HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA

DEPARTAMENTO DE GINECOOBSTETRICIA
HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTÉTRICA

1. FILIACIÓN:
Nombre: Religión: FECHA:
Edad: años Estado Civil: Hora:
Dirección: Teléfono Paciente:
Ocupación: Teléfono Familiar :
2. ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:
Menarquia: años FUR: / / R.Catamenial:
G P FUP:
FECHA: mes/año Edad Gestacional Tipo parto Peso Complicaciones
G1
G2
G3
G4

Última Relación Sexual: N° Compañeros sexuales: Dispareunia:

Coitorragia: SI NO Dismenorrea: NO Leve Moderada Severa Vacunas antitetánicas: 1 2 3 4 5
Método Anticonceptivo: Fecha Papanicolau Último: / /
Flujo vaginal: SI NO Características: Diagnóstico: Normal LIE bajo LIE alto
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

4. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

5. HOSPITALIZACIONES PREVIAS:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

7. MOTIVO DE CONSULTA:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Historia clínica N° Seguro Integral Salud
8. EXAMEN FÍSICO:
PA: / mmHg FC: x min Fr: x min T°: °C Peso: kg Talla: IMC:
General: Normal Anormal
Cabeza y Cara □
Cuello □
Tórax y pulmones □
Cardiovascular □
Mamas □
Abdomen

Genitourinario □
Extremidades □
Sistema Nervioso □
Ginecológico: Normal Anormal
Vulva □
Glándula Bartholino □
Glándula Skene □
Vagina □
Cérvix □
Obstétrico:
AU:______CM PF:________g SPP:____________ LCF:________ MF:______ DU:____________________
TACTO VAGINAL:
ORIFICIOS CERVICALES: CONSISTENCIA: POSICION:
D:_________ I:__________ AP:__________ BISHOP:_______________ Membranas Ovulares:
Líquido Amniótico:_____________________________________________________
Sangrado Vaginal:_____________________________________________________
Pelvis:_____________________________________________________
9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
A.
B.
C.
D.
E.
10. PLAN DE TRABAJO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° Historia clínica N° Seguro Integral Salud