Nivele starii de constienta:

1. Capacitatea de veghe = awakeness

2. Atentia
3. Constiinta = awareness
Toate acetea duc la stabilirea constientei.
Avem o stare bazala de vehge care ste realizata prin implicarea SRAA si care cuprinde struncutri din port
rostala pnto-mezencalfica , str diencelfalice si strcutui coritcale.
Atentia – sunt implicate cam acelasi str anatomice + sistemul limbic, cortexul cingulat, ggl bazali si dpdv
al atentiei s-a obs o implicare mai amre a lobului non-diminat fata de lnul dominat in mentinearea starii
de atentie
Constiinta – capaciatea individului de a reflecta sinele, eul.
In final constienta este definita: capacitatea individului de a fi raspunzator la modificarile din mediul
exterior dar si din mediul sau intern si de a comunica cu exteriorul, de a se reflecta pe sine fiind intr-o
permanenta interactiune cu mediul, putand sa isi exprime propriile simptome, sentimente, trairi etc.
Constienta poate sa fie privita ca un continuum de la o stare consienta pastrata cu os tare de atentie
maxima (stare de constienta care poate sa prezinte fluctuatii de la un moment la altul) si la diferite
tulburari (afectari ale constientie) care conduc gradat la isntalrea comei.
Si de la starea de constienta intacta avem
Somnolenta
Confuzia
Obnubilarea
Stuporul
Coma – acea stare in care pac nu mai poate sa fie trezit chiar si sub act stimulilor externi cei mai
puternici
Fiziopat: starae de veghe este asigurata de SRAA – ocupa port rostrala a puntii in portiunea mediana (la
nivelul tegmentului pontin, tegmentul mezencefalic) care proiecteaza la nivelul nnc talamici (nnc
paramediani, para fasclat, centromeidan si intralmainar) si care trimit mai departe proiectii difuze si
nespecifice la nivelul cortexului. Acest SRAA primeste tot timpul informatii pe caile aferente ascendete –
tracutl spinotalamic dar si colaterale de la nnc vestibulari, informatii vizuale, informatii auditive care
sunt transmise mai departe si care se proiecteaza difuz si nespecific la nivelul cortexului cerbela, la
randul sau coretxul moduelaza activitatea acestei substanteii reticulate prin cai corticofuge. Prin faptul
ca in mentiunerea starii de vghee sunt impciate str pontomezenfalice din port rostrala(sup a lpuntii)
afectand tegmentul emidna si temgentul mezencealfic(port mijlocii pe sectiune transverslsa, prot mijloci
e apunici si amezenfallui asta face ca leziuni care sunt situatie in port inferioara a puntii la nivelul
bulbului sau leizuni in portinea ventrala a puntii sa nu determine o afectare a starii de consitenta.
Ce det instalarea starii de coma?
2 tipuri de leziuni
- leziuni evidente morofologic
- leziuni sucmicropsice
Leziuni evidente morfologice: lez care afecetaa SRAA cum sunt leziunile din portiunea rostrala, pontina
si mezzencefalica, leziuni care pot sa fie directe sau secundare, leziuni care afecteaza structurile talamice
bilaterale sau leziuni care afeceteaz asubst alba usbcorticala sau cortexul bilateral. Ex: AVC ischemic cu
aceasta localizare (de varf de bazilara) evolueaza cu stare de coma prin afectarea directa a str reticualte
ponto-mezencaflice, hemoragii care afecteaza aceata regiune a puntii sau mezenfalulu, procese
expansive/tumorale. Pot sa produca stare de coma leziuni care afecteaza secundar – idirect aceste
strucutri – acest mec este ce la care sta la aza instalarii de coma – fneomenen de hernieere/angajare a
hemisferelor cerebrale. Altele: lez biata la nielul str tlaamice – cand exista o singura artera care vasc
bialteral talamusul – artera cu pedicul unic= artera Percheron; leziuni bilaterale la niv subst aleb
corticale – posttraumatic cand se produc contuzi numeroase la niv str profunde ale emsifereleor
cerebrale sau cand apar hemoragii difuze sau un fenomen encefaliatic
Leziuni submicroscopice: Mec prin care se instaleaza stare de coma in cazul tulurarilor metabolice sau
intoxicatiilor cu diverse dorguri.
