Sunteți pe pagina 1din 405

z

....c::c Prof. Dr. Crin MARCEAN


'"'
ce:
c::c

.-===
-
'"' ..;
=

TRATA
...., de

"-
Ingrijirea omului sănăt os şi bolnav
===============---

ţE >J

f M EDITURA MEDICALA
Prof. dr. Crin MARCEAN

TRATAT
de

Îngrijirea omului sănătos şi bolnav

EDITURA MEDICALĂ
Bucureşti, 2016
© "Toate drepturile editoriale aparţin în exclusivitate Editurii Medicale.
Publicaţia este marcă înregistrată a Editurii Medicale, fiind protejată integral de
legislaţia internă şi internaţională. Orice valorificare a conţinutului în afara limitelor
acestor legi şi a permisiunii editorilor este interzisă şi pasibilă de pedeapsă. Acest
lucru este valabil pentru orice reproducere - integrală sau parţială, indiferent de
mijloace (multiplicări, traduceri, microfilmări, transcrieri pe dischete etc.)."

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a României


MARCEAN, CRIN
Tratat de nursing: îngrijirea omului sănătos şi
bolnav / Crin Marcean. - Bucureşti: Editura Medicală, 2010
ISBN 978-973-39-0704-6

616-083(035)

Ediţie îngrijită de Corina GHINOIU


Secretar de redacţie: Maria NEAMŢ
Tehnoredactare computerizată: Florina ALEXE
7

CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE ..... .... .. ... .... ......... ........... .. .. .... ... .................. ...... ... .. ... .. ...... 5
INTRODUCERE ........ ..... .. .... ....... .......... ......... ... ....... .... .. ........................ ... ..... 7
Ştiinta nursingului.. .... ..... ....... ... .... .... ... .. ...... ....... ......... .. ............. ............. .. ...... 39
Concepte şi teorii În nursing .. .... .. .. .. .. .... .. .. ...... ........................ .................. ...... 43
Fiinţa umană ......... .... .. .......... .. .. .... .. ..... .. ....... .... ....... ........ .... .. ....... .. ... ............. 59
Independenţa/dependenţa ... .. .. .. .... .. .. .......... ...... ................. ........................... 75
Procesul de nursing (procesul de Îngrijire) .................... ........ .. ...... .. ................ 79
Nevoia de a comunica cu semenii.. .. ........ ....... ............. .. ... ... .. ............. ............ 89
Nevoia de a respira .. ...... .. ............. .. .... ............... .. ........................................... 103
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată ........................................................... 135
Nevoia de a-şi menţine temperatura În limite normale ..................................... 161
Evaluarea semnelor vitale .... ...... .. ..... .............................................................. 183
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata .. .............. ....... .. .. .. .. .... ... ...................... 187
Nevoia de a elimina .... .. ....... .. ..... ...... ... .... ... ... ... .... .. ... .. .. ... ...... ...... .. ..... ... .... ..... 229
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică .... ........ .. ................................ 285
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele ........... .... .. .. ........ ................ .... . 301
Nevoia de a dormi şi a se odihni .. ... ..... ...................... .... ............. ......... .. ......... . 319
Nevoia de a se mişca şi a avea o poziţie corectă ........ ........ .. ................. .. .. .. .. .. 343
Nevoia de a evita pericolele ............................................................................ 371
Nevoia de a-şi păstra credinţa şi valorile proprii ............................................... 387
CONCLUZii ..... ...... .... ....................................................................... .... .. ... ..... 395
BIBLIOGRAFIE ... .. ................................................................................ .... ..... 397
,... ,...
CUVANT INAINTE

Acest TRATAT DE NURSING este alcătuit În totalitate În conformitate cu


normele prevăzute de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) privind instruirea
asistentelor medicale şi a moaşelor (WH.O. European Strategy for Nursing and
Midwifery Education). Îndrăznesc să afirm că este una dintre primele lucrări de
acest gen din ţara noastră, adusă la zi cu prevederile recente ale programei emise
de O.M.S. şi care conţine o serie de noi titluri faţă de capitolele de nursing clasic
din cărţile anterioare.
Nursingul se defineşte ca o entitate de sine stătătoare, apărută din cele mai
vechi timpuri, din dorinţa de a fi mai aproape de om, de nevoile sale. De-a lungul
timpului acest concept a fost cristalizat prin teoriile lui Florence Nightingale şi mai
apoi prin teoria "nevoile fundamentale" a Virginiei Henderson. Începând cu
această perioadă se conturează din ce În ce mai clar profesia de "nurse" (asistent
medical), apărând astfel şi graniţele cu profesia de medic. Îngrijirea bolnavului
este rezultatul unei munci În echipă, obiectivul final fiind acelaşi: menţinerea sau
recuperarea sănătăţii. În prezent şi mai ales În viitor, nu se poate concepe ca
asistenta medicală, absolventă a unei şcoli medicale, să fie o simplă executantă a
instrucţiunilor primite de la superiorii ei ierarhici. Ea va fi pusă În situaţii care cer
iniţiativă, pricepere, promptitudine şi o bună pregătire profesională. Din acest
motiv am dat o amplă dezvoltare - conformă de altfel şi cu literatura străină din
domeniu - a capitolului referitor la evaluarea stării de sănătate a pacientului.
Unele noţiuni de examinare şi semiologie par a depăşi cadrul de pregătire din
nursing, dar ele au fost introduse după consultarea programei analitice elaborate
de O.M.S. şi a literaturii de specialitate din domeniu.
Procesul de nursing cuprinde identificarea nevoilor individului, grupului sau
comunităţii, stabilirea priorităţilor, planificarea şi furnizarea Îngrijirilor prin impli-
carea celui sau celor interesaţi. Asistenta medicală este o practiciană autonomă,
responsabilă pentru prestaţiile sale, fiind În permanentă legătură cu cele mai noi
descoperiri ale ştiinţei, aprofundând cunoştinţele din domeniul În care lucrează şi
perfecţionându-se continuu În aplicarea tehnicilor specifice.
6 TRATAT DE NURSING

Îmi exprim speranţa că lucrarea de faţă va fi consultată cu interes de către


persoanele din domeniu şi că va constitui un instrument definitoriu În pregătirea şi
activitatea asistenţilor medicali. De asemenea , cartea se doreşte a fi şi un omagiu
adus tuturor slujitorilor sănătăţii, incluzând aici şi formatorii de asistenţi medicali,
care au depus şi depun eforturi susţinute pentru ca această fiinţă deosebită -
omul - să se menţină la cote optime ale existenţei.

AUTORUL
INTRODUCERE

Arta de a ingriji a apărut in istoria omenirii din cele mai vechi timpuri şi
evoluează odată cu omul.
Profesia de asistent medical s-a făcut remarcată şi s-a dezvoltat de la totală
dependenţă, la autonomie şi independenţă , de la empiric la cunoaşterea ştiinţifică
cu studii aprofundate, intr-o perioadă lungă de timp . Identificarea acestei profesii
ca o entitate distinctă, reprezintă un final În evoluţia ei lentă, o necesitate de
individualizare profesională a celor care deja erau angajaţi În această activitate;
aceasta a evoluat paralel şi chiar s-a confundat cu medicina empirică, dar şi cu
istoria, filosofia, etica, artele şi este atestată arheologic.
Motivaţia care a stat la baza devenirii Îngrijirilor acordate persoanelor aflate
În suferinţă o ştiinţă şi o profesie , se datorează evoluţiei spectaculoase a medicinii
şi ştiinţelor În general, de la sfârşitul sec. al XIX-lea şi până azi.

CIVILIZATIILE
, TIMPURII

Oamenii au fost Întotdeauna preocupaţi de evenimente legate de naştere,


moarte, boală.
Strămoşii noştri, la Începuturi, din necesitatea subzistenţei, căutării hranei
şi a unei clime mai blânde, au avut două tendinţe : migraţia şi statornicia. În-
deletnicirile zilnice - culegerea hranei , vânătoarea, pescuitul, se Îmbinau cu
practicile magice şi cultice faţă de forţele naturii şi evenimentele mai deosebite pe
care nu şi le puteau explica .
Triburile primitive, În lupta pentru supravieţuire , au inţeles boala şi agre-
siunea agenţilor patogeni pe care le tratau În mare măsură folosind magia şi
superstiţiile . Descoperirile arheologice nu menţionează existenţa medicilor sau
altor persoane care să îi îngrijească pe cei bolnavi.
8 TRATAT DE NURSING

Trecerea de la comuna primitivă la sclavagism, statornicirea triburilor pe un


anumit teritoriu, apariţia diferitelor religii determină apariţia practicilor de Îngrijire,
care În mare măsură aparţineau sacerdotului, astfel ca arta vindecării să poarte
pecetea teologică. În cea mai mare măsură Îngrijirea celor bolnavi rămâne În
seama familiei acestora sau a persoanelor pedepsite care căutau astfel să-şi
dobândească iertarea zeilor.

MESOPOTAMIA

Civilizaţia mesopotamiană s-a dezvoltat În platoul dintre fluviile Tigru şi


Eufrat ca una dintre primele mari culturi ale umanităţii Începând din mileniul al
VII-lea î.Ch.
Această civilizaţie Iasă În urma ei o formă de scriere şi o mitologie
bogată. În valorile etice mesopotamiene omul caută o unitate de măsură care să
dea baza morală solidă şi nu mai crede Într-o lume arbitrară, caută o voinţă,
urmăreşte un scop şi Îndeplineşte un act. Abordarea bolilor se făcea din
perspectiva mitico-religioasă, dar aveau şi medici empirici sau chirurgi.
Medicina magică era practicată de preoţi, iar cauza bolilor reprezintă
pedeapsa zeilor şi demonilor (ciuma era provocată de zeul Nergal, naşterile grele
se datorau demonului Labartu, bolile gâtului veneau de la spiritele Utukku).
Ritualurile de izgonire a duhurilor rele le făcea un preot exorcist care invoca pe
zeul Întelepciunii şi cunoaşterii Ea sau zeul Marmduk - divinitatea supremă a
panteonului babilonian.
Sub supravegherea moaşelor, femeile năşteau aşezate În poziţie flectată
Între două cărămizi. Dacă naşterea nu se declanşa se foloseau "buruieni de
naştere" sau "piatră de naştere". Copilul era alăptat până la vârsta de 2-3 ani.
Copilul nedorit era abandonat şi putea fi adoptat de familiile fără copii.
Zeul medicinii era Ninazu, care avea ca simbol şarpele Încolăcit pe toiag.
Pentru a afla terapia şi prognosticul bolii, preoţii studiau organele interne
ale animalelor sacrificate În cinstea zeului, cercetarea picăturilor de ulei turnate
Într-un vas cu apă (Iecanoscopia), divinaţia În astre (astrologia), divinaţia prin vise
(oniromancia).
Medicina prin divinaţie era efectuată de preoţi specializaţi, numiţi Baru.
Asiro-babilonienii, determinaţi de clima caldă şi insecte, dau o mare im-
portanţă igienei corporale dezvoltând o nouă modalitate de a preveni şi vindeca
bolile şi suferinţele morale prin purificarea sufletului şi curăţenie corporală - ştiinţa
numită catartică. Inventează săpunul dintr-un amestec de ulei de susan şi potasă,
Introducere 9

iar apoi, pentru a-i creşte puterea de curăţare, Îi adaugă alaun. Spălarea mâinilor
devine un ritual esenţial, apa este aruncată pe stradă, fiind considerată necurată.
După Îmbăiere, corpul este uns cu ulei de susan şi miresme pentru a Împiedica
deshidratarea pielii din cauza climei calde şi uscate a regiunii. În timp , asiro-
babilonienii au reuşit , În paralel cu medicina hieratică, magică , divinatorie şi
catartică, să-şi dezvolte o medicină empirică preştiinţifică.
În Codul lui Hammurabi , conducător al Babilonului, se menţionează medi-
cina empirică , ce se numea asutu şi practicantul acesteia, denumit asu . Activi-
tatea acestora avea o etică profesională foarte strictă care reglementa atribuţiile şi
onorariile cuvenite.
De la această civilizaţie dezvoltată Între Tigru şi Eufrat a rămas culturii
medicale o bogată farmacopee , care cuprinde un număr impresionant de reţete şi
tehnici terapeutice. Majoritatea medicamentelor erau de origine vegetală sau
animală (creier, ficat, testiucle) sau produse animale (miere, grăsimi , lapte , ceară,
excremente).
Mesopotamienii, având În vedere textele medicale, au fost printre primii În
lumea antică, care au creat medicina empirică, aparte de practicile magice şi
hieratice.

GRECIA ANTICĂ PERIOADA PRECLASICĂ

Teritoriul Greciei actuale a fost locuit Încă de la sfârşitul paleoliticului supe-


rior. La formarea poporului grec (elen) au contribuit popoare migratoare venind
dinspre Anatolia, Munţii Urali şi Carpaţi - popoare indo-europene care s-au
suprapus peste populaţia băştinaşă. Aceste popoare au fost ionienii, aheii, eolii şi
dorienii, popoare războinice care au Întemeiat oraşe-state numite polisuri, atât pe
teritoriul actual al Greciei cât şi În Asia Mică (Efes, Pergam, Milet, Cnidos,
Atalicarnas) dar şi pe insulele Mării Egee, nordul Africii şi peninsula Italică.
Religia arhaică greacă şi cea clasică aveau la bază mituri din care de-
curgeau ritualuri deopotrivă locale şi generale, definite ca indo-europene dar şi cu
influenţe din Antalia şi Orientul Apropiat. La eleni apare formularea schemei
tridimensionale a filosofiei şi religiei care cuprindea teologia, cosmologia şi
antropolog ia. Antropologia elenă vorbeşte despre om atât din punct de vedere
fiziologic, ca produs al naturii, dar şi pragmatic recunoscându-I ca individ .
Panteonul grec cuprinde 12 zei organizaţi Într-o familie - cultul familiei fiind
puternic - după modelul societăţii umane. În linii mari este o religie optimistă , prin
10 TRATAT DE NURSING

care omul caută să obţină protecţie în timpul vieţii , mai mult decât după moarte .
Miturile şi legendele vechilor greci despre zei şi eroi, demonstrează dorinţa şi
preocupările acestui popor pentru aprofundarea fascinantei arte de a vindeca
deopotrivă trupul şi sufletul.
Hesiod (sec. VIII î. Ch .), care ne-a lăsat o Theogonie (genealogia zeilor),
vorbeşte despre Apollo ca despre patronul medicinii . Acesta era imaginat cu o
construcţie atietică, chipeş, zeu care dăruia lumina aibă şi căldura soarelui.
Din cele mai vechi timpuri elenii cunoşteau puterea tămăduitoare a
plantelor, care fără lumina soarelui nu ar putea exista .
La Delphi, considerat de eleni centrul lumii, a fost construit un celebru
templu închinat lui Apollo în care preoteasa Pythia oficia ritualurile închinate
zeului, dar şi prezicea destinele oamenilor. Se pare că starea ei caracterizată de
transa extazică era generată fie prin consumul plantelor halucinogene - laurul şi
dafinul - fie de emanaţiile de bioxid de carbon care ieşeau dintr-o crăpătură a
pământului.
Bolile reprezentau pedepsele pe care Apollo şi sora sa Artemis le aplicau
pământeniior care intrau în conflict cu ei. Artemis, zeiţa reprezentată însoţită de o
căprioară şi nimfe, ocrotea câmpul, animalele şi plantele medicinale şi vindeca
miraculos unele boli.
Legenda spune că de la ea a deprins centaurul Kiron virtuţile plantelor me-
dicinale şi la rândul lui a format foarte mulţi medici, printre care şi pe vestitul
Asklepios.
Hera, soţia lui Zeus, era protectoarea casătoriei şi a femeilor gravide, iar
fiica ei , Eileathye deţinea puterea de a uşura durerile facerii . Eileathye era recu-
noscută ca moaşa divină a zeilor.
Zeiţa Hekate era patroana vrăjilor, magiei , a otrăvurilor şi pentru că avea ca
animal de companie un câine, a rămas credinţa că urletul la lună al acestuia,
prevesteşte moartea.
Elenii i-au plasat pe zei În norii Olimpului deoarece ei plasau şi sufletul la
înălţimea capului; Athena - "mintoasa cea născută din capul lui Zeus" Însoţită de
bufniţă - era zeiţa înţelepciunii, protectoarea ştiinţelor, deci şi a medicinii.
Vechii greci credeau în nimfe, divinităţi ale forţelor vitale, genii bune,
dătătoare de sănătate, reconfortante , care săIăşluiau În arbori , dumbrăvi, lacuri.
Hades se îndrăgosteşte de nimfa Menthe, iar soţia acestuia, Persefona, din
gelozie , o transformă într-o plantă aromatică - menta , folosită şi azi pentru virtuţile
ei tămăduitoare .
Asklepios, cunoscut ca medic, a fost zeificat şi a devenit simbolul biruinţei
medicin ii asupra bolilor bătrâneţii şi morţii. Este reprezentat ca un bărbat puternic
Introducere 11

sprijinit Într-un toiag pe care este Încolăcit un şarpe. În jurul lui s-a creat o legendă
care povesteşte că Apolion se Îndrăgosteşte de frumoasa prinţesă Coronis, care,
deşi purta În pântec copilul zeului, se căsătoreşte cu un pământean. Orbit de
gelozie şi mânie, Apolion o omoară pe frumoasa Coronis, dar cuprins de
remuşcări, extrage copilul din trupul mort al mamei şi îi dă numele Asklepios
(Vindecătorul). Copilul este încredinţat centaurului Kiron, care avea o şcoală de
medicină pe muntele Pelion . Centaurul Kiron este considerat patronul spiritual al
celor care fac parte din corpul didactic medical. În cinstea lui Asklepios a fost
construit un templu În oraşul Epidaur din Peloponez. Se pare că aici se practica
magia aibă de vindecare a bolilor şi de profilaxia infecţiilor, descântece, se
foloseau elixire, buruieni de leac, alifii şi chiar se practicau intervenţii chirurgicale.
Templele închinate lui Asklepios au fost mai multe - se numeau asklepioane - şi
toate erau construite în zone cu climă blândă, înconjurate de natură bogată,
plante aromate şi ape vindecătoare. Bolnavii erau obligaţi să păstreze o igienă
riguroasă şi un regim de viaţă chibzuit, trebuiau să facă mişcare, să participe la
jocuri, deci aveau un caracter de instituţii de îngrijire a persoanelor În suferinţă,
dar cu caracter laic.
Legenda mai povesteşte că Asklepios se însoară cu pământeanca
Epiomeea (alinătoarea durerii) cu care are patru copii: Panakeia (ocrotitoarea
convalescenţilor), Higiea - (simbol al farmaciei), Mahaon - (patron al chirurgiei) şi
Podoleiros - protector al medicinii interne. Tinerii medici au Însoţit oştile greceşti
În timpul războiului troian, fapt menţionat În lIiada lui Homer.
Homer, bătrânul sărac şi orb care rătăceşte dintr-un polis în altul, se pare
autor al celor mai vechi epopei clasice europene -iliada şi Odiseea - ne-a lăsat şi
referiri amănunţite despre medicina din vremea aceea. lIiada redă o parte a
războiului Troiei (numită de greci Ilion, de unde şi numele epopeei) În care se
regăsesc şi noţiuni de anatomie care descriu: părţile somatice ale corpului cu
terminologie cunoscută : clavicula, oasele gambei, astragal ; denumiri ale visce-
relor: intestin , epiploon, vezica urinară, peritoneu. Se regăsesc referiri la sistemul
circulator "de la inimă pleacă vase mari la gât şi cap, iar bătăile inimii se simt În
regiunea precordiaIă" .
Mitica băutură "nepenthes" considerată imaginară şi care era o "Iicoare"
dând uitare durerii şi necazurilor, este un produs din opiu.
În scrierile sale, Homer menţionează şi deosebirea pe care grecii o făceau
Între soma (corp) şi psyche (suflet).
Epopeele homerice reprezintă o frescă a societăţii şi civilizaţiei elenistice, o
sinteză a mai multor secole de evoluţie, cu un bogat material antropologic,
mitologic şi istoric şi care anunţă perioada clasică caracterizată de secularizarea
şi emanciparea culturală.
12 TRATAT DE NURSING

GRECIA ANTICĂ PERIOADA CLASICĂ

Perioada culturii clasice elenistice este caracterizată prin dezvoltarea


filosofiei - În acea perioadă stiinţele nu erau delimitate şi definite separat una de
alta - cu explicaţii materialiste, raţionale despre natură , desprinse de mitologie,
laicizate .
Filosofia era considerată "ştiinţa ştiinţelor" care sintetiza toate cunoştinţele,
iar ideile ştiinţifice erau determinate a priori de o concepţie filosofică.
Şcoala filosofică ionică din Milet constituie un punct important de plecare a
construcţiei gândirii spre adevăr. Reprezentanţii de seamă sunt Thales (640- 546
î.Ch.), Anaximandru (610-547 î.Ch.), Anaximenes (580-520 Î.Ch) care lansează
ideea rolului esenţial al aerului şi apei În determinarea vieţii.
Şcoala din Cotona condusă de Pitagora (580-500 î.Ch.) considera nu-
merele pure şi eterne ca fiind la baza tuturor lucrurilor din univers. Geneza este
susţinută de existenţa "unui germene care conţine două substanţe : una din care
se dezvoltă partea materială a corpului şi cealaltă din care se dezvoltă sufletul".
De asemenea, el mai susţine că "omul, animalele şi plantele se Înrudesc Între ele
printr-un element comun - viaţa".
Pentru Heraclit din Efes (576-480 Î.Ch.) principiul fizic focul este cauza şi
esenţa vieţii. EI neagă existenţa zeilor şi În afară de mişcarea ondulatorie , a lumii
şi a vieţii, totul este trecător ; consideră de asemenea că sufletul face parte din
focul etern.
Empedocle, medic filosof Întemeietor al şcolii de la Agrigente - Sicilia,
susţine că lumea este formată din patru elemente primordiale: apă , aer, foc , pă­
mânt, puse În mişcare de o forţă pozitivă (atracţia) şi o forţă negativă care dezbină,
distruge . EI formulează şi o teorie biogenetică care susţine că organismele se
nasc spontan În mâlul fecundat de focul sacru. Anaxagora (500-428 Î.Ch.)
considera raţiunea o funcţie de sinteză a proceselor de cunoaştere mijlocite de
organele de simţ.
Un deosebit aport În dezvoltarea ştiinţelor Îşi aduce Democrit din Abdera -
Tracia (460-370 î.Ch.). EI susţine că materia este divizată În particule numite
atomi (care formează toate lucrurile). Prin teoria atomistă explică şi apariţia bolilor
ca fiind produse de organisme minuscule, invizibile (seminţele morbigene) care
pătrund În corpul animalelor şi oamenilor şi se hrănesc cu sângele lor. Prin
aceeaşi teorie explica şi mecanismele de acţiune a remediilor terapeutice.
În sec. V î.Ch. existau mai multe şcoli de medicină În sudul Italiei , În nordul
Africii, În insula Rodos, dar cele mai vestite au fost În sudul Anatoiiei şi În Insula
Cos, aproape de Asia Mică.
Introducere 13

Ceea ce era comun acestor şcoli era buna lor organizare şi un remarcabil
spirit de solidaritate şi responsabilitate profesională , socială şi umană .
Medicii erau organizaţi În corporaţii care stabileau pentru membrii lor
anumite norme riguros respectate . Ei călătoreau din oraş În oraş unde poposeau
2-3 ani. Erau Însoţiţi de ajutoare care se şi pregăteau ca viitori medici şi practicau
În locuri pe care şi le amenajau drept cabinet de consultaţii, pentru operaţii, dar şi
farmacie.
Marile şcoli medicale - cea din Cnidos şi cea din Cos - aveau profiluri diferite.
Şcoala din Cnidos se caracteriza printr-o tendinţă empirică bazată pe
observaţii numeroase şi precise ca de pildă deosebirea dintre gută şi artrită, au
recunoscut şi descris chisturile hidatice pulmonare, au indicat exact stadiile
succesive În scrofuloză, practică cu succes trepanaţia, inciziile renale, puncţiile
pleurale; au practicat pentru prima dată auscultaţia pentru depistarea pleureziei.
Medicii din Cnidos au lăsat descrieri foarte atente şi detaliate ale bolilor şi a
numeroase preparate medicamentoase folosite. Impresionantul material adunat
din observaţii, descrieri , formule, nu era rezultatul unor experienţe directe şi
personale ale medicilor consultanţi, ci a unei Înregistrări mecanice, enciclopedice
a predecesorilor, iar procedeele utilizate erau empirice şi rudimentare .
Şcoala din Cos se remarca printr-o adevărată gândire medicală deter-
minată de tendinţa de raţionalizare . Cel mai mare medic al antichităţii, Hipocrate
(născut În Cos către 460 î.Ch.), "părintele medicinii", este aproape cu certitudine
autorul unor scrieri cunoscute sub denumirea "Corpus hipocratic" care defineşte
clar această şcoală: Vechea medicină; Aer, apă, locuri; Boala sacră - epilepsia ;
Prognosticul; Regimul În maladiile acute şi scrieri cu caracter chirurgical: Rănile
corpului; Articulaţiile; Fracturile; precum şi Aforismele şi Jurământul medicului,
cunoscut până astăzi.
Caracteristic şcolii din Cos şi concepţiei medicale a lui Hipocrate este
ordonarea, corelarea şi interpretarea unui complex volum de cunoştinţe
observate direct; prevalenţa interpretărilor raţionale , bazate pe principii clare,
gândirea medicului reflectează asupra semnificaţiei semnelor observate la toate
părţile corpului; aplicarea tratamentului se face diferenţiat, În funcţie de caz şi
evoluţia bolii , pentru stimularea activităţii naturale a organismului. Observaţia
medicului nu se limitează la datele biologice ci se extinde şi asupra altor date,
inclusiv psihice "Cunoaşterea noastră se Întemeiază pe caracteristicile fiecărei
persoane, pe substanţele administrate , pe datele atmosferice, geografice, pe
obiceiuri, felul de viaţă, ocupaţia, vârsta fiecărui pacient, pe vorbele lui, pe
comportamente, semnificaţia tăcerii, pe gesturi, somnul, perioadele de insomnie,
pe felul şi timpul când visează, pe scaunele, urina, sputa, vărsăturile, pe bolile pe
care le-a avut. Suntem atenţi la transpiraţie , frisoane, tuse, strănut, sughiţ,
ragâieli, hemoragii şi hemoroizi."
14 TRATAT DE NURSING

Principiile generale ale doctrinei hipocratice se bazează pe două teze


patogenice .
Teza dezechilibrelor celor 4 umori : sângele produs de inimă, pflegma
(Iimfa) este secreţia produsă de creier, bila neagră (melancolia) fabricată de splină
şi bila galbenă secretată de ficat. Producerea bolii se datorează dezechilibrului
produs Între aceste umori. Explicarea acestui echilibru se pare că a fost
influenţată de Empedocle din Agrigente cu teoria sa a perechilor contrare din
univers: cald / rece , umezeală / uscăciune . Hipocrate afirma că : bila galbenă ,
caldă şi uscată este contrară pflegmei rece şi umedă . Sângele cald şi umed este
opus bilei negre, rece şi uscată. Una din aceste umori ar putea deveni dominantă
asupra celorlalte (monarhia) În funcţie de anotimp : sângele este dominant
primăvara, bila galbenă este dominantă vara ; pflegma este dominantă toamna, iar
bila neagră este dominantă iarna. Hipocrate afirma că "umorile se menţin şi susţin
reciproc printr-o necesitate".
A doua teză este a temperamentelor, care afirma că oamenii, aflaţi sub
influenţa factorilor cosmici şi geografici au următoarele tipuri de temperamente:
sanguinic (vioi), flegmatic (rece), coleric (impetuos, nestăpânit), melancolic (timid,
trist). La bătrâni este o dominaţie a pflegmei , la copii bila neagră (melancolia), la
tineri comportamentul este dominat de bila . neagră - consideraţi pasionali,
necontrolaţi, lipsiţi de diplomaţie .
În lucrarea "Aer, apă şi locuri" Hipocrate susţinea că "orice boală are o
cauză naturală şi nimic nu se Întâmplă fără intervenţia naturii. Nu există boli divine
datorate intervenţiei zeilor ... I\latura este primul medic al bolnavului şi numai
favorizând eforturile sale putem obţine oarecare succes".
Privind tratamentul, Hipocrate enunţa un principiu universal valabil: " ... nu
există reguli absolute, căci nu există boli ci bolnavi şi organisme diferite, ce pot
reacţiona diferit la acelaşi remediu".
Scrierile hipocratice fac referire şi la deontologie În lucrările Despre artă,
Legea, Jurământul şi care s-ar putea sintetiza În aforismul "Primum non nocere "
(mai Întâi de toate să nu faci rău) .
Se pare că Hipocrate a murit În anul 377 Î.Ch . În cetatea Larissa - ţinutul
Thesaliei, pe malul Mării Egee, şi legenda spune că pe mormântul lui creşte un
arbust cu flori bogate din care albinele extrag miere cu Însuşiri terapeutice
excepţionale.
În secolele următoare ştiinţa medicală este dezvoltată de alte nume cele-
bre . Dacă şcoala empirică consideră medicina exclusiv "arta de a vindeca" fără
preocuparea de a obţine cunoştinţe solide de anatomie şi fiziologie, şcoala
metodică, influenţată de filosofia atomistă , susţinea că igiena , gimnastica , hidro-
terapia, pot Întări organismul şi vindeca bolile .
Introducere 15

,Şcoala pneumatică" susţine că sufletul vital (pneuma) activează toate


părţile corpului şi asigură echilibrul fiziologic.
La sfârşitul sec. I d.Ch. "şcoala eciectică" reuneşte metode şi concepţii din
celelalte curente medicale şi pune bazele studierii corpului omenesc. Figuri
importante ale acestei şcoli sunt Herophilos (sec. IV-III î.Ch.), Erasistratos şi
Galenos.
Herophilos, considerat creatorul anatomiei ca ştiinţă, a scris: Tratate de
Anatomie, Despre ochi, Despre puls (s-au pierdut). EI identifică şi studiază sis-
temul nervos circulator, intestinul (denumirea îi aparţine), ochii, aparatul uro-geni-
taI. EI a făcut pentru prima dată o distincţie clară între vene şi artere, afirmând, cu
două milenii înaintea lui Harvey că arterele transportă sânge oxigenat împins de
inimă; recunoaşte importanţa celui de-al patrulea ventricul cerebral, descoperă
"calamus scriptorius", regiunea posterioară a bulbului rahidian şi cele patru vene
în care se reunesc venele cerebrale; a făcut o descriere a meningelui; a studiat
ritmul şi alterările pulsului măsurând timpul cu ajutorul clepsidrei; a elaborat o
teorie a respiraţiei "recunoscând o sistolă şi o diastolă pulmonară analoge celor
ale arterelor'. Tot de la el au rămas studii în ginecologie, obstetrică şi embriologie.
Erasistratos (sec. IV-III î.Ch.) este considerat creatorul anatomiei patolo-
gice, dar şi al anatomiei comparate om-animal. A studiat circumvoluţiunile
cerebrale şi a deosebit clar nervii senzitivi de cei motori. A lăsat descrieri ale inimii
şi sistemului circulator, cât şi în domeniul fiziologiei circulaţiei. A descris structura
şi funcţiile fibrelor musculare gastrice, afirmând că "mişcările peristaltice au rolul
de a măcina alimentele şi a le amesteca cu aerul adus de arterele stomacale".
După Hipocrate, chirurgia se separă de medicina internă. Au fost scrise
tratate de chirurgie despre operaţii complicate (trepanaţii, traheotomii, laparo-
tomii, amputaţii) şi descrieri de instrumentar chirurgical destul de perfecţionat
pentru epoca aceea.
Dentiştii acelor vremuri tratau cariile dentare şi pioreea alveolară, executau
coroane dentare din fildeş şi proteze dentare cu punţi purtând până la patru dinţi.
În sec. I d.Ch. Demostene Filaletul a scris un tratat de oftalmologie care a
rămas pentru un mileniu şi jumătate ca operă fundamentală pentru această
specialitate.

EGIPTUL

Considerată de Herodot "un dar al Nilului", cultura egipteană a fost una


înfloritoare, lăsată de populaţiile care au locuit malurile fluviului, cu o viaţă
spirituală bogată şi fascinantă.
16 TRATAT DE NURSING

În anul 1822 J.F. Champollion descifrează scrierea hieroglifică, dând po-


sibilitatea omenirii să descopere dimensiunile acestei civilizaţii cu un Înalt grad de
cunoştinţe În toate domeniile , unele uimitoare, chiar nedescifrate până azi.
S-au păstrat scrieri medicale pe foi de papirus care sunt păstrate la
muzeele din Leipzig, Berlin, Londra:
- Papirusul Ebers - descoperit În 1873 la Toba
- Papirusul Brugsch - descoperit în 1909 la Memphis
- Papirusul Edwin Smith - descoperit În 1862
- Papirusul Hearst, Papirusul Chester Beatty
Aceste scrieri relevă procedeele medicale empirice , magice şi practicile
religioase .
Zeul Thoth, patronul ştiinţelor şi bibliotecilor avea construite temple în care
se formau medicii.
Se spune că zeul ar fi scris cu mâna lui cele 42 de tomuri care formează
"Cartea Magiei" conţinând Întreaga ştiinţă: istorie, magie , medicină, matematică,
astronomie, ştiinţe tehnice. Aceste suluri de papirus s-ar fi păstrat În criptele sacre
ale bibliotecii din Hermopolis.
Credinţele egiptene afirmau nemurirea, iar existenţa pământeană era o
perioadă de pregătire a sufletului şi trupului pen.tru viaţa din regatul subpămân­
tean al lui Osiris, zeul morţii.
Egiptenii credeau că organele corpului erau păzite de anumiţi zei.
Medicina egipteană avea un caracter mixt mistico-magic, un amalgam Între
medicina magică (vrăjitorească) şi medicina mistică (zei protectori şi vindecători
ai bolilor), dar şi un caracter empiric, aplicând proceduri terapeutice care Îşi
dobândiseră faima.
Deşi, În dorinţa de a afla secretul vieţii, egiptenii practicau disecţia pe
cadavre şi foloseau îmbălsămarea , cunoştinţele lor de anatomie erau foarte
sărace.
În scrierile din mileniul III - II î.Ch ., egiptenii amplasau sufletul În inimă, ca
"organ care dă căldură şi mişcare corpului" şi considerau urechea "sediu al voinţei
care primeşte ordine şi determină mişcarea".
În Papirusul Edwin Smith , se găseşte descrierea creierului cu referiri la
circumvoluţiuni, meninge, vase de sânge.
Prezentarea melancoliei apare În Papirusul din Luxor datat la anul 1550 î.Ch.
Herodot afirma că medicina vechilor egipteni avea un oarecare grad de
specializare: " Ţara era plină de medici - unii pentru ochi, altii pentru dinti, altii
pentru boli ascunse".
Papirusurile conţin descrierea reţete lor cu ingredientele şi cantitatea
substanţelor folosite.
Introducere 17

Cercetarea mumiilor faraonilor a scos la iveală şi bolile de care aceştia au


suferit. Amenophis al III-lea pare că ar fi murit din cauza unei septicemii cu punct
de plecare În focare dentare. Tutankhamon ar fi murit la o vârstă foarte tânără
datorită tuberculozei. Silicoza, determinată de inhalarea cristalelor mici de siliciu
În timpul furtunilor de nisip, este cauza morţii lui Pum al II-lea. Mumia lui Ramses
al III-lea prezintă abcese tuberculoase În jurul articulaţiilor coxo-femurale şi
ateroscleroză avansată. Mumia lui Ramses al V-lea prezintă urme de pustule
variolice. Lepra şi ciuma, aduse de navigatorii feniceni din China şi India, au
provocat În Egipt adevărate epidemii. Ouă de ascarizi au fost descoperite În
intestinul mumiei faraonului Pum al II-lea.
Vechii egipteni erau preocupaţi de igiena corporală şi a veşmintelor
confecţionate din pânză. Pentru ritualurile religioase se spălau de trei ori pe zi ca
să se purifice şi purtau veşminte albe din in.
Se pare că aveau organizată o formă de medicină socială şi a muncii, cu
servicii gratuite pentru soldaţi şi pentru colectivităţile care lucrau la ridicarea
templelor şi monumentelor funerare.
S-au dezvoltat chirurgia şi ortopedia: plăgile erau tratate cu un amestec de
smirnă şi ulei de eucalipt, suturate şi pansate, membrele fracturate erau imobi-
lizate În atele. S-au descoperit instrumente chirurgicale din silex, dar şi din bronz:
cuţite, scalpele, pense, lamele, cautere.
Din Papirusul Edwin Smith reiese atitudinea medicului faţă de bolnav:
indiferent de şansele de vindecare, medicul dădea măcar sfaturi terapeutice de
alinare a suferinţei pacientului. Ei foloseau şi o terapie emoţională arhaică, la care
se adăugau şi ritualuri constând În prezentarea de ofrande, cântece, descântece,
travestiri care ar fi putut determina intrusul supranatural să iasă din corpul bolnav.
Nelipsite erau băile şi plantele cu acţiune sedativă sau excitantă. Se cunoştea
acţiunea halucinogenă a opiumului. Bolnavii care nu se puteau alimenta, erau
hrăniţi cu ajutorul unui tub de bambus. Arsurile de stomac erau alinate cu pansa-
mente gastrice din praf de calciu şi praf de roşcove. Constipaţia era combătută cu
boabe de ricin mestecate şi apoi Înghiţite.
Este probabil că Îngrijirile se efectuau În temple, de către femei sau În casa
persoanei suferinde de sclavele casei. Urme ale unei instituţii similară spitalului nu
au fost descoperite şi nici semnalate În scrierile antice egiptene.

ROMA ANTICĂ

Italia celor mai vechi timpuri era un mozaic de populaţii, unele autohtone,
altele venite din diverse zone, În diverse epoci. În centrul Italiei printre localnicii de
18 TRATAT DE NURSING

origine şi limbă indo-europeană , au venit, Începând cu sec. X, valuri succesive de


etrusci, a căror civilizaţie a fost hotărâtoare pentru viitorul peninsulei.
Regii etrusci au Înconjurat viitorul oraş pe un perimetru de 7 km cu un zid de
apărare din tuf vulcanic, au făcut un sistem de asanare a mlaştinilor dintre coline şi
de canalizare, au construit un forum, străzi, sanctuare, un sistem de apeducte,
bazine de decantare şi stocare a apei.
Popor războinic, romanii Îşi vor Începe expansiunea teritorială de la Înce-
putul sec. VI Î.Ch., iar la sfârşitul sec. al II-lea, Imperiul Roman va cuprinde
Bazinul Mediteranean, Europa Occidentală , Centrală, de Sud şi Orientală , Asia
Mică, nordul Africii. Popor cu un profund respect pentru lege, apreciază ones-
titatea, dreptatea , prietenia, dă dovadă de flexibilitate determinând diferitele
grupuri etnice, rasiale, culturale şi geografice să trăiască Împreună .
Acest imens imperiu , cel mai mare din istoria omenirii, acordă un mare
interes administraţiei şi ingineriei , mai puţin dezvoltării ştiinţelor. Marile aglomerări
urbane determină apariţia unor forme incipiente de medicină comunitară şi
socială .
Desfăşoară ample lucrări de igienizare a mediului prin lucrări de canalizare,
desecare a bălţilor, supravegherea curăţeniei străzilor, supravegherea igienei
alimentelor din alimentaţia publică. Ei dezvoltă serviciile sanitare comunitare care
s-au menţinut chiar şi după destrămarea Imperiului.
Apar spitale În exclusivitate militare, dar bine organizate. În perioada de
Înflorire a Imperiului, femeile vizitau şi Îngrijeau bolnavii chiar şi la domiciliu .
În domeniul medicinii contribuţiile originale ale romanilor au fost minime .
După o lungă perioadă de medicină patriarhală cu fond magico-religios şi metode
terapeutice bazate pe plante şi infuzii , În jurul anului 200 î.Ch . romanii vin În con-
tact cu medicina greacă şi este acceptat cultul zeului Asklepios devenit Aesculap.
Primii medici sunt sclavii sau liberţii din Grecia sau Orientul elenistic. lulius Caesar
promulga În anul 46 î.Ch. o lege prin care medicilor greci li se acorda cetăţenia
romană .
Prima şcoală medicală este fondată la Roma de Asclepiade din Prusa În
jurul anului 100 î.Ch., apoi au urmat şi altele, cu predare În limba greacă . Medici
renumiţi au fost Goranus din Efes, Arethaia din Cappadocia (are lucrări despre
cauzele, simptomele şi tratamentul bolilor acute), Coelius Aurelianus (Despre
bolile acute şi cronice) , Rufus din Efes şi chirurgul militar Dioscoride, care a scris o
vastă operă de farmacologie , a analizat structura ochiului şi a fixat o terminologie
medicală care este folosită şi astăzi.
La Roma existau medici de casă, medici cu cabinete particulare, dar şi
medici pe cartiere care făceau vizite la domiciliu. Funcţiona un sistem de asistenţă
socială , În cadrul căruia medicii erau plătiţi de stat şi asigurau consultaţii pentru
oamenii săraci.
Introducere 19

Printre cei mai cunoscuţi enciclopedişti se numără Aulus Cornelius Celsus


(sec. I d.Ch.). Deşi nu era medic, a scris un tratat - "Despre medicină" - care este
cea mai valoroasă lucrare a antichităţii , după tratatele lui Hipocrate şi Galen .
Celsus face o descriere deosebit de minuţioasă a simptomelor bolilor, mijloacelor
terapeutice, chirurgiei abdominale, operaţiei de cataractă (pentru prima dată În
lumea medicală).
O figură importantă În istoria medicinii după Hipocrate, este a medicului
grec Galen din Pergam (190-200 d.Ch.) , chemat la Roma de Marcus Aurelius,
unde va rămâne timp de 20 ani. Aici a practicat şi a scris peste 500 de lucrări
medicale , de filozofie , logică , retorică, de psihologie . Ca medic, Galen scrie lucrări
de introducere În medicină, de istoria medicinii, de anatomie, de fiziologie,
etiologie, diagnostic, terapeutică, chirurgie, otologie, farmacologie, igienă şi die-
tetică. EI face descrieri de oase, muşchi şi nervi (În special nervi cranieni) . Ca
fiziolog se ocupă În special de sistemul nervos, observaţiile lui privind funcţiile
măduvei spinării rămânând valabile până În sec. al XIX-lea.
În domeniul terapiei, Galen urmează prescripţiile hipocratice punând ac-
cent pe profilaxie, regim alimentar, băi, masaj, gimnastică, dar şi pe mijloacele cu-
rative medicamentoase care să distrugă elementul provocator al bolii.

CHINA

În vechile legende chinezeşti este venerat ca erou civilizator Împăratul


Huang Ti, care a dorit să-şi iniţieze supuşii În diferite arte "de la arta de a guverna
până la arta de a vindeca", ca instrument de unificare a populaţiilor băştinaşe.
Medicina chineză a apărut , ca la toate popoarele, sub formă de magie,
vrăjitorie, dar şi medicamentaţie empirică şi a rămas şi s-a dezvoltat sub influenţa
vechilor concepţii astrologice chineze. Aceste concepţii susţineau că există o
strânsă legătură Între univers şi om. Soarele, Luna , rotaţia stelelor, succesiunea
anotimpurilor, cele 5 planete, cele 5 elemente, cele 5 puncte cardinale (patru plus
centrul), totul acţionează, determină, influenţează organismul şi sănătatea
omului.
Corpul omenesc (cunoştinţele de anatomie şi fiziologie sunt foarte vagi)
se consideră a fi compus din 5 viscere "pline" (yang): inima, care produce
sângele dar nu ÎI propulsează; plămânul, unul singur care acoperă inima şi care,
cu ajutorul "suflului vital", trimite sângele În tot corpul; ficatul, controlează şi
distribuie sângele În diferite organe şi În acelaşi timp reprezintă şi centrul in-
teligenţei, al emoţiilor şi curajului; splina, cu funcţie importantă În nutriţie şi În
20 TRATAT DE NURSING

modificările pe care le suferă organismul; rinichiul stâng, cu funcţie de eliminare a


toxinelor din organism, În timp ce rinichiul drept are funcţie de reproducere.
În organism mai există 5 viscere membranoase "goale" (yin): stomacul,
vezica, vezicula biliară, intestinul subţire şi intestinul gros.
Chinezii considerau că bolile şi tulburările funcţionale apar când armonia
dintre univers şi individ se rupe. Agenţii patogeni pot fi externi (anotimpurile,
vântul, căldura, frigul , umezeala) sau interni (emoţiile, bucuria, durerea, ura, plă­
cerea, frica) . Din sec. VII mai sunt consideraţi agenţi patogeni : anumite mâncăruri,
băutura şi insectele.
În diagnostic, elementul principal este considerat pulsul; În sec. al III-lea
d.Ch. apare un tratat "Canonul pulsului" care stabileşte 74 de feluri de puls .
Terapia este extrem de variată: se folosea arsenicul contra febrei intermi-
tente, şi mercurul contra sifilisului. Hidroterapia era aplicată curent.
Necunoaşterea anatomiei corpului omenesc este determinată de interdicţia
practicării disecţiei datorită respectului şi cultului morţilor, al strămoşului familiei.
Din sec. al V-lea Î.Ch. meşteşugul vindecării începe să se diferenţieze pe
specialităţi: medici de boli (internişti), medici de tumori (chirurgi), medici de hrană
(dieteticieni), medici de animale (veterinari).
Prima carte medicală este atribuită împăratului Fu-Hsi (2850 î.Ch .), intitu-
lată "Cartea schimbărilor", care fundamentează concepţiile filosofice ale ştiinţelor
medico-chirurgicale ale acelor vremuri. Împăratul Sen-Nung publica "Farma-
copeea vegetală chineză" . Împăratul Huang Ti edita "Canonul Medicinii" sub
forma unui dialog între împărat şi medicul său, în care se fundamentează prin-
cipalele obiective : "vindecarea bolnavilor şi întărirea sănătăţii celor sănătoşi" -
principii valabile de-a lungul secolelor până azi.
Ceea ce a rămas caracteristic terapeuticii chineze este acupunctura şi
ignipunctura. Medicii chinezi au stabilit un număr de peste 120 de puncte În care
aplicau În dermă, timp de 5-6 min ace de aramă sau aur În caz de insuficienţă a
unui organ, sau ace de oţel, argint sau platină timp de 30-60 sec În caz de
hiperfuncţie. Aceste puncte de acupunctură sunt situate de-a lungul unor me-
ridiane ale corpului şi corespund unor organe asupra cărora se doreşte să se
acţioneze .
Terapia prin ignipunctură, cu acţiune mai blândă se efectuează prin apli-
carea unor pulberi de plante medicinale, care aprinse pe anumite porţiuni ale
corpului, produceau o uşoară cauterizare cutanată.
Alte practici medicale aplicate cu succes şi preluate peste milenii de
medicina din toată lumea sunt helioterapia, masajul, kineziterapia, dietetica,
exerciţiile de respiraţie .
Un aport cu totul deosebit adus ştiintelor medicale, de certă origine
chineză, este tehnica imunizării medicale. Vaccinarea antivariolică (prin inocu-
Introducere 21

larea virusului din pustula variolică în nara persoanei sănătoase) a fost practicată
cu sute de ani înainte de a se practica în Europa (în 1796 Edward Jenner pune la
punct vaccinarea antivariolică) .
Incontestabil China a dat mai mult lumii occidentale decât a primit, poate
mai puţin în domeniul medicinii, dar mult mai mult în celelalte domenii ale ştiinţelor
şi tehnicii. Transmiterea cunoştintelor medicale s-a făcut prin folosirea scrisului
exclusiv ideografic care figurează sau sugerează imagini concrete ori concepte,
inventat acum 4 milenii. Tot ei au inventat hârtia, cerneala şi tiparul, rudimentar la
începuturi, dar cu mult înaintea lui Gutenberg .
Cultura medicală chineză a influenţat şi celelalte popoare ale Extremului
Orient: corean, vietnamez, japonez.
Medicii de profesie erau puţini şi în aceste ţări, cu excepţia curţilor imperiale
şi a oraşelor mari. În restul ţării circulau doftori ambulanţi, vindecători, vânzători
de ierburi, de rădăcini şi doftorii magice.
În China Antică, meseria de vindecător se transmitea din tată În fiu,
ajungându-se la familii cu generaţii întregi de medici. Femeile vindecătoare au
existat desigur, dar atestarea documentară a fost făcută abia acum 1000 ani,
dată fiind poziţia inferioară a femeii în societatea chineză şi care s-a menţinut mii
de ani.

MEDICINA ÎN CULTURA ARABĂ

În sec . VII d.Ch. un popor aproape necunoscut de nomazi din Peninsula


Arabiei îşi face intrarea în istoria universală.
În această perioadă Europa se confruntă cu invaziile popoarelor barbare,
marile valuri migratoare .
Premisele creării unui stat unitar, apoi a unui imperiu, au fost opera lui
Muhammad (în arabă "PreasIăvitul") fondatorul religiei şi în acelaşi timp un abil şi
energic om de stat.
O particularitate exclusivă şi interesantă a Coranului o constituie faptul că
îndeamnă pe credincioşi să cerceteze realitatea lucrurilor şi fenomenelor, pro-
movând spiritul observaţiei directe. Renumitul om de ştiinţă Ybn Rosd (Averroes)
susţine că versetele Coranului "îndeamnă la observaţia raţională a fiinţelor care
există şi la căutarea cunoaşterii acestor fiinţe cu ajutorul raţiunii" . Mentalitatea
eminamente practică a arabilor îi îndeamnă la o cunoaştere utilitară, practică,
concretă, bazată pe necesităţile vieţii .
22 TRATAT DE NURSING

La constituirea patrimoniului ştiinţei arabe a contribuit fundamental moşte­


nirea ştiinţifică preluată
atât din India şi Persia, dar mai ales din Grecia Antică
elenistică.
Contribuţia cea mai importantă a arabilor la istoria ştiinţelor se înscrie În
domeniul medicinei, În care autoritatea şi influenţa lor se prelungeşte până în sec.
al XVII-lea în toată Europa. Valoarea ştiinţifică intrinsecă şi prestigiul medicinei
arabe reiese şi din strânsa ei legătură cu alte ştiinţe şi cu filosofia; un medic arab
fiind considerat un "hakim" - "un înţelept", o persoană cultivată, dar şi un caracter
înzestrat cu frumoase calităţi morale.
Elementul de bază a medicinii arabe era individualitatea bolnavului, pe care
medicul îl asculta cu răbdare, fără să aplice dogmatic şi uniform un tratament
stereotip. Medicaţia prescrisă trebuia aplicată cu măsură, cantitatea medica-
mentelor şi administrarea lor trebuia să fie în funcţie de rezistenţa sau debilitatea
organismului. Un principiu de bază al medicinei arabe era acţiunea de prevenire a
bolilor. Alte principii importante erau dieta şi spălarea corpului sau măcar a unei
anumite zone a corpului; ca tratamente se mai aplicau ventuzele, hidroterapia,
organoterapia şi psihoterapia, întrebuinţate şi azi.
Combinând şi completând tradiţiile hipocratice şi galenice cu teorii şi
practici persane şi indiene, medicina arabă căuta cauzele concrete pentru
fenomenele individuale.
Cunoştinţele de anatomie şi fiziologie erau reduse deoarece disecţiile erau
interzise şi stabilirea diagnosticului se făcea pe simptomele exterioare şi după
teoria hipocratică a umori lor. Pentru doctorii arabi cauza bolii era ruperea
echilibrului dintre umori. Sarcina medicului era să restabilească echilibrul dintre
cele patru elemente ale corpului omenesc (sânge, flegmă, bila galbenă, bila
neagră) care corespund celor patru elemente naturale (foc, apă, aer, pământ).
Corpul omenesc are forţa sa proprie de a-şi restabili echilibrul, iar medicul îl ajută
prin prescrierea dietei şi a tratamentului corespunzător.
Asemenea elementelor universului, cele patru umori au două naturi:
sângele este cald şi umed, flegma este rece şi umedă, bila galbenă este caldă şi
uscată, bila neagră este rece şi uscată. Trebuia luat în considerare şi tempe-
ramentul indivizilor, determinat la rândullui şi de alţi factori: rasa, climatul, vârsta,
sexul.
Fiecare individ era considerat un microcosmos şi exista o analogie între
corpul omenesc şi ordinea cosmică. Astfel cele şapte vertebre cervicale cores-
pund celor şapte planete sau celor şapte zile ale săptămânii, cele 12 vertebre
toracale corespund celor 12 semne zodiacale sau numărului de luni ale anului,
numărul discurilor vertebrale (28 - după medicii arabi) corespund numărului de
litere ale alfabetului arab sau celor 28 de faze ale lunii.
Introducere 23

Avicenna , mare medic şi maestru, afirma că organele şi alimentele corpului


omenesc precum şi sistemele sale (fizic, nervos şi vital) sunt unificate de o forţă
vitală care se asemănă oarecum cu energia metabolismului bazal din medicina
modernă.
În studiul anatomiei o contribuţie importantă a avut Ibn an-Nafir (1210-
1288), care a descoperit circulaţia pulmonară , a afirmat că sângele nu trece din
ventriculul drept În cel stâng deoarece peretele ventricular este compact, a
descris vasele sanguine care se duc şi vin de la plămâni şi vasele coronariene,
afirmând că "nutriţia inimii se face prin vase cardiace proprii" .
Vaccinarea antivariolică era practicată de medicii arabi cu aproape un
mileniu Înainte de Edward Jenner.
În chirurgie (mai slab dezvoltată) se practică legătura arterelor, cauteri-
zarea plăgilor, folosirea substanţelor hemostatice , operaţiilor pe os şi operaţiile pe
ochi pentru cataractă. Cu şapte secole Înaintea europenilor se folosea anestezia
generală indusă cu suc de haşis, măzăriche şi măselariţă . Se pare că ei au
Întrebuinţat cei dintâi vata ca material pentru pansament.
Ei au introdus În farmacologie peste 200 de plante noi, unele folosite şi
astăzi: siminichia, rubarba, cătina roşie, tăciunele de secară, santalul, camforul,
alcoolul obţinut prin distilarea zaharurilor fermentate .
În lumea arabă existau spitale În marile oraşe, cu săli de consultaţie pentru
Învăţământul clinic şi cu laboratoare . Primul azil de alienaţi a luat fiinţă În anul 765
la Bagdad. Mai funcţionau instituţii de asistenţă socială pentru infirmi, handicapaţi,
invalizi, bolnavi incurabili şi bătrâni neputincioşi.
"Prinţul medicilor", personalitate enciclopedică, care a practicat şi a scris
tratate de medicină a fost Abu Ali ibn Sina (cca 980-1037) cunoscut În Occident cu
numele latinizat Avicenna.
Opera sa "Canonul medicinii" cu largă răspândire era Împărţită În cinci cărţi
dedicate principiilor generale de Îngrijire, medicamentelor simple, afecţiunilor
unor organe, bolilor cu tendinţă de generalizare, medicamentelor complexe.
Metodele sale de diagnosticare a pleureziei, pneumoniei, abcesului ficatului şi
peritonitei au rămas clasice până În sec. XIX . Remarcabilă rămâne capacitatea
sa de tratament psihologic aplicată În cazul unor suferinţe fizice . EI scria: "Trebuie
să avem În vedere că unul din tratamentele cele mai bune, cele mai eficace,
constă În a spori forţele mintale şi psihice ale pacientului . Să-I Încurajăm să lupte
cu boala , să Îi creăm În jur o ambianţă plăcută , să-I punem să asculte muzică
bună , să-I facem să vină În contact cu persoane care îi sunt agreabile".
Medicul arab din Spania , Ibn Zuhr (1094-1160) cunoscut sub numele
Avenzoar, a fost primul care a descris pericardita, abcesul mediastinal şi cancerul
de stomac. Tot el a descoperit parazitul scabiei.
24 TRATAT DE NURSING

Chirurgul Abul Qasim al Zahraw i, supranumit Abulcais , a fost cel dintâi


care a indicat legătura arterială , a introdus sutura cu catgut şi care i-a dotat pe
oftalmologi , dentişti şi chirurgi cu instrumente operatorii noi. EI a practicat
lithotriţia . Tot el a studiat tuberculoza vertebrală Înainte cu şase secole de Poth .
Tratatul său de chirurgie rămâne "ca prima expresie a chirurgiei erijată ca ştiinţă
distinctă şi fondată pe cunoaşterea anatomiei" şi demonstrează "faptul că ea
inaugurează chirurgia ilustrată ".
Aspectele teoretice ale medicinii erau predate În şcoli sau colegii
(madrasah) , iar cele practice În spitale care erau dotate şi cu biblioteci bogate şi
săli de curs . La sfârşitul cursurilor, viitorii medici trebuiau să redacteze o lucrare şi
numai dacă aceasta era acceptată , primeau diploma de medic şi dreptul de liberă
practică . Depunerea jurământului hipocratic era obligatoriu .

INDIA ANTICĂ

Cultura indiană, Îndepărtată geografic de marile culturi ale Asiei Mici,


nordului Africii şi ale Europei a adus spiritualităţiiuniversale elemente de neşters.
Conceptele medicale indiene pot fi sistematizate În :
-medicina preariană 3000-1500 Î.Ch .;
- medicina vedică 700 î. Ch. - până În zilele noastre ;
- medicina ayurvedică - tradiţională indiană .
Medicina preariană a fost descoperită odată cu cele două aşezări urbane
Harappa şi Mohenjo-Daro . Igiena corporală avea o importanţă deosebită având În
vedere sistemele de canalizare , băile publ ice şi chiar se poate avansa ideea
folosirii balneoterapiei. S-au mai descoperit leacuri cum ar fi pulbere de coarne de
cerb , praf negru de rocă (folosit În dispepsii şi boli de ficat) , rădăcini de plante
uscate .
Medicina vedică este una m i stică bazată pe demonologie şi exorcism .
Mitologia vedică avea la bază adorarea forţelor cumplite ale naturii : Indra era
simbolul energiei , Asvini erau protectori ai celor cu suferinţe fizice , zeii Rudra şi
Marutii reprezentau forţa cosmică şi fertilitatea , Varuma era considerat stăpânul
ordinii astrale şi morale .
Prin practicarea sacrificii lor rituale ale animalelor este posibil să fi cunoscut
anatomia , dar schemele păstrate sunt analogii Între divin şi cosmos , organismul
uman are 360 de oase, un număr egal cu numărul cărămizilor care alcătuiesc
altarul vedic ca simbol al timpului şi cosmosului.
Introducere 25

Forţa organică curge prin trei canale; conceptul de forţă organică se regă­
seşte şi În medicina ayurvedică, dar şi În practicile yoga care ţin să dobândească
completa autonomie a individului prin exerciţiul spiritului.
Ayurveda (ştiinţa vieţii) este o concepţie bio-medicală asupra omului
bolnav, dar şi asupra celui sănătos. Cel mai vechi text Ayurvedic este "Caraka
sambita", o colecţie de opt cărţi În proză şi versuri care cuprind cunoştinţe de
anatomie, embriologie, fiziologie, epidemiologie, diagnostic, pronostic şi diverse
terapii.
Alte texte medicale grupează vechi tradiţii chirurgicale.
Manuscrisul Bower este un adevărat tratat de farmacologie.
Medicina era studiată timp de şapte ani În universităţi, după care Învăţă­
celui se perfecţiona pe lângă un maestru până primea dreptul de practică.
Medicina putea fi practicată de cei dintr-o castă intermediară, ca şi negustorii.
Îngrijirile medicale erau acordate şi de către femei specializate În probleme
de obstetrică-ginecologie, dar ponderea mare o aveau bărbaţii.
Diagnosticarea bolilor se făcea prin observaţie şi examenul clinic a trei
elemente: culoarea conjunctivei, aspectul limbii şi caracterele urinei (culoare,
consistenţă, gust). Pulsologia era explicată În tratate separate, de specialitate.
Tratamentul se făcea cu droguri, vegetale şi produse animale: borax, sulfat
de cupru, carbonat de sodiu, mercur, rezerpină, tiroidă, extrase de substanţă
nervoasă.
Bolile infecto-contagioase ca lepra, holera, variola, tuberculoza, boli cu
transmitere sexuală, beneficiau de tratamente şi de izolarea bolnavilor.
În chirurgie se foloseau antiseptice extrase din diverse specii de Ficus şi
anestezia se realiza cu ajutorul fumigaţiilor de cânepă indiană. Intervenţiile
chirurgicale pe care le practicau erau extragerea fătului mort, operaţia de
cataractă, rinoplastia.
Medicina Ayurvedică era practicată de profesionişi În special medici şi
moaşe, avea la bază o pregătire temeinică şi o literatură medicală bogată, cu
terapeutică medicală şi chirurgicală evoluată, iar În ecuaţia sănătate - boală,
bolnavul era factorul pasiv care apelează la medic ca factor activ.
Practica yoga este o practică milenară, un sistem biomedical care repre-
zintă calea ce cultivă disciplina energiilor fizice şi mentale.
În India antică, medicina a lăsat capodopere comparabile cu cele euro-
pene, desprinse din practicile rituale magice, cu o viziune cosmică a fiinţei umane
cu toate limitele ei.
26 TRATAT DE NURSING

ÎNGRIJIRI DE SĂNĂTATE ÎN SEC. XV


RENAŞTEREA

Comunităţile religioase islamice, creştinătatea latină şi cea Bizantină, fie-


care convinsă de superioritatea proprie, au dezvoltat sinteze specifice religioase ,
culturale, sociale şi politice.
Minţi iscoditoare cu dorinţă de cunoaştere şi ieşire din dogmele religioase,
determină călătorii de cercetare şi descoperire a altor zone ale lumii: Marco Polo
În Mongolia, apoi Cristofor Columb şi Vasco da Gamma .
Medievalul dominat de autoritatea ecieziastică Începe să se clatine şi să
decadă În faţa umanismului susţinut de Renaşterea italiană şi repede răspândit În
toată Europa. Dante Alighieri (1265-1321) , Francesco Petrarca (1304-1374)
reuşesc să schimbe centrul de greutate din cer pe pământ. Ei dau vieţii un sens şi
o Împlinire pe pământ, prezentând omul real.
Johann Gutenberg (1399-1468) a inventat tiparul În anul 1440, facilitând
În felul acesta schimbul circulaţiei ideilor şi informaţiilor.
Renaşterea, ca o Întoarcere la clasicismul grec, dă frâu liber capacităţii de a
gândi, de a cerceta, de a căuta răspunsuri raţionale generatoare de progres.
Miehelangelo Buonarrotti (1478-1564), Raphael (1483-1520), Leo-
nardo da Vinei nu se mulţumesc să contemple omul, ci studiază anatomia,
dându-şi seama de necesitatea cunoaşterii alcătuirii corpului omenesc.
Demnitatea şi puterea omului redobândite influenţează şi practicile de
sănătate şi cercetările În acest domeniu.
Descoperirile medicale noi determină dezvolarea ulterioară a medicinii prin
studiile anatomiştilor Andreas Vesal, Miguel Servet, William Harvey şi a pato-
logiştilor Paracelsus, Girolamo Fracastoro, chirurgul Ambroise Pare.
Andreas Vesal (1514-1564), născut la Bruxelles din familie de farmacişti,
îşi face studiile medicale la Louvain, Paris , Montpellier, apoi la Padova, unde
rămâne şi profesor timp de 5 ani. Aici Îşi publică primul studiu de anatomie "Ta-
bulae anatomicae", intrând în conflict cu anatomiştii galenişti. În 1543, la 29 ani îşi
publică lucrarea capitală "De Humani Corporis Fabrica" (Alcătuirea corpului
uman). Vesal expune o concepţie nouă a anatomiei umane bazată pe observaţie
directă, cercetare sistematică şi gândire raţională .
Persecuţia bisericii ÎI determină să se refugieze la curtea împăratului Carol
Quintul (1516-1556), apoi la regele Spaniei , Filip al II-lea şi În cele din urmă să
renunţe la studiul anatomiei.
Cercetările lui afirmă următoarele :
- maxilarul inferior este mic;
- femurul şi humerusul sunt oase drepte, nu curbe;
Introducere 27

- osul stern este constituit din trei părţi, nu din şapte;


- uterul este format dintr-o singură cavitate ;
- ovarul conţine corpul galben ;
- descrie corect anatomia inimii şi traiectul venos ;
- atrage atenţia asupra posibilităţii de stimulare directă a miocardului
în cazul opririi inim ii;
- posibilitatea supravieţuirii după splenectomie.
Paracelsus (1493-1541), după o instruire într-o mănăstire benedictină, îşi
începe studiile medicale la Basel, apoi continuă la Ferrara, unde obţine şi diploma
de medic.
EI fundamentează conceptul biomedical afirmând că "procesele care se
petrec în corpul uman sunt chimice, iar chimia este sortită să joace un rol imens în
medicină ". În terapeuti că , el foloseşte tincturi, decocturi, extracte, elixiruri, cerând
o atentă dozare a medicamentelor.
Girolamo Fracastoro (1483-1553) s-a născut la Verona, iar studiile me-
dicale le face la Padova unde se întâlneşte cu celebrul medic şi astronom polonez
Nicolaus Copernic. În 1546 publică la Veneţia lucrarea "Despre contagiune, boli
contagioase şi tratamentul lor" în care descrie căile de transmitere a bolilor
contagioase şi face o clasificare a lor. EI afirmă că infecţia este produsă de
particule mici, invizibile "Seminaria prima" şi/sau "Seminaria morborum" (semin-
ţele bolii) . Fracastoro defineşte tipurile de contagiune : prin contact direct, prin con-
tact indirect şi contagiune la distanţă .
Prin această lucrare, el este precursorul epidemiologiei , al descrierii
microbi lor şi părinte al patologiei infecţioase.
Ambroise Pare (1509-1590) s-a născut În oraşul Savae şi îşi începe
instruirea medica l ă ca ucenic al unchiului său, bărbier-chirurg . Între 1530-1533
urmează cursurile şcolii de chirurgie "Hotel Dieu" din Paris. În 1536 primeşte titlul
de maestru bărbier-chirurg şi participă, în această calitate , la mai multe campanii
militare. Fin observator, Pare oferă chirurgiei un nou suflu: înlocuieşte hemostaza
prin cauterizare cu ligaturarea vaselor, introduce În tratamentul plăgilor folosirea
unui antiseptic şi acoperirea cu feşe de bumbac. Imaginează proteze mecanice
pentru răniţii care au suferit amputaţii . În obstetrică , el descrie şi recomandă
întoarcerea fătului în uter în caz de poziţie anormală .
William Harvey (1578-1657) îşi începe studiile de medicină la Cambridge
- Anglia şi le continuă la Padova având ca mentor pe Fabricio d'Aquapendente,
cel care a descris structura venelor şi a demonstrat că sângele curge prin vase
într-un singur sens.
Întors la Londra, devine cercetător la spitalul "Sf. Bartholomeu". În anul
1628 publică lucrarea "Cercetare anatomică asupra mişcării inimii şi sângelui la
animale" considerată apogeul descoperirilor Renaşterii.
28 TRATAT DE NURSING

Harvey pune bazele embriologiei enunţând dictonul "Omm vivum ex ovo"


(tot ce este viu provine din ou).
Tot în această perioadă mai trebuie amintită concepţia biologică după care
embrionul se formează treptat, prin diferenţieri succesive din materia brută,
neorganizată şi nediferenţiată.
Anatomistul Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) era specialist În chirurgia
estetică, Bartolomeo Eustachio (1510-1574) descoperă trompa dintre faringe şi
urechea medie care îi va purta numele, glandele suprarenale şi originea nervilor
optici, Johann Wirsung (1600-1643) studiază pancreasul, descriind canalul care
îi poartă numele.
Tot în această perioadă se dezvoltă şi practicile îngrijirilor de sănătate care
aduc schimbări şi stau la baza politicilor de sănătate comunitare.
Wiliam Perry emite ideea că doar controlând bolile transmisibile se poate
ameliora mortalitatea materno-infantiIă. În acea perioadă nu existau sisteme de
canalizare şi apă curentă, iar igiena caselor era precară.
EI semnalează că ar trebui diferenţiată arta de a îngriji şi să se impună
alături de arta de a vindeca .
Saint Francisc de Gales (1567-1662) înfiinţează o asociaţie voluntară a
"vizitatorilor prieteni" care mergeau la domiciliul săracilor şi acordau îngrijiri
persoanelor bolnave. Această organizaţie este fondată şi condusă de Madame de
Chantal cu sprijinul finaciar al mai multor femei influente.
Saint Vincent de Paul (1581-1660), nemulţumit de funcţionarea spitalelor
din Franţa, organizează "Confreria carităţii" formată din tinere credincioase laice
şi cu calităţi morale deosebite . Această organizaţie Îşi propune să-i ajute pe săraci
.-
să înveţe unele norme de igienă generală, de alimentaţie sănătoasă şi mai ales să
se ajute singuri. Pe lângă ajutorul la domiciliu , confreria organizează case pentru
copiii abandonaţi şi azile de bătrâni.
Aceste practici impun necesitatea unor principii temeinice, nu doar intuiţie
şi bunătate, ceea ce se materializează prin înfiinţarea "Spitalului de Caritate",
instituţie aerisită şi luminoasă în care bolnavii sunt respectaţi şi trataţi individual.
Pentru instruirea personalului se înfiinţează şcoli de profil.

NURSING-UL ÎN SECOLUL XX

Încă de la începutul sec. al xx- lea s-a căutat clarificarea termenului "nurs-
ing" şi
s-a pornit de la o definiţie simplă: nursa este profesionistul care hrăneşte ,
încurajează şi protejează o persoană, fiind pregătită pentru a îngriji bolnavi, răniţi
Introducere 29

şi bătrâni.Dar acest termen se aplică unei varietăţi mari de activităţi de îngrijire.


Etimologic, cuvântul "nursă" derivă din latinescul "nutrix" care înseamnă "mamă
adoptivă".
Expansiunea tehnologică rapidă după 1945 cât şi progresele ştiinţelor
medicale au început să erodeze modul de abordare a îngrijirilor medicale acor-
date de asistenţii medicalilnurse. Dacă la începutul secolului exercitarea nursing-
ului se îmbogăţeşte cu noi posibilităţi, în mod paradoxal , activitatea din spital va
ţine asistentele medicale dependente de medic.
Neclarităţile rolului jucat de nurse în acordarea îngrijirilor de sănătate sunt
determinate de:
- Dezvoltarea medicală - medicul are nevoie de ajutoare din ce în ce
mai multe şi mai bine formate care să-I ajute În utilizarea echipamentelor tehnice .
- Dezvoltarea instituţională - spitalul devine locul de acordare a Îngri-
jirilor, medicina şi practica medicală dominând activitatea asistentelor medicale.
Deşi Florence Nightingale a susţinut autonomia nursingului şi a subliniat avan-
tajele acestei concepţii pentru medicină, educaţia, pregătirea şi activitatea asis-
tentei medicale au fost şi sunt încă dominate de medici.
- Înfluenţa condiţiei femeii şi atracţia tehnicităţii: asistentele medicale/
nursele formate doar prin prisma medicală, . se Iasă atrase de tehnologie. De
asemenea, ele evoluează într-un mediu dominat de bărbaţi (medicii) asumându-şi
În mod voit dependenţa de aceştia. Această opţiune "pur medicală" le va
îndepărta de lângă bolnav, delegând îngrijirile de bază personalului auxiliar.
În acest fel asistenta medicală/nursa va face uitat sensul artei îngrijirilor
(nursingului) care a fost definit de Florence Nightingale ca "preluarea globală a
tuturor nevoilor pacientului" .
Toate acestea au determinat dificultăţile cu care se confruntă profesia în
încercările de a se impune, de a se apăra, de a se valorifica .
Profesorul A. Piaser susţine În anul 1982:. "Trebuie să se înţeleagă că
profesiunea de asistent medical/nursă este puternic dezavantajată prin însuşi
statutul ei de intermediar între două practici opuse: o practică nobilă În care încep
să năvălească elemente masculine şi o practică mai puţin nobilă, rezervată
exclusiv femeilor, derivată din însăşi atributele sociologice ale feminităţii". Cu alte
cuvinte asistenta medicală/nursa este nevoită să stabilească un echilibru între
tendinţa unei practici uzurpate (tendinţa de a prelua o parte din sarcinile şi
activităţile medicului) şi o practică cedată (tendinţa de a transmite propriile
îndatoriri personalului inferior).
De aceea "eul" asistentei medicale/nursei va sta ori sub imperiul orgoliului,
ori sub cel al umilinţei. Orgoliul o determină să ia drept referinţă medicul, devenind
nemulţumită de statutul profesional, iar dacă se va considera permanent umilită,
30 TRATAT DE NURSING

riscă să-şi piardă competenţele, nereuşind să mai facă distincţie între îndatoririle
ei şi cele ale personalului de categorie inferioară (îngrijitoare, infirmiere).
Lipsa clarităţii în ceea ce priveşte rolul şi contribuţia asistenţilor medicalil
nurselor la abordarea îngrijirilor de sănătate, dar şi tratamentele neadecvate la
care erau supuse la locul de muncă au creat mari nemulţumiri. La acestea se
adaugă devalorizarea nursingului deoarece societatea vede această activitate
doar complementară activităţii medicului.
În special asistenţii medicali/nursele din SUA au început să militeze pentru
definirea clară a profesiei lor prin organizaţii profesionale; Consiliul Internaţional al
Nurselor (International Council of Nurses - I.C.N.) reuşeşte în decursul timpului
să formeze o confederaţie de Asociaţii Naţionale (A.N.N.).
I.C.N. are ca scop îmbunătăţirea îngrijirilor de sănătate acordate pacien-
ţilor, dar şi ameliorarea condiţiilor de muncă şi economice ale asistenţilor medicalil
nurselor.
Dezvoltându-se din punct de vedere al teoriei şi cercetării în nursing, astăzi
se pune tot mai mult accentul pe instruire; astfel "meseria" se transformă în
"profesie", iar "vocaţia" în "profesionalism". Nursingul evoluează astăzi de la
dependenţă totală la autonomie şi interdependenţă.
În ţările europene şi mai ales în SUA s-au produs schimbări majore în
învăţământul de nursing.
Din 1953, în SUA se înfiinţează chiar doctoratul în nursing. Asociaţia
Naţională de Nursing Americană a determinat din 1965 o schimbare conceptuală
majoră privind învăţământul în nursing, înfiinţându-se universităţi de profil.

EVOLUTIA
, CONCEPTULUI DE NURSING
FLORENCE NIGHTINGALE

Cea de-a doua jumătate a sec. al XIX-lea aduce o idee nouă în abordarea
îngrijirilor de sănătate. Dacă până atunci monopolul îl deţinea domeniul religios şil
sau acţiunile persoanelor filantropice, din acest moment începe să se constate
necesitatea şi importanţa unei profesii autonome al cărui principal obiectiv să fie
îngrijirile de sănătate atât pentru persoanele sănătoase cât şi pentru cei bolnavi.
Theodore Fliedner, pastor evanghelic, reuşeşte împreună cu soţia sa să
reorganizeze Ordinul Diaconeselor şi înfiinţează un institut de educaţie pentru
tinerele care doreau să înveţe să îngrijească bolnavi. Organizarea temeinică şi
instruirea teoretică şi practică au dus faima şcolii în Europa şi în America. În anul
Introducere 31

1849, pastorul face o vizită pe continentul american, prilej cu care sprijina


înfiinţarea unei Maternităţi a Diaconeselor în Pittsburgh - Pennsylvania.
Asociaţia Diaconeselor ia amploare, astfel că în 1864, surorile diaconese
funcţionau în 140 de instituţii în Europa şi America.
În Elveţia, doamna Gasparin înfiinţează, în anul 1859 la Lausanne, o
instituţie de învăţământ denumită "Izvorul" ("La Source"), care îşi propunea să
formeze cadre medicale competente. Şcoala există şi azi, continuând să formeze
asistentele medicale "izvoriene" ("sourciennes").
William Rathbone se străduieşte să înfiinţeze un serviciu de nursing
districtual la Liverpool, Anglia. Ca urmare "Societatea pentru ajutor" şi "Prietenii
vizitatori" vor avea personal pentru îngrijiri la domiciliu în fiecare cartier. În timp şi
la sugestiile lui Florence Nightingale, Rathbone înfiinţează Asociaţia Metropo-
litană de Nursing.
Elisabeth Fry (1778-1840) din convingerea că tinerele fete care doresc să
îngrijească bolnavi au nevoie de specializare, în anul 1840, pune bazele "Insti-
tutului Surorilor de Nursing". Cursanţii erau obligaţi să urmeze trei luni de stagiu la
Guy's Hosspital. Important este că acest institut era laic.
Florence Nightingale (1820-1910) este cea care a reuşit să impună
nursingul modern ca pe o profesie autonomă. Ea s-a născut în 12 mai 1820 într-o
familie engleză bogată care locuia în Florenţa - Italia. Are parte de o educaţie
complexă, călătoreşte mult şi ia contact cu ideile nou apărute şi care concordă cu
dorinţa sa de a îngriji bolnavi. În anul 1851 studiază timp de trei luni la şcoala
pastorului Fliedner, iar din 1853 lucrează dar şi conduce "Instituţia pentru
îngrijirea femeilor nobile în perioada îmbolnăvirii".
Florence Nightingale dobândeşte cunoştinte bogate care îi aduc notorie-
tate şi autoritate în ceea ce priveşte reformarea nursingului.
La începutul războiului Crimeei, în anul 1854, corespondenţii de război
descriau maniera abominabilă în care erau îngrijiţi soldaţii răniţi şi bolnavi ai
armatei britanice.
Florence Nightingale îi va propune lui Sir Sidney Herbert, care îndeplinea
funcţia de secretar de război, să fie trimisă în Crimeea cu un grup de nurse. Ea
organizează un spital de campanie modern în prima linie a frontului.
Supranumită "femeia cu lampa" va deveni legendară printre soldaţi răniţi.
Se va întoarce În Anglia în anul 1856 cu sănătatea serios afectată.
În următorii 43 de ani îşi va petrece timpul scriind despre spitale, salu-
britate, statistici de sănătate, dar mai ales despre nursing şi educaţia de nursing.
În anul 1860 prin "Fundaţia Nightingale" obţine un credit de 50 000 lire
sterline prin acord guvernamental şi înfiinţează prima şcoală laică de nursing,
,Şcoala St. Thomas".
32 TRATAT DE NURSING

În acelaşi an Maria Zakrzewska şi Elisabeth Backwell inaugurează la


Boston prima şcoală de asistente medicale.
Principiile pe baza cărora Florence Nightingale îşi conduce şcoala au fost:
- nursele trebuie educate în spitale clinice organizate în acest scop
şi asociate cu şcoli medicale;
- nursele vor fi selecţionate cu atenţie şi vor locui în cămine-spital ame-
najate, pentru a le forma caracterul şi a le impune o anumită disciplina;
- intendenta şefă a şcolii va avea cuvântul hotărâtor asupra progra-
mei de pregătire, a modului de administrare şi asupra celorlalte probleme ale
şcolii;
- programa şcolară va cuprinde atât noţiuni teoretice cât şi aplicaţii
practice;
- frecvenţa studenţilor la cursuri va fi obligatorie, existând o evidenţă
riguroasă;
- cunoştinţele dobândite de studenţi vor fi apreciate prin teste scrise
şi examene orale.
Florence Nightingale este în mod cert fondatoarea nursingului modern,
convingând opinia publică că îngrijirile de sănătate constituie o artă care trebuie
ridicată la rangul de profesie autonomă. Ea apreciază că nursele trebuie să
îngrijească pacienţii, să nu mai facă şi curăţenie, pentru această activitate să fie
desemnat personal aparte.
Pentru ca această profesie să fie respectată, va fi practicată de persoane
inteligente, care vor căuta tot timpul să-şi îmbogăţească cunoştinţele.
Ea mai menţionează că reuşita profesională este garantată de munca în
echipă şi combaterea individualismului.
Florence Nightingale moare la vârsta de 90 de ani şi ziua ei de naştere, 12
mai, a devenit Ziua Internaţională a Nursingului.
Esenţa mesajului transmis de ea peste timp este: "prioritatea îngrijirilor
acordate de asistenta medicală/nursa este ajutorul pe care acesta îl garantează
unei persoane, văzută în toată complexitatea ei, pentru a-i menţine şi recupera
sănătatea atunci când aceasta nu poate să o facă singură".
Inspirată de jurământul lui Hipocrate, Florence Nightingale îşi sintetizează
profesia de credinţă prin propriul jurământ pe care îl propune tuturor asistentelor
medicale/nurselor pentru a-I depune la începutul carierei:
"Mă angajez în faţa lui Dumnezeu şi în prezenţa acestei adunări, să duc o
viaţă integră şi să-mi îndeplinesc cu credinţă îndatoririle profesiei mele. Nu voi lua
şi nu voi administra nici un remediu periculos. Voi face totul pentru creşterea
nivelului profesiunii mele şi voi păstra cu o totală discreţie lucrurile primite care Îmi
vor fi încredinţate. Mă voi angaja să ajut din toate puterile mele şi în mod cinstit
Introducere 33

medicul În munca sa şi mă voi dedica bunăstării celor care sunt lăsaţi În Îngrijirea
mea".
În toate ţările apar şcoli pentru pregătirea asistenţilor medicali/moaşelor
după modelul propus de Florence Nightingale sau după cel al Crucii Roşii care vor
structura profesia şi vor stabili principiile care stau la baza organizării nursingului.
"Arta de a Îngriji" devine o profesie autonomă , independentă care cere
ştiinţă , pricepere şi cunoaştere , spirit de solidaritate umană Între persoane şi
grupuri, comun icare, schimburi de experienţă şi cercetare personală .

CRUCEA ROŞIE INTERNAŢIONALĂ


Conceptul "Dreptul fiecărui individ la
îngrijirile de sănătate"

Secolul al XIX-lea aduce cu sine o puternică industrializare , dezvoltare


tehnologică , urbanizare, dar şi recrudescenţa sărăciei şi lipsa măsurilor legale de
protecţie soc i ală .
Tot acum apar mişcări muncitoreşti determinate de necesitatea obţinerii
unor drepturi materiale şi sociale În concordanţă cu progresul social şi tehnologic ;
apar "case pentru ajutoare" care În timp vor deveni organizaţiile sindicale şi
Casele de Ajutor Reciproc; apar partidele politice În programele cărora reven-
dicările sociale reprezintă un punct forte: dreptul la muncă, emanciparea femeii ,
şcolarizare obligatorie.
Jean Henry Dunant, om de afaceri elveţian , impresionat de lipsa de Îngrijire
a soldaţi lor răniţi În războiul din 1859 la Solferino , Între armatele austriece şi
franco-italiene, publică articolul ,,0 amintire de la Solferino". Articolul cuprindea şi
o propunere de Î nfiinţare a unor Societăţi de ajutorare a militarilor răniţi În război ,
capabile să acorde ajutor serviciilor militare În caz de necesitate, fiind constituite
din voluntari calificaţi şi devotaţi.
În 17 februarie 1863 la Geneva se reuneşte un grup format din cinci
persoane: Jean Henry Dunant, bancherul Gustave Moynier, generalul Guillaume
- Henry Dufour ş i doctorii Louis Appia şiTheodore Maunoir, cu scopul de a pregăti
o Conferinţă Internaţională pentru a discuta sprijinirea serviciilor militare şi
acordarea de ajutor tuturor militarilor răniţ i.
În luna octombrie a aceluiaşi an , tot la Geneva , se organizează Conferinţa
Internaţională la care "Comitetul celor cinci" se transformă În "Comitetul Interna-
ţional al Crucii Roş i i" sub deviza " pregătirea În timp de pace pentru a fi de ajutor În
timp de război ".
34 TRATAT DE NURSING

În 8 august 1864 Comitetul Internaţional convoacă , cu ajutorul guvernului


elveţian, o Conferinţă diplomatică la care au luat parte reprezentaţii a unsprezece
guverne şi Statelor Unite. Textul pregăti t sub numele "Convenţia pentru amelio-
rarea soartei militarilor răniţi din armatele în campanie" stipula că ambulanţele,
spitalele militare, personalul sanitar, vor fi recunoscute ca neutre şi ca atare vor fi
protejate şi respectate de către beligeranţi. Militarii răniţi sau bolnavi vor fi luaţi în
îngrijire de către naţiunea căreia îi aparţin ".
Ca omagiu adus neutralităţii Elveţiei s-a adoptat semnul distinctiv crucea
roşie pe fond alb (steagul elveţian este reprezentat de o cruce aibă pe fond roşu) .
În timpul războiului ruso-turc din 1876, guvernul turc comunică guvernului
elveţian că ambulanţele sale adoptă ca semn distinctiv semiluna roşie, la care
aderă apoi toate naţiunile musulmane.
În următorul deceniu la Convenţia de la Geneva aderă un număr de 22 de
state, înfiinţându-şi Societăţi Naţionale de Cruce Roşie.
La iniţiativa prinţului Dimitrie Ghica , a doctorilor Carol Davila şi Panait
latropol, la 4 iulie 1876 va lua fiinţă Societatea Naţională de Cruce Roşie a
României, iar primele cursuri de pregătire a Surorilor voluntare de Cruce Roşie
vor fi Înfiinţate În 1877 la Spitalul Colţea din Bucureşti.
A doua Conferinţă de la Geneva extinde activitatea Crucii Roşii asupra
răniţilor, bolnavilor şi membrilor personalului sanitar care participă la confruntări
maritime.
A treia Conferinţă a Crucii Roşii din anul 1929 reglementează situaţia pri-
zonierilor de război, iar la a patra Conferinţă din anul 1949 Crucea Roşie
Internaţională ia sub protecţia sa şi populaţia civilă din teritoriile beligerante.
De la Înfiinţare, Crucea Roşie s-a implicat În toate conflagraţiile care au
avut loc: războiul franco-german (1870-1871) , hispano-american (1898), ruso-
japonez (1904), războaiele balcanice (1912) , primul război mondial (1914-1919).
În timpul războiului franco-german, Comitetul Internaţional de Cruce Roşie
(C.I.C .R.) înfiinţează Agenţia Centrală de Cercetări (A.C.C .) cu următoarele
scopuri declarate:
- obţinerea , înregistrarea şi transmiterea informatiilor despre persoanele
d ispărute şi prizonierii de război ;
- asigurarea corespondentei între familiile separate de evenimente cât timp
mijloacele de comunicare sunt întrerupte ;
- transmiterea către rudele persoanelor dispărute a diverselor documente
şi atestări;
În aprilie 1919, cu prilejul Conferintei medicale internationale de la Cannes,
se adoptă propunerea ca activitatea Crucii Roşii să se desfăşoare şi pe timp de
pace. Henry P. Davison , preşedintele de atunci al Crucii Roşii americane, propune
şi înfiinţează, la 5 mai 1919, Liga Societăţilor de Cruce Roşie şi Semilună Roşie,
Introducere 35

ca federaţie a Societăţilor Naţionale, având ca domeniu de activitate acţiuni


umanitare în timp de pace.
În "Articolul 4" din Statutul Ligii se menţionează: Liga are ca obiectiv ge-
neral să inspire, să încurajeze şi să promoveze în orice timp şi sub toate formele
acţiunile umanitare ale Societăţilor Naţionale, În vederea prevenirii şi alinării
suferinţelor, aducându-şi astfel contribuţia la menţinerea şi promovarea păcii în
lume, iar deviza sub care activează este "Per Humanitatem ad Pacem" ("Prin
umanitate spre pace").
În timpul Primului Război Mondial, Crucea Roşie Română, sub înaltul
patronaj al Reginei Maria, îngrijeşte răniţii (150000 răniţi), acordă asistenţă
umanitară refugiaţilor, asigură comunicarea şi corespondenţa, îngrijeşte prizo-
nierii din teritoriile ocupate de Puterile Centrale. Aceeaşi activitate se va desfă­
şura şi în timpul celui de-al Doilea Război Mondial sub patronajul Reginei mame
Elena.
Crimele comise împotriva umanităţii în timpul ultimului război au determinat
guvernele mai multor ţări să convoace o Conferinţă diplomatică care să dezbată şi
să adopte noi convenţii. În vara anului 1949, la Geneva, se finalizează adoptarea
principalelor clauze ale Convenţiilor anterioare, care se referă la:
- tratamentele inumane sau degradante, luarea de ostateci şi interzicerea
execuţiilor fără judecată prealabilă;
- tratamentele şi îngrijirile medicale trebuie asigurate în egală măsură atât
amicilor cât şi inamicilor;
- interzicerea transportului de trupe, armament şi muniţie sub emblema
Crucii Roşii şi Semilunei Roşii;
- interdicţia atacării armate a spitalelor, mijloacelor de transport şi perso-
nalului care poartă însemnele Crucii Roşii şi a Semilunei Roşii;

Principiile Crucii Roşii Internaţionale sunt:


Umanitatea: Crucea Roşie ajută să fie prevenite şi să uşureze suferinţele
umane apărute în orice împrejurare. Ea favorizează înţelegerea mentală,
prietenia şi cooperarea pentru pace durabilă între toate popoarele lumii.
Imparţialitatea: Ajutoarele umanitare vor fi oferite oricărui individ aflat în
suferinţă, fără deosebire de rasă, naţionalitate sau ideologie.
Neutralitatea: Abţinerea de a fi implicată în conflicte de orice natură:
politice, rasiale, religioase, ideologice.
Independenta: Societăţile naţionale de Cruce Roşie sunt independente de
guverne şi puterea politică, dar sunt supuse legilor de guvernare a ţării respective.
Voluntariatul: Crucea Roşie este o instituţie care se bazează pe activitatea
voluntară a membrilor ei.
36 TRATAT DE NURSING

Unitatea: În fiecare stat există doar o organizaţie de Cruce Roşie sau


Semilună Roşie Naţională, care este deschisă tuturor şi îşi extinde acţiunile
umanitare pe întreg teritoriul ţării.
Universalitatea: Societatea de Cruce Roşie şi Semilună Roşie este o insti-
tuţie universală, formată din societăţi naţionale, care, pe lângă îndatoririle şi
drepturile legale, au şi obligativitatea de a se întrajutora.
Pentru activitatea depusă, Mişcării Internaţionale de Cruce Roşie şi Semi-
lună Roşie i s-a decernat de patru ori Premiul Nobel pentru pace în 1901, 1917,
1944 şi 1963. Astăzi ea cuprinde peste 128 000 membri care acţionează în
vederea prevenirii şi alinării suferinţelor provocate de războaie, conflicte armate,
tensiuni politice, dezastre, calamităţi naturale sau sociale.

Structura organizatorică actuală a Crucii Roşii Internaţionale este


următoarea:

• Comisia permanentă, formată din nouă membrii: doi membri ai CICR-


ului, doi ai Ligii şi cinci membri aleşi de Conferinţa Internaţională. Cei nouă se
întâlnesc o dată la şase luni şi aleg preşedintele Comisiei permanente.
Atribujiile Comisiei permanente sunt:
- pregătirea Conferinţei Internaţionale a. Crucii Roşii;
- rezolvarea problemelor curente între două Conferinţe Internaţionale;
- atribuirea distincţiei Henry Dunant ca recompensă pentru persoanele
care au dovedit curaj şi devotament exemplar în serviciul Crucii Roşii;
• Consiliul delegaţilor format din delegaţii Societăţilor de Cruce Roşie şi
Semilună Roşie recunoscute, membrii C.I.C.R. şi ai Ligii, care se întrunesc o dată
la doi ani pentru a dezbate probleme doctrinare.
• Conferinţa Internaţinală a Crucii Roşii şi Semilunei Roşii (C.I.C.R.)
reprezintă cea mai înaltă autoritate care determină atât strategiile în plan doctrinar
cât şi în cel al Dreptului Umanitar Internaţional. Ea reuneşte o dată la patru ani
reprezentanţii tuturor structurilor componente şi observatori ai organizaţiilor
guvernamentale şi nonguvernamentale.
În ţara noastră Crucea Roşie realizează:
- programe sociale în favoarea persoanelor defavorizate;
- programe pentru pregătirea populaţiei În vederea intervenţiilor în caz de
dezastre şi pentru acordarea primului ajutor;
- programul privind pregătirea surorilor voluntare de Cruce Roşie;
- programul privind promovarea donării de sânge, În mod benevol şi
neremunerat;
- programul pentru prevenirea infecţiei HIV - SIDA;
- programul de informare şi difuzare a Dreptului Internaţional Umanitar;
- programul de cooperare internaţională.
Introducere 37

"Regulamentul cursurilor pentru surori voluntare de Cruce Roşie" -


"articolul 1" prevede: Cursurile pentru surori voluntare de Cruce Roşie au ca prin-
cipal scop formarea cadrelor de rezervă cu pregătire sanitară, care să contribuie
În timp de pace la acţiuni sociale, să sprijine organele sanitare În caz de epidemii,
calamităţi naturale, iar În caz de război să acorde Îngrijiri, alături de personalul
sanitar, populaţiei civile şi militare.
ŞTIINŢA NURSINGULUI

NURSINGUL CA ACTIVITATE PROFESIONALĂ


- NOTIUNI

GENERALE

Odată cu dezvoltarea societăţii şi cu necesitatea apariţiei diviziunii muncii,


oamenii au simţit nevoia ca bolnavii să fie îngrijiţi de persoane cu pregătire
specială . Dar abilităţile acestor "specialişti" s-au adresat nu numai bolnavilor, ci şi
altor categorii aflate în dificultate, precum femeile gravide, vârstnicii etc. Aşa au
apărut profesiunile medicale şi de îngrijire.
De la aşezămintele monahale cu călugăriţe-surori, până la actualele unităţi
spitaliceşti moderne, cu personal superspecializat, asistenţa sanitară a cunoscut
o mare dezvoltare şi diversitate. Actul îngrijirii, în general, presupune capacităţi
dobândite prin acumulare de cunoştinţe şi prin exerciţiu.
Cea care a pus bazele ştiinţei nursingului a fost Florence Nightingale, care
a înfiinţat prima şcoală de nursing din lume, ca o necesitate la reducerea ratei
mortalităţii, mai ales infantile, din Anglia secolului al XIX-lea . Această pionieră a
profesiunii de asistent medical a fost doar o deschizătoare de drumuri , însă după
cel de-al doilea război mondial ştiinţa nursingului s-a dezvoltat în întreaga lume,
dar mai ales în America şi Europa. Apare conceptul de echipă. Astfel, îngrijirea nu
se reduce numai la o terapie strict medicală, ci este un corolar, o combinaţie de
atitudini, valori şi priceperi direcţionat către persoana În dificultate.
Nursingul este o activitate profesională bazată pe un sistem de cunoştinţe
regăsite în aria curriculară desemnată de organe competente. În afară de aceste
cunoştinţe insuşite in şcoli speciale, nursingul se bazează pe acţiuni competente
obţinute în practica de specialitate, dar şi pe un sistem de atitudini faţă de om , faţă
de profesie şi faţă de lume.
Scopul general al nursingului este unul umanitar: de îmbunătăţire a stării de
sănătate a populaţiei. Scopul general este şi unul social pentru că se adresează
TRATAT DE NURSING
40

întregii populaţii, dar nursingul are şi un scop particular individual, adresat ~ieGăru~
individ în parte şi care vizează păstrarea sănătăţii sau ajutorarea individulUI
bolnav în a-şi depăşi problemele cu care se confruntă.
Disciplina nursing cuprinde o parte teoretică, ce dispune de concepte şi
teorii specifice şi o parte practică, extrem de importantă, tehnica îngrijirii bolna-
vului, partea instrumentală cu care operează . Nursingul se bazează pe cunoaş­
tere interdisciplinară şi pe abordare transdisciplinară. Cunoştinţele medicale,
îmbinate cu cele de biologie, chimie, fizică, dar şi cu cele socio-umane, prezente
în aria curriculară recomandă nursingul ca pe o activitate ştiinţifică cu mari valenţe
umaniste . Acest fapt dovedeşte că activitatea de nursing se bazează pe principii
şi pe atitudini-valori, care reprezintă fundamentul acestei profesiuni.

