Sănătăţii, există doar 10 posturi de specialişti MRF
complete şi 16 stagiari la studii postuniversitare de 4 ani în MRF disponibile în Republica Moldova. Mai
mult, majoritatea acestor specialişti practică sau sunt instruiţi în Chişinău. Pentru atinge numărul de
specialişti MRF prescris în normativ, ţara are nevoie de aproape 20 de ani, chiar dacă aportul actual de
personal instruit în MRF în bază de rezidenţiat de 4 ani va fi dublat la 32 de persoane per curs.
Tabelul 9: Personalul în reabilitare selectat conform actualelor norme de personal şi care este, în realitate,
implicat în practică în Moldova, 2012
Normele de Normele de personal necesar Real practică

personal(Ordin 432)
Per Per pat Per pat pe pop. pe pat gen. pe pat total paturi 2012
pop. gen. Spec. spec. gen + spec
Reabilitolog 30,000 200 12 119 92 89 181 26
Terapie Manuală 40,000 400 30 89 46 36 82 16
Fizioterapeut 20,000 200 10 178 92 107 199 88
Terapeut ocupaţional 40,000 600 10 89 31 107 138 26
Logoped 40,000 400 20 89 46 53 100 12
Sursa: UNICON din diferite surse
Diferenţa observată în furnizarea altor specialişti în domeniul MRF este mai puţin dramatică, totodată,
este proeminentă şi poate fi soluţionată numai prin intermediul unei politici bine planificate în forţă de
muncă.
Problema este de aceeaşi amploare în cazul specialiştilor în îngrijiri paliative. Conform obiectivelor
internaţionale de referinţă ar trebui să fie cel puţin 1 specialist în îngrijiri paliative la 100.000 populaţie
(Australia, Noua Zeelandă). Acest fapt presupune 36 specialişti în întreaga ţară. Conform ghidurilor de
autorizare a muncii ale SNS al Marii Britanii se recomandă un număr şi mai mare de specialişti în ÎP în
cazul în care medicii de sprijin sunt, de asemenea, luaţi în considerare (de la 1,6 la 100.000).
Tabelul 10: Ghidurile de personal pentru îngrijirile paliative în MB
Per 100,000 populaţie, cerinţele MINIME sunt:

Medic-specialist în medicina paliativă – 0.8 zi de muncă deplină (ZMD)
Medici de sprijin suplimentari (de ex. stagiar/medic specialist) – 0.8 ZMD
Nurse în îngrijirile paliative specializate comunitare – 2 ZMD
Paturi de îngrijiri paliative specializate în staţionar – 20-25 paturi cu rata de 1.2 nurse/pat
Per 250-pat spital, cerinţele MINIME sunt:
Consultant/asistent-specialist în medicina paliativă – 1 ZMD
Nurse în îngrijirile paliative specializate în staţionar – 1 W
Sursa: NHS 2012

UNICON (UK) Limited
Service Development
Cu toate acestea, având în vedere că îngrijirea paliativă este deja introdusă în curriculum-ul medical
universitar, pare a fi posibilă suplinirea numărului suficient de personal în îngrijirile paliative în următorii
10 ani, dacă se adoptă abordarea etapizată (pe zone de sănătate) în dezvoltarea serviciilor de îngrijiri
paliative.
Nu există criterii specifice pentru lucrătorii formali ÎLD, deoarece numărul lor variază foarte mult de la ţară
la ţară (Fujisawa and Colombo 2009). Cu toate acestea, există cote recomandate pentru asistente
medicale pe paturi de asistenţă medicală calificată şi instituţiile rezidenţiale. În baza revizuirii acestor
criterii de referinţă, cel puţin 1 post de asistentă (24 de ore - 5 ZMD) este recomandat pentru 25 de paturi
de nursing calificate şi 1 post-asistent (de la 09:0 - 06:00, sau 3 ZMD) pe 30 de paturi rezidenţiale.
Pe lângă personalul MRF, specialişti în îngrijiri paliative şi asistente medicale pentru nursing calificat şi
paturi rezidenţiale, în acord cu recomandările Sanigest Internacional, UNICON recomandă, de
asemenea, mai multe posturi de medic curant pentru CÎCC(îngrijiri complexe continue sau centre de
îngrijire pentru condiții cronice) care include (la 100 de paturi):
 Neurolog (1ZMD)
 Medic generalist (or Cardiolog– 2 ZMD)
 Anesteziolog(pentru managementul durerii – 1 ZMD)
 Traumatolog/Ortoped (1 ZMD)
 Urolog (1 ZMD)
 Asistentă pentru proceduri (24 ZMD)
Majoritatea acestui personal în ÎCC poate fi recrutat şi/sau recalificat din spitale raionale care sunt
stabilite a fi transformate în ÎCC respective.
Pentru specialiştii MRF, UNICON recomandă următoarele:
 Revizuirea actualelor norme de personal pentru serviciile de reabilitare şi adoptarea unor norme
intermediare pentru cel puţin următorii 5 ani. Se recomandă a fi revizuite următoarele norme
specifice:
 cerinţe specialist MRF în reabilitare specializată în staţionar (de la nivelul actual de 1,6 ZMD per
20 paturi la 1 ZMD per 25 de paturi sprijinit de 1 ZMD stagiar în MRF pe 25 de paturi).
 Normele de personal pentru serviciile specializate comunitare să fie reduse la normele SNS
Marea Britanie
 Re-introducerea unor cursuri scurte de recalificare pentru specialitatea MRF (1,5 ani pentru medici şi
de la 6 luni la 1 an pentru asistente medicale şi personalul paramedical), se propune creşterea rapidă
a alocării medicilor MRF pentru a atinge masa critică de medici specialişti în MRF (Reabilitolog ) şi
alţi specialişti în MRF lipsă (terapeut ocupaţional, medic psiholog, logoped) pentru următorii câţiva
ani.
5.8. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor

Ghidurile pentru planificarea serviciilor şi standardelor propuse de UNICON pentru viitorul model RÎLD în
Republica Moldova se bazează, în principal, pe standardele internaţionale adaptate la realităţile
sistemului de sănătate din Moldova şi iau în considerare recomandările privind capacităţile ţintă (număr
de paturi), elementele modelului de servicii RÎLD şi normele de personal elaborate în secţiunile anterioare
ale prezentului raport. Subsecţiunile următoare prezintă un rezumat al ghidurilor şi standardelor de
planificare propuse pentru serviciile specifice, care vor fi furnizate de sistemul RÎLD în viitor.

UNICON (UK) Limited
Service Development
5.8.1. Recomandări şi standarde pentru planificarea serviciilor

RS*1 Cetăţenii din Moldova au dreptul de acces la toate serviciile de reabilitare adecvate,
inclusiv:
• Servicii de reabilitare specializate în staţionar prestate de către un medic instruit în
Reabilitare Medicală şi Medicină Fizică (MRF), ce include:
• Servicii de reabilitare în staţionare de zi/ambulatoriu, susţinute de sisteme de
transport adecvate
• Servicii de reabilitare la domiciliu pentru persoanele care au nevoie de ele.
RS2 Planificarea şi prestarea coordonată a serviciilor va asigura:
• Servicii adecvate disponibile la o distanţă de călătorie rezonabilă
• Serviciile de reabilitare să lucreze în colaborare prin intermediul unor aranjamente
de reţea planificate, ca serviciile de reabilitare specializate să sprijine echipele
locale în managementul pacienţilor mai complecşi, de exemplu prin stabilirea
serviciilor de susţinere in-reach/out-reach, servicii satelit sau echipe peripatetice
RS3 Asigurarea reţelelor şi sistemelor de trimitere şi finanţare bine definite pentru a sigura
că persoanele fizice beneficiază de acces, în timp util, la servicii de reabilitare adecvate în
afara localităţii, unde sunt lacune în furnizarea serviciilor locale
RS4 Asigurarea serviciilor de reabilitare terţiare la nivel naţional pentru a furniza servicii de
reabilitare “specializate complexe” pentru persoanele cu dizabilităţi profunde şi complexe
ale căror nevoi depăşesc sfera de aplicare a serviciilor de reabilitare locale
RS5 Ghidurile actuale pentru furnizarea serviciilor de reabilitare sunt:

• În medie, 30 de paturi la 100.000 de locuitori pentru servicii de reabilitare, care includ:
o Minim 5 paturi pentru evaluarea şi managementul geriatric
o Minim 9 paturi la 100.000 de locuitori pentru reabilitarea medicală în staţionar.
o Mărimea minimă a unei unităţi de reabilitare specializată în staţionar ar trebui să
fie, de regulă, aproximativ 20 de paturi pentru a atinge masa critică
o Paturile (saloanele) vor fi amplasate împreună cu unităţile de terapie de reabilitare
pentru a oferi un mediu de reabilitare şi pentru a sprijini coordonarea în echipă
interdisciplinară între terapia medicală şi echipele medicale.
În plus, pacienţii care au nevoie de servicii de reabilitare complexe, de exemplu, leziuni
cerebrale grave sau ale coloanei vertebrale, stare de conştiinţă scăzută, comportament
provocator sau cu necesităţi medicale complexe concurente vor fi asiguraţi cu servicii de
reabilitare specializate complexe (terţiare). Acestea:
o vor fi furnizate în reţele de servicii coordonate pe o populaţie de 3-4 milioane de
oameni
o vor dispune de facilităţi speciale şi vor prelua, demonstrabil, un volum mai mare
de cazuri complexe pentru care va fi necesar un număr mai mare de personal
o vor fi obiectul unor aranjamente de trimitere specializate cu criterii de admitere
strict definite

UNICON (UK) Limited
Service Development
Toate serviciile de reabilitare specializate vor fi desfăşurate sau susţinute în sesiuni

dedicate de către un medic specialist MRF
• Minim 0.6 ZMD specialişti în MRF la 100,000 populaţie inclusiv:
o 0.36 ZMD pentru serviciile de reabilitare specializate în staţionar la nivel de raion
şi activităţile de extindere asociate
o 0.24 ZMD pentru serviciile de reabilitare specializate comunitare
(Aceste cifre presupun contribuţii suplimentare de la alte specialităţi pentru a sprijini
serviciile de reabilitare publice locale în contextul centrelor de maladii cronice)
• Nici un specialist MRF nu va lucra izolat singur
RS7 Serviciile de reabilitare vor fi desfăşurate de către echipe multidisciplinare coordonate,

constituind din:
• Toate disciplinele clinice relevante: medici şi asistente medicale instruiţi în reabilitare,
personal calificat paramedical, psihologi, lucrător social, etc.
• personal suficient de calificat şi cu experienţă pentru a răspunde cerinţelor volumului de
cazuri
• număr de personal adecvat ca să ofere servicii de reabilitare la intensitatea care să
corespundă necesităţilor pacienţilor
RS8 Toţi membrii echipei multidisciplinare vor avea posibilitatea de a solicita, la necesitate,
consultanţă de specialitate sau de intervenţie de la alţi colegi. Adiţional la echipa clinică de
bază, contribuţia specialiştilor în tehnologia de susţinere va fi disponibilă la nivel local, în
special, tehnologia reabilitării, inclusiv inginerie de reabilitare, orteze, scaune/scaune cu
rotile specializate
RS9 Alocarea personalului ar trebui să fie prevăzută cel puţin în conformitate cu standardele
minime pentru serviciile specializate din staţionar şi reabilitare. Servicii specializate
complexe necesita ajustarea acestor niveluri de personal în conformitate cu natura şi
complexitatea volumului de lucru. Pentru fiecare 20 de paturi:
Specialist MRF – 0.8 ZMD
Personal instruit în MRF – 0.8 ZMD
Fizioterapeut (Kinetoterapeut) – 3 ZMD
Terapeut ocupaţional – 3 ZMD
Logoped – 1.7 ZMD
Psiholog clinician – 1 ZMD
Asistentă kinetoterapeut(Fiziolog în exerciţii fizice) - 1
Persoana specializată în nursing (diferite calificări) – 22 ZMD
Lucrător social – 0.7 ZMD
Dietolog – 0.5 ZMD
RS10 Serviciile de reabilitare specializate în staţionar vor oferi un mediu adaptat în mod
adecvat, care facilitează reabilitarea şi include condiţii speciale corespunzătoare pentru a
satisface necesităţile grupului de pacienţi. Acestea pot include (în funcţie de disponibilitate şi
finanţare):
• echipamente de fitness, cum ar fi hidroterapie, banda de alergat cu curea
• Scaune cu rotile, echipamente de şezut speciale şi alte dispozitive de sprijin la deplasare
• Tehnologie asistată electronic, inclusiv dispozitive de comunicare

UNICON (UK) Limited
Service Development
• facilităţi pentru a sprijini formarea profesională şi utilizarea timpului liber, cum ar fi

calculatoarele
Facilităţi pentru a evalua activităţile cotidiene, inclusiv a activităţi extinse, precum pregătirea
mesei, mobilitate în aer liber, evaluarea capacităţii de conducere a vehiculului, etc.
RS11 Pacienții care sunt în spital pentru> 48 de ore cu afectarea stării de conştienta sau
imobilitate după producerea bruscă a unei boli neurologice sau leziuni şi poli-traumatism vor
fi evaluate de către o echipă de reabilitare specializată (sau cel puţin un membru al echipei)
pentru a i se oferi consiliere privind gestionarea interimară pentru prevenirea complicaţiilor
secundare. Pacientul trebuie să fie evaluat de către echipă în termen de 5 zile lucrătoare de
la trimitere.
Persoanei şi/sau familiei sale i se va acorda sfaturi şi informaţii specifice privind sursele de
sprijin şi informaţii suplimentare.
Pacienţii care nu au posibilitatea de a merge acasă direct şi necesită o perioadă de

RS12 reabilitare specializată şi generală în staţionar sub-acut ar trebui să fie transferaţi la o
unitate de reabilitare specializată sau generală, de îndată ce aceştia sunt medical stabili şi
capabili să participe la reabilitare. Pacientul trebuie să fie evaluat de către unitatea
respectivă în termen de 5 zile lucrătoare de la sesizare. Dacă sunt acceptate, pacientul ar
trebui să fie transferat în termen de o săptămâna de când este apt pentru transfer.
RS13 Pacienţii cu necesităţi complexe care necesită trimitere la un serviciu naţional de

reabilitare specializată, ar trebui să fie identificaţi şi trimişi cât mai curând posibil, în faza
acută, pentru a acorda timp pentru orice aranjamente suplimentare, de exemplu,
negocierea finanţării să fie pusă pe rol. Serviciul naţional de reabilitare specializat ar trebui
să evalueze în termen de 10 zile lucrătoare de la sesizare (ţintă 7 zile) şi dacă sunt acceptaţi,
pacienţii vor fi transferaţi în termen de 6 săptămâni de când sunt apţi pentru transfer (ţintă
1-3 săptămâni).
RS14 După evaluare, se va întocmi un raport/rezumat prezentat medicului responsabil de

trimitere în termen de 3 zile lucrătoare care include:
• Un rezumat al cazului şi necesităţile de reabilitare a persoanei
• Recomandări specifice pentru management şi planul de intervenţie
• Recomandări pentru amplasare alternativă în cazul în care specialistul în reabilitare nu
este considerat a fi cea mai potrivită soluţie pentru necesităţile persoanei
• Informaţii specifice pentru persoana şi/sau familia sa privind sursele de sprijin
suplimentar
O copie a rezumatului evaluării va fi păstrată la medicul de familie şi în alte instituţii
relevante, inclusiv individual la persoană şi/sau în familia sa, dacă este cazul
RS15 Timpul de răspuns va fi înregistrat, auditat şi raportat structurilor relevante din cadrul
Ministerului Sănătăţii, împreună cu evaluarea periodică a necesităţilor nesatisfăcute.
RS16 Reabilitarea va fi bazată pe un program de 24 de ore, cu obiectivele şi activităţile stabilite,

urmat de orele din afara programului de către echipa de reabilitare şi nursing

UNICON (UK) Limited
Service Development
RS17 Toate şedinţele majore pentru luarea deciziilor, de exemplu, evaluarea, stabilirea
obiectivelor, conferinţe de caz, planificarea externării ar trebui efectuată de către echipa
multidisciplinară, în colaborare cu persoana şi familia sau îngrijitorii lor, după caz.
RS18 Pacientului şi/sau familiei sale i se va:
• furniza informaţii adecvate, accesibile şi în timp util pentru a le permite să ia/participa la

luarea deciziilor privind tratamentul şi îngrijirea sa
• Participarea pe cât de activ posibil la stabilirea şi revizuirea obiectivelor de reabilitare,
care să includă obiective atât pe termen lung cât şi pe termen scurt
Este necesar de a asigura sisteme clar definite pentru coordonarea eforturilor între diverse
RS19 discipline diferite, care includ:
• Un set de obiective stabilit de comun acord şi revizuit la intervale regulate - şi programul
ajustat corespunzător
• un sistem multidisciplinar cu datele pacientului, care include înregistrarea masurilor
rezultatului preconizat
• Un membru desemnat al echipei (de exemplu, managerul de caz), responsabil de:
o supravegherea şi coordonarea programului pacientului
o Sprijinirea persoanei/pacientului şi comunicarea informaţiilor lui/ei şi familiei lor
o „Pledoaria” în discuţiile echipei din care individul este absent
RS20 Planificarea externării trebuie iniţiată cât mai curând posibil, în timpul programului
de reabilitare la o etapă incipientă desemnată în internare, se va face o predicţie a
rezultatului scontat al programului şi al cadrului temporal, chiar dacă aceste lucruri pot
fi ulterior revizuite.
Planificarea Programul va include un plan de acţiune privind pregătirea pentru
externare, care ar trebui să implice toate agenţiile relevante, inclusiv:
• asistenţă medicală comunitară şi a furnizorilor şi cumpărătorilor de servicii sociale

• nursing comunitar şi echipele de îngrijire
• serviciile locative, de educaţie, de ocuparea forţei de muncă, de asigurări, servicii
de voluntariat, după caz.
Persoanele externate de la servicii specializate din staţionar vor beneficia de:
RS21 • Un raport scris care rezumă cerinţele ulterioare, şi recomandările de îngrijire continuă,
care va însoţi pacientul la externare sau pentru a fi executate în 24 de ore
• Acces la continuarea tratamentului în asistenţa de ambulatoriu, staţionare de zi sau la
domiciliu, şi/sau acces din nou la servicii de staţionar, după caz, pentru problema şi
condiţia clinică
• informaţii clare privind persoanele/autorităţile pe care le poate contacta în cazul în care
apar noi necesităţi, de exemplu, pentru revizuirea echipamentului

UNICON (UK) Limited
Service Development
RS22 Examinarea ulterioară şi evaluarea rezultatelor pe termen lung. Pacientul va fi contactat la

12-18 luni după externare de la serviciul de reabilitare, fie prin vizită sau la telefon:
• La externare va fi efectuată cel puţin o evaluare standard a rezultatului scontat şi apoi

la 12-18 luni,
• Se va efectua o evaluare pentru a determina dacă:
o Beneficiile obţinute in timpul de reabilitării au fost menţinute
o Recomandările făcute la externare au fost aplicate şi dacă există alte
necesităţi nesatisfăcute
• Persoanele care au necesităţi complexe şi sunt supuse revizuirii anuale pentru
planificarea îngrijirii integrate, ar trebui să aibă această evaluare, ca parte a revizuirii lor
anuale
• Un scurt rezumat al acestei contactări/vizite, inclusiv orice recomandare, ar trebui să fie
comunicate furnizorului de AMP în cauză.
*RS – Standard de reabilitare
Sursa: UNICON 2013 (adaptat pentru Moldova din BSRM(Societatea Britanică pentru Reabilitare Medicală)
2009)
Corelarea necesităţilor complexe ale unui pacient, nivelurile de reabilitare şi evaluarea standard a
necesităţilor recomandată şi măsurile rezultatelor sunt prezentate în Figura 23.
Figura 23: Standarde pentru măsurarea complexităţii necesităţilor de reabilitare şi măsurile rezultatelor în
viitorul model RÎLD
Sursa: UNICON adaptat din BSRM 2010

UNICON (UK) Limited
Service Development
5.8.2. Recomandări şi standarde pentru planificarea îngrijirilor de lungă durată
LTCS 1 Recomandările actuale pentru furnizarea serviciilor ÎLD sunt:

• În medie, 10 de paturi la 1.000 de locuitori de peste 65 de ani, care include:
o Minim 7 paturi la 1000 de peste 65 de ani de îngrijire post-acuţi şi nursing calificat
o Minim 3 paturi la 1.000 de peste 65 de ani pentru îngrijire rezidenţială.
o Paturile (saloanele) vor fi amplasate împreună cu unităţile de terapie de reabilitare
pentru a oferi un mediu de reabilitare şi pentru a sprijini coordonarea în echipă
interdisciplinară între terapia medicală şi echipele medicale
LTCS 2 Serviciile post-acuţi şi de îngrijire de lungă durată vor fi desfăşurate de către echipe
multidisciplinare coordonate, constituind din:
• Toate disciplinele clinice relevante: medici şi asistente medicale, personal calificat
paramedical, psihologi, lucrători sociali, etc.
• personal suficient de calificat şi cu experienţă pentru a răspunde cerinţelor volumului
de cazuri
• număr de personal adecvat ca să ofere servicii la intensitatea care să corespundă
necesităţilor pacienţilor
LTCS 3 Alocarea personalului ar trebui să fie prevăzută cel puţin în conformitate cu

standardele minime pentru un serviciile de reabilitare neurologică specializată în
staţionar. Pentru fiecare 100 paturi:
 Neurolog (1ZMD)
 Medic generalist (sau Cardiolog – 2 ZMD)
 Anesteziolog(pentru managementul durerii – 1 ZMD)
 Traumatolog/Ortoped (1 ZMD)
 Urolog (1 ZMD)
 Asistentă medicală pentru proceduri (24 ZMD)
LTCS 4 Serviciile de nursing calificate în staţionar şi îngrijirile rezidenţiale vor oferi un mediu
adaptat în mod adecvat, care facilitează asistenţa medicală şi include condiţii speciale
corespunzătoare pentru a satisface necesităţile grupului de pacienţi. Acestea pot include
(în funcţie de disponibilitate şi finanţare):
• Scaune cu rotile, echipamente de şezut speciale şi alte dispozitive de sprijin la
deplasare
• Tehnologie asistată electronic, inclusiv dispozitive de comunicare
• facilităţi pentru a sprijini formarea profesională şi utilizarea timpului liber, cum ar fi
calculatoarele
Facilităţi pentru a evalua activităţile cotidiene, inclusiv a activităţi extinse, precum
pregătirea mesei, mobilitate în aer liber, evaluarea capacităţii de conducere a vehiculului,
etc.
LTCS 5 Serviciile calificate de nursing vor fi bazate pe un program/proces de 24 de ore, cu

obiectivele şi activităţile stabilite, urmat de orele din afara programului de către echipa de
nursing
LTCS 6 Pacientului şi/sau familiei sale i se va:
• furniza informaţii adecvate, accesibile şi în timp util pentru a le permite să ia/participa la

luarea deciziilor privind tratamentul şi îngrijirea sa
• Participarea pe cât de activ posibil la stabilirea şi revizuirea obiectivelor de reabilitare,
care să includă obiective atât pe termen lung cât şi pe termen scurt
Sursa: UNICON

UNICON (UK) Limited
Service Development
6. Scenarii pentru dezvoltarea RÎLD în Moldova

Cele trei scenarii pentru implementarea modelului RÎLD în Republica Moldova includ o scurtă descriere a
fiecărui scenariu pentru raioanele pilot, urmată de compararea acestor scenarii conform 7 criterii şi
recomandările privind scenariul preferat. Toate scenariile se bazează pe presupunerea că Planul Naţional
General al Spitalelor şi recomandările Strategiei de regionalizare a reţelei de spitale pentru Zona Unu a
regiunii de nord (raioanele Briceni, Edineţ, Ocniţa şi Donduşeni ) vor fi implementate şi planificarea
serviciilor de reabilitare şi îngrijirile de lungă durată va veni în sinergie cu opţiunea de regionalizare
aprobată de către Ministerul Sănătăţii. În conformitate cu această opţiune sugerată de Sanigest
Internacional, Ministerul Sănătăţii consideră alocarea a 120 de paturi de reabilitare acută în spitalul din
Edineţ, să re-profileze paturile de îngrijire acuta in alte trei raioane şi transformarea spitalelor raionale în
centre de îngrijire a condiţiilor cronice (CÎCC ) furnizând servicii de staţionar şi reabilitare în ambulatoriu,
servicii post-acute şi de îngrijire de lungă durată, precum şi servicii paliative pentru pacienţii care se
transferă de la instituţiile spitaliceşti sau cu trimitere de la serviciile AMP. De asemenea, este de aşteptat
că aceste centre se vor concentra pe managementul bolilor cronice pentru o gama largă de boli
netransmisibile.
Capacităţile în paturi pentru toate scenariile sunt planificate în baza proiecţiilor populaţiei din raioanele
pilot pentru anul 2020 (a se vedea Tabelul 11).
Tabelul 11: Proiecţiile populaţiei pentru raioanele pilot pentru anii 2013, 2020 şi 2045
Locaţia 2013 2020 2045

Briceni 74.4 71.1 58.2
Donduşeni 44.3 42.3 34.6
Edinet 82.1 78.4 64.1
Ocniţa 55.5 53 43.4
Total 256.3 244.8 200.3
Populaţia de peste 65 ani 41.2 49.0 60.1
Populaţia de peste 80 ani 11.3 13.4 16.5
Sursa: UNICON 2013
6.1. Descrierea scenariilor

6.1.1. Scenariul nr. 1
Primul scenariu presupune următoarele:
 Numărul de paturi RÎLD şi cotele de personal în CÎCC să fie în conformitate cu obiectivele şi

standardele propuse de UNICON. Numărul de paturi recomandat sunt 30 de paturi la 100.000 de
locuitori pentru reabilitare, 10 paturi la 1.000 de locuitori de peste 65 de ani de îngrijire post-acuta şi
de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative care duc la reducerea cu
24,6% a capacităţii de paturi din actualele 932 de paturi în cele patru raioane.
 Adiţional la cele 120 paturi de acuţi din Edineţ, vor fi:
 24 paturi de reabilitare specializate pentru acuţi (nivel 2) amplasate în aceeaşi locaţie;
 50 paturi de reabilitare generale (nivel 1) distribuite în Briceni, Ocniţa şi Donduşeni conform
numărului de paturi recomandat la numărul de populaţie
 490 paturi post-acuţi şi ÎLD şi 18 paturi de îngrijiri paliative în toate patru raioane conform
numărului de paturi recomandat la numărul de populaţie
 O unitate dedicata pentru reabilitare acuţi în spitalul inter-raional Edineţ se propune a fi amplasată cu
cele 120 de paturi de spital de îngrijire acuta. Aceste 24 paturi (adiţionale şi cele 120 de paturi sus

UNICON (UK) Limited
Service Development
menţionate) vor oferi nivelul 2 de îngrijire specializată de reabilitare pentru pacienţii cu necesităţi de
reabilitare mai complexe (în mare parte pacienţi neurologici şi cu traumatisme) şi va servi drept nod
(referire, acoperire, predare, instruire, telemedicină) pentru serviciile generale de reabilitare de nivelul
1 (comunitar sau local) (pentru necesităţi de reabilitare mai puţin intensive) la nivel de raion pentru că
rn. Briceni, Donduşeni şi Ocniţa, în principal sunt orientate spre reabilitare de zi şi reabilitare
comunitară
 Odată cu construirea noului spital zonal cu 120 de paturi de îngrijire acuta cu o unitate suplimentară
de reabilitare acuţi de 24 paturi în Edineţ, va exista o necesitatea construirii fie a unui nou centru de
îngrijire a condiţiilor cronice cu 163 paturi în acelaşi campus la Edineţ (ca parte din cea de a doua
faza de extindere sugerată de Sanigest Internacional) sau re-profilarea şi renovarea în aceste scopuri
a clădirii existente a spitalului raional din Edineţ (a se vedea Tabelul 12).
Tabelul 12: Numărul de paturi proiectat în raioanele pilot pentru Scenariul 1
Scenariul 1 Edineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Total

Componenţa paturilor
Îngrijire pacienţi acuţi 120 - - - 120
Reabilitare specializ. (nivel 2) 24 - - - 24
Reab. în staţionar (generală – nivel 1) - 21 16 13 50
Îngrijire de lungă durată 157 142 106 85 490
Paliativă 6 5 4 3 18
Total 307 168 126 101 702
Sursa: UNICON 2013
6.1.2. Scenariul # 2
Al doilea scenariu presupune:

de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative;
comunitară.
 Odată cu construirea noului spital zonal cu 120 de paturi de îngrijire acuta cu o unitate suplimentară
de reabilitare acuţi de 24 paturi în Edineţ, va exista o necesitatea construirii fie a unui nou centru de
îngrijire a condiţiilor cronice cu 163 paturi în acelaşi campus la Edineţ (ca parte din cea de a doua
faza de extindere sugerată de Sanigest Internacional) sau re-profilarea şi renovarea în aceste scopuri
a clădirii existente a spitalului raional din Edineţ
 Spre deosebire de scenariul 1:
 Centrele de îngrijire a condiţiilor cronice vor găzdui paturi de reabilitare post-acuţi, cu profiluri
specializate în Neurologie (în Briceni), Traumatisme (Ocniţa) şi altă reabilitare generală
(Donduşeni) de nivel 1 cu un număr de paturi (20) egal cu minimumul standard recomandat de

UNICON (UK) Limited
Service Development
UNICON (a se vedea RS5 în secţiunea 5.8.1). Din nou, echipele de reabilitare la nivelul 1 vor fi
orientate în principal pe îngrijire comunitară şi de zi.
 Paturi pentru post-acuţi, ÎLD şi îngrijiri paliative în Edineţ pentru a menţine profilul multidisciplinar,
în timp ce aceleaşi paturi din Briceni, Ocniţa şi Donduşeni să fie orientate spre specialitatea
îngustă determinată de profilul de reabilitare specializată.
 Numărul total de paturi pentru patru raioane vor fi 712, comparativ cu 702 din scenariul 1 (a se
vedea Tabelul 13)
Scenario 2 Edinet Briceni Ocnita Donduseni Total

Reab. în staţionar (generală- nivel 1) - 20 20 20 60
Îngrijire de lungă durată 157 142 106 85 490
Paliativă 6 5 4 3 18
Total 307 167 130 108 712
Sursa: UNICON 2013
6.1.3. Scenariul # 3
Al treilea scenariu presupune:

de lungă durată şi 7 paturi la 100.000 de locuitori pentru îngrijiri paliative;
comunitară.
 Organizarea serviciilor de reabilitare conform scenariului 1
 Spre deosebire de scenariile 1 şi 2:
 în Edineţ nu vor exista paturi de reabilitare post-acuţi, îngrijire de lungă durată şi îngrijiri paliative
– cota de paturi necesare în acest sens pentru populaţia din Edineţ a fost calculată proporţional
în numărul de paturi ÎLD alocate în Briceni, Donduşeni şi Ocniţa.
 Numărul total de paturi pentru patru raioane va fi egal(paturi 702) cu cel din scenariul 1 (a se
vedea Tabelul 14)
Scenariul 3 Edineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Total


UNICON (UK) Limited
Service Development

Reab. în staţionar (generală – nivel 1) - 21 16 13 50
Îngrijire de lungă durată - 194 158 137 490
Paliativă - 7 6 5 18
Total 144 222 180 155 702
Sursa: UNICON 2013
6.2. Ipoteze financiare şi analiza scenariilor

Pentru a evalua viabilitatea financiară a fiecărui scenariu au fost realizate următoarele ipoteze financiare:
• Toate cele trei scenarii presupun aceleaşi norme de personal şi, prin urmare, aceleaşi costuri de
investiţie a forţei de muncă per pat
• Toate cele trei scenarii presupun ca paturile RÎLD în Briceni, Donduşeni şi Ocniţa să fie găzduite
în clădiri existente renovate ale spitalului raional
• Toate cele trei scenarii presupun că 24 de paturi din unitatea de reabilitare specializată de nivelul
2 trebuie să fie nou construite, împreună cu noul spital zonal în Edineţ prevăzut de strategia de
regionalizare
• Primele două scenarii presupun să fie, de asemenea, construită o nouă unitate separată care să
găzduiască 163 paturi ÎLD şi de îngrijire paliativă la Edineţ, în timp ce al treilea scenariu
presupune ca toate paturile ÎLD şi ÎP să fie în unităţile renovate din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa
• Costurile de investiţii pentru construirea şi renovarea pe tipuri de paturi RÎLD au derivat din
evaluarea pieţei locale de construcţii şi studiile de cost în construcţii internaţionale (Turner &
Townsend 2012)
• Spaţiul pe numărul de paturi pe profile şi echipamentul au derivat din revizuirea ghidurilor de

planificare a instituţiilor medicale internaţionale (Ghidul australian pentru instituţiile de sănătate şi
Costurile de referinţă pentru statele australiene 2010, Planificarea funcţională şi cheltuielile de
capital de referinţă pentru statul Ontario 2011, Afacerile veteranilor din SUA CLC 2011, Fraser
Health2011, BPDG 2013, Ghidul de planificare a unităţilor sanitare din New Zeelandă 2012,
Ghidul de planificare a spitalelor în Africa de Sud 2010). Cotele recomandate de TOP Consult
pentru Planul Naţional General al Spitalelor 2009 au fost, de asemenea, luate în considerare (a
se vedea Tabelul 15)
Tabelul 15: Proiecţiile cheltuielilor de capital per pat şi spaţiu per pat (m2) pe profil pat pentru paturile RÎLD
în Moldova
Profilul paturilor Cost constr. m2 Cost renovare, m2 m2 per pat Cost echip. per pat Cost total per pat
Reab. specializată (nivel 3) € 1,300 € 350 110 € 28,600 € 171,600
Reab. specializată (nivel 2) € 1,200 € 300 90 € 21,600 € 129,600
Reab. în staţionar (generală – nivel 1) € 960 € 200 80 € 11,520 € 27,520
Îngrijire de lungă durată € 500 € 100 60 € 3,000 € 16,708
Paliative € 960 € 200 80 € 7,680 € 23,680

Sursa: UNICON 2013

UNICON (UK) Limited
Service Development
Folosind aceste ipoteze financiare, au fost estimate costurile totale de investiţii de capital pentru cele trei
scenarii, care s-au ridicat la, respectiv 13,090 mln. de euro, 13365 mln. de euro şi 9322 mln. de euro.
Aceste proiecţii arată că, în timp ce scenariul 1 şi 2 sunt comparabile din punct de vedere al necesităţilor
de capital, Scenariul 3 necesită cu 30% mai puţine investiţii faţă de-al doilea scenariu cel mai scump.
6.3. Compararea scenariilor

În colaborare cu partenerii cheie de nivel naţional, UNICON a definit şapte criterii conform cărora
scenariile au fost comparate şi clasificate evaluându-le relativ la (“1” - cea mai bună opţiune, “2” - al
doilea cel mai bun, “3” - al treilea cel mai bun). Scenariul preferat a fost identificat ca având cel mai înalt
punctaj mediu (cifra mai mică).
Tabelul 16 prezintă compararea scenariilor în baza a şapte criterii cu comentarii la fiecare scenariu, pe
când Tabelul 17 prezintă rezultatele comparării.
Tabelul 16: Compararea scenariilor de dezvoltare a RÎLD în baza a 7 criterii definite
Criterii (valoarea cea mai mică e Scenariul 1 Scenariul 2 Scenariul 3

mai bună)
 Nivelurile de îngrijiri sunt  Nivelurile de îngrijiri sunt  Nivelurile de îngrijiri sunt
definite clar şi definite clar şi definite clar şi
continuumul îngrijirilor continuumul îngrijirilor continuumul îngrijirilor
este asigurat între este asigurat între este asigurat între
instituţiile medicale. instituţiile medicale. instituţiile medicale.
 Sprijină abordarea  Specializarea serviciilor  Sprijină abordarea
integrată şi spitaliceşti la nivel local integrată şi
Sprijină abordarea modernă a
multidisciplinară în nu sprijină abordarea multidisciplinară în
organizării serviciilor RÎLD serviciile de reabilitare şi integrată în serviciile de serviciile de reabilitare şi
îngrijirile pentru condiţiile reabilitare şi îngrijirile îngrijirile pentru condiţiile
cronice. pentru condiţiile cronice. cronice.
 Nu sprijină planificarea  Nu sprijină planificarea  Sprijină planificarea
zonală şi distribuţia zonală şi distribuţia zonală şi distribuţia
sarcinilor între serviciile sarcinilor între serviciile sarcinilor între serviciile
pentru acuţi şi neacuţi pentru acuţi şi neacuţi pentru acuţi şi neacuţi
 În conformitate cu Planul  În conformitate cu Planul  În conformitate cu Planul
Naţional General al Naţional General al Naţional General al
Spitalelor şi strategia de Spitalelor şi strategia de Spitalelor şi strategia de
regionalizare. regionalizare. regionalizare.
 Contravine deciziei iniţiale  Contravine deciziei iniţiale  În aliniere cu decizia
a MS de reducere a a MS de reducere a iniţială a MS de reducere
În conformitate cu politicile/strategiile numărului de paturi numărului de paturi a numărului de paturi
şi reglementările naţionale pentru acuţi în Edineţ pentru acuţi în Edineţ pentru acuţi în Edineţ
până la 120 paturi până la 120 paturi până la 120 paturi
 Contravine abordării
generale de planificare a
serviciilor de reabilitare
stipulată în Ordinul MS nr.
432
 Este în aliniere cu  Este în aliniere cu  Este în aliniere cu
normele de planificare a normele de planificare a normele de planificare a
populaţiei. populaţiei populaţiei
 Probabilitate scăzută de  Probabilitatea unei cereri  Există posibilitatea
Expunerea la riscul de neutilizare a neutilizare a capacităţii scăzute de servicii MRF neutilizării paturilor ÎLD în
capacităţii sau costuri operaţionale în specializate şi paturi ÎLD la CMC, în cazul în care
exces nivel local, fapt ce ar populaţia din Edineţ care
determina cheltuieli are nevoie de servicii ÎLD
operaţionale în exces nu se va deplasa în Edineţ
ci se vor adresa la CMC în
raioanele adiacente
 Sisteme de trimitere cel  Necesită cel mai  Cel mai mare grad de
Fezabilitate tehnică (RU, noi sisteme
mai puţin complicate complicat model de lucru fezabilitate în termeni de
de referire, lucru în echipă, etc.)  Cel mai coordonat lucru în în echipă instruire şi dezvoltare RU

