ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE CIRUGÍA BUCAL DE LA UJAP

Para un fácil entendimiento, este manual virtual divide la historia clínica de cirugía bucal de la
UJAP en cuatro bloques fáciles de entender.

El primer bloque de la historia clínica de cirugía bucal, se centra en los datos que el
entrevistado recoge del paciente e inicia con la presentación formal del paciente, llamada ficha
patronímica, en donde se reúnen desde los datos básicos personales hasta puntos de interés como
lo es la profesión y el número de contacto de una persona responsable en casos de emergencia, lo
cual conforma la primera página.

En el segundo bloque, se establece el abordaje clínico del paciente; en el cual se reúne

información necesaria a través de una herramienta básica de la rama de salud identificada bajo el
término de anamnesis o entrevista, que busca esclarecer diferentes puntos de interés como la
queja principal o el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, antecedentes
familiares de relación directa, los antecedentes personales patológicos y no patológicos,
medicación actual en caso de poseer alguna, los antecedentes quirúrgicos y odontológicos,
terminando con un interrogatorio específico dirigido a hacer constancia de las quejas, dolencias o
síntomas que el paciente refiere presentar en el momento en el que está siendo entrevistado. Se
encuentran los exámenes de laboratorio fundamentales para poder realizar la intervención
quirúrgica. Cerrando la primera parte de este documento, se encuentra un cuadro que debe ser
llenado por todos los signos y hallazgos del médico odontológico sobre el paciente, seguido de una
declaración firmada donde el paciente asegura haber suministrado datos verdaderos, finalizando
así la página número 4.

El tercer bloque, consta de una serie ítems relacionados a la atención que recibirá el paciente, el
examen radiográfico, el diagnóstico clínico y el plan de tratamiento. Consecutivamente, se
encuentra el consentimiento informado, destinado al permiso legal que el paciente otorga a su
médico-odontólogo, a someterse con plena confianza ser tratado por el mismo, afirmando que
todo lo previamente escrito es totalmente cierto y que accede a que el operador le realice los
tratamientos indicados.

Finalmente, el cuarto bloque, conformado por dos páginas, las cuales se encuentran destinadas a
la anotación de todos los procedimientos explícitos realizados durante la intervención quirúrgica;
estas son la nota de evolución y nota la operatoria.
A continuación, se enumeran cada una de las partes contenidas en los bloques anteriormente
descritos:

PRIMER BLOQUE.

1.Identificación del paciente.

1.1. Datos personales.

SEGUNDO BLOQUE.

2. Anamnesis.

A. Queja principal o motivo de consulta.

B. Historia de la enfermedad actual.

C. Antecedentes familiares en línea directa.

D. Enfermedades personales patológicas.

E. Antecedentes personales no patológicos.

F. Medicación actual.

G. Antecedentes quirúrgicos.
 H. Antecedentes quirúrgicos odontológicos.

I. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

3. Examen clínico.

3.1. Examen físico.

3.2. Examenes de laboratorio.

3.3. Declaración de veracidad de los datos suministrados.

TERCER BLOQUE.

1. EXAMENES RADIOGRÁFICOS

Marcar el tipo de radiografía de estudio según las opciones: Periapical, oclusal, panorámica y/o
cefálica lateral. En el cuadrante de hallazgos, especificar sólo con términos radiográficos lo que se
observa.

Recomendación: En el caso de ser RX panorámica, intentar ser breve y enfocarse en elementos

como: tipo y porcentaje de pérdida ósea, ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal,
radiolucidez o radiopacidad (especificar zona).

2.Diagnóstico clínico.
3. Plan de tratamiento.

A. Medicación pre, intra y postquirúrgica.

B. Observaciones.

4. Consentimiento informado.

CUARTO BLOQUE.

1. Hoja de evolución.
Colocar la fecha junto con la DESCRIPCIÓN COMPLETA de cada procedimiento realizado por usted
a su paciente en la clínica de cirugía bucal, comenzando por previa asepsia y antisepsia del campo
operatorio.

Recomendación: Despegar la calcomanía transparente que viene pegada en los cartuchos de

anestesia utilizados y pegarlos al final de la hoja de evolución, con la finalidad de agregar más
veracidad y especificidad en cuanto al tipo anestésico y a la cantidad de cartuchos utilizados.
Especificar el número de fórceps y elevadores que se utilizó, el tipo de aguja, el tipo de sutura, la
técnica anestésica que se utilizó, etc.

2. Nota operatoria. Esta hoja se trata del ítem de diagnóstico y hoja de evolución
fusionada y más precisa. Te pide que indiques el nombre del paciente y apellido, cédula,
diagnóstico pre operatorio, procedimiento realizado, técnica anestésica, técnica quirúrgica,
cirujano principal, ayudante, circulante, tipo de anestésico local y número de cartuchos utilizados,
complicaciones y plan de tratamiento; ítems explicados anteriormente.