Principiile nursingului:
1. Fiinţa umană este o unitate evidenţiată tridimensional: o fiinţă biologică
(individul ca reprezentant al speciei), psihologică şi socială (omul socializat, cultu-
ralizat);
2. Fiinţa umană reprezintă o entitate (un întreg indivizibil);
3. Omul trăieşte activ şi doreşte autonomie şi performanţă;
4. Sănătatea este privită global, prin prisma conceptului de autonomie, iar
bolile sunt înţelese ca tulburări ale sănătăţii;
5. Intervenţia nursing are în vedere contextul socio-cultural în care trăieşte
pacientul;
6. Nursingul este o activitate de echipă care se desfăşoară în interesul
pacientului;
7. Familia pacientului are rol consultativ şi participă la procesul de îngrijire;
8. Nursingul promovează educaţia, prevenţia, calitatea şi performanţa
îngrijirilor.
Centrul profesiunii fiind însăşi fiinţa umană, cu toate dimensiunile şi iposta-
zele sale, în practică, asistenţii medicali se confruntă adesea cu aspecte de ordin
etic dar şi legal. De aici, dificultatea de alegere şi nevoia de decizie legal-morală .
Calitatea de asistent medical presupune deţinerea unor aptitudini speciale
şi a unui sistem solid de valori, conform normelor morale .
Activitatea de nursing îşi direcţionează întregul arsenal de cunoştinţe şi
deprinderi către patru obiective majore care devin responsabilităţile majore ale
profesiunii:
- promovarea sănătăţii;
- prevenirea îmbolnăvirilor;
- restabilirea sănătăţii ;
- înlăturarea suferinţei .
Ştiinţa nursingului 41

Practica de nursing are în vedere faptul că relaţia de Îngrijire, sprijin şi


educaţie a pacientului este cel mai important lucru în activitatea asistentului medi-
cal. Şi pentru că fiecare persoană este o entitate unică , individuală şi irepetabilă,
dar diversă în această unicitate a sa, relaţia dintre asistentul medical şi pacient
este una flexibilă, adaptabilă condiţiilor, dar la fel de unică precum pacientul. Un
sistem sanitar bine organizat are o reţea de nursing solidă, cu profesionişti de elită
care pot asigura Îngrijiri de calitate. Îngrijirea de calitate Înseamnă performanţă,
iar performanţa se traduce În starea de sănătate a populaţiei şi În speranţa de
viaţă .
Nursingul, ca activitate prestată În direcţia bunăstării individului , dar şi a
grupului se confruntă cu anumite imperative ce se regăsesc În codul deontologic
al profesiunii şi care trebuie respectate. Codul deontologic este codul de etică pro-
fesională care cuprinde standarde şi conduite ale grupului profesional. În compo-
nenţa codului deontologic intră ansamblul de norme care stabilesc cadrul moral
de exercitare a profesiunii .
Codul deontologic cuprinde :
- restricţii şi constrângeri de conduită morală ;
- prescripţii referitoare la păstrarea secretului profesional ;
- indicaţii cu privire la respectul pentru semeni ;
- recomandări vizând ridicarea calificării profesionale;
- norme privind autonomia tehnică şi independenţa profesională;
- reguli de etică internaţională referitoare la drepturile omului În general şi
la drepturile pacientului , În special.
Un cod etic trebuie să vizeze atât principii generale, cât şi responsabilităţi
profesionale şi sociale, respect pentru semeni , preocupare pentru bunăstarea
altora, dreptate şi demnitate. Asistentul medical are responsabilităţi, dar şi
drepturi. Responsabilităţile derivă din perspectiva clientului , a instituţiei unde îşi
desfăşoară activitatea, dar şi a societaţii . Asistentul medical este independent
profesional , are obligaţii multiple referitoare la actul Îngrijirii ş i răspunde pentru
fiecare din actele sale profesionale În faţa asociaţiei profesionale, dar şi a legii.
Asistentul medical face parte din echipa de îngrijire şi beneficiază de drepturile
oricărui profesionist. Drepturile sale ţin de propria demnitate şi de demnitatea
profesiunii.
În concluzie, nursingul ca profesie se referă la acele acţiuni sistematizate
prestate de persoane abilitate , cu competenţe obţinute În urma absolvirii unor
cursuri de specialitate şi a obţinerii avizului de liberă practică. Acţiunile sunt
denumite intervenţii şi sunt direcţionate către persoane , grupuri sau comunităţi
care necesită îngrijiri.
Interesul societăţii primează faţă de interesul profesional (prevenirea şi
combaterea epidemiilor, bolilor venerice , bolilor cu extindere În masă). De aceea ,
42 TRATAT DE NURSING

asistentul medical trebuie să respecte ierarhia priorităţilor cu referire la cele două


paliere: social şi individual. Nursingul, În ultimă instanţă, este o ştiinţă, dar şi o
artă.
Asistentul medical, ca profesionist, acordă Îngrijiri specializate în scopul
menţinerii sănătăţii pacienţilor.
EI îşi focalizează munca pe evitarea factorilor ce
determină îmbolnăvirea, dar şi pe ajutarea persoanelor suferinde sau reabilitarea
acelora care au pierdut din potenţialul de sănătate. Asistentul medical trebuie, de
asemenea, să ştie să ofere sprijin persoanelor aflate În stadii terminale pentru a
avea o moarte liniştită şi demnă.
CONCEPTE ŞI TEORII ÎN
NURSING

Teoria de bază , fundamentul pe care se sprijină teoria şi practica nursing


este holismul.
Holismul reprezintă teoria conform căreia universul (mai ales natura vie)
este înţeles ca un tot unitar rezultat al interacţiunii componentelor sale . Întregul ,
ca o componentă a real i tăţii , înseamnă mai mult decât suma părţilor sale . În
consecinţă, în biologie, medicină, psihologie, sociologie, holismul postulează că
obiectul de studiu (individul , psihicul etc.) trebuie abordat în mod unitar, iar nu ca o
sumă a părţilor sale .
De exemplu, în biologie, organismele trebuie abordate ca sisteme com-
plexe, chiar dacă ele sunt formate din celule şi, în ultimă instanţă de proteine
(ARN, ADN şi alte molecule) . Orice perturbare a unei părţi (Ia nivel mic) produce
dereglări în întreg sistemul , fapt pentru care viziunea va fi îndreptată spre întreg,
chiar dacă intervenţia se face pe parte , dar numai contextual.
În ştiinţele medicale şi socio-umane , abordarea fiinţei umane, dincolo de
individul biologic, ca o entitate bio-psiho-socio-culturaIă şi spirituală (întreg
indivizibil) porneşte de la teoria holistă.
În nursing, fii nţa umană trebuie abordată în întregul ei, ca un tot unitar, iar
nu pe părţile sale componente , chiar dacă acestea sunt afectate . De exemplu ,
dacă o persoană prezintă o dificultate de respiraţie, îngrijirea nu se va limita la
aparatul respirator, ci va avea în vedere şi celelalte componente ale fiinţei umane ,
inclusiv aspectele de ordin psiho-social. O respiraţie inadecvată poate provoca
alterarea comunicări i cu ceilalţi oameni , poate determina o scădere a imaginii de
sine, sau o întrerupere a activităţii cu izolare socială.
Un alt concept căruia nursingul îi este tributar este acela de om concret.
Noţiunea de om concret este preluată din ideile umaniste ale secolului al XX-lea
din Statele Unite ale Americii, care promovează centralitatea omului cu toate
trebuinţele sale . Aceste teorii afirmă că societatea trebuie să aibă În vedere şi să-i
44 TRATAT DE NURSING

satisfacă omului toate nevoile sale, nu numai pe cele de supravieţuire. Aceste idei
s-au extins până În zilele noastre, guvernele ţărilor dezvoltate obligând societăţile
să ofere salariaţilor condiţii de muncă adecvate şi să ţină cont de sănătatea
acestora.

TREBUINTELE
, UMANE

Promotorul psihologiei umaniste care a imaginat piramida trebuinţelor


umane (fig . 1) a fost americanul de origine rusă, Abraham Maslow (1908-1970).
De la această piramidă a trebuinţelor s-au inspirat nenumăraţi oameni de ştiinţă,
psihologi, medici, asistenţi medicali, care la rândullor au elaborat teorii ştiinţifice şi
au fost deschizători de drumuri În anumite discipline, printre care şi cea a
nursingului.

Moralitate. creativitate.
spontaneitate. rezolvare de --_~ /Auto>\
probleme, tolerantă , acceptare ,.: realizare\.

Stimă de sine.
i
respect pentru altii şi - - -....... Stimă şi respect '-
autorespect, ideal,
confidenţă
/- - - - -- - - --.....:,

Dragoste şi aftliere
Prietenie. familie. intimitate sexuală
;'
/
;
!
Securitate
Securitate personală , securitatea familie •. a lOCUintei,
a locului de muncă

/ "------'o-~ .. • _ _ ,

/
! . Trebuinte fiziologice
/ Aer, apă. hrană. sex . excretie. homeostazie

Fig. 1 .... Piramida trebUintelor (după Abraham MaSlow)


Sursa: adaptare după Maslow's hierarchy of needs · www.wikipedia org.

f~ opinia lui Maslow, omul este presat de anumite trebuinţe care îi con -
troleaza eXistenta. Fiecare trebuinţă produce o stare de tensiune, care creşte din
Concepte şi teorii în nursing 45

ce În ce, până când satisfacerea trebuinţei devine imperativă . Odată redusă


trebuinţa, tensiunea scade, iar omul are o stare de satisfacţie. Există trebuinţe sau
nevoi de bază, fiziologice, vitale pentru individ, cum ar fi respiraţia , alimentaţia ,
eliminarea etc. şi trebuinţe superioare, numite şi metatrebuinţe, de ordin cognitiv,
relaţional sau spiritual. Dacă o trebuinţă fiziologică este satisfăcută apare o
trebuinţă de nivel superior. Aceste trebuinţe, chiar dacă nu au rol de supravieţuire ,
nu sunt mai puţin importante . O trebuinţă spirituală, pentru anumiţi oameni este
mai importantă şi se cere mai repede satisfăcută decât o trebuinţă fiziologică.
Este cunoscut faptul că marii artişti , scriitori , savanţi , au fost dominaţi mai degrabă
de metatrebuinţe , În detrimentul celorlalte, precum alimentaţia. Totuşi, unele
nevoi fiziologice, cum ar fi respiraţia , nu pot fi prea mult temporizate, ceea ce
Înseamnă că individul , ca reprezentant biologic are prioritate În faţa spiritului.
În permanenţă, prin modul activ de a fi al omului, apare o nevoie care
trebuie satisfăcută . După ce respirăm trebuie să mâncăm , să bem apă , să
eliminăm produşii nefolositori , să dormim , să ne mişcăm , să avem diferite
activităţi, să comunicăm . Avem nevoie de spaţii sigure În jurul nostru. Dar am fi to-
tal incompleţi dacă nu am face parte dintr-un grup social (familie, prieteni), dacă
nu am iubi şi nu am fi iubiţi . Dacă nu am fi utili pentru cei din jur.
Avem nevoie de stimă şi respect din partea celorlalţi pentru a ne sustine
imaginea de sine şi avem nevoie de respect pentru propria persoană . Altfel,
relaţiile noastre cu ceilalţi se Înrăutăţesc , iar starea noastră afectiv-emoţională se
deteriorează .
În funcţie de preferintele fiecă ruia avem nevoie să cunoaştem cât mai multe
lucruri , să fim informaţi şi să ne dezvoltăm din punct de vedere intelectual. Nu În
ultimul rând, apar trebuinţele de ordin spiritual: credinţe, convingeri, valori.
Trebuinţele , chiar dacă au un cadru de mare generalitate, sunt individuale
şi se supun legilor unicităţii În diversitate . Fiecare om are o mulţime de trebuinte,
dar sunt ierarhizate ca priorităţi şi satisfăcute În mod unic, caracteristic. Acest
lucru conferă individualizare satisfacerii nevoilor fundamentale. Pe acest principiu
se bazează activitatea de nursing .
Iată cum , În concepţia lui Abraham Maslow, toate acţiunile umane au ca
scop satisfacerea unor necesităţi sau trebuinţe. Satisfacerea acestor trebuinţe se
realizează conform priorităţii lor: Întâi nevoile primare şi apoi cele de ordin supe-
rior.
Astfel, nevoile umane , conform lui Maslow, sunt structurate piramidal, de la
bază spre vârful piramidei , În cinci nivele, după cum urmează:
1. Nevoile elementare, de la baza piramidei sunt nevoi de ordin fiziologic
(nevoia de aer, apă, hrană , Îmbrăcăminte; nevoi de ordin senzorial , sexual etc.).
Satisfacerea acestor nevoi asigură buna funcţionare biologică a organismului
uman .
46 TRATAT DE NURSING

2. Nevoia de securitate individuală , atat în mediul natural, cât şi în cel so-


cial ; are în vedere protecţia individului împotriva forţelor exterioare ostile, a
factorilor de risc care vizează integritatea fizică a acestuia. Securitatea se
realizează prin deţinerea unor bunuri şi resurse materiale necesare existenţei
(locuinţă , venituri salariale etc .), stabilitatea locului de muncă etc.
3. Nevoile sociale se referă la necesitatea de a accepta şi de a aparţine
unei familii , unui grup social, de a face parte dintr-o comunitate. Oamenii
manifestă nevoia de afecţiune din primele clipe de viaţă . Instinctivă la început,
această nevoie devine treptat conştientă şi oferă nu numai confortul emoţional de
moment, ci şi o sursă de maturitate afectivă pentru mai târziu .
4 . Nevoia de respect derivă dintr-o exigenţă autoevaluativă a individului,
care doreşte să-i fie recunoscut statutul social. Se naşte o puternică dorinţă ca
să-i fie apreciate însuşi rile, calităţile , cunoştinţele, competenţele, performanţele etc.
5. Nevoia de autoreatizare se află la vârful piramidei. Este nevoia de
împlinire de sine , vizand mai degrabă construirea unei imagini de sine favorabile ,
dar şi obţinerea capacităţii de autocontrol.
Piramida lui Maslow a devenit celebră şi a fost preluată pentru a explica
trebuinţele umane din multiple perspective şi domenii de activitate. Ea a fost
îmbunătăţită , adăugâdu-se alte nivele şi alte consideraţii. Totuşi , piramida tre-
buinţelor, aşa cum a descris-o Abraham Maslow rămâne principala linie teoretică
ce stă la baza abordării conceptuale a nursingului.

Teoria adaptării la mediul înconjurător a englezoaicei


Florence Nightingale

Florence Nightingale (1820-1910) a fost


cea care a înfiinţat prima şcoală de nursing, în
Anglia mijlocului de secol XIX. În timpul
războiului Crimeei a ajutat la îngrijirea răniţilor,
înţelegând astfel cât de importantă este
îngrijirea specializată şi cât de mult poate ajuta
aceasta la vindecarea bolnavilor.
Mortalitatea în acei ani era foarte ri-
dicată , mai ales mortalitatea infantilă, speranţa
de viaţă redusă şi populaţia expusă îmbol-
năvirilor frecvente . Astfel, a hotărât să pregă­
tească prima serie de nurse calificate care să
continue eforturile sale pentru sănătatea popu-
laţiei. A cerut audienţă la regina Victoria
aducând cu sine câteva fete cu vârste între 16 şi 17 ani, prezentându-i-Ie acesteia
Concepte şi teorii în nursing 47

ca viitoare nurse. Argumentul pentru a Înfiinţa o şcoală de nursing a fost


mortalitatea mare (90%) din spitalele fără personal pregătit şi de numai 60% În
cele cu personal cu minimum de cunoştinţe sanitare. Regina Victoria, cu vederile
sale progresiste, a sprijinit-o În demersul său . Florence Nightingale a devenit, În
acei ani, una dintre cele mai cunoscute şi apreciate personalităţi În lumea
medicală, numele său fiind cunoscut nu numai În spitalele Europei, ci şi peste
ocean.
A fost şi a rămas cea mai remarcabilă figură În istoria nursingului, prin
consecvenţa şi dăruirea de care a dat dovadă. Marele său merit a constat În faptul
că a fost deschizătoare de drumuri În ştiinţa nursingului.
Teoria sa este teoria adaptării la mediul Înconjurător. Valoarea acestei teorii
este incontestabilă, ea fiind preluată şi Îmbunătăţită de alte curente şi şcoli din
lumea Întreagă.

Teoria unităţii fiinţei umane (Science of Unitary Human Beings)


- Martha Rogers (1914-1994)
Modelul teoretic rogersian se focalizează pe individ ca o unitate ireductibilă,
el fiind aflat Într-o permanentă interacţiune cu mediul Înconjurător. Acest model
conceptual apare În America anilor '70-'80 ai secolului trecut şi Îşi are sorgintea În
teoria Florencei Nightingale şi a teoriei holistice.

Nursingul bazat pe stilul de viaţă - Nancy Roper (1918-2004)

Acest model prezintă idei şi aspecte privind modul şi stilul de viaţă al


fiecărei persoane În concordanţă cu caracteristicile individuale şi cu nivelul de
dezvoltare personală. Abordarea noţiunii de dependenţă / independenţă se face
În context cu stilul de viaţă adoptat.
Modelul Încorporează un set de douăsprezece activităţi cotidiene privite
prin prisma modelului de viaţă. Toate aceste activităţi sunt responsabile de starea
de bine sau rău a indivizilor, o condiţie personalizată. Împreună, aceste elemente
se referă la "modelul de viaţă". Atunci când se utilizează modelul de viaţă În
procesul de nursing se ţine cont de acest set de activităţi.
Aceste activităţi sunt următoarele:
1. Menţinerea securităţii mediului ambiant
2. Respiraţia
3. comunicarea
4. Mobilizarea
5. Hrana şi apa
6. Eliminarea
48 TRATAT DE NURSING

7. Asigurarea curăţeniei (cuprinde şi îmbrăcămintea adecvată)


8. Menţinerea temperaturii corpului
9. Munca şi recreerea
10. Somnul
11. Exprimarea sexualităţii
12. Moartea
Acest model este destul de actual şi are la bază modelul de interacţiune
individ-mediu, dar şi modelul sistemic referitor la homeostazia organismului .

Teoria autoîng;rijirii - Dorothea Orem (1914-2007)

Modelul teoretic se bazează pe principiul autoîngrijirii definit ca "practicarea


activitătilor pe care indivizii le pot executa singuri pentru a-şi păstra viata, sănă­
tatea şi bunăstarea ". Premiza de la care porneşte Orem, este aceea că indivizii Îşi
pot asuma responsabilitatea pentru propria sănătate, dar şi pentru sănătatea
celorlalţi. Într-un sens general, indivizii au capacitatea să-şi Îngrijească singuri
propriile dependenţe .
Dorotheea Orem clasifică trebuinţele umane de autoîngrijire în trei mari
categorii:
a. Trebuin1e universale comune tuturor oamenilor, asociate cu procesele
vieţii şi cu menţinerea integrităţii structurale şi funcţionale a organismului.
Exemplu: aportul de oxigen, apă şi hrană, eliminare, somn, activitate, securitate
personală şi a mediului.
b. Ajustarea autoÎngrijirii are În vedere aspectele fiziologice În perioadele
de schimbare , precum : schimbări În dezvoltare, schimbări În mediul biologic
(îmbolnăviri) sau social (exemplu: lipsa educaţiei) etc.
c. AutoÎngrijirea În caz de infirmităti este tributară procesului de nursing, dar
autoarea susţine că pacientul, ca membru al echipei trebuie să ia parte la propria
îngrijire şi să înveţe să se auto îngrijească.

Teoria nevoilor umane - Yura şi Walsh

Cele două autoare identifică 35 de nevoi (pentru persoane, familie şi


comunitate). Modelul teoretic se bazează pe teoriile despre trebuinţele umane.
Iniţiatoarele acestui model văd persoana În manieră holistică , organizată ca un
Întreg integrat În mediu şi motivată spre satisfacerea propriilor nevoi. Nevoia este
văzută ca o tensiune internă rezultată din alterarea statusului unei părţi a
sistemului integrat. Această tensiune direcţionează comportamentul (Yura &
Walsh, 1988, p.70).
49
Concepte şi teorii în nursing

Modelul cultural - Madeleine Leininger (n. 1925)


Teoria îngrijirii pe criterii culturale susţine diversitatea şi universalitat~a
culturală a pacienţilor. Teoria culturală este aplicabilă în context transcultural, In
societăţile multiculturale . Statele Unite ale Americii reprez~n~ă .. un exe~plu În
acest sens, dar, odată cu fenomenul imigraţiei şi al globahzaru, tot mal multe
spaţii , chiar şi cel românesc, devin spaţii multiculturale care necesită cunoaşterea
altor culturi, astfel Încât Îngrijirea să ia În calcul aceste aspecte.

Teoria umanistă a comunicării - Bonnie W. Duldt-Battey


(Ph.D, RN, Profesor la Samuel Merritt College Oakland, California)

Acest model teoretic este rezultatul cercetării unei echipe de profesionişti


conduşi de B.W. Duldt şi aduce câteva noutăţi În abordarea ştiinţei nursingului.
Este o teorie eciectică bazată pe modele umaniste şi holistice . Teoria susţine că
succesul Îngrijirii are la bază comunicarea ca relaţie interpersonală Între pacient,
asistent medical şi ceilalţi membri ai echipei.

Teoria sănătăţii ca extindere a conştiinţei -


Margaret Newman (n. 1933)

Acest model teoretic pleacă de la modelul rogersian care promovează


unitatea fiinţei umane În interacţiune cu mediul. Conştiinţa este o manifestare ca
patern evoluat al interacţiunii persoană-mediu. Conştiinţa este definită ca o ca-
pacitate informaţională a sistemului (în acest caz a fiinţei umane), abilitatea
oricărui sistem de a interacţiona cu mediul său (Bentov, 1978). Conştiinţa include
nu numai aspectele cognitive şi afective (asociate cu conştiinţa), dar şi interco-
nexiunile întregului sistem, În care sunt incluse procesele fizico-chimice, pro-
cesele de creştere şi dezvoltare, precum ş i sistemul imunitar. Paternul informaţio­
nal , este chiar conştiinţa sistemului, care este la rândul său o parte a unui patern
indivizibil al întregului univers. Modelul conştiinţei extinse are la bază abordarea
transpersonală a omului.

Modelul relaţional interuman - Joyce Travelbee (1926-1973)

Teoria se bazează pe aspecte ale comunicării "de la om la om". Este vorba


clA rrnmnV::lrA::l IJnAi rAI::lţii r.::llcle. r.u ar.r.ente cle buni"i-dispoziţie şi promovare a
umorului (umorul trece proba timpului).
50 TRATAT DE NURSING

Teoria Virginiei Henderson (1897-1996)


Virginia Henderson este supranumită
"legenda modernă" a nursingului, "cea mal Im-
portantă figură a secolului al XX-lea" În domeniu.
Ca reprezentare pe firmamentul profesiunii de
asistent medical se compară cu Florence
Nightingaledatorită efectelor benefice pe care le-a
generat activitatea sa. Deţinătoare a numeroase
titluri doctorale, ea a primit cea mai prestigioasă
distincţie oferită de ICN (International Council of
Nursing), premiul Christianne Reimann, ca recu-
noaştere a influenţei pe care a avut-o asupra
practicii, educaţiei şi cercetării În nursing . Printre
alte activităţi, V. Henderson a predat la College of Columbia University între anii
1930 şi 1940 şi după 1953, la Yale School of Nursing , unde a avut cea mai mare
contribuţie la dezvoltarea nursingului. În 1939 publică Principles and Practice of
Nursing. În 1966 apare lucrarea Basic Principles of Nursing care va fi revizuită şi
completată în 1972. Această lucrare a fost tradusă În 27 limbi (şi În limba română,
În 1991) şi publicată prin International Council of Nurses.
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson cuprinde aspecte referitoare la
mai mulţi factori implicaţi În ştiinţa nursingului, nu numai la îngrijirea pacienţilor, în
sine.
Inspirată de piramida trebuinţelor şi de ideile holistice, Virginia Henderson
identifică 14 nevoi fundamentale, corelate cu dimensiunile fiinţei umane, după
cum urmează:
Nevoi fiziologice:
1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi a păstra o poziţie corectă
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se Îmbrăca şi a se dezbrăca
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura În limite normale
8. Nevoia de a fi curat şi de a-şi proteja tegumentele
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Comunicarea cu semenii săi
11. Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănatatea
Nevoi spirituale:
12. Nevoia de a-şi păstra religia şi valorile proprii
Concepte şi teorii în nursing 51

Nevoi sociologice:
13. Nevoia de a fi util, ocupat
Nevoi psihologice:
14. Nevoia de a se recreea
Mediul extern:
- Indivizii în relaţie cu familia .
- Sprijinirea obiectivelor agenţii lor publice şi private (ONG) .
- Aşteptări ale societăţii la acţiuni de îngrijire prestate de asistenţii medicali
pentru acele persoane care nu sunt capabile să funcţioneze independent.
- Îngrijirile de bază implică asigurarea unor condiţii în care fiecare pacient
să poată desfăşura cele 14 activităţi În mod independent.
Sănătate :
- Definiţia sănătăţii se bazează pe abilitatea de a funcţiona independent În
cele 14 componente.
- Depăşirea condiţiilor stresante, prevenirea şi tratarea bolilor.
- Sănătatea este o provocare .
- Afecţiuni datorate îmbătrânirii, a statusului cultural, a capacităţilor fizice şi
intelectuale şi a balanţei emoţionale .
- Impactul muncii şi a diferitelor aspecte sociale asupra sănătăţii.

Nursing

Definiţie: "Am spus că nursa trebuie să fie pentru ceilalii, ceea ce ar fi fost
ei Înşişi dacă ar fi avut forta, vointa ori cunoştin/ele necesare. Dar, mergând mai
departe, spun că nursa ÎI va face pe pacient independent cât mai repede posibil."
(citat Tomey A.M., Alligood M.R., Nursing theorists and their work, p. 102, St.
Louis: Mosby - 1998).
Nursa trebuie să-I facă pe pacient "complet", "întreg " ori "independent" prin:
- implementarea unui plan terapeutic;
- îngrijiri individualizate;
- folosirea cercetării în practica de nursing.

Valori şi convingeri

Virginia Henderson consideră acţiunea nursing În primul rând ca pe o


completare a ceea ce lipseşte pacientului; acţiunea este menită să suplinească
ceea ce pacientul are nevoie pentru a funcţiona pe direcţia celor 14 activităţi de
bază, oferindu-i acestuia puterea, voinţa sau cunoştinţele necesare. Nursa
trebuie să fie substitut (pentru a completa acea lipsă pe care o are pacientul),
ajutor şi partener pentru pacient. II Nursa este, temporar, conştiinla celui incon-
TRATAT DE NURSING
52

ştient,dragostea de vială pentru suiCidar, mern.brul amputat,. o?hiul pen!r~ o.rb,


capacitatea de locomolie pentru sugar şi cunoştmlele pentru tanara mama. (cl~at
Tomey A.M ., Alligood M.R., Nursing theorists and their work, p. 102, St. LoUls :
Mosby - 1998)

Model Conceptual

Aspecte nonrelationale :
• Pacientul este un individ care necesită ajutor pentru a obţi ne inde-
pendenţa .
• Asistentul medical asistă individul , chiar dacă este bolnav sau nu , să
desfăşoare activităţi care să contribuie la păstrarea sănătăţii, recuperare
sau să-I ajute să moară În pace , oferindu-i puterea, voinţa sau cu-
noştinţele necesare .
• Procesul de nursing va fi i niţiat cât mai rapid posibil.
• Scopul este obţinerea independenţei
• Nursa va desfăşura cercetarea , educaţia şi întreaga sa muncă urmărind
îndeplinirea acestui scop .
• Nursa gestionează acest proces independent de medic.
• Nursa este şi trebuie să fie practician independent, să lucreze în condiţii
legale (cu autorizare) şi să ia decizii, să emită judecăţi , dar nu să pună dia-
gnostic medical , să prescrie tratamente pentru boli sau să emită
prognosticuri.
• Nursa este autoritatea pentru acordarea îngrijirilor de bază (nursing) .
Aspecte relationale:
• Rolul şi funcţiile profesiei de asistent medical diferă şi se raportează la
situaţia concretă .

• Empatia , înţelegerea şi cantitatea de cunoştinţe reprezintă punctele


centrale în acordarea îngrijirilor pentru obţinerea independenţe i pa-
cientului.
• Înţelerea empatică şi susţinerea sinceră ajută familia să identifice nevoile
pacientului.
Educatie:
În acest qomeniu , Virginia Henderson este adepta învăţării continue de-a
lungul întregii vieţi. Învăţarea pe tot parcursul vieţii înseamnă acumulare de noi
cunoştinţe de actualitate , dar şi perfecţionarea deprinderi/ar obţinute . Nursa
trebuie să fie la curent cu noutăţile În domeniul său de activitate ş i să-şi
îmbunătăţească prestaţia .
Concepte şi teorii în nursing 53

Cercetare:
". ..nursa care lucrează Într-un domeniu specific de practică independentă
sau Într-o arie superspecializată trebuie să-şi asume responsabilităti În iden-
tificarea problemelor pentru validarea continuă a functiei sale, pentru Îmbunătă­
tirea metodelor pe care le foloseşte şi pentru aprecierea rezultatelor obtinute În
practică .. .În niciun domeniu, activitatea nu se Îmbunătăteşte fără cercetare".
(citat Tomey A.M., Alligood M.R., Nursing theorists and their work, p. 104, St.
Louis: Mosby - 1998)
Virginia Henderson rămâne, În ultimă instanţă, teoreticiana care a pus
bazele nursingului modern În educaţie, iar teoria sa, Îmbunătăţită, se regăseşte
ca fundament În teoria şi practica nursingului.

Teoria generală a sistemelor are la bază cibernetica, orientare În care se


impune abordarea sistemică. În ştiinţele naturale teoria a fost dezvoltată de către
Ludwig von Bertalanffy (1901-1972) la sfârşitul deceniului trei al secolului
trecut. În centrul acestui model teoretic se află conceptul de sistem.
După Bertalanffy, sistemul este orice ansamblu de elemente aflate Într-o
interacţiune ordonată. Nu este esenţială natura elementelor, ci configuraţia şi
relaţiile determinante dintre ele, interdependenţa lor reciprocă. Bertalanffy vor-
beşte despre un sistem deschis care permite pătrunderea În interiorul său a unor
elemente materiale, energetice sau informaţionale ce Îi pot transforma configu-
raţia internă. Relaţia sistemului cu ecosistemul asigură însăşi viaţa sistemului. Im-
portant este modul În care sistemul interacţionează cu mediul său.
Toate organismele sunt sisteme vii, deschise şi conţin mediu intern separat
de mediul extern prin anumite graniţe. Menţinerea În limite constante ale mediului
intern (homeostazia) este esenţială pentru viaţă. Un sistem Îşi atinge scopurile
prin interacţiunea cu mediul şi prin interacţiunea dintre subsistemele sale.
Esenţială este comunicarea În interiorul sistemului, dar şi Între sisteme.
Sistemele sunt continuu implicate Într-un proces de absorbţie, transfor-
mare şi feedback, tinzând a fi Într-o continuă stare de dezorganizare şi dez-
echilibru (echilibru instabil). Părţile din sistem nu sunt integrate perfect. În
consecinţă, există Întotdeauna un anumit grad de tensiune. Sistemele luptă
pentru obţinerea echilibrului şi pentru reducerea tensiunii.
Teoria sistemică se regăseşte În abordarea holistică şi, de fapt În toate
modelele conceptuale din nursingul modern.
a teorie universal valabilă este greu de obţinut, fiecare model având
valoarea sa intrinsecă. Cele mai multe modele sunt modele eclectice În care se
regăsesc postulate şi abordări multiple.
Ceea ce trebuie remarcat Însă, este faptul că abordarea Îngrijirii pacientului
are un mare grad de individualizare şi nu de universalitate. Orice teorie am aplica
54 TRATAT DE NURSING

pentru îngrijirea clientului, un lucru este sigur: fiecare pacient trebuie interpretat ca
o individualitate unică şi irepetabilă. EI poate avea aceleaşi trebuinţe ca ceilalţi
semeni, dar manifestarea acestora este specifică, particulară şi contextuală.

Conceptul de sănătate

În 1947, O.M.S. defineşte sănătatea ca o stare de bine fizic (biologic), men-


tal (psihologic) şi social , nu absenţa bolii.
Sănătatea este capacitatea de a funcţiona normal În societate . Ea reflectă
dinamism , transformări, dar şi echilibru . Diferenţa sănătate-boală nu este de
natură , ci de conţinut , nu de calitate, ci de cantitate.
O persoană sănătoasă este o persoană care se simte bine din punct de
vedere fizic, psihologic şi social. Astfel Înţeleasă sănătatea, se poate aborda mo-
dalitatea de acordare a Îngrijirii În funcţie de conceptul de dependenţă şi inde-
pendenţă .

Factori care influenţează starea de sănătate:


1) Ereditatea
Anumite condiţii ale antecesorilor se transmit urmaşilor. De exemplu ,
predispoziţia pentru dislipidemii se moşteneşte , ceea ce implică o atenţie sporită
În stilul de viaţă la urmaşii persoanelor cu dislipidemii . Există, de asemenea, boli
care se transmit genetic.
2) Variabile de gen, vârstă şi factori demografici
Vârsta şi sexul reprezintă factori cheie în păstrarea stării de sănătate şi În
conduita faţă de boală . Densitatea populaţiei este importantă În apariţia anumitor
boli.
3) Nivelul de cunoaştere
Afectează În mod special răspunsul individului la boală. Nivelul de
instrucţie şi cunoaştere influenţează capacitatea de judecată, luarea de decizii,
înţelegerea bolii, rezolvarea de probleme.
4) Factorii de mediu
Mediul ambiant, poluarea , locul de muncă, aglomeraţia etc., influenţează
apa ri ţia bolilor.
5) Stilul de viată
Stilul de viaţă are consecinţe asupra sănătăţii. Alimentaţia, cantitatea de
somn , activitatea etc., sunt tot atâtea variabile În păstrarea sănătăţii .
6) Zona geografică
Zonele sărace În iod favorizează apariţia guşei endemice tireopate (GET).
Zonele reci conduc la apariţia anumitor tipuri de boli precum pneumonia, astmul
Concepte şi teorii în nursing 55

etc. Zonele calde sunt populate cu insecte , reptile, potentiale producătoare de


boli.
7) Cultura şi religia
Fiecare cultură defineşte În manieră proprie sănătatea şi boala. Religia
deţine un rol important În influentarea comportamentului uman.
8) Nivelul de trai
Este interesant că persoanele cu nivel de trai ridicat sunt mai predispuse
anumitor tipuri de Îmbolnăviri, cum ar fi bolile cardiovasculare. Cei săraci sunt
afectaţi de infecţii sau boli produse de scăderea sistemului imunitar.
9) Obiceiurile personale
Anumite obiceiuri, cum ar fi lipsa micului dejun, cinele Îndestulate, neres-
pectarea orelor de masă şi somn etc. îşi pun amprenta În timp pe starea de
sănătate .
10) Experienta anterioară
Teama de o revenire a unui simptom experimentat În antecedente de-
termină un alt tip de comportament şi o altă atitudine fată de un simptom
necunoscut. De aceea, experienta anterioară este un factor de luat În seamă.
Este bine cunoscută teama de dentist a celui care a avut experienţa durerii den-
tare. Acest fapt poate să îl mobilizeze să nu mai aştepte aparitia cariei pentru a se
prezenta la specialist sau dimpotrivă, îl poate îndepărta de scaunul stomatologic.
11) Tipul de personalitate
Fiecare persoană are un anumit tip de reactivitate la agentii stresori, agenţi
care produc îmbolnăvirea. De exemplu, persoanele cu activitate nervoasă supe-
rioară de tip excitabil, sunt predispuse la infarct de miocard.

Boala
Boala este descrisă ca o conditie biomedicală În care se relevă anumite
date obiective precum: febră, imobilizare, leziuni etc. Boala atrage după sine
răspunsul persoanei faţă de faptul că nu îi este bine. Îmbolnăvirea are substrat or-
ganic şi/sau fiziologic, fiind cauzată de modificări biologice şi psihologice. Factorii
care conduc la apariţia Îmbolnăvirii sunt:
- factorii externi;
- factorii interni ;
- factorii relaţionali.
Când aceşti factori afectează posibilitatea de mentinere a echilibrului
neuro-psiho-motor, apare îmbolnăvirea. Tulburările pot fi: mecanice. biologice şi
psihologice.
Tulburările mecanice constau în distrugerea unor segmente (părţi) ale
organismului, cauzate în majoritate de răniri accidentale. Sunt bruşte, fără semne
TRATAT DE NURSING
56

prevestitoare şi de regulă sunt determinate de factori asupra cărora nu ~xi~tă con-


trol, cum ar fi: temperatura, traumatismele, radiaţiile, substanţele chimice ..
Cauzele biologice determină tulburări biologice şi pot fi: defecte genetice,
infecţii, parazitoze, Înmulţire celulară necontrolată etc. Tulburările bi~l?gice a~
evoluţie mai lentă, sunt oarecum previzibile, existând timp pentru pregatirea unei
strategii preventive şi curative.
Tulburările psihogene au atât origine internă cât şi externă . Ele devin cauză
pentru modificările fiziologice. De asemenea, tulburările anatomo-funcţionale
produc tulburări psihice.
Exemplu: starea psihică tensionată poate provoca o hipersecreţie gastrică
de acid clorhidric, ducând implicit la apariţia gastritei hiperacide şi a ulcerului gas-
tric; invers, un ulcer foarte dureros, cu crize frecvente, poate influenţa starea
psihică a individului.
Efectele bolii asupra individului:
_ Modificări fizice: pierdere În greutate, colorarea tegumentelor;
_ Modificări funcţionale: puls rapid sau dimpotrivă, rar, cantitate de urină
modificată, ritm respirator modificat;
- Eliminări neobişnuite: sânge În urină, bilirubină În sânge;
- Modificări ale simţurilor: surzenie, slăbirea acuităţii vizuale;
- Disconfort: vertij, greaţă , cefalee;
- Modificări ale stării emoţionale ;
- Modificări În relaţiile interpersonale şi sociale: agresiune, izolare, repre-
siune etc.
Aceste modificări, chiar dacă pot apărea şi În starea de sănătate, În anu-
mite condiţii, atunci când afectează activitatea obişnuită, se consideră Îmbolnă­
vire.
Reactii faţă de boală: Indivizii pot reacţiona În mod diferit la Îmbolnăviri, În
funcţie de tipul de personalitate, cultură, experienţă anterioară etc., mergând de la
acţiunea imediată, până la contraacţiune.
Acţiunea imediată implică uneori comportamente incorecte cum ar fi ape-
larea la neprofesionişti, persoane ce folosesc practici empirice, paramedicale,
spirituale sau neconvenţionale .
Tergiversarea În a merge la specialist este un comportament, de ase-
menea, incorect. Anumite pretexte, cum ar fi lipsa de timp, existenţa altor priorităţi,
pot întârzia un act medical care ar salva viaţa pacientului.
Există Însă şi alte categorii de persoane care sunt terorizate de frica bolilor.
Ipohondria, obsesia infectării cu germeni etc., sunt şi ele comportamente neadec-
vate ce pun sănătatea persoanei În pericol.
Automedicaţia şi contraacţiunea ca formă extremă de negare a bolii, cu
angajări În activităţi contraindicate conduc la înrăutăţirea stării de sănătate a
Concepte şi teorii în nursing 57

individului sau chiar la moartea acestuia . Uneori, o simptomatologie dramatică nu


înseamnă mare lucru din punct de vedere medical, iar alteori unele simptome dis-
crete, uşor de trecut cu vederea, pot avea urmări dezastruoase dacă este
întârziată prezentarea la medic.
FIINTA UMANĂ ~

Se spune despre fiecare om că este o personalitate, acest concept fiind o


interpretare a tot ceea ce se întrepătrunde biologic, psihologic şi social şi
formează unitatea indivizibilă şi irepetabilă a fiecărei fiinţe umane. Fiinţa umană
este deci o entitate bio-psiho-sociaIă . Aceste trei componente se întrepătrund şi
formează un tot unitar care cuprinde multiple ipostaze. Astfel, dacă prin originea
sa personalitatea este social istorică, modul de existenţă şi de realizare al
personalităţii este psihologic, ţinând de structuri mentale şi comportamentale
individuale.
Vorbind despre personalitatea umană se relevă o serie de ipostaze care
definesc împreună omul concret care prezintă caracteristici:
- general-umane (universale), proprii tuturor oamenilor;
- tipologice (particulare) , valabile numai pentru anumite grupuri (categorii)
de indivizi;
- strict individuale (singulare), ce definesc omul ca entitate irepetabilă,
unică, originală.
Personalitatea înseamnă, în primul rând, "unitate în diversitate" (privind
integrarea diverselor procese şi Însuşiri), dar şi conformarea la un model uman
universal.

IPOSTAZELE PERSONALITĂTII
,

Individul desemnează exemplarul singular - insul- dintr-o specie de fiinţe,


unitatea biologică ce se afirmă atât în interdependenţa funcţiilor şi organelor Între
ele, cât şi În relaţiile organismului cu mediul înconjurător. Este reprezentantul
speciei în întregime determinat biologic. Nu prezintă conotaţii valorice sau de
diferenţiere calitativă, fiind o noţiune aplicabilă tuturor organismelor vii (indiferent
de vârstă şi nivel de dezvoltare, la plante şi animale) .
60 TRATAT DE NURSING

Individualitatea reprezintă expresia individului diferenţiat în plan biologic şi


psihologic şi se referă la o realitate psihologică specială: la structurarea În inte-
riorul individului a proceselor sale conştiente, a trăsăturilor psiho-fizice, a diferitelor
însuşiri personale într-o formă unică , irepetabilă la alţii. Fiinţa umană se particula-
rizează, îşi dobândeşte specificitatea sa . Este Eul propriu, felul de a fi al individului .
Persoana Înseamnă fiinţa concretă cu o identitate socială determinată
(nume, familie, loc şi dată de naştere, statut social etc.) şi care deţine o anumită
poziţie în cadrul sistemului social, cu anumite drepturi şi obligaţii de care este
conştientă . Este corespondentul În plan social al individului din planul biologic.
Persoana nu poate fi înţeleasă decât în relaţie, atributele ei specifice fiind date de
interacţiunea cu mediul social. Are conotaţie valorică.
Personajul desemnează persoana În rol. De-a lungul vieţii , fiecare
persoană joacă diverse roluri sociale (de fiu/fiică, părinte, elev, student etc.)
Personalitatea este o sinteză (unitate) bio-psiho-socio-istorică şi cultul-aIă ,
care asigură adaptarea originală a individului la condiţiile mediului natural şi mai
ales, social. Personalitatea reprezintă modul de interiorizare-integrare şi mani-
festare În comportament a statutelor şi rolurilor. Personalitatea este "dezvoltarea
şi organizarea internă a disponibilităţilor şi capacităţilor psihofizice ale individului
În raport cu statutele şi rolurile pe care şi le asumă el În mediul social dat" (rvl.
Golu, 1993).

EUL ŞI IMAGINEA DE SINE

Eul este nucleul personalităţii În alcătuirea căruia intră cunoştinţele şi


imaginea despre sine, precum şi atitudinile, fie conştiente. fie inconştiente faţă de
cele mai importante interese şi valori.
Eul, înţeles ca un ansamblu al însuşirilo!"
personalităţii, este alcătuit din următoa rele com-
ponente:
- eu fizic sau biologic, ce cuprinde atitudinile
corporale care se identifică cu schema co rporală;
- eu spiritual, alcătuit din totalitatea dispoziţiilor
psihice Înnăscute sau dobândite;
- eu social, ce cuprinde atitudinile fată de
relaţiile
sociale ale individului.
Fiecare om are o imagine de sine care începe
să se formeze În copilărie odată cu apariţia conştiinţei
Fiinţa umană 61

de sine (în juru l vârstei de 2-3 ani). Atitudinile părinţilor, fraţilor, rudelor, prietenilor,
iar mai târziu ale profesorilor, colegilor, contribuie la crearea imaginii de sine a
copiiului. Imaginea de sine este modul în care noi ne percepem propriile calităţi şi
defecte. Modul în care ne vedem propriul corp (eul fizic), gândurile, convingerile,
idealurile etc. (eul psihic), dar şi relaţiile cu ceilalţi (eul social) însumează o imagine
de ansamblu care poate fi apropiată de cea reală, mai dilatată sau, dimpotrivă,
scăzută, diminuată . Capacitatea de a ne evalua corect şi realist, de a fi capabili să
ne acceptăm aşa cum suntem, de a ne cunoaşte realist potenţialul şi limitele
personale defineşte o imagine de sine adecvată . Ea este însoţită de sentimentul
importanţei fiecăruia. Imaginea de sine se dezvoltă pe parcursul vieţii din
experienţele pe care le are copilul cu celelalte persoane şi din acţiunile pe care le
realizează şi la care participă. Experienţele din timpul copilăriei au un rol esenţial
în dezvoltarea imaginii de sine. Astfel, succesele şi eşecurile din copilărie, precum
şi modalităţile de reacţie a copilului la acestea, definesc imaginea pe care o are
copilul despre el.
Odată cu formarea imaginii de sine, apare şi stima de sine . Aceasta poate fi,
la rândul ei, o stimă inaltă sau scăzută . Încurajarea este procesul prin care părinţii
pot dezvolta încrederea şi stima de sine a copilului.
Stima de sine are componente multiple precum: să te simţi important, să te
simţi iubit, să ai încredere în tine, să ai o imagine corporală pozitivă, să poţi
actiona independent şi interdependent, să te simţi respectat, să te simţi util, să te
simţi legat de cei din jur, să fii capabil să accepţi laudele şi criticile, să te accepţi
aşa cum eşti, să fii conştient de propria valoare etc.
Stima de sine derivă din modul în care ne evaluăm pe noi înşine în raport cu
propriile aşteptări şi cu ceilalţi şi este direct proporţională cu conştientizarea valorii
noastre . Fiecare fiinţă umană este unică şi are o valoare care merită să fie
respectată. Valoarea unei fiinţe umane este dată de suma comportamentelor,
acţiunilor şi potenţialităţi lor sale. Eşecurile repetate la experienţe noi la care nu
reuşim să găsim o explicaţie pot avea efecte negative asupra încrederii în sine şi a
stimei de sine . Dimpotrivă, succesele ne ajută să ne construim o bună imagine de
sine însoţită de o înaltă stimă de sine. Convingerile noastre ne dirijează
comportamentele, de aceea este important să păstrăm acele convingeri care sunt
bune pentru noi şi ne ajută să ne schimbăm. Abordarea situaţiilor noi dintr-o altă
perspectivă ne ajută să dezvoltăm comportamente noi, mai adecvate şi să
obţinem rezultate mai bune în viaţă.
Imaginea de sine şi stima de sine sunt parametrii de sănătate psihologică,
iar dereglările de la acest nivel pot genera conflicte între eurile posibile:
- eul real - ce suntem cu adevărat;
- eul autoperceput - ce credem noi că suntem;
- eul perceput - ce cred ceilalţi că suntem;
62 TRATAT DE NURSING

- eul reflectat - cum credem noi că ne percep ceilalţi;


- eul ideal - cum am vrea să fim.
În cadrul acestei interacţiuni distingem, pe de o parte, o confruntare Între
imaginea despre sine şi imaginea despre sine atribuită lumii, deci o confruntare
Între subiect şi lume vizând obţinerea unei identităţi În raporturile cu lumea, iar pe
de altă parte, o confruntare Între imaginea despre sine şi ansamblul coordonatelor
virtuale, vizând câştiga rea identităţii cu sine .
Oamenii tind să se compare cu cei asemănători lor din punct de vedere al
imaginii de sine. Se pare totuşi, că pentru stima de sine e mai important cum te
crezi decât cum eşti În realitate. Cei cu o stimă de sine ridicată sunt excepţionali În
propria viziune, dar nu neapărat şi În a celorlalţi. La adolescenţi, stima de sine
scăzută determină scăderea motivaţiei, ceea ce conduce la consumul de ţigări,
alcool sau droguri. Experienţele sexuale negative sau chiar sarcinile nedorite apar
la cei cu stimă de sine scăzută, dar chiar şi cei cu stimă de sine pozitivă, diiatată,
sunt predispuşi să se implice În activităţi sexuale precoce sau În relaţii sexuale
multiple.

ETAPELE DEZVOLTĂRII UMANE

Fiinţa umană se dezvoltă continuu într-un proces care începe din momentul
concepţiei. Perioadele de dezvoltare descrise În literatura de specialitate sunt:
- perioada prenatală (cu rol hotărâtor asupra dezvoltării viitoare a indivi-
dului);
- perioada postnatală (ce transformă nou-născutul Într-o fiinţă integrată În
mediu, cu capacităţi fizice, cognitive şi sociale);
- preşcolaritatea;
- perioada şcolară;
- adolescenţa;
- perioada adultă;
- vârstnicul.

Perioada prenatală

Din momentul concepţiei, până la naştere (aproximativ 266-280 zile de la


ultima menstruaţie), fiinţa umană trece prin mai multe stadii:
Fiinţa UDlană 63

- perioada germinală - de la concepţie (fecundarea ovulului de către


spermatozoid şi formarea celulei-ou sau a zigotului) până în săptămâna a doua;
- perioada embrionară - de la sfârşitul săptămânii a doua până la 8-12
săptămâni (are loc formarea organelor vitale sau organogeneza) ;
- perioada 'etală - de la 8-12 săptămâni până la naştere (are loc o creştere
rapidă şi o diferenţiere a structurilor organismului - se înregistrează rata maximă
de creştere a fiinţei umane).

Perioada postnatală (0-3 ani)

În prima lună de viaţă vorbim despre nou-născut (0-28 a zi), pentru ca , până
la un an, copilul să poarte denumirea de sugar.
Dezvoltarea fizică. În primul an de viaţă are loc cea mai importantă
perioadă de creştere postnatală: la cinci luni copiii îşi dublează greutatea, la 1 an
şi-o triplează şi cresc în lungime cu 50% . După primul an, rata de creştere, deşi
încă ridicată până la trei ani, se încetineşte progresiv. Dezvoltarea fizică permite
achiziţia progresivă a capacităţilor motorii.
În această perioadă începe să se dezvolte limbajul. S-a demonstrat că
structurile gramaticale se formează până la vârsta de 3 ani, prin învăţare socială ,
după această vârstă fiind dificilă însuşirea limbajului, cu consecinţe majore În
comunicare şi integrare socială.
Dezvoltarea socială. Se consideră că nou-născutul este Înzestrat cu
abilităţi sociale . Relaţia de reciprocitate dintre copil şi persoana cu care
interacţionează se dezvoltă continuu .
Emotiile şi ataşamentul. Se ştie că la nou-născut există un zâmbet
spontan, reflex, care la 3-6 săptămâni se transformă în zâmbet social. în jurul
vârstei de 2-4 luni se consideră că ar apărea surpriza, tristeţea şi furia. Dar cea
mai importantă achiziţie, din punct de vedere emoţional , În primele 6 luni de viaţă
este sentimentul de frică. Copilul prezintă un corolar emoţional complex care Îi va
marca întreaga sa existenţă. Pe baza acestor coordonate emoţionale şi În
contextul social de dezvoltare, apare ataşamentul.
Ataşamentul este definit ca fiind relaţia afectivă preferenţială, selectivă ce
se stabileşte cu una sau mai multe persoane din mediul social şi/sau familial.
Unele studii au demonstrat că ataşamentul. chiar dacă este general uman. poate
lua forme diferite, în funcţie de contextul dezvoltării.
Dobândirea conştiintei de sine, În jurul vârstei de 2-3 ani, reprezintă o
altă caracteristică definitorie pentru această perioadă. Copilul începe să-şi dea
64 TRATAT DE NURSING

seama de propria persoană, dar şi de ceilalţi. Începe să se dezvolte imaginea de


sine şi de altul.

Perioada preşcolară (3-7 ani) sau copilăria mică

Etapa preşcolară este una a schimbărilor semnificative, nu doar fizice, ci şi


mentale şi emoţionale. Copiii Învaţă noi modalităţi de interacţiune socială.
Dezvoltarea fizică. Chiar dacă ritmul de creştere este încetinit, apar
progrese mari în coordonarea motorie şi În dezvoltarea musculaturii. Începe
osificarea cartilajelor. Modificările corporale se produc progresiv, copilul de 6 ani
Începe să prefigureze viitorul adult. Creşterea pe verticală este importantă,
câştigându-se în jur de 7 cm înălţime şi 2 kg greutate pe an . Apar primele diferenţe
Între cele două sexe, dar ele nu sunt determinate biologic, ci prin asumarea
rolurilor culturale şi identificarea cu sexul. Abilităţile motorii se dezvoltă foarte mult
şi se individualizează.
Dezvoltarea cognitivă. Creierul copilului de 5 ani cântăreşte 90% din
creierul adult (în principal datorită procesului de mielinizare), deşi întregul corp al
copilului reprezintă doar o treime din dimensiunile adultului. Se produce o
oarecare maturizare cerebrală. De aceea, abilităţile cognitive se perfecţionează.
Copilul este apt să înceapă şcoala. Creşte capacitatea de concentrare a atenţiei.
Memoria se dezvoltă şi ea, mai ales recunoaşterea, mai puţin reproducerea .
Limbajul capătă calităţi noi, sintactice şi semantice. Creşte capacitatea de
adaptare la dialog (limbajul social). O caracteristică importantă a acestei vârste
este şi dialogul cu sine care însoţeşte acţiunile (cu rol de ghidare a acestora).
Copiii din această categorie de vârstă sunt capabili de scenarii cognitive care îi
ajută În propriile acţiuni, dar şi în comunicare. Se dezvoltă cogniţia socială.
Personalitatea şi dezvoltarea socială. În această perioadă începe asu-
marea mentală a genului (identitatea de gen) care se continuă până în adoles-
cenţă. Conceptul de gen se relevă atât prin adoptarea unor comportamente
specifice sexului căruia îi aparţine (prin Înţelegerea semnificaţiei faptului de a fi
băiat sau fată), cât şi prin înţelegerea constanţei genului, în ciuda unor schimbări
superficiale ale aspectului fizic.
ÎnVăţarea socială are loc în familie, dar şi în grupul de prieteni. Se dezvoltă
relatiile cu prietenii. Stima de sine apare prin raportare la ceilalti.
Copilul face progrese semnificative şi În capacitatea de autoreglare şi
autocontrol. Preşcolarii pot să accepte amânarea recompenselor şi să depă­
şească frustrările . Învaţă normele sociale, regulile şi le promovează chiar atunci
când adulţii nu sunt de faţă .
Fiinţa umană 65

Perioada şcolară mică (7-12 ani) sau copilăria de mijloc

Perioada copilăriei de mijloc este marcată În primul rând de modificarea


statutului social , mai puţin de modificări fundamentale de ordin cognitiv,
schimbarea statutului fiind dramatică şi determinantă pentru viaţa ulterioară a
individului.
Copilul merge la şcoală, iar acest lucru presupune o schimbare totală În
viaţa sa care trebuie să se supună unor importante constrângeri comporta-
mentale. Responsabilităţile cresc şi Îi influenţează dezvoltarea Întregii perso-
nalităţi. Se schimbă şi relaţia copii-părinte , care se bazează din ce În ce mai mult
pe autoritate.
Dezvoltarea fizică. Din punct de vedere fizic , dezvoltarea este mai lentă .
Există o variabilitate foarte mare în ceea ce priveşte dezvoltarea fizică. Se
dezvoltă şi mai mult abilităţile motorii, mai ales cele fine. În jurul vârstei de 10-11
ani la fete şi 12 ani la băieţi (perioada pubertăţii), apare "explozia În creştere" şi
diferenţierea fizică între sexe prin apariţia caracterelor sexuale secundare. Acest
lucru determină o întreagă gamă de manifestări în plan psiho-comportamental.
Felul În care se reflectă În ochii celorlalţi conduce la autoevaluarea fizică ce
integrează imaginea de sine şi influenţează stima de sine . Copiii devin conştienţi
de evaluarea celorlalţi şi leagă prietenii pe criterii de ordin fizic . Cei care "arată
altfel" sunt izolaţi, respinşi de grup .
Dezvoltarea cognitivă. În această perioadă se dezvoltă capacitatea de
gândire concretă a copilului. Este capabil să-şi depăşească egocentrismul vârstei
anterioare şi să colaboreze cu cei laţi prin apariţia gândirii critice . Acest lucru este
evident În adoptarea diferitelor roluri sociale , precum şi în gândirea morală.
Pedepsele, dar şi recompensele nejustificate sunt acut resimţite de copil pentru
că el poate, la această vârstă , să îşi evalueze corect performantele şi aşteaptă de
la ceilalţi corectitudine. Aria situaţiilor problematice din şcoală, precum şi numărul
de interacţiuni se multiplică determinând o creştere a capacităţii rezolutive a
elevului. Memoria se îmbunătăţeşte , la fel şi limbajul. Copilul se face mai uşor
înţeles pentru că procesul comunicării se dezvoltă rapid prin acumulare de noi
informaţii şi prin exerciţiu. Se dezvoltă atenţia, mai ales selectivitatea şi comu-
tarea (distributivitatea) acesteia. Întreaga dezvoltare cognitivă serveşte acum
unei adaptări sociale mai eficiente .
În cognitia socială intervine rolul social. Rolul de elev înseamnă statut so-
Cial aeoseolt. Diferentele ae performanta pot afecta deZVOltarea personalitatiI.
Unele categorii de copii cu nevoi speciale necesită intervenţii educaţionale
specifice.
66 TRATAT DE NURSING

Dezvoltarea socială şi dezvoltarea personalităţii. În dezvoltarea imaginii


de sine, copiii de vârstă şcolară se bazează pe caracteristicile psihologice, nu
numai fizice. Apare şi sinele social şi încep să vobească despre ei înşişi în termeni
de tendinţe sociale (sunt prietenos, sunt onest). Copilul îi foloseşte pe ceilalţi ca
sursă de comparaţie în elaborarea aprecierilor propriei persoane .

Adolescenţa

Schimbările hormonale apărute după 11-12 ani, cu toate implicaţiile fizice şi


emoţionale care decurg de aici, conturează o perioadă de graniţă, efervescentă şi
instabilă numită adolescenţă.
Adolescentul se confruntă cu probleme de dezvoltare care au semnificaţie
adaptativă care fac posibilă apariţia, nu doar biologică, ci şi psihologică a viitorului
adult. Aceste probleme sunt:
- maturizarea sexuală şi dobândirea sentimentului stabil al identităţii;
- dobândirea independenţei faţă de părinţi ;
- alegerea carierei;
- dezvoltarea filosofiei de viaţă bazată pe un sistem de valori, pe convingeri
şi credinţe, pe norme şi standarde morale.

a. Adolescenţa timpurie - pubertatea - (12-14 ani)

Atât băieţii cât şi fetele traversează schimbări fiziologice dramatice. Are loc
o creştere explozivă în înălţime, greutate, şi o dezvoltare semnificativă a
musculaturii şi scheletului. Schimbările fizice şi modificările bruşte ale Înfăţişării
afectează conceptul de sine şi personalitatea. Efectele unei maturizări prea
rapide sau dimpotrivă prea lente îşi pun amprenta asupra adolescentului, dar de
obicei se "sting" la maturitate .
În această perioadă, individul resimte o nevoie imperioasă de indepen-
denţă care generează conflicte cu autoritatea parentală. Încep alegerile altor
modele În afară de cele oferite de părinţi. Lupta cu sentimentul de identitate
generează instabilitate emoţională. Prietenii capătă o importanţă sporită, uneori
grupul fiind singura autoritate acceptată. Acest fapt se reflectă În limbaj,
vestimentatie. preocupări. judecăti de valoare.
Cresc abilităţile de verbalizare, Însă comunicarea poate fi perturbată prin
mecanisme de ordin afectiv. Interesele sunt manifestate mai degrabă pentru
prezent şi pentru viitorul apropiat decât pentru un viitor mai îndepărtat. Puberul
este capabil de muncă susţinută şi de rezultate bune În acţiune.
Fiinţa umană 67

Sexualitatea. Organele reproductive se dezvoltă şi se maturizează. Schim-


bările bruşte În manifestarea sexualităţii determină comportamente specifice.
Prieteniile se leagă Între indivizi de acelaşi sex. Pot periorma activităţi de grup
bazate pe preocupări comune. La nivel declarativ subestimează sexul opus, Însă
prezintă o mare curiozitate pentru acesta. Intimitatea este importantă şi intervine
experimentarea propriului corp (masturbare).
Puberul este timid şi Îi lipseşte Încrederea În sine. De aceea are nevoie de
suportul celorlalţi "Ia fel ca el". Este preocupat de propria normalitate şi Încearcă
să găsească răspunsuri la Întrebările care ÎI frământă. Imaginea de sine şi stima
de sine sunt scăzute din cauza incertitudinilor.

b. Adolescenţa de mijloc (14-18 ani)

Adolescenţii, În această perioadă de vârstă, resimt acut nevoia de inde-


pendenţă Însoţită de perioade de tristeţe, care semnifică "pierderea psihologică" a
părinţilor. Această alternanţă Între "libertatea" neasumată şi dependenţa
securizantă, ca şi implicarea parentală nedisimulată În existenţa adolescentului,
generează devalorizarea părinţilor cu "investiţie" emoţională redusă În aceştia.
Sexualitatea rămâne o preocupare excesivă prin investigarea propriului
corp. Individul Încearcă un sentiment de "ciudăţenie" În legătură cu sine şi cu
propriul corp. Apar sentimente de tandreţe dar şi de teamă faţă de sexul opus,
convertite apoi În sentimente de dragoste şi pasiune. Pot exista relaţii sexuale
pasagere În prezenţa temeri lor asupra tendinţelor homosexuale. Energiile se-
xuale şi agresive pot fi direcţionate Înspre interese creative sau sportive.
Imaginea de sine şi stima de sine se află În permanent conflict cu reflec-
tarea realităţii. Există o implicare a propriei persoane, alternând Între expectanţe
nerealist de Înalte şi un concept de sine rudimentar. Adolescentul se autoana-
lizează minuţios (depreciativ de cele mai multe ori) În confesiuni prieteneşti sau
sub forma unui jurnal.
Relaţiile interpersonale capătă aspecte particulare prin reorientarea intere-
sului pe un nou grup de prieteni, cu identitate de grup definită prin selectivitate,
superioritate şi competitivitate.
În această perioadă, În dezvoltarea personalităţii şi În special În adoptarea
profilului moral, important este modelul. Există o selecţie permanentă a modelelor
de rol ("doresc să fiu ca X''). Se remarcă o sporită capacitate În fixarea scopurilor
însotită de o mare conştiinciozitate. Problemele etice capătă un maxim interes,
relevând o consistentă evidenţiere a unor principii şi convingeri morale.
68 TRATAT DE NURSING

c. Adolescenţa târzie (18-20 ani)


Nevoia de independenţă la adolescentul mare se caracterizează printr-o
identitate certă însoţită de încredere În sine şi o mai mare stabilitate emoţională.
Succesele obţinute prin muncă îi conferă sentimentul de mândrie şi-i dezvoltă
capacitatea de a lua decizii. Interesele capătă stabilitate, spectrul motivaţional îi
dirijează acţiunile în direcţii pragmatice. Creşte capacitatea de comunicare cu tot
ceea ce derivă din asta: capacitate de negociere, de persuasiune, de a face
compromisuri. Simţul umorului este mult mai dezvoltat.
Adolescentul la această vârstă dezvoltă o mai mare preocupare pentru
ceilalalţi, se implică în rezolvarea problemelor comune şi devine agent de
schimbare.
Interesele sale sunt mai bine definite şi are o mai mare preocupare pentru
viitor. Sexualitatea se caracterizează prin preocupări pentru relaţii mai stabile,
fiind capabil de manifestări tandre şi senzuale . Identitatea de gen este clarificată.
Capacitatea de introspecţie şi autoanaliză capătă dimensiuni sensibil egale
cu ale adultului, dar pune accent pe demnitatea personală şi pe stima de sine.
Acceptă instituţiile sociale şi se face purtătorul tradiţiilor culturale.
Dezvoltarea cognitivă. Adolescenţii ating stadiul gândirii abstracte. Ei pot
face raţionamente ipotetico-deductive, pot aborda mult mai flexibil diferitele
probleme şi pot testa ipoteze. Chiar dacă a depăşit egocentrismul copilului mai
mic, adolescentul prezintă o superconştientizare a propriei persoane, se cen-
trează pe sine, mai ales în relatiile cu autoritatea. Nonconformismul şi spiritul
gregar pot fi coordonate ale acestei vârste care trebuie bine gestionate de adultul
"supervizor" .
Adolescentul, fără a fi adult încă, nu este nici copil. Fiecare persoană trece
această perioadă tumultoasă mai rapid sau mai lent, mai traumatizant sau mai
liniştit, În funcţie de temperament, educatie, dar mai ales de contextul social.
..Încărcătura" emoţională a vârstei poate duce la la stări anxioase şi depresive,
concretizate într-o incidenţă crescută a tulburărilor comportamentului alimentar, a
consumului de droguri, a tentativelor suicidare.
Aceste comportamente şi sentimentele descrise sunt considerate normale
pentru fiecare dintre cele trei stadii ale adolescenţei . Situaţiile problematice de
ordin mental sau emoţional care pot interfera cu aceste stadii normale de
dezvoltare se rezolvă de cele mai multe ori de la sine. Totuşi reperele sunt numai
orientative, existând şi forme de adolescenţă atipice care pot pune probleme
familiei, şcolii şi chiar societăţii. Dacă trecerea prin perioada adolescenţei a fost
Însoţităde efecte negative care nu s-au rezolvat de la sine, atunci individul se
structurează după tipare problematice care arată că acesta a trecut "criza" fără să
o rezolve, formându-se paternuri atipice.
Fiinţa umană 69

Dintre situaţiile problematice, cum ar fi tendinţele spre infracţionalitate,


comportamentele hedoniste, Înregimentarea În "găşti" etc., cele mai nocive sunt
consumul de substanţe de abuz (alcool, droguri) şi comportamentele agresive şi
autoagresive, precum crimele, violurile şi suicidul.

• Factori care determină situatiile problematice la adolescentă:


- nivelul socio-economic scăzut al familiei;
- căsătorie (mai ales la fete) /sarcină;
- lipsa motivaţiei şi imagine de sine scăzută;
- lipsa suportului familial;
- neimplicare a profesorilor şi aşteptări mici din partea acestora;
- lipsa disciplinei;
- grupul de "prieteni";
- consumul de droguri care apare la vârste tot mai mici, crescând riscul
pentru delincvenţă.
Consumul de alcool, droguri şi tigări are cauze ce ţin de teribilismul şi
labilitatea emoţională specifică vârstei (curiozitate, dorinţa de a părea adult,
reducerea anxietăţii, impresionarea grupului), dar şi de factori sociali (preluarea
comportamentului altor adolescenţi din grup, presiunea grupului). Mulţi dintre
consumatori, iniţial ocazionali, devin dependenţi. În societatea contemporană, fe-
nomenele de adicţie sunt tot mai frecvente şi, din nefericire, la vârste tot mai mici.
Sarcina În adolescentă. Vârsta În sine (dacă fata are peste 16 ani) nu
pune În pericol viaţa copilului sau pe a mamei, ci faptul că, cel mai adesea,
mamele provin din medii dezavantajate, În care nu li se poate asigura o nutriţie
adecvată şi nici condiţii de igienă corespunzătoare. Dacă fetiţa are vârsta sub 14
ani, deja pericolul se răsfrânge atât asupra copilului, cât şi asupra mamei.
Sarcina În această perioadă de vârstă conduce la drame importante în
existenţa subiecţilor. Pericolele sunt nu numai de tip biologic, cât mai ales
psihologic, pentru că, un "copil" împovărat de grija altui copil nu este pregătit să
facă faţă situaţiei.
Din păcate, lipsa de educaţie sexuală, prejudecăţile părinţilor şi chiar ale
educatorilor de a nu ataca acest subiect considerat "tabu" la vârstele mici, dar şi
impactul mediului informal, tot mai dezinhibat, fără înţelegerea corectă a
fenomenului, pot fi tot atâtea cauze de sarcină la vârstele mici.
O problemă cu care se confruntă societatea românească o reprezintă
comunitatea de rromi ce promovează "căsătorii" la vârste foarte mici. Astfel, nu de
puţine ori, se întâlnesc sarcini la fetiţe de 10 -11 ani, sarcini care pun În pericol
chiar viaţa fetiţei.
Pentru copil există riscuri fizice importante: suferinţă la naştere, probleme
neurologice numeroase, risc de mortalitate În primul an de viaţă. În ceea ce
70 TRATAT DE NURSING

priveşte riscurile psihice, nu sunt mai puţin de luat în seamă. Copiii vor fi abuzaţi,
pentru că mamele trec printr-un stres extrem, căruia nu-i pot face faţă. Lipsa unui
mediu familial stabil va favoriza hiperactivitatea şi agresivitatea. Ajunşi la vârsta
şcolară, vor avea performanţe slabe sau vor abandona şcoala.
În concluzie, adolescenţa este o perioadă caracterizată prin probleme
specifice, care trebuie rezolvate pentru a putea face saltul la viaţa adultă.

Perioada adultă

Vârsta adultă este împărţită, după criterii fiziologice şi psihologice în două


perioade: vârsta adultă tânără şi vârsta adultă "de mijloc".

a. Adultul tânăr (20-40 ani)


Perioada de adult tânăr se subîmparte, la rândul său, în mai multe etape.
a. Perioada de tranziţie de la adolescenţă la vârsta adultă (20-22 ani);
b. Adultul tânăr propriu-zis (22-28 ani);
c. Tranziţia (criza) de la 30 ani (28-30 ani);
d. "Aşezarea" (30/33-40 ani) .
Prima parte a vieţii adulte se caracterizează prin finalizarea maturizării
biologice, la această vârstă obţinându-se cele mai importante performanţe fizice .
Psihologic, problematica se desfăşoară În jurul separării de părinţi şi a obţinerii
independenţei financiare, cu sau fără existenţa conflictului. Tinerii renunţă la
persoane semnificative cum ar fi grupul de prieteni, profesori etc., în favoarea
unor noi repere şi schimbări în viaţa socială (facultate, armată, Întemeierea
propriei familii). Percepţia propriei persoane se modifică şi pot apărea sentimente
de pierdere, de frică, de insecuritate . Independenţa atât de dorită în adolescenţă
este încărcată de responsabilităţi majore legate de confruntarea cu realitatea.
Acum se produce consolidarea identităţii în care sentimentele unui individ despre
propria persoană sunt stabilizate. Adultul tânăr atinge anumiţi parametri maximali
in dezvoltarea fizică . Înălţimea maximă este atinsă în jurul vârstei de 18-20 ani, la
femei, iar la bărbaţi la 20-22 ani . Ulterior apar modificări nesemnificative În
această arie . Mai târziu, după 26-28 de ani, discurile vertebrale incep să se
apropie, cauzând treptat scăderea în înălţime. Greutatea creşte corespunzător cu
scăderea ratei metabolismului bazal. adică a cantităţii minime de energie de care
are nevoie un individ într-o stare de relaxare. La adultul tânăr sănătos , organele şi
sistemele organismului funcţionează la capacitate maximă . Sistemul imunitar are
cea mai performantă activitate. Procesele organismului se bazează pe meca-
nisme de feed-back pozitiv, autoreglarea ce asigură homeostazia, fiind adecvată .
Fiinţa umană 71

În funcţie de stilul de viaţă şi de evenimentele pe care le parcurge individul


În existenţa sa, în această perioadă există stare de echilibru şi o bunăstare
maximă.
Relaţiile
interpersonale capătă stabilitate. Evenimentele importante la
această vârstă sunt: relaţia de cuplu, eventual căsătoria şi apariţia copiilor.
Cariera reprezintă şi ea o preocupare, atât la bărbaţi, cât şi la femei. Fiecare adult
se confruntă cu nenumărate roluri sociale care dau diversitate şi împlinire vieţii
sale. Munca devine sursă de satisfacţii, nu numai financiare, dar şi ocupaţionale.

b. Adultul mediu - vârsta adultă de mijloc (40-60 ani)


Particularităţile fizice ale acestei vârste:
- tonusul muscular şi flexibilitatea musculară scad;
- scad performanţele adaptative senzoriale;
- scade capacitatea imunitară a organismului.
Totuşi, cu particularităţi individuale, funcţionarea organelor şi sistemelor
organismului, chiar dacă nu este la capacitate maximă, se Încadrează Într-o arie
de "normalitate", care asigură bunăstare fizică. Relativul deficit este compensat
prin mecanisme de autoreglare menţinute şi prin stilul de viaţă. Din punct de ve-
dere psihologic, până la vârsta de 40 de ani, persoanele reuşesc să-şi păstreze,
În primul rând faţă de sine, o imagine tânără, neobservând transformările inevi-
tabile. Cam În jurul vârstei de 45 de ani, individul e confruntat cu acumularea de
dovezi privind declinul său În ce priveşte capacităţile fizice, mnezice sau
entuziasmul implicării într-o sarcină. Cei mai afectaţi sunt bărbaţii. Apar modificări
de ordin fizic: Începe declinul senzorial şi motor. De exemplu, la ambele sexe se
constată o scădere a acuităţii vizuale, alterarea sensibilităţii gustative. Sunt din ce
În ce mai frecvente alte rări În forţa musculară sau În coordonarea motorie. Scade
timpul de reacţie. Aceste deficite fizice pot fi compensate prin baz:a de cunoştinţe
de care dispune individul şi prin modalităţi de stimulare lărgită.
Sexualitatea este, de asemenea, afectată, înregistrându-se modificări ale
capacităţii reproductive. La femei, menopauza are drept consecinţă apariţia
osteoporozei şi creşterea riscului de boli cardiovasculare, datorită nivelului redus
de estrogeni. Menopauza are Însă şi un impact psihologic masiv, care poate să
ducă la depresie . Schimbările corporale conduc la alterarea imaginii de sine cu
scăderea consecutivă a stimei de sine. La bărbaţi apar de asemenea modificări
hormonale, fluctuaţii ciclice care determină o scădere a fertilităţii, dar schimbările
sunt mal lente, Iar performanţele sexuale sunt păstrate. In această perioadă,
bărbaţii resimt mai puţin acut trecerea timpului. Semnele îmbătrânirii sunt
valorizate diferit la cele două sexe (părul cărunt la bărbat este atractiv, În timp ce la
femeie denotă depreciere fizică), fapt care afectează relaţiile de cuplu.
72 TRAT AT DE NURSING

După vârsta de 45 de ani urmează un interval consistent al maturităţii


depline, în care individul poate ajunge la apogeul carierei , la succes financiar şi
poziţie socială înaltă. Femeile se concentrează mai mult asupra vieţii lor pro-
fesionale , se implică mai mult în viaţa socială şi încearcă să obţină avantaje
sociale pentru compensarea pierderii avantajelor fizice asupra bărbaţilor. Bărbaţii
încep să fie mult mai orientaţi spre viaţa de familie, devin mai atenţi, mai tandri,
mai altruişti.
Din punctul de vedere al rezolvării problemelor practice, persoanele de
această vârstă au performanţe mult superioare celor tinere pentru că beneficiază
de experienţele anterioare. S-a dovedit că şi în acest interval de vârstă, omul
poate dobândi abilităţi noi, ceea ce susţine ideea învăţării pe parcursul întregii
vieţi, dar şi aceea a reorientării profesionale, atunci când nevoile sociale o cer.
Obiectivele acestei perioade de vârstă (45-60) ani pentru o viaţă de calitate
sunt:
- menţinerea carierei sau redirecţionarea profesională;
- ajustarea la schimbările biologice ;
- depăşirea unor situaţii problematice de ordin familial (cum ar fi sindromul
"cuibului gol", atunci când copiii se separă geografic de părinţi);
- pregătirea pentru pensionare;
- reorientarea către activităţi utile şi plăcute.
Deşi există procese degenerative inevitabile , un mod de viaţă sanogen
asigură confortul biologic pe toată această perioadă, binecunoscut fiind faptul că
speranţa de viaţă are limite mult superioare vârstei de 60 ani. Este însă important
ca individul să meargă la controale periodice şi să respecte un stil de viaţă
adecvat vârstei .

• Factori care afectează dezvoltarea adultului:


Adultul se confruntă cu o multitudine de factori fizici , psihOlogiei sau sociali
care pot genera probleme În dezvoltare . Printre aceştia, fără pretenţia de a-i
epuiza pe toţi, se numără :
- alimentaţia necorespunzătoare (cauzată de lipsa de timp, lipsa de
informaţie, comportamente alimentare inadecvate) ;
- abuzul de substanţe;
- sedentarismul;
- stresul zilnic (ce generează insomnii, anxietate, pierderea stimei de sine
etc.);
- relaţiile interpersonale (şefi autoritari, prieteni neloiali etc.);
- contexte şi situaţii sociale limită (pierderea locului de muncă, dorinţa de
performanţă Înaltă în defavoarea odihnei şi relaxării etc.).
Fiinţa umană 73

Vârstnicul (după 65 ani)

După 65 ani putem vorbi despre persoana vârstnică în mod convenţional.


Această vârstă este însă doar aproximativă pentru că momentul de început al
vârstei a treia, pentru majoritatea indivizilor, coincide cu pensionarea . Persoanele
vârstnice trebuie să se confrunte cu o serie de probleme, unele vechi, altele noi ,
care se cer rezolvate , deci, dezvoltarea umană continuă şi după vârsta de 65 ani.
Important este faptul că a crescut numărul persoanelor cu vârste "înaintate", ceea
ce ridică noi probleme În sânul societăţii. Unele sunt de ordin medical, altele de
ordin social. Mai mulţi ani de viaţă înseamnă de fapt mai multe probleme : de
sănătate, financiare, sociale . Aşadar, aceşti ani suplimentari nu reprezintă un bo-
nus , ci dimpotrivă , cel mai adesea, un plus de boală , sărăcie, dependenţă de
ceilalţi şi însingurare. Totuşi, trebuie remarcat faptul că, datorită descoperirilor În
domeniul biologiei şi medicinii, ca şi a dezvoltării tehnicii, calitatea vieţii a crescut
simţitor în ultimii ani. S-au dezvoltat mult gerontologia şi geriatria, ştiinţe care sunt
focalizate În primul rând pe studiul proceselor degenerative şi a încetinirii acestora
şi pe studiul patologiei bătrânilor.
Trebuie însă remarcat faptul că Îmbătrâni rea este un concept extrem de
relativ şi extrem de individualizat. Există persoane care la vârsta de 65 ani
prezintă o stare de degradare evidentă, iar altele care la 80 de ani sunt foarte ac-
tive şi performante.
Schimbări pe care le suferă persoanele vârstnice referitoare la procese
intrinseci îmbătrânirii, considerate ireversibile:
- prevalenţa crescută a bolilor cronice (cardiovasculare, gastrointestinale) ;
- modificări În registrul motor;
- modificări senzoriale;
- modificări la nivelul pielii şi fanerelor;
- schimbări În viteza de procesare a informaţiei: gândire lentă, reactuali-
zare dificilă;
- tulburări de memorie şi atenţie ;
- tulburări de somn;
- tulburări afective : anxietate, depresie;
- Însingurare, izolare;
- modificări ce afectează atât funcţionarea cognitivă, cât şi paternul de
personalitate .
Mo"ifi~ărilo Qo~i;alo ropr9d:intiii ~In :i\<;;PQct import:i\nt În Qxi'i'tQnţ<;> p",rlO",<>nAi

vârstnice . Ieşirea la pensie este un eveniment care se produce nu atât pentru că


persoana respectivă este incompetentă, ci adesea din raţiuni economice. Pensio-
74 TRATAT DE NURSING

narea nu afectează sănătatea fizică, dar îşi pune amprenta asupra dezvoltării
mentale (putând provoca depresie, dar şi simptome fizice).
Odată cu pensionarea se produc schimbări şi la nivelul relaţiilor personale.
Familia rămâne principalul suport emoţional. În familiile tradiţionale extinse,
apariţia nepoţilor poate fi o sursă de bucurii şi schimbări benefice În viaţa
vârstnicului care capătă o nouă preocupare şi continuă să fie util. Pierderile pot
afecta însă, iremediabil, personalitatea. Se ştie că, la bătrâneţe, decesul unuia
dintre soţi determină, după scurt timp decesul celuilalt, mai ales când perioada de
convieţuire a fost îndelungată.
Vârstnicul este, din păcate, devalorizat şi discriminat pentru că societatea
este tributară unor mentalităţi şi stereotipii. Afecţiunile multiple degenerative,
problemele de ordin financiar, nevoile crescute ale bătrânilor determină o
respingere a societăţii pentru această categorie de vârstă, considerându-i inutili şi
percepându-i ca pe o povară. Din cauza vulnerabilităţii, persoanele vârstnice
devin ţinte pentru abuzurile de tot felul: de la neglijarea lor până la agresiuni
psihice şi fizice sau chiar la înşelătorii urmate de abandon. Astfel, un bătrân care a
muncit zeci de ani şi şi-a construit o situaţie financiară solidă, datorită neputinţei
sale, va fi deposedat abuziv de către familie sau de persoane rău intenţionate şi
apoi abandonat. Societatea este însă datoare să prevină astfel de situaţii şi să
asigure vârstnicilor condiţii pentru o viaţă demnă şi lipsită de griji.
INDEPENDENŢA/DEPENDENŢA

Asistentul medical nu este îndreptăţit nici prin pregătire, nici prin funcţiile şi
rolurile sale, de a pune un diagnostic medical. Chiar dacă, uneori , are certitudinea
unei evaluări medicale corecte, competenţele sale profesionale nu-i permit sta-
bilirea unui diagnostic medical şi nici recomandarea unor tratamente şi intervenţii
medicale.
Totuşi, asistentul medical are abilitatea de a stabili dacă pacientul prezintă
anumite disfuncţii În ceea ce priveşte satisfacerea trebuinţelor sale.
Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei
umane. O persoană independentă este o persoană care Îşi poate satisface
autonom toate trebuinţele sale. Independenţa poate fi totală (pentru toate trebuin-
ţele) sau parţială (pentru anumite trebuinţe) .
În cazul În care o persoană are o trebuinţă nesatisfăcută din diferite cauze,
atunci asistentul medical poate stabili nu numai că pacientul este dependent În
satisfacerea acelei trebuinţe, dar poate aprecia şi gradul său de dependenţă. De
exemplu, o persoană are o intervenţie dentară recentă şi nu se poate alimenta
corespunzător. Acest fapt Înseamnă că el devine dependent pentru că prezintă o
problemă care îi afectează funcţionarea ca sistem independent. Dar, cât de mare
este dependenţa? Dacă nu se poate alimenta cu hrană solidă, atunci poate servi
alimente lichide sau semilichide . Care este problema pacientului? Aceasta este o
problemă actuală, dar temporară: dificultatea de a se alimenta cu hrană solidă. În
acest exemplu, se observă clar că unele aspecte În ceea ce priveşte dependenţa
prezintă ambiguitate. Tocmai de aceea, asistentul medical trebuie să aprecieze
corect În ce măsură problema afectează independenţa pacientului. În acest caz,
dacă pacientul are instruirea necesară sau dacă dentistul i-a recomandat acest tip
de hrană, dependenţa sa este discutabilă . Dacă Însă, pacientul nu poate
consuma nici lichide, din cauza unor leziuni de la nivelul cavităţii bucale, âtunci
dependenţa În satisfacerea nevoii de alimentaţie este totală, iar pacientul trebuie
hrănit artificial.
76 TRATAT DE NURSING

Problema pacientului este corelată cu conceptul de dependenţă. Dar ce


este o problemă în nursing? Am văzut anterior că dificultatea în satisfacerea unei
nevoi nu este altceva decât o lipsă apărută în angrenajul de satisface re a nevoii
respective. Această lipsă este de fapt o problemă de dependentă. Dependenţa se
manifestă prin anumite semne sau simptome . Acestea se numesc, În termi-
nologie nursing, manifestări de dependentă.
Deci, problema de dependenţă se referă la alterarea , perturbarea capaci-
tăţii de satisface re a unei trebuinţe, la dificultatea în a performa acea activitate
corelată cu trebuinţa respectivă, iar manifestarea de dependentă nu este altceva
decât semnul sau simptomul ce relevă această nepuţinţă.
Satisfacerea unei nevoi este influenţată de mai mulţi factori: fizici sau
biologici, psihici şi sociali. Aceşti factori pot deveni cauze de apariţie a unor
probleme de dependenţă. Atunci spunem că factorul respectiva perturbat sau a
alterat satisfacerea nevoii . De exemplu, vârsta influenţează satisfacerea nevoii de
respiraţie, În sensul că influenţează rata respiratorie, amplitudinea etc. Vârsta
foarte înaintată, din cauza proceselor degenerative apărute la nivel pulmonar,
afecteză nevoia de respiraţie, modificând (în sens patologic) parametrii respi-
raţiei. Iată că, acelaşi factor, vârsta, Într-un context influentează satisfacerea
nevoii, iar în alt context, alterează sau perturbă satisfacerea nevoii. Factorii de
influenţă pot fi interpretaţi ca factori în care satisfacerea nevoii trebuie ajustată, iar
dependenţa evitată. Factorii care alterează satisfacerea nevoii devin cauze de
apariţie a problemelor de dependenţă.
Nu toţi factorii care influenţează o anumită nevoie sunt generatori de pro-
bleme de dependenţă . Cauza (etiologia) problemei de dependenţă se transformă
(în terminologie nursing) în sursă de dificultate . Sursa de dificultate nu este
altceva decât cauza acelei lipse ce conduce la dependenţă. I se spune sursă de
dificultate pentru că reprezintă cauza care împiedică satisfacerea nevoii şi ge-
nerează apariţia problemei.
Asistentul medical , aşa cum am precizat, nu are voie să elaboreze un dia-
gnostic medical, dar este abilitat să stabilească un diagnostic nursing (diagnostic
de Îngrijire). Diagnosticul nursing se referă la constatarea şi definirea unei pro-
bleme potenţiale sau actuale apărută în starea de sănătate a clientului şi la care
asistentul medical are competenţa să intervină prin acţiuni specializate. Diagnosti-
cul nursing poate cuprinde probleme conexe (corelate cu nevoia alterată). La
stabilirea diagnosticului nursing se poate ţine cont şi de familie , grupuri de
apartenenţă etc. Aspectele sociale sunt prezente în diagnosticele de îngrijire . Un
diagnostic de Îngrijire nu este niciodată similar cu cel medical.
Interventia în Îngrijire este de fapt acţiunea specializată pe care o Între-
prinde asistentul medical în rezolvarea problemei de dependenţâ ş i pentru redo-
bândirea autonomiei pacientului.
Independenţa I Dependenţa 77

TABELUL 1

Interpretarea situatiei de dependentă I independentă

TerminoloIJie nursing
Independenjă D~enden1ă

Factori care infuelliează satisfacerea unei nevoi Factori care afectează satisfacerea unei nevoi
Manifestări de independentă Manifeslări de dependentă (semne, simJ210mel
Problemă de dependentă

Sursă de dificullale (cauză, etiologie)


Di~nostic nursing
InlerverWe

Interpretarea situaţiei de dependenţă / independenţă (tabelul 1) nu ţine cont


de modelul conceptual ales. Am văzut că toate abordările iau în calcul trebuinţele
umane , factorii de mediu şi relaţia dintre acestea . Dacă operăm cu cele 14 nevoi
ale teoriei Virginiei Henderson sau cu cele 35 de nevoi despre care menţionează
teoria lui Yura şi Walsh sau cu modelul de autoîngrijire al grupului Orem,
modalitatea instrumentală rămâne aceeaşi, numai paşii în stabilirea unui abord de
lucru diferă.
Calitatea îl1grijirii ţine de înţelegerea corectă a relaţiei problemă-cauză.
Stabilirea dependenţei este o artă pentru că intervin prea multe variabile,
iar identificarea punctelor pe care se aplică întreaga filosofie nursing înseamnă
cunoaştere, pricepere, dar şi creativitate şi originalitate.
PROCESUL DE NURSING
(PROCESUL DE ÎNGRIJIRE)

Procesul de nursing este o metodă de organizare şi desfăşurare a


Îngrijirilor.
Termenul de "proces de nursing" a fost introdus de Lydia Hali În anul 1955,
În Statele Unite ale Americii. Această perspectivă a fost dezvoltată ulterior şi, În
decursul a peste cinci deceni i, s-au adus completări, Îmbunătăţiri , abordări noi.
Procesul de nursing a fost definit, tradiţional, ca o metodă sistematică de
apreciere a stării de sănătate , diagnosticând problemele de dependenţă, formu-
lând un plan de intervenţie şi evaluând eficienţa acestui plan, În urma implemen-
tării lui. Acest demers presupune cunoştinţe cu caracter ştiinţific, dar şi o mare
putere de judecată şi capacitate de stabilire a priorităţilor.
Procesul de Îngrijire presupune stabilirea unor etape ce trebuie urmate În
derularea acţiunilor Întreprinse. Pentru înţelegerea funcţionării, a componentelor
şi interacţiunilor este nevoie de cunoştinţe despre activitatea procesuală În care o
serie de paşi ne conduc către atingerea unui scop. EI necesită capacităţi creative ,
fiind suficient de flexibil pentru a putea fi folosit intr-un cadru organizaţional in care
se pot aplica intervenţii de nursing .

FAZELE PROCESULUI DE NURSING

Etapele procesului de Îngrijire sunt: colectarea datelor, analizarea şi inter-


pretarea datelor şi stabilirea diagnosticului, planificarea intervenţiilor, implemen-
tarea planului, evaluarea rezultatelor.
Prima fază a procesului de îngrijire este de fapt o informare iniIială despre
starea de sănătate a pacientului, În conformitate cu competenţele pentru
acordarea îngrijirilor. Această fază are ca activitate principală colectarea datelor
80 TRATAT DE NURSING

despre pacient. Scopul acestei faze este acela de stabili o bază de date, relativ la
ceea ce a suferit pacientul În trecutul său şi la starea sa prezentă de sănătate.

Colectarea datelor

Strângerea datelor despre pacient este cea mai importantă etapă a


procesului de Îngrijire pentru că, În funcţie de acurateţea, viabilitatea şi
corectitudinea acestor date se poate interveni eficient. Ambiguităţile , datele fără
valoare sau obţinerea unor date false sau incomplete alterează desfăşurarea
procesului. Informaţiile stufoase sau dimpotrivă, sărace nu pot fi de ajutor.
Asistentul medical trebuie să ştie să colecteze datele corect şi să le
ordoneze În funcţie de sursă , de factorul timp şi de factorul gravitate.
Tipuri de date. Datele se pot clasifica În două mari categorii:
- Date obiective, care prezintă o oarecare standardizare, sunt observa bile,
eventual măsurabi l e. Exemplu: temperatură, puls, tensiune arterială , cianoză,
dispnee, vărsături etc.
- Date subiective, date percepute de pacient şi descrise de acesta . Du-
rerea este una dintre datele subiective . Numai pacientul ştie despre ora de
apariţie , intensitatea , localizarea sau caracterul durerii. Tot subiective sunt: ame-
ţelile, greaţa, anxietatea , disconfortul fizic etc.
Surse de date. Pot fi obţinute date valoroase din mai multe surse: pacient,
familia acestuia sau alte persoane semnificative , ceilalţi membri ai echipei,
scrisori medicale sau alte documente medicale (bilete de ieşire din spital, reţete ,
foi de observaţie etc).
Pacientul este, de obicei, sursa cea mai pertinentă de culegere a datelor.
Pacientul conştient, bine orientat, aduce cele mai adecvate date despre nevoile
sale , despre stilul de viaţă sau despre antecedentele personale. Un pacient
cooperant furnizează date valoroase care vor contribui la acordarea de Îngrijiri
corespunzătoare. Comunicarea cu pacientul este cheia succesului În acest
demers.
Familia şi alte persoane semnificative pot furniza informaţii despre pacient
dacă acesta este copil , se află În stare critică, este inconştient, are probleme
mentale, de judecată sau este confuz, dezorientat. În cazuri de urgenţă sau În
situaţii critice, familia poate fi singura sursă disponibilă de informatii. Familia poate
să fie de fOlos atunci când este necesară interpretarea reacţiei pacientului faţă de

boală. Anumite comportamente sunt mai vizibile şi mai corect interpretate de cei
din jur decât de pacientul Însuşi.
Procesul de nursing (Procesul de îngrijire) 81

Membrii echipei de Îngrijire. Echipa medicală este formată din medic,


asistenţi medicali şi alte persoane cu rol În tratarea şi Îngrijirea bolnavului precum:
fizioterapeuţi, kinetoterapeuţi, psihoterapeuţi, asistenţi sociali etc. Fiecare dintre
aceşti specialişti poate furniza informaţii valoroase despre pacient (modul În care
acesta interacţionează, reacţia la anumite proceduri şi informaţii medicale etc).
Documentatia medicală. Este bine ca asistentul medical, atunci când
strânge informaţii de la şi despre pacient să ceară documentele scrise, astfel Încât
să confrunte informaţiile obţinute verbal cu cele scrise. În acest fel, asistentul
medical poate obţine date mai multe şi mai valoroase.
Metode de colectare a datelor. Metodele folosite de asistentul medical În
obţinerea datelor despre pacient sunt: interviul, istoricul Îngrijirilor de nursing,
examinarea fizică şi rezultatele testelor de diagnoză şi de laborator.
Interviul este cea mai uzuală metodă de obţinere a datelor, atunci când
pacientul este conştient şi cooperant. Prin interviu se pot obţine date despre
istoricul bolii, despre factorii de risc , despre problemele pacientului, dar şi despre
stilul de viaţă şi schimbările apărute În starea sa de sănătate.
În derularea unui interviu este nevoie de abilităţi de comunicare din partea
asistentului medical. Orice stângăcie În conducerea dialogului poate afecta
calitatea informaţiei sau poate perturba comunicarea . Interviul trebuie să se
desfăşoare Într-un cadru adecvat, În linişte şi intimitate. Este un prilej de a iniţia o
relaţie interpersonală care se poate finaliza În complianţă terapeutică. Fără acest
gen de relaţie, orice Încercare de a aborda clientul poate eşua.
Obiectivele unui interviu sunt:
- iniţierea unei relaţii corespunzătoare Între asistent şi pacient;
- obţinerea informaţiilor pe toate direcţiile: fizic, emoţional, social;
- observarea atentă a pacientului şi a comportamentului său;
- dezvoltarea complianţei terapeutice.
Relaţia dintre asistentul medical şi pacient trebuie să Înceapă cu câştiga rea
Încrederii pacientului. Începând o conversaţie liberă, arătând interes pentru ceea
ce spune pacientul, aprobându-I cu gesturi discrete, fără a-I Întrerupe şi arborând
o faţă senină, deschisă, poate chiar un zâmbet (dacă situaţia permite) vom putea
obţine, pentru Început, disponibilitatea pacientului pentru iniţierea unei relaţii
interpersonale. În timpul interviului, poziţia asistentului este În faţă sau lateral de
pacient, dar privirea trebuie să fie fermă, sinceră şi directă. Ocolirea privirii
celuilalt Înseamnă a avea ceva de ascuns . Gesturile sunt importante. Atingerea
poate fi terapeutică, dar poate şi deranja dacă vine prea brusc sau este insistentă.
Unele persoane nu vor să fie atinse . Statutul social al pacientului este un indicator
pentru gesturi, dar mai ales pentru atingeri.
Limbajul paraverbal are rolul de a menţine o comunicare eficientă. Tonul,
ondulaţiile vocii, ritmul vorbirii, pauzele reprezintă puncte de reper pentru
82 TRATAT DE NURSING

feed-back-ul obţinut. Limbajul nonverbal este plin de semnificaţii. Asistentul medi-


cal trebuie să urmărească mimica şi pantomimica pacientului.
Informaţiile se obţin mult mai uşor atunci când conversaţia are naturaleţe,
iar încordarea de la început a dispărut. Desigur, starea pacientului are mare
importanţă . Într-un fel trebuie abordat un client care are o problemă trecătoare şi
altfel o persoană cu o boală gravă, incurabilă. Diferenţieri de acest tip trebuie
făcute şi în cazul persoanelor cu dureri, la care interviul poate deveni un chin sau
la persoanele depresive, prea puţin înclinate spre dialog.
Interviul trebuie să fie o metodă ştiinţifică, nu un dialog întâmplător. Chiar
dacă discuţia are un mare grad de libertate, interviul va fi prestabilit, astfel încât
scopul urmărit să fie atins . Asistentul medical va conduce discuţia în aşa fel încât,
chiar dacă pare o discuţie liberă , aceasta să conţină întrebări cheie care să
elucideze anumite aspecte semnificative.
Există două tipuri de interviu :
- interviul structurat, în care întrebările sunt deja cunoscute, iar răspun­
surile trebuie să fie punctuale;
- interviul nestructurat, liber, dar care trebuie să fie condus spre obţinerea
unor informaţii utile.
Întrebările, la rândul lor, pot fi:
- închise cu răspuns dihotomic (DA / NU); "vă doare ?"
- semideschise, cu răspuns punctual ; exemplu: "când vă doare?" R: "de
obicei seara".
- deschise: "care sunt caracteristicile durerii resim/ite ?" R: pacientul
descrie durerea.
Interviul, indiferent de tipul său, trebuie condus după o anumită strategie.
De obicei se folosesc toate tipurile de întrebări, cele mai eficiente, care conduc la
obţinerea celor mai multe informaţii sunt întrebările deschise. Tipul de interviu,
precum şi tipurile de întrebări depind de timpul pe care îl are la dispoziţie
asistentul medical, de starea pacientului şi de relaţia stabilită între cei doi
interlocutori.
Informa/ii privitoare la istoricul stării de sănătate a pacientului. Datele
colectate prin această metodă fac parte dintr-un set de date despre rolurile şi
statutul social al pacientului, nivelul de instrucţie şi de bunăstare, condiţiile de
locuit, stilul de viaţă, reacţiile emoţionale la impactul cu boala. Sunt informaţii din
sfera psiho-socio-culturaIă şi spirituală. Începând cu datele personale şi
continuând cu datele din biografia personală. această metodă seamănă cu
metoda autobiografica. Printre informaţiile necesare trebuie să existe şi date
despre istoricul familial (antecedente personale şi eredo-colaterale).
Examinarea fizică . Examinarea fizică constă În cântărirea pacientului,
măsurarea semnelor vitale, observarea tegumentelor şi mucoaselor etc.
Procesul de nursing (Procesul de îngrijire) 83

Tehnicile de examinare sunt: inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia.


Pentru asistentul medical , cea mai importantă tehnică este inspecţia. Prin
metoda observaţiei, pacientul este controlat atent În toate regiunile corpului.
Palparea poate aduce informaţii valoroase . Se palpează acele regiuni care
sunt suspectate de a prezenta modificări. Pot fi identificate zone indurate,
tumefiate, dureroase etc.
Percuţia şi auscultaţia sunt tehnici folosite mai degrabă de către medic, dar
uneori pot oferi informaţii şi În procesul de nursing. Exemplu, percuţia pe abdo-
men poate indica o creştere a unui organ sau poate genera anumite zgomote care
indică balonări , meteorism etc. Auscultaţia poate oferi date cu privire la ralurile
bronşice sau la zgomotele cardiace .
Date de laborator. Valorile probelor biologice, chiar a celor uzuale sunt
parametri care vorbesc de la sine despre starea bolnavului.

Analiza datelor şi stabilirea diagnosticului de nursing

Datele culese sunt interpretate şi sunt identificate problemele de dependenţă


şi sursele de dificultate. Se ierarhizează problemele de dependenţă În funcţie de
gravitatea lor, stabilindu-se priorităţile . Se stabileşte diagnosticul de îngrijire.
Interpretarea datelor este un demers bazat pe judecată, un demers
raţional. Nu toate datele obţinute sunt importante. Cele nesemnificative trebuie
eliminate. Unele date sunt extrem de relevante şi trebuie luate în consideraţie
primele.
Selectarea, ordonarea, interpretarea datelor au drept scop identificarea
problemelor pacientului. Odată identificate, problemele trebuie ierarhizate,
stabilindu -se priorităţile. Priorităţile se referă la ierarhizarea problemelor de
dependenţă În funcţie de gravitatea lor. De exemplu, dacă există o problemă În
respiraţie şi una de somn, va fi abordată mai Întâi problema de respiraţie . Se
stabilesc apoi sursele de dificultate, În măsura În care este posibil şi se pune
diagnosticul de Îngrijire .
Diagnosticul de nursing cuprinde: problema pacientului, sursa de dificultate
(etiologia) şi manifestarea de dependenţă (semnul sau simptomul) .

DgN = PES
De exemplu : În urma analizării şi interpretării datelor, asistentul medical a
identificat următoarele probleme :
P1 = dificultate În respiraţie (dispnee);
P2 = alterarea somnului.
84 TRATAT DE NURSING

Sursele de dificultate sunt:


Pentru P 1 = obstrucţia nazală;
Pentru P2 = dispneea. (P 1 devine sursă de dificultate pentru P2 ).
Manifestările de dependenţă observate ca semne şi simptome la pacientul
examinat sunt:
- respiraţie şuierătoare, îngreunată sau ineficientă ;
- somn ineficient cu întreruperi sau fragmentarea somnului.

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE (NURSING):


1. DgN 1 = P 1 E 1 S 1 ~ Dispnee datorită obstrucţiei nazale manifestată prin
respiraţie şuierătoare .
2. DgN 2 = P2 E2 S2 ~ Alterarea somnului datorită dispneei manifestată prin
somn fragmentat.
Se observă că diagnosticul de nursing nu foloseşte terminologie strict
medicală şi este formulat În mod personalizat. Acest lucru denotă creativitatea
asistentului medical. Totuşi, trebuie păstrate anumite reguli În punerea unui dia-
gnostic de îngrijire. Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia
perturbată. Deci, problema se corelează strict cu o anumită trebuinţă . Cauza sau
sursa de dificultate poate fi variabilă . Există uneori mai multe surse de dificultate
pentru aceeaşi problemă , dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă de
dificultate.
De exemplu, dispneea, ca sursă de dificultate poate cauza probleme în
alimentaţie (lipsa apetitului) dar şi în eliminare (vărsături). Aceeaşi problemă
(lipsa apetitului) poate fi cauzată de factori de mediu (căldura excesivă) sau de
factori fizici (creşterea temperaturii corpului peste limitele normale). De multe ori,
problemele sunt şi surse de dificultate, iar acestea din urmă sunt, la rândul lor,
probleme de dependentă.
Şcolile de nursing din Statele Unite ale Americii , din Canada, dar şi din ţările
europene dezvoltate au elaborat un număr de diagnostice de Îngrijire pentru
uşurarea sarcinii profesioniştilor. Asta nu Înseamnă însă, că vor fi fiind epuizate
posibilităţile de formulare a diagnosticelor de nursing.

Planificarea intervenţiilor

Odată identificate problemele şi pus diagnosticul de îngrijire, se trece la


stabilirea unui plan de acţiune care trebuie urmat În raport cu tipul de intervenţii.
Planul de îngrijire ţine cont de problemele de dependenţă şi cuprinde o sumă de
Procesul de nursing (Procesul de îngrijire) 85

intervenţii care au drept scop anularea problemei sau dispariţia manifestărilor de


dependenţă.
Planul de îngrijire are o anumită formă, de obicei standardizată, pentru a
putea fi urmărit cu uşurinţă. Fiecare organizaţie are filosofia ei cu privire la planul
de îngrijire .

În continuare vom exemplifica printr-un model de plan de îngrijire:

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Mani- Intervenţii
Problema Sursa Diag-
festarea
Nevoia de de nosticul Obiec- Eva-
de
alterată depen- dificul- de tive auto- luare
depen- delegate
denţă tate nursing nome
denţă

Se observă că este uşor să se renunţe la unele rubrici. Importante sunt


problemele de dependenţă, sursele de dificultate, obiectivele, intervenţiile şi
evaluarea. Într-un format simplificat, tabelul poate arăta în felul următor:

Sursa de
Problema Obiective Intervenţii Evaluare
dificultate

Standardizarea planului uşurează munca asistentului medical şi oferă un


limbaj comun În aprecierea calităţii Îngrijirii.
Obiectivul reprezintă un element important În planificare. Nu se pot stabili
strategii de lucru fără să ştim ceea ce dorim să obţinem. Obiectivul reprezintă ţinta
spre care ne îndreptăm, în dorinţa de a ajunge la ea . Este ceea ce stabilim să
obţinem În urma intervenţiilor. Obiectivul are În vedere reducerea problemei de
dependenţă şi se poate adresa problemei ca atare sau (mai rar) chiar sursei de
dificultate. Obiectivul este comportamentul aşteptat din partea pacientului În urma
Îngrijirilor (intervenţii).
De exemplu, dacă dispneea este problema, iar obstrucţia nazală, sursa de
dificultate, obiectivul vizează problema de dependenţă (ameliorarea sau chiar
reducerea dispneei) . Intervenţiile se pot adresa cauzei: permeabilizarea căilor
respiratorii superioare.
Dacă obiectivul este îndreptat către problemă, intervenţia vizează cauza
problemei. Pentru a facilita înţelegerea acestui demers, vom exemplifica prin
strategii simple, uşor de reţinut. Dacă ceva este în neregulă (problema il!), atunci
86 TRATAT DE NURSING

ne vom aştepta ca neregula să fie rezolvată, iar pacientul să nu mai aibă acea
problemă.
Obiectivul, pentru a fi pertinent, trebuie să aibă anumite caracteristici. O
metodă mnemotehnică ne ajută să reţinem uşor aceste caracteristici :
S = specificitate - vizează o anumită problemă;
P =performaţă - aprecierea critică a nivelului la care se poate ajunge;
I = implicare - participarea asistentului, dar şi a pacientului;
R =realism - ne aşteptăm să obţinem ceea ce se poate obţine, nu mai mult,
nu mai puţin;
O = observabilitate - obiectivul trebuie să arate o schimbare de la condiţia
iniţială.
Aceste caracteristici dau obiectivului concreteţe, făcându-1 operaţional.
Uneori este bine ca obiectivul să cuprindă aspecte critice. Aspecte critice sunt:
timpul În care se pot obţine comportamentele aşteptate sau nivelul la care se
poate ajunge. De exemplu, ne aşteptăm ca temperatura să scadă cu 2 grade Cel-
sius Într-o jumătate de oră.
În plan trebuie să se Înregistreze toate Îngrijirile acordate, toate inter-
venţiile, precum şi reacţia pacientului la ele, modificările de orice fel apărute În
starea bolnavului. Odată ce este gata planificarea, se trece la faza următoare.

Implementarea planului

Este faza de realizare a ceea ce ne-am propus . Se aplică intervenţiile


propriu-zise. Este bine ca intervenţiile să urmeze strict planul de aplicare şi, mai
ales, priorităţile.

Evaluarea rezultatelor

Ultima fază se caracterizează printr-o nouă evaluare a pacientului,


comparând starea iniţială cu cea obţinută În urma intervenţiilor. Evaluarea se face
În funcţie de obiectivul propus. Se compară ceea ce s-a propus cu ceea ce s-a
realizat.
Există două posibilităţi: ceea ce s-a propus s-a realizat, deci obiectivul a
fost atins sau, rezultatul a fost sub aşteptări şi, În acest caz, procesul de nursing
se reia. Dacă obiectivul nu a fost realist sau dacă intervenţiile nu au fost eficiente,
Procesul de nursing (procesul de îngrijire) 87

gândirea critică a asistentului medical va decide. Oricum, procesul de nursing


este un proces continuu, având forma unei spirale. Dacă rezultatele nu au fost
cele aşteptate, se revine schimbând strategii, obiective, intervenţii.
Această flexibilitate oferă şansa asistentului medical să fie original, creativ
şi să obţină rezultate remarcabile În Îngrijire .
NEVOIA DE A COMUNICA CU
SEMENII

În fiecare zi, În fiecare moment, fiinţele comunică Între ele, adică fac
schimb de informaţii.
Arta de a comunica nu este un proces natural ori o abilitate cu care ne
naştem. Oamenii învaţă să comunice. Orice comunicare implică creaţie şi schimb
de înţelesuri ("semne" şi "coduri") . Se pare că oamenii au o adevărată nevoie să
"citească" înţelesul tuturor acţiunilor celorlalţi, dar şi ale lor.
Importanţa comunicării eficiente în practica nursing este de înţeles pentru
că relaţia nursă-pacient înseamnă în primul rând comunicare. Comunicarea şi
semnificaţia sa este legată deci de procese sociale de profunzime, cum ar fi
conservarea identităţii şi coeziunii , exercitarea funcţiei vitale de integrare socială,
de menţinere şi consolidare a unui substrat psihologic comun . În niciuna dintre
ipostazele sale majore, societatea (comunitatea umană) nu poate exista fără
comunicare: nici în cea de dobândire a unei experienţe comune (care presupune
dialog), nici în cea de transmitere a zestrei culturale, nici în obţinerea acordului
asupra unor eventuale probleme. Comunicarea semnifică mult mai mult decât
schimbul şi transmiterea de informaţii: comunicarea creează şi menţine so-
cietatea.
Deşi pare simplu, procesul comunicării este complex şi plin de substrat.
Comunicarea are o mulţime de înţelesuri, o mulţime de scopuri şi cam tot atâtea
metode de exprimare şi manifestare.
Prin comunicare se înţelege activitate, legătură între oameni şi, într-un
sens larg, o modalitate de satisfacere a nevoilor personale. Comunicarea este
cea care asigură dispoziţii emoţionale şi intelectuale asemănătoare, moduri
similare de a răspunde la aşteptarl ŞI cerinţe.
Comunicarea se realizează pe trei niveluri:
- logic (al cuvintelor);
- paraverbal (ton, volum, viteza de rostire etc.);
90 TRATAT DE NURSING

_ nonverbal (expresia facială, poziţia corpului, mişcarea, vestimentaţia


etc.).
Studiile de specialitate au arătat că nivelul logic reprezintă numai 7% din
totalul actului de comunicare , 38% având loc la nivel paraverbal , iar 55% la nivel
nonverbal. Dacă între aceste niveluri sunt contradicţii, comunicarea nu poate fi
eficientă. Dacă între niveluri nu există contradicţii, mesajul transmis va avea
efectul scontat.

TIPURI DE COMUNICARE

• Comunicarea intra personală: comunicarea în şi către sine.


• Comunicarea interpersonală: comunicarea între oameni.
• Comunicarea de grup: comunicarea între membrii grupurilor şi co-
municarea dintre oamenii din grupuri cu alţi oameni.
• Comunicarea de masă: comunicarea primită sau folosită de un
număr mare de oameni.

SCOPUL COMUNICĂRII

- informarea celorlalţi ;
- explicarea unor concepte şi descrierea unor evenimente;
- atenţionarea celorlalţi;
- jocul şi distracţia;
- convingerea celorlalţi etc.
Limbajul este codul prin care este transmisă informaţia, reprezentând
instrumentul comunicării. Limbajul este liantul între cel ce transmite informaţia
(emiţător) , şi cel ce primeşte informaţia (receptor) şi determină forma comunicării.
Există două feluri de limbaj:
1. verbal (oral şi scris);
2 . non verbal.
Oamenii, În societate, desfăşoară procese de interacţiune personală şi
interpersonală. Interacţiunea simbolică sublinia~ă importanţa limbajului, ca
mecanism fundamental în devenirea persona l ă şi În dezvoltarea capacităţii de
înţelegere.
Nevoia de a comunica cu semenii 91

Comunicarea are mare influenţă asupra personalităţii , deoarece individul


se defineşte În funcţie de ceilalţi, iar comportamentul reprezintă o construcţie a
persoanei În interacţiunea cu ceilalţi . Interacţiunea Înseamnă concomitent
comunicare. Lipsa comunicării atrage o Îndepărtare iminentă faţă de grup, echipă,
societate etc. Grupul, implicit echipa, Înseamnă scop comun, reguli, reputaţie,
muncă În echipă etc. Aceste sensuri sunt determinate de interacţiune şi, implicit
de comunicare.

1. Comunicarea verbală

Omul este Înzestrat cu limbaj articulat, capacitate care-i conferă şansa unei
comunicări de o complexitate maximă. Limba vorbită este produsul social Însuşit
În procesul socializării şi reprezintă instrumentul comunicării verbale . Structurile
gramaticale se formează În primii ani de viaţă; dacă până la vârsta de 3-4 ani,
copilul nu şi-a Însuşit scheletul gramatical esenţial verbalizării, probabilitatea ca el
să poată vorbi este foarte mică.
Limba vorbită reprezintă suprastructura În comunicarea verbală, infra-
structura fiind reprezentată de elementele anatomo-funcţionale de la nivelul
creierului (zona limbajului din regiunea frontală - aria Broca şi Wernicke). Altfel
spus, biologicul asigură competenţa, dar performanţa este dată de influenţa
socială. Fără această interacţiune, copilul ar rămâne la stadiul de animal.
Dacă În cursul vieţii, prin evenimente diverse (traumatisme, tumori, acci-
dente vasculare), zona limbajului este afectată, persoana pierde capacitatea de
comunicare verbală .
Oralitatea
Uşurinţa de exprimare depinde de:
- caracteristicile personalităţii subiectului;
- calităţile vocale - enunţarea şi pronunţarea;
- caracteristicile personalităţii celor cu care subiectul vine În contact.
Trăsăturile comunicării verbale eficiente:
Claritatea presupune capacitatea de exprimare clară a ideilor. Exprimarea
trebuie să fie simplă, În termeni cunoscuţi de interlocutor, iar materialul trebuie
organizat Încât să poată fi uşor de urmărit.
Acuratetea se referă la faptul că expresiile şi cuvintele folosite trebuie alese
cu grijă, astfel Încât să exprime exact ceea ce persoana doreşte să spună .
Empatia este o condiţie necesară şi Înseamnă să ne punem În locul altei
persoane pentru a Încerca o apreciere corectă a situaţiei. Nu trebuie neapărat să
92 TRATAT DE NURSING

fim mereu de acord cu celălalt sau cu ideile sale, dar ne ajută să fim Înţelegători şi
răbdători.
Sinceritatea presupune naturaleţe . Rigiditatea, superioritatea , stângăcia
sau simularea provin din lipsa de Încredere În sine.
Relaxarea este cea mai bună metodă de a ne elibera de dificultăţile de
vorbire. Pentru a ne elibera de tensiune este bine să respirăm profund şi atunci
muşchii vor fi mult mai relaxaţi.
Limbajul tăcerii. Chiar dacă se spune că " tăcerea este de aur", În anumite
circumstanţe, devine deranjantă şi câteodată chiar periculoasă . Tăcerea este
ambiguă, iar vorbitorul este lăsat să ghicească ce poate Însemna ea . Fiind fiinţe
sociale, oamenii au nevoie de confirmarea celorlalţi, au nevoie de feedback În
comunicare. Tăcerea poate Însemna un zid, o barieră În comunicare şi chiar un
act de respingere.
Tăcerea reprezintă un instrument important de comunicare care trebuie
Însă folosit cu abilitate.

2. Comunicarea nonverbală

Chiar şi fără cuvinte, noi comunicăm prin ceea ce facem : modul cum stăm
sau cum mergem, cum ridicăm din umeri sau facem diverse alte gesturi, cum
privim sau cum zâmbim, fiecare din acestea având o semnificaţie şi eomunieând o
idee.
Comunicarea nonverbală înseamnă acele "mesaje care nu sunt exprimate
prin cuvinte şi care pot fi decodificate, creând înţelesuri." Comunicarea non-
verbală este comunicarea care nu foloseşte cuvinte şi prin care se exprimă
sentimente, emoţii, atitudini. Sensul acestei comunicări depinde de cultură, de
context şi de relaţiile dintre indivizi. Acest tip de comunicare este mai complex,
mai plin de înţelesuri şi deosebit de important În plan social. Semnalele pot
repeta, contrazice, înlocui, completa sau accentua mesajul transmis prin cuvinte.
De obicei, afirmaţiile verbale sunt influenţate de o serie de factori cum ar fi : teama
de a nu jigni sau supăra, dorinţa de a încheia o afacere, presiunea socială care
uneori ne determină să spunem că suntem de acord cu cineva chiar dac ă nu este
aşa etc. Comunicarea nonverbală completează, Întăreşte , nuanţează sensul
mesajelor verbale şi, În anumite situatii, este chiar mai credibilă decât comuni-
carea verbală.
Importanţa comunicării non-verbale a fost demonstrată în 1967 de către
Albert Mehrabian. În urma unui studiu, acesta a ajuns la concluzia că numai 5%
din mesaj este transmis prin comunicare verbală În timp ce 40% este transmis pe
Nevoia de a comunica cu semenii 93

cale vocală (limbajul paraverbal - intonaţie, rapiditatea vorbirii etc.) şi 55% prin
limbajul corpului.
Nonverbal comunicăm prin:

a. Expresia feţei

Expresia feţei (limbajul expresiv) poate furniza În mod continuu un


comentariu al reacţiei la ceea ce se comunică - surprindere, neîncredere,
aprobare, dezaprobare, furie etc.
Mimica reprezintă modul În care trăsăturile feţei redau trăirile unei
persoane.
Zâmbetul este un element care ajută vorbitorul să atragă bunăvoinţa
interlocutorului, deoarece transmite prietenie, apropiere şi siguranţă de sine.
Există multe feluri de a zâmbi:
- zâmbetul larg, deschis exprimă sinceritate şi bunăvoinţă;
- zâmbetul forţat, nenatural, este ..fabricat" cu un anumit scop, dar are un
efect slab asupra partenerului de comunicare, deoarece intenţia de simulare este
foarte clară;
- zâmbetul dulceag, binevoitor, uneori "profesionalizat" denotă o legătură
evidentă dintre zâmbet şi subreacţia la un "da" universal; buzele se Întind şi se
subţiază şi de aceea pare nefiresc, exagerat;
- zâmbetul pe sub mustaţă În care buzele sunt relativ tensionate şi lipite
semnifică fie o atenţie sporită, fie stăpânire de sine sau surprinderea unor
înţelesuri ascunse care Îi acordă Încredere În sine;
- grimasa este un zâmbet chinuit, o strâmbătură ce se aseamănă cu
reacţia la senzaţia de acreală;
- zâmbetul depreciativ În care colţurile gurii sunt trase puţin În jos este
zâmbetul umorului negru, al atotştiutorului sau al celui care se bucură de paguba
sau necazul altora; poate exprima cinism, dispreţ, acord sau dezacord;
- zâmbetul relaxat este expresia unei bucurii trăite naiv; exprimă recu-
noaşterea valorii partenerului de discuţie;
- zâmbetul strâmb În care un colţ al gurii este tras În sus, iar celălalt În jos
exprimă conflict interior, când dorinţa de respingere intră În conflict cu utilitatea
contactului;
- zâmbetul care exprimă frica este un zâmbet spasmodic În care buzele
sunt trase spre lateral, iar gura este puţin deschisă; colţurile gurii sunt ridicate În
sus spre direcţia urechilor.
Încruntarea transmite concentrare, atenţie maximă dar şi Încordare şi
rigiditate.
Rictusul (schimonosirea fetei) induce ideea de nesiguranţă.
94 TRATAT DE NURSING

b. Gestica şi postura
Gestul reprezintă "orice mişcare corporală involuntară sau voluntară,
purtătoare a unei semnificaţii de natură comunicativă sau afectivă". Gesturile sunt
mai frecvente la copii decât la adulţi, la meridionali decât la nordici. Strămoşii
noştri îndepărtaţi se exprimau prin gesturi. Şi astăzi omul îşi foloseşte braţele,
mâinile şi capul pentru a executa gesturi. Gesturile sale preced, ilustrează sau
precizează ceea ce spun cuvintele: degetul dus spre obraz indică ruşine, iar spre
tâmplă semnifică nebunie . Gesturile şi mişcările pot fi organizate Într-o înlănţuire
ritmată: acesta este dansul, un mijloc universal de comunicare . În anumite triburi
din Africa şi Amazonia , oamenii dansează pentru a cere zeilor ploaia sau
tămăduirea unui bolnav.
Există două situaţii de utilizare a gesturilor:
- când reprezintă un auxiliar al limbajului verbal ;
- când reprezintă (temporar sau permanent) unicul mijloc de comunicare.
Lipsa gesturilor face ca discuţia să piardă din dinamism şi să devină
plictisitoare . Dar utilizarea excesivă a acestora induce interlocutorului o stare de
agitaţie, rezultatul fiind obosirea acestuia. Un alt obiectiv pentru vorbitor este ca
gesturile făcute În timpul unei conversaţii să atragă atenţia asupra celor spuse.
Este de dorit evitarea gesturilor agresive (mâinile ţinute în şolduri, Îndrep-
tarea degetului arătător către auditor), nervoase (pocnitul din degete) sau a celor
care denotă indecizie sau nesiguranţă Uocul cu diferite obiecte, aranjarea părului).
Postura fermă. dar nu rigidă. dă vorbitorului autoritate şi un plus de
siguranţă.
Orientarea şi pozitia corpului. Modul în care stăm , În picioare sau
aşezaţi, dacă stăm cu faţa sau cu spatele către interlocutor relevă atât relaţia
dintre cei doi , cât şi raportul de subordonare. Experienţele au arătat că oamenii
care doresc să coopereze au tendinţa să stea unul lângă altul iar cei care se află În
raporturi de adversitate vor avea tendinţa să stea faţă În faţă . Orientarea este, de
asemenea, un element ajutător pentru captarea atenţiei şi păstrarea acesteia pe
parcursul desfăşurării discursului.
Spatiul personal (proximitatea). Proxemica studiază relaţiile cauzale şi
condiţionale dintre spaţiu, ca dimensiune a ambianţei, evenimente specifice dife-
ritelor categorii de spaţiu, stări psihice şi comportamente .
Comportamentul proxemic, reglat nemijlocit de semnificaţii şi atitudini spa-
ţiale, se formează treptat, pe baza îmbogăţirii experienţei spaţiale personale, şi a
caracteristicilor obiective ale spaţiului ambiant.
Spaţiul condiţionează distanţele dintre oameni, la extreme, menţinând
oamenii la distanţă sau apropiindu-i şi facilitand comunicarea.
În jurul fiecăruia dintre noi, există o zonă pe care o numim "spaţiu personal",
în care nu lăsăm pe oricine să pătrundă. La locul de muncă , oamenii tind să-şi
Nevoia de a comunica cu semenii 95

"apere" spaţiul personal o dată cu statutul profesional. Invadarea barierei invizibile


este un incident care poate pune În pericol o relaţie de serviciu.
Persoanele extravertite tind să şi-i apropie pe ceilalţi, În timp ce introvertiţii
preferă să-i ţină la o distanţă de cel puţin o lungime de braţ.
Fiecare om are preferinţe În legătură cu distanţa faţă de cei cu care
comunică. În majoritatea culturilor europene, nu se apreciază apropierea cu mai
mult de 40-50 cm decât În cazul celor din familie sau a persoanelor iubite; acesta
defineşte spaţiul intim. "Invadarea" acestui spaţiu produce senzaţia de disconfort.
Apropierea exagerată poate comunica ameninţare sau relaţii de natură strict
personală; depărtarea excesivă poate comunica aroganţă, statut social superior,
dar şi teamă socială. Cu cât o persoană este mai importantă (sau aşa se
consideră), cu atât va ţine să aleagă o masă de birou mai mare, care impune
distanţa mai mare faţă de interlocutor.
Dacă urmărim modul în care oamenii tind să-şi aleagă locul într-o încăpere
(atunci când există posibilitatea de a alege) şi cum îşi marchează spaţiul personal
prin împrăştierea foilor, întinderea picioarelor etc, devine evident ce vor acestea
să ne comunice .
Contactul vizual. Privirea este un factor important al limbajului nonverbal,
ea fiind şi modalitatea prin care se păstrează legătura dintre interlocutori. Faptul
că privirea nu este susţinută induce sentimentul de nesiguranţă şi de ascundere a
adevărului.
Chiar s-a afirmat că "ochii vorbesc" . Contactul firesc al privirii arată des-
chidere spre comunicare. Privitul în jos Înseamnă respingere, teamă, timiditate,
nesiguranţă. Evitarea contactului vizual ne sugerează nesinceritate, timiditate,
ascundere, În timp ce fixarea privirii creează sentimente neplăcute, stânjenitoare.
Contactul vizual permanent este decisiv pentru câştiga rea bunăvoinţei şi a
Încrederii.
Contactul corporal. O bătaie uşoară pe spate, prinderea umerilor repre-
zintă contacte familiare şi de simpatie. Pentru a indica aprobarea / dezaprobarea
sau pentru a susţine interlocutorul să continue, există anumite mişcări ale
corpului. Atingerea are nenumărate semnificaţii. De la apropierea emoţională la
empatie, de la suport şi Încurajare la compasiune, de la simpatie la afecţiune,
atingerea corporală are funcţii multiple şi trebuie folosită cu grijă şi cu ştiinţă .
Limbajul paraverbal. Constituie o altă componentă a limbajului nonverbal.
EI presupune utilizarea modalităţilor de exprimare vocală pentru a da anumite
Înţelesuri cuvintelor din discurs. Tonul, ritmul şi volumul vocii pot fi folosite În aşa
fel încât să îi atragă şi să îi convingă pe cei care ascultă un discurs.
Tonul poate fi calm, agresiv, pedant, nervos, cald, rece etc. "Tonul parental"
(o voce calmă, joasă, care exprimă calmul şi autoritatea, oferind încredere) este
recomandat pentru a convinge .
96 TRATAT DE NURSING

Când vorbitorul este:


- anxios, tensionat - vocea se subţiază, devine stridentă, scârţâie;
- relaxat şi calm - tonul coboară şi astfel vocea devine plină, sigură ;
- obosit, speriat, precipitat - vocea devine aspră, gâtuită.
Într-o conversaţie este preferabil să se folosească un ton calm şi sigur, dar
care să nu fie uniform . Schimbările acestuia sunt importante, Întrucât ele rup
monotonia, făcând ca discuţia să câştige În atractivitate.
Ritmul reprezintă felul În care alternează cuvintele accentuate cu cele
neaccentuate şi frecvenţa acestora . EI este ales În funcţie de ceea ce se doreşte
să se comunice . Viteza rostirii cuvintelor se poate schimba În concordanţă cu
mesajul ; ce-i comun şi nesemnificativ este rostit mai repede, iar ceea ce-i nou sau
important, rar şi apăsat.
La persoanele echilibrate, vorbirea este ritmică, fluctuaţiile fiind uşoare în
timp ce la persoanele imprevizibile ritmul vorbirii fluctuează excesiv de mult.
Persoanele pedante au În vorbire un ritm regulat, ca un metronom.
Volumul reprezintă intensitatea vocii unui vorbitor. Cel ce vorbeşte trebuie
să vorbească suficient de tare pentru a fi auzit de persoana care îl ascultă. În ge-
neral nu este bine să se folosească un volum foarte ridicat, deoarece acest lucru
poate fi perceput ca o agresiune faţă de cei din jur.
Oamenii timizi, emotivi vorbesc Înalt şi şovăitor. Volumul redus al vocii este
un semn al modestiei, discreţiei, dar şi al siguranţei de sine. Entuziasmul creşte
volumul vocii vorbitorului.
Claritatea (dictia) Înseamnă pronunţarea corectă, clară a cuvintelor, deli-
mitând net Între ele sunetele, silabele, cuvintele, propoziţiile şi frazele.
Accentul poate schimba Înţelesul unor cuvinte, unor grupuri de cuvinte sau
al unor fraze.
Modularea vocii reprezintă melodica folosită În exprimare. Inflexiunile şi
intonaţia ne spun multe despre interlocutor şi despre starea sa afectivă . Lipsa
modulaţiilor indică o implicare afectivă redusă, În timp ce tonalitatea haotică este
caracteristică unei persoane emoţionate , anxioase. Modularea ritmică ne arată
persoana temperamentală , dar echilibrată.
Înfălişarea
Aspectul exterior, Înfăţişarea fizică sau alegerea vestimentaţiei sunt rele-
vante În comunicare . Din cele mai vechi timpuri, omul încearcă să-şi schimbe
înfăţişarea şi chiar pielea prin pictarea corpului, prin tatuaje, scarificări, machiaj,
vestimentaţie etc. Înfăţişarea indică vârsta sau statutul social. După Îmbrăcă­
minte , putem recunoaşte apartenenţa cuiva la un grup, la o categorie profe-
sională: de exemplu , medicii, asistenţii medicali, dar şi soldaţii sau poliţiştii pot fi
uşor identificaţi datorită uniformelor.
Nevoia de a comunica cu semenii 97

FACTORI CE INFLUENTEAZĂ COMUNICAREA .


Vârsta reprezintă un factor important În abordarea comunicării. Copilul
poate fi un redutabil partener În comunicare dacă asistenta medicală ştie să îl
coopteze În acest proces .
Bătrânii sunt marcaţi de experienţa trecutului, iar uneori sunt dominaţi de
prejudecăţi, stereotipii şi de o inflexibilitate a gândirii cu posibilităţi reduse de
adaptare.
Percepţia socială reprezintă modul În care oamenii privesc lumea. Există
diferenţe de percepţie influenţate de experienţele anterioare, astfel că persoane
de vârste diferite, naţionalităţi, culturi , educaţie, ocupaţie, sex, temperamente vor
avea percepţii diferite şi vor interpreta situaţiile În mod diferit.
Sistemul de valori , religia, credinţele, convingerile reprezintă factori care
determină o anumită imagine despre lume şi care influenţează comunicarea
interpersonală.
Stereotipii le şi prejudecăţile reprezintă situaţiile În care tratăm diferite
persoane ca şi când ar fi una singură (ex: dacă am cunoscut un medic, i-am
cunoscut pe toţi) .
Concluziile pripite sunt legate de expectaţii , intervenind În situaţiile În
care vedem ceea ce dorim să vedem şi auzim ceea ce dorim să auzim, evitând
Însă recunoaşterea realităţii.
Emoţiile ca trăiri subiective conduc deseori la interpretări eronate ale

mesajului.
Nivelul de instruire şi de cunoaştere amprentează comunicarea. Vom
Întâmpina Întotdeauna dificultăţi În a comunica eficient cu cineva atunci când
respectivul are o educaţie diferită de a noastră sau ale cărui cunoştinţe în legătură
cu un anumit subiect de discuţie sunt mult mai reduse. De aceea, asistenta
medicală trebuie să-şi adapteze discursul În concordanţă cu nivelul de cu-
noaştere al clientului. Dificultăţile de exprimare apar atunci când emiţătorul are
probleme În a găsi cuvintele potrivite pentru a-şi exprima ideile . Lipsa de
Încredere, vocabularul sărac, emoţiile pot duce la devierea sensului mesajului.
Personalitatea celor doi subiecţi, emiţătorul şi receptorul , intervine În
procesul comunicării jucând un rol extrem de important. Se impune corelarea
fiecărei persoane la temperamentul interlocutorului, astfel Încât să existe auto-
control şi adaptare a limbajului în funcţie atât de personalitatea cât şi de starea de
spirit a acestuia. Numai aşa mesajul va fi receptat corect.
Lipsa de interes este una din cele mai mari bariere În calea comunicării. În
astfel de situaţii, se acţionează cu abilitate pentru a direcţiona mesajul astfel încât
să corespundă intereselor celui ce primeşte mesajul.
98 TRATAT DE NURSING

Caracteristicile comunicării eficiente sunt, în primul rând, transmiterea


exactă a mesajului dorit şi înţelegerea corectă a acestuia de către cel cu care se
comunică.

SCOPUL COMUNICĂRII EFICIENTE ÎN


PRACTICA DE NURSING

- să ajute pacientul la integrarea în cadrul echipei de îngrijire;


- să ajute la înţelegerea factorilor care facilitează sau perturbă comuni-
carea;
- să înţeleagă importanţa bunei relaţionări între asistentul medical şi
pacient şi echipa de îngrijire ;
- să dezvolte complianţa terapeutică;
- să dezvolte deprinderile de comunicare;
- să transmită exact mesajul dorit;
- să aplice tehnicile de ascultare activă;
- să aplice strategiile de persuasiune În funcţie de interlocutor;
- să-şi Îmbunătăţească abilitatea de relaţionare.
Ascultarea activă presupune:
- identificarea cauzelor care îngreunează ascultarea;
- însuşirea tehnicilor de ascultare activă;
- aplicarea În practică a tipurilor de ascultare.
Comunicarea eficientă înseamnă şi construirea unui mesaj eficace folosind
diverse căi şi strategii de persuasiune. Feedback-ul (conexiunea inversă = Re-
ceptor > Emiţător) comunicării asigura rezultatele acesteia. Scopul comunicării
este În ultimă instanţă un răspuns. Reacţia la mesaj oferă certitudinea unei
comunicări eficiente .

CONDITII
, PENTRU O BUNĂ COMUNICARE ÎN
ECHIPĂ

o echipă presupune, În primul rând, relaţii interpersonale de cooperare


pentru atingerea unui scop comun. Cooperarea Înseamnă:
Nevoia de a comunica cu semenii 99

- relaţie "unu-la-unu" Între partenerii procesului - Încredere şi respect


reciproc: acordul ca părţile să intre în relaţie de onestitate şi Încredere reciprocă şi
atitudine pozitivă sau negativă (afirmată deschis) faţă de colaborare şi Învăţare;
- aşteptări clare, definite;
- asumarea complexităţii sarcinii.
Asistentul medical trebuie să-şi Însuşească capacitatea de a fi un membru
activ şi eficient al echipei prin învăţarea unor strategii de comunicare:
- ascultă, mai mult decât vorbeşte;
- observă mai întâi şi apoi execută;
- întreabă, mai mult decât răspunde la orice provocare;
- sprijină, călăuzeşte, monitorizează , mai mult decât controlează;
- importantă este Întrebarea "de ce ", pentru ca apoi să indice ce e de făcut ;
- laudă, mai mult decât să critice;
- sugerează, nu dă verdicte şi judecăţi (nu pune etichete);
- oferă întotdeauna feedback : pozitiv, clar, la obiect.
Feedback-ul înseamnă a descrie altei persoane comportamentul acesteia
şi ceea ce am simţit ca reacţie la acest comportament. Emiterea şi recepţionarea
feedback-ului sunt abilităţi ce pot fi dobândite.
Un feedback are nevoie de încredere reciprocă, de receptarea comunicării
ca pe o experienţă comună şi o ascultare atentă, mai ales din partea emiţătorului,
astfel încât comportamentul emiţătorului să-I ajute pe receptor să vorbească.
Feedback-ul ţine seamă atât de nevoile receptorului cât şi de cele ale
emiţătorului. Un feedback pozitiv În general este bine primit de receptor când este
un feedback adevărat.

COMUNICAREA TERAPEUTICĂ

Comunicarea terapeutică nu este o comunicare întâmplătoare . În afară de


priceperi de comunicare, ea presupune intenţionalitate şi planificare, într-un
cuvânt, profesionalism . În abordarea pacientului, asistentul medical trebuie să
respecte regulile şi tehnicile de comunicare eficientă şi să-şi adapteze discursul şi
modul de comunicare la scopul propus în planul de îngrijire .
Într-o comunicare terapeutică se atinge mai degrabă latura emoţională. Se
foloseşte în special ascultarea activă (empatică). Empatia este una din condiţiile
necesare şi suficiente care facilitează comunicarea. Empatia presupune
acceptarea necondiţionată a ideilor, sentimentelor, credinţelor celuilalt, chiar dacă
acestea sunt diferite de propriile modele de referinţă, de modul subiectiv de a privi
100 TRATAT DE NURSING

respectivele informaţii. Empatia presupune a te pune în postura celuilalt, fără însă


a pierde contactul cu propria persoană. Empatia presupune " rezonanţa" cu
celălalt.
În ascultarea empatică, asistentul medical este pregătit să asculte . Mesajul
se poate transmite atât verbal cât şi nonverbal (adoptarea unei posturi cores-
punzătoare, deschise, cu centrarea atenţiei pe celălalt). În acest timp menţine
contactul vizual cu clientul, încuviinţează, manifestă interes, confirmă prin mişcări
ale capului faptul că a înţeles mesajul, adoptă o poziţie deschisă, transmite
interlocutorului expresii ale empatiei (un zâmbet pentru a confirma înţelegerea, un
sunet aprobator) . Apoi pune întrebări pentru a-şi confirma înţelegerea corectă a
mesajului , dar nu întrerupe pacientul decât atunci când acest lucru este posibil (nu
îl face pe acesta să-şi piardă ideile, nu întrerupe brusc comunicarea) .
Asistentul este atent pentru a evita distragerile şi rezumă mental din timp în
timp centrându-se pe conţinut. Constată faptele evidente, dar nu judecă şi nu
evaluează până nu înţelege în totalitate ceea ce transmite pacientul. Ascultă
modulaţiile vorbitorului, tonalitatea vocii, este atent la ritmul respiraţiei acestuia şi
Încearcă să se adapteze la ele. Apreciază semnalele nonverbale .

BARIERE ÎN COMUNICARE

Într-o relaţie suntem întotdeauna trei: eu, tu şi relaţia dintre noi. Barierele în
comunicare se pot regăsi la fiecare din aceşti trei factori.
Fenomenele care pot perturba comunicarea sunt:
a. blocajul;
b. bruiajul ;
I
I c. filtrarea informaţiei;
I d. distorsiunea informaţiei.
I Blocajul se referă la întreruperea completă a procesului comunicaţional din
I cauze fizice, materiale sau cauze psihologice (persoană inabordabiIă) . Blocajul
I
I comunicării conduce la efecte psihologice nedorite . Într-o relaţie directă (faţă în
I faţă) poate genera starea de jenă şi reacţia de fugă, iar într-o relaţie la distanţă,
I stare de anxietate, agresivitate, teamă etc.
I
Limita extremă a blocajului În comunicare ÎI reprezintă autismul (imposi-
I
bilitatea morbidă de a comunica) şi are conotaţii patologice.
Bruiajul înseamnă perturbarea parţială şi tranzitorie din cauze fizice, ma-
teriale (sursă de zgomot) sau cauze psihologice. La receptor informaţia transmisă
ajunge parţial sau chiar modificat. În aceste cazuri apare nevoia de interpretare şi
implicit modificarea semnificaţiei iniţiale a mesajului.
Nevoia de a comunica cu semenii 101

Înţelegerea unui mesaj (tabelul 1) presupune potrivirea informaţiei primite


în tiparele mentale existente (în harta mentală a interlocutorului).

TABELUL 1

Model de tipar mental

Ce doreşti să Îmi comunici Mesajul initial


Ce îmi spui de fapt
Ce înleleg eu
Ce
Ce am
reţin

Ce accept eu
eu
înţeles eu că doreai să îmi comunici 1
Mesajul final

Harta mentală este o structură cognitivă prin intermediul căreia persoana


realizează sortarea informaţiilor, conectarea acestora cu alte informaţii din
categorii similare etc. Tiparele mentale sunt diferite de la persoană la persoană,
dar sunt diferite şi pentru aceeaşi persoană în momente diferite (ele se schimbă,
se adaptează în funcţie de necesităţile mentale actuale) . Comunicarea eficientă
presupune împărtăşirea aceluiaşi sens al mesajului, deci potrivirea celor două
hărţi mentale (ale emiţătorului şi receptorului), astfel încât să rezulte acelaşi sens.
Filtrarea informa/iei este transmiterea voluntară trunchiată şi recepţionarea
unei părţi a informaţiei. Receptorul/emiţătorul apar ca filtre de informaţii . Este
întotdeauna voluntară (ţine de scopul urmărit de subiect). Factorii care determină
o astfel de abordare pot fi psiho-individuali, de natură psiho-sociaIă, de natură
psiho-organizaţională (tendinţa şefilor de a nu transmite subordonaţilor toată
informaţia). Filtrarea are efecte negative certe conducând la degradarea comu-
nicării.
Oistorsiunea reprezintă degradarea involuntară a informaţiei în cursul
transmiterii de la receptor la emiţător, când informaţia are de parcurs mai multe
verigi intermediare. Este cazul "telefonului fără fir" .

În concluzie, comunicarea este parte integrantă din practica de nursing,


iar asistentul medical trebuie să deţină cunoştinţe şi priceperi de comunicare
importante pentru a stabili o relaţie eficientă atât cu pacientul, cât şi cu ceilalţi
membri ai echipei de îngrijire.
Dezvoltarea abilităţi lor de comunicare reprezintă pentru profesionist un ţel
ce necesită preocupare permanentă şi studiu individual, dar şi cursuri speciale
periodice care ajută la perfecţionare continuă în domeniu.
102 TRATAT DE NURSING

Reflecţii şi maxime
1. E În zadar să vorbeşti celui care nu vrea să te asculte. M. Eminescu
2. Cuvântul este sunet şi culoare, e mesagerul gândului uman. T Vianu
3. Cât de puternice sunt cuvintele drepte. Biblia
4. Cuvintele sunt cele mai puternice droguri folosite de omenire. Rudyard Kipling
5. Pana de scris este mai puternică decât sabia . W Shakespeare
6. Ca să pregăteşti o bună cuvântare spontană îţi trebuie mai mult de trei
săptămâni. Mark Twain
7. Scrierea la persoana a treia deseori ne permite să ne ascundem În spatele
organizaţiei. H. Schwarlz
8. Precizarea înţelesului termenilor este cea dintâi precauţie care se ia În orice
discuţie. PP Negulescu
9. O cuvântare fără scop specificat este ca o călătorie fără destinaţie. Ralph C.
Emedley
NEVOIA DE A RESPIRA

Respiraţia este funcţia prin care se asigură continuu şi adecvat, atât aportul
de oxigen din aerul atmosferic până la nivelul celulelor care ÎI utilizează, cât şi
circulaţia În sens invers a dioxidului de carbon, produs al metabolismului celular.
Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase,
dintre aerul atmosferic şi organism, constituie aparatul respirator.
Atmosfera exercită pe suprafaţa pielii o presiune de circa 15 000 de
kilograme, presiune pe care omul nu o simte deoarece gazele din aer care au
pătruns În sânge şi ţesuturi determină În interiorul organismului o presiune egală
cu cea din exterior.
Aerul atmosferic are În componenţa sa un amestec de gaze din care fac
parte: azotul (79%), oxigenul (20%), dioxidul de carbon (0,03%) , gaze nobile şi
urme de amoniac. Dintre aceste gaze, organismul are nevoie de oxigen pentru
procesele metabolice.
Respiraţia este procesul fiziologic În care se face schimbul de gaze dintre
organism şi mediu , prin intermediul aparatului respirator; oxigenul din aerul
inspirat este captat la nivel alveolar şi apoi este transportat la tesuturi, iar dioxidul
de carbon eliberat din celule este eliminat odată cu aerul expirat.
Prin procesul de respiraţie, oxigenul ajunge la fiecare celulă din organism
făcând posibile toate reacţi ile de oxidare În urma cărora se eliberează energie.
Viaţa nu este posibilă În lipsa oxigenului. Celula nervoasă Încetează să mai
funcţioneze după numai 3-4 minute de privare de oxigen. Din punct de vedere ana-
tomic, aparatul respirator are În componenţa sa mai multe segmente . Compo-
nentele aparatului respirator sunt: cavitatea nazală, faringele , laringele , traheea,
bronhiile principale, căile pulmonare şi plămânii. În alcătuirea plămânului se
disting două componente structurale şi funcţionale: arborele bronşic şi ţesutul
pulmonar propriu-z:is (fig. 1).
Arborele bronşic este format din căile respiratorii extra- şi intrapulmonare,
constituite dintr-un sistem de tuburi care servesc pentru tranzitul aerului.
104 TRATAT DE NURSING

Artere pulmonare
Vena ca vă superioară

Fig. 1 - Anatomia plămânului.


(Sursa: www.e.scoala.ro/biologie/respirator/html)

În interiorul ţesutului pulmonar (parenchim), bronhiile principale se ramifică


progresiv În bronhii lobare, segmentare, interlobulare din care se formează
bronhiolele terminale din care iau naştere bronhiolele respiratorii, care se
continuă cu canalele alveolare ai căror pereţi prezintă dilataţii În formă de saci -
saci alveolari - În care se deschid alveolele pulmonare. Plămânii conţin
numeroase alveole şi vase de sânge. Schimbul de gaze are loc la nivelul vaselor
sanguine pulmonare.
Traheea şi bronhiile extralobulare au În pereţii lor inele cartilaginoase, cu
rolu! de a menţine deschise căile respiratorii În condiţiile variaţii lor de presiune din
inspiraţie şi expiraţie. Bronhiolele terminale şi respiratorii, lipsite de inelul
cartilaginos, conţin un strat muscular dezvoltat, reglând astfel circulaţia aerului În
căile respiratorii intrapulmonare.
Cavitatea toracică este o cavitate închisă. În inspiraţie se creează o
presiune negativă, iar În expiraţie, o presiune mai mare decât cea atmosferică.
Acest fapt determină o cursă respiratorie pasivă, uşor de executat şi, oarecum
ieşită de sub control voluntar. Se facilitează ventilaţia scutind organismul de efort
şi tensiune psihică. Efectul pozitiv al respiraţiei spontane se valorizează prin
comparaţie, În situaţiile când respiraţia trebuie conştientizată, cum ar fi În
obstrucţia nazală.
Nevoia de a respira 105

FAZELE RESPIRATIEI .
Din punct de vedere funcţional, respiraţia
poate fi împărţită în patru etape:
1) ventilaţia pulmonară, adică deplasarea aerului În ambele sensuri Între alveolele
pulmonare şi atmosferă, 2) difuziunea O2 şi CO 2 Între alveolele pulmonare şi
sânge, 3) transportul O2 şi CO 2 prin sânge şi lichidele organismului către şi de la
celule şi 4) reglarea ventilaţiei şi alte aspecte ale funcţiei respiratorii.

1. Ventilaţia pulmonară

Ventilaţia pulmonară este procesul prin care se realizează circulaţia


alternativă a aerului Între mediul ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel
pătrunderea aerului bogat În O2 către alveole şi eliminarea CO 2 către exterior.

Mişcările ventilatorii

Circulaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice


ale volumului cutiei toracice urmate de mişcarea În acelaşi sens a plămânului,
care este solidarizat de aceasta prin intermediul foiţelor pleurale. Variaţiile ciclice
ale volumului toraco-pulmonar se realizează În cursul a două mişcări de sens
opus definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie (fig . 2).
În timpul mişcării inspiratorii au loc creşterea volumului cutiei toracice şi ,
consecutiv o creştere a volumului pulmonar. Creşterea volumului cutiei toracice
se realizează ca o consecinţă a creşterii celor trei diametre ale sale . Diametrul
anteroposterior creşte prin mişcarea de jos În sus a coastelor II-VI, determinată de
contracţia muşchilor intercostali externi. Tot ca o consecinţă a contracţiei muşchi­
lor intercostali externi are loc şi ridicarea coastelor VII-X, alături de o mişcare de
deplasare laterală, dinăuntru În afară , ce are drept consecinţă şi o creştere a
diametrului transversal. Esenţial pentru creşterea volumului cutiei toracice este
creşterea diametrului vertical , realizată prin contracţia diafragmului. Contracţia
fasciculelor musculare ale diafragmului coboară partea centrală, mişcare asemă­
nătoare cu mişcarea unui piston Într-un cilindru . Datorită suprafeţei relativ mari a
2
diafragmului (aproximativ 250 cm ), coborârea lui cu 1,5 cm În cursul unei inspi-
raţii liniştite de repaus atrage o creştere de volum a cutiei toracice, care reprezintă
75% din creşterea totală de volum a cutiei toracice În inspiraţie.
Odată cu creşterea volumului cutiei toracice are loc şi expansiunea
plămanilor, favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului
106 TRATAT DE NURSING

pulmonar şi determinată de existenţa unei aderenţe funcţionale Între cutia


toracică şi plămâni. Această aderenţă funcţională este determinată de doi factori:
1) existenţa În cavitatea pleurală a peliculei de lichid care, pe lângă faptul că
Înlesneşte alunecarea foiţelor pleurale una faţă de cealaltă În cursul mişcării
respiratorii, creşte adezivitatea dintre cele două pleure; 2) existenţa unei presiuni
subatmosferice În cavitatea pleurală În intervalul dintre inspiraţie şi expiraţie
("vidul pleural", cu o valoare de - 2,5 mmHg), care În cursul inspiraţiei scade din
ce În ce mai mult (- 6 mmHg), putând să ajungă În inspiraţia forţată până la
- 30 mmHg.
Expansiunea plămânilor şi creşterea volumului lor În cursul inspiraţiei au
drept consecinţă o scădere a presiunii aerului din interiorul plămânului sub pre-
siunea atmosferică (aproximativ cu 2-3 mmHg), realizându-se astfel un gradient
de presiune datorită căruia aerul atmosferic pătrunde În interiorul plămânilor.
Mişcarea expiratorie (expiraţia) reprezintă mişcarea de sens contrar
inspiraţiei, În cursul căreia are loc revenirea la volumul iniţial a cutiei toracice şi a
plămânului ca o consecinţă a refracţiei ţesuturilor elastice ale aparatului toraco-
pulmonar ce fuseseră destinse În cursul inspiraţiei şi care eliberează, sub formă
de energie cinetică, energia potenţială acumulată. Ca urmare a scăderii volumului
pulmonar În cursul expiraţiei, presiunea aerului va creşte peste presiunea
atmosferică (cu 2-3 mmHg), ceea ce determină crearea unui gradient de presiune
de-a lungul căruia aerul din plămâni iese către exterior.

Volumele şi capacităţile pUlmonare

În cursul mişcărilor ventilatorii, pătrund şi ies din plămâni cantităţi de aer a


căror mărime este În funcţie de talia persoanei, de vârstă, de sex, de postură etc.,
şi a căror cuantificare poate aduce informaţii asupra integrităţii aparatului
toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor pulmonare se face prin spirometrie şi mai
ales prin spirografie.
Volumul curent (VT) reprezintă volumul de aer care pătrunde În plămâni şi
apoi iese, În cursul unei expiraţii de repaus. Valoarea lui medie la persoanele
adulte este de 500 mI.
Volumul inspirator de rezervă (VIR) reprezintă volumul maxim de aer ce
poate fi inspirat la sfârşitul unei inspiraţii de repaus . Valoarea lui medie la adulţi
este de 3 000 mi, ceea ce reprezintă 60% din capacitatea vitală.
Volumul expira tor de rezervă (VER) reprezintă volumul maxim de aer care
poate fi expirat la sfârşitul unei expiratii de repaus. Valoarea lui medie la adulţi
este de 1 200 mi, adică 25% din capacitatea vitală.
Nevoia de a respira 107

Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer care rămâne În plămâni la


sfârşitulunei expiraţii maximale. Are o valoare medie la adulţi de 1 300 mi, ceea
ce reprezintă aproximativ 25% din capacitatea vitală.
Capacităţile pulmonare reprezintă valoarea sumei a două, ori mai multe
volume pulmonare:
- capacitatea pulmonară totală (CPT) =VT + VIR + VER + VR =6 000 mi
- capacitatea vitală (CV) = VIR + VER + VT) = 4700 mi
- capacitatea reziduală funcţională (CRF) = VER + VR = 2 500 mi
- capacitatea inspiratorie (CI) = VT + VIR = 3 500 mi
Toate volumele şi capacităţile pulmonare sunt cu aproximativ 20-25% mai
mici la femei decât la bărbaţi şi, evident, sunt mai mari la atleţi şi mai mici la
persoanele astenice.

Debitele ventilator ii

Dacă măsurarea volumelor pulmonare oferă o serie de parametri statiei ce


caracterizează aparatul toraco-pulmonar, pentru obţinerea unor informaţii legate
de funcţia ventilatorie se utilizează măsurarea debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezintă cantitatea de aer ventilată timp
de un minut În condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul
curent şi frecvenţa respiraţiei. Astfel, la un adult la care volumul curent este de 500 mi,
iar frecvenţa respiratorie de repaus de 12 cicluri pe minut, debitul ventilator este
de 6 l/min- 1 . Acest parametru se mai numeşte şi minut volumul respirator.
Debitul ventilator maxim (V max ) reprezintă cantitatea de aer maximă ce
poate fi ventilată ca urmare a creşterii maximale a frecvenţei şi amplitudinii
respiratorii; poate atinge valori de până la 150 I/min la persoanele antrenate.

Ventil aţi a alveolară

La sfârşitul unei respiraţii de repaus, În interiorul plămânilor se află


aproximativ 2 500 mi aer; din aceştia, doar În jur de 2 350 mi participă la
schimburile de gaze, aflându-se În interiorul alveolelor (aer alveolar), restul de
aproximativ 150 mi este cantonat În căile respiratorii (nas, gură, faringe, laringe,
trahee, bronhii, bronhiole), la nivelul cărora nu au loc schimburi de gaze, fapt
pentru care acest spaţiu a fost numit spatiu mort anatomic. Acesta Încălzeşte şi
saturează cu vapori de apă aerul atmosferic şi asigură o compoziţie constantă
aerului alveolar.
Din cei 500 mi ce pătrund În plămâni În cursul unei inspiraţii de repaus, 150 mi
vor primeni aerul din spaţiul mort anatomic, iar restul de 350 mi se adaugă aerului
alveolar. Astfel, la o frecvenţă respiratorie de 12 respiraţii/minut, ventilaţia
108 TRATAT DE NURSING

alveolară are valoarea de 4 200 mI/minut şi reprezintă unul din factorii majori ce
determină concentraţia de oxigen şi C02 din alveole.
În situaţii patologice, cum sunt reducerea calibrului bronşic (astm bronşic,
bronşită, compresiuni etc.) sau colabarea parenchimului (atelectazie, pleurezii
etc.), distribuţia aerului În plămâni este neuniformă, ea determinând creşterea
zonelor de alveole hiperventilate .

Compoziţia aerului alveolar

Odată pătruns În căile aeriene superioare, compoziţia aerului atmosferic se


modifică atât ca urmare a creşterii presiunii parţiale a vapori lor de apă cât şi a
diluării cu aerul rămas În căile aeriene superioare , după expiraţ i a precedentă ce
conţine o cantitate mai mică de O 2 şi mai mare de C02, În comparaţie cu aerul
atmosferic. Odată cu fiecare inspiraţie, cei aproximativ 2 350 mi de aer repre-
zentaţi de aerul alveolar aflat În plămâni la sfârşitul unei expiraţii de repaus sunt
primeniţi cu 350 mi de aer care au străbătut căile aeriene superioare . Ca urmare,
cantitatea mică de aer care primeneşte aerul alveolar cu fiecare inspiraţie va
determina doar modificări relativ mici ale presiunii parţiale ale gazelor din aerul
alveolar, ceea ce explică constanţa compoziţiei aerului alveolar.

2. Difuziunea şi schimburile de gaze la


ni velul membranei al veolo-capilare

La nivelul plămânului are loc, În permanenţă, un schimb de gaze Între aerul


din alveole şi gazele dizolvate În sângele venos ce ajunge la acest nivel pe calea
vaselor capilare. In cadrul acestui schimb, oxigenul trece din aerul alveolar În
sângele venos, iar dioxidul de carbon, aflat În exces În sângele venos , trece În
aerul alveolar. Schimbul de gaze se realizează la nivelul membranei alveolo-
capilare prin procesul de difuziune ca urmare a gradientului de presiune, de la
zona cu presiune mare către zona cu presiune mică.
Viteza cu care are loc procesul de difuziune a CO 2 şi O 2 la nivelul
plămânului este condiţionată de o serie de factori :
- gradientu/ de presiune parţială a gazelor din aerul a/veo/ar şi din sângele
capi/are/or venoase .
Gradientul de presiune dintre cele două compartimente este astfel orientat
Încât impune difuziunea O 2 dinspre aerul alveolar către sângele venos şi a CO 2
dinspre sângele venos către aerul alveolar. Ca o consecinţă , În sângele capi-
larelor presiunea parţială a oxigenului va creşte , iar cea a dioxidului de carbon va
Nevoia de a respira 109

scădea , proces ce poartă denumirea de arterializare a sângelui venos din capi-


Iare. Sângele arterial se reÎntoarce pe calea venelor pulmonare către ventriculul
stâng de unde este pom pat În circulaţia mare;
- suprafata de difuziune este reprezentată de mărimea suprafeţei prin care
aerul vine În contact cu membrana alveolo-capilară şi este direct proporţională cu
viteza de difuziune. La persoanele adulte, suprafaţa membranei alveolo-capilare
este de aproximativ 80 m . Pe această suprafaţă se răspândesc cei aproximativ
2

160 mi sânge aflaţi la un moment dat În plămân (adică 2 mi pe m\ ceea ce


facilitează mult difuziunea;
- distanta de difuziune foarte mică (în jur de 0,5 microni) pe care o au de
parcurs gazele favorizează procesul de difuziune, crescându-Î viteza;
- coeficientul de difuziune este o valoare constantă care depinde de solu-
bilitatea gazului şi de masa lui moleculară . Coeficientul CO 2 este de 30 de ori mai
mare ca cel al O 2 , ceea ce explică vitezele de difuziune practic egale pentru cele
două gaze, În ciuda gradientelor de presiune diferite .

3. Transportul gazelor în sânge

În sânge, gazele respiratorii sunt transportate sub diferite forme.

Transportul oxigenului

Oxigenul este transportat În sânge sub două forme:


- dizolvat În plasmă (0,3 mi O 2 la 100 mi plasmă);
-legat de hemoglobină (20 mi O2 În fiecare mi de plasmă, fiecare gram de
hemoglobină legând 1,34 mi O 2 Într-o combinaţie numită oxihemoglobină);

Transportul dioxidului de carbon

Dioxidul de carbon format la nivelul ţesuturilor este transportat prin sânge În


diferite moduri:
- dizolvat În plasmă (3 mi CO 2 la 100 mi plasmă) ;
- legat de anumite grupări ale proteinelor (3 mi CO 2 la 100 mi sânge, se
leagă la nivelul unor grupări ale proteinelor plasmatice, inclusiv de la nivelul
hemoglobinei sub forma unei combinaţii numită carbhemoglobină);
- sub formă de bicarbonat (44 mila 100 mi sânge, ca bicarbonat de sodiu şi
de potasiu).
110 TRATAT DE NURSING

4. Respiraţia celulară

Suma proceselor prin care oxigenul transportat În sânge este cedat la


nivelul capilarelor din ţesuturi către sistemele enzimatice celulare unde este
utilizat şi prin care dioxidul de carbon este produs În celulă , ca urmare a proce-
selor metabolice, poartă numele de respiraţie celulară . Utilizarea oxigenului la
nivel celular se realizează fie prin Încorporarea directă a oxigenului În moleculele
organice, fie prin combinarea cu ionii de hidrogen ce rezultă În cursul reacţiilor de
degradare a principiilor alimentare pătrunse În organism, cunoscute sub numele
de metabolism intermediar. Reacţiile de oxidoreducere se desfăşoară În mito-
condrii şi poartă numele de lant respirator. Se realizează cu producere de energie,
din care o parte se degajă sub formă de căldură, iar restul este Înmagazinată sub
forma substanţelor macroergice (ATP - aeidul adenozintrifosforic), care ulterior
reprezintă furnizorul de energie pentru menţinerea proceselor vitale. Oioxidul de
carbon, care trece din ţesuturi În sânge, provine din reacţiile de degradare a
substraturilor (reacţii de decarboxilare) şi reprezintă, alături de apă, unul dintre
produşii finali ai reacţiilor metabolice din organism.

CONTROLUL FIZIOLOGIC AL RESPIRATIEI



Respiraţia este un act fiziologic complex În care sunt implicaţi factori
multipli, neurali şi umorali . Reglarea nervoasă a actului respirator se face prin
intermediul centrilor nervoşi bulbari şi pontini , iar reglarea umorală cu ajutorul
baroreceptorilor din sinusul carotidian şi din arcul aortic. Aceşti centri nervoşi şi
umorali sunt implicaţi În reglarea respiraţiei involuntare. Prin alterarea presiunii
gazelor arteriale sunt sensibilizaţi baroreceptorii care trimit impulsuri la centrii
nervoşi bulbari. Aceştia adaptează frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei În funcţie
de nevoile organismului.
Reglarea respiraţiei are o componentă voluntară (în timpul vorbirii, cânta-
tului, râsului etc.) şi una involuntară, care scapă controlului conştient. Respiraţia
voluntară este coordonată de la nivelul scoarţei cerebrale. Este respiraţia
conştientizată (cântec, râs etc). Prin voinţă mişcările respiratorii pot fi accelerate
sau încetinite, dar centrul respirator este excitat automat de o serie de factori ,
dintre care cei chim iei (O şi CO 2 ) sunt cei mai importanţi, controlul conştient al
respiraţiei fiind astfel limitat. În tulburările actului respirator (dispnee), controlul
este conştient.
Nevoia de a respira 111

Deci, ventilaţia
este influenţată de nivelul gazelor (C0 2 şi O2 ) şi al pH-ului
(concentraţia de ioni de hidrogen) din sângele arterial. O creştere a presiunii CO 2 ,
determină o creştere a ratei respiratorii şi a amplitudinii; dimpotrivă, atunci când
nivelul oxigenului creşte , mecanismul este invers. Creşterea nivelului de dioxid de
carbon din sânge se numeşte hipercapnie. Scăderea nivelului de oxigen din
sânge se numeşte hipoxemie. Hipercapnia şi hipoxemia determină o slabă oxige-
nare la nivel tisular (hipoxie).
Centrii respiratori răspund reflex şi unor impulsuri care acţionează asupra
nervilor senzoriali din organism : diverse excitaţii, frică, durere, lumină puternică,
zgomote etc. Acestea pot conduce la modificarea ratei respiratorii şi a amplitudinii
respiraţiei.
Tusea, strănutul, sughiţul sunt acte respiratorii modificate, determinate re-
flex. Fibrele aferente sau pulmonare ale nervului vag (perechea a X-a) stimulează
reflex centrii respiratori.
Respiraţia este un fenomen vital. Dacă organismul poate rezista mai mult
de 30 de zile fără hrană, 3-4 zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de
câteva minute.

INSPIRAŢIE EXPIRAŢIE
Aerul este tras In plAmănl Aerul este forţat afara din plămâni

Muşchii MUllchil
IntercoatalJ Intercostali
se contracUI se
ralaxeazl

Diafragma se
devenind
contractă
plată
-
Diafragma se relaxează
şi se mişcă În sus

Fig . 2 - Ventilalia .
(Sursa: www.e-scoala.ro/biologie/respirator/html)

Deci, respiraţiaeste una dintre funcţiile vitale, aerul respirat având o


importanţă deosebită În menţinerea sănătăţii. De aceea , În epoca modernă,
datorită poluării, se impune o strategie adecvată de protejare a mediului şi de
restricţionare a agenţilor poluanţi, astfel Încât sănătatea locuitorilor să nu fie pusă
În pericol.
112 . TRATAT DE NURSING

Comportamentele de risc, precum fumatul, dar şi profesiunile exercitate în


mediu toxic reprezintă tot atâtea şanse de îmbolnăvire. Autorităţile responsabile
de a veghea asupra sănătăţii populaţiei încearcă , prin programe specifice să
reducă factorii de risc amintiţi. Asistenta medicală are rol activ în prevenirea şi în
tratarea afecţiunilor respiratorii .

FACTORICAREINFLUENTEAZĂI
,
AFECTEAZĂ RESPIRATIA
,

Ventilaţia ,difuziunea şi transportul gazelor de la plămâni spre ţesuturi sunt


influenţate de patru factori: 1) fiziologici , 2) de dezvoltare, 3) stil de viaţă şi
4) mediul înconjurător.

1. Factori fiziologiei

Cerinţele de oxigen ale organismului sunt satisfăcute numai dacă sistemul


respirator funcţionează la parametrii fiziologici. Afectarea funcţiei respiratorii se
reflectă prin condiţii patologice precum : hiperventilaţia, hipoventilaţia, hipoxia şi
hipercapnia. Disfuncţiile enumerate se întâlnesc în diferite afecţiuni ale aparatului
respirator.
Anumite procese fiziologice, cum ar fi capacitatea sângelui de transport al
oxigenului pot fi inadecvate, prin perturbarea diferitelor subsisteme de structură
sau de funcţie a părţilor componente incluse în ecuaţia fazei de transport. Un
exemplu În acest sens este anemia care conduce la alterarea funcţiei de pompă a
miocardului, reducând astfel ventilarea pulmonară.
Nevoile crescute de oxigen ale ţesuturilor pot fi tributare fie unei condiţii
fiziologice, cum ar fi activitatea crescută sau sarcina, fie stărilor patologice precum
stările febrile sau stările infecţioase . Condiţiile patologice care perturbă mişcările
cutiei toracice sau cele care afectează sistemul nervos central conduc la o slabă
oxigenare a ţesuturilor.
Capacitatea de transport a sângelui are o anumită constanţă care este
determinată, pe de o parte de calitatea hemoglobinei, iar pe de altă parte, de
numărul hematiilor pe unitatea de volum. Hemoglobina transportă spre ţesuturi
circa 97% din oxigenul cooptat la nivel alveolar prin difuziunea gazelor. Scăderea
cantităţii de oxigen vehiculate poate fi indusă şi de inhalarea unor gaze toxice cum
Nevoia de a respira 113

ar fi monoxidul de carbon . Legătura chimică dintre hemoglobină şi monoxid de


carbon este mai stabilă decât cea dintre hemoglobină şi oxigen. Nivel crescut de
monoxid de carbon În sânge poate fi decelat la persoanele care locuiesc În zone
foarte poluate sau la marii fumători. De remarcat este faptul că intoxicaţia cu
monoxid de carbon nu determină cianoza, aşa cum se Întâmplă În alte condiţii de
insuficienţă respiratorie. Pielea victimelor este normală sau chiar roz-roşiatică.
Atunci când mai puţin de 10% din hemoglobină este saturată cu monoxid de car-
bon, nu există simptome clinice. Între 10 şi 20% saturaţie apare cefaleea
consecutivă unei vasodilataţii cerebrale. Nivelul de saturaţie În monoxid de car-
bon inclus În intervalul 20-30% conduce la dureri În zona toracică (dureri de piept)
din cauza hipoxiei miocardului. Dacă nivelul de saturaţie se află În intervalul
30-40%, În afară de durerile mari de cap şi de piept, apar starea de somnolenţă,
greţurile şi vărsăturile. Odată cu creşterea saturaţiei În monoxid de carbon, creşte
rata respiratorie şi rata cardiacă. La peste 50% saturaţie În monoxid de carbon se
instituie dispneea Cheyne-Stokes, apoi coma şi moartea.
Scăderea oxigenului din aerul inspirat conduce la o alterare În trans-
portul gazelor printr-o scădere consecutivă a oxihemoglobineL De exemplu, la
altitudini mari, rarefierea aerului şi scăderea concentraţiei de oxigen pot deter-
mina o Încetinire a cursei respiratorii (prin mecanisme umorale), urmată de
hipoxemie (descreşterea nivelului de oxigen din sânge).
O altă condiţie care conduce la alterarea respiraţiei este scăderea debitului
cardiac. Un debit cardiac redus induce o scădere a cantităţii de oxigen disponibilă
pentru ţesuturile periferice . Cel mai comun factor care duce la scăderea debitului
cardiac este hipovolemia. Hipovolemia reprezintă o scădere a volumului sângelui
circulant ca urmare a reducerii lichidului extracelular prin mecanismele şocului
sau a deshidratării severe .
Creşterea ratei metabolice constituie consecinţa unor stări fiziologice,
cum ar fi sarcina, regenerarea ţesuturilor şi activitatea fizică / intelectuală sau
patologice ca stările febrile şi infecţiile. În aceste cazuri rata crescută a proceselor
metabolice reprezintă răspunsul organismului la stresul fizic sau psihic pe care ÎI
traversează. Răspunsul adecvat are În schema adaptativă creşterea oxigenului
din sângele circulant pentru a acoperi cererile energetice ale organismului.
Sarcina presupune cantităţi mai mari de oxigen necesare creşterii fetu-
suluL În ultimul trimestru de sarcină uterul mărit apasă asupra muşchiului dia-
fragm, iar capacitatea inspiratorie a gravidei se află În declin. Apar starea de
oboseală şi cefaleea.
Obezitatea conduce la reducerea volumului cutiei toracice. Apare sin-
dromul de hipoventilaţie În care se produce o retenţie de dioxid de carbon cu
scăderea consecutivă a concentraţiei de oxigen din sânge şi ulterior din ţesuturi.
Obezul este susceptibil de a dezvolta diferite afecţiuni respiratorii, cum ar fi pneu-
114 TRATAT DE NURSING

monia hipostatică, datorită mobilizării greoaie şi Încetinirii eliminării secreţiilor


bronşice.
Alte stări patologice care condiţionează funcţionarea sistemului respira-
tor sunt condiţiile care afectează mişcările respiratorii: anomalii musculo-
scheletice (exemplu: cifoza, scolioza, distrofia musculară etc.), traumatismele,
boli ale sistemului nervos central, boli cronice diverse. Alterarea respiraţiei poate fi
o consecinţă a unor boli cronice cum ar fi bolile cardiovasculare, bolile psihice etc.

2. Factori de dezvoltare

Etapele de dezvoltare prezintă particularităţi şi la nivel respirator. Afectarea


oxigenării tisulare apare la imaturi din cauza insuficientei dezvoltări a plămânului,
la prematuri, dar şi la nou-născutul normal În condiţii necorespunzătoare de
mediu. Ingrijirea nou-născutului presupune o serie de particularităţi pentru ca
adaptarea acestuia la noile condiţii să fie una adecvată. Colectivităţile de copii
reprezintă, de asemenea, un factor de risc În apariţia afecţiunilor respiratorii.
Puberul şi adolescentul traversează o perioadă de mari schimbări Însoţită
de transformări radicale condiţionate hormonal şi cu impact la nivelul tuturor
aparatelor şi sistemelor organismului. Funcţia respiratorie este influenţată de
trăirile afective disproporţionate, dar şi de comportamente de risc precum fumatul.
O persoană care incepe să fumeze În adolescenta Şi continua la vârsta mijlocie
este expusă unor riscuri majore de Îmbolnăviri.
Vârstnicul suferă modificări degenerative la nivel pulmonar şi plămânul Îşi
pierde elasticitatea, iar alveolele şi bronşiolele se dilată . Ventilaţia pulmonară şi
difuziunea gazelor Îşi pierd din eficacitate odată cu Înaintarea În vârstă.
Osteoporoza de la nivelul oaselor cutiei toracice influenţează şi ea cursa
respiratorie. Nu În ultimul rând, bolile cronice, mai ales cele cardiace, conduc la
alterări ale respiraţiei.

3. Stilul de viaţă

Stilul de viaţă afectează În mod direct sau indirect capacitatea organismului


de a folosi eficient oxigenul din aerul inspirat. Funcţia respiratorie este influenţată
de anumite comportamente ce se regăsesc În stilul de viaţă al fiecărei persoane.
Alimentatia asigură nutrienţii necesari unei bune funcţionări a aparatelor şi
sistemelor organismului. Substanţele nutritive, glucide, proteine, vitamine, mine-
Nevoia de a respira 115

rale, reprezintă suportul material pe care îl utilizează toate sistemele organis-


mului , inclusiv sistemul respirator. În mod particular, apa are un rol vital În funcţia
respiratorie ajutând, pe de o parte la asigurarea echilibrului acido-bazic, iar pe de
altă parte la eliminarea secreţiilor bronşice cu decongestionarea şi permeabi-
lizarea consecutivă a tractului respirator.
Exerci'iile au menirea de a creşte rata metabolică şi necesarul de oxigen.
De aceea efortul fizic are o influenţă majoră În funcţia respiraţiei. O activitate
susţinută, completată de exerciţii de respiraţie , menţine o bună funcţionare a
aparatului respirator, un consum adecvat de oxigen şi o rată metabolică conformă
nevoilor organismului. Exerciţiile cresc debitul cardiac, cresc necesarul de oxigen
la nivel tisular şi accelerează arderile În organism. Antrenamentul fizic rămâne cel
mai sigur factor de menţinere a masei corporale În limite normale.
Fumatul reprezintă unul dintre cele mai dăunătoare comportamente care
favorizează dezvoltarea unor condiţii disfuncţionale majore. Este bine cunoscut
efectul fumatului asupra mecanismului de clearence cii iar; mişcările ciliare de la
nivelul mucoasei respiratorii paralizează, făcând posibilă apariţia infecţiei, dar şi a
emfizemului şi a bolilor cronice respiratorii. Nicotina produce vasoconstricţia
arterelor periferice şi a arterelor coronare , mecanism propice Îmbolnăvi rilor inimii
şi a vaselor de sânge, În special a arterelor.
Substan,ele de abuz precum alcoolul şi alte substanţe psihoactive
(droguri) afectează funcţionarea aparatelor şi sistemelor În două moduri: pe de o
parte afectează nutriţia , fiind bine cunoscut faptul că un consumator de substanţă
de abuz nu se alimentează corect şi pot apărea anem ii carenţiale , iar pe de altă
parte afectează funcţia respiratorie prin detresa respiratorie pe care o produc.
Anxietatea, definită ca o stare psihologică de teamă fără obiect, are un im-
pact semnificativ asupra funcţionării aparatului respirator. Ca stare emotivă care
pune În funcţiune mecanismele de copyng (adaptare la stres) necesită consum
ridicat de oxigen
De aceea, În stările anxioase , rata respiraţiei este crescută. O slabă
adaptare Înseamnă scăderea nivelului oxigenului În sânge şi În ţesuturi şi
simptome specifice.

4. Mediul înconjurător

Este bine cunoscut faptul că mediul Înconjurător cu toate dimensiunile sale


(aer, apă, sol , floră , faună , climă etc.) determină buna funcţionalitate a aparatelor
şi sistemelor organismului. Sunt descrise În literatura de specialitate afecţiuni
induse de specificul mediului ambiant cât şi de afectarea ecosistemelor ca urmare
116 TRATAT DE NURSING

a tehnologizării tot mai intense din ultimii ani. Aerul pe care ÎI respirăm influen-
ţează întreaga funcţionare a organismului, dar cu precădere a aparatului respira-
tor, pentru ca, ulterior să producă alterări şi la nivelul altor sisteme.
Poluarea are un impact direct, reducând substanţial capacitatea de efort a
individului şi determinând dereglări, mai Întâi funcţionale, mai apoi organice în or-
ganism .
Atmosfera încărcată cu noxe din mediile industriale, reducerea stratului de
ozon, ca urmare a efectului de seră prin Încălzirea globală, creşterea nivelului de
gaze din aer În centrele urbane aglomerate, iată tot atâtea condiţii de apariţie a
bolilor respiratorii.
În ultimii ani se pune tot mai des accent pe calitatea mediului Înconjurător în
relaţie cu păstrarea sănătăţii.
Deci toate celulele vii ale organismului au nevoie de oxigen pentru a
funcţiona. Pentru ca aerul să poată trece de la nări la alveole şi înapoi, căile
respiratorii trebuie să fie libere. Orice obstrucţie În calea aerului împiedică
respiraţia. Obstrucţia poate fi cauzată de corpi străini (monede, oase, apă etc.), de
secreţii sau de creşteri tisulare (edem, tumori). Obstruarea unei regiuni
pulmonare duce la atelectazie (scăderea parţială sau totală a expansiunii
pulmonare cu resorbţia aerului din alveole).
Menţinerea unor secreţii normale la nivelul tractului respirator este
determinată şi de consumul adecvat de lichide. De aceea, în afecţiunile
respiratorii se recomandă consum mare de lichide.

PARAMETRII RESPIRATIEI
,

1. Rata respiratorie

Se referă la frecventa respiraţiei (tabelul 1). În mod normal, un adult


sănătos are circa 16-18 respiraţii/minut, dar ca oricare altă constantă, rata
respiratorie variază de la individ la individ şi prezintă particularităţi În funcţie de
vârstă, sex, activitate, talie, după cum urmează:
a. Vârsta: la copii frecvenţa respiraţiei este mai mare, iar odată cu
înaintarea În vârstă frecvenţa scade. La pubertate şi adolescenţă frecvenţa
respiratorie este variabilă, cu creşteri şi scăderi semnificative În funcţie de starea
afectivă şi de modificările hormonale pe care le suferă aceşti indivizi.
Nevoia de a respira 117

TABELUL 1

Frecventa respiratorie medie pe grupe de vârstă

Grupa de vârstă Rata Grupa de vârstă Rata


Nou-născut 35 10 an i 19
1 - 11 luni 30 12 ani 19
2 ani 25 14 ani 18
4 ani 23 16 ani 17
6 ani 21 18 ani 16-18
8 ani 20 Adult _ _ _ _____J~? Q ____ _
.-'-'-=-=
----- ---------

b. Sexul: femeile au o rată respiratorie mai mare şi o amplitudine mai mică .


c. Activitatea: În timpul efortului rata respiratorie creşte pentru a acoperi
nevoile de oxigen ale organismului.
d. Talia: persoanele hiperponderale, În special cele obeze, au o respiraţie
superficială cu frecvenţă crescută .

2. Amplitudinea (profunzimea) respiraţiei

În timpul cursei respiratorii, În plămâni intră o anumită cantitate de aer


determinată de profunzimea inspiraţiei. La fiecare respiraţie, volumul de aer
vehiculat este de circa 500 mi , cu variaţii mari individuale . În timpul odihnei şi
somnului, la acelaşi individ, profunzimea respiraţiilor este aceeaşi. Din acest
punct de vedere, respiraţia poate fi: superficială şi profundă (hiperpnee) .

3. Ritmul respirator

Respiraţia este, de obicei , ritmică, cu pauze regulate Între cursele


respiratorii . O respiraţie normală poate fi caracterizată ca: automată, regulată,
silenlioasă, fără efort (fără control conştient) .

Tipul respirator
În funcţie de predominanţa expansiunii cutiei toracice pe un anumit
diametru, respiraţia se poate clasifica În respiraţie costală şi respiraţie abdo-
minală .
118 TRATAT DE NURSING

a. Tipul costal superior, caracteristic femeilor, se defineşte prin mărirea


diametrului antero-posterior.
b. Tipul costal inferior este caracteristic bărbaţilor, iar cutia toracică se
dilată mai ales pe dia metrul lateral.
c. Tipul abdominal se găseşte la copii şi bătrâni, cutia toracică alun-
gindu-se pe diametrul vertical.

Alterarea respiraţiei

Tulburările respiratorii apar ca urmare a acţiunii a diverşi factori de ordin


fizic sau psihic şi
pot fi temporare sau permanente. Patologia respiraţiei este
complexă şi ţine cont de patologia sistemului respirator sau este conjugată altor
patologii asociate (tabelul 2).

DISPNEEA

Defini~ie: Reprezintă o tulburare de respiraţie , un act reflex conştient, voluntar,


care se caracterizează,
din punct de vedere obiectiv, prin alterări de
frecvenţă, amplitudine, ritm şi durată a mişcărilor respiratorii cu partici-
parea activa a muşchilor respiratori auxiliari. Subiectiv, se caracte-
rizează prin dificultate În respiraţie, efort În mişcările respiratorii "sete
de aer", senzaţie de sufocare. Apare atunci când funcţia respiratorie
este inadecvată şi se referă la performanţa respiratorie . Este normală
Într-o activitate fizică intensă, dar dacă apare În repaus sau În
actlvltaţile uşoare şi moderate, indică o problemă de tip respirator.

Cauzele dispneei
• Necesar crescut de O2 În organism (cauze fiziologice şi/sau patologice):
suprafaţă corporală mare (obezi), sarcină, anxietate, stare febrilă, hiper-
tiroidism etc .
• Imposibilitatea organismului de a-şi satisface nevoile de oxigen prin
alterarea unor funcţii ale diferitelor organe şi sisteme:
- cauze care alterează funcţiile pulmonare: ventilaţia, perfuzia, difu-
zi unea gazelor;
- cauze cardiovasculare: disfuncţii de pompă, tulburări de ritm şi con-
ducere etc.;
Nevoia de a respira 119

• Anemii prin deficit de hematii, sau de hemoglobină.


Apare ca simptom izolat (în sindromul de hiperventilaţie psihogenă
cronică), dominant (în afecţiuni ale tractului respirator superior, astm bronşic,
stare de rău astmatic, afecţiuni alergice) sau de Însoţire (în boli cardiovasculare
sau ale aparatului respirator).
Pacienţii caracterizează dispneea În funcţie de toleranţa la efort, de
disconfortul respirator resimţit la un anume tip de efort. Într-o severă scurtare a
cursei respiratorii, un individ poate fi mai afectat decât altul, ceea ce presupune o
atentă evaluare a condiţiei aparatului respirator.

Gradele dispneei

În funcţie de gravitatea dispneei la efort:


1. Dispneea de gradul I constă în micşorarea amplitudinii şi a creşterii mo-
derate a ratei respiratorii la exerciţii de dificultate medie (alergări pe distanţe
scurte, urcarea câtorva trepte);
2. Dispneea de gradul II constă În superficializarea şi scurtarea ratei respi-
ratorii la plimbări pe distanţe scurte, În pas normal pe teren plat.
3. Dispneea de gradul 11/ constă În dificultăţi respiratorii la eforturi medii, În
activităţi zilnice obişnuite .
4. Dispneea de gradul IV constă În apariţia tulburărilor respiratorii în re-
paus.
5. Dispneea de gradul V se descrie ca o dificultate În respiraţie În poziţia de
decubit. Individul nu poate respira decât În ortostatism.

Circumstanţe declanşatoare

După modul de apariţie şi evoluţie, se Întâlnesc două forme de dispnee:


acută şi cronică.
Dispneea poate apărea spontan (pneumotorax spontan, şoc anafilactic), la
efort (boli cardiace), la infecţii (boli respiratorii, boli febrile), după traumatisme
(traumatism toracic cu volet costal). Dispneea acută accidentală poate fi
consecinţa unei obstrucţii bruşte, complete a căilor respiratorii superioare, deter-
minate de unele cauze precum: corpi străini, edem glotic, crup difteric, pneumo-
torax, infarct pulmonar, intoxicaţii acute. Apariţia bruscă paroxistică survine În:
astm bronşic, edem pulmonar acut, embolie pulmonară, pneumotorax.
Debutul progresiv se înt21neşte în: InsUflClenţa respiratorie cronică, insufi-
cienţa cardiacă congestivă, anemie severă, neoplasm generalizat.
În dispneea acută se impune de urgenţă instituirea tratamentului şi ulterior
efectuarea investigaţiilor, în timp ce, În dispneea cronică se recomandă
120 TRATAT DE NURSING

cercetarea minuţioasă a stării funcţionale a aparatului respirator, cardiovascular şi


a altor aparate şi sisteme responsabile de prezenţa dispneei.

Tipuri de dispnee

În funcţie de mişcările respiratorii:


• Tahipneea sau polipneea: creşterea frecvenţei respiratorii (peste 40 res-
piraţii/min), amplitudine scăzută , respiraţie superficială şi ritmică. Cauza :
suprafaţă respiratorie scăzută . Se Întâlneşte În stările de stres şi
anxietate, În hipertiroidism, dar şi În majoritatea bolilor pleuro-pulmonare,
cardiovasculare, anemii, afecţiuni febrile, afecţiuni intra-abdominale cu
efect de apăsare asupra pulmonului (ascită, meteorism) sau În sarcină .
• Bradipneea: scăderea frecvenţei respiratorii , 8-12 respiraţii/min, ampli-
tudine crescută (inspiraţiile sunt crescute, Însoţite de tiraj şi cornaj).
Poate fi:
- inspiratorie - condiţionată de reducerea calibrului căilor respiratorii (în
afecţiuni acute ale căilor respiratorii superioare, obstacole interne ,
compresiuni externe, paralizie a muşchilor respiratori);
- expiratorie - determinată de obstacole care Împiedică expulzarea
aerului din plămâni. Se caracterizează prin: expir prelungit, penibil,
uneori şuierător şi profund , Însoţit de tiraj şi cornaj . Bolnavul are
trunchiul Înclinat Înainte (emfizem pulmonar, astm bronşic , procese ob-
structive respiratorii);
- mixtă - predominând una din forme , În funcţie de cauza declanşatoare.
• Dispneea de efort
Cauze' ventilatorii (afecţiuni pulmonare care modifică ventilaţia) şi circu-
latorii (afecţiuni cardiovasculare) .
• Dispneea de decubit: originea este circulatorie (circulaţie pulmonară
defectuoasă, procese pleuro-pulmonare). Dispneea cardiacă, spre
deosebire de cea pulmonară , se intensifică În decubit şi, frecvent, după
ce bolnavul a adormit.
• Ortopneea: bolnavul poate respira numai În poziţie ortostatică.

În funcţie de orar se descrie:


• Dispneea paroxistică nocturnă. Trezeşte bolnavul din somn şi se tra-
duce subiectiv printr-o imperioasă "sete de aer" . După câteva minute
Încetează, iar bolnavul adoarme din nou. Este expresia clinică a astmului
bronşic , dar mai ales a insuficienlei ventriculare stângi.
• Dispneea vespera/ă este o dispnee polipneică Întâlnită În insuficienţa
ventriculară stângă.
Nevoia de a respira 121

• Dispneea matinală este cauzată de constricţia spastică a bronhiolelor,


cu timpul expirator mult îngreunat.
• Dispneea continuă este prezentă în insuficienţa cardiacă.

În funcţie de caracteristicile curbei respiratorii:


• Dispneea Cheyne-Stokes: dispnee de tip neregulat cu polipnee şi apnee
alternative; se manifestă prin creşterea progresivă a amplitudinii şi
frecvenţei până la un punct "apogeu", apoi urmează scăderea celor două
valori până la apnee, după care ciclul se repetă. Apare În AVe (accident
vascular cerebral), tumori cerebrale, la muribunzi.
• Dispneea Kiissmaul: respiraţie în patru timpi : inspiraţie - pauză -
expiraţie - pauză ; mişcări respiratorii zgomotoase, inspir profund,
frecvenţa 6-10 R/min; întâlnită În: coma diabetică, hipertensiune intra-
craniană.
• Dispneea Biot: ciclurile respiratorii sunt Întrerupte de perioade de apnee
cu durata de 10-12 sec; apare În unele stări comatoase, În stările de
agonie dinaintea morţii, În meningite etc.
• Dispneea Bauchul: cicluri respiratorii inversate, inspiraţie prelungită,
urmată de expiraţie mică; apare la copii În brohopneumonii şi este În-
soţită de cianoză şi bătăi ale aripilor nasului.

Atitudinea terapeutică în dispnee


1. Ce nu trebuie făcut:
- nu se administrează medicaţie cu potenţial de depresor respirator
central (ex.: moriină);
- nu se efectuează puncţie pleurală (decât după examen radiologic
pulmonar);
- nu se administrează antibiotice În dispnee a febrilă până nu se exclude
diagnosticul de tuberculoză miliară sau dispneea de tip laringian -
alergică);
- nu se continuă medicaţia cu potenţial iatrogen, generatoare de su-
ferinţe respiratorii (peniciline, aspirină, antiinflamatoare nesteroi-
diene, betablocante).
II. Ce trebuie făcut:
- aerisirea camerei, repaus, poziţionarea corectă a pacientului;
- reducerea anxietăţii;
- supravegherea funcţiilor vitale;
- oxigenoterapie la indicaţia medicului;
- măsuri specifice În funcţie de tipul de dispnee şi de cauza acesteia.
122 TRATAT DE NURSING

CIANOZA

Definitie: coloraţia albăstrui-vineţiea tegumentelor şi mucoaselor ca urmare a


prezenţei hemoglobinei reduse în sânge, ce depăşeşte 5 g/dl. Aceasta
este cianoza adevărată sau hemoglobinică.
În clinică, termenul de cianoză se referă doar la coloraţia caracteristică
a tegumentelor şi mucoaselor, din cauza unui aport insuficient de
oxigen în sânge sau la ţesuturi, iar nu şi la cauza specifică (ea poate fi
determinată, în egală măsură, de alţi produşi sanguini anormali,
precum methemoglobina şi sulfhemoglobina). Cianoza are frecvenţă
mai mare la anumite grupe de vârstă precum nou-născut, sugar,
vârstnic şi la muribund.

Evaluarea cianozei

În sângele arterial care părăseşte pulmonul, cantitatea de oxihemoglobină


este de circa 96%, iar În sângele venos descreşte până la 70%. Restul până la
100% este hemoglobină redusă. Cifra critică, cianogenă este de 5 g hemoglobină
redusă /dl sânge.
Condiţii de apariţie: cianoza apare pe 2 căi majore:
- prin reducerea saturaţiei cu O2 la nivel pulmonar sau prin şunt cardiac
drept - stâng cu contaminare venoasă a sângelui arterial (în cianoza anoxemică­
cianoza centrală);
- prin creşterea extracţiei de O2 la nivel tisular (cianoza de stază - cianoza
periferică).
Uneori, în apariţia cianozei se întâlnesc ambele mecanisme.

Cianoza centrală:
- este generalizată;
- pacientul prezintă tegumente calde;
- limba este cianotică;
- este însoţită de dispnee, poliglobulie, degete hipocratice;
- test Lewis negativ (Ia Încălzire sau masaj se produce hiperemia extre-
mităţilor).

Cianoza periferică:
- pacientul prezintă tegumente reci;
- limba este normal colorată;
- testul Lewis este pozitiv.
Nevoia de a respira 123

Cianoza poate fi simptom (insuficienţă respiratorie acută) sau sindrom


(cord pulmonar cronic, tetralogie Fallot).

Din punct de vedere clinico-etiologic, cianoza poate fi:


• Cianoză acută:
- generalizată (în insuficienţă respiratorie acută, cord pulmonar acut,
oprirea inimii, sincopă, şoc, expunere prelungită la frig);
- localizată (sindrom şi boală Raynaud, ocluzie arterială acută);
• Cianoză cronică:
- generalizată (BPOC - bronhopneumopatie obstructivă cronică, cord
pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă dreaptă, cardiopatii congenitale
cianogene, hepatopatii cronice, poliglobulii);
- localizată (compresiuni venoase, eritrocianoza gambieră a tinerelor
fete, acrocianoză).

Aprecierea cianozei la examenul clinic se va face în următoarele condiţii:


- mediu confortabil;
- în condiţii de lumină corespunzătoare (lumina de neon şi frigul induc o
tentă cianotică);
- în funcţie de valorile hemoglobinei şi hematocritului (anem ia diminuează,
iar poliglobulia accentuează cianoza).

Zone de examinare:
- faţă (buze, nas, pomeţii obrajilor);
- extremităţi (zona unghiaIă);
- cavitatea bucală (limba);
- lobul urechilor (test Lewis).

HEMOPTIZIA

Definiţie: eliminare (pe gură) de sânge provenit din căile respiratorii inferioare
(segmentul subglotic al traheei, bronhii, parenchim pulmonar). Con-
stituie o mare urgenţă medicală, atât din punct de vedere al punerii
diagnosticului, cât şi al instituirii tratamentului.

Evaluarea hemoptiziei

- spută cu striuri de sânge;


- hemoragie francă cu sânge roşu;
124 TRATAT DE NURSING

- spută hemoptoică de culoare maronie (ca sucul de prune uscate)


simptomatică În infarctul pulmonar.
Dacă bolnavul a prezentat o singură hemoragie francă, internarea este
obligatorie.
Cantitatea de sânge pierdută prin hemoptizie poate fi: foarte mică , mică,
medie, abundentă, masivă - 1 000 ml/24 h -, catastrofică.
Indiferent de cantitatea sângelui eliminat, hemoptizia, din punct de vedere
diagnostic are aceeaşi semnificaţie ; reprezintă un sistem de alarmă pentru
tuberculoză pulmonară, cancer bronhopulmonar, bronşiectazie. Implică investi-
gaţii complete.
Hemoptizia moderată şi masivă este precedată de prodroame:
- senzaţie de gâdilătură laringiană;
- căldură retrosternală;
- stare generală modificată; anxietate ;
- senzaţie toracică de curgere a unui lichid cald ;
- zgomot asemănător fierberii unui lichid.
Urmează tuse hemoragică cu gust metalic (de sânge).

Condiţii de apariţie:

- efort fizic mare;


- expunere prelungită la soare;
- excp.~ dA ~Icool:

- traume psihice;
- medicaţie congestivă (estrogeni, Fe, 1);
- perioadă premenstruală la femeie .
Eliminarea se face, de obicei, brutal, În timpul efortului de tuse.
Aspectul sângelui : aerat, roşu-aprins, amestecat cu sputi:!.
Apare:
- izolat, fiind uneori revelatoare;
- Într-un context clinic, În care este simptom dominant;
- ca o complicaţie a unei suferinţe cunoscute.

Cauzele hemoptiziei:

• Tuberculoza pulmonară:
- hemoptizie de alarmă;
- puseu acut la un TBC vechi, cunoscut;
- forme cu evoluţie prelungită rezistente la tratament;
- În TBC cavitar - hemoptizia cataciismică , mortală;
Nevoia de a respira 125

- accident În chimioterapia şi antibioterapia tuberculoasă;


- În tumori bronhopulmonare;
- după insuflarea unui pneumotorax;
- În tumori benigne,
• Traumatisme toracice penetrante sau Închise.
• Inhalare de corpi străini.
• Inhalare de gaze iritante (hemoptizie imediată prin inflamare şi
hipervascularizaţie ).
• Sindroame hemoragipare .
• Bronşiectazie .
• Bronşite cronice, În urma unor accese de tuse, violente .
• Pneumonii (mai ales cele cu stafilococ).
• Alte afecţiuni pulmonare:
- abces pulmonar (hemoragie ce anunţă vomica);
- micoze pulmonare;
- tumori ale traheei;
- chist hidatic pulmonar etc.
• Afecţiuni cardiovasculare:
- stenoză mitrală;
- insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut;
- infarct miocardic acut complicat cu embolie pulmonară etc.
• Embolie pulmonară ce determină infarctul pulmonar.

Complicaţii ale hemoptiziei:

- anemie posthemoragică;
- colaps cardiovascular;
- atelectazie posthemoptoică (caracterizată prin: junghi toracic, dispnee,
cianoză);
- deces.

TUSEA

Definiţie: act reflex exprimat printr-o expiraţie explozivă, expulzându-se din


tractul respirator corpi străini sau secreţii de la acest nivel.
Este o respiraţie modificată, de cele mai multe ori, În scop adaptativ. Poate
fi deseori utilă, atunci când urmează eliminarea unor corpi străini inhalaţi acciden-
tal sau a unor secreţii patologice. Poate fi nocivă, atunci când, În tractul respirator
126 TRATAT DE NURSING

nu există produse patologice sau corpi străini ce ar trebui eliminaţi, tusea


epuizând organismul, printr-un efort inutil.
Actul fiziologic al tusei constă într-o inspiraţie profundă, glota se închide,
se contractă muşchii expiratori toracici şi abdominali, ceea ce are drept rezultat o
creştere a presiunii intratoracice şi o îngustare a lumenului tractului respirator
(care favorizează creşterea vitezei de expansiune a aerului din plămâni). Se pro-
duce o deschidere bruscă a orificiului glotic, odată cu aerul expulzându-se şi
secreţiile sau corpii străini existenţi pe căile respiratorii.
Tusea, ca şi respiraţia are o componentă involuntară, dar şi una voluntară .
Stimulii care acţionează asupra centrilor declanşatori ai reflexului tusei sunt
variaţi:
- stimuli inflamatori - acţionează asupra mucoasei tractului respirator,
producând inflamarea acesteia (alergeni diferiţi, germeni patogeni);
- stimuli mecanici - inhalarea unor particule (praf, pulberi, fum); aşa se
explică tusea fumătorilor, a persoanelor care lucrează În mediu cu pulberi etc.;
- stimuli chimici - inhalarea unor gaze şi a unor vapori cu acţiune iritantă pe
tractul respirator;
- stimuli termici reprezentaţi de curenţii de aer foarte rece sau foarte cald;
- stimuli psihogeni, din ce în ce mai prezenţi în viaţa omului modern datorită
stresului psihic la care este expus.

Condiţii de apariţie:

- apare spontan. fără o cauz::a aparentă;


- este determinată de efort (Ia cardiaei);
- emoţii puternice;
- alimente condimentate;
- schimbări de poziţie (abces pulmonar, bronşiectazie);
- condiţii externe extreme (frig, atmosferă cu pulberi, praf, fum etc.);
- secreţii bronşice, ingustarea lumenului arborelui respirator etc.

Caracteristici ale tusei:

- caracter paroxistic sau permanent;


- orar de apariţie (dimineaţa, noaptea, În cursul zilei);
- ritm: secuse simple (tusea obişnuită) sau chinte (accese de tuse care
epuizează bolnavul);
- tonalitatea: tuse puternică, zgomotoasă, metalică, "de alarmă" se Întâlneşte
la bolnavii cu procese patologice ale traheei şi bronhiilor mari; tusea răguşită
evocă o suferinţă laringiană; tusea bitonală indică o paralizie a nervului recurent.

----_. -------------------------- --------


Nevoia de a respira 127

Productivitatea:
- tuse neproductivă , seacă ;
- tuse productivă, cu expectoraţie.

SUGHlŢUL

Este o respiraţie modificată fără


control conştient (inspiraţie bruscă,
zgomotoasă şi repetată, datorită unor spasme repetate ale diafragmului). De
obicei este asociat cu procese mediastinale: anterior, diafragmatic, peritoneal.

SPUTA(EXPECTORAŢ~)

Definiţie:Sputa reprezintă un produs patologic rezultat din hipersecreţia anor-


mală
a glandelor mucoasei bronşice şi/sau al unui exsudat de la nivelul
căilor respiratorii sau al parenchimului pulmonar.
Caracteristicile sputei sunt coordonate În stabilirea diagnosticului şi
evoluţia unor afecţiuni pulmonare.

Cantitatea
Cantitatea de spută poate varia foarte mult de la o afecţiune la alta astfel:
- Între 50-100 ml/24 ore În bronşita catarală, tuberculoza incipientă sau În
pneumonie;
- 1 000 ml/24 ore În bronş i ectazie, gangrenă pulmonară , edem pulmonar
acut.
Evacuarea unui abces pulmonar sau a unui chist hidatic produce o
cantitate mare de expectoratie, numită "vomică".

Aspectul
În funcţie de consistenţă , aeraţie , transparenţă , vâscozitate, sputa poate
lua aspecte diferite:
a. sputa mucoasă: lichid vâscos, aderent, aerat, de culoare alb-cenuşie,
de transparenţă îndoielnică; se întâlneşte în bronşite acute şi cronice,
astm bronşic (spută perlată) etc.;
b. sputa muco-purulentă: amestec de mucus cu puroi de culoare galben-
verzuie, Întâlnită În bronşiectazii, tuberculoză , bronhopneumonie,
128 TRATAT DE NURSING

supuraţii
pulmonare; colectată În pahar se stratifică În mod caracteristic
În trei straturi:
- strat seros (salivă);
- strat mucos;
- strat grunjos (purulent).
Uneori puroiul apare sub forma unor plăci izolate (monede) În masa
mucusului (sputa numulară) ;
c. sputa sero-muco-purulentă: este caracteristică pentru bronşiectazie
şi gangrenă pulmonară. Se stratifică În patru straturi:
- strat spumos (superior);
- strat seros cu porţiuni muco-purulente;
- strat seros fără porţiuni muco-purulente;
- strat inferior purulent;
d. sputa purulentă de consistenţă cremoasă sau lichidă de culoare verzuie,
omogenă (Întâlnită În supuraţia pulmonară) ;
c. sputa seroasă: aerată, spumoasă, rozată , abundentă (edem pulmonar
acut);
e. sputa pseudomembranoasă: exsudat cu fibrină (bronşita difterică,
bronşita pseudomembranoasă).

Culoarea
Culoarea diferă de la alb-tram;p;;mmt p~niS 1", nogru , trGoc.nd prin nuo,*,"
roşietice,galben sau verzui, În funcţie de patologie. Uneori culoarea este
patognomonică:
- alb-periat: astm bronşic;
- spumoasă rozată: edem pulmonar acut;
- ruginie: pneumonie pneumococică;
- brun Închis: infarct pulmonar.
Sputa ia culoarea substanţelor inhalate (exemplu : minerii au sputa neagră) .
Icterul colorează sputa În verde datorită impregnării cu bilirubină convertită prin
oxidare În biliverdină.

Mirosul
Sputa poate fi inodoră, dar poate căpăta şi miros caracteristic. În cavernele
tuberculoase şi În cancerul pulmonar, expectoraţia are miros fetid . Sputa foarte
fetidă este Întâlnită În gangrena pulmonară .
Nevoia de a respira 129

Recoltarea sputei

Pacientul trebuie educat să tuşească şi să expectoreze păstrând regulile


de igienă pentru reducerea riscului de împrăştiere a germenilor. Se instruieşte
astfel încât să nu Înghită sputa şi să nu arunce În colector corpuri străine.
Cantitatea se măsoară pentru a evalua pierderile. Pacientul trebuie să
expectoreze Într-un vas gradat, În care se află o substanţă dezinfectantă În
cantitate cunoscută (ex: lizol 5%, fenol 2%, cloramină 5%), acoperit cu placă de
sticlă.
Recoltarea sputei are ca scop examinarea aspectului şi conţinutului acesteia.
Examinările constau În:
- examen macroscopic;
- examen bacteriologie;
- examen parazitologic.
Pentru examenele macroscopice şi cele parazitologice se folosesc reci-
piente curate şi uscate, dar pentru examene bacteriologice, recipientele (cutii
Petri) trebuie să fie sterile.
Pentru examenul bacteriologie recolta rea va avea loc dimineaţa imediat
după trezire pentru că În timpul somnului s-a adunat o mai mare cantitate de spută
şi pot fi identificaţi cu uşurinţă germenii care vor fi mai numeroşi. Pacientul va fi
informat să-şi igienizeze cavitatea bucală Înainte de recoltare. Toaleta se face cu
ajutorul unor comprese sterile cu care se şterg buzele, dinţii şi gingiile, vestibulul
bucal şi limba, după care pacientul este invitat să-şi clătească bine gura cu apă.
Pacientul este Învăţat să tuşească şi să scuipe În cutia Petri În condiţii de asepsie
riguroasă. Se va avea grijă să fie o cantitate suficientă de spută, evitând
recolta rea de salivă. Se ataşează capacul cutiei şi se transportă imediat la
laborator pentru Însămânţare.
Recoltarea se mai poate face :
- prin frotiu faringian (când pacientul expectorează puţin sau la copii);
- din laringe;
- prin spăIătură gastrică (atunci când bolnavii Înghit sputa)
- prin aspiraţie bronşică.
Rolul asistentei medicale În recolta rea sputei:
- pregăteşte materialele necesare recoltării;
- pregăteşte pacientul din punct de vedere fizic şi psihic;
- recoltează produsul biologic;
- etichetează produsul recoltat;
- transportă produsul la laborator;
- rea menajează spaţiul de recoltare.
Toate acţiunile se desfăşoară În condiţii de asepsie riguroasă.
130 TRATAT DE NURSING

DRENAJUL POSTURAL

Definiţie: Reprezintă utilizarea gravitaţiei pentru drenarea secreţiilor din căile


respiratorii inferioare. Asistenta medicală este abilitată să indice
poziţionarea pacienţilor, În funcţie de locul de provenienţă al secreţiilor
(dreapta sau stânga, lobi inferiori sau superiori).
Uneori, chiar pacientul "ştie" ce poziţie trebuie să adopte pentru ca
eliminarea să se poată face cu mai mare uşurinţă. Oricum, poziţia pacientului va
direcţiona căile respiratorii astfel Încât, sursa secreţiilor să fie la un nivel superior
faţă de locul de eliminare. De obicei, poziţia pentru drenaj postural, dacă este
incomodă, se adoptă de două ori pe zi , pentru circa o jumătate de oră.
Secreţiile vor fi colectate În vase speciale, măsurându-se cantitatea de
lichid pierdută şi respectându-se cu rigurozitate regulile de asepsie şi antisepsie.
Drenajul este dificil la bolnavii dispneici, la cardiaci, vârstnici, obezi etc.

OBSERVAREA, MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA


RESPIRAŢIEI

Observarea respiraţiei se face fără ştirea pacientului, din cauza controlului


voluntar. Se ştie că anumiţi factori afectează respiraţia (tabelul 3), astfel Încât
trebuie con~irlt)r!:lto I"\.ico influon!o oar<:> ar puleCl dft::L;La runqla resplratorie. In
general, frecvenţa crescută reduce amplitudinea respiraţiei.

TABELUL 3

Conditii care afectează mişcările respiratorii

• Durerea pectorală - cauzează inhibarea expansiunii toracice În partea dureroasă; respiraţia


este superficială.
• Anemia - se caracterizează printr-o scădere a nivelului oxigenului din sângele arterial, fie printr-o
cantitate mică de hemoglobină , fie printr-un număr mic de hematii. Acest fapt determină o
creştere compensatorie a ratei respiratorii.

• Pneumotoraxul - colapsul unei porţiuni pulmonare sau chiar a unui plămân reduce mişcările
respiratorii pe partea afectată, determinând asimetrie Însoţită de dispnee.
• Emfizemul - apare În afecţiunile pulmonare cronice şi reduce suprafaţa de schimb de la nivelul
alveolar, determinând dispnee cu utilizarea muşchilor respiratori auxiliari. Aspectul de efort respi-
rator este evident.
Nevoia de a respira 131

Măsurarea ratei respiratorii se face, dacă este posibil, În timpul somnului


astfel: se va aşeza uşor palma pe toracele pacientului şi se vor număra respiraţiile
pe minut.
Dacă pacientul este treaz, fară să observe, dar numai când este perfect
liniştit, se vor număra mişcările cutiei toracice.
Rata respiraţiei se notează grafic În foaia de observaţie folosind culoarea
verde.

OXIGENOTERAPIA

Atunci când ţesuturile sunt deprivate de oxigen din diferite cauze, o


suplimentare prin aport terapeutic devine necesară . Administrarea oxigen ului
poartă numele de oxigenoterapie şi reprezintă o funcţie delegată a asistentei
medicale.

~etode de ~inistrare

1. Canula nazală este un tub de unică folosinţă cu lungimea de 1,5 cm


care se inserează la nivelul narinei şi care se asamblează la sursa de oxigen.
Rata de administrare este de 5-6 I/minut.
2. Administrarea prin canule cu ochelari. Este o variantă la canula
simplă, aceasta având două intrări, la ambele narine şi se fixează după urechi,
precum ochelarii.
3. Cateterul nazal. Este folosit mai puţin frecvent decât canula din cauza
disconfortului produs de aplicarea acestuia. Pentru o corectă aplicare, vârful
cateterului trebuie să ajungă În nasofaringe . Se va măsura distanţa de la tragus la
narină, aceasta considerându-se a fi lungimea reală care trebuie introdusă pentru
a ajunge la zona nasofaringelui. Cateterul nazal trebuie schimbat În cealaltă fosă
nazală, la fiecare 8 ore, pentru a se evita escarele de contact asupra mucoasei
(care este foarte fragilă).
4. Masca simplă de oxigen. Este o metodă de urgenţă, de obicei
ambulatorie. Este folosită pentru scurt timp pentru că nu există control riguros
asupra cantităţii de oxigen administrate. Concentraţia variază Între 30% şi 60% În
functie de starea pacientului.
5. Masca etanşă de oxigen. Administrarea oxigenului prin mască asigură
o cantitate de oxigen sub control riguros pentru că acest tip de mască prezintă o
bună etanşeitate. Masca aplicată etanş pe faţa pacientului este adaptată la o
pungă-rezervor. De obicei se administrează oxigen În concentraţii mari şi cu debit
132 TRATAT DE NURSING

mare (de exemplu, În edemul pulmonar acut se foloseşte o concentraţie de 70%


În debit de 10 I/minut). Se mai pot administra, În funcţie de necesarul de oxigen al
pacientului, concentraţii de 24%,28% , 35%,40%, cu o rată de 4,6,8 şi 10 I/minut,
la indicaţia medicului. Masca etanşă trebuie inspectată foarte des.
6. Sonda transtraheală. Metoda transtraheală este folosită atunci când
tractul respirator prezintă obstrucţii la nivel superior (exemplu : tumori laringiene).
Printr-o mică intervenţie chirurgicală se execută o traheostomă prin care se intro-
duce un scurt cateter direct În trahee. Astfel, aerul inspirat va intra direct prin
orificiul nou creat.

Reguli de administrare a oxigenului

- nu se administrează oxigen pur;


- amestecul de gaze conţine oxigen În concentraţii diferite, În funcţie de
indicaţii , dar nu mai puţin de 30% şi nu mai mult de 70%;
- este necesară respectarea concentraţiei şi a dozei recomandate;
- gazul administrat este trecut prin apă pentru a fi umezit (cel provenit din
sursa centrală se umidifică prin procesul de barbotare; barbotarea
reprezintă trecerea gazului printr-o soluţie formată din apă şi alcool) ;
- chiar umezit, aerul saturat cu oxigen are ca efect nedorit uscarea mu-
coasei respiratorii;
- pacientul care este sub oxigenoterapie va fi supravegheat continuu
pontru pro y oniroa. oOn"\pliQQtiilorj ari oa n"\odifioaro apărută. 'i'n ot,CU"'OQ

generală va fi raportată medicului;


- oxigenul fiind inflamabil, sursa de oxigen nu trebuie să stea lângă o sursă
de căldură;
- lubrifierea canulei sau sondei de oxigen este interzisă pentru că În con-
tact cu substanţele grase, oxigenul devine inflamabil. Pentru o mai bună
alunecare, sonda va fi umezită.

Contraindicaţii

Oxigenoterapia trebuie privită ca o terapie de urgenţă, drept pentru care vor


fi luate În considerare posibilele efecte secundare apărute prin influenţarea
concentraţiei gazelor din sânge. Contraindicaţiile vor fi stabilite de către medic şi
se referă În special la pacienţii cu:
- retentie mare de CO 2 (hipercapnie);
- retenţie mare de 02.
Nevoia de a respira 133

Concentraţia gazelor din sânge coordonează reglarea respiraţiei prin


baroreceptorii şi chemoreceptorii descrişi mai sus, putând provoca chiar stop res-
pirator.

Administrarea oxigenului la domiciliu


Uneori este necesară administrarea oxigenului la domiciliul bolnavului, mai
ales când terapia este permanentă :
- prin canulă nazală;
- prin traheostomă .
Se foloseşte :
- O2 comprimat;
- O2 lichid (tuburi de oxigen);
- O2 concentrat.
Pacienţii care beneficiază de oxigenoterapie la domiciliu vor fi vizitaţi zilnic
de personal specializat, pentru supraveghere corectă .
NEVOIA DE A AVEA O
w

CIRCULA ŢIE ADECVATA

Aparatul cardiovascular este format dintr-un organ central inima (cordul),


care funcţionează ca o pompă aspiro- respingătoare şi un arbore eireulatorformat
dintr-un sistem de vase: artere, capilare, vene prin care circulă sângele.
Inima (fig. 1) este un organ musculo-cavitar, nepereche, tetracameral,
situat În mediastin, uşor deplasată spre stânga liniei mediosternale . Camerele
inimii sunt: atriul stâng, atriul drept, ventriculul drept, ventriculul stâng. Atriile şi
ventriculele sunt separate între ele prin septul interatrial, respectiv interven-
trieular. Atriile comunică cu ventriculele respective prin orificiile atrio-ventriculare.

v. cavă superioarA v. pulmonare

.r--.___ velva mitrala ,


etrlul drept

velva trlcuspidil --i~*J ventricul stâng

v. cavA Inferioară

muşchi papliar

Fig. 1 - Inima.
(sursa: www.e-scoala.ro/biologie/inima.gif)
136 TRATAT DE NURSING

Atriul drept are cinci orificii: orificiile venelor cave, superioară şi inferioară;
orificiul sinusului coronar; orificiul atrio-ventricular drept, prevăzut cu valvula
tricuspidă ; orificiul de deschidere al urechiuşei drepte (o prelungire În fund de sac
a atriului drept).
Atriul stâng are şase orificii: patru orificii ale celor patru vene pulmonare;
orificiul atrio-ventricular stâng prevăzut cu valvula bicuspidă (mitraIă) ; orificiul
urechiuşei stângi (o prelungire În fund de sac a atriului stâng) .
Fiecare ventricul are câte două orificii : orificiul atrio-ventricular prin care
comunică cu atriul respectiv, orificiul arterial prin care ventriculul stâng comunică
cu aorta, iar cel drept cu trunchiul arterei pulmonare .
Aparatele valvulare arteriale sunt prevăzute fiecare cu câte trei valvule
(valvule semilunare).
Arborele circulator este format din artere - vase prin care sângele circulă
dinspre inimă spre toate ţesuturile şi organele, din capilare - vase cu calibru foarte
mic care fac legătura Între circulaţia arterială şi cea venoasă şi din vene - vase
prin care sângele este readus la inimă.
Sângele circulă prin Întregul organism printr-o reţea vastă de vase care se
ramifică, astfel Încât să irige şi cea mai Îndepărtată celulă, într-un continuum pe tot
parcursul vieţii . Sângele care circulă prin vasele sanguine transportă nu numai
oxigen, ci şi alte substanţe nutritive indispensabile funcţionării organismului; În
acelaşi timp transportă dioxidul de carbon şi substanţele reziduale de la nivelul
ţesuturilor, care acumulate devin toxice. Această circulaţie În dublu sens nu se
opreşte niciodată. Prin reţeaua sanguină a unui adult de statură medie circulă
circa 5 I de sânge În care se găseşte oxigen , care În condiţii de repaus este
suficient pentru patru minute, iar În activitate intensă ajunge doar pentru un minut.
Activitatea de pompă a inimii constă dintr-o succesiune alternativă de
contracţii, numite sistole şi de relaxări, numite diastole. Ansamblul format dintr-o
sistolă şi diastola ce-i urmează, reprezintă revolutia cardiacă (ciclu cardiac). În
cursul fiecărui ciclu cardiac, atriile şi ventriculele se contractă asincron. Mai Întâi
se contractă cele două atrii, În timp ce ventriculele sunt în diastolă . Apoi se
contractă cele două ventricule, iar atriile se relaxează şi aşa mai departe . În timpul
sistolei creşte presiunea În cavităţile aflate În contracţie, determinând scurgerea
sângelui de la presiune mare la presiune mică. Prezenţa valvulelor atrio-
ventriculare şi a valvulelor semilunare asigură, de asemenea, sensul de scurgere
al sângelui . Pentru un ritm cardiac de 75 contracţii pe minut, durata unui ciclu car-
diac este de 0,8 secunde .
Atriul drept împinge sângele prin artera pulmonară către plămâni (circulaţia
mică), unde Iasă dioxidul de carbon şi se Încarcă cu oxigen. Sângele oxigenat
ajunge În ventriculul stâng , iar de aici, prin circulaţia mare se distribuie În tot
corpul. Arterele mari se divid În ramuri din ce În ce mai mici până formează
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 137

reţeaua capilară . Arterele au pereţi musculari, sunt elastice, iar prin contracţie şi
prin relaxare reglează fluxul sanguin . Diametrul capilarelor este de numai o
sutime de milimetru, dar ele reprezintă locul În care sângele are cel mai activ rol.
Suprafaţa totală a capilarelor organismului uman depăşeşte 6 000 metri pătraţi , iar
volumul lor este atât de mare Încât nu se pot umple cu sânge toate În acelaşi timp.
În circulaţia mare (fig. 2), prin artere circulă sânge oxigenat, iar prin vene ,
sânge Încărcat cu dioxid de carbon. Capilarele venoase se reunesc în venule, iar
acestea se varsă în vene din ce În ce mai mari, până la cele două vene cave :
inferioară şi superioară. Peretele interior al venelor este căptuşit cu o mucoasă
care din loc în loc face cute numite valvule venoase orientând sângele numai
într-un singur sens, spre inimă. Sângele ce se deplasează cu forţă într-o anumită
direcţie exercită o presiune asupra valvelor, lipindu-Ie de pereţi, astfel Încât să
poată trece cu uşurinţă În sens ascendent, iar dacă, prin forţa gravitaţiei Încearcă
să circule În sens invers, valvele se Închid şi ÎI opresc.
Venele cave se varsă În atriul drept. De aici ciclul se reia prin circulaţia
mică .
Pentru asigurarea respiraţiei pulmonare este obligatorie şi o circulaţie
corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge .
Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale, dar presiunile
şi rezistenţele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această caracteristică,

Vena jugulară ----· ~oo


~"'.....,-- Artera carotidă
Vena cavă superioară --~p;. ·.~'-'l-- Artera subclaviculară stângă
Vena pulmonară --.p:.f-, ~-"+-- Inima
m"-J~!--- Aorta
Vena ca vă inferioară - - t"7'tH-
Artera brahială

~~- Artera femurală

Vena il iacă .~---I-*-1l i.H -- - - Artera tibială

!,'r- -- Artera tibială anterioară

Fig . 2 - Circulalia mare.


(sursa: www.e-scoala. ro/biologie/circulatof. gif)
138 TRATAT DE NURSING

esenţială pentru respiraţie, ţine de marea distensibilitate şi capacitate a circulaţiei


pulmonare. Datorită acestor proprietăţi , circulaţia pulmonară tolerează mari
creşteri de debit fără modificări de presiune, fenomene care nu se Întâmplă În
circulaţia generală .
Cantitatea de sânge care trece prin ţesuturi depinde de necesităţile
acestora. Tn condiţii normale , din cantitatea de sânge expulzat de inimă , 28%
trece prin ficat, 24% trece prin rinichi ; muşchii pentru a asigura mişcarea folosesc
15%, creierul 14%, iar inima doar 5% . Majoritatea ţesuturilor folosesc doar o
treime din oxigenul adus de sânge, dar inima utilizează trei sferturi din oxigenul
adus de arterele coronare, ceea ce demonstrează cât de intens lucrează inima ,
pompând În fiecare secundă a vieţii.
Viteza circulaţiei sângelui este determinată În principal de contracţiile
ritmice ale inimii, de diametrele vaselor şi este sub controlul unui grup de celule
nervoase din trunchiul cerebral numit centru vasomotor.
Sistemul circulator este un sistem Închis În care lichidul circulant trebuie să
rămână mai mult sau mai puţin neschimbat atât calitativ, cât şi cantitativ.
Orice modificare atrage după sine declanşarea unor mecanisme complexe
de reglare , astfel Încât să fie menţinută homeostazia . Perturbarea mecanismelor
reglatorii sau alterarea organică a sistemului circulator sunt cauzatoare de
afecţiuni grave, iar uneori devin incompatibile cu viaţa.
O bună circulaţie Înseamnă că fiecare celulă primeşte hrană şi oxigen şi se
degrevează de produşi reziduali , astfel Încât să se menţină o bună funcţionare a
metabolismului. Pentru ca celulele să funcţioneze normal este nevoie de aport
continuu de sânge, de un volum şi de o distri buţie corespunzătoare a acestuia.
Centrii cardiaci localizaţi În trunchiul cerebral primesc impulsuri de la
receptorii senzoriali care accelerează sau inhibă bătăile inimii prin intermediul
sistemului nervos vegetativ, simpatic sau parasimpatic. De exemplu , dacă baro-
receptorii localizaţi În peretele arcului aortic sunt atenţionaţi asupra creşterii
debitului cardiac, trimit impulsuri la nivelul centrilor bulbari. Centrul cardioinhibitor
este stimulat şi determină o scădere a ritmului cardiac pentru a compensa
creşterea volumului sanguin. Rata cardiacă a fiecărei persoane variază pe
parcursul zilei.

REGLAREA CIRCULATIEI
, SANGUINE

Intrarea În funcţiune a mecanismelor de reglare a cordului şi vaselor este


declanşată de modificările de presiune din vasele mari şi cord . Uneori mobilizarea
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 139

acestor mecanisme este consecinţa unor modificări umorale. Variaţiile presionale


sau de compoziţie chimică a sângelui În sectoarele dotate cu receptori determină
tulburarea ritmului descărcărilor de impulsuri aferente spre centrii bulbari , urmată
de modificarea tonusului acestor centri şi mobilizarea de mecanisme vegetative,
endocrine şi umorale, care tind să readucă la normal constantele tulburate.
În condiţii fiziologice, din volumul sanguin total 10% se găsesc În cord, 8%
se găsesc În circulaţia pulmonară, 12% În artere, 5% În capilare şi aproape 65%
În sectorul venos (în special în venule şi venele mici). Mecanismele de reglare
acţionează modificând, după necesităţi, calibrul arteriolelor şi/sau al sectorului
venos precum şi re partiţia sângelui Între diferite sectoare vasculare menţinând
astfel hemodinamica normală În pofida variaţiilor irigaţiei sistemice sau locale.
Arteriolele opun cea mai mare rezistenţă fluxului sanguin (vasele rezistenţei) , iar
modificările tonusului lor influenţează debitul sanguin tisular prin modificarea
fluxului capilar. Capilarele nu au celule musculare sau fibre nervoase motorii În
structura pereţilor, de aceea modificările de calibru sunt În cea mai mare parte
pasive, fiind determinate de vasodilataţia arteriolelor şi de staza venoasă. Dar
volumul cel mai mare de sânge este cuprins În sectorul venos (vasele capacităţii),
de ~ceea, menţinerea tonusului acestui sector (În special al venulelor şi venelor
micI) .dotate cu putere de vasomotricitate, deţine cea mai mare importanţă pentru
menţmerea hemodinamicii. Activitatea cordului şi tonusul patului vascular sunt
~eglate. pe cale neurovegetativă şi umorală, sistemul circulator având o bogată
Inervaţle veget r - d .
_ a IV~ . ~r ŞI de o serie de substanţe de natură hormonală sau
~mod~~~afi ~reze.nte In sange. Modificările adaptative cardiovasculare În diferite
on I~" IZlologlce se realizează prin .
extrinseci. mecanisme complexe de reglare intrinseci şi

Mecanismele intrinseci

Inima Îşi poate adapta, autonom În anu ' ' . . .


adecvate de frecvenţă şi/sau ale volum~lui sisto~~t.e~;:~:n~:~!~~~'~ m( odificări
creşte cu 10-30% fată de nivelul bazal e ' _.}. ca ce poate
peretilor atriului drept Autoregla . t) ' ste Influentata prrn destmderea pasivă a
. ' . . rea m rrnsecă locală I .
clal miCI (celulele pacemaker) t a vase or sangurne, În spe-
. es e rezultatul a r rt" .
~atrsmul vascular este generat de instabilitat c IVI a" m.,ogene proprii. Auto-
din tunica medie a arterelor . _ ea membrane, celulelor pacemaker
, care preZinta des - - .
tonusului musculaturii netede ( ' . carcarr ce determină creşterea
. vasoconstrrctle cu m dT
a rezistenţei vasculare, rezultând mOd'f' .0 ,..,carea fluxului sanguin) şi
· I
tISU I Icarea preslun" sân el ' F
ar este rezultatul echilibrul . d' ' . g Ul. luxul Sanguin
ur mtre contracfla flbrelor musculaturii netede
140 TRATAT DE NURSING

parietale şi dilataţia acestor fibre sub influenţa metaboliţilor celulari, a reducerii


aportului de O2 , sau a ambilor factori la un loc. Prin mecanismul distensiei se
realizează adaptarea conţinătorului (sistemul vascular) la conţinut (volumul
sanguin total).

Mecanismele extrinseci

Reglarea nervoasă se realizează pe baza unor multiple mecanisme de


feed-back care implică receptori, căi aferente, centri de comandă , căi eferente,
efectori induse Într-un sistem centripet (senzitiv) şi două sisteme centrifuge :
cardiomoderator (depresor) şi cardioaccelerator (presor) . Receptorii sunt prezenţi
În Întreg sistemul cardiovascular, dar au o densitate crescută şi importanţă
deosebită În special În anumite zone reflexogene (strategice) : sinocarotidiană ,
cardioaortică , atrială, a venelor mari, având rol de traductori ai modificărilor
presionale (baroreceptori), ai modificărilor compoziţiei biochimice (chemore-
ceptori) şi de a genera impulsuri nervoase care se vor transmite pe calea nervilor
vagi aferenţi centrilor cardiovasculari , care reglează activitatea cardiovasculară.

Centrii cardiovasculari

Centrii bulbopontini reprezintă zona principală unde sunt prelucrate


informaţiile corelate cu activitatea reflexă cardiovasculară. În formaţia reticulată
din porţiunea inferioară a trunchiului cerebral, se află o arie largă , difuză, denu-
mită clasic centrul vasomotor. Se descrie şi un centru cardioinhibitor. Stimularea
acestei arii determină creşterea tonusului vascular (vasoconstricţie) , hiperten-
siune şi tahicardie - reflex presor, În timp ce stimularea altor regiuni mai restrânse
produce vasodilataţie, hipotensiune şi bradicardie - reflex depresor, cele două
autoritmice fiind În relaţie de inervaţie reciprocă .
Centrul cardiovasomotor are două porţiuni: o zonă excitatoare , cuprinzând
porţiunile laterale ale formaţiunii reticulate , a cărei excitare determină stimularea
simpaticului , urmată de vasoconstricţie bilaterală şi accelerarea frecvenţei
cardiace şi o zonă inhibitoare , medială , care inhibă activitatea simpaticului, pro-
ducând vasodilataţie şi rărirea frecvenţei cardiace , rezultat şi al stimulării directe a
nucleului dorsal vagal. Centrul cardiovasomotor este conceput, deci , ca un
mecanism de barostat reglabil , prevăzut cu tonus şi automatism propriu, care
Ne voia de a avea o circulaţie adecvată 141

acţionează ca un tot unitar, determinând modificări coordonate concomitente,


cardiace şi vasculare , de obicei fiind asociate: creşterea frecvenţei cardiace cu
vasoconstricţie sau scăderea frecvenţei cardiace cu vasodilataţie, aceste inter-
relaţii nefiind Însă obligatorii şi invariabile .
Nucleul dorsal al vagului , denumit Înainte centrul cardioinhibitor, se află de
asemenea În formaţiunea reticulată , lateral centrului cardiovasomotor, fiind
centrul care generează descărcările tonice vagale În repaus. Acest centru pri-
meşte aferenţe de la nivelul baro- şi chemoreceptorilor, impulsuri care Îi menţin şi
modulează activitatea tonică . Denervarea sinoaortică aboleşte aproape tonusul
vagal, demonstrând că neuronii din nucleul dorsal (visceromotor) al vagului nu
sunt activi decât În prezenţa influenţelor aferenţiale , din acest punct de vedere
diferind de "centrul" cardiovasomotor, care posedă o activitate tonică perma-
nentă, intensificată chiar prin deaferentare sinoaortică .
Activitatea reflexă a centrilor pontobulbari (barostatul) este influenţată per-
manent de aferenţele baro- şi chemoreceptoare de la nivelul zonelor reflexogene
specifice, sau din alte teritorii nespecifice (pe calea formaţiunii reticulate) ,
influenţată, Întreţinută şi adecvată solicitărilor şi circumstanţelor şi de conţinutul În
CO 2 , O2 şi H+ al sângelui, care acţionează direct asupra centrilor sau indirect prin
intermediul chemoreceptorilor.
Activitatea centrilor bulbopontini este corelată şi cu cea a altor centri
bulbari , În special cu cea a centrilor respiratori. Respiraţia obişnuită nu influen-
ţează la adult activitatea cardiacă, În schimb, În timpul respiratiilor profunde
frecvenţa cardiacă se accelerează În inspiraţie şi se răreşte În expiraţie (aritmie
sinusală , prezentă la copii şi În timpul respiraţiei obişnuite).
Hipotalamusul deţine roluri esenţiale În integrarea şi coordonarea activităţii
cardiovasculare, prin influenţele stimulatoare sau inhibitoare pe care le exercită
asupra centrilor bulbopontini.
La nivelul hipotalamusului se realizează integrarea reacţiilor circulatori! În
cadrul unor modificări adaptative mai complexe, necesitate de schimbările surve-
nite În mediu şi tot la acest nivel are loc integrarea componentelor vegetative cu
cele somatice, hipotalamusul asigurând În acelaşi timp producerea reactiilor
somatovegetative complexe, adecvate diverselor acte comportamentale (alimen-
tare, sexuale, apărare) .
Centrii corticali, În special sistemul limbic exercită influenţe importante
a~upra sistemului cardiovascular şi de aceea se afirmă că centrii pontobulbari,
hipotalamici ŞI slstemullimbic constituie releele modulatoare esenţiale ale reglării
funcţionale a cordului şi vaselor. Scoarţa cerebrală realizează integrarea cea mai
fină şi mai adecvată a circulaţiei, În cadrul modificărilor adaptative necesitate de
variate condiţii fiziologice. Sub influenţa stimulilor psihoemoţionali se produc
importante modificări hemodinamice , atât prin implicarea sistemului de fibre
142 TRATAT DE NURSING

simpatice colinergice cu origine corticală, cât şi prin descărcări de catecolamine


din medulosuprarenale. De asemenea, modificările cardiovasculare ce se produc
cu ocazia unor eforturi fizice repetate (atleţi , muncitori) şi care debutează încă
Înainte de efortul propriu-zis (în drum spre stadion sau fabrică), reprezintă o
dovadă a influenţelor corticale asupra circulaţiei, realizate prin intermediul unor
reflexe condiţionate cardiovasculare.

EVALUAREA CIRCULATIEI
, SANGUINE

ln aprecierea stării aparatului circulator, asistenta medicală se bazează pe


interpretarea unor date obiective care pot sugera buna funcţionare sau , dimpo-
trivă, alterarea sistemului circulator.

o bună circulaţie sanguină (fig. 3) are drept indicatori:


- pulsul;
- presiunea arterială;
- culoarea tegumentelor.

Artere Vene
Pompa pulmonareJ I pulmonare Pompa
dreaptă I PIămân I stângă

Atriu Atriu
drept drept

Ventricul ~ Ventricul ;:....


drept drept

Vena cavă Aorta


Circulalia

Cerebrală

Coronară

Renală

Vene Splanchnică Artere


sistemice Musculară sistemice
Cutanată

Fig. 3 - Schema circulaliei sanguine.


Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 143

PULSUL

Sistola ventriculară Împinge sângele În arterele mari. Acest sânge găseşte


În artere o altă cantitate de sânge de care se loveşte dând naştere unei unde
vibratorii tradusă printr-o mişcare ritmică a pereţilor arteriali, sincronă cu sistola
ventriculară.
Pulsul este o manifestare periferică a activităţii mecanice a inimii, constând
Într-o undă expansivă periodică, sincronă cu ejecţia ventriculară, percepută la
palparea unei artere pe ţesutul dur subiacent.
Dilatarea aortei la originea sa, odată cu creşterea presiunii datorită
sângelui expulzat de ventricul, determină o vibraţie care se propagă de-a lungul
pereţilor vasculari pe Întregul teritoriu vascular cu presiune ridicată. Este unda
pulsului. Ea nu este identică cu viteza sângelui În aortă (50 cmls În sistolă), ci
superioară acesteia (4-5 m/s).
Fiecare contracţie cardiacă ventriculară generează o undă de presiune
care se propagă de-a lungul aortei şi a ramurilor sale, pulsul.
Unda pulsatilă arterială, care se palpează prin comprimarea arterei pe o
suprafaţă constă Într-o destindere a pereţilor arteriali, cu creşterea presiunii şi a
diametrului arterei respective . Caracterele undei pulsatile depind de forţa de
contracţie cardiacă, de volumul sistolic şi de presiunea arterială, precum şi de
elasticitatea arterelor.
Pulsul reflectă starea funcţională a inimii şi a sistemului arterial.

CALITĂŢILE PULSULUI

Se apr~c~ază În mod subiectiv prin palpare, sau În mod obiectiv prin analiza
sfigmogramel. In mod uzual, În practica medicală, palpatoriu aceste calităţi
fundamentale sunt:
- frecvenţa;
- ritmul;
- viteza sau celeritatea;
- amplitudinea;
. ~alităţile pulsul~i de~ind de frecventa şi ritmul cardiac, debitul sistolic,
elastlcltatea arterelor ŞI presiunea arterială, viteza şi vâscozitatea sângelui etc şi
au Importanţă diagnostică. .

~recventa se apreciază numărand pulsaţiile timp de un minut; cu rare


except" este egală cu frecvenţa contracliilor cardiace, la adult fiind cuprinsă Între
144 TRATAT DE NURSING

60-80/min. Creşterea frecvenţei peste valoarea normală se numeşte tahicardie,


iar scăderea, bradicardie.
Frecvenţa pulsului variază În funcţie de o multitudine de factori:
a. Vârsta : frecvenţa pulsului scade odată cu vârsta (tabelul 1).
b. Sexul: În general, femeile au o frecvenţă mai crescută decât bărbaţii.
c. Masa corporală: persoanele hiperponderale au o frecvenţă crescută În
raport cu cele normo- şi hipoponderale.
d. Activitatea: În timpul activităţii, frecvenţa pulsului se măreşte . Există Însă
un paradox: efectuarea unor exerciţii pe durată scurtă măresc frecvenţa
cardiacă, dar exerciţiile pe termen lung, o micşorează. Acest fapt ne
argumentează de ce sportivii au un puls cu frecvenţa mai scăzută.
e. Temperatura: frecvenţa pulsului este direct proporţională cu temperatura
corporală .
f. Starea psihică : rata pulsului creşte În stările emotive din cauza stimulării
simpaticului.
g. Durerea acută : rata pulsului creşte.
h. Hemoragia: frecvenţa creşte din cauza mecanismelor compensatorii,
prin stimulare simpatică.
i. Postura: poziţia de decubit scade frecvenţa pulsului , În timp ce
ortostatismul o creşte.
j. Ritmul circadian: frecvenţa pulsului este mai scăzută noaptea şi mai
crescută dimineaţa şi În a doua parte a zilei.

TABELUL 1

Frecventa medie per minut in functie de vârstă (bătăi/minut)

VÂRSTA REPAUS REPAUS EXERCIŢII


lin stare de veghe) ITnsomn) sau FEBRĂ
Nou-născut 100-180 80-160 peste 220
1 săptămână - 3 luni 100-220 80-200 peste 220
3 luni - 2 ani 80-150 70-120 peste 200
2 ani - 10 ani 70-110 60-90 peste 220
10 ani - adolescent 55-90 50-90 peste 220
Adult 60-80 5070 peste 100

Ritmul se referă la intervalul dintre două pulsaţii succesive; un interval con-


stant caracterizeaza un puls regulat sau rilmic, iar modificarea intervalului
caracterizează un puls neregulat sau aritmie. Aritmia poate fi intermitentă când pe
un fond de ritm regulat intervin unele neregularităţi izolate (exemplu : extrasistole),
145
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată

sau absolută (exemplu: fibrilaţia atriaIă). Prezenţa aritmiei va fi confirmată prin


electrocardiogramă sau prin aplicarea unui monitor Holter. ..
Viteza (celeritatea) indică rapiditatea cu car~ apare ŞI dls~~re unda
pulsatilă arterială. Pulsul celer este considerat atuncI cand unda puls_atlla ~pare ŞI
dispare cu rapiditate. Pulsul tardus este un un puls c.ar~ se palpeaza un timp mal
Îndelungat, deoarece distensia arterei se face c~ Intarzlere. .. .
Amplitudinea se referă la mărimea undei d~ puls. Se disting. un puls
amplu (puls magnus) , care izbeşte cu forţă degetul ŞI un puls mic (puls parvus),
slab perceptibil. . .
Tensiunea se apreciază după forţa necesară pentru a compnma artera ŞI a
obţine dispariţia puls ului. Din acest punct de vedere se distinge un.p~/s dur.(puls
durus), greu comprimabil şi un puls moale (puls m~llis), uşor d.epreslbll. :-enslunea
pulsului este determinată de elasticitatea pereţilor artenall. .Elastlcltatea. sau
expansibilitatea arterială nu afectează rata, ritmul sau amplltudmea pulsulul, dar
reflectă starea generală a sistemului vascular periferic. .
Egalitatea se referă la caracteristicile pulsului radial interpretate p~m
comparaţie la ambele membre . Inegalitatea caracteristicilor indică anumite
tulburări cum ar fi: prezenţa trombilor, anomalii vasculare etc.

EXAMINAREA PULS ULUI

Se realizează prin palparea oricărei artere accesibile care poate fi


comprimată pe un plan osos: carotidă, temporală superficială, brahială, radială,
femurală, poplitee, tibială posterioară, pedioasă.
Pentru obtinerea unor valori corecte, pacientul trebuie să rămână În repaus
fizic şi psihic 10 minute. Segmentul pe care se măsoară pulsul (antebrat, picior
etc.) va fi sprijinit. În practica medicală se apreciază de regulă pulsul radial (fig. 4).
Palparea pulsului periferic la nivelul arterei radiale se face prin compri-
marea cu trei degete (index, medius şi inelar) a arterei fn şan1ul radial. Se
reperează şanţul radial care se află În continuarea policelui şi este mărginit de
tendoanele muşchiului flexor radial al carpului şi brahioradialul, În profunzimea
căruia se găseşte artera radială. Uneori artera radială prezintă anomalii de poziţie,
deci trebuie căutată cu atenţie În tabachera anatomică.
Palparea pulsului radial trebuie făcută În acelaşi timp la ambele artere
radiale, urmărind dacă unda de puls are În cele două puncte aceeaşi amplitudine
şi survine simultan: În acest sens se vorbeşte de simetria şi sincronismul undei de puls.
Artera temporală superficială se află deasupra şi În afara unghiului tempo-
ral al fantei palpebrale, la o distanţă de 3-4 cm de aceasta.
146 TRATAT DE NURSING

Fig. 4 - Palparea pulsului radial.

Artera femurală se poate palpa în partea superioară a triunghiului Scarpa,


sub arcada crurală . Se găseşte mult mai uşor dacă se ridică şoldul pe o pernă.
Artera pedioasă se accesează pe faţa dorsală a piciorului, deasupra
primului spaţiu metatarsian.

îNREGISTRAREA GRAFICĂ A PULSULUI

Se realizează cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie


fotoelectrică, traseul obţinut purtând numele de sfigmogramă. Înregistrarea se
poate face la nivelul unei artere apropiate de inimă (sfigmogramă centrală) sau la
nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferică).
Viteza de propagare a pulsului arterial se măsoară prin înscrierea simul-
tană pe acelaşi sfigmograf a sfigmogramei În două regiuni arteriale diferit înde-
părtate de inimă (ex: carotidă şi artera radiaIă) .
Viteza pulsului la tineri este aproximativ 4 m/s în aortă şi 7-12 m/s În artere
periferice. Forma pulsului arterial înregistrată cu sfimografe elastice diferă după
cum se face înscrierea .
Odată cu ejecţia sângelui în aortă, pe sfigmograma centrală apare o linie
ascendentă, traducând creşterea bruscă a presiunii, urmată de o serie mai lentă .
Sfârşitul ejecţiei sângelui este marcat pe panta descendentă a curbei printr-o
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 147

incizură care marchează refluarea de scurtă durată a sângelui care Închide valva
aortică . Incizura este urmată de unda dicrotă.
Pulsul la arterele Îndepărtate de inimă prezintă unda anacrotă, ce apare
mai târziu, iar incizura devine din ce În ce mai ştearsă , fiind aproape dispărută În
pulsul femural , deoarece undele reflectate de periferie interferează cu unda
pulsatilă . Odată cu Îndepărtarea de inimă, pulsul devine tot mai puţin net, până
dispare În capilare.
Calităţile pulsului se apreciază strict obiectiv prin analiza sfigmogramei.

ASPECTE PATOLOGICE ALE PULSULUI ARTERIAL

Tipuri de puls (după înregistrare grafică) (fig. 5)

Pulsul alternant se caracterizează


printr-un puls regulat ca ritm şi cu o amplitudine
alterna~tă a undelor: după fiecare pulsaţie
normala , urmează una mai slabă şi cu volum mai puls normal
mic. Exprimă În general o afectare severă a
contractilităţii miocardului;
Pulsul "celer et altus" (Corrigan) este
un PUI~ cu amplitudine mare şi o viteză de
ascensiune şi mai ales de coborâre crescută. puls alternant
Este caracteristic insuficientei aortice;
. Pulsul ~,ta~dus et parvus" este un puls
mic ca. a.mplltudlne şi o durată mai mare
caracterrstlc stenozei aortice; , puls "parvus et tardus·
. Deficitul de pulsdesemnează diferenţa
~.,ntre fr~cventa ventricu/ară şi numărul pulsa-
tll/or rad~ale. Se Întâlneşte În fibri/atia atrială cu
frecvent~ ventriculară rapidă, când nu toate
c.ontractllie cardiace sunt eficiente, unele nepu- puls celer et altus
tandu-se transmite la periferie.
Pu/sul este . d' Fig. 5 - Aspecte grafice ale diverselor
circulat' . . un In Icator a/ statusului unde de puls.
_ . le, sangulne. O bună circulatie Înseamnă
ca fiecare celulă primeşte hrană şi oxi en . _
astfel Încât să se mentină o bun - f ,g ŞI Se degreveaza de produşi reziduali
- , ! a unct,onare a metabol' l ' p ,
sa functioneze normal este nevo' d . Ismu Ul. entru ca celulele
o distributie corespunzătoare a ':ce::Z,rt contrnuu de sânge, de un volum şi de
148 TRATAT DE NURSING

Vene

Capilare

Fig. 6 - Marea circulatie şi mica circulatie .

PRESIUNEA AR TERIALĂ

Presiunea exercitată de sânge asupra pereţilor arteriali poartă denumirea


de tensiune arterială . Sângele circulă sub o anumită presiune întreţinută de
contracţiile ritmice ale inimii (de forţa de contracţie a inimii) , de elasticitatea
pereţilor arteriali şi de rezistenţa totală a arborelui arterial , în funcţie de calibrul
vaselor mici şi de vâscozitatea sângelui.
Tensiunea arterială a membrelor inferioare este mai mare decât tensiunea
arterială a membrelor superioare. Ea variază În raport cu fazele revoluţiei car-
diace. În condiţii normale, presiunea are la începutul undei pulsatile de la sfârşitul
undei diastolice (pd - presiunea diastolică minimă) valoarea de 80 mmHg; În
sistolă ajunge un vârf maxim (ps - presiunea sistolică sau maximă) de 120 mmHg.
Diferenţa între două valori (ps - pd) de aproximativ 40 mmHg constituie amplitu-
dinea presiunii sau a pulsului.
Deci, presiunea arterială are două valori:
- sistolică numită şi tensiune arterială maximă;
- diastolică numită şi tensiune arterială minimă .
În sistolă presiunea sângelui este mai mare , iar în diastolă ea este
menţinută prin actualizarea energiei potenţiale din pereţii vasculari care, prin
elasticitatea lor vor încerca să revină la calibrul anterior sistolei.
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 149

Tensiunea arterială poate fi apreciată după tensiunea pulsului, cele d.O~ă


valori fiind În interrelaţie. Vasodilataţia scade tensiunea arterială. Vasoconstncţla
ridică tensiunea arterială.

FIZIOLOGIA PRESIUNII ARTERIALE

Presiunea sângelui În arborele arterial reflectă echilibrul dintre diverşi


factori precum: debitul cardiac, rezistenţa vasculară periferică, volumul sângelui,
elasticitatea pereţilor arteriali, vâscozitatea sângelui. Un factor perturbat a~tre­
nează afectarea altuia pentru că ei se află Într-o continuă interdeper:denţa.
De exemplu, creşterea volumului sanguin creşte debitul cardiac. In tabelul
2 se relevă cum fiecare factor influenţează presiunea arterială.

TABELUL 2

Efecte hemodinamice ale presiunii arteriale

Creşterea presiunii arteriale Descreşterea presiunii arteriale


• creşte debitul cardiac • scade debitul cardiac
• creşte rezistenţa vasculară periferică • scade rezistenţa vasculară periferică
• creşte volumul sanguin • scade volumul sanguin
• creşte vâscozitatea sângelui • scade vâscozitatea sângelui
• descreşte elasticitatea pereţilor arteriali

Capacitatea complexă de reglare şi control a circulaţiei previne pericolul


principiului dominoului atunci când se perturbă un singur factor. Mecanisme
compensatorii intervin În timp util, astfel Încât să fie evitată o alterare generală În
sistem. De exemplu, dacă volumul sanguin scade (printr-o slabă hidratare sau
prin hemoragie), imediat creşte rezistenţa periferică pentru menţinerea presiunii
arteriale În limite normale. Cu cât volumul de sânge din sistemul arterial este mai
mare, cu atât tensiunea arterială este mai ridicată . Sângele În exces trebuie să-şi
găsească locul În circuitul periferic, astfel Încât presiunea să se păstreze în limite
confortabile. Când rezistenţa vasculară periferică creşte, sângele În exces nu
poate fi acceptat şi, pe cale de consecinţă, tensiunea arterială creşte. Cei mai
mulţi dintre adulţi au un volum de sânge de circa 5 000 mi, care volum, În mod nor-
mal, rămâne constant.
Tensiun9a arterială este de fapt un produs al output-ului cardiac conjugat
cu rezistenţa vasculară periferică. Atunci când, din diverse cauze prGsiunga
arterială scade, rezistenta vasculară periferică trebuie să crească pentru ca o
cantitate suficientă de sânge să fie dirijată către organele vitale.
150 TRATAT DE NURSING

Subţierea sau Îngroşarea lichidului intravascular (vâscozitatea) influen-


ţează uşurinţa cu care sângele circulă prin vasele mici. De aceea, vâscozitatea
sângelui influenţează presiunea arterială. Hematocritul sau procentul de globule
roşii din sânge determină vâscozitatea acestuia .
O importantă caracteristică ce ajută la menţinerea valorilor normale a
presiunii arteriale o reprezintă elasticitatea pereţilor arteriali. Elasticitatea este
dată de fibrele musculare ce se găsesc În tunica medie a arterelor, care contribuie
la obţinerea unui calibru eficient În funcţie de volumul sanguin şi de vâscozitatea
sângelui.

FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ PRESIUNEA ARTERIALĂ

Presiunea arterială nu rămâne constantă decât În anumite limite. Există o


multitudine de factori şi de condiţii În care valorile tensionale variază. Unii dintre
aceşti factori intervin chiar pe parcursul unei zile. Cunoaşterea acestor factori con-
duce la o interpretare corectă a valorilor tensiunii arteriale.

Vârsta
De-a lungul vieţii, presiunea arterială capătă valori diferite pentru că odată
cu creşterea şi apoi Înaintarea În vârstă a individului se schimbă condiţiile
anatomo-fiziologice şi psihosociale.
În copilărie valorile tensiunii arteriale sunt mai mici, dar la pubertate şi În
adolescenţă ele pot varia de la individ la individ, dar şi la acelaşi individ pe
parcursul unei zile sau pe o scurtă perioadă de timp . Acest lucru are drept cauză
instabilitatea hormonală pe de o parte, caracteristică acestei categorii de vârstă şi
diferenţele de talie între indivizi, pe de altă parte. Pentru vârsta cuprinsă între 13 şi
18 ani valorile tensiunii arteriale se vor Încadra În intervalul 120-140/10-80 mmHg,
uşor mai crescute la băieţi.
Valoarea normală standard a tensiunii arteriale la adultul peste 18 ani, fără
limita superioară de vârstă, este de 120/80 mmHg . O presiune sistolică sub
140 mmHg şi una diastolică sub 90 mmHg este considerată, de asemenea normală .

Sexul

fn copilărie nu se înregistrează diferenţe semnificative Între sexe, În ceea


ce priveşte valoarea tensiunii arteriale. După pubertate indivizii de sex masculin
prezintă o tensiune arterială variabilă, mai ridicată decât a femeilor din cauza
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 151

variaţiei hormonale accentuate . După climacterium, la femei, tensiunea arterială


tinde să crească şi devine mai ridicată decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă.

Rasa
Se pare că populaţi a de culoare înregistrează valori tensionale mai mari
decât populaţia aibă , prezentând mult mai multe cazuri de hipertensiune. Acest
fapt se datorează factorilor genetici şi mai puţin celor de mediu .

Stresul
Stările afective care stimulează sistemul nervos simpatic cresc frecvenţa
cardiacă, crescând deopotrivă output-ul cardiac (volumul de sânge expulzat de
ventriculi) şi rezistenţa vasculară periferică. Pe cale de consecinţă, anxietatea ,
frica şi stresul emoţional , în general, conduc la creşterea tensiunii arteriale .

Ritmul circadian

În cursul unei zile valorile tensiunii arteriale variază În funcţie de mai mulţi
factori, cel mai important fiind activitatea. Odihna şi somnul influenţează de
asemenea valorile tensiunii arteriale. Chiar dacă nu toţi indivizii prezintă aceleaşi
paternuri în evoluţia tensiunii arteriale pe parcursul zilei, la cei mai mulţi, valorile
sunt mai scăzute dimineaţa, crescând uşor În timpul zilei, pentru ca seara să se
înregistreze cele mai ridicate valori. Ceasul biologic are însă particularităţi
individuale.

Medicaţia

Unele substanţe medicamentoase pot afecta În mod direct sau indirect


tensiunea arterială . De exemplu , narcoticele pot scădea tensiunea arteri ală, iar
substanţele psihoactive cum ar fi cofeina sau efedrina , o pot creşte .

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA)

Valorile ridicate ale tensiunii sistolice, diastolice sau ale ambelor, reprezintă
ceea ce În patologie se cheamă hipertensiune arterială. HTA reprezintă cel mai
mare risc pentru producerea atacurilor cerebrale şi cardiace fiind responsabilă , În
cea mai mare măsură , de moartea unui important sector populaţional. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii a stabilit ca repere limitele peste care se consideră hiper-
tensiune arterială . Astfel , indiferent de vârstă, chiar la bătrâni, dacă tensiunea
152 TRATAT DE NURSING

arterială sistolică depăşeşte valoarea de 140 mmHg, iar cea diastolică , 90 mmHg
se consideră hipertensiune arterială . Important de ştiut este faptul că, indiferent
dacă numai una dintre valori este crescută, vorbim despre hipertensiune . S-a
constatat că la adultul tânăr chiar şi aceste limite valorice reprezintă risc de
apariţie a bolilor cardiace . Aşa s-a ajuns la concluzia că valorile maxime cuprinse
În intervalul 120-140 mmHg trebuie considerate prehipertensiune arterială (vezi
tabelul 3).
TABELUL 3

Clasificarea tensiunii arteriale

Sistolică (maximă) Diastolică (minimă)

Valori Cate~orie Valori Cateoorie

< 140 Tensiune arterială normală < 85 Tensiune arterială normală


140-160 Hipertensiune arterială medie 85-90 Limita superioară a TA normale
160-200 Hipertensiune arterială moderată 90-104 Hipertensiune arterială medie
> 200 Hipertensiune arterială severă 105-114 Hipertensiune arterială moderată
> 115 Hipertensiune arteri ală severă

Asistenta medicală poate educa clientul asupra riscurilor hipertensiunii,


conştientizându-I cât de necesar este ca tensiunea arterială să fie sub control.

HIPOTENSIUNE A ARTERIALĂ

Valorile scăzute, sub limita normală , atât pentru presiunea sistolică, cât şi
pentru cea diastolică (inclusiv pentru ambele) denumesc hipotensiunea arterială.
Hipotensiunea este, deci, termenul medical ce desemnează o valoare a tensiunii
arteriale sub 90/60 mmHg. Scăderea tensiunii arteriale este influenţată de
anumite condiţii descrise la fiziologia presiunii arteriale, Însă se întâlneşte,
desigur, şi în condiţii patologice .
Tensiunea arterială normală este situată de regulă În jurul valorii de 120/80
(sistolică/diastolică) . La oamenii sănătoşi , În special la sportivi, hipotensiunea
reprezintă un semn de bună funcţionare a sistemului cardiovascular. Totuşi,
hipotensiunea poate fi expresia unei anumite afecţiuni, În special la persoanele
vârstnice. În rândul acestei populaţii , hipotensiunea poate determina un flux
sanguin inadecvat la inimă, creier şi alte organe vitale .
Hipotensiunea cronică nu este gravă . Problemele reale apar atunci când
tensiunea scade brusc şi creierul este privat de fluxul sanguin necesar oxigenării
sale . Acest fenomen poate duce la apariţia vertijului (senzaţie de ameţeală). Ea
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 153

apare de obicei la ridicarea bruscă În poziţie ortostatică din poziţie de decubit sau
din poziţie şezândă. În asemenea cazuri, acest tip de hipotensiune este cunos-
cută sub denumirea de hipotensiune postura/ă , hipotensiune ortostatică sau
hipotensiune ortostatică mediată neuronal.
Hipotensiunea posturală este considerată ca o imposibilitate a sistemului
nervos autonom (reprezentat de porţiunea din sistemul nervos care controlează
activităţile vitale involuntare, cum ar fi bătăile inimii) de a reacţiona corespunzător
la modificări bruşte. În momentul În care o persoană stă În poziţie ortostatică, o
cantitate de sânge se scurge În extremităţile inferioare ale corpului. Dacă
sistemele adaptative ale organismului nu ar interveni, acest fenomen ar avea ca
rezultat scăderea presiunii arteriale. Cu toate acestea , in mod normal, organismul
compensează acest deficit prin trimiterea unor semnale la nivelul inimii, pentru ca
aceasta să-şi adapteze funcţia de pompă, iar arterele să se contracte. Aceste
mecanisme contracarează scăderea tensiunii arteriale. Dacă ele nu se produc În
mod corespunzător, apare hipotensiunea posturală.
Atât incidenţa hipertensiunii cât şi cea a hipotensiunii cresc odată cu vârsta,
parţial datorită unor modificări degenerative, normale. De asemenea, fluxul
sanguin la nivel cerebral scade cu vârsta, prin Îngustarea lumenului arterial şi prin
pierderea elasticităţii vaselor. Deci , prevalenţa hipotensiunii posturale creşte, de
asemenea, cu vârsta; se estimează că un procent de 10-20% dintre persoanele
vârstnice au hipotensiune posturală.

MĂSURAREA PRESIUNII ARTERIALE

Ca şi În cazul măsurării pulsului, asistenta medicală ştie că pacientul


trebuie pregătit fizic şi psihic pentru ca valorile tensiunii obţinute prin măsurare să
fie corecte. Persoana va rămâne În repaus 5-10 minute pentru a contracara in-
fluenţele efortului şi ale emoţiilor. Poziţia pacientului va fi de decubit sau şezândă.
Este bine ca măsurarea să se facă pe ambele braţe pentru că valorile pot fi dife-
rite, ceea ce semnifică anumite aspecte În funcţionarea aparatului cardiovascular.
Valorile presiunii intraarteriale se apreciază comparativ, prin diferite metode
de măsurare.

Metoda palpatorie

Aparatul Riva-Rocci este alcătuit dintr-un rezervor de sticlă, care conţine


mercur şi este prevăzut cu un tub manometric. În porţiunea superioară nivelului
mercurului, rezervorul are două tuburi de legătură: pentru dispozitivul de pompare
a aerului sub presiune şi pentru manşetă. Manşeta Iată de 12 cm se aplică pe braţ
154 TRATAT DE NURSING

deasupra plicii cotului. În timp ce se palpează artera radială cu mâna dreaptă, se


introduce aer În sistem prin compresiunea perei de cauciuc, până când pulsul
devine imperceptibil, artera fiind perfect colabată prin presiunea superioară din
sistem . Cu atenţie se decomprimă, până la apariţia primei pulsaţii, urmărindu-se
nivelul mercurului din manometru. Prima pulsaţie de decomprimare indică În
manşetă o presiune cu puţin inferioară presiunii sistolice din aortă. Aceasta este
valoarea maximă.
Valoarea normală a presiunii arteriale sistolice, singura care poate fi
măsurată cu metoda palpatorie, este de 100-120 mmHg.

Metoda auscultatorie

Metoda auscultatorie de măsurare a presiunii arteriale se bazează pe


principiul lui Korotkov, după care, asupra arterelor comprimate se aud zgomote şi
sufluri, proporţionale cu gradul compresiunii şi cu debitul arterial.
În principiu se procedează ca la metoda palpatorie, cu completarea că, pe
suprafaţa plicii cotului, În dreptul expansiunii bicipitale, unde artera humerală este
superficială, deasupra ei, se fixează pâlnia unui stetoscop cu membrană (fig. 7).
Presiunea este crescută rapid În sistem, până dispare pulsul. Decomprimând
progresiv apar fenomenele ascultatorii descrise de Korotkov. La scăderea
presiunii din manşetă, cu puţin sub presiunea sistolică, artera se deschide foarte
puţin timp, atunci când presiunea din arteră atinge valoarea maximă, produ-
cându-se un zgomot discret. În continuare, cu fiecare pUlsaţie În stetoscop se aud
zgomote care cresc În intensitate, zgomotele se transformă În sufluri, tot mai

Manşetă

Fig. 7 - Sfigmomanometru cu stetoscop.


Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 155

puternice. În apropierea presiunii diastolice, zgomotele dispar. Se notează


valoarea presiunii când aceste zgomote devin brusc surde sau dispar.
Apariţia primului zgomot la decomprimare marchează pe manometru
valoarea presiunii sistolice, iar ultimul zgomot auzit, a celei diastolice. Exactitatea
procedeului este foarte mare. Astfel pentru stabilirea presiunii sistolice, dife-
renţele de măsuri repetate sunt ± 3 mmHg.

Metoda oscilometrică (Marey)

Marey a stabilit că amplitudinea


oscilaţiilor pereţilor arteriali este maximă,
atunci când presiunea pneumatică exer-
citată asupra acestora este egală cu pre-
siunea medie a sângelui din aortă. Pe
acest principiu se bazează metoda oscilo-
metrică de măsurare a presiunii arteriale
medii a sângelui, precum şi a expansi-
bilităţii arterelor.
Măsurarea presiunii medii se face
direct cu oscilometrul Pachon (fig. 8). În
principiu, aparatul constă dintr-o capsulă
oscilometrică diferenţială: un manometru
electric, a cărui membrană este supusă pe
de o parte contrapresiunii realizate În
manşeta pneumatică, iar pe de altă parte
Fig. 8 - Oscilometru Pachon.
valorii instantanee a presiunii intraarte-
riale. Practic, În vederea măsurării pre-
siunii, se introduce aer În două compartimente ale capsulei oscilometrice
diferenţiale, care comunică Între ele şi În manşetă, la o presiune superioară celei
sistolice. Întrerupând comunicarea apar oscilaţiile supramaximale, egale, de
amplitudine mică, datorate izbirii marginii superioare a manşetei de unda
pulsatilă. După fiecare Înregistrare se restabileşte comunicarea Între două
compartimente şi se evacuează aerul, ca presiunile de o parte şi de alta a
membranei oscilante să fie egale. Decomprimând În trepte din 10 În 10 mmHg,
Între valoarea 120-140 mmHg apare o oscilaţie de amplitudine superioară. Ea
corespunde presiunii arteriale sistolice. Oscilaţiile cresc În amplitudine maximă
care, conform principiului Marey, corespunde presiunii arteriale medii, având
valoarea de 80-90 mmHg. La limita dintre ultima oscilaţie de amplitudine mai mare
şi următoarele oscilaţii mici, egale Între ele, se notează presiunea diastolică.
156 TRATAT DE NURSING

Măsurarea presiunii arteriale este una dintre cele mai uzuale examinări me-
dicale, practicată cel mai frecvent cu metoda auscultatorie.

Notarea tensiunii arteriale

În foaia de temperatură, tensiunea arterială se notează cu culoarea neagră


În felul următor :
- se conturează un dreptunghi haşurat cu culoare neagră (uneori se
foloseşte şi culoarea albastră pentru ca specificul graficului să diferenţieze
adecvat acest parametru de ceilalţi) ;
- latura superioară a dreptunghiului reprezintă valoarea tensiunii sistolice ,
iar latura inferioară pe cea a tensiunii diastolice ;
- tensiunea arterială se va măsura dimineaţa şi seara, dacă nu este
specificat altfel de către medic.
Orice modificare, Într-un sens sau În altul , va fi raportată medicului.
Trebuie ştiut faptul că, tensiunea arterială respectă regulile ritmului circa-
dian şi, În mod normal valorile obţinute seara vor fi ceva mai ridicate decât cele
obţinute dimineaţa .

Diferite tipuri de aparate de măsurat tensiunea arterială

Onyx (model 9500)


• Pentru determinare instantanee şi monitorizare de
scurtă durată
• Acurateţe şidurabilitate demonstrate
• Operare automată simplă: pornit/oprit
• Nu necesită senzor
• Dimensiuni foarte mici, u ş or de cărat
• 18 ore de utilizare continuă
• 1600 de determinări
Onyx II (model 9550)
• Pentru determinare şi monitorizare de scurtă
durată
• Operare simplă pentru determin are rapidă şi
uşoară
• Acuratete şi durabilitate s up e ri oară
• 21 ore de utilizare continu ă
• 2500 de determinări
• Nu necesită senzor
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 157

WristOx (model 3100)


• Este proiectat pentru a fi purtat la încheietura
mâinii
• Dimensiuni mici
• Se poate purta la încheietura mâinii pacientului
• Complex
• Este ideal pentru monitorizare pe termen lung sau
scurt
• Bateria tine 24 de ore şi are o memorie de 33 de
ore
• Uşor de folosit
• Se ataşează senzorul şi se citesc valorile de pe
ecran
• Compatibil cu o serie întreagă de senzori
• Soft
• Datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0

PalmSAT (model 2500 - cu memorie)


• Simplu
• Uşor de operat prin 2 butoane
• Dimensiune compactă
• 213 g pe unitate
• Puternic
• 72 de ore de memorie
• Eficient: 100 ore de utilizare; 45 de ore pentru o
baterie reîncărcabilă;
• Compatibil cu o serie întreagă de senzori
• Folosire prietenoasă: un display roşu care indică
bateria descărcată
• Soft: datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0

PalmSAT (model 2500A - cu memorie şi


alarmă)
• Eficient - 60 ore a bateriei; 40 de ore pentru o
baterie reîncărcabilă
• alarma vizuală şi audio pentru puls, saturaţie de
oxigen, contact defectuos a senzorului
158 TRATAT DE NURSING

Seria 8500
• Pentru determinare instantanee sau monitorizare
continuă
• Uşor de utilizat - display roşu cu 3 butoane de
operare.
• Eficient - 100 de ore de funcţionare a bateriei
• Compatibil - se pot folosi cu senzori pentru
nou-născuţi, bebeluşi, copii sau adulţi.
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0
Seria 9840 cu determinarea dioxidului de
carbon 9843
• Semnal sonor al respiraţiei
• Volum ajustabil

Seria 9847
• Semnal sonor al respiraţiei
• Volum ajustabil
• Senzor pentru CO 2
• Alarmă vizuală şi audio pentru puls şi saturaţie de
oxigen (oferă posibilitatea de a opri sau anula cele
două alarme)
• Alarmă pentru Întreruperea respiratiei
Avant 4000 sistem digital
• Wireless - creşte libertatea pacientului eliminând
cablul dintre pacient şi monitor.
• Tehnologia Bluetooth, bateria ţine 120 de ore şi are
o memorie de 33 de ore
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0

I-C
..,'" ..•
! .,
_, ca

G1'* ,
• Uşorde vizualizat - ecran mare şi luminos,
permiţândo citire uşoară chiar şi de la distanţă
• Versatil- se poate utiliza atât În ambulatoriu, cât şi
În camera de gardă
• Puternic - are cea mai mare capacitate de
f!!~ memorare a datelor
• Compact, uşor, durabil
• Intuitiv - trQi IQduri CQ ofGră indicaţii ajutătoarG
asupra stării semnalului
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5 . 0
Nevoia de a avea o circulaţie adecvată 159

Avant 9700 digital cu forma undei


• Uşor de vizualizat - intuitiv, cu un ecran color, uşor
95 ii SB~e
. de urmărit
"-re.. -K f--.
.~_._
G
o • Versatil - poate monitoriza nou-născuţi, cât şi
8HWHIHlIl, : adulţi, atât la domiciliu cât şi in spitale
1!."1i~/'" • Puternic - durata de viaţă a bateriei de 8 ore şi
posibilitatea de printare a informaţiilor
~ .. .,.~
• Compact, uşor, durabil
''''''-~:-=::--n.
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0
Avant 2120 digital cu monitor pentru
tensiune, noninvaziv
• Flexibil - automat sau când doriţi poate măsura
tensiunea arterială
• Presiune ajustabilă - presiunea este standard sau
se poate regla de către utilizator
• Eficient - se poate conecta la sursa de curent, sau
se pot utiliza bateriile
• Ideal pentru monitorizarea de lungă durată
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0
Seria 8600
• Uşor de folosit - butoanele montate intuitiv
• Durabil - dur, compact şi uşor
• Eficient - baterie de lungă durată
• Soft - datele se pot interpreta cu ajutorul softului
nVISION 5.0
Flexi Form Neonatal « 2 kg) - senzor de unică
folosinţăpentru nou-născuţi

Flexi Form Infant (2-20 kg) - senzor de unică


folosinţăpentru sugari
160 TRATAT DE NURSING

Flexi Form Pediatric (10-40 kg) - senzor de


unică folosinţă pentru copii

Neonate Flex Sensor - senzor reutilizabil


pentru sugari (2-20 Kg).
• Pachetul conţine un senzor şi 25 benzi flexibile
pentru fixarea senzorului

Instant Flex Sensor - senzor reutilizabil pentru


nou-născuţi « 2 kg).
• Pachetul conţine un senzor şi 25 benzi flexibile
pentru fixarea senzorului

Neonate FlexiWrap - bandă flexibilă pentru


fixarea senzorului

Infant FlexiWrap - bandă flexibilă pentru


fixarea senzorului

(Sursa: www.oxigenplus.ro/puls .htmf)


NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE
TEMPERATURA ÎN LIMITE
NORMALE

Temperatura corpului uman reprezintă căldura rezultată din procesele oxi-


dative prin care se dezintegrează alimentele energetice introduse În organism.
Este menţinută la valori constante (homeotermie) prin termoreglare.
Termoreglarea este funcţia organismului care menţine echilibrul Între
producerea de căldură (termogeneza) şi pierderea de căldură (termoliza).
Ţesuturile şi celulele organismului uman funcţionează În limite strânse de
variaţie a temperaturii. Temperatura corpului rămâne relativ stabilă În ciuda
schimbărilor interne (ex. metabolism) şi a celor externe (ex. condiţiile climatice).
Controlul temperaturii se face prin mecanisme ce păstrează temperatura
din profunzimea şi de la suprafaţa ţesuturilor În jurul celei de 3rC (±1°) sau
98,6°F (±1 0) (tabelul 1). Temperatura de la suprafaţa pielii creşte sau scade odată
cu schimbările de temperatură apărute În mediu . Straturile epidermei, ţesutul
subcutanat şi cel adipos suportă Între 20-40°C (68-104°F). Când se măsoară
temperatura, valorile obţinute reprezintă media temperaturii corpului.
TABELUL 1

Echivalenţa Între gradele Celsius şi Fahrenheit

CELSIUS FAHRENHEIT CELSIUS FAHRENHEIT


34 ,0 93 ,2 38,5 101,3
35,0 95 ,0 39 ,0 102,2
36,0 96 ,8 40 ,0 104,0
36,5 97 ,7 41 ,0 105,8
37,0 98,6 42,0 107,6
37,5 99,5 43,0 109,4
38,0 100,4 44,0 111,2
162 TRATAT DE NURSING

Valorile nu sunt aceleaşi pentru toţi indivizii, ci variază În funcţie de vârstă,


de activităţietc. (fig. 1).

40
Exerciţii grele 104

39
Emoţii + exerciţii 102
moderate (pentru o
parle din adu~ii normali) 38
100
Majoritatea copiilor
activi (37,5-38,5°C) 37
98 -
Limite normale
(36-37 oC) 36
96 -
Dimineaţa devreme
(>36°C) oF °e
Fig. 1 - Valori ale temperaturii corpului.

În practica curentă, asistenta medicală Învaţă că fiecare persoană are o


anumită temperatură proprie, În funcţie de activitatea depusă şi de rata
metabolismului, dar care se Încadrează În limitele stabilite ca fiind "normale" .
Dar, dintre constantele organismului, temperatura variază În limite foarte
strânse (numai un grad Celsius), dincolo de care se consideră dereglări ale
acestei mărimi vitale: hipertermie, atunci când temperatura creşte peste 3rC şi
hipotermie, atunci când temperatura scade sub 36°C.

TERMOREGLAREA

Echilibrul temperaturii corpului este reglat cu mare precizie prin complicate


mecanisme fiziologice şi comportamentale. Pentru ca temperatura să se menţină
constantă este nevoie de o balanţă relativă Între producerea de căldură din
organism şi pierderile Înregistrate. Această balantă este asigurată prin cele două
componente ale mecanismului termoreglării: termageneza (producerea căldurii)
şi terma/iza (pierderea căldurii) . O asistentă medicală are datoria să cunoască
mecanismele de reglare şi control ale temperaturii şi să intervină pentru
mentinerea acesteia În limitele fiziologice.
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 163

Controlul prin sistemul nervos (fig. 2)

Hipotalamusul, localizat Între cele două emisfere cerebrale, controlează


temperatura corpului În acelaşi fel ca un termostat al unui aparat de aer
condiţionat. Temperatura optimă, confortabilă pentru organismul respectiv, este
condiţionată de aşa-numitul "set point" cu care operează sistemul de Încălzirei
răcire. Este punctul optim, la care trebuie să se stabilizeze temperatura. La
aparatul de aer condiţionat din cameră, punctul stabilit (de exemplu, 22°C), va fi
păstrat prin eliberarea de energie calorică, atunci când În cameră este rece, sau
prin răcirea aerului eliberat, atunci când temperatura camerei creşte.
Hipotalamusul Înregistrează cele mai mici diferenţe de temperatură dintre
interiorul organismului şi mediul înconjurător. Când temperatura deviază de la
acel "set point" (punct optim), centrul termoreglării din hipotalamus activează
mecanismele de producere sau de pierdere a căldurii, în limitele fiziologice.
Când celulele nervoase din hipotalamus încep să se încălzească, imediat
trimit impulsuri către celelalte aparate şi sisteme ale organismului cerându-Ie să
se implice În reducerea temperaturii.

~
Temperatura normală
(3rC)
I

I Descreşterea temperaturii sanguine I Factori externi implicali:


- exercitii fizice
- încălzirea mediului

Creşte temperatura

Creşterea pierderilor de Stimulări ale receptorilor termici


căldură prin evaporare din hipotalamus, care in~iază
I I impulsuri ce onduc spre:

I Creşterea pierderilor de
căldură prin iradiere
I
Creşterea
sudoraliei 1/ I Vasodilata(ie I

Fig. 2 - Termoreglarea.
164 TRATAT DE NURSING

Mecanismul de pierdere a căldurii include transpiraţia, vasodilataţia şi


inhibiţia procesului de producere a căldurii . Dacă celulele nervoase din hipo-
talamus "simt" că temperatura sângelui este prea scăzută, semnalele trimise
conţin informaţii pentru producerea căldurii şi conservarea căldurii preexistente
prin vasoconstricţie , contracturi musculare şi piloerecţie. Leziunile de tot felul, ca
şi traumatismele la nivelul hipotalamusului sau al măduvei spinării (prin alterarea
căilor de conducere şi a blocajului mesajelor spre şi dinspre hipotalamus) pot fi
cauza unor serioase dereglări În controlul temperaturii corpului.
Căldura corpului este produsă prin procesele metabolice de la nivel celular,
prin suma reacţiilor chimice din toate celulele organismului (tabelul 2) . Sursa
principală metabolică este hrana. Temperatura corpului creşte În activitate pentru
că reacţiile chimice sunt intense, eliberându-se astfel căldura rezultată din
arderile celulare. În timpul odihnei şi somnului, cea mai mare parte din căldură
provine din activitatea inimii şi din ţesuturile organelor interne care rămân În
activitate. Pe perioada activităţii , principala sursă de căldură o reprezintă ţesutul
muscular.

TABELUL 2

Sursele şi mecanismele producerii căldurii

Sursa Mecanismul Implicaţii nursing

METABOLISM Rata metabolismului bazal (RMB) este Alimentatia şi exercitiile fizice


cea care eliberează min imum energetic influe n ţează rata metabolismului
necesar mentinerii unei temperaturi con-
stante, confortabile În condiţiile adaptării
la temperatura mediului Înconjurător. Ea
este suportul vieţii. RMB este măsura
kilocaloriilor elibera le În tim p de o oră pe o
suprafaţă de un metru pătrat. Ea constituie
cam 55-60% din rata metabolismului total.
ACTIVITATE Activitatea musculară creşte cantitatea de Indivizii ale căror rezerve energetice
MUSCULARĂ energie eliberată . Energia obţinută prin sunt minime, dar au temperatura
activitatea musculară provine din oxida rea corpului deja crescută , pot suferi o
carbohidraţilor şi a grăsimilor. ContraCţ i ile creştere a temperaturii În orice mo-
musculare cresc producerea de căldură . ment şi la cel mai mic efort. Nursele
Când temperatura corpului tinde să scadă pot interveni cu medicaţie sau di-
prea mult. atunci contracţiile de la nivelu l ferite proceduri, precum acoperirea
muşchilor scheletici pot creşte producerea pacientului cu un pled sau folosirea
de căldură de patru până la cinci ori mai de haine groase, pentru prevenirea
mult decât în situaţii normale (Guyton, frisonului şi preîntâmpinarea creş -
1986) terii temperaturii .
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 165

HORMONI Tiroxina şi triiodotironina cresc metabo- Persoanele cu dereglări tiroidiene


TIROIDIENI lismul bazal prin prăbuşirea nivelului pot avea intoleranţă la căldură şi la
glucozei şi al lipidelor sanguine. Hipofiza frig .
anterioară intervine ş i ea În acest meca-
nism prin hormonul tireotrap (TSH) . Ambii
hormoni tiroidieni trebuie să fie prezenţi
pentru menţinerea ratei metabolismului
baza!. Deficitul hormonal Încetineşte
metabolismu!.
În cazul temperaturilor prea scăzute nici
un hormon nu mai intervine În mecanismul
de reglare .
STIMULARE Adrenalina şi noradrenalina stimulează Pentru bolnavi , alimentaţia cores-
SIMPATiCA sistemul nervos simpatic pentru creşterea punzătoare previne căderile termice
metabolismului , atunci cănd În sânge prin asigurarea surselor energetice
creşte nivelul glicemiei (celulele devin dis- externe.
ponibileQentru eliberarea de enerqie) .

PIELEA ŞI REGLAREA TEMPERATURII

Pielea are următoarele functii În mentinerea temperaturii corpului :


- izolarea termică ;
- vasoconstric\ia / vasodilatatia, care ajută la oprirea pierderilor de căldură
sau, dimpotrivă la eliberarea căldurii din organism ;
- senzor de temperatură: la nivelul pielii sunt situati receptorii termici care
înregistrează creşterile sau scăderile termice din mediu .
Când cantitatea de sânge de la nivelul dermului scade (prin vasoconstric\ie
sau prin creşterea tesutului adipos), pielea devine un excelent izolator termic.
Oamenii cu stratul de grăsime mai pronuntat sunt mai protejaţi la frig decât cei
slabi.
Modul în care pielea controlează temperatura corpului este similar cu cel în
care radiatorul unui automobil controlează temperatura motorului acestuia.
Motorul autoturismului generează o cantitate mare de căldură . Apa este pom pată
prin sistemul de conducte al motorului şi colectează căldura dirijând-o În radiator
unde se face transferul de căldură cu aerul din atmosferă . Astfel, se protejează
motorul de supraîncălzire, temperatura fiind împiedicată să urce prea mult. În
organismul uman organele interne produc căldură, mai ales În timpul exercitiilor
fizice sau al creşterilor simpaticomimeticelor, când corpul se supraîncălzeşte .
Vasele sanguine joacă rolul conductelor de răcire, transportând căldura din
interiorul corpului , la suprafata sa. Pielea este prevăzut~ din belşug cu vase san-
guine . În zona urechilor, a mâinilor şi picioarelor există porţiuni de confluenţă
166 TRATAT DE NURSING

arterio-venoasă, scurtcircuitând capilarele. Se pare că sângele care ajunge la


suprafaţa corpului reprezintă circa 30% din debitul cardiac (Guyton, 1986), ceea
ce înseamnă o cantitate rezonabilă, suficientă să contribuie la pierderile de
căldură şi, În consecinţă la menţinerea temperaturii în limite de securitate.
Gradul de vasoconstricţie determină volumul de sânge care ajunge la
suprafaţă şi, pe cale de consecinţă, cantitatea de căldură pierdută în mediul
extern. Dacă temperatura mediului intern trebuie scăzută, hipotalamusul inhibă
impulsurile simpatice, dilată vasele sanguine şi se trimite mai mult sânge la
suprafaţa corpului. Pe timp călduros şi umed acest fenomen este uşor de
observat. Dimpotrivă, atunci când temperatura tinde să scadă mai mult decât
limitele admise, hipotalamusul iniţiază fenomenele de vasoconstricţie cu
diminuarea cantităţii de sânge circulant la nivelul pielii. Astfel se conservă căldura
din corp.
Pielea este prevăzută cu receptori termici, atât pentru cald, cât şi pentru
rece. Când sunt sensibilizaţi receptorii pentru rece, pielea se comportă ca un de-
tector pentru temperaturile scăzute. Când pielea "îngheaţă" senzorii săi trimit
impulsuri spre talamus prin tractul sensibilităţii termice (tractul spino-talamic la-
teral), iar acesta iniţiază la rândul său, următoarele reflexe: contracturi musculare
(tremurături), inhibarea procesului de transpiraţie şi vasoconstricţie.
Pierderea de căldură se face prin intermediul a patru procese: iradierea,
conducţia, convecţia şi evaporarea.

Iradierea

Iradierea reprezintă transferul de căldură de pe suprafaţa unui obiect pe


suprafaţa altui obiect, fără ca acestea să fie În contact direct. Suprafaţa pielii
pierde sau câştigă căldură prin fenomenul de iradiere atunci când se află în
apropierea altor obiecte a căror temperatură este mai scăzută sau mai ridicată
decât temperatura pielii. Acest transfer de căldură este condiţionat de procesele
de vasodilataţie sau vasoconstricţie care, la rândullor, sunt controlate de la nivel
neurohormonal.
Pierderea de căldură poate fi redusă prin acoperirea corpului cu pături sau
haine călduroase, de culoare Închisă. Poziţia corpului afectează, de asemenea,
pierderea căldurii prin iradiere. O persoană, În poziţie şezândă, cu mâinile şi
picioarele Întinse, pierde mai multă căldură decât una culcată În poziţie fetală.

Conducţia

Este fenomenul fizic de transfer al căldurii Între două obiecte aflate în con-
tact, dinspre obiectul mai cald către obiectul mai rece . Prin conducţie se pierde
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 167

foarte puţină căldură. Aceasta se poate transfera În toate stările de agregare:


solide, lichide şi gazoase.
Când o persoană stă pe un scaun, la contactul cu suprafaţa acestuia, are
loc un schimb de temperatură; În timp ce suprafaţa scaunului se Încălzeşte,
suprafaţa pielii persoanei se răceşte. Când cele două suprafeţe ajung la aceeaşi
temperatură, schimbul de energie calorică Încetează . Dacă aerul din cameră este
mai rece decât pielea, atunci el se va Încălzi, prin fenomenul de conducţie.
Îmbrăcând câteva rânduri de haine se creează straturi izolante de aer, prin care
se Împiedică pierderile de căldură. De aceea, pentru a păstra căldura corpului,
este mai eficientă folosirea mai multor straturi de haine subţiri, decât un singur
strat de haine, oricât de groase.

Convecţia

Transferul căldurii de la o suprafaţă la altă suprafaţă, prin mişcările aerului


cald sau al particulelor fluide (curenţi de aer) poartă numele de convecţie. În mod
normal, aproape de suprafaţa pielii există un strat cald de aer care trece către
aerul mai rece din atmosferă, producând astfel o uşoară răcire a pielii.
Fenomenul de convecţie este responsabil de o importantă răcire a pielii
umede, prin curenţii de aer care se formează la suprafaţa acesteia . Corpul nu
poate crea un strat de apă cald, aşa cum face cu aerul din jur. De aceea trebuie
acordată mare atenţie fenomenului convecţiei În timpul băii, pentru că poate
scădea temperatura corpului, nepermis de mult.
Uneori, când temperatura corpului pacientului este ridicată, asistenta
medicală poate folosi baia ca metodă de reducere a temperaturii corpului, Însă
apa trebuie să aibă o temperatură puţin mai joasă decât cea Înregistrată de
pacient. Apa rece nu este indicată. deoarece poate provoca frisoane, care la
rândullor, prin contracţiile musculare, pot creşte şi mai mult temperatura corpului.

Evaporarea
Transformarea unui lichid În vapori necesită energie calorică. Pentru
fiecare gram de apă care se evaporă la suprafaţa corpului se consumă În medie
0.6 kilocalorii prin pierderi de căldură. Organismul pierde Întotdeauna o anumită
cantitate de căldură În procesul evaporării prin eliminarea vapori lor de apă În
timpul actului respirator sau prin piele. Efectele sunt umezirea mucoaselor la
nivelul tractului respirator superior şi a pielii, păstrându-se astfel o bună funcţio­
nare a acestora. Un adult de talie medie poate pierde Între 280-380 kcal În 24 ore
prin acest fenomen. Aceste pierderi insesizabile de căldură sunt În relaţie directă
168 TRATAT DE NURSING

cu menţinerea constanţei temperaturii corpului , jucând un rol de importanţă


majoră În mecanismul de termoreglare.
Procesul de transpiraţie controlează pierderile de căldură prin evaporare.
Straturile profunde ale dermului sunt impregnate cu milioane de glande
sudoripare care secretă o soluţie formată din apă, sodiu şi doruri. Această soluţie
este condusă prin canalele glandelor care se deschid la suprafaţa pielii. Secreţia
este controlată prin intermediul fibrelor nervoase simpatice, mai ales prin
acetilcolină, principalul neurotransmiţător care stimulează activitatea glandelor
sudoripare . Când se ridică temperatura corpului creşte şi secreţia glandulară a
cărei evaporare la nivelul pielii determină pierderi importante de căldură.
Exerciţiile fizice cauzează creşteri majore ale temperaturii şi, pe cale de
consecinţă, transpiraţii abundente. Stresul emoţional sau mental determină şi el
secreţia sudoripară prin stimulare simpatică. La scăderea temperaturii, procesul
de transpiraţie este inhibat. Transpiraţia este puţin eficientă atunci când În mediu
nu există curenţi de aer sau când aerul prezintă o umiditate ridicată .
Anumite persoane au o lipsă congenitală a glandelor sudoripare fiind
afectate de serioase boli dermatologice ce conduc, la rândul lor, la intoleranţa
indivizilor faţă de căldură.

Reglarea temperaturii prin comportament

Reglarea temperaturii corpului prin comportament implică acte voluntare


personale pentru menţinerea unei temperaturi confortabile. Când sunt expuşi la
temperaturi extreme, oamenii nu mai sunt capabili să-şi controleze conduitele În
vederea obţinerii unei temperaturi plăcute. de aceea ei trebuie ajutaţi.
Capacitatea unei persoane de a-şi controla temperatura depinde de gradul
temperaturii, de posibilităţile de adaptare emoţională a persoanei şi de puterea sa
de judecată. Când temperatura din mediu scade , o persoană raţională Îmbracă
haine groase, caută o cameră Încălzită sau un loc mai călduros, face exerciţii
fizice, alergări, sărituri, Îşi freacă palmele sau se aşază ghemuit cu braţele
Încolăcite În jurul corpului . Dimpotrivă, atunci când temperatura din mediu creşte,
persoana alege haine subţiri, deschise la culoare, Încetează activitatea, caută o
Încăpere cu aer condiţionat, un loc umbros şi răcoros, merge la ştrand sau, pur şi
simplu face un duş rece.
Cei ce au mecanismele de termoreglare alterate, cum ar fi copiii sau
persoanele vârstnice, prezintă dificultăţi de adaptare la condiţiile de temperaturi
extreme, ca verile toride sau iernile foarte geroase. Tocmai pentru că posibilităţile
lor sunt limitate , aceste persoane au mare nevoie de a fi asistate medical. De
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 169

asemenea, cei bolnavi , inconştienti sau cu tulburări de gândire, care nu pot să


actioneze sau nu recunosc nevoia de schimbare a temperaturii prin comporta-
ment, trebuie ajutati s-o facă. Când temperatura devine extremă, prea scăzută
sau prea ridicată, controlul temperaturii prin comportament este destul de limitat.

Factori care influenţează temperatura

Atunci când face aprecierea, În cadrul procesului nursing, asistenta


medicală trebuie să conştientizeze acei factori care influentează variatiile de
temperatură pentru a face o evaluare corectă a devierilor semnificative de la nor-
mal.

Vârsta

Nou-născutul vine dintr-o dată, dintr-un mediu călduros, cu o temperatură


relativ constantă, Într-unul cu variatii largi de temperatură. Mecanismele de
termoreglare ale nou-născutului nu sunt suficient dezvoltate, iar temperatura
corpului se poate altera dramatic la o variatie chiar nu prea importantă a
temperaturii din mediul extern. Îngrijirea nursing a nou-născutului va fi dirijată
astfel încât controlul temperaturii să fie un obiectiv esential. Hainele vor fi
adecvate, temperatura camerei corespunzătoare şi constantă, iar expunerea la
temperaturi extreme, evitată. Temperatura normală a nou-născutului variază Între
3S,S-37,SDC şi ambele scad treptat spre copilărie. Variatiile individuale se
Încadrează În limitele a 0,S-1 DC.
Până la vârsta pubertăţii, mecanismele de termoreglare sunt imature, de
aceea temperatura este instabilă . Limitele normale ale temperaturii corpului
D
variază nu numai individual, dar şi odată cu vârsta . O temperatură de 36 C, nu
este obişnuită pe timp rece la o persoană vârstnică . Media de temperatură a
bătrânului este de 37°C . La vârstnici, mecanismele termoreglării sunt mai putin
eficiente din cauza afecţiunilor vasculare, diminuării ţesutului subcutanat, scăderii
secreţiilor glandelor sudoripare, dar şi a reducerii ratei metabolismului. Riscul de
Îmbolnăvire este şi mai crescut la bătrânii inactivi.

Mişcarea

Aşa cum am specificat mai sus, activitatea musculară creşte cantitatea de


căldură produsă prin procesele metabolice . După exerciţii fizice grele, cum ar fi
170 TRATAT DE NURSING

alergările pe distanţe lungi, temperatura corpului creşte până la 38° C sau chiar
40°C .

Activitatea hormonală

Femeile, În general au o temperatură a corpului mai f1uctuantă decât a


bărbaţilor, funcţiede perioada ciclului menstrual, ceea ce conduce la concluzia că
hormon ii sexuali feminini sunt implicaţi În procesele metabolice cu repercusiuni
asupra temperaturii corpului. Înainte de ciclul menstrual , nivelul progesteronului
din sânge se diminuează, iar temperatura corpului scade cu câteva zecimi de
grad, până la un grad Celsius. La ovulaţie, titrul progesteronului creşte, iar
temperatura corpului se ridică odată cu el. Ca o aplicaţie practică a acestui
fenomen, se poate determina perioada de ovulaţie prin măsurarea zilnică a
temperaturii corpului.

Ritmul circadian
În mod normal, temperatura variază În 24 de ore cu circa 0,5-1° C, ceea ce
Înseamnă că acest indicator reprezintă unul dintre cele mai stabile ritmuri
circadiene ale fiinţei umane. În timpul zilei, temperatura corpului variază stadial,
urcând uşor Între orele 16°°_1900 pentru ca, apoi, să scadă dimineaţa devreme,
cam În jurul orei 400 . La 1-3 săptămâni ciclul se reia . Cercetările au demonstrat că ,
optimă pentru măsurarea temperaturii , este ora 18°°.

Stresul
S-a demonstrat, prin studii ştiinţifice, că stresul fizic şi emoţional creşte
temperatura corpului prin stimulare neurovegetativă şi hormonală. Interesant de
subliniat este faptul că unei persoane anxioase, Înainte de internare sau chiar
când se prezintă la consultaţia medicală , îi creşte temperatura corpului peste
valorile normale. Asistenta medicală poate obţine cu fidelitate valoarea tempe-
raturii corpului pacientului, aşteptând câteva zeci de minute Înainte de a-I
termometriza, pentru ca acesta să se obişnuiască cu noul context.

Mediul
Mediul extern influenţează temperatura corpului. Dacă o persoană este
termometrizată într-o cameră supraîncălzită sau, dimpotrivă, într-o cameră rece,
poate prezenta variaţii termice la care orice asistentă medicală cu experienţă se
poate aştepta . De asemenea, dacă persoana respectivă vine de afară , unde se
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 171

înregistrează temperaturi foarte scăzute, sau caniculare, putem intui o oarecare


alterare a valorilor termice. Cei mai predispuşi acţiunii acestor factori de mediu,
sunt copiii şi bătrânii.
O asistentă medicală, cu o bună pregătire profesională, trebuie să
cunoască toate aceste influenţe şi să intervină atunci când persoana îngrijită este
vulnerabilă . Intervenţiile nursing prin diferite procedee, mai ales de ordin
comportamental, îi pot oferi pacientului confortul necesar şi minimalizarea riscului
de îmbolnăvire. Cunoaşterea factorilor care influenţează temperatura corpului
este una dintre obligaţiile asistentei medicale.

ALTERAREA TEMPERATURII CORPULUI (tabelul 3)

Temperatura corpului incepe să depăşească limitele admise ca rezultat al


schimbărilor nedorite În sistemul de termoreglare sau ca urmare a temperaturilor
extreme din mediul înconjurător. Natura acestor schimbări determină tipul
problematicii cu care se confruntă individul.

TABELUL 3

Moarte
I
I
I
I
I
I
Hiperpirexie I
I
I CO FO

L 44
43

42
111.2
109.4
107,6
41 105,8
40 104,0
39 102,2

Temperatura
nonnalij medie c: 38
37

36
100,4
98,6

96,8
35 95,0
34 93,2

Moarte
172 TRATAT DE NURSING

Starea febrilă

Cea mai simplă definiţie a febrei este următoarea: febra este temperatura
corpului care depăşeşte 38°C, măsurată rectal, În condiţii de repaus absolut.
Totuşi, trebuie specificat că pentru o anumită persoană, o valoare situată În limite
normale, poate fi considerată febră, iar pentru alta, chiar dacă valoarea depăşeşte
parametrii normali, temperatura este normală. O stare febrilă adevărată rezultă
din alterarea set point-ului (Set point - termenul se referă la orice fel de număr şi
cantităţi pe care corpul Încearcă să le păstreze la o valoare specială) din
hipotalamus. Bacteriile, virusurile, fungii şi, desigur antigenele sunt factori
pirogeni, substanţe care determină creşterea temperaturii corpului. Odată intrate
În organism, substanţele pirogene, prin activitatea celulelor albe numite macro-
fage, determină secreţia interleukinei 1, substanţă asemănătoare hormonilor.
Interleukina 1 ajută la Întărirea imunităţii şi la apărarea organismului Împotriva
infecţiilor, dar, de asemenea , acţionează asupra hipotalamusului stimulând
sintetizarea unei substanţe numită prostaglandină E, care creşte set point-ul.
Odată ce creşte set point-ul, mecanismele fiziologice şi comportamentale ale
organismului pentru reglementarea termică valorică intră În acţiune. În faza "rece"
organismul produce mai multă căldură şi o conservă pe cea existentă. Este o fază
de câteva ore În care organismul se pregăteşte pentru stabilirea unui nou set
point, crescut ca valoare, faţă de cel anterior. În tot acest timp, mecanismele
neurovegetative favorizează vasoconstricţia, iar subiectulului Îi este frig şi are
frisoane (tremură), chiar dacă temperatura corpului este ridicată . Odată cu
stabilirea noului set point, frisonul se opreşte, iar subiectului începe să-i fie cald.
În perioada febrilă, metabolismul corpului creşte, crescând şi consumul de
oxigen. Pe cale de consecinţă, cresc atât rata respiratorie, cât şi frecvenţa
pulsului. Dacă subiectul are o problemă respiratorie ori cardiacă, febra poate fi
mare şi pot apărea complicaţii.
Febra prelungită "sIăbeşte" organismul, epuizându-i resursele energetice
prin creşterea ratei respiraţiei, creând astfel serioase probleme pacientului.
Reducerea oxigenului la nivelul creierului (hipoxia cerebrală) conduce la apariţia
confuziei şi delirului (situaţie reversibilă, de cele mai multe ori), dar şi la apariţia
convulsiilor, mai ales la copii, situaţie care, uneori, este ireversibilă, copilul fiind
marcat de potenţiale crize comiţiale.
Temperatura ridicată produce deshidratare, stare care afectează În special
copiii, care au în componenţa organismului lor o mare cantitate de apă , mult mai
mare decât la adulţi, ceea ce conduce la stări de dezechilibre hidroelectrolitice se-
vere ce pot pune În pericol chiar viaţa micului pacient.
O stare febrilă excesivă (hiperpirexie) În care temperatura atinge sau chiar
depăşeşte 41 aC, produce probleme grave la nivelul sistemului nervos central prin
N e voia de a-şi menţine temperatura în limite normale 173

apariţia hipertensiunii intracraniene sau chiar a hemoragiilor vaselor cerebrale. În


acest caz, organismul pacientului nu mai răspunde la medicaţia antipiretică (cum
ar fi aspirina).
Febra poate scădea prin mai multe metode. Una dintre ele se adresează
distrugerii germenilor (a bacteriilor, În general , prin administrare de antibiotice),
ceea ce determină reducerea valorii set point-ului din hipotalamus . Organismul
Începe să ~şi mobilizeze mecanismele compensatorii şi de apărare , În acest caz,
mecanismele de termoliză . Tegumentele devin fierbinţi şi capătă culoarea roşie
datorită vasodilataţiei. Mecanismele periferice continuă să acţioneze cu diaforeză
(transpiraţie abundentă) sau cu sudoraţie moderată , iar pacientul se simte
revigorat.
Uneori medicii nu consideră oportun tratamentul febrei, dacă valoarea
acesteia nu depăşeşte 39°C. Cercetări recente sugerează că febra este un impor-
tant mecanism de apărare . Febra moderată ajută la activarea sistemului imunitar.
Prin stimularea sintezei anticorpi lor, febra este utilă În lupta Împotriva microbilor,
iar prin suscita rea producerii interferonului se dovedeşte utilă În viroze. Curba
termică are valoare diagnostică, fiind utilă pentru punerea diagnosticului, mai ales
În afecţiunile care determină o anumită periodicitate În creşterea temperaturii
corpului.

Tipuri de febră În funcţie de valoarea temperaturii:


1. Subfebrilitate - intervalul 37 -38°C;
2. Febră moderată - intervalul 38-39°C;
3. Febră ridicată - intervalul 39-40°C;
4. Hiperpirexie - peste 40°C.
Aceste valori sunt interpretate În funcţie de alţi factori implicaţi, cum ar fi
tratamentul cu antibiotice sau cu antipiretice .
În general, temperaturile mai mari de 41-42°C sunt incompatibile cu viaţa .
În tabelul 4 sunt redate câteva tipuri de curbe termice şi afecţiunile În care
sunt Întâlnite.

TABELUL 4

Tipuri de patternuri ale curbei febrile

Tipuri de febră Curba febrilă Cauza posibilă

in platou Eg a lă . cu mici fluctuatii Scarlatină


Pneumonie pneumococică
Ricketlsioze
Leziuni ale sistemului nervos
central
174 TRATAT DE NURSING

TABELUL 4 (continuare)

Intermitentă Mari variaţii Între valori, dar fără să revină la Infecţii bacteriene şi virale
normal Pielonefrită acută

Remitentă Fluctuaţii mai mici decât la febra inter- Malarie


mitentă, dar fără să revină la valori normale Endocardită
Infectii pulmonare

Recurentă Temperatura creşte, după câteva zile revine Boală Hodgkin


la normal, ca apoi să rea pară Febră qalbenă

Febra nocturnă Apare În timpul nopţii; uneori se inversează Tuberculoză

(inversă) curba termică (dimineaţa pacientul este


febril, seara temperatura scade, pentru a
apărea din nou În timpul noptii)

Hipotermia
o temperatură centrală mai mică de 36°C se numeşte hipotermie,
Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: bătrânii, copiii mici,
traumatizaţii, alcoolicii, drogaţii, Înecaţii. Temperatura corpului se pierde mai
repede În apă decât În aer. În funcţie de severitatea hipotermiei semnele pot fi:
puls slab palpabil, bradicardie, tensiune arterială scăzută sau nemăsurabilă, nivel
de conştienţă alterată sau comă.
Primul ajutor În aceste situaţii respectă principiile de evaluare şi ABC-ul de
resuscitare. O atenţie deosebită trebuie acordată la mobilizarea hipotermicului.
Orice mişcare mai bruscă sau necoordonată poate agrava situaţia sau poate duce
la stop cardiac. În cazul pacienţilor aflaţi în stop cardiac, masajul cardiac este mai
dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid.

Important!
Hipotermicul nu poate fi declarat decedat până ce nu este reÎncălzit.

Reîncălzirea hipotermicilor se face lent, 1°C/oră. Din acest motiv resusci-


tarea acestor pacienţi este de durată mai lungă, până la atingerea temperaturii
normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosită decât după ce temperatura
corpului este peste 30°C.

Metode cunoscute şi folosite pentru reÎncălzire:


- reÎncălzire externă pasivă, constă din învelirea pacientului cu pături şi
păstrarea lui în mediu ambiant cald. Acest tip de reîncălzire se foloseşte
pentru pacienţii cu hipotermii uşoare sau eventual medii cu temperatura
centrală de peste 32°C;
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 175

- reîncălzirea externă activă se efectuează prin imersia totală a pacien-


tului în baie cu apă încălzită la 40°C sau prin folosirea de pături încălzite
sau pungi cu apă caldă . Această tehnică este potrivită pentru pacienţii
aflaţi în hipotermie medie cu o temperatură centrală până la 31 °C sau cel
mult 30°C . Imersia În apă caldă se foloseşte atunci când dorim să
reîncălzim pacientul rapid , acest lucru fiind aplicabilla cei care au pierdut
temperatura în mod rapid;
- reÎncălzirea activă centrală - metodă specială folosită în unităţi spi-
taliceşti.

Aprecierea stării febrile

- Măsurarea semnelor vitale: creşterea temperaturii se corelează cu


creşterea frecvenţei pulsului (tahicardie) şi a frecvenţei respiratorii (tahipnee).
- Inspecţia şi palparea pielii pentru aprecierea turgorului. Tegumentele pot
fi palide, dar calde şi umede din cauza transpiraţiei. Lipsa turgorului (revenirea la
normal a tegumentului În urma compresiunii - elasticitate) reprezintă un semn de
deshidratare.
- Interviul trebuie direcţionat pentru descoperirea unor semne care, de
obicei, însoţesc febra: cefalee (durere de cap), mialgii (dureri musculare), frison,
greaţă, fotofobie, fatigabilitate, pierderea apetitului (inapetenţă). Setea poate
completa tabloul semnelor Însoţitoare .
- Se va nota prezenţa vărsăturilor sau a diareei care determină pierderi de
apă, dar şi de electroliţi , cu posibile alterări ale stării de conştienţă, confuzie,
agitatie sau dezorientare.
- Monitorizarea nivelului electroliţilor În sânge se impune pentru a preîn-
tâmpina dezechilibrele prin pierderi de sodiu, potasiu, clor.
- Se va observa mucoasa bucală care atestă starea de deshidratare (prin
uscăciune şi pierderea elasticităţii). Apariţia micilor leziuni herpetice sunt carac-
teristice stării febrile.

Măsurarea şi notarea temperaturii (tabelul 5)

Unitatea de măsură În SI (sistemul international) este Kelvinul (K) sau


gradul absolut. În ţara noastră, În practică se utilizează gradul Celsius (0C). În
sistemul internaţional, atunci când temperatura este exprimată În grade absolute
se notează cu T, iar când este dată în grade Celsius se notează cu t.
176 TRAT AT DE NURSING

TABELUL 5

Media temperaturii normale la adultul sănătos măsurată În diferite părţi ale corpului

T Oral Rectal Axilar Esofagian


C 37° 37,5° 36,7" 37,3°
F 98,6° 99,5° 98° 99,2°

Instrumentele folosite pentru indicarea temperaturii corpurilor se numesc


termometre. Termometrul indică temperatura, care, datorită echilibrului termic, este
egală cu temperatura corpului cu care este pus În contact. Termometrul primeşte
sau cedează corpului o cantitate de căldură, care trebuie să fie neglijabilă pentru a
nu modifica sensibil temperatura corpului şi indicaţia termometrului să fie corectă .
Pentru etalona rea termometrelor se poate găsi un număr mare de pro-
cedee, dar În practică se utilizează numai acelea care reprezintă avantaje nete .
Unul din procedeele acceptate este şi acela propus de Celsius. Gradul Cel-
sius este tocmai un grad centigrad. Rezultă că temperatura măsurată În grade
Celsius este relativă , Întrucât se raportează la temperatura de topire a gheţii
notată arbitrar cu O°C.
Pentru construirea termometrelor se utilizează fenomene fizice şi substanţe
diferite. Datorită naturii lor diferite, ele prezintă o variaţie a proprietăţilor În funcţie
de temperatură. Astfel, cu toate că cele două puncte fixe sunt riguros determinate,
divizarea intervalului În părţi egale nu este Întotdeauna cea mai potrivită .
Pentru a evita măsurarea inexactă a temperaturii s-a introdus o nouă
convenţie prin care s-a ales un nou termometru drept termometru etalon, iar toate
celelalte termometre au fost gradate prin comparaţie cu acesta. S-a convenit ca
termometrul etalon să fie un termometru cu gaz datorită sensibilităţii lui, iar
substanţa termometrică să fie hidrogenul.
Scara normală de temperatură foloseşte hidrogenul ca substanţă termo-
metrică . Această scară este definită prin conventia Celsius . Scara de temperatură
Celsius obţinută prin folosirea termometrului etalon se numeşte scara normală de
temperatură. Scara normală de temperatură este o scară relativă. Cu ajutorul ei
putem stabili starea termică a unui corp prin comparaţie cu cea a gheţii care se
topeşte, fără a o indica exact.
Mărimea fizică ce caracterizează direct starea termică a unui corp, care se
găseşte În echilibru termic se numeşte temperatură absolută. Temperatura
absolută se măsoară În grade Kelvin şi se notează cu TK. Definirea gradului Kel-
vin se face la fel ca şi a gradului Celsius.
Febra nu este o boală, ci este un simptom. Prezenţa acesteia sugerează că
organismul răspunde normal la infecţiile virale sau bacteriene. De aceea este
indicat ca febra să fie urmărită cu atenţie prin măsurarea temperaturii corpului şi,
În funcţie de valori , să se ia măsurile potrivite.
Există mai multe opţiuni pentru a putea măsura temperatura corpului.
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 177

Sunt 5 tipuri de termometre:


- cu mercur (de sticlă);
- digitale;
- timpanice (pentru urechi) ;
- orale (tip suzetă);
- axilare instantanee (benzi de pus sub braţ).
Măsurarea temperaturii corpului are o importanţă deosebită la toate
categoriile de pacienţi, dar cu precădere la copil pentru că mecanismele de
termoreglare ale acestuia nu sunt complet dezvoltate şi, de asemenea, centrul
termoreglării din hipotalamus nu este complet dezvoltat. De aceea, la copil
variaţiile de temperatură pot fi spectaculoase, dramatice şi cu repercusiuni pe
termen scurt. Pentru ei au fost concepute unele instrumente de măsură a
temperaturii cu caracter special (tabelul 6).
Benzile speciale pentru fruntea copilului, deşi foarte practice, nu măsoară
temperatura În mod corect şi nu sunt recomandate decât ca o variantă de
supraveghere În stare de perfectă sănătate.
Metodele prin care se poate măsura temperatura sunt: rectal, oral, timpanic
sau axial. Metoda rectală este standard şi medicii o preferă ca fiind cea mai
corectă. Dacă se optează pentru altă metodă trebuie ca valoarea măsurată să fie
ajustată şi comparată cu cea rectală.

TABELUL 6

Temperatura măsurată la copii cu cele 5 tipuri de termometre

Termometru Avantaje Dezavantaje

Cu mercur Temperatura citi tă este foarte Citirea se face greu


corectă Este fragil
Nu face zgomot Măsurarea durează 2-3 minute

Digital Valoarea se citeşt e uşor Ne c eSItă baterii


Temperatura citită este core ctă Măsurarea durează cel puţin 1 minut
UJ "Beep" când este ~ata Z~omotul poate trezi un copil adormit
()
Z Oral tip suzetă Prezintă siguranţă Necesită baterii
O
o:: Nu trezeşte copilul Ne cesită cel puţin 3 minute la măsurare
1-
()
UJ Timpanic Măsurarea temperaturii se face Pentru măsurare corectă necesită apli-
-'
UJ (urechi) rapid (3-5 secunde) carea corectă În canalul urechii
UJ Elimină riscul contaminării ce Nu este foarte indicat În cazul bebeluşilor
o::
1-
UJ
apare la folosirea combinată a Necesită baterii
~ metodei rectale şi orale Este scump
O
~ Instantaneu Măsurarea temperaturii se face Este mai greu de folosit În cazul unui copII
o::
...
UJ (axilar) rapid (2-3 secunde)
Elim i nă
agitat
riscul contaminării ce Este scump
apare la folosire a combin a t ă a
metodei rectale şi orale
178 TRATAT DE NURSING

Temperatura normală a corpului variază de la persoană la persoană, de la


oră la oră sau de la o metodă de măsurare la alta . Temperatura normală medie
este de 3rC (98,6°F). Temperatura normală a corpului variază de la 36°C la
37,8°C (96,8-100°F), iar în funcţie de orele zilei poate avea valori de 36YC
(97,O°F) între 2-4 a.m. sau 37,2°C (99,O°F) între 6-10 p.m . Aceste variaţii se
încadrează în ceea ce se numeşte ritmul circadian.
Febra este definită ca o temperatură ce depăşeşte limita normală, iar va-
loarea acesteia depinde de metoda de măsurare. Temperatura este considerată
febră dacă este mai mare de 37,2°C (99°F) axilar, 37,5°C (99,5°F) oral şi 38°C
(100,4°F) măsurată rectal. Cel mai uşor loc în care se poate măsura este axilar
(sub brat), dar deşi nu este cea mai exactă, important este să se cunoască cu
certitudine dacă există, sau nu, febră . Din motive practice şi de siguranţă, măsura­
rea orală a temperaturii nu se recomandă copiilor sub 5 ani. Deşi măsurarea
rectală a temperaturii este cea mai sigură, modul în care se face poate speria un copil.
La adult, măsurarea temperaturii se face axilar, dar este indicată şi metoda
orală.

1) Măsurarea temperaturii rect al


Folosind un termometru cu mercur sau digital , etapele de măsurare sunt:
Dacă se utilizează un termometru cu mercur, acesta se scutură de câteva
ori (deasupra patului sau a unei suprafeţe moi, ca în caz de lovire să nu se spargă)
până când coloana de mercur coboară sub 3rC (98,6°F).
Se unge capătul termometrului cu puţină cremă (de preferat uleiul de
parafină sau o cremă solubilă în apă). Se Iasă copilul culcat pe spate şi se
Îndepărtează scutecul. Copilul mai mare se poate lăsa culcat pe o parte. Dacă se
foloseşte un termometru digital se apasă pe butonul de pornire. Se ţin cu o mână
picioarele ridicate şi, uşor, se introduce termometrul în rect la cca 2,5 cm (în cazul
termometrului cu mercur partea argintată trebuie să fie introdusă aproape În
întregime). Se ţine termometrul cu mercur În această poziţie timp de 3-5 minute
(cel digital se ţine până se aud câteva "beep"-uri), apoi se scoate şi se citesc
indicaţiile. Se curăţă termometrul foarte bine după fiecare folosire.
O altă poziţie ce poate fi folosită: copilul se ţine culcat pe burtă, pe coapsele
adultului, iar acesta trebuie să ţină o palmă În zona lombară (pentru a împiedica
mişcările nedorite); se introduce termometrul uns cu cremă la cca 2,5 cm.

2) Măsurarea temperaturii axilar (sub braţ)

Folosind un termometru digital sau cu mercur se urmează următoarele

etape:
Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale 179

Se porneşte termometrul digital. Cel cu mercur se scutură bine până când


coloana de mercur coboară sub 36°C (96,8°F) . Se plasează termometrul În axilă,
iar braţul va fi lipit de torace, astfel Încât termometrul să rămână fix. Dacă
pacientul este copil, adultul va ţine braţul copilului ferm, În jos, peste piept.
Termometrul cu mercur se menţine În poziţie fixă timp de 4-5 minute, iar cel digital
până În momentul În care se aud "beep"-urile de rigoare (se recomandă ca În
cazul folosirii acestui termometru, "beep"-urile să fie ignorate, iar termometrul digi-
tal să rămână În aceeaşi poziţie 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a
temperaturii). in cazul folosirii termometrului axial instantaneu (banda ce se
lipeşte pe piele) citirea va apărea În 2-3 secunde . Se adună 1°C pentru a a putea fi
comparată cu cea măsurată rectal, reală. În cazul benzilor acest grad se adaugă
automat.

3) Măsurarea temperaturii timpanului (urechii)

Când se foloseşte un astfel de termometru trebuie să fie asigurată Închi-


derea completă a canalului urechii. Dacă copilul este culcat pe o parte, pe o
suprafaţă caldă, se aşteaptă 5 minute Înainte de a măsura temperatura pentru a
preveni reţinerea căldurii În interiorul urechii. Nu se măsoară temperatura imediat
după ce copilul a venit de afară, unde a fost frig .
Temperatura se măsoară la urechea corespunzătoare mâinii adultului :
dreapta dacă este dreptaci, stânga dacă este stângaci. Capătul termometrului se
introduce cu atentie În ureche cu lentila aplecată uşor În fată. Cu mâna liberă se
trage uşor de lobul urechii (pentru copilul mai mic de 1 an se trage de lob În spate
şi În sus) . Această mişcare va permite canalului urechii să se Închidă perfect. Din
momentul În care termometrul este poziţionat corect se apasă butonul de pornire.
Se citeşte temperatura după 3-4 secunde. În cazul copiilor mai mici de 3 luni, a
copiilor mai mici de 3 ani cu probleme de sanatate sau când încă nu se cunoaşte
exact modul de folosire al acestui termometru, temperatura se va măsura de 3 ori
şi cea mai corectă va fi cea mai ridicată valoare . Filtrul lentilei se va curaţa sau
schimba după fiecare folosire.

4) Măsurarea temperaturii oral

Această metodă se va putea aplica la un interval de 30 de minute de când


individul a servit masa sau a consumat lichide, pentru a preveni erorile de citire .

Termometrul tip suzetă. Acesta prezintă siguranţă şi indică temperatura


corect În cazul copiilor mici. Termometrul se va folosi Însă numai pentru măsu­
rarea temperaturii şi nu ca suzetă obişnuită.
180 TRATAT DE NURSING

Se apasăpe butonul de pornire localizat În partea din faţă a suzetei. Se


poziţionează bulbul În gura copilului. Temperatura se va citi după 3 minute. Pentru
a compara această citire cu cea măsurată rectal, reală, se adună Q,5°C. Bulbul
suzetei se va curăţa foarte bine după fiecare folosire.

Termometrul digital sau cu mercur. În cazul adultului sau a copilului mai


mare de 5-6 ani (sau din momentul În care poate urma instrucţiunile de folosire),
se poate opta fie pentru termometrul digital, fie pentru cel cu mercur.
Subiectul trebuie să deschidă gura şi să scoată limba afară. Se porneşte
termometrul digital sau cel cu mercur, se scutură bine până când coloana coboară
sub 3rc (98,6°F) . Se introduce termometrul sub limbă, În spatele cavităţii
bucale, În dreptul ultimului moi ar şi apoi subiectul trebuie să Închidă gura - foarte
uşor În cazul termometrului cu mercur. Pacientul trebuie învăţat că nu trebuie să
muşte , dar trebuie să menţină termometrul În aceeaşi poziţie, prin plasarea limbii
între incisivii de sus. Se Iasă termometrul În această poziţie timp de 1-2 minute
(sau În funcţie de ce spun instrucţiunile lui de folosire) .

Notă: Nu se Iasă niciodată copilul nesupravegheat, cu un termometru În


gură.

Se scoate termometrul şi se citesc indicaţiile. Se adună 1°C pentru a putea


compara cu temperatura reală, măsurată rectal.

Important !!!
• Temperatura normală medie a copilului poate să fie Între 36,1-37,7°C
(97-100°F).
• Un copil mai mic de 6 luni, chiar cu febră uşoară - 37,8°C (100,2°F)-
sau un copil mai mare de 6 luni cu peste 3B,BoC (102°F), măsurate rec-
taI, necesită imediat atenţie medicală. Aceeaşi recomandare este
valabilă şi pentru o febră uşoară, ce durează mai mult de 2-3 zile, la un
copil mai mare de 6 luni.
• Pentru temperatura mai mare de 40,BoC (10BOF) se va merge imediat
la Urgenţă .

Măsurarea şi notarea temperaturii pacientului in foaia de temperatură


reprezintă una din funcţiile autonome ale asistentei medicale. Măsurarea tempe-
raturii, dacă nu se recomandă altfel, este bine să se facă de două ori pe zi,
dimineaţa şi seara, la orele 6, respectiv 18, pentru a fi conformă ritmului circadian.
Nevoia de a-şi menţine temperatura in limite normale 181

În foaia de temperatură se notează cu culoarea albastră, fiind indicată şi trasarea


curbei termice.
Pentru convertirea gradelor Celsius În grade Fahrenheit se multiplică cu
9/5 şi se adaugă 32. Schimbarea inversă presupune scăderea cu 32 şi înmulţirea
cu 5/9.
EVALUAREA SEMNELOR
VITALE

Semnele vitale - temperatura, pulsul, respiraţia şi tensiunea arterială -


reprezintă indicatori ai bunei funcţionări a aparatelor şi sistemelor organismului.
O serie de factori, ca temperatura din mediul extern, activitatea fizică şi
efectele îmbolnăvirilor sunt cauze ale modificărilor valorilor semnelor vitale care
depăşesc uneori , într-un sens sau în altul, limitele admise . Măsurarea funcţiilor
vitale ne furnizează informaţii utile care pot releva starea de sănătate a pacientu-
lui, răspunsul său la stresul fizic sau psihologic precum şi terapia medicală şi
îngrijirea nursing . O alterare a valorilor semnelor vitale înseamnă uneori semnalul
pentru nevoia de intervenţie medicală sau intervenţie nursing .
Fiinţa umană constituie din punct de vedere biologic un sistem complex
care funcţionează după legile homeostaziei şi ale adaptării generale la mediul
extern. Homeostazia nu este altceva decât un echilibru dinamic, instabil, ce
menţine organismul într-o relativă stare de nonentropie şi de constanţă . Ştim bine
că mediul intern este într-o permanentă schimbare, Într-o continuă dinamică , dar
nu se abate prea mult de la parametrii funcţiona li , păstrându-se În limitele unor
constante bine determinate, care-i asigură normalitatea.
Aprecierea semnelor vitale este parte fundamentală a procesului de nurs-
ing. Acestea reprezintă indicatori ai stării de sănătate şi sunt măsurate În timpul
culegerii datelor despre bolnav, când se efectuează examinarea fizică. Asistenta
medicală trebuie să ştie să măsoare corect, să înţeleagă , să interpreteze valorile
semnelor vitale, dar şi să intervină imediat, cu profesionalism, acolo unde este
cazul. A emite o judecată de valoare În aprecierea funcţiilor vitale înseamnă
uneori a salva o viaţă.
Linii directoare pentru practica nursing:
- măsurarea corectă a valorilor semnelor vitale este o activitate omni-
prezentă şi obligatorie în cadrul procesului nursing. Cunoaşterea ma-
184 TRATAT DE NURSING

nevrelor şi deprinderile acestor acţiuni sunt cerinţe de bază În practica


nursing;
- se va folosi un echipament funcţional, corespunzător;
- se vor cunoaşte limitele normale ale tuturor semnelor vitale. Pentru că
valorile funcţiilor vitale variază Între anumite limite, funcţie de factori
intrinseci sau extrinseci, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a stabilit va-
lorile maxime şi minime admise, pentru a considera o persoană ca având
o stare de sănătate corespunzătoare , din acest punct de vedere ;
- se vor cunoaşte valorile normale pe care le Înregistrează pacientul , de
obicei (individualizare) . Este bine cunoscut faptul că fiecare persoană
are patternuri biologice şi psihologice proprii şi ca urmare, valori În care
organismul respectiv funcţionează optimal;
- se va cunoşte istoricul bolii, a terapiilor şi medicamentelor prescrise;
- se va controla sau minimaliza orice factor din exterior care poate
influenţa alterarea semnelor vitale;
- acţiunea de verificare a parametrilor funcţionali se va face În mod
organizat, după un plan logic. De exemplu, unele asistente medicale
controlează mai Întâi temperatura pacientului; altele, În timp ce pacientul
este termometrizat, măsoară pulsul şi respiraţia acestuia. Important de
reţinut este faptul că, măsurarea semnelor vitale trebuie să se execute
pas cu pas;
- se vor analiza rezultatele obţinute din măsurarea semnelor vitale ;
- se va decide asupra stării de sănătate a pacientului. Chiar dacă medicul
este cel care decide, În mod uzual, În ceea ce priveşte condiţia pa-
cientului, asistentul medical este de asemenea În măsură să ia decizii În
acest sens. Mai mult, dacă starea pacientului se agravează, ea poate să
controleze valorile funcţiilor vitale mai des, ori de câte ori se impune;
- se vor verifica şi comunica medicului schimbările apărute În valorile
semnelor vitale.
Semnele vitale se Înregistrează În foaia de observaţie şi se Înscriu În planul
de Îngrijire , iar dacă apar dereglări sau modificări În valorile obţinute prin
măsurători , se comunică medicului şi se intervine prompt.
Semnele vitale sunt date fiziologice care pot semnala criteriile de perfor-
manţă ale pacientului În participarea acestuia la intervenţiile nursing. De exemplu,
pentru efectuarea exerciţiilor fizice, frecvenţa pulsului este relevantă. Când, În
urma unui traumatism, tensiunea arterială se prăbuşeşte, acesta poate fi un
indiciu de hemoragie internă, iar intervenţia nursing se adaptează la condiţia
pacientului.
Evaluarea selllJlelor vitale 185

MĂSURAREA SEMNELOR VITALE

Supravegherea funcţiilor vitale şi Înregistrarea lor este una din sarcinile


cele mai importante ale asistentei medicale. Prin urmare, urmărirea acestora se
va face ori de câte ori este nevoie, dar se impune În următoarele situaţii:
- la internare (în triaj, în gardă, În salon);
- În spital , la verificarea de rutină, conformă cu standardele secţiei şi cu
indicaţiile medicului;
- Înaintea oricărei proceduri chirurgicale;
- Înaintea unui procedeu diagnostic traumatizant, invaziv (ex: endo-
scopie);
- Înainte şi după administrarea unor medicamente cu efecte cardio-
vasculare, respiratorii sau pirogene;
- când condiţia fizică a pacientului este În schimbare (ex: Îşi pierde
cunoştinţa sau creşte intensitatea durerii);
- Înainte şi după intervenţii nursing care influenţează unul sau mai mulţi
parametri vitali (exerciţii fizice, baie, intervenţii dureroase);
- În toate cazurile când pacientul reclamă semne şi simptome nespecifice
(senzaţie de "plin" , "gol", "diferit").
Aprecierea funcţiilor vitale reprezintă, poate, sarcina cea mai importantă a
asistentei medicale, pentru că aceşti indicatori ai stării de sănătate a pacientului
înseamnă, de multe ori, punctul de pornire într-o terapie corespunzătoare, iar
uneori chiar salvarea vieţii bolnavului.

Fig. 1 - Monitorizarea functiilor vitale.


NEVOIA DE A SE ALIMENTA ŞI
A SE HIDRATA

Alimentaţia a fost o preocupare a oamenilor chiar din cele mai vechi timpuri.
În ultimele decenii, nutriţia devine o adevărată ştiinţă datorită înţelegerii
importanţei alimentaţiei în păstrarea sănătăţii. Dezvoltarea biochimiei a dus la o
mai clară viziune a ceea ce înseamnă rolul alimentaţiei în funcţionarea aparatelor
şi sistemelor organismului. Se spune în mod curent că "eşti ceea ce mănânci".
Desigur, hrana reprezintă unul dintre factorii determinanţi ai sănătăţii, pentru că
ea constituie sursa de bază a substanţelor care asigură sursa de energie pentru
supravieţuire, dar şi sursa de întreţinere şi reparaţie tisulară, de-a lungul vieţii.
Actualmente, interesul pentru promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor
conştientizează asupra legăturii dintre stilul de viaţa şi calitatea acesteia.
Alimentaţia raţională, sănătoasă devine astfel o preocupare din ce în ce mai mare,
nu numai pentru dieteticieni sau pentru cadrele medicale, în general, ci pentru
întreaga populaţie care îşi exprimă din ce În ce mai acut nevoia de a cunoaşte
repere sanogene pe care să le respecte în comportamentul alimentar.
Problemele legate de alimentaţie sunt multiple şi variază pe o scară largă,
de la probleme de ordin fizic, la cele de ordin psihologic şi, nu În ultimul rând, la
implicaţiile de ordin social.
Este bine cunoscut faptul că există o serie de boli cu incidenţă mare pe
anumite spaţii geografice În care populaţia prezintă anumite obiceiuri alimentare
sau este privată de hrană. Se ştie că bolile cardiovasculare sunt mai frecvente
acolo unde alimentaţia este mai bogată În grăsimi animale, creşterea colestero-
lului fiind una din cauzele determinante ale mortalităţii prin infarct miocardic sau
accident vascular cerebral. În zonele sărace ale lumii, carenţele de factori
nutriţionali, În special de proteine, conduc la apariţia unor boli carenţiale sau
induse de scăderea imunităţii organismului.
Hrana modificată prin diverse procedee moderne, precum şi ingredientele
folosite În prepararea alimentelor pot constitui un pericol pentru sănătate. Cu cât
188 TRATAT DE NURSING

hrana folosită respectă principiile naturale, este mai ecologică, mai puţin modifi-
cată, cu atât este mai sănătoasă.
În afară de oxigen, toate celelalte substanţe necesare organismului provin
din alimente care se găsesc În mediul înconjurător sub forme foarte variate, forme
În care nu pot fi trimise la ţesuturi şi folosite de organism. Alimentele trebuie să fie
transformate din punct de vedere fizic şi chimic prin digestie, pentru a fi primite şi
integrate În organismul omenesc. Ele sunt fărâmiţate şi tratate succesiv de salivă,
sucul gastric, secreţiile pancreasului, ficatului şi mucoasei intestinale.
Fermenţii digestivi Împart moleculele proteinelor, glucidelor şi grăsimilor din
alimente În fragmente mai mici şi mai simple care pot să străbată bariera
mucoasei intestinale şi să treacă În sânge . Peretele intestinului apără mediul in-
tern de invazia moleculelor proprii ţesuturilor altor fiinţe vegetale sau animale .
După digestia intestinală fracţiunile de proteine care provin din carnea animalelor
sau din vegetale nu mai au nimic specific şi caracteristic fiinţelor de la care au
provenit; numai după această transformare substanţele din alimente sunt
absorbite şi integrate În ţesuturile omului devenind substanţe proprii şi specifice
fiinţei umane.
Bariera pe care o constituie mucoasa intestinală Între mediul extern şi or-
ganism nu e Întotdeauna de nestrăbătut ; ea Iasă să pătrundă uneori proteinele
animale sau vegetale netransformate şi care constituie substanţe străine pentru
om . Aşa se explică fenomenul de sensibilizare şi de intoleranţă la unele substanţe
alimentare; În aceste situaţii organismul omului reacţionează printr-o serie
întreagă de modificări locale sau generale Încadrate În limbajul general În no-
ţiunea de alergie sau idiosincrazie care Înseamnă, de fapt, o reactivitate modifi-
cată a organismului faţă de unii agenţi externi.
În alimente, factorii nutritivi sau principiile alimentare se găsesc sub forma
unor combinaţii complexe care nu ar putea fi utilizate. De aceea este necesară
transformarea lor În elemente mai simple, care să poată fi absorbite de către or-
ganism. Prima etapă a acestor transformari se realizează la nivelul aparatului
digestiv, de unde, pe calea circulaţiei sanguine şi limfatice, elementele nutritive
transformate ajung În celule; aici are loc o a doua etapă de transformare
metabolică.
Digestia, una dintre cele mai importante funcţii ale organismului, are loc la
nivelul tubului digestiv. În cavitatea bucală se produce fărâmiţarea şi îmbibarea
hranei cu salivă În cursului actului de masticaţie. Apoi bolul alimentar este
propulsat prin esofag, către stomac şi intestinul subtire . unde are loc desăvârşirea
digestiei şi absorbţia principalilor factori nutritivi. Resturile nedigerate trec mai
departe În intestinul gros şi sunt eliminate din organism.
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 189

TRANSFORMĂRILE SUFERITE DE ALIMENTE


DE-A LUNGUL TRACTULUI DIGESTIV

În cavitatea bucală, unul din fermentii salivari numit ptialina, sau amilaza
salivară, produce degradarea amidonului În componenţi mai simpli : dextrina,
maltoza. Proteinele şi lipidele nu suferă nici o transformare la acest nivel al tubului
digestiv. Bolul alimentar Îmbibat cu salivă străbate faringele şi esofagul fără să
sufere nici un fel de degradare şi ajunge În stomac. Sucul gastric conţine doi
fermenţi mai importanţi : pepsina şi labfermentul.
Pepsina acţionează asupra proteinelor transformându-Ie În compuşi mai
simpli. Ea este secretată de celule le glandelor gastrice sub forma inactivă de
pepsinogen, care este activată de către acidul clorhidric, secretat de mucoasa gastrică .
Labfermentul este o enzimă cu acţiune specifică asupra cazeinei din lapte
pe care o coagulează (etapă obligatorie) , Întrucât digestia cazeinei nu are loc
decât după coagulare. În continuare intervine pepsina , care produce digestia
cazeinei. Tot În stomac continuă digestia amidonului din interiorul bolului
alimentar sub acţiunea ptialinei salivare până În momentul când aceasta vine În
contact cu mediul acid din stomac, care o inactivează . Alimentele astfel digerate
trec prin pilor În intestinul subţire , unde se desăvârşeşte digestia . La acest nivel se
Întâlnesc trei sucuri digestive: intestinal, pancreatic şi biliar.
Glucidele sunt degradate sub acţiunea amilazei pancreatice În compuşi
mai simpli numiţi dizaharide (maltoza, lactoza ş.a.) . Aceştia , la rândul lor, sunt
descompuşi de către unele enzime din sucul intestinal până la stadiul de mono-
zaharide, fo rmă sub care pot fi absorbite prin mucoasa intestinală .
Proteinele sunt degradate mai departe În intestin, sub acţiunea enzimei
numită tripsină , până la stadiul de polipeptide şi chiar de aminoacizi. Tripsina este
secretată sub formă inactivă de tripsinogen care este activat de către o altă
enzimă intestinală numită enterokinază . În sucul intestinal există un complex de
enzime proteolitice care au rolul de a degrada polipeptidele, albumozele,
peptonele În compuşi foarte simpli numiţi aminoacizi, compuşi ce pot fi absorbiţi
prin peretele intestina!.
Lipidele se descompun tot În intestin , dar nu Înainte de a fi emulsionate de
către sărurile biliare din secreţi a biliară (secretată de ficat). După emulsionarea În
particule foarte fine, care le măreşte foarte mult suprafaţa de acţiune, lipidele vor fi
degradate de către lipază În elementele componente : glicerol şi acizi graşi (forma
sub care se pot absorbi prin mucoasa intestinaIă) .
Astfel , alimentele care au pătruns În cavitatea bucală vor deveni la nivelul
intestinului subţire substanţe simplificate care pot trece bariera intestinală: mono-
zaharide, aminoacizi , acizi graşi şi glicerol. În acest stadiu de descompunere nu
se mai deosebeşte originea lor. După absorbţia de la nivelul peretelui intestinal,
190 TRATAT DE NURSING

vor ajunge prin circulaţia sanguină şi limfatică spre ficat, de unde vor fi apoi dirijate
către diferitele sectoare din organism, În funcţie de nevoi:
- spre producerea de energie;
- spre producerea altor substanţe nutritive necesare diferitelor funcţii;
- pentru repararea ţesuturilor;
- În depozite ca substanţe de rezervă.
În continuare, factorii nutritivi vor suferi o serie de transformări până la
Încorporarea lor În ţesuturile proprii organismului, până la arderea lor şi eliminarea
resturilor neutilizabile rezultate din această ardere.

METABOLISMUL ŞI NUTRIŢIA

Schimbul permanent de substanţe şi energie dintre organism şi mediu se


numeşte metabolism şi reprezintă funcţia fundamentală a vieţii. Încetarea
metabolismului determină moartea organismului. Pentru a elibera energia ce se
găseşte acumulată În substanţele alimentare au loc În organism reacţii chimice,
enzimatice În urma cărora rezultă şi substanţe care vor fi eliminate În mediul
extern. Energia intrată În organism nu se pierde, ci se transformă şi se Întoarce În
mediu sub alte forme.

Metabolismul

Metabolismul are două laturi distincte:


- de sinteză, de refacere a ţesuturilor proprii din substanţe simple, numită
anabolism;
- de descompunere a substanţelor compuse, de degradare În scop ener-
getic, numită catabolism.
În procesele metabolice sunt implicaţi aşa-zişii factori nutritivi sau pricipii
alimentare cu ajutorul cărora organismul funcţionează În condiţii normale.

Nutriţia

Nutriţia reprezintă, deci, totalitatea proceselor organismului implicate În


aportul şiutilizarea produselor alimentare. Nutrienţii (substanţele nutritive) sunt
folosiţi În trei mari direcţii:
- pentru creştere şi dezvoltare;
- pentru Întreţinerea şi repararea ţesuturilor:
- pentru obţinerea energiei necesare activităţii.
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 191

Substanţele nutritive esenţiale (principii alimentare) implicate În fiziologia


organismului sunt: glucide (hidrocarbonate, zaharide), proteine (protide), lipide
(grăsimi) , vitamine, săruri minerale ,

TABELUL 1

Aminoacizll esenţiall

Principiul Roluri, funcţii Lipsa Excesul


alimentar

Proteine Rol plastic (contribuie direct la Tulburări de creştere şi Apariţia scaunelor


(aminoacizi) creştere şi la repararea de nutriţie . de putrefacţie.
sursa principală ţesuturilor) . Scăderea rezistenţei la Apariţia
unor boli
este carnea Rol În asigurarea imunităţii infecţii. metabolice (guta) .
organismului. Apariţia anemiei. Apariţia fenome-
Rol energetic (1 g proteină = Apariţia edemelor (tume- nelor de intoxi-
4,1 kcal). fierea aibă a feţei) . care cu proteine.
Scăderea capacităţii de
activitate fizică şi psihică.
Lipide Rol energetic; sursa principală de Lipsa totală şi pre- Creşterea
(grăsimi) energie (1 g lipid = 9,1 kcal). lungită a grăsimilorpro- colesterolului in
Rol plastic: refacerea unor ţesuturi; duce tulburări grave: sânge şi la atero-
Intră În alcătuirea sistemului nervos; oprirea În creştere, scleroză;
Ajută la creşterea şi la asigurarea modificarea pielii, a Oboseala fica-
unei funcţionări normale a pielii; mucoaselor, a părului, a tului şi favori-
Ajută la formarea anticorpilor; unghiilor. zarea aparitiei
Participă la buna funcţionare a unor obezităţii.
glande endocrine (tiroida);
Intră În componenţa unor hormoni
(cortizol) ;
Ajută la metabolismul apei;
Vehiculează vitaminele A, O, E şi le
asigură absorbţia În tubul digestiv.
Acumulate şi depozitate in orga-
nism constituie un "aliment de re-
zervă" şi În caz de restricţie alimen-
tară servesc la hrănirea orQanismului.

Glucidele Rolul principal energetic; furnizează Tulburări În folosirea pro- Scaune de fer-
Alimentul proto- cea 70% din energia necesară orga- teinelor şi lipidelor de mentatie;
tip al acestei nismului; către celule, realizând Obezitate;
grupe este Uşurează folosirea proteinelor; ceea ce se cheamă aci- Diabet zaharat;
zahărul. Sunt Împiedică acumularea de substante doză. În aceste condiţii Carii dentare.
compuse din acide; se consumă din rezer-
trei elemente: Fixează apa În ţesuturi. vele de lipide şi de pro-
oxigen, hidrogen teine ale organismului,
şi carbon. iar dezechilibrul care re-
De aceea se zultă are caracter pa-
mai numesc şi tologic.
hidrocarbonate
192 TRATAT DE NURSING

Toate procesele din organism se petrec În prezenţa apei, aceasta fiind


solventul În care au loc toate reacţiile biochimice care intreţin organismul viu şi
sănătos.

GLUCIDELE

Glucidele sau hidra/ii de carbon sunt substanţe organice alcătuite din car-
bon, hidrogen şi oxigen . Denumirea de "glucide"vine de la cuvântul grecesc glikis
care Înseamnă "dulce", calitate comună majorităţii reprezentanţilor acestei clase.
Cele mai importante glucide sunt: zaharoza (zahărul), lactoza (glucidul din lapte),
amidonul (glucidul din legume şi cereale), celuloza şi hemicelulozele (din
vegetale) şi glicogenul (din muşchi sau ficat) - ca polizaharide - şi glucoza şi
fructoza - ca monozaharide (glucide cu moleculă mică).
Glucidele, În cea mai mare parte, sunt transformate prin digestie În
glucoză. După absorbţia sa prin peretele intestinal, glucoza ajunge În circulaţie
unde concentraţia ei este de obicei constantă (glicemia =70-120 mg%). La menţi­
nerea nivelului constant al glicemiei participă o serie de mecanisme nervoase şi
umorale. Astfel, când glucoza sanguină tinde să crească , surplusul este dirijat
către ficat, unde are loc transformarea sa În glicogen (forma de rezervă a
glucidelor În organism), În cursul procesului de glicogenogeneză . Când glicemia
tinde să scadă, sunt mobilizate rezervele de glicogen şi se eliberează glucoză În
circulaţie . Glucoza poate fi arsă În celule la nivelul citoplasmei până la dioxid de
carbon şi apă, proces din care rezultă energie. Arderea glucozei poate fi produsă
În conditii de aerobioză (În prezenţa oxigenului). În primul caz este vorba despre
un lanţ complex de reacţii În cursul cărora se consumă şi se eliberează energie;
desfăşurarea lor se efectuează sub acţiunea diverselor enzime, iar produsele fi-
nale sunt dioxidul de carbon, apa şi energia. Aceste reacţii se succed sub forma
unui ciclu cunoscut sub numele de ciclu Krebs. EI este placa turnantă la nivelul
căreia se Întâlnesc nu numai produşii rezultaţi din descompunerea glucidelor şi
lipidelor. În condiţii de anaerobioză (În lipsa oxigenului), din degradarea glucidelor
rezultă un compus numit acid lactic, care poate fi şi el oxidat În continuare , punând
În libertate energie, apă şi dioxid de carbon.
Glucidele se găsesc În proporţie mare În alimentele de origine vegetală
(grâu, porumb, orez, fructe , legume , zahăr, miere) şi În cantitate mică În cele de
origine animală (lapte, carne) ; În alimente ele se găsesc cu structură chimică
diferită - unele cu moleculă mică - monozaharide (glucoză , galactoză) şi altele cu
moleculă dublă, dizaharide (maltoză, lactoză) şi În sfârşit altele cu molecula foarte
mare , polizaharide (amidon , glicogen, celuloză). Glucidele nu pot fi absorbite În
organism decât În urma digestiei care le transformă În monozaharide, singurele
capabile să străbată bariera intestinală, să treacă În sânge şi să ajungă la ficat.
Nevoia de a se alimenta şi a se bidrata 193

Aici O parte se transformă prin sinteză În glicogen ca substantă de rezervă, iar o


altă parte trece În circulaţia generală pentru a fi folosite la nivelul ţesuturilor şi
organelor.
Glucidele intră în compoziţia citoplasmei şi din ele se eliberează apro-
ximativ 60% din totalul energiei consumate de organism (1 g glucoză eliberează
4,1 kcal).
Glucidele din alimentaţie trebuie să fie în cantitate de 300-400 glzi, cres-
când la cei care depun eforturi fizice până la 500-600 glzi.
Deci, principalul rol al glucidelor În organism este cel energetic.

PROTEINELE

Proteinele (protidele) din punct de vedere chimic sunt substanţe cu


moleculă foarte complexă, ce au În componenţa lor atomi de carbon, hidrogen,
oxigen, azot şi uneori sulf. Cuvântul proteină provine de la grecescul "proteias"
care Înseamnă primul, primar, referindu-se la importanţa lor pentru organismele
vii. Într-adevăr, prin funcţiile pe care le au În organism, proteinele sunt indispen-
sabile vieţii. Ele îndeplinesc următoarele roluri:
- rol plastic - sunt componentele ţesuturilor - deci intră În structura tuturor
celulelor şi totodată iau parte la creştere şi refacere;
- participând la formarea unor enzime sau fermenţi (catalizatori biochimici
cu ajutorul cărora se efectuează majoritatea reacţiilor metabolice), proteinele
intervin În desfăşurarea tuturor proceselor vitale ale organismului;
- intră în structura unor hormoni (substanţe secretate de glandele endo-
crine) al căror rol este deosebit de important În reglarea activităţii normale a
organismului;
- iau parte la menţinerea echilibrului osmotic, la repartiţia apei şi a
substanţelor dizolvate În ea, În diferite sectoare ale organismului;
- intervin În procesul de apărare a organismului Împotriva microbilor şi a
toxinelor acestora, participând la formarea unor substanţe numite anticorpi, cu rol
În apărarea organismului împotriva invaziei microbiene;
- protejează organismul contra acţiunii toxice a unor substanţe cu care se
leagă În combinaţii chimice, transformându-se astfel În substanţe lipsite de
nocivitate; În anumite situaţii, proteinele pot fi arse În organism În scop energetic.
Din acest proces rezultă dioxid de carbon, apă, uree, acid uric, ş.a. şi energie. 1 g
de proteină eliberează 4,1 kcal (sau e folosită pentru sinteza glucidelor şi
lipidelor).
În clasa mare a proteinelor intră o mulţime de substanţe; structura lor, foarte
complicată, rezultă din înlănţuirea unor entităţi structurale mai simple, numite
aminoacizi. Aceştia au fost numiţi pe drept cuvânt .. pietrele de construcţie ale
194 TRATAT DE NURSING

organismului". Aminoacizii rezultaţi din proteinele alimentare sunt transportaţi pe


cale sanguină la ţesuturi, unde sunt folosiţi la sinteza proteinelor proprii orga-
nismului. Spre deosebire de glucide şi lipide, aminoacizii nu se depozitează În or-
ganism. Celulele folosesc numai atât cât le este necesar, restul sunt oxidaţi şi
transformaţi În glucide sau sunt arşi şi se eliberează energie. Din procesul de
degradare a proteinelor, care este mult mai complex decât al glucidelor, rezultă, În
afară de apă şi dioxid de carbon, amoniac, produs toxic pentru organism. Acesta
va fi transformat de către ficat În uree, substanţă mai puţin toxică ce se elimină
prin urină.
Întrucât proteinele sunt singurele dintre principiile alimentare care conţin
azot, putem stabili cantitatea de proteine fixate În organism determinând
cantitatea de azot. S-a stabilit că Între cantitatea de azot ingerată şi cea eliminată
există un echilibru; acesta a fost numit bilant azotaf: pozitiv când cantitatea de
proteine ingerate (azotul ingerat) este mai mare decât cantitatea de proteine elimi-
nate (azotul eliminat) şi negativ când cantitatea de proteine ingerate este mai
mică decât cea de proteine eliminate. Când aportul de proteine este egal cu
eliminarea lor, ne aflăm În faţa unui bilanţ azotat echilibrat. Determinarea bilan-
ţului azotat reprezintă un criteriu de apreciere a situaţiei metabolismului protei-
nelor din organism.
Dintre cei 30 de aminoacizi cunoscuţi ca făcând parte din structura
organismului, 8 sunt consideraţi a fi esentiali, (tabelul 2) pentru că nu pot fi
sintetizaţi În organismul omului şi deci trebuie aduşi prin alimentaţia zilnică.
Ceilalţi, numiţi neesenţiali, pot fi sintetizaţi de organism din alte substanţe, ceea ce
Înseamnă că aportul lor din alimente nu este indispensabil. Deci, termenii
"esenţial" şi "neesenţial" nu se referă la importanţa aminoacidului pentru organism,
ci la capacitatea organismului de a-I sintetiza. Pentru sinteza proteinelor proprii,
organismul are nevoie atât de aminoacizii esenţiali, cât şi de cei neesenţiali, În
acelaşi timp şi În anumite proporţii.
Alimentaţia noastră conţine un amestec de proteine care diferă tocmai prin
compoziţia lor În aminoacizi. Prezenţa aminoacizilor esenţiali În anumite proporţii
În constituţia proteinei Îi conferă acesteia aşa-numita valoare biologică.
Din punct de vedere al valorii lor biologice, proteinele se pot Împărţi În trei
categorii:
- proteine de clasa I (complete), cum sunt proteinele din ou, carne, lapte şi
brânzeturi, ce conţin toţi aminoacizii esenţiali, În proporţii optime pentru sinteza
proteinelor proprii organismului. De ele depind menţinerea echilibrului proteic al
organismului şi creşterea organismelor tinere;
- proteine din clasa a II-a (parţial complete), cum sunt cele din unele
leguminoase uscate şi cereale (grâu, orez) ce au În structură toţi aminoacizii
esenţiali, dar nu În proporţii optime pentru sinteza proteinelor proprii organismului.
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata 195

Ele pot menţine echilibrul proteic al organismului, dar pentru a Întreţine creşterea
sunt necesare cantităţi de două ori mai mari decât cele de clasa 1;
- proteine de clasa a III-a (incomplete), după cum le arată şi numele, din
structura lor lipsesc unul sau mai mulţi aminoacizi esenţiali, iar cei prezenţi sunt În
proporţii dezechilibrate; aceasta face ca valoarea lor biologică să fie foarte
scăzută. Din această clasă fac parte gelatina din oase, tendoane, cartilaje şi zeina
din porumb. Ele nu pot menţine un bilanţ proteic echilibrat În organism, nici nu
Întreţin creşterea organismelor tinere. Se poate creşte valoarea lor biologică prin
asociere cu proteine de clasa superioară.
Cele mai importante surse de proteine din alimentaţie sunt: alimente de
origine animală precum carnea şi derivatele de carne (20-30%), laptele (4%),
brânzeturile (20-30%), şi alimente de origine vegetală: fasole, mazăre, linte, soia,
ciuperci, nuci (17%) etc. De asemenea, se mai găsesc În pâine (10%), paste
făinoase (10-15%). Cele de origine animală se asimilează mai uşor În organism
decât cele de origine vegetală.
Moleculele mari de protide sunt desfăcute prin acţiunea fermenţilor diferi-
telor segmente ale tubului digestiv În aminoacizi, singura formă capabilă să
străbată mucoasa intestinală şi să treacă În sânge; aceştia ajung la celule şi sunt
folosiţi pentru sinteza protidelor proprii fiinţei umane; prin metoda atomilor marcaţi
s-a constatat că, În timp, toate protidele celulare sunt reînnoite; altă parte din
aminoacizi e oxidată eliberându-se energie. Aminoacizii nu se depun sub formă
de rezervă.
Nevoile de protide sunt mai crescute la copii (3,5 g/kg corp pe 24 ore),
decât la adulţi (1-1,5 g/kg corp pe 24 ore), deoarece la primii procesele plastice
(formatoare) ale organismului sunt mai intense.

TABELUL 2

Aminoacizii esentiali

Aminoacizii Functii În organism Tulburări


esentiali

Valina - functionarea sistemului nervos Scăderea consumului de hrană, necoordo-


nare a HTA
mişcărilor,

Lizina - intră
În componenta triptofanului Insuficienta determină:
metioninei;
şi - dereglarea circulatiei sanguine, micşorarea
- sporeşte numărul de reticulocite numărului de eritrocite În sânge şi a con ti-
În măduva oaselor. nutului de hemoglobină;
- epuizarea musculară;
- dereglări În calcificarea oaselor;
- modificări patologice in ficat şi plămâni;
- cefalee, vertij, greaţă, vomă, anemie, leuco-
penie

~-
- ---
196 TRATAT DE NURSING

Leucina - contribuie la normalizarea bi- Insuficienţa Încetineşte creşterea, se micşo-


lanţului azotului, a metabolis- rează masa corporală, apar modificări În ficat
mului proteic şi glucidic şi În glanda tiroidă
Izoleucina - intrăÎn componenţa proteinelor Lipsa izoleucinei În raţia alimentară provoacă
organismului bilanţ azotat negativ

Metionina - la sinteza colinei (substanţă Insuficienţa


ajută favorizează apariţia aterosclero-
biologic activă, Iipotropă); zei
- normalizează metabolismul lipi-
delor şi al fosfolipidelor În ficat;
- ajută la funcţionarea suprarena-
lelor şi la sinteza adrenalinei
Treonina - ajută la creştere şi dezvoltare Lipsa determină: reducerea creşterii, micşo-
rarea masei corporale (chiar moartea)
Triptofanul - participăla sinteza albuminei şi - tulburări de dezvoltare; dezechilibre acido-
globulinei; bazice
- creşterea/menţinerea echilibru-
lui azotat;
- sinteza proteinelor serice şi a
hemoglobinei, a acidului nico-
tinic;
- rol important În profilaxia pelagrei
Fenilalanina - participă la normalizarea funcţiei - fenomene dismetabolice (insuficienţa tiro-
glandei tiroide şi a suprarena- zinei produce Încetarea În dezvoltare şi
lelor; chiar moartea)
- sinteza tirozinei care contribuie la
formarea adrenalinei
Histidina - participă la sinteza hemoglobinei; - anemii;
- decarboxilarea histidinei contri- - tulburări vasculare
buie la formarea histaminei, care
dilată vasele şi măreşte permea-
bilitatea pereţilor lor

LIPIDELE

Cuvântul lipide provine de la grecescul "Iipos" care înseamnă gras,


grăsime. Ele reprezintă constituentul preponderent al ţesutului adipos din orga-
nism. Din punct de vedere al originii lor, grăsimile pot fi animale şi vegetale. Ca
structură chimică sunt substanţe organice cu moleculă mai mult sau mai puţin
complexă, constituite din acizi graşi şi glicerol (glicerina).
Lipidele (grăsimile), nu pot fi absorbite În organism decât după ce au fost
descompuse În timpul digestiei sub formă de glicerină şi acizi graşi. Aceştia trec în
circulaţia Iimfatică şi sanguină resintetizându-se sub formă de grăsimi specifice
omului; la nivelul citoplasmei celulare sunt oxidate până la dioxid de carbon şi apă,
eliberându-se o mare cantitate de energie. Altă parte din aceste grăsimi se
depozitează ca material de rezervă În celulele adipoase de sub piele sau În jurul
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 197

unor organe (rinichi, intestin) de unde sunt mobilizate şi folosite la nevoie. Intră în
compoziţia unor hormoni , dar şi a sistemului nervos central, în special a creierului.
Lipidele pot fi sintetizate în organism din glucide şi din proteine . Reprezintă
sursă de energie importantă pentru organism, din arderea lor rezultând o cantitate
de energie destul de importantă, dioxid de carbon şi apă. Un gram de lipide
eliberează 9,1 kcalorii. Pentru arderea lipidelor organismul are nevoie de o
anumită cantitate de glucide.
Lipidele alimentare se deosebesc unele de altele În primul rând prin
prezenţa acizi lor graşi saturaţi şi nesaturaţi În structura lor. Denumirea de "acid
gras saturat" şi de "acid gras nesaturat" este dată de absenţa, respectiv prezenţa
dublelor legături Între atomii de carbon din molecula acidului. Diferenţierea
lipidelor din acest punct de vedere a devenit foarte importantă de când s-a dovedit
corelaţia directă dintre consumul crescut de grăsimi bogate În acizi graşi saturaţi
şi apariţia unor boli metabolice de tipul aterosclerozei. În general, grăsimile
bogate în acizi graşi saturaţi sunt solide la temperatura obişnuită , În timp ce
grăsimile bogate În acizi graşi nesaturaţi sunt lichide (uleiuri).
Rolul lor În organism este În primul rând energetic, ele fiind arse pentru a
elibera energie. Deosebit de utile În lupta împotriva frigului, sunt indicate indivizilor
care lucrează În medii cu temperatura scazută, deci necesită consum caloric
crescut. Au avantajul că un volum mic furnizează o importantă cantitate de
energie. Lipidele sunt constituenţi structurali ai celulelor organismului. Proporţia
lor În celule variază; celulele sistemului nervos, de exemplu, sunt bogate În
grăsimi complexe, numite fosfolipide. În ţesutul adipos, constituit preponderent
din lipide, grăsimea este depozitată ca substanţă de rezervă fie sub piele, fie În
jurul diferitelor organe; organismul face apel la această rezervă când nevoile sale
cresc sau când aportul caloric alimentar a fost insuficient. Rezervele adipoase pot
creşte În cazul unui consum exagerat de grăsimi alimentare şi aceasta duce la
apariţia unei boli metabolice numită obezitate.
Consumul excesiv de grăsimi, bogate În acizi graşi saturaţi, provenite mai
ales din alimente de origine animală (carnea grasă, untul, untura, ouăle ş.a.),
determină creşterea co/estero/u/ui sanguin; depunerea lui În pereţii arterelor pro-
duce modificarea acestora, proces cunoscut sub numele de ateroscleroză.
Aceasta stă la baza unor complicaţii de o extremă gravitate ca hipertensiunea
arteria/ă, in fa retu/ miocardic, hemoragia cerebrală etc.
Ca şi aminoacizii, acizii graşi au fost Împărţiţi, În funcţie de posibilităţile
organismului de a-i sintetiza sau nu, În două categorii: esenţiali şi neesenţiali,
denumirea de "esenţial" şi " neesenţial" referindu-se numai la capacitatea organis-
mului de a-i sintetiza şi nu la importanţa lor. Pentru sinteza grăsimilor proprii ,
organismul are nevoie atât de acizii graşi saturaţi , cât şi de cei nesaturaţi , Însă În
anumite proporţii.
198 TRATAT DE NURSING

Acizii graşi esenliali: linoleic, linolenic, arahidonic, neputând fi sintetizaţi În


organism, trebuie aduşi prin alimentaţie Într-o cantitate Îndestulătoare; lipsa sau
insuficienţa lor Împiedică utilizarea celorlalţi acizi graşi.
Acizii graşi neesenliali sunt acidul palmitic, stearic etc.
Acizii graşi prezenţi În alimentele de origine animală sunt principalii
transportori de vitamine liposolubile ca: retinolul (vitamina A), colecalciferolul
(vitamina 0 3), tocoferolul (vitamina E) etc.
În alimentaţia raţională este necesară atât prezenţa grăsimilor animale cât
şi a celor vegetale, În anumite proporţii. Cele mai importante surse alimentare
sunt: untul şi margarina (80-85%), smântâna (20-30%), slănina (70%), untura
(100%), seul (99-100%), uleiurile vegetale (100%), carnea grasă (15-30%),
laptele (4%), brânzeturile grase (23-30%), nucile, alunele (40-50%) . Dintre
sursele În care putem găsi acizi graşi nesaturaţi amintim uleiul de germeni de
porumb, de floarea soarelui, de soia etc.
Necesarul de lipide este de 2-3 g/kg corp În 24 ore, dar poate creşte la 4-
5 g/kg corp În caz de efort fizic intens sau climă rece.
În concluzie, În organism, pornind de la alimente, prin transformări suferite
În cursul proceselor de digestie şi metabolism, rezultă ca produşi finali dioxid de
carbon, apă şi energie. Procesul invers, de formare a compuşilor organici pornind
de la dioxid de carbon şi apă, nu se poate realiza În organismul uman. Plantele
verzi sunt cele care pot realiza aceasta sinteză cu ajutorul energiei solare. Odată
sintetizaţi, aceşti compuşi vor fi preluaţi de către organismul uman fie direct, prin
consumul alimentelor de origine vegetală, fie indirect, prin consumul unor
alimente de origine animală.

SĂRURILE MINERALE

Însoţesc apa din organism, fiind prezente În toate lichidele şi celulele din or-
ganism, ele formând aproximativ 5% din greutatea corpului. Se elimină zilnic prin
urină, transpiraţie şi fecale şi sunt Înlocuite odată cu hrana, deoarece se găsesc
aproape În toate alimentele, În proporţii variabile. Sărurile minerale intră În orga-
nism sub formă de cloruri, fosfaţi, sulfaţi etc.
Substanţele minerale intră În componenţa hranei şi sunt necesare la for-
marea ţesuturilor, participă În procesele biologice şi fiziologice ale organismului.
Ele se Împart În macroelemente (potasiu, calciu, fosfor, sodiu, magneziu, fier, cior,
suit), care există În organism În cantităţi mari. şi microelemente (zinc, cupru,
eram, mangan, cobalt, molibden, iod, fluor, nichel ş.a.) care se găsesc În cantităţi
foarte mici. Fiecare mineral are rolul său În reacţiile organismului (tabelul 3).
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 199

TABELUL 3

Săruri minerale

Mlneralul Rol În organism


Calciul - intrăÎn componenţa ţesutului osos; organismul uman conţine circa 1 200 g de calciu
(99% din această cantitate se află În sistemul osos); ţesutul osos este rezerva
principală de calciu şi fosfor.
- ionii de calciu stabilizează membranele celulare;
- este necesar pentru normalizarea proceselor de oxidare la nivelul sistemului nervos
şi de contracţie a muşchilor;
- activează unii fermenţi şi hormoni;
- participă În procesul de coagulare a sângelui;
- are acţiune antiinflamatorie şi desensibilizantă.
Absorbţi a calciului din produsele alimentare are loc În intestinul subţire şi se produce În
prezenţa vitaminelor D, proteinelor, acidului citric şi a lactozei. Aminoacizii formează cu
ionii de calciu compuşi care se dizolvă uşor şi se asimilează . Procesul de absorbţie şi
utilizare a calciului este Îngreunat de unele substanţe, printre care acizii graşi. Aceste
substanţe transformă calciul În compuşi insolubili. Surplusul de grăsimi În raţia
alimentară dereglează absorbţia calciului, deoarece acizii graşi formează la rândullor
compuşi insolubili cu calciul, acesta eliminându-se În cantităţi mari cu bolul feca!. Acizii
biliari normalizează absorbţia acizi lor graşi şi utilizarea calciu lui.
Deficitul de calciu poate provoca : convulsii, parestezii , osteoporoză.
Apare În alimentaţie incorectă (foame, excluderea produselor lactate din hrană), În caz
de transpiraţie abundentă, la femeile gravide şi la cele care alilptează.
Dereglarea procesului de absorbţie a calciului apare În:
- patologiile organelor digestive (enterită, tulburarea funcţiei exocrine a pancreasului,
maladiile căilor biliare);
- folosirea Îndelungată a corticosteroizilor şi a hormonilor anabolici.
Surplusul de calciu În raţia alimentară şi În apa de băut, preparatele de calciu şi
calciferolul pot provoca hipercalcemia cu:
- pierderea poftei de mâncare, sete, greaţă, vomă, slăbiciune generală, convulsii, azotemie.
E posibilă depunerea calciului În organele interne , muşchi, vase .
Sunt bogate În calciu laptele şi produsele lactate.
Fosforul - intră În componenţa
nucleotidelor, acizi lor nucleici, fosfoproteidelor, fosfolipidelor, co-
fermenţilor
etc., participând la procesele de păstrare şi de folosire a informaţiei ge-
netice, de biosinteză a acizilor nucleici, proteinelor, de creştere şi separare a celulelor;
- fosforul neorganic Împreună cu calciul contribuie la formarea oaselor;
- compuşii fosforului - ATP (adenozintrifosfatul) şi CT (creatinfosfatul) - acumulează
energia eliminată În procesele biochimice care este apoi utilizată În organism;
- fosforul neorganic menţine echilibrul acido-bazic În organism. Există un raport con-
stant Între calciu şi fosfor;
Deficitul de fosfor poate provoca:
- osteoporoză, osteomalacie, inapetenţă, scăderea capacităţii de muncă fizică şi
intelectuală.

Alimente bogate În fosfor: ficatul , peştele, carnea, laptele. produsele lactate. Fructele
'şi legumele conţin o cantitate mai mică de fosfor.
200 TRATAT DE NURSING

Potasiul - reglează metabolismul apei , mărind excrelia sodiului şi a apei din organism
- reglează presiunea osmotică;
- asigură echilibrul acido-bazic;
- influenţează funcţia miocardului ;
- activează unii fermenţi.
Hipokaliemia determină :
- adinamie, somnolenţă , inapetenţă, oligurie, hipotonie, dereglarea ritmului cardiac.
Folosirea Îndelungată a diureticelor, hormonilor suprarenalelor, dar şi vărsăturile ,
diareea, transpiraţia abundentă pot provoca hipokaliemie.
Hiperkaliemia determină :
- adinamie, excitabilitate mărită a sistemului nervos, mărirea diurezei, dereglări ale
ritmului cardiac.
Poate fi provocată de hipofuncţia suprarenalelor, insuflcienţa renală , tratament Înde-
lungat cu corticosteroizi şi diuretice.
Potasiul se găseşte În : fructe uscate, cartofi, carne, peşte , leguminoase, struguri şi alte
fructe şi legume.
Sodiul - sub formă de clorură de sodiu i ntră În componenţa lesuturilor şi a sângelui;
- determină sinteza acidului clorhidric În stomac;
- normalizează echilibrul acido-bazic şi presiunea osmotică , fiind antagonistul pota-
siului.
Hiponatremia determină :
hiponatriemie moderată : slăbiciune generală , somnolenlă , inapetenţă;
hiponatriemie pronunţată : vărsături , diaree, hipotonie , tahicardie, pierderea cunoştin-
ţei, convulsii , creşterea vâscozităţii sângelui şi aparilia azotemiei.
Poate apărea ca urmare a unei diete bogate În potasiu, consumată timp Îndelungat,
poate fi provocată de vomismente , diaree , transpiraţie abundentă , folosirea diureti-
celor, hipofuncţi a suprarenalelor.
Hipernatremie :
Persoanele ce consumă clorură de sodiu (sare de bucătărie) În exces suferă frecvent
de hipertensiune arterială , prezintă dereglari ale funcţiei rinichilor şi li se măreşte azotul
rezidual În sânge.
Norma zilnică in sodiu este asigurată de sarea de bucătarie pe care o conţine pâinea
(2-3 g), de sarea folosită la prepararea mâcărurilor (in cantitate mică) şi cea prezentă În
apa de băut. Raţia alimentară zilnică trebuie să conţină 10-12 g clorură de sodiu (unii
autori consideră chiar şi această cantitate ca fiind mare) .
Magneziul - intră În componenţa oaselor, oasele fiind rezerva acestui element;
- posedă acţiune antispastică, vasodilatatoare;
- măreşte peristaltismul intestinal , eliminarea bilei şi a colesterolului prin intestin.
Deficitul de magneziu:
- induce hipotonie
- măreşte excitabilitatea neuromusculară , inducând convulsiile şi dereglările de ritm
cardiac, tahicardie, iritabilitate.
- favorizează apariţia osteoporozei;
- provoacâ halucinaţii auditive, senzaţie de teamă , tahicardie.
Cauze ale deficitului de magneziu :
- der"glar<>a proceselor de ab30rblie la nivelul IfIleStinulul ;
- folosirea diureticelor timp îndelungat.
Alimente bogate in magneziu : tărâţe de cereale, crupe de ovăz, leguminoase, fructe
uscate, ouă, nuci, sfeclă , salată verde, morcov, bame .
Organismul omului adult conţine până la 25 9 de magneZiu
201
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata

_ intră În componenţa unor aminoacizi, vitamine, a insulinei, sistemului nervos,


Sulful
oaselor, cartilaielor, bilei, sângelui. . - - Ilpl brânză
Sursa principală: le~uminoase, crupe de ovăz, frişca, oua, came, a te, .
_ intră În structura mioglobinei, hemoglobinei , a globulelor roşii;
Fierul
_ transportă oxigenul din sânge;
_ participă la sinteza unor fermenţi.. .'_
Deficitul În fier poate determina: anemla fenpnva . . . ." _
Cauze: continuţul redus de fier În raţia alimentară, lipsa aCldulul clorhldnc Insucul.gas
tric (se dereglează absorbţia fierului), hemoragiile cronl~e, con:,umul spont de fier a~
organismului (În cazul femeilor gravide şi al celor :are alapteaz a). Anemla se observa
şi la copiii mici a căror mame suferă de carenţa de fier.
la bolnavi apar: . - .
_ slăbiciune generală, cefalee, palpitaţii,
dispnee la efort fiZIC, sca.derea po~el de
mâncare, anemie hipocromă, micşorarea rezistenţei organismuluI la InfecţII.
Alimente booate În fier: vegetale cu frunze verzi (spanac), carne, ficat.
_ intră În componenţa clorurii de sodiu şi participă la reglarea presiunii osmotice În
Clorul
ţesuturi şi celule;
_ aiuti'! la normalizarea metabolismului hidric şi la formarea acidului clorhidric de către
glandele stomacului.
_ În componenţa soluţiei hipertonice a clorurii de sodiu micşorează transpiraţia la efort
fizic şi la temperatura Înaltă a mediului Înconiurător.
_ se elimină prin piele odată cu transpiraţia, dar mai ales prin urină .
Hipocloremia reţine lichidul În ţesuturi apărând: somnolenţă, anorexie, slăbiciune
generală, vomă , tahicardie, hipotonie, convulsii, pierderea cunoştinţei. De asemenea,
creşte azotul rezidual În sânge. Produsele alimentare naturale nu sunt bogate În clor.
Clorul pătrunde În oroanism odată cu clorura de sodiu din mâncare.
lodul - asigură functia normală a glandei tiroide.
În lipsa lui apare guşa . În localităţile cu conţinutul mic de iod in apă, pericolul de aparilie
a guşei endemice este sporit, de aceea se recomandă ca În alimentaţie să se
folosească sarea de bucătărie iodată. Dar trebuie ştiut că iodul nu este stabil şi
termenul de valabilitate a sării iodate este de 6 luni.
lodul se află În cantităt i mari În produsele marine {peste, aloe}, in ouă, ceapă, usturoi.
Fluorul Se află în dinli, oase, muşchi, glande endocrine.
În lipsa lui apare caria dentară.
Conţinutul înalt de fluor În produsele alimentare şi apa potabilă provoacă fluoroza
manifestată prin:
- osteoscleroză (smalţul dinţilor căpătând un aspect granular).
Sunt bogate În fluor: ceaiul, laptele, galbenuşul de ou, peştele de mare, spanacul,
tomatele3i apa de băut.
Cuprul - intră În componenla unor enzime, intensificându-Ie acliunea, dar şi a unor proteine;
- participă În metabolismul frerului;
- măreşte acţiunea hipoglicemiantă a insulinei.
Insufrcienla lui În organism provoacă:
- anemie, dar determină numeroase disfuncţionalităţi in Întregul metabolism.
Cuprul se află În cereale, leauminoase, cartofi, coacăze negre, diferite fructe, legume.
202 TRATAT DE NURSING

Manganul - contribuie la eritropoieză şi la sinteza hemoglobinei;


_ rol metabolic: În metabolismul hidro-glucidic, în biosinteza colesterolului;
- posedă acţiune lipotropă şi hipoglicemiantă;
_ pentru creşterea normală (în creşterea ţesutului conjunctiv).
Insuficienţa de mangan În organism provoacă:
_ hipercolesterolemie, fenomene digestive (vărsături, greaţă), scăderea masei corpo-
rale, anemie.
Conţin mangan: cerealele, leguminoasele, nucile, ceaiul, cafeaua şi mai puţin carnea,
Ipeştele şi ouăle.

Zincul - ajută organismul pentru creşterea normală, dezvoltarea şi maturizarea sexuală;


_ favorizează normalizarea hemoglobinei şi a proceselor de regenerare a ţesuturilor;
- are acţiune lipotropă;
- intră În componenţa insulinei mărind acţiunea ei hipoglicemiantă;
- Îmbunătăţeşte starea imunologică a organismului.
Carenţa de zinc duce la oprirea creşterii la copii şi a dezvoltării lor sexuale. Se ma-
nifestă prin scăderea poftei de mâncare, anemie, hepatomegalie.
Alimente bogate În zinc: carne , peşte, ficat, ouă, brânzeturi , nuci, cereale , ciuperci.
Cobaltul - intră În componenţa vitaminei B12;
- ajută la sinteza insulinei,
- participă la maturizarea eritrocitelor, stimulează hematopoieza şi procesele de creştere.
În carenţa de cobalt scade pofta de mâncare, apar: anemie, caşexie, ataxie .
Alimente bogate În cobai\: varză aibă, morcov, sfeclă, tomate, struguri , coacăze negre,
ficat, peşte.
Arseniul - tonic, stimulant al poftei de mâncare;
- înlesneşte respiraţia;
- acţionează În fiziologia pielii.
Carenţa lui În organism provoacă oboseală generală, lipsa poftei de mâncare, anemie,
afecţiuni respiratorii, afecţiuni dermatologice.
Arseniul se găseşte În germenele de grâu, orez, usturoi, varză, spanac, nap, morcov,
cartofi , măr.
Bromul - sedativ al sistemului nervos, utilizarea fiind benefică În insomnie.
EI se găseşte În măr, struguri, fragi, pepene galben, usturoi, sparanghel, morcov,
Ilelină, varză, ceapă, praz, tomate.
Nichelul - stimulează functia pancreasului şi este indicat În diabet.
Se găseşte în morcov, varză , spanac, fasole, ceapă, tomate, struguri.
Stronţiul - participă la procesele de osificare;
- există un paralelism În conţinutul de calciu şi stronţiu În ţesuturi. Conţinutul de
stronţiu În organism se măreşte cu vârsta şi depinde de alimentaţie. Stronţiul se
reţine În organism folosind o raţie alimentară săracă În calciu.
Cantităţile mari de stronţiu dereglează procesul de osificare şi provoacă rahitismul de
strontiu. Spre deosebire de rahitismul obişnuit , această maladie nu se tratează cu
vitamina D, ci cu ratia alimentară bogată În calciu şi fosfor.
Beriliul - deprimă fosfataza alcalină şi, ca urmare, şi procesul de osificare;
- săruriiede beriliu acţionează asupra procesului de sinteză a fosforului neorganic din
acizii nucleici.
Surplusul de beriliu provoacă În oase dereglări ca la rahitism şi care nu răspund
tratamentului cu vitamina D. Conţinutul mare de beriliu În organism deprima creşterea
celulelor şi regenerarea ţesuturilor. Intoxicaţia acută cu beriliu provoacă necroză În
ficat şi rinichi.
203
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

Molibdenul _ contribuie la sinteza proteinelor vegetale;


_ activează transmiterea aminoacizilor proteinelor. _. . .•
Surplusul de molibden În organism provoacă uraturie, ~ut~. Lipsa molibdenuiui In sol
micşorează continutul aminoacizilor şi aCid uluI ascorblc In plante.
_ participă În metabolismul proteinelor, colesterolului, glucidelor.
Cromul
Deficitul de crom În organism: .• . .
_ reduce sensibilitatea ţesuturilor la insulină, scade asimilarea glucozei In )esutun ŞI
sporeşte conţinutul glucozei din sânge. În crom sunt bogate pâinea neagra, crupele,
leguminoasele, lequmele.

Siliciul _ joacă un rol important În sistemele osos, vascular, respirator;


_ intervine În formarea tendoanelor, a pielii; . . _ ..
_ este implicat În tratamentul aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, demlneralizarll,
rahitismului, oboselii generale;
_ Îşi asumă rol plastic şi funcţional În fenomenele de nutriţie generală, joacă un rol În
diversele procese de dezintoxicare.
Siliciul se qăseşte În tărâţele de cereale, În usturoi, În nap şi În alte produse veqetale.

Litiul _ echilibrant psihic, indicat În cazuri de insomnie, oboseală, stări depresive.


Este folosit În tratamentele psihiatrice.
Alimente bogate În litiu: produse vegetale.

VITAMINELE

Vitaminele sunt substanţe chimice cu structură diversă care, deşi folosite În


cantităţi foarte mici, au un rol esenţial În menţinerea proceselor celulare vitale.
Lipsa lor În alimentaţie provoacă patologii nutriţionale. Denumirea de vitamine
provine de la cuvântul latin vita ceea ce Înseamnă viata.
Ele au un rol important În procesele de asimilaţie a alimentelor, de creştere
a organismului şi servesc ca material pentru sinteza unor fermenţi. Sunt biocata-
lizatori, factori indispensabili reacţiilor din organism, neavând nici rol nutritiv, nici
energetic. Microflora intestinală poate sintetiza unele vitamine În cantităţi mici (8 1 ,
8 2 , PP) sau În cantităţi mai mari (8 6 , 8 12 , K, biotina, acid lipoic, acid folic). Dar
organismul uman nu poate sintetiza toate vitaminele. De aceea, ele trebuie aduse
prin alimente. Ingerarea unor cantităţi insuficiente de vitamine provoacă hipo- sau
avitaminoze, boli care În cazuri grave, se pot solda cu moartea. Fiecare vitamină
are acţiune specifică, lipsa ei producând anumite tulburări. Vitaminele se găsesc
Însă numai În alimentele proaspete, lipsind În cele conservate.

Hipoavitaminozele şi avitaminozele pot apărea În următoarele cazuri:


- carenţa de vitamine din produsele alimentare consumate;
- conţinutul redus de vitamine În raţia alimentară zilnică;
- distrugerea vitaminelor În procesul prelucrării termice a alimentelor;
- păstrarea alimentelor timp Îndelungat;
204 TRATAT DE NURSING

_ prin acţiunea factorilor antivitaminici ce intră În componenţa produselor


alimentare;
_ vitamine greu asimilabile În produsele alimentare consumate;
_ dereglarea balanţei chimice a raţiei alimentare;
- anorexie;
_ deprimarea florei intestinale normale, care sintetizează unele vitamine;
- bolile gastrointestinale;
- chimioterapia neraţională;
_ dereglarea absorbţiei vitaminelor În tractul gastrointestinal, În patologiile
stomacului, intestinelor, sistemului hepatobiliar;
_ defecte congenitale ale mecanismului de transport şi ale proceselor
fermentative, de absorbţie a vitaminelor;
_ consumarea vitaminelor care pătrund În organism odată cu hrana, de
către flora intestinală patogenă şi/sau paraziţi intestinali;
- acţiunea antivitaminică a unor medicamente;
- necesitatea sporită de vitamine: În unele stări fiziologice (perioada de
creştere, sarcina, lactaţia), În unele condiţii climaterice, efortul fizic
intens, efortul intelectual intens, stări de stres ;
- boli contagioase şi intoxicaţii;
- excreţia mare de vitamine.
Pe lângă hipo- şi avitaminoze se evidenţiază o formă "subnormaIă" de
asigurare a organismului cu vitamine, care se caracterizează prin dereglări bio-
chimice, răspândită În unele contingente ale populaţiei sănătoase (copii, studenţi,
muncitori, vârstnici) . Această formă "subnormaIă" apare din cauza folosirii În
alimentaţie cu precădere a produselor rafinate (pâine aibă, zahăr) lipsite de
vitamine, pierderii vitaminelor În procesul de prelucrare culinară şi păstrării
îndelungate a produselor alimentare. Scăderea poftei de mâncare şi consumul
redus de alimente (sursa principală de vitamine) poate fi o altă cauză a acestei
forme carenţiale. Asigurarea subnormală a organismului cu vitamine are drept
consecinţă scăderea rezistenţei organismului faţă de infecţii, prin scăderea
imunităţii acestuia.

Clasificarea vitaminelor

Vitaminele se împart În hidroso/ubi/e, /iposo/ubile şi vifaminogene (tabelul 4 ).


Vitaminele hidrosolubile includ: acidul ascorbic (vita mina C), tiamina
(vitamina 8 1), riboflavina (vitamina 8 2 ), piridoxina (vitamina 8 6 ), acidul nicotinic,
niacina (vitamina PP), ciancobalamina (vitamina 8d, acidul folic, folacina, acidul
pantotenic (vitamina 8 5 ), biotina (vitamina H).
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 205

Vitaminele liposolubile: retinolul (vitamina A), calciferolul (vitamina D),


tocoferolul (vitamina E), fitochinona (vitamina K).
Vitaminogenele: bioflavonoizii (vitamina P), colina, inozita, vitamina U,
acidul lipoic, acidul pangamic (vitamina 8 15 ), acidul orotic.

TABELUL 4

Vitamine

VITAMINE HIDROSOLUBILE

Vitamina Rol Sursă

Vita mina B, - ajută la arderea glucidelor şi proteinelor; pâine neagră, ovăz , fa-
(tiamina) - normalizează functia sistemului nervos; sOle, mazăre, soia, ficat,
- participă la procesul de creştere. carne de porc, drojdii ali-
Hipoavitaminoza B, provoacă: mentare şi de bere, nuci,
- insomnie, iritabilitate, dureri şi parestezii În membre, tărâte.
reducerea capacitătii de muncă fizică şi intelectuală.
Avitaminoza B, provoacă boala «beri-beri» cu para-
lizia membrelor inferioare, tulburări ale cord ului.
Hipervitaminoza B,
- dereglări ale functiei renale cu anurie;
- micşorarea masei corpului;
- steatoză hepatică, insomnie.
Vitamina B 2 - participă
la respiratia celulară , metabolismul proteic; gălbenuş de ou, ficat,
(riboflavina) - măreşte rezistenta organismului către substantele carne, peşte, varză, legu-
toxice şi microbiene. minoase, Iărâ\e de ce-
Carenta: reale, spanac, drojdii ali-
- provoacă leziuni ale limbii, ragade, conjunctivită, mentare
fotofobie, Iăcrimare, căderea părului, dereglări de
hematopoieză şi sinteză a hemoglobinei, micşo-
rea7i'i continutul de glicogen În ficat şi rezistenta
organismului fată de infectii, retine creşterea orga-
nismului.
Vitamina B6 - intervine În metabolismul aminoacizi/or, hemo- drojdii de bere şi alimen-
(piridoxina) globinei; tare, gălbenuş de ou, ficat,
- favorizează creşterea , funcţionarea celulelor ner- carne, peşte , legumi-
voase; noase, tărăte de cereale,
- participă În sinteza ureei, serotoninei, histaminei, În varză, spanac
transformarea triptofanului În vitamina PP;
- Împiedică depunerea colesterolului În pereţii arte-
relor.
Avitaminoza B6 se manifestă prin:
- anemie, acumularea fierului liber În serul sanguin, În
ficat, splină cu apariţia hemosiderozei;
- provoacă scăderea rezistentei la infectii. I
206 TRATAT DE NURSING

Vitamina 8 12 - intervine În sinteza hemoglobinei; ficat, rinichi, ouă, lapte,


(ciancobalamina) - protector al celulei hepatice cu acţiune lipotropă; carne, peşte, drojdiile de
- măreşte rezerva de glicogen din ficat; bere şi alimentare
- stimulează procesul de creştere .
Avitaminoza 8 12 provoacă anemia pernicioasă cu
sindrom anemic şi tulburări nervoase.
Se sintetizează În cantităţi considerabile de către flora
intestinală.

Vitamina PP - participă În metabolismul glucidic, proteic ficat, cereale nedecorti-


(niacina , - intervine În respiraţia celulară ; cate , drojdii de bere şi
acidul nicotinic) - contribuie la normalizarea funcţiei sistemului alimentare, soia, nuci
nervos, a unor glande cu secreţie internă;
- stimulează eritropoieza;
- micşorează nivelul glucozei În sânge;
- contribuie la sporirea rezervei de glicogen În ficat;
- participă la normalizarea colesterolului În sânge;
- favorizează furnizarea fierului.
Insuficienţa provoacă:
- tulburări
digestive şi ale sistemului nervos, mărirea
sensibilităţii
pielii la razele solare .
În avitaminoza PP apare pelagra manifestată prin
diaree, demenţă, tulburări dermatologice.
Vita mina PP poate fi sintetizată În organism din
aminoacidul triptofan şi de flora intestinală.
Acidul folic - participă În procesul de sinteză a proteinelor şi frunzele plantelor, ficat,
(folacina) acizi lor nucleici, În metabolismul unor aminoacizi; rinichi , drojdii alimentare şi
- are proprietăţi lipotrope. de bere
Avitaminoza :
- anemia megaloblastică hipocromă (Ieucopenie,
trombocit@enie, tulburări digestive) .
Acidul - participă la metabolismul proteic, lipidic, glucidic, şi drojd ii de bere şi alimen-
pantotenic mineral; tare, tărâţe de cereale,
(vita mina 8 3 ) - intervine În funcţia suprarenalelor. tomate leguminoase, ficat,
Hipovitaminoză: came, peşte, morcov, co-
- dereglări la nivelul sistemului nervos şi al pielii. nopidă
Se sintetizează şi de către microflora intestinală .
8iotina - intervine În metabolismul lipidic şi glucidic. gălbenuş de ou, ficat, le-
(vitamina H) Hipovitaminoză: gume proaspete, drojdii de
- uscăciunea pielii; bere şi alimentare
- scade pofta de mâncare şi masa corporală;
- fatigabilitate şi somnolenţă .
Vitamina H se sintetizează de flora intestinală .
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata 207

_ intervine În procesele metabolice celulare, În meta- fructe şi legum~ ~roaspet~


Vita mina C
bolismul proteic, al colesterolului, fierului ; (măceş, coac~za neagra ,
(acidul
_ participă la biosinteza hormonilor steroizi; . ardei dulce, marar, pătrun-
ascorbic)
_ stimulează mecanismele de protecţie ale organls- Jel etc.)
mului Împotriva infecţiilor, contribuie la vindecarea
plăgilor, previne hemoragiile ;
- stimulează apetitul ;
_ măreşte funcţia excretorie a pancreasului, asigură de-
punerea glicogenului În ficat şi funcţia lui antitoxică .
Hipovitaminoza :
_ creşte riscul organismului la infecţii, duce la agra-
varea evoluţiei lor, scade rezistenţa la diferite
substanţe toxice;
_ provoacă sângerări pronunţate În traume mici.
În cazuri grave de carenţă apare scorbutul care se
caracterizează prin anemie, sângerări şi inflamaţii ale
gingiilor, căderea dinţilor, hemoragii periarticulare, arti-
culare , În organele interne, hipotonie.
Dozele mari ale vitaminei C pot provoca insomnie ,
cefalee, hipertensiune arterială, intreruperea sarcinii.
Cantităţi sporite de vita mina C conţin fructele ş i legu-
mele (măceşul , coacăza neagră , ardeii dulci, mărarul ,
Ipătrun i elul S.a.).
VITAMINE LlPOSOLUBILE
Vitamină Rol Alimente
Vitamina A - asigură adaptarea ochiului la Întuneric ; ficat, lapte, smântână,
(retinolul) - normalizează creşterea şi reproducerea ; frişcă , unt, gălbenuş de
- stimulează sinteza glicogenului În ficat; ou ;
- sporeşte conţi nutul colesterolului În sânge; Caroten ( provitamină) :
- participă la sinteza hormonilor steroizi şi sexuali ; morcov, urzică , varză
- măreşte integritatea pielii , mucoaselor, scheletului, roşie , salată verde, ardei
dinţilor şi rezistenţa organismului la infecţii. graşi, gogoşari , tomate,
Carenta vitaminei A: cireşe, caise, prune, fragi
- scade adaptarea ochiului la Întuneric cu apariţia
hemeralopiei;
- provoacă Îngroşarea pielii;
- produce uscarea corneei (xeroftalmie);
- măreşte receptivitatea organismului la infecţiile
aparatului respirator, tractului digestiv;
- Încetineşte creşterea copiilor;
- favorizează apariţia malforma!iilor congenitale.
Hiperavitaminoza A:
- reduce pofta de mâncare;
- provoacă hiperestezia pielii.
Vitamina A poate pătrunde În organism cu hrana sub
formă de provitamină , numită caroten şi În ficat se
transformă În vitamină A. Carotenul se asimilează mai
bine În prezenţa proteinelor 3! lipidelor.
208 TRATAT DE NURSING

Vitamina O _ participă la absorbţia calciului şi fosforului din unt, frişcă, smântână , găl­
intestin, la depunerea lor În oase şi dinţi; benuş de ou, untură de
(calciferolul)
_ măreşte rezistenţa organismului la infecţii; peşte

_ normalizează funcţionarea glandelor tiroidă , hipo-


fiză , pancreas.
Lipsa vitaminei O la copii provoacă rahitism , iar la
adulţi , osteomalacie, osteoporoză .
Hipervitaminoza determină depunerea săruri lor de
calciu În organele interne , hipercolesterolemie cu
favorizarea aterosclerozei , inapetenţă , vărsături.
Vitamina O se sintetizează În piele sub acţiunea
razelor ultraviolete.

Vitamina E _ În procesele de reproducere, În dezvo~area embrionului; ouă, ficat, lapte, unt, ulei
(tocoferolul) _ la functionarea ţesutului muscular şi a celui nervos ; vegetal ne rafinat, pâine
_ participă la depozitarea glicogen ului În ficat. neagră
Carenţa :
- hemoliza eritrocitelor;
_ tulburări de reproducere (sterilitate la bărbaţi şi femei);
_ malformaţii congenitale, avort, moartea intrauterină
a fătului, hipogalactie la mamă ;
tulburări musculare si nervoase .

Vitamina K - În procesul de coagulare a sângelui, m i cşorează legume verzi (varză, spa-


(fitochinona) permeabilitatea capilarelor; nac, cereale), tomate, găI-
- favor i zează procesul de regenerare a ţesuturilor. benuş de ou , brănzeturi ,
Carenţa: hemoragii musculare, cerebrale (mai des ficat, carne, peşte
după tratamente Îndelungate cu antibiotice şi sulfanil-
amide care distrug flora intestinală, capabilă de a
sintetiza vitamina K). Ea se află În legumele verzi
(varză , spanac, cereale) , tomate , gălbenuşul de ou,
brânzeturi, ficat, carne, peste .

Substantele vitaminogene nu au toate Însuşirile caracteristice vitaminelor


şi nu-i determinantă prezenta lor În organismul omului, dar este cunoscut rolul În
metabolism . Se găsesc numai În produsele alimentare.
Substante lipotrope: acidul orotic, acidul pangamic, vitamina U, inozita, colina.
Antitireotoxice : acidul paraaminobenzoic acţionează antitireotoxic.
Vitamina P (bioflavonoizii, rutina) normalizează permeabilitatea vaselor şi
rezistenta lor. În lipsa vitaminei P apar hemoragii (prin slăbirea peretilor capi-
larelor), fatigabilitate, dureri la mers În membrele inferioare.

