INFERTILIDAD: MEDICINA REPRODUCTIVA 

CONCEPTOS:
Infertilidad: enfermedad de una pareja, el hecho de no poder concebir en 12 meses, con relaciones sexuales dirigidas o regulares,
sin un método anticonceptivo específico, trae un impacto negativo sobre la calidad de vida de las parejas.
- 1 de cada 7 parejas consultan por problemas de fertilidad
- El problema radica en que las mujeres y los hombres casi nunca consultan a tiempo
- Valoración a mujeres y hombres en edad más temprana (36 años) con causa conocida o factor predisponente de
infertilidad

❖ Reserva reproductiva:
- todas las mujeres nacen con una reserva de óvulos determinada, que se adquiere desde el 5 mes de embarazo,
toda mujer en sus ovarios tiene de 5 - 6 millones de oocitos
- sobreviven un millón de oocitos al nacer
- en la menarquia esa dotación disminuye a 250.000 a 300.000 oocitos
- cuando ocurre la menopausia solamente sobreviven 5 oocitos
- todos los hombres durante su vida producen espermatozoides pero la calidad disminuye con la edad
❖ Reloj biológico:
- mujer en la edad de 30 años o menos tienen una posibilidad por mes de tener un embarazo del 13-18%
- hacia los 40 años esa posibilidad de quedar en embarazo disminuye a un 5%
- si la pareja tiene más de 45 años disminuye a 1%, se incrementa el riesgo de pérdida del embarazo como
abortos espontáneos y enfermedades genéticas como síndrome de down, síndrome de edwards o síndrome de
pateu
❖ Factores asociados:
- edad de los individuos de la pareja
- postergación del momento en que se decide tener hijos
- alteraciones en la calidad del semen
- cambios en estilo de vida y la conducta sexual
- presencia de infertilidad primaria (cuando una mujer nunca ha podido tener un embarazo a lo largo de su vida)
o secundaria
- pérdida gestacional a repetición (más de 2 pérdidas de forma consecutiva)
- métodos anticonceptivos hormonales de forma consecutiva por más de 10 años
❖ Embarazo:
- Lo que nosotros buscamos o queremos generar es un embarazo, que haya una sincronía entre los gametos
femeninos y los gametos masculinos, eso consiste en que una vez ocurre la ovulación el espermatozoide
busque al óvulo para poder lograrlo fertilizar en el momento, tiempo y lugar indicado

CAUSAS:
● 40% de las causas son de origen femenino.
● 40% de origen masculino.
● 10% causas mixtas: problema del hombre y la mujer.
● 10% origen inexplicable, desconocido.

MEDICINA REPRODUCTIVA A NIVEL FEMENINO:

Lo primero que se debe hacer es establecer una ​historia clínica general​:

1. Indagar por el ​tiempo de búsqueda del embarazo​: Cuando una pareja tiene más de 10 años o 15 años, o incluso por encima
de 8 años, la pareja debe estudiarse en forma precisa.

2. Antecedentes​: qué antecedentes médicos, quirúrgicos, tóxico alérgicos , ginecológicos, obstétricos y traumáticos ha tenido
la paciente?
 - Médicos: ​padecer hipotiroidismo, hipertiroidismo, problemas de prolactina o síndrome de ovario poliquístico ó
problemas de endometriosis son algunos de los factores para tener infertilidad
- Quirúrgicos:​ ​ha tenido laparoscopias previas, ha tenido legrados obstétricos o ginecológicos previos
- Tóxico alérgicos: i​ ndagar si la pareja fuma, o tiene antecedentes de ingesta de alcohol de forma importante, si la
paciente es alérgica a algún medicamento o por el contrario si ha utilizado algún medicamento de forma crónica
- Transfusionales: ​indagar sobre el tipo de sangre de la paciente, ha recibido transfusiones sanguíneas en cirugías previas
o ha estado en estado anémico
- Ginecológicos:​ Fecha o edad de la menarquia, pubarquia, telarquia. Desde el punto de vista clínico da una impresión de
cómo la paciente ha venido en su desarrollo ginecológico.
● Ciclos menstruales: En una línea de tiempo tenemos que establecer cómo se están comportando los ciclos
durante los últimos 6 períodos menstruales En promedio el ciclo debe durar 28 +/- días, el día 14 es el día más
importante, que divide en 2 el ciclo desde varios puntos de vista:
➔ Endometrial: Primera fase proliferativa (aumento FSH, elevación estradiol) y segunda secretora.
➔ Ovárico: Primera fase folicular, segunda fase lútea.
➔ Hormonal: Primera fase estrogénica y es de predominio FSH y segunda fase es progestacional
● Indagar sobre los métodos de planificación, recordemos que una mujer que ha utilizado anticonceptivos
hormonales de forma consecutiva por más de 10 años van a tener un factor de riesgo muy alto de presentar
infertilidad
- Familiares:​ indagar si ha tenido en su familia como en su madre o sus hermanas antecedente de falla ovárica prematura

3. Exámen físico y ginecológico completo: se debe hacer una especuloscopia para determinar el estado del cuello, haciendo un
tacto vaginal para mirar la posición, el volúmen y la consistencia del útero, saber si los anexos son palpables, saber si hay
dolor a la movilización del cuello

