Semana de Seguridad

Villahermosa, Tab.,
Abril de 2002
Ing. Javier Altamirano Lagarda: jaltamirano@gas.pemex.com
 Contenido GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Investigación de Incidentes

I Introducción

II Definiciones y Modelo de Causas

III Análisis de Causas Raíz

2
 Introducción: Las 12 mejores prácticas

UNA EMPRESA SEGURA, EFICIENTE Y COMPETITIVA

Análisis de incidentes y accidentes

Compromiso visible y demostrado

Sistema de Sistemas
Responsabilidad línea de mando

Altos estándares de desempeño

Planes de Sistema de Administra- de
emergencia Administra- ción de la Administra-

Capacitación y entrenamiento
ción Manual de Salud ción de la

Papel de la función de SSPA

Metas y objetivos agresivos
Sistemas Ambiental Disciplina Ocupacio- Seguridad

Comunicaciones efectivas
contra (Libro Operativa nal (Libro de los
incendio Verde) Blanco) Procesos

Motivación progresiva
(Libro Azul)

Auditorías efectivas
Organización estructurada
Política de SSPA

4 CCSSPA
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
12 MEJORES PRACTICAS INTERNACIONALES DE SSPA (LIBRO ROJO)

3
Introducción: Barreras de Protección GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Escape
Plan de Protección Civil
descontrolado
Plan de Emergencia Interno
P
R Escape Diques de contención
E controlado
V Válvulas de relevo
E Interlocks, paros automáticos, ESD
N
C Evita escape de Alarmas Críticas - Acciones de Operadores
materiales
I peligrosos Controles y Alarmas Básicas
O
N Diseño Seguro del Proceso

4
Introducción: Probabilidad de Incidentes
GAS Y PETROQUIMICA BASICA

l
n fata
Lesió o
str
1 Sinie
nte
acita s Más del 96% de los
ió n in c a p
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Le s ustr i
10 a ñ o s i nd incidentes y accidentes
D s
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30 Daño
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P
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Incid
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30,000 Actos

Lesiones
Causadas
Por Actos
Inseguros
96%

Lesiones
Por Otras
Causas
4% 5
Introducción: Dónde están las Causas ?

Muerte ó Daños Daños

Lesiones Graves Materiales Ambientales

Condiciones Inseguras

Actos Inseguros

Fallas en los
Sistemas SSPA
6
Introducción

Condiciones
inseguras

Actos inseguros

7
Introducción: Dónde están las Causas ?

Muerte ó
Lesiones Graves
l
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Daños 1 Sinie
Ambientales
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Sistemas SSPA
8
 Definiciones GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Con el propósito de ser claros en los conceptos necesarios para interpretar y

aplicar correctamente esta práctica se establecen las siguientes definiciones:

Incidente

Suceso inesperado, no deseado que

causa ó pudo causar

lesiones, interrumpir el desarrollo normal de
las operaciones, daños a instalaciones, al
medio ambiente y la comunidad

9
Definiciones GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Con Consecuencias

Incidente

Sin Consecuencias

Potenciales

10
Definiciones GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Incidente con
Consecuencias
Accidente
Una ó la combinación de las siguientes:

Causa lesiones a las Causa daños en la Causa daños al

personas Instalación Medio Ambiente

Incidente Incidente
Lesión
Industrial Ambiental

11
Definiciones GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Grupo Investigador

Grupo encargado de la investigación y análisis “ formal “ de

incidentes y que se integra de la siguiente manera:

Responsable del Análisis

Líder de la investigación (autoridad en línea de mando)

Integrantes Asesores / Peritos

Personal técnico y manual de línea Personal técnico y manual que

de mando asesora ó dictamina

12
Modelo de Causas GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Daño ó Contacto con Actos y

pérdida Real Materia ó condiciones
ó Potencial Energía inseguras

Incidente Evento Causas Físicas y Humanas

Administración
De Sistemas
• Los incidentes son causados SSPA

Causa Raíz
• Las causas de los incidentes
se pueden identificar y
controlar

13
Análisis de Causas

Modelo de Investigación y análisis

Daño ó Agentes Actos y

pérdida Real directos ó condiciones
ó Potencial contacto inseguras

Qué
ocurrió? 1° Por qué? 3°, 4° y 5°
2° Por qué? Causas
Porqué ?
Raíz

• Causas Físicas
• Error Humano
• Deficiencias en Sistemas SSPA

14
 Análisis de Causas GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Reporte Preliminar

Evaluación de daños

Recopilación de Evidencias

Analizar Causas

Emitir Recomendaciones

DIFUSION EN LINEA
Revisión del Análisis

PEMEX GAS

Cumplir al 100 % Recomendaciones

Cierre
15
 Análisis de Causas: Arbol de Porqués
Para encontrar las causas
¿Por Qué? raíz de un incidente, usamos
¿Por Qué? una herramienta conocida
como el Arbol de Porqués.
¿Por Qué?
¿Por Qué?

¿Por Qué? ¿Por Qué?

¿Por Qué? ¿Por Qué?

Se llama así debido a que

nos mantenemos
Sentido para
preguntando ¿Por qué?, encontrar
¿Por qué?, hasta encontrar
las causas raíz.
Causas
Raiz
16
Análisis de Causas

• Los incidentes, como la maleza, pueden ser detenidos eliminando las

raices
• Las raices de los incidentes , como las raices de la maleza, casi siempre
están ocultas
• Si se descubren las causas físicas (condiciones inseguras) probablemente
no se ha encontrado la causa raiz
• Si se descubren los errores humanos (actos inseguros) se han
encontrado algunas otras causas y probablemente no son la causa raíz
• Si se descubre que falló en los sistemas de administración SSPA se está
con certeza frente a la causa raíz

17
Análisis de Causas
Modelo de Investigación y análisis
Recopilación de evidencias

Inspección de Campo: Entrevistas Revisión Documental:

•Diagramas / Mapas del lugar •Reporte Preliminar

•Posiciones relativas de Peritajes •Registros Operativos
personas / equipos •Procedimientos de trabajo
•Inspección de equipo y partes •Reporte médico
que fallaron •Programas / reportes de
Pruebas de
•Revisión Equipo de protección mantenimiento.
materiales
Personal •Auditorías
Análisis de fallas
•Identificar agentes directos •Incidentes anteriores
•Localización de puntos de •Programas y reportes de
fugas capacitación
•Identificar fuentes de ignición
Antecedentes •Tecnología documentada
•Fotografías del lugar casos similares •Cambios realizados
•Inventario de daños y pérdidas •ARP´s anteriores
•Respuesta a emergencia

Reconstrucción del incidente Qué Ocurrió?

18
Análisis de Causas
Modelo de Investigación y análisis

Analizar causas

Cuáles son las

posibles causas
Qué causas son
raíz atribuibles a:
razonablemente
Qué agentes Qué actos y lógicas y/ó
condiciones •Causas Físicas
directos probadas?
provocaron el inseguras
están •Error humano
daño? (En base a la
presentes
evidencias y al
•Sistemas SSPA
razonamiento )

Identificación de causas raíz Porqué Ocurrió?

19
Análisis de Causas
Modelo de Investigación y análisis

Emitir y cumplir Recomendaciones

• Proporcionen una reducción significativa de:

Posibilidad de ocurrencia
Gravedad de consecuencias
Ambas
• Se puedan medir y evaluar el resultado
• Tengan fecha de compromiso
• Se asigne un responsable de su ejecución
• En lo posible un estudio de costo - beneficio

Plan de Acción a cumplir Como se evita?

20
 Análisis de Causas GAS Y PETROQUIMICA BASICA

Informe y Análisis de Incidentes Mejor Práctica SASSPA

Establecer un procedimiento ó guía (Libro Rojo)
para reportar e investigar
los incidentes y accidentes

SCRI
Sistema de Control de Reportes de Incidentes

Procedimiento
Sistema electrónico para el registro, consulta,
CSSPA-PE-120 reporte y análisis de incidentes ocurridos, con
seguimiento y control de recomendaciones

VENTAJAS PRINCIPALES
• Acceso al sistema de acuerdo a responsabilidad de mando
• Registro y análisis de incidentes - Ayuda en línea
• Reportes y estadísticas de causas raíz, costos y desviaciones en SASSPA
• Seguimiento y control de las recomendaciones
• Difusión actualizada y oportuna de incidentes en los Centros de Trabajo
• Se conserva y tiene disponible una base de datos histórica de incidentes
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 • Procesamiento, transporte y
almacenamiento de hidrocarburos
• 11,500 trabajadores
• 10 centros de proceso
• 12,500 km. de ductos
• 26 Terminales de almacenamiento
y distribución de gas LP

Ductos
Ductos gas
gas natural
natural
Ductos
Ductos gas
gas licuado
licuado
CPG´s
CPG´s
22
 O
LA META ES

CER
Semana de Seguridad
Villahermosa, Tab.,
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