Historia clínica

Filiación

Nombre: Deysi paredes

Sexo: Femenino

Edad:

F. Nacimiento:

L. Nacimiento:

Estado civil:

G. instrucción:

Ocupación:

Religión:

Lugar de procedencia:

Fecha de ingreso al hospital:

Fecha de ingreso a hospitalización:

Tipo de Rh:

Informantes:

 Espinoza Contreras, Korin Brenda.

 Malca Rojas, Denis.
 Rafael Lozano, Gina Gissela.
 Valdivieso Flores, Fiorela.
ANAMNESIS

Tiempo de enfermedad: La evaluada refiere que hace 2 años que está pasando por
esta enfermedad y es algo que le está dificultando para realizar sus cosas del día a día
por ello tomo la decisión de buscar ayuda.

Episodio actual: la paciente se encuentra en este momento triste, desganada,

desmotivada, con ganas de hacer nada solo desea salir de este momento y esto
también se corrobora con el rostro que tiene ya que manifiesta un tono de piel blando
y minusválido debido al malestar por lo que está pasando.

Inicia: la paciente refiere que esta enfermedad inicio aproximadamente 2 años atrás
con síntomas como sueño, intranquilidad de quedarse sola en casa, tristeza por no
poder estar el tiempo máximo con su familia y esos síntomas han ido avanzando con
mas fuerza.

Curso: El curso de su malestar se ha venido desarrollando de manera progresiva ya que

la paciente no podía salir a la calle sin tener en cuenta de que alguien la está viendo,
también refiere que ha llegado hasta el punto de pensar de que ella ya no debe existir,
por el hecho de que su malestar ya le traiba problemas no solo con ella misma sino
también ha ido repercutiendo a su familia, y esto ha hecho de que ella se sienta más
sola y triste hasta el punto de buscar ayuda.

Signos y síntomas:

 Tristeza, ansiedad o sentimiento de vacío persistentes

 Pérdida de interés en actividades que antes producían placer, incluyendo la
actividad de ver películas.
 Problemas para dormir, insomnio, problemas para mantener el sueño o dormir
demasiado
 Pérdida de la expresión emocional (emociones aplanadas)
 Retraimiento social
 Pensamientos o ideación suicida.
 Rostro abatido.
 Afinación baja.
Relato de enfermedad (Episodio): según la paciente la enfermedad que ella tiene se
ha venido manifestando con síntomas como tristeza, ganas de hacer nada a veces no
podía dormir y por lo contrario tenía mucho sueño durante todo el día y esto le ha
llevado a tener como consecuencias problemas con su familia por ende desea
recuperarse para llevar una vida normal ya que por ahora siente que su existencia no
tiene sentido.

Examen Mental

Porte comportamiento y actitud: la paciente se muestra cabizbaja, angustiada, tiende

a mirar a los costados, se distrae con facilidad, durante la entrevista se mostró un poco
colaborativa, pero se sentía un poco desconfiada al hablar sobre sus problemas puesto
que debe ser difícil enfrentar esto sola ya que su familia le reclama por tener dicho
comportamiento y esto hace que su salud empeore.

Conciencia:

La evaluada presenta claros signos de estar consiente pues responde de manera

adecuada y clara a las preguntas que se le realiza, por ello no existe rasgos de algún
déficit de inconciencia haciendo mucho mejor el manejo de la entrevista gracias a su
colaboración.

Atención:

La evaluada en todo momento tiene una atención dividida puesto que en la entrevista
se distrae con facilidad y tiende a pensar las respuestas antes de contestarlas y se
muestra en la mayor parte de la entrevista con una atención poco favorable al
interactuar con el evaluador.

Orientación:

La evaluada no estaba orientada alopsiquicamente puesto que al momento que le

preguntaron sobre el día y el mes en que estábamos su respuesta fue dudosa eh
incorrecta, pero si tenía la orientación auto psíquica puesto que realizo todo lo
evaluado concerniente a este tipo de orientación.
Lenguaje:

Mediante su expresión verbal, no se encontró alguna complicación del habla, lo que se

pudo reconocer fue una disminución de la expresión mímica, tanto en gestos como en
movimientos, como una hipomimia.