UNICON (UK) Limited
Service Development
echipă preconizat  Cel mai mic grad de  Necesită model de lucru

 Necesită mai puţină fezabilitate în termeni de în echipă mai complicat
instruire şi contribuţii RU instruire şi dezvoltare RU  (decât scenariul 1)
decât scenariul 2  Necesită sistem complex
de trimiteri interraionale
pentru pacienţii post-
acuţi şi ÎLD
Suportul partenerilor locali Suportul partenerilor locali Suportul partenerilor locali
ar putea fi cel mai mare ar putea fi cel mai mare ar putea fi cel mai mic
Fezabilitate politică (sprijin din partea
datorită reducerilor scăzute datorită reducerilor relativ datorită reducerilor
partenerilor naţionali şi locali) de capacitate şi personal scăzute de capacitate şi semnificative de capacitate
comparativ cu S3 personal şi personal preconizate
Economiile din costurile Reducerile din costurile O ulterioară reducere a
operaţionale şi energie sunt operaţionale vor fi reduse costurilor operaţionale va fi
Eficienţă sporită obţinute prin reducerea datorită capacităţii înalte de obţinută prin eliminarea
numărului de paturi şi paturi şi personal în servicii instituţiei ÎLD independente
construcţia instituţiei noi. MRF suplimentare din Edineţ
Costurile de investiţie sunt Costurile de investiţie sunt Costurile de investiţie sunt
Viabilitate financiară secunde după volum cele mai înalte cele mai reduse
Sursa: UNICON 2013
Tabelul 17: Rezultatele finale (scorul mediu) ale comparării spitalelor
Criterii (valoarea cea mai mică e mai bună) Scenariul 1 Scenariul 2 Scenariul 3
Sprijină abordarea modernă a organizării serviciilor RÎLD 2 3 1
În conformitate cu politicile/strategiile şi reglementările naţionale 2 3 1
Expunerea la riscul de neutilizare a capacităţii sau costuri 1 3 2
operaţionale în exces
Fezabilitate tehnică (RU, noi sisteme de referire, lucru în echipă, etc.) 1 3 2
Fezabilitate politică (sprijin din partea partenerilor naţionali şi locali) 2 1 3
Eficienţă sporită 2 3 1
Viabilitate financiară 2 3 1
Scor mediu 1.71 2.71 1.57
Sursa: UNICON 2013
Reieşind din tabelele de mai sus, scenariul 3 pare a fi scenariul cel mai preferat pentru dezvoltarea
modelului de servicii RÎLD în Republica Moldova.
Tabelul 18 prezintă rezumatul estimărilor costurilor de investiţii în cazul în care acest scenariu se aplică
pentru întreaga ţară. Tabelul demonstrează că totalul costurilor de investiţii de capital pentru 5.100 paturi
RÎLD necesare în întreaga ţară se va ridica la 106,5 mln. euro, din care cheltuielile de construcţii
constituie mai mult de 75%.
Tabelul 18
Paturi RÎLD pe profile Nr. Const./cost Cost Cost total Cost mediu pe
paturi referinţă echipament pat
Reab. specializată (nivel 3) 240 € 34,320,000 € 6,864,000 € 41,184,000 € 171,600
Reab. specializată (nivel 2) 250 € 27,000,000 € 5,400,000 € 32,400,000 € 129,600
Reab. în staţionar (generală - nivel 500 € 8,000,000 € 5,760,000 € 13,760,000 € 27,520
1)
Îngrijire de lungă durată 3,914 € 1,957,000 € 11,742,000 € 13,699,000 € 3,500
Paliative 231 € 3,696,000 € 1,774,080 € 5,470,080 € 23,680
Total 5,135 € 74,973,000 € 31,540,080 €
106,513,080

UNICON (UK) Limited
Service Development
7. Remarci concludente şi paşii următori

Raportul intermediar de elaborare a proiectului business planului pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire
de lungă durată, propune organizarea optimă a continuumului şi modelului de servicii RÎLD în baza celor
mai bune şi relevante experienţe internaţionale, sugerează criteriile-ţintă şi estimările necesare pentru
numărul de paturi în viitorul model RÎLD în Republica Moldova, propune arhitectura elementelor serviciilor
RÎLD, recomandă ghidurile şi standardele de planificare a serviciilor RÎLD, precum şi standardele de
planificare a forţei de muncă; elaborează trei scenarii pentru dezvoltarea şi implementarea modelului
RÎLD în ţară, evaluează aceste scenarii în baza a 7 criterii tehnice, inclusiv implicaţiile financiare şi
sugerează scenariul preferat pentru implementare.
Principalele concluzii şi recomandări ale raportului au fost prezentate de către UNICON grupului de lucru
al MS şi la întâlnirea cu partenerii în perioada august-septembrie 2013. După discuţii cu partenerii,
Ministerul Sănătăţii a decis să adopte recomandarea UNICON pentru modelul de dezvoltare RÎLD în
Republica Moldova conform scenariului preferat.
În urma acestei decizii şi conform sarcinilor descrise în TdR, UNICON intenţionează să elaboreze
proiectul complet al business planului pentru serviciile RÎLD care va include planuri detaliate pentru
îmbunătăţirea capacităţii instituţiilor/spitalelor/secţiilor cu profil menţionat, la misiunea viitoare vor fi
furnizate informaţii privind necesităţile de servicii de spital şi/sau servicii sociale şi infrastructura existentă,
elaborând un sistem de trimiteri pentru pacienţii din zona respectivă; vor fi identificate oportunităţile
(minim 3) pentru Parteneriatul Public – Privat (PPP). Pentru fiecare oportunitate, în conformitate cu Legea
cu privire la PPP nr. 179 din 2008, va fi elaborat proiectul unui studiu de fezabilitate cu identificarea
obiectului şi obiectivelor PPP, asigurând argumentări din punct de vedere economic şi tehnic pentru
proiectele PPP; vor fi stabilite condiţiile generale pentru PPP. Vor fi propuse estimări mai detaliate a
costurilor pentru infrastructură şi dotare cu echipamente medicale necesare pentru modernizarea
instituţiilor/spitalelor/departamentelor de reabilitare, îngrijiri de lungă durată şi medical-sociale. Vor fi
estimate cost-eficacitatea şi costurile viitoare (costurile capitale şi întreţinere) pentru alternativele de
dezvoltare propuse şi beneficiile economice, rata şi durata de rambursare a investiţiilor; vor fi identificate
provocările/dificultăţile de implementare şi posibilele soluţii şi prezentate în raportul final al actualei
misiuni de consultanţă.

UNICON (UK) Limited
Service Development
ANEXA I
RECOMANDĂRI DE MANAGEMENT A UTILIZĂRII CLINICE PENTRU PACIENŢII RÎLD ÎN MOLDOVA
(PROIECT)

UNICON (UK) Limited
Service Development
REABILITAREA SPECIALIZATĂ ÎN STAŢIONAR A PACIENŢILOR ACUŢI ŞI SUB-

ACUŢI
Reabilitarea specializată în staţionar a pacienţilor acuţi şi

Subiect:
subacuţi
Recomandare #: Data intrării în vigoare:
Statut: Data ultimei revizuiri:
SCOPUL
Spitalele/unităţile de reabilitare în staţionar sunt instituţii care în primul rând promovează mai
degrabă serviciile medicale specializate de reabilitare, decât serviciile medicale generale şi
chirurgicale. Reabilitarea este definită ca recăpătarea de către o persoană cu dizabilităţi să
obţină un grad de auto-suficiență sau independență funcțională maximă posibilă. Un program
de reabilitare în staţionar utilizează o abordare a echipei multidisciplinare coordonate, care
presupune un minim de trei (3) ore de servicii de reabilitare pe zi pentru reabilitarea specializată
şi cea a pacienţilor acuţi şi cel puțin două (2) ore de reabilitare generală şi a pacienţilor sub-
acuţi. Aceste servicii pot include terapie fizică, terapie ocupaţională, logopedie, terapie
cognitivă, terapie respiratorie, servicii de psihologie, servicii de protezare/ortezare sau o
combinație a acestora.
Serviciile de reabilitare în staţionar pot fi acordate într-un spital de îngrijire a pacienţilor acuţi, un
centru de îngrijire pentru boli cronice, o unitate independentă de reabilitare sau de îngrijire
calificată. Instituţia de reabilitare în staţionar este determinată în principal de starea medicală şi
funcțională a individului şi capacitatea instituţiei de reabilitare de a asigura nivelul necesar de
îngrijire. Reabilitarea în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi este necesară atunci când
situaţia medicală a unei persoane este de aşa natură încât intensitatea serviciilor necesare nu a
putut fi în mod rezonabil oferită într-un cadru alternativ (unitate pentru pacienţi post-acuţi,
departament de reabilitare în ambulatoriu sau la domiciliu). Exemple de condiții care necesită
reabilitare acută în staţionar includ, dar nu sunt limitate la, persoanele cu dizabilități funcționale
semnificative asociate cu accidentul vascular cerebral, leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni
cerebrale dobândite, traumatisme majore şi arsuri. Exemple de servicii pentru pacienţi sub-acuţi
– dizabilități funcționale mai puțin complexe asociate cu accidentul vascular cerebral, tulburări
neurologice cronice, musculo-scheletice, ortopedice, etc.
Acest document se adresează serviciilor de reabilitare acordate în instituţii spitaliceşti în

staţionar şi includ următoarele instrumente de reabilitare în staţionar a pacienţilor acuţi şi
subacuţi:
Anexa 1 Reabilitarea în staţionar pentru afecţiuni ale sistemului nervos central
 Accidente vasculare cerebrale (AVC)

 Leziuni cerebrale dobândite
 Leziuni ale coloanei vertebrale
Anexa 2 Reabilitarea în staţionar pentru tulburările neurologice

UNICON (UK) Limited
Service Development
 Leziuni ale nervilor periferici

o Tulburări neurologice focale
o Tulburări neurologice difuze (Guillain-Barré)
 Tulburări ale sistemului nervos central
o Scleroza multiplă
 Afecţiuni ale rădăcinii nervoase
 Deficite postoperatorii
Anexa 3 Reabilitarea în staţionar pentru afecţiunile musculo-scheletice/ortopedice
 Înlocuirea articulaţiilor mari

 Chirurgia spatelui
 Amputaţii
o Pierderea a mai mult de o parte a corpului (în afară de degete)
o Amputaţia unui singur picior (talpă)
o Amputaţia unui singur picior (gambă)
 Traumatisme majore/multiple
 Artrită severă şi lupus eritematos
o Artrită reumatoidă
o Osteoartrită
o Poliartrită
 Alte condiţii
o Fracturi simple
o Deficit a unei singure extremităţi
o Traumatisme simple (minore)
o Slăbiciune generalizată sau astenie generală
Anexa 4 Consideraţii clinice adiţionale pentru analiză
 Stare de deficienţă funcţională motorie

 Stare cognitivă
 Sprijin al echipei multidisciplinare
Anexa 5 Determinarea nivelelor de îngrijire: reabilitarea pacienţilor acuţi vs. sub-acuţi
INDICAŢII CLINICE
CRITERII PENTRU INTERNARE
Necesară din punct de vedere medical:
Serviciile de reabilitare în staţionar a pacienţilor acuţi şi subacuţi sunt necesare din punct de
vedere medical când sunt prezente toate condiţiile următoare:
1. Individul are o condiţie medicală nouă (acută) sau o agravare acută a unei afecţiuni
cronice care a dus la o reducere semnificativă a abilităţilor funcţionale astfel că aceştia
nu se pot recupera adecvat într-o instituţie mai puţin intensivă; ŞI

UNICON (UK) Limited
Service Development
2. Condiţia medicală generală şi necesităţile medicale ale individului fie identifică un risc
pentru instabilitate medicală, fie o cerinţă pentru implicarea medicului şi a altui personal
în general indisponibil în afara instituţiei spitaliceşti în staţionar; ŞI
3. Individul necesită un program coordonat de reabilitare intensivă inter-disciplinară, (aşa
cum a fost definit în descrierea serviciului) cu minim trei (3) ore de participare activă
zilnic pentru reabilitare acută şi minim două (2) ore de participare activă zilnic pentru
reabilitare sub-acută; ŞI
4. Individul este suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a nu mai necesita
serviciile unei instituţii medicale/chirurgicale în staţionar; ŞI
5. Individul este capabil de a participa activ într-un program de reabilitare, după cum reiese
dintr-o stare mintală care demonstrează reacţia la stimuli verbali, vizuali şi/sau tactili şi
capacitatea de a urma comenzi simple. Pentru informaţie adiţională cu privire la starea
cognitivă, consultaţi scala cognitivă Rancho Los Amigos (Anexa B); ŞI
6. Starea fizică şi mintală a individului înainte de boală sau leziune indică că există
potenţial semnificativ pentru îmbunătăţire; (A se vedea Nota de mai jos) ŞI
7. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării în maxim
de la şapte (7) la paisprezece (14) zile (în dependenţă de diagnosticul/condiţia medicală
de bază) pentru reabilitarea pacienţilor acuţi şi maxim (14) la (28 zile) pentru reabilitarea
generală a pacienţilor sub-acuţi de la internarea în programul de reabilitare în staţionar;
ŞI
8. Serviciile necesare de reabilitare vor fi prescrise de un medic şi vor necesita
supraveghere medicală îndeaproape şi nursing calificat cu disponibilitate de 24 de ore a
unei nurse şi a unui medic care sunt calificaţi în domeniul medicinii de reabilitare pentru
reabilitare acută şi cu disponibilitate de 24 de ore a unei nurse şi posibilitatea de a
mobiliza un medic; ŞI
9. Terapia include planul de externare.
Notă: Nu este necesar să existe o aşteptare de independență deplină în activitățile de zi cu

zi, dar ar trebui să existe o aşteptare rezonabilă de ameliorare, care este de o valoare
practică pentru individ, măsurată cu starea lui de la începutul programului de reabilitare. În
plus, individul nu trebuie să aibă nici un impediment major sau de durată pentru tratament
care să împiedice obţinerea progresului. (De exemplu, demenţă severă) .
Nu este necesar din punct de vedere medical:

Serviciile de abilitare pentru pacienţi acuţi în staţionar sunt considerate a nu fi necesare din
punct de vedere medical pentru persoanele care nu îndeplinesc criteriile de necesitate
medicală stabilite mai sus şi următoarele:
1. Stimulare comă (Coma stimulation);

2. Formare profesională legată cerinţe specifice de angajare;
3. Îngrijirea este privativă de libertate (în îngrijire de tip custodie).
Cu privire la înlocuirea articulaţiilor mari:

În cazul în care este înlocuită o singură articulaţie, de obicei reabilitarea postoperatorie acută în
staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical cu excepția cazului
în care individul are co-morbiditate semnificativă (co-morbidităţi semnificative) care duce la
deficit funcțional, care ar necesita un nivel de reabilitare acută în staţionar, în scopul de a obține
un rezultat satisfăcător într-un termen rezonabil de timp. De notat, reabilitarea postoperatorie a
pacienţilor acuţi în staţionar poate fi necesară din punct de vedere medical pentru persoanele
cărora le sunt înlocuite mai mult decât o articulație mare în timpul unei singure spitalizări.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Cu privire la chirurgia spatelui şi fracturi prin compresie:

Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de
vedere medical pentru următoarele condiţii:
 Chirurgia simplă a spatelui fără alte boli concomitente;

 Fracturi prin compresie necomplicate, fără implicare neurologică.
CONTINUAREA CRITERIILOR SERVICIILOR
Reabilitarea pacienţilor acuşi şi subacuţi în staţionar necesită dovezi ale analizei unei echipe
interdisciplinare, coordonate de reabilitare de cel puţin o dată pe săptămână pentru reabilitarea
pacienţilor acuţi în staţionar şi cel puţin o dată în două săptămâni pentru reabilitarea pacienţilor
subacuţi în staţionar, care ar trebui să documenteze TOATE din următoarele:
 Dovada participării active într-un program de reabilitare multidisciplinară; ŞI

 Dovada progresului spre obiectivele stabilite documentate de măsurări funcţionale
obiective; ŞI
 Identificarea gamei şi gravităţii problemelor indivizilor, inclusiv starea şi stabilitatea
medicală, auto-îngrijirea, mobilitatea, starea psihologică, starea de comunicare, etc.; ŞI
 Aprecierea necesităţilor de echipament speciale când este cazul; ŞI
 Modificarea obiectivelor în baza statutului, progresului actual şi potenţialului pentru
îmbunătăţire; ŞI
 Durata medie de prognozată şi planificarea externării/distribuirii; ŞI
 Statutul educaţional al individului şi membrilor familiei/îngrijitorilor cu privire la îngrijirea
de după externare; ŞI
 Identificarea barierelor pentru progres, inclusiv orice complicaţii medicale care ar putea
afecta progresul; ŞI
 Informarea cu privire la statutul condiţiei medicale de bază.
În general documentaţia ar trebui să ofere dovezi precum că individul beneficiază de program,

că există progres către obiective rezonabile şi că reabilitarea pacienţilor acuţi în staţionar
continuă să fie cel mai adecvat nivel de îngrijire.
CRITERII DE EXTERNARE
Externarea din reabilitarea pacienţilor subacuţi în staţionar este adecvată în cazul în care una
sau mai multe dintre următoarele condiţii este prezentă:
1. Obiectivele tratamentului ce necesită instituţie de staţionar au fost atinse; SAU

2. Absenţa participării într-un program de reabilitare interdisciplinar; SAU
3. Individul dispune de potenţial limitat pentru recuperare (de exemplu, starea funcţională a
individului a rămas neschimbată sau îmbunătăţirea funcţională adiţională pare
improbabilă într-o perioadă rezonabilă de timp ([de la 7 la 14 zile)]); SAU
4. Individul nu este în măsură să participe activ la cel puţin 3 (sau 2 ore pentru subacuţi)
ore de terapie intensivă pe zi, cel puţin 5 zile pe săptămână; SAU
5. Nivelul de îngrijire de reabilitare/fortificare necesară ar putea fi acordat în siguranţă şi în
mod eficient într-o instituţie alternativă, mai puţin intensivă, de exemplu, post-acută,
ambulatoriu sau la domiciliu (încă ar putea necesita supraveghere de 24 ore).

