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Anesthésie pour césarienne

A. Le Gouez, M.-P. Bonnet

L’accouchement par césarienne est associé à une morbidité et à une mortalité maternelles et fœtales
qui peuvent parfois impliquer la prise en charge anesthésique. C’est pourquoi les spécificités de cette
prise en charge doivent être connues des cliniciens. La stratégie anesthésique dépend évidemment des
caractéristiques maternelles et obstétricales, mais majoritairement du degré d’urgence de la césarienne.
L’évaluation préopératoire doit analyser le risque d’intubation difficile, plus fréquent dans cette popu-
lation, ainsi que le risque hémorragique ; il s’agit également de planifier la technique anesthésique.
Une carte de groupe ainsi qu’une recherche d’agglutinines irrégulières doivent être disponibles avant
l’intervention. Une antibioprophylaxie est systématiquement administrée, ainsi qu’une prévention des
nausées et vomissements. La rachianesthésie constitue la technique de référence pour la césarienne
programmée, les césariennes en cours de travail étant le plus souvent réalisées avec une anesthésie
péridurale. L’hypotension artérielle est prévenue par la mise en décubitus latéral gauche et un coremplis-
sage par cristalloïdes, et traitée activement par l’utilisation de vasopresseurs (phényléphrine en première
intention). L’anesthésie générale avec une induction séquence rapide est réservée aux contre-indications
ou refus de l’anesthésie périmédullaire, aux urgences obstétricales immédiates, et aux situations hémo-
dynamiques précaires ou à risque hémorragique élevé. La prévention de l’hémorragie du post-partum
repose sur l’administration systématique d’ocytocine ou de carbétocine par voie intraveineuse. La throm-
boprophylaxie par des moyens mécaniques et/ou pharmacologiques est bien codifiée en fonction de la
présence de facteurs de risque. La prise en charge de la douleur postopératoire est primordiale et repose
sur l’administration périmédullaire de morphine, associée à des antalgiques oraux. Les mesures de réha-
bilitation après césarienne comportent principalement une analgésie multimodale efficace, une reprise
rapide de l’alimentation, et une ablation précoce de la sonde vésicale et de la perfusion.
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Mots-clés : Césarienne ; Anesthésie périmédullaire ; Analgésie multimodale ; Réhabilitation postopératoire

Plan ■ Réhabilitation postopératoire après césarienne 6

Prise en charge de la douleur après césarienne 6
■ Introduction 1 Autres composantes de la réhabilitation précoce après césarienne 7
■ Conclusion 7
■ Préparation à une anesthésie avant césarienne 2
Spécificités de la consultation d’anesthésie 2
Bilan préopératoire 2
Règles de jeûne préopératoire
Prémédication
2
2  Introduction
Information à la patiente 2
En France en 2010, une femme sur cinq a accouché par césa-
■ Prise en charge anesthésique au bloc opératoire
rienne [1] . Cette proportion est nettement supérieure dans d’autres
pour césarienne (en dehors du type d’anesthésie) 2
régions du monde, pouvant atteindre jusqu’à 50 %, voire 80 %
Monitorage et équipement 2
des naissances. Or cette intervention, bien que banalisée, n’est
Antibioprophylaxie 3
pas dénuée de risques, aussi bien pour l’enfant que pour la
Prévention de l’hypotension artérielle maternelle 3
mère. Ainsi, le risque d’admission en soins intensifs pour le
Administration d’oxygène au cours de la césarienne 3
nouveau-né est augmenté. De même, la césarienne constitue un
Prévention des nausées et vomissements 3
facteur de risque de morbidité et de mortalité maternelles, avec
Prévention de l’hémorragie du post-partum : délivrance active 4
par exemple une augmentation des risques de complications
Thromboprophylaxie 4
hémorragiques, thromboemboliques et infectieuses par rapport
■ Types d’anesthésie pour césarienne 4 à la voie basse. L’anesthésie est maintenant rarement impliquée
Anesthésie générale pour césarienne 4 directement dans la morbidité maternelle sévère liée à la césa-
Anesthésie périmédullaire pour césarienne 5 rienne [2] , principalement du fait de la diminution drastique de la

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(15)59830-7
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 36-595-D-10  Anesthésie pour césarienne
réalisation d’anesthésies générales (AG) secondaire au développe-
ment de l’anesthésie périmédullaire. Cependant, cette anesthésie
périmédullaire est associée à des effets secondaires fréquents,
en particulier hémodynamiques, qui peuvent également s’avérer
délétères. L’anesthésie pour césarienne est donc une procédure
très codifiée, qui doit être connue des intervenants impliqués dans
la prise en charge de la parturiente.
Le choix de la technique d’anesthésie va dépendre princi-
palement du terrain maternel et du contexte obstétrical, en
particulier du degré d’urgence de la césarienne. En effet, on
distingue classiquement la césarienne programmée et la césa-
rienne en urgence, chacune représentant 50 % des naissances par
césarienne [1] . Les indications de césariennes non programmées
peuvent être divisées en trois catégories en fonction du degré
d’urgence d’extraction fœtale : urgence différable, non différable,
absolue. Afin de simplifier la communication entre les équipes
d’anesthésie, d’obstétrique et de pédiatrie, un code couleur maté-
rialisant le degré d’urgence de la césarienne (vert–orange–rouge)
a été proposé [3, 4] . Ce degré d’urgence peut à tout moment évo-
luer dans un sens ou dans l’autre, principalement en fonction de
la surveillance du rythme cardiaque fœtal qui doit se poursuivre
jusqu’à l’intervention. Parmi les urgences différables, on peut citer
les troubles de la mécanique obstétricale (stagnation de la dilata-
tion, non-engagement du mobile fœtal, échecs de déclenchement
ou de maturation), un début de travail en cas de contre-indication
à la voie basse, les anomalies du rythme cardiaque fœtal (ARCF)
avec périodes de récupération. Les urgences non différables
concernent principalement les ARCF. Enfin, l’urgence absolue
survient dans des circonstances bien particulières : ARCF pro-
fondes sans récupération, procidence du cordon, hémorragie de
Benckiser (hémorragie fœtale d’origine placentaire), hématome
rétroplacentaire, éclampsie, rupture utérine et autre hémorragie
du per-partum, en particulier associée à une instabilité hémody-
namique [5] . Dans les conditions de l’urgence non différable, il est
admis que le délai entre la décision de césarienne et l’extraction
fœtale ne doit pas dépasser 30 minutes, bien que cette notion
soit sujette à controverse [6] . Dans l’urgence absolue, le délai
décision–extraction doit être inférieur à cinq minutes [6] .
