LP 11.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR ÎN
INFECŢIILE ENDODONTICE SI PERIAPICALE

I. OBIECTIVE
1. Enumerarea agenţilor etiologici ai pulpitelor si abceselor peripicale.
2. Enumerarea căilor de acces ale microorganismelor spre pulpa dentară și originea
microorganismelor implicate în abcesele periapicale
3. De a preciza rolul examenului microbiologic în diagnosticul infecțiile endodontice.
4. De a descrie particularitățile examenului microbiologic al puroiului prelevat din abcesele
dento-alveolare.
5. De a enumera antisepticele curent utilizate în terapia endodontică si rolul antibioticoterapiei
în tratamentul infecțiilor periapicale.

II. CONDIŢIA MICROBIOLOGICĂ a țesuturilor pulpare si periapicale.

Pulpa dentară și țesuturile periapicale sunt in mod normal sterile.
Microorganismele pot invada pulpa dentară pe 3 căi principale (vezi și cursul cu infecțiile
endodontice):
(1) Acces direct – cel mai frecvent ca urmare a unei leziuni carioase profunde care deschide
camera pulpara, dar și prin alte condiții expun pulpa dentară (fracturi, traumatisme, etc)
(2) Calea pulpo-parodontală – via canale dentinare laterale sau prin foramenul apical
(3) Cale sanguină – anachoreză (țesutuirle lezate permit atasrea bacteriilor circulante cu ocazia
unei bacteriemii tranzitorii)

III. ETIOPATOGENIA INFECTIILOR ENDODONTICE (vezi și cursul cu infecțiile

endodontice)
Infecții endodontice:
1. Pulpita = infecția pulpei dentare
2. Abcesul dento-alveolar (parodontita apicală acută sau abces periapical) = infecția
țesuturilor periapicale
De reținut! Apariția și evoluția uneia dintre entități influențează hotărâtor dezvoltarea celeilalte
afecțiuni,
Infectiile endodontice sut infectii polimicrobiene si sunt in general infectii mixte.
Infecție polimicrobiană = este determinată de cel puțin 2 specii bacteriene.
Infecție mixtă = este determinată de asocieri de bacterii strict anaerobe și aerobe/facultative.

1. Infecțiile pulpare
Sunt infectii polimicrobiene in care rolul principal îl au bacteriile strict anaerobe la care se
asociaza bacteriile aerobe/facultative/microaerofile.
Anaerobii au fost izolați în infecții mixte în 97% din cazuri, iar în 40% din cazuri au fost izolați în
exclusivitate.
Bacterii strict anaerobe:
Coci gram-pozitivi – Peptostreptococcus anaerobius., Peptococcus niger
Coci gram-negativi – Veillonella spp.
Bacili gram-pozitivi – Eubacterium spp., Propionibacterium propionicum, Lactobacillus
spp., Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Bifidobacterium dentium

1
 Bacili gram-negativi – Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia/nigrescens,
Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontali.
Bacterii facultative/microaerofile:
Coci gram-pozitivi – streptococi alfa-hemolitici
Coci gram-negativi – neisserii nepretențioase
Cocobacili gram-negativi – Eikenella corrodens, Aggregatibacter aphrophilus,
Aggregatibacter paraphrophilus (bacterii din grupul HACEK)
Bacili gram-negativi – Capnocytophaga spp.

2. Abcesele periapicale sunt nfecții orale acute si sunt considerate urgențe stomatologice!
 sunt infecții polimicrobiene, fiind implicate un numar mai mic de specii bacteriene dacat in
pulpite (circa 3-5 specii bacteriene ce invadeaza apexul dentar).
 sunt bacterii care fac parte, în marea lor majoritate, din microbiota indigenă a cavității orale
care din pulpa dentară necrozată (prin obturare) via foramenul apical sau din pungi parodontale
profunde (accidental sau prin traumatizare);
 rolul major îl au bacilii gram-negativi strict anaerobi, cu mare capacitate invazivă tisulara.
Bacterii strict anaerobe:
Bacili gram-negativi – Prevotella intermedia/nigrescens*, Prevotella denticola, Prevotella
melaninogenica, Porphyromonas endodontalis**, Porphyromonas gingivalis**, Porphyromonas
asaccharolytica, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium mortiferum
Bacili gram-pozitivi – Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Eubacterium
spp.
Coci gram-negativi – Veillonella spp.
Coci gram-pozitivi – Peptostreptococcus spp.
Treponeme orale
*forme benigne ale abceselor periapicale
**forme severe ale abceselor periapicale
Bacterii aerobe/facultative:
Coci gram-pozitivi – streptococi alfa-hemolitici, sterptococi beta-hemolitici, enterococi, stafilococi
(Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus)
Coci gram-negativi – neisserii nepretențioase
Bacili gram-pozitivi nesporulați – bacilli difteroizi
Cocobacili gram-negativi microaerofili– Eikenella corrodens (bacterie din grupul HACEK)
Bacili gram-negativi – Capnocytophaga spp., Enterobacteriaceae

IV. DIAGNOSTICUL INFECȚIILOR ENDODONTICE

1. Diagnosticul pulpitelor se bazează pe examenul clinic, radiologic și pe testarea vitalității

pulpei dentare prin aplicarea de stimuli externi (termici, electrici, etc.).
De reținut!
 Examenul microbiologic pentru diagnosticul etiologic al țesutului pulpar infectat sau necrozat NU
ESTE realizat de rutină!
Examenu microbiologie poate fi efectuat în studiile de cercetare a etiopatogeniei pulpitelor)
 In mod curent este recomandat controlul microbiologic al antiseptizarii canalelor radiculare, ca
parte a terapiei endodontice, ce presupune doar controlul sterilitatii nu și identificarea bacteriilor
care persiasta dupa prepararea canalelor radiculare.
Etape :
 Izolează dintele interesat cu o digă sterilă sau rulouri din vată sterile dacă dintele are cavitate
carioasă importantă sau fractură coronară,

