0034-7531 0034-7531 S0034-75311996000200009 Cuba 00 08 1996 00 08 1996 68 2 125 130

REPORTE DE CASOS Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"

Manifestaciones digestivas en pacientes con fibrosis quística

Dra. Eloísa Martí Castelló,1 Dra. Trini Fragoso Arbelo,2 D ]]> 3 Dr. Manuel Rojo Concepción4 y Dra. Berta Delgado Marrero5

RESUMEN

La mayoría de los pacientes con fibrosis quística presentan una insuficiencia exocrina de la función ]]> Palabras clave: FIBROSIS
QUISTICA/complicaciones; HIGADO/enzimología; PANCREAS/enzimología; AMILASAS/sangre; LIPASAS/sangre;
ELECTROFORESIS; IONTO-FORESIS; ELECTROFORESIS DE LAS PROTEINAS SANGUINEAS; SUDACION.

INTRODUCCION

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva común y grave. La incidencia varía entre las diversas poblaciones, es más común
entre caucasianos de ancestro europeo y poco común entre orientales y negros africanos. Aún cuando la tríada clínica clásica de la FQ comprende
la enfermedad pulmonar, de las glándulas sudoríparas y del páncreas, esta afección es en realidad multisistémica con efectos patológicos en una
amplia gama de órganos que poseen tejido epitelial que incluye el tractus gastrointestinal. Se considera existe una alteración de una proteína
reguladora de conductancia transmembrana (CFTR), que es un canal de cloruro inducido por un AMP cíclico que se encuentra normalmente en la
porción apical de la mayoría de las células epiteliales.1

Se plantea que el 85 % de los pacientes con FQ presentan insuficiencia pancreática y se sugiere que los factores genéticos influyen en el grado de
enfermedad pancreática y su ritmo de progreso; ha sido comprobado que existe una gran correlación con la presencia de la mutación más común
DELTA F508, dado que el 99 % de los casos homocigotos para dicha mutación tenían insufiencia pancreática.2

En más del 90 % de los pacientes con FQ el desenlace de la enfermedad depende de las complicaciones pulmonares, aunque parece existir una
asociación directa entre el grado de desnutrición y la gravedad de la enfermedad pulmonar, y se ha reconocido que los pacientes con insuficiencia
pancreática tienen una mayor supervivencia.3 Parece que las manifestaciones digestivas de la FQ y las carencias nutricionales ocupan un lugar
determinante en la supervivencia y en una mejor calidad de vida. Esto conduce a una actitud terapéutica más específica sobre el plano digestivo y
nutricional, lo cual trae como consecuencia una mejoría constante de esperanza de vida y por eso debemos profundizar en estos aspectos.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 8 pacientes diagnosticados de FQ en el Servicio de Respiratorio, durante sus ingresos o por consulta externa en el Hospital
Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" durante un período de 2 años. El diagnóstico se realizó por manifestaciones clínicas, electrólitos en el
sudor por iontoforesis y estudio genético.

La edad osciló entre 1 y 12 años, las manifestaciones clínicas se obtuvieron de las historias clínicas durante sus ingresos o durante las consultas
externas de seguimiento de FQ (establecidas). A todos los pacientes se les realizó determinación de enzimas hepáticas (TGP, TGO, GGT),
marcadores virales de la hepatitis B y C y enzimas pancreáticas en suero (amilasa y lipasa).

Se estudiaron mediante ultrasonido abdominal, gammagrafía esofágica con tecnecio radiactivo a todos los pacientes. A 2 pacientes se les realizó
esofagoscopia con biopsia de mucosa esofágica. Se realacionaron los resultados obtenidos con las manifestaciones clínicas y se analizó la
evolución de los pacientes, después de adaptar actitudes terapéuticas para controlar las alteraciones digestivas encontradas.

RESULTADOS

Se estudiaron 8 pacientes de 1 a 12 años de edad, diagnosticados de FQ; 7 tenían la mutación Delta F 508 homocigótica,4 heterocigótica3 y un
paciente tenía otra mutación que no pudo ser determinada técnicamente. A un solo paciente se le realizó el diagnóstico tardío a los 4 años.

De los 8 pacientes 5 tenían manifestaciones clínicas, digestivas y respiratorias y 3 sólo manifestaciones respiratorias. El estado nutricional en 6 era
normal y 2 tenían afectación nutricional (tabla 1).

