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PROVINCE DE: ……………………… ZONE DE SANTE DE: ……………….…… AIRE DE SANTE DE: …………..….……………POP A
MOIS:………………………...ANNEE: 20 .……. Population couvert de l'AS :………………………… Habitants.
Nbre SSC Fonctionelle dans l'AS : ……………………………... Nbre SSC ayant rapporté : …………………...
1. Total NC Site
M
NC Site/AS
F
M
NC Site/HAS
F
M
NC Site/HZ
F
M
Nbre d'enfants enregistré à l'Etat civil
F
M
Décès
F
2. Plaintes
M
2. Toux/Rhume
F
M
3. Fièvre
F
M
4. Diarhée
F
4. Classifications maladies
M
1. Pneumonie
F
M
2. Toux ou Rhume
F
3. Paludisme M
(TDR Positif) F
4. Fièvre M
(TDR Négatif) F
5. Cas suspects de M
Paludisme
(TDR non realisé) F
M
6. Diarrhée
F
M
7. Malnutrition
F
5. Prise en Charge
1. Nbre des cas de pneumonie et M
traitésselon le protocole national
(avec antibiotique) F
M
5.Effets indésirables
F
M
PB Sur le Bande Rouge
F
7. Orientation/Référence
M
Nombres des cas Orientés vers le CS
F
Nombres des cas orientés qui se M
presentent au CS F
M
Nombres des cas contre-orientés qui
se presentent au SITE
F
NOM DES SITES Total
8. Supervision et Suivi
Nbre Supervisions de l'IT au SSC
Arthemeter+ lumefantrine
20/120mg Co
INTRANTS
Gants en vrac
Fiches PEC (Prise en charge)
Canevas de rapport mensuel
Rumer
Poubelle
Minuteur fonctionnel
MUAC fonctionel
Collier de comptage mvts respir (rouge)
fonctionnel