FICHA DE TRIAJE.

COVID-19 formato F00

Fecha: Hora: Nª de HCL
DATOS DEL CASO SOSPECHOSO
.
Tipo de documento ( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Numero de documento Celular

Edad Sexo
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de nacimiento: Correo electronico:

Nombre de familiar de contacto:
Dirección

Departamento Provincia Distrito

Nombre del EESS:

EVALUACION .

¿Tiene síntomas? ( ) SI ( ) NO Fecha de inicio de síntomas: / /

Marque los síntomas que presenta:
Tos Fiebre/ escalofrío Cefalea
Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad/ confusión
Congestión nasal Diarrea Dolor
Dificultad respiratoria Náuseas/ vómitos Otros:

¿En los ultimos 14 dias ha tenido contacto con personas con diagnostico de covid? ( ) SI ( ) NO
¿En los ultimos 14 dias ha viajado fuera del pais? ( ) SI ( ) NO
A que paises que visitó: fecha de retorno:
¿En los ultimos 14 dias ha desplazado a diferentes distritos de donde vive? ( ) SI ( ) NO
¿Que distritos visitó?:
¿Presenta alguna condicion de riesgo?
Mayor de 60 años Enfermedad pulmonary cronica
Hipertension arterial Insuficiencia renal crónica o tratamiento
inmunosupresor
Enfermedad cardiovascular Cancer
Diabetes Embarazo o puerperio
obesidad Personal de salud
Asma

En la casa donde habita tiene los siguientes grupos de riesgo:

Adulto mayor Gestante
Niño Familiar con enfermedad renal cronica
Cuantas personas viven en su domicilio:
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA EL TRIAJE .
Nombres y Apellidos:
Número de DNI: