Bilet 4

1. Hemoragia digestivă superioară non-variceală este cea mai frecventă și gravă urgenț
ăgastroenterologică, al cărei management depinde de buna funcționare a unei largi echipe
multidisciplinare.(1,2,3) Adresarea pacientului cu hemoragie digestivă superioară non-
variceală Pacientul cu hemoragie digestivă superioară nonvariceală se adresează la Unitatea
de Primire Urgențe, care prin dotare permite acordarea primelor măsuri terapeutice,
stratificarea riscului, monitorizarea funcțiilor vitale, solicitarea serviciilor medicale necesare
tratamentului hemoragiei. (3) Primele măsuri care se aplică în Unitatea de Primire Urgențe
sunt cele care cuprind clasicul A,B,C al bolnavului critic, adaptat patologiei digestive. Acestea
sunt: Evaluarea funcțiilor vitale – protejarea căilor respiratorii, oximetria sangvină, starea
hemodinamică. Examenul obiectiv, monitorizarea pulsoximetrică a activității cardiace şi
tensiunii arteriale. Asigurarea a două linii venoase periferice mari – 14-16 Gauge. Recoltare
de probe biologice şi determinare a grupului sanguin. De luat în considerare oxigenoterapia.
De luat în considerare intubația orotraheală lapacienții cu risc de aspirație (comatoși, cirotici
cu encefalopatie, hematemeză masivă, stare de ebrietate, comorbidități grave).
Reechilibrare volemică cu soluții cristaloide sau coloidale după regula 3/1 (3 ml cristaloid la 1
ml sânge pierdut). La nevoie reanimare hematologică prin administrare de sânge, plasmă,
masă trombocitară (scădere a hematocritului sub 30% sau a trombocitelor sub 50
000/mm3 ). Administrarea de inhibitori de pompă intravenos în bolus 80 mg, apoi pe
injectomat 8 mg/h. (4) Montarea unei sonde de aspirație nazogastrică; după caz se poate
începe evacuarea sângelui sau efectuarea lavajului gastric cu soluții cristaloide la
temperatura camerei. Solicitarea gărzii de endoscopie şi a serviciului de terapie intensivă,
dacă este cazul. În cazuri particulare, consultul chirurgical poate să fie necesar. Efectuarea
anamnezei, heteroanamnezei și a unui examen obiectiv amănunțit (ne orientează asupra
patologiei induse de AINS, a cirozei hepatice, comorbidităților, durata, cantitatea și calea de
exteriorizare a sângelui pierdut). Efectuarea toaletei locale şi generale a pacientului. (3,5,6)
Toate aceste gesturi diagnostice şi terapeutice se pot efectua concomitent, de către echipa
UPU, succesiunea lor fiind dictată de starea pacientului şi o bună judecată clinică.

Endoscopia digestivă superioară în hemoragiile digestive superioare non-variceale Endoscopia

digestivă superioară este standardul de diagnostic și terapie în HDS. Endoscopia digestivă aduce cele
mai importante informații diagnostice, permite efectuarea hemostazei endoscopice, aduce date cu
privire la stratificarea riscului de resângerare, deces, cu implicații majore asupra nivelului de
asistenţa medicală necesar în următoarele etape. (2,5) Scorul Forrest endoscopic şi scorul Rockall
sunt extrem de utile în aprecierea ratei de resângerare și deces și duc la stabilirea celei mai bune
conduite terapeutice postendoscopice. (7) Indicația de endoscopie digestivă superioară este fermă în
toate cazurile de HDS, respectând contraindicațiile endoscopiei digestive superioare sau
imposibilitatea tehnică a efectuării acesteia

Hemostaza endoscopică este indicată în ulcerele Forrest Ia, Ib, IIa, IIb. Cu privire la ulcerul Forrest IIb
îndepărtarea cheagului prin spălare sau mecanic este importantă, deși controversată, pentru că
poate releva o leziune Forrest Ia, sau Ib. Metoda de hemostază este la alegerea endoscopistului:
injectarea cu adrenalină 1/10 000 sau cu soluție salină, preferabil cu volume mari, de 20 ml;
coagularea bipolară, termocoagularea; aplicarea de clipuri hemostatice, de preferat clipuri mari; se
poate profita în funcție de experiența individuală şi de dotare de clipurile rotative, de redeschiderea
celor de rezoluție, de buna penetrație murală a triclipurilor, de aplicatoarele multiclip; APC este util
în vase sub 1 mm diametru; hemostaza combinată poate da rezultate bune, uneori mai bune decât o
singură metodă; de multe ori este rezultatul unor manevre de hemostază succesivă nereușite

controlul factorilor de risc sunt în 90% din cazuri suficiente; leziunile mai mari pot beneficia de
terapie prin injectare, electrocoagulare, APC. (6,8) Sindromul Mallory-Weiss. Diagnosticul diferențial
cu sindromul Boerhaave trebuie luat în considerare şi la nevoie se ingera substanța de contrast
iodată pentru a obiectiviza extravazarea ei în mediastin sau pleura. În acest caz tratamentul este
chirurgical, leziunea fiind transmurală. Poate să fie şi conservator, prin injectare, aplicare de clipuri şi
eventual drenaj pleural. Hemostaza endoscopică se realizează prin injectare de soluție salină sau
adrenalină 1/10 000; volume mari. Dacă bănuim sindrom de hipertensiune portală scleroterapia
poate să fie mai utilă; după caz se poate folosi termocoagularea sau electrocoagularea. (6,8,13)
Angiodisplazia: Beneficiază de APC, termocoagulare, electrocoagulare, terapie prin injectare
Cancerul gastric. Pentru a evita o intervenție chirurgicală de urgenț ăse recomandă hemostaza
endoscopică, similară cu a ulcerului gastric. (6,8) Lipsa identificării leziunii implică o serie de măsuri:
Un bun lavaj gastric şi efectuarea unei noi endoscopii, diagnosticul diferențial cu o hemoragie din
sfera ORL, diagnosticul diferențial cu hemoragia digestivă inferioară, în special de cauză intestinală.
(3,8) Elemente de conduită postendoscopie Dacă hemostaza endoscopică este eficientă, tratamentul
leziunii este conservator. Pacienții cu scor Rockall sub 3 au risc mic de resângerare și se internează în
secțiile de gastroenterologie sau medicale. Realimentarea este permisă în 24 de ore, iar în leziunile
cu risc crescut în 72 ore (Forrest Ia, Ib). (2,3,6,14) La cei cu scoruri mai mari trebuie luată în
considerare internarea intr-un serviciu de terapie intensivă, mai ales dacă luăm în calcul
comorbiditățile. (2,3,6) Resângerarea este o bună indicație de terapie endoscopică, eficiența
acesteia fiind egală cu cea a actului chirurgical. (3,8) Eșecul acesteia implică referirea pacientului la
un serviciu chirurgical. Documentarea imagistică a actului endoscopic, prezența clipurilor la nivelul
leziunii sau a tatuajului este o premisă a unei intervenții chirurgicale minim invazive.
2. Anatomia functionalã a ficatului se referã la împãrtirea acestuia în unitãti morfo-functionale pe
baza distributiei intrahepatice în principal a elementelor pediculului portal cu implicatii majore în
chirurgia hepaticã (1-5).
Segmentatia hepaticã a fost descrisã atât de Couinaud (1,2), care a folosit drept element
director distributia intrahepaticã a venei porte si a venelor hepatice, cât si de autorii americani
Healey si Schroy (3,4), care au elaborate o nouã terminologie având drept reper distributia
intrahepaticã a arterei hepatice si a cãilor biliare.
În segmentatia hepaticã Couinaud, ficatul este împãrtit prin cele trei vene hepatice, dreaptã
(VHD), medie (VHM) si stângã (VHS) în patru teritorii denumite sectoare, iar acestea sunt
divizate în segmente. Lobul caudat (Spigel, paracav stâng), - teritoriu independent în orice
segmentatie - constituie segmentul I si alãturi de teritoriul paracav drept (fost segment IX) intrã
în alcãtuirea sectorului dorsal. Existã 8 segmente numerotate latin, începând cu segmentul I pe
fata visceralã hepaticã si mergând în sensul invers al acelor de ceasornic “ca arondismentele
Parisului” (5).
Venele hepatice sunt localizate în cele trei scizuri functionale evidentiabile initial, pe mulaje si
ulterior, chirurgical. Scizura portã principalã (SPP) ce contine VHM desparte hemificatul drept de
cel stâng. Hemificatul drept este împãrtit de diviziunea secundarã a venei porte drepte (VPD) în
sectorul paramedian drept – cu douã segmente, superior (VIII) si inferior (V) – si sectorul
lateral drept cu segmentul inferior (VI) si superior (VII). Aceste douã sectoare sunt despãrtite
de scizura portã dreaptã (SPD) situatã în vivo aproape frontal si care contine VHD.
Examinările biochimice ale sângelui care oferă informații cu privire la starea de
funcționare a ficatului și performanța excretorie sunt cunoscute sub denumirea de
teste funcționale hepatice. Acesta sunt:

· transaminaze (aspartat transaminaza-AST și alanin transaminaza-ALT),

· lactatdehidrogenaza-LDH, fosfataza alcalină,
· bilirubina totală, directă și indirectă;
· gamma-glutamil transpeptidaza-GGT,
· 5-nucleotidaza,
· INR,
· timpul de protrombină,
· albumina serică,
· proteinele serice (reprezentate de albumină, alfa-globuline, beta-globuline și
factori de coagulare),
· amoniacul,
· imunoglobulinele serice (reprezentate de IgA, IgG și IgM) și
· anticorpii (reprezentați de alfa-fetoproteina, anticorpii antimitocondriali, anticorpii
antinuleari și anticorpii anti-fibră musculară netedă).

Ecografia transabdominală
Ecografia transabdominală poate oferi informații cu privire la morfologia hepatică, dar
este limitată pentru examinarea funcției hepatice. Este investigația care poate fi
efectuată la un preț redus, este sigură și permite vizualizarea întregului tract biliar

Ecografia endoscopică
Acest tip de ecografie permite decelarea calculilor cu dimensiuni de 0,5 mm, prezenți la
nivelul tractului biliar sau a veziculei biliare, indicând prezența microlitiazei biliare.
Ecografia endoscopică permite decelarea noroiului biliar, o substanță alcătuită din
particule solide și bilă, care apare pe ecografie sub aspectul ecourilor cu nivel scăzut.

Tomografia computerizată (CT)

CT-ul poate evidenția prezența leziunilor hepatice înlocuitoare de spațiu, precum
metastazele hepatice de dimensiuni reduse, cu o precizie de 80%. CT efectuată cu
substanță de contrast permite diagnosticarea hemangiomului hepatic cavernos și
diferențierea acestuia de alte mase tumorale care pot apărea în regiunea abdominală

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

RMN-ul permite vizualizarea țesutului hepatic și a vaselor de sânge hepatice. Imaginea
oferită prin RMN este cu mult superioară ecografiei sau CT, în cadrul diagnosticului
afecțiunilor hepatice difuze (precum steatoză hepatică, hemocromatoză,

3) O persoana obeza este un om cu o grasime corporala acumulata in

exces. Aceasta acumulare de grasime afecteaza atat de puternic sanatatea
incat aceasta reprezinta una din principalele cauze de deces la nivel
mondial. Cu toate acestea, desi obezitatea este atat de frecventa in randul
oamenilor la nivel global si ucide fara mila, obezitatea reprezinta una din
cauzele de deces care pot fi prevenite.
Cand ne putem considera obezi?
Ne putem considera obezi atunci cand indicele de masa corporala (IMC)
depaseste 30. Atunci cand limita de 30 IMC este depasita, masurile pentru
vindecarea obezitatii devin imperios necesare.
Ce investigatii trebuie sa facem pentru a incepe tratamentul impotriva
obezitatii?
Tratamentul obezitatii – Pentru a incepe lupta pentru vindecarea obezitatii
trebuie sa:

1. Iti calculezi indicele de masa corporala;

2. Iti masori glicemia pentru depistarea diabetului zaharat de tip II;
3. Iti masori nivelul hormonilor tiroidieni.
4. Verifici cum stai cu enzimele hepatice.
5. Verifici care este nivelul colesterolului si al trigliceridelor.
6. Iti evaluezi viata si obiceiurile pentru a realiza daca mananci mai mult
decat este nevoie, daca ai un stil de viata sedentar, daca medicatia pe care
o iei nu iei nu cumva favorizeaza aparitia obezitatii, daca fumezi, consumi
alcool, daca in familia ta exista sau au existat si alti membrii obezi.
Bypass gastric – adica se creaza un stomac mai mic. Cu cat stomacul
este mai mic, cu atat omul mananca mai putin si scade in greutate.