CICLO MENSTRUAL:
El ciclo menstrual en promedio debe durar aproximadamente 28 días:
- Punto de vista hormonal:
1. antes del de la ovulación se da el periodo estrogénico
2. en el día 14 sucede la ovulación
3. después de la ovulación llega el periodo pregestacional.
- Punto de vista ovárico:
1. primero la fase folicular
2. luego la ovulación
3. finalmente la fase lútea

- Punto de vista endometrial:

1. fase proliferativa
2. ovulación
3. fase secretora

Es muy importante tenerlo en cuenta porque ciertos cambios antes y después de la ovulación, ocurren para lograr que este
encuentro entre óvulo y espermatozoide ocurra.
Lo primero que debemos tener en cuenta es que para que suceda el sangrado menstrual, es decir para que haya descamación del
endometrio, debe haber una caída tanto del estradiol como de la progesterona, esto es una estímulo importante para el
hipotálamo en la región preóptica y el núcleo arcuato, para que comiencen los núcleos paraventriculares para que comiencen los
pulsos de la GnRH, esos pulsos se hacen más o menos cada 1 a 2 horas, hace que se estimule la liberación de FSH y LH por un
estímulo en cascada que va hacia el lóbulo anterior de la hipófisis, donde estimula los cuerpos neuronales y comienza la
producción de la hormona FSH. Generalmente la FSH debe aumentar un 30% de su valor base, recordemos que hacia el 3 gía que
es cuando se toman los niveles de FSH y LH y de estradiol, los niveles de FSH deben estar por < de 6 mU/ml, los niveles de LH
deberían estar por debajo de 5 mU/ml (es decir debe haber una relación entre 1,2 o 1,5 a 1 mU/ml), y los niveles de estradiol
deben estar entre 40 a 50 pg/ml (picogramos/ml).

RESUMEN EN LISTADO:
1. Caída de estradiol y progesterona
2. Estímulo para hipotálamo en la región preóptica y núcleos paraventriculares
 3. Comienzo de los pulsos de GnRH
4. Estimulación de liberación de FSH y LH por un por un estímulo en cascada que va hacia el lóbulo anterior de la hipófisis
5. Sangrado o descamación del endometrio

Cuando se aumenta ese 30% de la FSH es un factor importante porque aquí en el ovario se da el proceso de selección del mejor
folículo o en forma aleatoria del folículo que va a ser dominante. ¿Por qué no se eleva más? pues básicamente porque al
aumentar ese valor de FSH, inmediatamente el folículo dominante comienza a producir estrógeno, esa producción estrogénica
llega a un punto máximo y cuando se va aumentando en promedio máximo 250 a 300 pg de estradiol, debe producir un folículo
dominante, eso hace un feed back negativo sobre la FSH, es decir que no se siga produciendo más FSH, para que no haya una
producción o una maduración de más de 1 folículo y esa caída de la FSH permite que ese folículo siga creciendo y produzca sus
niveles de estrógenos tan importantes llegando a una meseta (250 a 300 pg de estradiol), al caer crea un efecto a nivel de la
hipófisis de feed back positivo para la producción de LH. El pico de LH que ocurre generalmente en el día 14, tiene una duración
en todo el ciclo menstrual de 48 horas, tiene 3 subfases:

1. Fase ascendente que dura 14 horas

2. Fase de meseta que dura 20 horas
3. Fase de caída que dura 14 horas

La LH se eleva en la mitad del ciclo por varias razones, la primera es que haya un efecto inflamatorio en el folículo dominante
para que haya una ruptura folicular y posteriormente una liberación el ovocito, segundo hace que se reanude la meiosis, se pasa
de meiosis l con 46 cromosomas el oocito, a meiosis ll, perdiendo básicamente la mitad de sus cromosomas y madurando para
recibir los 23 cromosomas que llegan del espermatozoide. Tercero causa una ruptura de las células que adhieren el óvulo al
folículo, para que se libere en el proceso de ruptura folicular y realmente ocurra el proceso de ovulación, una vez caen los niveles
de la hormona luteinizante, a nivel del cuerpo lúteo que es la cicatriz que queda a nivel del ovario, se comienza a producir en
forma importante la progesterona.
La progesterona es una hormona que le ayuda al endometrio para decidualizarlo, recordemos que en la primera fase a nivel
endometrial es la fase proliferativa, es decir la fase de engrosamiento por acción estrogénica, y en la segunda fase que es la de
decidualización, es decir que se aliste el endometrio a ser receptivo para que cuando ocurra la fecundación y el desarrollo
embrionario, se encuentre el embrión con una superficie endometrial adecuada para que al recibirlo se pueda implantar, eso es
lo que llamamos nosotros período o ventana de la implantación que está entre día 19 y día 23 del ciclo menstrual de 28 días. Ese
fenómeno de ventana de implantación se caracteriza por la aparición de unas estructuras a nivel del endometrio que se llaman
los pinópodos, éstos son una especie de sacos en forma de hongo que van a reconocer las estructuras o antígenos a nivel del
embrión, y van a permitir su entrada o implantación a nivel endometrial.
Si ocurre la implantación el trofoblasto que es la parte externa del embrión, o las células que van a dar origen a la placenta y a las
membranas, son las encargadas de producir la BHCG que es una hormona que se asemeja a la LH (por su estructura química muy
idéntica), esa va a estimular el cuerpo lúteo para que la progesterona y el estradiol no caigan y se inhiba el proceso de la
descamación o sangrado menstrual.