UNICON (UK) Limited
Service Development
6. Starea medicală generală este de aşa natură că nu se mai anticipează nici un progres
sau doar îmbunătăţiri minimale care ar putea fi aşteptate să fie atinse fie cu un program
de terapie mai puţin intensivă sau cu activităţi zilnice făcute cu regularitate.
Revizuire clinică suplimentară

O evaluare clinică suplimentară pentru a determina dacă un individ este un candidat potrivit
pentru servicii de reabilitare acută în staţionar ar putea fi necesară când apar oricare din
următoarele condiţii:
 Ciclurile de şedere peste noapte sau de 24 de ore sunt în general potrivite doar pentru
perioade scurte de timp dacă se cere evaluarea abilităţii indivizilor de funcţionare la
domiciliu sau în comunitate înainte de externare; SAU
 Toate problemele medicale/de reabilitare au fost soluţionate adecvat însă transferul este
amânat din cauza unor motive nemedicale; SAU
 Este făcută o solicitare de internare direct de acasă
Note:
 În general, persoanele sunt internate într-o instituţie de reabilitare în staţionar pentru
reabilitare acută în staţionar din spitale de îngrijire acută, unităţi sau instituţii subacute
sau centre de îngrijire cronică), mai degrabă decât direct de acasă. Internarea direct de
acasă poate necesita o examinare suplimentară.
 Atunci când boala sau leziunea care duce necesitatea reabilitării este una care
afectează sistemul nervos central, atunci ar putea exista probleme cognitive şi fizice
concomitente. Problemele cognitive sunt de obicei abordate ca parte a reabilitării acute
în staţionar. Atunci când necesitatea reabilitării fizice nu mai există, problemele cognitive
ar putea fi abordate fie ca parte a programului formal de reabilitare cognitivă sau dacă
există necesităţi continue de terapie a vorbirii sau ocupaţionale, cu continuarea acestor
servicii.
LOCUL DE ACORDARE A SERVICIULUI/DURATA DE SPITALIZARE-ŢINTĂ
Locul de acordare a serviciului: Staţionar

Durata spitalizării-ţintă: Variază în funcţie de cauzele şi severitatea leziunii originale. Vă
rugăm să consultaţi următoarele Anexe pentru informaţie suplimentară:
 Anexa 1 - Reabilitarea în staţionar pentru afecţiuni ale sistemului nervos central

 Anexa 2 - Reabilitarea în staţionar pentru tulburări neurologice
 Anexa 3 - Reabilitarea în staţionar PENTRU Tulburări musculo-scheletice/ortopedice
MANAGEMENTUL DE CAZ
Persoanele cu cazuri mai complicate ar putea necesita o gestionare specifică a cazului. Un plan
de externare şi îngrijire ar trebui elaborat cu contribuţia individului, îngrijitorului, medicului,
terapeuţilor, lucrătorului social şi alţi prestatori implicaţi. Planificarea externării trebuie să fie
parte integrală a tuturor perioadelor de reabilitare şi ar trebui să fie o activitate continuă pe
parcursul întregii perioade de izolare. Este recunoscut faptul că, în unele circumstanţe membrii
familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda în siguranţă şi în mod eficient servicii cronice
care sunt în mod obişnuit considerate calificate, de ex., aspiraţia faringiană sau alimentaţie
gastrostomică.

UNICON (UK) Limited
Service Development
PLANUL DE EXTERNARE
Obişnuit: îngrijire la domiciliu sau instituţie de tratament ambulatoriu

Alternativ: centru de îngrijire cronică, case de bătrâni
INFORMAŢIE GENERALĂ
Reabilitarea acută şi subacută în staţionar se referă la un program de reabilitare acordată într-o

instituţie de îngrijire acută sau subacută (sau o parte distinctă a unei instituţii) care oferă o
abordare a unei echipe multidisciplinare, coordonate, intensive asupra serviciilor de reabilitare
pentru ca persoanele cu leziuni sau dizabilităţi să-şi redobândească funcţiile pierdute în urma
unei boli acute sau leziuni accidentale. Scopul tratamentului este a obţine un nivel maxim de
funcţionare posibilă.
Programele complexe de reabilitare acută şi subacută în staţionar oferă o gamă amplă de

servicii terapeutice acordate de specialişti certificaţi sau grade profesionale utilizând o abordare
multidisciplinară, orientată spre obiective a echipei cu planuri de tratament special concepute
pentru necesităţile individuale. Programele de reabilitarea acută şi subacută în staţionar trebuie
să urmeze o abordare multidisciplinară, coordonată a echipei prin acordarea serviciilor
nedisponibile în instituţiile de ambulatoriu sau de nursing calificat. Programele de reabilitare
acută în staţionar ar trebui să fie conduse de specialişti MFR certificaţi – medici reabilitologi.
Programele de reabilitare a pacienţilor subacuţi în staţionar ar putea conduse de medici de alte
specialităţi (neurologi, cardiologi, specialist traumatologie/ortopedie, etc. instruiţi în reabilitare)
cu posibilitatea de a mobiliza sfatul specialistului MFR în cadrul unui interval rezonabil de timp.
Exemple de discipline/servicii de reabilitare în staţionar acordate ca parte a unui program

al unei echipe multidisciplinare:
1. Nursing calificat de reabilitare:

A. Gestionare intestine/vezică urinară;
B. Examinarea/îngrijirea/tratamentul pielii & plăgilor;
C. Gestionarea medicamentelor;
D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului;
E. Consolidarea scopurilor/obiectivelor terapiei 24 ore;
F. Evaluarea continuă a stării individuale.
2. Terapia fizică
A. Tratamentul în mobilitatea limitată; de ex., imposibilitatea de transfer, coordonare
deficientă/ echilibrul trunchiului, deplasare funcţională mai puţin de 30 metri,
amplitudinea mişcării pasive şi active a membrelor inferioare;
B. Instrucţiune în utilizarea echipamentului medical durabil (DME);
C. Montarea dispozitivelor de protezare sau ortetice;
D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului.
3. Terapia ocupaţională
A. Instruirea ADL; se ex., toaleta, îngrijirea, îmbrăcarea, alimentarea;
B. Instruirea perceptuală motorie (orientarea spaţială, perceperea adâncimii sau
distanţei) cu impact direct asupra abilităţii de a iniţia sau menţine libertatea
mişcării într-un mediu sigur;
C. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului;
D. Competenţe de siguranţă sau tehnici de soluţionare a problemelor; de ex.,
proceduri de urgenţă şi prevenirea leziunilor;

UNICON (UK) Limited
Service Development
E. Aplicarea atelelor la membrele superioare ale corpului.

4. Logopedia
A. Tratamentul tulburărilor de comunicare (disfazia sau afazia expresivă sau
receptivă) care rezultă în mai puţin decât nivelele comunicării de bază;
B. Tratamentul disfuncţiei de înghiţire (disfagiei);
C. Învăţarea unor tehnici simple, de soluţionare a problemelor sau abilităţi de
siguranţă;
D. Instruirea individului/familiei/îngrijitorului.
5. Managerul de caz şi serviciile sociale reprezentate de un lucrător social
A. Integrează nevoile sociale ale individului şi ale familiei în planul de îngrijire;
B. Coordonează activităţile de planificare a externării;
C. Face referiri în comunitate şi consultă cu personalul altei agenţii.
6. Serviciile neuropsihologice
A. Screening cognitiv şi testare neuropsihologică.
7. Specialist MFR – medic reabilitolog
A. Supraveghere medicală zilnică a planului de tratament de reabilitare a individului
pentru reabilitarea acută.
B. Coordonarea generală a planului de tratament de reabilitare a individului pentru
reabilitarea subacută în caz de necesitate aşa cum este evaluată de medicul
curant al individului.
Exemple de servicii care în mod obişnuit nu necesită internare într-un program de

reabilitare în staţionar
Următoarele servicii sunt exemple de servicii care nu necesită competenţele unei nurse
licenţiate sau a personalului de reabilitare şi astfel sunt considerate a nu fi medical necesare
în reabilitarea acută în staţionar sau instituţii de nursing calificat dacă nu există documentaţie
despre co-morbidităţile şi complicaţiile care necesită o analiză individuală.
1. Serviciile de rutină direcţionate asupra prevenţiei leziunilor sau bolilor;

2. Administrarea medicamentelor pentru menţinere sau de rutină. Internările doar în scopul
administrării medicamentelor pentru menţinere sau de rutină, inclusiv medicamente IV,
IM, SC zilnice nu sunt considerate a fi calificate. Administrarea medicamentelor
parenterale persoanelor stabile din punct de vedere medical este deseori făcută acasă
de un prestator de terapie de perfuzie dintr-o instituţie medicală sau de acasă;
3. Îngrijire exclusiv pentru administrarea de oxigen şi a tratamentelor cu nebulizator;
4. Alimentaţie enterală de rutină;
5. Îngrijire colostomie de rutină;
6. Cateterizare continuă intermitentă dreaptă pentru boli cronice;
7. Îngrijire de tip custodie;
8. Suport emoţional sau consiliere;
9. Aspiraţia nazofaringiană sau nazotraheală. Aspiraţia zilnică sau PRN mai puţin frecvent
decât o dată la patru ore nu este considerată calificată;
10. Administrarea de supozitoare sau clisme;
11. Îngrijirea de rutină a picioarelor şi unghiilor;
12. Ventilaţia persoanelor stabile din punct de vedere medical (exclude instruirea îngrijitorilor
cu privire la îngrijire);
13. Catetere urinare. Prezenţa unui cateter stabil intern sau suprapubian, necesitate de
cateterizare continuă intermitentă dreaptă, înlocuirea cateterului sau irigarea de rutină a
cateterului nu califică un individ pentru reabilitarea în staţionar a pacienţilor acuţi sau
plasament pentru îngrijire subacută dacă nu există alte necesităţi calificate;

UNICON (UK) Limited
Service Development
14. Tratament termic – umed sau uscat:

A. Băile cu baia turbionară (vibratoare), tratamentele cu parafină sau lampă de
căldură nu califică un individ pentru îngrijire de reabilitare acută în staţionar;
B. S-ar putea să fie rare cazurile când o persoană grav compromisă de neuropatii
desensibilizante sau arsuri severe necesită servicii calificate de observare pe
parcursul tratamentelor menţionate mai sus. Aceste cazuri urmează a fi revizuite
în baza unei analize individuale. Documentaţia trebuie să sprijine necesitatea
medical ă pentru astfel de observaţie.
REFERINŢE
1. Altmaier EM, Lehmann TR, Russell DW, et al. Year Book: The effectiveness of
psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: A randomized
controlled trial evaluation. 1994 Year Book of Chiropractic; article 1-52.
2. Andrews K. Recovery of patients after four months or more in the persistent vegetative
state. BMJ. 1993; 306(6892):1597-1600.
3. Botte MJ, Ezzet KA, Pacelli LL, et al. What's new in orthopaedic rehabilitation. J Bone
Joint Surg Am. 2002; 84-A(12):2312-2320.
4. Bottemiller KL, Bieber PL, Basford JR, Harris M. FIM score, FIM efficiency, and
discharge disposition following inpatient stroke rehabilitation. Rehabil Nurs. 2006;
31(1):22-25.
5. Brandstater ME, Brown SE. Physical medicine and rehabilitation. JAMA. 1996;
275(23):1843-1844.
6. Brandstater ME. Physical medicine and rehabilitation. JAMA 1995; 273(21):1710-1712.
7. Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, et al. Co-ordinated multidisciplinary approaches
for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(3):CD000106.
8. Cromes GF, Helm PA. The status of burn rehabilitation services in the United
States: results of a national survey. J Burn Care Rehabil. 1992; 13(6):656-662.
9. Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkorn JK. Multidisciplinary rehabilitation
versus medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med. 1995; 40(12):1699-1706.
10. Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Characteristics of hospital patients
receiving medical rehabilitation: an exploratory outcome comparison. Arch Phys Med
Rehabil.1991; 72(9):685-689.
11. Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Factors influencing the decision to
rehabilitate: an initial comparison of rehabilitation candidates. Soc Sci Med. 1991;
33(7):801-806.
12. Evans, RL, Connis RT, Haselkorn JK. Hospital-based rehabilitative care versus
outpatient services: effect on functioning and health status. Disabil Rehabil. 1998;
20(8):298-307.
13. Falconer JA, Naughton BJ, et al. Year Book: Stroke inpatient rehabilitation: A
comparison across age groups. 1995 Year Book of Neurology and Neurosurgery;
122(95):15-22.
14. Fischer DA, Tewes DP, Boyd JL, et al. Home based rehabilitation for anterior cruciate
ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 1998; 347:194-199.
15. Gladman JR, Lincoln NB. Follow-up of a controlled trial of domiciliary stroke
rehabilitation (DOMINO Study). Age Ageing. 1994; 23(1):9-13.
16. Greenwood RJ, McMillan TM, Brooks DN, et al. Effects of case management after
severe head injury. BMJ. 1994; 308(6938):1199-1205.
17. Hamilton BB, Granger CV. Disability outcomes following inpatient rehabilitation for
stroke. Phys Ther. 1994; 74(5):494-503.

UNICON (UK) Limited
Service Development
18. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, et al. Stroke rehabilitation patients, practice, and
outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005;
86(12 Suppl 2):S101-S114.
19. Johnston MV, Granger CV. Outcomes research in medical rehabilitation: A primer and
introduction to a series. Am J Phys Ther Rehabil 1994; 73(4):296-303.
20. Johnston MV, Wood K, Stason WB, Beatty P. Rehabilitative placement of poststroke
patients: reliability of the Clinical Practice Guideline of the Agency for Health Care Policy
and Research. Arch Phys Med & Rehabil. 2000; 81(5):539-548.
21. Jones, GR, Miller TA, Petrella RJ. Evaluation of rehabilitation outcomes in older patients
with hip fractures. Am J Phys Med Rehabil. 2002; 8(7)1:489-497.
22. Kulp CS, O'Leary AA, Wegener ST, et al. Inpatient arthritis rehabilitation programs in
the US: results from a national survey. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69(10):873-876.
23. Levy M, Berson A, Cook T, et al. Treatment of agitation following traumatic brain injury: a
review of the literature. NeuroRehabilitation. 2005; 20(4):279-306.
24. Lindeboom R, Vermeulen M, Holman R, De Haan RJ. Activities of daily living
instruments: optimizing scales for neurologic assessments. Neurology. 2003; 60(5):738-
742.
25. Macario, A, Schilling P, Rubio R, Goodman S. Economics of one-stage versus two-stage
bilateral total knee arthroplasties. Clin Orthop. 2003; 414:149-156.
26. Mahomed NN, Koo Seen Lin MJ, Levesque J, et al. Determinants and outcomes of
inpatient versus home based rehabilitation following elective hip and knee
replacement. J Rheumatol. 2000; 27(7):1753-1758.
27. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, et al. Timing of initiation of rehabilitation after
stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(12 Suppl 2):S34-S40.
28. Mukand JA. Human immunodeficiency virus infection and diffuse
polyneuropathy: Implications for rehabilitation medicine. West J Med 1991; 154(5):549-
553.
29. O'Dell MW. Rehabilitation medicine consultation in persons hospitalized with AIDS: An
analysis of thirty cases. Am J Phys Med Rehabil. 1993; 72(2):90-96.
30. O'Toole DM, Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J
Med 1991; 155(4):384-387.
31. Oldmeadow LB, McBurneyH, Robertson VJ. Predicting risk of extended inpatient
rehabilitation after hip or knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2003; 18(6) 775-779.
32. Osberg JS, DiScala C, Gans BM. Utilization of inpatient rehabilitation services among
traumatically injured children discharged from pediatric trauma centers. Am J Phys Med
Rehabil. 1990; 69(2):67-72.
33. Reimer M, LeNavenec CL. Rehabilitation outcome evaluation after very severe brain
injury. Neuropsychol Rehabil. 2005; 15(3-4):473-479.
34. Roos, M. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement.
Curr Opin Rheumatol. 2003; 15(2):160-162.
35. Siegel JH, Gens DR, Mamantov T, et al. Effect of associated injuries and blood volume
replacement on death, rehabilitation needs, and disability in blunt traumatic brain
injury. Crit Care Med. 1991; 19(10):1252-1265.
36. Slade A, Tennant A, Chamberlain MA. A randomised controlled trial to determine the
effect of intensity of therapy upon length of stay in a neurological rehabilitation setting. J
Rehabil Med. 2002; 34(6):260-266.
37. Stineman MG, Williams SV. Predicting inpatient rehabilitation length of stay. Arch Phys
Med Rehabil 1990; 71(11):881-887.
38. Walsh DC, Hingson RW, Merrigan SJ, et al. A randomized trial of treatment options for
alcohol-abusing workers. N Engl J Med. 1991; 325(11):775-782.

UNICON (UK) Limited
Service Development
39. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Standards for Assessing
Medical Appropriateness Criteria for Admitting Patients to Rehabilitation Hospitals or
Units. Updated September 2011. Available at: http://www.aapmr.org/advocacy/health-
policy/medical-necessity/Documents/MIRC0211.pdf. Accessed on July 6, 2013.
40. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Hospital Manual – Chapter II. 211
Inpatient hospital stays for rehabilitation care. Modified: September 2004. For additional
information visit the CMS website: http://www.cms.hhs.gov/ Accessed on July 6, 2013.
41. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). 3. Medicare Medical Policy Bulletin V-
2. Sources of Information and Basis for Decision. Hospital Manual, Chapter II, section
211, 2003. . For additional information visit the CMS website: http://www.cms.hhs.gov/.
Accessed on July 6, 2013.
42. Chestnut, R, Carney, N, Maynard, H, et al. Rehabilitation for traumatic brain injury:
Evidence report/Technology assessment. Evid Rep Technol Assess (Summ). 1998;
(2):1-6.
43. National Guideline Clearinghouse. Rehabilitation of persons with traumatic brain
injury. NIH Consensus Statement 1998; 26-28; 16(1)1-41 & JAMA. 1999; 282(10):974-
983.
44. No authors listed. Post Stroke Rehabilitation; Assessment, Referral and Patient
Management. Am Fam Physician. 1995; 52(2):461-470.
45. VA/DoD. Clinical Practice Guideline for the Management of Stroke Rehabilitation.
Working Group. 2003; Version 1.1.
ANEXA 1 - REABILITAREA ACUTĂ ŞI SUBACUTĂ ÎN STAŢIONAR PENTRU

AFECŢIUNILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
(Accident vascular cerebral [ACV], leziuni cerebrale dobândite şi leziuni ale coloanei
vertebrale)
Informaţia furnizată în această Anexă nu substituie criteriile stabilite în secţiunea pentru indicaţii
clinice a acestui document. Candidaţii pentru reabilitare acută în staţionar trebuie să
corespundă criteriilor stabilite în secţiunea pentru indicaţii clinice a acestui document. Pentru
criterii adiţionale, vă rugăm să consultaţi secţiunea pentru indicaţii clinice.
Consideraţii clinice
privind accidentul vascular cerebral

Reabilitarea acută şi în unele cazuri subacută în staţionar este considerată necesară din punct
de vedere medical pentru persoanele care au suferit un accident vascular cerebral (atac
cerebral) care au dus la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie, ataxie severă sau
pareză) la cel puţin două membre sau cel puţin un membru suplimentar la funcţiile sistemului
nervos central superior, incluzând atât gândirea cât şi funcţiile nervoase autonome precum
vorbirea, ingurgitarea şi controlul secreţiilor.
privind leziunile cerebrale dobândite

Reabilitarea acută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru
persoanele care au suferit leziuni cerebrale dobândite care au dus la o deficienţă semnificativă
(contractură, paralizie, ataxie severă sau pareză) la cel puţin două membre sau cel puţin un
membru suplimentar la funcţiile sistemului nervos central superior, incluzând atât gândirea cât şi
funcţiile nervoase autonome precum vorbirea, ingurgitarea şi controlul secreţiilor.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Reabilitarea subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical
pentru persoanele care au suferit an leziuni cerebrale dobândite care au dus la o deficienţă
semnificativă la unul sau două membre fără afectarea semnificativă a funcţiilor sistemului
nervos central.
privind leziunile coloanei vertebrale

Reabilitarea acută şi subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere
medical dacă o leziune ale coloanei vertebrale duce la deficienţă semnificativă (contractură,
paralizie, pareză severă) la cel puţin două membre.
Durata de spitalizare– Instituţii de reabilitare acută şi subacută în staţionar pentru

persoanele cu afecţiuni ale sistemului nervos central
Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale şi
durata în care s-a aflat în comă sau şi-a pierdut cunoştinţa. Acei cu o perioadă mai lungă de
comă în general se vor recupera mai încet. Acest lucru se aplică şi leziunilor SNC legate de
accidente intra-craniene ne-traumatice (accidente vasculare cerebrale, hemoragii intra-
craniene, insult metabolic).
Durata de spitalizare pentru leziunile coloanei vertebrale este legată de nivelul leziunii. Leziunile
care apar în partea superioară a coloanei vertebrale duc la o mai mare pierdere a funcţiilor şi în
general necesită perioade mai lungi de reabilitare pentru adaptare.
Examenele de rutină (de obicei săptămânale pentru reabilitarea acută şi o dată la două
săptămâni pentru reabilitarea sub-acută) sunt efectuate pentru a evalua progresul persoanei şi
pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru reabilitarea în staţionar.
Vă rugăm să consultaţi anexele pentru informaţie suplimentară cu privire la următoarele:
 Anexa 4 Consideraţii clinice adiţionale pentru analiză

o Stare de deficienţă funcţională motorie
o Stare cognitivă
o Sprijin al echipei multidisciplinare
 Instrumente de evaluare utilizate frecvent (Anexa II)
o Scala cognitivă Rancho Los Amigos
o Scala Glasgow Coma
o Măsurarea independenţei funcţionale
o Scala de evaluare a gradului de dizabilitate

TULBURĂRI NEUROLOGICE
(Leziuni ale nervilor periferici, scleroza multiplă, afecţiuni ale rădăcinii nervoase şi
deficite postoperatorii)

UNICON (UK) Limited
Service Development
privind leziunile nervilor periferici

medical pentru persoanele cu tulburări neurologice focale ce implică nervii periferici cu condiţia
că sunt multiple leziuni care duc la o deficienţă semnificativă (contractură, paralizie sau pareză
severă) la cel puţin două membre.
medical pentru persoanele cu tulburări difuze ale sistemului nervos periferic (de ex., Guillain-
Barré), care implică cel puţin două membre şi duc la o deficienţă semnificativă (contractură,
paralizie sau pareză severă) şi deficienţa nu se limitează la o diferenţă calitativă de la
internarea anterioară în staţionar.
privind scleroza multiplă

medical pentru persoanele cu tulburări ale sistemului nervos central (e.g. scleroza multiplă)
care duc la slăbiciune generalizată cu condiţia că:
 A avut loc un declin semnificativ în starea funcţională a individului; ŞI

 Declinul funcţional este de aşa natură încât nu se va auto-corecta fără tratament; ŞI
 Suplimentar la terapia fizică este necesară instruirea compensatorie.
privind afecţiunile rădăcinii nervoase

medical în urma afecţiunilor rădăcinii nervoase atunci când persoana se confruntă cu o
deficienţă semnificativă persistentă (contractură, paralizie sau pareză severă) la cel puţin două
membre şi se preconizează ca deficienţa să nu fie auto-limitată după intervenţia chirurgicală (de
ex. decompresia).
privind deficitele postoperatorii

Reabilitarea acută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru
persoanele care se recuperează în urma procedurilor neurochirurgicale cu condiţia că există
deficienţe neurologice ca rezultat al operaţiei şi există o deficienţă semnificativă astfel încât
implică cel puţin un membru suplimentar la funcţiile sistemului nervos central superior.
Reabilitarea pacienţilor subacuţi în staţionar este considerată necesară din punct de vedere
medical pentru persoanele care se recuperează în urma procedurilor neurochirurgicale cu
condiţia că există deficienţe neurologice ca rezultat al operaţiei şi există o deficienţă
semnificativă astfel încât implică cel puţin un membru fără afecţiuni asupra funcţiilor sistemului
nervos central superior.
Durata de spitalizare – Instituţii de reabilitare acută pentru persoanele cu tulburări

neurologice
Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale sau a
procedurii chirurgicale. Progresul poate fi mai lent la membrii populației geriatrice, precum şi la
persoanele cu co-morbidități, complicaţii sau stare cognitivă redusă.
Deoarece durata de spitalizare variază în funcţie de complexitatea condiţiei persoanei, nu este

neobişnuit ca să fie efectuate examene de rutină (de obicei săptămânale) pentru a evalua

UNICON (UK) Limited
Service Development
progresul persoanei şi pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru

reabilitarea în staţionar.
Vă rugăm să consultaţi anexele pentru informaţie suplimentară cu privire al următoarele:

o Stare cognitivă

AFECŢIUNILE MUSCULO-SKELETICE ŞI ORTOPEDICE
(Înlocuirea articulaţiilor mari, amputaţii, traumatisme majore/multiple şi alte condiţii)
privind înlocuirea articulaţiilor mari

În cazul în care este înlocuită o singură articulaţie, de obicei reabilitarea postoperatorie acută în
staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere medical cu excepția cazului
în care individul are co-morbiditate semnificativă (co-morbidităţi semnificative) care duce la
deficit funcțional, care ar necesita un nivel de reabilitare acută în staţionar, în scopul de a obține
un rezultat satisfăcător într-un termen rezonabil de timp. De notat, reabilitarea postoperatorie
acută şi postacută în staţionar poate fi necesară din punct de vedere medical pentru
persoanele cărora le sunt înlocuite mai mult decât o articulație mare în timpul unei singure
spitalizări.
privind chirurgia spatelui şi fracturi prin compresie

vedere medical pentru următoarele condiţii:
 Chirurgia simplă a spatelui fără alte boli concomitente;

 Fracturi prin compresie necomplicate, fără implicare neurologică.
privind amputaţiile
Reabilitarea acută şi/sau subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere
medical pentru persoanele care au suferit pierderea a mai mult de o parte a corpului (în afară
de degete).

UNICON (UK) Limited
Service Development
Reabilitarea în urma amputaţiei unui singur picior (talpă sau gambă) leg poate avea loc într-o
instituţie pentru pacienţi acuţi în staţionar sau una de ambulatoriu mai puţin intensivă. Această
determinare depinde de: (1) abilitatea individului de a participa activ la un program intensiv de
reabilitare; (2) deficitul funcţional cauzat de amputarea în sine; şi (3) condiţia medicală generală
a individului.
Reabilitarea acută în staţionar este considerată nefiind necesară din punct de vedere
medical pentru persoanele care au suferit pierderea degetelor de la mână, degetelor de la
picioare sau o singură mână deoarece acestea nu pot necesita nivelul de îngrijire intensivă
constantă acordată în cadrul unei instituţii de internare. Aceste persoane de obicei sunt
reabilitate într-o instituţie mai puţin intensivă, de ambulator.
privind traumatismele majore/multiple

medical pentru persoanele care au:
 suferit traumatisme masive la un singur membru; SAU

 experimentat deficienţe funcţionale sau la mai mult decât un membru; SAU
 experimentat deficienţe funcţionale care implică cel puţin un membru în afară de funcţiile
sistemului nervos central superior. Doar reabilitarea acută în staţionar este indicată în
acest caz.
privind artrita şi lupus eritematos

medical pentru persoanele cu artrită severă (de ex., artrită reumatoidă, osteoartrită, poliartrită şi
lupus eritematos) cu condiţia că implicarea unei patologii de încheietură a progresat în măsura
în care individul a experimentat un declin funcţional semnificativ în amplitudinea mişcării în
încheietură sau contracţii asociate in cel puţin două membre.
privind alte condiţii

vedere medical pentru persoanele cu următoarele afecţiuni musculo-scheletice/ortopedice
pentru că acestea nu pot necesita nivelul de îngrijire intensivă constantă acordată în cadrul unei
instituţii de internare. Aceste persoane de obicei sunt reabilitate într-o instituţie mai puţin
intensivă, de ambulator.
 Fracturi simple;
 Deficit a unei singure extremităţi;
 Traumatisme simple (minore);
 Slăbiciune generalizată sau astenie generală.
Durata de spitalizare – Instituţii de reabilitare acută şi subacută pentru persoanele cu

afecţiuni musculo-scheletice/ortopedice
Aceasta este variabilă şi în general este legată de gradul de severitate al leziunii iniţiale sau a
procedurii chirurgicale. Progresul poate fi mai lent la membrii populației geriatrice, precum şi la
persoanele cu co-morbidități, complicaţii sau stare cognitivă redusă.
Deoarece durata de spitalizare variază în funcţie de complexitatea condiţiei persoanei, nu este

neobişnuit ca să fie efectuate examene de rutină (de obicei săptămânale) pentru a evalua

UNICON (UK) Limited
Service Development
progresul persoanei şi pentru a determina perioada preconizată de timp necesară pentru

reabilitarea în staţionar.

o Stare cognitivă
ANEXA 4 – SCALA DE EVALUARE A GRADULUI DE DIZABILITATE –

CONSIDERAŢII CLINICE ADIŢIONALE PENTRU ANALIZĂ
Stare de deficienţă funcţională motorie

Starea funcţională motorie a indivizilor în această categorie este caracterizată de:
 Necesită asistenţă de la moderat până la maximum din partea unei alte persoane pentru
a efectua majoritatea activităţilor de auto-îngrijire (de ex., alimentare, toaletă, îmbrăcare,
baie); ŞI
 Necesită asistenţă de la moderat până la maximum din partea unei alte persoane pentru
a realiza aptitudini de mobilitate, adică, activităţi la pat (rostogolire, ridicare în poziţie
aşezat), locomoţie şi transfer în scaun cu rotile; ŞI
 Capabil să tolereze două sau mai multe ore pe zi de servicii de terapie în prima
săptămână în unitatea de reabilitare; ŞI
 Capabil să participe activ la terapie în fiecare zi, cel puţin 5 zile pe săptămână; ŞI
 Necesită un nivel de îngrijire intensivă constantă care nu poate fi acordată în mod
adecvat într-o instituţie mai puţin intensivă (post-acută, reabilitare de ambulatoriu sau la
domiciliul persoanei).
Notă: A se vedea Anex II pentru măsurarea independenţei funcţionale şi scala de evaluare a

gradului de dizabilitate.
Stare cognitivă necesară pentru a beneficia de reabilitare în staţionar

Individul trebuie să poată urma comenzi simple(verbale sau demonstrate) cu consecvenţă
rezonabilă (de ex., 50% din timp). Indivizii care au suferit traumatism cranian, traume multiple,
vascular cerebrale (VC) sau ale afecţiuni ale sistemului nervos central (SNC) pot începe la un
nivel mai jos însă trebuie să demonstreze un oarecare potenţial pentru îmbunătăţire progresivă
în urmarea comenzilor pe parcursul primelor 2 săptămâni ale programului de reabilitare pentru
reabilitare acută şi pe parcursul primelor 4 săptămâni ale programului de reabilitare pentru
reabilitare subacută.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Note:
 Atunci când boala sau leziunea care duce necesitatea reabilitării este una care
afectează sistemul nervos central, atunci ar putea exista probleme cognitive şi fizice
concomitente. Problemele cognitive sunt de obicei abordate ca parte a reabilitării acute
în staţionar. Atunci când necesitatea reabilitării fizice nu mai există, problemele cognitive
ar putea fi abordate fie ca parte a programului formal de reabilitare cognitivă sau dacă
există necesităţi continue de terapie a vorbirii sau ocupaţionale, cu continuarea acestor
servicii.
 A se vedea Anexa II pentru Scala cognitivă Rancho Los Amigos.
Sprijin al echipei multidisciplinare

Necesităţile specifice ale unui individ vor varia, însă, nivelul de îngrijire necesar indivizilor în
mod frecvent şi care nu poate fi obţinut la nivele mai puţin acute de îngrijire precum postacut,
îngrijire la domiciliu sau instituţii de terapie în ambulatoriu, ar putea include următoarele:
 Nursing;
 Terapie fizică;
 Terapie ocupaţională;
 Servicii sociale;
 Servicii psihologice;
 Servicii neuropsihologic (după necesitate);
 Terapia vorbirii (ar putea fi sau nu necesare).
 Instrumente de evaluare utilizate frecvent

o Nivele de îngrijire
Notă: Persoanele externate din instituţiile de reabilitare în staţionar sunt adesea transferate într-
un mediu unde este necesar un nivel redus de îngrijire medicală calificată cum ar fi o instituţie
de nursing calificat, îngrijire de tip custodie sau la domiciliu.
ANEXA 5 – DETERMINAREA NIVELELOR DE ÎNGRIJIRE: ACUTĂ VS. SUBACUTĂ
Îngrijirea de reabilitare atât în instituţii de internare pentru pacienţi acuţi şi subacuţi este
adecvată pentru persoanele care necesită un program mai coordonat, intens sau cu servicii
multiple decât există în general în într-o instituţie postacută sau de ambulatoriu. Persoanele
care probabil vor necesita un nivel de reabilitare în staţionar dacă au una sau mai multe condiţii
care necesită îngrijire de reabilitare intensivă şi multidisciplinară sau o complicaţie medicală
suplimentar la condiţia primară care necesită continuarea disponibilităţii unui medic pentru a
asigura tratamentul în siguranţă şi în mod eficient.
Faptul dacă o persoană este internată într-o unitate/centru de reabilitare acută sau unitate de
reabilitare subacută este determinat în principal de gradul de dizabilitate a individului, abilitatea
acestuia de a participa activ la terapie, şi intensitatea programului. Acest tabel este oferit ca un

UNICON (UK) Limited
Service Development
instrument pentru a ajuta utilizatorul să facă distincţie între îngrijire de reabilitare acută de
îngrijire de reabilitare subacută prevăzute în instituțiile respective (de exemplu, centre de
îngrijire pentru bolnavii cronici) .
Reabilitarea acută în staţionar Centrele de îngrijire pentru bolnavii

cronici
Terapia de reabilitare atinge în medie Terapia de reabilitare atinge în medie
minim 3 ore pe zi, una sau mai multe minim 0,5 – 2,0 ore pe zi, cel puţin 5 zile
discipline (PT, OT, ST), cel puţin 5 zile pe săptămână.
pe săptămână.
Medicii coordonează activ îngrijirea Medicul-reabilitolog şi câţiva alţi medici

multidisciplinară şi sunt de obicei sunt de obicei disponibili fără întrerupere.
disponibili 24 ore/zi. Medicul-
reabilitolog conduce echipa
multidisciplinară.
Nursele de reabilitare, ca parte a Nursele oferă evaluare directă, calificată

echipei integrate, oferă îngrijire, cel puţin o dată pe zi.
evaluare şi instruire directă, calificată
în fiecare tură. Îngrijirea directă de
nursing atinge în medie 5 ore/zi.
Gestionarea plăgilor chirurgicale Gestionarea plăgilor stabile necesită

complicate necesită îngrijire şi îngrijire şi evaluare cel puţin o dată pe zi,
evaluare de câteva ori pe zi, dacă este dacă este cazul.
cazul.
O persoană poate avea o condiţie O persoană poate avea o condiţie

medicală sau chirurgicală care este medicală care nu necesită spitalizare dar
suficient de stabilă pentru a permite nu este suficient de stabil pentru a
individului să participe pe deplin în permite persoanei să participe pe deplin
terapii. în terapii.

UNICON (UK) Limited
Service Development
ÎNGRIJIRE SUBACUTĂ ÎN STAŢIONAR
Subiect: Îngrijirea subacută în staţionar

SCOPUL
American Health Care Association (AHCA) a definit îngrijirea subacută ca „îngrijire complexă în
staţionar concepută pentru cineva care are o boală acută, leziune sau agravare a unui proces
de boală. Este tratament orientat spre obiective prestat imediat după, sau în loc de, spitalizare
acută pentru a trata una sau mai multe afecţiuni medicale complexe active specifice sau pentru
a administra unul sau mai multe tratamente complexe din punct de vedere tehnic, în contextul
stau condiţiei de bază pe termen lung ale unei persoane şi situației generale”. (American Health
Care Association, 1996)
Îngrijirea subacută este o formă distinctă de servicii de îngrijire a sănătăţii, care se

concentrează pe acordarea de asistenţă medicală calificată necesară pentru tranziția
persoanelor din instituţiile de îngrijire acută (UB Foundation Activities, Inc, 2001-2004). Îngrijirea
subacută poate fi acordată într-o unitate de sine stătătoare (centru de îngrijire a pacienţilor
cronici) sau într-o unitate special destinată a unui spital general sau de reabilitare. Îngrijirea
subacută necesită un plan de tratament cu obiective specifice care sunt atinse prin acordarea
de servicii medicale, de nursing calificat şi de reabilitare de către profesionişti autorizați. În mod
specific, îngrijirea subacută nu ar trebui confundată cu îngrijirea de tip custodie, care este
concepută pentru a ajuta indivizii stabili din punct de vedere medical cu activităţile lor de zi cu
zi, (deplasare, de a exersa, a face baie şi a se îmbrăca). Îngrijirea de tip custodie nu are
necesită competenţele unui specialist instruit sau supravegherea unui medic.
Nivelul subacut de îngrijire în staţionar, împreună cu tratamentul medical poate fi folosit în

special în scopuri de reabilitare pentru orice număr de afecţiuni. În general, necesităţile de
reabilitare a acestor persoane necesită mai puţin de trei modalități, cel mai des terapie fizică.
Deficitul funcțional general pentru aceste persoane este de aşa natură încât nu sunt necesare
echipament complex de adaptare şi modificări.
INDICAŢII CLINICE
Îngrijirea subacută în staţionar este considerată necesară din punct de vedere medical pentru
persoanele care corespund următoarelor criterii (A şi B): persoanele care necesită servicii de
reabilitare în staţionar trebuie să corespundă următoarelor criterii in A, B şi C mai jos:
A. Persoanele trebuie să îndeplinească TOATE din următoarele condiţii (1 - 4):

1. Nu necesită îngrijire acută în staționar sau de reabilitare, dar încă necesită
implicarea unui medic, nursing înalt calificat şi acces la terapii mai avansate din
punct de vedere tehnologic; ŞI

UNICON (UK) Limited
Service Development
2. Are necesități medicale mai mari decât acelea care ar fi putut fi satisfăcute la
domiciliu; ŞI
3. Deşi stabile, necesită diagnostic sau proceduri invazive sau reabilitare, dar nu
proceduri intensive care cer un nivel acut de îngrijire; ŞI
4. Au un curs determinat de tratament.
B. Persoanele trebuie să îndeplinească TOATE din următoarele condiţii (1 - 4):
Gravitatea afecțiunii individului necesită:
1. Coordonare activă a medicului cu vizite frecvente; ŞI
2. Îngrijire profesionistă de nursing; ŞI
3. Servicii semnificative auxiliare şi de reabilitare; ŞI
4. O abordare interdisciplinară orientată spre rezultate, utilizând o echipă de
profesionişti.
C. Persoanele care necesită servicii de reabilitare în instituții subacute ar trebui să
îndeplinească criteriile de mai sus (A-B) în plus față de următoarele (1-6):
1. Persoana necesită unul sau două servicii de reabilitare zilnic cu o durată de 0,5-2
ore; ŞI
2. Condiția fizică şi mintală înainte de boală sau leziune indică existența unui
potențial semnificativ pentru îmbunătățire (a se vedea Nota de mai jos); ŞI
3. Individul ar trebui să fie suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a
nu mai necesita serviciile unei instituţii medicale/chirurgicale în staţionar şi pentru
a participa activ într-un program de reabilitare moderat intensiv; ŞI
4. Individul este capabil de a participa activ într-un program de reabilitare, după
cum reiese dintr-o stare mintală care demonstrează reacţia la stimuli verbali sau
vizuali şi capacitatea de a urma comenzi simple. Pentru informaţie adiţională cu
privire la starea cognitivă, consultaţi scala funcționării cognitive Rancho Los
Amigos (Anexa II); ŞI
5. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării în
maxim de la paisprezece (14) la douăzeci şi opt (28) zile (în dependenţă de
diagnosticul/condiţia medicală de bază) de la internarea în programul de
reabilitare în staţionar; ŞI
6. Terapia include un plan de externare.
Notă: Nu este necesar să existe o aşteptare de independență deplină în activitățile de zi cu

zi, dar ar trebui să existe o aşteptare rezonabilă de ameliorare, care este de o valoare
practică pentru individ, măsurată cu starea lui de la începutul programului de reabilitare. În
plus, individul nu trebuie să aibă nici un impediment major sau de durată pentru tratament,
cum ar fi demenţă severă, care să împiedice obţinerea progresului.
Condițiile care pot fi corespunzătoare pentru îngrijirea subacută în staționare include, dar nu se
limitează la:
 Recuperare cardiacă;
 Recuperare oncologică – poate fi supus chimioterapiei sau radioterapiei;
 Afecțiuni pulmonare;
 Afecțiuni musculo-scheletice;
 Afecțiuni psihogeriatrice;
 Afecțiuni urologice;
 Reabilitare ortopedică;
 Tulburări neurologice/AVC;
 Gestionarea plăgilor complexe; ŞI
 Terapie intravenoasă (mai mult de două ori pe zi).

