INTOXICATII III - IMV

LUPU MARY-NICOLETA
REZIDENTI
2020
INTOXICATIILE MEDICAMENTOASE VOLUNTARE (IMV)

• IMV-urile sunt motive frecvente pentru utilizarea serviciilor

de urgență.
• Ele sunt principala cauză de spitalizare la persoanele cu
vârsta sub 30 de ani.
• Din fericire, acestea sunt cel mai adesea benigne cu o
mortalitate spitalicească de aproximativ 1% din cauza
medicamentelor cardiotrope (mortalitatea în terapie
intensivă pentru medicamente psihotrope de aproximativ
1% față de 15% pentru medicamente cardiotrope).
• Semne imediate de severitate - căutarea perturbărilor
funcțiilor vitale sistematică, acestea putând fi direct legate
de intoxicație sau legate de o complicație a intoxicației:
-
 GENERALITATI

• De departe, cele mai frecvente IMV sunt intoxicatiile cu

benzodiazepine care reprezintă 50% din IMV.
• Acestea sunt responsabile de come linistite, cel mai adesea
superficiale și fără depresie respiratorie; de aceea sunt rareori
periculoase.
• Atentie când se asociaza cu un alt medicament psihotrop, cu
alcoolul, la vârstnici sau la cei cu insuficiență respiratorie cronică.
• Alte medicamente psihotrope întâlnite adesea sunt
antidepresivele policiclice (aproximativ 15% din IMV) fiind
detronate de inhibitori ai recaptării serotoninei, neuroleptice (5 -
8%) și carbamați.
• În afară de medicamentele psihotrope, paracetamolul IMV este
cel mai frecvent (aproximativ 5% din IMV).
• În ceea ce privește medicamentele cardiotrope, acestea sunt
implicate în 2 până la 4% din IMV observate în camera de urgență.
INTOXICATIILE MEDICAMENTOASE VOLUNTARE (IMV)

1. Tulburările de conștiență - cel mai frecvent prin medicamente psihotrope:

- variaza de la somnolență la comă non-reactivă
- aceste come toxice se caracterizează prin: absența oricărui semn de focalizare,
reversibilitate prin tratament simptomatic, în absența complicațiilor
- sunt posibile convulsii.
2. Tulburările circulatorii
- variază de la stop cardiorespirator (frecvent DEM) la șoc prin aritmie, vasodilatație și
/ sau inotropism negativ direct.
3. Tulburările respiratorii
- sunt legate de intensitatea tulburărilor conștiinței sau de complicațiile de tip
aspiratie
- hipoventilația este posibil sa apara fără tulburări semnificative ale conștiinței la
pacienții cu antecedente de patologie respiratorie.
4. Alte complicații clasice:
- Hipotermie
- boli pulmonare prin inhalare/ aspirare
- leziuni de compresie cu rabdomioliză.
 MĂSURI SIMPTOMATICE INIȚIALE

- ECG.
- abord venos
- corectarea tulburării funcțiilor vitale.
A. Intoxicație voluntară cu droguri
- tulburări profunde ale conștiinței (de obicei comă)
- măsuri de protecție a cailor aeriene (intubație orofaringiană), dar
numai după ce s-a luat în considerare posibilitatea de revenire
dupa antidot (glucoză pentruhipoglicemie, naloxonă și opiacee,
flumazenil și benzodiazepine fără a lua antidepresive policiclice
combinate).
- convulsiile sunt tratate inițial cu benzodiazepine
- pentru agitațiile toxice, care uneori sunt halucinante, acestea
beneficiază de restricții mecanice sau chiar chimice „motivate”.
 MĂSURI SIMPTOMATICE INIȚIALE

B. Corectarea tulburărilor hemodinamice

- Poate fi luat în considerare numai ținând seama de medicamentele
presupuse ingerate și după efectuarea sistematică a unui ECG (valoare
de orientare etiologică mare).
- Exemplu: colapsul TA fără perturbarea ECG recomanda un test de
umplere atenta (500 - 1000 ml cu auscultație pulmonară si monitorizare
regulată și multiparametrică) înainte de a lua în considerare utilizarea
aminelor vasoactive.
- Pe de altă parte, un colaps al TA cu ECG care înregistrează un bloc
intraventricular necunoscut și difuz, sugerează ingestia unei substante cu
efect de stabilizare a membranei, trebuie să recomande o încărcare de
sodiu pe bicarbonat molar (250 ml prin monitorizarea potasiului seric
datorită hipokaliemie de transfer legată de alcalinizare).
C. Tulburări de ventilație
- terapie cu oxigen pe mască sau ventilație asistată
D. Pentru hipotermie - măsuri de reîncălzire.
 ELEMENTE CLINICE ȘI PARACLINICE DE ORIENTARE

• Un pacient grav intoxicat poate fi asimptomatic la internarea în camera de

urgență (mai ales în cazurile de ingestie de forme de dozare depozit sau
leziuni toxice).
• În acest spirit, anamneza trebuie să fie cât mai completă cu determinarea
substanțelor toxice în cauză, a ISD (doza presupusă a fi ingerată), a
timpului și a circumstanțelor ingestiei, dar și a motivului faptei.
• Cu toate acestea, este necesar să știm cum să evocăm o intoxicație
voluntară de droguri, de exemplu în fața unei imagini de comă sau
tulburări hemodinamice inexplicabile sau chiar în fața unei defenestrări
sau a unui accident de pe drumul public fără corelație
clinicotraumatologică.
• Când medicamentele în cauză sunt cunoscute, căutarea unei concordanțe
toxicoclinice trebuie să fie sistematică (pentru evidență, Vidal nu este în
niciun caz o activitate toxicologică și nu există nicio relație directă între
farmacocinetică și toxicocinetică) . Această abordare justifică utilizarea pe
scară largă a centrului de control al otrăvurilor.
 ELEMENTE CLINICE

