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PP 6/3/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
JENNY LORENA GONZALEZ BELLO 05 DE JUNIO DE 2020 CLAVELES DE AMOR 25430113913 1
I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR
1 1220221987 JULIAN ALEJANDRO GUTIERREZ MARTINEZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3209857388 7: 30 :AM 7:45 :AM SI 3 1 0 0 SI SI
11366209 EVERT MAURICIO GUTIERREZ LADINO
2 1073175119 JOSE LUIS GOMEZ JUNCO 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3004900646 8: 00 :AM 8:15 :AM SI 4 1 0 0 SI SI
39768231 MARISOL SUSATAMA SANCHEZ
3 1074466547 MARTIN MUÑOZ PEÑA 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3006489430 8: 30 :AM 8:48: AM SI 3 1 0 0 SI SI
1054658454 CINDY XIOMARA PEÑA GAMEZ
4 1073174672 MIGUEL JOAQUIN PINEDA SUAREZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3227905595 9: 00 :AM 9 :21:AM SI 3 1 0 0 SI SI
1073151339 YILI ISABEL BELTRAN BEJARANO
5 1233689993 VALERY RINCON JIMENEZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3209927701 10:00: AM 10:18 : AM SI 4 1 0 0 SI SI
1015420164 SANDRA MILENA JIMENEZ VELANDIA
9 hh:mm hh:mm
10 hh:mm hh:mm
11 hh:mm hh:mm
12 hh:mm hh:mm
13 hh:mm hh:mm
14 hh:mm hh:mm
15 hh:mm hh:mm
16 hh:mm hh:mm
17 hh:mm hh:mm
18 hh:mm hh:mm
19 hh:mm hh:mm
20 hh:mm hh:mm
21 hh:mm hh:mm
22 hh:mm hh:mm
23 hh:mm hh:mm
24 hh:mm hh:mm
25 hh:mm hh:mm
9 dd/mm/aaaa hh:mm
10 dd/mm/aaaa hh:mm
11 dd/mm/aaaa hh:mm
12 dd/mm/aaaa hh:mm
13 dd/mm/aaaa hh:mm
14 dd/mm/aaaa hh:mm
15 dd/mm/aaaa hh:mm
16 dd/mm/aaaa hh:mm
17 dd/mm/aaaa hh:mm
18 dd/mm/aaaa hh:mm
19 dd/mm/aaaa hh:mm
20 dd/mm/aaaa hh:mm
21 dd/mm/aaaa hh:mm
22 dd/mm/aaaa hh:mm
23 dd/mm/aaaa hh:mm
24 dd/mm/aaaa hh:mm
25 dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
ERA
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
2. Cédula ciudadanía
1073174935
2. Cédula ciudadanía
1193145063
2. Cédula ciudadanía
1010052733
2. Cédula ciudadanía
1073177922
2. Cédula ciudadanía
1042762012
2. Cédula ciudadanía
1003533179
Antes de imprimir est
Cualquier copia impresa
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Fecha:
6/5/2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
1. Telefónico pedagógico
ANGIE GERALDINE BERMUDEZ ROJAS
1. Telefónico pedagógico
LUISA FERNANDA MONCALEANO REINA
1. Telefónico pedagógico
YENIFER ANDREA SUAREZ ORTIZ
1. Telefónico pedagógico
YERALDIN BRIGITTE ORTIZ BORRERO
1. Telefónico pedagógico
MARIA YOLIMA LONDOÑO RODRIGUEZ
1. Telefónico pedagógico
DIANA ALEJANDRA DIAZ PEREZ
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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CLAVELES DE AMOR
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Versión 3 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
25430113913 1
2 0 0 SI SI
1 1 0 SI SI
2 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
2 0 0 SI SI
2 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
24. Novedad 3.
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
21. Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/9/2020 8:50
3 6/9/2020 9:15
3 6/10/2020 8:00
3 6/10/2020 8:25
3 6/10/2020 8:50
3 6/10/2020 9:15
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
2. Cédula ciudadanía
1,073,176,790
2. Cédula ciudadanía
1,014,176,511
2. Cédula ciudadanía
1,073,178,028
2. Cédula ciudadanía
1,005,701,250
1. Tarjeta de identidad
1,003,689,585
2. Cédula ciudadanía
1,073,171,227
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Fecha:
5 DE JUNIO DEL 2020
a. telefónico
ANGIE PAOLA OJEDA
a. telefónico
ORFI MARCELA VANEGAS CHAGUALA
a. telefónico
ANGIE TATIANA QUIROGA ROJAS
a. telefónico
NICOLLE XIMENA AVILA MONTOYA
a. telefónico
DANIA VALENTINA RODRIGUEZ
a. telefónico
YISNEIDY SANCHEZ OVIEDO
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CLAVELES DE AMOR
11. # Total de
10. Llamada
7. Teléfono 8. Hora inicio 9. Hora final personas en el
Exitosa
hogar
7:40 AM 7:55 AM SI 3
3118324995 3044737544
8:00 AM 8:15 AM SI 4
3142328693 3226033552
8:20 AM 8:35 AM SI 3
3126493359
8:40 AM 8:55 AM SI 4
3127433064
9:00 AM 9:15 AM SI 5
3203012605
9:20 AM 9:35 AM SI 2
3323045054
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Firma d
Clasificación de la Información:
Pública
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
No. el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 NO NO
5 SI NO
6 SI NO
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
20. Número
personas con
19. En caso que la respuesta anterior 19.1 En caso de selecciona en la
síntomas de
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
asistido a la cita de vacunación? cual.
