Funciones DE LA HC

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible

para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo

en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear
preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas
( hace referencia al conjunto de principios y reglas éticas que regulan y guían una actividad
profesional. Estas normas determinan los deberes mínimamente exigibles a los profesionales
en el desempeño de su actividad.) y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho
a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-
paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio
y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y
gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para
enjuiciar la relación médico-paciente.

Resolución 1995 de 1999 Historia clínica: Definiciones: Historia clínica: Estado de salud: Equipo
de salud: Archivo de gestión:

Archivo con uso de 1 a 5 años es de uso frecuente.

Archivo central: archivo con uso de 5 a 20 años de uso es de poco uso. Archivo histórico: Archivo
con uso importante es de gran importancia para la humanidad.

Características Integralidad: Debe consignar todo lo que se le realice al paciente de manera lógica.

Secuencialidad: Toda atención debe hacer de manera lógica. Racionalidad científica: solo se debe
ordenar examen de lo que necesita

. Disponibilidad: La historia clínica debe estar presente y siempre disponible.

Oportunidad: los registros se deben efectuar en el momento que se ordene.

Obligatoriedad de registro: los registros se deben efectuar en el momento que se ordene. –

Generalidades La historia clínica debe diligenciarse de manera clara, legible, sin tachones, sin
siglas.
HISTORIA CLINICA DE PAPEL GESTION
Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del hospital o centro
de salud para su correspondiente custodia.
Es responsabilidad de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que
la soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta
algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por números
correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de
nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido por ordenador.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalizacíon, y se caracterizan
por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De todos modos son los
más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar
para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Gestión de la historia clínica electrónica
Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento (centralizado o
descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los datos clínico
La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la
Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la
historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un
profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.
La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva
en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con
las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica
(urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).
Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar
adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a
los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás
requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. 2
Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC,
ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en
la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y
los estándares.3

Privacidad y confidencialidad[editar]
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los pacientes
(ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso
a información confidencial está obligado a mantener el secreto de la información conocida.
No solo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los médicos y
enfermeras), sino también por la legislación en materia de protección de datos y por la legislación
penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como
al personal auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica primeramente a la
historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente
al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida
hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración
física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre
sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en
los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones
telefónicas, los interfonos abiertos..
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Los datos de identificación personal, como su nombre lo indica son los que nos permiten
individualizar el paciente, tener a la mano la información que puede llegar a ser muy útil en
diferentes tipos de afecciones, ejemplo en la actualidad es de suprema importancia
Etnia incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej: Hemocromatosis: prácticamente ausente en
indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos Intolerancia a la lactosa común en los europeos del
norte Hipertensión arterial mayor incidencia entre los negros
Edad Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de patologías
prevalentes en diferentes edades p.ej: ƒ Cardiopatías congénitas en los niños ƒ Hipertensión arterial
en adultos ƒ Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes. Etc..
prevalencia a la proporción de individuos de un grupo o una población, que presentan una
característica o evento determinado. Por lo general, se expresa como una fracción, un porcentaje o
un número de casos por cada 10.000 or 100.000 personas.
La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en
un periodo determinado.
Sexo enfermedades dependiendo del sexo. P.ej: Lupus eritematoso sistémico en mujeres Gota en
hombres Enfermedades dependientes del sexo P.ej: Cáncer de próstata en hombres
Estado civil Cátedra Medicina I U Interesa saber si es casado y si tiene hijos. En el medio familiar
puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio La viudez puede
estar asociada a sindromes depresivos La soltería s/t en mujeres propende a transtornos neuróticos
ocupación, tiene un valor diagnóstico singular, ya que existen ocupaciones que incrementan el
riesgo de padecer ciertas afecciones así mismo puede hablarse de enfermedades profesionales,
como el saturnismo, en los que trabajan con plomo, bagazosis en los trabajadores del bagazo, entre
otras.
También existen enfermedades, que incapacitan a la persona para desarrollar determinadas
profesiones, por ejemplo: los epilépticos, no deben ser choferes, ni trabajar en alturas.
Profesiones y deportes Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar
enfermedades (Enfermedades Profesionales) 9 Algunas zoonosis en veterinarios 9 Patología
respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcción 9 Gases p. Ej el monoxido de carbono en los
que trabajan en lugares donde existe combustión incompleta, etc... Otras son Profesiones de Riesgo,
en las que el ejercicio de Ellas implica un riesgo para la vida o salud: policía p. ej Por otra parte
existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo)
a los pacientes con alergia respirator
La práctica de algunos deportes predispone a la aparición de algunas patología P.ej. epicondilitis en
los tenistas
Alteraciones de oído, musclares y articulares
procedencia del paciente, ello nos permitiría rápidamente encajar sus síntomas y apariencia
general con nexos epidemiológicos y contacto estrechos que posiblemente pudo tener.
Lugar de residencia Actual y anteriores Interesa por algunas patologías ligadas a ciertas zonas
P.ej: Chagas (S. Del Estero – Chaco – Ctes. Etc) Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As. Leptospirosis
procedencia del paciente, ello nos permitiría rápidamente encajar sus síntomas y apariencia
general con nexos epidemiológicos y contacto estrechos que posiblemente pudo tener.
Vivienda Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee Especialmente por las enfermedades
trasmisibles Tipo de paredes Agua corriente Luz eléctrica Cloacas Etc.
Situación socio económica Está ligada a la posibilidad de acceder a diferenres medios de
prevención, tratamiento y rehabilitación Escolaridad Relacionada a la comprensión de su estado
mórbido y/o La necesidad de controles periódicos Para observar la evolución de su enfermedad Para
realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau