1

CALITATEA SERVICIILOR DE NURSING

CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITĂŢII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este străveche, începuturile

înfiripării în conştiinţa oamenilor a semnificaţiei utilităţii obiectelor utilizate datând din
perioada timpurie a epocii primitive.
Odată cu apariţia comunităţilor umane şi cu diversificarea relaţiilor dintre oameni,
se dezvoltă şi semnificaţiile conceptului de calitate iar modul de şedere a acesteia se face în
cadrul relaţiei producător - piaţă de desfacere -utilizator direct.

Apariţia aşezărilor construite (case, turnuri, piramide, cetăţi, oraşe etc), şi a mijloacelor de
transport, diversificarea rapidă a mărfurilor şi relaţiile de schimb ale acestora, apariţia apoi a
structurilor organizate de producţie a mărfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) şi a
căilor comerciale de transport şi desfacere a mărfurilor, fac ca treptat să apară reglementări,
tehnici şi metodologii specifice (de multe ori confidenţiale) de realizare şi comercializare a
produselor .

Aprecierea calităţii în acest context se făcea prin utilizarea diverselor mijloace de

verificare şi măsurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaugă uneori şi gradul
de conformitate al produselor realizate cu mărimile, instrucţiunile sau reglementările stabilite.
Este apreciată şi măiestria artizanală i meseriaşilor.

Trecerea la producţia şi consumul de masă al produselor precum şi diversificarea

extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lărgirii conceptului de calitate.
La obţinerea calităţii în acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct şi
menţinerea proceselor şi modul de ambalare şi livrare al produselor. Terminologia şi
semnificaţia calităţii se dimensionează acum în raport cu toate aceste aspecte. Se diferenţiază
o calitate proiectată, o calitate fabricată şi o calitate livrată. Noţiunea de calitate devine din ce
în ce mai complexă iar preocuparea pentru definirea ei, considerabilă. Se impun treptat
diverse definiţii (fără a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi :

- satisfacerea unei necesităţi;

- conformitatea faţă de specificaţie;

 2

- gradul de satisfacere al consumatorului;

- conformitatea cu caietul de sarcini;

- un cost mic pentru o utilizare dată;

- capacitatea de a îndeplini o trebuinţă;

- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;

- conformitatea cu un model dat;

- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaţie;

- satisfacerea în totalitate a beneficiarilor;

- reflectarea mărcii fabricii în ansamblul necesităţilor beneficiarilor;

- corespunzător pentru utilizare şi conformanţa faţă de cerinţe;

- expresia gradului de utilitate socială a produsului, măsura în care satisface

nevoia pentru care a fost creat şi în care respectă restricţiile şi reglementările
sociale în contextul unei eficiente economice.

Un moment de referinţă în evoluţia conceptului de calitate este cel al apariţiei

standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaţional în ceea ce priveşte
termenii, definiţiile şi conceptele aplicabile calităţii.

În conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezintă: ansamblul de proprietăţi şi

caracteristici ale unei entităţi care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesităţile
exprimate şi implicite.

Standardul ISO 9000:2000 aduce o nouă viziune asupra conceptelor specifice

calităţii. Calitatea este definită aici ca: măsura în care un ansamblu de caracteristici
implicite satisface cerinţele.

Prin cerinţă se înţelege nevoia sau aşteptarea care este declarată, implicită sau
obligatorie, iar caracteristica este o trăsătură distinctivă de natură: fizică, senzorială,
comportamentală, temporală sau funcţională.Se remarcă în ultimul timp o redimensionare a
noţiunilor referitoare la calitatea produselor şi serviciilor în relaţie directă cu preocupările,
reglementările şi normele sociale referitoare la protecţia omului, a mediului înconjurător şi
 3

a naturii. Trebuie să se ţină seama de redefinirea răspunderii juridice ce revine

producătorului şi de contextul concurenţial acerb de astăzi de pe piaţă şi că în adevăratul
sens al conceptului de produs trebuie să înţelegem produsele de tip material (tangibil) şi
produsele de tip imaterial (netangibile) în care categorie intră serviciile.

Sisteme de management al calităţii

Managementul calităţii - coordonează activităţile pentru a direcţiona si controla o

organizaţie cu privire la calitate.

NOTĂ Coordonare şi control cu privire la calitate include în general stabilirea politicii în

domeniul calităţii şi a obiectivelor calităţii, planificarea calităţii, controlul calităţii,
asigurarea calităţii şi îmbunătăţirea calităţii.

ISO 9000:2000

Sistemele de management al calităţii (denumire asupra căreia nu există încă un

acord unanim la nivel internaţional, fiind utilizaţi următorii termeni: controlul total al
calităţii [TQC - Total Quality Control], controlul calităţii la nivelul tuturor activităţilor
companiei [CWQC - Company Wide Ouality Control], calitatea totală, managementul total
al calităţii sau managementul calităţii totale [TQM - Total Quality Management], în general
toţi cu semnificaţii apropiate, reunesc în proporţia cea mai mare experienţa şi conceptele
mondiale ale caliticienilor de vârf şi ale organizaţiilor care au înregistrat succese în
domeniul calităţii, căpătând o largă extindere în ultimul timp (după 1990).

Încercări de definire a conceptului de management al calităţii au evidenţiat

următoarele aspecte:

- este o politică sau o strategie a organizaţiei în domeniul calităţii;

- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaţiei în domeniul calităţii;
- reprezintă o strategie globală a calităţii;
- reprezintă ansamblul de principii şi metode organizate într-o strategie globală
vizând mobilizarea întregii organizaţii pentru a obţine o mai bună satisfacere a
clientului la un cost cât mai mic;
- reprezintă politica organizaţiei prin care aceasta tinde să-şi mobilizeze toţi membrii
pentru îmbunătăţirea calităţii produselor şi serviciilor precum şi calitatea
funcţionării şi a obiectivelor sale în relaţie cu mediul;
 4

- reprezintă satisfacerea nevoilor clienţilor în ceea ce priveşte calitatea produsului,

livrarea cantităţii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost cât mai mic
pentru client, în condiţiile unei relaţii agreabile şi eficiente cu acesta şi ale unui
sistem administrativ fără erori, începând cu elaborarea comenzii şi până la plata
facturii în condiţii de rentabilitate pentru organizaţie (chiar mai mult, produsul oferit
trebuind să stârnească încântarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaţiei centrat pe calitate, bazat pe participarea
tuturor membrilor săi, prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung,
prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei
şi pentru societate.
Definiţiile date sistemelor de management al calităţii evidenţiază câteva principii
călăuzitoare care stau la baza construirii, a funcţionalităţii şi a eficienţei acestor sisteme şi
anume:

- clientul este situat pe primul loc, în centrul atenţiei tuturor activităţilor

organizaţiei (toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematică a
cerinţelor acestuia);
- activităţile organizaţiei sunt organizate într-o viziune sistemică, calitatea
reprezentând punctul central al tuturor activităţilor;
- toate compartimentele, întregul personal al organizaţiei au importanţă şi
participă efectiv la realizarea calităţii, fiecare reprezentând câte o verigă care
poate întări sau slăbi lanţul calităţii, fiecare fiind pe rând client şi furnizor al
unui serviciu în acest lanţ;
- toţi furnizorii externi participă activ la realizarea calităţii produselor
organizaţiei;
- orice activitate cu repercursiuni în obţinerea calităţii poate fi continuu
ameliorată, iar lucrătorii individuali implicaţi trebuie antrenaţi, trebuie trezit
spiritul lor de participare şi de iniţiativă, trebuie ascultaţi, motivaţi, continuu
instruiţi-formaţi, trebuie dezvoltată participarea lor la reuniuni colective de
lucru, de rezolvare a problemelor şi în fine, trebuie sensibilizaţi
corespunzător;
- activităţile şi realizările obţinute trebuie argumentate cu date concrete;
activităţile şi dezvoltarea acestora trebuie să se facă urmărindu-se constant
rentabilitatea şi eficienţa organizaţiei, iar pe termen lung, avantaje pentru
 5

întregul personal al organizaţiei şi pentru societate, prestigiul şi succesul

acesteia.
Abordarea largă a conceptelor sistemelor de management al calităţii a permis
accesul, şi ulterior succesul, pe piaţă a unei game largi de produse japoneze (ulterior şi a
produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calităţii -
KAIZEN - abordat de aceştia, se bazează pe o serie de principii şi tehnici aplicate
sistematic, cu curaj şi hotărâre şi au în vedere următoarele aspecte:

- orientarea spre client;

- conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
- automatizarea;
- deschiderea la sugestiile lucrătorilor, ale grupelor mici de lucru şi la
propunerile cercurilor pentru calitate;
- îmbunătăţirea productivităţii, utilizarea tehnicilor de mentenanţă totală;
- relaţii de management participativ.

Principii ale managementului calităţii

Pentru asigurarea unei abordări unitare a calităţii este importantă formularea unor
principii de bază, care să fie luate în considerare în elaborarea politicii calităţii. O importanţă
deosebită se acordă stabilirii unor asemenea principii de bază, în cazul implementării unui
sistem de management al calităţii.

In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de bază ale
managementului calităţii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe îmbunătăţirea continuă şi asigurarea
calităţii proceselor . Merii, delimitează următoarele principii de bază: satisfacerea clientului,
calitatea pe primul plan, îmbunătăţirea continuă, implicarea întregului personal. Stora şi
Montaige consideră ca principii de bază ale managementului calităţii: angajarea conducerii,
adeziunea întregului personal, îmbunătăţirea raţională a calităţii. In opinia lui Haist , aceste
principii ar fi următoarele: orientarea spre client, promovarea principiului „zero defecte",
îmbunătăţire continuă, accentul pe prevenire. Juran consideră că, în „managementul calităţii
la nivelul întregii organizaţii", este deosebit de importantă formularea unei politici a calităţii,
cu luarea în considerare a următoarelor principii de bază: orientare spre client,
competitivitate, îmbunătăţirea continuă a calităţii, internalizarea relaţiei client - furnizor, iar
 6

operaţionalizarea acestor principii este posibilă numai prin implicarea puternică a conducerii
de vârf a organizaţiei .
In urma unei anchete organizate de ISO, în care au fost implicate peste 1000 de
organizaţii, şi care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate în
considerare în procesul îmbunătăţirii continue a performanţelor unei organizaţii, în vederea
satisfacerii cerinţelor clienţilor şi a tuturor părţilor interesate, au fost identificate opt principii
ale managementului calităţii:
- Focalizare către client;
- Leadership; Implicarea angajaţilor;
- Abordarea bazată pe proces;
- Abordare sistemică a anagementului;
- Îmbunătăţirea continuă;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaţie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari
pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale
sau servicii de sănătate puţin eficace sau ineficiente, variaţii mari ale performanţei, practicii şi
rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacţia
pacienţilor faţă de serviciile primite, creşterea timpului de aşteptare pentru primirea
serviciilor de sănătate. în aceste condiţii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate
pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienţi, terţul plătitor şi organele
guvernamentale în aceeaşi măsură.

Furnizorii sunt doritori să îşi demonstreze competenţa în spitale bine

dotate. Pacienţii sunt interesaţi să primească îngrijirile necesare, cu respectarea
integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului
pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesaţi să introducă standarde, indicatori şi
criterii de calitate în spitale pentru a ţine sub control costurile. Deasupra tuturor,
guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaţie
care să favorizeze aplicarea managementului calităţii în unităţile sanitare,
facilitând munca furnizorului şi apărând pacientul de deficienţele din sistem.
 7

De aceea, subiectul calităţii îngrijirilor de sănătate este unul extrem de

controversat, cu implicaţii atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât şi în
domeniul resurselor umane şi organizaţionale.

Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în

funcţie de experienţa şi pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calităţii constă în
îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor furnizate şi a modalităţilor de a
produce aceste servicii. în acest sens, un bun management al calităţii constă în
planificarea, aplicarea practică, controlul şi revizuirea măsurilor necesare
modelării serviciilor şi proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor
nevoilor principalilor actori implicaţi (clienţi, furnizori, finanţatori).

Conceptul de calitate este unul vast şi extrem de dezbătut în momentul de

faţă, experţii în domeniu evidenţiind însă trei dimensiuni fundamentale:

1. calitatea profesională - produsul/serviciul îndeplineşte toate condiţiile

stabilite de profesioniştii de top ai domeniului medical (standarde de
practică);

2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacţia pacientului) -

ce aşteaptă pacientul să obţină de la un anumit serviciu;

3. managementul calităţii totale - cea mai eficientă şi mai productivă

modalitate de utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de
autorităţi/ cumpărători (eficienţa).

DEFINIŢII ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiţii ale calităţii în funcţie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.Astfel, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
defineşte "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale
sistemului de sănătate pentru îmbunătăţirea sănătăţii şi capacităţii de răspuns la aşteptările
generale ale populaţiei".
 8

Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie

calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se aşteaptă să

maximizeze dimensiunea bunăstării pacienţilor, luând în considerare echilibrul
câştigurilor şi pierderilor aşteptate, care apar în toate etapele procesului
îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).

Atât pentru practica medicală, cât şi pentru managementul sanitar au fost

definite nouă dimensiuni ale calităţii, ce formează baza furnizării serviciilor
medicale:

- competenţa profesională - cunoştinţele/abilităţile/performanţa

echipei medicale, ale managerilor şi ale echipei de suport;

- accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sănătate nu este

restricţionată de bariere geografice, sociale, culturale,
organizaţionale sau economice;

- eficacitatea - procedurile şi tratamentul aplicat conduc la obţinerea

rezultatelor dorite;

- eficienţa - acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la

costurile cele mai mici;

- relaţiile interpersonale - interacţiunea dintre furnizori, dintre

furnizori şi pacienţi (clienţi), dintre manageri, furnizori şi plătitori,
precum şi între echipa de îngrijri şi comunitate;

- continuitatea - pacientul beneficiază de un set complet de servicii

de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără
întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic şi tratament;

- siguranţa - risc minim pentru pacient de complicaţii sau efecte

adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea
serviciilor de sănătate;
 9

- infrastructura fizică şi confortul - curăţenie, confort, intimitate şi

alte aspecte importante pentru pacienţi;

- alegerea - pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de

asigurare sau tratamentul.

ASPECTE ALE CALITĂŢII SERVICIILOR MEDICALE

Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de

calitate prezentate în capitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are
următoarele componente: calitatea profesională, satisfacţia pacientului şi
managementul calităţii totale.

Primul care a subliniat natura complexă a calităţii îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care
însă a indicat existenţa a două componente: tehnică şi interpersonală (Donabedian, 1980).

Calitatea îngrijirilor medicale

Calitatea tehnică/profesională

Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competenţa

tehnică, respectarea protocoalelor clinice şi a ghidurilor de practică, folosirea
măsurilor de control al infecţiilor, informare şi consiliere, integrarea serviciilor de
sănătate, management eficient. Existenţa acesteia conduce către un mediu de muncă
eficace şi eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacţia
pacientului şi, nu în ultimul rând, de satisfacţia furnizorului.

Gradul satisfacţiei practicianului este legat de calitatea actului medical,

dar derivă şi din condiţiile în care îşi desfăşoară munca, iar existenţa satisfacţiei
duce la creşterea performanţei. în concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului
calităţii îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calităţii
acestora.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client

 10

In mod obişnuit, pacienţii nu posedă abilitatea sau cunoştinţele necesare

evaluării competenţei tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite
măsurile de control al infecţiilor, dar ştiu cum se simt, cum au fost trataţi şi dacă
nevoile, aşteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la
posibilitatea de a pune întrebări, şi pot aprecia un serviciu medical ca fiind
convenabil sau nu.

Existenţa acestei dimensiuni a calităţii conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianţă crescută la tratament, continuitatea trata-
mentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire şi,
cel mai important, satisfacţia clientului/pacientului. Uneori, clientul aşteaptă de la medic mai mult
decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă şi tinde să opună rezistenţă la ceea ce el
consideră drept o imixtiune în probleme personale. De aceea, percepţia pacientului asupra sănătăţii
este mai degrabă o consecinţă decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.

Privită de specialişti, satisfacţia pacientului este un element al sănătăţii psihologice care

influenţează rezultatele îngrijirilor şi impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu
medicul şi să accepte mai uşor recomandările acestuia. Satisfacţia pacientului influenţează
accesul la serviciile medicale - un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la
unitatea sanitară respectivă. Ne putem aştepta însă ca rezultatele evaluării satisfacţiei
pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniştilor. Aceasta se întâmplă deoarece
pacientul se axează în special pe relaţiile interpersonale pe care le percepe şi le poate evalua
mai uşor, deşi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care
le poate evalua mai greu.

In concluzie, evaluarea satisfacţiei pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine

în întâmpinarea valorilor şi aşteptărilor pacienţilor.

Calitatea totală

Managementul Calităţii Totale (MCT), a treia dimensiune a calităţii, nu este un

concept nou, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate
totală" se înţelege atât calitatea serviciilor cât şi calitatea sistemului.

Managementul calităţii totale extinde conceptul managementului calităţii,

 11

înglobând atât participarea cât şi motivarea tuturor membrilor organizaţiei.

Managementul calităţii totale este un model organizaţional care implică participare

generală în vederea planificării şi implementării unui proces de îmbunătăţire continuă a
calităţii ce depăşeşte aşteptările clienţilor. Acest model pleacă de la premisa că 90% din
probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.

Cele trei principii ale calităţii totale sunt:

- focalizarea pe client
- îmbunătăţirea continuă a calităţii
- lucrul în echipă.

Modelul calităţii

După apariţia conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model

tridimensional al calităţii - modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în acelaşi timp
dând şi definiţia următoarelor componente:

- „structură"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale

tehnicilor, instrumentelor şi resurselor pe care le are la dispoziţie, caracteristicile
organizaţiei şi infrastructurii unde munceşte;

- „proces"- un set de activităţi care au loc în cadrul stabilit şi între furnizor şi pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în
care a fost stabilită o relaţie cu starea de sănătate dorită.

- „rezultat"- schimbarea în starea sănătăţii prezente şi viitoare a pacientului, care

poate fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.

Modele de îmbunătăţire a calităţii

Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătăţire a

calităţii, rezumate în:

- focalizarea pe necesităţile/aşteptările pacientului (clientului) —

îmbunătăţirea calităţii începe cu definirea noţiunii de client şi înţelegerea
necesităţilor/ aşteptărilor acestuia; în cadrul noţiunii de "client", fiecare
 12

angajat joacă roluri complementare, în servirea clienţilor şi în rolul de client

pe care el însuşi îl are în cadrul organizaţiei;

- focalizarea pe sisteme şi procese - problemele apărute în domeniul calităţii

se datorează adeseori deficienţelor existente în cadrul proceselor derulate în
cadrul sistemului, sau eşecului în coordonarea proceselor aflate în
interrelaţie; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe măsură;
îmbunătăţirea calităţii necesită înţelegerea proceselor relevante şi a
nivelurilor acceptabile de variaţie în cadrul acestora;

- focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării

deciziei — îmbunătăţirea proceselor necesită existenţa informaţiei privitoare
la modul de funcţionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a
datelor relevante pentru realizarea analizei;

- focalizarea pe participare şi lucrul în echipă în îmbunătăţirea calităţii

-pentru îmbunătăţirea calităţii, angajaţii trebuie să participe în procesele de
schimbare iniţiate la nivelul sistemelor şi al proceselor.
In procesul de îmbunătăţire a calităţii există mai multe modele care pot fi utilizate de
manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart şi Deming), modelul în
10 paşi (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITĂŢII

Definiţie

Standardele reprezintă nivelul de performanţă observabil, realizabil, măsurabil, agreat

de profesionişti şi corespunzător populaţiei căreia i se adresează (Joint Commission of
Accreditation of Health Care Organization).

Standardele descriu sisteme, funcţii, procese şi activităţi, stabilind ţinte de atins pentru
furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acţiunilor în cadrul
actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală şi sunt concepute de către
comisii de experţi.
 13

In mod normal, standardele reprezintă aşteptările pacienţilor, furnizorilor,

managerilor, terţului plătitor şi organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură
şi performanţă aşteptate din partea furnizorilor.

Caracteristicile unui bun standard sunt:

- să fie măsurabil şi monitorizabil, pentru a se putea şti în ce măsură se atinge

obiectivul propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată
evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;

- să fie exprimat clar, pentru a nu naşte confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;

- să fie realistic şi realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit iniţial

nu coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat
îmbunătăţit (ex. diminuarea treptată a timpului de aşteptare a pacienţilor la
serviciul de radiologie);
- să constituie un indicator al calităţii, nu numai uşor de monitorizat dar şi util;
- să fie concordant cu valorile şi scopurile organizaţiei;
- să fie practic şi aplicabil, uşor de evaluat.

Pentru buna funcţionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să
definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.

De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea
reperului unde se află organizaţia din punctul de vedere al calităţii şi al îmbunătăţirii acesteia,
şi la atingerea scopului propus utilizând resursele existente.

Criteriile

Pentru realizarea şi măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă

elemente descriptive ale performanţei, comportamentului, circumstanţelor sau stării clinice
(Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o
variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calităţii.

