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COMPARTIENDO LA EXPERIENCIA

Creación de un Resumen Efectivo de Investigación

Guía Didáctica Breve

incidente
Asegurar Investigar

Aplicar
Aprender

Recordando

Revisar Capturar

Recibir Compartir

E.V. Perz

1 de abril de 2003
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Creando un Resumen de Investigación Efectivo

Introducción

Una de las principales razones por las que investigamos los incidentes es la
de poder evitar la ocurrencia de incidentes similares en el futuro. Si queremos
tener éxito en ello, debemos ser capaces de comunicar mutuamente y de
manera efectiva los incidentes ocurridos y los resultados de las
investigaciones desarrolladas en torno a dichos incidentes. La investigación
más profesional y profunda sobre un incidente tendrá un valor limitado si no
acometemos con éxito la tarea de comunicar efectivamente los resultados de
dicha investigación a la gente que necesita conocerlos. Esta breve guía
didáctica pretende orientar sobre la forma de alcanzar este importante
objetivo.

El proceso de comunicación

Los expertos en comunicación utilizan un modelo llamado el Arco Iris de la

Comunicación para demostrar que nuestros esfuerzos comunicativos tienen
distintos niveles, con base en la misión o la meta perseguida. Las etapas o
niveles de comunicación comúnmente utilizados son 1) Informar, 2) Aclarar
3) participar y 4) Comprometer.
Ge re te s y S upe rvis ore s
• Comportam ie nto Embe bie ndo
• Conve rs ación Le ccio ne s apre ndidas
• Dis cus ion
• Escucha
• Facultar
a los em ple ados
Envo lve r

Participar

Co m unicació n e n mas a
Aclarar
• Anuncios
• Explicacione s
• Anuncios
Info rm ar
• Eje mplos

Co no cimie nto Ente ndim ie nto Ace ptació n Co mpro m is o

‘En s us ojos ’ ‘e n su me nte ’ ‘e n su corazón’’ ‘e n su trabajo’
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Resulta útil comprender cómo se diseñó el esfuerzo de BP para comunicar los

incidentes de seguridad. La comunicación inicial de un evento grave es el
Anuncio de Incidente Grave (MIA- Major Incident Announcement) o
Incidente de Alto Potencial (HIPO- High Potential Incident). Nuestra
Política, incluida dentro del programa Getting HSE Right, requiere que estas
comunicaciones se emitan dentro de las siguientes 24 horas a la ocurrencia
del suceso. En esta etapa, nuestro esfuerzo de comunicación está diseñado
simplemente para brindar una notificación – se conoce muy poco sobre el
evento, así que no es posible una comunicación

Una vez completa la investigación del incidente, se tiene una comprensión

mucho mayor sobre las circunstancias y condiciones que condujeron al
evento, las causas identificadas del mismo, y las acciones correctivas
tomadas localmente para evitar su repetición. Para comunicar los resultados
del proceso de investigación, BP utiliza un Resumen de Investigación
estandarizado, también conocido como ‘la página (one pager)’. En el anexo
de esta guía didáctica se presenta una plantilla de este formato. Puesto que
nuestro conocimiento del incidente es mayor y más completo, la expectativa
de nuestro esfuerzo de comunicación también es más alta – ahora
necesitamos aclarar lo que ocurrió, cómo ocurrió y por qué ocurrió.

Durante las demás etapas del proceso de comunicación – aceptación y

compromiso – se introducen las lecciones del incidente dentro de la
organización. La comunicación necesaria con este objeto no se puede
efectuar por medio del envío masivo de un documento a través del correo.
Estos niveles por lo regular se obtienen mediante conversaciones cara a cara
en sitios individuales de trabajo, donde los empleados y supervisores pueden
discutir el incidente, situaciones similares en su entorno local y los pasos que
se pueden dar para preservar su seguridad. Aunque ‘la página (one pager)’ no
puede alcanzar este objetivo, muchas veces se utiliza para generar y guiar
estas discusiones. En algunos casos, ‘la página (one pager)’ se acompaña con
un paquete de diapositivas o una presentación de video para respaldar las
discusiones.
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En todos los casos, la responsabilidad de la creación y diseminación de los

documentos de comunicación reside en el negocio que sufrió el incidente o
evento. Esto se aplica incluso cuando un equipo externo de investigación es
el encargado de dirigir la investigación. La responsabilidad de implantar las
lecciones de los incidentes pasados reside en todos los negocios – que tienen
operaciones o peligros similares.