Inelul gastric – adica se monteaza un inel gastric cu ajutorul caruia

stomacul este impartit in doua portiuni inegale. Cu cat stomacul este mai
strangulat, cu atat trecerea alimentelor va fi mai limitata.

Micsorarea stomacului sau gastric sleeve – adica eliminarea unei portiuni

din stomac si micsorarea acestuia pentru a favoriza scaderea in greutate si
pentru ca senzatia de satietate sa intervina mult mai repede.

Plicatura gastrica – adica cea mai moderna si mai lipsita de complicatii

procedura bariatrica pentru micsorarea stomacului in mod chirurgical

4) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului si ale marilor vase care apar pe parcursul
vietii intrauterine in procesul de formare a organelor ( organogeneza).

Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu malformatii ale altor organe asa cum se intampla de pilda
in anomaliile cromozomiale (de exemplu in sindromul Down sau trisomia 21).
Etiologia lor este plurifactoriala – genetica, virala, substante toxice, etc

Exista un mare numar de boli cardiace congenitale de complexitate si

severitate variabila. Unele necesita corectie imediata in primele ore sau zile
de la aparitie, in timp ce altele pot fi asimptomatice pana la varsta adulta.
O categorie importanta de cardiopatii congenitale sunt cele care determina
un sunt stanga – dreapta. Este vorba despre o comunicare anormala, la
diferite niveluri, intre circulatia sanguina sistemica (stanga) si cea
pulmonara (dreapta).
Pentru ca presiunea in circulatia sistemica este mai mare decat in cea
pulmonara, directia suntului este dinspre stanga spre dreapta. Acest sunt
determina o suprasolicitare a cordului drept si a circulatiei pulmonare. In
timp se produc modificari ireversibile ale circulatiei pulmonare, presiunea la
acest nivel creste peste nivelul presiunii sistemice si directia suntului se
inverseaza. Aceasta situatie se numeste sindrom Eisenmenger.
Instalarea sindromului Eisenmenger indica un stadiu tardiv al bolii in care
nu se mai poate face corectia chirurgicala, pentru ca leziunile pulmonare
sunt ireversibile. Aparitia sindromului Eisenmenger este diagnosticata clinic
prin aparitia cianozei ( coloratie violacee a mucoaselor si tegumentelor data
de trecerea prin artere de sange neoxigenat, provenit din cordul drept).
N.B. In toate cardiopatiile cu sunt stanga dreapta interventia chirurgicala
trebuie efectuata inainte de instalarea sindromului Eisenmenger.
Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu sunt stanga – dreapta
sunt:
· Defectul septal interatrial (DSA)
· Defectul septal interventricular (DSV)
· Persistenta de canal arterial (PCA)

DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA)

Defectul septal interatrial este un orificiu in peretele care separa cele doua
atrii, perete numit sept interatrial. Exista mai multe tipuri de defecte septale
interatriale, in functie de localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul
septal interatrial tip ostium secundum situat in portiunea mijlocie a septului.
Este o anomalie usor de corectat chirugical. Are grade diferite de severitate
in functie de marimea orificiului. Cu cat defectul este mai mare, cu atat
suntul stanga – dreapta este mai mare si consecintele functionale apar mai
rapid. Defectele mici sunt compatibile cu o supravietuire normala. Defectele
mari necesita corectie chirurgicala, de obicei inainte de varsta scolara.
Simptomele apar tardiv si de aceea este necesar ca diagnosticul sa fie
facut la timp.

Diagnostic
Suspiciunea de DSA este data insa de auscultatie, modificari
electrocardiografice, ecografice si radiologice. Diagnosticul defectului
septal interatrial si al severitatii sale se face prin
· Ecocardiografie
· Examen clinic
· Electrocardiograma – ECG

Complicatii
In formele necorectate la timp se instaleaza insuficienta cardiaca dreapta si
sindromul Eisenmenger. De asemenea DSA favorizeaza aparitia aritmiilor
supraventriculare: flutter atrial, fibrilatie atriala.

DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR

Este un orificiu in septul interventricular, peretele care separa ventriculul
stang de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte
“zgomotos” – determina un suflu sistolic de intensitate foarte mare, usor de
auscultat cu stetoscopul, dar are consecinte hemodinamice mici si nu
necesita corectie chirurgicala.
Defectul septal ventricular mare este tacut, dar are consecinte
hemodinamice importante, producand sindrom Eisenmenger si insuficienta
cardiaca. Tratamentul este chirurgical.

Precautii
Pacientii cu un asemenea defect au insa risc de endocardita infectioasa si
trebuie avertizati sa faca profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc ( extractii dentare, interventii chirurgicale).

PERSISTENTA DE CANAL ARTERIAL

Este vorba de persistenta dupa nastere a unui vas care in viata
intrauterina, cand plamanii nu functioneaza, leaga aorta de artera
pulmonara. In mod normal acest vas se inchide dupa nastere si se
transforma intr-un ligament fibros.
Persistenta lui dupa nastere este patologica si determina sunt stanga-
dreapta de aceasta data extracardiac, intre aorta si artera pulmonara. Are
aceleasi consecinte ca si celelalte boli cu sunt stanga – dreapta si trebuie
operat in copilarie. Interventia chirurgicala consta in ligatura si/sau rezectia
canalului si este o interventie usoara.
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE:

COARCTATIA DE AORTA
Este o ingustare a aortei descendente toracice. Se creaza astfel un
obstacol in propagarea sangelui catre organele din abdomen si catre
membrele inferioare, care vor fi irigate necorespunzator. In schimb
presiunea sangelui la nivelul extremitatii cefalice si a membrelor superioare
va fi crescuta.
Coarctatia de aorta detemina suprasolicitarea si hipertrofia ventriculului
stang. Coarctatia de aorta determina o forma particulara de hipertensiune
arteriala: tensiunea arteriala este mult crescuta la nivelul membrelor
superioare si este mica la nivelul membrelor inferioare. Boala are insa toate
riscurile pe care le da HTA si in special risc de accident vascular cerebral,
de dilatare si disectie a aortei ascendente.

Tratament
Tratamentul este chirurgical in primul rand si tratament adjuvant
medicamentos, de scadere a tensiunii arteriale. Coarctatia de aorta se
poate asocia si cu alte anomalii cardiace: bicuspidie aortica ( anomalie a
valvei aortice care determina stenoza si/sau insuficienta aortica), defect
septal interatrial,etc.

TETRALOGIA FALLOT
Este o anomalie complexa care asociaza:
· Defect septal interventricular
· Aorta calare ( adica aorta, in loc sa porneasca numai din ventriculul
stang, porneste din ambii ventriculi – este calare pe cei doi ventriculi)
· Stenoza pulmonara
· Hipertrofie de ventricul drept
Boala detemina cianoza, sincope, aritmii ventriculare, insuficienta
cardiaca, etc. Este o cardiopatie severa si trebuie operata in copilarie.

TRANSPOZITIA COMPLETA DE VASE MARI

Este o anomalie complexa in care se schimba conexiunile normale dintre
ventriculi si vasele mari: aorta porneste din ventriculul drept si artera
pulmonara din ventriculul stang. In acest fel nu ar mai exista nicio legatura
intre circulatia sistemica si cea pulmonara si nu ar mai ajunge sange
oxigenat la organe. Pentru a permite supravietuirea trebuie sa existe o
astfel de comunicare.
De aceea transpozitia de vase mari se asociaza cu una sau mai multe
anomalii care dau sunt stanga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este
extrem de severa si se poate rezolva printr-o operatie de corectie de mare
complexitate care trebuie efectuata cat mai curand dupa nastere (in prima
luna de viata).
Numarul de cardiopatii congenitale este mult mai mare. Stadiul actual al
medicinei permite diagnosticarea acestora inca din viata intrauterina, iar
progresele chirurgiei cardiace au permis ameliorarea prognosticului si a
supravietuirii pentru multe malformatii care inainte nu aveau tratament.