TABLA 1. Características evaluadas en 8 pacientes con FQ

No. de Pacientes Edad en años Sexo Mutación genética Edad al Formas clínicas Estado nutricional
diagnóstico ]]> P/T
1 12/4/12 M Delta 6 meses Respiratorias 10 p

MRH F508 Digestivas

Nutricionales
2 4/10/12 F Delta 4 meses Respiratorias 25 - 50 p

AAP F508
3 1/11/12 F Delta 5 meses Respiratorias 75 p
 IRH F508 Digestivas
4 ]]> MSH 2/5/12 M Delta 4 meses Respiratorias 50 p

F508 Digestivas
5 3/5/12 F Delta 5 meses Respiratorias 50 - 75 p

DRC F508
6 4 F Delta 1 1/2 años Respiratorias 10 p

GMP F508 Digestivas

7 11/4/12 F Otra 4 años Respiratorias 50 p

OFP
8 5/4/12 F Delta ]]> F508 7 meses Respiratorias 3 - 50 p

MVC Digestivas
En la tabla 2 se observa que la esteatorrea y los cólicos abdominales estuvieron presentes en los 5 pacientes que tenían manifestaciones digestivas.
La hepatomegalia se presentó en 3 de ellos,1 con una cirrosis hepática nodular. El prolapso rectal, reflujo gastroesofágico y síndrome de
obstrucción intestinal distal se vio en 2 pacientes respectivamente. Todos los pacientes tenían enzimas hepáticas normales, los marcadores virales
fueron positivos para el virus B de la hepatitis en los pacientes 1 y 7. La lipasa en suero estuvo elevada en los pacientes 2 y 5 y la amilasa fue
normal en todos los pacientes.
TABLA 2. Manifestaciones digestivas
1 2 3 4 5 ]]> 6 7 8 T
Esteatorrea +++ - +++ +++ - ]]> +++ - ++ 5
Prolapso rectal - - ++ - - ]]> - - ++ 2
Cólicos +++ - ++ + - ]]> +++ - ++ 5
Síndrome ++ - - - - ]]> ++ - - 2
obstrucción
intestinal distal
Hepatomegalia +++ - ++ +++ - ]]> - - - 3
Vómitos - - - + - ]]> - - + 2
Reflujo - - - + - ]]> - - +
gastroesofágico
En la tabla 3 se muestra que la gammagrafía hepatobiliar fue normal en to ]]>
TABLA 3. Resultados ecográficos y gammagráficos en 8 pacientes con FQ
No. de Pacientes Gammagrafía hepato-biliar Ultrasonido abdominal Gammagrafía esofágica
1 Normal Hepatomegalia. Ecogenicidad Normal
aumentada. Páncreas aumentado
2 Normal Normal Normal
3 Normal Hepatomegalia. Ecogenicidad Normal
aumentada
4 Normal Hepatomegalia. Ecogenicidad Reflujo gastroesofágico
aumentada. Vesícula pequeña Broncoaspiración
5 Normal Normal Normal
6 Excitación retardada Vesícula pequeña Normal
7 Normal Vesícula pequeña. Vaciado gástrico enlentecido

Páncreas aumentdo
8 Normal Normal Reflujo gastroesofágico
broncoaspiración
La gammagrafía esofágica mostró reflujo gastroesofágico con broncoaspiración en 2 pacientes.

Evolutivamente el paciente 1 fallece por sus manifestaciones respiratorias, aunque su desnutrición crónica y sus manifestaciones digestivas
influyeron en su evolución. A pesar de la cirrosis hepática nodular, las pruebas funcionales siempre fueron normales en este paciente.

Los pacientes 2, 5 y 7 no tuvieron manifestaciones digestivas durante los 2 años de evolución y su peso para la talla se mantuvo por encima del 25
percentil, con tallas para las edades normales. En la paciente 3 con tratamiento nutricional y enzimático desaparecieron los síntomas digestivos con
un buen estado nutricional; la hepatomegalia disminuyó de tamaño y sus manifestaciones respiratorias mejoraron de forma notable. En el paciente
4 con tratamiento nutricional y enzimático desaparecieron las manifestaciones digestivas y éste alcanzó un buen estado nutricional, pero la
hepatomegalia aumentó. Se le realizó biopsia hepática que mostró fibrosis e infiltración grasa.
En la paciente 6 con tratamiento, mejoraron notablemente sus manifestaciones digestivas, aunque a veces presentaba cólicos, su estado nutricional
es bueno y tiene una talla para la edad en 90 percentil, aunque el peso para la talla es de 10 percentil. La paciente 8 resultó ser la de más difícil
control, pues sus procesos infecciosos respiratorios agudos influyeron en el apetito, mantuvo un estado nutricional deficiente, con un peso para la
talla en 3-10 percentil, lo cual también influía en sus problemas respiratorios.