Poate sa apara coma inc azul in caree sicista o lez unica la niv emisfereleor cerebrale dar care realzieaza
fenomen de herniere si angajare – fen de herniere se refera la deplasrea unei str anaotmice dintr-un
comportamanenit anatomic bine defneit catre un alt compoartiment anatomic – este situatia prin care,
de exemplu, un proces patologic la nivelul emisferului cerebal prin deplasare herniser si angajare
determina coma. Cum?
2 tiprui de sdr de herniere:
1. Sindrom uncal – angajarea uncusului lobuului forntal la nivelul aperturii corului cerebelului cu
complresia asupra stru lade lanie tr cre in special de laniv meecefalului.
2. Sindrom central
Sindromul uncal – avem de ex un hemaotm subdural care determina hernierea uncusului, care impinge
(determina un fenomen de herniere urmat de fenomenul angajare) si determina deplasarea si herniear
strucuturilor de linie mediana is cu angajrea uncusului lobului temporal. Fenommen care apare:
compresia n III intre uncusul lobul temporal herniat si ligamentul petroclinoid – ve determina aparitia
unei midriaze ipsilaterale cu procesul patologic cauzator – acest fenomen poarta numele de pupila
Hutchinson. Prin hernierea uncusului lobului temporal are loc o deplasarea a str de linie mediana – a tr.
Creb, mzecenfal care are pedunculi ceberali in directia opusa cu compresia PC controlateral – pe aici
trece calea corticospinala (calea piramidala) – afectarea a tractului corticospinal, respectiv piramidal
controlateral – acest lucru se va traduce cu aparitia unui sdr piramidal de aceeasi parte cu procesul
cauzator – cazuri: hemaotm subdural (pacient care a cauzt ca il doare cpaul si are und feict motor pe
partea dr de ex) – dac anu se intervine aar fen den agajare si compresia PC si acest pac va prezenta
hemipareza pe partea dr dar prin compresia tractului piramidal drept de cortul cerebelului el va deovlta
un sdr piramidal si un reflez Bbaonskk de aceasi parte cu procesul cauzator adica de partea stanga (ca
acolo a fost initial) .Altele: hemoragie imesa, tumora cereb (gliom)– acest fenomen poarta numele semn
Kernohan-Woltman. In continuare va dezvolta si deficit motor a.i. in final pacientul ajunge sa fie
tetraparetic/tetraplegic.
Totodata prin compresia pe acare o eralizarea zincusl lbiului temporal la niv mezenfelului simplicit
ulterior apuntii, coprinamde-se aceste strucutir, vasele de sange de la caest nivel se pot obsturau sau se
pot sprage – apar fen hemoragice sau ischemice care ajung sa faca hemoragii secudare la nivell subst
reticualre – hemoragii Duree – apar in port mediala a mezencefalului si a trunchiului – duc in final la
alterarea starii de constienta cu aparitia comei.
2. Sindorm central – compresie direct pe linia medina – ... Acest sdr central se deosebeste de primul prin
alterearea progresiva a starii de constienta. Initila apare o stare de somnolenta,ulteior apare obnubilare
stupor si in final coma. Deosebirea dintre aceste 2 sindroame este ca intial prin afectearea simpaticului
putem sa avem de-a face cu mioza bilat pe cand in sdr uncual avem dea face cu anizoricire si pupila
midirataica Hutchinson.
S-a obs ca exista o coreltaie intre gradul de deplasare a structurilor de linie mediana si tulburarea starii
de conietneia – adica daca exista o deplasare de 3-5mm paote sa dea somnolenta, confuzie, pnubilare,
intre 5-8mm stupor si peste 8mm coma.
In concluzie pentru a produce coma trebuie sa existe aceasta afectare a SRAA din port rostrala ponto-
mezencefalica care pot sa fie afectate direct primar sau secundar
Diagnostic: diagnostic cat mai urgent si cat mai rapid pentru ca prorpiu-zis coma nu este o boala este un
sindrom cu etiologii care pot sa fie tratabile si astfle fenomenul sa ie reversibil. Deci inrodinea frecgntei;
- comele de etiologie posttraumatica
- intoxicatii etanolice
- comele de cauza vasculara
Diag pozitiv: istoricul -anamneze, examenul clinic general si examenul neurlogic
Anamneza – daca este pos sa obt amanmenza de la anturaj/rude/paramedici. Daca a avut un
traumatism, sau daca este un pacient psihiatric cu tentaive de suicid sau daca la locul unde a fost gasit
au gasit tabete (etilogie toxica) sau sticle desfacute (istoric de etilism). Daca are antecedente de BCV, de
patologie metabolica (DZ II?), daca este cirotic, uremic etc
Examenul general – este imp sa urmarim tot ceea ce inseamna functii vitale si ne poate da multe
informatii despre o pos etiologie.
1. Temperatura – febril: soc septic? Are o infectie? Apoi putem sa avem febra de cauza centrala.
Hipotermie – poate sa fie o coma mixedematoasa care sa ne induca hipotermie, intoxicatiile etanolice
sau cu barbiturice.
2. Respiratai – are un anumit pattern al resp. Chain-Stoker – suferinta cariadca sau prin lez centrala
diencefaica. Resp de tip Kusmal – coma de cauza diabetica sau are o polipnee care poate sa ne arate o
acidoza de orice cauza metabolica. Resp letna – intox cu barbiturice is opiacee
3. Ritmul caridaac. Bradicardie – un bloc cardiac, sau mai poate sa apara la pac etilici
Bradicardie + hiperT – sdr Cushing + FEBRA DE CAUZA CENTRALA IN SDR DE HIPERT INTRACNIRANA
Tahiardia – stari de soc de diferite cauze sau sa fie o tirotoxicoza
4. Tneaiunea arteaoraa HipeT – eclampsie la gravide, de cauza centrala
hipoT – soc hemoragic, soc septic, alcoolici (etilcii).
O coma cu hipoT poate sa fie expra unuu IMA sau a unei disectii de Ao
5. Inspectia tegumentului/pielii – putem obs marci traumatice – etioloiga tuamaitc a comei
Icetric franc – ciroza decompensata cu coma de cauza hepatica
Purpure – b hematologica
Pustule hemoragice – memningocemie, sau inf cu stafilococ
Transpiratii profuze si reci – hipoglicemie – coma hipoglicemicaî
Calde uscate – diabetica dar cetozica, uscate teroase/cenusii – o coma uremica
6. Halena. Alcoolica - coma etanoliza
Diabetic – deocmpensat, miros dulce-acrisor de mere verzi
Migdale – intox cu cianuri
Apoi urmatorul element – se pune pe ceafa pac – se cauta semnele de iritatie meningeala doar daca nu
are traumatisme cervicale
Meningoencelfaita
Hmeoragie subarahnodiana
Examenul neurologic: ne intereseaza daca pacientula re o anumita postura speciala
1. Postura de tip Foville 1 – sta cu capul si GO deviati de partea opusa a deficitului motor – privesc
leziunea – este un semn de focar – un semn care ne arata prezenta unui substrat neurologic
2. Postura de tip Foville 2
3. Postura de decerebrare – cu extensia si rot interna a mb sup si extensia mb inf – existenta unei leziuni
intre nnc rosii si nnc vestibulari
4. Posutra de decorticare: flexia mb sup cu extenisa mb inf – existenta unei leziuni deasupra nivelului nc
rosii
5. Postura de opistootnus – meningoencefalita
6. POSTURA cu
Are miscari spontane?
