UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA

PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: CU FRECVENȚĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
ȘEF LUCR. Dr. FEDER BOGDAN
ASIST.UNIV. Dr. UNGUR MARIANA

ABSOLVENT:
BELTECHI ANDA-CLAUDIA

ORADEA
2019
 UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU: MEDICINĂ GENERALĂ
FORMA DE ÎNVĂȚĂMÂNT: CU FRECVENȚĂ

MANAGEMENTUL CHIRURGICAL ÎN TUMORILE MAMARE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
ȘEF LUCR. Dr. FEDER BOGDAN
ASIST.UNIV. Dr. UNGUR MARIANA

ABSOLVENT:
BELTECHI ANDA-CLAUDIA

ORADEA
2019

2
 CUPRINS

INTRODUCERE
CAPITOLUL I
1. Anatomia glandei mamare
2. Fiziologia glandei mamare
3. Anomalii ale sânului
4. Tumori benigne
4.1 Clasificare
4.2 Clinic
4.3 Diagnostic
4.4 Tratament
4.5 Forme anatomo-clinice
4.6 Anatomo-patologic
5. Leziuni distrofice și proliferative
6. Cancerul sânului
6.1 Epidemiologie
6.2 Etiologie și factori de risc
6.3 Anatomia oncologică
6.4 Elemente de diagnostic
6.5 Diagnostic paraclinic
6.6 Diagnostic de certitudine
6.7 Diagnostic diferențial
8. Stadializarea TNM
9. Tratament
9.1 Mamectomii-9.1a Mamectomii sectoriale
9.1b Mamectomii radicale
10. Complicații
11. Prognostic
12. Screening-ul tumorilor glandei mamare

3
Introducerea

4
I.1 Anatomia glandei mamare

Fig. 1 Sânul (glanda mamară) [1]

Mamelele sunt așezate în regiunea toracică anterioară, fiind prezente la ambele sexe, cu
o dezvoltare și funcție complet diferită. La femei în sarcină și alăptare prezintă o dezvoltare
importantă datorită secreției laptelui, ce constituie alimentul esențial al nou-născutului și
sugarului, în schimb, la bărbați sunt slab dezvoltați, cu organizare simplă si fără funcție
secretorie. Sunt dependenți hormonal. În copilărie sunt mici și fără diferențe sexuale,
dezvoltarea lor se producându-se o dată cu apariția pubertății. Ating completa dezvoltare în
decursul activitații sexuale, iar la menopauză începe atrofierea lor.
Dimensiuni. În perioada de activitate sexuală, mamelele măsoară aproximativ 12 cm în sens
transversal, 10 cm în sens vertical si 5 cm in sens antero-posterior. Aceste dimensiuni pot
varia in funcție de individ si pot fi mult crescute in sarcină si alăptare. De asemenea pot
prezenta diferențe în funcție de constituție, rasă si starea de nutriție.
Greutate. La naștere cântărește aproximativ 0,5 grame, la femeia adultă care nu alăptează
cantărește 200 grame, iar la femeia adultă care alăptează cântărește 500 grame. Greutatea

5
acestora nu este egală, uneori existând diferențe evidente de volum si greutate între cele două
mamele.
Consistența. Fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere, nulipare; diminuată la femeile care
alaptează; moale, elastică după sarcini și alăptări multiple.
Număr. La om, mamelele sunt în număr de 2, însă în cazuri excepționale poate exista o
reducere sau o creștere a acestui număr.
Amastia reprezintă lipsa uneia sau a ambelor mamele.
Atelia este absența papilei mamare.
Hipermastia/Polimastia este creșterea numărului mamelelor.
Raporturi. Mamelele sunt așezate intr-o regiune numită regiunea mamară. Aceasta vine în
raport în sus cu coasta a III-a, în jos coasta a VI-a sau a VII-a, medial cu marginea sternului,
lateral cu linia axilară anterioară. În profunime se întinde pana la fascia pectoralului mare.
Planurile constitutive ale mamelei. În alcătuirea sa intră 3 elemente: învelișul cutanat,
corpul mamelei, înconjurat de o masă de țesut conjuctivo-adipos care reprezintă țesutul
subcutanat al regiunii. Corpul mamelei împarte țesutul subcutanat într-un strat premamar și
altul retromamar, care la periferia glandei se continuă unul cu altul.
1. Învelișul cutanat este subțire, fin, neted, mobil și i se disting două zone: o zonă periferică
ce conține glande sudoripare și foliculi piloși și o zonă centrală sau aria papilară formată din
areola și papila mamară.
Areola mamară este o regiune circulară, situatată în partea cea mai proeminentă a mamelei, cu
un diametru de 2,5-3 cm, la multipare ajungând până la 5 cm. Este de culoare roză la virgine
sau nulipare, iar în timpul sarcinii se pigmentează intens, luând o culoare galben-brună sau
brun inchis, care după naștere regresează fără să revină la culoarea inițială. La suprafață se
găsesc 10-15 tuberculii Montgomery, care provin din glandele sebacee foarte bine dezvoltate
situate superficial. În timpul sarcinii, cresc în volum și iau denumirea de tuberculii Morgagni.
Papila mamară sau mamelonul, situată în centrul areolei, este o proeminență conică sau
cilindrică cu vârful rotunjit și baza mai largă. În anumite cazuri poate fi turtit, înfundat sau
ombilicat, reprezentând o piedică pentru supt. Dimensiunile acesteia pot diferenția în funcție
de sex și vârstă fiind mai mică la femeile virgine și ajungând la 1,5 cm la femeile care au
alăptat. Culoarea este asemănătoare areolei. La nivelul vârfului se deschid 10-15 ducte
lactifere prin mici orificii, ce ii conferă papilei o suprafată neregulată, rugoasă cu mici creste
și depresiuni.

6
Tegumentul ariei areolo-papilare are anexat un mușchi pielos, neted. La nivelul areolei
prezintă fibre orientate circular si radiar. Mușchiul papilei are fibre dispuse periferic cu
orientare spiralată si fibre centrale, verticale orientate de la bază spre vârful mamelonului.
Acțiunea mușchiului este de a comprima papila la bază și de a o proiecta înainte ușurând
sugerea. Acest fenomen poartă numele de telotism. De asemenea comprimă ritmic și ductele
lactifere expulzând laptele, acțiune similară unui sfincter. În telotism, pe lângă acțiunea
mușchiului, participă și venele care se umplu de sânge la turgescența papilei mamare.
2. Stratul celulo-adipos premamar este mai gros la periferia mamelei, se subțiază spre
centrul ei, și dispare complet la nivelul papilei, unde pielea aderă la corpul mamelei. În acest
strat sunt prezente vase sanguine și limfatice, precum și nervii corpului mamelei. Stratul
adipos premamar este compartimentat în mai multe loji cu ajutorul unor tracturi conjunctive
lamelare, iar în cazul unui abces, extinderea se v-a limita la nivelul lojei în care este localizat.
3. Corpul mamelei este o formațiune albă-gălbuie, discoidală, cu un contur neregulat, mai
groasă central și mai subțire periferic. Este alcătuit din două fețe și o circumferință. Fața
anterioară este convexă, neregulată, străbătută de creste neregulate, anastomozate între ele
numite creste fibroglandulare Duret, care delimitează fosele în care se găsesc perinițele
grăsimii premamare. Pe aceste creste se fixează tracturi lamelare conjunctive, numite
ligamentele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Aceste ligamente se
desprind de pe fața profundă a dermului pielii mamelei, aderă la crestele fibroglandulare,
străbat corpul mamelei și se fixează la fascia pectorală. Fața posterioară este ușor concavă
sau plană. Circumferința este neregulată datorită prelungirilor ce pleacă de la nivelul
marginilor sale.Cea mai frecventă și importantă este cea axilară.
4. Stratul celulo-grăsos retromamar este subțire și este cuprins între fața posterioară a
corpului mamelei și fascia mușchilor pectoral mare și dințat anterior.
Structura glandei mamare
Structura este formată din parenchim glandular, format la rândul său dintr-un sistem ramificat
de ducte, și stroma care conține în interior structuri parenchimatoase.
Parenchimul glandular este alcătuit dintr-un număr de 10-20 lobi. Aceștia au formă
piramidală, cu baza la periferia glandei și vârful la nivelul papilei mamare. Lobii sunt
înconjurați de țesut conjunctiv dens. În care se gasește țesut adipos în cantitate mare. Prin
intermediul unor septe fine conjunctive lobii sunt divizați in lobuli. Un lob este format dintr-o
glandă tubulo-acinoasă de tip apocrin, formată dintr-un sistem canalicular ramificat aferent
unui canal colector principal, numit ductul lactifer sau canal galactofor. Ductul lactifer ia

7
naștere la baza papilei mamare, și este un duct cu un calibru neregulat (diametru: 1,7-2,3
mm). Înainte de baza papilei mamare prezintă o dilatare fuziformă numita sinus lactifer unde
se acumulează laptele în perioada dintre supturi. La nivelul vârfului, se deschide printr-un por
lactifer, conferindu-i acestuia un aspect ciuruit de orificiile ductelor, aspect ce poartă
denumirea de arie ciuruită.
Stroma prezintă țesut conjunctiv-adipos ce înconjoară parenchimul din toate părțile. La
nivelul stromei se întâlnesc o serie de vase sanguine, vase limfatice, nervi și o bogată rețea
capilară. Se clasifică în două moduri: o stromă interlobară și interlobulară, nefunțională și
neinfluențată de stările fiziologice formată din fibre conjunctive și o stromă intralobulară,
funcțională, formată din țesut conjunctiv lax ce suferă procese importante în sarcină și
lactație.

Fig. 2 Vascularizația și inervația mamelei [2]

Arterele provin din toracica internă, laterală, supremă și intercostalele posterioare II-II-IV.
Ramurile acestora asigură o foarte bună vascularizație la nivelul lobilor, lobulilor și acinilor,
în jurul lor formându-se o rețea periacinoasă.

8
Venele provin din rețeaua periacinoasă, și se adună într-o rețea largă, numită rețeaua Haller, care
devine evidentă în timpul lactației. Venele urmează traiectul arterelor și se deschid în vena axilară sau
vena toracică anterioară.
Limfaticele se împart în două categorii: superficiale, ce preiau limfa de la nivelul areolei, papilei
mamare si de la nivelul pielii, și profunde care colectează limfa din rețeaua perilobulară.
Drenajul limfatic se realizează prin două căi:
1.Calea axilară este partea principală care colectează limfa din jumătatea laterală a mamelei. Vasele
limfatice, prin partea laterală, ocolesc marginea inferioară a mușchiului pectoral mare și drenează în
nodurile limfatice axilare pectorale. Acestea sunt situate la nivelul marginii inferioare a pectoralului
mic (nodul Sorgius). Limfa este apoi direcționată înspre nodurile centrale, apicale sau
supraclaviculare. Mușchiul pectoral mare este străbătut de vase limfatice ce ajung la modurile
limfatice interpectorale de unde limfa va drena în nodurile centrale și apicale.
2. Calea intercostală colectează limfa din partea medială a sânilor. Unele vase limfatice străbat spațiile
intercostale și ajung la nodurile parasternale, situate de-a lungul vaselor toracice interne, iar altele
ajung la nodurile intercostale, situate la nivelul capetelor coastelor.

Fig. 3 Inervația glandei mamare [3]

Nervii. Inervația este dată de ramuri ce provin din plexul cervical, ramuri ale plexului brahial, nervii
intercostali II-IV și fibre simpatice care ajung pe traiectul arterelor.