Consejos para una Comunicación Exitosa

Escriba teniendo en mente el punto de vista del receptor o el usuario. En la

mayoría de casos, la persona que realiza el Resumen de Investigación está
muy familiarizada con la operación implicada, el incidente y los hallazgos de
la investigación. Para lograr una comunicación clara, usted debe tener en
cuenta la falta de conocimiento del receptor sobre estos mismos factores.
Escriba en un lenguaje simple y directo.
Evite los términos técnicos, las abreviaturas y las siglas que pueda
desconocer la posible audiencia.
Tenga una idea clara de cuál es su mensaje antes de empezar a escribirlo.
Tenga en cuenta el público objetivo y lo que éste necesita saber para
desempeñar su papel a la hora de implantar las lecciones.
Utilice términos comunes de forma coherente y correcta durante el proceso
de investigación para favorecer la comprensión.

Diligenciamiento de la Plantilla del Resumen de Investigación

La siguiente es una lista de aspectos que usted deberá tener en cuenta al

llenar cada sección de la plantilla.

TÍTULO:

Recuerde que el Título es lo que aparecerá en el encabezado del correo

electrónico cuando usted envíe este documento. Su propósito es identificar
claramente el objeto de la comunicación, y desde la perspectiva del usuario,
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la parte más importante de la información es el tipo de incidente. Así, una
línea de título como ‘Casi-accidente por exposición a Nitrógeno en la BU
XYZ’ es un título más efectivo que “Informe de lecciones aprendidas en la
BU XYZ debido a un incidente por exposición a Nitrógeno’.

INCIDENTE:

Este es el nombre del incidente tal como aparece en el informe y en el

registro de Traction. Procure hacer una descripción breve y específica del
incidente.

TIPO DE INCIDENTE:

Utilice la lista de opciones de Traction para seleccionar la descripción más

representativa del tipo de incidente que usted está reportando. El uso de
términos estandarizados permite hacer una mejor clasificación y
categorización.

UNIIDAD DE NEGOCIOS:

Por favor utilice la función de la lista de opciones de Traction para escoger el

nombre oficial de la unidad de negocio o la unidad de ejecución en la que
ocurrió el incidente. Una vez más, utilice los campos estandarizados
necesarios para la clasificación y categorización adecuada.

SITIO DEL INCIDENTE:

Este es un campo de tipo libre. Evite suministrar información geográfica

específica que no tenga sentido para el usuario. Por el contrario, comunique
la descripción del ambiente de trabajo. Por ejemplo: ‘Servidumbre de
oleoducto remoto en el Condado de Broward, Colorado’ tiene más sentido
que ‘Seis millas al sur de la intersección de la autopista 11 y la Carretera
Estatal 17.’

PAÍS:
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Utilice la lista de opciones de Traction. Recuerde que ‘US’, ‘USA’ y

“Estados Unidos” se ordenarán de forma diferente.

FECHA DEL INCIDENTE:

Le sugerimos que escriba el mes en letras en lugar de utilizar números y

barras para evitar la confusión con las diferentes convenciones respecto a si
va primero el mes o el día.

DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE:

Esta es por lo general la sección más larga del Resumen de la Investigación.

El objetivo es resumir la evidencia reunida durante el proceso de
investigación de forma tal que comunique al lector que desconoce lo que
ocurrió y cómo ocurrió. Si el equipo de investigación creó una secuencia de
tiempo de la evidencia, por lo general el recuento del incidente es más fácil
de desarrollar. En cualquier caso, usted simplemente está contando la historia
de los eventos y las circunstancias que condujeron al incidente.

La esencia de esta sección es lo que ocurrió y cómo ocurrió – las causas y las
acciones correctivas se tratarán más adelante.
El tono de esta sección es una descripción simple de los hechos descubiertos,
sin asignar responsabilidades ni culpas.

El uso de nombres en el recuento del incidente resulta controversial. Algunos

piensan que el uso de nombres añade un toque personal y hace que la
comunicación sea más impactante, especialmente en el caso de una fatalidad
o de una lesión grave. En algunos lugares, el uso de nombres está legalmente
prohibido. El uso de nombres es una opción local, pero se recomienda al
redactor que comprenda las costumbres locales y busque la información
Legal apropiada.

