Les Troubles Du Sommeil de L'enfant Et de L'adolescent

L'expression somatique
93. LES TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ENFANT ET DE

L'ADOLESCENT
Didier Houzel
in Serge Lebovici et al., Nouveau traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
Presses Universitaires de France | « Quadrige »

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2004 | pages 1667 à 1692

ISBN 9782130545576
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Pour citer cet article :

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Didier Houzel, « 93. Les troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent », in
Serge Lebovici et al., Nouveau traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent,
Presses Universitaires de France « Quadrige », 2004 (2e éd.), p. 1667-1692.
DOI 10.3917/puf.diatk.2004.01.1667
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L'EXPRESSION SOMATIQUE
. .
93
Les troubles du sommeil de !'enfant
et de 1' adolescent
DIDIER HOUZEL
Ces troubles peuvent s'observer tout au long de l'enfance et de l'adolescence avec une
frequenee et une intensite variables selon les tranches d'4ge. n n'y a pas une limite franche
entre les troubles du sommeil du noutrisson, qui sont decnts au chapitre 119 de ce traite,
et les troubles du sommeil de I'enfant. Certains d'entre eux peuvent s'opserver des 1'4ge de
18 mois, voire plus t8t; c'est le cas, par exemple, des crises d'angoisse nocturnes ou des
rythmies du sommeil.
La periode de 18 mois a 6 ans est une de celles oules troubles du sommeil sont les plus
frequents. C'est une periode d'intense activite psychique, pendant laquelle l'enfant est ine-
vitablement confronte a des conflits internes, qui l'obligent a: divers amenagements qui peu-
a
vent conduire des sympt8mes, parmi lesquels les troubles du sommeil tiennent une grande
·place. Ces troubles n'ont pas une signification univoque; toutes les evolutions peuvent se
voir, du normal au plus gravement pathologique. II est done important de defmir des cri-
teres de gravite qui seront precises plus loin.
La periode de latence est une periode ·oules troubles 'du sommeil deviennent plus rues.
Leur existence n'en prend que plus de relief pour reveler une souffrance psychique que
l'enfant n'est pas en mesure d'elaborer parses propres moyens. La persistance, au cours
de 1a periode de latence, de troubles du sommeil, banals dans 1a petite enfance, a une grande
signification psychopathologique.
Les remaniements de Ia puberte et de l'adolescence ramenent dans leur sillage des trou-
bles du sommeil, qui peuvent etre identiques a ceux de 1a periode precedente, mais qui, par-
fois, prennent un caractere particulier, ce qui justifie le. paragraphe qui leur est eonsacre;
Avant d'aborder I' etude clinique des troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent,
un rappel des principales donnees des. recherches neurophysiologiques et psychophysiolo-
giques, ainsi que des grandes theories biologiques et psychodynamiques, me parait utile.
Beaucoup de ces troubles, en effet, prennent un sens lorsqu'on connait !'organisation interne
du sommeil, son evolution genetique et lorsqu'on les rapporte a certains modeles theori-
ques. Cela n'est pas sans consequences therapeutiques importantes.
1668 Didier Houze/
ORGANISATION, ONTOGENESE ET FONCTIONS DU SOMMEIL

Organisation et ontogen~e
En 1953 a ete decouverte !'existence d'une phase de sommeil pendant laquelle il y a des
mouvements oculaires rapides. On sait depuis qu'll y a deux sortes de sommeil : le sommeil
a ondes lentes et le sommeil avec mouvements oculaires (phase des mouvements oculaires
ou PMO), encore appele « sommeil paradoxal ». Le sommeil a ondes lentes ~ divise en qua-
tre stades: stade I, correspondant a l'endormissement; stade II, caracterise par la presence
d'ondes en fuseaux de 11 a 16 c/s apparaissant sur un rythme de fond de la bande theta;
stades III et IV, caracterises par de grandes ondes lentes de la bande delta. Le sommeil para-
doxal se caracterise par deux sortes de phenomenes : . toniques, dont les principaux sont la
desynchronisation du trace BEG qui le fait ressembler a celui d'une veille attentive, la dis-
solution du tonus musculaire qui, deja diminue dans le sommeillent, disparait complete-
ment dans certains groupes musculaires (on enregistre habituellement le tonus des muscles
de Ia houppe du menton) - phasiques, dont les principaux sont : les mouvements oculai-
res rapides et synchrones survenant par bouffees, des myoclonies des pauph~res, du men-
ton, des doigts, de brusques variations neuro-vegetatives, une erection penienne. Ce sommeil
a r~ le qualificatif de « paradoxal » parce que, alors que le trace evoque un stade de som-
meilleger, il est tres difficile d'eveiller le dormeur, sauf par des stimuli qui ont une signifi-
cation affective. Tout se passe comme si le cerveau etait tres actif, mais coupe du monde
exterieur, aussi bien par un seuil eleve de sensibilite aux stimuli sensoriels, que par !'aboli-
tion du tonus musculaire. L'interet de cette phase de sommeil, sur le plan psychologique, ·
tient au fait qu.'elle correspond aux reves.
Le sommeil de nuit est cyclique: l'endormissem~mt se fait normalement en sommeil a
ondes lentes (sauf chez le nouveau-ne et le nourrisson jusqu'a l'ige de 3 mois). Le sommeil
a ondes lentes s'approfondit progressivement, puis, apres un delai precis, mais dependant
de l'ige du sujet (90 rnn.en moyenne chez l'adulte, 65 mn chez l'enfant de 5 a 10 ans), lui
succede une phase de sommeil paradoxal qui dure de quelques minutes jusqu'a plus d'1/2 h.
La duree des phases de sommeil paradoxal est d'autant plus graride qu'il s'agit d'un cycle
tardif dans la nuit. Chez l'enfant la premiere, voire les deux premieres phases de sommeil
paradoxal de chaque nuit sont souvent avortees ou a peine ebauchees, ce qui allonge beau-
coup le temps de latence du premier sommeil paradoxal. Le pource~tage de sommeil para-
doxal d'une nuit est de 50 % a la naissance, 30 o/o a la fm de la premiere armee, 20 a 25 %
chez l'adulte.
L'experimentation a montre que la privation de sommeil paradoxal provoquait des trou-
bles psychiques: anxiete, irritabilite, parfois phenomenes hallucinatoires. Apres la priva"
tion il y a un phenomene de rebond : le sujet recupere le sommeil paradoxa! manquant en
augmentant sa quantite qui peut atteindre 6o % du sommeil de la nuit.
Les etudes sur l'ontogenese du ~ommeil ont montre que des la vie uterine le rythme
veille/sommeil s'organise: le sommeil agite, qui evoluera par la suite vers le sommeil para-
doxa!, est le.premier a s'organiser, vers 6 a 7 mois d'ige gestationnel; le sommeil calme,
equivalent de ce qui sera par.la suite le sommeillent, apparait entre 7 et 8 mois d'ige ges-
tationnel. A 8 mois de grossesse les deux etats de sommeil sont bien etablis. A la naissance
Les troubles du sommeil de /'enfant et de /'adolescent 1669
on distingue trois types de sommeil: sommeil agite, sommeil.calme et sommeil transition-

net Le sommeil agite est caracterise par une activite electroencephalographique proche de
celle de Ia veille, de petits mouvements des extremites et de Ia face, des mouvements ocu-
laires Ients ou rapides et de grands mouvements de tout le corps ; les frequences cardiaques
et. respiratoires sont rapides et irregulieres; enfm le tonus des muscles du menton est aboli.
Le sommeil calme est caracterlse sur le plan electroencephalographique par de grandes ondes
lentes (1 a 3 c/s) se regroupant en bouffees de 2 a 4 s., synchrones sur les deux hemisphe-
res, trace dit « altemant » [Samson-Dollfus, 1955] ; il n'y a pas d'activite motrice, en par-
ticulier pas de mouvements_oculaires, les frequences cardiaques et respiratoires sont lentes
et regulieres. Le sommeil. transitionnel est un so~eil inteimediaire entre les sommeils calme
et agite.
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Hypnogrammes: d'un enfant de 18 mois en haut, d'un enfant de 3 ans en bas. Noter I' apparition perlo-
dique des PMO ou REM (rapid eye movements) et Ia difficulte de mise en route des premie- ·
res PMO. Les chiffres arabes correspondent aux heures, de 21 h (9 pm) a 6 h du matin
~- .
De Ia naissance a l'ige de 3 mois l'endormissement se fait en sommeil agite.

Le pourcentage du sommeil agite a Ia riaissance est de 50 OJo.
Le sommeil ~regie par un rythme ultradien d'une periode d'environ 4 h, rythme en partie
seulement lie au besoin alimentaire, puisqu'il persiste chez les enfants gaves.
A l'ige de 3 mois beaucoup de modifications surviennent dans !'organisation du som-
meil: les differents stades du sommeillent s'organisent progressivement a partir du som-
meil calme; l'endormissement ne se fait plus en sommeil agite, mais en sommeil lent;
!'influence des rythmes circadiens l'emporte peu a peu sur le·rythme ultradien d'origine, si
bien que les periodes de sommeil tendent a se regrouper Ia nuit, mais il persiste des siestes
dans Ia joumee: une sieste le matin, une longue sieste l'apres-midi. La sieste du matin dis-
parait, en general apres l'ige d'un an; Ia sieste de l'apres-midi ne disparait qu'entre 3 et
Sans.
1670 Didier How~el
F.C yr- _,,... •