Caracteristicile unui criteriu:

- să fie măsurabil, concret;

- să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
 14

- să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului

cerut sau dorit;
- să fie uşor de identificat;
- să fie relevant pentru nivelul de performanţă descris;
- să fie realist, posibil de atins;
- să fie clar, uşor de înţeles;
- să suporte o eventuală modificare periodică.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:

- structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizaţie, servicii de

suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză,
abilităţi ale personalului, proceduri informaţionale);

- proces (legate de proceduri de prevenţie, diagnostic şi tratament,

documentare, relaţie medic-pacient etc);

- rezultat (rate infecţii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o

anumită procedură etc).

Măsurarea standardelor şi stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai
multe metode, stabilite tot de experţii care au creat standardele, cele mai frecvente metode
fiind controlul înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienţilor.

Faptul că nu există o definire universal acceptată a calităţii, că standardizarea pune

accentul pe documentaţie, uneori creând un sistem birocratic, şi faptul că deseori asigurarea
complianţei personalului la sistemul calităţii este lăsată integral la latitudinea conducerii,
crează puncte slabe în relaţiile terţului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depăşite
în momentul în care conducerea spitalelor va înţelege obligativitatea standardizării şi
necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practică medicală

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul

dintre subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă
a acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialişti, privind indicaţiile
 15

corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanţe, au apărut

ghidurile de practică medicală.

Prin definiţie, ghidurile de practică medicală sunt: "specificaţii standardizate pentru

îngrijirea medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune
dovezi ştiinţifice ale eficacităţii cu opinia experţilor".

Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experţilor din

domeniu, dar şi pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.

Scopul existenţei ghidurilor de practică este instituirea unei practici

medicale de calitate şi crearea unui fundament etic pentru practicieni.

Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătăţirea

calităţii actului medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de
calitate îndoielnică sau care conţin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei
abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.

Procesul de dezvoltare, implementare şi modernizare permanentă a ghidurilor de

practică este deosebit de costisitor şi de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru
afecţiunile care îndeplinesc anumite condiţii şi anume:

- sunt prezente la un număr mare de pacienţi;

- determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
- există cercetări (studii) în domeniu;
- prezintă un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:

- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficienţa.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea şi eficienţa

-reprezintă idealul. în practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuşesc să le
îndeplinească pe toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este
responsabil de programul de elaborare. Este evident că programele elaborate de guvern şi/sau
casa de asigurări vor "croi" de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociaţiile
 16

profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar
aceste motivaţii se vor reflecta în natura, şi, posibil, efectul programelor.

Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de

practică cuprinde următoarele principale etape:

1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.

Există mai multe modalităţi de utilizare a ghidurilor de practică printre care:

- utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de

practică; standardele conţinute de ghidurile de practică sunt aşa numitele standarde
"soft", pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau
nu sunt de impus pentru acreditare;

- utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calităţii, necesare

certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condiţiile în
care standardele "soft" se transformă în standarde "hard", obligatorii.

- rambursarea serviciilor în funcţie de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai

eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii
necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte ţări folosesc
forme ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în România.

Standardele ISO în calitate

Aceste standarde internaţionale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup
de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea
standardizării în domeniul generic al managementului calităţii, incluzând sistemele de
calitate, asigurarea calităţii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care
furnizează ghidarea în selecţia şi utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevanţa
 17

standardelor privind sistemele de management al calităţii, în condiţiile schimbării permanente

a necesităţilor şi aşteptărilor în economia de piaţă, Organizaţia Internaţională pentru
Standardizare le revede şi le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).

Aceste standarde îşi au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar
reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calităţii.

În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calităţii -linii
directoare pentru îmbunătăţirea proceselor în organizaţii de servicii de sănătate.

Organizaţia Internaţională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde,

pentru care existenţa complianţei la nivelul unei organizaţii semnifică asigurarea unui rezultat
de calitate. Aceste standarde reprezintă un set de cerinţe de bază pentru orice sistem de
management al calităţii totale.

Printre cerinţele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituţiilor
furnizoare de îngrijiri de sănătate:

- existenţa unui scop bine definit,

- responsabilităţi bine definite pentru angajaţi,

- specificaţii clare pentru servicii, atât global, cât şi pentru fiecare

client, specificaţii înţelese şi acceptate de către aceştia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaţiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor şi a rezultatelor acestora,
- evaluare periodică a proceselor şi a eficacităţii acestora,
- rectificare sistematică a erorilor,
- investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenţei lor,
- mijloace de asigurare a calităţii bunurilor şi serviciilor primite,

- întreţinere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateţei

şi fiabilităţii acestora,

- identificare clară a nevoilor de formare şi calificare a personalului,

cu demonstrarea aplicării practice a competenţelor individuale,

- înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,

- reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către

conducerea organizaţiei.
 18

Este nevoie ca şi în spitale să se creeze şi implementeze sisteme de management al

calităţii. Deşi actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calităţii, ci ţine de
activitatea de evaluare a personalului şi acreditarea unităţii, sistemul calităţii are în vedere tot
ce ţine de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.

Sistemul de management al calităţii va fi însoţit de manualul calităţii care va

descrie activităţile şi procesele din organizaţie, alocarea responsabilităţilor şi documentaţia
însoţitoare.

Principiile sistemelor de management al calităţii

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face

organizaţia mai eficientă prin cele 8 principii de management al calităţii
ce reflectă cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt:

- orientarea către client,

- leadership participativ,
- implicarea angajaţilor,
- abordarea bazată pe proces,
- abordarea managerială bazată pe sistem,
- îmbunătăţirea continuă,
- abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
- relaţii reciproc avantajoase între clienţi-furnizori-plătitori.
In România, aplicarea standardelor ISO se face în unităţile sanitare la nivel de
laborator, sterilizare şi imagistică medicală, însă se poate extinde şi la serviciile auxiliare tip
curăţenie, bucătărie etc.

Prin Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al

Ministrului Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înfiinţat nucleele de calitate, în unele unităţi spitaliceşti din ţară.
Acestea asigură constant şi permanent monitorizarea internă a calităţii. Ulterior s-a elaborat
Metodologia de lucru privind înfiinţarea şi funcţionarea nucleelor de calitate aprobată prin
Ordinul comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului
 19

Sănătăţii şi Familiei şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487

/februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt:

 pe termen scurt:

- autoevaluarea activităţii din punctul de vedere al calităţii serviciilor

medicale furnizate;

- eficientizarea activităţii, urmărind îmbunătăţirea continuă a calităţii;

- modificarea comportamentului personalului unităţii spitaliceşti, prin

creşterea atenţiei acordate pacientului;

- evaluarea satisfacţiei pacienţilor;

 pe termen mediu:

- selectarea şi definitivarea unor standarde şi criterii de calitate aplicabile

şi acceptabile la nivel naţional;

- realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile

de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate
părţile;

 pe termen lung:

- proiectarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii

conform ISO 9001:2000 în unităţile spitaliceşti;

- plata serviciilor medicale în mod diferenţiat, ţinând cont şi de

standardele
de calitate atinse de spitalul respectiv.

MĂSURAREA CALITĂŢII

Măsurarea calităţii reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calităţii

realizat de o unitate sau un sistem, şi constă în cuantificarea nivelului de performanţă conform
standardelor prevăzute.
 20

Primul pas în procesul de măsurare a calităţii constă din identificarea ariilor de

îmbunătăţire. Activităţile de asigurare a calităţii incluse în măsurarea calităţii sunt:

- evaluarea internă a calităţii,

- monitorizarea calităţii,
- evaluarea externă a calităţii.

Evaluarea calităţii este un pas al asigurării calităţii care include furnizarea feed-
backului, formarea şi motivarea personalului şi crearea de soluţii de îmbunătăţire a calităţii.

Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:

- observarea serviciilor (de către observatori experţi, supervizori, tehnică peer

review),
- evaluarea satisfacţiei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor înregistrate,
- testări ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanţei, fie
către nerealizarea ei sub observaţie directă. De asemenea, performanţa individuală poate varia
de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului şi pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE

În procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii, atât managerii cât şi personalul din

subordine vor fi confruntaţi cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, aceştia
pot utiliza diferite tehnici şi instrumente, dar înainte de toate trebuie ierarhizate problemele şi
apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este
necesară înţelegerea modului în care aceasta afectează desfăşurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

Indicatorii reprezintă instrumente ce pot furniza informaţii despre frecvenţa, nivelul,

amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a
 21

unei variabile specifice pentru o anumită problemă; este operaţionalizarea

variabilei/variabilelor care definesc problema.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizaţi pentru a diagnostica o situaţie, a compara
două populaţii sau procese având aceeaşi caracteristică, a evalua comparativ variaţiile în timp
şi spaţiu a două sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).

Indicatorul se defineşte printr-un raport numărător-numitor. Numărătorul reprezintă

fenomenele observate, iar numitorul reprezintă valoarea cu care se doreşte compararea
(standardul, populaţia generală, valoarea de referinţă). De exemplu: proporţia de cazuri de
explorări radiologice la pacienţii cu diabet, într-o lună de zile, în spitalul X:

a = număr explorări radiologice la pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,

b = număr pacienţi diabetici, pe lună, în spitalul X,

P = proporţia/indicatorul.

Numărător: a

------ =P

Numitor: b

Fenomenul este măsurat în timp şi spaţiu şi permite cuantificarea unor nevoi pentru
îmbunătăţirea calităţii unui serviciu (în cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea
serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de aşteptare, achiziţia de
materiale etc).

Cum se construieşte un indicator de calitate?

Pentru construirea unui indicator sunt necesari următorii paşi:

- descrierea cât mai exactă a fenomenului ce se doreşte măsurat;

- identificarea aspectelor măsurabile în fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaţii pentru numărător şi numitor;
- definirea limitelor superioară şi inferioară pentru indicatorul construit.
 22

După descrierea fenomenului, indicatorii ce urmează a fi construiţi trebuie să răspundă

la întrebări de tipul: cât de frecvent este fenomenul, când, unde se produce şi pe cine afectează.
Astfel, indicatorii de calitate pot măsura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. în
cazul serviciilor de sănătate, indicatorii de calitate oferă informaţii asupra accesului,
rezultatelor, experienţei pacienţilor şi procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.

Odată clarificat ce anume măsurăm, indicatorii pot fi compuşi şi calculaţi stabilind

modul de exprimare (număr, proporţie, rată, incidenţă, prevalentă etc). Pentru a utiliza
indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe,
documente, informaţii, statistici, observaţia directă, cercetarea consensului). Informaţia
obţinută trebuie prelucrată matematic (rapoarte, proporţii, medii, tendinţe etc) şi exprimată în
manieră grafică prin tabele, histograme, grafice.

Pentru ca un indicator construit să-şi demonstreze utilitatea, este nevoie să fie

comparat cu un termen de referinţă sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate
fi: o normă tehnică, performanţa istorică a unei activităţi, nivel minim sau maxim, funcţie de
posibilităţile de intervenţie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?

Indicatorii de acces evaluează măsura în care pacienţii primesc îngrijiri de sănătate

corespunzătoare şi la timp (de ex: internări posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare
etc). Astfel de indicatori pot genera informaţii distorsionate fiind limitaţi de existenţa bazei
materiale necesare acordării de îngrijiri medicale adecvate situaţiei medicale şi de variaţiile
de practică medicală.

Indicatorii de rezultat se referă la starea de sănătate a unui pacient

căruia i-au fost acordate îngrijiri de sănătate (ex: procent de pacienţi cu
infecţii postoperatorii, procent de pacienţi cu recidive etc). Aceşti indicatori
pot sugera ce servicii necesită îmbunătăţiri, dar pentru focalizarea adecvată a
intervenţiilor, este necesară determinarea unor indicatori de structură şi de proces. Pentru
acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate apărea ca urmare a numărului mic
de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum
ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienţilor etc. Acest tip
de indicatori sunt cel mai greu acceptaţi de profesioniştii din sănătate.
 23

Experienţa pacienţilor poate fi cuantificată în urma chestionării acestora sau a

observaţiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografică, aspecte culturale.

Indicatorii de proces evaluează un serviciu de sănătate furnizat unui pacient. De

obicei se referă la complianţa pacienţilor la medicaţie sau recomandări, putând identifica şi
mai bine nivelul la care sunt necesare intervenţiile (de ex: procent de pacienţi satisfăcuţi de
tratament, procent de pacienţi ce au necesitat schimbarea tratamentului, naşteri prin
cezariană fără indicaţie etc).

Indicatorii de rezultat şi de proces au fost foarte mult diversificaţi prin introducerea

sistemului de clasificare în grupe de diagnostice şi a clasificării procedurilor. Datele
administrative obţinute astfel relativ uşor, prin raportări obligatorii lunare, pe un număr mare
de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la
populaţia generală. Aceşti indicatori pot furniza informaţii screening privind potenţiale
probleme de siguranţa pacienţilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, în
special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse în orice sistem de
sănătate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calităţii la nivelul unor
spitale cu rate scăzute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determină rate crescute de
utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvată a
acestor proceduri.

Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:

- datele administrative nu iau în considerare toate complicaţiile unui caz

- definirea în sine a unor diagnostice/proceduri este vagă şi poate genera

gruparea mai multor cazuri eterogene

- raportarea incompletă cauzată fie de greşeli, fie de teama de consecinţe,

oprobriu public, generează suspiciuni în legătură cu acurateţea datelor

Cum se selectează un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calităţii serviciilor de sănătate furnizate de o organizaţie

presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un număr
impresionant de indicatori de calitate, în principal din cauza lipsei unor definiţii standard a
conceptelor. Totuşi, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltaţi sau
generarea unora noi trebuie să ţină cont de următoarele criterii de selecţie:
 24

- colectarea de date trebuie să fie uşoară;

- datele trebuie să fie reprezentative pentru populaţie;
- datele trebuie să fie disponibile lunar/anual;
- datele să fie din sursă sigură, verificabilă, recunoscută;
- să aibă capacitate de avertizare asupra existenţei unei probleme;
- să fie uşor de interpretat;
- să fie sensibili la modificări mici ale datelor;
- să fie micşorată la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- să fie aplicabili la populaţia generală;
- să poată fi aplicaţi diferitelor grupuri populaţionale (rase, sexe, grupuri
sociale, grupuri etnice etc), fără să aibă nevoie de modificări, ajustări;
- să poată fi integ
- s
ă aibă utilitate pentru dezvoltarea de politici de sănătate;
- să permită modificări.
Cum se utilizează indicatorii de calitate?