9
I.2 Fiziologia glandei mamare

Fig.4 Fiziologia glandei mamare [4]

Legătura dintre glandele mamare și restul orgnelor interne se face cu ajutorul ovarului,
placentei, hipofizei, epifizei și într-o mică măsură prin intermediul glandelor suprarenale.
Există 2 hormonii ovarieni care au efect asupra dezvoltării glandei mamare. Aceștia sunt
foliculina și progesteronul. În primul rând dezvoltarea și proliferarea canaliculelor mamare
sunt influențate de foliculină. În al 2-le rând acest duo hormonal format din foliculină și
progesteron asigură o dezvoltare completă a lobuloalveolelor. Lactația este controlată prin
prolactina hipofizei anterioare. Testosteronul și foliculina au un efect inhibitor asupra secreției
de prolactină. Întregul proces este interdependent, activarea progesteronului fiind ulterioară
combinării cu foliculina, iar efectele prolactinei îndeplinindu-se doar dupa acțiunea
hormonilor ovarieni.
Glanda mamară se află într-un continuu status de modificare precum: pubertatea, menopauza,
menstruația si puerperalitatea. Dezvoltarea glandelor mamare, cea mai evidentă, are loc inițial

10
în timpul pubertății, iar ulterior în timpul fazelor ciclice. Există mai multe faze și mai multe
modificări precum: proliferarea canalelor glandei specifică fazei foliculinice, mărirea sânilor
din faza progestativă, însoțită sau nu de durere, mai ales în ziua ovulației sau anterior
menstrei. Aceste reacții sunt temporare și se remit după menstră. Cu privire la perioada
puerperală sunt descrise 4 etape și anume: etapa proliferativă, etapa secretorie, etapa
lactogenă și etapa de înțărcare.
Prima etapă, cea proliferativă, este reprezentată de multiplicarea accinilor glandulari, a
țesutului de secreție, a canalelor galactofore printre care regăsim țesut conjunctiv slab
evidențiat și o stromă regresată.
Cea de-a doua etapă denumită și colostrogenă, cuprinde perioada în care începe producția de
lapte și are loc între lunile 3-4 a sarcinii. Secreția denumită și colostru are în structura sa niște
corpusculi specifici, numiți corpusculi Donne. Etapa ia sfârșit în zilele 8-10 postpartum.
A treia etapă, cea lactogenă este cuprinsă în intervalul de timp începând cu zilele 8-10
postpartum până la sfârșitul alăptarii.
Ultima etapă, și anume cea a înțărcării constă în scăderea accinilor și canalelor. Specific
menopauzei este modificarea fibroasă și suprimarea lentă a accinilor, iar glanda devine
atrofică.

I.3 Anomalii ale sânului

Acest capitol prezintă o deosebită importanță chirurgicală. Anomaliile sunt clasificate după
număr, volum si formă.

Anomaliile numerice
Amastia este foarte rar întâlnită și reprezintă absența glandei mamare.
Athelia face referire la lipsa congenitală a mamelonului.
Polimastia se caracterizează prin prezența completă sau incompletă a mai multor glande
supranumerare si este mai frecventă la bărbați.
Polithelia este definită prin existența mai multor mameloane.

Anomalii de volum
Anizomastia reprezintă inegalitatea și asimetria sânilor.

11
Atrofia, numită și micromastie, apare frecvent ca urmare a unui deficit de hormoni genitali,
rezultând o dezvoltare deficitară a țesutului mamar. Insuficiența ovariană postmenopauză,
subdezvoltarea organelor genitale, tuberculoza, și unele traumatisme sunt câteva dintre
patologiile în care survine atrofia sânului.
Hipertrofia este caracterizată prin mărirea excesivă a sânului, dar cu o structură celulară
normală. Frecvent hipertrofia apare la ambii sâni și este mai rar regăsită la nivelul unui singur
sân. Etiologia este diversă, cel mai adesea fiind endocrină, dar poate fi și traumatică,
inflamatorie sau in funcție de rasă. Sunt descrise două forme de hipertrofie din punct de
vedere histologic si anume: epitelială și conjunctivă. Cea epitelială presupune ori o proliferare
a celulelor secretorii și excretorii, ori o proliferare doar a celulelor excretorii. Iar cea
conjunctivă reprezintă o hiperplazie conjunctivă edematoasă, fără hipertrofierea accinilor
glandulari. În ceea ce privește simptomatologia descriem un debut insidios, resimțit ca o jenă
sau ca o greutate. La femeile tinere, restul corpului este neafectat, în timp ce la femeile cu o
vârstă mai înaintată regăsim un proces de adipozitate generală asociat cu pierderea tonusului
și apariția ptozei mamare. În timp apare circulația colaterală dureroasă și se poate instala
durerea mai ales în perioada menstrei. Tratamentul medical constă în medicație pe bază de
extracte tiro-ovariene în timp ce chirurgia plastică utilizează mamoreducția. Ginecomastia se
caracterizează prin o hipertrofie a glandei mamare a bărbatului. Se încearcă un tratament
conservator hormonal, și se apelează la tratamentul chirurgical doar in formele refractare.

Anomalii de formă
Cu privire la ptoza mamară, aceasta apare la indivizi hipotonici și prin alterarea fibrelor
conjunctive si elastice. Tratamentul constă intr-o intervenție chirurgicală cu utilizarea de
mamosuspensie si mamoreducție. Malformațiile la nivelul mamelonului sunt frecvente,
congenitale sau dobândite și sunt de 3 feluri și anume scurt, ombilicat si invaginat.

I.4 Tumori benigne

1. Clasificare

12
În funcție de țesutul de proveniență:
-conjunctive: lipoame, fibroame
-cu țesuturi heterotopice: osteoame, condroame
-epiteliale: adenoame, papiloame
-epitelioconjunctivale: angioame, endotelioame

2. Clinic
Acestea prezintă numeroase caracteristici comune:
-localizări multiple
-bine delimitate
-mobile
-influențate de ciclul menstrual
-creștere lentă în dimensiuni
-nu prezintă adenopatii ganglionare
-nu recidivează
Frecvente la femeile cu vârste cuprinse între 20-30 ani, tumorile sunt bine delimitate, mobile,
uneori dureroase și care mai prezintă sensibilitate care poate sa fie diferită în funcție de
perioadele ciclului menstrual, sarcinii și menopauzei. De asemenea mai pot fi însoțite de
adenopatie axilara și pot fi întâlnite și la bărbați.

3. Diagnostic
Se bazează pe caracteristicile de benignitate ale tumorii și se pune prin examenul mamografic
și examenul histopatologic.

4. Tratament
Este exclusiv chirurgical prin sectorectomie cu examen histopatologic extemporaneu și la
parafină, metodă necesară datorită stadiului evolutiv spre malignizare.

5. Forme anatomo-clinice
a. Fibroame

13
Sunt formate din țesut conjunctiv, încapsulate, bine delimitate, cu risc crescut de evoluare
înspre malignizare sau necrobioză.
b. Fibroadenoame
Alcătuite din țesut epitelial cât și conjunctiv, sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne.
c. Lipoame
Tumori bine delimitate, mobile, încapsulate formate din țesut gras perimamar.

6. Anatomo-patologic
Din punct de vedere macroscopic, sunt tumori bine delimitate, de volum și dimensiuni
variabile, multiple sau polilobate, cu suprafață alb-roșiatică pe secțiune, uneori cu cavitați
chistice.
Microscopic sunt caracterizate ca fiind proliferări epiteliale și conjunctivale, fără ruptura
membranei bazele. Proliferarea se face în jurul accinilor (pericanalicular) sau
intracanalicular(Tumori Phyllodes).

a. Adenofibromul juvenil
Reprezintă 5-10% din totalul fibroadenoamelor, apare în adolescență o dată cu menarha și
este asemănător cu tumorile Phyllodes benigne.
Din punct de vedere microscopic apare ca o hiperplazie epitelială ductală și hipercelularitate
stromală.
În ceea ce privește tratamentul se practică sectorectomie cu examen histopatologic
extemporaneu.

b. Adenomul mamar pur

Reprezintă o proliferare epitelială pură întâlnită foarte rar.
Din punct de vedere histopatologic prezintă două forme și anume: o formă acinoasă de tip
acinos, chistic sau normal și o formă tubulară, de tip tubular, apărută frecvent în timpul
lactației, datorită unui nivel crescut de estriol care îi stimulează creșterea.
Diagnosticul se pune prin examenul histopatologic, iar tratamentul este sectorectomie cu
examen histopatologic extemporaneu.

c. Tumora Phyllodes
Este un fibroadenom cu evoluție intracanaliculară.

14
Clinicienii întâmpină o serie de probleme în diagnosticarea sa datorită aspectului și denumirii.
Diagnosticul diferențial se face între diferite tipuri de tumori Phyllodes, fibroadenoame și prin
recunoașterea tumorilor maligne.
Clinic prezintă o rată crescută de apariție la femeile tinere. Nu alterează starea generală,
prezintă dimensiuni mari până la gigante, este neomogenă, neaderentă și fără adenopatii.
Tegumentul este lucios, destins, poate ulcera și poate duce la apariția unei infecții.
Din punct de vedere imagistic se pot observa zone de necroză și calcifiere.
Tratamentul este discutabil. În cazul tumorilor Phyllodes mici se face excizie cu margine de
siguranță de 1 cm din țesutul normal. Iar pentru tumorile Phyllodes mari este recomandată
mamectomia simplă totală . În cazurile în care examenul histopatologic indică tumoră
Phyllodes cu aspecte maligne, este necesară o reexcizie cu biopsia marginilor de secțiune
pentru completarea intervenției. Metastazele limfonodale sunt foarte rare, de aceea nu este
recomandată disecția axilară.

d. Tumori cu țesuturi heterotopice

Sunt rare și se dezvoltă din metaplazierea țesuturilor proprii ale glandei mamare sau
incluziuni mamare. Au risc de dezvoltare malignă.
Tratamentul este chirurgical și se practică sectorectomie cu examen histopatologic și la
parafină.

e. Angioame
Sunt tumori moi, slab circumscrise, cu evoluție lentă și continuă, dezvoltate din stroma
conjunctivo-vasculară a glandei.

I.5 Leziuni distrofice și proliferative

Clasificare
Leziunile sunt împărțite în leziuni distrofice și leziuni proliferative.
1. Leziunile distrofice ale sânului sunt reprezentate de mastoza fibrochistică ( Boala Redus ) și
chistul solitar al sânului. Leziunile distrofice presupun o proliferare fibrochistică a glandelor
mamare și fac parte din stările precanceroase.
a) Mastoza fibrochistică sau boala Redus se caracterizează ca fiind o leziune neproliferativă
care poate să apară de la pubertate până la menopauză, însă este mai frecventă la femeile
adulte în jurul vârstei de 30 de ani. Cauzele nu sunt bine evidențiate, însă multe bolnave

15
asociază patologie endocrină precum hipertiroidia, hiperfoliculinemia, hipofuncția tiroidiană,
hipofuncția genitală.
Clinic apar dureri locale spontane sau provocate, în perioada menstruală sau între menstre. La
palpare se observă tumori de mărimi diferite ( de la cațiva mm până la 2-3 cm ), diseminate
sau grupate, unilateral sau bilateral, de consistență fermă, mobile, ușor dureroase la presiune
și care își măresc volumul în funcție de menstruație, și nu este însoțită de adenopatie axilară.
Diagnosticul pozitiv se pune cu ajutorul datelor clinice ce pun accent pe modificările de
volum și sensibilitate în perioadele menstruale. Diagnosticul diferențial se face cu
fibroadenomul, mastitele cronice, galactocelul și neoplasmul de sân.
Anatomopatologic, microscopic se observă microchisturi cu pereți fibroși despărțite între ele
de către scleroză, tapetate de un epiteliu cilindric cu mitocondrii cu granule secretorii și țesut
mamar în jur hipo sau atrofic. În cazul unei displazii, modificările apărute pot fi punctul de
plecare al transformărilor maligne. Macroscopic, se evidențiază chisturi multiple ce conțin
lichid clar sau tulbure galben-brun înconjurate cu țesut scleros din parenchimul glandular.
Tratamentul conservator constă în hormonoterapie de corectare la femei cu vârsta sub 35 de
ani în formele incipiente și sectoriale și în care tulburările hormonale sunt evidente.
Tratamentul chirurgical este recomandat în caz de creșteri rapide în volum a chistelor, eșec al
tratamentului medical corect sau în caz de suspiciune de malignizare. Se practică
sectorectomie cu examen histopatologic extemporaneu sau mamectomie subcutanată, în
formele difuze.
b) Chistul solitar al sânului
Este o formă particulară de mastoză chistică localizată. Clinic, se caracterizează ca fiind o
tumoră rotundă, bine delimitată, mobilă, sensibilă la palpare ce conține un lichid clar sau
tulbure brun-verzui. Nu prezintă adenopatii și apare frecvent în perioadele de premenopauză.
Imagistic se recomandă mamografia care conturează tumora și ultrasonografia pentru a stabili
natura chistică a tumorii. Tratametul este chirurgical cu sectorectomie cu examen
histopatologic extemporaneu.