Estado afectivo:

La evaluada refiere sentir que sus emociones interfieren en la relación con sus
familiares también en sus actividades sociales y otros aspectos de su vida, también ha
llegado a pensar en desaparecer y sus estados afectivos más específicos son de tristeza
y disminución del tono de humor.

Pensamiento:

La culpabilidad que presenta la evaluada referida desde que sus familiares siempre
suelen hacerla sentir mal con comentarios de desánimo y al mismo tiempo la molestia
que ellos sienten por su enfermedad hacen que la paciente no tenga cosas positivas
que expresar sobre su relación con ellos, esto es un factor que aumenta su depresión
constante que presenta.

Percepción:

La evaluada tiene la capacidad de poder hablar sin dificultad sobre su problema sin
embargo ciertos puntos dentro de la evaluación ella no está segura de lo que responde
haciéndola ver que cuenta con una precepción un poco desorbitada y al mismo tiempo
hace que su depresión se vea un poco más desarrollada.

Memoria:

La evaluada tiene una capacidad memorística apta puesto que recuerda con claridad el
inicio de su enfermedad y detección lo que hace mucho más efectiva que no ha sido
afectada por la presencia de su estrés y los síntomas que ella presente.

Acción:

La paciente refiere que sus actitudes del día a día son con desgano y sin motivación,
con constante sentimiento de soledad, asimismo tiende a llorar con mayor facilidad y
una complicación de relación con su familia, que a causa de esta le lleva a tener
reacciones de malestar y culpa.

Inteligencia:

Demuestran que junto a otros factores de riesgo una baja Inteligencia Emocional es un
factor importante en el desarrollo de sintomatología depresiva (Salovey, Wooolery, &
MLos estudios revisados a lo largo de la presente investigación revelan que un adecuado
procesamiento emocional de los sujetos se relaciona con diversas patologías, entre ellas la
depresión.

Sueño:

La evaluada relata que le es difícil conciliar el sueño, a causa del insomnio en las
noches, por el contrario difiere que constantemente todo el día tiene sueño.

“No puedo dormir”, “Me da mucho sueño, solo quiero dormir”

Conciencia de Enfermedad:

La evaluada es conocedora de su situación en cuanto a su depresión, ya que narra

grandes rasgos y síntomas de su problema que viene persistiendo hace dos años y que
cada vez son más continuas al mismo tiempo menciona su sentimiento de culpa
ocasionado por sus familiares.

“Quiero alguna medicina para mi depresión que tengo, ya no quiero sentirme así, a
veces mi familia me reclama y ahí empieza los problemas”

Impresión Diagnostica:

La evaluada presenta trastorno depresivo persistente (distimia), con episodio de

depresión mayor persistente, se han cumplido todos los criterios para un episodio de
depresión mayor durante los dos años anteriores.

Plan de Trabajo:

Los planes de acción más conocidos son:

Psicomedicamentos, Psicoterapia, Psicoeducación, Interconsultas en psiquiatría,
Neurólogo.

El nivel de actividad se relaciona con la autovaloración del paciente ("Inútil",

"Incapaz”.) y con el estado de ánimo depresivo. Las técnicas conductuales utilizadas
tienen una doble finalidad:

(1º) Producir un incremento en el nivel de actividad, modificando la apatía, pasividad y

falta de gratificación del paciente.

(2º) Facilitar la evaluación empírica de sus pensamientos automáticos y significados

asociados (incompetencia, inutilidad, incontrolabilidad). Las principales técnicas
conductuales utilizadas en el abordaje de la depresión son:

 Establecer la red terapéutica

 Comprender sus quejas y transformarlas en síntomas-objeto
 Explicarle el modo cognitivo de la depresión
 Demostrarle cómo influyen las cogniciones en las emociones
 Las técnicas conductuales
 Las técnicas cognitivas.

Responsable (S):

 Espinoza Contreras, Korin Brenda.

 Malca Rojas, de Quevedo Mirtha D.
 Rafael Lozano, Gina Gissela.
 Valdivieso Flores, Fiorela.