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F1.A1.LM5.

PP 6/3/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
JENNY LORENA GONZALEZ BELLO 05 DE JUNIO DE 2020 CLAVELES DE AMOR 25430113913 1

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


10. Llamada 16. Acceso a
3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final para cocinar o
No. 1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO


hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1220221987 JULIAN ALEJANDRO GUTIERREZ MARTINEZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3209857388 7: 30 :AM 7:45 :AM SI 3 1 0 0 SI SI
11366209 EVERT MAURICIO GUTIERREZ LADINO

2 1073175119 JOSE LUIS GOMEZ JUNCO 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3004900646 8: 00 :AM 8:15 :AM SI 4 1 0 0 SI SI
39768231 MARISOL SUSATAMA SANCHEZ

3 1074466547 MARTIN MUÑOZ PEÑA 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3006489430 8: 30 :AM 8:48: AM SI 3 1 0 0 SI SI
1054658454 CINDY XIOMARA PEÑA GAMEZ

4 1073174672 MIGUEL JOAQUIN PINEDA SUAREZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3227905595 9: 00 :AM 9 :21:AM SI 3 1 0 0 SI SI
1073151339 YILI ISABEL BELTRAN BEJARANO

5 1233689993 VALERY RINCON JIMENEZ 2. Cédula ciudadanía 1. Telefónico pedagógico 3209927701 10:00: AM 10:18 : AM SI 4 1 0 0 SI SI
1015420164 SANDRA MILENA JIMENEZ VELANDIA

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

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Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de


17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. 30. Fecha y hora siguiente
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con 21. Número de (Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo) 29. Indique los llamada
asistido a la cita de vacunación? síntomas de personas hogar)
– consumo) – horarios)
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o pregunta anterior " 7. Otro", mencione 28. Otras novedades y observaciones números de las
mujeres gestantes? enfermedades aisladas o bajo
cual. prácticas trabajadas
respiratorias en cuidado médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESAQUEMA DE


1 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 3 6/10/2020 7: 00 :AM
VACUNACION COMPLETO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESAQUEMA DE


2 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 3 6/10/2020 10: 00 :AM
VACUNACION COMPLETO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESAQUEMA DE


3 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 3 6/10/2020 8: 00 :AM
VACUNACION COMPLETO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESAQUEMA DE


4 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 3 6/10/2020 9: 15:AM
VACUNACION COMPLETO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESAQUEMA DE


5 SI NO 7. Otro 0 0 NO NO NO NO NO NO SIN NOVEDAD 3 6/8/2020 10:00: AM
VACUNACION COMPLETO

9 dd/mm/aaaa hh:mm

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19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!


Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

LUZ AURORA URREGO CAPERA

I. DATOS USUARIO

No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1197713681 BEILY ISABELLA NUÑEZ BERMUDEZ

2 1021636726 DAVID MATHIAS AROCA MONCALEANO

3 1197713667 DOMINICK SANTIAGO ORJUELA SUAREZ

4 1073180026 THOMAS FELIPE VELASQUEZ ORTIZ

5 1034790277 MATIAS JESUS GUERRERO LONDOÑO

6 1197713732 EMILY ALEJANDRA SUAREZ DIAZ

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PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

ERA

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento

Opción múltiple, ver


opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía
1073174935

2. Cédula ciudadanía
1193145063

2. Cédula ciudadanía
1010052733

2. Cédula ciudadanía
1073177922

2. Cédula ciudadanía
1042762012

2. Cédula ciudadanía
1003533179
Antes de imprimir est
Cualquier copia impresa
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:

6/5/2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones


en instructivo

1. Telefónico pedagógico
ANGIE GERALDINE BERMUDEZ ROJAS

1. Telefónico pedagógico
LUISA FERNANDA MONCALEANO REINA

1. Telefónico pedagógico
YENIFER ANDREA SUAREZ ORTIZ

1. Telefónico pedagógico
YERALDIN BRIGITTE ORTIZ BORRERO

1. Telefónico pedagógico
MARIA YOLIMA LONDOÑO RODRIGUEZ

1. Telefónico pedagógico
DIANA ALEJANDRA DIAZ PEREZ
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Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO

3222893457 7:00 7:15 SI 10

3219688497 - 3142254742 7:25 7:40 SI 4

3196848080 - 3212526049 7:50 8:05 SI 5

3144586812 - 3046354981 8:15 8:30 SI 5

3178016972 - 3203926110 8:40 8:55 SI 4

3202699567 - 3228975617 9:00 9:16 SI 5

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm

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piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):

25430113913 1

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
para cocinar o
12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
años Hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

2 0 0 SI SI

1 1 0 SI SI

2 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI

2 0 0 SI SI

2 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6 SI NO

8
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PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
asistido a la cita de vacunación? 19.1 En caso de selecciona en la
síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
respiratorias en
Opción múltiple, ver opciones en
el hogar
instructivo

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNACION COMPLETA
Antes de im
Cual
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3.
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
21. Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas
dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/9/2020 8:50

3 6/9/2020 9:15

3 6/10/2020 8:00

3 6/10/2020 8:25

3 6/10/2020 8:50

3 6/10/2020 9:15

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

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dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
LUZ OMAIRA FRANCO CARDOZO

I. DATOS USUARIO

1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1074466655 DAVID MATHIAS HERNANDEZ OJEDA

2 1011250523 NICOLAS LEON VANEGAS

3 1074466619 MADELEINE SOFIA HIDALGO QUIROGA

4 1073180916 EMMANUEL AVILA MONTOYA

5 1073179557 JUAN ESTEBAN RIVERA RODRIGUEZ

6 1073178732 BRIANNA SOFIA SANCHEZ OVIEDO

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24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TEL

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento 4. Numero de documento

2. Cédula ciudadanía
1,073,176,790

2. Cédula ciudadanía
1,014,176,511

2. Cédula ciudadanía
1,073,178,028

2. Cédula ciudadanía
1,005,701,250

1. Tarjeta de identidad
1,003,689,585

2. Cédula ciudadanía
1,073,171,227
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
5 DE JUNIO DEL 2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO

5. Nombres y apellidos 6. Tipo de Acompañamiento

a. telefónico
ANGIE PAOLA OJEDA

a. telefónico
ORFI MARCELA VANEGAS CHAGUALA

a. telefónico
ANGIE TATIANA QUIROGA ROJAS

a. telefónico
NICOLLE XIMENA AVILA MONTOYA

a. telefónico
DANIA VALENTINA RODRIGUEZ

a. telefónico
YISNEIDY SANCHEZ OVIEDO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. C

11. # Total de
10. Llamada
7. Teléfono 8. Hora inicio 9. Hora final personas en el
Exitosa
hogar

7:40 AM 7:55 AM SI 3
3118324995 3044737544

8:00 AM 8:15 AM SI 4
3142328693 3226033552

8:20 AM 8:35 AM SI 3
3126493359

8:40 AM 8:55 AM SI 4
3127433064

9:00 AM 9:15 AM SI 5
3203012605

9:20 AM 9:35 AM SI 2
3323045054
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

Firma d

nse en el medio ambiente!


como COPIA NO CONTROLADA
MIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


254301139130

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

12. # de niñas y 13. # de mujeres 15. Acceso a agua


14. # de personas 16. Acceso a
niños de 0 a 5 gestantes en el para cocinar o
mayores de 60 frutas y verduras
años Hogar tomar

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
No. el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 NO NO

5 SI NO

6 SI NO

7
8
9
10
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PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
20. Número
personas con
19. En caso que la respuesta anterior 19.1 En caso de selecciona en la
síntomas de
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
asistido a la cita de vacunación? cual.
respiratorias en
el hogar
EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA
7. Otro 0
DE VACUNAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNAS

LA MADRE REFIERE LLAMAR PARA PEDIR LA


7. Otro 0
CITA PARA LA VACUNA IINFLUENZA

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNAS

EL USUARIO CUENTA CON TODO EL ESQUEMA


7. Otro 0
DE VACUNAS
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES


21. Número de 24. Novedad 3.
personas 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
aisladas o bajo (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
cuidado médico hogar)

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 SI NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios 28. Otras novedades y observaciones
– consumo) – horarios)

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

29. Indique los


30. Fecha y hora siguiente
números de las
llamada
prácticas trabajadas

3 6/9/2020 8:25 AM

3 6/10/2020 8:45 AM

3 6/10/2020 7:45 AM

3 6/10/2020 8:05 AM

3 6/10/2020 8:25 AM

3 6/10/2020 8:45 AM

dd/mm/aaaa hh:mm
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dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
YESENIA CALDERON VELEZ

I. DATOS USUARIO

1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1145733499 MARIANA AMORTEGUI ARDILA

2 1025153415 SARAY FERNANDA GUERRERO LONDOÑO

3 1073176840 LIZ DAHIAN SUSATAMA ALARCON

4 1197713521 ABIGAIL LEDO LOPEZ

5 1140930437 KEVIN SEBASTIAN CARRILLO RODRIGUEZ

6 1073175369 EVELYN ZHAYIRA FERRUCHO RODRIGUEZ

7
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13
14
15
16
17
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19
20
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22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

re comunitaria:

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento

4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía
55,066,636

2. Cédula ciudadanía
1,042,762,012

2. Cédula ciudadanía 20,734,796

2. Cédula ciudadanía 52.323 001

2. Cédula ciudadanía 35,522,511

2. Cédula ciudadanía 1,003,688,664


PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
5 DE JUNIO

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento

5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo

1. Telefónico pedagógico
SANDRA LILIANA ARDILA GARCES

1. Telefónico pedagógico
MARIA YOLIMA LONDOÑO RODRIGUEZ

MARIA DEL CARMEN SANCHEZ 1. Telefónico pedagógico

LINA VIOLETA LOPEZ FONTAL 1. Telefónico pedagógico

LUZ DARY MARTINEZ CASTAÑEDA 1. Telefónico pedagógico

INGRITH YINETH RODRIGUEZ SANCHEZ 1. Telefónico pedagógico


Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CDI CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO

3222804012 7:02AM 7:17AM SI 4

3178016972 07:27AM 07:43AM SI 4

3219566159 07:53AM 08:08AM SI 7

3144052706 08:18AM 08:35AM SI 3

3148416054 08:45AM 08:58AM SI 5

3224230414 9:08AM 9:24AM SI 8

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


25430113913 1

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
para cocinar o
12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
años Hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 SI SI

2 0 0 SI SI

2 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI

3 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
No. o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6 SI NO

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
asistido a la cita de vacunación? 19.1 En caso de selecciona en la
síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
Opción múltiple, ver opciones en respiratorias en
instructivo el hogar

El usuario cuente con el esquema de vacunacion


7. Otro 0
completa

El usuario cuente con el esquema de vacunacion


7. Otro 0
completa

El usuario cuente con el esquema de vacunacion


7. Otro 0
completa

El usuario cuente con el esquema de vacunacion


7. Otro 0
completa
El usuario cuente con el esquema de vacunacion
7. Otro 0
completa
El usuario cuente con el esquema de vacunacion
7. Otro 0
completa
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES


24. Novedad 3.
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
21. Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas
dd/mm/aaaa hh:mm

PRACTICA -3 6/9/2020 07:32AM

PRACTICA -3 6/9/2020 07:52AM

PRACTICA -3 6/10/2020 07:00AM

PRACTICA -3 6/10/2020 07:20AM

PRACTICA -3 6/10/2020 07:40AM

PRACTICA -3 6/10/2020 08:00AM

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
MARÌA FERNANDA ZORRO MORENO

I. DATOS USUARIO

1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1073177785 SHARA LUCIANA PRADA BUITRAGO

2 1028727410 VALERY SOFÌA ACERO FLAUTERO

3 1073578857 JUAN FELIPE MORENO MEDINA

4 1070986831 ISABELLA GONZÀLEZ FLÒREZ

5 1073178072 NAHOME DANAY SUSATAMA RAMÌREZ

6 1222215275 EMILY STEPHANIA MUÑOZ MORA

7 1034308528 LIAM SAMUEL BOLÌVAR MARTÌNEZ

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento

Opción múltiple, ver


opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía 1012380898

2. Cédula ciudadanía 52913746

2. Cédula ciudadanía 11367211

2. Cédula ciudadanía 35537578

2. Cédula ciudadanía 1073169389

2. Cédula ciudadanía 1073152379

2. Cédula ciudadanía 65793907


PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
JUNIO 5 DE 2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones


en instructivo

SULLY PAOLA BUITRAGO DÌAZ 1. Telefónico pedagógico

NUBIA MILENA FLAUTERO MORA 1. Telefónico pedagógico

LUIS FERNANDO MORENO ORDUI 1. Telefónico pedagógico

DIANA MARCELA FLÒREZ AVELLANEDA 1. Telefónico pedagógico

MELISSA YAZMÌN RAMÌREZ SICACHÀ 1. Telefónico pedagógico

YULI PAOLA MORA HERRERA 1. Telefónico pedagógico

MARTHA YANETH MALDONADO ROJAS 1. Telefónico pedagógico


Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar

hh:mm hh:mm SI / NO

3227577323 8:00AM 8:15AM SI 6

3229184590 8:25AM 8:40AM SI 6

3213246816 8:50AM 9:05AM SI 4

3208316334 9:15 AM 9:30AM SI 4

3103399135 9:40 AM 9:55 AM SI 6

3016635056 10:05 AM 10:20AM SI 5

3138375895 10:30AM 10:45AM SI 7

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o
14. # de personas frutas y verduras
niños de 0 a 5 gestantes en el tomar
mayores de 60
años Hogar

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI

1 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de


17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?

SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6 SI NO

7 SI NO

8
9
10
11
12
13
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18
19
20
21
22
23
24
25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
respiratorias en
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en
instructivo

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.

El usuario cuenta con el Esquema de Vacunaciòn


7. Otro 0
completa.
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
(Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico

SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas

dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/9/2020 8:50AM

3 6/9/2020 9:15 AM

3 6/9/2020 9:40 AM

3 6/10/2020 8:00AM

3 6/10/2020 8:25AM

3 6/10/2020 8:50AM

3 6/10/2020 9:15AM

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
DIANA PATRICIA AYURE ALVAREZ

I. DATOS USUARIO

No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1073180926 THOMAS LOPEZ CARREÑO

2 1050631418 VALERY SOPHIA BARRERO MOYA

3 1073180907 JESUS LEONARDO BELTRAN CLAROS

4 1073178889 EHILYN RENATA HERNANDEZ BERTEL

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo
3. Cedula de extranjería 1023002069

2. Cédula ciudadanía 1053342606

2. Cédula ciudadanía 1073169275

2. Cédula ciudadanía 1040357305


Antes de imprimir est
Cualquier copia impresa
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
6/4/2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo
LILIANA CARREÑO PINZÓN 2. Telefónico seguimiento

LUISA FERNANDA MOYA CASTELLANOS 2. Telefónico seguimiento

LEIDY PAOLA CLAROS MARTINEZ 2. Telefónico seguimiento

MARTHA CECILIA BERTEL ROLDAN 2. Telefónico seguimiento


Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO


10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hh:mm hh:mm SI / NO hogar

9:000 AM :13 a. m. SI 4


3156329787

9:20: a. m. 9:34 AM SI 6


3217108922

9:40 AM 9:53 AM SI 5
3115636619

8:40: a. m. 8:55 SI 5


3113169198

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

F
piense en el medio ambiente!
era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR


15. Acceso a agua
16. Acceso a
12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o
14. # de personas frutas y verduras
niños de 0 a 5 gestantes en el tomar
mayores de 60 SI / NO / NO SI / NO / NO
años Hogar
APLICA APLICA
1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
SI / NO mujeresSI gestantes?
/ NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

1 SI NO

10
11

12

13

14

15

16

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18

19

20

21

22

23

24

25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
Opción múltiple, ver opciones en enfermedades
cual.
instructivo respiratorias en
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
el hogar
7. Otro VACUNACIÓN COMPLETA
NO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro VACUNACIÓN COMPLETA
NO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro VACUNACIÓN COMPLETA
NO

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro VACUNACIÓN COMPLETA
NO
Antes de im
Cual
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES


24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
personas (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
aisladas o bajo hogar)
SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
cuidado médico APLICA APLICA APLICA APLICA
NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES
26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios) 28. Otras novedades y observaciones
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA
NO NO SIN NOVEDAD

NO SI SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO


30. Fecha y hora siguiente
29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/10/2020 8:00 AM

3 6/10/2020 8:20

3 6/10/2020 8:40 AM

3 6/10/2020 9:40 AM

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

SANDRA LUCIA CAMARGO GONZALEZ

I. DATOS USUARIO

No.
1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1073174709 YERICK SOFIA BENITEZ AYURE

2 1073174458 AYLIN GABRIELA PARRA DIAZ


3 1073174116 ESTEBAN CAREY PEDRAZA

4 1073174950 LINDA LUNA FUENTES RANGEL

5 1073176092 HELLEN SHARITH BARRERO GONZALEZ

6 1016100692 JEREMY LOPEZ ROJAS

7 1073174586 MARLON JAIR ARBOLEDA CASTAÑO

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TE

LEZ

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía 1073156131

2. Cédula ciudadanía 1073173355


2. Cédula ciudadanía 1073157649

2. Cédula ciudadanía 1073158080

2. Cédula ciudadanía 1035420946

2. Cédula ciudadanía 52323001

2. Cédula ciudadanía 1006087200


Antes de imprimir este
Cualquier copia impresa d
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUER
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:

6/5/2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENT

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo

NAYIVE AYURE MORA 1. Telefónico pedagógico

JONATHAN ALEXANDER PARRA 1. Telefónico pedagógico


SILVIA PATRICIA PEDRAZA 1. Telefónico pedagógico

IRIS JULIETH FUENTES 1. Telefónico pedagógico

EUDIS ANDREA GONZALEZ RAMIREZ 1. Telefónico pedagógico

LINA VIOLETA LOPEZ 1. Telefónico pedagógico

CAMILA VANESA CASTAÑO 1. Telefónico pedagógico


Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 20
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final
Exitosa 11. # Total de
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO

3144873856 7:30AM 7:45AM SI 6

3228136584 8:00AM 8:15AM SI 6


3123061888 8:30AM 8:45AM SI 3

3224349644 9:00AM 9:15AM SI 6

3115596180 9:30AM 9:45AM SI 6

3126758349 10:00AM 10:15AM SI 4

3123224255 10:30AM 10:45AM SI 5

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

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hh:mm hh:mm
Firm

ense en el medio ambiente!


ra como COPIA NO CONTROLADA
AMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):

254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
para cocinar o
12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
años Hogar SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 SI SI

2 0 0 SI SI
1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO
3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6 SI NO

7 SI NO

10

11

12

13

14
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
P

FORMATO

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
asistido a la cita de vacunación? 19.1 En caso de selecciona en la pregunta síntomas de
anterior " 7. Otro", mencione cual. enfermedades
Opción múltiple, ver opciones en respiratorias en
instructivo el hogar

La niña cumple con el esquema de vacunación


7. Otro 0
esta completo para su edad.

La niña cumple con el esquema de vacunación


7. Otro 0
completo propia de su edad.
El niño cuenta con el esquema de vacunación
7. Otro 1
completo para su edad.,

La niña cuenta con el esquema de vacunación


7. Otro 0
completo para su edad.,

La niña cuenta con e esquema de vacunación


7. Otro 0
completo para su edad.

El niño cumple con el esquema de vacunación


7. Otro 0
completo propio de su edad.

El niño cuenta con el esquema de vacunación


7. Otro 0
completo para su edad.
Antes de
Cu
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3.
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
21. Número de (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

1 SI NO NO NO

0 SI NO NO NO
0 NO SI NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
S DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO SI NO APLICA

NO SI NO APLICA
NO NO NO APLICA

NO NO NO APLICA

NO NO NO APLICA

NO NO NO APLICA

NO NO NO APLICA
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas
dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/9/2020 8:30AM

3 6/9/2020 9:00AM
3 6/9/2020 9:30AM

3 6/10/2020 7:30AM

3 6/10/2020 8:00AM

3 6/10/2020 8:30AM

3 6/10/2020 9:00AM

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm
rma del agente educativo
Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

KAREN XIMENA TORRES HERRERA

I. DATOS USUARIO

No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 JOSEP FELIPE SALGUERO VELANDIA


1010846897

2 MAUREN SALOME REY VELOZ


1073177544

3 ISABELLA VARGAS VEGA


1073176678

4 DAVID SANTIAGO LADINO AVILA


1073176695

5 DRISNEY MATHIAS GUAYAZAN MEDINA


1025153786

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

RERA

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento
Opción múltiple, ver
opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía
35355340

2. Cédula ciudadanía
1073174507

2. Cédula ciudadanía
35353255

2. Cédula ciudadanía
35354396

2. Cédula ciudadanía
1070958673
Antes de imprimir est
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 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:

5-Jun-20

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos
Opción múltiple, ver opciones
en instructivo

1. Telefónico pedagógico
ADELA JOHANA VELANDIA ROJAS

1. Telefónico pedagógico
ANGIE PAOLA VELOZA YARA

1. Telefónico pedagógico
MAYERLY VEGA RUIZ

1. Telefónico pedagógico
YESICA BRITT AVILA BERTEL

1. Telefónico pedagógico
DRISNEY ALBEIRO GUAYAZAN
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

CDI CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO

7:00am 7:15am SI 4
3212967591

7:20am 7:35am SI 3
3219476828

7:40 AM 7:55am SI 3
3102092500

8:00am 8.15 am SI 7
3126226282

8:20 AM 8:35 AM SI 4
3144488379
hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):

254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o
14. # de personas frutas y verduras
niños de 0 a 5 gestantes en el tomar
mayores de 60
años Hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 2 SI SI

1 0 0 SI SI

1 1 0 SI SI

2 0 2 SI SI

1 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
18. ¿Durante el período de
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No.
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 NO SI

4 SI NO

5 NO SI

8
9

10

11

12

13

14

15

16

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18

19

20

21

22

23

24
25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
Opción múltiple, ver opciones en respiratorias en
instructivo el hogar
TIENE EL ESQUEMA DE VACUNACION
7. Otro
COMPLETO
0

7. Otro LA TIENE EL ESQUEMAMEDIANTE


MAMA MANIFIESTA DE VACUNACION
LLAMADA 0
COMPLETO
TELEFONICA QUE FUE A LA EPS EN EL MES
DE MAYO PARA PONERLE EL REFUERZO A LA
NIÑA PERO QUE LE DIJERON QUE YA ESTABA
7. Otro
PASADO DE TIEMPO ENTONCES TENIA QUE
0
ESPERAR A QUE LA NIÑO CUMPLIERA LOS
CINCO AÑOS PARA QUEDELEVACUNACION
PUSIERAN EL
7. Otro LA TIENE EL ESQUEMA
MAMA MANIFIESTA MEDIANTE LLAMADA 0
REFUERZOQUE FALTA .
TELEFONICA COMPLETO
QUE FUE A LA EPS PARA
PONERLE EL REFUERZO A EL NIÑO PERO QUE
LE DIJERON QUE YA ESTABA PASADO DE
7. Otro
TIEMPO ENTONCES TENIA QUE ESPERAR A
0
QUE EL NIÑO CUMPLIERA LOS CINCO AÑOS
PARA QUE LE PUSIERAN EL REFUERZO QUE
FALTA .
Antes de im
Cual
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
personas (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios) 28. Otras novedades y observaciones
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas
dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/10/2020 7:00 AM

3 6/10/2020 7:20 AM

3 6/10/2020 7:40 AM

3 6/10/2020 8.00am

3 6/10/2020 8:20 AM
dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

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dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
JOHANNA MUÑOZ MOLINA

I. DATOS USUARIO

1. Número de
No.
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1,070,398,436 DOMINICK ALEJANDRO RODRIGUEZ CORTES

2 1,073,179,055 CRISTOBAL LEAL TOVAR

3 1,073,179,629 DILAN STEVEN LOPEZ LEGUISAMON

4 1,233,908,175 JORGE MARIO MONTAÑO CORDOBA

5 1,233,908,173 EMMANUEL SANTIAGO MONTAÑO CORDOBA

6 1,233,907,720 SAMUEL ALEJANDRO HERNANDEZ LESMES

7
8
9
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11
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

4. Numero de documento

Opción múltiple, ver


opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía 1,073,164,687

2. Cédula ciudadanía 40,692,037

2. Cédula ciudadanía 1,073,157,572

2. Cédula ciudadanía 52,802,155

2. Cédula ciudadanía 52,802,155

2. Cédula ciudadanía 1,233,905,841


PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
5 DE JUNIO DEL 2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones


en instructivo

VIANA PATRICIA CORTES CERON 1. Telefónico pedagógico

EUCARIS TOVAR QUIÑONEZ 1. Telefónico pedagógico

LEIDY VIVIANA LEGUIZAMON MORENO 1. Telefónico pedagógico

VICKI MARCELA CORDOBA BARON 1. Telefónico pedagógico

VICKI MARCELA CORDOBA BARON 1. Telefónico pedagógico

LAURA MARCELA LESMES CORDOBA 1. Telefónico pedagógico


Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2
Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CDI CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar

hh:mm hh:mm SI / NO

3015728067 7:30 A.M 7: 46 A.M SI 3

3507596979 7:50 A.M 8:07 A.M SI 4

3185941640 8:10 A.M 8:27 A.M SI 4

3208920003 8:30 A.M 8.45 A.M SI 6

3208920003 8:50 A.M 9:06 AM SI 6

3124214647 9:10 A.M 9:26 AM SI 6

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
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hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o
14. # de personas frutas y verduras
niños de 0 a 5 gestantes en el tomar
mayores de 60
años Hogar

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 1 SI SI

1 0 0 SI SI

1 0 0 SI SI

3 0 0 SI SI

3 0 0 SI SI

3 0 0 SI SI
Firma del agente educativo
V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

18. ¿Durante el período de


17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?

SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6 SI NO

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
respiratorias en
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en
instructivo
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA

EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE


7. Otro NO
VACUNACION COMPLETA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
personas (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico

SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas

dd/mm/aaaa hh:mm

PRACTICA 3 6/9/2020 7:30 A.M

PRACTICA 3 6/9/2020 8:35 A.M

PRACTICA 3 6/10/2020 7:30 A.M

PRACTICA 3 6/10/2020 7:50 A.M

PRACTICA 3 6/10/2020 8:15 A.M

PRACTICA 3 6/10/2020 8:35 A.M

dd/mm/aaaa hh:mm
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dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo


Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:
DIANA PAOLA MORENO BUSTOS

I. DATOS USUARIO

No. 1. Número de
documento del 2. Nombre usuario(a)
usuario(a)

1 1073178049 LIAM SAMUEL BOHORQUES JIMENEZ

2 1098410522 DAVID SANTIAGO MARTINEZ PRADA

3 1031846847 JUAN SEBASTIAN OLARTE

4 1073178466 IHAN FEDERICO REYES SIERRA

5 1073252892 EILEEN ADARA VELASQUEZ MENDOZA

6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
17
18
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20
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23
24
25
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓ

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO T

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de documento
4. Numero de documento

Opción múltiple, ver


opciones en instructivo

2. Cédula ciudadanía 1073153345

2. Cédula ciudadanía 109840603

2. Cédula ciudadanía 101913866

2. Cédula ciudadanía 1073176328

2. Cédula ciudadanía 52117440


PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha:
05 DE JUNIO DEL 2020

UE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIEN

6. Tipo de Acompañamiento
5. Nombres y apellidos

Opción múltiple, ver opciones


en instructivo
MARIBLE JIMENES RODRIGUES 1. Telefónico pedagógico

LUZ ESTELA PRADA MONSALVE 1. Telefónico pedagógico

MELI JIMENA CORDOBA BARON 1. Telefónico pedagógico

GERALDIN LIZETH SIERRA GONZALEZ 1. Telefónico pedagógico

CONSTANSA MENDOSA GIRALDO 1. Telefónico pedagógico


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Nombre de Unidad de Servicio (UDS):
CDI CLAVELES DE AMOR

III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO

10. Llamada
8. Hora inicio 9. Hora final 11. # Total de
Exitosa
7. Teléfono personas en el
hogar
hh:mm hh:mm SI / NO

3134110557 7:00 a.m 7:20 AM SI 3

3123643756 7:25 a.m 7:40 AM SI 5

3016875311 7:45 AM 8:00 AM SI 4

3228838246 8:10 AM 8:30 AM SI 4

3124474962 8:35 a.m 9:00 a.m SI 4

hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm
hh:mm hh:mm

piense en el medio ambiente!


era como COPIA NO CONTROLADA
ATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.A1.LM5.PP 6/3/2020
Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):


254301139131

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua


16. Acceso a
12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o
14. # de personas frutas y verduras
niños de 0 a 5 gestantes en el tomar
mayores de 60
años Hogar
SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

1 0 0 NO NO

1 0 0 NO NO

1 0 0 NO NO

1 0 0 NO NO

1 0 1 NO NO
Firma del agente educativo
18. ¿Durante el períodoV.de
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud
No. actualizado, según su edad para la aplicación del esquema
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o
mujeres gestantes?
SI / NO SI / NO

1 SI NO

2 SI NO

3 SI NO

4 SI NO

5 SI NO

6
7
8
9
10
11
12
13
14
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19
20
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24
25
PR

FORMATO D

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN

19. En caso que la respuesta anterior 20. Número


sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con
19.1 En caso de selecciona en la
asistido a la cita de vacunación? síntomas de
pregunta anterior " 7. Otro", mencione
enfermedades
cual.
Opción múltiple, ver opciones en respiratorias en
instructivo el hogar
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro 0
VACUNACION COMPLETA
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro 0
VACUNACION COMPLETA
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro 0
VACUNACION COMPLETA
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro 0
VACUNACION COMPLETA
EL USUARIO CUENTA CON EL ESQUEMA DE
7. Otro 0
VACUNACION COMPLETA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN T
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES


24. Novedad 3.
21. Número de 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4.
(Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
personas
hogar)
aisladas o bajo
cuidado médico SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA APLICA APLICA

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO

0 NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
NOVEDADES

26. Novedad 5. 27. Novedad 6.


(Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
– consumo) – horarios)
28. Otras novedades y observaciones

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD

NO NO SIN NOVEDAD
Firma del agente educativo
F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

30. Fecha y hora siguiente


29. Indique los llamada
números de las
prácticas trabajadas
dd/mm/aaaa hh:mm

3 6/10/2020 7:00 AM

3 6/10/2020 7:25 AM

3 6/11/2020 7:45 AM

3 6/11/2020 8:00 AM

3 6/12/2020 8:30 a.m

dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm
dd/mm/aaaa hh:mm

rma del agente educativo

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