2. Leziuni proliferative care sunt hiperplazia atipică ductală ( HAD ), hiperplazia atipică,
leziuni de scleroză localizată, leziuni de scleroză complexe ( cicatricea radială ), ectazia
ductală, necroza grăsoasă.
Leziunile proliferative sunt caracterizate prin creșterea numărului celulelor epiteliale, peste 2
straturi celulare lânga membrana bazală denumite hiperplazie epitelială.

16
a) Hiperplazia atipică ductală sau HAD care se caracterizează prin prezența a trei sau mai
multe straturi celulare lângă membrana bazală într-o unitate lobulară sau ductală. De
asemenea, prezintă un risc crescut de malignizare.
b) Hiperplazia atipică presupune o dispoziție neobișnuită a celulelor și prezintă un risc crescut
de apariție a cancerului.
c) Leziuni de scleroză localizată sau adenoza scleroasă mimează carcinomul invaziv și
prezintă o rată de malignizare de 1,5-2% din populație.
d) Leziuni de scleroză complexă (cicatricea radială) care pot mima carcinomul sunt
asemănătoare adenozei sclerozante și prezintă numeroase modificări lobulare.
e) Ectazia ductală apare la femeile aflate la menopauză și se manifestă prin secreții
mamelonare și mase palpabile în jurul areolei. Clinic, se manifestă printr-o tumoră palpabilă
fixată într-o cicatrice inflamatorie, aspect denumit “mastită comedo”.
f) Necroza grăsoasă care din punct de vedere clinic poate fi confundată cu carcinomul și nu
prezintă risc de transformare malignă. Cauza apariției o constituie un traumatism de sân sau
perete toracic care duc la eliberarea unor substanțe lipolitice urmate de necroză și
saponificarea grăsimii. Tratamenul este chirurgical prin sectorectomie cu examen
histopatologic extemporaneu.

I.6 Stări precanceroase

Stările precanceroase reprezintă acele afecțiuni care au posibilitatea de a evolua într-un
cancer. Acest termen de precancer constă într-o serie de leziuni prezente și în procesul de
neoplazie și care lăsate să evolueze pot deveni maligne.
Leziunile au mai multe caracteristici precum: un substrat morfologic, posibilitatea de a fi
studiate clinic și posibilitatea de a fi abordate epidemiologic.
a) Tumori vegetante intracanaliculare sau papilomul intracanalicular
Aceste tumori apar în urma proliferării țesutului epitelial intracanalicular.
Din punct de vedere macroscopic sunt evidențiate niște vegetații intracanaliculare de
dimensiuni milimetrice, roșii și cu un aspect dendritic multiramficat care își au originea în
țesutul epitelial al canalelor galactofore localizate la nivel central în glandă și subareolar. Deși
au un perete subțire, nu invadează membrana bazală, iar canalele se lărgesc și au o secreție de
culoare brună.

17
La nivel microscopic există un ax conjunctivo-vascular, deasupra căruia se află un strat de
epiteliu cilindric, ceea ce îi conferă aspectul de papilom. În zona periferică există o serie de
leziuni hiperplastice la nivelul unităților lobulare, arii hemoragice și necroză. Aceste leziuni
papilare pot fi sediul unor afecțiuni hiperplazice atipice sau a unui carcinom ductal in situ.
Adiacent membranei bazale există un epiteliu care poate deveni un strat celular dublu, plusat
de celule columnare și care oferă un aspect al carcinomului papilar neinvaziv. Din cauza
infarctizării, epiteliul poate deveni comprimat și distorsionat.
Din punct de vedere clinic, tumorile vegetante intracanaliculare apar îndeosebi la femei cu
vârste cuprinse între 30-50 ani și prezintă scurgeri cu conținut de sânge prin mamelon pe o
durată îndelungată.
Tumora este mică și rotundă, localizată perimamelonar și nu aderă la piele. Este dependentă
de un canal galactofor, fapt dovedit prin transmiterea tracțiunii de mamelon la tumoră.
Scurgerea sangvinolentă poate fi declanșată și prin presiunea digitală. Nu există adenopatii
palpabile.
Ca și investigații paraclinice este necesară examinarea citologică a secreției mamelonare și
realizarea unei galactografii pentru a surpinde tumora intracanaliculară.
Diagnosticul pozitiv este stabilit în urma examinării clinice specifice și a investigațiilor
paraclinice.Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu orice tumoră care are secreție
mamelonară. Din păcate, aceste tumoră evoluează cel mai frecvent cu malignizare.
Tratamentul constă în sectorectomie și examen histopatologic. Se optează pentru anestezie
generală și prin galactografie este identificat duetul și plasată o sondă în acesta. Este realizată
o incizie în jurul areolei și este ridicat parțial complexul areolo-mamelonar. Ulterior duetul
este excizat și trimis la anatomo patologie pentru examinare.

b) Adenomul de mamelon
Leziunile specifice adenomului de mamelon sunt similare cu cele din papilomul intraductal,
dar localizarea adenomului este la nivel mamelonar sau în țesutul adiacent ampulei ductale. În
adenomul de mamelon apare o hiperplazie a țesutului epitelial și o pseudo invazie a stromei
dense.
Din punct de vedere clinic, leziunile sunt similare cu cele din Boala Paget, și sunt recunoscute
când au dimensiuni de 1 cm.
Tratamentul constă în rezecție tumorală și examinare histopatologică.
c) Adenomul ductal sau adenoza nodulară
Și acest tip de adenom poate mima clinic un papilom.

18
Din punct de vedere histopatologic este dscrisă ca o afectare epitelială de scleroză si adenoză.
Din cauza țesutului fibros dens, care poate fi pseudoinvaziv, se poate confunda cu un
carcinom.
Tratamentul constă în excizia tumorală și efectuarea examinării histopatologice.

d) Mastita cu plasmocite
Această boală este rară și are o etiopatogenie insuficient cunoscută. Se pare ca ar apărea o
reacție de corp străin din cauza unui element chimic a secreției mamare.
Din punct de vedere macroscopic tumora are culoare gălbuie-brună și are un conținut
purulent.
La nivel microscopic apare o infiltrație plasmocitară a țesutului glandular și interstițial.
Cu privire la examenul clinic, mastita cu plasmocite se regasește adesea la femei cu vârsta
între 30-40 ani, post alăptare.
Debutul constă în apariția inflamației localizate sau la nivelul întregii glande urmată de
evidențierea unei tumori neregulate, slab delimitate, nedureroase care poate retracta
mamelonul. Apare infiltrația tegumentelor supraiacente. Secreția seropurulentă este pusă în
evidența prin digitopresiune. Ganglionii axilari sunt palpabili și inflamați. Evoluția este
deseori spre malignizare.
Tratamentul constă în mamectomie simplă, sectorectomie și examen histopatologic
extemporaneu.

I.7 Cancerul sânului

1.Epidemiologie
Cancerul de sân este cel mai întâlnit tip de cancer în rândul femeilor din România, fiind
diagnosticate anual câte 7000 de cazuri noi. Dintre acestea aproximativ 80% sunt descoperite
într-o fază avansată, spre deosebire de țările occidentale care promovează screeningul în cazul
persoanele de sex feminin cu vârsta de peste 40 ani, unde un procentaj impresionant de 70-
80% din neoplasme sunt diagnosticate în faze incipiente.
Un motiv pentru diagnosticarea atât de târzie a cancerului de sân este reprezentat de educația
medicală precară a populației. Majoritatea femeilor diagnosticate cu acest tip de neoplasm au
vârsta cuprinsă între 40 și 50 ani.

2.Etiologie și factori de risc

19
În acest subcapitol factorii de risc sunt împărțiți în 3 categorii, și anume: de mediu, endogeni
și genetici.
Printre factorii de mediu enumerăm: iradierea toracală în special la vârste tinere, o dietă
compusă preponderent din proteine, grăsimi și glucide fine, radiațiile UV, traumatismele
mamare, alcoolul, stresul, contracepția orală pe o perioadă de peste 10 ani, infecțiile virale,
mediu bogat în unde electromagnetice.
Printre factorii endogeni sunt menționați: vârsta între 40-50 ani, respectiv 60-65 ani, menarha
mai repede de 12 ani și menopauza după 55 ani, femeile care nu au fost însărcinate sau nu au
avut o sarcină înainte de 30 ani, lipsa alăptării la sân, obezitatea, stările precanceroase precum
hiperplazii, metaplazii și distrofii, cancere in situ, tumori benigne precum fibroadenoame sau
chiste, cicatricile radiale, imunitatea scăzută și afectările endocrine, spre exemplu
hipotiroidismul, hipertiroidismul și excesul de estrogen.
Cu privire la factorii genetici o importanță deosebită o are factorul mamar de creștere derivat
MDGF1. De menționat sunt și protooncogenele c-sis, c-myc, c-HER. Antecedentele
heredocolaterale ajută la orientarea către un posibil diagnostic fiind posibilă fie o dobândire
ereditară a defectelor genetice, fie o transmitere alterată a genei BRCA 2, fie anumite
oncogene precum p53, c-Ha-ras descrise de Li-Fraumeni. Factorii de risc genetic trebuie luați
cu atât mai mult în considerare cu cât pacienta are mai multe rude de gradul 1 sau 2 cu
neoplasm mamar.

3.Anatomia oncologică a sânului și căile de diseminare

Glanda mamară are forma de emisferă cu 4 prelungiri.
Prima prelungire se numește axilară și este constantă. Celelalte 3 prelungiri sunt reprezentate
de prelungirea inferioară denumită și submamară, prelungirea internă denumită și parasternală
și prelungirea subclaviculară.Ultimele 3 prelungiri sunt inconstante.
Canalele galactofore principale în număr de aproximativ 15-20 se deschid la nivelul
mamelonului. În afară de zona areolomamelonară, glanda mamară este înconjurată de țesut
adipos situat premamar și retromamar. Stratul premamar are o importanță aparte din punct de
vedere oncologic și chirurgical, fiind o zonă de recidive postoperatorii.
În cadrul sistemului fascial, regăsim ligamente de susținere și multe vase limfatice importante
pentru diseminarea limfatică și prin urmare de importanță chirurgicală.
Despre irigare, aceasta este realizată prin artera mamară internă, artera mamară externă și
ramurile intercostale aortice. Principala cale de diseminare la distanță este reprezentată de

20
circulația venoasă formată dintr-o rețea superficială poziționată subcutanat și care se varsă
mai ales către baza gâtului și venele jugulare, și dintr-o rețea profundă care se varsă în vena
mamară internă. Diseminarea neoplazică spre teritoriul venelor cave se poate realiza prin 3
modalitați.
Prima modalitate este reprezentată de calea venelor perforante care se varsă în vena mamară
internă, care la rândul ei se varsă în trunchiul brahicefalic și în final în vena cavă superioară.
Cea de-a doua modalitate este prin vena axilară care se varsă în vena subclaviculară apoi în
trunchiul brahiocefalic, ulterior în vena cavă superioară.
A treia modalitate constă în calea venelor intercostale care se varsă în venele vertebrale care
se continuă cu venele azygos și ajung în vena cavă superioară.
Progresiv, celulele neoplazice ajung la nivelul cordului drept și apoi la nivel pulmonar, de
unde pot migra la nivel osos prin plexul venos Bastos care nu are valvule.
Diseminarea limfatică este răspunzătoare de determinările secundare cutanate toracice și
abdominale prin rețeaua limfatică complexă. Vasele limfatice formează căi spre ganglionii
limfatici regionali. În literatura de specialitate sunt clasificate două căi principale și o serie de
căi accesorii. Cele două căi principale sunt: cea axilară și cea mamară internă.
Prima drenează limfa din întreaga glandă mamară prin două trunchiuri colectoare, lateral și
medial, care se îndreaptă spre ganglionul Sorgius și ganglionii axilari.
Cea de-a doua cale drenează limfa din cadranul intern și cadranul central și se varsă în lanțul
ganglionar intern, apoi ori în ganglionii supraclaviculari, ori în canalul toracic, marea venă
limfatică sau în confluentul jugulosubclavicular.
Celelalte căi accesorii sunt reprezentate de: calea transpectorală cu ganglionii intermediari
Rotter, calea retropectorală, calea presternală, calea retrosternală și calea lui Gerota prin care
apare afectarea ganglionară intraabdominală.
Sunt descrise 5 grupe de ganglioni axilari și anume: ganglionii mamari externi, ganglionii
scapulari, ganglionii centrali, ganglionii venei axilare și ganglionii subclaviculari, iar
circulația limfei merge într-un sens de la primul grup ganglionar menționat până la ultimul.
Pentru a facilita analiza din punct de vedere clinic și histopatologic a ganglionilor, Berg a
stabilit trei stații semnificative pentru prognostic după localizarea față de micul pectoral.
Prima stație este formată din ganglionii localizați în afara marginii externe micului pectoral.
Ce-a de-a doua stație este formată din ganglonii localizați posterior micului pectoral. A treia
stație cuprinde ganglionii localizați înăuntrul marginii interne a micului pectoral. Mai există o
a patra stație care cuprinde ganglionii interpectorali Rotter.

21
4.Elemente de diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe seama anamnezei, examenului clinic și investigațiilor
paraclinice.
Anamneza constă în evaluarea factorilor de risc, stabilirea cât mai concretă din punct de
vedere a primului simptom, data la care a fost primul examen medical precum și a stabilirii
diagnosticului și a începerii diagnosticului. Informațiile mai sus menționate sunt necesare
pentru stabilirea ritmului de evoluare a neoplasmului și motivele pentru care avem un
diagnostic întârziat precum și luarea în tratament.
Examen clinic

Fig. 5 Palparea sânului [5]

Primul pas al examenului clinic îl constituie inspecția. Mediul trebuie să fie bine iluminat,
pacienta se află în ortostatism sau în poziție șezând inițial cu brațele pe șolduri, iar ulterior cu
brațele poziționate fie deasupra capului, fie la nivelul cefei. Se analizează comparativ volumul
celor doi sâni, anumite proeminențe sau depresiuni, culorea tegumentului, prezența sau
absența edemului cutanat, dilatarea venelor subcutanate, forma și volumul mamelonului și
areolei, prezența de ulcerații, eroziuni sau cruste. Inspecția cuprinde de asemenea regiunile
axilare și fosele subclaviculare.
Cea mai importantă metodă clinică o reprezintă palparea. Pacienta este așezată fie în
ortostatism și cu brațele pe șolduri, fie în clinostatism dorsal și cu brațele poziționate deasupra
capului. Palparea este executată atent cu palma întinsă și degetele apropiate de-a lungul

22
întregului sân, de la stern și până la marginea marelui dorsal, și de la claviculă până la șanțul
submamar. Palparea ajută la determinarea localizării neoplasmului pe baza celor 5 cadrane. În
mod normal tumora are limite difuze și o consistență dură. Este necesar a evalua tumora în
raport cu aderența la tegumente și planurile profunde. O aderență incompletă reprezintă o
tumoră limitată la nivelul țesutului glandular. Aderența mai poate fi spontană sau provocată
prin tracțiune excentrică și concentrică.
Există o manevră care se numește plicatura tegumentului prin care este apreciat paralelismul
pliurilor cutanate. Dacă nu avem paralelism, este sugerată o aderență incompletă provocată.
Un aspect de coajă de portocală cu sau fără ulcerații indică o infiltrare directă a țesutului
cutanat și se întâmplă când aderența este completă și spontană.
Tot cu ajutorul palpării sunt evaluate raporturile procesului neoplazic cu mușchiul pectoral
și/sau peretele toracic. Inițial este apreciată mobilitatea procesului neoplazic în timp ce
mușchiul pectoral este relaxat, iar ulterior pe mușchiul pectoral contractat prin manevra
Tillaux. În funcție de modalitatea de mobilizare este stabilit tipul de aderență. Când
mobilitatea tumorii este doar diminuată, vorbim despre o aderență incompletă. Când
mobilitatea tumorii nu există este vorba despre o aderență completă. Există o condiție când
sânul este imobil pe torace cu toate că mușchiul pectoral este relaxat și care se numește fixare
la peretele toracic.
La final se execută o manevră similară mulgerii pentru a evidenția o posibilă scurgere
mamelonară. După palparea celuilalt sân urmează palparea limfoganglionilor supraclaviculari
și axilari de partea sânului afectat precum și contralateral. 0,3-0,5% din cazurile de neoplasm
mamar sunt asimptomatice, în timp ce celelalte pot acuza dureri, exematizarea și eroziunea la
nivel mamelonar și areolar, scurgeri mamelonare, retracție tegumentară sau mamelonară,
adenopatie axilară sau hiperemia tegumentară. Hiperemia tegumentară este uneori singurul
semn de alarmă în debutul unui neoplasm mamar.

5.Diagnosticul paraclinic

23
 Fig. 6 Mamografia [5]

a) Mamografia este cea mai importantă examinare în neoplasmul de sân. Nu se recomandă

frecvent la pacientele sub 40 de ani întrucât există o sensibilitate a mamografiei sub 50%.
Există două incidențe principale și obligatorii și anume laterală și cranio-podală, efectuate
bilateral.
Aspectele radiologice specifice neoplasmului mamar sunt opacitatea difuz conturată sau ca o
plajă cu nori șters conturată, microcalcificări și spiculi, un halou transparent format de edemul
peritumoral, un lizereu cutanat îngroșat limitat la procesul neoplazic sau la areolă și evaluat în
comparație cu tegumentul de la celălalt sân.

b) Ecografie ultrasonică- este importantă pentru a diferenția o masă lichidă de una solidă,
pentru a determina dimensiunile tumorale precum și caracterul tumorii. Această investigație
este indicată mai ales la femeile tinere până în 30 de ani.

24
 Fig. 7 Ecografia ultrasonică [5]

Ecografia Doppler aduce și mai multe informații pentru depistarea cancerului de sân.
RMN-ul este util atât pentru diagnostic cât și pentru strategia de tratament.
Alte investigații paraclinice utilizate sunt CT-ul, PET-CT, scintigrafia cu technețiu.
Analizele de laborator care susțin dignosticul constă în măsurarea nivelului de antigene CA-
15.3, TAG 72, MCA, precum și nivelul de catepsine D, care este mult crescut în neoplasmele
agresive.
Asociația Americană a Radiologilor a elaborat scorul BIRADS pentru a standardiza
rezultatele:
0-imposibilitatea de a interpreta explorarea-necesitatea de a fi repetată sau de a apela la alte
explorări imagistice
1-aspect normal-controalele periodice sunt normale
2-leziuni benigne-tratament și monitorizare
3-leziuni a fi probabil benigne(mai putin de 2% sunt maligne)-fie se fac alte explorări
imagistice, fie se repetă la 1-3 luni
4-leziuni suspecte(posibilitatea de a fi maligne intre 2-98%)-este necesară citologia sau
biopsia și controale frecvente

25
5-leziune aproape cert malignă peste 98%-e necesară a se face biopsia sau excizia și
tratamentul adjuvant

6. Diagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsie. Aceasta se poate realiza prin: puncție
aspirativă cu ac fin FNA, care stabilește diferența dintre tumorile mamare maligne și benigne,
puncție bioptică cu ac gros care diferențiază un cancer in situ de un cancer invaziv și biopsia
excizională care constă în excizarea masei tumorale împreună cu 1 cm de țesut normal.

Fig.8 Biopsie [5]

7. Diagnosticul diferențial
Inflamațiile acute, precum abcesul mamar și mastita acută. Specific prezintă durere locală,
febră și leucocitoză. Un aspect important este posibilitatea dezvoltării unui neoplasm mamar
într-un chist infectat, motiv pentru care se recomandă puncție aspirativă și examen citologic.

Inflamațiile cronice precum tuberculoza și sifilisul mamar. Aceste patologii se întâlnesc foarte
rar la acest nivel. O altă patologie este mastita cu plasmocite însoțită de indurație și uneori
subfebrilitate.

26
Tumorile benigne, cum ar fi fibroadenomul, granulomul lipofagic, tumora Phyllodes,
mastopatiile benigne, boala fibrochistică, chistul hidatic. Fibroadenomul este diferit de un
neoplasm prin consistența sa fermă, elastică, și prin delimitarea clară si mobilitate.
Granulomul lipofagic este foarte similar cu neoplasmul mamar fiind necesară examinarea
histopatologică pentru a pune un diagnostic cert.
Tumora Phyllodes reprezintă un fibroadenom bine delimitat și care crește rapid, și subțiaza
tegumentul prin comprimare dar fără a adera la el. În anumite cazuri poate să se dezvolte o
sarcomatizare care determină aderența și în pofida faptului că tumora are dimensiuni mari nu
avem adenopatie axilară.
Mastopatiile benigne numite și chisturi mamare au un debut brusc dureros fiind delimitate și
având mobilitate. O mastopatie nodulară poate prezenta metaplazie apocrină și hiperplazie
epitelială fiind asociată cu un risc de dezvoltare al unui neoplasm mamar.
Boala fibrochistică descrie un placard neomogen cu risc crescut de malignizare. Este o boală
genetică în care apare distrofia mamară. Impune examinare histologică pentru diagnosticul
cert și o rezecție mamară cu limite macroscopice depășite de 2-3 cm.
Chistul hidatic se întalnește foarte rar, iar diagnosticul diferențial se poate face cu ajutorul
mamografiei.
In cazul unei scurgeri mamelonare, aceasta poate fi de mai multe cauze necanceroase cum ar
fi: un papilom intraductal, exstazia canaliculară sau anumite patologii hipofizare.
Dermatita erozivă este similară eroziunii mamelonului specifică Bolii Paget. Este necesar un
examen citologic pentru a stabili diagnosticul de certitudine.
Boala Mondor sau Tromboflebita venei epigastrice superioare poate fi cauza unei retracții
cutanate a sânului.
Ombilicarea mamelonului poate apărea congenital sau în urma inflamației canalelor
galactofore.

Forme clinice
Cu privire la modalitatea de manifestare a cancerului mamar, aceasta constă cel mai adesea în
apariția unei tumori la nivelul glandei mamare care în lipsa tratamentului are o evoluție locală
și la distantă.

Alte forme clinice particulare sunt:

1. Cancerul mamar nepalpabil sau infraclinic sau minimal

27
Această tumoră este foarte mică și nu poate fi evidențiată în timpul examenului clinic. De
obicei este descoperită în urma mamografiei fie din cadrul unui screening, fie înâmplător.
Diagnosticarea precoce permite un tratament optim și un procent de vindecare ridicat.

