ORDEN PARA EXAMEN MEDICO PARA:.

DE EMPRESA: ___________________________________ SELLO HUMEDO: ____________________________

SIRVASE ATENDER A: _____________________________________________ C.I.________________________
SEXO: ________ EDAD: ________ años DEPARTAMENTO: ____________________________
FECHA: ___________________ HORA: _________

EXAMEN DE:
o PRE EMPLEO
o EGRESO
o PRE VACACIONAL
o POST VACACIONAL

SOLICITUD DE EXAMEN:

Hematología  completa x
RECOMENDACIONES PREVIAS AL EXAMEN
Urea
Glicemia en Ayunas x 1. ACUDIR AL LABORATORIO EN TOTAL AYUNO
Creatinina 2. LLEVAR MUESTRAS DE HECES Y ORINA DEL MISMO
Orina DÍA.
3. Evitar ingesta de bebidas alcohólicas al menos 48h antes
Colesterol Total x
del examen y excesos de comida que normalmente el
Triglicéridos x
paciente no ingiere en su rutina alimenticia diaria.
VDRL 4. Procurar no ir a la toma de muestra posterior a una jornada
Heces de trabajo nocturna.
Ecosonogramas de partes blandas INFORMADO 5. PARA EL EXAMEN DE AUDIOMETRÍA EL PACIENTE
RX DE TORAX INFORMADA DEBE SEGUIR ESTAS RECOMENDACIONES: El
trabajador debe tener un periodo de descanso no de reposo
RX DE COLUMNA CERVICAL Nº 1, Nº 6 INFORMADA x
(no exposición de ruido en su ambiente de trabajo), mínimo
RX DE COLUMNA LUMBO SACRA AP/LAT. INFORMADA
de 14 horas; No se deben realizar cuando existan procesos
RX DE COLUMNA CERVICAL Nº 1, Nº 6 INFORMADA infecciosos (virales, bacterianos o sicóticos) a nivel de vías
EXAMEN FISICO respiratorias superiores con afección de oídos y senos
paranasales (otitis y sinusitis), ni cuando existan tapones de cerumen. En caso de comunicarlo al Servicio Médico para reprogramar su
cita nueva. No realizar limpieza y/o lavados de oídos al día antes del examen. Debe evitar exponerse a ruido fuera del trabajo el día
previo a la audiometría es decir, no escuchar mp3, mp4, no utilizar motocicletas, no realizar alguna actividad extra laboral en la que se
manejen herramientas ruidosas, no practicar hobbies (caza, tiro, karting, motos, automovilismo), o actividades como el buceo o pesca
submarina. El trabajador debe colocarse el protector auditivo antes de salir de su casa y mantenerlo hasta llegar al sitio donde se le
realizara la audiometría.
6. PARA LA ESPIROMETRIA: No se le realizara el estudio si hay presencia de procesos virales a nivel de vías respiratorias.
7. Todo trabajador al ser evaluado, debe presentar especial atención al aseo personal.

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Trabajador (Firma y Cedula) Medico Evaluador Firma Autorizada