En caso de no haber implantación embrionaria, la producción de progesterona llega a su pico máximo que es en el día 21 del ciclo
menstrual, con un valor aproximado de 5 - 10 ng/ml, si no hay ese estímulo a nivel del cuerpo lúteo, el cuerpo lúteo se
desintegra, causando una degeneración local y formando el cuerpo albicans o el cuerpo blanco, que al caer esa producción, la
cual no es producida por el cuerpo lúteo en degeneración, caen estos valores causando una descamación endometrial y
produciendo el sangrado menstrual. Recordemos que en la mitad del ciclo menstrual también hay un aumento de temperatura,
aproximadamente a nivel corporal se aumenta entre 1 - 3º grados en el momento de la ovulación por acción de la LH sobre los
receptores térmicos a nivel del hipotálamo.

ESTUDIOS:
1. Exámen físico:​ saber cuál es su IMC, cómo están sus cifras tensionales, cómo están sus signos vitales etc

2. Examen ginecológico: establecer desde el punto genital cómo está el cuello, cómo está la cavidad genital, cómo está el
tamaño del útero, si los anexos son palpables o no

3. Estudio ecográfico: se debe hacer para complementar inmediatamente, es importante establecer anatómicamente
cómo está el útero, el cérvix, el canal cervical, la cavidad endometrial, cómo está el grosor endometrial y sobretodo
saber cómo están los ovarios, cúal es su volumen, normalmente un ovario para hablar de volúmen reserva, debe tener
entre 3 - 9 ​cm​3 (cúbicos), también podemos contar los folículos, deben haber entre 5 - 10 folículos, éstos son los sitios
donde se albergan los oocitos, en cada folículo debe haber normalmente un oocito (si está por debajo de 5 o por encima
de 12 ya estamos hablando de patología ovárica, por encima de 12 sería ovario poliquístico y si están por debajo de 5
con un volumen menor a 3 ​cm​3​ podemos hablar de una posible falla ovárica prematura)

4. Hormonales:
● Hormona antimulleriana:
- se usa para determinar la reserva ovárica, que se debe correlacionar con la ecografía
- dependen de la edad de la px, a mayor edad, menor concentración hay a nivel de sangre periférica
- es secretada por las células de la granulosa que están rodeando los folículos antrales que miden en
promedio de 5 - 8 mm que conforman el 60% de la AMH sérica
● Hormona Estimulante de tiroides:
- para propósitos de fertilidad debe tener unos valores < de 4.2 mU/ml
- evalúa el estado tiroideo de la px, si hay hiper o hipotiroidismo subclínico o clínico, recordemos que las
px con hiper siempre tienen un problema ovulatorio
● Tiroxina libre:
- los niveles deben estar por debajo de 2.1 ng/ml
- evalúa el estado tiroideo de la px, si hay hiper o hipotiroidismo subclínico o clínico, recordemos que las
px con hiper siempre tienen un problema ovulatorio
● Vitamina D3:
- se comporta como una hormona que le ayuda al embrión para la implantación
- los niveles deben estar > 30 ng/ml, si están por debajo hablamos de insuficiencia de vitamina D3 así
que tendríamos que dar la suplencia respectiva
● Prolactina:
- los niveles deben estar < 29 - 30 ng/ml
- si está aumentado el nivel se habla de hiperprolactinemia, que puede causar un aumento de la
dopamina a nivel cerebral, inhibiendo la producción de FSH y LH que generarían ciclos anovulatorios

5. Histerosonografía: ​aquí se introduce un catéter de 1.3 mm por el canal cervical para colocar un líquido estéril a nivel
transcervical, que permita la distinción de las paredes uterinas, verificando que exista una regularidad en forma normal
de toda la cavidad uterina. Cuando existen irregularidades como por ejemplo pólipos o engrosamientos endometriales
anormales o miomas de tipo FIGO 2 o FIGO 3, nos van a dificultar la implantación

6. Histerosalpingografía: ​se coloca un medio de contraste a nivel intrauterino para que sea captado por las trompas, así se
pueda detectar con radiografías desde el punto de vista convencional. La salida de ese material de contraste a través de
 las trompas y que salga de la cavidad pélvica, nos habla de una permeabilidad tubárica que nos permite lograr ese
encuentro óvulo/espermatozoide

7. Histeroscopia oficinal: se introduce una lente muy delgada de 4.8 mm, con una camisa, conectado a una fuente de luz y
a una cámara, que mediante presión positiva dada por un líquido esteril, vamos a evaluar la cavidad uterina sin someter
a la paciente a anestesia. Sirve para evaluar la cara anterior, las caras laterales, la cara posterior, el fondo uterino, los
ostiums, establecer patologías como pólipos endometriales o endometritis crónica donde vemos micropólipos y eritema
a nivel fúndico o a nivel de caras anteriores o posteriores

8. Laparoscopia: sirve para establecer desde el punto de vista anatómico la superficie uterina, cómo están las trompas
para saber si existe o no permeabilidad tubárica al colocar azul de metileno a través de la cavidad uterina, cómo están
los ovarios para saber si existe lesiones quísticas o masas, y finalmente para establecer patologías como endometriosis
leve, moderada o severa dependiendo del tipo de focos a nivel de la superficie pélvica , saber si hay adherencias
pélvicas, miomas que se puedan resecar y cuál es su ubicación, generalmente retiramos miomas con diámetros > 5 cm
para que no tengan un efecto negativo sobre la parte obstétrica en caso de un embarazo, lesiones de tipo quístico
anexiales, hidrosalpinx que es una trompa llena de líquido inflamatorio secundario a procesos infecciosos intrauterinos y
ese líquido puede ser muy tóxico para la cavidad uterina, lo que podría impedir la implantación, cuando hay este
diagnóstico se hace una salpingectomía o un drenaje, mujeres con antecedente de pomeroy antes de 8 años nosotros
buscamos la oportunidad de recanalización tubárica dependiendo de sus factores a nivel ovárico, cómo están las
reservas ováricas, cómo está la parte masculina, no se tiene en cuenta este procedimiento en pacientes > 40 años, si no
para pacientes jóvenes que han tenido antecedentes de embarazos y por el número han tenido la oportunidad de
hacerse un pomeroy

MEDICINA REPRODUCTIVA A NIVEL MASCULINO:

● Tipo de infertilidad:
- debemos saber si es primaria o secundaria, es decir nunca ha tenido hijos, ó ha tenido hijos con otra unión y
ahora no puede y quiere
● Antecedentes:
- Médicos: saber si ha tenido dolores testiculares, varicocele (sabes su clasificación), hernias inguinales,
criptorquidia, parotiditis complicada en la infancia, problemas de hidrocele que puede ser comunicante o no
comunicante, epididimitis, ETS, orquitis por procesos infecciosos, torsión testicular por testículo hipermóvil (en
campana), disfunción eréctil o disfunción eyaculatoria

- Riesgos laborales: ​que hayan trabajado en las fuerzas militares, calderas o lugares con mucho calor en el sitio de
trabajo (ropa interior ajustada, suspensores: afecta la temperatura testicular).

- Quirúrgicos:​ antecedente de cirugías previas a nivel testicular

- Tóxicos: antecedentes de manipulación de químicos tóxicos (pesticidas), radiación (radiólogos o celular en el

bolsillo), tratamientos para el cáncer, fumador/alcohol

● TODO ESTO PUEDE DAÑAR LA PARTE GENÉTICA ESPERMÁTICA, CAUSAR MUTACIONES O RUPTURA DE LA DOBLE
CADENA DEL DNA DE LOS ESPERMATOZOIDES Y SI NO EXISTE UN MECANISMO DE REPARACIÓN, HABRÁ UNA MUERTE
PROGRAMADA, UNA SENESCENCIA/ENVEJECIMIENTO MÁS TEMPRANO DE LAS LAS CÉLULAS Ó PUEDE CAUSAR CÁNCER
A NIVEL GENITAL

● En el testículo hay una formación espermática cada 2 a 3 meses (espermatogénesis), los espermatozoides salen y se
ubican en la cabeza del epidídimo de donde comienza su viaje a través del mismo para almacenarse en la cola del
epidídimo, en este viaje que dura aproximadamente 24 horas, adquieren su madurez necesaria para que en el momento
de una eyaculación salgan a través del conducto espermático, y los que alcanzaron ese grado de madurez busquen en
forma progresiva, longitudinal y con un movimiento adecuado, el óvulo para fertilizar.
El testículo tiene un termostato porque básicamente necesita una temperatura adecuada, 3 o 4 °C por debajo de la
temperatura corporal normal, para que suceda el proceso espermático de formación de nuevos espermatozoides, es
decir, el termostato está dado por el músculo cremáster, si hace frío el testículo se acerca más a la cavidad abdominal y
 si hace calor se aleja y se localiza en la bolsa escrotal Si el paciente utiliza ropa interior ajustada el testículo está más
pegado a la cavidad abdominal y esa función de termostato no se puede cumplir, y en forma asintomática se daña la
calidad espermática, la cual se puede establecer por espermograma.

➢ ESPERMOGRAMA​:
La infertilidad a nivel masculino no produce síntomas del varón, se deben tener en cuenta

1. Volumen de la eyaculada​: normalmente debe oscilar ente 2-4 ml de volumen, el 95% básicamente son secreciones
de la próstata, vesículas seminales y glándulas de cooper que vierten su contenido para que el 5% restante que son
espermatozoides no fallezcan y tengan toda su energía para poder movilizarse.
2. Recuento espermático​: (20-200 millones de espermatozoides/ml) Por cada ml de volumen eyaculado se espera
entre 20 y 200 millones de espermatozoides.
3. Vitalidad espermática​: Debe ser mayor al 80%. Cuando se realiza el recuento espermático se deben contar grupitos
de a 100 y dentro de ese grupo 80 deben estar vivos o moviéndose y 20 o menos debe estar muertos.
4. Movilidad​: Del número de células que vemos por ml y del número de células que están vivas más del 26% deben
tener una movilidad progresiva rápida, es decir, que un par de células que se dejen en el punto A rápidamente
lleguen a punto B, no se tienen en cuentas las células que no tengan un progresión definida o que se muevan muy
lentamente o que no se muevan Las células que tienen problemas de movilidad es porque cursan con un
problema de madurez espermática.
5. Morfología: De las células que vemos por ml, que se mueven rápido y que están vivas, más del 4 a 5% deben tener
una morfología normal, es decir, un segmento cefálico, un segmento medio y un flagelo. Espermatozoides con
problemas morfológicos (cabeza muy larga, segmento muy ancho o corto, más de un flagelo) no se tienen en cuenta
para fertilidad porque siempre acarrean problemas genéticos (en el proceso de fertilización 80% de los problemas
genéticos vienen de un ovulo de una calidad disminuida y el 20% de un espermatozoide de una calidad disminuida).