2. Boala Paget a sânului

Acest tip de cancer mamar este rar, 2-3% din neoplasmele mamare, și afectează frecvent
femeia peste 40 ani, evoluând lent. Clinic apare pruritul, eritemul și ulcerația mamelonară.
Ulcerația este acoperită uneori de scoame și dă impresia de vindecare falsă. Se dezvoltă la
nivelul epiteliului canalelor galactofore mari și prezintă celule Paget voluminoase cu
citoplasmă palidă și cromatină organizată în grunji groși.
Există trei forme clinice: leziune strict la nivelul mamelonului si areolei fără tumoră în sân.
Tumoră în sân, dar fără eziune mamelonară și leziune la nivelul areolei și mamelonului
împreună cu tumora în sân. În cazul în care leziunea este doar la nivel mamelonar avem de-a
face cu un carcinom in situ.
Poate să prezinte scurgere sangvinolentă mamelonară și afectarea ganglionilor axilari. Se
poate crea o confuzie intre Boala Paget a sânului și o dermatită, aspect care duce la întârzierea
tratamentului.

3. Cancerul mamar ocult cu debut axilar, reprezintă mai puțin de 1% din totalul neoplasmelor
sânului fiind foarte rar întâlnit. Tipic acestui tip de cancer este absența tumorii mamare cu
prezența adenopatiilor axilare. Dificultatea diagnosticului constă în posibilitatea ca o
metastază dintr-un ganglion axilar să aibă ca punct de plecare un alt neoplasm nu cel mamar.

4. Cancerul medular și cancerul coloid sunt asemănătoare cu tumorile benigne, fapt ce

îngreunează diagnosticarea.

5. Cancerul multicentric constă în multiple localizări diseminate în sân. Aceste tumori au

diferite dimensiuni și evoluție gravă.

6. Cancerul evolutiv constă într-o creștere rapidă a neoplasmului fiind foarte agresiv și fără
indicație chirurgicală inițial.

7. Mastita acută carcinomatoasă sau cancerul mamar inflamator reprezintă cel mai grav tip de
cancer datorat inflamației care într-un final acaparează tot sânul. Nu avem o tumoră palpabilă,

28
doar o creștere a consistenței glandei mamare. Metastazează ganglionar si sistemic rapid.
Diagnosticul este pus în urma puncției cu ac fin în cea mai densă zonă sau în urma axilotomiei
cu biopsie ganglionară. Dacă ambele sunt necloncudente se apelează la biopsia cutanată
incizională.

8. Schirul mamar este frecvent vârstnicilor și are evoluție lentă și progresivă. Apare retracția
tegumentară perilezională până la retracția globală a sânului.

9. Cancerul mamar asociat cu sarcina. Are o supraviețuire la 10 ani de doar 33% cu recidive și
bilateralizare frecventă.

10. Cancerul mamar bilateral apare in 7% din totalul neoplamelor mamare. Atunci când
bilateralitatea apare la mai puțin de un an de la diagnosticarea primului cancer sau succesiv,
acesta este concomitent. În cazul în care ambele neoplasme sunt în primul stadiu, prognosticul
nu este agravat. Dacă unul din cancere este în alt stadiu decât stadiul I, prognosticul devine
mai grav decât în cancerul unilateral în același stadiu. În această situație fiecare sân este
stadializat separat.

11. Cancerul în cuirasă reprezintă tegumente îndurate și îngroșate, conferind un aspect de

platoșă cu puncte diseminate roșii violacee. În urma extensiei poate cuprinde regiunea
contralaterală, supraclaviculară și axilară.

12. Carcinomul teleangiectatic constă într-o proliferare malignă datorită confluării nodulilor
vasculari cu vase sanguine și limfatice foarte dilatate și pline cu celule canceroase, localizate
la nivel superficial în epiderm. Nodulii purpurii confluați conferă indurație și roșeața zonei și
pot cuprinde tot sânul.

13. Cancerul mamar la bărbat este foarte rar, mai putin de !% din cancerele la bărbat.
Etiologic sunt implicate tulburările hormonale, Sindromul Klinefelter, sindromul de
instabilitate cromozomială, traumatismele, radiațiile ionizante și UV.

I.8 Stadializarea TNM

29
Ganglionii limfatici regionali sunt împărțiți în ganglioni axilari sau homolaterali și
interpectorali Rotter și ganglioni limfatici mamari homolaterali.
Ganglionii axilari și interpectorali sunt grupați pe 3 nivele:
Nivelul I sau ganglionii axilari inferiori, localizați inferolaterali de marginea laterală a micului
pectoral.
Nivelul II sau nivelul axilar mijlociu, localizați între marginile medială și laterală ale micului
pectoral și ganglionii interpectorali Rotter.
Nivelul III sau nivelul axilar apical localizați superior marginii mediale a micului pectoral
cuprinzându-i și pe cei subclaviculari, infraclaviculari sau apicali.

Categoria T- tumora primară

Tx- tumoră primară neevaluabilă
To- tumoră primară neevidențiabilă
Tis- carcinom in situ:-carcinom intraductal in situ
-carcinom lobular in situ
-Boala Paget limitată la mamelon fără tumoră palpabilă
T1- tumoră cu diametru maxim ≤ 2 cm
T1 mic- microinvazie tumoră cu diametrul ≤ 0,1 cm
T1a- tumoră cu diametru între 0,1-0,5 cm
T1b- tumoră cu diametrul > 0,5 cm și ≤ 1cm
T1c- tumoră cu diametrul > 1 cm și ≤ 2 cm
T2- tumoră cu diametrul între 2-5 cm
T3- tumoră cu diametrul > 5 cm
T4- tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau piele, indiferent de dimensiuni
T4a- extensie la peretele toracic, dar fără mușchii pectorali
T4b- edemul sau ulcerația tegumentelor sau noduli de permeație limitați la același sân
T4c- T4a+T4b
T4d- mastită carcinomatoasă

Categoria N- ganglionii limfatici regionali

Nx- ganglioni limfatici neevaluabili
No- fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1- cu metastaze în ganglionii limfatici axilari, ipsilaterali care sunt încă mobili

30
N2- cu metastaze în ganglionii limfatici axilari, ipsilaterali care sunt fixați între ei sau la
structurile adiacente
N3- cu metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali

Categoria M- metastaze la distanță

Mx- metastaze neevaluabile
Mo- fără metastaze la distanță
M1- cu metastaze la distanță

Stadializare pTNM
pT- corespund categoriilor de de tip T
pN- este necesară rezecția și examinarea ganglionilor limfatici din stația I; această rezecție
include 6 sau mai mulți ganglioni
pNx- ganglioni regionali neevaluabili
pNo- fără metastaze în ganglionii regionali
pN1- metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali mobili
pN1a- micrometastaze (sub 0,2 cm)
pN1b- metastaze în ganglionii axilari oricare peste 0,2 cm
pN1bI- metastaze în 1-3 ganglioni fiecare cu diametrul > 0,2 cm și < 2 cm
pN1bII- metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni oricare > 0,2 cm și toți cu diametrul maxim <
2 cm
pN1bIII- extensia tumorii dincolo de capsula ganglionului limfatic cu diametrul maxim ≤ 2
cm
pN2- cu metastaze în ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixați unul de altul sau la alte
structuri
pN3- cu metastaze în ganglionii limfatici mamari interni ipsilaterali
pM- corspund categoriei M

Gradul de diferențiere histopatologic G

Gx- nu poate fi stabilit
G1- bine diferențiat
G2- moderat direfențiat
G3- slab diferențiat
G4- nediferențiat

31
Grupare pe stadii
Stadiul 0: Tis No Mo
Stadiul 1: T1 No Mo
Stadiul II A: To N1 Mo, T1 N1 Mo, T2 No Mo
Stadiul II B: T2 N1 Mo, T3 No Mo
Stadiul III A: To N2 Mo, T1 N2 Mo, T3 N1, N2 Mo
Stadiul III B: T4 orice N-Mo, orice TN3 Mo
Stadiul IV: orice T, orice N-M1

I.9 Tratament
1. Mamectomii
a) Mamectomii sectoriale
Este acea intervenție prin care se extirpă o porțiune a glandei mamare. Mastectomia parțială
are mai multe variante de excizie și anume: lumpectomia și cadranectomia.
Ca și terminologie mai sunt utilizați termenii de tumorectomie, rezecția sectorială dirijată și
rezecția sectorială nedirijată.
Obiectivele intervențiilor conservatoare sunt:
-o rezecție completă a tumorii
-reducerea frecvenței recidivelor, prin asigurarea marginilor libere sau clare, fără țesut
tumoral rezidual
-confirmarea marginilor libere prin examenul histologic extemporaneu
-realizarea unui aspect cosmetic
-stabilirea prezenței si a numărului de limfonoduli invadați de la nivelele I și II prin disecția
axilară
-utilizarea acceleratorului liniar sau unității de 60 Co pentru iradierea sânului întreg prin două
câmpuri tangențiale
-asocierea chimioterapiei în cazurile cu invazie ganglionară
-administrarea hormonoterapei în cazurile postmenopauză după 7-10 ani

Principiile intervenției sunt:

-ridicarea procesului patologic cu limitarea ridicării țesutului glandular normal
-excizia procesului patologic alături de țesut mamar normal în special în cazul în care
diferențierea dintre tumoră și țesutul normal nu este clară

32
-procesul tumoral este ridicat în bloc fără să fie secționat sau strivit in situ
-dacă există leziuni superficiale este ridicată și pielea, iar în procesele neoplazice subareolare
este ridicat complexul areolomamar
-toate formațiunile excizate sunt examinate histopatologic extemporaneu și pe cupe seriate

Indicațiile mastectomiei sectoriale sunt:

-hematomul și necroza grăsoasă posttraumatice
-abcesul cronic, tuberculoza, galactocelul, actinomicoza, mastita sclerogomoasă limitată,
chistul hidatic mamar
-chistul solitar al sânului, mastoza fibrochistică unisectorială
-papilom intraductal, fibroadenomul mamar
-neoplasmul mamar în stadiul I
-papilomul intraductal, exstazia intraductală pentru care e necesară rezecția sectorială dirijată

Contraindicații:
-în cazul proceselor neoplazice aflate în stadiul IIb și III

Pregătirea preoperatorie:
Se practică spălarea cu apă și săpun a toracelui, a sânului și a axilei de partea operației,
dezinfectarea pielii cu soluție cu iod de la regiunea cervicală și până la nivelul ombilicului
cuprinzând și brațul, montarea câmpurilor sterile.
Cu privire la anestezie se optează pentru anestezia generală cu intubație orotraheală.

Tehnica operatorie:
Rezecția sectorială nedirijată sau mastectomia parțială presupune ablația unui sector fără
a respecta topografia lobară și fără folosirea unui canal galactofor ca reper. Incizia se face în
funcție de localizarea tumorii și de volumul sânului. Dacă volumul sânului este mic se face o
incizie periareolară. Dacă volumul sânului este mare se face o incizie pe axul tumorii radiară
față de mamelon.
Se poate opta și pentru o incizie circumferențială pentru a înconjura tumora. În cazul în care
tumora se află în partea inferioară a sânului se practică incizia submamară. Pentru o tumoră
poziționată în prelungirea axilară se optează pentru o incizie care circumscrie tumora. Ulterior
inciziei urmează disecarea tegumentului și delimitarea suprafeței artificiale a teritoriului
extirpat precum și extinderea disecției de la areolă la periferia sânului prin secționarea

33
ligamentelor lui Cooper. Urmează eliberarea sectorului care va fi rezecat și posterior prin
pătrunderea în spațiul de decolare retromamar. Tumora este secționată alături de 2-3 cm de
țesut mamar.
Se realizează hemostaza prin ligatură, pensare, cu fir sprijinit. Uneori se renunță la capitonaj
din motive estetice. Este necesară montarea unui tub de dren aspirativ Redon, urmată de
suturarea țesutului subcutanat a pielii și a aplicării pansamentului compresiv.
În cazul unui proces malign pe lângă rezecția tumorii este necesară și evidarea ganglionilor
axilari homolaterali, fie printr-o incizie axilară independentă, fie prin prelungirea unei incizii
mamare de la nivelul cadranelor externe. Scopul evidării este curativ și pentru a stabili corect
stadiul.