- miscari spontane de tipul unor crize tonico-clonice generalizate: status epileptic
- clonii pe un hemicorp: integritatea a transmitereii pe calea corociopsinala pe p respecctiva
- prezenta miocloniilor: in afara de epilepsia mioclonica treuie sa vedem daca nue ste borba de o cauza
metabolica (cel mai frecvnet intr-o coma de cauza uremica/hipoxica/hipercapnica)
- are miscari spontane ale unui mb: existena unei asimetrii exista o integritae a cailor corticospinale si
are dficit de aprtea opusa
- daca face intermitent posturi de decerebrare/decorticare
Raspunsul la aplicarea de stimuli nociceptivi:
- coompriam pe stern
- ciupim de mamelon
Ne jauta la stabilirea gaudlui de afectare pe sclaa Glasgow
Examinarea globilor oculari
- daca sunt cu axe paralele pe linia mediana sau avem de-a face cu o deplasare conjugata a GO (de
partea lez in sdr Sfovilel1) sau de partea opusa lez in Foville 2 sau daca are o deplasare a Go in jos si spre
interior este frecventa in elziunile diencefalice bilaterlae sua are o privire in apus de soare – hidrocefalie
– manadoi in jos pe linia mediana
- strabism divergent: pareza de oculomotor
- strabism coergent: apreza de VI
Are miscari ale GO? In comele profunde/metabolei 0 miscari pendulare pe orizontala
Bobing ocular – o miscare rapida al OG in jos si reivn lent in sus – o leziune la nivelul mezencefalului
Inversul bobingului – dipping ocular – come de auz metabolica sau in intoicvatii cu debre dorguri
Miscarile reflexe:
- daca are fen ochilor de papusa: are reflexe oculocefalice (nu le cautam la niv colaonei cerviale) daca
dplasam capul spre dr G se duc spre stanga si vicerversa daca facem o flexie a cpalui Go se duc in sus etc.
Absenta acestei deplasari indica o afectare severa a structurilor de la niv tr. Cerebral
- reflexele oculo-vestibulare: instalare de apa rece/apa calda intr-un dintre urechi: cu capul la 30 de
grade daca pui apa rece in urechea drepta – deinve vestibul hipovalent ceeace a det o deveier a Go de
partea respectiva, misc contoralte de nnc vestibulari si apre o misc orectaroe apoi de sens opus, corectia
corticala rapida. Abolit: str vestibulare sunt afectate. Are doar o deveier, secualsalenta nu mai este
uramta de secuasa rapida: afect a str corticale – relfex caloric/oculovestibualr – este imp in
difeneteiarea unei come de cauz neurlogica de o mimare a starii de coma cum este in coma de natura
psihogena (la pacientii isterici)
Pupilele: modificate? N: intermediare pe linia mediana
- anizocorie: daca pupila pat este o pupila midriatica asta indica o supersie a PS cu act a S si poate sa
arate un fenomne de angajare. Anizocoria arata ca este o pareza n oculomotor comun III – mai departe
aceasta ne poate arata un fenomen de angajare. Daca avem o pareza III de partea leziunii (de partea
opusa sa defiitului motor) – este o leziune la niv meznelfaului fie direct fir pirnacest fen denagajre.
Apreza de III de aceeasi aprte cu deicitul motor – atunci este clar ca este un fenomen de angajre pentr
ca unculsul lobului temporal se angajeaza si deplaseaza in direcita str de linie mediana in acest fenomen
el poate sa prinda III, oculotmoroul de aceasi parte sau de partea osupsa, cel amia deasea este de aceasi
parte.
Weber – pareza de III pe o parte cu deficiti motor controlateral
- anizocorie is pupal patologica este miotica – afectare simpatica – sdr Claude Brenard Horner – il
cautam de disectie de carotida (care se face hematom si comprima simpaticul ii suorima funcita si face
un sdr Clauder Bernard Horner). Mai rar accidente de tr cerebral.
- daca ambele pupile sunt midriatice bilateral – intoxicatie cu substante atropinice – antidepresivele
- daca ambele pupile sunt miotice – intox cu opiace
- pupile miotice oucnitforme si reflex pupilofotomotor slab – hemoragii pontine
Reflexele de tr cerebral
- refleuxl pupilar fotomotor
- reflexul corneean: inf despre calea trigmeinala is depsre faical
- daca are reflexe: velopalatin, faringian, reflex de tuse
Aspectul respiratiei
Obligatoriu se face si un examne de fund ochi – poate sa ne aratae mutiple elemente: prez unui edem
papilar (hiperT intracraniana), hemoragii subhialoide (poate sa aiba o hem subarahonoidiana).
Scala Glasgow – a fost creata initial pentur aprecierea comelor de cauza traumatica, astaza isi gaseste
aplicabilitatea in come de orice etiologie.
