SCORES EN COVID-19

Juan Diego Podestá Céspedes

Medico Internista
CELIM - HNERM

Julio, 2020
INTRODUCCIÓN
• COVID-19: Emergencia de salud pública a nivel mundial

• Aumento rápido y progresivo de casos + capacidad resolutiva limitada  necesidad de

optimizar el uso limitado de recursos terapéuticos
• Uso de scores en la práctica clínica:
• Soporte con validez científica para toma de decisiones médicas
• Disminución de diferencias inter-evaluador
• Rapidez para determinar escenarios clínicos  establecer tratamiento oportuno
• Comprensión entre miembros del equipo de salud

• Situación actual de scores en COVID-19:

• Mayormente extrapolados de otras situaciones clínicas similares (sepsis, neumonía viral no
COVID-19)
• Pobre evidencia en cuanto a validez externa para los pocos scores creados para COVID-19

Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated decisions: COVID-19 calculators during extreme resource-limited situations. Emerg
Med Pract. 2020
OBJETIVOS
Presentar scores planteados
para la valoración eficaz de los
pacientes con COVID-19, y su
consecuente manejo
adecuado y oportuno
Mostrar la utilidad de los
scores mencionados para la
evaluación y terapéutica en
COVID-19 en base al
rendimiento diagnóstico de
cada uno y la evidencia
disponible
SCORES PLANTEADOS
En base a COVID-19 Extrapolados a COVID-19

• Predictores diagnósticos: • Score MuLBSTA

• CO-RADS • NEWS-2
• PSC-19 • Índice neutrófilos-linfocitos
• Predictores de severidad: • H score
• Score CALL • Score SIC
• Escala Brescia • Indice ROX
• CT Score • SOFA
• Score COVID-GRAM • PSI/PORT
• Score HNC-LL • CURB-65
• ….

Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated decisions: COVID-19 calculators during extreme resource-limited situations. Emerg
Med Pract. 2020
SCORES EN BASE A
COVID-19
 > 6 ptos  S 95%, E 78%, VPP 50.7%, VPN 98.5%

SCORE CALL > 9 ptos  S 45%, E 97%, VPP 78.3%, VPN 11.9%

• Publicado en Abril 2020 (Fuyang, China)

Criterios Puntaje
• Predicción de progresión de enfermedad
C Comorbilidades NO tiene 1 (al ingreso del paciente)
SÍ tiene 4 • Riesgo bajo (<10%): 4-6 puntos
A Edad ≤ 60 años 1 • Riesgo moderado (10-40%): 7-9 puntos
> 60 años 3 • Riesgo alto (>50%): 10-13 puntos

L Recuento total > 1.0 x 109/ 1 • Observaciones:

de linfocitos l 3 • Se excluyeron casos severos al ingreso
≤ 1.0 x 109/ • Limitaciones del estudio: población pequeña,
l necesidad de estudios prospectivos para
L LDH ≤ 250 U/l 1 confirmar fiabilidad, posibilidad de mejorar
250-500 U/l 2 certeza con otros marcadores inflamatorios
> 500 U/l 3
Ji D, Zhang D, Xu J, et al. Prediction for Progression Risk in Patients with COVID-19 Pneumonia: the CALL Score. Clin Infect Dis. 2020
ESCALA BRESCIA
• Publicado en Abril 2020 (Brescia, Italia)
• Planteamiento de criterios clínicos-laboratoriales aplicados en cada evaluación:
• Disnea / Habla entrecortada en reposo o esfuerzos mínimos
• Frecuencia respiratoria > 22 x’
• PaO2 < 65 mmHg o SO2 < 90%
• Empeoramiento de control radiológico

• Valoración de severidad al ingreso y durante observación, con propuestas

terapéuticas
• Observaciones:
• No cuenta con estudios de validación clínica
• Población del estudio muy pequeña (n=44)
• Propuesta de tratamientos específicos actualmente con evidencia para su desuso (HCQ)
Piva S, Filippini M, Turla F, et al. Clinical presentation and initial management critically ill patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2) infection in Brescia, Italy. J Crit Care. 2020
 Paciente con neumonía COVID-19 o síntomas
asociados por 7 dias + PCR positivo o alta Escala Plan
sospecha
0 Monitoreo con SO2 + evaluación clínica

¿Criterios positivos?
Agregar soporte O2
1 Monitoreo con SO2 + evaluación clínica
BRESCIA
BRESCIA BRESCIA BRESCIA Examen radiológico + gases arteriales + soporte O2
3 2
0 1 2 Monitoreo con SO2 + evaluación clínica
>2
0 criterios 1 criterio 2 criterios
criterios
Control radiológico c/2 dias + gases arteriales 2
3 veces/dia + soporte O2. Monitoreo con SO2 +
evaluación clínica
CPAP, CBAF, VNI

NO
4 Monitoreo en UCI
¿Mantiene > 2 criterios?
Probar minimizar sedación (RASS -1 a 0)
SI 5 Realizar pruebas de ventilación espontánea diarias
Intubar
6 Probar minimizar sedación (RASS -1 a 0)
SI SI SI SI
¿PaFiO2 ¿Pronació BRESCIA Tratar de suspender bloqueadores
¿CMV? ¿BNM? n / ECMO?
< 150? 8 7 neuromusculares. Optimizar volemia. Optimizar
NO NO NO NO PEEP y compliance

BRESCIA 4 BRESCIA 5 BRESCIA 6 BRESCIA 7 8 Nivel de complejidad alto

Piva S, Filippini M, Turla F, et al. Clinical presentation and initial management critically ill patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2
(SARS-CoV-2) infection in Brescia, Italy. J Crit Care. 2020
 Probalidad Hallazgos CT
CO-RADS 0 Datos insuficientes o de mala calidad
CO-RADS CO-RADS 1
Muy baja / Normal / Anormalidades
Nula no infecciosas
Anormalidades
• Publicado en Abril 2020 (Holanda) CO-RADS 2 Baja compatibles con cuadro
• Predicción diagnóstica de COVID-19 infeccioso no COVID-19
según características tomográficas Indeterminad Características no claras
CO-RADS 3
a de COVID-19
• Características típicas consideradas:
• Opacidades en vidrio esmerilado c/s Anormalidades
CO-RADS 4 Alta
consolidados (subpleurales y sospechosas de COVID-19
perifisurales)
Características típicas de
• Distribución multifocal bilateral CO-RADS 5 Muy alta
COVID-19
• Similar rendimiento diagnóstico comparado Confirmado
con RT-PCR (AUROC 0.91 vs 0.95) CO-RADS 6
por RT-PCR
• Observaciones:
• Población pequeña (n=105)
• Pobre experiencia de evaluadores (zona
CO-RADS 1  Falsos negativos: 5.6%
con pocos casos) CO-RADS 5  Falsos positivos: 0.3%

Prokop M, van Everdingen W, van Rees Vellinga T, et al. CO-RADS - A categorical CT assessment scheme for patients with suspected COVID-19: definition
and evaluation. Radiology. 2020
CT SCORE Punto de corte de 19.5 
S: 83.3%, E: 94%, VPN 96.3%

• Publicado en Abril 2020 (China)

• Valoración de severidad en pacientes COVID-19 según compromiso tomográfico
• División de segmentos pulmonares en 20 regiones  evaluar extensión de opacificación típica en
cada región:
• Puntaje atribuido (0-40):
• 0 = 0% de compromiso
• 1 = < 50% de compromiso
• 2 = > 50% de compromiso
• Categorización de enfermedad: Leve: <20 // Severo: ≥20

• Observaciones:
• Población pequeña (n=102)
• No controles tomográficos evaluados posteriormente
• No confirmación histológica de opacificación pulmonar (se asumió que era por COVID-19)
• No comparado con otros métodos de valoración de severidad

Yang R, Li X, Liu H et al. Chest CT Severity Score: An Imaging Tool for Assessing Severe COVID-19. Radiology, 2020
SCORE COVID-GRAM
• Publicado en Mayo 2020 (China)
• Probabilidad de desarrollo de eventos críticos asociado a COVID-19 (ventilación
invasiva, ingreso a UCI, muerte) – al ingreso
• Población grande (n=1590) de múltiples hospitales en China
• Elección de 10 de 72 variables observadas (factores predictores independientes)
• Buen potencial predictor observado:
• Mejor rendimiento comparado con CURB-65 (AUROC 0.88 vs 0.75)
• Similares resultados en grupo de validación

• Observaciones:
• Pequeña muestra usada para validación (n=710)
• Datos solo obtenidos de China (requiere estudios de validación en otros lugares del mundo)
Liang W, Liang H, Ou L, et al. Development and Validation of a Clinical Risk Score to Predict the Occurrence of Critical Illness in Hospitalized Patients
With COVID-19. JAMA Intern Med. 2020
 RIESGO BAJO: 0.7%
RIESGO MEDIO: 7.3 %
RIESGO ALTO: 59.3% Enlace: http:/
/118.126.104.170/
Liang W, Liang H, Ou L, et al. Development and Validation of a Clinical Risk Score to Predict the Occurrence of Critical Illness in Hospitalized Patients
With COVID-19. JAMA Intern Med. 2020
 Puntaje
Criterios
PSC-19 Características clínicas
0 1 2

• Historia de SIN CON -

• Publicado en Julio 1, 2020 (China) exposición exposició exposición
n
• Predictor diagnóstico para COVID-19
Exámenes laboratoriales
• Cálculo PSC-19 = 2 × (Historia de
exposición) – 1 × (Leucocitos) + 1 × (Nº • Leucocitos <3.5 x 3.5-9.5 x >9.5 x
segmentos c/ lesions periféricas) + 2 × 109/l 109/l 109/l
(Patron “crazy-paving”)
Hallazgos tomográficos
• Baja probabilidad: -2 a 1 punto
• Alta probabilidad: > 1 punto • Nº segmentos c/ ≤4 >4 -
lesiones
• Observaciones:
periféricas NO tiene SI tiene -
• Población pequeña del estudio (n=168)
• Patron “crazy
• Pendiente confirmación etiológica de
paving”
participantes COVID-19 (-) Punto de corte de 1 punto 
• Falta de inclusión de otras variables
AUROC: 0.914 / S: 88.5%, E: 91.7%
predictoras

Qin L, Yang Y, Cao Q, et al. A predictive model and scoring system combining clinical and CT characteristics for the diagnosis of COVID-19. Eur Radiol.
2020
 Criterios Puntaje
SCORE HNC-LL H Hipertensión NO tiene 0
arterial SÍ tiene 1

• Publicado en Julio 7, 2020 (China) N Recuento total < 6.3 x 109/ o

de neutrófilos l 1
• Predictor de severidad en pacientes con ≥ 6.3 x 109/
COVID-19 al ingreso l
• Cálculo HNC-LL = 1.035 x (Neutrófilos) – C Proteina C < 1 mg/dl 0
1.237 x (Linfocitos) + 1.419 x (PCR) + reactiva ≥ 1 mg/dl 1
1.066 x (LDH) + 0.969 x (HTA) L LDH ≤ 245 U/l 0
• Bajo riesgo (2-15%): < -1.508 > 245 U/l 1
• Alto riesgo (20-50%): ≥ -1.508
L Recuento total < 1.1 x 109/ 0
• Observaciones: de linfocitos l 1
• Población pequeña del estudio (n=442) Punto de corte≥de
1.1– x1.508
109/ 
AUROC: 0.861 / S:l 85%, E: 75.9%
• No se incluyeron variables como dímero D o
niveles de citoquinas
Xiao LS, Zhang WF, Gong MC, et al. Development and validation of the HNC-LL score for predicting the severity of coronavirus disease 2019.
EBioMedicine. 2020
 SCORES
EXTRAPOLADOS A
COVID-19
SCORE MuLBSTA
• Publicado en Diciembre 2019 (Shangai, China)
• Predicción de mortalidad a los 90 dias para neumonías virales
• Comparado con CURB-65: mejor potencial predictor (AUROC = 0.811 vs.
0.734)
• Observaciones:
• Datos unicentricos con población pequeña (n=528) – aumento de sesgos y
falta de datos
• Pocos datos de fiabilidad en COVID-19:
• Chen et al (Enero, 2020): Muerte de pacientes COVID-19 fue consistente
con resultados del score MuLBSTA  mayor investigación para su
aplicación en riesgo de mortalidad
Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol. 2019
 Criterios Puntaje

M
Infliltrados multilobares 5
u
Recuento total de
L 4
linfocitos (≤ 0.8 x 109/l)
Coinfección bacteriana
B 4
(cultivo esputo/sangre)
Previo: 2
S Tabaquismo
Activo: 3

T Hipertensión arterial 2

A Edad ≥ 60 años 2

MORTALIDAD A LOS 90 DIAS:

Bajo riesgo: < 12 puntos
Alto riesgo: ≥ 12 puntos
Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol. 2019
SCORE NEWS-2:
• Creado por Royal College of Physicians (2012)
• Predicción de mortalidad en pacientes que ingresan con estado crítico
• Myrstad et al (Julio 2020): Estudio de cohorte en 66 pacientes con COVID-19 confirmados por
RT-PCR hospitalizados
• Casos que evolucionaron a cuadro severo: 23% // Mortalidad: 20%
• NEWS-2 score ≥ 6  S: 80% // E: 84.3%
• Mejor predictor comparado con qSOFA y CURB-65.

• Carr et al (Junio 2020): Estudio de cohorte en 1464 pacientes con COVID-19 en King’s College
Hospital / cohorte de validación con 3869 pacientes de 2 hospitales de Reino Unido y Wuhan,
China
• Débil predictor de severidad en COVID-19 (AUROC 0.628)
• Agregándose ítems predictores (comorbilidades, ex laboratoriales, variables demográficas) 
mejora de rendimiento diagnóstico en cohortes de validación externa

Myrstad M, Ihle-Hansen H, Tveita AA, et al. National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission predicts severe disease and in-hospital mortality from
Covid-19 - a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020
Myrstad M, Ihle-Hansen H, Tveita AA, et al. National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission predicts severe disease and in-hospital mortality from
Covid-19 - a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020
Myrstad M, Ihle-Hansen H, Tveita AA, et al. National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission predicts severe disease and in-hospital mortality from
Covid-19 - a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020
OTROS SCORES PLANTEADOS
• Índice neutrófilos-linfocitos:
• Evaluado como marcador inflamatorio (disfunción endotelial)
• Utilizado en pronostico de enfermedades virales, linfoma, enfermedades CV
• Liu J et al (Febrero 2020): Valor > 3.13  mitad de pacientes COVID-19 realizaban enfermedad
severa

• H score:
• Uso para valorar riesgo de síndrome hemofagocítico reactivo
• Planteado para predecir riesgo de SLC en COVID-19

• Índice ROX:
• Utilizado para valorar éxito de cánula nasal de alto flujo (CNAF) vs intubación para neumonía
• Cálculo = [SO2/Fio2] / FR
• Valor < 3.85 tras 2, 6 o 12 horas post CNAF  mayor riesgo de intubación
• Valor > 4.88 tras 12 horas post CNAF  menor riesgo de intubación

Steinberg E, Balakrishna A, Habboushe J, Shawl A, Lee J. Calculated decisions: COVID-19 calculators during extreme resource-limited situations. Emerg
Med Pract. 2020
CONCLUSIONES

Se deben plantear estudios de

validez externa y rendimiento
Al momento no hay scores
diagnóstico en nuestro medio
validados en nuestro medio para
para determinar la fiabilidad de
la evaluación clínica y toma de
los scores planteados para la
decisiones en los pacientes
adecuada evaluación y oportuno
COVID-19
tratamiento de nuestros
pacientes COVID-19