Rezecția sectorială dirijată presupune folosirea canalelor galactofore dilatate ca reper pentru
excizia unuia sau mai multor lobi. Se utilizează incizia periareolară după ce în orificiul
secretant este introdus albastru de metilen. Este tracțioată și decolată areola, proces care
permite evidențierea canalului galactofor afectat a cărui conținut este seros sau sangvinolent.
Urmează izolarea canalului și secționarea la nivelul feței profunde a mamelonului și
expunerea la nivel distal lobului pe care îl drenează. Are loc individualizarea lobului afectat și
excizia unei zone triunghiulare cu baza spre periferia sânului și vârful spre canalul galactofor,
în cazul în care este vorba despre un sân mic. În cazul unui sân voluminos se practică incizia
radiară sau în T pentru a ridica lobul afectat. Urmează efectuarea hemostazei și a drenajului
aspirativ prin contraincizie. Se face în mod obligatoriu examinarea histopatologică a
formațiunii rezecate. Daca există semne de malignitate sau multiple papilomatoze este
necesară lărgirea rezecției și excizia mai multor lobi.
Tumorectomia este indicată în tumorile benigne. Alegerea inciziei se face în funcție de
localizarea și mărimea tumorii precum și a sânului și este fie periareolară, fie
circumferențială. În cazul unei localizari centrale a tumorii se practică o incizie periareolară,
iar în cazul localizărilor periferice sau la nivelul prelungirii axilare se practică incizia radială
sau submamară. Ulterior tumora este decolată de țesutul mamar adiacent sau excizată
împreună cu o lamă de țesut mamar normal daca nu este decolabilă. Urmează hemostaza,
drenajul aspirativ și sutura planurilor superficiale și a pielii.

b) Mastectomii radicale
Mastectomiile radicale sunt procedurile chirurgicale în urma cărora sânul este ridicat în
totalitate în acelasi timp cu teritoriul limfatic și prin urmare excizia glandei mamare în

34
întregime în bloc cu tegumentul și tesutul grăsos cu ganglionii axilari homolaterali și
împreună sau fără ablația mușchilor pectorali.
Obiectivul chirurgiei radicale este oncologic și constă în extirparea sânului, alături de
teritoriul limfatic, piele, țesut celulogrăsos, mușchi pectorali cu fascii, ganglionii
interpectorali Rotter, aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară și tesutul celulo-limfo
ganglionar în totalitate.
Principiile constă în extirparea în bloc, fara clivajul planurilor, evidarea axilară completă, cu
atenție la pachetul nervos, marcarea ganglionilor pe cele trei nivele pentru a stabili numărul și
poziția ganglionilor invadați și disecarea dinspre axilă spre piramida mamară cu limitarea
invaziei vasculare și limfatice.
Indicații:-neoplasmul glandei mamare cu invadarea marelui pectoral
-neoplasmele de sân în stadiul II sau stadiul III convertit prin terapie neoadjuvantă
Contraindicații:-mastita carcinomatoasă
-cancerul mamar în stadiul IIb și IV
Pregătirea preoperatorie:
Primul pas constă în efectuarea investigațiilor paraclinice pentru descoperirea unor metastaze
sau a afectării celuilalt sân. Inspecția sânului este necesară pentru a identifica o posibilă
infecție cutanată. Urmează să se facă toaleta regiunii axilare. Se asigură rezerva de sânge și
antibioprofilaxia. Se optează pentru anestezie generală cu intubație orotraheală.
Tehnica operatorie: Se badijonează pielea cu soluție antiseptică și se fixează câmpurile
operatorii la piele și se delimitează o arie chirurgicală largă. Diagnosticul de malignitate este
confirmat într-un timp prim prin biopsia excizională dacă acesta nu a fost stabilit preoperator,
alături de determinarea receptorilor tumorali. După aceea cicatricea de biopsie se închide,
instrumentele și mănușile se îndepartează odată cu câmpurile și se realizează o nouă pregatire
a pielii si a câmpurilor. Cel mai frecvent este utilizată incizia “în rachetă” verticală pe o
distanță de 6-8 cm de marginile tumorii urmând a o circumscrie alături de mamelon și zona
areolară. Urmează disecția lamboului intern, secționarea ligamentelor Cooper și realizarea
hemostazei cu ligaturi, apoi are loc disecția și mobilizarea lamboului extern al pielii. Disecția
este cuprinsă între baza axilei si rebordul costal. Urmează accesul spre groapa axilară prin
secționarea tendonului marelui pectoral și a micului pectoral după care are loc evidarea în
bloc a țesuturilor limfoganglionar si grăsos axilar. Este nevoie de atenție pentru dezinserția
pectoralilor de pe coaste prin ligaturarea vaselor perforante si evitarea perforării pleurei.

35
După un control al hemostazei se montează două tuburi de dren cu mai multe orificii,
poziționate la nivelul bontului marelui pectoral și respectiv în groapa axilară urmând a fi
scoase prin contraincizie și a se monta un sistem afirmativ.

Mastectomia radicala modificata(tehnica Patey) cu păstrarea marelui pectoral este o

intervenție radicală și este mai puțin traumatizantă cu o morbiditate postoperatorie mai mică,
rezultat cosmetic mai bun și protecția plămânului la radioterapie mai bună decât în operația
Halsted. Similare tehnicii Halsted sunt incizia și expunerea câmpului operator. Se preferă o
incizie inițială a pielii sub 1 cm și ridicarea cât mai mult a țesutului celular subcutanat. Este
necesară o disecție și o hemostază atentă cu privire la lamboul cutanat, iar lamboul axial este
retras în sus și are loc o disecție completă a axilei și conservarea nervilor marelui pectoral. În
final este secționat ligamentul suspensor al axilei si este ridicat în bloc sânul, micul pectoral și
țesutul limfoganglionar axilar. Se realizează spalarea plăgii cu ser fiziologic cald la 38°C, se
controlează hemostaza și apoi se montează două tuburi de dren și pansament compresiv. După
5 zile se suprimă drenurile, iar după 7 zile se indepărtează firele. Este indicat a incepe
mobilizarea brațului la o săptămână distanță, iar mișcări mai ample după 14 zile. În cazul unor
colecții acestea se tratează în condiții de asepsie în sala de operații.

Mastectomia radicala modificata tip Madden constă în păstrarea micului pectoral pentru a
limita complicațiile postoperatorii însă îngreunează disecția axilară.

Mastectomia radicală cu himerizarea mușchilor pectorali (Chiricută) presupune

îndepărtarea grupului ganglionar interpectoral și păstrarea unui grup muscular cu rol de
radioprotecție a coastelor și plămânilor. Metoda de îndepărtare a glandei și fasciei marelui
pectoral se practică asemănător tehnicii Patey, iar secționarea tendonului asemănător tehnicii
Halsted. În final se lasă 3 tuburi de dren și se închide plaga. Postoperator se administrează
antialgice iv. Tuburile de dren se elimină la o cantitate drenată sub 30 ml/zi. După 7 zile se
încearcă mobilizarea brațului, iar firele se îndepărtează dupa 7-8 zile.
Complicații: hematomul, seromul, supurația plăgii, tromboflebita venei axilare.

36
I.10. Complicații
Există o serie de complicații care pot să apară precum metastazele osoase responsabile pentru
durerile osoase și fracturile osului patologic. În urma compresiunii osoase este determinată
afectarea neurologică manifestată prin pareze sau paralizii. Dacă există metastaze la nivel
cerebral survin deficitele neurologice și hipertensiunea intracraniană. Metastazele hepatice
determină icter și insuficiență hepatică. Poate să apară pericardita lichidiană neoplazică sau
carcinomatoza peritoneală cu ascită malignă. În urma pleureziei maligne survine insuficiența
respiratorie. Ca și complicație metabolică, hipercalcemia este frecventă și se regăsește în 9%
din cazuri. Aceasta apare datorită distrucției osoase sau eliberării de factori hormonali
tumorali. Prin urmare, sunt determinate calciul seric, fostaza alcalină și antigenul
carcioembrionar. Pot să apară metastaze cutanate și noduli de permeație. La nivel pulmonar
pot exista metastaze multiple. Limfangita carcinomatoasă este de asemenea o complicație. Cu
privire la dificultatea reversiei, limfedemul cronic al brațului ocupă prima poziție. Acesta are
mai multe cauze precum recidiva tumorală sau ganglionară, infecții și leziuni la nivelul
vaselor limfatice, iradieri ale vaselor limfatice, tratamentul chirurgical, obstruarea venoasă
datorită trombozei, imobilitatea. Limfedemul cronic al brațului postterapie are o incidență de
26%, fiind afectată calitatea vieții. Se pare că acesta apare mai frecvent în rândul pacientelor
tratate și cu radioterapie. O altă complicație este sindromul Stewart Treves care constă în
sarcomul de părți moi la nivelul brațului cu limfedem.

I. 11. Prognostic
a) Legat de tumoră
Prognosticul se pune în funcție de mărirea tumorii, invazia ganglionară axilară, și
prezența/absența receptorilor hormonali.
Factorii de prognostic nefavorabili în cazul pacientelor fără invazie ganglionară sunt: gradul
G3, absența receptorilor hormonali, procent crescut de celule in faza S, procent crescut al
celulelor Ki 67, pozitiv peste 20%.
1. Stadiul bolii. Un stadiu mai avansat presupune o supraviețuire la 5 ani mai mică, astfel în
stadiul 0 supraviețuirea la 5 ani este peste 95%, în stadiul I este 95%, în stadiul IIa este 85%,
în stadiul IIb este 70%, în stadiul IIIa este 52%, în stadiul IIIb este 50%, iar în stadiul IV este
doar 17%.
2. Numărul de ganglioni invadați constituie cel mai important factor de prognostic. În cadrul
unei disecții adecvate sunt cuprinși 10 ganglioni limfatici. Dacă ganglionii axilari sunt

37
pozitivi, 70% din femei dezvoltă metastaze în 10 ani. Dacă ganglionii axilari sunt negativi,
20-30% din femei dezvoltă metastaze în 10 ani. Dacă nu există ganglioni axilari invadați
supraviețuirea la 10 ani este de 65%, iar rata recidivelor la 10 ani este de 20%. Dacă există
între 4-10% ganglioni invadați supraviețuirea la 10 ani este de 40%, iar rata recidivelor la 10
ani este de 47%. Dacă există peste 10 ganglioni invadați supraviețuirea la 10 ani este de 15%,
iar rata recidivelor la 10 ani este de 87%.
3. Mărimea tumorii se corelează cu numărul de ganglioni invadați. Dacă tumora este sub 1
cm, supraviețuirea la 10 ani este de 80%. Dacă tumora este între 3-4 cm, supraviețuirea la 10
ani este de 55%. Dacă tumora este între 5-7,5 cm, supraviețuirea la 10 ani este de 45%.
4. Receptorii hormonali. Pacienții cu receptori hormonali pozitivi au un prognostic mai bun.
5. Markeri histologici. Ca și factori de prognostic nefavorabili sunt tumorile slab diferențiate
G2 și G3 și invaziile limfatice vasculare neurale. Tumorile G3 recidivează în primii 5 ani în
30% din cazuri, pe când tumorile G1 recidivează în 10% din cazuri.
6. Factorii de prognostic favorabili în funcție de tipurile histologice sunt reprezentați de
carcinomul tubular, papilar, coloid, medular, uncinos.
7. Dacă există anomalii ale HER2/NEU prognosticul este mai scăzut.
8. În cazul în care celulele Ki67 sunt pozitive, prognosticul este scăzut.
9. Analiza p53 imunohistochimică pozitivă este asociată cu un cancer agresiv și un prognostic
scăzut.
10. Flow-citometria: multitudinea celulelor în fază S și aneuploidia constituie factori ai unui
prognostic scăzut.

b) Legat de pacienți
1. Vârsta. Se pare că pacientele cu vârsta până în 34 ani au un prognostic mai rezervat.
2. Sarcina. Neoplasmele asociate cu sarcina au prognoticul scăzut mai ales din cauza vârstei
tinere și diagnosticării într-un stadiu mai avansat.
3. Rasa și situația socială și economică. Rasa neagră, hispanică și o situație socio economică
scazută par a determina un prognostic mai prost.
4. Sexul. S-a constatat faptul că prognosticul este similar ambelor sexe pentru același stadiu.