Urmarim 3 aspecte:
1. Prezenta miscarilor
2. Prezenta limbajului
3. Raspunsul ocular – de a deschide ochii
N: in stare de veghe are 15 puncte pe scala Glasgow
Daca pacientul prezinta: raspuns motor localizat (il ciupim de memlonul stang is udce mana spre stanga)
– 5 puncte
Daca are o miscare re flexie da rnu loc – 4 puncte
Decorticare – 3 puncte
Decerebrare – 2 puncte
Nimic – 1 punct
Raspunsul verbal
Vorbeste coerent – 5 puncte
Este putin cam oncufz, rapsun insdacgat deozrinta – 4pucnte
Raspunde in cateva propozitii, cu cuvinte cu legatura dar nu resueste sa mentina un diaalgo – 3 pcunte
Geme – 2 puncte
Nimic – 1 punct
GO
Deschide pontan 4 pcunte
L TMUL VERAL 3 PUNCTE
La stimul nocicpeotia 2 puncte
Nu ii deshide deloc – 1 pcunt
Este o evaluare relativa
Coma 3-8 pcunte, sub 3 puncte avem coma profunda
Relativ deoarece daca are afazie ii dam 1 punct, daca e stehipaucize nu ii putem da 3 pct la deschideera
Go, daca este la deschidera teraparetic este o subapreciere.
Niveluri de constienta
1. Constient
2. Confuzia – se carac printr-o lipsa de atentie si o dezorientare
3. Delirul – in care pe langa statusul confuzional pacientul prezinta, in plus, si hiperreactivitate simpatica
in sensul ca este tahicardic, este transpirat si are fenomene halucinaotrii – apare de obicei in fenomene
de sevraj etanolic sau la difeite dorguri
4. Obnubilare – pe scala Glasgow are cam 10-12 puncte – pacietnn car sta cu odhii inchisi da imrpei aca
doarme, mai misca spontan care un mera, deshide ochii la stimuli nociceptivi/verbali.
5. Stupor – are cam 9-10 pucnte pe scla Glasgow. Cel care nu sis reapca taster de ocnstieneta starea de
veghe decat la paplicarea unor sitmuli puternici sustinuti
6. Coma – nu paote sa fie trezit
Diag diferential:
Coma nu dureaza la nesfarsit (ori decedeaza ori evolueaza catre:
1. Stare vegetaitca – recpaa starea de veghe , deschide ochii, da impreisa ca urmareste da rnu urmareste
usutinut la ocmanda cu privirea, nu comunica cu anturajjul (nu executa ordine), nu are control
sfincterian dar EEG el isi recapa pattern-ul de somn-veghe cu un traseu lent, cu unde lente teta/delta.
Apare in come posttraumatice sau mai pot avea pacietii care au de ex leizuni vaculare multiple sau
provce degenerative terminale (b. Alzhemier)
2. Mutismul akinetic – apare de obicei in leziuni frotale anterioare in care propriu zis cortexul motor nu
este afectat, are cpaacitate motrie dar este abulic, este inert. Cel mai frecente se obseva dupa hem
subarahnoidiene anteiroare rin ruptura de ocmnicaatna anteroara sau prin anevrism de cereb ant.
Aceasta stare poate sa fie ameliorata prin adm de dopamina (imp pt dd)
3. Sindormul Locked-In=adr de deaferetare - apare in leziunile potnine ant cu afectarea ututrir cailro
decdente: coritcospinale,coritbulbare in timp ce caile ascendete senziitve usnt itegre, car enu afect subst
retiuclata. Pacientul este constient, el poate sa simta tot ceea ce este in mediul inconjurator (aude,
vede, are sensibilitate dureroasa, tactila, termica). Nu are capacitate motorie prin afect cailor
corticospinale si coritcobulbare – este tetraplegic. Nu poate sa aibe miscari pe orizontala a GO pentru ca
este ectaet centrl pontin, are doar miscari de verifcaltlitate la GO si de deschidere a Go -controlate de
centrii mezencefliaci. Testam prin clipirea pacientului. Acest sdr apre ca urmare a unor hemroagii in port
anterioara pauntii, sau poate sa apara la pac cu poliraiduclonevrita acuta Guilame Barre sau poate sa
apara de exemplu in mielinoliza pontina (pac hiponatrmeic sever si corectam ft rapid Na si at apare un
fen de milonilzia laniveul str pintine si paote sa faca acest sdr Locked-in).
4. Starea de minima constienta – pac este ca intr-o stare vegetativa dar el poate sa efectueze cateva
ordine simple (care sa urmareasca cu privirea).
5. Comele psihogene – in aceste come sunt prezente reflexele vestibulare, oculocefalogire, corneean,
velopalatin, fariagina. Se trezeste la vertijul provocat.
Diag etiologic:
1. Come cu semne de iritatie meningeala fara semne de lateralizare – prezenta unor astfel de come ne
conduce catre 2 etiologii:
A. Meninoencefalita: infectios
B. Hem subarahnoidiana:migrnee extrem de frecvnet si cu coma brusc instalta; imagistica este
diagnostica.
Se face pcuntie lomabra precedata de examenul de FO (ca sa nua iba sdr de hiperT intracraniana). Nu se
face pcuntie lombara daca are edem papilar!!! Lichid clar – memgita virala, aseptica tulbure –
memntigta bacterian hemoragic – exita menigite care evolueaza cu LCR hemoragic, Listeria, TBC,
herpetica, Antraxul, carcinomatoza.
Rpotenirahie mare , glcirahie mica sub ½ din glicemie – meningita TBC sau uneori si herpetica
Glicorahie extrem de mica – meningita carcinomatoasa
2. Coma cu semne neurologice de focar: orice semen de asimetrie
Cauze:
- AVC mare de mari dim cu fen angajre
- AVC de tr
- hemoragie
- tumora cerebrala
- abces cerebral, empiem subdural
- hemoragii hemisferice sau infarcte cerebrale
Varstnicii pot sa nu aibe redoare de ceafa.
Comele diabetice pot initial sa aia trniztoriu focalizare.
3. Come fara semne de iritatie meningeal si ar asmen de latelreaizare
- come de cauza etanolica (halena etilica, bradicardie, hipotensivi, hipotermici, transpirati si cu
alcoolemie mare), intox cu CO (teg rosietice care trebuie sa ne taraga etntia), intox cu opiacee, cu
barbiturice
- comele metabolice (DZ) – comele hipoglicemice (pac este transpirat). Coma cetoacidetica – resp
Kussmal, Coma uremica, coma hepatica, o coma hipercapnica la BPOC/hipoxemica
- come hiponatremice
- come hiperT:
- come de status epileptic
Daca avem o coma sietirc a de caua nepreicaat – probe toxicologice din sg, urina si aspitautl gastric
Tratament:
- perfuzie iv: etilic (Glu+B-uri), intox cu opiacee
- intubare esotraheala
Diag de moarte cerebrala – se pune in situatia unui pacient in coma profunda de cauza cunoscuta si
ireversbila, fara niviun fel de sanse reversiiblaite. Se dem
- abs act cerarle: niciun fel de miscare motorie
- abs reflexor de tr cerebral: GO pe linia mediana, pupile midiratice, relexe oculoceflaogire si celfoagire
bsente, nua re relfex de suctiune,nua re relfex velopalatin, nua re relfex de tuse, nu are relfex fariantan
- abs misc respiratorii: testul de apnee pp ca pac care este intubat si este ventilat – se decupleaza
ventilaotrul dupa ce el a fost oxigenat cu O2 100% care sa stim centrii respiraotri si se canuleaza trahee,
moment inc are p Co2 creste el finid princalul simtula l cenntrilorepsiraotri si pacientul trebuie sa aiba
miscari de excurise toraciaca inspiratie.epxiratie – abs lor intr-un interval de 10 minute = testul apneei
pozitiv. Teste de apnee se fac la un interbal de 12h si se fac de obicei 2 teste
- se face EEG cu 16-18 canale care sa dem absneta act cerebralre – nu are ncio unda maia mare 2
microvolti.
- Doppler-ul transcranian ca sa obs absenta flucului la nic ACM
- Agiografie care sa obs abs fluxului vascular