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Enregistrement d'Une phase avec mouvements oculaires (PMO). Noter sur les derivations BEG le
trace peu volte, sur l'Eoo (electro-oculo-gl-iunme) les bouffees de mouvements oculaires rapi-
des, sur !'enregistrement de la respiration (R) les irregularites et sur l'EMG (electro-
myogramme) }'abolition du tonus musculaire.
ta duree du sommeil totale est de 16 a 17 h ala naissance i il n'est plus que de i3 a 14 h

a un an; elle baisse ellSuite lentement jusqu'a la puberte pour se stabiliser alors entre 8 et
12 h. Les adolescents dorment seulement en moyenne de 7 a 8 h par jour, !Qais il semble
que cette reduction de leur duree de sommeil soit .plus liee a des facteurs psychiques et cul-
turels que physiolQgiques, i1s accumulent d'ailleurs souvent des dettes de sommeil qu'ils recu-
perent lors des week-en4& ou des vacances. ll faut savoir aussi qu'il y a des l'enfance
d'importantes variations individuelles dans le besoin de sommeil total: il y a de petits dor-
meurs et de gros dormeurs.
Des l'ige d'un an !'organisation du sommeil est proche de celle de l'adulte; les differen-
ces portent essentiellement sur la duree totale de sommeil, sur la periode des cycles de som-
meil calculee du debut d'une phase de sommeil paradoxa! au debut de la phase paradoxale
suivante: elle est d'environ 60 mn a un an et de 90 mn chez l'adulte, si bien qu'il y a davan-
tage de cycles pour une memeduree de somm~il chez !'enfant. Enfm, la repartition nycthe-
merale du sommeil qui se concentre totalement sur la miit apr~ l'ige de 4 ou S ans; a
I' adolescence. il peut y avoir une tendance a un 'retour d'une sieste l'apres-midi, mais cela
semble lie ala privation de sommeil dont j'ai deja parle.
Les fonctions du sommeil
Le sommeil a ondes Ientes a une fonction restauratrice dont les effet,s subjectifs sont evi-
dents. Cependant ses fonctions physiologiques sont·encore mal connues. On sait qu'une pri-
vation totale de sonuneil chez I'animal conduit a la mort dans un etat cachectique; ce qui
suggere qu~ le sommeil a ondes lentes joue un r8le dans la synthese des proteines. La
Les troubles du sommeil de l'enfant et de /'adolescent 1671
concomitance, bien etablie, entre le sommeillent profond de debut de nuit et Je pic de secre-
tion de !'hormone de croissance irait dans le meme sens. D'autres hormones ont un rythme
de secretion circadien lie au rythm,e •veille/sommeil (prolactine, gonadotrophines, TSH,

renine, aldosterone), mais leurs pies secretoires sont moins etroitement lies au sommeil a
ondes lentes. Le lien entre secretion de !'hormone de croissance et sommeillent profond
eclaire Ia genese du rianisme psychogene sur Jequel je reviendrai.
M. Jouvet a recemment fait !'hypothese que le sommeil lent aurait pour fonction Ia
synthese et Ia mise en place des recepteurs membranaires [Jo.uvet M., 1986].
De tres nombreuses fonctions ont ete attribuees au sommeil paradoxa!. Certaines des hypo-
theses soulevees ont pu etre testees sur des animaux, voire sur des sujets humains eii prati-
quant des privations electives de cette phase de sommeil. Toutefois, comme Je fait remarquer
M. Jouvet [1984], ces experiences ne permettent pas a l'heure actuelle de faire Ia part, dans
les troubles observes apres une privation de sommeil, de ce qui releve directement des fonc-
tions ~e telle ou telle phase de sommeil et de ce qui pourrait relever de !'accumulation de
facteurs hypnogenes. II faut done etre prudent dans !'interpretation .des donnees avant
d'afrlrmer Ia validation d'une des theories proposees.
M.J. Challamel [1991] a fait recemment l'inventaire suivant des fonctions attribuees au
sommeil paradoxa! : restauration psychique - r6le dans Ia maturation et le developpement
du cerveau [Roffwarg H. et al., 1966]- r6le dans Ia ll14turation de l'efficiep.ce visuelle [Ber-
ger) -r6le de prograriunation genetique du comportement [Jouvet M.] - r6le sentinelle
[Snyder F.]- rf>le dans Ia memorisation et l'apprentissage--' fonction de reafferentation.
du coitex apres le sommeillent profond - rf>le de stimulation des fonctions hemispheri-
ques droites; Je n'insisterai ici brievement que sur quatre de ces hypotheses, qui sont parmi
les plus elaborees, les mieux etayees et qui sont particulierement interessantes d'un point
de vue psychologique et psychopathologique. '
Le r6le du sommeil paradoxa! dans la maturation et le developpement du cerveau a ete
suggere par Roffwarg eta/. [1966]. L'hypothese est que le cerveau necessiterait un pace-
maker interne pour orgauiser ses connexions synaptiques en fonction d'un programme gene-
tique et pour maintenir cette organisation.
Le r6le de sentinelle a ~te propose par Snyder [1966] qui s'est appuye sur des arguments
phylogenetiques et sur le fait que pendant le sommeil paradoxa! l'eveil est facilement obtenu
par des stimuli biologiquement et emotionnellement siguificatifs pour Je sujet, alors qu'il
est tres difficile a obtenir par des stimuli neutres. Cet auteur a done fait !'hypothese que,
dans un but de preservation contre des dangers externes, notamment contre des predateurs,
!'animal endormi, done particulierement vulnerable, aurait un systeme qui, sans interrom-
pre Ia continuite de son sommeil, lui permettrait de detecter J)eriodiquement Jes signaux de
dangers. Cette hypothese, si elle est fondee, ne peut guere s'appliquer a l'espece humaine
qui utilise bien d'autres moyens pour se preserver de situations de danger pendant son som-
meil (encore que Je sommeU de Ia nourrice puisse en etre un reste phylogenetique); cepen-
dant il.est possible que cette eventuelle fonction du sommeil paradoxa!, perdarit son r<>le
d'adaptation au monde exteme, ait acquis chez l'homme un nouveau r6le, plus lie au monde
psychique.
L'hypothese que le sommeil paradoxa! puisse jouer un r6le dans les processus d'appren-
tissage et de memorisation est deja ancienne; des 1965, Newman et Evans [1965] suppo-
saient ·qu'il pouvait avoir pour r3le d'effacer !'enregistrement d'informations parasites pour
1672 Didier Houze/
permettre que de nouvelles informations soient enregistrees le lendemain. Cette hypothese

a ete reprise plus recemment par Cricket Mitchison [1983]. W. Fishbein [1969] a suggere
que le sommeil paradoxa! jouait un rfile dans I' organisation deS acquis inemoriels et cogni-
tifs, hypothese reprise recemment par J. Winson [1991]. .
i.a theorie de Ia « programmation » a d'abord ete proposee par E.M. Dewan (1%9] : selon
cette theorie une reprogrammation s'effectuerait pendant le sommeil paradoxa!. Elle a ete
reprise par M. Jouvet [1974, 1986] qui a d'abord soutenu que le sommeil paradoxa! servi-
rait a prograln.mer le cerveau en fonction de !'information genetique propre a l'espece de
l'individu. n a ensuite modifie sa theorie pour defendre l'idee qu'il s'agirait non pas de pro-
grammer le cerveau en fonction des caractetes de l'espece, mais qu'au contraire le sommeil
paradoxa! serait au service de Ia variabillte intraspecifique et de Ia programmation des dif-
,ferences phenotypiques interindividuelles. En faveur de Ia theorie de Ia programmation, il
faut citer les remarquables recherches de M. Challamel [1991; Challamel M.J., Thirion M.,
1988] qui ont montre que des Ia naissance on pouvait observer au cours du sommeil para-
doxa! non seulement le sourire, mais aussi toutes les mimiques emotionnelles, ce qui tend
a prouver que ces mimiques font partie d'un preprogramme qui agirait peut-Cltre au cours
de la phase paradoxale du sommeil sur l'organisation du cerveau. ·
Les theories psychana/ytiques
ie rappellerai tout d'abord brievement les deux theories de Freud sur Ia fonction du rilve.
Dans Ia Traumdeutung [1900], Freud decrit le rilve comme charge de garder le sommeil gr!ice
ala satisfaction hallucinatoire des desirs ~souvis ou refoules, ce qui permet d'eviter l'eveil
du sujet. Le « travail du rC!ve » rend meconnaissable la nature des desirs refoules et per-
met de dejouer Ia censure. Le rilve d'angoisse serait le resultat d'une transformation du plaisir
en angoisse sous l'effet de la censure, ce qui entraine un refoulement responsable de Ia trans-
formation du plaisir en angoisse. Dans cette hypothese, l'angoisse nocturne est le fruit d'un
conflit entre inconscient, siege du desir, et preconscient, instance refoulante. Dans « Au-
dela du principe de plaisir » [1920]; Freud propose une autre theorie de la fonction du rC!ve
qui lui est inspiree par Ies rC!ves d'angoisse repetitifs des nevroses traumatiques, ·qui. ne sem-
blent pas pouvoir s'expliquer par l'accomplissement hallucinatoire d'un desir, puisque c'est
un evenement deplaisant; angoissant qui est ici repete. Son hypothese est que le rilve a pour
fonction de lier !'excitation instinctuelle aim d'eviter l'inondation traumatique de l'appa-
reil psychique.
A partir de Freud, les psychanalystes ont suivi l'une ou I'autre de ces deux hypotheses:
Jones [1931] applique aux cauchemars de l'adulte Ia theorie de l'accomplissement d'un desir
refoule lie a Ia sexualite infantile. Melanie Klein [1947] explique les premieres terreurs noc-
turnes par le refoulement des desirs pregenitaux de l'enfant. Melitta Sperling [1955, 1958]
applique cette theorie aux formes de terreurs nocturnes qu'elle appelle « nevrotiques » et
« psychotiques ».
La theorie de Ia liaison instinctuelle est utilisee a propos des angoisses nocturnes de I' enfant
par Max Stern [1951] qui parle d'un etat de choc cree par Ia liberation de l'energie libidi-
nale pendant le sommeil, eneigie qui, faute de pouvoir Cltre integree psychiquement, serait
derivee sur le systeme neuro-vegetatif et donnerait a I' enfant un vecu corporel angoissant
Les troubles du sommeil de /'enfant et de /'adolescent .1673
qu'il associerait secondairement a un contenu fantasmatique. J .E. Mack. [1966] pense que
cauchemars et terreurs nocturnes traduisent les efforts. maturatifs du Moi pour integrer les
pulsions sexuelles infantiles. Melitta Sperling [1958] applique Ia theorie de l'inondation trau-
matique a Ia forme de terreurs nocturnes qu'elle appelle « traumatiques ».
II serait important, pour mieux situer Ia fonction du reve d'un point de vue psychody-
namique, dans le developpement psychique de !'enfant et ses echecs dans Ia genese de Ia
psychopathologic du sommeil, de mieux connaitre les experiences oniriques des enfants.
L'etude en .est rendue difficile par Ia rarete des recits de reve chez !'enfant, surtout au des-
sous de S ans. On a des raisons de penser que le reve apparait tres tOt dans Ia vie psychi-
que, sans doute des Ia premiere annee [Grotjahn M., 1938] .. II n'est, bien sftr, pas possible
d'en obtenir le ·recit avant !'acquisition du Iangage, c'est-a-dire au plus tOt vers 2 ans. En
fait ces recits sont exceptionnels avant l'ige de 5 ans et restent rares pendant toute Ia periode
de latence. J .L. Despert [1949] estime qu'il s'agit surtout d'une :t:eticence de !'enfant, qui
cede progressivement si on s'aide d'un materiel de jeu; elle propose a !'enfant de ·rappor-
ter Ies reves d'une poupee en supposant qu'il utilise pour cela son propre materiel oniri-
que. D'autres auteurs [Kimmins C.W., 1937; ·Grotjahn M., 1938] pensent que c'est Ia ·
difficulte pour l'enfant a distinguer entre ri!ve, fantaisie et reaiite, qui rend exceptionnelle
recit d'un reve reconnu comme tel. Cette relative indistinction est peut-etre due a une inte-
riqrisation encore insuffisante de Ia fonction de liaison de Ia mere dont parle J. Gammill
[1980].
Est-il possible de comparer les donnees et Ies hypotheses biologiques sur le sommeil et
le reve avec Ies ~heories psychanalytiques que je viens de rappeler brievement? A. Green
[1990]met en garde, a juste titre, contre toute tentation de tratt.sposer d'un domaine aim
autre des concepts qui ne prennent leur sens que dans le contexte du modele theorique auquel
iiS appartiennent. Plusieurs psychanalystes se sont efforces de distinguer le versant somati-
que et le versant psychique des phenomenes hypniques et onirique!i. Masud Khan distingue
le «processus du reve »,qui est une donnee biologique, et 1'« experience du reve »,qui est
une conqui!te du developpement de Ia personne [1972]; normalement I'« experience du reve »
s'etaye sur le «processus du ri!ve » et permet !'introjection dans le psy~hisme des experiences
vecues, mais il est possible que Ie « processus du reve » ne donne naissance qu'a un « recit
de reve » sans valeur pour !'elaboration des conflits et pour l'elargissement de l'espace
psychique. C'est ce que D.W. Winnicott [1971] a appele « fantasmer »par opposition a
« ri!ver >1. Tout se passe alors comme si le Soi n'etait pas en contact avec les ri!ves. La capa-
cite de rever_ a ete reliee aux premieres relations objectales et·a !'introjection des premiers
objets. B.D. Lewin [1949] a decrit 1'« ecran du reve » comme le resultat de !'introjection
du bon sein matemel. J. Gammill [1980] a rapproche la « capacite de rever» de Ia possi-
bilite d'interioriser la fonction de liaison que Ia m:ere « suffisamment bonne » exerce pour
les projections de son hebe et que l'analyste exerce pour le materiel transferentiel de l'analy-
sant. L'introjection du bon objet matemel ouvre 1'« espace du reve » et realise la matrice
dans laquelle peut s'op6rer l'activite de liaison du reve.
S'il est essentiel de ne pas transposer les concepts d'un domaine dans un autre et de ne
pas confondre les differents niveaux d'intelligibilite des phenomenes, il me parait par contre
legitime et pi:obablemertt fecond de s'interroger sur les points de convergence des recher-
ches neurophysiologiques, psychophysiologiques et psychanalytiques. Toutes tendent a attri-
1674 Didier Houze/
buer au processus, qui se traduit sur le versant physiologique par Ia ·PM0 1 et sur le ver~ant
psychique par le rave, un rfile organisateur. Le phenomene onirique semble avoir une fonc-
tion de liaison par excellence : maintenir Ia continuite du sommeil, relier Ia vie psychique
diurne et Ia vie psychique nocturne, integrer les experiences vecues en les reliant aux besoins
pulsionnels. C'est cette fonction de liaison qui a ete decrite par Masud Khan (1972] sous
le nom de « capacite de rever ». Encore faut-il s'interroger sur ce que nous voulons dire
par « liaison >>; il ne peut s'agir que d'une metaphore et non d'un mecanisme concret. A
quel processus renvoie cette metaphore? Je suggere qu'il s'agit d'un processus de stabili-
sation, non sous Ia forme d'un retour a un zero enet:getique qui reduirait le processus a un
etat a jamais fige, mais sous Ia forme de Ia « stabilite structurelle », c'est-a-dire un equili-
bre dynamique qui sUppose un echange energetique permanent avec le milieu environnant
(qu'il s'agisse d'energie biologique ou psychique). Un modele fonde sur Ia « stabilite struc-
turelle » permettrait peut-!tre de rendre compte sur le versant biologique d'une hypothese
comme celle de Changeux [1979] sur Ia stabilisation des synapses, et sur le versant psychody-
namique de Ia stabilisation de flux pulsionnels permettani une « figurabilite » des « pen-
sees du r8ve »,pour reprendre !'expression de W.R. Bion (1961,], etape essentielle dans le
processus de Ia formation du ~bole et de developpement de Ia pensee. Certes, pour s'auto-
riser de pareils rapprochements il faudrait construire des modeles abstraits, independants
du substrat, qui sont encore a venir.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TROUBLES DU SOMMEIL
En 1979 deux associations internationales de recherche sur le sommeil et ses troubles se