Que la césarienne soit programmée ou urgente, la consulta-
tion d’anesthésie, obligatoire chez toutes les femmes enceintes
en France, permet d’optimiser la prise en charge des parturientes.
 Préparation à une anesthésie
avant césarienne
Spécificités de la consultation d’anesthésie
L’évaluation préanesthésique respecte les mêmes règles qu’en
dehors de la grossesse, avec cependant une attention particulière
portée sur des caractéristiques maternelles telles que l’évaluation
de l’accès aux voies aériennes supérieures et aux voies veineuses,
l’examen du dos, l’anamnèse hémorragique. Par ailleurs, certaines
caractéristiques obstétricales doivent être recherchées, comme
l’existence de cicatrice(s) utérine(s) antérieures(s), une grossesse
multiple, la présentation fœtale, la position du placenta ou des
pathologies liées à la grossesse (retard de croissance in utero, dia-
bète gestationnel ou prééclampsie le plus souvent).
Bilan préopératoire
Les pertes sanguines au cours d’une césarienne, de l’ordre de
500 à 1000 ml, sont plus importantes que pour un accouchement
par voie basse. C’est pourquoi la Société française d’anesthésie
et de réanimation (SFAR) recommande de disposer de recherche
d’agglutinines irrégulières (RAI) de moins de trois jours avant la
réalisation d’une césarienne [7] . En France, le groupe sanguin de
toute femme enceinte, quel que soit le mode d’accouchement,
doit être identifié selon l’arrêté du 26 avril 2002 modifiant l’arrêté
du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses
de biologie médicale. Une carte de groupe valide est donc nor-
malement toujours disponible au moment de la césarienne et sa
présence doit être vérifiée au cours de la consultation d’anesthésie.
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
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Du fait d’une faible valeur prédictive positive, un bilan
d’hémostase n’est pas recommandé systématiquement avant une
césarienne ou une analgésie–anesthésie périmédullaire dans le
contexte d’une grossesse de déroulement normal et en l’absence
d’anamnèse hémorragique [7] . Les anémies et thrombopénies ges-
tationnelles sont dépistées systématiquement par la réalisation
d’une numération formule sanguine–plaquettes obligatoire au
sixième mois de grossesse (article L.154 du Code de la Santé
publique). La normalité de cet examen doit donc être systéma-
tiquement vérifiée au cours de la consultation d’anesthésie.
En dehors donc de la détermination du groupe sanguin, de la
numération formule sanguine–plaquettes du sixième mois et des
RAI, la prescription d’autres examens complémentaires préopéra-
toires dépend du contexte et principalement du terrain maternel.
Règles de jeûne préopératoire
La durée du jeûne classiquement recommandée avant tout type
de chirurgie doit être respectée, quel que soit le type d’anesthésie
réalisé : six heures minimum pour les solides, deux heures pour
les liquides clairs [8] . Cette pratique est justifiée par la crainte
du syndrome de Mendelson, dont l’incidence est estimée à
1/1000 anesthésies chez la femme enceinte, soit deux à trois fois
plus que chez les patientes non enceintes [9] . Cependant, le mythe
de l’estomac plein chez la femme enceinte est actuellement remis
en question, notamment par des études montrant l’absence de
ralentissement de la vidange gastrique chez la femme enceinte
en dehors du travail obstétrical [10] . Ainsi, des équipes rapportent
des séries de 1000 césariennes programmées réalisées avec masque
laryngé sans aucun cas d’inhalation [11] .
L’administration d’un médicament de type cimétidine ou rani-
tidine, citratée à 0,3 molaire, est recommandée à l’entrée au bloc
opératoire afin d’augmenter le pH gastrique et de limiter les
lésions pulmonaires en cas d’inhalation [12] . En cours de travail,
seule l’ingestion de liquides clairs et en quantité limitée est auto-
risée actuellement, toujours pour limiter le risque d’inhalation
grave en cas d’AG en urgence, principalement pour césa-
rienne.
Prémédication
En dehors d’un terrain maternel particulièrement anxieux, une
prémédication n’est pas recommandée, surtout en cas de césa-
rienne réalisée sous anesthésie périmédullaire.
Information à la patiente
Il est indispensable d’informer et d’obtenir le consentement de
la femme enceinte en fin de consultation sur la prise en charge
anesthésique déterminée.
 Prise en charge anesthésique
au bloc opératoire pour césarienne
(en dehors du type d’anesthésie)
La prise en charge anesthésique pour césarienne dépend de fac-
teurs maternels, fœtaux et obstétricaux. Une fois de plus, le délai
de réalisation de la césarienne joue un rôle majeur dans le choix
de la technique d’anesthésie appropriée.
Monitorage et équipement
En l’absence de comorbidités maternelles cardiovasculaires
graves ou de facteurs de risque d’hémorragie sévère, un
monitorage classique est mis en place au bloc opératoire (pres-
sion artérielle non invasive, électrocardioscope, saturomètre).
Tout l’équipement nécessaire à la réalisation d’une anesthésie
périmédullaire et d’une AG doit être disponible immédia-
tement au bloc opératoire, de même que le matériel utile
pour une intubation difficile et la prise en charge d’une

hémorragie massive (mesure délocalisée de l’hémoglobine
[Hémocue® ], accélérateur–réchauffeur de perfusion, cathéter arté-
riel, cathéter veineux central).
Antibioprophylaxie
Une antibioprophylaxie est recommandée dans le cadre d’une
césarienne programmée ou en urgence par les sociétés savantes
(American College of Obstetricians and Gynecologists, Collège
national des gynécologues et obstétriciens français, SFAR) [13–15] .
Elle permet de diminuer l’incidence et la sévérité des infec-
tions après césarienne, en particulier des endométrites. Jusqu’à
la fin des années 2000, l’antibioprophylaxie était administrée
après le clampage du cordon, en raison de la crainte théo-
rique du fait qu’une exposition fœtale aux antibiotiques pourrait
masquer une infection maternofœtale, voire être à l’origine
d’entérocolite ulcéronécrosante chez le nouveau-né [16] . Cepen-
dant, deux méta-analyses ont montré que l’injection avant
incision de l’antibioprophylaxie réduisait significativement les
infections de paroi et les endométrites sans effet secondaire
néonatal [17–19] . Face à une controverse persistante, les sociétés
savantes ont édité des recommandations discordantes sur le
moment optimal de l’injection de l’antibioprophylaxie [6, 13, 15] .
Les germes-cibles sont ceux de la flore génitale et les anti-
biotiques utilisés sont classiquement des bêtalactamines telles
que les céphalosporines de première génération ou l’association
amoxicilline–acide clavulanique, particulièrement indiquée pour
les césariennes après rupture prolongée des membranes.
Prévention de l’hypotension artérielle
maternelle
Le contrôle hémodynamique est un des aspects essentiels de
l’anesthésie pour césarienne quelle que soit la technique rete-
nue. La survenue d’une hypotension artérielle est l’évènement
indésirable le plus fréquent et le plus redouté lors d’une anes-
thésie périmédullaire pour césarienne. La pression artérielle est
donc mesurée au brassard automatique toutes les minutes après
l’induction anesthésique et jusqu’à l’extraction fœtale, afin de
dépister et de traiter précocement toute hypotension artérielle.
L’incidence de cette hypotension se situe entre 55 et 90 % des
cas pour la rachianesthésie. Elle s’explique principalement par
une baisse du débit cardiaque maternel et du débit utéroplacen-
taire secondaires au bloc sympathique intense et étendu de la
rachianesthésie. Cette incidence est nettement diminuée en cas
d’extension péridurale pour une césarienne au cours du travail.
L’hypotension artérielle constatée pendant la rachianesthésie doit
être la plus brève et la plus faible possible, aussi bien en termes de
sécurité et de confort maternel qu’en termes de bien-être fœtal.
En effet, la perfusion utéroplacentaire n’étant pas autorégulée,
toute baisse du débit cardiaque maternel retentit donc directe-
ment sur le fœtus. Plusieurs mesures sont disponibles pour limiter
le retentissement hémodynamique des techniques d’anesthésie
périmédullaire pour césarienne.
La première mesure à mettre en place et qui doit être réalisée
quel que soit le contexte de la césarienne consiste à positionner
la mère en décubitus latéral gauche entre 5◦ et 10◦ , en inclinant
la table d’opération, jusqu’à l’extraction du fœtus et du placenta.
Cette position permet d’atténuer la baisse du retour veineux cen-
tral secondaire à la compression de la veine cave inférieure par
l’utérus [20, 21] .
Le coremplissage par un soluté cristalloïde, débuté au
moment de l’injection intrathécale, a montré sa supériorité
pour limiter l’hypotension artérielle maternelle secondaire à la
rachianesthésie, par rapport à l’absence de remplissage et au pré-
remplissage [22, 23] .
L’association coremplissage et inclinaison latérale gauche per-
met une augmentation du débit cardiaque maternel de 10 à
20 %. Cependant, ces mesures seules sont insuffisantes pour
prévenir les hypotensions artérielles lors des césariennes sous
rachianesthésie en raison de la part prépondérante d’une diminu-
tion des résistances vasculaires systémiques dans la survenue de
l’hypotension. Les vasopresseurs ont donc une place essentielle
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Anesthésie pour césarienne  36-595-D-10
dans le contrôle hémodynamique au cours de la césarienne et en
particulier en cas de rachianesthésie. L’éphédrine (agoniste sur-
tout indirect des récepteurs ␣ et ␤1 adrénergiques) a été longtemps
le vasopresseur utilisé du fait de son absence d’effet vasocons-
tricteur dans le territoire utéroplacentaire [24] . Mais l’association
entre l’administration de fortes doses d’éphédrine et la surve-
nue d’acidoses fœtales a poussé les équipes à chercher d’autres
molécules aussi efficaces et moins délétères [25] . De nombreuses
études ont montré l’intérêt de la phényléphrine (agent agoniste
␣1 direct) dans cette indication. En effet, la phényléphrine, titrée
en bolus de 100 ␮g ou administrée en perfusion continue entre 25
et 50 ␮g/min initialement, permet de maintenir la pression arté-
rielle moyenne proche de 100 % de sa valeur de base sans retentir
sur le pH néonatal [26] . Elle constitue donc actuellement la molé-
cule de choix pour le contrôle hémodynamique maternel en cas
de césarienne sous rachianesthésie. L’éphédrine peut toujours être
utilisée mais plutôt en deuxième intention, lorsque la fréquence
cardiaque maternelle est abaissée. L’association d’éphédrine et de
phényléphrine est également efficace pour diminuer l’incidence
de l’hypotension artérielle maternelle avec moins d’effets secon-
daires que l’éphédrine seule [26, 27] . En revanche, pour la césarienne
réalisée en urgence au cours du travail et en particulier en cas de
suspicion d’acidose fœtale, la phényléphrine n’a pas fait la preuve
de sa supériorité, probablement à cause de l’augmentation des
résistances vasculaires placentaires secondaire à son utilisation [23] .
L’éphédrine est donc plus souvent utilisée dans ce contexte.
L’objectif de maintien de la pression artérielle ne doit pas faire
oublier que le débit cardiaque est probablement au moins aussi
important à conserver. Les monitorages non invasifs (échographie
cardiaque, doppler suprasternal, photopléthysmographie digitale)
pourraient donc prendre une place importante dans un avenir
proche.
