Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hospitalet de Llobregat. Barcelona. cServicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Pius de Valls. Tarragona.
Palabras clave:
Introducción
Hematoma epidural. Anestesia peridural. Catéter epidural.
Heparina de bajo peso molecular. La anestesia combinada (general más epidural) es
empleada habitualmente con éxito en pacientes de eleva-
do riesgo anestesico-quirúrgico. El bloqueo peridural per-
mite una lenta instauración de la anestesia segmentaria y
Epidural hematoma after removal of a progresiva, muy adecuada para la cirugía1, además de
catheter from a patient free of coagulation proporcionar la posibilidad de administrar analgésicos en
disorders el postoperatorio por esta vía.
No obstante, la combinación de una anestesia general
Summary con un bloqueo peridural no está exenta de la posibilidad
de aparición de complicaciones, siendo entre éstas las
A 69-year-old man with rectal adenocarcinoma and no más graves las de origen neurológico, que pueden ser ori-
relevant medical history was scheduled for anterior resection ginadas por procesos traumáticos, isquémicos, infeccio-
of the tumor under combined anesthesia. The epidural cathe- sos o neurotóxicos en relación al empleo del anestésico
local2. Presentamos un caso de hematoma epidural tras la
retirada del catéter, complicación rara y potencialmente
*Médico residente. **Médico especialista. ***Jefe de Servicio.
grave, en un paciente sin factores de riesgo predisponen-
Correspondencia: A.Cabrera tes y con pruebas de coagulación normales, con el único
Feixa Llarga s/n. antecedente destacable de seguir tratamiento profiláctico
08907L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
para la enfermedad tromboembólica venosa (TVP) con
Aceptado para su publicación en mayo de 2002. heparina de bajo peso molecular (HBPM).
272 58
A. CABRERA ET AL.– Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin transtornos de la coagulación
59 273
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 5, 2002
aumento del flujo en las extremidades y la disminución ma siendo precisa una nueva prueba diagnóstica (una
de la viscosidad sanguínea, el efecto sobre la agregación, RM) para su confirmación frente a la sospecha. Una vez
adhesión y liberación de las plaquetas de los anestésicos más, debe ser destacada la importancia de la clínica y de
locales, la hemodilución, y la disminución de la fibrino- la exploración física de los pacientes, a pesar de que no
lisis y de la activación de los factores de la coagulación3. siempre la confirmación mediante pruebas diagnósticas
A pesar que desde el punto de vista epidemiológico la se produce inicialmente. La laminectomía fue relizada 31
frecuencia del hematoma espinal es muy baja, en la horas después del inicio del cuadro, tiempo no desprecia-
actualidad esta complicación se ha ido incrementando ble, aunque debe tenerse en cuenta la necesidad de tras-
como resultado del cambio en las prácticas anestésico- lado del paciente a otro centro hospitalario a más de
quirúrgicas, especialmente ante la realización de aneste- 100 Km de distancia, para la confirmación del diagnósti-
sias combinadas y la administración perioperatoria de co y la realización del tratamiento neuroquirúrgico.
anticoagulantes y/o antiagregantes como profilaxis de los Una revisión de 4 casos clínicos presentada por Duffin
procesos tromboembólicos. La incidencia del hematoma y col, en los que el diagnóstico fue precoz y se disponía
epidural tras un bloqueo peridural es de 1/150000 casos, de servicio de neurocirugía, el tratamiento con corticoi-
mientras que tras un bloqueo subaracnoideo se estima de des dio buenos resultados, presentándose como una alter-
1/2200004. nativa a la laminectomía siempre que exista la posibilidad
En el caso que presentamos se conjugan ambas técni- de un control evolutivo con RM y la posibilidad de ciru-
cas anestésicas con sus respectivos efectos profilácticos y gía si progresa el cuadro11,12.