QUE ESTUVO MAL (FACTOR CRITICO):

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En esta sección, haga una lista de los factores determinados por el equipo de
investigación. Los factores críticos son simplemente los elementos más
importantes de la evidencia que contribuyeron mayormente al incidente y
que, de haber sido eliminados, habrían evitado que ocurriera el incidente o
habrían minimizado la gravedad del mismo.

Los miembros del equipo de investigación se entrenan para redactar los

factores críticos de forma breve, específica y orientada a la acción para
ayudar al equipo a centrarse claramente en el tema durante su trabajo como
equipo. Muchas veces el factor crítico incluye nombres de personas y quizás
una descripción muy escueta de ciertas acciones adoptada. Si la
comunicación se dirige a un público más amplio, resultaría apropiado
‘suavizar’ el lenguaje. Por ejemplo, el equipo puede estar utilizando un factor
crítico escrito como “Patrick no siguió el procedimiento para bloquear el
montacargas” en las discusiones internas de su equipo, y tal vez debería
presentar este factor crítico como “El conductor del montacargas no
implementó un bloqueo una vez se supo que el vehículo estaba defectuoso”
en este Resumen de la Investigación.

En el pasado, ‘la página (one pager)’ incluía una sección adicional sobre
“QUE SALIÓ BIEN”. Estos comentarios no eran bien recibidos por algunos
receptores, especialmente cuando el resultado del incidente era una fatalidad
o una lesión personal grave. Aunque se reconoce que se abordaban cosas
buenas, incluso en el más trágico de los momentos, no se recomienda el uso
de la sección “QUE SALIÓ BIEN.”

RESUMEN DE CAUSAS INMEDIATAS:

En esta sección comunicamos las conclusiones del equipo sobre las causas
inmediatas del incidente – aquellas acciones o condiciones inseguras que
permitieron la existencia de uno o más factores críticos. El formato apropiado
es la presentación de un número de lista a partir de la Lista Completa de
Causas, seguida del nombre que aparece en el cuadro y luego de un breve
vínculo con la evidencia que apoye la inclusión de esta causa. Por ejemplo:
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6-3 Equipo Preparado de Forma Inapropiada. El montacargas se reparó con
los empaques de los frenos incorrectos. La nota informativa para vincular la
causa identificada con la evidencia que apoya su inclusión es muy importante
para ayudar al lector del Informe de la Investigación a comprender y seguir el
flujo lógico del trabajo del equipo de investigación.

Si existe un gran número de causas inmediatas, usted deberá discernir y

enunciar en la lista solo los que crea que serán más significativos para el
lector.

RESUMEN DE LAS CAUSAS DEL SISTEMA:

Esta sección se maneja de la misma forma que la anterior sección de causas.

RESUMEN DE LAS ACCIONES LOCALES:

En esta sección, se presenta una lista de recomendaciones realizadas por el

equipo de investigación para eliminar la posibilidad de la repetición. Si se
formuló un gran número de recomendaciones, usted deberá ofrecer una lista
de los que considere más significativos para el lector. Por favor recuerde que
se deben incluir las recomendaciones acordadas por el grupo gerencial
responsable. Se pueden incluir recomendaciones que aún están en proceso
de implementación, pero se debe evitar enunciar aquellas que podrían no ser
aceptadas y, por tanto, jamás cumplidas.

Observe también que solo nos centramos en las acciones locales. La

evidencia reunida por el equipo de investigación solo tiene que ver con el
sitio inmediato y, por ende, las conclusiones alcanzadas por el equipo sobre
las causas y las acciones correctivas resultantes solo tienen aplicación en el
sitio inmediato. No podemos aplicar indiscriminadamente las
recomendaciones a otros sitios sin saber si dichos sitios presentan las mismas
circunstancias y condiciones en ese momento.

MENSAJES CLAVES PARA RECORDAR Y NUEVAS LECCIONES

APRENDIDAS:
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Resulta más fácil y apropiado discutir estas dos secciones en una sola
descripción. En el pasado utilizábamos términos como ‘mensajes clave’ y
‘lecciones aprendidas’ sin mucha estructura ni definición y, en consecuencia,
teníamos una amplia gama de informaciones incluidas en una lista como
mensaje o lección. La comunicación resultante no tenía sentido para los
receptores y, según el seguimiento de los incidentes repetidos, no era efectiva
para evitar la repetición.