● Normozoospermia:​ eyaculado normal según valores de referencia

● Hipospermia:​ < del volumen eyaculado (< 2 mililitros)
● Oligozoospermia:​ < recuento espermático y calidad (< 20 - 200 millones de células por cada mililitro de eyaculado)
● Astenozoospermia:​ < de la movilidad progresiva rápida (valor de referencia < 26% de las células)
● Teratozoospermia:​ < de la morfología normal espermática (segmento cefálico, segmento medio y un flagelo, valor > 4%)
● Hiperespermia​: > del volumen (> 4 mililitros)
● Necrozoospermia: vitalidad menor a valor de referencia (normalmente más del 80% deben estar vivas y menos del 20%
deben estar muertas, si hay > 20% de células muertas se hace el dx)
● Azoospermia:​ ausencia de espermatozoides
- origen obstructivo: cuando hay antecedente de vasectomía o de ausencia de cordones deferentes que son los que
- origen secretor: por una falla testicular por infección, trauma, antecedentes quirúrgicos, antecedentes malignos etc
● Oliespermia​: Recuento superior a 200 epz/ml y la mayoría están afectados en su capacidad de fertilidad por estrés oxidativo.
● OligoAsthenoTeratoHiposNecrozoospermia: perturbación significativa de las cinco variables (se utilizan también
combinaciones de 2, 3 o 4 patologías)

Una vez analizados todos los parámetros anteriores se establece que existe una ​fracción funcional efectiva: ​número mínimo de
espermatozoides que se necesitan para hacer una proceso de fertilización, mínimo 6 millones de espermatozoides.

ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL

1. Causa a nivel femenino

2. Causa a nivel masculino
3. Causa mixta.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA:

Existen muchas técnicas y por eso debemos individualizar la pareja, saber desde el punto de vista clínico que tratamiento es el
que mejor se adecua, con mayor probabilidad para lograr un embarazo en la pareja. Es una herramienta actual para mejorar las
probabilidades de lograr un embarazo, se habla de probabilidad porque no todas las parejas con una técnicas avanzadas logran
un embarazo, y las tasas de éxito de un procedimiento in vitro están alrededor del 50-55% dependiendo del factor (masculino y/o
femenino) de infertilidad

● Baja complejidad:
− Inducción de ovulación: ​hacer un seguimiento de la ovulación durante el ciclo menstrual y en el momento en el que ella
vaya a ovular, se establecen de tipo local, relaciones sexuales en forma contínua, es decir un día si o día de por medio.
− Ciclos de relaciones sexuales dirigidas:​ Hacer una valoración durante el ciclo menstrual y mediante seguimiento
ecográfico hormonal saber en que momento la paciente va a ovular para como médicos proceder a utilizar ciertas
hormonas para romper el folículo y recomendar en que momento debe tener relaciones sexuales. Se puede usar con
medicamentos que induzcan la ovulación o sin ellos.
− Inseminaciones intrauterinas​: Si hay un factor masculino leve se pueden utilizar inductores o de manera natural hacer un
seguimiento ecográfico para saber en que punto se va a tener el folículo dominante visto por ecografía y colocar el
medicamento para que haya ruptura folicular y tomar la muestra seminal para escoger los mejores espermatozoides (en
promedio se utilizan entre 40 a 50 millones de espermatozoides en un volumen de 300 microL). Se coloca una muestra
seminal adecuada, con espermatozoides adecuados, con una capacidad fecundante adecuada, con buena vitalidad,
movimiento y morfología para que ocurra el fenómeno de fecundación a nivel tubárico.

● Alta complejidad
− Fertilización in vitro: S​ e deja ovulo (por estimulo hormonal recuperando varios por aspiración y sin quitar el cúmulo
ooforo, las células de la granulosa) y espermatozoide (30 mil a 40 mil) en ambientes adecuados que recreen el ambiente
de la trompa y que ambos se encuentren de forma espontánea para que ocurra la fertilización, los embriones
resultantes se transfieren a un útero que está previamente preparado.

− Fertilización in vitro con manipulación de gameto: Se toma un espermatozoide y se inyecta dentro del óvulo (inyección
intracitoplasmática de espermatozoide dentro del ovocito) para que la fertilización ocurra. Se debe el cúmulo ooforo
para saber cómo viene el óvulo desde el punto de madurez, es decir, la presencia o no del cuerpo polar.

− Fertilización invitro Más estudio genético preimplantación:

⬥ El estudio genético del embrión se puede dividir en:

1. Estudio de aneuploidías: Mayores de 40 años, antecedentes de una o más perdidas espontaneas sin estudio
genético, antecedente de embarazo con síndrome de Down o múltiples malformaciones). El estudio se realiza al día
5 del embrión por medio de una biopsia con un laser que rompe la zona pelúcida, se retiran unas células del
trofoblasto se le aisla su DNA y se amplifica para que en estudios de secuenciación se sepa el sexo y si está sano o
afectado (aumento en el número de cromosomas 16, 18, 21). Cuando se diagnostica ese tipo de errores no se tiene
en cuenta el embrión para la transferencia.

2. Enfermedades monogénicas: Algún miembro de la pareja con fibrosis quística o retinitis pigmentosa, lo que se hace
es saber el DNA y con primers definir si la secuencia del embrión viene con esa mutación del gen, si es así no se
tiene en cuenta el embrión para la implantación y ahí se corta la transmisión de la cadena de esa enfermedad.

− Transferencia de embriones congelados:

Si tenemos por ejemplo 5 embriones de una pareja, transferimos 1 o máximo 2 embriones y los otros van a un proceso
llamado vitrificación (es llevar una célula de más de 7ºC a -196ºC que es la temperatura de nitrógeno líquido, en un
choque térmico de 3 segundos, eso evita que se formen cristales de agua alrededor de la célula lo cual permite que en
 la descongelación haya una supervivencia celular por encima del 98%) permite tener embriones por 1, 2, 3 , 4 o más
años hasta que la pareja sugiera, para poder nosotros en un momento dado transferirlos a un útero preparado. En mis
pacientes máximo los he visto guardarlos hasta 8 años, sin embargo en la literatura mencionan que se puede hacer
hasta 13 años

El programa de madres sustitutas en nuestro país no está bien reglamentado, no se fomenta pero tampoco se prohíbe, sin
embargo se podría generar un riesgo obstétrico como diabetes gestacional, RPM, amenaza de parto pretérmino etc, esto debería
ser de forma altruista (sin fines de dinero pero en nuestro país no es así, aquí es por contrato bajo términos legales, la paciente
acepta legalmente quedar en embarazo y conocer las complicaciones que esto podría conllevar. En el contrato se habla de la
manutención de esta paciente, de cómo se le va a cancelar de forma mensual y cuando tenga su hijo, dónde lo va a tener…
recordemos que la ley colombiana en el momento en el que el bebé nace, siempre se firma un certificado de nacido vivo, con el
nombre de la persona que da a luz, si la persona que tiene a ese bebé en sus manos no es la misma que le dio a luz habrán
problemas legales, así que debe existir el proceso de adopción inmediata a la pareja que es infértil.

Pregunta: ​¿Cómo se puede establecer en el laboratorio la madurez o inmadurez de un ovulo​? Para que un ovulo sea
maduro se necesita que solo haya 23 cromosomas, y se da por la separación de una parte del citoplasma llamada
cuerpo polar. Si en el laboratorio se la zona pelúcida, el citoplasma y el cuerpo polar lo que significa es que si es un ovulo
en meiosis II listo para recibir los 23 cromosomas del espermatozoide.

(Lo de abajo es de la clase del semestre pasado de la parte de medicina reproductiva a nivel de la mujer, casi todo está en lo
que puse arriba solo que a ellos se los explicó más)
Desde el punto de vista reproductivo siempre se solicita para establecer reserva ovárica y estatus hormonal en la paciente niveles
de FSH, LH y estradiol en el 3 o 2 día del ciclo menstrual porque en ese momento los niveles de estas hormonas son los basales,
es decir los que hay. No se solicitan en otros días (8,14,21) porque los niveles están cumpliendo su papel de estímulo hormonal,
entonces estarán aumentados o disminuidos.
- Buen estatus hormonal y reserva ovárica FSH < 6 mU/ml – LH < 5 mU/ml – Estradiol 40-50 pg/ml

La primera fase del ciclo menstrual se divide en 3 subfases: Temprana, media, tardía (previo al pico de la LH). Desde el punto de
vista reproductivo cuando se quiere evaluar la reserva ovárica también se debe hacer por ecografía y lo primero que se debe
establecer es que el ovario al medirlo en todas sus dimensiones tenga un volumen de 3 a 9 cm​2​, también se debe contar el
número de folículos antrales (son lo que por ecografía tienen un diámetro menor a 8 mm) y un ovario con buena reserva folicular
debe tener entre 5-12

En una paciente donde se sospeche una reserva ovárica disminuida se debe tener en cuenta la producción de hormona
antimulleriana (AMH) en los folículos antrales, los cuales se encuentran rodeados por células de la granulosa (nutren al ovulo que
contiene cada folículo, es decir, no dejan morir a su óvulo para que en caso de ser seleccionado por la naturaleza tenga una
adecuada supervivencia) encargadas de producir AMH detectable en suero o a nivel periférico. En el caso contrario, donde se ve
más de 9 cm​2 y más de 12 folículos ováricos, los niveles de AMH están demasiado altos , y desafortunadamente el tener poco o
mucho a nivel ovárico se asocia con problemas de ovulación y los ciclos menstruales son anovulatorios.

Cuando se habla de la ​primera fase de la subfase del ciclo menstrual a nivel proliferativo (endometrio) o estrogénico, la FSH
comienza a aumentarse por acción de la hormona GnRH. ​Cuando la FSH se eleva debe haber una elevación hasta del 30% de su
valor inicial o basal (​ ​ventana de la FSH​) y eso es lo que permite seleccionar solo un folículo, es decir que en la segunda subfase o
fase media, los valores de la FSH no deben superar el 30% de su valor basal, es ahí cuando se da la selección de 1 solo folículo,
aproximadamente en el día 7 del ciclo menstrual y ese folículo debe tener a nivel ecográfico una dimensión de 14 a 15 mm en su
diámetro mayor. Una vez se elevan esos niveles de FSH otra hormona comienza a elevarse, el estradiol (​estrógenos​), que es
producido por las células que rodean al folículo dominante, el ​valor inicia desde 40-50 pg/ml hasta un valor máximo de 250-280
pg/ml.​ La elevación del estradiol crea un feedback negativo a nivel hipofisiario, con lo cual frena la producción de FSH, y lleva a
que no se eleve más del 30% y se cumpla la ventana de la FSH.
Cuando el estradiol llega a su punto máximo en la última subfase de la primera fase del ciclo llega a una meseta, que es máximo
hasta 300 pg/ml y ahí ya la FSH ha caído por el feedback negativo del estradiol, que a su vez ejerce (el estradiol) un feedback
positivo (comienza en meseta y disminuye un poco para que se dé) en la hipófisis para la LH para iniciar su pico en el día 14. En la
última subfase el fólico debe tener un diámetro de 20-21 mm por ecografía, el aumento de la LH hace que se ejerzan unas
funciones muy importante a nivel del folículo dominante. La LH tiene picos los cuales duran 48 (una fase de ascenso de 14 horas,
una de meseta de 20 y una fase de descenso de 14) y suceden en el día 14.

● Primera función de la LH hacer que se pase de meiosis I a meiosis II: Dentro de los folículos los óvulos se encuentran en la
primera fase de la meiosis I (profase I), es decir, si se toma un óvulo en esos momentos sin maduración, se tiene dentro del
citoplasma 46 cromosomas, se encuentran en una fase de equiescencia El factor más importante de la elevación de la LH es
que va a reanudar la meiosis, y le dice al folículo dominante que contiene el óvulo que está en meiosis I, “Destruya 23
cromosomas, sáquenlos por una porción de citoplasma y forme el cuerpo polar”.

● Segunda función de la LH permitir la ruptura folicular ejerciendo un estímulo molecular inflamatorio: La LH en el momento
en que llega a un folículo dominante, desde el punto de vita molecular, va a ejercer un estímulo sobre la COX II, molécula que
hace que se estimule la función del Ac. Araquidónico y de la Fosfolipasa II para que se recluten ciertas IL y células
inflamatorias a nivel del folículo para que este se rompa y se permita la salida del óvulo maduro.

● Tercera función de la LH ayudar a aflojar el óvulo para poderse liberar​: El óvulo está adherido hacia la pared folicular por
una serie de células (cúmulo ooforo) y al elevarse la LH se elevan las conexinas, las cuales aflojan el óvulo para que cuando
ocurra la ruptura folicular se desprenda fácilmente y se libere en forma simplificada.

El pico de la LH dura 48 horas, posteriormente llega hasta un techo en donde los niveles de LH no deben superar 12-15 mU/ml.
Una vez ocurre el fenómeno de descenso, baja y debe cumplir otra función a nivel ovárico (ya no es en el folículo) Una vez las
células se liberan o el folículo se rompe, las células que quedan a nivel ovárico (de la granulosa) se deben luteinizar (se forma el
cuerpo amarillo) y así comienzan a producir progesterona.

Entonces, unas células que en la primera fase tenían la función de ser

estrogénicas, en la segunda fase se van a convertir en progestacionales:

● En la primera fase cuando se aumentan los estrógenos a nivel

endometrial prolifera el endometrio buscando que se adecue a un
grosor importante (el grosor adecuado debe ser entre 7-12mm)
para que cuando el embrión (si es que ocurre fertilización) llegue a
la cavidad uterina la implantación ocurra de manera adecuada. La
otra función de los estrógenos en la primera fase es hacer un
endometrio trilaminar, que se ve por ecografía con sus 3 capas y lo
que indica es que es un endometrio realmente preparado para
poder realizar procesos de fertilización o implantación embrionaria.

● Una vez el estrógeno alcanza su valor importante, cae en la segunda fase, y entra en acción la progesterona, que actúa a
nivel lúteo En el día 21 se toma progesterona porque es el pico máximo de esta hormona y no está indicando que la
paciente si está ovulando lo normal es que estén por encima de 10-12 ng/ml en día 21 del ciclo, pacientes con progesterona
debajo de 5 ng/ml significa que realmente no hay ovulación. Es importante conocer esto porque si la paciente esta ovulando
significa que sus ciclos menstruales están cíclicos y hay buena reserva en caso de querer obtener óvulos para hacer un ciclo
natural o una inseminación y no habría necesidad de utilizar inductores de la ovulación.
Los niveles de ​progesterona se aumentan, y con su valor inicial luego de que el estrógeno prolifero el endometrio, tienen el papel
fundamental de realizar la ​decidualización endometrial​: Existen una serie de células a nivel endometrial que desde el punto de
vista inmunológico, aceptan o rechazan al embrión, y lo que hace la progesterona es aumentar esa receptividad endometrial, en
el periodo lúteo, a los antígenos paternos que al presentarse en el endometrio generan inicialmente un rechazo (desde el día 19
al día 23: ​Ventana de implantación con pico max en día 21). El rechazo está dado por las células TH1 (T-ayudadoras “helper” tipo
1) y las TH-17 que al reconocer los antígenos paternos hacen un rechazo al embrión impidiendo que se adhiera a la superficie
endometrial. A su vez, esa respuesta de rechazo se frena por las células TH2 y las TH reguladoras, lo que favorece el embarazo
(permiten la entrada e implantación del embrión), y esas células son estimuladas por la progesterona en el fenómeno de la
decidualización, para que posteriormente se dé el reconocimiento y el proceso de formación vascular a nivel endometrial.
Una vez se eleva la progesterona llega a un pico máximo por encima de 10-12 ng/ml en el ciclo natural. En el momento en que
ocurre fertilización y el embrión busca su sitio de anidación (día 20, 21 o 22) inician su trabajo las células del trofoblasto (en un
embrión en estado de blastocisto – 5 días – existen dos tipos de células: masa celular interna, que forman el feto, y las de
alrededor que formarán el trofoblasto) que a nivel embrionario formarán la placenta, el saco vitelino y las membranas que
rodearán al embrión. Las células del trofoblasto en el momento que se implanta el embrión sobre la superficie endometrial son
las que producirán la B-hCG, la cual tiene características a nivel molecular muy similares a la LH, la diferencia es que la LH llega a
su receptor a nivel del cuerpo lúteo y lo estimula por no más de 20 a 25 minutos, mientras que la B-hCG en el momento que llega
al mismo receptor (porque tienen la misma estructura bioquímica) lo estimulará por más de 24 horas ocasionando que los niveles
de progesterona no caigan, si no persisten y aumenten en el tiempo. Esa no caída de la progesterona a través del tiempo, es lo
que evita el sangrado (no descamación del endometrio) y es ahí cuando se sospecha el embarazo. Por lo anterior, la B-hCG debe
ir aumentado de forma exponencial cada 48 horas lo que significa que el embrión ha sido reconocido e implantado de forma
exitosa.

− Paciente con atraso menstrual y Beta de 200: ​Implantación

exitos​a porque el embrión está produciendo la B-hCG, no quiere
decir que haya un embarazo en curso.
− Si a las 48 se toma la Beta nuevamente y está en 400 o 450:
Implantación en curso porque hay una duplicación de los niveles
de Beta, sin querer decir que haya un embarazo.
− A los 8 días se realiza una ecografía en donde se ve el saco
gestacional a nivel intrauterino y mide menos de 8 mm de
diámetro (no se deben ver partes embrionarias): ​Gestación
evidente.
− A los 8 días se realiza una nueva ecografía donde se ve el saco
gestacional intrauterino mayor a 1 cm de diámetro, ya se deben
ver partes embrionarias (saco vitelino – primera estructura
embrionaria que produce células sanguíneas al embrión - , polo embrionario – Core embrionario mayor a 5 mm debe tener
actividad cardiaca -): ​Gestación en curso​.
− Si se veo un saco gestacional con 12 mm, 14 mm o 16 mm de diámetro y no veo partes embrionarias: ​Embarazo
anembrionario​ o que no va con adecuado desarrollo
− Saco gestacional a nivel cervical, tubárico, abdominal: ​Embarazo evidente ectópico,​ no es viable.

Si no hay implantación embrionaria la Beta no se produce, la progesterona cae, habrá sangrado y se inicia la primera fase del ciclo
donde se da señales a nivel hipotalámico para que inicie todo de nuevo.

CAUSAS QUE IMPOSIBILITAN LOGRAR UNA GESTACIÓN

1. Hormonales
2. Ginecológicas​: Reserva ovárica y anatomía uterina, se evidencia que cuando no se valora la reserva ovárica o irregularidad
menstrual, la paciente sigue su curso y llegan a falla ovárica prematura.
3. Infecciosas:​ Toxoplasma, ITS, ETS
4. Inmunológicas:​ Exceso de respuesta inmunológica (LES, AR) o paciente inmunosuprimidas.
5. Infección a nivel intrauterino (crónica): Evaluar los signos clínicos y por histeroscopia (pólipos, eritemas punteado en
superficie endometrial), 40% de los caso de infertilidad están relacionados con infecciones asintomáticas (Trichomonas o
Gardnerella)
6. Malformaciones genéticas: No formación de útero (no se puede alojar un embrión), aquí se usa programa de madres
sustitutas.
7. Uso crónico de anticonceptivos hormonales​: Por más de 10 años, sean orales de bajas dosis, de depósito como inyectables o
implantes, generan un daño a nivel ovárico, a nivel de la reserva ovárica, en los ovocitos. Se recomienda que si la asesoría
anticonceptiva inicia a muy temprana edad el objetivo es utilizar anticonceptivos hormonales por más de 2 o 3 años y
 descansar con otro tipo no hormonales como el DIU o los métodos de barrera (preservativos) por 2 años consecutivos, lo
anterior ayuda a mejorar la fertilidad. Los dispositivos hormonales intrauterinos como el mirena y jaydess son una muy
buena opción porque liberan levonorgestrel a nivel intrauterino (ocasiona un engrosamiento del moco cervical impidiendo el
paso de espermatozoides, adelgazamiento del endometrio impidiendo la implantación, y una disfunción tubo ovárica) y no
tienen un paso hepático, lo cual previene una intolerancia al mismo como ocurre con el jadelle o con el implanon.

El uso de AINES sobre todo los que tienen una acción sobre la COX2 (COX2 específicos) se pueden usar como método de
emergencia para la anovulación: El efecto de la LH sobre el folículo dominante es puramente inflamatorio, cuando se utiliza
AINES lo que se hace es causar un efecto antiinflamatorio folicular retrasando la ruptura del folículo Es una muy buena
estrategia desde el punto de vista reproductivo (Indometacina).