factores de riesgo, destacando que la analítica y pruebas Como factores predisponentes para la aparición de un
de coagulación normales no asegura una ausencia de ries- hematoma epidural asociados a bloqueos peridurales
go frente a la aparición del hematoma epidural, a pesar de podemos destacar la inserción traumática del catéter, la
la realización de una técnica de punción depurada sin evi- administración de elevadas dosis de heparina endoveno-
dencia de salida hemática en ningún momento. sa en cirugía vascular, las coagulopatías previas, los tra-
La clínica del hematoma epidural causa signos y sín- tamientos fibrinolíticos, las anomalías vasculares congé-
tomas secundarios a la compresión medular o de las rai- nitas, la administración de aspirina, antiagregantes u otros
ces nerviosas5,6. Su presentación es brusca con dolor dor- antinflamatorios no esteroideos, las profilaxis con
sal irradiado a los miembros inferiores, con debilidad HBPM, las trombocitopenias y las movilizaciones de los
muscular en diferentes grados y manifestaciones sensiti- catéteres cuando se realiza una técnica continua (por ries-
vas localizadas a nivel de las piernas principalmente, go de lesión de un vaso peridural o desprendimiento de
pudiendo evolucionar hasta la cuadriplejía si el hemato- un coágulo previamente formado)13,14.
ma se extiende desde la región lumbar al extremo dorsal No existe consenso a la hora del manejo de la medica-
alto de la columna. En algunos casos la dorsalgia no apa- ción antiplaquetaria en el postoperatorio, aunque la apa-
rece, y tan solo un retraso inexplicable de la regresión del rición de hematomas espinales espontáneos o tras un blo-
bloqueo motor o un aumento en su intensidad durante el queo espinal en pacientes con estos tratamientos parecen
postoperatorio nos haría sospechar esta complicación7,8. ser más frecuentes. El tiempo de sangría sería la prueba
Según una revisión de Vandemuelen y col, la sintoma- diagnóstica para detectar la posibilidad de un sangrado
tología principal se distriburía en un 46% con debilidad anormal, pero se ha demostrado que no mide de forma
en miembros inferiores, un 38% con dolor lumbar con fiable la función plaquetaria en su totalidad, pudiéndose
componente radicular y un 14% con déficit sensitivo9. En normalizar a los tres días de dejar el tratamiento. Sin
nuestro caso, la clínica principal referida se relacionó más embargo, pruebas más sensibles muestran la necesidad de
con un proceso sensitivo y de déficit motor, con ausencia una semana para que esto sea así. Son aceptados para
de cualquier tipo de dolor a nivel lumbo-dorsal o de poder realizar de manera segura punciones espinales,
miembros inferiores siguiendo el predominio referido en valores menores de 8 minutos de tiempo de sangría14,15.
la bibliografía. En cuanto a las profilaxis con HBPM y los bloqueos
Ante la sospecha de este tipo de complicaciones, debe espinales, se recomienda evitar la anestesia espinal en
realizarse para su diagnóstico una RM. El retraso en el pacientes que reciban tratamientos que afecten la hemos-
diagnóstico empeora el pronóstico y las posibilidades de tasia o que tengan predisposición para la hemorragia por
recuperación. Se ha comprobado que la laminectomía historia clinica, realizar el bloqueo 10-12 horas tras la
efectuada entre las 6-8 horas tras el inicio de la clínica administración de la última dosis de HBPM, evitar las
ofrece las mejores oportunidades de recuperación neuro- punciones múltiples, vigilar la punción hemática, no
lógica completa10,11. Nuestro paciente presentó clínica administrar la HBPM hasta 12 h después de la finaliza-
rápidamente progresiva y de manera precoz tras la retira- ción de la cirugía, no movilizar los catéteres epidurales
da del catéter, destacando que la primera prueba radioló- hasta pasadas 10-12 h de la administración de la última
gica efectuada (una TAC) no mostró signos del hemato- dosis de HBPM, pudiéndose reiniciar el tratmiento profi-
274 60
A. CABRERA ET AL.– Hematoma epidural tras la retirada de un catéter a un paciente sin transtornos de la coagulación
láctico 2 h después y vigilar con extrema cautela la posi- anesthesia versus spontaneous spinal subdural hematoma. Two cases
reports. Acta Anesthesiol Scand 1991;35:105-107.
bilidad de aparición de signos de compresión medular y 7. Chaudhari LS, Kop BR, Dhura AJ. Paraplegia and epidural analge-
clínica neurológica en los pacientes portadores de un sia.Anaesthesia 1978;33:722-725.
catéter espinal con profilaxis antitrombótica16-23. 8. Blasi A, Fita G, Gomar C, Adelia R, Jiménez MJ. Hematoma epidural
En nuestro caso debemos destacar el antecedente de la tras la retirada de un catéter epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim
1998;45:294-297.
administración 8 horas antes de la movilización del catéter 9. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal
de la HBPM, si bien las pruebas analíticas realizadas en epiduralanesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-1171.
cuanto a la determinación del número de plaquetas y la coa- 10. Dahlgren N, Törnebrandt K. Neurological complications after anaest-
gulación fueron normales. Tampoco fue detectada una espe- hesia. A follow-up of 18.000 spinal and epidural anaesthesia performed
over three years. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:872-880.
cial dificultad a la hora de la realización de la punción epi- 11. Duffill J, Sparrow O, Millar J, Baker C. Can spontaneous epidural
dural ni en la retirada del catéter, ni tampoco fue observada haematoma be managed safely without operation? A report of four
la presencia de contenido hemático o punción vascular. cases. Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:816-819.