• Căutarea unei corelații toxico – clinice – Exemple:

- benzodiazepine - comă calmă, adesea superficială
- antidepresive triciclice : comă agitată, convulsiicu sindrom piramidal și
sindrom anticolinergic sau atropinic (mucoase uscate, sete, halucinații,
agitație, hipertermie, midriază, tahicardie, retenție urinară,
hiperventilație)
- barbiturice - comă calmă, profundă
- neuroleptice - comă cu sindrom extrapiramidal
- antihistaminice - comă cu sindrom anticolinergic
- teofilină - sindrom adrenergic (agitație, convulsii, hipertensiune sau
hipotensiune, tahicardie)
- opiacee - sindromul narcotic (comă, hipoventilație sau chiar apnee,
hipotensiune arterială, mioză)
- inhibitori ai recaptării serotoninei sau agoniști - sindromul serotoninergic
(comă hipertonică și hiperreflexică, hipertermie, tahicardie, disautonomie,
mioclonie).
 ELEMENTE PARACLINICE – 1. ECG

• ECG este un element fundamental al orientării etiologice și terapeutice. Permite

evidențiere:
- un bloc intraventricular caracteristic moleculelor cu efect de stabilizare a
membranei:
o antidepresive policiclice
o antimalarice (clorochină și chinină).
o antiaritmice clasa 1
o anumiți beta-blocanți (propanolol, acebutolol, lenadoxolol, penbutol, pindolol,
oxprenolol, labetolol)
o într-o măsură mai mică - medicamente psihotrope, cum ar fi carbamazepine și
fenotiazine sau chiar analgezice, cum ar fi dextropropoxifenul.
- Blocul atrioventricular sugerează, de asemenea, un stabilizator de membrană sau
digitala
o QT lung sugerează un stabilizator de membrană, dar și o intoxicatie cu amiodaronă
o aritmia ventriculară :stabilizatori de membrană, dar și digitală și teofilină
o bradicardie clasică în intoxicatia cu beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu
sau digitală
 PARACLINIC

• Radiografie pulmonară - căutarea unei boli pulmonare prin inhalare/ aspiratie,

clasic predominant dreaptă
• Biologic:
- Hipoglicemie: aport de alcool sau comă toxică descoperita tardiv
- Hiperglicemie - sindrom hiperadrenergic
- Hiperpotasemie in intoxicația digitalică (factor de prognostic), insuficiență renală
(asociată si cu o creștere a creatininei și ureei), în special cu rabdomioliză
- Hipokaliemie - intoxicații cu clorochină sau teofilină
- SGOT, SGPT: citoliza in intoxicatie cu paracetamol
- CPK, mioglobină - rabdomioliza prin strivire si tulburare prelungită a conștiinței
- TQ - Ingerarea antivitaminei K sau insuficiență hepatică din cauza intoxicatiei severe
și tratată târziu cu paracetamol
- Echilibrul acido-bazic si pH: în insuficiențarespiratorie acuta (hipoventilație centrală
sau inhalare ) sau perturbare a echilibrului acido-bazic (în principal se referă la
intoxicatia nemedicamentoasă prin metanol sau etilen glicol).
 ANALIZA TOXICOLOGICĂ

• Cele mai frecvente teste de toxicologie a sângelui

sunt:
- paracetamol luat la 4 ore după ingestie, ceea ce face
posibilă decizia cu privire la inițierea unui tratament cu
antidot cu N-acetilcisteină conform normogramei
Rumack
- digitală pentru a specifica cantitatea de antidigoxină
Fab de utilizat
- salicilați și indicație pentru hemodializă (normogramă
efectuată)
- litiu și indicație pentru hemodializă
- teofilină, fenobarbital și indicarea dozelor repetate de
cărbune activ.
 CONDUITA DE URGENTA

• Recunoașterea gravitatii clinice și toxicologice a intoxicatiei

• Corectarea funcțiilor vitale, inclusiv posibila utilizare a unui antidot
• Antidoturile sau tratamentele specifice utile în caz de urgență :
- N-acetilcisteină → paracetamol
- naloxonă → opiacee
- săruri de sodiu molare → stabilizatori de membrană
- flumazenil → benzodiazepine (fără antidepresive policiclice asociate)
- vitamina K → antivitaminele K
- digidot → digital
- glucagon → beta-blocante
- insulină → blocanti de calciu (insulină euglicemică)
- adrenalină (+/– diazepam) → chinidine
- octreotidă → sulfoniluree
- vitamina B6 → izoniazidă.
 DE RETINUT

• Diagnosticul de intoxicatie nu trebuie ratat - evocarea unei

etiologii toxice trebuie să fie sistematică în fața oricărui tablou
clinic inexplicabil.
• În plus, trebuie căutată întotdeauna o concordanță între clinică,
toxicul suspectat în cauză și toxicocinetica sa.
• Intoxicația cu paracetamol poate duce la insuficiență
hepatocelulară extrem de gravă, dacă nu este tratată.
• Cardiotoxicitatea poate fi rapid simptomatica (mai puțin de 30 de
minute pentru unii) sau, dimpotrivă, cu toxicitate întârziată în
formele de dozare întârziata, expunând astfel de cazuri la un
deficit de monitorizare prelungita.
• Medicamente psihotrope cu potențial narcotic ridicat:
neuroleptice, carbamați sau barbiturice.
• Complicații: in special, complicațiile respiratorii și metabolice.