SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN, RETIRO Y NOVEDADES

NIT. 860.503.617-3 DE TRABAJADORES Y CONTRATISTAS
FECHA DE FECHA INICIO
RADICACIÓN 2020 08 10 DE COBERTURA 2020 08 12

I. TIPO DE TRÁMITE
TIPO DE TRÁMITE TIPO DE NOVEDAD
Corrección nombres o apellidos Modificación de IBC Prórroga contrato Terminación contrato
Cambio o corrección Identificación Adición Contrato Traslado de ARL Nuevo Contrato
Afiliación X
Suspensión contrato Cambio de actividad económica Cesión contrato Otro
Novedad Cambio de datos personales (dirección, teléfono) Retiro Terminación anticipada Cuál?
No. de contrato (s) de la novedad 1 2 3 4 5 Fecha de Novedad: A AA MM DD
II. DATOS DEL TRABAJADOR Y/O CONTRATISTA A
Tipo de Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Documento NIT C.C. C.E.
SNEYDR
P.A. R.C. T.I. SUAREZ GALLO SANTIAGO

No. de Documento Cll 58J78#68CSUR Ciudad

1000785984
Dirección Teléfono
Bogota

Correo Electrónico
Fecha de Celular
Nacimiento 2002 05 01 3107399387 Santiagosuarez200209@gmail.com

Género Código Nombre EPS Código Nombre ARL Código Nombre AFP
EPS 0998 sanitas ARL 6465 sura AFP 978 colpensiones
F M
III. INFORMACIÓN DEL CONTRATO
No. de Contrato Tipo de Dependiente
Cotizante: Independiente Pensionado Estudiantes (relación Aprendices SENA Etapa Lectiva Otro
6868 Madres Comunitarias docencia - servicio) Aprendices SENA Etapa Productiva Cuál?
Subtipo de Cotizante:
Tipo de Modalidades:
Pensionado que supera los 25 smlmv Convenio
Conductor vehículo Taxi Independiente con Aportante: Teletrabajador Voluntario
Pensionado que No supera los 25 smlmv contrato de prestación Docencia -
Conductor vehículo Taxi Pensionado de servicios Empleador servicio Otro Cuál?
Independiente
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO ÚNICAMENTE POR LOS CONDUCTORES DE VEHÍCULO TAXI

Nombre del Operador de Transporte Público vehículo Taxi:

Tipo de Documento Contratante:

NIT C.C. C.E. P.A. R.C. T.I. No. de la identificación

Dirección (sede Principal) Operador de Transporte Público vehículo Taxi:

Teléfono del Operador Fax del Operador de Correo Electrónico del Operador
de Transporte Público: Transporte Público: de Transporte Público:
ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO ÚNICAMENTE POR LOS CONTRATANTES
Tipo de NIT C.C. C.E. No. de Documento Nombre o razón social
Documento 575858978
Contratante P.A. R.C. T.I. TECHNICAL CENTER
0314508888
Dirección (sede principal)
GUAYMARAL CUNDIANAMARCA CUNDIANAMARCA

Departamento de la sede principal Municipio de la sede principal Teléfono

Fax Código Actividad Económica de

Correo Electrónico
Actividad Económica Principal
CII
Clase de Riesgo Dígitos Adicionales

Tipo de Contrato: Civil Comercial Administrativo Naturaleza Jurídica de la Empresa: Pública Privada Mixta Suministro de transporte
por parte del empleador: SI NO

Fecha de Inicio del

contrato

Valor total del contrato

Valor Mensual del contrato Ingreso Base de Cotización (IBC)
Actividad a ejecutar (de acuerdo
Código (de acuerdo
al Decreto 1607/2002) Clase de Riesgo Centro de trabajo Municipio Centro de I II II I V
al Decreto 1607/2002)
I V
Dirección Centro de Trabajo
Departamento Centro de Trabajo
Trabajo

Teléfono
Fax Correo Electrónico

IV. RESUMEN INFORMACIÓN PAGO COTIZACIÓN. La cotización no deberá superar los 25 SMLMV
No. de Contrato Valor mensual del contrato Fecha Inicio del contrato Fecha Terminación del contrato Clase de riesgo IBC 40%
AAAA MM DD AAAA MM DD I II III IV V
No. de Contrato Valor mensual del contrato Fecha Inicio del contrato Fecha Terminación del contrato Clase de riesgo IBC 40%
AAAA MM DD AAAA MM DD I II III IV V
No. de Contrato Valor mensual del contrato Fecha Inicio del contrato Fecha Terminación del contrato Clase de riesgo IBC 40%
AAAA MM DD AAAA MM DD I II III IV V
No. de Contrato Valor mensual del contrato Fecha Inicio del contrato Fecha Terminación del contrato Clase de riesgo IBC 40%
AAAA MM DD AAAA MM DD I II III IV V
No. de Contrato Valor mensual del contrato Fecha Inicio del contrato Fecha Terminación del contrato Clase de riesgo IBC 40%
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES Y SE CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS LABORALES, REGIDO EN TODOS
SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 2885 DE 1994, LA LEY 776 DE 2002, LEY 884 DE 2012, EL DECRETO 723 DE 2013 Y DEMÁS NORMAS QUE LO MODIFICAN, ADICIONAN O COMPLEMENTAN.

FIRMA DEL CONTRATANTE FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA FUNCIONARIO ARL

A.
R.L. SEGUROS DE VIDA ALFA / 1RA. COPIA: EMPLEADOR / 2DA. COPIA: EMPLEADO
OPE305a Rev. 01/2015
E-mailtechinicalcenter@gmail.com