DISCUSION

En nuestro trabajo encontramos 3 pacientes con suficiencia pancreática, 2 de ellos con la mutación Delta F 508 y uno de ellos es homocigótica
para la mutación. Se ha señalado que esta mutación se asocia hasta con el 99 % a la insuficiencia pancreática; además se plantea que el 85 % de
los pacientes con FQ desarrollan insuficiencia pancreática.2,4,5 ]]> Se ha observado que en la supervivencia del paciente influyen múltiples
factores, dentro de éstos se encuentran: un tratamiento adecuado de los problemas respiratorios, pacientes con suficiencia pancreática o adecuado
control de su insuficiencia pancreática con una ]]> Pseudomona aeruginosa temprana.6,7 En nuestro trabajo observamos que el paciente 1 que
falleció tenía pobre nutrición con manifestaciones clínicas respiratorias y digestivas importantes e infección por Ps. aeruginosa mantenida.
Además, los pacientes 3, 4 y 6 con tratamiento adecuado, mejoraron tanto desde el punto de vista pulmonar como nutricional.

Durie2 plantea que el prolapso rectal se muestra en los primeros años de vida y que el reflujo gastrointestinal aparece más frecuentemente después
de los 10 años; que los pacientes con FQ presentan pirosis y regurgitaciones en más del 20 % y esofagitis en más del 50 %, con síntomas
respiratorios prominentes. Stanley5 observó en sus trabajos que el 20 % de los pacientes con FQ presentó prolapso rectal. En nuestros pacientes
el prolapso se presentó en los primeros años y se corrigió con dietas adecuadas y un aporte de enzimas pancreáticas suficiente. El reflujo se
presentó en pacientes de menos de 10 años, pero se trata de una casuística pequeña.

En la actualidad se trabaja buscando tratamientos efectivos para los problemas hepatobiliares de los pacientes con FQ como son el ácido
ursodeoxycolic para la colestasis crónica, así como la terapia génica del epitelio de vías biliares, 8,9 los cuales parecen ser prometedores para
aquellos pacientes con complicaciones hepáticas.

SUMMARY

Most of the patients suffering from cystic fibrosis present an exocrine insufficiency of the pancreatic function leading to complex digestive disorders.
8 patients between 1 and 12 years old with the diagnosis of cystic fibrosis are studied. Pancreatic enzymes in serum, protein electrophoresis, and
viral markers of hepatitis B and C were carried out. Abdominal ultrasound, esophageal, hepatic and biliary gammagraphy were also performed.
The most frequent clinical manifestations were steatorrhea, abdominal colics and hepatomegalia. Augmented lipase in serum was found in two
patients with pancreatic sufficiency, whereas transaminases were normal in all of them. 3 patients showed clinical manifestations and 2 had
gastroesophageal reflux and rectal prolapse, respectively. It was observed that with the therapeutic control of these manifestations a good nutrional
status and a better quality of life are reported.

Key words: CYSTIC FIBROSIS/complications; LIVER/enzymology. PANCREAS/enzymology. AMY-LASES/blood; LIPASE/blood;

ELECTROPHORESIS; IONTOPHORESIS, ELECTROPHORESIS SWEATING.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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gene transfer. Proc Natl Acad Sci USA 1993;15:(10)::4601-5.

Recibido: 31 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.

Dra. Eloísa Martí Castelló. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de
La Habana, Cuba.

1. Especialista de II Grado en Pediatría. Servicio de Respiratorio. Asistente del ISCM-H.

2. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Servicio de Gastroenterología. Instructora del ISCM-H.
3. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Jefe del servicio de Gastroenterología. Asistente del ISCM-H.
4. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular del ISCM-H. Consultante del Servicio de Respiratorio.
5. Especialista de I Grado en Imagenología. Servicio de Imagenología.
]]> ]]> 1987 343-58 1993 3-10 1985 2 1990 323 1517-22 1993 341 1070-4 1990 32 (5) (5) 407-12 1991 53-6 1992 121 1 1 138-41
1993 15: 10 10 :4601-5