sont mises d'accord pour retenir Ia classification suivante2 : .
a) Troubles de /'endormissement et de Ia continuite du sommeil (insomnies).
·b) Somnolence excessive pathologique, qui inclut les hypersomnies, mais aussi des syndro-
mes qui provoquen,t une privation de sommeil nocturne et par voie de consequence une ten-
dance a Ia somnolence diurne.
c) Troubles de /'horaire veille-sommeil (transitoires: changements de fuseaux horaires, travail

poste, ou durables).
d) Perturbations associees au sommeil, ases stades ou ades reveils incomplets (parasom-

nies), qui incluent a Ia fois les episodes paroxystiques du sommeil (somnambulisme, terreurs
nocturnes, reve d'angoisse, enuresie, bruxisme, rythmies du sommeil) et des episodes soma-
tiques favorises par certaines phases du sommeil tel l'asthme, des syndromes cardio-
vasculaires, etc.
I. Phase avec mouvements oculaires.

2.. « Association of Sleep Disorders Centel'$ >> et « Association for the Psychophysloloiical Study of Sleep >>.
Les troubles du soinmen de !'enfant et de /'adolescent 1675
Je me conformerai a cette classification, bien qu'il rie s'agisse pas d'une classification st»
cialement adaptee aux troubles du sommeil de !'enfant etde !'adolescent. Je lie parlerai des
«troubles de l'horaire veille-sommeil » qu'a propos des adolescents, car ils sont beaucoup
plus rares chez !'enfant. Enfin, je ne traiterai pas des troubles somatiques favorises par le
sommeil, iels l'asthme infantile ou l'epilepsie morpheique, qui n'appartiennent pas en propre
a la psychopathologie. •
DESCRIPTION CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL
L'BNFANT
Les troubles de l'endormissement et de Ia continuite du sommei/ 3
Troubles du coucher et de l'endormissement
Coucher et endormissement sont les voies de passage de la vie eveillee et de Ia relation

avec autrui au sommeil et a Ia vie onirique. Ds necessitent, pour bien se passer, que !'enfant
a,ccepte de desinvestir le monde exterieur pour se laisser aller au sommeil. Cela suppose d'une
·part qu'il n'ait pas de trop fortes angoisses de separation, d'autre part qu'i1 ne craigne pas
trop sa vie onirique. Le sentiment d'!tre exclu de la vie des adultes, qUi ne sont pas encore
couches, !'impression d't!tre }'objet passif d'un processus non maitrisable, la cramte de voir
ressurgir des imageries angoissantes, sont autant de circonstances psychiques qui viennent
perturber le· bon deroulement du coucher et de l'endormissement. ·
Les troubles qui affectent le coucher et l'endormissement sont parfois en rapport avec
des variations htdividuelles des besoins de sommeil qui sont meconnus par !'entourage de
!'enfant. Moore-Ede eta/. [1982) ont observe des l'ige de 2 ans des differences individuel-
les dans le rythme circadien veille/sommeil: certains.enfants
I
sont des« couche-t6t », d'autres
des « couche-tard ». n y a aussi, des la petite enfance, des variations individuelles impor-
tantes de la duree totale de sommeil: certains enfants sont de « gros dormeurs », d'autres
de «·petits dormeurs ». Plus rarement chez !'enfant, on peut avoir affaire a des« retards
de phase », dont je parlerai a propos de }'adolescent chez qui ils sont plus frequents; ils
peuvent favoriset des oppositions au coucher, des rituels d'endormissement, voire des pho-
bies du sommeil. ·
£'opposition au coucher. -Bile s'observe surtout entre 2 et 3 ans. L'enfant, bien que
parfois tombant de sommeil, refuse d'aller se coucher, fait une colere si on l'y oblige, se
leve lol,'squ'il est au lit. C'est le fait d'enfants hyperactifs et volontaires qui luttent contre
la passivite du coucher et de l'endormissement: Des attitudes trop hesitantes ou demission-
3. Disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS).

1676 Didier Houze/
naires, aussi bien que.des attitudes repressives de !'entourage entretiennent !'opposition au

coucher. A !'inverse une attitude patiente, calme et ferme, associee eventuellement a un meil-
leur ajustement des horaires de sommeil de !'enfant, Ia fait ceder dans Ia plupart ~es cas.
Les rituels du coucher.- lis s'observent a partir de 2·ans, 2 ans 1/2 et disparaissent,
le plus souvent, entre 4 et 6 ans. En eux-memes ils n'ont pas, a cet ige, de signification
pathologique et c'est seulement leur pers~ce au-dela de 6 ans qui peut faire discuter leur
pronostic. L'enfant n'accepte de s'endormir.qu'apres avoir dispose ses affaires d'une cer-
taine f~n. pris un objet familier dans son lit, exige que sa mere revienne plusieurs fois
l'embrasser, lui apporter unverre d'eau, etc. Ces comportements ritualises sont caracten-
ses par leur inutilite apparente et leur repetition identique chaque soir. I1s traduisent le besoin
de !'enfant de s'assurer de Ia permanence de 1a continuite de son environnement au moment.
ou il est oblige de Ie ~investir. I1s ont aussi la signification de rites conjuratoires contre
Ies attaques fantasmatiques que I' enfant dirige pendant ses reves contre des personnages de
son entourage~
La phobie du sommeil. - Tres souvent, au cours de Ia: periode oodipienne, les enfants
ont des syinptomes phobiques au moment du coucher : besoin d'etre accompagne, peur du
noir, exigence d'avoir une lampe allumee ou une porte ouverte. Dans certains cas ces mani-
festations phobiques prennent un caractere plus bruyant: !'enfant est pris de panique a !'ins-
tant ou on lui dit de se mettre au lit, il ne peut vaincre sa peur et les parents doivent accepter
qu'il s'endorine a cote d'eux, en de~ors de son lit, quitte ale transporter ensuite endormi
dans son lit. Parfois, I'un des parents doit s'allonger a cote de !'enfant et faire sembl~t
de dormir pour qu'il accepte de s'endormir. Souvent cela se passe dans le lit des parents
a cOte de Ia m~e et Ia encore il faut le transporter dans son propre lit une fois endorrnl.
M. Sperling [1955) a montre que Ia phobie du sommeil faisait suite a une sene de ter-
reurs nocturnes ou de cauchemars. ~out se passe alors comme si !'enfant craignait en se
Iaissant aller au sommeil de retrouver les images.angoissantes de sa vie onirique.
Les phenomenes hypnagogiques. - Ce sont des manifestations qui surviennent au cours
de l'endormissement avec u,ne frequence particuliere entre 6 et 15 ans [Michaux L., Berges
J., 1960].
Le plus frequent est I'angoisse hypnagogique, qui est une sensation d'oppression et
d'impossibilite de se mouvoir. Elle peut etre isolee ou etre accompagnee par l'un des autres
phenomenes hypnagogiqu~.
Citons: le sursaut hypnagogique, violente secousse de I' ensemble du corps ou de l'une
de ses parties; qui reveille le sujet en train de s'endormir; les sensations hypnagogiques; ·
somesthesiques (crampes, ebranlements, sensations de chute), visuelles ou auditives (phps-
phenes, acouphenes) ; les illusions hypnagogiques, qui sont des perceptions alterees de sti-
muli reels ; les hallucinations hypnagogiques : ce sont le plus souvent des .visions colorees
de formes geometriques, parfois elles consistent en imageries plus complexes et difficiles a
distinguer du reve, bien qu'ici le sujet se vive comme spectateur et non comme acteur de
Ia reverie; Ia paralysie hypnagogique·emm, q~ atteint I' ensemble de Ia musculature, sauf
Ia musculature ~espiratoire.
Lf:s. troubles du sommeil de /'enfant et de /'adolescent 1677
Les insomnies
Compte tenu des variations physiologiques de Ia durt~e du sommeil et du rythme nycthe"