respiratorias en
el hogar
EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA
7. Otro 0
DE VACUNAS
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 SI NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/9/2020 8:25 AM
3 6/10/2020 8:45 AM
3 6/10/2020 7:45 AM
3 6/10/2020 8:05 AM
3 6/10/2020 8:25 AM
3 6/10/2020 8:45 AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
re comunitaria:
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo
2. Cédula ciudadanía
55,066,636
2. Cédula ciudadanía
1,042,762,012
Fecha:
5 DE JUNIO
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo
1. Telefónico pedagógico
SANDRA LILIANA ARDILA GARCES
1. Telefónico pedagógico
MARIA YOLIMA LONDOÑO RODRIGUEZ
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Clasificación de la Información:
Pública
1 0 0 SI SI
2 0 0 SI SI
2 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
3 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
No. o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Fecha:
JUNIO 5 DE 2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Clasificación de la Información:
Pública
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
1 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
1 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
(Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
dd/mm/aaaa hh:mm
3 6/9/2020 8:50AM
3 6/9/2020 9:15 AM
3 6/9/2020 9:40 AM
3 6/10/2020 8:00AM
3 6/10/2020 8:25AM
3 6/10/2020 8:50AM
3 6/10/2020 9:15AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo
3. Cedula de extranjería 1023002069
Fecha:
6/4/2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo
LILIANA CARREÑO PINZÓN 2. Telefónico seguimiento
9:40 AM 9:53 AM SI 5
3115636619
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
F
piense en el medio ambiente!
era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
SI / NO mujeresSI gestantes?
/ NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
1 SI NO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
Opción múltiple, ver opciones en enfermedades
cual.
instructivo respiratorias en
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
el hogar
7. Otro VACUNACIÓN COMPLETA
NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios) 28. Otras novedades y observaciones
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD
NO SI SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/10/2020 8:00 AM
3 6/10/2020 8:20
3 6/10/2020 8:40 AM
3 6/10/2020 9:40 AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
No.
1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TE
LEZ
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo
Fecha:
6/5/2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo
CLAVELES DE AMOR
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Firm
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Clasificación de la Información:
Pública
254301139131
1 0 0 SI SI
2 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7 SI NO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
P
FORMATO
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
24. Novedad 3.
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
21. Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA
1 SI NO NO NO
0 SI NO NO NO
0 NO SI NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
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S DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
NO SI NO APLICA
NO SI NO APLICA
NO NO NO APLICA
NO NO NO APLICA
NO NO NO APLICA
NO NO NO APLICA
NO NO NO APLICA
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/9/2020 8:30AM
3 6/9/2020 9:00AM
3 6/9/2020 9:30AM
3 6/10/2020 7:30AM
3 6/10/2020 8:00AM
3 6/10/2020 8:30AM
3 6/10/2020 9:00AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
rma del agente educativo
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
I. DATOS USUARIO
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
RERA
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo
2. Cédula ciudadanía
35355340
2. Cédula ciudadanía
1073174507
2. Cédula ciudadanía
35353255
2. Cédula ciudadanía
35354396
2. Cédula ciudadanía
1070958673
Antes de imprimir est
Cualquier copia impresa
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Fecha:
5-Jun-20
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo
1. Telefónico pedagógico
ADELA JOHANA VELANDIA ROJAS
1. Telefónico pedagógico
ANGIE PAOLA VELOZA YARA
1. Telefónico pedagógico
MAYERLY VEGA RUIZ
1. Telefónico pedagógico
YESICA BRITT AVILA BERTEL
1. Telefónico pedagógico
DRISNEY ALBEIRO GUAYAZAN
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Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
7:00am 7:15am SI 4
3212967591
7:20am 7:35am SI 3
3219476828
7:40 AM 7:55am SI 3
3102092500
8:00am 8.15 am SI 7
3126226282
8:20 AM 8:35 AM SI 4
3144488379
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Versión 3 Página 1 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
254301139131
1 0 2 SI SI
1 0 0 SI SI
1 1 0 SI SI
2 0 2 SI SI
1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 NO SI
4 SI NO
5 NO SI
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
personas (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/10/2020 7:00 AM
3 6/10/2020 7:20 AM
3 6/10/2020 7:40 AM
3 6/10/2020 8.00am
3 6/10/2020 8:20 AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
4. Numero de documento
Fecha:
5 DE JUNIO DEL 2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Clasificación de la Información:
Pública
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
1 0 1 SI SI
1 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI
3 0 0 SI SI
3 0 0 SI SI
3 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6 SI NO
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
personas (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
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dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
I. DATOS USUARIO
No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T
3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Fecha:
05 DE JUNIO DEL 2020
6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
Clasificación de la Información:
Pública
1 0 0 NO NO
1 0 0 NO NO
1 0 0 NO NO
1 0 0 NO NO
1 0 1 NO NO
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO
1 SI NO
2 SI NO
3 SI NO
4 SI NO
5 SI NO
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR
FORMATO D
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2
Clasificación de la Información:
Pública
3 6/10/2020 7:00 AM
3 6/10/2020 7:25 AM
3 6/11/2020 7:45 AM
3 6/11/2020 8:00 AM
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm