Sunteți pe pagina 1din 5

PTOZA PALPEBRALA

Blepharoptosis:
“blepharos”= pleoapă
“ptosis”= cădere

Afecţiune uni sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, caracterizată prin căderea de
diferite grade a pleoapei superioare, cu îngustarea verticală a fantei palpebrale cu sau fara
implicaţii asupra AV.

Anatomia si fiziologia pleoapei


 Integritatea anatomică si funcţionarea normală a pleoapelor sunt factori indispensabili
asupra funcţiei analizatorului vizual.
 Acest fapt este realizat prin actul spontan sau voluntar al clipirii, care îndeplineşte
următoarele roluri:
1. Rol protectiv pentru pol.ant. al GO
2. Rol mecanic de întindere uniformă a lichidului format prin secretia lacrimală si
conjunctivală.
3. Rol protector al retinei prin întreruperea ritmică a imaginilor ce se formează pe retină
4. Influenţarea circulatiei sg. intaoculare si cea a UA prin compresiunea ritmică a grasimii
orbitare si indirerect pe GO.
Actul fiziologic al clipirii este realizat de contracţiile intermitente ale complexul de ridicare a
PS ce constă in :
- MRPS
- Aponevroza ridicatorului
- Ms. Muller

Clasificare
 Varsta de debut - CONGENITALA ~ 60%
- DOBANDITA ~ 40%
 Etiologie

 neurogena
 Paralizia nv III
 Sdr. Horner
 Sdr. Marcus Gunn

 miogena
 Miastenia graves
 Distrofie miotonica

 aponevrotica
 Involutionala
 postoperatorie

 mecanica
Evaluarea preoperatorie

Scop:
 Certificarea diagnosticului
 Stabilirea etiologiei
 Gradul ptozei
 Functia MRPS

Istoric

 Varsta aparitiei / durata


 Factori predispozanti: tumori, tratamente medicale
 Simptome asociate: diplopia, oboseala disfagie
 Variabilitatea : progresia in timpul zilei
 Antecedente hereocolaterale
Examen ocular complet
1. Evaluarea functiei vizuale şi a erorilor efractive
2. Examenul reflexelor pupilare
3. Examinarea motilitatii oculare
4. Biomicroscopia pol.ant. si FO
5. Testarea functiei lacrimale, sensibilitatii corneene

Evidentierea ptozei si masurarea gradului

Examinarea fizica prin masurarea clinica a constantelor

1. Inaltimea verticala a fantei palpebrale(PF) N = 7-12mm

- Pacientul priveste un obiect la distanta cu AO in pozitie primară. Se masoara distanta


dintre marginea centrala a PS si PI.
N =marginea PS este sub 2 mm de limb SC
=marginea PI este sub 1mm de limb SC.

2. Distanta margine-reflex (MRD): N=4-4,5mm

Marginea PS si reflexul cornean în pozitie primara.


Cea mai importanta constanta

Ptoza usoara = 2 mm,


Ptoza medie = 3 mm, PS la ½ pupilei
Ptoza severa >4 mm, PS acopera toata pupila

3. Aprecierea funcţiei de ridicare a MRPS: N ≥15mm

- Masurarea excursiei PS de la privirea in jos = in sus prin apăsarea regiunii


sprâncenare cu rol in anularea acţiunii MF. Pacientul priveste in jos maxim si apoi in sus
maxim. Se măsoara cu o rigla distanţa dintre cele 2 poziţii. Esenţială in stabilirea planului
terapeutic

4. Distanta margine PS- pliul palpebral superior N: F = 10 mm B = 8 mm

- La privirea in jos, se aprecierea poziţia şi înălţimea pliului de flexie. Absenta pliului este
intalnita in ptoza congenitala fiind un semn indirect de functie redusa a MRPS. Distanta mare
poate indica un deficit aponevrotic

Teste farmacologice:

 Fenilefirina 2.5% - stimuleaza ms tarsal Muller

 Cocaina topic – previne reutilizarea nor epinefinei la nivelul sinapselor


– confirma dg de sdr Horner

 Hidroxiamfetamina – ajuta la dg leziunilor sdr Horner, stimuleaza


eliberarea de orepinefrina in sinapse

Semne asociate

1. Fenomenul Bell - rotatie in sus si extern a GO la inchiderea ochilor


- reducerea sau absenta – keratopatie de expunere
postchirurgical
2. Legea Hering - inervatiei inegale
i. In ptoza bilaterala asimetrica pleoapa mai putin afectata poate mentine
un nivel normal de elevatie datorita hiperinervatiei
ii. Ridicarea manuala a pleoapei ptozate - caderea imediata a pleoapei
controlaterale – confirma prezenta ptozei bilaterale

3. Modificari pupilare – sdr Horner

4. Anomalii ale fundului de ochi

5. Defectet de motilitate oculara – ms drept sup - in ptoza congenitala

6. Astenie , oboseala – pacientului priveste in sus fara sa clipeasca 30” , caderea pleoapei
- myastenia

Momentul operator este in functie de etiologie

 Ptoza congenitala - de preferat la varsta prescolara, daca este


severa se recomanda interventie precoce sub 1 an
 Ptoza neurogena – atitudine expectativa 6-12 luni

Tipul interventiei

 Metode de intarire a actiunii MRPS


 Rezectia tarsala transconjunctivala – Fasanella
 Chirurgia aponevrozei
 Rezectia MRPS
 Metode de supleere a functiei MRPS
 Suspensia frontala
Anestezia

1. Locala : ideal, prin injectare subcutanată a 1-2cm ³ de anestezic(lidocaina 2% +


epinefrină 1:200000+bupivacaină 0,75%) Se evita injectarea unui volum mai mare sau
injectari para- sau retobulbare prin posibilitatea alterarii functiei MRPS si implicit a ajustării
musculare intraoperatorii
2. Generală :
- la copiii prescolari
- pacienti ’fricoşi’
- pacienti cu prelevarea fasciei lata.

Tratament Chirurgical

1. Rezectia MRPS– abordare posterioara

Principiu: MRPS este rezecat si suturat la marginea superioara a tarsului cu suturi fixate la
piele pentru a creea un pliu palpebral superior . Postoperator daca este necesar aceste suturi
pot fi indepartate precoce pentru a permnite pleoapei sa coboare
Indicatii : functia MRPS > 6 mm, fenomenul Bell absentoda

Rezectia MRPS– abordare anterioara

Principiu: abord prin incizie cutanata, MRPS este rezecat si suturat direct la tars. Se poate
exciza si excesul de tesut cutanat si refacerea pliului cutanat.
Indicatii : functia MRPS > 4 mm,

2. Chirurgia aponevrozei – abord posterior

Principiu: incizie transconjunctivala, avansare si sutura aponevrozei la marginea tarsului,


cu .suturi fixate la piele
Indicatii : pac cu defect aponevrotic si functie buna a ridicatorului

Chirurgia aponevrozei – abord anterior

Principiu: incizie cutanata, avansarea aponevrozei si sutura aponevrozei la marginea


tarsului, cu repararea defectului, direct.
Indicatii : pac cu defect aponevrotic si functie buna a ridicatorului, cand exista exces
cutanat

3. Suspensia Frontala

 Princiupiu: ms frontal ridica spranceana si contribuie la ridicarea pleoapei superioare,


aceasta actiune fiind sporita prin conexiunea dintre ms frontal, spranceana si pleoapa
superioara printr-o “za” subcutanata.
 Daca este unilaterala aceasta procedura produce asimetrie mai ales la privitul in jos
 Indicatii : ptoza cu functie slaba a MRPS < 4mm, sdr Marcus – Gunn, Blefarofimoza,
esecul procedeului de intarire a MRPS

4. Rezectia tarsal transconjunctivala Fasanella-Servat

 Principiu= excizia marginii superioare a tarsului+ partea inf a ms


Muller si conjunctiva subadiacenta
 Indicatii= ptoza congenitala usoara cu functia MRPS > 10mm, sdr
Horner, ptoza involutionla usoara

5. Dezinsertia sau excizia ridicatorului

Principiu= reducerea sau abolirea actiunii MRPS


Indicatii= abolirea miscarilor palpebrale aberante ( ex Marcuss-Gunn) pentru a permite ms
frontal sa creeze o simetrie la pacientii ce nu suporta procedeul de suspensie sprancenara
bilaterala pentru ptoza umilaterala

6. Substituirea MRPS cu ms Drept superior

APROBAT
SEF CLINICA
PROF.DR.D.CHISELITA