Como conclusión, podemos señalar que, a pesar de 12. Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can Anaesth
1996;43:1260-1271.
haberse realizado una técnica sin incidencias, con unas 13. Lerner SM, Gutterman P, Jenkins F. Epidural hematomas and paraple-
pruebas de coagulación y un número de plaquetas nor- gia after numerous lumbar punctures.Anesthesiology 1973;39:550-
males y haber transcurrido un tiempo prudencial tras la 551.
administración de la última dosis de HBPM y la retirada 14. Horlocker TT, Wedel DJ, Offrod KP. Does preoperative antiplaquet
therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with
del catéter, la aparición de un hematoma epidural puede regional anesthesia? Anaesh Analg 1990;70:631-634.
producirse la mayoría de veces por causas desconocidas, 15. Heye N. Is there a link between acute spinal epidural hematoma and
aunque hay que tener en cuenta que también pudo apare- aspirin? Spine 1995;20:1931-1932.
cer en este caso como consecuencia de una lesión de un 16. Horlocker TT. Tromboprofilaxis y anestesia neuroaxial:mantener la
vigilancia para evitar efectos adversos. Rev Esp Anestesiol Reanim
vaso epidural al retirar el catéter potenciado por el efecto 2001;48:255-257.
de la HBPM, y por lo tanto siempre debemos estar aler- 17. Horlocker T, Heit JA. Low weigh heparin:biochemistry, pharmacology,
ta para el diagnóstico y tratamiento precoz de posibles perioperative prophylaxis regimens and guidelines for regional anest-
hetic management. Anesth Analg 1997;85:874-885.
complicaciones, teniendo en consideración la importan-
18. Horlocker T, Wedel DJ. Neuroaxial block and low-molecular-
cia y el riesgo que puede tener la maniobra de moviliza- weight heparin: balancing perioperative analgesia and thrombo-
ción del catéter epidural y el control posterior. prophylaxis. Reg Anesth Pain Management 1998;23(supl 2):164-
177.
19. Wille Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS. Lumbar regional
BIBLIOGRAFÍA anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination
safe? Anaesthesia 1991;46:624-628.
1. Morgan G, Mikhail M. Anestesiología clínica. Méjico. El Manual
20. Odoom JA, Sih IL. Epidural analgesia and anticoagulant therapy.
Moderno. 1998; p. 249-289.
Experience with one thousand cases of continuos epidurals. Anaesthe-
2. Ong BY, Cohen MM, Esmaul A. Paresthesia and motor disfunction
sia 1983;38:254-259.
after labor and delivery. Anesth Analg 1989;66:18-22.
3. Fernández A, Martínez F, Cabañas L, Cabiol J, Castellet E, Gilabert J 21. Bergquist D, Lundblad B, Matzch T. Risk of combinary low molecu-
et al. Profilaxis de la ETEV y anestesia. Rev Iberoamericana Trombo- lar weight heparin for thromboprophylaxis and epidural or sinal anest-
sis Hemostasia 1999;12:64-66. hesia. Sem Throm Hemosth 1993; 19(supl 1):141-151.
4. Wikinski J, Bollini C. Complicaciones neurológicas de la anestesia 22. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Hidalgo F, Sahagún J, Torres LM. Fár-
regional periférica y central. Buenos Aires: Ed. Médica Panamerica- macos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas:reco-
na.1999: p. 135-143. mendaciones de seguridad. Foro de consenso. Rev Esp Anestesiol Rea-
5. Macintosh R, Atkinson R. Punción lumbar y analgesia espinal intra- nim 2001;48:270-278.
dural y extradural. Madrid. Ed Salvat 1981; p. 90-93. 23. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin. Pro
6. Metzger G, Singbartl C. Spinal epidural hematoma following epidural Anesthesial Intensivmed Notfallmed Schmarzther 1993;23:179-181.
61 275