APA ÎN ORGANISM

Apa reprezintă mediul În care se desfăşoară toate reacţiile chimice din or-
ganism. Ea constituie cca 50-60% din greutatea corpului unui adult (corpul
bărbatilor conţine 60% apă şi al femeilor 50%) . La copii acest indice e mai mare,
209
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

iar la cei vârstnici mai mic. Copilul la naştere are un procent de circa 85% ap~ ~n
organism, În timp ce o persoană vârstnică ră mâ n e cu mai puţin de 40-4 5 % apa In
organism. . " . t-'
În organism , apa se găseşte intracelular ŞI extracelular, fIInd repartlza:a ~n
plasma sanguină , În lichidul interstiţia! , în limfă şi În cito?la~ma cel.u l ar~ . I~
tinereţe organismul conţine mai mu ltă plasmă; paralel cu \Ila.tntarea \Il varsta
organismul se deshidratează. Pierderea unei cantităţi de apă dtn organism duce
la moartea acestuia.
Importanţa apei În organism este uri a şă: fără alimentaţie, omul poate
rezista şi o lună, dar fără apă , moartea se produce În câteva zile . Toate reacţIIle
chimice se desfăşoară în prezenţa apei care d izolvă substanţele nutritive
pătrunse În organism. Ea transportă aceste s ubstanţe , participă la procesele
metabolice, iar reziduuriie form ate În urma reacţi ilor metabolice sunt evacuate cu
apa prin rinichi, piele, plămâni sau tract digestiv.
Apa din organism provine di n d o uă surse:
_ din lichide şi alimente ingerate, fii nd adusă În organism ca atare sau cu
hrana consumată ;
_ din oxidarea substanţelor organice În procesul de dezasimilaţie, din
metabolizarea principiilor nutritive (proteine, gl ucide şi lipide) şi se nu meşte apă
metabolică sau apă de combustie. Ea foloseşte la necesităţile hidrice . La arderea
a 100 g lipide se formează 107 mi de apă, la arderea a 100 9 glucide, 55 mi apă ,
iar la arderea a 100 g proteine, 41 mi apă .

Rolul apei în organism

În organism apa alcătuieşte partea fundamentală a mediilor interne


(plasma sanguină , lichidul tisular şi limfă), în deplinind roluri importante:
- este solvent al substanţelor care se absorb prin sânge şi limfă;
- transportă substanţele nutritive dizol vate În ea la celule şi ia din ele
produşii de dezasimilaţie pe care îi duce la organele excretoare: rinichi, piele etc.;
- înlesneşte toate reacţiile chimice şi oxid ări le din orga nism având rol de
catalizator;
- ia parte la menţinerea temperaturii constante a corpului pri n evaporarea
de la nivelul pielii. Între aportul şi eliminarea de a pă e xi stă o strânsă dependenţă şi
un perfect echilibru . Aportul (ingesta) trebuie să fi e egal cu eliminarea (excreta).
Pierderea de apă declanşează reflexul de sete . Când pierde rile de apă sunt
foarte mari apar deshidratări grave, care pot fi mortale (exemplu În coma
diabeti că). Când eliminarea apei nu se poate face În totalitate, aceasta se reţine În
ţesuturi şi apare edemul. Rolul important În metabolismul apei îl deţi n e sodiul.
210 TRATAT DE NURSING

Există deci un bilanţ hidric echilibrat între aportul şi eliminarea apei.


În mod normal, aportul este alcătuit din: băuturi; apa din alimente; apa metabolică.
Toate acestea, împreună constituie cam 2500 mI.
La eliminare contribuie: urina, pielea, fecalele, plămânii (în total tot 2 500 mi).
În condiţiile temperaturii moderate a aerului şi efortului fizic uşor, omul
trebuie să bea În 24 ore circa 1 litru de apă. Surplusul apei intensifică procesul
descompunerii proteinelor şi creşte travaliul miocardic. Este bine cunoscut faptul
că sărurile de sodiu reţin lichidul în organism şi se reduc la bolnavii cu boli renale
şi cardiace. Sărurile de calciu şi potasiu măresc diureza şi eliminarea lichidelor din
organism. Pierderea a 5% de apă din organism provoacă setea, pierderea a
15-20% provoacă moartea organismului.
Deci , pentru păstrarea balanţei hidrice, un adult sănătos cu o activitate
moderată trebuie să ingere În total cca 2500 mi apă (aproximativ 1 000-1 500 mi
prin lichide ingerate , În afară de alimentele solide).

ALIMENTATIA
, ECHILIBRATĂ - FACTORUL
ALIMENTAR ÎN PĂSTRAREA SĂNĂTĂTII
,

Alimentaţia se bazează pe necesităţile fiziologice ale organismului în


substanţe nutritive şi energie, reieşind din particularităţile individului, a dinamicii
vieţii cotidiene, faza bolii, dar şi a caracterului eventualelor dereglări metabolice
constatate.
Substanţele nutritive, pătrunzând În organism cu alimentele, acţionează
activ asupra proceselor metabolice la toate nivelurile de reglare care au loc.
Alimentaţia echilibrată prevede cantitatea şi calitatea optimă a substanţelor
nutritive şi biologice active de bază numite principii alimentare (glucide, proteine,
lipide, vitamine, substanţe minerale) şi apă. Ea asigură corelaţiile fiziologice
favorabile Între componenţii esenţiali, dar şi premisele acţiunii substanţelor
minerale asupra manifestărilor biologice În organism, a altor substanţe nutritive şi
a părţilor lor componente. O deosebită atenţie se acordă echilibrului substanţelor
esenţiale ce nu se sintetizează În organism sau se sintetizează În cantităţi
limitate. Componenţii de bază În alimentaţia omului sunt reprezentaţi de amino-
acizii esenţiali (În număr de 8-10), acizii graşi polinesaturaţi (3-5), toate vitaminele
şi elementele minerale. Substanţe indispensabile sunt consideraţi unii compo-
nenţi cu activitate fiziologică înaltă, precum fosfolipidele, glicoproteidele, fosfopro-
teinele etc. Numărul de componenţi indispensabili În alimentaţia echilibrată este
mai mare de 50.
211
Nevoia de a se aIimenta şi a se hidrata

Principiile de bază ale alimentaţiei echilibrate sunt: .'


_ cantitatea alimentelor pentru asigurarea nec:sar~IUI. ~alonc In raport cu
vârsta, sexul, activitatea şi masa corporală ale fiecarUI individ; _ •
_ corelaţiile corecte şi întemeiate ale substanţelor de baza (atat ale celor
nutritive, cât şi ale celor biologic active;
_ calitatea alimentelor ingerate .

Necesarul caloric şi calitativ din alimentaţie

Asigurarea energiei organismului uman este o funcţie vitală, fără de car_e


respiraţia, activitatea inimii, a creierului, ficatului, excreţia, activitatea musculara,
creşterea şi reproducerea nu ar fi posibile. Energia organismului uman este
asigurată prin metabolizarea (arderea) subsţantelor calorigene (monozaharide,
acizi graşi şi aminoacizi) . Producerea de energie se realizează În special pe
seama glucidelor şi lipidelor, proteinele având rol deosebit În creştere şi În
repararea ţesuturilor. Neutilizarea totală a energiei furnizate duce la depozitarea
glucidelor şi Iipidelor În ţesutul adipos, ficat şi muşchi. Excesul alimentar şi se-
dentarismul creează premisele obezităţii. Când nevoile energetice nu sunt aco-
perite prin aport alimentar, timp Îndelungat , apare denutriţia. Pentru menţinerea
funcţiilor sale vitale , organismul are nevoie de o cantitate de energie calorică
minimă .
Acesta este metabolismul bazal , care se defineşte astfel: energia necesară
unui individ aflat În stare de veghe , În repaus fizic şi psihic, de cel puţin 12 ore
după ultima masă şi la cel puţin 24 de ore după ingestie de proteine, În condiţii de
neutralitate termică (Ia o temperatură a mediului ambiant de 20-21 o C) . Deci, chiar
În repaus complet, are loc o cheltuială minimă de energie , un consum de alimente
necesar funcţionării inimii, plămânilor, circulaţiei etc. Valoarea metabolismului
bazal variază cu greutatea individului, suprafaţa sa corporală, diferite stări fizio-
logice (sarcină, alăptare , adolescenţă etc.). Unele funcţii glandulare influenţează
şi ele metabolismul baza!. Astfel, hipertiroidismul TI măreşte, iar hipotiroidismul ÎI
reduce .
Calculul metabolismului bazal se face ţinând seama că adultul normal are
nevoie de o kilocalorie pentru fiecare kg corp greutate ideală pe oră . De exemplu :
un adult de 70 kg are nevoie de 1 680 kilocalorii (1 x 70 x 24 = 1 680) . Nevoile
energetice baza le sunt mai crescute la copil şi scad odată cu vârsta . Pentru
cheltuielile energetice suplimentare (În special la efort) , organismul necesită un
supliment energetic. Se ştie că un gram de lipide eliberează 9,1 kilocalorii, iar un
gram de glucide şi de proteine câte 4,1 kilocalorii. Se cunosc astăzi nevoile
TRATAT DE NURSING
212

calorice pentru diferite activităţi fizice şi profesii ale adultului ,între. 2~-4~ de ani.
Unii autori afirmă că, raportate la kg corp/greutate ideală, nevoile calonce In raport
cu munca depusă sunt:
_ repaus la pat 20-25 kcalorii/kg corp/zi;
_ muncă uşoară 30-35 kcalorii/kg corp/zi;
_ activitate fizică moderată 35-45 kcalorii/kg corp/zi;
_ muncă fizică intensă şi prelungită 40-45 kcalorii/kg corp/zi;
_ muncă foarte grea 50-60 kcalorii/kg corp/zi şi c iar mai mu lt.
Alţi autori calculează surplusul de calorii peste necesarul metabol ism ului
bazal , În funcţie de diferitele activităţi astfel:
_ pentru viaţa sedentară 800-900 kcal orii;
_ pentru activitate fizică uşoară 900-1 400 kcalorii ;
_ pentru activitate moderată 1 400-1 800 kcalorii ;
- pentru muncă grea 1 800-4 500 kcalorii.
Alimentele se pot consuma fie ca atare, fie du pă prepara re c u l in ară. Prin
gruparea în diferite moduri a preparatelor culinare la o masă, se obţi n e ansamblul
de preparate culinare numite meniu, Meniul raţi on al trebuie să asigure o varietate
largă de preparate, precum şi un mod de prezentare stimulant, să realizeze o
concordanţă deplină Între aport şi nevoi, să fie echilibrat, ad ică s ă c uprindă
alimente din toate grupele (factori energetici , plastici, s ă rur i minerale, vitam ine) ,
Aceasta reprezintă de fapt raţia calorică alimentară, deci cantitatea de alimente
care să satisfacă cantitativ şi calitativ toate nevoile nutritive al e organismului, În
raport cu munca, sexul, vârsta, diferitele stări fiziol ogice (aI ăptare , graviditate,
creştere), climă, pe o perioadă , de obicei, de 24 de ore, Proporţia substanţel o r nu-
tritive Într-o raţie calorică echilibrată , trebuie să fie, pentru adultul sănătos:
- proteine 10-15% (13% În medie);
- lipide 25-30% (30% În medie);
- glucide 55-65% (60% in medie),
Aceasta echivalează cu: 1-1,5 g/kg corp greutate i d e a lă pentru proteine,
1-1,5 g/kg corp (şi numai În cazuri deosebite 2 g/kg co rp) pentru lipide şi 4-9 gl
kg corp pentru glucide, Sub aspect calitativ, proteinele cu valoare biologică mare
(lapte, carne, brânzeturi, ouă, peşte) trebuie să reprezinte 40-45% din cantitatea
totală de proteine (maximum 50%).
Raportul dintre lipidele animale şi cele vegetale trebuie să fie 1/2 la 1/2, În
funcţie de vârstă şi felul activităţii . Nu se va depăşi niciodată la adult şi, mai ales la
bătrân, procentul 50-55% grăsimi animale, grăsimile vegetale putând ajunge chiar
până la 60% din cantitatea totală de grăsimi,
În ceea ce priveşte glucidele, calitativ, vor fi alese dintre cele cu moleculă
mare (cereale, legume, fructe), indicându-se reducerea dulciurilor rafinate. Un or-
213
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

ganism adult sănătos, conform condiţiilor d~ efort mediu, are .nevoie zilni c de o
limentaţie cu o valoare calorică de aproximativ 3 000 caloriI.. . " .. .
a Printr-o regulă de trei simplă, cunoscând necesarul de pnnCI~1i ~utr~tlve :1
procentul, putem afla uşo r câte calorii din cele 3000 revin fiecarui prinCIpIU
alimentar: I ..
_ proteine: 3000 kcalorii )( 15 : 100 =
450 kcaoru
_ lipide: 3 000 kcalorii x 25 : 100 = 750 kcalorli ..
'd' 3 000 kcalorii x 60 : 100
- g IUCI e.
= 1 800 kcalorll
. (4 1 k I
Dacă Împărţim rezultatele prezentate la indicii de ardere cunoscuţi ' . ~c~
pentru proteine şi glucide şi 9:i pentru lipide), obţinem o cantitate aproximativa In
grame pentru un adult de 75 kg:
_ proteine 450 : 4,1 =
'109 ,7 g (110 9 În medie)
- lipide 750 : 9 ,3 = 80,6 g
- glucide 1 800 . 4,1 = 438,09 g .
Cunoscând aproximativ câte grame din fiecare substanţă nutritivă sunt
necesare, În cadrul raţiei calorice zilnice, se pot alege produsele corespunzătoare
unei alimentaţii echilibrate . Raţia trebuie să cuprindă alimente din toate grupele
principale (proteine, lipide, glucide) În proporţiile indicate şi În cadrul unui număr
total de aproximativ 3000 calorii.
O persoană care se alimentează raţional, folosind tabele pentru calcularea
numărului de calorii şi pentru a alege din toate categoriile de factori nutritivi , după
câteva săptămâni de practică va putea respecta raţia calorică , fără a mai apela la
calcule, însuşindu-ş i deprinderea de a stabili "din ochi" alimentele şi cantităţile res-
pectiv e
În alimentaţia e c hilibrată se acordă o mare atenţie caracterului şi originii
substanţelor nutritive utilizate. Proteinele de origine animală constituie un echi-
libru optim al aminoacizilor. Proteinele din carne, peşte , lapte şi ouă se eviden-
ţiază prin corelaţia favorabilă a aminoacizilor cu un nivel Înalt de reţinere şi
resinteză a proteinelor În ţesuturile organismului . Proteinele de origine vegetală în
combinaţie cu cele animale fo rmează comp lexe de aminoacizi biologic foarte ac-
tive , care permit utilizarea cea mai valoroasă, din punct de vedere fiziologic , a
aminoacizi lor În procesele de sinteză a ţesuturilor. Proteinele animale asigură
ba lant c a l itati vă a aminoacizi lor. Proteinele vegetale reprezintă Însă sursa de
azot care m enţin e ech ili brul azotat În organism şi balanţa de azot pozitivă . Ele
favorize a ză păt r u nd e rea În organism a azotului necesar.
A limentaţi a ech i librată presupune acordarea unei atenţii deosebite carac-
terul ui şi ori ginii substanţelor nutritive utilizate. Proteinele de origine animală
con stitu ie un echil ibru optim a l aminoacizilor. Proteinele din carne , peşte, lapte şi
ouă se evi de nţi ază prin corelaţi a favorabilă a aminoacizilor cu un nivel Înalt de
reţinere şi resint eză a proteinelor În ţe suturile organismului . Proteinele de origine
TRATAT DE NURSING
214

vegetală În combinaţie cu cele animale formează comple_xe ?e aminoacizi d -


biO

logic foarte active, care permit utilizarea cea mai valoroas.a , din punct de ve e~e
fiziolo ic a aminoacizilor În procesele de sinteză a ţesuturilor. Protelnel~ a~l~a ~
aSigu(ă balanţa calitativă a aminoacizilor. Proteinele v~getal.e reprezinta Insa
sursa de azot care menţine echilibrul azotat În organism ~I balanţa de azot
pozitivă. Ele favorizează pătrunderea În organism a az~tulUi necesar. __ .
Clorura de sodiu trebuie adăugată zilnic sub forma de sare de bucatarie,
care trebuie administrată În anumite proporţii.
Nevoile zilnice de elemente minerale ale adultului sănătos sunt: clor 6 g,
sodiu 4 g, potasiu 3,2 g, sulf 1,2 g, fosfor 1,2 g, calciu 0,84 g, magneziu 0,32 g, fier
18 mg, fluor 1 mg etc. . . . -
Nevoia de vitamine este asigurată atât prin alimentele de origine animala,
cât şi prin cele de origine vegetală. Astfel , vitamina A 5 000 U.I, 1,5 mg (peşte, unt,
lactate, soteuri de morcovi, pătrunjel, ardei), vitamina 0400 U.I , (ulei din unele
specii de peşte, lactate, gălbenuş de ou), vita mina E 2-3 mg/pe zi (germeni de
cereale, ou, ficat, lapte, ulei de floarea-soarelui şi pâine intermediară), vitamina K
0,5 mg/zi (legume verzi), vitamina 8 1 1,5 mg/zi, vitamina 8 2 2 -2,5 mg/zi, vita mina
8 6 2 mg/ zi , vitamina C 50-150 mg/zi, vitamina PP 15-26 mg/zi. Vitaminele din
complexul B se găsesc atât În alimentele de origine vegetală cât şi În unele de
origine animală . Vitamina C se obţine prin consumul de fructe şi legume verzi.
Fructele şi legumele verzi, carnea, ouăle şi laptele sunt importante surse de
vitamine şi săruri minerale, deci sunt indispensabile În alimentaţia zilnică .

Cele patru grupe de alimente de bază

Studiile ştiinţifice de la jumătatea secolului trecut, asupra alimentaţiei i-au


determinat pe cercetător i i americani să cosidere patru grupe de bază care trebuie
să se regăsească În alimentaţia raţională :
1. grupa 1: lapte şi produse lactate ;
2. grupa a II-a: carne şi produse din carne;
3. grupa a III-a: pâine şi produse cerealiere;
4. grupa a IV-a: vegetale (legume şi fructe) .
Hotărâtoare, deci, pentru o alimentaţie corectă este coexistenţa tuturor
factorilor nutritivi. Nu este atât de importantă valoarea nutritivă a fiecărui aliment
În parte, cât mai ales valoarea nutriţională a dietei În totalitate. Principiile nutritive
nu se găsesc ca atare În natură , ci sub forma unor combinaţii complexe, În care
proporţia lor variază În limite foarte largi. Acestea sunt alimentele . Nu există un ali-
ment care să cuprindă toţi factorii nutritivi În proporţii echilibrate, normale pentru
215
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata

organism. De aceea alimentaţia zilnică trebuie alcăt~ită pri~ asoci:rea mai mult~r
alimente. Din punct de vedere nutritiv, alimentele se Impart In urmatoarele grupe.
_ carnea şi derivatele de carne;
_ laptele şi derivatele de lapte;
- ouăle;
- grăsimile;
_ cerealele şi derivatele lor;
_ legumele şi leguminoasele uscate;
- fructele;
- zahărul şi produsele zaharoase;
- băuturile nealcoolice;
- condimentele .
Combinaţia între aceste grupe într-o anumită proporţie este strict necesară,
excesul sau absenţa unora dintre ele pentru o perioadă mai lungă fiind dăună­
toare, mai ales pentru organismul în creştere, dar şi pentru organismul adult.
Astfel consumul crescut de produse animale favorizează apariţia aterosclerozei la
o vârstă din ce în ce mai tânără. Un consum scăzut de cereale, legume şi fructe ,
aşa cum se Întâmplă în ţările industrializate, duce la apariţia cancerului de colon.
Laptele şi brânzeturile reprezintă cea mai bună sursă de calciu, de proteine şi de
vitamine, dar laptele fiind sărac în fier, un regim lactat prelungit poate provoca
anemii. Carnea, peştele şi preparatele lor conţin proteine la fel de valoroase ca şi
cele din lapte. Spre deosebire de acestea, ele sunt bogate În fier, acţionând
antianemic, dar lipsindu-Ie calciul, administrarea lor nu este suficientă . Legumele
şi fructele sunt singurele grupe de alimente care furnizează vitamine şi săruri
minerale În cantitate suficientă. Totuşi, singure nu oferă un regim echilibrat. De
aceea, În raţia echilibrată, ţinând seama de toate aspectele menţionate, pentru
omul sănătos, alimentele trebuie să fie administrate În următoarele proporţii:
carnea şi derivatele sale 4-8% din aportul total caloric al zilei, laptele şi derivatele
10% (în funcţie de vârstă şi toleranţă), ouăle 3-4%, grăsimile aproximativ 12-17%,
pâinea şi derivatele de cereale Între 24-45%, legumele şi fructele 17-18%, zahărul
şi derivatele sale 7-8% . O alimentaţie unilaterală sau cu predominanţa unor
alimente duce la dezechilibre nutriţionale, condiţia apariţiei unor numeroase boli,
unele cu risc vital.
În alimentaţia raţională o deosebită atenţie se acordă divizibilităţii meselor
În timpul zilei, dar şi cantităţii de hrană repartizată la fiecare masă . În condiţiile
vieţii moderne este recomandată fracţionarea meselor, astfel Încât partiţiile să fie
făcute În patru mese pe zi. Nerespectarea regimului alimentar acţionează negativ
asupra organismului, provoacă tulburări ale organelor digestive şi ale stării
generale a organismului. S-a constatat ca intervalele mari dintre mese dereglează
metabolismul colesterolului şi contribuie la dezvoltarea aterosclerozei.
TRATAT DE NURSING
216

Principiile de bază ale alimentaţiei corecte prevăd mese mai _dese şi hra~ă
fracţionată in cantităţi mai mici. Intervalele intre mes,e nU ,vor depa,şl 4-5 o~e._ln
aceste co ndiţii se creează efort uniform al organelor digestl~e cu a~ţlune opt~ma ~
fermenţilo r digestivi asupra hran ei şi prelucrarea ei maxima de catr~ SUCUrile ~I­
gestive (se respectă astfel refl exul de elim inare a suculUI gastric , bogat In
fermenţi, Într-un anumit interval de tim p). .. ..
Organele digestive au nevoie de odihnă În timpul nopţi': Actlvltate~
continuă a sistemului secretor red uce forţa de digestie a sucurllor ŞI deregleaza
sinteza acestora. Pentru restabilirea funcţion ă ri i normale , glandele digestive au
nevoie de un re paus de 8-10 ore În 24 ore. Servirea târzie a cinei lipseşte
organele digestive de acest repaus, ceea ce duce la supraÎncărcarea şi istovirea
lor. Cina trebuie servită cu cel pu in 2-3 ore Înainte de culcare .
Fracţion area raţiei alimentare În timpul zilei se face diferenţiat ţinând cont
de caracterul acti v ităţii de mun c ă . La un regim alimentar format din patru mese pe
zi se recomand ă a repartiza va loar a energetică În felul următor: dimineaţa, 25%,
la prânz , 35%, la gu stare, 15% şi la cină 25%.
Persoan ele care nu sunt În activitate (casnici, pensionari sau În vacanţă) se
pot alimenta mai des (d e 5-6 ori pe zi) şi În cantităţi mai mici.
Produsele bogate În protei ne (carne, peşte, leguminoase) se recomandă a
fi consumate d imi neaţa , i n timpul zilei , iar pentru cei care lucrează În schimbul de
noapte, până În cep lu cru l, din cauză că proteinele excită procesele metabolice şi
sistemul ne rvos. De asemenea, nu se recomandă seara consumul unor produse
cunoscu te ca excitante ale si stemului nervos (cafea , cacao, ciocolată , ceai
concentrat, alimente condimentate) . Folosirea lor e indicată dimineaţa şi În timpul
zilei. Cina trebu ie să fie uşoară - de preferat produsele lactate , fructele , legumele ,
care nu so li cită prea mult organele digestive . Este dăunătoare mâncarea
abunden t ă, dar ş i nesatisfacerea se nzaţiei de foame inainte de culcare . Aceste
condiţii d e reg l e ază somnul creând premisele insomniei.
Persoan ele cu inapete nţă vor include În raţia zilnică (tabelul 5) gustări
(excitanţi puternici ai sec reţie i gastrice care măresc pofta de mâncare sunt
bulionul de carne , de peşte , supa de ciuperci). Nu se recomandă consumul
alimentelor grase la începu tul mesei deoarece grăsimile inhibă secreţia gastrică.
Te mperatura hranei : felul Întâi - ce! puţin 55-65°C, felul doi - 50-60°C,
desert rece 10-14°C . Hrana trebu ie mestecată fără grabă şi minuţios. Masa
trebuie serv it ă În condiţii plă c ute , fără perturbări cum ar fi zgomotul sau conflictele
de orice fel. Sunt interzise cititul În timpul mesei , discuţiile grave care in hibă
secreţiile mucoasei digestive şi reduc pofta de mâncare.
Alim entaţia sanogenă re sp ectă principiile de funcţionare a aparatelor şi
sistemelor organ ismu lui ş i ţi ne cont de necesarul caloric şi de conţinut biologic În
funcţie de vârstă , sex , activitate şi rata metabolică a fiecărui individ În parte.
217
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

TABELUL 5

Proteine, Lipide, Glucide - Calorii

Marizel Kempjan propune o listă cu proce ntul de proteine, lipide, hidrocarbohidraţi care se găseşte În
diferite alimente şi conţinutul caloric al acestor alimente.

Hidrocarbohidraţi Kcalorii
Proteine Lipide
Produsul (g%) (Ia 100 91
((1%) (g%)
(100 g)
130
Carne pui 230
Carne porc slabă
4,5 65
3,5 4
Lapte , iaurt
2 96
Peşte
19
6 - 137
Carne slabă 20
12 - 165
Ou 14
25 27 1 350
Caşcaval
26 - 210
Brânză 18
23 2 47 305
Fasole boabe
21 3 54 322
Mazăre

Salam 18 30 - 343

Parizer 10 27 - 284
Pâine 10 2 54 280
Pâine Graham 9 5 46 270
Ciocolatâ 7 34 56 559
Cacao 20 20 40 426
Orez 10 - 70 329
Cartofi 3 - 21 92
Alune 17 62 7 656
Banane 2 - 15 62
Mere - - 17 79
Piersici - - 12 49
Portocale - - 10 41
Căpşuni - - 9 40
Zahăr - - 100 410
Sfeclă - - 10 41
Praz - - 7 29
Roşii - - 3 12

Alimentaţia dieteticăse bazează pe principiile patogenetice şi contribuie la


corecţia funcţiilor dereglate ale sistemului de reglare al organismului. Principiul
218 TRATAT DE NURSING

cruţării organului afectat într-o


anumită etapă de evoluţie / involuţie /
tratament, se respectă, dar se
combină cu alimentaţia de încărcare
şi descărcare. Dieta contribuie la
antrenarea şi readaptarea nu numai
a tractului gastro-intestinal, dar şi a
proceselor metabolice, inclusiv la
nivel celular. Cruţarea îndelungată a
unor organe provoacă de multe ori
avansarea procesului patologic prin
dezadaptarea multor mecanisme compensatorii. Trecerea într-o anumită etapă
de la regimul de cruţare la diete de contrast şi apoi pe un timp scurt la un regim
alimentar obişnuit, dar echilibrat cu energia pierdută şi ţinând cont de vârstă, sex,
profesie şi alţi parametri, asigură o dinamică pozitivă a bolii.

DIETA VEGETARIANĂ
Vegetarianismul reprezintă un comportament alimentar bazat pe vegetale.
În funcţie de tipul de regim, alimentele trebuie alese cu grijă, astfel încât în ele să
se regăsească toate principiile alimentare în cantităţi suficiente.
Tipuri de regim vegetarian:
- ovolactovegetarian;
- lactovegetarian;
- vegetarian pur.
Deşi este mai sănătoasă, mâncarea bazată pe vegetale prezintă riscul unui slab
aport proteic şi lipidic, mai ales în ceea ce priveşte aminoacizii şi acizii graşi esenţiali.
În concluzie, alimentaţia reprezintă una din trebuinţele de bază ale
organismului, însă ea trebuie respectată În mod particular pentru că fiecare individ
are propriile mecanisme de adaptare şi propriile cerinţe pentru funcţionarea
organismului la standarde optime.

FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NUTRIŢIA

1. Vârsta

Nevoile nutritive ale organismului sunt În concordanţă cu vârsta persoanei,


atât ca aport caloric, dar şi al raportului între principalii factori nutritivi.
219
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata

Variabile alimentare În alimentaţie În funcţie de vâr~t~ ._


• Sugarul (0-1 an) se caracterizează printr-o creştere rapida care necesita
un crescut nivel energetic. Greutatea medie de la naşter: (cc.a. 3 .000=3500 g) se
dublează la 4-5 luni şi se triplează la vârsta de un an . In pnma Jumata.te d_e an,
sugarul are nevoie de aproximativ 117 kcal/kg corp, iar ! n ce.a ~e-a doua Jum.a:ate:
108 kcal/kg corp . În această perioadă mucoasa dlgestlv~ este. c~pabl~a . sa
absoarbă numai hidroca rbonaţi şi proteine simple şi o cantitate m.lca de iI.plde.
Anumite enzime, precum amilaza nu sunt prezente la naştere . Apa din organismul
sugarului reprezintă circa 75%, fapt pentru care acesta are nevOie de un aport
crescut de fluide.
Tipuri de alimentaţie a sugarului:
a. Alimentaţia naturală. Cea mai potrivită alimentaţie pentru sugar este. c~
lapte matern . De aceea este recomandată, dacă nu are alte restricţII
(afecţiuni ale mamei etc.); .
b. Alimentalia artificială . Acest tip de alimentaţie trebuie recomandat ŞI
supravegheat de către pediatri; se folosesc diferite tipuri de lapte În
funcţie de starea sugarului şi de toleranţa acestuia pentru anumite
produse;
c. Alimentalia mixtă. Dacă mama nu are destul lapte, atunci alimentaţia la
sân se completează cu alt tip de lapte. Este bine ca hrănirea supli-
mentară să evite biberonul pentru ca sugarul să nu renunţe la suptul la
sân .
Introducerea alimentelor solide nu se recomandă înainte de 10-12 săptă­
mâni şi va respecta anumite principii care se corelează cu stadiul de dezvoltare a
tubului digestiv şi cu toleranţa acestuia pentru anumite alimente.
• Copilul mic (1-3 ani) are , de asemenea , necesităţi calorice crescute.
Chiar dacă a încetinit creşterea, copilul are nevoie în special de proteine, calciu şi
vitamine. Laptele rămâne principalul aliment (cam 2 ceşti zilnic), dar laptele inte-
gral se introduce numai după vârsta de 2 ani din cauza acidului linoleic. Consumul
exagerat de lapte În detrimentul altor alimente conduce la apariţia anem iei pentru
că fierul este procurat mai ales din carne şi cereale.
• Preşcolarul (3-6 ani) câştigă În medie cam 2 kg ş i Între 5 şi 8 cm anual.
La sfârşitul acestei perioade, greutatea este dublă decât cea de la un an, iar
Înălţimea de o dată şi jumătate . Copilul de 6 ani va avea aproximativ 19 kg şi
105 cm . Nevoile zilnice de proteine cresc (cam 40 g), dar şi cele de vitamine, În
special vitaminele A şi C.
• Şcolarul (6-12 ani) prezintă o Încetinire a ratei de creştere , În mod gra-
dual cu scăderea nevoilor energetice ale organismului. În această perioadă se
TRATAT DE NURSING
220

recomandă o cană de lapte zilnic, cereale integrale , fructe şi legume pentru aport
vita minie (în special A şi C), 1-2 linguri de unt sau margarină
• Pubertatea (12-14 ani) are aceleaşi caracteristici nutriţionale ca înce-
putul adolescenţei.
• Adolescentul prezintă numeroase modificări la nivel flOrmonal ca.re atrag
efecte multiple În funcţionarea aparatelor şi sistemelor organismului, dar ŞI la nivel
metabolic. Alimentaţia trebuie să respecte anumite reg uli ce ţin de cronologia
vârstei, dar şi de sex.
Nevoile calorice sunt crescute : fetele necesită aproximativ 2000-2 500 kcal/zi,
iar băieţii 2 500-3000 kcal/zi. Necesarul proteic ajunge la 50-60 g/zi Calciu!
devine esenţial pentru creşterea rapidă a oaselor adolescentului. Fetele au
nevoie de aport crescut de fier din cauza apariţiei menstruaţiei . Datorită
accentuării funcţiei tiroidiene, creşte necesarul de iod, iar creşterea ratei meta-
bolice, ca urmare a activităţii tiroidei , creşte necesarul de vitamine din complexu l B.
O atenţie sporită trebuie acordată fetelor a căror greutate intră In confli ct cu
moda conducând la comportamente de risc precum aportul ca loric insuficient sau
restricţionarea de la anumite alimente de b ază (exem plu: ce reale integra le din
pâine, produse lactate etc.).
• Adultul are nevoi nutriţionale relativ stabile ca valoare calorică şi factori
nutritivi. Creşterea încetează, iar hrana trebuie adaptată celorl alte variabile ca re
marchează existenţa unui adult. N utriţia se în c a d re a ză În paternurile deja
descrise.
• Vârstnicul reprezintă categoria înca d rată peste limita de 65 ani. Pro-
cesele de involuţie limitează nevoile proteice, dar şi ce le cal orice . De asemenea,
este redus necesarul de vitamine din grupul B.
Datorită proceselor degenerative alimentaţia tre bu ie să co nţin ă suplimente
alimentare. O importanţă deosebită trebuie acordată suplimentului de calciu la
femei care sunt predispuse la osteoporoză. Încetinirea peristaltism ului tractul ui
digestiv poate provoca constipaţie
Statusul nutriţional al vârstnicului este infl uen ţat de n ume roşi factori, În
special de condiţia organismului. Dacă celelalte grupe de vârst ă prezintă
oarecare stabilitate În caracteristicile esenţiale, vârstni cii e indi v idu alizează tot
mai mult, astfel că există posibilitatea ca două persoane cu aceeaşi vârstă
cronologică să se afle într-un decalaj biologic de 10 şi chiar 20 ani.

2 . Talia

• Masa corporală reprezintă un indicator În stabilirea aspectului caloric al


alimentaţieizilnice . Câ ntă rirea p eriodică ne i n d ică evoluţia ponderalităţii corporale
221
Nevoia. de a. se alirnenta şi a se hidrata

. .~' b' greutatea corpului să rămână o


ş i ne direcţionează asupra dleteL t:s_te \ne ca unoa te că o creştere de
constantă pe toată perioa~a ,m~tu~l:a~l~ :eo:~;le~~e r~~indic:tor
de sănătate.
circa 200-300 9 nual, dupa vars a t t'ma greutatea ideală, fie cu ajutorul
Există mai multe mijloace pen ru a es I _ eterminarea indicelui de
tabelelor, fie cu ai formulelor. Cele mal cunoscute sunt d
masă corporală (IMC) şi formula lUI Lorenz.

dicele e mas ă corpo rală (IMC) .• ~ .


IMC (
indicele de m asă corporală)
este raportul dintre greutate ŞI inaltime;
. ' t 18 5 ŞI 25 kg/m
la pătra t (kg /m2 ). Este considerat normal IMC-ul cuprins \n .re, .'
Supragreutatea corespunde unui IMC Între 25 Şi?9,5. Valorile peste 30 definesc
obezitatea În diferite grad e, du pă cum urmeaza:
- Între 30 ş i 34 ,9 - obezitate gradul 1;
- între 35 şi 39,9 - obezitate gradul II;
- peste 40 - obezitate grad III
ormula lui Lorenz:
G, ::: - 100 - (T -- 150) I N,

unde: Gi == greutatea i d ea lă
T == în ă l ţimea (în cm)
N ::: 2 pentru femei şi 4 pentru bă rb aţi.

o pe rs oan ă este considerată supraponderală dacă greutatea reală depă­


şeşte cu mai mult de 10% greutatea ideală şi obeză dacă depăşeşte cu 20%
greuta tea i d eală.
În rea litate , masa cor p o rală i dea lă este dată şi de tipul constituţional. Astfel,
la ace laşi aspect extRrior, O persoană cu un schelet puternic şi masiv va avea pe
cântar o greutate mai mare decât una cu un schelet mai gracil. La mase corporale
egale, persoana cu scheletul subţire poate fi obeză, În timp ce persoana cu
schel etul puternic poate fi n o rmoponderală sau chiar cu deficit adipos, De aceea,
În aprecierea masei corporale ideale se iau În consideraţie indicatorii antropo-
metrici. Antropometria este un sistem de măsurare diferenţiat pe diferite părţi ale
corpului. Rezultatele acestor măsurători oferă date valoroase În ceea ce priveşte
starea de nutriţie a organismului.

3 . A ctivitatea

In e c uaţia mentinerii În limite normale a greutăţii corporale există doi poli


asupra că rora trebuie să ne Îndreptăm atenţia: alimentaţia şi nivelul efortului fizic.
Între aceşti poli trebuie men ţinut, pe cât posibil, un echilibru.
TRATAT DE NURSING
222
. . - t sursa majoră a problemelor legate
Ştim bine că alimentaţla \ncorec~a es el" este solutia cea mai bună
umărulUi de ca om nu j .
de greutate. Dar reducerea n _ d mărul de calorii, se slăbeşte chiar ŞI
pentru a pierde În greutate . Daca se ~e uf~e nUl U'I om slăbit de o boală pentru că
., " - ctul corpuluI va I ca a un
fără efort fizIc, I~S~ aspe . cât din ţesuturi ce trebuie păstrate , precum cel
se pierde nu atat din ţesutul adipos., . ' ntă soluţia ideală pentru
musc.ular. De a~emeaa'seacctiov~tpăl~:I;I~~c:a~:.g~I~:e~~~~:z~orectătrebuie adecvată
menţtnerea unei I r dar
activităţii fizice şi intelectuale, astfel încât să se asigure ~ecesaru e~er~e IC, .
principiile nutritive trebuie păstrate În concentraţiile des.crlse pentru ca allmentaţla
se raportează la activitate, mai ales la nivel energetic.

4. Clima
În regiunile cu climă rece sau În anotimpurile reci, alimentaţia trebuiesă fie
bazată În special pe alimente de origine animală, cu conţinut energetic SpOrit. Dar
regimul alimentar va conţine toţi factorii nutritivi , numai raportul acestora se
modifică . În clima caldă se recomandă alimentele uşor digerabile, vegetale cu
conţinut energetic mai mic.

5. Stări fiziologice particulare

• Sarcina înseamnă necesar nutriţional adecvat pentru două entităţi:


mama şi produsul de concepţie (unul sau mai mulţi feţi). Necesarul caloric În
sarcină este relaţionat cu masa corporală şi activitatea. Pe durata sarcinii se
recomandă un câştig În greutate de circa 10-15 kg . Gravida trebuie atenţionată
asupra aportului caloric pentru controlul masei corporale. O creştere rapidă poate
conduce la ketoacidoză ce poate fi un pericol pentru făt.
Alimentaţia va fi adecvată fiecărui trimestru de sarcină, În concordanţă cu
necesarul creşterii fătului. În primul trimestru de sarcină se va menţine o balanţă
rezonabilă Între principiile alimentare cu creşterea calităţii acestora.
Cantitatea de proteine se măreşte cu 30 g sau se va aprecia cam 65-68%
din totalul hranei. Aportul de calciu creşte cu 50% zilnic. Calciul este important mai
ales În trimestrul al treilea de sarcină. Fierul trebuie să crească de la 30 la 60 mg
pe zi . lodul va creşte cu 25 mg (de la 151a 17%) zilnic, datorită creşterii activităţii
tiroidei. Vitamina A fiind indispensabilă menţinerii ţesutului epitelial, a dezvoltării
dinţilor şi oaselor trebuie asigurată cu un plus de 20-25% mai mare decât În mod

normal. Vitamina C este necesară cu o creştere de 30%. De asemenea, vi-


taminele din grupul B, ca şi vitamina D trebuie asigurate în exces .
Apa este importantă. Pentru desfăşurarea proceselor metabolice În condiţii
optime sunt necesari aproximativ 2 I de apă zilnic. Se va evita alcoolul, excesul de
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata 223

cafea şi ceai sau alte substanţe active În fiziologia organismului, inclusiv medica-
mentele care se vor administra cu restricţionări riguroase .
• Lactaţia reprezintă o stare fiziologică ce necesită creşteri semnificative În
aportul de hrană . În lactaţie sunt necesare cam 500 kcal/zi peste necesarul din
sarcină . Creşterile se referă la proteine, săruri minerale, vitamine. Având În ve-
dere că laptele matern este o reflectare a ceea ce primeşte mama prin alimentaţie
se subînţelege că o alimentaţie corectă asigură copilului nutrienţii necesari, dar şi
mamei un echilibru nutriţional.
• Convalescenţa presupune riscuri multiple pentru că organismul este
slăbit În urma luptei cu boala, iar sistemul imunitar trebuie ranforsat printr-un
regim alimentar adecvat condiţiei respective.

6. Starea sănătăţii

Starea de sănătate a organismului este subordonată unei alimentaţii


corecte, dar, la rândul ei condiţionează regimul alimentar. Iată că există o inter-
condiţionare Între cele două noţiuni.
Persoane cu probleme de risc nutriţional:
• Obezitatea reprezintă o condiţie În care masa corporală este crescută cu
20% faţă de masa ideală a organismului. În afara problemelor de ordin fizic pe
care le induce, obezitatea poate reprezenta şi o problemă psihologică În viaţa
modernă În care factorii culturali asupra greutăţii corporale sunt esenţiali.
• Anorexia nervoasă este o tulburare de ordin psihologic În care persoana
Îşi impune restricţii alimentare pentru păstrarea imaginii de sine, În care apar
pierderea În greutate şi oboseala. După o perioadă de Înfometare se produc
fenomene de denutriţie cu fenomene specifice, endocrine (amenoree şi disfuncţii
sexuale), neurologice şi chiar moarte. Se presupune a fi o tulburare ereditară sau
metabolică. Se Întâlneşte la adolescente, ceea ce face ca tulburarea să fie aso-
ciată cu imaginea de "trup subţirel" conformă cu moda, factor de sorginte socială.
Tratamentul anorexiei cuprinde o combinaţie Între psihoterapie, modificări
de comportament alimentar şi dietă adecvată .
• Bulimia apare Într-o anumită fază a anorexiei nervoase. Totuşi nu toate
persoanele cu anorexie dezvoltă bulimie . Este o condiţie În care apare o nevoie
de a mânca Împreună cu nevoia de a rămâne slab. Aceste două trebuinţe intră În
conflict, iar bulimicul Încearcă să-şi provoace vărsături pentru a-şi păstra
greutatea corporală În limite acceptate pentru păstrarea imaginii corporale.
Vărsăturile, folosirea laxativelor sau a anemiantelor pentru controlul masei
corporale conduc la dezechilibre hidroelectrolitice (cel mai frecvent - hipokaliemia),
carii dentare , leziuni esofagiene, tulburări endocrine şi metabolice.
TRATAT DE NURSING
224
. chiar cu rol terapeutic .
• Stările patologice necesită regim a~ecvat, ~~eon

În acest . caz se. vorbeşt~e_ dtereS~~~e a~i:~:~:~~u~u;:t::~ătoarelor cerinţe:


Allmentaţla cura Iva . ..
_ să aibă rol energetic (asigură forţele pacientuluI),. _. • - -_
_ să amelioreze tabloul clinic al bolii şi procesul patologic, grabmd Insana

toşirea~ să contribuie la reglarea mecanismelor n~urohormonale şi u~orale; _


_ să reducă recidivele bolilor cronice , acţionand asupra capacltaţll de re
convalescenţă a maladiilor; t Id 1
_ să fie eficace În acele cazuri când alte metode de tratament. nu ~u .e~ec. u on '.
_ să fie folositoare tuturor bolilor deoarece componenţll chlmici al. hranel
contribuie la normalizarea proceselor metabolice intermediare, dereglate In toate
afecţiunile; ..
_ să servească ca fond necesar pe care se folosesc alţi factori terapeutlcl;
_ să fie prescrisă În scop preventiv la dispensarizarea populaţiei cu boli
cronice;
_ să contribuie la prevenirea transformării bolilor acute În cronice;
- să sporească efectul pozitiv al oricărei alte terapii.
Alimentaţia raţională are rol profilactic la omul sănătos. Regimul alimentar
corespunzător bolii are rol terapeutic la omul bolnav.

7. Cultura şi religia

Factorii socio-culturali influenţează alimentaţia , atât cantitativ, cât şi calitativ.


Folosirea alimentelor bazate pe grăsimi , prepararea alimentelor şi tipurile
de reţete culinare cum ar fi prăjelile, consumul cărnii În exces, mai ales a cărnii
roşii, iată câteva condiţii care afectează starea de sănătate a organismului.
Posturile prelungite, interzicerea consumului de alimente ce contin proteine
sau grăsimi alimentare pot genera condiţii de dezechilibre nutriţionale.

8. Statutul socio-economic

Se ştie că sărăcia se reflectă şi În comportamentul alimentar. Este mai


ieftină carnea grasă , decât cea slabă ; sunt mai ieftine vegetalele decât produsele
animale; sunt mai ieftine alimentele cu conţinut caloric mare , dar cu factori nutritivi
insuficienţi decât produsele Înalt calitative, dar cu calorii putine .
De aceea , persoanele cu statut social precar prezintă riscul îmbol-
năvirilor prin afecţiuni metabolice şi cardiovasculare din cauza consumului de
alimente bogate în colesterol sau a afecţiunilor induse de slăbirea sistemului
imunitar prin lipsa factorilor alimentari esenţiali.
225
Nevoia de a se alimenta şi a se hidrata

9. Obiceiurile familiale şi preferinţele personale


Obiceiul alimentar se formează în familie. Comportamentul alim~ntar es.te un
comportament învăţat. De aceea există riscuri fa.miliale raportate la alimentaţie.
Preferinţele au şi ele rol determinant In allmenta ţle_ persoan_ele ~are
preferă dulciurile sunt expuse obezităţii. Cele care consuma multe graslml vor
dezvolta ateroscleroză cu consecinţele bine cunoscute.

10. Factorii psihologiei


Starea emoţională are repercusiuni în alimentaţie. Poate influenţa apetitul,
dar şi digestia. O hipers ecreţie gastrică provocată de emoţii şi însoţită de o
scădere a poftei de mâncare sau chiar de tulburări digestive, precum greaţa,
vărsăturile , diareea , pot afecta pe termen scurt starea de sănătate a organismului.
Dacă fenomenele se repetă pot apărea afecţiuni cronice
Factorii psihologici sunt intim relaţionaţi cu preferinţele alimentare .
Consumul de alcool şi alte substanţe psihoactive influenţează decisiv
paternul alimentar. Alcoolul reduce pofta de mâncare , afectează organele tubului
digestiv şi digestia în general, având efect în absorbţia intestinală .
Adicţia este o stare psihologică şi are suport neuro-fiziologic prin sinteza
scăzută a unor mediatori chimici precum serotonina . De aici putem concluziona
că preferinţele alimentare sunt induse, pe de o parte de obiceiul alimentar, ca şi
comportament învăţat, iar pe de altă parte de factorul psihologic determinat de
prezenţa unor neurotransmiţători. Cunoscând aceste determinaţii vom putea
acţiona preventiv, astfel încât alcoolul sau celelalte substanţe psihoactive să nu
mai reprezinte un risc În sine .

11. Lipsa de informaţii asupra factorului a lime ntar

Lipsa de cunoştinţe conduce la o alimentaţie nera ţi o nală care, pe de o parte


devine factor de risc În apariţia bolilor, iar pe de a ltă parte poate agrava bolile
existente. Un exemplu îl reprezintă consumul exagerat de sucuri (chiar naturale)
sau de ape minerale care vor afecta funcţia renală. Prepararea termică a
alimentelor conduce la distrugerea vitaminelor. Con sumul exagerat de clorură de
sodiu (sare de bucătărie) va ridica valoarea tensiunii arteriale .
Pentru informarea corectă a populaţiei asupra comportamentului alimentar
ca parte fundamentală a stilului de viaţă sunt necesare programe de educaţie
pentru sănătate În care asistenţii medicali au rol esenţial.
226 TRATAT DE NURSING

TIPURI DE ALIMENTAŢIE

Asistenta medicală are o mare responsabilitate În asigurarea hranei pa-


cienţilor.
Alimentaţia poate fi: activă (atunci când pacientul se alimentează singur)
sau pasivă (atunci când pacientul nu se poate alimenta singur şi are nevoie ca o
altă persoană să-I hrănească). De obicei, cea care asigură alimentaţia pasivă este
asistenta medicală.
Ca mod de asigurare a hranei, alimentaţia se clasifică în:
a. alimentaţie naturală, atunci când hrănirea se face natural, respectând
toate segmentele tubului digestiv;
b. alimentaţie artificială, atunci când substanţele nutritive sunt introduse În
organism prin două căi :
- direct la nivelul unui segment inferior al tubului digestiv, cu ajutorul sondelor;
- parenteral (cu ajutorul perfuziilor) .
Prin sondă, alimentele se pot introduce într-o formă prelucrată la nivelul sto-
macului (prin sondaj gastric) sau la nivelul intestinului subţire (prin sodă intestinaIă).
Alimentaţia prin sondă cu alimente semisolide, semilichide sau lichide pe
ruta enterală este preferabilă pentru că oferă varietate şi selectivitate, întreţine
funcţionarea tubului digestiv şi reprezintă o alternativă mai economică decât
alimentaţia parenterală.
Alimentaţia parenterală este o alternativă pentru pacienţii a căror stare nu
permite utilizarea căii digestive. În cazuri particulare, ea poate fi folosită şi paralel
cu alimentaţia naturală pentru suplimentarea nutrienţilor. Substanţele folosite În
alimentaţia parenterală sunt variate şi au drept scop, pe de o parte, asigurarea
factorilor nutritivi necesari metabolismului celular, iar pe de altă parte, menţinerea
echilibrului hidromineral şi acido-bazic.

TABELUL 6
Principiile alimentare

Principiul Roluri, funcţii Lipsa Excesul


alimentar
Proteine Rol plastic (contribuie direct la creş- Tulburări de creştere şi Apariţia scaunelor
(aminoacizi) tere şi la repararea ţesuturilor). de nutriţie. de putrefacţie.
sursa principală Rol În asigurarea imunităţii organis- Scăderea rezistenţei la Apariţia unor boli
este carnea mului. infectii. metabolice (guta).
Rol energetic (1 g proteină = Aparitia anemiei. Aparitia
4,1 kcal). Apari\ia edemelor (tume- fenomenelor de in-
fierea aibă a fetei) . toxicare cu pro-
Scăderea capacităţii de teine.
activitate fizică şi psihică .
Nevoia de a se aliment a şi a se hidrata 227

Lipide Rol energetic; sursa principală de Lipsa totală şi prelungită Creşterea coleste-
(grăsimi) energie (1 g lipid = 9,1 kcal). a grăsimilor produce tul- rolului În sânge şi
Rol plastic: refacerea unor tesuturi; burări grave: oprirea În la ateroscleroză;
Intră În alcătuirea sistemului nervos; creştere, modificarea Oboseala ficatului
Ajută la creşterea şi la asigurarea pielii, a mucoaselor, a şi favorizarea apa-
unei functionări normale a pielii; părului, a unghiilor. ritiei obezităţii.
Ajută la formarea anticorpilor;
Participă la buna functionare a unor
glande endocrine (tiroida);
Intră În componenţa unor hormoni
(cortizol);
Ajută la metabolismul apei ;
Vehiculează vitaminele A, D, E şi le
asigură absorbţ i a În tubul digestiv.
Acumulate şi depozitate În orga-
nism constituie un "aliment de re-
zervă " şi În caz de restrictie alimen-
tară servesc la hrănirea organis-
mului.
Glucidele Rolul principal energetic; furnizează Tulburări În folosirea pro- Scaune de fermen-
Alimentul pro- cea 70% din energia necesară teinelor şi lipidelor de taţie;
totip al acestei organismului; către celule, real izând Obezitate;
grupe este Uşurează folosirea proteinelor; ceea ce se cheamă aci- Diabet zaharat;
zahărul. Sunt Împiedică acumularea de substante doză . În aceste cond iţii Carii dentare.
compuse din acide; se consumă din rezer-
trei elemente : Fixează apa În tesuturi. vele de lipide şi de pro-
oxigen, hidro-
teine ale organismului,
gen şi carbon.
iar dezechilibrul care re-
De aceea se
zultă are caracter pato-
mai numesc şi logic.
hidrocarbonate
NEVOIA DE A ELIMINA
ln condiţii fiziologice, substanţele În exces ca şi ~ezidu_urile nefolositoar~
organismului trebuie eliminate, astfel încât să fie pastrata homeostazla ŞI
menţinută starea de bine specifică sănătăţii. . _. .
Eliminarea este esenţială pentru viaţă. Organismul recurge la modalitaţl di-
ferite şi la căi diferite pentru a "scăpa" de produşii nefolositori sau în surplus.

Căile de eliminare
• Calea renală: prin urină;
• Calea digestivă : prin materii fecale;
• Calea respiratorie: prin aerul expirat;
• Calea genitală: menstruaţie, secreţii eliminate prin tractul genital;
• Prin tegumente şi mucoase: transpiraţie, secreţii diverse.
Metabolismul celular produce CO 2 şi anumite substanţe finale provenite În
special din catabolismul proteic care trebuie eliminate.
Plămânii elimină CO 2 şi alte substanţe volatile, iar substanţele nevolatile
inutilizabile sau În exces sunt eliminate Împreună cu o anumită cantitate de apă şi
prin transpiraţie, dar in cea mai mare parte prin rinichi şi materii fecale . Prin
eliminarea substanţelor nevolatile, rinichiul reprezintă principalul organ care
menţine constante volumul, concentraţia electrolitică şi reacţia chimică a lichidelor
organismului .
Funcţiile de eliminare pot fi uneori neglijate în îngrijirea nursing din cauza
aspectelor de tip social şi cultural care Împiedică pacienţii să vorbească despre
eventualele disfuncţii suferite. Pudoarea, prejudecăţile, lipsa educaţiei pot fi
cauze ce determină apariţia unor boli grave care, În condiţiile unor comporta-
mente adecvate, ar putea fi evitate. Asistenta medicală, cunoscând toate aceste
aspecte, are un rol primordial În prevenirea îmbolnăvirilor şi în evitarea apariţiei
complicaţiilor în cazul unor afecţiuni deja instalate .
TRATAT DE NURSING
230

ELIMINAREA URINARĂ

Sistemul renal este format din rinichi şi căile urinare: calice, bazinete,
uretere, vezica urinară şi uretra (fig . 1).

glanda - ..."..._ fragma


suprarenala

bazlnet

Fig. 1 - Aparatul renal.


(sursa : www.anatomymd.go.ro/excretor.htm)

Rinichii sunt În mod normal organe pereche de forma unor boabe de fasole
cu rol esential În excretia produselor finale ale activităţii metabolice şi a apei În
exces. Morfofunctional, rinichiul se compune din lobi şi lobuli; unitatea structurală
şi functională a rinichiului este nefronul constituit din corpusculul renal (polul vas-
cular) şi tubul urinifer (polul urinar) . Glomerulul vascular reprezintă primul element
al nefronului, la acest nivel producându-se ultrafiltrarea plasmei sanguine cu
formarea foarte diluată a urinei primare, de unde trece În tubul urinifer. Fiecare
nefron se deschide prin tubul distal Într-un tub colector format din confluenta
tubilor uriniferi .
Rinichiul îndeplineşte funcţii multiple precum:
- funcţie de reglare a presiunii arteriale, prin secretia de renină (functie
endocrină);
- controlează eritropoieza prin secretia de eritropoietină (funcţie endo-
crină);
Nevoia de a elimina 231

- funcţie de menţinere a echilibrului acido-bazic prin schimburile ionice


(prin eliminare de acizi şi păstrare a bazelor, pH-ul este menţinut În intervalul 7,35-
7,45);
- funcţie de menţinere a echilibrului osmotic (eliberând sau reţinând, În
funcţie de necesităţi , apă şi electroliţi) ;
- funcţie antitoxică prin inactivarea unor substanţe toxice şi eliminarea unor
medicamente (a acidozei prin eliminare de amoniac, a alcalozei prin eliminare de
bicarbonaţi).
Dar funcţia principală a rinichiului este cea de eliminare.
Urina, formată la nivelul rinichiului este colectată şi dirijată prin căile urinare
reprezentate de calicele renale , polvisul renal , ureter, vezica urinară şi uretră
pentru a fi eliminată .
Calicele renale constituie porţiunea iniţială a căi/or urinare şi sunt de două
feluri: mici şi mari. Pelvisul renal sau bazinetul este rezultat din confluarea
calicelor renale mari , se continuă cu ureterul şi este un organ cavitar cu formă
aproximativ triunghiu l ară.
Ureterul este un tub muscular lung de 25-30 cm şi diametru de 3 mm ce
cont~nuă pelvisul renal până la vezica urinară În care se deschide oblic pe o
IU~~lme d: 1-~ cm. (deschiderea este comprimată În timpul contracţiei vezicii,
or~flclui se inchIde ŞI astfel urina nu refluează În ureter) . Prin contracţii peristaltice
urina este condusă În vezica urinară .
Ve:ic~ u~inară_ :st~ un rezervor cu perete muscular În care urina este
acu~~'ata ~' ~~strata In Intervalul dintre micţiuni, având o formă piriformă sau
f~v.ol,da,. ~ard,ablla În funcţie de gradul său de umplere. Are capacitatea medie
IZIO oglca e 250-300 mI.
Uretra este un canal musculo-me b
porneşte dIn colul vez ' I • _ . m ranos CU rol excretor al vezicii care
. -. Ica pana la exterior având d h'd .
dIfera In raport cu sexul. Uretra masculi ă esc I ere Prin meatul urinar şi
traiect şi calibru diferit şi se t • n • est~ un conduct lung de 15-20 cm cu
rveş e atat In eliminare '.
provenită din canalele ejaculare. Uretra feminină a urrnel cât şi a spermei
de 7-8 mm cu rol fiziologic exclusiv pentru l' . are lungl~~a de ~,5 cm şi calibru
Principalul rol al aparatuluI' te Imlnarea urmeI din veZIca urinară .
excre or este de a - t • . .
constantele fiziologice ale med ' I " pas ra In lImIte normale
. IU UI Intern adică h .
ca ŞI . compoziţia chimică a sângelui lichi ' . ome~~tazla, Proprietăţile fizice
trebUie menţinute la valori constant ~I dulUi Interstlţlal, mediului intracelular
. e. n caz contrar .
organism s-ar ajunge la concentra " I '. prin acumularea toxinelor În
creatinină, sulfaţi ' fosfati) , med'Icamente
ţII a e etc.
acestora , Incompatibile cu viata ' uree
1 ' ,
TRATAT DE NURSING
232

Formarea urinei (fig. 2)


La formarea Urinei participă mal multe
mecanisme complexe desfăşurate În mai mulţi
timpi care se desfăşoară la mai multe niveluri ..
_ nivel glomerular (filtrarea şi difuzla
glomerulară); .
_ nivel tubular (reabsorbţia ŞI secreţla
tubulară).
Filtrarea glomerulară constă În procesul
de ultrafiltrare a sângeluI cu ajutorul membranei
glomerulului ŞI a forţelor fizice de la acesi nivel.
Membrana de filtrare prezintă o sene de pOri ce
permit trecerea tuturor componentelor plasmei
cu excepţia proteinelor cu greutate moleculară
mare şi a elementelor figurate ; presiunea
efectivă de filtrare are un debit de 125 mi de
plasmă/min (presiunea efectivă de filtrare re-
prezintă suma presiunii hidrostatlce din capila- Fig . 2 - Imagine urograflcă a
rele glomerulare şi a presiunii coloid-osmotice aparatuluI renal.
din capilare şi din capsula Bowman). Plasma
astfel ultrafiltrată poartă numele de urină primară (120-140 ml/min) şi conţine
toate componentele plasmei sangulne cu excepţia proteinelor.
Oifuziunea glomerulară constituie procesul activ de trecere dintr-o parte În
alta a moleculelor prin membrana semipermeabilă glomerulocapsulară. Din
cantitatea de urină primară rezultată În 24 h (aproximativ 170-1801) , la adultul nor-
mal se elimină , sub formă de urină definitivă , cam 1 500 mi , datorită activităţii
tubilor renali.
Reabsorbţia tubulară este unul din cele două procese care au loc
concomitent la nivelul nefronului şi constă În readucerea În circulaţie a apei şi
majorităţii substanţelor din urina primară datorită particularităţilor biochimice şi
morfologice ale tubilor renali. Reabsorbţia tubulară are loc printr-un mecanism
pasiv care nu necesită energie şi se produce datorită diferenţelor de presiune
osmotică şi electrochimică (exemplu : apă, uree , parţial Naei), şi printr-un
mecanism activ, cu consum energetic datorită reacţiilor chimice (exemplu:
transportul vitaminelor, glucozei şi aminoacizilor). Apa este reabsorbită În
proporţie de 99%, glucoza În Întregime (condiţia este ca În sânge să existe mai
puţin de 1,60 g glucoză %0); sărurile şi, În particular clorura de sodiu, În proporţie
variabilă (98-99%). Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât În proporţie mult
mai mică (33% uree, 75% acid urie).
Nevoia de a elimina 233

Secretia tubulară constă În mecanisme pasi ve şi active de trecere a unor


substanţe din sânge În lumenul tubular, permiţându-se astfel ca o serie de sub-
stanţe străine să fie eliminate din organism când ating o anumită concentraţie.
Secreţia pasivă nu necesită consum energetic având intervenţii pentru secreţia de
K+, NH 3 (amoniacul, cu rol foarte important În echilibrul acido-bazic), baze , acizi
slabi. Secreţia activă necesită consum energetic şi are loc În principal la nivelul
tubului contort proximal (pentru secreţia de H+) şi contort distal (pentru secreţia de
K+).
După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie, rinichiul elimină unele
substanţe Într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu
densitate variabilă . Urina formată permanent - diureza (1 ,5-2,5 ml/min) - se
depozitează În vezica urinară, de unde, atunci când se acumulează o anumită
cantitate (250-300 mi), se declanşează În mod reflex mictiunea, cu deschiderea
sfincterului vezical şi golirea vezicii.

Reglarea funcţiei renale

Reglarea funcţiei renale este realizată prin mecanisme nervoase şi


umorale.
Reglarea nervoasă este realizată prin sistemul nervos simpatic şi sistemul
nervos parasimpatic. Simpaticul cu origine 10mbară are acţiune vasoconstric-
toare, iar parasimpaticul intervine În esenţă În controlul diurezei.
Reglarea umorală deţine rolul fundamental prin acţiunea diferiţi lor
hormoni secretaţi de glandele endocrine, dar şi de secreţia renală (rinichiul se
comportă ca o glandă cu secreţie internă):
- A.D.H .-ul (hormonul antidiuretic retrohipofizar) determină creşterea reab-
sorbţiei apei;
- tiro~ina şi t~iio_dotironina (hormoni tiroidieni) stimulează diureza;
- ~enln~ (enzlm~ ~ecretată de o zonă a rinichiului situată În apropierea
glomeru.hl~r ŞI den~mlta . apa:at juxtaglomerular); transformă o arg/obulină
plasmatlca, elaborata de ficat, In angiotensină 1, care la rândul ei este convertită
de o altă enzimă În angiotensina II. Este cea mai puternică dintre substanţele
v~soconstnctoare cunoscute În prezent. Angiotensina are şi proprietatea de a
~;~ulad secreţla de al.d~stero.n. Se formează astfel un complex ce poartă denu-
~ " e sistem renma-a~glotensină-aldosteron. Principalii factori care stimu-
leaza In mod direct secreţla de renină sunt: scăderea presiunii m d .. "
renală şi alterar b I . + e II In artera
. ea a anlel Na la nivelul tubi/or renali. Secreţia de renină .
formarea anglotensinei sunt influenţate şi de celelalte . d ŞI
... . . mecanisme e reglare a
presiunII sangume: sistemul simpatoadrenergic şi secreţia de aldosteron;
TRATAT DE NURSING
234
. d _ . de sare fără a interveni
_ hormonii sexuali steroizi produc retenţle e apa ŞI
~ odificarea volumului filtratului glomerular. .
In m Prezenţa hipertensiunii În nefropatii a atras de .mult~ ~reme atenţ~a. asu~r~
rolului rinichilor În etiopatogeneza hipertensiunii artenale ŞI In reglarea fiziologica
a presiunii sanguine.

Micţiunea

Micţiunea este un act fiziologic ce constă În emisi~ naturală a urinei pri.n


evacuarea din vezica urinară . Vezica urinară se comporta ca un rez~rv~r ela~t~c
ce poate menţine o cantitate de urină mai mare decât capacitatea el fiziologica:
prin distensie. Una dintre virtuţile remarcabile pe care le dov~d_eşte este aceea ca
se poate goli, sub control voluntar, chiar dacă nu este plina. _ .
Reglarea micţiunii are două componente: una involuntara (Ia nivelul
măduvei) şi alta voluntară (Ia nivelul scoarţei cerebrale). Reglarea involuntară se
face În zona sacrată a măduvei spinării, unde se află centrul micţiunii. Atunci când
vezica se umple, sunt trimise impulsuri senzoriale către centrul din măduvă,
apărând senzaţia de micţiune . Dacă factorul social permite; sfincterul de la nivelul
uretrei se relaxează, iar actul micţiunii se poate consuma . Dacă nu sunt condiţii
optime, atunci sfincterul extern rămâne contractat; sunt trimise impulsuri prin
centrii subcorticali la scoarţa cerebrală care inhibă reflexul micţiunii. Omul este
singura fiinţă care deprinde, Într-un interval de 12-24 luni, de la Începutul vieţii
controlul voluntar al evacuării urinei. Deprinderea de a urina voluntar se fixează În
acest interval şi este rolul unui proces complex de control neurovegetativ care
implică În mod activ şi scoarţa cerebrală unde sunt localizate adevărate zone de
control al micţiunii. La om, comanda de evacuare a vezicii este dată de creier care
are posibilitatea de a selecta calitatea impulsurilor pe care le primeşte În funcţie
de starea de plenitudine a vezicii.
În mod normal, creierul exercită un efect inhibitor asupra centrului pontin al
micţiunii, neactivându-I decât atunci când stimulii sunt suficient de puternici pentru
a iniţia, la dorinţa individului, micţiunea . În acest fel, micţiunea poate fi amânată
voluntar o perioadă de timp până când apare senzaţia de imperiozitate stringentă
de a urina. În astfel de situaţii individul caută un loc unde să poată evacua vezica,
sau, dacă amână peste o anumită limită, se produce pierderea involuntară de
urină. Aceste fenomene depind de calitatea impulsuri lor aferente ce vin de la
nivelul vezicii.
În mod anormal receptorii care generează aceste impulsuri pot transmite
mesaje greşite astfel Încât să informeze creierul că vezica este plină , deşi În ea
s-a acumulat o cantitate redusă de urină. Rezultatul este frecvenţa crescută a
235
Nevoia de a elimina

micţiunilor, imperiozitatea de a urina sau pierderile involuntare de urină . Vezica


devine astfel hiperactivă . . . .. - t
Leziunile medulare situate supraiacent centrului mlcţlunll altereaza con ro-
lul voluntar, dar cu păstrarea micţiunilor involuntare .. _ . _ - . . . .1
Numărul de micţiuni depinde de cantitatea de unna ~mls~ d~ catre nnlchl 7
de capacitatea fiziologică a vezicii subie~tu.lui. Acest numar vanaza de la O la 1 In
timpul nopţii şi de la 4 la 5 În timpul zileI.

Factori care influenţează


eliminarea urinară

Eliminarea urinară este influenţată de factori multipli care intervin atât În


volumul de urină cât şi În actul micţiunii.

Vârsta
La sugari şi la copiii mici resorbţia apei este dificilă, drept pentru care ~rina
eliminată nu este concentrată . Ei prezintă micţiuni dese, eliminând o cantitate
mare de urină În raport cu masa corporală. Un copil care are cam 10% din masa
unui adult excretă cu 33% mai multă urină decât acesta. De exemplu, un copil de
6 luni cu greutatea cuprinsă Între 5 şi 8 kg elimină circa 400-500 mi urină .
Controlul voluntar al micţiunii apare după vârsta de 18-24 luni . Uneori, controlul
voluntar este câştigat În Întregime de-abia după vârsta de 4-5 ani.
Rinichiul unui adult este apt de resorbţia apei, urina eliminată fiind
concentrată corespunzător, iar culoarea mai Închisă decât la copil. Persoana
adultă elimină zilnic aproximativ 1 500-1 600 mi de urină.
La vârstnic apar dificultăţi la micţiune . Pe de o parte, mobilitatea alterată şi
incoordonarea motorie , iar pe de altă parte , slăbirea tonusului muşchilor ce
formează sfincterul urinar, conduc la pierderea controlului micţiunii. Nu În ultimul
rând, alterarea proceselor cognitive În afecţiunile mentale degenerative, precum
boala Alzheimer sau demenţele senile produc alterări ale controlului voluntar al
micţiunii. La bătrâni slăbeşte capacitatea de absorbţie a rinichiului, iar urina nu
mai este atât de concentrată. Ca urmare apare nicturia (urinări nocturne dese) .
Din cauza reducerii tonusului muscular al vezicii , aceasta nu se mai poate goli
eficient retinând o parte din urină (urina reziduaIă). Urina reziduală favorizează
infecţiile urinare prin creşterea riscului de dezvoltare a florei microbiene la acest
nivel.
TRATAT DE NURSING
236

Factorii psihologiei . .
Stresul emoţional şi anxietatea nu alterează caracteristicil~ Urinei, darh~ot
. . ' E l' oduce tensiune la nivelul muşc lor
influenţa frecv_e~ţa mlcţlunllor. ţ.mo_la e~~ca este plină . În timpul micţiunii, sfinc-
abdominali aparand astfel senza la ca v . _ .
terul uretral extern nu se relaxează total, iar vezica urinara se goleşte Incomplet.

Factorii socio-culturali
Civilizaţia
impune anumite condiţii pentru consumarea actului micţional.:
Pudoarea respectă normele Învăţate În mediul cultural. De aceea, unele cate~orn
de persoane, mai ales din cultura occidentală, au nevoie de spaţiu privat ŞI de
condiţii igienice pentru o eliminare eficientă .

Obiceiurile şi cutumele personale


Unele obiceiuri alimentare precum consumul de cafea, ceaiuri sau alte
alimente cu efect diuretic determină creşterea frecvenţei micţiunilor. De ase-
menea, consumul de ape minerale bogate În săruri minerale pot cauza dezvol-
tarea calculilor urinari cu consecinţele respective .

Tonusul muscular
Păstrarea tonusului muscular este o condiţie necesară În menţi nerea func-
ţiei urinare normale. Imobilitatea, sedentarismul, traumatismele, inclusiv cateteri-
zările prelungite, atrofiile musculare de la menopauză, reprezintă condiţii de
slăbire a tonusului muscular al sfincterului uretral extern. Persoanele vârstnice
sunt afectate În principal de slabirea tonusului muscular.

Lichidele ingerate
Rinichii menţin echilibrul Între ingestia şi excreţia lichidelor. O creştere a
aportului lichidian produce o creştere a eliminării urinare cu diluţia consecutivă a
urinei pentru păstrarea electroliţilor. În cazul consumului redus de lichide, canti-
tatea de urină este mai mică, apa se resoarbe la nivel renal, crescând concen-
traţia urinară . Cafeaua creşte frecvenţa micţiunilor. De asemenea, alimentele cu
conţinut mare de apă, precum fructele, măresc diureza.

Condiţiile patologice
Anumite stări patologice modifică atât diureza, cât şi numărul micţiunilor.
Diabetul insipid , diabetul zaharat, bolile neurologice precum boala Parkinson ,
Nevoia de a elimina 237

leziunile nervilor periferici, stările febrile, dar şi afecţiunile tractului urinar sunt
numai câteva condiţii medicale ce alterează funcţia urinară.

Procedurile chirurgicale

Stresul chirurgical determină creşteri de ADH (hormonul antidiuretic produs


de hipotalamus şi situat În hipofiza posterioară) care favorizează resorbţia apei la
nivel renal cu reducerea consecutivă a activităţii de eliminare. Răspunsul organis-
mului la stres conduce la ridicarea nivelului de aldosteron care , la rândul său re-
duce volumul urinar. Creşte pe măsură şi volumul intravascular.
Analgezicele folosite În anestezie încetinesc rata filtrării glomerulare produ-
când la rândul lor scăderea cantităţii de urină formată de rinichi.
Plaga operatorie abdominală conduce la prăbuşirea tonusului muscular.
Edemele şi procesele inflamatorii de la acest nivel reprezintă cauze obstructive ce
favorizează oprirea fluxului urinar (glob vezical) . De aceea, la intervenţiile chi-
rurgicale este indicată cateterizarea urinară .

Medicaţia

Diureticele împiedică resorbţia apei, dar favorizează eliminarea electro-


liţilor, odată cu apa. Atropina ca şi alte anticolinergice, unele antihipertensive şi
betablocantele adrenergice favorizează retenţia urinară . Există unele medica-
mente care schimbă culoarea urinei: după indometacin , urina are culoare verde
după amitriptilină, albastru-verzuie etc. '

Alterarea eliminării urinare

. D~ureza reprezintă volumul de urină secretată de rinichi într-o perioadă de


timp d~t~. Volumul normal al urinii În 24 de ore este cuprins Între 800-2 000 mI.
Tulburarile d~ dlureză sunt reprezentate de modificări cantitative sub sau peste
aceste valon.

TULBURĂRI ALE DIUREZEI (tabelul 1)

" POliuria este definită ca o situaţie în care diureza este mai mare de 2 000 I
rn 24 de ore. m
Poliuria poate fi poliurie fiziologică aşa cum se În ta" mpla- dupa- . t' .
cantit - r .d . . ' mges la unei
a I man e lichide sau a unor alimente cu acţiune diuretică, după emoţii, sub
TRATAT DE NURSING
238
.' . ' . - are în stările febrile, diabet, hiper-
influenţa friguluI ŞI pollUne patologica ce ap
tiroidism, ~u~ă criz_e durero~s: ;~~~ită În faza de defervescenţă a unor boli in-
pollUna trecatoare es e In . - t ală
fecţioase acute (pneumonie , febră tifoidă , la sfârşitul crizelo~ de ~nglna pec o~ )'
tahicardie paroxistică, după colicile renale , accesele ~pll~ptlCe sa~ Ist~nce '.
precum şi în urma tratamentului din insuficienţa cardlaca cu cardlotonlce ŞI

diuretice . - . fi
poliuria de durată se Întâlneşte În nefropatiile care evolueaza cu Insu -
cienţă renală cronică (glomerulonefrita cronică, pielonefrita ~r~nică, scleroza
renală tuberculoza renală) şi În afecţiunile endocrine cum ar fi dlabetul zaharat
deco~pensat, diabetul insipid , hipertiroidism , hiperparatiroidism., .
Oliguria reprezintă scăderea cantităţii de urină sub 800 mi In 24 de ore ş~
este Întâlnită , fie la oameni care uneori ingerează foarte puţine lichide, fie În boii
avansate ale parenchimului renal. Până la 400 mi În 24 de ore, rinichii reuşesc la
capacitatea lor maximă funcţională să asigure eliminarea tuturor deşeurilor
metabolice şi menţinerea homeostaziei. Sub 400 mi apare oliguria absolută,
totdeauna patologică. Poate fi determinată şi de boli generale ale organismului
(insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică, vărsături incoercibile, tulburări de tranzit
cu diaree persistentă) . În toate aceste cazuri rinichiul normal reuşeşte să con-
centreze foarte puternic urina , care are un aspect intens hipercrom . În bolile
renale cu oligurie, urina este de cele mai multe ori decolorată. Sub 100 mi În 24 de
ore apare anuria tradusă prin lipsa de formare a urinii În rinichi.
Anuria se defineşte ca o imposibilitate a rinichiului de a forma urina .
Cauzele pot fi prerenale (în hemoragii cu scăderea tensiunii arteriale
sistolice la 60-70 mmHg , colaps , şoc, deshidratări , hemoliză), renale (intoxicaţii
cu metale grele cum ar fi Hg , Pb, As, acid oxalic, tetraclorură de carbon, În nefrite
hemoglobinurice, microbiene. toxice, hemolitice. traumatice sau septicotoxice) şi
postrenale (toate obstacolele pe calea urinară).

TULBURĂRI ALE MICŢIUNII (tabelul 1)

Tulburările micţiuniisunt proprii aparatului urinar inferior (vezica şi uretra),


la care se adaugă suferinţe ale aparatului genital masculin (în special patologie
prostatică) şi tulburările neurologice (afectări ale sistemului nervos).
Retentia urinară reprezintă imposibilitatea de golire a vezicii urinare. Ea
poate fi completă sau incompletă după cum evacuarea vezicală este imposibilă
sau parţială.
Retenlia completă de urină este provocată de cele mai multe ori, la bărbat ,
de un adenom al prostatei ş i, la femeie , de o tulburare neurologică sau
sfincteriană . Ea se dezvăluie brutal : nevoia de a urina este imperioasă, vezica
239
Nevoia de a elimina

TABELUL 1

une Întâlnite în alterarea eliminării urinare


Simptome c om
I Factori şi cauze
Descriere
Simptome Vezică plină , iritaţie vezicală, infla-
Nevoia imperioasă de a urina
Urgenţă maţii, infecţii vezicale, sfincter incom-
petent, stres emoţional
Inflamaţii vezicale, inflamaţii şi trau-
Dificultate şi/sau durere la urinare
Disurie matisme uretrale
Creşterea aportului de lichide, infla-
Frecvenţă crescută Mic\iuni frecvente
maţii şi infecţii ale tractului urina~,
Polakiurie presiune la nivelul vezicii (sarcina,
stres psihologic, tumori)
Edem uretral, anxietate, creşterea
Ezitare în urinare Dificultate în iniţierea emisiei de urină
volumului prostatei
Aport crescut de lichide , diabet za-
Poliurie Eliminarea unei cantităţi mari de urină
harat, diabet insipid, consum de
diuretice
Oligurie Diminuarea cantităţii de urină elimi- Deshidratare, alterarea funcţiei re-
nată raportată la ingestia de lichide nale, obstrucţia tractului urinar, creşte­
rea secreţiei de ADH (hormonul antl-
diuretic)
Nicturie Inversarea raportului micliunilor Ingerare de lichide În exces, mai ales
diurne/nocturne cafea şi alcool înainte de culcare,
afectiuni renale

este tensionată, dureroasă şi palpabilă (glob vezical). Aceasta retenţie impune un


sondaj vezical evacuator pe cale uretrală sau prin aplicarea unui cateter vezical
suprapubian, apoi căutarea cauzei prin diferite examene.
Refenjia incompletă de urină are uneori o origine neurologică (legată de un
diabet sau consecutivă unei rahianestezii), de cele mai multe ori obstructivă
(îngustare a colului vezical, un calcul sau un cancer al prostatei, un fibrom uterin).
Ea se dezvăluie în mod treptat prin tulburări de micţiune : micţiuni apropiate în timp
unele de altele, jet slab al urinei, senzaţie de golire vezicală incompletă, uneori
incontinenţă sau infecţie urinară. Vezica este de cele mai multe ori relaxată, domul
ei fiind palpabil deasupra pubisului.
Tratamentul este cel al cauzei retenţiei de urină, care duce la dispariţia
acesteia. Este foarte important să nu se confunde retenţia acută completă de
urină, care este Însoţită de un tablou clinic dramatic, cu anuria (lipsa de formare a
urinii În rinichi), când desigur, vezica este "uscată".
Mic1iunea incompletă este reprezentată de imposibilitatea de a elimina
întreaga cantitate de urină În timpul unei micţiuni aşa-zis fiziologice. Cu timpul
cantitatea de urină care mai rămâne În vezică (reziduul vezical) creşte foarte mult,
TRATAT DE NURSING
240

ajungând fie la oprirea urinării În mod brusc (ret~nţie acută co~pletă .de urină},
sau lent (retenţie cronică completă de urină, cu d~stensl~ ~eZlcala ŞI unnare :pnn
prea plin" sau falsă incontinenţă urinară, când In vezica se pot acu~ula ~ntre
700-2 000 mi de urină sau chiar mai mult) . Apare cel mai frecvent In boii ale
prostatei dar şi în afecţiuni neurologice . .
Di~uria este o dificultate În evacuarea vezicii urin~re. Este un slmp~om
frecvent şi uneori cu semnificaţie deosebită. Are doi timpI. ev~l~tIVI.: prelung~rea
timpului dintre senzaţia de micţiune şi micţiunea propnu~ZI_sa ŞI. prelungirea
micţiunii cu modificări de jet urinar. De obicei este c~nsecutlva unuI adenom d~
prostată, unei îngustări a uretrei sau unei contracţII insuficiente a muşchiuiui
vezical. În infecţiile urinare apare însoţită de durere. .
Micţiunile dureroase sunt de asemenea frecvente. Durerea poate fi pre-
micţională (înainte de urinare), când vezica este "prea plină", iniţială (Ia începutul
micţiunii), însoţită de tenesme vezicale (senzaţia continuă, permanentă, dure-
roasă de micţiune) sau totală (în tot timpul micţiunii).
Incontinenţa urinară este definită ca o eliminare accidentală (involuntară)
de urină. Ea nu reprezintă o boală În sine, ci mai degrabă un simptom al unei
maladii a tractului urinar. Incontinenţa urinară poate fi totală sau parţială (de cele
mai multe ori sub forma unei incontinenţe urinare de efort). Ea este cauzată de o
deficienţă a sfincterului uretrei. Pe măsură ce vezica se umple cu urină, semnale
nervoase complexe asigură Închiderea sfincterului şi relaxarea pereţilor vezicii
urinare. Această interacţiune între nervi şi muşchi Împiedică scurgerea urinei În
afara actului micţiunii. În timpul urinării, impulsurile nervoase determină muşchii
din pereţii vezicali să se contracte, eliminând urina din vezică prin uretră . Conco-
mitent cu contracţia pereţilor vezicali, tot prin control nervos, se produce relaxarea
sfincterului urinar, permiţând urinei să treacă prin uretră În mediul extern .
Incontinenţa urinară apare fie În cazul unei contracţii bruşte a vezicii urinare
(exemplu În accesele de tuse), fie În cazul unei contracţii neadecvate a acesteia,
care conduce la acumularea unei cantităţi mari de urină În vezica urinară , care
poate da naştere la scurgeri de urină .
Incontinenţa poate apărea şi dacă muşchii ce formează sfincterul vezical
sunt afectaţi structural sau funcţional , dacă se relaxează brusc sau dacă uretra e
blocată, Împiedicând urina să dreneze eficient şi conducând la eventuale scurgeri
de urină pe lângă obstacol. Incontinenţa urinară afectează cu o frecvenţă de două
ori mai mare femeile decât bărbaţii. Deşi incontinenţa apare mai frecvent la
bărbaţii vârstnici decât la bărbaţii tineri. ea nu e considerată ca făcând parte din
procesul fiziologic al Îmbătrânirii.
Incontinenţa urinară poate apărea pentru o perioadă scurtă de timp (incon-
tinenla acută) sau poate deveni o problemă continuă (incontinenla cronică).
Incontinenţa urinară acută e deseori corelată cu diferite boli sau tratamente.
Nevoia de a elimina 241

Incontinenta urinară acută (de scurtă durată) , ce urmează interventiilor chirur-


gicale care vizează prostata , poate dispărea cu timpul , mai ales la pacientii mai
tineri. În unele cazuri, incontinenta poate dura până la 1 an . În majoritatea
cazurilor, incontinenta urinară cauzată de mărirea În volum a prostatei se rezolvă
pe cale chirurgicală . Dacă incontinenta nu este datorată interventiilor chirurgicale
asupra prostatei şi apare brusc, de obicei dispare odată cu suprimarea cauzei de
incontinentă. De exemplu, incontinenta datorată infectiilor de tract urinar, prosta-
titelor sau constipatiei , de obicei, va dispărea după rezolvarea acestor afectiuni.
Incontinenta urinară de efort apare În cadrul diverselor activităti care
implică creşterea presiunii În vezica urinară , cum ar fi strănutul , tusea, râsul ,
ridicarea obiectelor etc.
Incontinenta urinară prin prea-plin este un tip de incontinentă ce apare
atunci când golirea vezicii urinare e insuficientă, fie datorită unui blocaj
(obstruct ii ), fie datorită unor contractii ineficiente ale musculaturii vezicii urinare .
Obstruqia este corelată , de obicei, fie cu mărirea de volum a prostatei, fie cu
îngustarea lumenului (diametrului) uretrei cauzată de unele stricturi uretrale.
Incontinenta totală e reprezentată de scurgerea continuă a urinei În mediul
exterior, cauzată de pierderea funqionalitătii sfincterului urinar.
Incontinenţa funcjională este o formă rară de incontinenţă urinară , ce e
corelată cu limitările fizice sau psihice ale pacientului , care nu are capacitatea de
a ajunge la toaletă .
. ~actori de risc În aparitia incontinenţei urinare . Incontinenta urinară este
asoc~at~ cu un mare număr de factori de risc . Ea poate fi rezultatul unor diverse
afect~unl sa~ al un.or medicatii variate . Agregarea familială (mai multe persoane
sufen~d de Incontlnentă urinară În familie) sau stilul de v iată, reprezintă şi ele
~acton de riSC. Uneori se pot regăsi mai multi factori de risc coexistenti pentru
mcontmenla urinară.
. Afecţiuni sau factori din stilul de viată, care pot da naştere incontinenţei
urmare:
- schimbările corelate cu vârsta , cum ar fi scăderea
capacităţii vezicii
urinare şi degradarea fizică cauzată de vârsta Înaintată '
- fumatul ; ,
- traumatisme/e vezicii urinare sau ale uretrei'
- infecţii ale vezicii urinare sau ale organelor ~enitale'
- obezitatea; ,
- anomaliile structurale ale tractului urinar.
~edicatia şi alimentele care pot agrava incontinenia urinară sunt cele care
cresc dlureza,. relaxează musculatura vezicii urinare sau determină con estia
or~a.n~lor ge~ltale: Aceste~ includ cafeaua , ceaiul şi băuturile carbOga;oase
ca elnlzate, bauturile alcoolice , medicamentele "are cresc d'
v lureza sau care re-
TRATAT DE NURSING
242

laxează musculatura vezicii urinare, cum ar fi anticolinergicele ş~ antidepresivele .


Radioterapia sau cura chirurgicală pentru cancerul de prostata pot conduce la
apariţia incontinenţei urinare. .
Bolile neurologice cum ar fi Alzheimer, parkinso~, ~~cl~entul vascular .ce~
rebral neuropatia diabetică , traumatismul măduvei spmarll ŞI scleroza multipla
afect~ază capacitatea controlului voluntar al micţiunii .. _ . _
În caz de incontinenţă urinară este necesar ca pacientul sa nu se simta
inconfortabil în discutarea acestei probleme cu medicul sau cu asistentul medical.
Incontinenţa urinară nu e un proces inevitabil şi fiziologic al îmbă.trânirii .. Maj~ri­
tatea pacienţilor cu incontinenţă urinară pot fi trataţi şi vindecaţi s~u aJutaţI.
Expectativa vigilentă este folosită În cazul unei incontinenţe urmare cu un
debut lent, când pacientul poate controla problema el însuşi.
Strategiile comportamentale sunt Încercate de primă intenţie pentru toate
tipurile de incontinenţă urinară . Măsurile generale incluse aici sunt reducerea
consumului de apă sau de lichide ingerate, eliminarea din dietă a consumului de
băuturi cafeinizate şi carbogazoase şi stabilirea unui program de micţiune.
Exerciţiile fizice efectuate în mod regulat contribuie la sănătatea fizică şi
psihică . Unii pacienţi cu incontinenţă urinară nu mai practică sportul pentru că se
tem că acesta ar determina agravarea incontinenţei . Nu trebuie Însă uitat faptul că
exerciţiul fizic este necesar pentru combaterea stresului şi pentru păstrarea unui
tonus muscular optim . Se pune accent pe execuţia exerciţiilor pentru tonifica rea
musculaturii pelvine (exerciţiile Kegel), care pot reduce simptomele incontinenţei
urinare de efort şi a incontinenţei urinare datorate necesităţii imperioase de a
urina.
Enurezisul este o emisie de urină, completă, involuntară şi inconştientă, în
timpul somnului, la un copil care a depăşit vârsta deprinderii micţiunii voluntare
(după 2 ani) . Ea poate fi cauzată de o imaturitate neurologică a vezicii pentru că
nu se decelează leziuni organice . Unii specialişti o atribuie unei cauze hormonale
sau psihosomatice. Enurezisulla copil este de luat În considerare după vârsta de
5 ani.
Micţiunile imperioase se caracterizează prin faptul că în momentul când
apare senzaţia de micţiune, bolnavul nu mai are controlul ei, nu mai poate reţine
urina . Este atât de puternică încât pacientul nu mai are timp să ajungă la toaletă.
Numită şi "vezica iritabila", acest tip de incontinenţă apare la contracţia bruscă şi
nepotrivită a vezicii urinare. Aceasta se poate întâmpla şi atunci când vezica
conţine o cantitate mică de urină. Este important să fie diferenţiată de incontinenţa
urinară, când bolnavul pierde urina continuu Între micţiuni, are uneori micţiuni
inconştiente sau la efort (incontinenţă des întâlnită la femeile cu rupturi de perineu
după naşteri) .
Nevoia de a elimina 243

Modificările de ritm ale micţiunii

Polakiuria se caracterizează prin micţiuni frecvente, cu cantitate mică sau


normală de urină , survenind ziua sau noaptea. Polakiuria este simptomul cel mai
frecvent din toata patologia urinară . Când este Întâlnit singur, poate să aibă şi mul-
tiple cauze extraurinare ; când este însoţit şi de alte semne certifică de obicei o
boală urinară. Ea traduce de obicei o iritaţie a vezicii (adenom de prostată, cistită ,
calcul al vezicii) sau o diminuare a capacităţii sale .
Există mai multe tipuri de polakiurie :
- polakiurie prin reducerea capacitălii vezicale (care În mod fiziologic este
de circa 250-350 mi) ;
- polakiurie prin stagnare vezicală - vezica nu se poate goli complet şi
apare reziduul vezical sau retenţia cronică de urină;
- polakiuria prin pOliurie - bolnavul ingerează o cantitate mare de lichide
(polidipsie) şi deci va produce o cantitate mare de urină (diureză crescută);
consecinţa este urinarea frecventă Însoţită şi de eliminarea unei cantităţi mari de
urină (poliurie) ;

- polakiurie prin disectazie (greutatea de deschidere a colului vezical).


Opusul polakiuriei este mictiunea rară . Mai des Întâlnită la femei, are drept
cauze scăderea diurezei , anomalii congenitale sau câştigate (megavezică,
diverticuli etc.) sau tulburări de inervaţie ale vezicii urinare.
Polakiuria nocturnă (apariţia micţiunilor nocturne, ştiind că noaptea, În mod
fiziologic, omul nu urinează) . Adenomul de prostată dă micţiuni nocturne de la 2-3
până la 10 micţiuni pe noapte, fiind de cele mai multe ori principalul simptom care
aduce bolnavul la medic.
Nicturia este inversarea raportului micţional zi-noapte, deci cu prepon-
derenţa diurezei nocturne.

Opsiuria este Întârzierea În eliminarea cantităţii de lichide ingerate c


poate fi determinată şi de boli extrarenale (boli endocrine, cardiace, hepatice') . are

Infecţiile căilor urinare

Infecţiile căilor urinare sunt afecţiuni inflamato ..d ".


. ' . rll pro use de diferite mlcro-
?rg~nlsme c~:e_ a~~ng la nl~elul aparatului urinar, unde se multiplică şi determină
In timp modlflcan In funcţionarea normală a rinich l'lor ŞI' a ca- 'I .
I .. . I or urinare.
nfecţllie urinare se Întâlnesc la nivelul :
= aparatului urinar inferior: uretră, vezica urinară (cistită);
aparatulUi unnar supenor: uretere, rinichi (infecţiile sunt numite nefrite) .
TRATAT DE NURSING
244

Femeile pot face În mod frecvent infecţii urinare pentru că .ur~tr~ la femei
este foarte scurtă faţă de cea a bărbaţilor. De a~emenea, la ~femel orificiul ure.tral
se află În vecinătatea orificiului vaginal şi a celuI anal, .aşa ca pr:zenţa ~acterlll~r
şi a fungilor În aceste zone face posibilă trecerea mlcro~rganls~elor In uretra.:
Uneori aceste treceri se pot realiza chiar foarte uşor, mal ales ca unele bactenl
posedă mare mobilitate (Proteus).
Agenţii patogeni (de exemplu: bacterii, fungi) pot pătrund~ In tractul unnar.
A ' •

_ pe cale ascendentă: din uretră În vezica urinară (prin ~xlstenţa U~UI ref~ux
uretro-vezical chiar În condiţii fiziologice sau În timpul actuluI sexual); din vezica
urinară , prin ureter pe cale ascendentă până În rinichi;
_ pe cale sanguină: germenii patogeni pot pătrunde În sânge de la un alt
focar de infecţie din organism şi ajung În rinichi, unde pot determina o infecţie (prin
rinichi trec În fiecare minut aproximativ 1,2 litri de sânge la un debit cardiac normal
pe minut de 5 litri. Rezultă că aproximativ 24% din debitul cardiac ajunge În rinichi,
organe cu o irigaţie sanguină foarte abundentă);
_ pe cale directă: prin instrumentar urologic, prin cateterism uretro-vezical,
chiar şi în condiţii de asepsie riguroasă.
Agenţii patogeni cei mai întâlniţi În infecţiile urinare sunt de obicei bacterii
de tipul bacililor enterici (bacterii care există În mod normal În tractul intestinal al
omului şi animalelor deci se găsesc În materiile fecale , cu răspândire largă În
natură, pe sol). Exemple de asemenea bacterii: Escherichia coli, Proteus ,
Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa (denumită şi bacil piocianic).
Alţi agenţi patogeni care pot produce infecţii urinare: streptococi, entero-
coci, stafilococi, levuri, candida.

Caracteristicile urinei

Culoarea urinei normale este galbenă în nuanţe diferite În funcţie de


concentraţie . Ea este mai Închisă la culoare când este foarte concentrată sau
după consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice, tetraciciină,
albastru de metilen etc.) (tabelul 2). În bolile însoţite de eliminarea sângelui În
urină, urina are o culoare roşie murdară. În bolile de ficat cu icter, bila trecând În
sânge se elimină prin urină determinând o culoare brună-negricioasă (ca berea
nea~ră).Şi o serie de alimente ca sfecla , varza roşie, bomboanele colorate, pot să
modifice culoarea normală a urinei.
Mirosul urinei este specific. În infecţiile urinare care duc la fermentarea
urinei, mirosul este caracteristic de amoniac sau de gunoi de grajd. Unele
alimente sau medicamente aromate care se elimină prin urină pot să-i imprime
245
Nevoia de a elimina

TABELUL 2

rinei sub influenţa medicaţiei


Modificări de cu oare a u

Vitamina B2
Urină galbenă Phenacetină

Sulfamide
Urină portocalie
Torazină
Urină rozlroşiatică
Fenitoină

Amitriptilină
Urină verde sau albastru-verzuie Vitamine B Complex
Substanţe injectabile cu Fe
Urină maron sau neagră
Levodopa
Nitrofurantoin

acesteia mirosuri aromate. Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetonă, iar a
alcoolicilor a alcool. . . . -' d la
Transparenţa este caracteristică urmei proaspete, dupa cateva ore e
ţ . t- I rece Acest lucru se dato-
urinare se poate tulbura, mai ales dacă este mu a a ._ •
rează precipitării (solidificării) sărurilor minerale care se. gas~sc In mod _normal
dizolvate În urină şi nu constituie simptomul vreunei boiI. Dar daca unna
proaspătă, caldă este tulbure, atunci poate fi vorba de o infecţie (puroi şi mucus),
de o hemoragie sau de un consum foarte mare de produse bogate În calciu (lapte,
brânză) ori de carne . În cazul urinei cu sânge, se pot evidenţia cheaguri.
Pentru a putea aprecia dacă urina este clară sau tulbure trebuie să fie
examinată Într-o sticlă sau eprubetă necolorată.
Cantitatea de urină În 24 de ore la un adult variază de la 1 la 1,5 litri. În
sezonul cald, după febră, după vărsături , diaree, după transpiraţii intense
(deshidratare), după fumat sau consum redus de lichide, cantitatea de urină este
mai mică.
După frig, emoţii, tratamente cu diuretice, consum mare de lichide, de
alimente sărate, de alcool, creşte cantitatea de urină peste 2 litri (poliurie).
Bărbaţii elimină o cantitate mai mare de urină decât femeile.
Densitatea (greutatea specifică) urinei este mai mare decât a apei distilate
(care este de 1 000) şi se determină cu urodensimetrul. Valorile normale În cazul
densităţii sunt cuprinse În intervalul 1015-1030. Când se consumă mai multe
lichide, deci În cazurile În care creşte cantitatea de urină, se produce În general o
scădere a densitătii urinare şi invers, când urina din 24 de ore este În cantitate mai
mică şi mai concentrată, atunci densitatea urinară este mai crescută. Numai În
diabetul zahar~t. În ciuda unei cantităti mari de urină, densitatea urinei nu scade,
ci creşte datorită glucozei dizolvate În urină.
TRATAT DE NURSING
246

. - - t- t . când examenele repetate


O densitate urinară se considera scazu a a unci .." . .
. . _ b 1012 Această situaţie arată că nnlchll bolnavI nu mal
eVldenţlaza valoarea su · - maiavând capacitatea
pot efectua filtrarea glomerulară În_mod coresPutnz~tor, n: o hipostenurie. Dacă
de a roduce o urină concentrata. Se vorbeş e espr _. .
densiiatea se fixează În jurul valorii de 1010, atunci se instaleaza Izost~nun~. 'e
Creşterea densităţii urinare peste cifra 1?30 se ~efineşte ca o hlpers enun
şi indică fie o deshidratare a organismului, fie un diabet za~a~at. . _•
Reactia urinei sau pH-ul urinar arată dacă urina este ~clda sau ~Icall.na . In
mod normal urina este acidă având pH-ul cuprins Între 5,5 ŞI 6,5: Dupa o ali~~n:
taţie bogată în carne şi medicamente acide (sare de Iămâi~, vitamln_a C), se elimina
o urină mai acidă, iar după un regim alimentar vegetanan, dupa. m~dlcame~te
alcaline (bicarbonat, ape minerale) sau după infecţii ale aparat.ul~1 unn~r, devine
alcalină . Urina care este permanent prea acidă sau prea alcallna, predlsp~ne la
formarea calculilor urinari de acid uric, respectiv de fosfat şi carbonat de calCIU.
Determinarea pH-ului se face cu o hârtie impregnată cu tinctură de turnesol
(sau cu altă substanţă indicatoare) . Se introduce hârtia în urină şi se_ ob~e~~
modificarea culorii benzii de hârtie . Sub pH-ul 7,0 urina este considerata aClda ŞI
hârtia se înroşeşte, iar peste pH-ul 7,0 urina este considerată alcalină şi hârtia se
albăstreşte .

Analiza chimică a urinei

Albumina sau proteinele urinare provin din albumina sanguină şi , În mod


normal, ea nu se găseşte în urină . Dar În bolile care alterează porii din filtrul
rinichilor sau În bolile care produc sângerări pe traiectul căilor urinare, albumina
trece În urină (albuminurie, proteinurie). La unele persoane cu constituţie mai
slabă a rinichilor urina poate conţine albumină În cantitate mai mică. Este vorba
mai ales de tinerii de 15-25 ani, de obicei slabi şi Înalţi, care după eforturi fizice,
după mers, după statul îndelungat În picioare prezintă albuminurie tranzitorie În
timpul zilei , care dispare noaptea şi după repaus la pat. Albuminurii tranzitorii se
mai Întâlnesc după frig , stări emoţionale , vaccinări şi stări alergice, după
consumul de ouă şi medicamente şi În timpul sarcinii. Albuminurii permanente şi
masive se Întâlnesc frecvent În cazul bolilor de rinichi şi ale căilor urinare (bazinet,
uretere, vezică), precum În glomerulonefrită, nefroză, cistită, pielocistită,
tuberculoză renală, calculi urinari etc. Şi alte boli care pot atinge rinichiul se
Însoţesc de albuminurie: hipertensiunea arterială, diabetul, bolile de sânge şi de
inimă, infecţii cu microbi sau virusuri, intoxicaţii cu substanţe minerale sau
organice. Deseori albuminuria se insoteşte de hematurie. După pierderea cronică
de albumină prin urină se produce o scădere a proteinelor corpului cu consecinţe
Nevoia de a elimina 247

negative asupra Întregului organism . În marea majoritate a cazurilor albuminuria


este moderată şi se apreciază calitativ, În raport cu cantitatea de albumină , astfel:
albumina=absentă ; nor foarte fin; nor fin şi dozabilă.
În acest caz se face şi doza rea albuminei din urină care se exprimă În g/1.
Aprecierea se mai poate face şi prin 1-3 plusuri.
Glucoza din urină (glucozuria sau glicozuria) . Medicii din antichitate au
observat că urina diabeticilor care este dulce, atrăgea furnicile şi albinele şi au
numit-o "urina de albine" . Ei foloseau aceste insecte pentru descoperirea
diabetului, metoda aceasta fiind cea mai veche "analiză medicală" care se
cunoaşte . Mai târziu, medicii sau ajutoarele lor puneau rapid diagnosticul de
diabet zaharat chiar la patul pacientului prin simpla gustare a urinei. Atunci când
glicemia din diabet depăşeşte 150-200 mg/1 00 mi sânge, glucoza trece prin filtrul
renal şi se elimină prin urină, de unde poate fi analizată. De menţionat că
glicozuria nu se Întâlneşte numai În diabet ci şi În alte situaţii, de exemplu, după
un consum exagerat de glucoză sau alte zaharuri, după diferite medicamente, la
femeile gravide şi la persoanele care urmează tratamente cu hormoni. Există
persoane care, fără să prezinte diabet zaharat, elimină permanent sau periodic
glucoză prin urină (diabet renal). Acest fapt se datorează unui defect al filtrului re-
nal care permite trecerea glucozei În urină, care nu influenţează starea de
sănătate a persoanei respective.
Corpii cetonici nu se găsesc În urina normală. Dar concentraţia lor urinară
creşte foarte mult În diabetul zaharat netratat. Şi alte cauze pot să crească
concentraţia corpilor cetonici din urină: infecţii microbiene, intoxicaţii grave, după
un post prelungit sau după un regim alimentar sărac În dulciuri şi bogat În grăsimi,
În cursul sarcinii, după vărsături prelungite. Unele medicamente produc o reacţie
falsă pentru corpii cetonici. Prezenţa corpilor cetonici se notează cu 1-3 plusuri .
Pigmentii biliari. sunt substante colorate care Îi imprimă bilei hepatice
culoarea brun-verzuie. In bolile de ficat Însoţite de icter, aceşti pigmenti trec În
~ânge dând culoare galbenă pielii, iar din sânge trec În urină, colorând-o În brun.
In mod normal, pigmentii biliari sunt absenţi În urină . Prezenta lor se notifică prin
expresia "prezenţi".
Ur<?bilinogenul este o substanţă care se găseşte În cantitate mică În urina
~or~aIă:.lnsă În bolile ~e .ficat cu. sau f~ră icter (hepatita, insuficienţa hepatică) În
~ntoxl?atlile care at~c~ flca~ul, In boii ale vezicii biliare (colecistita), În bolile
intestinale cu tulburari de digestie (enterita, colica, constipatia) , urobilinogenul
e~te foarte .crescut. Prezenţa sa În urină se exprimă calitativ prin 1-3 plusuri ori
prrn expresIa "normal" sau "crescut" .
. _ Mineralele urinare sunt aceleaşi care au fost descrise şi În sânge , dar În
urina concentraţla lor. e ~ult mai mare, deoarece rinichii elimină prin urină orice
exces de minerale din sange şi din organism.
TRATAT DE NURSING
248

Deşeurile toxice rezultate din ard~rea ~rotein~l~r. ca acidul ~ri~,


creatinina, ureea sunt , de asemenea, eliminate In cantltaţl
an
n:~nn unna:
Cercetarea lor În urină se face mai rar, deoarece analiza sângeluI ofera date mal
precise.

Analiza calculilor urinari

Calculii sunt nişte concreţiuni ce se formează În rinichi sau în. v:z~~a


urinară datorită solidificării substanţelor minerale sau organice , care se elimina In
exces ~rin urină. Calculii urinari produc dureri, hemoragii (hematurie) şi infecţii ale
căilor urinare . Analiza calculilor se face pentru stabilirea compoziţiei lor chimice,
cu scopul de a se cunoaşte măsurile ce trebuie luate pentru prevenirea formării de
noi calculi. De aceea, bolnavul care are o colică renală trebuie să fie atent când
urinează pentru a recupera eventualul calcul şi a-I aduce la laborator ca să fie
examinat. În vederea recuperării calculului (mai ales dacă este mic) pacientul
trebuie să urineze timp de 4-5 zile Într-un borcan de sticlă. Apoi urina se filtrează
printr-o bucată de tifon , care reţine calculul. Prevenirea formării calculilor se face
În primul rând prin regim alimentar. Astfel, persoanele care au făcut calculi de
fosfat de calciu vor evita alimentele bogate În calciu şi fosfor (lapte, brânză) iar
cele care au avut calculi de oxalat de calciu vor consuma mai puţine alimente care
conţin calciu ş i oxalat (spanac, cafea. ciocolată , ceai etc.); persoanele care au
avut calculi de acid uric sau uraţi vor reduce raţia de carne . Indiferent de
compoziţia chimică a calculului urinar, pe lângă aceste recomandări, la indicaţia
medicului, pacienţii vor trebui să ia şi alte măsuri de prevenire a calculozei urinare .

Analiza microscopică a urinei

Elementele şi formaţiunile solide din urină cum sunt celulele , cristalele etc.,
se pot observa numai la microscop. Când aceste elemente sunt puţine, nu au
importanţă pentru sănătate, dar când depăşesc o anumită cantitate pot ajuta la
punerea unui diagnostic. La femei unele din aceste elemente pot proveni nu
numai din urină ci şi din sfera genitală . De aceea pentru a evita unele confuzii la
femei se recomandă repetarea examenului microscopic din urina recoltată d~Pă
toaleta prealabilă.
Celulele epiteliale sunt rare În mod normal , dar În infecţiile vezicii urinare
şi ale rinichiului pot deveni numeroase .
249
Nevoia de a elimina

Elementele figurate se observă la microscop. Pentru aprecierea canti-


tativă a elementelor celulare din urină se face numărătoarea la microsCOP (proba
Addis) . Urina se examinează la microscop numărându-se elementele celulare.
Numărul de elemente celulare găsite se exprimă pe mililitru de urină şi pe minut.
Valori normale:
_ Leucocite = O - 2 500/minut
_ Eritrocite = O - 3 500/minut.
Leucocitele sunt globule albe, care au trecut din sânge În urină
(leUcociturie), de obicei cu ocazia unei infecţii urinare acute sau cronice .
Hematiile (globulel e roşii) provin din sânge şi indică o sângerare (hemo-
ragie) la nivelul căilor urinare sau ale rinichilor. Infecţiile urinare acute (cistita,
glomerulonefrita, pielocistita), infecţiile urinare cronice (pieionefrita, tuberculoza),
calculii urinari, tumorile, bolile de sânge, hipertensiunea arterială
etc., sunt
Însoţite deeliminări de sânge În urină (hematurie). Uneori hematuria este aşa
de
mare încât sângele care colorează urina, producând cheaguri, se vede cuşi
ochiul liber. Dar sunt persoane care prezintă hematurie fără
a avea vreo boală
oarecare,. ci~dato~ită unei condiţii ereditare a rinichilor (hematurie congenitală).
~xlsta 2 tipuri de hematurie - microscopică şi macroscopică.
~I~ ca.zul hematuriei microscopice cantitatea de sânge din urină este atât de
redusa Inca: ~oate fi ~bservată doar la microscop. Un număr mic de oameni au
hematune fara ~ cau~a cunoscută (hematurie idiopatică). Aceştia elimină în mod
elimină un85000
normal numardemalI mare .. uIe.roşlI.. •In urină. •In general, oamenii sănătoşi
b I de glob
microscop care măreşte
g o u e roşII pe ZI La o mostră d
de 40 d . .
. ~ b
e urina o servată
la un
susţine că ~ roşii.
e on s-ar putea vedea u d -
Astfel, se poate hematuria • na sau oua globule
2-3 gl~bule roşii Într-o mostră. este prezenta cand sunt găsite
mai mult de

poate conţine cheaguri mici de' ' urma este roz , roşie sau maron închis şi
In cazul hematuriei macroscopice . .
~
eaparat ŞI gravitatea bolii . Uri na d nge UI eliminată nu indică
n . sange. Cantitatea sa l ' .
'
eVlne .
roşie şi de la ...
ematuria alergătorilor este ca _ un mllilltru de sânge .
timpul Halergării. uzata de deplasarea repetată a vezicii În

Urina roşiatică ce nu este cauzată de


pseudohematurie' consumul e . d prezenţa sangelUi
. '
se numeşte
xceslv e sfeclă roşie m
anumite laxative şi antialgice det . ~ , ure, coloranţi alimentari
de . '
ermma culoarea roz sau roşiatică a urinei. '

Important!
Prezenta hematunei. ..In once
. cantitate
. .
medIC, Iar cantitatea sângelui el" . t .es~e un motiv. de prezentare /a
Imlna nu indica gravitatea bolii.
TRATAT DE NURSING
250

Pentru evaluarea hematuriei (mai ales În cazul hematuriei macroscopice)


se face o clasificare a stadiilor de producere a sângerării în timpul urinării .•
Clasificarea nu este încă definitivă, dar este un punct de plecare valoros In
examinarea şi diagnosticarea pacientului. . ., . _ . . _
_ Prezenţa sângelui la începutul urinării - hematune Imtlala - indica de
multe ori o problemă a uretrei sau a prostatei în cazul bărbaţilor. .,
_ Prezenţa sângelui la sfârşitul urinării - hematurie termina/ă - poate indica
boli ale vezicii sau ale prostatei .
_ Sângerarea pe tot timpul urinării - hematurie totală - indică probleme la
vezică, ureter sau rinichi.
La femei, când hematuria are loc periodic, în timpul menstruaţiei indică o
creştere anormală a ţesutului tractului urinar sau o fistulă utero-vezicaIă .
Sângerarea între urinări (pete pe lenjerie) indică sângerarea la unul sau la
ambele capete ale uretrei.
Simptomele asociate hematuriei pot indica locul şi/sau cauza sângerării.
Pentru a determina cauza hematuriei, sau pentru a elimina anumite cauze,
se impun analize de urină, de sânge, examene suplimentare radiologice .
Cilindrii urinari sunt nişte formaţiuni cilindrice care apar numai În cazurile
de boli ale· rinichilor (glomerulonefrita, nefroza).
Cristalele urinare de natură minerală sau organică se găsesc la toate
persoanele. Însă sunt persoane care elimină aproape permanent cristale
numeroase de acid uric şi de oxalat de calciu, mai ales când urina este prea
concentrată . În astfel de situaţii există riscul de a se forma piatra la rinichi. Şi unele
medicamente (sulfamidele) pot să se elimine sub formă de cristale, perturbând
filtrarea urinei la nivelul rinichiului. Un consum mai crescut de lichide poate să
prevină formarea de cristale în urină.
Microbii se pot înmulţi în urină şi sunt cauza infecţiilor urinare. Determi-
narea bacteriologică se tace printr-un examen numit urocultură.
Piuria este semnul major al infecţiilor căilor urinare. În mod normal urina
este limpede, cristalină. Fiind un semn cu gravitate deosebită (puroi în urină) ,
trebuie precizat dacă nu există alte cauze care determină schimbarea de culoare
a urinii (săruri = uraţi acizi de sodiu, tosfaţi de calciu sau carbofosfaţi, în care
cazuri încălzirea urinii sau adăugarea câtorva picături de acid acetic - oţet - o
limpezesc) . La bolnavii ulceroşi care consumă alimente alcaline În cantitate mare
se poate observa uneori urina tulbure, tot din cauza amintită anterior.
În faţa unei piurii adevărate, urinarea În trei pahare ca şi la hematurie
(proba celor trei pahare) poate indica segmentul urinar patologic (piuria iniţială din
primul pahar provine din uretră; piuria cu intensificare terminală provine din vezica
urinară, iar piuria totală în toate cele trei pahare provine din rinichi, vezica urinară,
Nevoia de a elimina 251

prostată). Particulară este urina mată, palidă, cu luciul pierdut, sterilă la însă­
mânţări obişnuite (uroculturi), care poate fi de natură tuberculoasă.

Recoltarea urinei

Sumarul de urină. Recoltarea urinei pentru sumarul de urină se face din


prima urină de dimineaţă , fiind necesar un recipient curat (eprubetă, flacon medi-
cinal etc.) nou sau bine spălat, degresat şi şters, astfel încât să nu prezinte pe
pereţi urme ale altei substanţe . Este bine ca femeile să-şi facă toaleta locală
înainte de urinare pentru a nu se amesteca în urină eventualele secreţii genitale.
Cantitatea de urină trebuie să fie suficientă pentru a putea măsura densitatea.
Urina recoltată este transportată imediat la laborator pentru că , în contact
prelungit cu aerul se alcalinizează.
Urocultura. Urocultura reprezintă o probă bacteriologică pentru deter-
minarea eventualilor germeni patogeni în urină. Este nevoie de o eprubetă sterilă
cu dop pentru a păstra spaţiul intern cât mai protejat. Pacientul este informat că
trebuie să-şi facă toaleta locală înainte de urinare. Dacă este imobilizat, atunci
asistentul medical va efectua această operaţie. Se recoltează urina de la jumă­
tatea jetului urinar, pentru ca prima parte, încărcată de germenii de la suprafaţă să
se scurgă . Se acoperă eprubeta cu dopul respectiv şi este transportată la
laborator. Cu cât însămânţarea va fi mai rapidă, cu atât şansele de depistare a
germenilor sunt mai mari. În cazul rezultatului negativ, proba se repetă chiar 3-5
zile la rând, fiind bine cunoscut faptul că germenii au un ritm de înmulţire periodic
(2-3 zile) când numărul lor este mai mare, iar şansa de evidenţiere creşte
proporţional. Urina pentru urocultură se poate recolta în orice moment al zilei , dar
este indicată prima micţiune pentru că pe timpul nopţii, urinările fiind oprite sau
mai rare, germenii sunt mai numeroşi.
Proba Addis. Pentru această probă urina se recoltează în felul următor:
dimineaţa bolnavul goleşte vezica urinară după care stă În repaus la pat trei ore .
Apoi se recoltează toată urina strânsă În acest timp şi se aduce la laborator.
Recoltarea urinei pentru măsurarea diurezei. Diureza reprezintă
procesul fiziologic de formare a urinei pe timpul unei zile (24 ore) . Pentru
măsurarea diurezei este nevoie de un vas gradat în care pacientul va urina pe
timpul unei zile (Începând cu prima urină de dimineaţă, până la ultima urină de
seară I noapte) . De exemplu, se începe la ora 7 dimineaţa până a doua zi la ora 7.
Vasul respectiv trebuie să fie acoperit şi păstrat Într-un loc ferit (toaletă sau sub
patul bolnavului) . Pentru interpretarea corectă a diurezei este necesar bilanţul
intrări-ieşiri, fiind calculate: aportul lichidian de peste zi, alte eliminări, curba
febrilă, dar şi cantitatea de lichide administrată parenteral.
252 TRATAT DE NURSING

Notarea diurezei. Diureza se măsoară zilnic şi se notează În foaia de


temperatură , dar şi În caietul de activitate al asistentului medical care Îngrijeşte
bolnavul respectiv. Notarea se face cu culoare neagră sau albastră prin haşurarea
pătrate lor corespunzătoare datei recoltării şi cantităţii obţinute . La cantitatea de
500 mi urină, linia ce delimitează pătratul respectiv se Îngroaşă (corespunzător
temperaturii de 10c). Fiecare linie, În minus sau În plus reprezintă 100 mi urină.

ELIMINAREA DIGESTIV Ă

Substanţele solide reziduale din organism se elimină prin tubul digestiv, la


nivelul anusului prin bolul fecal, În actul defecaţiei .
În timpul digestiei au loc procese complexe În cursul cărora organismul
reţine substanţe folositoare pentru satisfacerea nevoilor nutritive şi separă
substanţele nefolositoare pe care le elimină .
Procesul Începe În cavitatea bucală, dar absorbţia elementelor nutritive are
loc Îndeosebi la nivel intestina!.

Motilitatea

Motilitatea este o funcţie caracteristică pereţilor musculari ai tubului digestiv


care asigură deplasarea alimentelor dinspre esofag spre rect. Primul segment im-
portant este stomacul. Muşchii din pereţii stomacului realizează contracţii tonice
de evacuare şi peristaltice.
În partea proximală a stomacului se produce rela xarea adaptativă a muscu-
laturii, iar În partea distală au loc contracţii din ce În ce mai frecvente şi mai
puternice spre pilor. Atunci când undele de contracţie ajung la pilor produc
deschiderea lui şi o mică cantitate de chim gastric ajunge În duoden. Imediat are
loc reÎnchiderea pilorului; prin faptul că nu toate punctele de contracţie pot
deschide pilorul se produce fenomenul de moară pilori că sau de măcinare a
alimentelor Înainte de a fi evacuate din stomac.
Fiziologic, duodenul are două funcţii principale: motorie şi secretorie. Motili-
tatea duodenală Împinge chimul alimentar foarte repede În jejun (în câteva
secunde). Secreţia duodenală elaborează secretina (cu rol În stimularea pan crea-
sului şi a intestinului), enterokinaza (care transformă tripsinogenul În tripsină) şi
mucus. La nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar sosit din
stomac cu sucul duodenal, bila şi sucul pancreatic.
Nevoia de a elimina 253

Fig. 3. Jejuno-ileonul şi colonul.


(sursa: www.chnica-de-hemoroizi.ro/cancer_colorectal.htm)

Jejuno-ileonul (fig. 3) are trei funcţii: motorie, secretorie şi de absorbţie.


Fu ncţia motorie este reprezentată de mişcările pendulare, cu rol de frământare şi
amestecare a conţinutului intestinal, şi de mişcările peristaltice, cu rol de
propulsare a chimului intestinal.
Deci, la nivelul Intestinului subţire sunt prezente contractii tonice (mişcări
ton ice), contractii statice (care asigură mişcări segmentare) şi contraclii propa-
gate (mişcări peristaltice).
Mişcările tonice presează continuu intestinul. Mişcările segmentare sunt
mişcări ale unei porţiuni. Apar inele de contracţie care nu se propagă. Mişcările
propulsive sunt unde de contracţie care se deplasează pe intestin şi asigură
deplasarea conţinutului intestina/.
Intestinul gros este segmentul terminal al tubului digestiv; el Începe de la
valva ileo-cecală şi se termină cu anusul. Se distinge de intestinul subţire prin
volumul lui mult mai mare. Lungimea lui variază Între 1,5 şi 3 metri. Intestinul gros
este împărţit În următoarele segmente: cecul, colonul ascendent, colonul
transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul.
Cecul este situat în fosa iliacă dreaptă; legătura dintre ileon şi cec se
realizează prin sfincterul ileo-cecal (formaţiune musculară). Pe partea internă a
cecului se află apendicele, a cărui poziţie este variabilă. Cecul are un anumit grad
de mobilitate.
Colonul ascendent este situat În flancul drept şi continuă cecul, urcând ver-
tical până la faţa inferioară a ficatului, unde, prin unghiul hepatic (flexura dreaptă),
se continuă cu colonul transvers.
254 TRATAT DE NURSING

Colonul transvers se Întinde de la flexura hepatică până la unghiul splenic


(flexura stângă) şi este situat orizontal sau În forma literei "V".
Colonul descendent este situat În flancul stâng şi se Întinde de la unghiul
splenic până la nivelul crestei iliace, unde se continuă prin colonul sigmoid.
Colonul sigmoid este situat În fosa iliacă stângă şi În pelvis, are forma unui
,,8" şi se Întinde până la unghiul recto-sigmoidian .
Rectul este porţiunea terminală : se Întinde de la unghiul recto-sigmoidian
până la anus şi este situat În pelvis. Rectul comunică cu exteriorul prin canalul
anal, care continuă ampula rectală.
Fiziologic, intestinul gros are funcţii de motricitate, secreţie şi absorbţie .
Motricitatea asigură progresia bolului fecal prin contracţii peristaltice . Balul fecal
se adună În sigmoid. Trecerea materiilor fecale În rect duce la expulzarea lor prin
actul fiziologic al defecaţiei.
8ecreţia intestinului gros se rezumă la mucus. Funcţia de absorbţie este
mai redusă şi se exercită , mai ales, la nivelul cecului şi al ascendentului ; se ab-
sorb apa, sărurile minerale, vitaminele, glucoza. La nivelul rectului se pot absorbi
substanţe medicamentoase şi apă , acestea ajungând În vena cavă inferioară.
Un rol extrem de important În fiziologie şi În patologie ÎI joacă flora
intestinală.

Mişcările de amestec (haustraţiile)

În acelaşi mod cu mişcările de segmentare de la nivelul intestinului subţire,


la nivelul colonului apar contracţii circulare. Concomitent, musculatura longitu-
dinală a colonului, agregată În trei benzi longitudinale denumite tenii, se contractă
şi ea . Aceste contracţii combinate ale musculaturii circulare şi longitudinale
determină proiecţia În afară a zonelor nestimulate ale peretelui colic, sub forma
unor saci , denumiţi haustre.
De obicei , aceste contracţii, odată iniţiate, ating maximum de intensitate În
aproximativ 30 de secunde şi dispar În următoarele 60 de secunde. De
asemenea , când apar, ele se deplasează lent În direcţie anală , În timpul perioadei
lor de contracţie determinând o propulsie minoră a conţinutului colonului. După
alte câteva minute, apar noi contracţii haustrale În arii Învecinate. În felul acesta ,
conţinutul colic este Împins progresiv spre colonul sigmoid . În cursul acestei
progresii, tot materialul fecal este expus gradat la suprafaţa colonului, iar
subsţantele dizolvate şi apa sunt absorbite, În funcţie de necesităţi. Astfel, din cei
1 500 mi de chim, doar 80-200 mi se pierd prin fecale.
Nevoia de a elimina 255

Mişcările propulsive (mişcările în masă)

Undele peristaltice (identice cu cele Întâlnite În intestinul subţire) pot fi cu


greu observate În colon. În schimb, propulsia rezultă prin contracţii haustrale În
direcţie anală şi prin mişcări În masă .
În colonul transvers şi sigmoid, mişcările În masă au Îndeosebi rol
propulsiv. Ele apar de obicei de câteva ori pe zi, cele mai numeroase durând
aproximativ 15 minute În prima oră de la micul dejun. O mişcare În masă este un
tip de peristaltism modificat, caracterizat prin următoarea secvenţă de eveni-
mente : În primul rând, apare un inel constrictiv Într-un punct destins sau iritat al
colonului, de cele mai multe ori În colonul transvers, apoi, rapid, 20 cm sau mai
mult din colonul distal faţă de acest punct se contractă În bloc, asemănător unei
mase unice, forţând materiile fecale conţinute de acel segment să se deplaseze În
continuare. Forţa acestor contracţii se dezvoltă progresiv timp de aproximativ 30
secunde, iar relaxarea se produce În următoarele 2-3 minute, după care pot
apărea noi contracţii de acest tip, tot mai distal faţă de cele precedente, bolul fecal
deplasându-se În continuare de-a lungul colonului .
Toate aceste serii de mişcări În masă durează Între 10 minute şi o jumătate
de oră. Dacă defecaţia nu apare În acest timp, un nou set de mişcări În masă nu
apare decât după o jumătate de zi sau chiar În ziua următoare.
Iritaţia colonului poate, de asemenea, iniţia mişcări intense În masă .
Mişcările În masă pot fi iniţiate şi prin stimularea intensă a sistemului nervos
parasimpatic.
Deci, În colonul proximal contracţiile sunt segmentare şi asimetrice, În
colonul medial apar În plus rare unde peristaltice propulsive . În colonul descen-
dent şi sigmoid apar mişcări În masă puternice şi propulsive o dată sau de două ori
pe zi , care asigura defecaţia când tot conţinutul intestinului gros este eliminat.

Formarea gazelor intestinale

Există trei surse de gaz intestinal : Înghiţit, format sub acţiunea bacteriilor În
ileon şi colon şi difuzat din torentul sanguin. La nivelul colonului se produc zilnic
7-10 I de gaze, mai ales prin degradarea produşilor de digestie ce au ajuns la
acest nivel. Componentele principale sunt: dioxidul de carbon, metanul,
hidrogenul şi azotul. Cu excepţia azotului, celelalte pot difuza prin mucoasa
colonului, astfel Încât volumul de gaze eliminat este de 600 mI/zi.
256 TRATAT DE NURSING

Defecaţia

Defecaţia reprezintă procesul de eliminare a materiilor fecale din intestin.


Unele mişcări În masă propulsează fecalele În rect, producând dorinţa de defe-
caţie . Ulterior ia naştere contracţia musculaturii netede a colonului distal şi a
rectului, propulsând fecalele În canalul anal. Urmează relaxarea sfincterelor anale
intern şi extern (ultimul conţinând fibre musculare striate aflate sub control
voluntar).
Evacuarea fecalelor este favorizată suplimentar de creşterea presiunii
intraabdominale prin contracţia diafragmului şi a muşchilor abdominali . Defecaţia
implică deci, activitate reflexă, dar şi voluntară. În mod normal, defecaţia este
iniţată de reflexe de defecaţie. Unul dintre aceste reflexe este un reflex intrinsec,
mediat prin sistemul nervos local, enteric. Când materiile fecale dilată rectul se
declanşează reflexul recto-sfincterian prin care se relaxează sfincterul anal intern,
se contractă sfincterul anal extern şi este declanşată senzaţia iminentă de
defecaţie. Totuşi, reflexul intrinsec al defecaţiei este foarte slab; pentru a fi
eficient, el trebuie Întărit printr-un reflex parasimpatic de defecaţie ce implică
segmentele sacrale ale măduvei spinării (tabelul 3).

TABELUL 3

Influentele sistemului nervos vegetativ asupra functiei digestive

Sediul Parasimpatic Simpatic


Glande salivare - produce vasodilatatie şi secretie - produce vasoconstrictie şi secretie
apoasă abundentă de salivă vâscoasă
Stomac - determină creşterea tonusului şi a - scade tonusul, scade motilitatea ,
motilitătii ,
stimularea secretiei inhibă secretia gastrică , produce
gastrice şi rela xarea sfincterelor contraetia sfincterelor
cardia şi pilor (creşte evacuarea
stomacului)
Intestinul subtire - creştetonusul , creşte motilitatea, - scade tonusul, scade motilitatea,
stimulează secretia intestinală, produce contractia sfincterelor,
produce relaxarea sfincterelor fără efect pe secretie
Pancreas - creşte secretia endocrină , precum -
şi pe cea exocrină
Secretia biliară - stimulează - inhibă
Secretia intestinală - stimulează

Sfincterul cardia - relaxare - contrac!ie


Sfincterul anal intern - relaxare - contracţi e
Nevoia de a elimina 257

Atunci când apar leziuni neurologice pe traseul acestor reflexe, de-


fecaţia devine involuntară total sau parţial, rezultând incontinenţa de materii
fecale .
Asupra sfincterului anal extern are efect doar sistemul cortical.

FACTORI CARE AFECTEAZĂ ELIMINAREA FECALĂ

1. Vârsta

Eliminarea digestivă Îmbracă aspecte diferite În funcţie de vârstă.


Sugarii şi copiii mici au dimensiunile tractului digestiv mai mici , iar secreţiile
enzimatice mai reduse cantitativ. Mişcările peristaltice sunt mai rapide, drept
pentru care eliminarea va avea o frecvenţă mai crescută. În prima parte a vieţii
(până În jurul vârstei de 2-3 ani), copilul nu este apt pentru un total control voluntar
al defecaţiei, mai ales din cauza rapidităţii peristaltismului.
La adulţi constipaţia este mult mai frecventă decât la tineri şi de 2,5 ori mai
frecventă la cei mai vârstnici. Persoanele vârstnice sunt afectate datorită
proceselor de Îmbătrânire. Pierderea dinţilor împiedică masticaţia, iar alimentele
nu mai pot fi digerate corespunzător. Deglutiţia se desfăşoară cu dificultate,
mişcările esofagiene se încetinesc, iar sfincterele îşi pierd din tonicitate. Controlul
voluntar al defecaţiei poate fi afectat. Din cauza încetinirii impulsurilor nervoase,
chiar dacă sfincterul extern rămane intact, bătrânul nu mai conştientizează
senzaţia de defecare.
De asemenea, secreţiile enzimelor scad. Lipaza, în special, devine insufi-
cientă, iar digestia grăsimilor se desfăşoară cu dificultate. Secreţia salivară,
secreţiile gastrice şi intestinale devin, de asemenea insuficiente , iar absorbţia
unor nutrienţi, precum proteinele, vitaminele şi mineralele este alterată. Compo-
ziţia florei bacteriene intestinale este schimbată la vârstă înaintată, iar masa
acesteia este crescută . Unele bacterii , care iniţial aveau un rol pozitiv În funcţio­
nalitatea bacteriană, treptat Îşi pierd inf l uenţa pozitivă, capacitatea de metabo-
lizare scade şi germenii patogeni proliferează . Reducerea secreţiei enzimelor
digestive facilitează schimbările în compoziţia microflorei intestinale, În mod nor-
mal un factor stabilizator important al florei bacteriene intestinale .
Vârstnicii sunt mai constipaţi şi datorită abuzului de medicamente.
Formarea scaunului deshidratat (pietros) poate duce la ulceratii ale intestinului
sau chiar la obstrucţie completă.
Nu În ultimul rând , reducerea mobilităţii determină încetinirea tranzitului. De
aceea, constipaţia reprezintă o problemă frecventă la persoanele vârstnice.
258 TRATAT DE NURSING

2. Alimentaţia

Dieta corespunzătoare, cu conţinut de fibre nedigerabile, dar şi consumul


de lichide păstrează motilitatea colonului. Pentru că fibrele acţionează asupra
pereţilor intestinali favorizând mişcările peristaltice, unii copii nu tolerează
alimentele bogate În fibre. Printre alimentele bogate În fibre se numără: fructele
proaspete (mere, portocale), fructe uscate (caise, prune) , legume verzi (spanac,
varză), vegetale diverse (ridichi, gulii), cereale integrale (inclusiv pâine integrală).
Unele vegetale precum conopida, ceapa , fasolea , mazărea, datorită
favorizării producerii de gaze acţionează ca stimulatori ai peristaltismului intesti-
na!. Alimentele din genul ..fast food" , precum şi făinoasele şi dulciurile rafinate,
sărace În fibre, sunt preferate de persoanele cu un stil de viaţă foarte activ, dar şi
de persoanele vârstnice care rămân singure.
Alte alimente, cum ar fi laptele şi derivatele din lapte nu sunt Întotdeauna
bine tole rate din cauza conţinutului lor În lactoză . Lactoza este prelucrată prin
acţiunea enzimei numită lactază. Unele persoane prezintă un deficit de secreţie a
lactazei , deci, după consumul acestor alimente pot prezenta diaree, distensie
abdominală din cauza acumulării de gaze şi crampe abdominale.
Pauzele lungi Între mese pot cauza perturbări ale ritmului normal al
mişcărilor intestinale. Scurtarea pauzelor dintre mese şi dieta bogată În substanţe
organice sunt elemente importante În prevenirea constipaţiei.

3. Liehidele ingerate

Ingerarea unor cantităţi insuficiente de lichide ca şi pierderile lichidiene prin


vărsături pot afecta caracteristicile materiilor fecale, mai ales consistenţa lor. In
astfel de situatii, colonul absoarbe apa, pentru a restabili echilibrul hidric intern iar
bolul fecal devine uscat. Trecerea bolului fecal Încetineşte , iar defecaţia se ~ro­
duce cu dificultate. Laptele consumat În cantităţi mari poate , de asemenea ,
Încetini peristaltismul colonului.
Pentru asigurarea eliminării eficiente , un adult trebuie să consume circa 6-8
pahare cu lichide zilnic. Sucurile de fructe accelerează tranzitul.

4. Factorii psihologiei

. Anxietatea şi stresul psihic acţionează asupra sistemului nervos vegetativ,


mal ales a parasimpaticului de la nivelul măduvei spinării , producând mişcări
peristaltice rapide cu senzaţia de defecare, iar uneori cu prezenţa gazelor şi a
scaunelor diareice.
Nevoia de a elimina 259

Învăţarea comportamentului de eliminare digestivă trebuie să aibă loc chiar


din prima parte a copilăriei, astfel Încât să se formeze un patern corect. Actul de-
fecaţiei trebuie să aibă loc zilnic, dimineaţa la sculare, astfel încât să devină o
obişnuinţă. Copilul trebuie Învăţat să nu se abţină atunci când are senzaţia de
scaun, pentru că mişcările peristaltice odată oprite , nu se mai declanşează decât
a doua zi. Educaţia pentru obţinerea unui comportament dezirabil În eliminarea
intestinală trebuie făcută conştientizându-se copilul şi asupra factorilor care
intervin În acest proces fiziologic.

5. Factorii socio-culturali

Ca şi
în cazul eliminării urinare, actul defecaţiei este influenţat de cultură şi
civilizaţie. Pentru o eliminare eficientă este nevoie de un loc intim, adecvat şi de
condiţii igienice. Viaţa stresantă a omului modern face ca, din lipsă de timp , să nu
poată să-şi satisfacă această trebuinţă dimineaţa . Călătoriile, schimbarea
habitatului pot influenţa eliminarea.

6. Obiceiurile şi deprinderile

Stilul de viaţă, formarea unor deprinderi incorecte afectează eliminarea


digestivă. Trezirea la ore necorespuzătoare, ori prea devreme, ori prea târziu ,
limitează preferinta organismului pentru un patern adecvat. Internarea În spital
conduce uneori la instalarea constipaţiei.

7. Activitatea fizică

Mişcarea favorizează peristaltismul intestinal. Persoanele sedentare sunt


expuse riscului de a fi constipate. Menţinerea tonusului muscular al pereţilor
abdominali este importantă pentru că actul defecaţiei este susţinut şi de contracţia
musculară. De aceea sunt recomandate exerciţiile fizice pentru întărirea
musculaturii abdominale.
Activitatea fizică , exerciţiile de dimineaţă, mersul pe jos , sporturile de apă
sunt factori importanţi În prevenirea constipaţiei , mai ales pentru persoanele care
au muncă sedentară .

8. Sarcina

Odată cu creşterea produsului de concepţie, din cauza exercitării presiunii


acestuia asupra intestinelor, defecaţia se îngreunează. Motilitatea intestinală
TRATAT DE NURSING
260

este perturbată. Pot apărea hemoroizii, care şi ei îngustează canalul distal al


rectului, produc sângerări şi dureri la defecaţie . . .. . . .'
Toate aceste neplăceri pot fi prevenite prin exerciţII fizice, mers pe JOs, ali-
mentaţie corectă şi evitarea stresului .

9. poziţia în timpul defecaţiei

Poziţia confortabilă În timpul defecaţiei facilitează contra~ţi~ muş~hil~r


abdominali şi o golire totală a rectului, astfel încât elimi~ar~a sa fie ~fl~l~nta.
Toaletele moderne asigură condiţii optime şi confort spont In timpul ellmmam. Nu
acelaşi lucru se Întâmplă la persoanele imobilizate la pat. Folosir~a bazinetel~r
rezolvă parţial această problemă . Pentru pacienţii care nu pot folOSI toaleta decat
însoţiţi există suporturi speciale de sprijin, astfel Încât să li se a~igure intim~tat~a,
dar şi să favorizeze o poziţie ce permite contractarea muşchilor abdomlnah.

10. Durerea
Actul defecaţiei este un act fiziologic care, În mod uzual, nu este dureros.
Totuşi, În anumite condiţii este Însoţit de durere. Constipaţia cronică, existenţa
hemoroizilor, acumularea gazelor În intestin, urmată de distensia abdominală,
peristaltismul accentuat În bolile diareice, colonul iritabil etc., pot determina du-
rerea în timpul defecaţiei. Defecaţia dureroasă este o experienţă care, repetată,
generează feed-back şi condiţionare . Expectaţia În sine este o experienţă
stresantă care devine premiza unei experienţe dureroase.

11. Procedurile chirurgicale

Anestezicele folosite În procedurile chirurgicale au ca efect secundar


Încetinirea peristaltismului intestina\. În anumite cazuri se poate instala chiar
ileusul paralitic (oprirea mişcărilor peristaltice cu oprirea consecutivă a tranzitului
bolului fecal şi a gazelor intestinale). Această condiţie , care În general durează
Între 24 şi 48 ore, poate simula o ocluzie intestinală . Din fericire nu toţi bolnavii
care primesc anestezie se confruntă cu astfel de probleme, dar asistentul medical
trebuie să fie informat asupra riscurilor şi a posibilităţii prevenirii acestor situaţii.

12. Medicaţia

Uneori este nevoie de intervenţie medicamentoasă pentru evitarea consti-


paţiei şiformarea unui patern corect al actului defecaţiei. Substanţele folosite sunt
Nevoia de a elimina 261

laxativele şi purgativele . Acestea reprezintă, În general , o cale de ultimă instanţă


pentru că folosirea lor Îndelungată determină pierderea tonusului muscular al
intestinului şi lărgirea consecutivă a acestuia. De asemenea, folosirea În exces a
laxativelor conduce la stări de deshidratare şi la dezechilibre hidroelectrolitice.
Tratamentul farmacologic al diareei presupune administrarea unor
substanţe care reduc peristaltismul intestina!. Hiperactivitatea intestinală necesită
administrarea anticolinergicelor care, la rândul lor, conduc la instalarea consti-
paţiei. Anticolinergicele inhibă secreţia acidului clorhidric la nivelul stomacului şi
suprimă activitatea peristaltică intestinală.
Analgezicele narcotice, opiaceele şi alte substanţe depresoare ale SNC,
au efect depresor şi asupra motilităţii gastro-intestinale, favorizând apariţia consti-
paţiei.
Unele antibiotice irită mucoasa gastro-intestinală producând diaree, În timp
ce altele distrug flora intestinală, favorizând constipaţia.
Asistentul medical trebuie să cunoască acţiunea medicaţiei asupra tractului
digestiv, astfel Încât să consilieze pacientul cu privire la efectele lor asupra
motilităţii gastro-intestinale .
Cea mai corectă cale pentru a menţine o eliminare digestivă corectă este
păstrarea regulilor igieno-dietetice cu folosirea cât mai limitată a produselor
farmaceutice.

CARACTERISTICILE SCAUNULUI

Materiile fecale reprezintă substanţe neabsorbabile de către organism,


formate din reziduuri ale digestiei şi excretate la sfârşitul tranzitului digestiv prin
actul defecaţiei.
Materiile fecale sunt formate În proporţie de 80% din ap.:i şi 20% din materii
uscate: reziduuri alimentare (mai ales celulozice), celule intestinale descuamate
şi bacterii.
Ritmul de eliminare: Între două ori pe zi şi trei ori pe săptămână, ceea ce
Înseamnă o medie de cinci ori pe săptămână.
Culoarea. Scaunul are, În mod normal, o culoare galbenă la copii şi brună
la adulţi (care este dată de pigmenţii biliari eliminaţi odată cu materiile fecale).
Culoarea aibă indică absenţa bilei. Culoarea roşie poate semnifica prezenţa
sângelui proaspăt În bolile hemoroidale, În rectocolita hemoragică etc. Culoarea
negru-lucios, ca păcura (melena) indică o hemoragie digestivă superioară (sânge
digerat). Culoarea se schimbă şi În funcţie de alimentaţie: alimentele bogate În
fier, precum spanacul deviază culoarea spre negru . Unele medicamente pot
influenţa, de asemenea, culoarea fecalelor. De aceea, Înainte de a aprecia
TRATAT DE NURSING
262

normalitatea scaunului, relativ la culoare, trebuie să avem date complete despre


pacient. . .' .
Mirosul este caracteristic, influenţat de alimentaţie. Mirosul putred, fetid,
acid poate semnifica procese patologice.
Consistenţa este solidă de la scaun moale la scaun format, tare. Scaunele
lichide , semilichide, grunjoase sau foarte tari se întâlnesc în patologie.
Cantitatea. Un scaun normal cântăreşte Între 100 şi 200 grame.
Forma, culoarea şi mirosul fecalelor nu au în general o mare semnificaţie
patologică. Analiza materiilor fecale este cea care arată devierile de la normal.
Căutarea germenilor se face prin coprocultură. Analiza chimică (fecalograma)
permite să fie decelate tulburări ale absorbţiei şi ale digestiei intestinale.
Modificarea materiilor fecale este cauzată de factori diverşi , scaunele
putând lua următoarele aspecte:
- Lichide, semilichide;
- Mucoase şi mucopurulente ;
- Muco-sanguinolente;
- Mucogrunjoase;
- Creatoree = scaune nedigerate - În pancreatite , prin lipsa fermenţilor
pancreatici;
- Steatoree = grăsimi nedigerate .

Alterarea eliminării digestive

CONSTIPAŢIA

Se consideră normală evacuarea între 2 scaune/zi şi 3 scaune/săptămână .


Totuşi este de dorit ca eliminarea să aibă loc zilnic.
Aşadar, caracteristic pentru constipaţie ar fi triada: "prea rar, prea puţin,
prea tare" la care se adaugă dificultatea sau chiar durerea la emisia de scaun . Se
presupune că 40% din persoanele peste 60 de ani suferă de constipaţie, cu
afectare mai mare a sexului feminin . Deci, constipaţia se manifestă prin scaune cu
consistenţă mult crescută (deshidratate), care se elimină cu dificultate şi la
intervale mari.
Pentru majoritatea populaţiei, imposibilitatea de a elimina scaunul pentru
mai mult de 24 de ore, este considerată constipaţie.
Actualmente, constipaţia este definită ca eliminarea mult prea lentă a scau-
nului (defecalie cu dificultate sau cantităli sistematic insuficiente).
Nevoia de a elimina 263

Cantităţi mici de scaun, duritate şi uscăciune excesivă şi, de asemenea,


senzaţie de eliminare incompletă a bolului, sunt elementele tipice constipaţiei.

Cauzele constipaţiei (fig. 4)


Cauze subiective: interpretare drept constipaţie a unui tranzit normal;
Factori externi: stres, dietă săracă În fibre, imobilizare ;
Medicalie: opiacee, analgezice În special , dar şi antiacide, antispastice,
antidepresive, antiparkinsoniene, antiepileptice, antihipertensive (atenolol, ni-
fedipină, losartan), tuberculostatice (izoniazidă) , unele antibiotice, diuretice,
substanţe de contrast (sulfatul de bariu) , laxative În exces;
Boli organice care induc constipaţia pe cale hormonală, nervoasă , psihică
(hipotiroidism, diabet, hiperparatiroidism , boală Parkinson , depresie), dar şi
elemente compresive (tumori);

a .' ~ conţinut Intestlnal: alimente parţial dlgerate şi


O .0''' ••.-/-- lichide provenind din secreţie Intestinului şi
• : O.· it-~
1.~

• . •• <A,.
."
:9....... .Q.... '
ingestie
gaz

- "',*
t·.'
• _.. • .. *
"':# •
o

mişc4rilenormale ale peretele Intestlnal fără


Intestinului mişcJIrt (aperisl8ltic) stagnarea continutului intestinal cu
destindere Importantă a segmentului digestiv

Fig . 4 - Peri staltismul intestinal şi cauzele constipaţiei.

Boli gastrointestinale: intestin iritabil , diverticuloză ;


Boli anale: hemoroizi, fisuri anale .
La vârstnici este relativ frecventă constipaţia idiopatică , posibil explicată
prin modificările de motilitate. de secreţie , imune şi de floră intestinală, ce apar
odată cu Înaintarea În vârstă , precum şi prin scăderea reflexului defecaţiei.
Mesele "pe fugă " sau suprimarea micului dejun pot avea efecte nefa-
vorabile asupra reflexului gastro-colic. Totodată când defecaţia este voluntar
"amânată" se creează o adaptare În sensul unei presiuni tot mai mari necesare
pentru declanşarea defecaţiei.

Semne şi simptome ce însoţesc constipaţia

Tabloul clinic cunoaşte mari variaţii individuale: dureri de cap, ameţeală,


anxietate, insomnie, scăderea poftei de mâncare, balonări.
Dacă acestea pot fi considerate manifestări subiective cu ameliorare după
defecaţie, În majoritatea cazurilor există şi manifestări obiective ale constipaţiei,
264 TRATAT DE NURSING

prin aşa-numita coprostază: greaţă + vărsături, dureri abdominale colicative, apoi


difuze, incontinenţă (diaree paradoxală), retenţie / incontinenţă urinară prin
compresia vezicii urinare.
Semnele de alarmă care ridică suspiciunea unei probleme sunt:
- Sânge în scaun ;
- Scădere ponderală inexplicabilă;
- Durere intensă , persistentă ;
- Constipaţie instalată recent.

Atitudini terapeutice
În general se intervine pe cauza de bază sau se recurge la tratament
simptomatic pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii şi a preveni complicaţiile.
În primul rând este necesară o înţelegere corectă a fiziologiei actului defe-
caţiei. Ideală este evacuarea o dată pe zi, fără ca aceasta să fie însă o condiţie
obligatorie. Utilă este stabilirea unei ore de scaun, cel mai potrivit la 15-30 minute
după un mic dejun mai consistent. Pot ajuta un pahar de suc de fructe rece băut
înaintea micului dejun pe stomacul gol, sau o cafea fierbinte după masă. Iniţial
poate fi folosit un laxativ (în 3-5 zile intestinul capătă singur obişnuinţa de
evacuare la momentul stabilit) . Nu trebuie uitaţi factorii de mediu: liniştea, cură­
ţenia toaletei , intimitatea care condiţionează psihic defecaţia.
Sunt eficiente exerciţiile pentru întărirea planşeu lui pelvin, dar şi masajul
colonului (sincron cu expirul, cu podul pal mei se masează abdomenul în direcţia
peristalticii timp de 5 minute).
Alimentaţia este cel mai important factor asupra căruia se poate interveni.
Mesele trebuie să fie bogate În fibre pentru a creşte volumul scaunului şi a uşura
stimularea motilităţii intestinale şi În lichide (1,5-2 I zilnic, chiar mai mult În
perioadele calde sau dacă se administrează diuretice) .
Tratamentul medicamentos constă În folosirea laxativelor. Utilizarea lor
Îndelungată poate fi dăunătoare prin: scăderea absorbţiei de săruri, nutrienţi ,
deshidratare , pierderea de electroliţi (sodiu, potasiu) şi de vitamine A, D, E, K,
efecte pe flora intestinală . Utilizarea Îndelungată a laxativelor irită colonul şi, În
timp determină obişnuinţă .

DIAREEA

Diareea se caracterizează prin creşterea frecvenţei scaunelor şi/sau dimi-


nuarea consistenţei lor, ca şi prin creşterea cantităţii totale a scaunelor.
De cele mai multe ori diareea este consecinţa unor infecţii ale tubului
digestiv (cauzate de virusuri sau microbi) şi este Însoţită de deshidratare, care
Nevoia de a elimina 265

reprezintă, în principal, elementul de gravitate. De obicei sunt stări autolimitante,


ce durează de la o zi la câteva zile (până la o săptămână). Diareea cronică poate fi
o problemă gravă cauzată de o afecţiune intestinală severă.
Este cunoscută diareea apărută la persoanele care schimbă mediul, la cei
ce schimbă apa şi tipul de alimentaţie, mai ales În mediul rural, fiind posibilă
contaminarea acestora cu bacterii, virusuri sau paraziţi. De asemenea călătoriile
În ţări subdezvoltate pot provoca aceleaşi neplăceri.

Cauzele diareei
_ infecţii bacteriene ale tractului digestiv datorită contaminării alimentelor
sau a apei potabile cu tulpini cum ar fi: Campylobacter, Salmonella, Shigella şi
Escherichia coli;
- infecţii virale: multe virusuri sunt cauzatoare de diaree: cytomegalovirus,
herpes simplex virus şi virusul hepatitei. Virusul cel mai frecvent implicat În produ-
cerea diareii este rotavirusul (virus cu ARN din familia Rellviridae, responsabil de
gastroenterite infecţioase benigne la copii);
- intoleranţa alimentară; un exemplu frecvent de intoleranţă alimentară
este cea la lactoză, un element glucidic din lapte;
- infestarea cu paraziţi - microorganisme ce pot contamina apa şi alimen-
tele, infestând astfel şi tractul digestiv (exemplu: Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica şi Cryptosporidium);
- reacţii adverse apărute la diferite medicamente, cum ar fi: antibioticele,
antihipertensivele, medicamentele antiacide ce conţin magneziu;
- afecţiuni intestinale inflamatorii, ca de exemplu colonul iritabil şi alte
afecţiuni ce perturbă funcţionalitatea normală a intestinului etc.;
- intervenţiile chirurgicale la nivelul stomacului, colecistului, colonului - in-
tervenţii ce pot induce tulburări În digestia alimentară;
- cauze necunoscute provocatoare de diaree (investigaţiile prea elaborate
de multe ori nu Îşi au rostul atâta timp cât afecţiunea este autolimitantă).
Diareea poate fi Însoţită de colici abdominale uneori chiar intense, distensie
abdominală, greţuri şi vărsături, febră şi chiar scaune cu sânge, În funcţie de
agentul cauzator.
Deşi diareea nu este un semn extrem de grav, totuşi aceasta poate deveni
problematică pentru viaţa pacientului atunci când:
- este prezentă 3 zile consecutiv;
- asociază dureri intense abdominale şi rectale (colici, respectiv tenesme);
- febra atinge valori de peste 38°C;
- În scaun sunt elemente patologice precum sânge, puroi, mucus etc.;
- apar semnele de deshidratare.
266 TRATAT DE NURSING

În toate aceste cazuri diareea poate deveni extrem de periculoasă, având


în vedere dezechilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic ce se instalează. Diareea
are o semnificaţie aparte la copil, unde dezechilibrele sunt mai severe şi mai greu
de controlat.

Atitudini terapeutice

- în cazul în care diareea nu este prea severă nu se va opri alimentaţia


naturală, ci doar se va completa masa cu alimente care reduc peristaltismul (supă
de morcovi, mucilagiu de orez etc.);
- prevenirea deshidratării prin administrarea din abundenţă a lichidelor cu
un anumit conţinut de zahăr şi sare, pentru a înlocui astfel pierderile prin scaune şi
vărsături ; lichidele folosite pentru rehidratare sunt fie ceaiul de mentă îndulcit cu
glucoză, fie soluţia de rehidratare orală, obţinută prin dizolvarea plicurilor cu
pulbere de săruri pentru rehidratare, existente în farmacii, în apă fiartă şi răcită.
Deshidratarea survine atunci când organismul pierde prea multe lichide şi
electroliţi (în special sodiu şi potasiu). Pierderile trebuie înlocuite rapid, mai ales la
copii la care efectele deshidratării sunt mult mai grave. Deşi apa este extrem de
importantă în prevenirea deshidratării, ea nu este adecvată în această situaţie, ea
neconţinând electroliţii necesari. Pentru acoperirea pierderilor electrolitice este
mai adecvată administrarea de supă, sucuri de fructe cu conţinut suficient de
săruri. Există şi soluţii speciale cu conţinut optim de electroliţi care, administrate
corespunzător, previn dezechilibrele consecutive deshidratării .
În funcţie de cauză vor fi utilizate medicamente antidiareice sau chiar
antibiotice, având rolul de a opri diareea şi, respectiv de a distruge germenii. Cea
mai bună atitudine terapeutică se adresează cauzei.

INCONTINENŢ A FECALĂ

Lipsa controlului voluntar al sfincterului anal extern determină incontinenţa


fecală. Condiţiile
care predispun la o astfel de situaţie sunt de tip organic, cum ar fi
creşterea în volum a părţii terminale a colonului, unele stări postoperatorii de la
acest nivel, mai ales În cancerele de rect, dar şi condiţii psihice, cum ar fi
schizofrenia, depresia severă sau demenţa. Incontinenţa afectează imaginea
corporală a pacientului şi conduce la izolare socială. Ca şi diareea, incontinenţa
fecală favorizează apariţia leziunilor tegumentare din zona anală . De aceea,
asistentul medical este responsabil pentru igiena locală adecvată şi pentru
prevenirea eventualelor complicaţii.
-"
Nevoia de a elimina 267

FLATULENŢA

Gazele acumulate în interiorullumenului intestinal produc distensia la acest


nivel (flatulenţa). Ca urmare a acestei situaţii apar crampele dureroase, meteo-
rismul şi balonarea. În mod normal, gazele sunt eliminate pe gură (prin eructaţie)
sau prin orificiul anal. În anumite cazuri, cum ar fi cele postchirurgicale, motilitatea
intestinală este redusă, iar gazele nu mai pot fi eliminate. Acumulările de gaze
determină distensia severă a intestinelor cu compresia consecutivă asupra muşchiu­
lui diafragm şi cu reducerea expansiunii pulmonare cu tulburări respiratorii.
Gazele provin, pe de o parte din procesele de fermentaţie a alimentelor la
acest nivel (cum ar fi fasolea, mazărea , conopida), care produc dioxidul de car-
bon , iar pe de altă parte , prin descompunerea alimentelor sub influenţa anumitor
bacterii, rezultând metanul (procese de putrefacţie).

MELENA

Melena este forma obişnuită de exteriorizare a hemoragiilor digestive supe-


rioare. Ea reprezintă eliminarea sângelui prin scaun, scaunul melenic având
caractere semiologice distincte: moale, lucios, negru ca păcura, cu miros de
gudron. Culoarea neagră a scaunului este determinată de acidul hematinic
produs prin acţiunea sucului gastric asupra hemoglobinei.
Când sângerarea este foarte mare, scaunul melenic poate fi amestecat cu
cheaguri. Dacă o sângerare importantă (1 000 mi) survine în condiţiile unui tranzit
intestinal accelerat, sângele traversează tubul digestiv fără să fie digerat,
hemoragia exteriorizându-se sub formă de sânge roşu, cu cheaguri gelatinoase,
formă particulară de melenă cunoscută sub denumirea de hematochezie.

Notarea scaunului

Asistentul medical are responsabilitatea de a urmări eliminarea fecală şi de


a nota În foaia de temperatură şi În caietul său de activitate caracterele scaunului.
Acestea sunt Înregistrate sub formă de simboluri, astfel:
I = scaun normal X = scaun cu mucus
/ = scaun moale P = scaun cu puroi
- = scaun diareic (lichid) 5 = scaun cu sânge (însemnat cu culoare roşie)
M = melenă =
Z grunjos
Alături de simbolul respectiv se va nota şi cifra corespunzătoare numărului
de scaune. De exemplu, pentru 8 scaune diareice se va nota astfel: 8 ?
TRATAT DE NURSING
268

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Analiza materiilor fecale este indicată pentru descoperirea bolilor digestive


de natură microbiană (febra tifoidă, dizenterie, intoxicaţie alimentară etc.) sau d~
natură parazitară (ouă de paraziţi intestinali) , precum şi pentru stabilirea graduluI
de digestie a alimentelor.

Examenul coproparazitologic
Recoltarea materiilor fecale pentru analiza ouă lor de paraziţi se face În
recipiente speciale, primite de la laborator. În lipsa acestora, se pot recolta În
recipiente sau vase din material plastic, sticlă sau alt material , bine spălate şi bine
Închise cu capace sau dopuri. Sunt bune cutiile din material plastic sau sticlele
rămase de la medicamente . Nu se vor recolta materii fecale În cutii de carton
Întrucât există riscul infectării persoanelor care transportă şi prelucrează aceste
materiale biologice. Vor fi recoltate materii fecale proaspete, emise dimineaţa.
Dacă nu este posibil (mai ales la copii), produsul se va recolta seara şi va fi păstrat
la rece pentru a nu fermenta (nu se vor păstra materiile fecale În frigider, căci
există riscul infectării alimentelor). Din scaunul proaspăt , eliminat la oliţă sau pe
un carton curat, cu o lopăţică de lemn sau de material plastic, se recoltează
câteva grame (cât un degetar) de materii fecale, din locuri diferite şi se depun În
recipientul pregătit dinainte . În caz de constipaţie, materiile fecale se vor recolta
după luarea unui laxativ uşor. Se va avea grijă ca materiile fecale să nu se
amestece cu apa sau urina. Pe recipient se va lipi o etichetă cu numele pacientului
şi vârsta, se va ambala În hârtie şi va fi transportat cât mai repede la laborator.
Este indicat să se observe şi aspectul scaunului: dacă este colorat şi ce culoare
are, dacă este necolorat, albicios, dacă are urme de sânge etc.
În cazul În care, În scaun se observă viermi sau fragmente suspecte de
viermi intestinali, aceştia vor fi recoltaţi cu o pensă şi introduşi într-un vas de sticlă
sau de material plastic prevăzut cu capac, care se Închide ermetic. Pentru ca
aceşti paraziţi să nu se usuce şi să se altereze, se va turna peste ei alcool sau apă
sărată şi după aceea vor fi transportaţi la laborator. Nu se vor transporta paraziţii
În hârtie, În vată, În batistă etc., deoarece există pericolul de infestare a
persoanelor care execută manevrele de transport şi a analizelor.

Coprocultura
CUltura microbilor din scaun se execută În urma unei reeoltări într-un recipi-
ent special, sterilizat, obţinut de la laborator. Reeoltarea materiilor fecale se va
face ca şi pentru ouăle de paraziţi, Încercând să se păstreze condiţii de asepsie
Nevoia de a elimina 269

riguroasă pentru a nu contamina şi mai mult fecalele recoltate . Înainte de această


analiză nu se va utiliza nici un medicament (antibiotice, sulfamide) care ar putea
distruge microbii din scaun.

Analiza sângelui din materiile fecale


În mod normal, În materiile fecale nu se găseşte sânge. Numai În unele boli
ale tubului digestiv care produc sângerări, cum sunt ulcerul gastro-duodenal,
enterita, colita etc., sângele este prezent În materiile fecale. Când hemoragia este
mare şi provine din partea superioară a tubului digestiv (stomac, intestin) scaunul
are un aspect negricios din cauza digerării sângelui respectiv. Dacă hemoragia
provine din partea inferioară a intestinului (hemoroizi) atunci sângele nu este
digerat şi scaunul apare colorat În roşu . În cazurile unei hemoragii oculte
(hemoragie mică, neevidenţiată macroscopic), chiar dacă este permanentă,
scaunul nu apare colorat. În această situaţie numai laboratorul poate preciza dacă
este sau nu sânge În scaun.

Reacţia Adler
În vederea acestei investigaţii, timp de 3 zile regimul alimentar va fi compus
din lapte , brânză, făinoase şi cartofi. Se vor scoate din alimentaţie carnea de orice
fel, ouăle , legumele verzi şi nu va fi administrată nici o medicaţie. La sfârşitul celor
trei zile se va recolta o cantitate mică de materii fecale (cât o nucă), Într-un recipi-
ent de material plastic. Materiile fecale nu trebuie să vină În contact cu vase sau
recipiente din fier. Este bine ca asistentul medical să ştie dacă persoanele investi-
gate suferă de hemoroizi sângerânzi. De asemenea, persoanele cărora le
sângerează gingiile vor evita să se spele pe dinţi Înainte de recoltare cu 24 ore,
căci sângele Înghiţit poate modifica rezultatul probei .

Vărsătura

Vărsătura sau voma se defineşte ca o expulzie forţată, bruscă a


conţinutului gastro-intestinal prin gură . Vărsătura este un act reflex provocat de
contracţia diafragmului şi a muşchilor abdominali. Este precedată adesea de
greată şi hipersalivaţie. În timpul vărsăturii se realizează o contracţie a pilorului
care Împiedică trecerea conţinutului gastric spre duoden şi În acelaşi timp o
relaxare a zonei fundice şi a cardiei care permite eliminarea lui forţată spre
270 TRATAT DE NURSING

esofag, faringe şi cavitatea bucală . Vălul palatin este ridicat, iar glota închisă
împiedică trecerea conţinutului vărsăturii către căile respiratorii. Mişcările
antiperistaltice ale esofagului şi jocul funcţional al joncţiunii esofago-gastrice sunt
suspectate a avea un rol În exteriorizarea vărsăturii , dar forţa operativă principală
rămâne creşterea presiunii intraabdominale ca urmare a contracţiei simultane şi
deosebit de puternice a diafragmului şi muşchilor peretelui abdominal.
Orice excitaţie a tractului digestiv poate determina o incitaţie vomitivă trans-
misă centrilor nervoşi bulbari, unde se află centrul vomei, prin intermediul nervilor
glosofaringian şi pneumogastric.

Cauzele vărsăturilor

Sunt multiple şi cu semnificaţie patologică diversă pentru că actul vomei nu


este un act fiziologic, chiar dacă uneori are rol terapeutic şi chiar salvator.
Printre cauze se numără: rău de mare, afecţiuni acute ale abdomenului
(ocluzie a intestinului subţire, colecistită, peritonită), boli digestive cronice (ulcer
gastro-duodenal, stenoză de pilor sau de intestin gros), boli infecţioase (hepatite,
toxiinfecţii alimentare), afecţiuni neurologice sau otorinolaringologice (meningită,
tumori cerebrale, sindrom vertiginos), tulburări metabolice sau endocrine
(acidoză diabetică, hipercalcemie), sarcină, consumul unor medicamente (anti-
biotice, digitalice, chimioterapice citostatice) , glaucom (prin creşterea presiunii
intraoculare), tulburări psihice (anorexie, bulimie, nevroze) etc.

Clasificarea vărsăturilor

Vărsăturile pot fi de origine centrală sau periferică (reflexe).


Vărsăturile de origine centrală survin În boli ale sistemului nervos central
care modifică presiunea intracraniană (tumori cerebrale, meningoencefalite, sifilis
cerebro-spinal, hemoragii cerebrale etc.), sindrom vertiginos, migrenă, intoxicaţii
endogene precum uremia sau stările de acidocetoză, intoxicaţii exogene cu
alcool, nicotină, opiacee etc.
În categoria vărsăturilor de origine centrală se pot Încadra vărsăturile din
primele luni ale sarcinii şi cele cu punct de plecare de la nivelul aparatului vestibu-
Iar (prin leziuni organice din zona labirintului sau prin tulburări funcţionale precum
răul de mare , răul de avion).
Vărsături le de origine centrală apar brusc, nu sunt precedate de senzaţia
de greaţă şi au loc fără efort ("vărsătura În jet") .
Vărsăturile de origine periferică (reflexe) au ca punct de plecare excitaţii de
la nivelul tubului digestiv, peritoneului şi/sau ale altor viscere . Arcul reflex include
271
Nevoia de a elimina

căi aferente (nervul vag), centrul vomei şi căile eferente (nervul frenic şi nervii
responsabili de activitatea muşchilor peretelui abdominal): . . ••
Vărsăturiie cu punct de plecare de la nivelul aparatuluI digestiv se mtalnesc
În diferite afecţiuni ale aparatului digestiv şi ale glandelor ane~e . De ase~e.nea,
iritaţia peritoneală . de orice natură. sau peritonita sunt Însoţite, de obicei. de
vărsături.
Vărsăturile reflexe cu punct de plecare din afara aparatului digestiv se
Întâlnesc În : afecţiuni renale, genitale, infecţioase etc.

Caracteristici
Vărsăturile pot avea particularităţi diferite În funcţie de cauză, fiind totodată
un indiciu serios În stabilirea strategiei de investigaţii şi În aflarea diagnosticului.
• Mirosul este În funcţie de alimentele consumate, de procesele digestive
care au avut loc la nivelul stomacului şi duodenului. dar şi de locul de provenienţă
al lichid ului de vărsătură.
• Culoarea depinde şi ea de conţinutullichidului de vărsătură şi poate varia
de la culoarea alimentelor ingerate la culoarea dată de produşii biologici: roşie
dacă există sânge nedigerat, cafenie (.. zaţ de cafea"), verde În vărsăturile bilioase
etc.
• Cantitatea are importanţă mai ales pentru stabilirea bilanţului hidric,
ştiindu-se că pierderile prin vărsătură pot determina stări de deshidratare. De
exemplu. În litiaza biliară complicată cu icter mecanic, cantitatea vărsături lor este
neobişnuit de mare, putând ajunge la 6-7 litri/24 h, determinând stări de deshi-
dratare care grăbesc alterarea stării generale. Asistentul medical trebuie să
urmărească starea pacientului şi să măsoare vărsăturile . Fiecare vărsătură va fi
notată În caietul de activitate şi. Ia sfârşitul zilei, se va aprecia cantitatea de lichide
pierdute, inclusiv cele prin vărsătură .
• Aspectul vărsăturilor se coroborează cu locul lor de provenienţă . dar şi
cu alte criterii precum: conţinutul, timpul de staţionare al alimentelor la un anumit
nivel etc.
Vărsăturile alimentare provin din stomac şi se Întâlnesc În bolile stomacului
(gastrită. ulcer gastro-duodenal etc.). dar şi În afecţiunile sistemului nervos
(vărsăturile de origine centrală sunt vărsături alimentare) .
Vărsăturile bilioase au în conţinutul lor bilă şi apar În afecţiunile biliare şi
hepatice . În colecistite, de exemplu. vărsături le sunt la început alimentare. apoi
bilioase. niciodată fecaloide.
Vărsăturile sanguinolente reprezintă un semn de gravitate În cazul unor
afecţiuni severe cum ar fi ciroza hepatică complicată cu varice esofagiene.
272 TRATAT DE NURSING

o formă aparte de vărsătură care conţine sânge este hematemeza. Hema-


temeza nu este alceva decât evacuarea prin vărsătură a sângelui din stomac şi
reprezintă forma de exteriorizare cel mai frecvent Întâlnită În sângerările de
origine esofagiană şi/sau gastrică . Cantitativ, există variaţii cuprinse Între câţiva
mililitri până la valori care depăşesc 500 mi, dar În mod obişnuit , exteriorizarea
unei hemoragii digestive superioare prin hematemeză, sugerează o sângerare
mare, care se desfăşoară Într-un ritm rapid. Aspectul sângelui este diferit: sânge
roşu cu cheaguri, sânge amestecat cu resturi alimentare sau sânge parţial digerat
cu aspectul clasic de "zaţ de cafea". Atât culoarea roşie a vărsăturii, cât şi aspectul
negricios ca "zaţul de cafea" indică o urgenţă medicală sau chirurgicală.
Hematemeza este urmată, de regulă, de apariţia melenei ; hematemeza
izolată este rară, Întâlnită În special În leziunile esofagiene (tumori benigne sau
maligne, ulcer esofagian) etc.
Hematemeza trebuie diferenţiată de epistaxisul deglutit şi de hemoptizie, În
care sângele este roşu aerat, spumos şi este precedată de accese paroxistice de
tuse.
Vărsăturile feca/oide apar În caz de obstrucţie În zona intestinală; În ge-
neral indică o ocluzie intestinală şi reprezintă un semn de maximă urgenţă.
Orarul vărsăturilor are relevanţă diagnostică. O vărsătură postprandială
recentă indică un ulcer gastric, pe când o vărsătură la mai mult de o jumătate de
oră după masă relevă un ulcer duodenal.
Ritmul şi cantitatea sunt parametri care influenţează starea bolnavului şi
au rol În stabilirea diagnosticului.

REGURGITAREA

Regurgitarea este refluxul alimentelor ajunse În esofag (vărsături esofa-


giene) şi poate fi precoce sau tardivă. Porţiunea situată deasupra obstacol ului se
dilată şi, În această pungă se adună alimente care suferă procese de fermentaţie
sau de putrefacţie .
Vărsătura esofagiană conţine mucus, salivă şi alimente nedigerate; se
caracterizează prin lipsa acidului clorhidric. În caz de cancer esofagian se pot
elimina porţiuni sfacelate şi sânge.

HEMOPTIZIA

Hemoptizia se defineşte ca eliminarea pe gură a sângelui provenit din căile


respiratorii inferioare (segmentul subglotic al traheei, bronhii, parenchim pulmo-
Nevoia de a elimina 273

nar). Constituie o mare urgenţă medicală, atât din punct de vedere al punerii
diagnosticului, cât şi al instituirii tratamentului .
Aspect:
- spută cu striuri de sânge;
- hemoragie francă cu sânge roşu;
- spută spumoasă rozată În edemul pulmonar acut;
- spută hemoptoică de culoare maronie (ca a sucului de prune uscate)
simptomatică În infarctul pulmonar.
Dacă bolnavul a prezentat o singură hemoragie francă, internarea este
obligatorie.
Cantitatea de sânge pierdut prin hemoptizie poate fi: foarte mică, mică,
medie, abundentă, masivă - 1 000 ml/24 h - , catastrofică). Indiferent de canti-
tatea sângelui eliminat, hemoptizia , din punct de vedere diagnostic are aceeaşi
semnificaţie; reprezintă un sistem de alarmă pentru tuberculoză pulmonară, can-
cer bronhopulmonar, bronşiectazie. Implică investigaţii complete.
Hemoptizia moderată şi masivă este precedată de prodroame: senzaţie de
gâdilătură laringiană, căldură retrosternală , stare generală modificată, anxietate,
senzaţie toracică de curgere a unui lichid cald, zgomot asemănător fierberii unui
lichid . Urmează tuse hemoragică cu gust metalic (de sânge).
Condiţii de apariţie: efort fizic mare, expunere prelungită la soare, exces de
alcool, traume psihice, medicaţie congestivă (estrogeni, Fe, 1), perioadă
premenstruală la femeie.
Eliminarea se face, de obicei, brutal, În timpul efortului de tuse. Aspectul
sângelui este aerat, roşu-aprins, amestecat cu spută.
Apare izolat, fiind uneori revelatoare sau Într-un context clinic, În care este
simptom dominant, dar şi ca o complicaţie a unei suferinţe cunoscute.

Cauze posibile ale hemoptiziei

- Tuberculoza pulmonară: hemoptizie de alarmă ; puseu acut la un tbc


vechi, cunoscut; tbc cronic rezistent la tratament; În tbc cavitar - hemoptizia cata-
clismică, mortală; accident În chimioterapia şi antibioterapia tuberculoasă ; În
tumori bronhopulmonare; după insuflarea unui pneumotorax; În tumori benigne.
- Traumatisme toracice penetrante sau Închise.
- Inhalare de corpi străini şi inhalare de gaze iritante (hemoptizie imediată
prin inflamare şi hipervascularizaţie).
- Sindroame hemoragipare.
- Boli ale aparatului respirator precum: bronşiectazie, bronşite cronice, În
urma unor accese de tuse, violente, pneumonii (mai ales cele cu stafilococ).
274 TRATAT DE NURSING

_ Alte afecţiuni pulmonare : abces pulmonar (hemoragie ce anunţă vomica);


micoze pulmonare; tumori ale traheei ; chist hidatic pulmonar et~. _. _
_ Afecţiuni cardiovasculare: stenoză mitrală; insuficienţă ~entnculara s!anga;
edem pulmonar acut; infarct miocardic acut complicat cu embolie pulmonara etc.
_ Embolie pulmonară ce determină infarctul pulmonar.

Atitudine terapeutică

- repaus absolut la pat; _


_ poziţia bolnavului : semişezândă sau decubit lateral pe partea bolnava;
_ combaterea anxietăţii şi Încurajarea bolnavului ;
_ regim alimentar: lichide reci, administrate fracţionat.
La pacienţii ameninţaţi de asfixie :
_ intubaţie traheală În scopul izolării plămânului hemoragic pentru evitarea
aspiraţiei lichidului şi a asfixiei consecutive ;
- aspiraţie bronşică + oxigenoterapie .

EXPECTORAŢIA

Expectoraţia reprezintă secreţia ce se elimină din teritoriul alveolo-bronho-


traheal prin actul tusei. Rezultatul expectoraţiei este sputa. Sputa conţine secreţia
diferitelor glande se roase şi mucoase, exsudat inflamator, transsudat din capi-
larele pulmonare şi alveolare, sânge, eventual corpi străini.

ELIMINAREA PRIN
TEGUMENTE ŞI MUCOASE

Hiperhidroza sau diaforeza reprezintă o creştere anormală a secreţiei


glandelor sudoripare de la nivelul pielii. Secreţia acestor glande se numeşte
transpiraţie sau sudoraţie. Hiperhidrozele pot fi generalizate sau localizate.
Hiperhidrozele generalizate sunt de cele mai multe ori fără cauză
cunoscută . Totuşi , ele pot indica uneori o boală hormonală (hipertiroidie, diabet),
una infecţioasă (tuberculoză, bruceloză) sau o leziune a hipotalamusului.
Hiperhidrozele localizate sunt favorizate de stres şi de căldură : hiper-
hidrozele axilare se întâlnesc mai ales la persoanele de sex feminin : hiperhidroza
palmo-plantară, care afectează palmele şi plantele , Începe la pubertate şi se
atenuează după 40 ani.
Nevoia de a elimina 275

În anumite afecţiuni, transpiraţia prezintă următoarele particularităţi:


- pneumonie: la debut, transpiraţiile sunt abundente şi asociate cu hipertermie;
- tuberculoză pulmonară: transpiraţii nocturne;
- rahitism: transpiraţia apare În regiunea occipitală , frontală şi perinazal;
- tireotoxicoză: apare predominant la nivelul palmelor şi În regiunea capului;
- menopauză: transpiraţia este însoţită de valuri de căldură;
- diabetul netratat: sugerează o hipoglicemie sau comă hipoglicemică;
- tineri cu tulburări vegetative: transpiraţii la nivelul feţei, palmelor şi plantelor.
O persoană adultă sănătoasă pierde zilnic prin transpiraţie aproximativ
150 mi apă În condiţii de activitate moderată şi temperatură ambientală de
18-20°C. Se ştie că transpiraţia este un mecanism important al termolizei la nivel
periferic. De aceea, atunci când se stabileşte bilanţul hidric, trebuie luate În
consideraţie şi alte variabile, precum temperatura din mediu, temperatura
corporală, activitatea fizică.
Dacă pentru activitate şi temperatura ambientală este greu de stabilit
modul de cuantificare, ţinându-se totuşi seama de acestea, pentru temperatura
corpului se consideră pierderi de 500 mi / 24 ore la fiecare grad peste valoarea
standard de 3rC.

ELIMINAREA RESPIRATORIE

Prin aparatul respirator se elimină, În mod normal, dioxid de carbon, odată


cu aerul respirat şi vapori de apă . În cazuri patologice se produce expectoraţia,
proces prin care se elimină sputa.
Cantitatea de apă eliminată prin expiraţie În 24 ore este de aproximativ
150 mI. Ea variază însă, În funcţie de cantitatea de lichide ingerate, de tempe-
ratura corpului, dar şi de actul respirator În sine.

ELIMINAREA GENITALĂ

Prin aparatul genital masculin se elimină sperma , În timpul ejaculării. Alte


produse biologice, În mod normal nu se elimină . În cazul unor infecţii (cum ar fi În
uretrite), pot exista secreţii patologice.
La femei există eliminări fiziologice care ţin , pe de o parte de natura
aparatului genital, iar pe de altă parte de ciclul hormonal.
276 TRATAT DE NURSING

Leucoreea

În perioada reproductivă, femeia prezintă o secreţie, cantitativ mică ,


secreţie care provine din glandele de la nivelul vaginului şi a colului uterin.
Leucoreea fiziologică are aspect omogen, culoare alb-transparentă şi este
lipsită de miros . Cantitatea este, de regulă mică, dar În anumite perioade ale
ciclului menstrual, mai ales În perioada de ovulaţie, cantitatea creşte.
Rolul leucoreei este de protecţie împotriva infecţiilor. Rolul protector este
dublat de rolul de emolient pentru facilitarea actului sexual.
Creşterea cantitativă sau modificarea calitativă a secreţiei definesc
leucoreea. Fiind determinată de multipli factori, este cea mai frecventă acuză
prezentată de femei În perioada reproductivă .
Modificările secreţiei vaginale sunt În dependenţă directă de cauza
leucoreei şi sunt apreciate după următoarele criterii : consistenţă , omogenitate,
culoare , miros.
Modificările au cauze multiple :
- Factori endocrini : - hipersecreţia glandelor cervicale ; hiperestrogenia;
- Factori infecţioşi: - vaginite trichomonazice, candidozice, microbiene ,
herpetice; cervicite infecţioase, leziuni displazice cervicale .
- Factori reacţionali: - leucoree determinată de iritaţia mucoasei la dezin-
fectanţi, cosmetice şi lubrifianţi vaginali .
- Factori de risc - administrare recentă de antibiotice , activitate sexuală
excesivă (iritaţie) , diabet zaharat, dereglări de ciclu menstrual , contracepţie
locală, unele proceduri igienice (spălături vaginale).
Modificările cele mai importante ale secreţiei vaginale sunt: creşterea canti-
tăţii, modificarea culorii , mirosul neplăcut.
Acestea pot fi însoţite şi de alte semne şi simptome precum pruritul,
durerea locală, edemul local etc.
Exemple:
- Leucoreea determinată de candide se prezintă cu aspect de secreţii
albicioase dense , asociate cu un puternic pru rit care se agravează În preajma
menstruaţiei sau În timpul sarcinii.
- Prezenţa trichomonazei (Trichomonas vaginalis) produce leucoreea
abundentă, spumoasă , de culoare gri-verzuie , cu miros neplăcut, fiind Însoţită de
senzaţia de arsură.
- în vaginitele bacteriene, cauzate de Gardnerella vaginalis, leucoreea
este Iichidă, cu miros fetid, omogenă.
- În vaginita atrofică , determinată de hipoestrogenie, leucoreea este mode-
rată , însoţită de prurit şi senzaţie de arsură vaginală .
Nevoia de a elimina 277

Recoltarea secreţiei vaginale

Se face, de obicei, În cabinetul de ginecologie sau În laborator. În acest


scop, pacienta trebuie să fie informată asupra unor reguli care trebuie respectate:
- nu se va Începe nici un tratament intern sau extern cu antibiotice Înainte
de recolta rea secreţiilor;
- În ziua recoltării nu se vor face spălături sau irigaţii cu substanţe dezin-
fectante care ar putea distruge temporar microbii din secreţiile respective;
- este interzis contactul sexual Înainte de recoltare;
- pacienta trebuie să fie În măsură să precizeze unele aspecte cu privire la
momentul apariţiei secreţiei, dacă aceasta este În legătură cu raporturile sexuale
şi dacă a făcut tratament cu antibiotice.
Pentru recoltare este nevoie de valve vaginale şi lame pentru frotiu.
Locul de unde se recoltează este fundul de sac Douglas.
Este important ca secreţiile să fie transportate cât mai repede la laborator
pentru identificarea eventualilor germeni.
Secreţia vaginală se investighează şi din punct de vedere citologic.

Menstruaţia

Ciclul menstrual la femei apare la pubertate, odată cu menarha (prima


menstruaţie) şi se Încheie În jurul vârstei de 50 ani odată cu instalarea
menopauzei (climacterium). Menarha Îşi face apariţia de obicei Între 11 şi 14 ani.
Primele cicluri menstruale sunt uşoare şi impredictibile. Ciclul menstrual este
determinat de secreţi a hormonală.
Ciclul menstrual înseamnă o serie de schimbări prin care trece corpul unei
femei pentru a o pregăti pe aceasta pentru o posibilă sarcină. În fiecare lună, pe
peretele intern al uterului se formează de novo un epiteliu cu o anumită grosime
numit endometru, pregătind astfel uterul pentru nidarea (fixarea) unui ovul fecundat.
Când ovulul nu este fecundat şi sarcina nu se produce, acest epiteliu uterin este
distrus. Astfel , se produce fenomenul de sângerare lunară numită menstruaţie.
Ciclul menstrual reprezintă perioada cuprinsă Între ziua 1 a mentruaţiei şi
ziua 1 a menstruaţiei următoare. Cu toate că lungimea medie a ciclului menstrual
este de 28 de zile, un ciclu menstrual cu o durată de 21 până la 35 de zile este
considerat normal.
Printre factorii exogeni care pot modifica ciclul menstrual se numără :
- utilizarea hormonilor, cum ar fi de exemplu, pilulele contraceptive;
- ţesut adipos slab reprezentat;
278 TRATAT DE NURSING

- pierderi masive În greutate;


- exerciţiile fizice, efortul fizic intens ;
- stresul.
Cea mai comună cauză pentru absenţa menstruaţiei este sarcina .

Reglarea neurohormonală (fig. 5)

La baza controlului ciclului menstrual stă sistemul hormonal (endocrin). În


timpul fiecărui ciclu, hipotalamusul, glanda hipofiză şi ovarele trimit semnale
hormonale ciclice, stimulând ovarele şi uterul să se pregătească pentru o
eventuală sarcină . Hormonii estrogeni şi progesteronul joacă rolul principal În
producerea schimbărilor uterine din timpul ciclului menstrual.
Dezvoltarea organelor genitale interne şi externe, iar apoi modificările ce
apar În decursul ciclului menstrual sunt supuse acţiunii mai multor hormoni care
depind unul de celălalt printr-un sistem comandă - răspuns - comandă
(feed-back). Ca ri:ispuns la informaţiile de origine nervoasă primite, anumite celule
nervoase ale hipotalamusului (regiune foarte importantă a creierului , sediul unor
centri nervoşi superiori) secretă un neurohormon LH - RH (Iuteinizing hormone _
releasing hormone). Acest prim semnal hormonal, care are loc la fiecare 90 de
minute, stimulează glanda hipofiză, situată chiar sub hipotalamus şi legată de
acesta prin tractul hipotalamo-hipofizar.
Sub acţiunea neurohormonului LH - RH
hipofiza secretă, la rândul său doi hormoni ,
FSH (hormonul de stimulare foliculară) şi
LH (hormonul luteinizant), care ajung la
nivelul ovarului prin intermediul circulaţiei
sanguine . Sub acţiunea hormonilor hipo-
fizari , ovarele, la r~ndul lor, secretă alţi
hormoni : iniţial estrogen, apoi progesteron .
Aceşti hormoni trec În circulaţia sanguini:i şi
acţionează În special asupra organelor
genitale. În funcţie de concentraţiile san-
guine, estrogenul şi progesteronul stimu-
lează sau inhibă secreţia neurohormonilor
produşi la nivelul hipotalamusului şi a
glandei hipofize .
FSH este hormonul hipofizar care
antrenează dezvoltarea foliculului ovarian
şi reglează concentraţia de estrogen se-
Fig. 4 - Reglarea aparatului genital fem inin . cretat de către ovar.
Nevoia de a elimina 279

LH este hormonul care provoacă ruptura foliculului ovarian antrenând astfel


ovulaţia. EI declanşează o creştere a secreţiei de progesteron de către corpul
galben apărut prin transformarea foliculului ovarian.
Estrogenul acţionează asupra organelor genitale, asupra pielii şi asupra
mucoaselor, asupra ţesutului osos, vaselor sanguine, asupra metabolismului, În
general. Un rol foarte important îl are În dezvoltarea (îngroşarea) endometrului.
Progesteronul are un rol esenţial În ceea ce priveşte sarcina (este
supranumit harmanul maternităţiJ) . Sub acţiunea progesteronului endometrul
suferă modificări importante care TI pregătesc pentru implantarea oului. De
asemenea, progesteronul blochează eliberarea hormonilor FSH şi LH de către
glanda hipofiză, blocând astfel o ovulaţie În timpul existenţei unei sarcini.

Caracteristicile ciclului menstrual

Durata şi ritmul. În timpul primilor doi ani de la menarhă, durata tipică a


unui ciclu menstrualla adolescente poate varia între 21 şi 42 de zile. La o pondere
de 2 din 3 adolescente ciclurile menstruale se normalizează şi devin regulate în
primii doi ani de la apariţia primei menstruaţii. Menstruaţiile lungi sunt cât se poate
de comune în anii adolescenţei.
Explicaţia acestui fapt este aceea că sistemul hormonal este imatur şi se
află încă în procesul de dezvoltare, astfel încât nivelul plasmatic de progesteron
nu este întotdeauna destul de ridicat, astfel Încât să poată stimula deteriorarea
endometrului.
În condiţiile În care producerea endometrului a avut loc pe o perioadă mai
mare de timp decât În mod obişnuit, menstruaţiile care urmează sunt abundente.
Acest tip de sângerare puternică se ameliorează de obicei de la sine, fără a
necesita instituirea unui tratament medical. Cu toate acestea, o sângerare care
durează mai mult de 7 zile este considerată patologică. De asemenea, un ciclu
menstrual care durează mai puţin de 21 de zile sau mai mult de 42 de zile
reprezintă semnul unor probleme medicale.
La femeile adulte, durata unui ciclu menstrual trebuie să fie cuprinsă În
intervalul 21-35 de zile, iar perioada de menstruaţie (sângerare), între 2 şi 7 zile.
Dacă o persoană de sex feminin care nu este nici adolescentă şi nu are nici vârsta
de peste 40 de ani şi experimentează cicluri menstruale cu durata mai mică de 21 de
zile sau mai mare de 35 de zile, acesta ar putea fi un indiciu al unei afecţiuni
subiacente.
Periodicitatea este unul din indicatorii importanţi În aprecierea funcţiei
hormonale responsabilă de ciclul menstrual. Un ciclu neregulat semnifică
perturbări de tip endocrin.
TRATAT DE NURSING
280

Fluxul şi aspectul. Cantitatea de sânge eliminat c~ şi d.urata Sânge~ăfrii


. -' . I tând varia chiar la aceeaşI e-
menstruale sunt caracteristice fiecarei femel~ ee pu . ' d' 50-100 mi
meie de la un ciclu la altul. Pe perioada de sangerare se pler~ In me le . .
de simge, majoritatea cantităţii pierzându-se În primel.e 3 zile ale m,enstr~aţlel.
Sângele menstrual nu se coagulează datorită ~rezen~el unor enzl~e In ~avltatea
uterină . În cazul În care , cantitatea de sânge eliminata este m~re, Iar enzlme.le n~
sunt suficiente, atunci se elimină sânge sub formă de cheaguri. Mens~ra conţine ŞI
mucus secretat de glandele uterine, dar şi fragmente de mucoasa . .
Culoarea. Menstra , având În componenţa sa, În afară de sânge ŞI alte
componente (porţiuni din endometru , mucus , secreţii vaginal~) are, culoare
variată, În funcţie de predominanţa unei componente sau a alteia, Incepand de la
culoarea maronie, până la roz spălăcit. În primele zile , ca şi În ultimele zile de
sângerare, culoarea tinde spre maroniu. La mijlocul menstruaţiei culoarea este
roşie, mai degrabă asemănătoare sângelui pur.

Factori care influenţează menstruaţia

Vârsta. Adolescentele, la Început de viaţă fertilă şi femeile trecute de


vârsta de 40 de ani pot să aibă cicluri menstruale neregulate sau cu o durată mai
mare. Tn cazul adolescentelor, duratele ciclurilor menstruale ar trebui să se
egalizeze În timp . În cazul femeilor care se apropie de vârsta menopauzei,
ciclurile menstruale vor deveni mai lungi, cantitatea de sânge eliminată va fi mai
mică, perioada de sângerare se scurtează pentru ca, ulterior, să dispară complet.
Orice schimbare survenită În această succesiune de evenimente va pro-
duce modificări ale ciclului menstrual sau ale fertilităţii. De exemplu , În timpul
procesului de tranziţie În care are loc trecerea la perioada de fertilitate sau ieşirea
din această perioadă , adolescentele şi femeile care se apropie de vârsta
menopauzei tind să aibă niveluri joase sau neregulate de progesteron. Acest
fenomen poate avea ca rezultat apariţia
unor menstruaţii neregulate şi abundente.
Stresul psihic. Femeile care des-
făşoară activităţi multiple , cu Încărcătură
mare emoţională sunt adesea supuse
dereglărilor hormonale cu consecinţe În
derularea ciclului menstrual. Acest fapt se
Întâmplă şi femeilor cu un fond dispo-
ziţional imatur, puţin rezistente la stresul
cotidian , care tinde să devină din ce În ce
mai mare.
Nevoia de a elimina 281

Stilul de viaţă. Succesele de tip social, precum cariera profesională, impli-


carea În administraţie şi politică reprezintă cauze pentru care femeile se căsă­
toresc din ce În ce mai târziu, sacrificându-şi viaţa personală În favoarea celei
profesionale. Uneori refuză sarcina şi naşterile, iar dacă doresc totuşi să aibă
copii, acest fapt se Întâmplă cât mai târziu , uneori aproape de menopauză. Toate
aceste lucruri Înseamnă riscuri pe care femeia şi le asumă pentru un alt mod de
viaţă decât cel tradiţional.
Alimentaţia are rol important În funcţionarea tuturor aparatelor şi
sistemelor. Dietele hipocalorice sau lipsite de anumite principii alimentare,
precum vitaminele şi sărurile minerale, produc dereglări menstruale. Este
cunoscut faptul că femeile, pentru a nu intra În conflict cu moda, fac eforturi mari,
uneori Înfometându-se , pentru a-şi păstra silueta . Fetele tinere anorexice suferă
tulburări de ciclu menstrual. Acelaşi lucru se poate Întâmpla şi femeilor care se
supraalimentează sau a celor care consumă alimente de tip "fast food", alimente
cu număr mare de calorii, dar lipsite de nutrienţii necesari unei funcţionări normale
a organismului.
Sedentarismul conduce la Încetinirea metabolismului cu consecinţele de
rigoare pentru toate aparatele şi sistemele organismului.
Viaţa sexuală are rol reglator În funcţionarea aparatului genital , în redu-
cerea stresului şi În păstrarea echilibrului emoţional. O viaţă sexuală neechilibrată
determină tulburări menstruale.
Sarcina are rol reglator. Lactaţia, de asemenea. Aceste stări fiziologice
susţin mecanismele complexe reglatorii de tip neuro-hormonal. Lipsa sarcinilor,
întreruperile de sarcină, lipsa lactaţiei după naştere sunt factori perturbatori care
favorizează tulburări menstruale.

TULBURĂRI MENSTRUALE

Tulburări de ritm

Ciclurile menstruale se desfăşoară la intervale regulate , între 21 şi 35 de


zile cu particularităţi individuale. Ciclurile care ies din acest tipar sunt considerate
patologice, iar femeia trebuie să se adreseze specialistului.
De asemenea, dacă ciclurile nu păstrează paternul asupra regularităţii de
apariţie, chiar dac~ se Încadrează În intervalul de timp recunoscut ca "normal", se
presupune existenţa unei tulburări hormonale.
Sângerarea Între ciclurile menstruale se numeşte metroragie şi este
considerată simptom În afecţiunile genitale . Ea poate apărea şi ca o tulburare
282 TRATAT DE NURSING

hormonală, dar de obicei este prezentă În fibroame uterine, avort, sarcină


ectopică, chisturi ovariene sau cancere genitale.

Tulburări de durată, flux şi aspect

Sângerarea menstruală are loc, În mod normal, Între 2 şi 7 zile. O


sângerare mai mare de 7 zile poartă denumirea de menoragie şi este considerată
patologică.
Uneori menoragia este asociată cu metroragia (menometroragie).
Pierderi importante de sânge (hemoragii mari şi chiar masive) pot însoţi
metroragia. De aceea este important, atunci când se vorbeşte despre metroragie
să se specifice fluxul şi aspectul.
Aspectul poate ridica anumite suspiciuni. De exemplu : o metroragie roşie
cu aspect de sânge pur însoţită de cheaguri ne indică un avort sau o sarcină
ectopică, pe când o metroragie maronie sau roz spălăcit poate sugera un cancer
uterin.