În general indicatorii de calitate sunt utilizaţi pentru îmbunătăţirea calităţii, în scop de

evaluare şi pentru cercetare.

Îmbunătăţirea calităţii

Indicatorii de calitate pot servi la îmbunătăţirea calităţii atât la nivelul unei organizaţii
cât şi la nivelul unui sistem furnizor de îngrijiri de sănătate.

Pentru a îmbunătăţi calitatea într-o organizaţie sunt necesari următorii

paşi: identificarea problemelor ce pot fi îmbunătăţite, selectarea măsurilor
adecvate şi utilizarea lor în vederea obţinerii unei evaluări de bază a practicii
medicale, utilizarea măsurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor şi
eforturilor de îmbunătăţire a performanţei. Rezultatele unui indicator de calitate
de bază pot fi utilizate pentru mai buna înţelegere a unei probleme de calitate,
furnizează motivaţia pentru schimbare şi stabilesc o bază pentru comparaţii între
organizaţii sau în timp. Rezultatele de bază permit utilizatorului să prioritizeze
ariile ce necesită îmbunătăţiri. Rezultatele obţinute în urma măsurătorilor
 25

repetate ale performanţelor clinice pot fi utilizate în programele de îmbunătăţire

internă a calităţii şi evaluarea îmbunătăţirii performanţei în urma eforturilor de
schimbare.

Indicatorii de calitate pot fi utilizaţi şi în evaluări externe, la nivel naţional sau

regional, pentru stimularea organizaţiilor ce furnizează servicii de sănătate de a adopta măsuri
interne de creştere a calităţii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluări externe sunt chiar
organizaţiile participante sau instituţii finanţatoare. Astfel de evaluări sunt realizate de
instituţii care colectează date periodic, le verifică validitatea şi întocmesc rapoarte privind
calitatea serviciilor de sănătate furnizate, în formate ce permit, pe de o parte, comparaţii
directe între furnizori, dar şi clasificări ale acestora.

Evaluarea performanţelor

Utilizarea indicatorilor de calitate în scopul evaluării performanţelor include luarea

deciziilor de către cumpărător sau consumator, acreditare şi evaluare externă a calităţii. De
asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanţelor poate fi similară cazului
îmbunătăţirii externe a calităţii, aceeaşi organizaţie putând să utilizeze măsurarea calităţii în
ambele scopuri, dar, în acest caz, validitatea şi recunoaşterea generală a indicatorilor trebuie
să fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaţii corecte şi asigură realizarea
indicatorilor de performanţă predefiniţi.

Beneficiarii unor astfel de evaluări ale performanţei sunt de obicei, cumpărătorii de

servicii de sănătate (finanţatorii sau pacienţii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de
date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare în vederea
recunoaşterii performanţelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de
performanţă permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori
de servicii de sănătate obişnuiesc să transmită la intervale regulate astfel de evaluări ale
performanţelor pentru beneficiari. în ultimii ani, există numeroase exemple de încercări de
plată a furnizorilor de servicii de sănătate pe baza analizelor de calitate.

Uneori, furnizorii de servicii de sănătate pot fi ei înşişi beneficiarii unor astfel de

evaluări pentru implementarea unor programe de îmbunătăţire internă a calităţii în vederea
acreditării.

Cercetare
 26

Indicatorii de calitate sunt utilizaţi în cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de

noi informaţii privind sistemul de sănătate ce pot fi generalizate la un număr mare de
organizaţii şi determină baza de dezvoltare a politicilor de sănătate. Cercetarea calităţii este
adesea necesară în evaluarea programelor, a impactului schimbărilor generate de diferitele
politici de sănătate asupra calităţii îngrijirilor de sănătate. Utilizarea indicatorilor de calitate
în scop de cercetare, în comparaţie cu utilizarea lor în alte scopuri, necesită obţinerea de date
pe loturi mari şi analize complexe. Totuşi, utilizarea indicatorilor de calitate şi pentru alte
scopuri devine extrem de utilă şi pentru cercetare.

PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECŢIILOR PRIN MATERIALE

SANITARE CONTAMINATE
Gestiunea internă a deşeurilor

Pentru gestiunea internă a deşeurilor este necesar să se desemneze o persoană

responsabilă cu problema deşeurilor, care va colabora direct cu Secţia de Prevenire şi Control a
Infecţiilor Nozocomiale şi cu toţi factorii componenţi ai sistemului de eliminare a deşeurilor.

Pentru organizarea sistemului de gestionare a deşeurilor într-o unitate existentă se

impune un studiu prealabil al producţiei şi al fluxurilor (tipuri, cantităţi produse, locuri de
producere, etc), adică un audit de mediu cu componenta de efect asupra sănătăţii. Pentru
unităţile noi, aflate în faza de proiectare şi construcţie, în studiul de impact asupra meciului cu
componenta de impact asupra sănătăţii, se vor trata şi problemele legate de gestionarea
deşeurilor. Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrantă în regulamentul de funcţionare
a unităţii sanitare, care să cuprindă:

> Separarea şi colectarea la sursă

> Ambalarea şi condiţionarea
> Depozitarea intermediară
> Persoanele responsabile pe fiecare operaţiune şi secţie, cabinet, etc, după caz.
> Modul de înregistrare al datelor.
Abordarea economică a problemei deşeurilor

Scăderea cantităţii produse: va trebui găsit un raport convenabil între costul şi

beneficiile legate de utilizarea materialelor de unică folosinţă. Jumătate din costul total al
eliminării deşeurilor de spital revine colectării interne şi ambalării. Se recomandă să se evite
acceptarea unei soluţii tehnice de îndepărtare foarte scumpe care ar face să nu mai rămână
 27

fonduri disponibile pentru gestionarea internă (saci, containere, cheltuieli de depozitare

intermediară).

Echivalenţa definiţiilor deşeurilor cu denumirile din catalogul european al deşeurilor

Deşeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deşeuri ale căror colectare şi evacuare
nu fac obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (cum ar fi: îmbrăcăminte,
lenjerie, aparate gipsate, scutece);

Deşeuri anatomo-patologice corespund codului 10 01 02, fragmente şi organe umane,

incluzând recipienţii de sânge şi sânge conservat.

Deşeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deşeuri ale căror colectare şi evacuare fac
obiectul unor măsuri speciale privind prevenirea infecţiilor (de exemplu, siringi folosite);

Deşeuri chimice şi farmaceutice corespund codului 10 01 05, substanţe chimice şi

medicamente expirate. Deşeuri care pot fi recuperate sticla necontaminate

- radiografii neutilizate
- resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepţia unităţilor care
au secţii de boli infecţioase)
- hârtie
- cartoane
- fier vechi, etc.
Materialele care sunt reutilizate trebuie să prezinte garanţii sigure că nu sunt
contaminate. Stocarea lor trebuie făcută separat de deşeurile periculoase, în locuri special
destinate acestui scop.

COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Colectarea reprezintă o etapă esenţială în managementul deşeurilor de spital şi este

legată de trierea pe categorii de deşeuri. Existenţa unei clasificări necorespunzătoare a
deşeurilor duce la o colectare defectuoasă a acestora. In acest sene se poate aminti cazul
deşeurilor întepătoare-tăietoare care sunt colectate în recipiente improprii din punct de vedere
al rezistenţei mecanice (prin perforare prezentând un potenţial infecţios major). Ambalajul
este prima măsură de protecţie împotriva expunerii la risc. Deşeurile întepătoare-tăietoare se
depun în recipiente etanşe şi cu pereţi rezistenţi. Ambalajul care vine în contact direct cu
 28

deşeurile periculoase trebuie să fie de unică folosinţă şi se neutralizează odată cu conţinutul.

Colectarea deşeurilor trebuie făcută în ambalaj dublu:

Primul ambalaj (cel care vine în contact direct du deşeurile) este un sac de polietilenă
sau o cutie cu pereţi rezistenţi pentru colectarea deşeurilor întepătoare-tăietoare.
Cutia se depune în al doilea ambalaj, după umplere şi închidere. Sacul de
polietilenă este pus într-o pubelă cu capac şi pedală; când se umple la două treimi
din volumul său, sacul se închide prin legare şi se depune în cel de-al doilea
ambalaj.

Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etanş, prevăzut cu sistem de

închidere şi de prindere adaptat; sacii şi cutiile se depun, în funcţie de marcaj, în
acest container, din care nu se mai scot decât când ajung la locul neutralizării.
Pentru a uşura colectarea pe categorii de deşeuri este necesară folosirea de
containere dimensionate după volumele produse, marcate vizibil cu culori distincte,
uşor de recunoscut şi etichete specifice tipului de deşeu.. Se recomandă folosirea
următorului cod de culori pentru containerele din unităţile de îngrijire medicală
(Conform OMS):

> Container galben pentru deşeuri infecţioase

> Container verde pentru deşeuri anatomo-patologice

> Container roşu pentru deşeuri cu risc infecţios major şi pentru cele
întepătoare-tăietoare

> Container negru pentru deşeuri nepericuloase (cele fără risc

infecţios şi cele asimilabile cu cele menajere)

DEPOZITAREA INTERMEDIARĂ

Depozitarea intermediară se referă la păstrarea pe o perioadă limitată de timp a

deşeurilor ambalate, până la preluarea şi transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediară trebuie realizată în funcţie de categoriile de deşeuri colectate. Se
interzice accesul persoanelor neautorizate în încăperile destinate acestei etape. Durata
depozitării intermediare va fi cât mai scurtă, iar condiţiile de depozitare vor respecta normele
de igienă referitoare la această etapă. O filieră ideală de neutralizare nu trebuie să depăşească
72 de ore; în incinta unităţii se depozitează maxim 48 de ore, iar transportul şi neutralizarea se
 29

vor realiza în maxim 24 de ore. Spaţiul de depozitare intermediară trebuie să existe

obligatoriu în fiecare unitate de îngrijire medicală. în unităţile în care acest spaţiu nu a fost
prevăzut în proiectul de construcţie este necesar ca acesta să fie amenajat ulterior pentru a
permite desfăşurarea în condiţii optime a filierei de eliminare a deşeurilor. Spaţiul de
depozitare trebuie să aibă două compartimente: unul destinat deşeurilor periculoase, prevăzut
cu dispozitiv de închidere, în aşa fel încât să permită numai accesul persoanelor autorizate, şi
un compartiment pentru deşeurile asimilabile cu cele menajere, amenajat conform cerinţelor
Normelor de Igienă. Condiţiile spaţiului de depozitare a deşeurilor periculoase:

- Să permită depozitarea temporară a deşeurilor din interiorul unităţii în

condiţii
conforme cu normele de igienă
- Să ofere o funcţionare a instalaţiei de incinerare prin asigurarea unui
volum corespunzător de deşeuri.
- Fiind o zonă cu potenţial septic, spaţiul de depozitare intermediară a
deşeurilor periculoase trebuie separat funcţional de restul construcţiei şi
asigurat prin încuiere. încăperea trebuie prevăzută cu sifon în
pardoseală pentru evacuarea apelor uzate în reţeaua de canalizare a
apelor uzate, rezultate în urma curăţirii şi a dezinfectării, precum şi
posibilitatea de a asigura ventilaţia corespunzătoare şi evitarea
temperaturilor prea ridicate în interiorul spaţiului de depozitare.
Deşeurile asimilabile cu cele menajere nu necesită încăperi special
amenajate pentru depozitarea intermediară. Ele se depozitează şi se
evacuează conform prevederilor din Normele de Igienă privind modul
de viaţă al populaţiei.

TRANSPORTUL DEŞEURILOR (MATERIALELOR DE UNICĂ FOLOSINŢĂ)

INFECTATE

Transportul deşeurilor periculoase până la locul de neutralizare se face în condiţii

speciale de igienă şi securitate, în scopul de a proteja personalul şi populaţia în general.
Transportul deşeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare se face pe
rute autorizate de către structurile teritoriale ale MS şi ale MAPPM-urilor abilitate. Vehiculul
trebuie conceput şi amenajat special pentru transportul deşeurilor periculoase. El va fi utilizat
 30

numai pentru transportul deşeurilor periculoase. Conducătorul auto trebuie format profesional
şi informat cu privire la natura încărcăturii. Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul
trebuie prevăzut cu:

> Compartiment destinat containerelor, separat de cabina şoferului şi realizat din

materiale rezistente la agenţi chimici folosiţi la dezinfecţie, imputrescibile şi uşor
lavabile.
> Dispozitive de fixare a containerelor în timpul transportului
> Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea lor
> Sisteme etanşe de închidere a uşilor, pentru a evita pierderile de orice fel în timpul
transportului
> Sisteme de asigurare împotriva răspândirii deşeurilor periculoase în mediu în
caz de accident.

După ce se golesc, containerele se vor spăla şi dezinfecta la locul neutralizării

deşeurilor. Dezinfecţia se realizează în cadrul unităţii sanitare numai dacă există dubii
asupra calităţii serviciului făcut de unitatea prestatoare de servicii.

ÎNREGISTRAREA DATELOR

Controlul filierei producere - transport - neutralizare se realizează prin

înregistrarea datelor referitoare la cantităţile, calitatea deşeurilor, data prelucrării şi
neutralizării acestora. Aceste înregistrări vor fi păstrate în registre sau în bănci de date, la
nivelul unităţii producătoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele interesate şi
autorizate din afara unităţii producătoare. Baza de date trebuie să conţină informaţii
referitoare la:

- cantităţile de deşeuri, pe categorii, generate în fiecare secţie;

- cantităţile de deşeuri produse în întreaga unitate;
- cantităţile directe pentru furnituri şi materiale utilizate pentru colectare,
depozitare, tratament, transport şi eliminare;
- costurile făcute de unitate pentru educarea şi formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea protecţiei muncii pentru personalul expus la
risc şi a măsurilor de combatere a incidentelor şi a accidentelor de
muncă;
 31

- costurile pentru repararea şi întreţinerea incineratoarelor şi a altor tehnologii de

neutralizare, dacă instalaţiile sunt în posesia unităţii medicale
- costurile pentru serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de însoţire a
deşeurilor periculoase. Acest borderou se completează de către persoanele autorizate la
predarea deşeurilor către agenţii economici contractaţi pentru servicii de transport şi
neutralizare.