38
I.12. Screening-ul tumorilor glandei mamare
Prin screening se urmărește depistarea timpurie a unei leziuni la nivelul glandei mamare, fapt
care imbunătățește drastic prognosticul. Atunci cand neoplasmul este depistat precoce, când
are dimensiuni prea mici pentru a fi sesizate la inspecție sau palpare, cu ajutorul screeningului
se poate institui un tratament curabil. Screeningul se adresează pacienților cu risc crescut de
cancer, asimptomatici. Acest program este adresat femeilor cu vârsta de peste 50 de ani și fără
factori de risc pentru neoplasmul mamar și tuturor femeilor care prezintă factori de risc pentru
dezvoltarea acestui tip de cancer, indiferent de vârstă. Există un program recomandat
pacientelor fără factori de risc care este bine a fi făcut odată la trei ani și constă în consultul
chirurgical, recoltarea markerilor tumorali și ecografia mamară sau momografia. Pacientelor
cu risc crescut li se recomandă o serie de teste in funcție de vârstă. În cazul femeilor tinere cu
vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani se recomandă autoexaminarea sânilor o dată pe lună și un
examen clinic la fiecare trei ani. Pacientele între 30 și 40 de ani necesită autoexaminarea
sânilor o dată pe lună, un examen clinic al sânilor odată pe an și un examen ecografic o dată
pe an. Pacientele cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani trebuie să asigure o autoexaminare
mamară lunar, un examen clinic mamar anual, precum și o mamografie bilaterala în fiecare an
cu sau fără ecografie mamară, în funcție de necesitate. Pacientelor peste 50 de ani le este
indicată autoexaminarea mamară lunară, examenul clinic anual, mamografie bilaterală și
ecografie mamară în fiecare an.

39
II. Cercetare efectuată asupra managementului chirurgical al tumorilor
mamare maligne și benigne
Material
Studiul s-a efectuat pe un eșantion de 50 de cazuri, dintre care 44 sunt tumori maligne și 6
tumori benigne, aparținând pacienților internați pe secțiile de Chirurgie Generală I și II a
Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea în perioada 01.01.2017-31.04.2019

Metoda

Prelevarea și prelucrarea de informații a fost posibilă prin accesarea arhivei electronice a

Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea sub acordul personalului responsabil al unității.
În urma studiului efectuat asupra foilor de observație se pune un important accent pe:

-vârstă și mediul de proveniență al pacientelor

-date despre motivele internării și istoricul bolii

-date din examenul obiectiv

-date din examinările paraclinice

-tratament

Repartiția cazurilor in funcție de natura tumorii

Dintr-un total de 50 de cazuri, am constatat că 44 sunt tumori maligne, reprezentând un

procent de 88%, iar 6 dintre cazuri sunt tumori benigne, reprezentând un procent de 12%.

Număr cazuri total Tumori maligne Tumori benigne

50 44 6

Procentaj 88% 12%

Tabel 1 Repartiția cazurilor tumorilor benigne și maligne

40
 Natura tumorii

12%

Maligne Benigne

88%

Fig. 9 Reprezentare grafică a cazurilor în funcție de natura tumorii

Repartiția cazurilor de tumori maligne in funcție de ani

În anul 2017 am constatat existența unui număr de 24 de cazuri reprezentând 54%; în anul
2018 au existat 14 cazuri, respectiv 32%, iar in anul 2019, până în luna aprilie au fost 6 cazuri
reprezentând un procent de 14%.

Anul 2017 2018 2019

Număr cazuri 24 14 6

Procentaj 54% 32% 14%

Tabel 2 Repartiția cazurilor de tumori maligne în funcție de ani

41
 Număr cazuri tumori maligne / an

14%
2017

2018

2019
55%
32%

Fig. 10 Repartiția grafică pe ani a tumorilor maligne

Repartiția cazurilor pe ani a tumorilor benigne

În anul 2017 am constatat existența unui număr de 2 cazuri reprezentând 33%; în anul 2018
au existat 3 cazuri, respectiv 50%, iar in anul 2019, până în luna aprilie a existat un singur caz
reprezentând un procent de 17%.

Anul 2017 2018 2019

Număr cazuri 2 3 1

Procentaj 33% 50% 17%

Tabel 3 Repartiția cazurilor pe ani a tumorilor benigne

Număr cazuri tumori benigne / an

17%
2017
33% 2018
2019

50%

Fig. 11 Grafica repartiției cazurilor de tumori benigne pe an

Repartiția cazurilor tumorilor maligne în funcție de vârstă

42
În urma studiului efectuat asupra categoriilor de vârstă, se observă o frecvență a apariției
tumorilor mamare maligne la pacientele cu vârstă cuprinsă între 65-74 de ani cu un număr
total de 13 cazuri reprezentând un procent de 30%, urmată de grupa de vârstă cuprinsă intre
75-84 de ani cu un număr de 12 cazuri reprezentând un procent de 27%, grupa de vârsta 55-64
de ani cu 9 cazuri reprezentând 20%, grupa de vârstă 45-54 de ani cu 6 cazuri reprezentând
14%, și cel mai rar întâlnite la grupa de vârstă 35-44 de ani cu 4 cazuri reprezentând 9%.

Vârsta 35-44 ani 45-54 ani 55-64 ani 65-74 ani 75-84 ani

Număr cazuri 4 6 9 13 12

Procentaj(%) 9% 14% 20% 30% 27%

Tabel 4 Repartiția cazurilor tumorilor maligne în funcție de vârstă

Tumori maligne în funcție de vârstă

9%
27% 35-44 45-54 55-64
14%

65-74 75-84
20%

30%

Fig. 12 Repartizarea grafică pe vârstă a tumorilor mamare maligne

Repartiția cazurilor tumorilor benigne în funcție de vârstă

43
În urma cercetărilor efectuate s-a constatat faptul că frecvența apariției tumorilor benigne este
întâlnită la grupa de vârstă cuprinsă între 15-24 ani cu un total de 2 cazuri, reprezentând un
procent de 32%.

Sunt rar întâlnite la grupele de vârstă: 25- 34 ani, 35-44 ani, 45-54 ani, 55-64 ani, fiecare cu
câte 1 caz, reprezentând un procentaj de 17%.

Vârsta 15-24 ani 25-34 ani 35-44 ani 45-54 ani 55-64 ani

Număr cazuri 2 1 1 1 1

Procentaj(%) 32% 17% 17% 17% 17%

Tabel 5 Repartiția cazurilor tumorilor benigne în funcție de vârstă

Tumori benigne în funcție de vârstă

17%
15-24 25-34 35-44

17%
45-54 55-64

17%

Fig. 13 Repartiția grafică a cazurilor tumorilor benigne în funcție de vârstă

Repartiția cazurilor tumorilor mamare maligne și benigne în funcție de mediul de

proveniență

44
În această categorie 21 dintre paciente provin din mediul urban, în timp ce 21 de paciente
provin din mediul rural. De aici rezultă o frecvență a apariției patologiei mamare în mediul
urban.

Mediu de proveniență Urban Rural

Număr cazuri 29 21

Procentaj (%) 58% 42%

Tabel 6 Repartiția cazurilor tumorilor mamare maligne și benigne în funcție de mediul

de proveniență

Tumori mamare în funcție de mediul de proveniență

42% Urban

58%
Rural

Fig. 14 Figura Repartiția grafică a cazurilor tumorilor mamare maligne și benigne în

funcție de mediul de proveniență

Repartiția cazurilor de tumori maligne în funcție de numărul zilelor de internare

În această categorie se înscriu 20 de cazuri a câte 2 zile de internare, urmate de 9 cazuri cu 3

zile de internare, 8 cazuri cu 1 zi de internare, 3 cazuri cu 4 zile de internare, 3 cazuri cu 5 zile

45
de internare și un caz cu 6 zile de internare, alcătuind împreună un total de 108 zile de
internare în perioada 01.01.2017-31.04.2019.

Tumori maligne - numărul zilelor de internare

7

3 6
5
2 4
3
1 2
1
0
8 cazuri 20 cazuri 9 cazuri 3 cazuri 3 cazuri 1 caz

Fig. 15 Reprezentare grafică a cazurilor în funcție de numărul zilelor de internare

Repartiția tumorilor maligne în funcție de modalitatea de internare

În urma studiului efectuat asupra foilor de observație, în special asupra modalității de

internare, am constatat că majoritatea pacientelor au fost admise în cadrul Spitalului Clinic
Județean de Urgență Oradea prin bilet de trimitere de la medicul de familie, și anume un
număr de 28 de cazuri, urmate apoi de 10 cazuri admise prin serviciul de urgență din cadrul
spitalului și 6 cazuri prin bilet de trimitere de la medicul specialist din ambulatoriu.

Cu privire la tumorile benigne, toate cazurile au ajuns pe secția de Chirurgie a Spitalului

Județean de Urgențe Oradea prin bilet de trimite de la medicul de familie.

46
 Modalitate de Bilet de trimitere Serviciul de urgență Bilet de trimitere de
internare la medicul specialist

Număr cazuri 28 10 6

Procentaj (%) 63% 23% 14%

Tabel 7 Repartiția cazurilor cu tumori maligne în funcție de modalitatea de internare

Tumori maligne - modalitatea de internare

14% Medic de familie

Urgente

23% Medic specialist

64%

Fig. 16 Grafica repartiției tumorilor maligne în funcție de modalitatea de internare

Repartiția tumorilor maligne în funcție de starea la externare

Cu privire la starea la externare a pacienților, dintr-un total de 44 de cazuri, 41 de cauzri au

fost ameliorate, adică un procent de 93%, în vreme ce 3 cazuri au prezentat vindecare, adică
un procent scăzut, de 7%.

47
 Tumori maligne - starea la externare

7%

Vindecata

Ameliorata

93%

Fig. 17 Reprezentare grafica a cazurilor maligne în funcție de starea la externare

Repartiția tumorilor benigne în funcție de starea la externare

În ceea ce privește situația la externare a cazurilor cu tumori benigne, dintr-un total de 6

cazuri, 4 cazuri au fost vindecate, adică un procent de 67%, iar 2 au fost ameliorate, ocupând
un procent de 33%.

Tumori benigne - starea la externare

33% Vindecata

Ameliorata
67%

Fig. 18 Reprezentare grafica a cazurilor benigne în funcție de starea la externare

Repartiția tumorilor maligne în funcție de localizare

Dintr-un total de 44 de cazuri, 11 cazuri au prezentat localizare la nivelul cadranului supero-

extern. În 8 cazuri nu s-a putut preciza localizarea. 5 cazuri au fost la nivelul cadranului
infero-intern, același număr de cazuri fiind regăsite și la nivelul cadranului supero-intern. Câte

48
4 cazuri au fost întâlnite în cadranul central și alte 4 care depășesc sânul. 3 cazuri au acaparat
prelungirea axilară, iar alte 3 au fost localizate la nivelul cadranului infero-extern. Doar 1 caz
a cuprins mamelonul și areola.

Tumori maligne - localizare

Fara precizare 8

Depaseste sanul 4

Prelungirea axilara 3

C. Infero-extern 3

C. Supero-extern 11

C. Infero-intern 5

C. Supero-intern 5

C. Central 4

Mamelon si areola 1

Fig. 18 Repartiția grafică a cazurilor maligne în funcție de localizare

Repartiția cazurilor benigne în funcție de localizare

Privind cazurile benigne, dintr-un total de 6 tumori, 3 au localizare la nivelul cadranului

supero-extern, 2 se regăsesc în cadranul supero-intern și 1 caz este la nivelul cadranului
central.