Administration d’oxygène au cours
de la césarienne
L’administration d’oxygène pendant la césarienne sous anes-
thésie périmédullaire a longtemps été recommandée en pratique
clinique afin de faciliter l’adaptation fœtale à la vie extra-utérine
et de pallier une éventuelle déprivation en oxygène pré- ou
postnatale. Cependant, une méta-analyse combinant les résultats
de deux études qui comparent l’administration prophylactique
d’oxygène à l’absence d’oxygénothérapie en cas de naissance par
césarienne programmée montre une diminution significative du
nombre de nouveau-nés avec un pH au cordon inférieur à 7,20
(risque relatif : 3,5 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,3–9,2) en
cas de non-administration d’oxygène [28] . Les auteurs concluaient
donc à l’absence de preuves en faveur d’une administration pro-
phylactique d’oxygène au cours des césariennes programmées. Un
seul essai randomisé a été réalisé dans le contexte de la césarienne
en urgence, comparant l’administration maternelle d’oxygène
(fraction inspirée en oxygène 60 %) versus air ambiant [29] . Dans
cette étude, l’administration d’oxygène entraînait une amélio-
ration significative de certains indicateurs d’oxygénation fœtale
(PaO2 , saturation de l’oxyhémoglobine et contenu en oxygène
dans le sang veineux et artériel ombilical), cet effet étant signi-
ficativement plus marqué en cas d’ARCF. À l’inverse des études
réalisées dans le contexte de césarienne programmée, la produc-
tion de radicaux libres n’était pas augmentée significativement par
l’administration d’oxygène. Cependant, dans cette étude, aucune
amélioration ni dégradation des scores de bien-être fœtal n’était
associée à l’administration d’oxygène. En l’état actuel des connais-
sances, l’administration systématique d’oxygène au cours d’une
césarienne ne peut donc pas être recommandée. Dans le cadre
de la réanimation in utero, elle devrait être utilisée en seconde
intention au cours des césariennes, à l’exception des cas d’ARCF
brutales et profondes, et arrêtée le plus tôt possible.
Prévention des nausées et vomissements
L’hypotension artérielle décrite au décours de la rachianesthé-
sie se traduit très fréquemment chez la mère par des nausées et
3
 36-595-D-10  Anesthésie pour césarienne

Tableau 1.
Indication de la thromboprophylaxie après césarienne d’après les recommandations de la SFAR [86] .
Niveau de risque Nature des antécédents Recommandations
Risque majeur Antécédents MTEV multiples HBPM efficace (ou AVK) pendant 3 mois
Antécédents MTEV sous anticoagulants au long cours avant la grossesse avec +
facteur biologique de thrombophilie (déficit en AT, SAPL clinique et biologique) BAT
Risque élevé Antécédents MTEV avec déficit AT, SAPL, mutation homozygote 20210A ou V, Enoxaparine 4000 UI/j
ou anomalies hétérozygotes combinées (surtout mutation 20210A + Leiden Ou
hétérozygote) Daltéparine 5000 UI/j
Antécédents MTEV sans facteur de risque retrouvé 6 à 8 semaines
+
Antécédents MTEV au cours d’une grossesse antérieure ou sous
BAT
estroprogestatifs ou avec un facteur de risque persistant (obésité par exemple)
Risque modéré Antécédents MTEV avec facteur déclenchant temporaire Enoxaparine 4000 UI/j
Facteur thrombophilique connu asymptomatique (sans antécédents de MTVE) Ou
Daltéparine 5000 UI/j
Césarienne + chirurgie pelvienne majeure associée
6 à 8 semaines
Présence d’au moins trois facteurs de risque faibles +
Césarienne en urgence BAT
Les doses peuvent être réduites et la durée peut être
plus courte lorsque le risque est moins important
(exemple : césarienne en urgence sans autres
facteurs de risque, enoxaparine 2000 UI/j ou
daltéparine 2500 UI/j pendant 7 à 14 jours)
Risque faible Présence de moins de trois facteurs de risque faibles parmi les suivants : Non systématique
âge > 35 ans ; IMC > 30 ; varices ; HTA ; césarienne ; multiparité > 4 ; BAT
prééclampsie ; alitement ; hémorragie ; maladie thrombogène sous-jacente ;
syndrome néphrotique ; MICI en poussée ; infection systémique

MTEV : maladie thromboembolique veineuse ; AT : antithrombine ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; AVK : anti-vitamine
K ; BAT : bas antithrombose ; IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin.

vomissements peropératoires. Par ailleurs, la césarienne est éga-
lement une chirurgie à risque de nausées et vomissements per-
et postopératoires, d’autant plus qu’elle est réalisée sous AG. Les
manipulations de l’utérus, en particulier son externalisation, ainsi
que les tractions sur le péritoine, en sont probablement à l’origine.
Enfin, l’administration de morphiniques par voie intrathécale
peut aussi entraîner des nausées et vomissements postopératoires
(NVPO). C’est pourquoi, au Royaume-Uni, il est recommandé
d’administrer des antiémétiques chez ces femmes quelle que soit
la technique anesthésique [6] . En cas d’AG, la prévention des
NVPO par une, deux ou trois molécules est guidée selon le score
d’Apfel [30] . Une méta-analyse de 2012 d’essais randomisés contrô-
lés a montré que trois interventions préviennent efficacement les
NVPO : les sétrons, les antagonistes de la dopamine (métoclopra-
mide) et de faibles doses d’hypnotiques tels que le propofol [31] .
Une autre méta-analyse a montré que la dexaméthasone était
également efficace sur les nausées et vomissements secondaires
à l’utilisation de morphine par voie intrathécale [32] . Enfin, une
étude randomisée de 2013 sur 308 césariennes sous rachianes-
thésie a mis en évidence que l’association tropisétron 2 mg et
métoclopramide 20 mg était celle qui obtenait les meilleurs taux
de succès pour prévenir les NVPO dans ce contexte [33] .
Prévention de l’hémorragie du post-partum :
délivrance active
Après l’extraction fœtale, au cours d’une césarienne comme
d’un accouchement par voie basse, une prise en charge active de la
délivrance est préconisée pour prévenir la survenue d’une atonie
utérine. Dans ce contexte, un agent ocytocique doit être systé-
matiquement administré. L’agent de choix est l’ocytocine, car
elle offre le meilleur rapport efficacité/risques. Cependant, cette
hormone de synthèse n’est pas dénuée d’effets secondaires : hypo-
tension, tachycardie voire modifications électrocardiographiques.
De plus, il n’existe pas de protocole unique d’administration.
Il est actuellement recommandé en France d’administrer 5 UI
d’ocytocine ; le traitement d’entretien n’est pas systématique et
ne doit pas dépasser 10 UI/h. Il convient en effet de rappeler
que l’ocytocine ne doit pas être administrée par voie intravei-
neuse directe, deux décès maternels ayant pu lui être attribués
(chez des patientes à haut risque cardiovasculaire) dans l’enquête
confidentielle sur les morts maternelles au Royaume-Uni de
1997–1999 [34] . La carbétocine est une molécule de synthèse plus
récente, de longue durée d’action (4 à 5 heures), qui permet ainsi
de s’affranchir de la perfusion d’entretien postopératoire. Plu-
sieurs études ont montré l’absence d’infériorité de la carbétocine
par rapport à l’ocytocine dans le contexte de la césarienne pro-
grammée [35, 36] . La carbétocine est actuellement recommandée
uniquement dans le contexte de la césarienne programmée et à la
dose de 100 ␮g administrés en une minute. Ses effets secondaires
sont superposables à ceux de 5 UI d’ocytocine administrées en une
minute [37] .
L’anesthésie locorégionale n’a pas d’effet sur le tonus utérin.
En revanche, en cas d’AG, des concentrations élevées d’halogénés
peuvent augmenter significativement les saignements, du fait de
leurs propriétés utérorelaxantes. C’est pourquoi il est communé-
ment admis que les halogénés peuvent être utilisés, mais à des
concentrations faibles de l’ordre de 0,7 MAC.
Thromboprophylaxie
La césarienne programmée est une chirurgie à faible risque
thromboembolique. En l’absence de facteur de risque surajouté,
un traitement anticoagulant prophylactique n’est pas préco-
nisé dans ce contexte, seul le port de bas de contention est
recommandé [38] . À l’inverse, la césarienne en urgence consti-
tue un facteur de risque modéré qui justifie la prescription
d’anticoagulants à dose préventive en post-partum pour une durée
de 7 à 14 jours. Cette durée d’anticoagulation et la dose sont aug-
mentées en cas de facteur de risque majeur ou de facteur de risque
modéré surajouté [38] (Tableau 1).
 Types d’anesthésie
pour césarienne
Anesthésie générale pour césarienne
L’AG concerne moins de 5 % des césariennes en France
en 2010 [1] . Pour les césariennes programmées, les indications

4 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Césarienne
programmée
CI à Pas de CI à
ALR ALR
AG Césarienne Césarienne
techniquement potentiellement
simple longue
RA PRC
Figure 1. Choix de la technique anesthésique en cas de césarienne
programmée [39] . CI : contre-indication ; AG : anesthésie générale ; ALR :
anesthésie locorégionale ; RA : rachianesthésie ; PRC : rachipérianesthésie
combinée.
de l’AG sont exceptionnelles et correspondent soit aux rares
cas où une anesthésie périmédullaire est contre-indiquée (coa-
gulopathie, sepsis non contrôlé, instabilité hémodynamique,
hypertension intracrânienne), a été refusée par la patiente
ou encore lorsqu’elle a échoué, soit aux situations à risque
hémorragique important et identifiées en pré-partum (anomalies
d’insertion placentaire). Pour les césariennes non programmées,
l’AG est indiquée également en cas de nécessité d’une extrac-
tion fœtale en extrême urgence [39] (Fig. 1). En effet, la réalisation
d’une AG en urgence est probablement la technique permettant
d’obtenir des conditions chirurgicales idéales le plus rapidement
possible [40] .
La préoxygénation est un temps majeur de l’AG chez la femme
enceinte. En effet, la grossesse entraîne une diminution des
réserves en oxygène ainsi qu’une diminution de la capacité vitale.
Le temps d’apnée sans désaturation après préoxygénation est ainsi
de l’ordre de trois minutes au lieu des six minutes classiquement
observées chez l’adulte sain [41] . Une fraction expirée en oxygène
supérieure ou égale à 95 % avant l’induction peut être obtenue
avec un débit d’oxygène de 15 l/min et deux minutes de ventila-
tion, ou par huit inspirations profondes.
L’induction en séquence rapide est le gold standard en obs-
tétrique. Elle débute par une manœuvre de Sellick qui reste
recommandée [40] . Un hypnotique assurant dans un délai court
une profondeur d’anesthésie suffisante tout en limitant la séda-
tion néonatale est nécessaire dans ce contexte. Le thiopental
(4 à 6 mg/kg) reste donc l’agent hypnotique de référence, son
temps d’action étant de 10 à 20 secondes plus court que celui des
autres hypnotiques. Le propofol, à la dose de 2 à 2,5 mg/kg ou
en anesthésie totale intraveineuse à objectif de concentration, est
une alternative de possible. En cas de pathologie cardiaque sous-
jacente ou d’instabilité hémodynamique, l’étomidate (0,3 mg/kg)
ou la kétamine (1,5 mg/kg) sont préférés. Une dose de 1 à
1,5 mg/kg de succinylcholine assure d’excellentes conditions
d’intubation en 50 secondes environ, avec un temps de récupé-
ration d’environ huit minutes.
Il faut garder à l’esprit que la fréquence de survenue d’une
intubation difficile reste trois à dix fois plus élevée chez la
femme enceinte (1/224) que chez la femme non enceinte [42, 43] .
De plus, plusieurs études ont montré que la morphologie des
voies aériennes évoluait au cours du travail [44] , entraînant en
particulier une augmentation du score de Mallampati [45] . Dans
le contexte d’une césarienne sous AG réalisée en cours de tra-
vail, il semble donc important de réévaluer ce score juste avant
l’induction. L’infiltration de la filière oropharyngée, une macro-
glossie et une hypertrophie mammaire sont trois éléments qui
participent à l’augmentation du risque d’intubation difficile. Il
est donc d’usage d’utiliser de manière routinière en obstétrique
un manche de laryngoscope court et une sonde d’intubation
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Anesthésie pour césarienne  36-595-D-10
de diamètre plus modéré que dans le reste de la population
pour les mêmes mensurations. Les algorithmes de prise en
charge de l’intubation et de la ventilation difficiles non pré-
vues doivent être parfaitement connus et maîtrisés, et le matériel
disponible immédiatement dans la salle de césarienne. En cas
d’intubation impossible, l’oxygénation doit être assurée par la
ventilation manuelle au masque facial ou au masque laryngé,
tout en maintenant la manœuvre de Sellick. Le masque laryngé
Fastrach® et les vidéolaryngoscopes ont toute leur place dans ce
contexte [46, 47] .
Les opioïdes sont classiquement contre-indiqués avant
l’extraction fœtale, en raison de leurs effets sédatifs sur le
nouveau-né. Cependant, certaines situations cliniques par-
ticulières justifient leur emploi, pour limiter les réactions
neurovégétatives secondaires à l’intubation potentiellement
délétères : une poussée hypertensive suite à la laryngoscopie
peut avoir des conséquences cérébrovasculaires très sévères chez
une femme prééclamptique ou en cas de pathologie cardio-
vasculaire significative. Grâce à sa très courte durée d’action,
l’administration d’un bolus de rémifentanil à l’induction (0,5
à 1 ␮g/kg) permet d’éviter le retentissement neurovégétatif de
la laryngoscopie avec des effets très limités sur le nouveau-
né [48–50] .
L’entretien de l’AG peut être fait soit par l’emploi d’agents halo-
génés, soit par l’utilisation du propofol en perfusion continue.
Les halogénés à forte concentration ont des propriétés utérore-
laxantes. Toutefois, une fraction expirée en halogéné proche de
0,7 CAM permet d’assurer un index bispectral inférieur à 60 sans
majorer l’atonie utérine [51] . Le maintien d’une curarisation n’est
pas toujours nécessaire du fait de la distension abdominale secon-
daire à la grossesse. Si besoin, elle doit faire appel aux curares
non dépolarisants d’action intermédiaire (rocuronium, atracu-
rium) qui ne passent pas la barrière placentaire.
Sur le plan ventilatoire, une EtCO2 entre 30 et 35 mmHg doit
être maintenue pour éviter toute hypoperfusion placentaire [52] .
Les indications d’antagonisation de la curarisation sont larges,
comme en dehors du contexte obstétrical.
La phase de réveil d’une AG pour césarienne constitue une
période à risque d’inhalation tout aussi important qu’au moment
de l’induction. L’attention de l’équipe d’anesthésie doit donc être
maintenue jusqu’à la fin de la prise en charge au bloc opératoire
de ces patientes et leur transfert en salle de surveillance postinter-
ventionnelle.
Anesthésie périmédullaire pour césarienne
L’anesthésie périmédullaire est la technique de référence pour
la césarienne. Le choix peut se faire entre la rachianesthésie, la
rachipérianesthésie combinée ou la péridurale, principalement en
fonction du contexte clinique et du degré d’urgence de réalisation
de la césarienne (Fig. 1, 2) (d’après les recommandations de la
SFAR [39] ).
Rachianesthésie
En France, en 2010, 58 % des césariennes ont été réalisées sous
rachianesthésie [1, 53] . La rachianesthésie est effectivement la tech-
nique de choix pour la césarienne programmée car cette technique
est simple, fiable et très efficace, procurant un bloc sensitivo-
moteur dense. La rachianesthésie est la technique d’anesthésie
périmédullaire la plus rapide à réaliser et qui s’installe le plus
vite. La position idéale de réalisation de la rachianesthésie est la
position assise, jambes non pendantes pour diminuer la baisse
du retour veineux. On cherche à obtenir une anesthésie jusqu’au
niveau métamérique T4, évalué par la technique du toucher léger,
en raison d’une forte stimulation péritonéale au cours de la chirur-
gie [54] . Ce niveau d’anesthésie peut être obtenu préférentiellement
avec de la bupivacaïne 0,5 % hyperbare, à la dose usuelle de
10 mg. La ropivacaïne est environ 40 % moins puissante que la
bupivacaïne et son utilisation par voie intrathécale est actuelle-
ment remise en question en France. La lidocaïne ne doit plus
être utilisée par voie intrathécale en raison d’une toxicité neu-
rologique démontrée [55] . L’ajout d’un morphinique liposoluble
(sufentanil principalement ou fentanyl) permet d’optimiser la
5
 36-595-D-10  Anesthésie pour césarienne
Césarienne
non programmée
Pas de cathéter Cathéter de
péridural péridurale en place
Urgence Urgence Pas de
SFA
immédiate différable SFA
AG RA ± APD Utilisation Degré d’urgence?
du cathéter Risque anesthésique
Utilisation
AG
du cathéter
Figure 2. Choix de la technique anesthésique en cas de césarienne
non programmée [39] . AG : anesthésie générale ; RA : rachianesthésie ;
APD : anesthésie péridurale ; SFA : souffrance fœtale aiguë.
qualité de l’anesthésie pour la césarienne, de diminuer la dose
d’anesthésique local associé et d’allonger la durée d’action de la
rachianesthésie [56] . La dose recommandée de sufentanil est de 2,5
à 5 ␮g [57] . À ces doses, il n’existe aucun effet délétère néonatal [58] .
Associée à un morphinique liposoluble, la DE95 (dose requise
pour réduire de 95 % l’amplitude des contractions musculaires)
de la bupivacaïne hyperbare est alors de 11 mg [59] . L’utilisation
d’autres adjuvants par voie intrathécale, tels que la clonidine ou
la néostigmine, n’a pas fait la preuve de son intérêt en termes
de qualité d’anesthésie ou de durée d’analgésie prolongée, et
s’accompagne d’un retentissement hémodynamique potentielle-
ment délétère, contre-indiquant l’utilisation de ces produits par
voie intrathécale.
Dans le cas d’une césarienne urgente, une rachianesthésie en
injection unique peut parfois permettre d’obtenir une anesthésie
suffisante dans un délai court (environ 5 minutes) et ainsi évi-
ter une AG (Fig. 2). Dans ce cas, on utilise préférentiellement de
la bupivacaïne hyperbare avec ou sans adjuvant selon le degré
d’urgence de la césarienne, et la rachianesthésie est réalisée à l’aide
d’une aiguille de plus gros calibre (25 G) pour diminuer le taux
d’échec.
Rachipérianesthésie combinée
La rachipérianesthésie combinée permet, en combinant les
deux techniques, d’obtenir une anesthésie de qualité comparable
à celle d’une rachianesthésie, tout en allongeant sa durée d’action
grâce à l’utilisation du cathéter en cas de levée du bloc spinal.
Cette technique est donc à privilégier en cas d’adhérences périto-
néales prévisibles (utérus multicicatriciel), d’obésité maternelle,
de risque d’intubation difficile ou encore de grossesse multiple.
Les doses habituelles d’anesthésique local et de morphinique sont
alors injectées par voie intrathécale. La lidocaïne 2 % adrénali-
née est utilisée secondairement en cas de nécessité d’extension
secondaire.
Par ailleurs, la possibilité de « titrer » l’anesthésie par voie
péridurale et donc de limiter son retentissement hémodyna-
mique en fait la technique de choix dans certaines situations
à risque (pathologie cardiaque maternelle préexistante, hyper-
tension artérielle pulmonaire). Dans ce contexte, des doses très
faibles de bupivacaïne (≤ 2,5 mg) sont administrées par voie
intrathécale et le niveau anesthésique nécessaire est atteint pro-
gressivement par titration de lidocaïne 1 à 2 % par voie péridurale.
Les morphiniques eux sont préférentiellement injectés par voie
intrathécale.
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Anesthésie péridurale
Lorsqu’une péridurale analgésique est en place, une extension
de l’anesthésie péridurale est la méthode recommandée devant
une indication de césarienne en cours de travail en dehors de
l’urgence extrême. Du fait de sa durée d’action plus courte, la
lidocaïne 2 % adrénalinée (15 à 20 ml) est l’anesthésique local de
choix dans cette indication [60] . L’addition d’un morphinique lipo-
soluble en péridural permet de raccourcir le délai d’installation
de l’anesthésie [61] . Cependant, cette technique n’est efficace que
si l’analgésie est de bonne qualité au cours du travail. En effet,
une méta-analyse de 2012 montre que le nombre important
de réinjections péridurales au cours du travail est un facteur
de risque d’échec d’extension de péridurale obstétricale pour
césarienne [62] . Les situations obstétricales ou anesthésiques « à
risque » doivent donc être impérativement dépistées en salle
d’accouchement afin de mettre en place précocement chez ces
parturientes une analgésie péridurale efficace (grossesse multiple,
utérus cicatriciel, siège, retard de croissance intra-utérin, intu-
bation difficile prévue, cardiopathie préexistante, allergie aux
curares).
 Réhabilitation postopératoire
après césarienne
Le développement du concept de réhabilitation postopéra-
toire précoce est indispensable dans le contexte de la césarienne
où les patientes doivent pouvoir être rapidement autonomes,
déambuler et se centrer sur la relation avec le nouveau-né.
Les principes de cette réhabilitation reposent sur le retrait
précoce de la perfusion et de la sonde vésicale, la réalimen-
tation et le premier lever rapides, facilités par une analgésie
multimodale.
Prise en charge de la douleur après
césarienne
La douleur postopératoire d’une césarienne est reconnue
comme intense à très intense, principalement dans les 24 à
48 premières heures. L’analgésie après césarienne doit donc être
efficace rapidement, présenter peu d’effets secondaires et être
compatible avec l’allaitement. Afin de limiter les effets adverses et
d’augmenter l’efficacité des traitements, cette stratégie d’analgésie
doit être multimodale : elle associe paracétamol, néfopam et
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), préférentiellement
administrés par voie orale, à de la morphine administrée par voie
périmédullaire.
L’administration de morphine par voie intrathécale dans le
contexte de la césarienne programmée sous rachianesthésie
constitue le pivot de l’analgésie après césarienne [63] . La dose de
100 ␮g de morphine intrathécale est actuellement préconisée car
elle a fait non seulement la preuve de son efficacité, mais égale-
ment de son innocuité [64, 65] . Des doses supérieures ne sont pas
recommandées car elles n’apportent pas de bénéfice en termes
d’analgésie et augmentent la survenue d’effets indésirables, le plus
souvent prurit, nausées et vomissements [63] .
Dans le cas des césariennes réalisées sous péridurale, la mor-
phine par voie péridurale est également préconisée, mais la
dose à recommander n’est pas aussi bien codifiée, du fait de
l’absence d’étude de même niveau de preuve sur le risque de
dépression respiratoire associé à ce traitement. Actuellement,
de nombreuses équipes préconisent l’administration d’une dose
de 1,5 à 2 mg de morphine par voie péridurale en association
aux antalgiques usuels et en l’absence de risque surajouté de
dépression respiratoire (obésité). Au-delà de ces doses, le gain
antalgique est faible, au prix d’une majoration des effets indésira-
bles [66–68] .
Les techniques d’infiltration pariétale se développent de plus
en plus dans la chirurgie abdominale et la césarienne ne fait pas
exception. En cas d’AG, une titration morphinique suivie de la
mise en place d’une patient controlled analgesia (PCA) de morphine
intraveineuse constitue le traitement de référence. La réalisation
 Anesthésie pour césarienne  36-595-D-10

d’un transversus abdominis plane block (TAP block) bilatéral écho-

guidé en fin de procédure s’accompagne d’une excellente efficacité
analgésique avec une réduction significative des besoins en mor-
phine (40 %) et de leurs effets secondaires [67–70] . L’utilisation du
“ Point fort
TAP block doit donc être favorisée après AG pour césarienne,
Composantes de la réhabilitation après césarienne
en l’absence de contre-indication, coagulopathie notamment [71] .
• Analgésie multimodale par voie périmédullaire et orale.
Dans le contexte de césarienne sous anesthésie périmédullaire,
l’utilisation du TAP block n’est pas justifiée, car d’une part cette • TAP block en cas d’anesthésie générale.
technique est moins efficace que la morphine intrathécale [72] , • Prévention systématique des NVPO.
d’autre part l’association d’un TAP block et de morphine par voie • Obturation précoce de la perfusion intraveineuse à la
intrathécale n’est pas plus efficace que la morphine intrathécale sortie de salle de réveil.
seule [73, 74] . • Ablation précoce de la sonde urinaire à la sortie de salle
Dans tous les cas de figure, une analgésie de sauvetage par de réveil.
morphine systémique peut être utilisée en l’absence de contre- • Reprise de l’alimentation orale dès le retour en chambre.
indication ou de risque spécifique de dépression respiratoire. Le • Lever de la patiente dès que souhaité.
mode PCA et l’injection sous-cutanée ont pendant longtemps
constitué les techniques habituelles d’administration de mor-
phine en complément des antalgiques administrés de manière
systématique. Cependant, même si la littérature est peu abon-
dante sur le sujet, l’administration de morphine orale à la  Conclusion
demande (PCA orale) après césarienne est un mode de plus en
plus privilégié. En effet, des études randomisées rapportent une La césarienne est une intervention très fréquente dont la prise
analgésie d’efficacité comparable à la PCA intraveineuse de mor- en charge anesthésique est actuellement bien codifiée en fonc-
phine sans effet secondaire augmenté et une utilisation aisée de tion des caractéristiques maternelles et de la grossesse, et du degré
la morphine per os à libération immédiate à la demande après d’urgence de la césarienne (Tableaux 2, 3). Une réhabilitation pré-
césarienne [75] . Cette méthode de PCA orale permet également coce après césarienne est un aspect primordial dans la prise en
d’augmenter la satisfaction des femmes. Ce mode d’analgésie charge de ces femmes et de leur enfant, qui permettra à l’avenir
de complément devrait donc se développer de plus en plus à
l’avenir [76, 77] . À noter que les concentrations de principes actifs
Tableau 2.