Como punto de partida, observemos unas cuantas verdades trilladas sobre el

desempeño en el campo de la seguridad.

Prácticamente todos nuestros incidentes son la repetición de incidentes

anteriores. Ciertamente tenemos muy pocos eventos que se puedan considerar
como accidentes nuevos. Casi todos los incidentes se pueden rastrear hasta
sus causas, que reflejan un error a la hora de controlar un peligro evidente, ya
sea debido a una falla en los controles de ingeniería, en los procedimientos de
trabajo, el entrenamiento o el comportamiento humano.

Por otro lado, muy pocos de nuestros incidentes generan un nuevo

aprendizaje. La palabra ‘aprendizaje’ implica algo que sabemos ahora y que
no sabíamos hasta hace un momento. Si usted le pregunta a su hijo esta noche
durante la cena ‘¿qué aprendiste hoy en el colegio?,’ sin duda usted está
buscando una información sobre lo que saben esta noche, que no sabían por
la mañana.

En el pasado no diferenciábamos entre un recordatorio y una lección nueva.

En el futuro le vamos a pedir que haga esta distinción y que piense
especialmente en cualquier cosa clasificada como “Nueva Lección
Aprendida”. Existe una importante diferencia entre el recordatorio de algo
que ya sabíamos y el nuevo aprendizaje. Con el recordatorio, el receptor goza
de una gran flexibilidad para evaluar la aplicabilidad del mismo en su
operación, y para hacer luego tanto o tan poco como él considere apropiado
según sus circunstancias. Con una lección nueva, tanto la organización como
un todo, así como los receptores individuales tienen una labor mucho mayor
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qué realizar, si hay más gente en riesgo a la luz de un peligro recientemente
identificado.

Unos pocos ejemplos para ilustrar:

Si ocurre un accidente de carro en el cual el ocupante no lleva puesto el

cinturón de seguridad y en consecuencia sale despedido a través del
parabrisas, el mensaje resultante podría ser ‘los cinturones de seguridad
salvan vidas’. Aunque este planteamiento resulta cierto sin lugar a dudas,
sospecho que todos lo conocíamos ya. La acción apropiada para el ‘receptor’
de este ‘recordatorio’ sería simplemente considerar su nivel de comodidad en
cuanto al uso del cinturón de seguridad dentro su negocio y adoptar cualquier
acción, de hacerlo, que considere necesaria para reforzar el uso del cinturón
de seguridad en su flota.

Compare éste último con un incidente histórico en el que una persona se cayó
hacia atrás desde una escalera vertical, sobrepasó la protección de la escalera
y pasó por encima de la baranda de la plataforma de abajo, puesto que los
aros en el fondo de la protección de la escalera sobresalían de la plataforma
más allá de lo debido. Este fue un peligro mal entendido en el peor de los
casos o, mejor, una pieza de información completamente nueva. Se manejó
apropiadamente con una obligación de inspeccionar todas las escaleras,
verificar la distancia apropiada existente entre el fondo de la jaula y la
plataforma, y arreglar rápidamente todas las escaleras que no cumplieran.

La mayoría de los incidentes no tienen una ‘nueva lección aprendida’. Los

que raramente ocurren se deben considerar como extremadamente
importantes y esperamos que la comunicación de estos temas no se pierda en
el volumen de los recordatorios. Por esta razón queremos separarlos en dos
secciones – recordatorios claves y nuevas lecciones aprendidas.

FOTOGRAFÍA:

Una fotógrafia que ilustre apropiadamente los elementos fundamentales de

información en el Resumen de Investigación resulta muy útil para el lector.
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Debe tener en cuenta el tamaño asignado a la fotografía – asegúrese de que
los detalles sean visibles dentro del espacio que ocupará la fotografía en ‘la
Página (one-pager)’, y vigile que el contraste sea aceptable cuando se
imprima en blanco y negro.

CONTACTO:

Sugerimos que cada Resumen de Investigación incluya la información de

contacto adecuada sobre la persona que puede responder mejor a las
preguntas y sugerencias de los receptores. Si se dispone de un informe de
investigación completo, también sería útil la información sobre dónde
encontrar dicho informe.