49
 Tumori benigne - localizare

C. Supero-intern 2

C. Supero-extern 3

C. Central 1

Fig. 19 Repartiția grafică a cazurilor benigne în funcție de localizare

Repartiția cazurilor în funcție de patologiile asociate

Dintr-un total de 50 de cazuri, 53% au prezentat patologie cardio-vasculara asociată, 22% au
fost cu alte patologii, 12% au prezentat modificări metabolice și de nutriție, 9% au avut
tulburări gastro-intestinale, iar 4% au prezentat patologie osoasă și articulară.

Patologii asociate

C-V
22%
Metabolice si de nutritie

4% G-I
53%
9% Osoase-articulare

12% Altele

Fig 20 Reprezentare grafică în funcție de patologiile asociate

Repartiția cazurilor în funcție de patologia cardio-vasculara asociată

50
 Cu privire la patologia cardio-vasculară aceasta s-a dovedit a fi cea mai frecvent întalnită cu
un număr de cazuri impresionat cu asociere de hipertensiune arterial și anume 28, un procent
de 39%. Cardiopatia ischemică cronică a fost regăsită în 21 de cazuri, un procent de 29%. În 9
cazuri a fost prezentă insuficiența venoasă și anume un procent de 12%. Insuficiența mitrala a
fost întâlnită în 4 cazuri, adică în 6% din indivizi. Câte 2 cazuri și anume un procent de 3% s-
a regăsit în 3 patologii reprezentate de insuficiența tricuspidiană, stenoza aortică și fibrilația
atrială. Doar cate 1 caz reprezentând 1% a acuzat insuficiență aortică, stenoză mitrală, boală
varicoasă și infarct miocardic acut în antecedente.

Patologii cardio-vasculare asociate

HTA
CIC
Insuficienta venoasa
11%1%% Insuficienta mitrala
3%1%
3% Insuficienta tricuspidiana
3%
Stenoza AO
6%
39% FiA
Boala varicoasa
13% Insuficienta AO
Stenoza mitrala
IMA

29%

Fig. 21 Repartiția grafică a cazurilor în funcție de patologia cardio-vasculara asociată

Patologie cardio-vasculară Număr de cazuri Procent

51
HTA 28 39%

CIC 21 29%

Isuficienta venoasa 9 12%

Insuficienta mitrala 4 6%

Insuficienta tricuspidiana 2 3%

Stenoza aortica 2 3%

FiA 2 3%

Insuficienta aortica 1 1%

Stenoza mitrala 1 1%

Boala varicoasa 1 1%

IMA 1 1%

Tabel 8 Repartiția cazurilor în funcție de patologia cardio-vasculară asociată

Repartiția cazurilor în funcție de patologiile metabolice și de nutriție asociate

52
Cu privire la patologiile metabolice și de nutriție asociate, dintr-un total de 50 de cazuri,
obezitatea a fost regăsită în 10 cazuri și anume un procent de 59%, iar diabetul zaharat a fost
prezent în 7 cazuri, un procent de 41%.

Patologii metabolice și de nutriție asociate

Diabet zaharat
41%

Obezitate
59%

Fig. 22 Repartiția grafică a patologiilor metabolice și de nutriție asociate

Patologii metabolice si de Număr de cazuri Procente

nutriție asociate

Diabet zaharat 7 41%

Obezitate 10 59%

Tabel 9 Repartiția cazurilor în funcție de patologiile metabolice și de nutriție asociate

Repartiția cazurilor cu tumori maligne în funcție de IMC

53
Dintr-un total de 44 de cazuri, 52% din pacienți au fost normoponderali, 23% au fost
supraponderali, 14% au prezentat obezitate grad I, 9% au fost cu obezitate grad II și 2% au
fost subponderali.

Tumori maligne - IMC

9% 2% Subponderal

14% Normoponderal

Supraponderal
52%
Obezitate grad I
23%
Obezitate grad II

Fig. 23 Reprezentare grafică a cazurilor cu tumori maligne în funcție de IMC

Repartiția cazurilor cu tumori benigne în funcție de IMC

Dintr-un total de 6 cazuri, 83% au prezentat normoponderalitate, în vreme ce 17% au fost

supraponderali

Tumori benigne - IMC

17%

Normoponderal

Supraponderal

83%

Fig. 24 Reprezentare grafică a cazurilor cu tumori benigne în funcție de IMC

Repartiția cazurilor în funcție de patologia gastro-intestinală asociată

54
 În urma efectuării statisticii, am constatat că 17% din pacienți au prezentat ocluzie intestinală
și hepatita virala cu virus C, iar câte 8,25% au prezentat fiecare individual ciroză, steatoză
hepatică, litiază biliară, colecistectomie, ulcer duodenal, gastrită, polipi colonici, hemoroizi.

Patologii gastro-intestinale asociate

Ocluzie intestinala
Hepatita virala C
8% Ciroza
17%
8% Steatoza hepatica
Litiaza biliara
8% Colecistectomie
17% Ulcer duodenal
8% Gastrita
Polipi colonici
8% 8% Hemoroizi
8% 8%

Fig. 25 Reprezentare grafică în funcție de patologia gastro-intestinală asociată

Patologii gastro-intestinale asociate Număr de cazuri Procente

55
 Ocluzie intestinala 2 17%

Hepatita virala cu virus C 2 17%

Ciroza hepatica 1 8,25%

Steatoza hepatica 1 8,25%

Litiaza biliara 1 8,25%

Colecistectomie 1 8,25%

Ulcer duodenal 1 8,25%

Gastrita 1 8,25%

Polipi colonici 1 8,25%

Hemoroizi 1 8,25%

Tabel 10 Repartiția cazurilor în funcție de patologia gastro-intestinală asociată

Repartiția cazurilor în funcție de bolile osoase și articulare asociate

Dintr-un total de 50 de cazuri, 32% au prezentat artrită reumatoidă, iar restul au prezentat
fiecare în procent de 17% spondiloartroză, discopatie lombară, gonartroză, coxartroză.

56
 Boli osoase și articulare asociate

17% Artrita reumatoida

Spondiloartroza
33%
Discopatie lombara
Gonartroza
17% Coxartroza

17% 17%

Fig. 26 Reprezentare grafică în funcție de bolile osoase și articulare

Boli osoase și articulare asociate Număr de cazuri Procente

Artrită reumatoidă 2 32%

Spondiloartroza 1 17%

Discopatie lombara 1 17%

Gonartroza 1 17%

Coxartroza 1 17%

Tabel 11 Repartiția cazurilor în funcție de bolile osoase și articulare asociate

Repartiția cazurilor în funcție de alte patologii asociate

În ceea ce privește statistica asupra altor patologii asociate, în 45% din cazuri au existat
adenopatii, în 25% din cazuri pacientele au suferit o histerectomie, 18% din cazuri sunt cu
anemii și câte 3% prezintă AVC, Boala Hodgkin, purpura crioglobulinică, chist renal.

57
 Alte patologii asociate Număr de cazuri Procente

Adenopatii 12 45%

Histerectomii 7 25%

Anemii 5 18%

AVC 1 3%

Boala Hodgkin 1 3%

Purpura crioglobulinica 1 3%

Chist renal 1 3%

Tabel 12 Repartiția cazurilor în funcție de alte patologii asociate

58
 Alte patologii asociate

Adenopatii
4%4% Histerectomii
4%
4% Anemii
AVC
43% Boala Hodgking
18% Purpura crioglobulinica
Chist renal

25%

Fig 27 Reprezentare grafică în funcție de alte patologii asociate

Repartiția cazurilor de tumori maligne în funcție de investigațiile paraclinice

Cu privire la investigațiile paraclinice, în 66% din cazuri a fost recoltată biopsia, în 9% din
cazuri s-a efectuat mamografia, în 7% din cazuri s-a efectuat ecografia mamară, în câte 5%
din cazuri s-a apelat la CT și la radiografia pulmonară, iar în câte 4% din cazuri a fost utilizată
ecografia abdominală și eco-Doppler-ul.

Tumori maligne - Investigațiile paraclinice

Biopsie
4%4%
5% Mamografie
5% Ecografie mamara
CT
7%
Rgr pulmonara
Ecografie abdominala
9% Eco-Doppler
67%

Fig. 28 Reprezentare grafică a tumorilor maligne în funcție de investigațiile paraclinice

Repartiția cazurilor de tumori benigne în funcție de investigațiile paraclinice
59
55% din totalul cazurilor au beneficiat de biopsiere cu examinare histopatologică, ecografia
mamară a fost efectuată în 18% din cazuri, la fel și radiografia pulmonară, iar mamografia a
fost utilizată pentru 9% din cazuri.

Tumori benigne - Investigații paraclinice

9%
Histopatologic
18% Ecografie mamară
Radiografie pulmonară
Mamografie
55%

18%

Fig 29 Reprezentare grafică a tumorilor benigne în funcție de investigațiile paraclinice

Repartiția cazurilor cu tumori maligne în funcție de tipul de tratament

Dintr-un total de 44 de cazuri, 84% au beneficiat de tratament chirurgical, în timp ce in 16%
din cazuri s-a optat pentru tratamentul conservator

Tumori maligne - tipul de tratament

16%
Conservator

Chirurgical

84%

Fig. 30 Reprezentare grafică a cazurilor în funcție de tipul de tratament

Repartiția cazurilor de tumori benigne în funcție de tipul de tratament

60
Cu privire la tratamentul tumorilor benigne, acesta a fost în proporție de 50% atât chirurgical,
cât și conservator

Tumori benigne - tipul de tratament

Tratament conservator
Tratament chirurgical
50% 50%

Fig. 31 Reprezentare grafică în funcție de tipul de tratament

Repartiția cazurilor de tumori maligne în funcție de procedura chirurgicală

Dintr-un total de 37 de cazuri operate, în 41% s-a făcut mastectomie radicală modificată, în
35% din cazuri s-a optat pentru sectorectomie, în 13% din cazuri s-a efectuat mastectomia de
curățare, iar în 11% din cazuri s-a făcut mastectomia simplă.

Tumori maligne - proceduri chirurgicale

14%
Mastectomie radicala modificată
Sectorectomie
11% 41% Mastectomie simpla
Mastectomie de curățare

35%

Fig. 32 Reprezentare grafică a procedurilor chirurgicale

Repartiția cazurilor de tumori benigne în funcție de procedurile chirurgicale

61
Privind procedurile chirurgicale ale tumorilor benigne, în 67% din cazuri s-a efectuat
tumorectomia, iar în 33% din cazuri s-a optat pentru sectorectomie.

Tumori benigne - proceduri chirurgicale

33% Tumorectomie
Sectorectomie

67%

Fig. 33 Reprezentare grafică în funcție procedurile chirurgicale

62
Referințe

63
1.https://anatomie.romedic.ro/sanii-glanda-mamara
2.https://musculoskeletalkey.com/vessels-of-the-breast/
3.https://www.google.com/search?
q=inervatia+glandei+mamare&rlz=1C1GCEA_enRO842RO842&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0
ahUKEwihxqOC-JvkAhVm-ioKHTSYBTgQ_AUIESgB&biw=1366&bih=657#imgrc=l-ecBDiGwZjz_M:
4.http://www.scrigroup.com/sanatate/MAMECTOMII-SECTORIALE-CHIRURGI13462.php
5. https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/cancerul-de-san-la-femeia-tanara-particularitati
6.https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/cancerul-de-san-la-femeia-tanara-
particularitatihttps://www.reginamaria.ro/articole-medicale/cancerul-de-san-la-femeia-tanara-
particularitati

Manual de chirurgie pentru studenți, Eugen Baratucu, editura universitară Carol

Davila București, 2009, volumul I, pag 278.

64