meral, dont j'ai deja parle, l'insomnie veritable n~est pas tres frequente chez l'enfant. Elle
peut s'observer, cependant, dans trois circonstances:
L'insomnie d'endormissement.- Lic!e soit a une opposition au coucher, soita une phobie
du sommeil. Dans les deux cas,l'endormissement peut s'~er sur plusieurs heures et sem-
ble fmalement se faire plus par epuisement que par plaisir. 11 est essentiel de bien disdn-
guer les problemes lies a l'angoisse et ceux lies a !'opposition, car les rc!ponses thc!rapeutiques
et c!ducatives ne doivent pas atre les memes dans les deux cas. L'opposition au coucher nc!ces-
site une guidance parent~e. qui vise a mieux amc!nager les conditions d'endormissement et
a aider les parents a mieux c!quilibrer la tolerance, la patience, le calme et la fermete nc!ces-
Saires. La phobie du sommeil correspond presque toujours a une composante anxieuse chez
l'un ou !'autre des parents, dont il est essentiel de s'occuper. Elle peut nc!cessiter plus qu'une
simple guidance parentale, une psychothc!rapie parents~nfant ou une psychotherapie indi-
viduelle de !'enfant.
L'insomnie anxieuse. - Realisee par la repetition au cours de la nuit de terreurs noctur-
nes, de reYes d'angoisse (ou cauchemars) ou d'eveils anxieux, qui peut entraiper une reduc-
tion du temps de sommeil notable. Si !'enfant n'est pas.tenu par !'obligation de se lever a
une heure donnc!e, il rc!cupc!rera le sommeil manquant en prolongeant sa nuit ; si, par contre,
ll doit se lever pour aller a !'ecole ou chez. une gardienne, il manquera de sommeil.
L 'insomnie « joyeuse ». - Dont j'ai fait la premiere description clinique en 1983 [Hou-
ze! D., 1983)4 • Je dc!cris sous ce nom des insomnies au cours desquelles !'enfant manifeste
une agitation joyeuse et tapageuse tres ·genante pour !'entourage. L'eveil est tres souvent
prolonge jusqu'a plusieurs heures par nuit, le temps global de sommeil peut i!tre conside-
rablement reduit. L'enfant ne manifeste aucun signe d'anxiete. 11 s'adonne a des jeux, des
chants, des rires bruyants. Parfois, il se !eve de son lit, sort ses jouets, va boire ou manger.
J'af observe ce type d'insomnie soit chez de tres jeunes enfants dans un climat de depres-
sion familiale, soit chez des ·enfants psychotiques qui, grice a une prise en charge thc!ra-
peutique, commen~ent a c!tablir une relation et une communication avec !'entourage.
La signification de cette « insomnie joyeuse », dont !'etude est a completer sur le plan
polygraphique, me parait liee a des defenses maniaques, tout se passant comine si l'enfant
deniait la rupture et la perte dues a l'endormissement et devirit rc!cuperer bruyamment le
contact avec le monde exterieur.
Plusieurs auteurs [Kreisler L., 1985; Mazet Ph. et Braconnier A., 1986] ont confondu
1'<< insomnie joyeuse » avec une forme de trouble du sommeil dc!crite par R. Debre et
A. Doumic [1969] sous le nom de « troubles du sommeil par excitation psychique »: « La,
en· general, disent~ils, il y a des troubles de l'endormissement, comme s'il y avait une cer-
taine difficulte a apirlser l'activite psychique; le sommeil est superficiel et entrecoupc! de
reveils; enfm, il est assez bref, ces enfants se reveillant de tres bonne heure » [Deb,re R. et
Doumic A., 1969, p. 164). Ces aute'ilrs parlent, a propos des eveils nocturnes d'un enfant
« tout de suite gai et present » (p. 167); c'est cela sans doute qui a entraine Ia confusion
4. L'lnsomnie joyeuse du jeune enfant, in Entretiens de <Bichat, Paris, Expansion sclentifique fran~se, 1983,
p. 192-195.
1678 Didier Houze/
que je soUligne. En fait, il semble bien s'agir de deux problemes tres differents: les enfants
decrits par Debre et Downie ont des troubles marques de l'endormissement, alors que les
enfants que j'irl observes n'en ont aucun; le contexte relatiorinel dans lequel ces auteurs
situent les troubles qu'ils decrivent est celui d'une hyperstimulation de I' enfant par I'entou-
rage, alors que les enfants souffrant d'« fnsomnie joyense » vivent au contraire dans un
contexte depressif ou de difficultes relationnelles majeures.
Le nanisme psychogene. - Je ne fais que citer ce syndrome, qui est etudie au chapitre H>2
du traite, pour signaler qu'il comporte non une reduction de la duree du sommeil total, mais
une quasi-<mparition du sommeillent profond de debut de nuit au cours duquel est secre-
tee }'hormone de croissance.
Somnolence excessive pathologique'
ll faut bien distinguer les somnolences excessives ou hypersomuies des troubles de la vigi-
lance dus a une atteinte neurologique. Les somnolences excessives sont r!lfes chez }'enfant,
a
alors qu'elles deviennent plus frequentes l'adolescence. Blles peuvent, cependant, s'observer
dans les circonstances suivantes :
L 'hypersomnie depressive. - Que l'on peut observer des l'age de 8-9 mois [Mazet Ph.
et Braconnier A., 1986]. L'enfant a des periodes d'endormissement brutal et rapide soit apres
une frustration, soit sans raison apparente, mais dans' un contexte de tristesse et de
depression.
La narcolepsie ou syndrome de Gelineau. - Blle est exceptionnelle chez }'enfant; cepen-
dant, il y a dans 1a litterature des cas indeniables de narcolepsie ayant debute dans l'enfance
[Navelet Y. et al., 1976]. On a observe des cas des l'age de 6 ans. D'autre part, Passouant
et Billiard [1976] ont montre que dans 6 07o des cas les premiers symptlimes de narcolepsie
etaient apparus avant l'age de l(j ans. .
Les apnees. du sommei/. - Connu depuis longtemps chez l'adulte et decrit sous le nom
de (( syndrome de Picwick ·)), ce syndrome n'a ete identifie chez I' enfant que dans les annees
1970, grlice aux etudes polygraphiques du sommeil. nest dft a un collapsus des voies aerien-
nes superieures lie a l'atonie musculaire du sommeil. Ce collapsus entraine une obstruction
des voies aeriennes, d'abord partielle et cause de ronflements, puis totale car il se produit
un phenomene de ventouse; il y a alors apnee, suivie d'un eveil induit par l'hypoxie secotl"
a
daire l'apnee. Apres quelques inspirations perinettant de retablir un niveau normal d'oxy-
genation, l'enfant se rendort sans avoir, le plus souvent, eu conscience de son eveil, mais
il y a une dette de sommeil qui tend a etre compensee dans la journee, d'ou une somno-
lence diurne.
Divers facteurs peuvent ren,forcer le risque d'obstruction: de grosses amygdales ou de gros-
ses vegetations; une obesite qui s'accompagne d'infiltrations graisseuses des parois pharyn-
gees ; des anomalies anatomiques : retrognathisme, micrognathisme, macroglossie du
mongolisme, etc.
Les apnees les plus severes se produisent pendant le sommeil paradoxal, du fait de la dis-
parition du tonus musculaire a cette phase du sommeil. ·
La frequence des apnees peut Stre de plusieurs centaines par nuit.
5. Disorders of excessive somnolence (DOES).

Outre Ia somnolence diurne, il peut y a voir un · retentissement sur Ia fonction cardio-

vasculaire, du fait des episodes d'hypoxie. Heureusement, eeretentissement est beaucoup
moins frequent et important chez !'enfant qu'il ne peut l'@tre chez l'adulte.
La somnolence diurne peut avoir un retentissement important sur le rendement scolaire.
Le traitement vise tout d'abord a supprimer les causes favorisant Ies apnees: amygda-
lectomie, adenoldectomie, cure chirurgicale d'une malformation anatomique. L'amaigris-
sement en cas d'obesite est un facteur essentiel de Ia diminution de Ia frequence des apnees.
ll n'y a aucun traitement medicamenteux efficace. Dans les cas tres severes, il peut eire neces-
saire d'envisager une tracheotomie permettant de court-circuiter pendant le sommeil les voies
aeriennes superieures; pendant Ia journee l'abouchement a Ia peau du tube de tracheoto-
mie est obstrue. Des techniques de pharyngoplastie retendant Ies parois du pharynx ont ete
proposees. Enfin, Ie port d'un masque ajuste sur le nez et delivrant de l'air sous pression
semble une technique efficace a partir de l'ige de 8 ans si !'enfant est cooperant. II va sans
dire que ces techniques therapeutiques majeures ne sont utilisees que dans les cas les plus
graves.
Les parasomnies
Les angoisses nocturnes
L~ angoisses qui survienn~nt pendant le sommeil sont les terreurs nocturnes, les r@ves
d'angoisse ou cau~hemars et les eveils anxieux. Leur interet est a Ia fois clinique et th&>ri-
qtie : clinique en raison de leur frequence, on estime a environ 1 ·sur 3 la proportion des
enfants qui ont une manifestation d'angoisse nocturne au moins une fois par mois; en rai-
a
son de Ia perturbation qu'elles apportent Ia vie de !'enfant et de son entourage; en rai-
son, enfin, de leur valeur dans le depistage des troubles psychiques des ep.fants - interet
theorique, car elles semblent etre les premieres manifestations de souffrance intrapsychique
que l'on puisse observer ·Chez les enfants, les premiers signes manifestes d'un conflit inte-
rieur [Sperling M., 1955, 1958]; de ce fait, il est probable qu'une meilleure comprehension
de leur genese nous renseignerait sur des stades tres primitifs de Ia mentalisation.
La te"eur nocturne ou pavor nocturmis. - C'est un ~pisode dramatique, impressionnant,
dans lequell'angoisse atteint un paroxysme et donne !'impression de panique. Bile s'accom-
pagne de cris, de pleurs, de gesticulations. II semble que !'enfant hallucine et se debat contre
des visions hallucinatoires. II est difficile d'etablir un contact avec lui, dele calmer, diffi-
cile de le convaincre du caractere imaginaire de ses visions. II a tendance a inclure les objets
et les personnes presents aupres de lui dans sa vision hallucinatoire. II a une veritable
confusion mentale.
On observe des phenomenes neuro-vegetatifs intenses : tachycardie, tachypnee, transpi-
ration souvent tres importante.
L'episode dure quelques minutes. Aussit6t' apres !'enfant s'endort d'un sommeil profond.
Le plus souvent, il a une amnesie complete le lendemain et ne peut raconter le contenu fan-
tasmatique de sa terreur. Lorsqu'il peut le rapporter, il s'agit d'une vision unique, floue,
qui n'a pas le deroulement tempore! du r@ve.
1680 Didier Houze/
La plupart des terreurs nocturnes (70 a 80 OJo) surviennent pendant le premier cycle du
sommeil nocturne.
Dpeut s'agir d'un episode isole. Plus frequemment, les terreurs nocturnes se repetent d'une
nuit a }'autre pendant une periode plus ou moins prolongee, parfois en bouffees a I' occa-
sion de circonstances declenchantes.
a
Leur frequence dans une population d'enfants a ete evaluee par E. Kurth 2,9 % [1965],
par J. Kales entre 1 et 5% [1969].
n a
est frequent que des terreurs nocturnes s'associent d'autres episodes perturbant le som-
meil, enuresie, somniloquie et surtout somnambulisme. Cette derniere association a ete
deCrlte parR. de Villard sous le. nom de« somnambulisme-terreur » [1980].
J. Herzog [19SO] a decrit une forme de terreur nocturne survenant chez des gar~ns de
18 a 28 mois, brutalement separes de leur pere a }'occasion de separations ou de divorce
des parents. Selon cet auteur Ia perte du pere reel fait surgir un pere fantasmatique puni-
a n
tif, voire castrateur et laisse I' enfant face une image maternelle toute-puissante. a bap-
tise ce syndrome « syndrome d'Erlkonig » en reference au poeme de Goethe qui decnt un
petit gar~n poursuivi par l'Erlkonig ou roi des Aulnes et appelant son pere a l';Ude.
Le rDve d'angoisse ou ·cauchemar. - Les pediatres et les pedopsychiatres ont etabli une
distinction entre terreurs nocturnes et r@ves d'angoisse ou cauchemars d'apres Ia moindre
intensite de l'angoisse, Ia possibilite de l'enfant de rapporter un contenu onirique, I' exis-
tence d'un deroulement tempore! et spatial dans ce contenu, l'absence de confusion men-
tale et de phenomene hallucinatoire. Les recherches de C. Fisher [1970, 1973], qui ·a
enregistre le sommeil de nombreux sujets souffrant d'angoisses nocturnes, ont confirme cette
differenciation.
Les cauchemars sont beaucoup plus frequents que les terreurs nocturnes. Leur frequence
.-·-8. ete etudiee de detix fa~ns: d'une part, en enqu@tant dans une population d'enfants sur
Ia frequence des mauvais r@ves, d'autre part en recueillant les recits de r@ves d'une popula-
tion d'enfants a qui on demande de preciser le caractere angoisse ou simplement desagrea-
ble des r@ves. Selon Ia premiere methode, H. Cason [1935] trouve 32 % d'enfants qui ont
eu un r@ve d'angoisse dans le mois precedent. Seltman et Hersen [1967], cites par Hersen
[1972], trouvent 29% d'enfants d'Age scolaire ayant des- r@ves d'angoisse a Ia frequence
d'une fois par mois ou plus. ·
· L'etude des recits de r@ves d'enfants faite par .J:.L. Despert [1949] montre une predomi-
nance de recits de r@ves desagreables dans une serie de 190 recits de r@ves chez des enfants
d'Age prescolaire. D. Foulkes [1967], par contre, chez des gar~ons de 6 a 12 ans, trouve une
majorite de r@ves agreables et seulement 20 % de r@ves desagreables. En fait, les methodes
utilisees par ces deux auteurs sont bien differentes : Despert interrogeait Ies enfants sur leurs
recits de r@ves rapportes le lendemain du rave, Foulkes reveillait les enfa.nts au bout de 10 mn
de sommeil paradoxa!.
La periode ou les cauchemars sont les plus frequents est situee, comme pour les terreurs
nocturnes, entre 2 et 6 ans.
Les evei/s anxieux. - II est frequent que les enfants s'eveillent Ia nuit sans· signe patent
d'angoisse, sans cri, avec cependarit le besoin d'aller se rassurer aupres de leurs parents;
parfois, ils terminent leur nuit dans le lit de leurs parents, parfois m@me l'un des parents
est exclu et doit aller fmir sa nuit dans un autre. lit.
La situation exacte de ces eveils nocturnes dans !'organisation du 8ommeil est mal connue
a
•et est difficile connaitre compte tenu des circonstances familiales ou ils s'observent, qui
ne sont pas transposables au laboratoire. On sait cependant qu'il y a normalement une ten-
. dance al'eveil avant et apres chaque PMO. Habituellement ces eveils intrasommeil passent
totaiement inaper~s et sont completement oublies le lendemain. n est probable que cette
a
tendance l'eveil est renforcee chez les enfants anxieux. nest habitue! de les voir succeder
a une serie de eauchemars ou de terreurs nocturnes. Sur un plan psychopathologique, tout
semble se passer comme si Ia continuite de Ia vie psychique ne pouvait pas @tre maintenue
a
par le rave et comme si le.recours l'objet exteme, Ia mere ou son substitut, etait devenu
necessaire. lls paraissent lies a l'angoisse de I' enfant devant Ia scene primitive (ils sont par-
ticulierement frequents apres Ia naissance d'un puine). Nous indiquons plus loin !'impor-
tance des benefices secondaires ·obtenus par les enfants grlice a I'action de ces sympt8mes
sur les parents - ils cons~ituent aussi une tentative d'attaque contre leur couple.
Les autres troubles paroxystiques du sommeil
Le somnambulisme. - C'est un trouble frequent a Ia periode de latence, surtout chez

les gar~ns. n atteint environ 15 OJo des enfants entre 6 et 12 ans [Villard R. de eta/., 1980].
L'acces apparait dans Ia premiere moitie de Ia nuit. L'enfant se leve et deambule dans sa
chambre, voire hors de sa chambre, apparemment sans but, puis il vase recoucher. L'acces
a
dure de quelques minutes une demi-heure. ll ne se repete pas au cours de Ia marne nuit
et peut se repeter les nuits suivantes. L'enfant ne se souvient de rien le lendemain matin.
Des antecedents familiaux similaires sont frequents.
Dans Ia forme habituelle, que je viens de decrire, les acces disparaissent avec ou sans trai-
a
tement Ia puberte. .
L'etude polygraphique du somnambulisme a permis d'en distinguer differentes formes:
1 I Des formes mineures [Benoit 0. et Goldenberg-Leygonie F., 1976], episodes pendant
lesquels l'enfant soit se leve et se recouche sans deambulation, soit m@me s'assied simple-
ment dans son lit. ·
2 I Des formes a risques, qui pour de Villard [1980] atteignent 1 a 6 OJo des enfants de
a
Ia periode de latence. Elles se caracterisent par Ia frequence des acces qui depasse 2 3 par
semaine, des anteced~ts familiaux et hereditaires charges, le caractere g@nant voire dan-
gereux des deambulations nocturnes. C'est dans ces formes que l'on peut voir des accidents,
notamment des defenestrations (syndrome d'Elpenor). Ce risque necessite le recours un a
traitement medicamenteux dont je reparlerai plus loin et une surveillance etroite de l'enfant
pendant son sommeil.
3 I Le somnambiili.sme-terreur, decrit par de Villard [1~80]; il est beaucoup plus rare que
les formes precedentes. n semble atteindre plus souvent les filles que les gar~ns. Les acces
a
sont frequents, souvent ils surviennent toutes les nuits. lls ne disparaissent pas Ia puberte.
L'acces se deroule toujours de Ia marne fa~n. t8t apres l'endormissement. ll peut se repe-
ter au cours de Ia nuit. ll:se compose d'une terreur nocturne, qui est ithmediatement suivie
d'un acces de somnambulisme. ,
De Villard trouve, chez les enfants atteints de somnambulisme-terreur, des personnalites
de type nevrotique, marquees par des angoisses ou des phobies et des inhibitions. Ces
sympt8mes nevrotiques sont beaucoup plus importants que dans les autres formes de som-
nambulisme.
1682 Didier Houze/
La derniere caracteristique du somnambulisme-terreur est Ia resistance au traitement medi-

camenteux par l'amineptine (Survector) auquel sont sensibles les autres formes de somnam-
bulisme. Dans le somnambulisme-terreur, il faut ajouter ace medicament un tranquilli~ant. ·

D'apres les recherc4es de Benoit et Goldenberg-Leygonie [1976], le plus souvent l'acces
de somnambulisme appara1t soit a l'heure ou.on escompte Ia survenue d'une PMO, soit dans
les 15 minutes precedant Ia PMO.
La somniloquie ou « parler nocturne».- La somniloquie se rencontre frequemment chez
les enfants. D'apres Gastaut et Broughton [1965], elle survient soit au cours d'une phase
d'assoupiss~ment, soit au cours du sommeillent, et s'accompagne d'un allegement discret
du trace BEG. Elle n'a pas de signification psychopathologique particuliere.
Le bruxisme ou grincement des dents. - n peut s'observer dans toutes les phases du som-
meil, mais survient le plus souvent dans le sommeillent et ne s'accompagne par de modifi-
cations electroencephalographiques appreciables, en dehors des artefacts dus aux
mouvements de diduction de Ia miichoire. D peut entra1ner une abrasion importante des
dents.
D semble qu'il y ait frequemment dans le bruxisme et dans Ia somniloquie un facteur
familial.
Le bruxisme n'a Pas une signification precise, mais il est particulierement fr~quent chez
les enfants psychotiques.
L'enuresie nocturne.- Je renvoie pour l'etude de ce sympt6me au chapitre 98, traitant
de l'enuresie en general. Je rappelle simplement queles mictions de l'enuresie nocturne sur-
vienn~t presque toujours dans le sommeillent et s'accompagnent d'un allegement impor-
tant du trace BEG. Le plus souveitt Ia miction a lieu pendant Ia premiere partie dela nuit,
une a deux heures apres l'endormissement et parfois au moment ou l'on attend Ia surve-
nue d'une PMO [Duche D.J. eta/., 1968).
Les rythmies du sommeil. - Ce sont des mouvements rythmes que l'on voit survenir dans
l'une quelconque des phases du sommeil et surtout au moment de l'endormissement. La plus
frequente est Ia succion du pouce ou encore Ia succion d'un coin de drap, d'un coin de cou-
verture, de pyjama. Plus spectaculaire est le balancement rythmique de Ia t@te, voire de tout
le tronc, survenant lors de l'endormissement (jactatio capitis prae-nocturna) ou au cours
du sommeillent ou du sommeil paradoxa! (jactatio capitis nocturna).
Cette manifestation para1t liee, le plus souvent, a des experiences de carence affective dans
Ia petite enfance. Elles se rencontrent avec une particuliere frequence chez des enfants ele-
ves en collectivite. Elles peuvent @tre tres genantes pour !'entourage, car l'enfant reussit par
ses mouvements a entralner tout son lit, ce qui fait un tapage perturbant le sommeil des
autres. Tout se passe comme si, Pill ses mouvements rythmes qui entrent en resonance avec
les mouvements du lit, l'enfant se ber~t lui-marne pour s'endormir ou pour maintenir Ia
continuite de son sommeil [Lacombe J., 1975].
Le plus souvent les rythmies du sommeil disparaissent a Ia puberte en meme temps que
s'instaure une activite masturbatoire. Parfois, elles ne dispai-aissent que beaucoup plus tard
et, en general, au moment ou s'installent les relations sexuelles.
Lei troubles du sommeil de /'enfant et ·de l'adolescenr i683
L 'evaluation pronostique des parasomnies

Sauf le cas, heureusement exceptiortnel, d'accidents au cours d'un acces de somnambu-

lisme, le pronostic des troubles eux-memes est bon. La plupart du temps, ils disparaissent
a Ia fm de Ia periode redipienne ou a Ia puberte, au plus tard dans le courant de !'adoles-
cence. Cependant, il n'est pas toujours certain qu'ils disparaissent sans laisser de traces et
il est important d'en evaluer le poids pronostique sur les criteres suivants:
- Ia nature meme du trouble : Ia somniloquie semble avoir peu de signification psycho-
pathologique; l'enuresie isolee est d'un pronostic benin; les formes graves de somnambu-
lisme; par contre, ont un pronostic plus serieux. En ce qui concerne les angoisses nocturnes,
il faut attribuer un pronostic plus severe aux terreurs nocturnes qu'aux cauchemarsou aux
. eveils anxieux;
.....; l'intensite du trouble;
- sa frequence;
- sa duree et surtout sa persistance au-dela de son age de survenue habituelle;
- son association avec d'autres troubles paroxystiques du somnieil et avec d'autres trou-
bles psychopathologiques. D'une maniere generale, Ia gravite des parasonmies tient beau-
coup au contexte dans lequel elles surviennent. L'etude globale de Ia personnalite de !'enfant
et de son entourage familial est necessaire pour en juger. ·
Les hypotheses psychopathologiques.
De nombreux travaux neurophysiologiques, psychophysiologiques et psychanalytiques ont

ete consacres aux parasonmies, notanu:u.ent aux angoisses nocturnes. M;algre les incertitu-
des qui demeurent sur Ia ou les fonctions des differentes phases du sommeil et sur leurs cor-
respondances psychiques, les decouvertes des trente dernieres annees permettent de faire des
hypotheses sur Ia signification ·de ces troubles.
Les recherches neurophysiologiques portant sur les angoisses nocturnes ont montre qu'elles
survenaient dans les differentes phases du sommeil. Ainsi Fischer [1970, 1973] a decrit:
- des angoisses survenant pendant le stade IV du sommeil a ondes lentes, en general pen-
dant le -premier cycle; leur allure est celle de Ia terreur nocturne; elles s'accompagnent de
phenomenes neuro-vegetatifs importants, en particulier une tachycardie, qui peut atteindre
deux ou trois fois le regime de base ;
- des angoisses s'urvenant pendant le stade II du s9mmeil a ondes lentes, moins inten-
ses que les preced~tes, accompagnees egalement de phenomenes neuro-vegetatifs, mais
moins importants ;
- des angoisses survenant pendant le sommeil paradoxa!, qui sont beaucoup moins inten-
ses et ne sont pas accompagilees de modifications neuro-vegetatives notables ; Fischer les
a identifiees aux reves d'angoisse.
11 y a done une sorte de balancement entre reves ·et phenomenes neuro-vegetatifs : Ia ou
il y a reve, il n'y a pas de modification neuro-vegetative, Ia' ou il n'y a pas de reve, les modi-
fications neuro-vegetatives sont importantes. Fischer dit que le 'reve a pour fonction de
« desomatiser » l'angoisse. II propose Ia claSsification suivante:
1 I angoisse hypnagogique,
1684 Didier Houze/
2 I ~veils anxieux au stade II,

3 I terreurs nocturnes en stade IV,
4 I rave d'angoisse, pendant Ia phase paradoxale du sommeil.

Gastaut et Broughton [1965] ont pro~ une explication psychophysiologique aux angois- .
· ses nocturnes: pour eux l'angoisse serait li~ a une prise de conscience anormale des phe-
nomenes physiologiques, accompagnant l'endormissement pour les angoisses hypnagogiques,
accompagnant !'~veil d'un stade profond du sommeil pour les terreurs nocturnes.
M.D. Hartman [1967, 1970] met en cause ce qu'il appelle Ia «pression de PMO », c'est-
a-dire Ia quantit~ de PMO n~saire chaque nuit au sujet, car il semble que plus Ia pres-
sion de PMO est ~lev~, plus Ia tendance a faire des attaques d'angoisse nocturne est grande
(c'est le cas des alcooliques sevr~s d'alcool). Or !'enfant a une pression de PMO plus forte
que l'adulte.
II est possible aussi qu'intervienne Ia labilit~ de !'organisation du sommeil de !'enfant et
no~ent Ia difficult~ ,de mise en route des premieres phases de sommeil paradoxa! mise
en ~vidence par L. Garma et F. Leygonie [1973].
D'un point de vue psychanalytique, l'angoisse nocturne peut se comprendre comme l'un
des aspects de l'oohec de Ia fonction de liaison du rave. Freud a d~t le rave d'angoisse
comme un d~bordement d'angoisse que le rave ne r~ussit pas a lier. La localisation des ter-
reurs nocturnes en dehors des PMO pose un probleme pour les inclure dans Ia marne hypo-
these. 11 semble, cependant, que certaines terreurs nocturnes se situent dans le sommeillent
qui pr~e Ia PMO. On sait que cette ~riode de sommeil comporte des aspects physiolo-
giques annonciateurs de Ia PMO: sommeil phasique a ondes lentes (SPOL) d~t par J. Tho-
mas et 0. Benoit [1967], middle ear muscular activity (MEMA) dOOrite par M.A. Pessah et
H.P. Roffwarg [1972], phasic integrated potentials (PIP), mesurables au niveau des mus-
cles de Ia face. On ne sait pas ce qu'il en est sur le plan p.sychique pendant Ia marne ~riode,
mais il est tentant de penser qu'il y a egalement de ce point de vue des ~l~ments pr~ara
toires de !'activit~ onirique. L'hypoth~ que je propose est que les angoisses nocturnes
seraient Ia co~uence de l'oohec de Ia fonction du rave, qui ne pourrait se mettre en route
dans cette phase prooedant l'il;lstallation effective de Ia PMO et qui, de ce fait, ne pourrait
pro~der au travail de liaison psychique de l'energie pulsionnelle.
Tous les auteurs s'accordent pour reconnaitre comme facteurs ~tiologiques des angois-
ses nocturnes de I' enfant:
1 I les conflits propres a chaque phase de l'~volution libidinale avec au fur eta mesure
une surdetermination des angoisses nocwmes, chaque phase libidinale remaniant les conflits
pr~~dents et inversement chaque conflit ravivant des angoisses archaiques ;
. 2 I des ~v~nements traumatiques : naissance d'un puin~, intervention chirurgicale, sepa-
ration du milieu familial, deuil, etc.;
3 I des perturbations de Ia relation affective de !'enfant avec son entourage.
M. Sperling [1955, 1958] a insist~ sur les attitudes peu coherentes de certains parents qui
peuvent avoir en mame temps une attitude seductrice et reprimer les manifestations de Ia
sexualit~ infantile chez leur enfant. Elle donne une place importante dans les deuxieme et
troisieme anJ,l~ aux r~ressions des pulsion8 anales et uretrales par une Mucation sphinc-
tenenne trop rigide. Bile a distingue trois types cliniques de terreurs nocturnes : Ia terreur
nocturne de type « psychotique » avec hyperiDotilite, comportements d'allure psychotique,
hallucinatoire, amnme rfuograde; elle pense que ces terreurs nocturnes pourraient annoncer
Les troubles du sommeil de l'en]ant et de /'adolescent 1685
une evolution psychotique, surtout si elles persistent pendant Ia periode de latence; Fischer
[1973] les a identifiees aux angoisses survenant pendant le stade IV .:..... terreur nocturne de
type« nevrotique »,dans laquelle l'enfant garde le souvenir d'un contenu onirique et que
l'on peut identifier au cauchemar; Sperliiig leur accorde une signification pronostique·moins
grave et c'est ce type de terreur nocturne qui, selon elle, surviendrait frequemment pendant
Ia peri~de redipienne et qui serait lie aux inevitables conflits psychiques de cette phase du
developpement - enfin Ia terreur nocturne de type traumatique deja citee.
Pour Mallet [1956] les angoisses nocturnes sont les premieres manifestations nevrotiques
de l'enfance, precedant l'apparition des phobies. Le contenu onirique de l'angoisse noctti.rne
donnerait Ia forme a l'objet ou a Ia situation phobogenes ulterieurs.
Les autres parasomnies ont fait l'objet de moins d'etudes neurophysiologiques et ont sus~
cite un moins grand nombre d'hypotheses psychoph,ysiologiques et psychanalytiques. Plu-
sieurs auteurs ontinsiste sur Ia dissociation entre eveil psychique et eveil moteur· que l'on
·observe au cours des parasomnies [Broughton R.J ., 1968 ; Benoit 0. et Goldenberg-Leygonie
F.,l976]. On ne sait pas bien quelle signification attribuer a cette dissociation, mais il est
possible qu'elle corresponde a Ia dissociation de circuits neuronaux normalement synchron"es.
Le caractere familial de plusieurs parasomnies (somnambulisme, somniloquie, bruxisme)
tend a leur faire donner une signification hereditaire.
' Une tendance marquee de Ia litterature specialisee actuelle est d'expliquei: ces parasom•
qies plus comme un trouble de l'organisation du.sommeil qui provoquerait secondairemerit
des manifestations subjectives a titre de symptome, que comme un trouble psychopatholo-
gique proprement dit lie a une conflictualite psychique. Pourtant, l'exiJerience clinique mon-
tre que ces troubles ne survierinent pas a n'imp'orte quel moment, que leurs circonstances
d'apparition sont significatives sur le plan psychique, qu'ils s'accompagnent souvent d'autres
troubles psychopathologiques et notamment de manifestations nevrotiques, enf"m qu'ils
s'estompent et meme disparaissent lorsque I' enfant est dans d'autres conditions et que son
angoisse s'apaise. D est done vraisemblable qu'ils sont en relation avec les tensions et les
conflits psychiques internes de l'enfant. Ne peut-on les oonsiderer eux aussi comme des mani-
festations d'un echec de Ia fonction de liaison du reve?
L'ADOLESCENT
A !'adolescence les plaintes pour troubles du sommeil deviennent tres frequentes: pour
et
Welstein al. [1983] 49 lifo des adolescents de 14 a 19 ans se plaignent d'un trouble du som-
meil et surtout de difficulte d'endormissement - pour Beapark et al. [1987] 57 OJo des ado-
·lescents de 13 a 17 ans se plaignent de tels troubles. Ces plaintes ne sont pas toujours le
reflet de troubles. du sommeil objectivables par deS etudes en laboratoire; a partir de !'ado-
lescence on voit apparaitre des pseudo-insomnies [Mazet Ph. et Braconnier A., 1986], sans
doute dues au· deplacement sur le sommeil d'autres problemes .. Cependant, les troubles du
sommeil sont objectivement frequents pendant cette tranche d'lige: Price et al. [1978] esti-
ment qu'un adolescent sur quatre entre 15 et 18 ans se reveille regulierement Ia nuit et qu'un
tiers de ceux qui ont ces reveils nocturiles ont des difficultes a se rendormir ; les memes
auteurs estiment que plus de Ji moitie des 15-18 ans ne se sentent pas reposes le matin·.
1686 Didier Houze/
Certains troubles du sommeil de l'enfant peuvent se poursuivre a l'adolescence, reves

d'angoisse, terreurs nocturnes, somnambulisme, enuresie. II arrive que des angoisses noc-
turnes, dispanies depuis Ia petite enfance, fassent leur reapparition dans le cadre d'une
nevrose d.'angoisse, d'une nevrose phobique ou d'une nevrose hysterique.
Les conditions de coucher, par contre, sont bien differentes chez !'adolescent. L'auto-
nomie du coucher est acquise. II n'y a plus les problemes d'opposition, ni de phobie du som-
meil de l'enfant.
Par contre, Ia periode d'endormissement est propice a l'eclosion d'angoisses liees aux fan-
taisies et aux comportement& masturbatoires, qui peuvent etre Ia source de ruminationS men-
tales prolongees, de doutes, de culpabilite.
Autant les parasomnies deviennent plus rares a l'adolescence, autant les hypersomnies et
les troubles .de l'horaire veillelsommeil devieiinent plus frequents que dans l'enfance. Je
decrirai done trois types de troubles plus specifiquement rericontres chez !'adolescent: les
insomnies, les hypersomnies et les troubles de l'horaire veillelsommeil.
Les insomnies
On peut distinguer :
- les pseudo-insomnies, deja citCes, oil I' adolescent a !'impression de mal dormir, mais
oul'examen objectif ne confrrme pas ses dires;
- les insomnies d'endormissement, qui se voient surtout dans un contexte nevrotique,
notamment dans le contexte de !'installation d'une nevrose obsessionnelle. Parfois, il s'agit
d'un contexte depressif; ·
- les insomnies secondaires li !'utilisation abusive de psychotropes, d'alcool ou de tabac ..
Les hypersomnies
Le sommeil peut etre pour !'adolescent un refuge contre les conflits reveilles par sa matu-
ration sexuelle; Le repli narcissique du sommeil, Ia regression dans le sommeil sont des meca-
nismes de defense contre !'irruption des exigences pulsionnelles nouvell~, auxquelles le Moi
de !'adolescent peut !tre incapable de repondre. II y a done des hypersomnies psychogenes
chez l'adolescimt, le plus souvent de signification nevrotique, plus rarement de significa-
tion prepsychotique.
II s'y ajoute des syndromes specifiques : Ia narcolepsie ou maladie de Gelineau et le
syndrome de Kleine-Levin, dont les significations .physiopathologiques·et psychopatholo~
giques ne sont pas encore completement eclaircies.
Des etudes polygraphiques ont montre qu'il fallait distinguer parmi les hypersomnies de
!'adolescence trois aspects, selon Ia classification proposes par Mouret [1976]:
1 I l'hypo-Cveil : le sujet ne peut rester eveilie longtemps, il oscille constaJJllllent entre Ia
veille et le sommeilleger, stade I et II; pendant Ia journee il n'y a pas de sommeil para-
doxa!. Au cours de Ia nuit par contre, le sommeil paradoxal apparait aux periodes habi-
tuelles, mais il est legerement reduit en pourcentage;
2 I les hypersomnies proprement dites, qui sont de deux sortes :
a) l'hypersomnie de type mixte .oil tout se passe comme si le systeme du sommeil s'embal-
lait ; le temps de sommeil est tres augmente, mais il y a conservation des proportions habi-
tuelles des differents stades ; .
b) la « narcolepsie en sommeil paradoxa! », qui est 1a veritable narcolepsie ou syndrome

de Gelineau. Elle se caracterise par !'augmentation tres importante du sommeil paradoxa!
et Ia mauvaise qualite du sommeil de nuit.
La narcolepsie comporte quatre elements cliniques :
- des acces invincibles de sommeil diurne, que le sujet sent venir, mais qui sont irresis-
tibles. Ils durent en moyenne dix a quinze minutes mais avec de tres grandes variations. Ils
se terminent spontaneinent et le sujet recupere tres vite un etat de vigilance normal. Ils se
repetent plusieurs fois dans 1a journee;
- des attaques cataplectiques : abolition brusque du tonus statique souvent declenchee
par une emotion. La ronscience est conservee. ·Les attaques durent de quelques secondes
a quelques minutes ;
- les paralysies du sommeil, qui se produisent a l'end~rmissement ou lors de l'eveil; le
sujet ne peut plus bouger et eprouve une sensation particulierement angoissante;
- des hallucinations hypnagogiques qUi precedent les acces de sommeil diurne et le som-
meil nocturne; elles peuvent Stre auditives, visuelles ou purement labyrinthiquC~S. Elles ont
souvent un caractere terrifiant.
La narcolepsie, dont nous avons vu que quelques cas debutaient dans l'enfance, commence
le plus souvent entre 15 et 25 ans, mais elle se poursuit a l'ige adulte.
La prevalence de 1a maladie est de 112 500. Elle depend de facteurs genetiques encore mal
elucides. Recemment on a mis en evidence des anomalies du systeme immunitaire qui seraient
constantes dans 1a maladie de Gelineau.
3) Le syndrome de Kleine-Levin: il s'agit d'un syndrome rare, decrit par Kleitie en 1925,
p~is par Levin en 1936. 11 associe : des periodes d'hypersomnie qui durent de une a trois
semaines; une faim exageree, source d'obesite; une perte de !'inhibition sexuelle; une ins-
tabilite; des etats depressifs ou confuso-oniriques.
Entre les acces le comportement est normal.
Les acces reViennent 2 a 3 fois par an, puis disparaissent. La guerison se fait en una
sept ans.
Ce syndrome, rare, se rencontre chez des sujets de sexe masculin entre 10 et 20 ans.
Les troubles du rythme veille/sommeil
Le rythme veille/sommeil est regie sur un oscillateur interne dont 1a periode est d'envi-
ron 25 h. Ce rythme est ajustejournellement sur des signaux exteneurs pour correspondre
aux 24 h du nycthemere. Chez !'adolescent le coucher devient autonome et les facteurs
psychiques et ctilturels comptent souvent plus que les facteurs biologiques p~ur regler le
rythme veille/sommeil. La plupart des adolescents ne dorment pas assez lorsqu'ils doivent
aller le lendemain matin a I' ecole ou au travail; le coucher est de plus en plus decale vers
les heures tardives au fJl de !'adolescence, alors que le besoin de sommeil total reste sensi-
blement stable (avec toutefois diminution du pourcentage du sommeillent profond au profit
du sommeillent Ieger). ·
Deux syndromes impliquant des perturbations du rythme veille/sommeil ont ete decrits :
le syndrome de retard de phase et le syndrome de defaut d'entrainement.
1688 Didier Houze/
- Le syndrome de retard de phase a ete isole en 1981 par Weitzman eta/. [1981]: le
rythme veille/sommeil est bien de 24 h, mais l'heure de l'endormissement est decalee a une
heure tres tardive (2 h, 3 h du matin)~ Si le sujet peut, il. decale l'en~mble de son sommeil
et se reveille tres tard; Ia duree de sommeil totale est alors normale, S'il est oblige de se
lever a une heure normale, il accumule une dette de sommeil. La plainte exprimee concerne
les difficult& d'endormissement.
Czeisler eta/. [1981] ont propose une chronotherapie de ce trouble, qui consiste a retar-
a
der l'heure d'endormissement raison de 3 h par jour, jusqu'a ce qu'on ait obtenu l'heure
d'endormissement souhaitee. n est essentiel que le sujet ensuite respecte cette heure d'endor-
missement s_crupuleusement pendant plusieurs mois.
- Le syndrome de dejaut d'entra1nement ou synd~rome hypemycthemeraf: cette fois le
rythme veille/sommeil ne correspond plus aux 24 h, il obeit a l'horloge interne, dont Ia
a
periode est superieure 24 h, si bien que l'heure d'endormissement est decalee chaque jour.
Le sujet se plaiJit d'insomnie nocturne et de somnolence diurne. n y a une ~elioration tran-
sitoire lorsque le rythme veille/son:uD.eil est provlsoirement recale sur l'altemance du jour
et de la nuit.
0. Benoit (1988] en rapporte deux cas, dont un qu'elle a pu traiter par chronotherapie.
Elle insiste sur la concomitance de facteurs psychi.ques importants, qui semblent intervenir
dans Ia genese de ~:e syndrome.
La frequenced'une telle pathologie estinconnue, mais il semble qu'elle puisse assez fre-
quemment ~tre associee a des toxicomauies.
TRAITEMENT
Chemin faisant, j'ai indique certains traitements specifiques de telle ou telle pathologie.
J'aborderai dans ce paragraphe les aspects generaux dela therapeutique des troubles du som-
meil chez !'enfant et chez !'adolescent. '
Le traitement de ces troubles suppose une analyse minutieuse de leur nature et de leur
gravlte.' 11 ne s'agit pas de faire disparaitre a tout prix un sympt8me. 11 s'agit d'abord de
le situer dans le contexte de Ia personnalite de !'enfant et de son developpement; C'est seu-
lemerit dans ce contexte qu'on pourra evaltier Ia signification pronostique des troubles et
juger s'il y a lieu ou non d'entreprendre im traitement. C'est a partir de_ cette analyse qu'.on
pourra decider le traitement, en veillant a ne jamais nuire au developpement psychique de
!'enfant. Mieux vaut parfoistolerer un sympt8me qui compromet peu l'avenir que le reduire
a tout prix ·en hypothequant plus ou moins le developpement: .
On peut distinguer trois aspects au traitement des troubles du sommeil : la prevention,
la psychotherapie, la chimiotherapie.
1:a prevention
Elle est etroitement liee aIa prevention generale des troubles psychopathologiques, ques-
tion qu'il n'est pas possible de developper ici. Cependant, il y a une hygiene du sommeil,
qu'il faut savoir respecter des la naissance et dont il faut informer les parents. Une meil-
leure connaissance de la physiologie du sommeil et des variations individuelles est utile aux
parents pour qu'ils evitent de s'inquieter a tort et pour qu'ils sachent adapter a chaque enfant
leurs attitudes vis-a-vis du sommeil.
n est souhaitable que les enfants cessent de dormir dans Ia chambre de leurs parents des
le deuxieme· semestre de la vie. ·
n n'est pas besoin d'insister sur l'importance de respecter le silence, d'eviter la lurniere,
de ne pas deranger l'enfant pendant son sommeil, conditions malheureusement souvent dif-
ficiles a realiser dans }'habitat modeme.
ll est important aus~i que les parents sachent trouver ou retrouver tout un art d'endor-
mir l'enfant, comme y a insiste M. Soule [1977, 1980]. Une presence calme et rassurante
est necessaire pour que I' enfant trouve la detente indispensable a l'endormissement. L'his-
toire lue ou racontee est un excellent moyen decreer« l'aire d'illusion >>qui favorise le pas-
sage de la veille au sommeil.
La psychotherapie
Bien des troubles du sommeil de l'enfant ne necessitent pas plus qu'une guidance·paren-
tale et des consultations therapeutiques pour I' enfant. C'est le cas de la plupart des diffi-
cultes du coucher et de l'endormissement, de la plupart des parasomnies. D'autres fois,'
cependlint, le trouble est trop important ou s'inscrit dans un contexte clinique trop complexe
pour que cela suffise.· Une veritable psychotherapie peut s'imposer, soit une psychothera-
pie parents-enfant, telle que l'a decrtte A. Doumic-Girard [1977], soit une psychotherapie
individuelle de l'enfant, qui ne differe en.rien d'une autre psychotherapie.
On recourt en France,le plus souvent, a des psychotherapies d' orientation psychanalyti-
que. Les therapies comportementales sont peu utilisees ; on leur reproche de ne viser que
le sympt6me sans se preoccuper d'eventuels conflits sous-jacents. Par contre, elles sont cou-
ramment utilisees aux. Etats-Unis d' Amerique, sous forme de programmes auxquels les
parents sont etroitement associes [Ferber R., 1985].
La chimiotherapie
Elle doit etre d'une maniere generate prudente. M. Soule [1980] a insiste sur le danger
de donner des le plus jeune Age des medicaments a la moindre difficulte de sommeil, prati-
que qlJi evite de se poser les vrais problemes, qui emp&:he plus ou moins l'enfant d'elabo-
rer ses conflits internes et qui pourrait faire le lit d'une future toxicomanie.
n est cependant quelquefois necessaire ou utile de faire une prescription medicamenteuse
pour reduire un sympt6me particulierement bruyant, gSnant pour l'entourage, pour aider'
}'enfant qui le desire a se debarrasser d'un sympt6me handicapant ou pour prevenir des acci-
dents qui peuvent etre dramatiques. ·
Le probleme de reduire un sympt6me bruyant et genant pour l'entourage se pose surtout
pour les angoisses nocturnes et les differentes formes d'insomnies. La prescription d'un
anxioiytlque ou d'un neuroleptique tranquillisant (Theralere, Melleril, Nozinan) doit etre
1690 Didier Houze/
preferee a Ia prescription d'un hypnotique. D'une maniere generale, il faut eviter les hypno-
tiques chez l'enfant, surtout les hypnotiques barbituriques, car ils sont souvent generateurs
d'angoisses nocturnes et ont parfois des effets totalement paradoxaux.

La reduction d'un sympt6me ganant est un probleme que pose egalement I'enuresie noc-
turne, pour le traitement de laquelle je renvoie au chapitre 98 qui traite de l'enuresie en gene-
ral. Je rapJI(llle seulement que les antidepresseurs tricycliques (Anafranil, Tofranil) se sont
reveles les medicaments les plus efficaces contre ce sympt6me.
La prescription d'antidepresseurs peut atre utile en cas d'insomnie d'origine depressive,
surtout a l'adolescence.
Les tricycliques sont encore efficaces contre Ia cataplexie, les hallucinations et Ia paraly-
sie du somttleil de la narcolepsie.
a
~ formes de somnambulisme risque, somnambulisme-terreur necessitent un traitement
medicamenteux, ne serait-ce que pour eviter le risque de defenestration, L' Amineptine (Sur-
vector) est particuli:erement efficace dans ces cas. De Villard.[l980] preconise la prescrip-
a
tion d'un demi un comprime d'Amineptine aucoucher pendant un mois. Le plus souvent,
le traitement est efficace et les acces ne reapparaissent pas a I'arret du traitement. Dans le
somnambulisme-terreur.. il faut ajouter a 1'Amineptine une benzodiazepine (un a trois
comprimes d'Urbanyl par exemple) et prescrire !'absorption des medicaments une demi-heirre
avant le coucher afin qu'ils aient le temps d'agir, mame sur les signes precoces.
Enfm, les attaques de narcolepsie de Ia maladie de Gelineau son,t sensibles. la prescrip- a
tion d'amphetamines.
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Les Troubles Du Sommeil de L'enfant Et de L'adolescent

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L'expression somatique

93. LES TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ENFANT ET DE

in Serge Lebovici et al., Nouveau traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent

Presses Universitaires de France | « Quadrige »

2004 | pages 1667 à 1692

Pour citer cet article :

Distribution électronique Cairn.info pour Presses Universitaires de France.

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ORGANISATION, ONTOGENESE ET FONCTIONS DU SOMMEIL

on distingue trois types de sommeil: sommeil agite, sommeil.calme et sommeil transition-

De Ia naissance a l'ige de 3 mois l'endormissement se fait en sommeil agite.

F.C yr- _,,... •

ta duree du sommeil totale est de 16 a 17 h ala naissance i il n'est plus que de i3 a 14 h

Les fonctions du sommeil

de secretion circadien lie au rythm,e •veille/sommeil (prolactine, gonadotrophines, TSH,

permettre que de nouvelles informations soient enregistrees le lendemain. Cette hypothese

Les theories psychana/ytiques

CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES TROUBLES DU SOMMEIL

En 1979 deux associations internationales de recherche sur le sommeil et ses troubles se

a) Troubles de /'endormissement et de Ia continuite du sommeil (insomnies).

c) Troubles de /'horaire veille-sommeil (transitoires: changements de fuseaux horaires, travail

d) Perturbations associees au sommeil, ases stades ou ades reveils incomplets (parasom-

I. Phase avec mouvements oculaires.

DESCRIPTION CLINIQUE DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les troubles de l'endormissement et de Ia continuite du sommei/ 3

Troubles du coucher et de l'endormissement

Coucher et endormissement sont les voies de passage de la vie eveillee et de Ia relation

3. Disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS).

naires, aussi bien que.des attitudes repressives de !'entourage entretiennent !'opposition au

Compte tenu des variations physiologiques de Ia durt~e du sommeil et du rythme nycthe"

Somnolence excessive pathologique'

5. Disorders of excessive somnolence (DOES).

Outre Ia somnolence diurne, il peut y a voir un · retentissement sur Ia fonction cardio-

Les angoisses nocturnes

Les autres troubles paroxystiques du sommeil

Le somnambulisme. - C'est un trouble frequent a Ia periode de latence, surtout chez

La derniere caracteristique du somnambulisme-terreur est Ia resistance au traitement medi-

bulisme. Dans le somnambulisme-terreur, il faut ajouter ace medicament un tranquilli~ant. ·

L 'evaluation pronostique des parasomnies

Sauf le cas, heureusement exceptiortnel, d'accidents au cours d'un acces de somnambu-

Les hypotheses psychopathologiques.

De nombreux travaux neurophysiologiques, psychophysiologiques et psychanalytiques ont

2 I ~veils anxieux au stade II,

4 I rave d'angoisse, pendant Ia phase paradoxale du sommeil.

Certains troubles du sommeil de l'enfant peuvent se poursuivre a l'adolescence, reves

b) la « narcolepsie en sommeil paradoxa! », qui est 1a veritable narcolepsie ou syndrome

Les troubles du rythme veille/sommeil

d'angoisses nocturnes et ont parfois des effets totalement paradoxaux.

Physiol. Behav., 6, 279-282. Paris, Masson, 1-18.

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