RAPPORT SYNTHESE DE LA ZONE DE SANTE

PROVINCE DE: …………………………… ZONE DE SANTE DE: ……………..….……………POPULATION DE LA ZS:…………………

MOIS:………………………...ANNEE: 20 .……. Population couverte des Sites :………………………… Habitants.
Nbre SSC Fonctionelle dans la ZS : ……………………………... Nbre total SSC ayant rapporté : …………………...

NOM DES AIRES DE SANTE Total

Population total sites

1. Total NC Site
M
NC Site/AS
F
M
NC Site/HAS
F
M
NC Site/HZ
F
M
Nbr d'enfants enregistré à l'Etat Civil.
F
M
Décès
F
2. Plaintes
1.Signes d'orientation (Danger, Alerte, M
MAS, Gravité) F
M
2. Toux/Rhume
F
M
3. Fièvre
F
M
4. Diarhée
F
3. Evaluation pour Diagnostic Fait
M
1. Mvts Resp realisé
F
M
2. TDR realisé
F
M
3. PB realisé
F
NOMS DES AIRES DE SANTE Total
4. Classifications maladies
M
1. Pneumonie
F
M
2. Toux ou Rhume
F
3. Paludisme M
(TDR Positif) F
4. Fièvre M
(TDR Négatif) F
5. Cas suspects de M
Paludisme
F
(TDR non realisé)
M
6. Diarrhée
F
M
7. Malnutrition
F
5. Prise en Charge
1. Nbre des cas de pneumonie et M
traitésselon le protocole national (avec
F
antibiotique)
2. Nbre des cas de Paludisme Simple et M
traités selon le protocole national (avec
F
un anti Paludique)
3. Nbre des cas suspects Paludisme et M
traités selon le protocole national (avec
un anti Paludique) F
4. Nbre des cas de diarrhée et traités M
correctement selon le protocole national (
avec SRO et ZINC) F

6. Effets indésirables
M
F
7. Statut Nutritional des enfants
M
PB Sur le Bande Rouge
F
8. Reference
M
Nombres des cas Orientés vers le CS
F
Nombres des cas orientés qui se M
presentent au CS F
Nombres des cas contre-orientés qui se M
presentent au CS F
NOM DES AIRES DE SANTE Total
8. Supervision et Suivi
Nbre Supervisions de l'IT au SSC

Nbre Supervisions du BCZS au SSC

Nbre Supervisions avec coaching

9. Supervision des Medicaments

Tous stocké de manière appropriée au jour du
supervision
10. Quantité Disponible à la fin du mois
SRO (Sachets)
Zinc Co 20mg
Amoxycilline (Co 250 mg) dispersible

Artesunate + amodiaquine (ASAQ) 25/67.5 mg

Artesunate + amodiaquine(ASAQ) 50/135 mg

Artesunate + amodiaquine(ASAQ) 100 /270 mg

Artesunate suppositoire (50 mg)

Arthemeter+ lumefantrine
20/120mg Co
Artesunate suppositoire 200mg

Paracétamol (100 mg)

Paracétamol (500 mg)

Mebendazole (100 mg)

Mebendazole (500 mg)

Pillule orale progestatif (POP)

Contraceptif oral combine
(COC)

INTRANTS
Gants Jetables
Fiches PEC (Prise en charge)
Canevas de rapport mensuel
Rumer
Poubelle
Minuteur fonctionnel
MUAC fonctionel
Collier de comptage mvts respir (rouge)
fonctionnel
Collier de comptage mvts respir (vert) fonctionel

TDR (Test de Diagnostic Rapide Paludisme)

Fait à ………………………………., le …… /…… /20 .. ..

Noms et Signature de Médecin Chef de Zone de Santé