UNICON (UK) Limited
Service Development
Nu sunt necesare din punct de vedere medical:
Durata de spitalizare a persoanei nu devine necesară din punct de vedere medical atunci
când apare ORICARE dintre următoarele condiții:
 Condiția individului s-a schimbat astfel încât nu mai este necesară îngrijire medicală
calificată sau de reabilitare; SAU
 Individul a atins obiectivele stabilite sau modificate în urma internării şi există o instituție
medicală corespunzătoare alternativă pentru externare; SAU
 Individul nu a făcut progres în direcția obiectivelor de tratament pe parcursul unei
perioade rezonabile din punct de vedere medical (de obicei o [1] săptămână); SAU
 Lipseşte un program consecvent de terapie individualizată; SAU
 Individul nu doreşte să fie implicat activ în îngrijire, demonstrat prin refuzul de a participa
la planul recomandat de tratament; SAU
 Activitățile individului sau comportamentul împiedică obținerea unor rezultate de succes;
SAU
 Necesitățile primare ale individului devin de natură psihiatrică caz în care îngrijirea
trebuie transferată la instituția corespunzătoare; SAU
 Individul are doar o singură (1) necesitate calificată şi acea necesitate poate fi
satisfăcută într-o instituție medicală mai puțin intensivă; SAU
 Când externarea (transferul) la un nivel mai redus de îngrijire este documentat ca fiind
adecvat şi în siguranță, însă au fost întârzieri în formularea planului de externare; SAU
 S-a determinat că obiectivele stabilite nu sunt nici realiste, nici adecvate; SAU
 Îngrijirea a devenit privativă de libertate.
Îngrijirea subacută are nevoie de serviciile coordonate ale unei echipe interdisciplinare, formată
din medici, nurse şi alți specialişti în discipline relevante, instruiți suficient şi care ştiu să
evalueze şi gestioneze aceste condiții specifice şi să efectueze procedurile necesare. În
conformitate cu „îngrijirea subacută este în general mai intensă decât îngrijirea tradițională în
instituţiile de nursing, precum şi mai puţin decât îngrijirea acută. Este necesară evaluarea
frecventă (de la zilnică la săptămânală) a individului, în mod repetat, şi revizuirea parcursului
clinic şi al planului de tratament pentru o perioadă limitată de timp (de la câteva zile la câteva
luni), până la stabilizarea condiției sau terminarea unui curs predeterminat de tratament.”
(American Health Care Association, 1996) Scopul îngrijirii subacute în staţionar este de a
combina necesităţile unui individ cu nivelul adecvat al serviciilor de îngrijire a sănătăţii.
REFERINŢE
1. American Health Care Association. Nursing facility sub-acute care: the quality and cost-
effective alternative to hospital care, 1996.
2. UB Foundation Activities, Inc. The inpatient rehabilitation facility – patient assessment
instrument (IRF-PAI) training manual. 2001 – 2004. Available at:
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-
Payment/InpatientRehabFacPPS/IRFPAI.html. Accessed on September 26, 2013

UNICON (UK) Limited
Service Development
SERVICII CALIFICATE DE NURSING ÎN STAŢIONAR
Subiect: Servicii calificate de nursing în staţionar

SCOPUL

UNICON (UK) Limited
Service Development
O unitate de servicii calificate de nursing este o instituţie (sau o parte distinctă a unei instituţii)
care acordă în principal servicii calificate de nursing şi servicii asociate în staţionar persoanelor
care necesită îngrijire convalescentă şi de reabilitare. Programul trebuie să fie licenţiat, certificat
sau altfel autorizat, în conformitate cu legislaţia Republicii Moldova, ca o casă de nursing cu
servicii calificate.
Acest document abordează serviciile acordate într-o unitate cu servicii calificate de nursing.
INDICAŢII CLINICE
Serviciile calificate ale unităţii de nursing (SNF) sunt necesare din punct de vedere medical
atunci când TOATE criteriile următoare din Secţiunea A sunt întrunite şi unul sau mai multe
criterii din Secţiunea B sunt întrunite:
Secţiunea A:
1. Persoana necesită servicii calificate de nursing sau de reabilitare care trebuie acordate
de către, sau sub supravegherea specialiştilor sau personalului tehnic; ŞI
2. Persoana necesită aceste servicii calificate în regim zilnic; (notă: dacă servicii calificate
de reabilitare nu sunt disponibile în regim de 7 zile, persoana a cărui spitalizare în
staţionar se bazează exclusiv pe necesitatea serviciilor calificate de reabilitare ar
corespunde cerinţei „în regim zilnic” atunci când are nevoie şi beneficiază de acele
servicii cel puţin 5 zile în săptămână); ŞI
3. Ca o chestiune practică, serviciile calificate în regim zilnic pot fi acordate doar în bază de
internare într-o unitate cu servicii calificate de nursing (SNF); ŞI
4. Serviciile SNF trebuie prestate în conformitate cu ordinele medicului şi să fie rezonabile
şi necesare pentru tratamentul bolii sau leziunii unei persoane (adică, să fie în
concordanţă cu natura şi gravitatea bolii sau leziunii unei persoane, necesităţile
medicale individuale şi standardele acceptate ale practicii medicale; ŞI
5. Internarea iniţială şi spitalizarea ulterioară într-o SNF pentru servicii calificate de nursing
sau reabilitare trebuie să includă dezvoltarea, gestionarea şi evaluarea unui plan de
îngrijire după cum urmează:
a. Implicarea personalului calificat de nursing este necesară pentru a satisface
necesităţile medicale ale individului, pentru a promova recuperarea şi a asigura
siguranţa medicală (în ceea ce priveşte condiţia fizică şi mintală a individului); ŞI
b. Trebuie să fie o probabilitate semnificativă că ar apărea complicaţii fără
supravegherea calificată a planului de tratament de către o nursă licenţiată; ŞI
c. Planurile de îngrijire pot include scopuri realiste de nursing şi obiective pentru
individ, planurile de externare şi intervenţiile planificate de personalul de nursing
pentru a realiza acele scopuri şi obiective; ŞI
d. Planurile de îngrijire actualizate trebuie să documenteze rezultatul intervenţiilor
planificate; ŞI
e. Trebuie să se facă documentarea zilnică a progresului sau complicaţiilor
persoanei.
Secţiunea B:
1. Observaţia, evaluarea şi monitorizarea condiţiilor complicate sau instabile.

UNICON (UK) Limited
Service Development
a. O condiţie complexă sau instabilă a persoanei trebuie să solicite abilităţile unei

nurse licenţiate sau personal de reabilitare pentru a identifica şi evalua
necesităţile persoanei pentru posibile modificări ale planului de tratament sau
iniţierea unor proceduri medicale suplimentare.
b. Trebuie să fie o probabilitate înaltă a unei schimbări în starea persoanei datorate
complicaţiilor sau agravărilor ulterioare.
c. Notele zilnice ale nursingului sau terapiei trebuie să facă dovada stării persoanei
şi documentarea trebuie să indice rezultatele monitorizării.
SAU
2. Servicii complexe de instruire pentru persoane sau îngrijitori care necesită 24 ore
o SNF vs. îngrijire periodică la domiciliu.
a. Instruirea în sine este serviciul calificat. Activitatea învăţată poate sau nu poate fi
considerată a fi serviciu calificat.
b. Documentarea trebuie să includă motivele de ce învăţarea nu a fost finalizată în
spital, cât şi capacitatea de conformare a persoanei sau a îngrijitorului
SAU
3. Regim complex de medicaţie
a. Persoana trebuie să aibă o gamă complexă de medicamente noi (inclusiv
medicamente cu administrare pe cale orală) în urma unei spitalizări unde este o
probabilitate mare de reacţii adverse sau necesitatea de a modifica dozajul sau
tipul medicamentului.
b. Documentarea necesară pentru autorizarea internării iniţiale şi prelungiri trebuie
să includă condiţia instabilă a persoanei, modificări în administrarea de
medicamente şi probabilitatea continuă de complicaţii.
SAU
4. Iniţierea alimentaţiei prin sondă
a. Tub nasogastric şi tuburi transcutanate (inclusiv tuburi de gastrostomie şi
jejunostomie).
SAU
5. Dezobişnuirea, într-un mod activ, a persoanelor dependente de ventilare
a. Aceste persoane sunt considerate calificate datorită îngrijirii lor complexe.
SAU
6. Îngrijirea plăgilor (inclusiv ulcer de decubit/de presiune)
NOTĂ: Plasarea într-o unitate cu servicii calificate de nursing exclusiv în scopul îngrijirii
plăgilor ar trebui să aibă loc rar.
Toate din următoarele criterii trebuie să fie îndeplinite:
a. Îngrijirea plăgilor trebuie să fie dispusă de un medic; ŞI
b. Persoana trebuie să necesite îngrijirea plăgilor extinse (de ex., împachetare,
debridare sau irigare a plăgilor multiple de gradul II sau a uneia sau mai multe de
gradul III sau IV); ŞI
c. Observaţia şi evaluarea plăgii de către personalul calificat trebuie documentată
zilnic şi ar trebui să reflecte orice schimbări în ceea ce priveşte starea plăgii
pentru a sprijini necesitatea medicală pentru observaţii continue.
Terapie respiratorie (TR)

NOTĂ: Necesitatea pentru terapie respiratorie, fie acordată de o nursă, fie de un terapeut
respirator, nu califică o persoană pentru o unitate cu servicii calificate de nursing (SNF).
Nu este necesară din punct de vedere medical

UNICON (UK) Limited
Service Development
O instituţie cu servicii calificate de nursing (SNF) este considerată ca nefiind necesară din
punct de vedere medical atunci când oricare dintre următoarele condiţii este prezentă:
1. Serviciile nu îndeplinesc criteriile necesare din punct de vedere medical de mai sus;
SAU
2. Condiția individului s-a schimbat astfel încât nu mai este necesară îngrijire medicală
calificată sau de reabilitare; SAU
3. Terapia de medicină fizică sau serviciile de reabilitare care nu aduc o îmbunătăţire
practică a nivelului de funcţionare într-o perioadă rezonabilă de timp; SAU
4. Serviciile efectuate exclusiv pentru a menţine nivelul actual al funcţiei sau pentru a
preveni regresia funcţiilor pentru o boală, leziune sau condiţie care este rezolvată sau
stabilă; SAU
5. Individul refuză să participe la planul recomandat de tratament; SAU
6. Îngrijirea este iniţial sau a devenit privativă de libertate; SAU
7. Serviciile sunt acordate de un membru al familiei sau altă persoană care nu este medic.
Atunci serviciul poate fi auto-administrat în siguranţă şi în mod eficient sau acordat de
personal nemedical mediu fără supravegherea directă a unei nurse, serviciul nu poate fi
considerat ca unul calificat.
Următoarele servicii sunt exemple de servicii care nu necesită abilitățile unei nurse licențiate
sau ale personalului de reabilitare şi prin urmare, sunt considerate a nu fi necesare din punct
de vedere medical în cadrul unei unităţi cu servicii calificate de nursing, excepţie în cazul în
care este documentată existenţa unor co-morbidităţi şi complicaţii care necesită o analiză
individuală.
 Serviciile de rutină direcţionate asupra prevenţiei leziunilor sau bolilor

 Administrarea medicamentelor pentru menţinere sau de rutină. Internările în SNF doar în
scopul administrării medicamentelor pentru menţinere sau de rutină, inclusiv
medicamente IV, IM, SC nu sunt considerate a fi calificate. Administrarea
medicamentelor parenterale persoanelor stabile din punct de vedere medical este
deseori făcută acasă de un prestator de terapie de perfuzie dintr-o instituţie medicală
sau de acasă.
 Îngrijire exclusiv pentru administrarea de oxigen, tratamentelor cu IPPB (aparat de
respiraţie cu presiune intermitentă pozitivă) şi tratamentelor cu nebulizator
 Alimentaţie entrerală de rutină
 Îngrijire colostomie de rutină
 Îngrijire de tip custodie de nurse practiciene acreditate (Licensed practical nurse (LPN))
sau nurse calificate (Registered Nurse (RN))
 Suport emoţional sau consiliere
 Aspiraţia nazofaringiană sau nazotraheală. Aspiraţia zilnică sau la necesitate (PRN) mai
puţin frecvent decât o dată la patru ore nu este considerată calificată
 Administrarea de supozitoare sau clisme
 Îngrijirea de rutină a picioarelor şi unghiilor
 Ventilaţia persoanelor stabile din punct de vedere medical care poate fi acordată în
siguranţă într-o unitate alternativă
 Catetere urinare. Prezenţa unui cateter stabil intern sau suprapubian, necesitate de
cateterizare continuă intermitentă dreaptă pentru condiţiile cronice, înlocuirea cateterului
sau irigarea de rutină a cateterului nu califică un individ pentru reabilitarea în staţionar a
pacienţilor acuţi sau plasament pentru plasament în SNF dacă nu există alte necesităţi
calificate
 Tratament termic – umed sau uscat:

UNICON (UK) Limited
Service Development
a. Băile cu baia turbionară (vibratoare), tratamentele cu parafină sau lampă de

căldură nu califică un individ pentru îngrijire în SNF.
b. S-ar putea să fie rare cazurile când o persoană grav compromisă de neuropatii
desensibilizante sau arsuri severe necesită servicii calificate de observare pe
parcursul tratamentelor menţionate mai sus. Aceste cazuri urmează a fi revizuite
în baza unei analize individuale. Documentaţia trebuie să sprijine necesitatea
medical ă pentru astfel de observaţie.
O unitate de servicii calificate de nursing (SNF) este o instituţie (sau o parte distinctă a unei
instituţii) care acordă în principal servicii calificate de nursing şi servicii asociate în staţionar
persoanelor care necesită îngrijire convalescentă şi de reabilitare. O astfel de îngrijire este
acordată sub supravegherea medicilor. O unitate de servicii calificate de nursing nu este un loc
unde se acordă:
 îngrijire de tip custodie, în ambulatoriu sau part-time;

 tratament pentru tulburările mintale, abuz de substanţe sau tuberculoză pulmonară.
Unitatea sau programul trebuie să fie licenţiat, certificat sau altfel autorizat, în conformitate cu
legislaţia statului în care se află, ca o casă de nursing cu servicii calificate care să acorde
servicii calificate de nursing.
Serviciile calificate de nursing, prestate în conformitate cu ordinele medicului, necesită

competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate, terapeuţii
fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate direct de
sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de reabilitare
pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere
medical.
Definiţii:
Îngrijire de tip custodie:
 Îngrijirea de tip custodie este acea asistenţă care este acordată în principal în scopul de
a asista o persoană în activităţile lor de zi cu zi sau mai degrabă în satisfacerea nevoilor
personale decât a celor medicale, care nu sunt specifice terapiei pentru o boală sau
leziune şi nu este serviciu calificat de îngrijire.
 Îngrijirea de tip custodie serveşte în a asista o persoană în activităţile lor de zi cu zi, cum
ar fi asistenţă la mers, a urca şi coborî din pat, baie, îmbrăcare, alimentaţie, mersul la
veceu, pregătirea unor mese speciale, şi supravegherea medicamentelor care de obicei
pot fi administrate de sine stătător.
 Îngrijirea de tip custodie este în esenţă îngrijire personală care nu necesită atenţie sau
supraveghere continuă din partea personalului instruit, medical or paramedical.
 Îngrijirea de tip custodie este îngrijire de întreţinere acordată de membrii familiei,
consilierii de sănătate sau alt personal nelicenţiat în urma unui eveniment medical acut
când o persoană a nivelul maxim al funcţiei fizice sau mintale.
 În determinarea faptului dacă o persoană beneficiază de îngrijire de tip custodie, factorii
luaţi în considerare sunt nivelul de îngrijire şi supravegherea medicală necesară şi

UNICON (UK) Limited
Service Development
acordată. Decizia nu se bazează pe diagnostic, tipul afecţiunii, gradul de limitare

funcţională sau potenţialul de reabilitare.
Ulcer de presiune (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007)

Un ulcer de presiune este o leziune localizată pe piele şi/sau ţesutul adiacent, de obicei peste o
proeminenţă osoasă, ca urmare a presiunii, sau presiune în combinaţie cu forfecarea şi/sau
fricţiunea. O serie de factori care contribuie sau confundaţi sunt de asemenea asociaţi cu
ulcerele de presiune; importanţa acestor factori urmează încă a fi elucidată.
Gradele ulcerului de presiune
Suspecții de leziune profundă a ţesutului:

Zone localizate, purpurii sau maro, piele intactă decolorată sau pustule pline cu sânge din
cauza rănirii ţesuturilor moi dedesubt din cauza presiunii şi/sau forfecării. Zona poate fi
precedată de ţesut dureros, rigid, poros, umede, mai calde sau mai reci în comparaţie cu
ţesutul adiacent.
Descriere ulterioară:
Leziunea profundă a ţesutului poate fi dificil de depistat la persoanele cu tonuri întunecate
ale pielii. Evoluţia poate include o pustulă subţire deasupra unui pat întunecat al plăgii.
Plaga poate evolua în continuare şi se acoperită cu o crustă fină. Evoluţia poate fi rapidă,
afectând straturi adiţionale ale ţesutului chiar cu tratament optim.
Gradul I:
Pielea intactă cu roşeaţă ne-albicioasă a unei zone localizate de obicei deasupra unei
proeminenţe osoase. Pielea întunecat pigmentată ar putea să nu aibă semne vizibile de
albire; culoarea poate să difere de zona adiacentă.
Zona poate fi dureroasă, rigidă, soft, mai caldă sau mai rece în comparaţie cu ţesutul
adiacent. Gradul I poate fi dificil la persoanele cu tonuri întunecate ale pielii. Se poate de
indicat persoane „cu risc” (un semn care anunţă riscul)
Gradul II:
Pierderea parţială a grosimii dermei care se prezintă ca o un ulcer superficial deschis cu un
pat al plăgii roz roşiatic, fără crustă necrotică. De asemenea, se poate prezenta ca o pustulă,
umplută cu serum, intactă sau deschisă/ruptă.
Prezintă un ulcer lucios sau uscat superficial fără crustă sau vânătăi.* Acest grad nu ar
trebui folosit pentru a descrie rupturile (fisurile) pielii, arsurile cauzate de bandă (tape
burns), dermatită perineală, macerarea sau excoriaţii.
*Vânătăile indică suspecţii de leziuni profunde ale ţesutului
Gradul III:
Pierderea completă a grosimii ţesutului. Grăsimea subcutanată poate fi vizibilă dar osul,
tendonul sau muşchiul nu sunt expuse. Crusta necrotică poate fi prezentă dar nu maschează
adâncimea de ţesut pierdut. Poate include erodarea şi formarea de tunele.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Profunzimea unui ulcer de presiune de Gradul III variază în funcţie de localizarea
anatomică. Podul nasului, urechea, occiputul şi maleola nu au ţesut subcutanat şi
ulcerele de gradul III pot fi la suprafaţă. În contrast, zonele cu adipozitate semnificativă
pot dezvolta ulcere de presiune de gradul III extrem de adânci. Osul/tendonul nu este
vizibil sau direct palpabil.
Gradul IV:
Pierderea completă a grosimii ţesutului, cu os, tendon sau muşchi expuse. Crusta necrotică
sau crusta pot fi prezente pe unele părţi ale patului rănii. Deseori include erodarea şi
formarea de tunele.
Profunzimea unui ulcer de presiune de Gradul IV variază în funcţie de localizarea
anatomică. Podul nasului, urechea, occiputul şi maleola nu au ţesut subcutanat şi aceste
ulcere pot fi la suprafaţă. Ulcerele de gradul IV se pot extinde asupra muşchilor şi/sau
structurile de suport (de ex., fascie (membrană), tendon sau capsulă articulară) făcând
posibilă apariţia osteomielitei. Osul/tendonul este vizibil sau direct palpabil.
Fără grad:
Pierderea completă a grosimii ţesutului în care baza ulcerului este acoperită de crustă
necrotică (de culoare galbenă, întunecată, gri, verde sau brună) şi/sau crustă (întunecată,
brună sau neagră) în patul rănii.
Până nu este îndepărtată o parte suficientă din crustă necrotică /sau crustă pentru a expune
baza plăgii, adâncimea reală, şi deci gradul, nu pot fi determinate. Crusta stabilă (uscată,
aderentă, intactă fără eritem sau fluctuaţie) pe călcâie serveşte drept „înveliş natural (biologic)
al corpului” şi nu trebuie înlăturată.
REFERINŢE
1. Centers for Medicare and Medicaid Services. The Skilled Nursing Facility Manual.
Revised September 2005. Available at. http://www.cms.hhs.gov. Accessed on August
15, 2013.
2. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer staging system. Revised
February 2007. Available at: http://www.npuap.org/. Accessed on August 15, 2013.
3. The Wound, Ostomy and Continence Nurse (WOCN). Position statement: pressure ulcer
staging. Revised April 2011. Available at:
http://www.wocn.org/resource/resmgr/Docs/pressure_ulcer_staging.pdf. Accessed on
August 15, 2013

UNICON (UK) Limited
Service Development
SERVICII CALIFICATE DE NURSING ŞI REABILITARE (AMBULATORIU)
Subiect: Servicii calificate de nursing şi reabilitare (ambulatoriu)

SCOPUL
Acest document defineşte serviciile calificate de nursing şi reabilitare şi abordează necesitatea

medicală a acestor servicii atunci când sunt acordate într-o instituţie de ambulator.
Serviciile calificate de nursing şi reabilitare sunt acele servicii care sunt prestate în conformitate
cu ordinele medicului (neurolog, cardiolog, generalist, de familie, reabilitolog), care:
necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate,
terapeuţii fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate
direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de
reabilitare pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de
vedere medical.
 necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi asistentul

medicului şi nurselor instruite în MFR, nurselor-kinetoterapeuţi, fizioterapeuţilor,
terapeuţilor ocupaţionali şi logopezilor sau audiologilor; ŞI
 trebuie acordate direct de sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat
de nursing sau de reabilitare (în continuare, personal calificat de îngrijire) pentru a
asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de vedere
medical; ŞI
 nu sunt de natură privativă de libertate (a se vedea definiţia îngrijirii privative de libertate
la secţiunea „Informaţie generală” de mai jos).
INDICAŢII CLINICE
Serviciile calificate de nursing şi reabilitare de ambulator
Necesare din punct de vedere medical :
Serviciile calificate de nursing de în ambulatoriu sunt considerate necesare din punct de vedere
medical în următoarele cazuri:
1. Atunci când complexitatea inerentă a serviciului solicitate de o persoană este de aşa

natură încât poate fi efectuat în siguranţă şi în mod eficient doar sub supravegherea
generală a personalului calificat de nursing; ŞI

UNICON (UK) Limited
Service Development
2. Atunci când probabilitatea modificării condiţiei persoanei necesită personal calificat de

nursing pentru a o observa şi examina în scopul de a identifica şi evalua necesitatea
unor posibile modificări ale tratamentului sau iniţierea unor proceduri medicale
suplimentare până la stabilizarea semnificativă a regimului de tratament; ŞI
3. Când nu sunt de natură privativă de libertate (poate fi a se vedea definiţia îngrijirii
privative de libertate la secţiunea „Discuţii/Informaţie generală” de mai jos).
Serviciile calificate de reabilitare acordate în ambulatoriu sunt considerate necesare din punct
de vedere medical atunci când toate condiţiile următoare sunt întrunite:
1. Individul are o condiţie medicală nouă (acută) sau o agravare acută a unei afecţiuni
cronice care a dus la o reducere semnificativă a abilităţilor funcţionale astfel că aceştia
nu se pot recupera adecvat fără terapie; ŞI
2. Condiţia medicală generală şi necesităţile medicale ale individului pot fi referite la o
instituţie de ambulator; ŞI
3. Terapia trebuie să fie rezonabilă şi necesară pentru condiţia individului, incluzând
volumul, durata şi frecvenţa serviciilor şi trebuie să fie direct şi în mod specific legată de
un plan de tratament activ, elaborat în scris de un medica şi un terapeut; ŞI
4. Starea fizică şi mintală a individului înainte de debutul condiţiei medicale indică că există
potenţial semnificativ pentru îmbunătăţire sau serviciile trebuie să fie necesare pentru
stabilirea unui program de menţinere sigur şi eficient; ŞI
5. Individul trebuie să fie suficient de stabil din punct de vedere medical pentru a participa
la planul de tratament; ŞI
6. Se preconizează ca individul să arate o îmbunătăţire măsurabilă a funcţionării într-o
perioadă de timp rezonabilă şi general previzibilă; ŞI
7. Individul necesită raţionamentul, cunoştinţele şi competenţele unui terapeut calificat; ŞI
8. Terapia include un plan de externare.
Exemplele de servicii calificate includ, dar nu se limitează la, următoarele:
 Injecţii intravenoase, intramusculare, subcutanate, hipodermocliză şi nutriţie

intravenoasă (Notă: Deşi administrarea unei injecţii cu insulină este considerată a fi un
serviciu calificat, se practică învăţarea indivizilor să-şi administreze singuri o astfel de
injecţie. Cu toate acestea, dacă persoana nu poate să înveţe cum să-şi administreze
singură injecţia, injecţiile cu insulină sunt servicii calificate);
 Iniţierea nutriţiei nasogastrice, gastrostomice şi prin jejunostomie şi administrarea de
nutriţie continuă atunci când sunt necesare din punct de vedere medical conform
indicaţiilor clinice enumerate mai sus (Notă: Este recunoscut faptul că, în unele
circumstanţe, membrii familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda servicii cronice în
siguranţă şi eficient, precum nutriţia stabilă prin bolus, nutriţia nasogastrică,
gastrostomică şi prin jejunostomie);
 Aspiraţia nasofaringiană şi traheostomică (Notă: Este recunoscut faptul că, în unele
circumstanţe, membrii familiei şi prietenii pot fi instruiţi pentru a acorda servicii cronice în
siguranţă şi eficient, precum aspiraţia faringiană sau traheală simplă);
 Inserţia, irigarea sterilă şi înlocuirea cateterelor: îngrijirea cateterelor suprapubiene şi la
persoane selectate, catetere uretrale (Notă: Prezenţa unui cateter uretral, în special
unul plasat pentru comoditate sau controlul incontinenţei, nu justifică necesitatea îngrijirii
calificate de nursing. Pe de altă parte, inserţia şi menţinerea unui cateter uretral ca
adjuvant pentru tratamentul activ al bolilor tractului urinar pot justifica necesitatea îngrijirii
calificate de nursing. În astfel de cazuri, necesitatea unui cateter uretral trebuie

UNICON (UK) Limited
Service Development
justificată şi documentată la înregistrările medicale ale individului [i.e., trebuie de stabilit

că este rezonabil şi necesar pentru tratamentul condiţiei individului]);
 Aplicarea pansamentelor implică prescrierea medicamentelor şi tehnicilor aseptice;
 Tratamentul ulcerelor de decubit, severitatea evaluată la Gradul 3 sau mai rău sau o
afecţiune răspândită a pielii;
 Tratamente care au fost dispuse în mod special de un medic ca parte a tratamentului
activ şi care necesită observaţie din partea personalului calificat de nursing pentru a
evalua adecvat progresul individului;
 Proceduri de nursing de reabilitare, inclusiv aspecte de învăţare asociată şi adaptive de
nursing, care sunt parte a tratamentului activ şi care necesită prezenţa personalului
calificat de nursing, de ex., instituirea şi supravegherea programelor de instruire cu
privire la intestin şi vezica urinară;
 Tratamente diatermie cu ultrasunete, unde scurte şi microunde;
 Etapele iniţiale ale unui regim care implică administrarea de gaze medicinale sau
folosirea de nebulizatori (de ex., terapie bronhodilatatoare); ŞI
 Îngrijirea unei colostomii în perioada timpurie postoperatorie în prezenţa complicaţiilor
asociate. Necesitatea îngrijirii calificate în această perioadă trebuie să fie justificată şi
documentată în dosarul medical al individului.
Notă:
 În timp ce o anumită condiţie medicală a unui individ este un factor valabil în a decide
dacă sunt necesare servicii calificate, diagnosticul sau prognoza individului nu ar trebui
niciodată să constituie singur factor în a decide dacă un serviciu nu este calificat.
 Chiar şi când recuperarea completă sau parţială a unui individ nu este posibilă, un
serviciu calificat încă ar putea fi necesar pentru a preveni deteriorarea sau pentru a
menţine capacităţile actuale, de ex., un individ cu cancer a cărui prognoză e stadiu
terminal poate necesita servicii calificate la diferite etape ale bolii şi evaluarea şi
intervenţia de nursing pentru a uşura durerea sau a preveni deteriorarea.
 Un serviciu care nu necesită de obicei îngrijire calificată ar putea fi considerat un serviciu
calificat în cazurile în care, datorită complicaţiilor medicale speciale, este nevoie de
personal calificat de nursing sau de reabilitare pentru a-l efectua sau pentru a
supraveghea individul. În aceste cazuri, complicaţiile şi serviciile speciale implicate
trebuie documentate cu ordinele medicului şi note de nursing sau terapie.
Serviciile calificate de nursing în ambulatoriu sunt considerate ca nefiind necesare din punct
de vedere medical atunci când criteriile de mai sus nu sunt întrunite.
Serviciile calificate de reabilitare în ambulatoriu sunt considerate ca nefiind necesare din

punct de vedere medical atunci când criteriile de mai sus nu sunt întrunite.
Serviciile calificate de nursing şi reabilitare, prestate în conformitate cu ordinele medicului,

necesită competenţele personalului tehnic calificat sau specialiştilor cum ar fi nursele calificate,
terapeuţii fizici, terapeuţii ocupaţionali şi logopezi sau audiologi. Aceste servicii trebuie acordate
direct de, sau sub supravegherea generală a acestui personal calificat de nursing sau de

UNICON (UK) Limited
Service Development
reabilitare pentru a asigura siguranţa individului şi pentru a obţine rezultatul dorit din punct de
vedere medical.
Definiţia îngrijirii privative de libertate:
funcţională sau potenţialul de reabilitare
REFERINŢE
1. Cruise CM, Sasson N, Lee MH. Rehabilitation outcomes in the older adult. Clin Geriatr
Med. 2006: 22(2):257-267.
2. Ensberg M, Gerstenlauer C. Incremental geriatric assessment. Prim Care. 2005;
32(3):619-643.
3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare Benefit Policy Manual. Chapter
8. Coverage of Extended Care (SNF) Services Under Hospital Insurance. Rev. 155, 04-
20-12. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c08.pdf.
Accessed on September 17, 2013.
16. General Exclusions from Coverage. Rev.122, 04-09-10. Available at:
http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c16.pdf. Accessed on September
17, 2013.
5. Centers for Medicare and Medicaid Services. Benefit Policy Manual. Chapter 7: Home
Health Services. Rev. 144, 05-06-11. Available at:
17, 2013.
ÎNGRIJIRE DE TIP CUSTODIE (REZIDENŢIALĂ)
Subiect: Îngrijire de tip custodie (rezidenţială)

UNICON (UK) Limited
Service Development

SCOPUL
Îngrijirea de tip custodie acordată în general asistenţă în activităţile lor de zi cu zi (ADL), (cum ar
fi asistenţă la mers, a urca şi coborî din pat, baie, îmbrăcare, alimentaţie, mersul la veceu,
pregătirea mâncării,a hrăni şi supravegherea medicamentelor care de obicei pot fi administrate
de sine stătător). Îngrijirea de tip custodie este în esenţă îngrijire personală care nu necesită
atenţie sau supraveghere continuă din partea personalului instruit, medical or paramedical.
INDICAŢII CLINICE
Îngrijirea care nu întruneşte criteriile pentru serviciile calificate de nursing sau reabilitare este
considerată privativă de libertate.
Definiţia îngrijirii privative de libertate:
funcţională sau potenţialul de reabilitare
Notă: Îngrijirea de tip custodie poate avea loc în alte instituţii decât acasă.
Exemplele de îngrijire de tip custodie, includ, dar nu se limitează la, următoarele:
 Asistenţă la îmbrăcat, mâncat şi folosirea veceului;

 A se întoarce şi schimba poziţia, periodic,în pat;
 Îngrijire profilactică şi paliativă a pielii, inclusiv baie şi aplicarea cremelor sau tratamentul
problemelor minore ale pielii;
 Nutriţia stabilă prin bolus, prin tuburi pentru nutriţie nasogastrică, gastrostomică şi
jejunostomie (Notă: îngrijirea calificată, supravegherea sau observarea pot fi necesare
dacă nutriţia nu este stabilă);

UNICON (UK) Limited
Service Development
 Îngrijirea de rutină a persoanelor cu incontinenţă, inclusiv folosirea scutecelor şi foliilor

protectoare;
 Servicii de rutină pentru a menţine într-o condiţie satisfăcătoare de funcţionare a
cateterelor interne ale vezicii urinare (aceasta ar include golirea containerelor şi
curăţarea lor, şi fixarea tuburilor);
 Îngrijire generală de întreţinere a colostomiei şi ileostomiei;
 Supravegherea generală a exerciţiilor, învăţate de individ, şi nu necesită personal
calificat de reabilitare pentru efectuarea lor. Acestea includ, dar nu se limitează la:
o exerciţii repetitive pentru menţinerea funcţiei, îmbunătăţirea mersului sau
menţinerea puterii sau rezistenţei; SAU
o exerciţii pasive pentru a menţine amplitudinea mişcării membrelor paralizate sau
o mersul asistat.
 Schimbarea pansamentelor pentru condiţiile postoperatorii neinfecţioase sau cronice;
 Îngrijire generală de întreţinere în legătură cu pansamentelor ghipsate (servicii calificate
de supraveghere sau observaţie pot fi cerute când individul are condiţii pre-existente ale
pielii sau ale sistemului circulator sau necesităţi de ajustare a tracţiunii);
 Îngrijire de rutină în legătură cu bretele şi dispozitive similare;
 Folosirea căldurii ca măsură paliativă şi de confort, cum ar fi baia turbionară (vibratoare)
sau împachetarea cu aburi;
 Administrarea obişnuită a gazelor medicinale după ce a fost stabilit un regim de terapie
(adică administrarea gazelor medicinale după ce individul a fost învăţat cum să instituie
terapia);
 Administrarea obişnuită a medicamentelor pe cale orală, picături oftalmice şi unguente
(faptul că nu se poate baza pe un individ ca să ia astfel de medicamente de sine stătător
sau că legislaţia statului prevede ca toate medicamentele să fie eliberate de o nursă
indivizilor în cadrul unei instituţii nu ar schimba acest serviciu în unul calificat);
Aspiraţia cronică necomplicată orală sau traheală (Notă: îngrijire calificată, supravegherea sau
observarea pot fi necesare dacă aspiraţia este complicată).
Pentru a determina dacă îngrijirea este îngrijire de tip custodie, trebuie să se analizeze
complexitatea îngrijirii şi supravegherea medicală necesară şi acordată. Determinările nu se
bazează pe diagnostic, tip de boli, gradul de limitare a funcţiilor sau potenţialul pentru
reabilitare.
Îngrijirea instituţională care este mai jos de nivelul de îngrijire acoperit într-o Unitate cu servicii
calificate de nursing (SNF) este de tip custodie. Unele exemple de îngrijire de tip custodie în
spitale şi SNF includ, dar nu se limitează la:
 Un individ care a suferit ictus şi este ambulator, nu are afectat intestinul sau vezica
urinară, nu are boli grave asociate sau secundare, nu necesită îngrijire medicală sau
paramedicală şi necesită doar asistenţa unui ajutor la hrănire, îmbrăcare şi baie;
 Un individ cu o disfuncţie cardiacă care este stabilă şi compensată şi are rezerve
cardiace rezonabile şi nu are boli asociate, dar care din cauza unei vârste înaintate are
dificultăţi în a se descurca singur în casă şi necesită asistenţă în a realiza activităţile
zilnice; ŞI
 Un individ cu senilitate care are diabet şi rămâne stabilizat atâta timp cât cineva îl vede
că îşi ia medicamentele şi ţine dieta prescrisă.

UNICON (UK) Limited
Service Development
REFERINŢE
8. Coverage of Extended Care (SNF) Services under Hospital Insurance. Rev. 155, 04-
20-12. Available at: http://www.cms.hhs.gov/manuals/Downloads/bp102c08.pdf.
Accessed on September 17, 2013.
16. General Exclusions from Coverage. Rev.122, 04-09-10. Available at:
17, 2013.
7. Home Health Services. Rev. 144, 05-06-11. Available at:
17, 2013.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for Adults:
Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. Clinical Guideline
32. London, UK. NICE; February 2006. Available at:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10978/29979/29979.pdf. Accessed on September
17, 2013.

UNICON (UK) Limited
Service Development
ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU
Subiect: Îngrijirea la domiciliu

SCOPUL
Îngrijirea la domiciliu se referă la serviciile asociate de îngrijire calificată acordate intermitent de

către sau de o agenţie licenţiată de sănătate la domiciliu pentru un individ la locul său de
reşedinţă. Îngrijirea de sănătate la domiciliu include servicii de nursing calificate, cât şi alte
servicii calificate de sănătate care includ, dar nu se limitează la, terapie fizică, ocupaţională, şi
logopedie.
INDICAŢII CLINICE
Necesare din punct de vedere medical:
Serviciile de sănătate la domiciliu sunt considerate necesare din punct de vedere medical
când toate dintre următoarele criterii 1-4 sunt întrunite:
1. Individul este închis în casă:

 Starea fizică/medicală generală a individului ar trebui să constituie un
impediment serios şi semnificativ pentru a beneficia de servicii intermitente sau
ocazionale, calificate, necesare din punct de vedere medical, în afara casei.
Acesta include pe acei care sunt ţintuiţi la pat şi acei care nu sunt imobilizaţi, dar
a căror condiţie medicală este de aşa natură încât întrunesc toate celelalte criterii
pentru servicii de sănătate la domiciliu. În general, condiţia acestor persoane ar
trebui să fie de aşa fel ca să existe în mod obişnuit o incapacitate de a părăsi
casa şi prin urmare, plecarea de acasă ar necesita un efort considerabil şi
financiar.
 Dacă persoana părăseşte de fapt casa, aceasta poate fi, totuşi, considerată
legată de casă dacă absenţele de acasă nu sunt frecvente sau pentru perioade
relativ scurte sau sunt datorate necesităţii de a primi tratamente medicale.
Următoarele sunt exemple* de absenţe medicale şi nemedicale acceptabile:
o Absenţele medicale – pentru a primi tratament medical, includ dar nu se
limitează la:
 primirea continuă a dializei renale în ambulator;
 primirea serviciilor de chimioterapie sau radioterapie în ambulator;
 participarea la programe terapeutice, psihosociale sau de
tratament medical într-o unitate de îngrijire de zi pentru adulţi,
care este licenţiată sau certificată de Stat, sau acreditată, pentru a
presta servicii de îngrijire de zi pentru adulţi.
o Absenţe nemedicale:
 pentru a participa la funeralii şi slujbe religioase;
 alte evenimente rare sau unice

UNICON (UK) Limited
Service Development
 Orice absenţă a unei persoane de acasă datorată necesităţii de a primi

tratamente medicale de tipul celor descrise mai sus nu ar trebui să discalifice o
persoană de la a fi considerată legată de casă. Orice alte absenţe de acasă nu
vor discalifica o persoană dacă absenţa nu este frecventă sau este de durată
relativ scurtă. Se preconizează ca în majoritatea cazurilor, absenţele de acasă
care apar vor fi în scopul de a primi tratamente medicale. Cu toate acestea,
absenţele ocazionale de acasă în scopuri nemedicale, după cum este descris
mai sus nu ar necesita vreo constatare precum că cineva nu este legat de
domiciliu dacă absenţele nu sunt întreprinse frecvent sau sunt de o durată relativ
scurtă şi nu indică faptul că persoana are capacitatea de a obţine îngrijire de
sănătate acordată mai degrabă în afară decât la domiciliu.
*Aceste exemple nu sunt de tip all-inclusive şi sunt oferite pentru a ilustra tipurile
de evenimente rare sau unice la care o persoană poate participa.
2. Serviciul trebuie să fie prescris de medicul curant ca parte planului scris de îngrijire.
3. Serviciul (serviciile) este (sunt) atât de inerent complex(e) încât poate (pot) fi acordat în
siguranţă şi eficient doar de:
 Personalul tehnic calificat sau specialiştii în sănătate precum nursele,
fizioterapeuţii şi logopezii sau audiologii; ŞI
 Serviciile de sănătate la domiciliu sunt acordate direct de sau sub supravegherea
generală a acestui personal calificat de îngrijire sau reabilitare pentru a asigura
siguranţa şi pentru a obţine rezultatul medical dorit.
4. Medicul de asistenţă medicală primară – medicul de familie ar trebui să revizuiască
planul de tratament cel puţin o dată la fiecare 30 zile pentru a evalua necesitatea
continuă pentru intervenţii calificate.
Anumite tratamente prelungite de perfuzie la domiciliu sunt considerate necesare din punct de
vedere medical deoarece acestea sunt realizate mai adecvat la domiciliu, chiar dacă persoana
nu este legată de casă.
 Locaţia optimă pentru aceste tratamente este dependentă de o serie de factori, inclusiv
toxicitatea medicamentelor, reacţia anterioară a persoanei la tratament, monitorizarea
necesară pentru administrarea în siguranţă şi condiţia medicală de bază. Exemple de
tratamente cu perfuzie efectuate uneori la domiciliu includ, dar nu se limitează la,
următoarele:
o intravenos, gamma globulina;
o intravenos hidratare pentru o varietate de condiţii;
o perfuzii pentru controlul durerii; ŞI
o unele regimuri de chimioterapie.
Alte condiţii pentru care perfuziile intravenoase intermitente efectuate la domiciliu sunt
considerate necesare din punct de vedere medical fie datorită complexităţii condiţiei de bază
fie datorită perfuziei în sine include, dar nu se limitează la, următoarele:
 infecţii care necesită un curs de tratament prelungit;

 tulburări de coagulare;
 deficit de enzime; ŞI
 controlul durerii.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Serviciile de sănătate la domiciliu sunt considerate ca nefiind necesare din punct de vedere
medical atunci când:
 Planul de tratament oferit de medicul de medicină primară nu demonstrează o

necesitate continuă pentru intervenţie calificată;
Obiectivele au fost realizate conform planului de îngrijire.
Durata: Depinde de necesitățile individului care beneficiază de servicii de sănătate la

domiciliu
Tratamente şi proceduri eligibile (ca exemple în scopuri informaționale – să fie examinate şi

revizuite de grupul de lucru care constă din clinicieni, reprezentanți ai MS şi CNAM)
Proceduri
 Vizită la domiciliu pentru terapie respiratorie (de ex., bronhodilatator, terapie cu
oxigen, evaluare respiratorie, evaluarea apneei)
 Vizită la domiciliu pentru ventilație mecanică
 Vizită la domiciliu pentru îngrijire stoma şi întreținere, inclusiv colostomie şi
cistostomie
 Vizită la domiciliu pentru injecții intramusculare
 Vizită la domiciliu pentru îngrijirea şi întreținerea cateterelor (de ex., urinare, drenaj
şi enterale)
 Vizită la domiciliu pentru asistență în activitățile de zi cu zi
şi îngrijire personală
 Vizită la domiciliu pentru gestionarea maselor fecale compacte (fecal impaction) şi
administrarea clismelor
 Vizită la domiciliu pentru hemodializă
 Vizită la domiciliu nelistată pentru servicii sau proceduri
 Administrarea perfuziilor la domiciliu/medicamentelor de specialitate, per vizită
(până la 2 ore)
 Administrarea perfuziilor la domiciliu/medicamentelor de specialitate, per vizită,
fiecare oră suplimentară
Servicii
Servicii acordate de un fizioterapeut calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare
15 minute
Servicii acordate de un terapeut ocupațional calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la
fiecare 15 minute
Servicii acordate de un logoped calificat la domiciliu sau instituţii de tip hospice, la fiecare 15
minute
Servicii de nursing directe, calificate, acordate de o nurse la domiciliu sau instituţii de tip
hospice, la fiecare 15 minute
Servicii ale unei nurse sau lucrător social care face vizite la domiciliu sau instituţii de tip
hospice, la fiecare 15 minute
Servicii acordate de un fizioterapeut calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea unui
program sigur şi eficient de fizioterapie pentru întreţinere, la fiecare 15 minute

UNICON (UK) Limited
Service Development
Servicii acordate de un terapeut ocupațional calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea

unui program sigur şi eficient de terapie ocupațională pentru întreţinere, la fiecare 15 minute
Servicii acordate de un logoped calificat, la domiciliu, în crearea sau acordarea unui program
sigur şi eficient de patologia vorbirii, la fiecare 15 minute
Servicii calificate ale unei nurse – manager de caz (MC) pentru gestionarea şi evaluarea
planului de îngrijire; la fiecare 15 minute (condiţia de bază a pacientului sau complicaţia
necesită un MC pentru a asigura faptul că îngrijirea necalificată esenţial realizează scopurile
sale la domiciliu sau instituţie de tip hospice)
Servicii calificate ale unei nurse pentru observarea şi evaluarea condiţiei pacientului, la fiecare
15 minute (schimbarea în ceea ce priveşte condiţia pacientului necesită personal calificat de
nursing pentru a identifica şi evalua necesităţile pacientului pentru posibile modificări ale
tratamentului la domiciliu sau instituţii de tip hospice)
Servicii calificate ale unei nurse, în instruirea şi/sau educarea unui pacient sau membru al
familiei, la domiciliu sau instituție de tip hospice, la fiecare 15 minute
Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în casa/la reşedinţa pacientului
Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în centru rezidenţial de asistenţă
pentru bătrâni
Îngrijire în instituţii de tip hospice sau la domiciliu acordate în locuri nespecificate altfel
Terapie prin perfuzie la domiciliu, serviciu de rutină a aparatului de perfuzie (de ex.,
întreţinerea pompei)
Terapie prin perfuzie la domiciliu, reparaţia aparatului de perfuzie (de ex., reparaţia pompei)
Instruire privind îngrijirea la domiciliu clientului de îngrijire la domiciliu; pe sesiune
Terapie respiratorie la domiciliu
Terapie prin perfuzie la domiciliu, întreţinerea cateterului şi accesoriilor
Administrarea la domiciliu a terapiei cu aerosoli (de ex., pentamidină); pe zi
Vizită la domiciliu pentru îngrijirea plăgilor
Lucrător care acordă ajutor social-medical la domiciliu (Home health aide) sau nursă de sector
(care face vizite), care acordă îngrijire la domiciliu, pe oră.
Nursing, la domiciliu; acordat de o nursă, pe oră.
Nursing, la domiciliu; acordat de o nursă practician acreditată, pe oră
Vizită lucrător social, la domiciliu, pe zi
Logopedie, la domiciliu, pe zi
Terapie ocupaţională, la domiciliu, pe zi
Fizioterapie, la domiciliu, pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, chimioterapie perfuzie, pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie continuă prin perfuzie cu preparate anticoagulante
(de ex., Heparin); pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, imunoterapie; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie prin perfuzie cu agent antihemofilic (de ex., factor
VIII); pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, inhibitor de protează alpha-1 (de ex., Prolastin); pe zi

UNICON (UK) Limited
Service Development
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie prin perfuzie cu agent simpatomimetic/inotrop (de ex.,
Dobutamină); pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie continuă prin perfuzie de antiemetice; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, continuo terapie continuă prin perfuzie de insulină; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie intravenoasă de înlocuire a enzimelor (de ex.,
Imiglucerase); pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie intravenoasă cu diuretice; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie antispasmodică; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, nutriţie parenterală totală (TPN); pe zi
Terapie la domiciliu, terapie intermitentă de injectare antiemetice; pe zi
Terapie la domiciliu, terapie intermitentă de injectare anticoagulante (de ex., Heparin), pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, terapie de hidratare; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, tratament cu perfuzii neclasificate altfel; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, perfuzie cu corticosteroizi; pe zi
Terapie prin perfuzie la domiciliu, tratament cu antibiotic, antivirale sau antifungice; pe zi
Transfuzia de produse sanguine la domiciliu; pe zi
Tratamente injectabile la domiciliu, neclasificate altfel; pe zi
Tratamente injectabile la domiciliu, tratament hormonal (de ex., leuprolide, goserelin); pe zi
Tratament la domiciliu, terapie de irigare (de ex., irigarea sterilă a unui organ sau cavităţi
anatomice); pe zi
Tratament la domiciliu, servicii farmaceutice profesionale, pe oră
Estimarea/evaluarea nursingului
În general, se consideră îngrijire la domiciliu când serviciile calificate acordate de o instituţie (în
staţionar) pot fi acordate şi la domiciliu. Serviciile de sănătate la domiciliu sunt deseori acordate
de următorii practicieni instruiţi din punct de vedere profesional:
 Fizioterapeuţi;
 Terapeuţi ocupaţionali;
 Logopezi;
 Lucrători sociali;
 Specialişti în domeniul sănătăţii mintale; ŞI
 Nursele şi nursele de sector (care fac vizite). Exemple de servicii calificate de nursing
pot include, dar nu se limitează la următoarele:
o Perfuzii IV;
o Pansamente ale cateterului central; ŞI
o Pansamente sterile pentru plăgi cu aplicarea unui medicament prescris.

UNICON (UK) Limited
Service Development
Nu este neobişnuit pentru o nursă calificată sau alt specialist medical să educe persoana care
beneficiază de îngrijire, membrul familiei sau îngrijitorul cu privire la modul de a gestiona
regimul terapeutic şi de a oferi competențe pentru depăşirea pierderilor funcționale sau
adaptare la acestea. În timp ce serviciile pot fi primite de la mai mulți prestatori calificați, este
important ca serviciile furnizate în timpul vizitelor la domiciliu să nu fie duplicative .
Determinarea perioadei de timp necesare unei persoane pentru a primi îngrijire la domiciliu şi ce
tip de practicieni calificaţi să ofere servicii de îngrijire se stabileşte în baza reacţiei clinice la
tratament şi a factorilor psihosociali.
Criteriile stabilite în acest document sunt preconizate a fi utilizate ca un instrument pentru a

ajuta la identificarea persoanelor care vor experimenta o dificultate semnificativă în obținerea
îngrijirii medicale necesare pentru tratamentul unei boli sau recuperarea în urma unei leziuni în
cazul în care serviciile medicale nu sunt acordate la domiciliu. Lipsa de transport nu califică
automat o persoană a fi considerată legată de casă.
REFERINŢE
7. Home Health Services. Rev.42, 04-15-11. Available at:
21, 2013.
2. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). National Coverage Determination.
Home nurses' visits to patients requiring heparin injection. NCD #290.2. Effective date
not posted. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-
details.aspx?NCDId=210&ncdver=1&DocID=290.2&bc=gAAAAAgAAAAA&. Accessed
on September 21, 2013.
Home health visits to a blind diabetic. NCD #290.1. Version #2. Effective October 1,
2006. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-
details.aspx?NCDId=209&ncdver=2&CoverageSelection=Both&ArticleType=All&PolicyT
ype=Final&s=
All&KeyWord=home+health+visits&KeyWord
LookUp=Title&KeyWordSearchType=And&bc=gAAAABAAAAAA&. Accessed on
September 21, 2013.
Postural drainage procedures and pulmonary exercises. NCD #240.7. Effective
September 1, 1988. Available at: http://www.cms.gov/medicare-coverage-
database/details/ncd-
details.aspx?NCDId=17&ncdver=1&DocID=240.7&bc=gAAAAAgAAAAA&. Accessed on
September 21, 2013.

Dezvoltarea Serviciilor de Reabilitare Si Ingrijiri de Lunga Durata - Raport Intermediar PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dezvoltarea Serviciilor de Reabilitare Si Ingrijiri de Lunga Durata - Raport Intermediar PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNICON (UK) Limited

PROIECTUL SERVICII DE SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ

CONSULTANŢĂ PRIVIND ELABORAREA UNUI BUSINESS

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, REPUBLICA MOLDOVA

Intermidiary Report Page 2 of 119

5.3.3. Serviciile de îngrijire de lungă durată ..................................................................................52

Intermidiary Report Page 3 of 119

După examinarea cadrelor teoretice şi modelelor internaţionale de RÎLD, UNICON recomandă ca

Intermidiary Report Page 4 of 119

1. Introducere – Platforma pentru schimbare

Intermidiary Report Page 5 of 119

2. Concepte şi definiţii pentru Modelul RÎLD

Intermidiary Report Page 6 of 119

Medicina fizică şi de reabilitare (MFR) – “O specialitate medicală independentă, care se ocupă de

Evaluarea şi Managementul Geriatric (GEM) – de asemenea cunoscută ca management al îngrijirii

Intermidiary Report Page 7 of 119

3. Evaluarea necesităţilor pentru serviciile RÎLD

O astfel de reorientare radicală a sistemului de sănătate necesită o planificare atentă şi o formulare

Intermidiary Report Page 8 of 119

3.1. Tendinţele demografice

OMS estimează că populaţia cu vârsta de peste 65 de ani în Europa se preconizează să crească de la

Moldova 2013 2020 2045

Populaţia (total Moldova) 3 598 3 323 2 630

Populaţia cu vârsta de peste 80 de ani 77 2% 81 2% 122 4%

Raioane pilot 2013 2020 2045

Populaţia (raioane pilot) 256 244 200

Populaţia cu vârsta de peste 65 de ani 41 16% 49 20% 60 30%

Populaţia cu vârsta de peste 80 de ani 11 4% 13 6% 17 8%

Intermidiary Report Page 9 of 119

 schimbarea modelului societal – cum ar fi scăderea numărului de membri ai familiei, schimbări în

3.2. Tendinţele în morbiditate şi dizabilitate

Intermidiary Report Page 10 of 119

Sursa: OMS 2012

Sursa: Biroul Naţional de Statistică (BNS) al Republicii Moldova

Intermidiary Report Page 11 of 119

Tabelul 2: Necesitatea estimată pentru servicii de îngrijire paliativă (diverse ţări)

 Reabilitare – potenţial 135 mii (3,8% din totalul populaţiei)

3.3. Comparaţii internaţionale şi obiectivele de capacitate recomandate

Intermidiary Report Page 12 of 119

complicată de diferenţele în definiţii şi interpretarea domeniului de aplicare al serviciilor de reabilitare şi

3.3.1. Îngrijirea de lungă durată

Sursa: Bazele de date ale OMS Sănătate pentru toţi 2013

Figura 4 Modificări în capacitatea paturilor ÎLD în ţările OCDE, 2000-2009

Intermidiary Report Page 13 of 119

Sursa: OCDE 2011

Intermidiary Report Page 14 of 119

3.3.2. Reabilitarea şi evaluarea & managementul geriatric (GEM)

Obiective ţară Paturi reabilitare Paturi GEM

3.3.3. Îngrijirea paliativă

Intermidiary Report Page 15 of 119

Ţinând cont atât de normativele internaţionale şi rezultatele metodelor bazate pe mortalitate

Intermidiary Report Page 16 of 119

3.4. Comparaţia capacităţii proiectate şi existente RÎLD în Moldova şi

Reabilitare specializată 210 22 53 8

Confederaţia Naţională a Sindicatelor din Moldova

Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 690 48 184 3

Ministerul Muncii, Protecţiei Sociale şi Familiei (MMPSF)

Intermidiary Report Page 17 of 119

Îngrijire pacienţi non-acuţi (6-28 zile) 520 33 120 2

Îngrijire de lungă durată 2.684 80 327 11

Grand Total 5.074 225 913 31

4. Modelul de îngrijire pentru serviciile de reabilitare şi îngrijire de

4.1 Cadrul teoretic