dans le lait maternel concernant ces traitements en courte durée
Principes de la prise en charge d’anesthésie en cas de césarienne.
sont négligeables [78] . Cette technique est donc compatible avec
l’allaitement. Évaluation Caractéristiques maternelles et obstétricales
Les AINS, administrés en cure courte (48 heures maximum) et préanesthésique Anamnèse hémorragique
dans le respect de leurs contre-indications, sont bien tolérés et très Risque d’intubation difficile
efficaces dans ce contexte [79, 80] . L’association paracétamol–AINS Règles de jeûne
permet d’une part de diminuer les besoins morphiniques, d’autre Bilan préopératoire
part d’en limiter les effets secondaires tels que la dépression res- Anesthésie pour Monitorage et contrôle hémodynamique
piratoire et la sédation [81] . Devant l’importance des bénéfices césarienne Décubitus latéral gauche
associés à leur utilisation, un AINS doit donc être administré sys- Antibioprophylaxie
tématiquement durant les 48 premières heures postopératoires de Choix de la technique
césarienne en l’absence de contre-indication. L’ibuprofène et le Prévention des NVPO
kétoprofène sont les molécules les plus utilisées car non contre- Thromboprophylaxie
indiquées en cas d’allaitement. Prise en charge Analgésie multimodale
postopératoire Reprise précoce de l’alimentation
Ablation du cathéter urinaire
Ablation rapide de la perfusion
Autres composantes de la réhabilitation
NVPO : nausées et vomissements postopératoires.
précoce après césarienne
La mise en place d’une sonde vésicale est préconisée avant Tableau 3.
césarienne afin de limiter les plaies de la vessie en peropératoire. Avantages et inconvénients des différentes techniques d’anesthésie pour
Habituellement, la sonde est laissée en place 24 heures, mais cela césarienne.
représente une entrave à la mobilisation et une gêne pour la
Type d’anesthésie Avantages Inconvénients
patiente. Des études récentes montrent que le retrait précoce de
la sonde urinaire à la sortie de la salle de réveil s’accompagne Anesthésie Perte de conscience Difficultés d’intubation
d’une faible proportion de rétention aiguë d’urines (4 %), plus générale rapide Inhalation du liquide
fréquemment observée en cas de césarienne en urgence [82, 83] . Contrôles des voies gastrique
II apparaît donc raisonnable dans le contexte de la césarienne aériennes Allergies
programmée et non compliquée de favoriser l’ablation précoce Contrôle Complications de la
de la sonde vésicale pour augmenter le confort des partu- hémodynamique ventilation
rientes, mais en attirant l’attention des équipes sur le risque de Rapidité Analgésie par voie
d’installation et systémique
rétention.
extraction rapide Sédation du nouveau-né
Devant la sensation très fréquente de soif et de faim ressen-
d’un fœtus en Pic hypertensif à
tie par les femmes opérées de césarienne, la reprise précoce de
souffrance l’intubation
l’alimentation constitue également une composante centrale de
la réhabilitation après césarienne et qui induit une augmentation Anesthésie Pas de perte de Délai d’installation variable
périmédullaire conscience Difficulté technique du
importante de la satisfaction des femmes [84] . Cette pratique s’est
Accueil de l’enfant geste
avérée sans danger et même bénéfique sur l’iléus postopératoire
Présence du père Levée d’analgésie brutale
et doit être appliquée en routine [85] .
Pas d’intubation Hypotension artérielle
Enfin, l’utilisation de la carbétocine en dose unique sans perfu- Qualité de l’analgésie Complications infectieuses
sion d’entretien comme moyen de prévention de l’atonie utérine postopératoire Complications
après césarienne permet d’obturer rapidement la perfusion intra- Pas d’anesthésie du neurologiques
veineuse dès le retour en chambre et représente également un nouveau-né
moyen d’augmenter le confort maternel après césarienne.

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
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 36-595-D-10  Anesthésie pour césarienne
de développer des pratiques de retour à domicile rapide après
l’intervention, améliorant ainsi la satisfaction des mères et des
équipes soignantes.
“ Points essentiels
• L’anesthésie pour césarienne est une procédure très
codifiée, qui doit être connue des intervenants impliqués
dans la prise en charge de la parturiente.
• La technique d’anesthésie va dépendre du terrain mater-
nel et du contexte obstétrical, en particulier du degré
d’urgence de la césarienne.
• Les indications de césariennes non programmées
peuvent être divisées en trois catégories en fonction du
degré d’urgence à extraire le fœtus : urgence différable,
non différable, absolue.
• La rachianesthésie constitue la technique de référence
pour la césarienne programmée.
• Les césariennes en cours de travail sont le plus souvent
réalisées sous anesthésie péridurale.
• L’hypotension artérielle est prévenue par la mise
en décubitus latéral gauche et un coremplissage par
cristalloïdes, et traitée activement par l’utilisation de vaso-
presseurs (phényléphrine en première intention).
• L’anesthésie générale avec une induction séquence
rapide est réservée aux contre-indications ou refus de
l’anesthésie périmédullaire, aux urgences obstétricales
immédiates et aux situations hémodynamiques précaires
ou à risque hémorragique élevé.
• La prise en charge de la douleur postopératoire repose
sur l’administration de morphine en périmédullaire, asso-
ciée à des antalgiques par voie orale.
• Les mesures de réhabilitation après césarienne
comportent principalement une analgésie multimo-
dale efficace, une reprise rapide de l’alimentation et une
ablation précoce de la sonde vésicale et de la perfusion.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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A. Le Gouez.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, Hôpitaux universitaires Paris Sud, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart
cedex, France.
M.-P. Bonnet (marie-pierre.bonnet@cch.aphp.fr).
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Cochin, Maternité Port Royal, Hôpitaux universitaires Paris Centre, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France.
Inserm U1153, Équipe EPOPé (Épidémiologie périnatale, obstétricale et pédiatrique), 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France.
Département hospitalo-universitaire risques et grossesse, Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Hôpital Cochin, Hôpitaux universitaires Paris Centre,
AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Gouez A, Bonnet MP. Anesthésie pour césarienne. EMC - Anesthésie-Réanimation 2015;12(4):1-10
[Article 36-595-D-10].

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