Amenoreea
Amenoreea este absenţa menstruaţiei. Este întâlnită, În mod normal În
sarcină, dar poate fi şi o consecinţă a dereglărilor hormon ale. Schimbarea stilului
de viaţă, presupunând schimbarea alimentaţiei, reducerea stresului sau institui-
rea unor programe de exerciţii fizice, pot conduce la reapariţia menstruaţiei.
Orice schimbare majoră, în tiparele lunare ale ciclurilor menstruale sau În
gradul de sângerare care afectează viaţa de zi cu zi a persoanei respective,
necesită efectuarea unui control de specialitate. Această schimbare constă În
apariţia a 3 sau 4 menstruaţii repetate care au următoarele caracteristici:
- durează mai mult de 7 zile;
- sunt foarte abundente; În cazul În care se elimină cheaguri mari de
sânge sau se consumă un tampon pe oră timp de 8 ore, sângerarea este con-
siderată a fi masivă .

Dismenoreea

Dismenoreea este descrisă ca o menstruaţie dureroasă. Dismenoreea


afectează În mod important aproximativ 10% dintre femeile aflate În perioada de
activitate genitală. Ca o jenă premenstruală este întâlnită la mai mult de 50%
dintre femei. Ea poate apărea la începutul vieţii genitale (dismenoree primară) sau
mai târziu (dismenoree secundară).
Nevoia de a elimina 283

Dismenoreea pare să fie consecinţa unei anomalii a contractilităţii uterine,


care ar avea mai multe explicaţii: tulburare a vascularizării uterine, exces de
prostaglandine (substanţe secretate de către numeroase ţesuturi, inteNenind În
inflamaţie şi În contracţiile uterine ale naşterii), tulburări hormonale sau psihice,
ereditate. O dismenoree primară poate să fie cauzată de o anomalie privind forma
sau poziţia uterului sau de un obstacol ceNical În scurgerea sângelui. O
dismenoree secundară este uneori consecinţa unei infecţii genitale cronice, a
unei endometrioze, a unei boli ovariene, a unei Îngustări a canalului ceNical etc.
Durerea variază În funcţie de mai multe aspecte:
- sediul durerii: zona pelviană cu iradiere În spate, către vagin şi către rect;
uneori, cuprinde tot abdomenul;
- data de apariţie În raport cu fluxul menstrual: atunci când precede apariţia
scurgerilor menstruale, se confundă cu sindromul premenstrual; la Începutul
menstrelor, ea traduce mai curând un obstacol În calea sângelui; ea poate, de
asemenea, să dureze pe toată perioada ciclului menstrual sau să marcheze doar
a doua jumătate a acestuia;
- caracterul: poate să fie cOlicativă, amintind durerile de naştere sau vie
(ca un junghi) şi continuă;
- semne de insolire: tulburări digestive (greţuri, vărsături, diaree), cefalee,
vertij, lipotimii şi chiar pierderi ale stării de conştienţă.
Înlăturarea dismenoreei prin inteNenţie farmacologică se face numai după
cercetarea cauzei acesteia.
Din păcate, statisticile OMS au arătat că peste 85% dintre femei au una sau
mai multe tulburări de ordin fizic şi emoţional În perioada ciclului menstrual,
cuprinsă Între ovulaţie (când se eliberează un ovul din ovar, cam În a 14-a zi de
ciclu) şi prima zi a menstruaţiei. Aceste tulburări poartă denumirea de simptome
premenstruale.
Diagnosticul de sindrom premenstrual este confirmat doar dacă simpto-
mele sunt destul de severe pentru a afecta semnificativ calitatea vieţii femeii.
Simptomele sindromului premenstrual durează, de obicei, Între 10-14 zile pe lună.
Aceleaşi simptome pot apărea însă şi în cadrul unor tulburări psihice, cum ar fi
depresia sau anxietatea .
HOMEOSTAZIA -
REECHILIBRAREA
HIDROELECTROLITICĂ

DICŢIONAR DE TERMENI
Acidoză : condiţie caracterizată prin conţinut excesiv de ioni de hidrogen in
lichidul extracelular
Acidoză metabolică: deficit de ioni bicarbonat in lichidul extracelular (pH < 7,35)
Alcaloză: condiţie caracterizată prin deficit de ioni de hidrogen În lichidul extra-
celular
Alcaloză metabolică: surplus de ioni bicarbonat În lichidul extracelular (pH > 7,45)
Deshidratare: scăderea volumului apei din lichidul extracelular
Dezechilibru hidroe/ectrolitic: alterarea echilibrului apei şi electroliţilor din
lichidul extracelular
Dezechilibru acido-bazic: alterarea echilibrului acido-bazic (acidoză sau alcaloză)
Difuziune: trecerea soluţiei dintr-un mediu cu concentraţie mare Într-un mediu cu
concentraţie mai mică, tinzându-se către omogenizare
Electroliţi: substanţe capabile să se disocieze În ioni (să se Încarce cu sarcină
electrică), În momentul În care se dizolvă În soluţie
Echilibru hidric + echilibru e/ectrolitic + echilibru acido-bazic = homeostazia
organismului
Electroliză: reacţie de disociere a moleculelor unei substanţe În soluţie
Hiperhidratare: creşterea volumului apei din lichidul extracelular
Hidratare: aport de apă În organism pe diverse căi: orală, parenterală etc.
Hemoliză: eliberarea hemoglobinei din hematie prin distrucţia membranei celulare
Hiper / hipovo/emie: creşterea / descreşterea volumului intravascular
Lichid extracelular = lichid interstiţial + lichid intravascular
Membrană semipermeabi/ă: membrană cu permeabilitate selectivă
Nonelectroliţi: substante nondisociabile În electroliţi
TRATAT DE NURS1NG
286

_. roteinelor dintr-un mediu in altul printr-o membra~ă p~r~ea~ilă


Osmoza. t/rec.e~ea dPucerea durităţii oaselor (inmuiere) datorită deficitulUi sarunlor
Osteoma ac/e. re
de Ca din organism + 'd't t bstanţei
pH: expresie a concentraţiei de ioni de hidrogen (H ), rezultand ~CI ~ a ea su
A

. I
Presiune coloid-osmotică (oncotică): presiunea exercitata de proteine e
plasmatice asupra membranei celulare . A '

Soluţie hipertonă: soluţie cu concentraţie mal mare decat soluţia cu care se


compară (în acest caz, cu lichidul extra~elular! . _ • .
Soluţie hipotonă: soluţie cu concentraţle mal mica decat soluţia cu care se
compară -
Soluţie izotonă: soluţie cu aceeaşi concentraţie ca a soluţiei cu care se compara

Definiţie: Homeostazia reprezintă adaptarea organismului, prin crearea


unui mediu intern constant, dar dinamic. Este abilitatea de a
menţine echilibrul hidroelectrolitic şi acido-bazic.

Conditii de aparitie a dezechilibrelor: activitate fizică excesivă, căldură,


însetare, aport alimentar necorespunzător, vomă, diaree, febră, arsuri, status
postoperator, diabet, procese inflamatorii, boli infecţioase, terapii diverse
(diuretice, cortizonice etc.) .

APA ÎN ORGANISM

Apa În organism se află ca apă pură sau În componenţa fluidelor


organismului, ca solvent al diferitelor soluţii. Echilibrul hidroelectrolitic Înseamnă
că, atât apa, cât şi substanţele dizolvate În aceasta se găsesc În proporţii şi
concentraţii normale (tabelul 1).

Funcţiile apei în organism

- de transport (transportul substanţelor nutritive spre celule şi a produşilor


de catabolism spre organele excretoare; transportul hormonilor, al enzimelor,
elementelor figurate etc.);
- de sa/vent (toate reacţiile organismului se produc În soluţii, atât pentru
electroliţi, cât şi pentru nonelectroliţi);
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică 287

metabolică: În metabolismul celular (apa intracelulară) + În digestie


(pentru absorbţia substanţelor nutritive);
- de termoreglare (În reglarea temperaturii corpului);
- de eliminare (pentru detoxifierea organismului).

TABELUL 1

Apa În organism (în procente)

Adulti
Apă Copii mici Bătrâni
Bărbaţi Femei
Intravascular 4% 4% 5% 5%
Interstitial 25% 11% 10% 15%
Intracelular 48% 45% 35% 25%
Total 77% 60% 50% 45%

Lichidul intracelular serveşte ca mediu intern În reacţiile chimice.


Lichidul extracelular are acţiune de transport. EI este format din plasmă
(fluid intravascular) şi din lichid interstiţial (lichidul În care "plutesc" celulele).
Copiii au rata metabolismului bazal mai ridicată şi suprafaţa corpului mai
mare, În raport cu masa corporală . De aceea necesită o cantitate mai mare de
lichide.
Bătrânii au nevoie de o cantitate mai mică de apă, dar suferă mai repede de
deshidratare decât adulţii.
Cantitatea totală a apei În organism este individualizată (În funcţie de me-
tabolism, de constituenţii tisulari individuali).
Obezii necesită o cantitate mai mică de apă pentru că ţesutul adipos
conţine mai puţină apă. Exemplu: un bărbat obez are aproximativ 50% apă, iar o
femeie obeză, cam 42%.
Apa În organism provine din lichidele şi alimentele ingerate şi din reacţiile
de oxidare metabolică . Cantitatea apei disponibilizată spre ţesuturi variază indi-
vidual, dar cantitatea medie zilnică poate fi stabilită pentru un adult sănătos după
modelul din tabelul 2.
Unele alimente au mai multă apă: pepene, struguri, citrice; altele, mai
puţină: cerealele.
Apa metabolică, obţinută din reacţiile de oxidare ale principiilor alimentare
este distribuită astfel :
100 9 lipide ~ 107 mi apă
100 g glucide ~ 55 mi apă
100 g proteine -) 40 mi apă
288 TRATAT DE NURSING

TABELUL 2

Aportul şi pierderile de apă din organism

Sursa de apă Pierdere de lichide


Apă i ngerată ... ... . 1 200-2 000 mi Urină ................. .. .. . .. ....... . ... .............. 1 200-2 500 mi
Alimente ..... .. ........ .. ..... 800-1 300 mi Fecale. .. .. .. .. .. ................. .. ... .. ........ .. .... 100-250 mi
Sudoratie...... .. .. .... .............. .. ...... ...... . ... 100-150 mi
Oxidare metabolică ....... 200-500 mi Pierderi prin evaoorare la nivel tequmentar..... 350-400 mi
Plămâ n i (respiratie) .... ...... .. .... ......... 450-500 mi
Total .. ... .. ................... 2 200-3 800 mi Total .. .. ..................... .. .. .. .. .. .... .......... .. .. ..... 2200-3800 mi

o persoană care consumă mai multe grăsimi are În organism o mai mare
cantitate de apă rezultată din procesele metabolice, decât o persoană care
consumă aceeaşi cantitate de proteine.
Apa se pierde, prin evaporare , la nivelul pielii şi prin plămâni (pierderi
insesizabile) .
Specialiştii nutritionişti sustin că necesarul de lichide ingerate În 24 ore este
cuprins Între 1 500 şi 3 500 mi pentru un adult sănătos care desfăşoară o
activitate normală (moderată), În condiţiile În care se preconizează pierderi de
circa 2 000-2 500 mi zilnic. Deci , cantitatea consumată trebuie să fie mai mare cu
1 000 mi decât cea pierdută.
O regulă generală este aceea că, la adultul sănătos, pierderea urinară
aproximează ingestia de lichide. Apa din alimente şi din procesele de oxidare este
echilibrată prin celelalte pierderi.
Balanta intrări/ieşiri nu poate fi stabilită numai pe o perioadă de 24 ore , ci pe
o durată de 2-3 zile . Pentru stabilirea acestei balanţe trebuie efectuate măsurători
la nivelul pierderilor, consecutiv cu cele de la nivelul aportului alimentar şi lichidian .
Menţinerea echilibrului hidric depinde de anumite condiţii ale organismului,
dar şi de factorul situaţional (tabelul 3) .

TABELUL 3

Balanta eliminărilor de lichide

Calea de eliminare TO normală TO ridicată Exercitii prelunaite


Urin ă 1400 mi 1 200 mi 500 mi
Fecale 200 mi 200 mi 200 mi
Sudora\i e 100 mi 1 4 00 mi 5000 mi

Evaporare prin piele 350 mi 350 mi 350 mi


PIămani 450 mi 350 mi 750 mi
Total 2500 mi 3500 mi 6800 mi
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică 289

Homeostazia presupune adaptarea organismului spre reţinere lichidiană


sau, dimpotrivă, spre pierderi, la schimbarea condiţiilor, În funcţie de necesităţile
organismului.

Electroliţi şi nonelectroliţi

loni: anioni + cationi


Electroliţii sunt substanţe chimice dinamice (instabile).
Unitatea de măsură pentru electroliţi: procentul şi mEq (miliechivalenţi) .
1 mEq reprezintă echivalentul chimic al activităţii unui mg de hidrogen. Invers,
1 mg H2 , exercită 1 mEq de activitate chimică. Acest lucru este valabil, indiferent
dacă se compară hidrogenul cu un anion sau cu un cation. Uzând de sistemul
mEq putem măsura cantitatea de ioni din organism.
Compoziţia lichidelor din diferitele compartimente este variată. Exemplu:
lichidul intravascular are mai multe proteine decât cel interstiţial , iar lichidul
intracelular prezintă concentraţii mai mari de săruri minerale (K, P) şi de proteine,
decât cel extracelular.
Variaţia electroliţilor În sânge este destul de mică; la acest nivel există o
anumită constanţă.

Metoda de transport
Osmoza. Membrana celulară are permeabilitate selectivă. Osmoza repre-
zintă trecerea unui solvent printr-o membrană permeabilă care desparte două
medii cu concentraţii diferite, sub influenţa presiunii osmotice. Cu cât diferenţa de
concentraţie este mai mare, cu atât presiunea osmotică este mai mare.
Cunoaşterea presiunii osmotice este utilă În practica medicală pentru
pacienţii care necesită reechilibrare hidroelectrolitică prin PEV. Exemplu : apa
distilată este o soluţie hipotonă, de aceea nu se foloseşte În practica curentă,
decât foarte rar, În deshidratările hipertone, pentru că celula "se umflă" şi explo-
dează. Soluţiile hipertone se folosesc cu mare atenţie pentru că globula se
strânge, "se zbârceşte". Dezintegrarea unei celule se numeşte "Jiză" (ex.:
hemoliză).
Difuziunea este tendinţa substanţelor dizolvate de a se mişca liber Într-un
solvent. Particulele dintr-o zonă mai concentrată se mişcă spre altă zonă cu
concentraţie mai mică. Difuziunea se supune principiului "curgând la vale".
Transportul activ. Uneori substanţele se deplasează dintr-o zonă cu
concentraţie scăzută spre una cu concentraţie mare. Această deplasare activă
290 TRATAT DE NURSING

presupune consum energetic. Deşi multe procese care au loc la nivel celular nu
sunt suficient cunoscute, se presupune că În desfăşurarea lor sunt implicate
mecanisme complexe la care contribuie membrana celulară, enzimele specifice şi
concentra/ia de ioni.
Transportul activ se produce după sistemul "mecanism pompă". Dacă
difuziunea reprezintă principiul "curgând la vale", transportul activ se supune
principiului "pompând la deal". Substanţe care folosesc transportul activ:
aminoacizii, glucoza, ionii de Na, K, H, P, Ca, Mg etc.
Filtrarea reprezintă trecerea unei substanţe printr-o membrană care nu
permite trecerea soluţiei ca atare (dintr-o zonă cu presiune mai mare, Într-o zonă
cu presiune mai mică) . Exemplu: la nivelul capilarelor arteriale şi venoase, din ar-
teriole spre venule - altfel s-ar amesteca sângele arterial cu cel venos .
Presiunea hidrostatică este forţa exercitată de un fluid asupra pereţilor
unei cavităţi.
Presiunea de filtrare reprezintă diferenţa dintre presiunea hidrostatică şi
presiunea coloid-osmotică.

Echilibrul acido-bazic
Aciditatea şi alcalinitatea soluţiilor este determinată prin concentraţia
lichidelor În W şi, respectiv, În OH-, conform reacţiei : H2C0 3 - H+ + HC0 3-. pH-ul
are un interval de la 1 la 14, cu punctul neutru 7,0. Când ionul de hidrogen este În
concentraţie mai mare, pH-ul este mai mic de 7. În mediul intern, pH-ul variază, În
normalitate, Între 7,35 şi 7,45.
Condiţia În care pH-ul scade sub 7,35 poartă numele de acidoză. Atunci
când creşte peste 7,45, vorbim despre alcaloză . Nu numai intervalul de norma-
litate este mic, dar chiar şi cel de supravieţuire. Sub pH = 6,80 sau peste 7,80,
omul moare. Aceste limite extrem de strânse necesită o mare prudentă la cele mai
mici dezechilibre: Între 6,80 şi 7,35 apare condiţia de acidoză metabolică, iar Între
7,45 şi 7,80, alcaloza metabolică. În funcţie de valoarea pH-ului, acidozele şi
alcalozele sunt stări patologice mai mult sau mai puţin alarmante.
Sistemul tampon
În funcţionarea sistemului tampon sunt implicaţi plămânii, care excretă CO 2
şi rinichii, care secretă selectiv CO 2. Acest sistem tampon previne creşterea
acidităţii sau alcalinităţii.
• pH-ul plasmatic indică echilibrul acido-bazic (7,35-7,45).
• pH-ul urinar depinde de ionii excretaţi şi variază Între 4,5 şi 8,2.
Alte constante pentru determinarea echilibrului acido-bazic:
• pC0 2 (presiunea CO 2 din sângele arterial) : 35-45 mmHg;
• p02 (presiunea O2 din sângele arterial): 80-100 mmHg.
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică. 291

Organe implicate în homeostazie


O serie de organe şi sisteme sunt implicate În homeostazia organismului.
Starea de relativă constanţă, de echilibru dinamic presupune funcţionarea laolaltă
a mai multor mecanisme ce necesită colaborarea plămânului, rinichiului,
sistemului cardiovascular, a tubului digestiv, toate sub control neuroendocrin.
Principalii electroliţi din organism
Sodiul (Na) este "şeful", principalul electrolit din lichidul extracelular. Se
găseşte mai puţin În spaţiul intracelular. Are rol În menţinerea echilibrului hidric, În
transportul activ, dar şi În echilibrul acido-bazic. Dacă rinichiul reţine sodiu, reţine
şi apă. De asemenea, este implicat În transmiterea impulsului nervos şi În
contracţia musculară. Cantitatea de sodiu din organism este reglată prin aportul
de sare din alimentaţie, de aldosteron şi eliminarea urinară . Excesul de Na este
eliminat pe cale renală. Concentraţia de Na În lichidul extracelular este de 135-
144 mEq / 1.
Potasiul (K) se găseşte În special În lichidul intracelular. Este "şeful-
reglator" al balanţei electrolitice intracelulare . Are rol În transmiterea impulsului
electric, acţionând la nivelul nervilor, al inimii, intestinului, plămânului, scheletului
etc. Este implicat În excitabilitatea neuromusculară şi are rol În contracţia
musculară. Este necesar pentru sinteza glicogenului şi a proteinelor. Intră În
compoziţia sucului intestinal. Are rol În menţinerea balanţei acido-bazice . Este
excretat prin urină. Se găseşte În cereale, carne, fructe şi vegetale. Metabolismul
potasiului este reglat umoral, prin rinichi şi aldosteron, astfel Încât , atunci când se
reţine potasiu , se excretă sodiu şi invers. Este reglat şi pe cale nervoasă
asigurându-se un schimb echitabil Între ionii de K şi cei de sodiu, la nivel tubular.
Nivelul seric al potasiului este de 3,5-5 mEq/1.
Clorul (CI) este "şeful anionilor" extracelulari, dar se află şi În lichidul
intracelular. Menţine o neutralitate electrică prin schimbul permanent dintre
componenta intracelulară şi cea extracelulară . Are rol În secreţia gastrică şi În
reglarea echilibrului acido-bazic. Este reglat prin rinichi, excesul eliminându-se
prin urină. Nivelul seric normal se află În intervalul 95-105 mEq/1.
Calciul (Ca) se găseşte liber În lichidul intra- şi extracelular fiind cel mai
abundent element aflat În organism. Acesta are nevoie de calciu pentru integri-
tatea şi structura membranei celulare, pentru conductibilitatea adecvată a
muşchiului cardiac, pentru coagulabilitatea sângelui (ionul de Ca este unul din
factorii coaguIării), formarea şi creşterea oaselor şi relaxarea musculară. Se află
În fluidele organismului sub trei forme : ionizat (4,5 mg/1 00 mi), combinat cu anioni
proteinici (5 mg/1 00 mi) şi sub formă de săruri de Ca, precum citratul şi fosfatul de
Ca (1 mg/100 mi). Metabolismul calciul din lichidul extracelular este reglat de
hormon ii paratiroidieni şi tiroidieni. PTH (parathormonul) controlează echilibrul
292 TRATAT DE NURSING

dintre calciul din oase, absorbţia calciului la nivel gastrointestinal şi excreţia renală
de calciu. Calcitonina are un rol minor prin inhibarea absorbţiei de calciu.
Fosforul (P) este anionul cel mai răspândit. Se află mai puţin În plasmă,
Într-un raport constant, invers proporţional cu calciul. Are rol În menţinerea
echilibrului acido-bazic Este implicat În activitatea neuromusculară. Concentraţia
fosfatului seric este reglată de PTH În prezenţa vitaminei D. Este absorbit prin
tractul intestinal Într-un ritm de aproximativ 3-12 mg / 100 mI.
Magneziu (Mg) este al doilea cation , ca importanţă, din fluidele extrace-
lulare, fiind co-factor enzimatic. Este implicat În activitatea neuroumorală şi În
excitabilitatea musculară. Concentraţia plasmatică este de 1,5-2,5 mEq/1. Magne-
ziul este reglat indirect de rinichi şi de acţiunea parathormonului (PTH). Scăderea
nivelului magneziului, precum şi excesul, sunt asociate cu boli grave, ale căror
simptome se traduc printr-o alterare a funcţiei neuromusculare.
lonul bicarbonat (HC0 3-) are rol În menţinerea balanţei acido-bazice. Se
găseşte atât În lichidul intracelular, cât şi În cel extracelular. Atunci când
organismul este În iminenţă de acidoză şi are nevoie de bază, rinichii reabsorb o
mai mare cantitate de bicarbonat (HC0 3-) şi o returnează În sânge. Nivelul normal
În sângele arterial se află În intervalul 22-26 mEq/l.
Sulfaţii se găsesc În asociere cu proteinele celulare.
Acizii organici au rol În metabolismul celular.
Proteinele sunt anioni cu rol În construcţia celulară, În difuziune şi trans-
portul activ. Printre proteinele plasmatice se numără : albuminele, globulinele ,
fibrinogenul.

Dezechilibre
Perturbările În echilibrul hidroelectrolitic şi acido-bazic pot apărea În
anumite boli sau situaţii patologice precum diabet, arsuri, hemoragii etc. Pierderile
lichidiene alterează serios funcţiile organismului, determinând condiţii patologice
care pun În pericol viaţa pacientului.

Perturbări în echilibrul hidroelectrolitic


Dezechilibrele hidrice se referă atât la deficite, cât şi la excesele de volum .
Deshidratarea reprezintă o condiţie determinată de pierderile excesive de
apă de la nivel tisular. Deshidratarea, ca o condiţie patologică, apare atunci când
mecanismele de reglare a echilibrului hidric nu mai pot face faţă pierderilor.
Deshidratarea atrage şi o perturbare În metabolismul electroliţilor, mai ales pentru
l\la, K, CI. Pierderile de apă declanşează mecanisme compensatorii pentru
menţinerea funcţiei cardiovasculare, pentru perfuzia organelor vitale: inimă,
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică 293

creier, rinichi. Aceste mecanisme sunt activate prin acţiunea sistemului nervos
simpatic care determină vasoconstricţie la nivelul arteriolelor pentru menţinerea
perfuziei tisulare . Rinichii reabsorb apa şi o trimit din nou În circulaţie.
Deshidratarea poate fi: izotonică, hipernatremică , hiponatremică.
Deshidratarea izotonică este o pierdere de apă din lichidul extracelular,
fără pierderi importante din plasmă . Gradul răspunsului simpatic şi, pe cale de
consecinţă, semnele deshidratării sunt În funcţie de cantitatea de lichid pierdut.
De exemplu, când o persoană este În şoc, activarea sistemului simpatic conduce
la creşterea tensiunii arteriale, la vasoconstricţie, creşterea ritmului cardiac,
scăderea diurezei cu oligurie consecutivă sau chiar anurie (prin reţinerea apei). În
deshidratarea izotonică se pot pierde 2-3 până la 5-10 1/24 ore. Se Întâlneşte În
vărsături abundente, diaree, aspiraţie gastrică, fistule intestinale, paracenteze
repetate, hemoragii masive.
Deshidratarea hipernatremică apare În pierderile de lichide cu sodiu În
exces (1,5-5 I /24 ore). Nu este marcată prin semne cardiovasculare şi nici prin
colaps final. Mai degrabă este rezultatul pierderii În exces din lichidul extracelular,
Însoţită de hiperosmolaritate, ceea ce produce o reducere a lichid ului intracelular
şi menţinerea relativă a volumului extracelular (prin osmoză se egalizează
presiunea din cele două medii). Rinichii scad eliminarea apei din organism . Apare
senzaţia de sete, cu aport consecutiv de lichide prin ingestie şi hiperventilaţia.
Este Întâlnită ca urmare a eliminărilor hiperconcentrate În poliuriile patologice
(diabet zaharat).
Deshidratarea hiponatremică rezultă din pierderea hidrică În exces din
spaţiul extracelular. Este asociată adesea cu boli cronice şi cu malnutriţia. Când
Însoţeşte un proces cronic, acest tip de deshidratare evoluează fără simptome.
Cei mai expuşi sunt cei ce suferă de afecţiuni renale şi cei cu transpiraţii abun-
dente şi polipnee.

Atenţie!
Deshidratarea hipertonă rezultă din pierderile de apă cu o hipercon-
centratie de ioni În lichidul extracelular, iar deshidratarea hipotonă apare În
urma pierderilor de lichide bogate În ioni, cu scăderea concentraliei ionice În
lichidul extracelular.

Hiperhidratarea este o condiţie ce apare prin reţinerea În exces a lichidului


În spaţiul extracelular. Apare În bolile ficatului , rinichiului şi a aparatului cardiovas-
cular. Poate avea, de asemenea , cauză iatrogenă (după tratamente Îndelungate
cu cortizonice etc.) . Este intâlnită şi În anumite alterări hormonale cu afectarea
294 TRATAT DE NURSING

metabolismului apei (ex .: ADH - hormonul antidiuretic) . Din cauză că se pierde şi


sodiu, hiperhidratarea seamănă cu deshidratarea h i ponatremică .
Stabilirea echilibrului hidromineral. Hidratarea şi mineralizarea organis-
mului trebuie raportate la cantitatea şi calitatea pierderilor. Deshidratarea produce
modificări În repartizarea minerale lor şi lichidelor Între sectorul celular şi extra-
celular (mai ales Na şi K), favorizează retenţia azotului În sânge (azotemie
extrarenală) şi cauzează tulburări În echilibrul acido-bazic din organism.
Pentru stabilirea balanţei, se stabileşte felul desh i dratării. Diferenţa dintre
nivelul normal a unui ion din plasmă şi valoarea constatată la bolnav reflectă
deficitul ionului la unitatea de volum de apă extracelulară. Acesta se Înmulţeşte cu
cantitatea totală de apă extracelulară (Ia un adult de 70 kg = 141). Cifra obţinută
reprezintă deficitul global al ionului respectiv.
Reechilibrarea corectă presupune bilanţ hidric ş i mineral. Se execută probe
de laborator, determinări de hemoglobină , hematocrit, număr de hematii , rezerva
alcalină , concentraţie ionică, uree sanguină , pH urinar, LCR (lichidul cefalo-
rahidian).
Dacă este necesară hidratarea parenterală urgentă a pacientului, atunci se
va considera, până la efectuarea analizelor, o deshidratare izotonică .

Dezechilibrul acido-bazic
Cele mai frecvente forme iniţiale de dezechilibre acido-bazice sunt: acidoza
şi alcaloza respiratorie şi acidoza şi alcaloza metabol i că .
Acidoza respiratorie se caracterizează printr-o creştere a concentraţiei de
dioxid de carbon În sângele arterial (creşte PaC0 2) , exces de acid carbonic
(H 2C0 3 ) şi o creştere a concentraţiei ionului de hidrogen din sânge. Acidoza
respiratorie este cauzată de o hipoventilaţie ori prin depresia centrilor respiratori.
În aci doza respiratorie, LCR şi celulele cerebrale capătă aciditate determin~nd
tulburări neurologice. Hipoxemia apare din cauza depresiei respiratorii, rezultând
alterări nervoase considerabile. Acidoza poate fi însoţită de dezechilibre electro-
litice . Acidoza respiratorie este Întâlnită În : pneumonie , depresie respiratorie,
atelectazie , supradoza drogurilor, paralizia muşchilor respiratori , traumatisme
toracice cu alterarea respiraţiei, pneumotorax, obezitate , obstrucţia căilor respi-
ratorii , traumatisme cerebrale , AVC (accident vascular cerebral , stroke), fibroză
chistică.
Alcaloza respiratorie presupune scăderea PaC0 2 şi descreşterea con-
centraţiei de ioni de hidrogen În sânge, prin exhalarea În exces a CO 2 sau prin
hiperv e ntilaţie . Creşte astfel pH-ul mediului intern . Ca şi acidoza respiratorie ,
alcaloza poate fi de cauză exogenă, cum ar fi În starea de anxietate , sau
endogenă (În criza de astm).
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică 295

Acidoza metabolică provine din creşterea concentratiei ionilor de


hidrogen cu scăderea consecutivă a concentratiei ionilor din lichidul extracelular.
Ca forme de acidoză metabolică se descriu acidoza normocloremică şi hiperclo-
remică, În functie de concentratia de ioni de clor din plasmă. Se regăseşte În
următoarele conditii: stări de inanitie, deshidratare, cetoacidoză diabetică,
insuficientă renală, şoc, diaree, intoxicatii cu diferite substante (methanol, etanol,
acid formic, aspirină) .
Alcaloza respiratorie apare ca urmare a scăderii titrului de acizi şi a
creşterii concentratiei de ioni bicarbonat În lichidul extracelular. Cea mai comună
cauză o reprezintă vărsături le, dar şi ingestia de bicarbonat de sodiu În caz de
gastrită hiperacidă. Se mai Întâlneşte În anxietate, frică, anemie, status hiper-
metabolic, afectiuni ale SNC (traumatisme, infectii), medicatie diversă (supradoză
de aspirină), astm, pneumonie, ventilatie mecanică inadecvată.

Căile de hidratare a organismului


1. Calea orală - este calea naturală; lichidele sunt ingerate ca atare sau În
compozitia unor alimente.
2. Calea gastrică şi calea intestinală (duodenaIă) - prin sonda gastrică
sau duodenală racordate la rezervorul unui aparat de perfuzie, În tubul căruia s-au
intercalat un robinet şi un picurător. Lichidul se administrează picătură cu
picătură, 60-100 ml/min, la temperatura de 38°C. Rehidratarea organismului se
poate face şi cu scop de dializă În uremii şi stări grave de toxicoze.
3. Calea intravenoasă - este calea cea mai eficientă, atât pentru reechi-
librarea hidroionică, cât şi pentru cea volemică. Se face prin canule de material
plastic (branule) introduse transcutanat prin lumenul acelor sau prin denudarea
venei (prin cateterizare).

Soluţii folosite pentru rehidratare şi remineralizare


- Solutie izotonă de NaCI (solutie apoasă 7,5-9%0) = ser fiziologic;
- Solutie hipertonă de NaCI (10-20 %0), injectată În cantitate de 30-60 mi;
- Bicarbonat de Na, solutie izotonică 1,4%;
- Lactat de Na - solutie izotonică 1,9 %;
- Glucoză - solutie izotonică 5%;
- Glucoză - solutii În concentratii diferite. Solutia 20-30 % este folosită ca
diuretic şi antitoxic; are mare valoare calorică. Soluţia de glucoză se adminis-
trează, de obicei, cu soluţii alcaline;
- Soluţie de KCI 7,45% În soluţie izotonică de glucoză (în caz de pierderi
mari de K+);
296 TRATAT DE NURSING

_ Se folosesc soluţii de electroliţi multipli sau amestecuri de soluţii simple;


_ Soluţie Ringer (KCI 0 ,3% + CaCI 2 0,5% + NaCI 8,5% + apă până la
1 000 mi);
_ Soluţie Hartman (aceleaşi constituente ca În soluţia Ringer + lactat de Na
3,1% + apă până la 1000 mi);
_ Soluţie Darow; soluţie Krebs ; soluţie Buttler, soluţie Locke etc. Toate
acestea sunt soluţii de electroliţi multipli ;
- Soluţie clorură de sodiu 5,85% ;
- Soluţie bicarbonat de sodiu 8,4%.
Soluţiile se prepară la farmacia spitalului sau se aduc gata pregătite. Toate
aceste soluţii se livrează În flacoane de 100 mi, sunt hipertone, se administrează
strict i.v. numai după diluare În soluţie glucoză 5% şi conţin câte 1 mmol (şi 1 mEq)/
mi, fiind deci soluţii molare şi "normale". Datorită standardizării , se vor face
calculele În momentul administrării.
Termen de valabilitate: 90 zile pentru cele de la farmacie, dacă sunt Închise
cu dopuri noi; 72 ore dacă dopurile sunt refolosite. Soluţiile industriale, livrate În
pungi de plastic, nu au termen de valabilitate, dar este bine a se administra sub o
limită de doi ani.
Rehidratarea şi remineralizarea organismului răspunde la necesitatea refa-
cerii volumului circulant, iar soluţiile cristaloide părăsesc repede vasele sangvine,
de aceea, uneori este necesară administrarea Înlocuitorilor de masă circulantă .
Printre Înlocuitorii folosiţi În clinică:
- Dextran 70 sau 40 În soluţie de NaCI sau glucoză 5%;
- Rheomacrodex;
- Marisang.
Uneori este nevoie de Înlocuirea pierderilor prin transfuzii de soluţii biolo-
gice: plasmă umană, masă eritrocitară sau chiar sânge integral. Este nevoie de o
transfuzie de sânge atunci când s-a pierdut o cantitate semnificativă de sânge,
când organismul nu poate reface cantitatea de sânge pierdută sau pierde con-
tinuu un component important al sângelui.
Deci, transfuziile se folosesc În tratamentul pierderilor de sânge
(hemoragii) sau pentru suplimentarea fracţiunilor de sânge care nu se pot reface.
Sângele integral este folosit foarte rar pentru tratamentul hemoragiilor. În locul
acestei proceduri, pacientul poate primi fracţiunea de sânge care Îi lipseşte cel
mai mult. Dacă persoana a pierdut multe eritrocite i se administrează masă
eritrocitară. Dacă are volumul de plasmă scăzut i se administrează plasmă şi alte
fluide pentru a menţine presiunea sângelui. Dacă a pierdut foarte mult sânge are
nevoie şi de factori de coagulare sau trombocite pentru a preveni sângerările.
297
Homeostazia - reechilibrarea hidroelectrolitică

Sângele pierdut în timpul unei operaţii poate fi recuperat, filtrat şi transfuzat


pacientului. Acest procedeu reduce cantitatea de sânge nou care ar trebui
transfuzat.
Transfuzia de sânge nu este lipsită de riscuri.
Sângele poate fi infectat cu anumiţi germeni ce se transmit primitorului.
Modificarea biologică a lichid ului intravascular prin aport de proteină străină
organismului poate conduce la reacţii de tip imun.
Reacţiile nonimune implică alterări fizice ale sângelui datorită transfuziei:
_ hipervo/emia (supraîncărcarea circulatorie) apare când se administrează
prea multe lichide în timpul transfuziei, mai ales când primitorul nu a pierdut sânge
înaintea transfuziei. Hipervolemia poate necesita tratament cu medicamente
(diuretice) care să crească diureza (eliminarea de urină) pentru a ajuta corpul să
elimine lichidul în exces;
_ hemosideroza posttransfuziona/ă (supraîncărcarea cu fier) apare când
este transfuzată o cantitate mare de sânge integral sau de globule roşii. Când
eritrocitele mor, fierul din hemoglobină este eliberat şi stocat. Deoarece fierul este
eliminat foarte încet, cantităţile mari de fier pot depăşi capacitatea organismului
de a-I stoca. SupraÎncărcarea cu fier poate fi tratată cu medicamente fixatoare de
fier.
Oamenii de ştiinţă speră ca în curând să dispună de sânge de sinteză sau
înlocuitoare de sânge foarte eficiente ce conţin substanţe care transportă
oxigenul.
Avantajele sunt următoarele:
- produsele din sânge de sinteză pot fi păstrate pentru perioade mai lungi
de timp (sângele donat trebuie folosit în câteva săptămâni de la donare);
- produsele din sânge de sinteză pot fi păstrate la temperatura camerei
(sângele uman trebuie refrigerat până la utilizare);
.. _ .. - se elimină riscul apariţiei de reacţii posttransfuzionale datorită incompati-
bliltaţll grupelor de sânge;
- produsele din sânge de sinteză pot fi sterilizate, eliminând riscul unor boli
infecţioase.
Pentru moment Însă. produsele din sânge de sinteză testate, nu răspund
Încă dezideratelor.
În concluzie, hidratarea hidroelectrolitică şi acido-bazică reprezintă o
coordonată majoră în menţinerea sănătăţii , dar şi o condiţie În asigurarea terapiei
de urgenţă .
Rehidratarea hidroelectrolitică trebuie să respecte regulile homeostaziei
organismului.
298 TRATAT DE NURSING

TABELUL 4

Aprecierea balantei hidro-electrolitice şi acido-bazice in procesul de nurslng

Aprecierea in procesul de nursing Dezechilibrul Orar de supraveghere

Pierderi/câştiguri lichidiene
(după cântărirea pacientului)
Pierderi2-5% Deshidratare uşoară
Pierderi6-9% Deshidratare moderată Ori de câte ori se admi-
Pierderi10-14% Deshidratare severă nistrează lichide fără
Pierderi20% Moarte calcularea balantei intrări -
Supraîncărcare 2% Hiperhidratare uşoară ieşiri.
Supraîncărcare 5% Hiperhidratare moderată
Supraîncărcare 8% Hiperhidratare severă
Zona cefalică (cap, gât)
Dureri de cap (cefalee) Acidoză metabolică sau O dală la o oră
Istoric (date anamnezice) resp iratorie

Iritabilitate
Observatie

Stare de letargie
Observatie

Vertij Acidoză sau alcaloză


Istoric metabolică

Ochi
Inspectie:
Ochi adânciti în orbite Deficit de volum hidric La patru ore
Conjunctive uscate
Clipiri dese
Inspectie:
Edem periorbital Creşteri ale volumului hidric
Vedere neclară
Edem palpebral

Nas
Palpare: reducerea turgorului La patru ore

Cavitatea bucală
Inspectie:
Mucoasă uscată, sal ivă vâscoasă
Buze uscate şi crăpate
limbă brăzdată longitudinal Hiponatremie
Palpare: semn Chvostek pozitiv Hipocalcemie, hipomagne-
ziemie
Homeostazia - re echilibrarea hidroelectrolitică 299

Aprecierea În procesul de nursing Dezechilibrul Orar de supraveghere

Aparat cardiovascular
Inspectie:
Aplatizarea venelor gâtulu i Deficit de volum hidric
Distensia venelor gâtului Creşteri ale volumului hidric
Palpare (puls):
Aritmii Acidoză metabolică . alcaloză
Creşterea ratei puls ului şi aci doză respiratorie O dată la o oră
Descreşterea ratei pulsului
Puls slab
Circulatie capi/ară ineficientă
Prăbuşirea pulsului
Auscultatie:
TA scăzută
Zgomot cardiac supraadăugat
ECG: aritmii
Aparat respirator
Inspectie:
Creşterea ratei respiratorii Supraîncărcare sau deficit O dată la o oră
hidric. alcaloză respiratorie
Dispnee Acidoză respiratorie
Auscultatie:
Raluri
Cornaj
Aparat digestiv
Inspectie: Acidoză sau alcaloză O dată la două ore
Anorexie metabolică
Abdomen aplatizat Deficit de volum hidric
Vărsături
Diaree
Crampe abdominale
Palpare: turgor uşor diminuat
Auscultatie: creşterea peristaltismulul
Aparat renal
Inspectie: La două ore
Oligurie sau anurie Deficit hidric
Creşterea diurezei (rinichi normali) Exces hidric
300 TRATAT DE NURSING

TABELUL 4 (continuare)

Aprecierea În procesul de nursing Dezechilibrul Orar de supraveghere

Sistem neuromuscular
Inspecţie:
Parestezii Alcaloză metabolică
Crampe musculare, tetanie Hipocalcemie, alcaloză
metabolică sau respiratorie
Iritabilitate, letargie, comă Deshidratare
Tremor Acidoză respiratorie
Dezorientare, confuzie Hiperhidratare
Palpare: o dată la o oră
Hipotonie musculară Deficit hidric şi hiponatremie
Hipertonie musculară Hipernatremie şi alcaloză
metabolică
Percuţie:
Abolirea reflexelor osteotendinoase Hipercalcemie, hipermagne-
ziemie
Hiper/hipoactivitate neuromusculară Hipocalcemie, hipomagne-
ziemie
Tegumente
Temperatura Hipernatremie
Hipertermie Deficit volemic
Hipotermie La două ore
Suprafata tegumentelor (în cazuri grave, o dată la o
Inspecţie: Hipernatremie oră)
Piele strălucitoare şi catifelată
Piele uscată şi scofâlcită
Palpare: Deshid rata re
Reducerea turgorului Hiponatremie
Piele umedă şi rece
Piele caldă , normală, moale

Extremităţi
Inspecţie: Deficit hidric sau creşteri La două ore
Întoarcere venoasă îngreunată volemice (în cazuri grave, o dată la o
Palpare: edeme Ceşteri volemice sau înceti- oră)
nirea Întoarcerii venoase
(exemplu: în sarcină)

Sursa: adaptat după Groer, MW: Physiology and pathophysiology of the body fluids, SI. Louis , 1981,
citat de Potter, P. & Perry, A., Fundamentals of Nursing, The C.v. Mosby CO., Toronto, 1989.
NEVOIA DE A FI CURAT ŞI
A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE

Etimologia cuvântului igienă vine de la grecescul hygiene care înseamnă


sănătos.
Igiena personală reprezintă una din condiţiile de păstrare a sănătăţii pentru
fiecare persoană. Igiena presupune măsuri pentru asigurarea curăţeniei, dar şi
îngrijiri speciale pentru întreţinerea pielii, fanerelor şi mucoaselor.
Există diferenţe individuale notabile în obiceiurile şi practicile igienice. Fiecare
om are reguli proprii de igienă, preferă anumite produse cosmetice, alege anumite
ore pentru spălare, şamponare etc. Responsabilitatea propriei stări de igienă
aparţine fiecăruia dintre noi şi se bazează, în special pe comportamente învăţate .
Asistentul medical trebuie să conştientizeze propriul rol În asigurarea
condiţiilor igienice ale pacientului. Acesta se află într-o perioadă a vieţii lui când
acţiunile cotidiene se modifică, iar igiena poate fi neglijată. De asemenea, atunci
când starea pacientului nu-i permite acestuia autoîngrijirea, asistentul medical
devine responsabil pentru confortul şi igiena sa. Uneori pacientul prezintă leziuni
la nivelul tegumentelor sau mucoaselor, iar asistentul medical îi administrează
tratament local cu diverse creme, unguente, loţiuni. De aceea este nevoie de o
cunoaştere corectă atât a condiţiei pacientului, a obiceiurilor sale igienice, cât şi a
metodelor corecte de asigurare a igienei personale.

PIELEA - ORGAN DE PROTECŢIE ŞI DE


SCHIMBURI ÎNTRE ORGANISM ŞI MEDIU

Pielea este un organ complex care constituie bariera ce se opune acţiunii


agenţilor externi de natură fizică (lovire , tăiere, arsuri, expunere la soare etc.),
302 TRATAT DE NURSING

chimică (produse toxice) sau bacteriologică (pătrunderea germenilor patogeni).


Din acest punct de vedere, pielea are rol protector.
Pielea păstrează apa În organism, dar şi elimină apă prin procesul de trans-
piraţie ajutând la procesul de termoreglare.
Prin transpiraţie se elimină apă şi substanţe toxice, pielea Îndeplinind rol În
eliminare. Dar pielea este permeabilă pentru anumite substanţe (creme,
unguente, uleiuri) având rol de absorbţie. La nivelul pielii se sintetizează vitamina
D sub acţiunea razelor solare, care la rândul ei favorizează absorbţia calciului.
Iată deci, rolul pielii În metabolism.
Un alt rol important al pielii, În adaptarea organismului la mediu este acela
de organ al sensibilitălii.
Nu În ultimul rând , pielea are rol estetic, fiind probabil organul care
preocupă cel mai mult În acest domeniu.
Grosimea sa variază de la 1,5 la 5 mm, În funcţie de regiunile pe care le
acoperă. Este subţire În regiunea pleoapelor şi groasă În zona plantară. Anexele
pielii sunt părul şi unghiile, care poartă numele de fanere .
Pielea este compusă din trei straturi: epiderm, derm şi hipoderm (fig. 1).
Epidermul este stratul extern, aflându-se În contact direct cu mediul.
Epidermul este o structură rezistentă, cu permeabilitate selectivă şi elasticitate.
Prezintă cinci straturi de celule suprapuse, cel mai profund fiind stratul bazal sau

slral comifical

epiderm
muşchi
derm erecter

hipoderm --.fl'llilrJi

glandă
sebacee
felicul
piles

muşch i

grăsime /' receptor


subculanlă
senzitiv
venă

Fig. 1 - Structura pielii.


(sursa: www.ivatherm.ro)
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele 303

germinativ, care pe măsură ce se multiplică împinge celulele spre suprafaţă.


Stratul extern corn os al epidermei este format din 20-30 de rânduri de celule
moarte, aşezate unele peste altele. În fiecare zi, mii de celule se desprind, dar
pielea nu se uzează, fiindcă celulele moarte sunt înlocuite în permanenţă cu altele
noi.
Dermul este alcătuit din ţesut conjunctiv lax, ce conţine un amestec de
mucopolizaharide, proteine, săruri minerale şi apă . Fibrele conjunctive sunt de trei
feluri: colagene, elastice şi reticulare, dispuse sub formă de reţea. Ţesutul
conjunctiv are rol de legătură, susţinere , hrănire, depozit, reglare şi apărare
împotriva infecţiilor. În derm se află vase sanguine, terminaţii nervoase, foliculi
piloşi, glande sebacee şi sudoripare.
Hipodermul este alcătuit din ţesut adipos. Acest depozit de grăsime este un
strat izolant ce funcţionează ca un termoizolator. În caz de necesitate, organismul
poate folosi acest depozit de grăsime ca sursă de energie. Sub stratul adipos se
găsesc muşchi, ganglioni limfatici, dar şi nervi şi vase sanguine.

Glandele pielii

Glandele sudoripare şi sebacee cu care este înzestrată pielea îşi varsă


secreţiile la suprafaţa acesteia îndeplinind funcţii importante.
Glandele sebacee se află la rădăcina firului de păr, lângă foliculul pilos. Ele
produc sebumul, care se infiltrează la suprafaţă, ca substanţă lubrifiantă a părului
şi pielii. Fără acest unguent, pielea s-ar usca şi s-ar descuama. Sebumul este for-
mat dintr-o substanţă grăsoasă, pe care o colectează din grăsimile din sânge şi
care face ca epiderma şi firele de păr să fie impermeabile. Glandele sebacee stau
sub influenţa glandelor sexuale, apariţia seboreei fiind simultană cu pubertatea.
Glandele sudoripare se găsesc în derm, pe toată suprafaţa pielii şi au rol
indispensabil în reglarea temperaturii corpului. Sunt mai numeroase şi mai
dezvoltate în anumite regiuni. Secreţia glandelor sudoripare poartă numele de
sudoare, un lichid limpede, puţin sărat, fără miros sau cu miros caracteristic, care
variază de la individ la individ. Deşi glandele îşi varsă conţinutul în mod continuu la
suprafaţa pielii, sudoraţia este imperceptibilă. Pe perioada unei zile, glandele
sudoripare produc circa 500 mi de transpiraţie, În funcţie de temperatura
ambientală. În zilele foarte călduroase, se pot evapora chiar şi 2 litri de sudoare.
La nivelul pielii există terminaţii nervoase (receptori) cu funcţie senzorială,
pielea fiind şi analizator al sensibilităţii cutanate (tactile, de presiune, termică şi
dureroasă). Dacă aceşti receptori, sub efectul unor excitaţii (durere, presiune,
căldură sau frig), trimit o informaţie către creier, prin fibrele eferente se vor
304 TRATAT DE NURSING

declanşa comportamente adaptative (de exemplu, la căldură extremă vor acţiona


muşchii corespunzători, pentru a retrage mâna de pe o suprafaţă fierbinte).
Culoarea pielii variază în funcţie de:
- determinarea genetică;
- starea de sănătate;
- starea emoţională;
- condiţiile climaterice.
Melanina este pigmentul care conferă culoarea naturală a pielii . Cantitatea
de melanină prezentă în piele o apără de agresiunea razelor solare. Din această
cauză, o persoană care se expune la soare intens are o piele închisă la culoare .

Fanerele

Unghiile sunt anexe ale pielii cu rol protector. Prin vigoarea şi aspectul lor
reflectă starea de sănătate a organismului . Cuticula (pielea din jurul unghiei) este
o reală barieră împotriva infecţiilor.
Părul la om este o reminiscenţă a treptelor evolutive, care şi-a pierdut o
parte din valoarea adaptativă, păstrând totuşi rol de protecţie (perii din nas opresc
trecerea pulberilor şi a microbilor; la fel perii din alte zone în care sunt mai bine
reprezentaţi). Părul împiedică pierderile de căldură, dar şi acţiunea căldurii asupra
pielii, jucând oarecare rol în termoreglare. Cel mai important rol al părului de la
nivelul scalpului, este rolul estetic.

IGIENA

Noţiunea de igienă se referă la întregul set de măsuri care protejează


corpul uman şi mediul înconjurător de impactul cu corpii străini, germenii din
mediu, dar şi cu proprii produşi de excreţie care trebuie îndepărtaţi de la nivelul
pielii şi fanerelor.
Igiena stă sub semnul permanent al sintagmei "ori de câte ori este nevoie".
Igiena mediului înconjurător, ca factor de protecţie împotriva îmbolnăvirii
organismului, constă În măsuri continue de păstrare a curăţeniei şi de asigurare a
unui spaţiu corespunzător.
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele 305

Igiena patului necesită schimbarea lenjeriei de pat cel puţin o dată pe


săptămână . Se recomandă o lenjerie din texturi naturale, suficient de mare pentru
a acoperi accesoriile patului şi a putea fi Înti nsă corespunzător.
Lenjeria de corp se va schimba zilnic . De asemenea , ţesăturile naturale, de
tip bumbac, in, mătase naturală vor asigura o bună protecţie a pielii . Ele absorb
transpiraţia şi ajută la păstrarea temperaturii constante a corpului. Sunt uşoare şi
plăcute la purtat, asigurând confortul. Folosirea lenjeriei albe sau de culoare
deschisă este de preferat pentru că substanţele colorante pot dăuna sănătăţii
pielii, mai ales dacă se folosesc coloranţi chimiei de proastă calitate .

Igiena tegumentelor şi mucoaselor


Pielea reprezintă unul dintre organele cele mai complexe, cu multe funcţii şi
cu mare sensibilitate la mediul extern. Tegumentele şi mucoasele , ca şi celelalte
părţi ale organismului , au nevoie de oxigen, factori nutritivi şi apă, dar şi de condiţii
de a îndepărta celulele descuamate şi reziduurile eliminate. Orice interferenţă cu
funcţionarea normală, fiziologică a acestui organ complex se reflectă, în primul
rând, în culoarea pielii şi a mucoaselor. De multe ori aceşti parametri reprezintă
indicatori ai stării de sănătate pentru întregul organism.
De aceea , măsurile de igienă trebuie să urmărească câteva obiective :
- să cureţe pielea de substanţele străine şi de produşii de e xcreţie ;
- să menţină integritatea , elastieitatea şi starea de hidratare ;
- să asigure permeabilitatea sa pentru păstrarea În condiţii adecvate a
rolului de respiraţie , absorbţie şi excreţie ;
- să o protejeze de agresiunea externă.
Există regiuni care necesită o igienă riguroasă şi o spălare mai frecventă.
Astfel, mâinile, faţa , zonele cu pliuri. vor fi spălate mai des, având grijă să se
păstreze integritatea şi condiţia lor de normalitate .
Pielea se spală cu apă şi săpun ori de câte ori este nevoie.
Duşul zilnic se recomandă, nu numai pentru curăţenie, ci şi pentru starea
de bine a organismului, cunoscut fiind faptul că duşul are efect reconfortant.
Folosirea În exces a produselor cosmetice face ca pielea să devină
vulnerabilă la agresiunile externe. Săpunul are efect degresant, dar Îndepărtarea
continuă a sebumului usucă pielea , o fragilizează şi o expune la infecţii. De aceea ,
duşurile dese nu trebuie însoţite în permanenţă de folosirea săpunurilor, ci numai
atunci când este necesar. În perioadele călduroase sau după eforturi fizice in-
tense, duşurile dese pot fi practicate numai cu apă simplă, pentru îndepărtarea
transpiraţiei şi răcorirea corpului.
Baia generală este indicată cel puţin o dată pe săptămână, Însă folosirea
vanei pentru Îmbăiere este o practică personală.
306 TRATAT DE NURSING

Baia generală presupune spălarea cu apă şi săpun a întregii suprafeţe


corporale , inclusiv a părului. Apa trebu ie să fie călduţă (nu se recomandă băile
fierbinţ i pentru că produc vasodilataţie cu consecinţe asupra sistemului card io-
respirator) .
Baia generală, pe lângă rolul de curăţire a pielii , favorizează exfolierea şi
regenerarea acesteia . Dacă starea de sănătate sau condiţiile nu permit efec-
tuarea băii generale, duşul zilnic este suficient. Există persoane vârstnice,
cardiace etc. , pentru care cada presupune şi riscuri. De aceea, folosirea căzii la
baia generală trebuie adaptată condiţie i organismului.

Toaleta parţială

Mediul înconjurător conţine particule şi germeni care se ataşează cu


uşurinţă de piele şi fanere datorită umezelii , stratului de sebum şi electricităţii
electrostatice de la nivelul acestora. Îndepărtarea lor constituie un mod eficient de
a păstra sănătatea pielii, dar şi a întregulu i organism . De aceea, portiunile expuse
contactului cu substanţe străine trebuie curăţate mai des. Fiecare regiune trebuie
îngrijită , punându-se accent pe anumite zone în funcţie de tipul pielii şi al părului ,
de tipul activităţii şi de condiţiile climatice .
Spălarea mâinilor cu apă şi săpun trebuie să devină o rutină şi să se facă
cât mai des pentru că mâna este un vector al germenilor. Este obligatorie înainte
de mese şi după folosirea toaletei. Spălarea corectă se face sub jet de apă
insistându-se pe zona unghiilor şi cea interdigitală pentru a îndepărta substanţele
străine ş i germenii cantonaţi la acest nivel.
Zonele unde transpiraţia este abundentă , precum zona axilară sau inghi-
nală vor fi spălate, dacă este nevoie, de mai multe ori pe zi.
Zona genitală necesită, de asemenea , atenţie specială şi igienă riguroasă .
Spălarea trebuie făcută cel puţin o dată pe zi cu apă caldă şi săpun. Schimbarea
lenjeriei intime se face zilnic, după sp~lare . Zona genitală trebuie spălată doar la
exterior, de preferinţă cu un săpun cu pH neutru . SpăIăturiie vaginale la femei se
fac numai dacă sunt prescrise de ginecolog sau dermatolog.
Piciorul reprezintă un segment la care măsurile de igienă comportă atenţie
deosebită . Piciorul va fi spălat cel puţin o dată pe zi , în funcţie de nivelul de
transpiraţie . Unele persoane transpiră mai mult, iar umezeala favorizează dezvol-
tarea germenilor. Întreţinerea pielii piciorului previne apariţia unor infecţii care pot
cauza neplăceri pe termen lung. Încălţămintea şi ciorapii folosiţi au mare impor-
tanţă pentru că protejează pielea, atât de condiţiile meteorologice, dar şi de
agenţii patogeni din mediu. Materialele naturale permit pielii de la nivelul piciorului
să respire , asigurând confortul şi menţinând integritatea tegumentară.
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele 307

Igiena dinţilor

Dinţii au nu numai rol estetic dar, prin funcţia lor de masticaţie, au un impor-
tant rol În nutriţie. Starea de sănătate a dinţilor este dată, printre altele, de igiena
lor. Comportamentele igienice sunt comportamente Învăţate, iar spălarea dinţilor
reprezintă unul din semnele civilizaţiei.
Spălarea dinţilor este necesară după fiecare masă principală. Înlocuirea
spălării dinţilor cu gume de mestecat nu rezolvă cea mai importantă cauză a
dezvoltării carii lor: prezenţa bacteriilor la nivelul dinţilor. Acestea se regăsesc În
alimentele rămase Între dinţi şi favorizează apariţia plăcii bacteriene. Periajul are
drept scop curăţa rea zonelor greu accesibile În care rămân alimente. Deşi pastele
de dinţi au efecte dezinfectante, mai important este periajul care asigură curăţirea
dinţilor.
Se recomandă ca periajul dinţilor să Înceapă de la vârste fragede, atunci
când apar premolarii. La vârsta de doi ani copiii au o plăcere deosebită să copieze
comportamentul celor mari (fraţi mai mari , părinţi, persoane semnificative), de
aceea copiii la acestă vârstă trebuie Încurajaţi şi lăudaţi pentru învăţarea unor
comportamente sanogene, dintre care şi periajul dinţilor. Dinţii de lapte trebuie
Îngrijiţi ca şi cei permanenţi. Un dinte cariat poate provoca durere, uneori infecţii,
fiind necesară eliminarea lui. Dinţii alăturaţi se deplasează În locul rămas liber,
nemailăsând loc pentru dintele definitiv atunci când acesta va creşte. În mod nor-
mal, periajul dinţilor ar trebui să se facă după mese, de trei ori pe zi, dar dacă acest
lucru nu e posibil, periajul de seară, Înainte de culcare este obligatoriu, astfel
Încât, dinţii să fie curaţi pe Întreaga perioadă a nopţii. Periajul dinţilor trebuie să
respecte o anumită tehnică , fiind necesare mişcări verticale, de la colul dintelui
spre margine , insistându-se pe spaţiul interdentar. Se va proteja gingia, trauma-
tismele repetate la acest nivel favorizând sângerările gingivale. Periajul trebuie
făcut at~lt pe exteriorul dinţilor, În vestibulul bucal, cât şi pe suprafaţa internă, În
cavitatea bucală propriu-zisă.
Folosirea scobitori lor În vederea curăţării dinţilor de resturi alimentare este
interzisă. Se recomandă utilizarea unor aţe speciale care curăţă spaţiile interden-
tare, mai ales în cazul dinţilor foarte apropiaţi, fără a leza gingiile.

Igiena părului

Fiecare persoană are un anumit tip de păr, mai mult sau mai puţin, cu fir mai
gros sau mai subţire, mai rezistent sau mai puţin rezistent. Conformaţia anato-
mică a părului permite ca acesta să fie o gazdă bună pentru germeni şi pentru
paraziţi , În condiţiile În care igiena este deficitară. O igienă riguroasă Însă , nu
308 TRATAT DE NURSING

Înseamnă neapărat spăIări prea dese care pot distruge fi rul de păr, ci o întreţinere
corectă a părului.
Frecvenţa spălării părului este unul dintre aspectele importante de care
trebuie să se ţină seamă . Este indicată spălarea
cel puţin săptămânală a părului,
recomandată fiind o frecvenţă variabilă, în funcţie de tipul părului şi de condiţiie
externe. Părul seboreic (gras), prin spăIări repetate, nu numai că nu devine mai
puţin seboreic, ci spăIările frecvente stimulează funcţia glandelor sebacee, iar
părul tinde să devină din ce În ce mai gras. De aceea, chiar dacă este reco-
mandată spălarea mai frecventă a părului seboreic, aceasta nu trebuie să
depăşească frecvenţa optimă stabilită de specialist şi trebuie Însoţită de tratarea
părului cu substanţe care ajută la degresarea acestuia. În concluzie, părul trebuie
spălat de câte ori este nevoie , adică atunci când este murdar. Poate fi murdărit În
fiecare zi, deci poate fi spălat În fiecare zi, cu condiţia să fie folosit un şampon
adecvat spăIărilor frecvente .
Spălarea părului se face cu apă şi şampoane adecvate tipului de păr.
Şamponul este extrem de important pentru că el, În afară de rolul de curăţire poate
avea şi rol de Întreţinere sau, dimpotrivă, de distrugere a firului de păr. Părul nu se
hrăneşte decât la rădăcină, În partea aflată sub piele. Majoritatea produselor de
Întreţinere (şampoane, balsamuri , ceară, fixative) acţionează numai pe firul liber,
ieşit din piele . Toate aceste produse, folosite exagerat sau greşit strică structura
normală a firului, părul îşi pierde elasticitatea, se bifurcă la vârfuri sau se rupe
atunci când este pieptănat. Folosirea unor substanţe cosmetice de revigorare a
firului de păr a devenit o practică din ce În ce mai uzitată, Însă fiecare persoană
care recurge la astfel de tratamente trebuie să ceară sfatul dermatologului.
După spălare se recomandă ca părul să fie şters cu un prosop absorbant,
uscătorul de păr favorizând deteriorarea firului de păr. Dacă totuşi se preferă
uscătorul, este bine ca temperatura aerului emis să nu fie prea ridicată.
Pieptănatul părului este o condiţie necesară pentru pastrarea integrităţii
firului de păr.

Igiena unghiilor

Unghiile necesită îngrijiri speciale pentru că ele devin depozitul de germeni


infecţioşi,prin aşezarea lor În zona distală a degetelor, dar şi prin faptul că zona
subunghială este uşor accesibilă germenilor şi greu accesibilă îndepărtării
acestora prin manevre de curăţire. De aceea, în afară de spălarea corectă a
mâinilor cu insista re pe zona unghială, igiena unghiilor necesită acţiuni specifice.
Tăierea unghiilor trebuie să fie una corectă, astfel încât unghia să fie suficient de
scurtă pentru a limita pătrunderea germenilor, dar suficient de lungă pentru a-şi
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele 309

îndeplini importantul rol de protecţie . Unghiile lungi ne c esită o întreţinere aparte şi


sunt incompatibile cu anumite profesii , printre care şi cea de asistent medical.
Tăierea cuticulei (pieliţa din jurul unghiei) este interzisă pentru că favori-
zează infecţiile periunghiale. Cuticulele reprezintă o barieră naturală în calea
germenilor, iar Îngrijirea lor (din raţiuni estetice) nu înseamnă neapărat tăierea lor,
ci trebuie doar retuşate periodic (o dată pe săptămână). Se unge baza unghiilor cu
o cremă specială , care înmoaie cuticulele , făcându-le mult mai uşor de îndepărtat ,
după care, cu un beţişor din lemn se împing uşor cuticulele cu mişcări circulare
lente , având grijă să nu lezăm partea interioară a ţesutului cuticular. Apoi se aplică
o cremă hidratantă de protecţie .

Cosmeticele

Cosmetice le sunt substanţe chimice sau naturale care ajută la igiena ,


întreţinerea şi Înfrumuseţarea pielii. În ultimii ani , industria cosmetice lor a cu-
noscut o efervescenţă nemaiîntâlnită , dată fiind cererea tot mai mare a acestor
produse. Industria farmaceutică este profund implicată şi ea În diversitatea şi
complexitatea acestor produse atât de mult utilizate în prezent.
Calitatea cosmeticelor este , În general, corelată cu preţul acestora. Chiar
dacă nu este o regulă, există totuşi o concordanţă între calitate şi preţ care trebuie
avută În vedere . Folosirea cosmeticelor ieftine, de calitate îndoielnică poate re-
prezenta un factor de risc În apariţia unor tulburări ale funcţionalităţii pielii cu dezvol-
tarea consecutivă a unor afecţiuni , mai mult sau mai puţin grave. Preţurile prohibitive
ale produselor Înalt calitative determină un acces restrâns la acestea şi folosirea
pe scară largă a unor cosmetice care pot favoriza perturbări ale funcţiilor pielii.
Chiar dacă produsele cosmetice sunt de calitate superioară, folosirea lor În
exces sau În lipsa sfaturilor specialistului poate conduce la efecte nedorite.

Principii de îngrij're a tegumentelor şi mucoaselor

Pentru protecţia tegumentelor şi mucoaselor, pentru menţinerea integrităţii


şi a funcţiilor lor, pentru p ăst rarea aspectului estetic (culoare, strălucire, elasti-
citate etc.), trebuie respectate câteva principii generale :
1. Alimentatie corectă: regim echilibrat bazat pe fructe, legume şi produse
lactate .
Factorii nutritivi proveniţi din alimentaţie întreţin pielea şi mucoasele.
Numeroase afecţiun i de nutriţie (exemplu: avitaminozele A, C etc.) se reflectă la
nivelul pielii.
310 TRATAT DE NURSING

2. Odihnă şi somn suficiente. Somnul "de frumuseţe" nu este numai o


vorbă lipsită de conţinut, ci o realitate. Lipsa odihnei, precum şi somnul insuficient
sau de proastă calitate determină apariţia cearcănelor şi a ridurilor timpurii. Pielea
resimte stresul psihic şi capătă aspecte maladive.
3. Folosirea obiectelor personale de igienă. Obiectele de igienă
personală nu trebuie împrumutate. Periuţa de dinţi, pieptănul, prosopul etc.,
trebuie să aibă caracter personal pentru evitarea transmiterii germenilor de la o
persoană la alta.
4. Evitarea fumatului şi a excesului de alcool.
5. Evitarea expunerii prelungite la soare şi vânt. Soarele are efecte
benefice pentru sănătate. Sub acţiunea ultravioletelor se sintetizează vitamina D
care favorizează absorbţia calciului. Razele solare stimulează formarea mela-
ninei şi pielea devine bronzată, bronzul fiind necesar chiar pentru protecţie
împotriva radiaţiilor solare. Numai că excesul de expunere epuizează resursele
de apărare şi favorizează apariţia arsunlor, iar pe termen lung, şi a cancerelor de
piele. Vântul şi soarele usucă pielea, modificându-i pH-ul şi, ca o consecinţă,
reducându-i capacitatea de a se apăra şi de a apăra organismul. Folosirea
săpunurilor grase şi a uleiurilor sau loţiunilor hidratante poate ajuta pielea să
reziste mai bine la acţiunea radiaţiilor solare şi a vântului .
6. Evitarea temperaturilor extreme. Căldura excesivă sau frigul supun
pielea unor eforturi maxime, pe de o parte pentru menţinerea constantă a
temperaturii corporale, iar pe de altă parte pentru menţinerea integrităţii sale.
1. Evitarea contactului cu substanţe chimice sau cu potenţial alergic.
Detergenţii , produsele chimice folosite pentru treburile casnice etc., pot afecta
epiderma, conducând la apariţia unor afecţiuni locale şi chiar generale .
8. Folosirea serviciilor cosmetice în mod adecvat. Serviciile de frizerie,
coafură, cosmetică trebuie să fie asigurate prin reţele controlate sanitar. Unele
proceduri , precum epilatul, manichiura , pedichiura trebuie să respecte reguli
stricte pentru că pun în pericol însăşi viaţa pacientului.
9. Folosirea corectă a cosmeticelor. Produsele cosmetice afectează
funcţionarea pielii, drept pentru care nu trebuie folosite În exces . Sunt cunoscute
afecţiuni locale, cum ar fi dermatitele de contact care sunt cauzate de folosirea
in adecvată a substanţelor cosmetice. Machiajul zilnic trebuie însoţit de dema-
chiere consecutivă corespunzătoare. Viaţa modernă cu stresul continuu, po-
luarea, radiaţiile atmosferice cauzate de subţierea stratului de ozon, impun
utilizarea unor produse adjuvante pentru întreţinerea pielii şi fanerelor. Cremele
trebuie adaptate tipului de ten, iar şampoanele tipului de păr. Deodorantele vor fi
alese cu grijă , cât mai puţin agresive şi În niciun caz antiperspirante.
10. Consultarea specialistului. Folosirea produselor cosmetice trebuie să
aibă avizul specialistului pentru prevenirea unor efecte neplăcute. În cazul
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele 311

apariţiei unor tulburări la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, automedicaţia este


interzisă, fiind necesară consultarea dermatologului.

Factori care influenţează comportamentele igienice

Igiena reprezintă, în ultimă instanţă, un set de comportamente individuali-


zate care asigură individului nu numai sănătatea şi confortul, dar chiar stima de
sine.
Atunci când, în anumite împrejurări, igiena devine deficitară, apar o serie de
neplăceri care afectează starea de bine a individului, dar şi a celor din jur.
Mirosurile neplăcute , aspectul neîngrijit, dezordinea, sunt tot atâtea cauze de
respingere socială .
Există situaţii când persoana nu-şi poate îndeplini ritualul igienic din cauze
independente de voinţa sa şi are nevoie de ajutor.

Vârsta

Vârsta este un factor important ce influenţează măsurile de igienă, copiii şi


bătrâni reprezentând categoriile de vârstă care necesită îngrijiri speciale în ceea
ce priveşte igiena.
În primii 2-3 ani, copilul este în totalitate dependent de persoanele din jur în
asigurarea igienei. Începând cu vârsta de 3 ani, copilul începe să înveţe primele
comportamente igienice.
Adolescenţii şi adulţii au nevoie de măsuri igienice stricte mai ales datorită
mirosurilor emanate la nivelul pielii cauzate de secreţia excesivă de hormoni
sexuali. Aceştia sunt tentaţi să folosească produse cosmetice În exces pentru a
îndepărta efectele nedorite ale secreţiei hormonale.
Bătrân ii, odată cu pierderea interesului pentru aspectul exterior pot renunţa
la rigurozitatea din anii tinereţii. Igiena devine deficitară şi prin degradarea fizică şi
mentală.

Sexul

Femeile, prin natura biologică, dar şi prin preocupările focalizate pe


aspectul estetic, au nevoie de măsuri de igienă complementare. Anatomia femeii,
ciclul menstrual, procedurile cosmetice (vopsitul părului, coafură, manichiură,
pedichiură, machiaj) sunt tot atâţia factori care cer atenţie specială în asigurarea
igienei.
312 TRATAT DE NURSING

Factorul constituţional

Există
persoane cu un număr mare de glande sudoripare care transpiră mai
abundent decât altele. De asemenea, secreţia de sebum poate fi excesivă. Toate
acestea impun comportamente igienice personalizate.

Talia

Persoanele hiperponderale au nevoie de igienă corespunzătoare, mai ales


la nivelul pliurilor ce se formează din cauza masei corporale În exces.

Tipul de personalitate

Anumite categorii de persoane simt nevoia unor condiţii igienice ieşite din
comun. Nu numai mediul În care trăiesc trebuie să fie foarte curat, ci şi igiena
personală are rol esenţial În existenţa lor. Ordinea şi curăţenia, În cazul acestor
persoane, nu mai reprezintă doar o condiţie de asigurare a sănătăţii, ci chiar
raţiunea lor de a trăi. Orice perturbare a "ordinei" stabilite de persoana respectivă
devine un puternic factor de stres.
Alte categorii de persoane, dimpotrivă, au o tendinţă nativă pentru
dezordine, neacordând factorului igienic o prea mare importanţă. Uneori este
nevoie de presiunea grupului pentru a menţine ordinea şi curăţenia şi pentru a se
spăla mai des.

Stresul psihic
Stresul, acest inductor universal de apariţie a bolilor se face responsabil de
prezenţa unor tulburări la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. Dacă se ia În
consideraţie numai faptul singular că stresul influenţează nivelul de sudoraţie al
indivizilor vom deduce importanţa condiţiilor de declanşare a stresului În
comportamentele igienice. Adaptarea la stres (coping) este un proces personal şi
poate fi Însoţită de fenomene neurovegetative precum hiperhidroza. Aceasta are
impact social important, scade imaginea de sine şi determină o creştere a
preocupării individului pentru igiena corporală.

Starea de sănătate

Condiţia fizică şi psihică, la un moment dat, a unei persoane, este factorul


cel mai important care influenţează nevoia de igienă, dar şi capacitatea individului
de a o performa la nivel optim, În concordanţă cu stilul de viaţă şi cu obiceiurile
sale.
313
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentel e

Locul de muncă
Anumite categorii profesionale implică mă~uri _de ~gi~~ă excepţi?nale .
Printre acestea se numără şi profesiile din sfera medlcala ..Ata~lg~en~ loculuI unde
se desfăşoară activitatea, cât şi igiena personală trebuie sa fie riguroase.

Educaţia

Aşa cum am mai precizat, comportamentele igienice se Învaţă. O pe~s~a~~


care a folosit periuţa şi pasta de dinţi din fragedă copilărie şi a făcut duş zilnic IŞI
interiorizează afectiv aceste comportamente şi simte acut disconfortul În lipsa lor.
Măsurile de igienă "intră În sânge" şi devin rutină.

Starea economico-financiară
Condiţiile de trai se reflectă asupra nivelului de igienă a populaţiei. Lipsa
apei curente, lipsa căldurii, dar şi a spaţiului corespunzător limitează comporta-
mentele igienice. Acolo unde există lipsuri, produsele cosmetice sunt mai puţine,
iar oamenii prea puţin preocupaţi de igiena lor şi a spaţiului În care trăiesc.

Clima
În regiunile calde, datorită transpiraţiei abundente sunt necesare măsuri
crescute de igienă. Frecvenţa duşurilor creşte. Hainele trebuie să fie de culoare
deschisă şi trebuie schimbate mai des. Folosirea păIăriilor protejează părul de
efectele nedorite ale razelor solare.

Influenţe patologice care


afectează comportamentul igienic

Influenţe patologice la nivelul pielii

Hiperhidroza Înseamnă creşterea anormală a secreţiei sudorale şi poate fi


localizatăsau generalizată. Hiperhidroza localizată este, de obicei, simetrică şi
atinge zona feţei, axilele, palmele şi plantele . Localizările asimetrice trădează o
tulburare organică, cel mai adesea neurologică.
Hiperhidroza axilară, palmară şi plantară sunt cele mai frecvente, adeseori
asociate una cu alta . Prezintă caractere comune: debut la pubertate, tendinţă la
remisie după 40 de ani, dispariţia la subiecţii vârstnici, dar mai ales apariţia unor
314 TRATAT DE NURSING

crize sudorale psihogene la cel mai mic şoc emoţional (uneori, chiar frica de a
transpira devine motiv în sine). Crizele pot genera o stare de jenă, mai ales la
persoanele investite social la care imaginea are mare importanţă.
Cauza hiperhidrozei palmo-plantare este genetică, dominant autosomală.
Hiperhidroza palmară este deosebit de jenantă şi poate fi declanşată printr-o
simplă sugestie. Este incomodă, afectând activitatea în anumite profesii: chirurgi,
violonişti, electricieni etc.
Hiperhidroza plantară antrenează macerarea, fiind sursa unui miros urât
dat de descompunerea bacteriană. Talpa piciorului este adesea brăzdată de
erupţii keratolitice prin acţiunea germenilor. Planta este hiperhidratată, devine
sensibilă la presiunea mersului şi poate dezvolta dermite de contact la diverşi
alergeni din Încălţăminte (vopsele, tanini). Astfel se explică necesitatea spălării
frecvente, utilizarea de pulberi absorbante, evitarea ciorapi lor din fibre sintetice şi
a încălţămintei din înlocuitori de piele care împiedică evaporarea .
Hiperhidroza axi/ară are acelaşi impact social. Cu toată abundenţa lor În
axilă, glandele sudoripare apocrine nu joacă un rol important în hiperhidroza
axilară . Ea este declanşată de factori stresanţi şi există În afara crizelor sudorale.
Este inodoră din cauza diluţiei sudorii apocrine şi constituie un adevărat handicap,
mai ales pentru femei, prin aspectul in estetic şi implicaţiile vestimentare.
Acneea este o afecţiune comună, parţial determinată genetic, observată
mai ales la puberi, dar întâlnită şi la adulţi . În acnee coexistă leziuni retenţionale şi
inflamatorii pe fond de piele seboreică.
Leziunile de acnee induc o creştere a reactivităţii emoţionale cu o scădere a
imaginii şi stimei de sine. Pacientul cu acnee are nevoie de suport psihologic
pentru că poate prezenta modificări comportamentale. Igiena reprezintă
principala preocupare a acestui pacient.
Celulita defineşte, ca termen, două condiţii, care nu au nici o legătură una
cu cealaltă: celulita estetică sau comună, caracterizată prin depunerea inegală de
grăsime subcutanată, oferind un aspect de Îmbătrânire a pielii şi celulita infec-
ţioasă, care are o conotaţie pur medicală, fiind o infecţie bacteriană ce poate lua
forme grave. Fiecare formă de celulită prezintă tablou clinic specific şi necesită
Îngrijiri speciale, mai ales În spectrul igienei.
Hemangioamele cutanate afectează structurile vasculare de la nivelul
mucoaselor şi pielii şi sunt, în general, localizate. Ele au o structură embrionară
imatură, dar În timp se poate maturiza. Din acest motiv majoritatea hemangioa-
melor cutanate dispar spontan până la vârsta de 7 ani.
Hirsufismul este o condiţie ce se caracterizează printr-o creştere În exces a
pilozităţii, cu topografie specific masculină, la femei sau copii. Cauza este cel mai
frecvent ovariană, suprarenală sau iatrogenă (consum de medicamente), dar
315
Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja teguOlentele

poate fi şi idiopatică (cauză necunoscută) . Se descrie o cauză genetică În zona


mediteraneană .
Hipertricoza este o condiţie caracterizată de creşterea părului în zone care
În mod normal nu prezintă pilozitate sau În care pilozitatea este slab repre-
zentată.
Hipertricoza generalizată este o afecţiune congenitală, rară. Formele loca-
lizate sunt date de anumite afecţiuni precum mixedem, porfirie etc. sau de
consumul de medicamente (cortizonice, difenilhidantoină sau minoxidil).
Înţepăturile de insecte pot produce diferite leziuni, de la o inflamaţie mare,
roşiatică, până la una abia vizibilă. Înţepătura de insectă poate fi o simplă
neplăcere, dar poate fi gravă, uneori letală, mai ales dacă insecta a inoculat venin
prin Înţepătură. Este recomandată prezentarea la medic.
Scabia este o afecţiune dermatologică pruriginoasă şi extrem de conta-
gioasă provocată de un artropod (Sarcoptes scabiae) ce parazitează În stratul su-
perficial al epidermei. În urma scărpinatului şi prin intervenţia mecanismelor
imunologice, o parte din paraziţi sunt distruşi, dar În caz de suprainfectare,
numărul lor poate fi foarte mare. Pruritul şi erupţiile sunt condiţionate de reacţia
alergică: infestarea primară poate rămâne asimptomatică pentru 4-6 săptămâni,
dar reinfestarea produce imediat o reacţie de hipersensibilitate.
Leziunile cutanate pot avea aspecte variate: şanţul produs de parazit,
vezicule perlate sau papule. Acestea se asociază cu Iezi unile produse prin
scărpinat. Se observă mai ales pe partea dorsală a mâinilor, pe abdomen, În zona
pubiană.

Influenţe patologice la nivelul mucoaselor

Culoarea modificată a mucoaselor denotă ori o suferinţă locală (exemplu:


inflamaţie) ori O suferinţă de vecinătate sau chiar generală (congestie, paloare).
Uscăciunea la nivelul mucoaselor ne indică o deshidratare.
Secreţiile cu aspect modificat sau În exces au şi ele conotaţie patologică.

Influenţe patologice la nivelul părului

Mătreaţa (pitiriazis simplex capitis) este o descuamare fiziologică exage-


rată a pielii capului la care se adaugă (sau nu) o ciupercă (phityrosporum). Există
mătreaţă uscată (pitiriazis uscat) şi mătreaţă grasă (pitiriazis gras - atunci când
cantitatea de sebum este abundentă). Deşi mătreata reprezintă un simplu
dezechilibru al părului sănătos, datorită implicaţiilor sociale necesită măsuri
igienice speciale şi poate face adeseori obiectul consultului dermatologic.
TRATAT DE NURSING
316

Alopeciile reprezintă afecţiuni ale părului şi scalpului, caracterizate prin


căderea difuză sau localizată a părului. În mod normal se pierd zilnic cam 50 de
fire de păr. Unele căderi ale părului sunt fiziologice (căderea părului la nou-n ăscut
şi cea aşa-zisă seboreică la sexul masculin). .. _ _ .,
Alopecia androgenică este responsabilă de calviţla comuna la ba rbati ŞI are
predispoziţie ereditară .
Există şi o alopecie cauzată de stres (exemplu : un episod febril , o naştere
dificilă, o intervenţie chirurgicală, un episod negativ psiho-afectiv. Refacerea
completă după un astfel de episod se realizează în 4 până la 6 luni.
Alopeciile toxice sunt cauzate de anumite substanţe toxice (exemplu:
citostatice, antitiroidiene de sinteză, anticoagulante, anticonvulsivante, derivat i ai
vitaminei A etc.).
Alopeciile dobândite se Întâlnesc În anumite afecţiuni precum: mixedem,
insuficienţă hipofizară, diabet sever, colagenoze, carenţe alimentare, sifilis.
Pelada este o boală frecventă de cauză neprecizată. Poate surveni În urma
unor traume psihice. Leziunea se prezintă ca o zonă fără păr, de formă rotundă
sau ovalară, la nivelul scalpului , limita zonei fără părfiind bine conturată, iar pielea
strălucitoare, punctată de orificiile foliculilor pilo-sebacei şi înconjurată de fire
rupte la aproximativ 1 cm, În formă de semnul exclamării . Leziunea poate fi unică
sau multiplă. Evoluţia merge spre creşterea spontană a părului sau dimpotrivă,
spre generalizare .
Microsporia şi tricofi1ia sunt micoze localizate la nivelul pielii capului.
Leziunile se prezintă ca nişte plăci rotunde sau ovale, acoperite de scuame sau cu
suprafaţa roşie şi acoperite cu pustule din care la apăsare ies picături de puroi.
Aceste dermatomicoze sunt contagioase şi necesită tratament şi măsuri igienice
speciale.
Pediculoza este dată de infesta rea cu păduchi. Păduchii se cantonează , de
obicei în pielea cu păr a capului, mai frecvent la ceafă sau retroauricular. Afec··
tează mai frecvent preşcolarii şi şcolarii , dar se întâlneşte şi la adulţi, În condiţii de
igienă precară.
Există şi o pediculoză pubiană.

Influenţe patologice la nivelul unghiilor

Aspectul unghiilor reflectă Într-o oarecare măsură dezechilibrele hidro-


minerale, dar uneori ne oferă indicii preţioase despre eventu ale con d iţii pato-
logice.
Culoarea modificată Înseamnă ori o circulaţie periferic - i nsufi cientă (unghii
palide), ori o cianoză (unghii vineţii). Luciul unghiei este un alt indicator de
317
Nevoi a de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele

_ - tate O ungllie sănătoasă este transparentă . Rezistenţa unghiei ar.ată echi-


~~~u~ mi ~eral. Unghiile moi, friabile denotă lipsa calciului şi a alt~r minerale ..
Un ghia Încarnată reprezintă o problemă pen~ru ~n mare _numar de subiecţi,
ea devenind o cauză a apariţiei infecţiilor. Unghia Incarnata ~re drept cauze
tăierea deficitară a unghiei sau purtarea de încălţări foarte stramte .

I nfecţi il e ungh iale şi periunghiale . . . . ..,


Onicomicozele sunt infecţii fungice care apar de obicei, mal mtal m zo~a
i terd ig itală sau pe plantă, iar după o perioadă se extind la nivelul unghiilor. In
mi oze, la începu t apare o modificare a culorii şi a grosimii unghiei. La marginea
unghiei apare o pată aibă, unghia se îngroaşă şi începe să devină friabilă (se
sfărâmiţează) . Disconfortul de ordin estetic este cel mai frecvent simptom,
durerea lipsind de obicei În cazul onicomicozelor. Din acest motiv, multe persoane
trec cu vederea simptomele, neştiind că este vorba despre o boală.
Micozele se transrnit relativ uşor prin contact direct sau indirect. Folosirea
În comun a unor obiecte de igienă personală (unghieră, forfecuţă pentru unghii,
prosop, săpun), a hainelor sau a pantofilor reprezintă mare risc de infecţie. De
asemenea , contactul cu suprafeţe infectate (vasele din saloanele de coafură şi
cosmetică, bazinele de Înot, grătarul din lemn din saune sau de pe plajă) prezintă
risc de infecţie . Onicomicozele afectează în primul rând persoanele care lucrează
cu mâinile În mediu umed şi dulce (cofetărie, bucătărie, spălătorie) şi care nu
poartă mănuşi.
Cele mai multe onicomicoze se găsesc la unghiile de la picioare. Onicomi-
cozele localizate la nivelul unghiilor de la picioare sunt mai frecvente la persoa-
nele cu unghii Încarnate sau care îşi taie exagerat unghiile. ÎnCălţămintea strâmtă,
sau cea care păstreaz ă piciorul cald şi umed favorizează apariţia onicomicozelor.
Panariliul este o inflamaţie a ţesutului periunghial. Panariţiul este produs de
cauze multiple. Poate fi de natură infecţioasă sau cauzat de un factor iritativ
(substanţe chimice, detergenţi) .
Traumatismele , tăierea cuticulei sau macerarea pielii prin umezeala
prelungi tă a degetelor pot duce la apariţia panariţiului (copiii care îşi sug degetul
pot face panariţiu).

Rol ul a s istentului medical în asigurarea igienei


bolnavilor spitalizaţi

Asigurarea igienei pacienţilor este una din funcţiile autonome ale


asistentului medical. Sub indicativul "ori de câte ori este nevoie", dar nu mai rar
318 TRATAT DE NURSING

decât se stabileşte prin protocoale şi standarde de calitate, măsurile de igienă


constituie o prioritate În îngrijirea pacienţilor (nursing) .
Asistentul medical este responsabil pentru:
_ igiena secţiei (coridoare, saloane, săli de tratamente şi pansamente,
grupuri sanitare);
- igiena patului bolnavilor;
- igiena lenjeriei de corp;
- igiena personală a pacientului.
Asistentul medical îndeplineşte următoarele sarcini:
- schimbă zilnic (cel puţin) lenjeria de pat;
- schimbă lenjeria de corp a pacientului;
- asigură materialele necesare aplicării intervenţiilor (săpun, prosop,
pieptene etc);
- execută / supraveghează (după caz) toaleta parţială (toaleta cavităţii
bucale, toaleta pe regiuni);
- execută / supraveghează baia generală a pacientului (sau duşul zilnic);
- execută / supraveghează anumite manevre igienice necesare, precum:
pieptănatul, tăierea unghiilor etc.;
- Învaţă pacientul anumite reguli de igienă.
Igiena secţiei Înseamnă aplicarea măsurilor de asepsie (curăţenie, dezin-
fecţie, dezinsecţie, deratizare). Asistentul medical trebuie să cunoască regulile de
igienă, chiar dacă nu el execută cea mai mare parte a acestor sarcini, ci numai le
deleagă.
NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE
ODIHNI

Într-o singură zi, inima unui om bate de 100 000 ori, iar sângele parcurge
aproape 30 milioane de artere, vene şi capilare. Respiră de aproape 20 000 de
ori, rosteşte aproximativ 4 000 de cuvinte, mobilizează grupe musculare majore
de circa 750 de ori şi activează, punând la lucru, aproape 14 milioane de neuroni.
Tot acest uriaş travaliu necesită perioade de odihnă şi conditii necesare rege-
nerării celulare. Odihna şi somnul devin astfel indispensabile vietii.
Se apreciază că adevărata odihnă regenerează, oferă condiţii pentru
reacumularea a aceea ce s-a consumat. Somnul reprezintă un aspect important al
odihnei, întrucât multe funcţii ale organismului se regenerează În timpul somnului.
Dar odihna Înseamnă mai mult decât somn; Înseamnă relaxare, schimbarea
tipului de activitate, ieşirea de sub presiunea problemelor curente . Odihna nu
înseamnă neapărat repaus, ci poate fi şi o altă activitate, o plimbare în aer liber
sau orice altceva care menţine capacitatea intelectuală şi poate relaxa muşchii.
În zilele noastre, viaţa se desfăşoară într-un ritm trepidant, căruia o mulţime
de oameni obişnuiţi, se lupta să-i facă faţă. Ei au nevoie de timp pentru odihnă
pentru a evita oboseala cronică.
Studiile au arătat că sistemul nervos funcţionează cu randament maxim
după o noapte de somn bun . Aceasta explică de ce capacitatea de înţelegere şi
de pătrundere a lucrurilor mai profunde, complexe şi abstracte, este mai mare
dimineaţa decât seara.
În timpul somnului sunt secretaţi anumiţi hormoni, ceea ce demonstrează
că procesele biochimice sunt uneori mai active în somn. De aici şi importanţa lui.
Hormonul de creştere, de pildă, este produs în mare parte în timpul somnului
liniştit dinaintea miezului nopţii. Acest hormon este renumit pentru rolul lui foarte
important În creştere (nu Întâmplător copiii dorm mai mult decât adulţii), dar acest
efect se exercită şi asupra creierului, crescându-i dimensiunile şi eficienta. De
asemenea, hormonul de creştere stimulează transportul aminoacizilor din sânge
320 TRATAT DE NURSING

În ţesutul nervos, Îngăduind astfel celulelor nervoase să facă din Învăţare un


proces permanent.
Un alt hormon important, cortizolul are producţia maximă În intervalul dintre
miezul nopţii şi dimineaţa devreme. Cortizolul joacă un rol esenţial În lupta
continuă a organismului de a face faţă factorilor stresanţi, reducând inflamaţia şi
oboseala. Cei care se culcă seara târziu nu dau organismului lor posibilitatea să
se refacă după uzura din timpul zilei şi Îşi reduc astfel disponibilul de energie şi
vitalitate pentru a doua zi.
În timpul somnului se refac celulele ţesutului epitelial, dar şi întreţinerea
neuronilor de la nivel cerebral printr-o mai bună irigare, mai ales pe perioada
viselor.
Lipsa odihnei şi neasigurarea unui somn corespunzător reduce performanţa
şi eficienţa activităţilor conducând la apariţia surmenajului. Este bine cunoscut faptul
că scurtarea perioadelor de odihnă şi somn înseamnă , în final, scurtarea vieţii.
O odihnă corespunzătoare este influenţată de factori multipli, unii
controlabili , alţii, inevitabil, care nu pot fi controlaţi. Printre aceştia se numără :
a. factori de mediu: zgomote, temperatură neadecvată, lumină excesivă,
lipsa confortului (pat impropriu, fotolii incomode etc), lipsa igienei ş.a.;
b. factori psihologici: emoţii, anxietate, stări depresive ş.a.;
c. condiţii fizice: dureri, aparat gipsat etc.
Odihna eficientă presupune o serie întreagă de comportamente care să
asigure organismului, pe de o parte somnul corespunzător refacerii biologice şi
psihice, iar pe de altă parte, relaxare .

Condiţii pentru odihna eficientă

Confortul fizic

- eliminarea surselor perturbatoare ce produc stări de iritare şi nervozitate;


- controlul durerii;
- asigurarea unei temperaturi optime a mediului;
- asigurarea igienei;
- poziţii corporale adecvate;
- eliminarea surselor de distragere a atenţiei.

Implicare personală responsabilă

- capacitate decizională (fiecare persoană trebuie să-şi cunoască condiţiile


corespunzătoare) ;
321
Nevoia de a dormi şi a se odihni

_ participare activă În menţinerea sănătăţii; .' .


_ informaţii corecte cu privire la satisfacerea trebumţel de somn,
_ practicarea regulată a comportamentelor corecte pentru formarea paternu-
lui de somn .

Somn suficient
_ obţierea unor ore suficiente de somn ;
_ calitate corespunzătoare a somnului.

Rolul somnului

Somnul este esenţial pentru viaţă . Animalele private de somn mor. Lipsa
somnului poate afecta sănătatea şi chiar viaţa oamenilor. Un studiu efectuat de
Societatea Americană de Cancer a indicat o creştere a riscului de deces de 1,8 ori
mai mare la persoanele sănătoase care au dormit doar 6 ore pe noapte , faţă de
persoanele care au dormit 7-8 ore pe noapte.
Organismul omenesc este alcătuit În aşa fel Încât fiecare organ are un timp
al său pentru odihnă şi recuperare . Procesele reparatorii şi regenerative sunt Însă
maxime În timpul somnului.

Fiziologia somnului

Cercetările În domeniu au arătat că somnul nu este o simplă stare de


abolire a stării de conştienţă, ci reprezintă o formă de conştienţă modificată, dar cu
păstrarea unor relaţii cu mediul Înconjurător. Somnul este un proces fiziologic
foarte complex prin care creierul şi corpul uman alternează Între perioade foarte
active şi perioade liniştite, dar În care activitatea nu Încetează niciodată.
Există două tipuri distincte de somn:
a. Somnul lent supranumit somn fără mişcări oculare rapide (NREM -
non rapid eye movements), considerat şi somn fără vise .
b. Somn rapid, cunoscut şi sub numele de somn cu mişcări oculare rapide
(REM - rapid eye movements) sau de somn paradoxal. Este somnul cu vise.
La începutul deceniului opt al secolului al XX-lea se cunoştea doar un
singur tip de somn, diferitele sale faze fiind definite după gradul lor de profunzime .
În acest sens, Loomis şi colaboratorii săi au izolat cinci perioade (faze) , mergând
TRATAT DE NURSING
322

de la aţipire până la somnul cel mai profund. Această clasificare s-a dovedit însă
incompletă, ea acoperind doar o parte a somnului, partea d~ ~omn lent. ~s~e
lucrul dovedit de către A. Aserinsky şi N. Kleitman În 1953, prin Izolarea unuI tiP
particular de somn caracterizat de "mişcări oculare rapide". Aşa se fac: că astă~~,
datorită unor cercetări moderne , somnul a fost împărţit în cele doua categorii:
somn lent şi somn rapid. Avem, deci, de-a face cu o dualitate a stăr~lor de so~n.
Somnul lent, adică somnul clasic împărţit de Loomis în patru faze ŞI caracterizat
de unde lente, este întrerupt periodic de somnul rapid (paradoxal), care are la
bază o activitate corticală dinamică ce se dovedeşte a fi, în cea mai mare măsură ,
expresia activităţii onirice. Subiecţii treziţi în cursul somnului rapid relatează cu
toţii că visau. Somnul lent constituie 60-70% din somnul total, iar somnul rapid se
desfăşoară În procent de 30-40%. În timp ce la primul tip de somn undele EEG
sunt reprezentate de fusuri de mare amplitudine, somnul rapid se caracterizează
printr-o activitate electrică desincronizată, rapidă. Astăzi, datorită cercetărilor
făcute se pot delimita exact cele două perioade de somn.
Aceste două tipuri de somn se succed de mai multe ori în cursul unei nopţi,
după un model ciclic, caracterizat prin variaţii ale profunzimii somnului, precum şi
ale activităţii electrice a creierului, mişcărilor oculare şi tonusului muscular.
Somnul NREM relaxează şi odihneşte muşchii şi corpul În general. În
cursul lui, se produce o scădere a temperaturii corporale şi a tensiunii arteriale .
Respiraţia se răreşte şi devine foarte regulată. Acum se ştie