2
  Antiseptizează suprafața externă a dintelui interesat, dar și dinții adiacenți, utilizînd: apă
oxigenată 3%, iodofor, alcool izopropilic 50%;
 Îndepărtează dentina cariată și creează acces spre camera pulpară;
 Inseră în canalele radiculare deschise conuri sterile din hârtie de filtru, cât mai profund, spre
apexul dintelui. Alternativ, pot fi folosite ace Miller meșate cu vată, sterile;
 Menține conurile, respective acele meșate, în canale circa 2 minute, apoi retragele cu grijă,
pentru a evita contaminarea prelevatelor cu flora orală;
 Imersează conurile/acele în medii de cultură lichide: bulion infuzie cord-creier pentru bacteriile
aerobe și facultative și bullion thioglicolat pentru bacteriile anaerobe; manipularea conurilor/acelor
se face cu o pensă sterilă;
 Incubează tuburile astfel însămânțate la 37°C, pentru 48-72 de ore, chiar 96 de ore în cazul mediilor
pentru anaerobi.
 Tulburarea mediilor indică prezența microorganismelor pe canal și impune îndepărtarea lor
înaintea obturării definitive.
Această tehnică se utilizează și în cazul studiilor de cercetare a etiologiei infecțiilor pulpare, dar
culturile din mediul lichid trebuie repicate pe medii solide agarizate pentru izolarea bacteriilor
urmată de identificarea lor pana la nivel de specie sau de patotip și de testarea sensibilității lor la
antibiotice.
Tratamentul pulpitelor presupune indepărtarea tesutului pulpar necrozat (pulpotomie/pulpectomie)
si a microorganismelor de la acest nivel ; aceasta se realizeaza mecanic (prin instrumentație
endodontică) și prin irigare cu soluții antiseptice: hipoclorit de sodiu 5%, apă oxigenată,
clorhexidină, etc.
Antibioticoterapia NU ESTE, de obicei, necesară!

2. Abcesele periapicale – diagnosticul se bazează pe aspectul clinic – durere și

tumefacția regiunii periapicale ± alte semne.
Deși posibil, diagnosticul etiologic prin examen microbiologic clasic al puroiului din abcesele
periapicale NU ESTE efectuat in mod curent deoarece este laborios, costisitor si durează mult timp
(mediile de cultură și sistemele de identificare ale anaerobilor sunt scumpe – relație cost-beneficiu
negativă; principalii agenți etiologici, Prevotella și Porphyromonas, cultivă lent iar rezultatele sunt
obținute după 2-3 săptămâni si nu mai sunt utile pentru tratamenul pacientului investigat).
Astfel, aceste teste sunt efectuate periodic, în cadrul studiilor de supraveghere epidemiologică a
rezistenței la antibiotice a bacteriilor implicate în infecții periapicale.
Prelevarea puroiului – este realizată prin aspirație cu ac și seringă sterile, după antiseptizarea
regiunii de punctie cu alcool etilic sau alcool izopropilic 50%.
Transport – sistemul ,,seringă anaerobăʼʼ sau după prelevare produsul se descarcă în bulion
thioglicolat (pentru conservarea viabilității anaerobilor).
În laborator, prelevatul este omogenizat și cultivat pe mai multe tipuri de medii agarizate solide:
- medii îmbogățite pentru incubare aerobă (agar sange, agar Columbia)
- mediul Schaedler neselectiv (mediu imbogatit cu hemina si vitamină K, pentru bacterii strict
anaerobe pretențioase, pigmentogeneum sunt Porphyromonas spp., Prevotella spp.) cu incubare
strict anaerobă.
- mediul Schaedler selectiv ( cu adaos de antibiotice VANCOMICINĂ si
KANAMICINĂ/NEOMICINA = mediu selectiv pentru bacilii gram-negativi strict anaerobi) .), cu
incubare anaeroba.

Se incubează apoi plăcile astfel însămânțate la termostat la 37°C; plăcile incubate aerob sunt citite
după 48-72 de ore, iar cele incubate anaerob sunt urmărite zilnic timp de 7 zile.
Din fiecare tip de colonie izolată se efectuează teste de identificare (microscopică, teste biochimice,
teste antigenice) și antibiograma.

3
Tratamentul abceselor periapicale - drenajul chirurgical este suficient în cazul abceselor dentare
bine individualizate, neinsoțite de manifestări generale.
În infecțiile severe terapia antimicrobiană este indispensabilă, ca tratament adjuvant al
tratamentului stomatologic. Precizarea etiologiei si testarea sensibilitatii la antibiotice este posibilă și
recomandată in conditii particulare.
Antibioticele de elecție pentru terapia de primă intenție sunt PENICILINA/AMOXICILINA în
asociere cu METRONIDAZOLUL.
În caz de eșec terapeutic este recomandată utilizarea asociației AMOXICILINĂ/ACID
CLAVULANIC în asociere cu METRONIDAZOLUL.
La pacienții alergici la peniciline sunt recomandate: macrolidele (ERITOMICINĂ, ROVAMICINĂ),
CLINDAMICINĂ sau tetraciclinele.