Borderoul este vizat succesiv de către fiecare persoană care intervine în filieră. După
neutralizarea deşeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unităţii producătoare, care
va avea astfel o evidenţă clară asupra cantităţilor de deşeuri produse, precum şi a întregii
filiere de eliminare. Borderoul va conţine:

- cantităţile, pe tipuri, de deşeuri periculoase;

- data predării pentru transport şi data neutralizării;

- agenţii economici prestatori de servicii, de transport şi neutralizare; -

tratamentul aplicat deşeurilor;

- numele şi semnăturile persoanelor responsabile cu activităţile de

transport şi neutralizare.

Cantităţile reduse de deşeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie să

suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete

trebuie să încheie un contract cu o societate care să preia deşeurile ambalate conform

normelor şi să ţină evidenţa serviciilor efectuate.

Fiecare producător are dreptul şi obligaţia de a cere câte o copie a borderoului pentru

a justifica neutralizarea deşeurilor sale.

DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNICĂ FOLOSINŢĂ

Metodele de neutralizare se diferenţiază în funcţie de categoriile de deşeuri ce

urmează a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deşeurilor medicale
şi care vizează în special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului înconjurător
 32

şi asupra sănătăţii oamenilor. Deşeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu

necesită tratament special şi pot fi incluse în ciclul de eliminare al deşeurilor municipale.
Excepţie fac resturile alimentare provenite din. unităţi de boli contagioase, care necesită
autoclavare înainte de a fi prelucrate de serviciile de salubritate. Tratamentul deşeurilor
periculoase poate consta din:

- sterilizare, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;

- dezinfecţie, urmată de depozitare sanitară pe rampa municipală;
- incinerare
- depozitare controlată sanitar pe rampa specială de deşeuri. In general,
filiera de tratare este dictată de tipul deşeurilor. Tabelul de mai jos prezintă
modalităţile de tratament pentru fiecare categorie de deşeuri.
Categoria Prevenire Pretratamen Reutilizar Combustie Incinerare Depozitar
de t e cu recuperarea e sanitară
Anatomia
deşeuri Reciclare •energiei •
patologic
înţepătoar • • • • • •
e
Chimice • • • • •
Infecţioase • • • • •
Radioactiv • •

Tabel 3. 6. Modalităţi de distrugere a deşeurilor rezultate din activitatea sanitară

Sterilizarea este procedeul prin care se obţine distrugerea tuturor

microorganismelor saprofite şi patogene, fie că sunt în stare vegetativă, fie că sunt sub
formă de spori.

Principalii agenţi fizici utilizaţi pentru realizarea sterilizării sunt: căldura, fierberea,
centrifugarea, radiaţiile ultraviolete şi mai rar, ultrasunetele.

Materialele folosite în practica medicală, care se pretează la recuperare, refolosire şi

reciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlărie de laborator, recipiente de sticlă
în care au fost produse biologice, instrumentar

SPĂLAREA ŞI DEZINFECŢIA MATERIALELOR DE SANITARE DE

FOLOSINŢĂ ÎNDELUNGATĂ

Dezinfecţia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fără a fi

 33

însă necesară distrugerea germenilor saprofiţi. în practică, tehnicile de dezinfecţie

care folosesc în general substanţe chimice dezinfectante realizează cel mai adesea o

sterilizare.

Metodele folosite pentru dezinfecţie pot fi metode fizice sau chimice. Ca agenţi fizici

se folosesc microundele şi radiaţiile ionizante de tip gama. Dintre substanţele chimice

utilizate sunt cele pe bază de clor activ.

Un dezinfectant bun trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

- să acţioneze asupra unui număr t mai mare de agenţi patogeni;

- să producă inactivarea ireversibilă a germenilor într-un timp cât mai scurt şi să
acţioneze cât mai independent de condiţiile mediului în care se desfăşoară activitatea
sa;
- să fie cât mai puţin toxic pentru om şi animale;
- să nu aibă miros neplăcut;
- să fie cât mai stabil şi să-şi păstreze calităţile cât mai mult timp în condiţii obişnuite;
- să fie uşor manevrabil şi să nu fie inflamabil sau explozibil. Pentru neutralizarea
deşeurilor cu risc infecţios există procedee care se bazează pe prelucrarea mecanică,
urmată de dezinfecţie sau sterilizare, întregul proces fiind complet automatizat.
Prelucrarea mecanică constă în mărunţirea lor, în urma acestui proces obţinându-se o
reducere a volumului deşeurilor cu 80%.

ATRIBUŢIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unităţii sanitare

1- Prevede fonduri pentru asigurarea condiţiilor de igienă şi pentru activităţile de

prevenire şi control a infecţiilor nozocomiale.
2- Urmăreşte realizarea clauzelor autorizaţiei de funcţionare şi a recomandărilor tehnice
ale Direcţiei de Sănătate Publică şi Inspectoratului de Poliţie Sanitară şi Medicină
Preventivă şi asigură baza materială pentru aducerea lor la îndeplinire.
3- Controlează starea de curăţenie, comportamentul igienic şi respectarea tehnicilor
aseptice de către personal, starea de igienă a bolnavilor, a încăperilor, a însoţitorilor,
efectuarea curăţeniei şi a dezinfecţiei curente şi periodice, aerisirea şi încălzirea
 34

saloanelor de bolnavi.
Directorul Adjunct Economic

1. asigură şi răspunde de aprovizionarea unităţii cu materiale necesare în întreţinerea stării de

igienă a unităţii şi prevenirea infecţiilor nozocomiale.
2. asigură şi răspunde de starea de funcţionare a instalaţiei de alimentare cu apă, de încălzire,
a staţiei centrale de sterilizare, a staţiei de oxigen, a instalaţiilor electrice, evacuarea
reziduurilor solide şi lichide, a instalaţiilor sanitare, incineratoarelor spălătoriei, blocului
alimentar şi ia toate măsurile pentru remedierea imediată a defecţiunilor ivite.
3. asigură şi răspunde de curăţenie, salubrizare şi măsurile DDD.

Medicul şef de secţie

1. Controlează obligatoriu în cadrul vizitei condiţiile de igienă din secţie, igiena

grupurilor sanitare, igiena oficiului.
2. Semnalează imediat Directorului adjunct economic al spitalului defecţiunile
serviciilor centrale ale unităţii dare afectează starea de igienă a secţiei (blocul
alimentar farmacie, staţie centrală de sterilizare, spălătorie, etc.) cât şi defecţiunile
în evacuarea deşeurilor.
Medicul de specialitate:

1. Supraveghează permanent starea de curăţenie şi ventilaţie a încăperilor.

2. Supraveghează, instruieşte şi controlează personalul în subordine în ceea ce priveşte
comportamentul igienic şi respectarea normelor de igienă şi tehnică aseptică, păstrarea
instrumentelor sterile. Controlează permanent starea de igienă şi efectuarea corectă a
dezinfecţiei curente în saloanele de care răspunde şi în spaţiile aferente.
Asistenta şefă

1. Răspunde de comportamentul igienic al personalului în subordine şi de respectarea

regulilor de tehnică aseptică de către acesta.
2. Răspunde de starea de curăţenie în secţie, de respectarea normelor de igienă şi
antiepidemice.
3. Propune medicului şef de secţie planificarea aprovizionării cu materialele necesare
prevenirii infecţiilor nozocomiale şi menţinerii stării de igienă.
4. Anunţă imediat şeful de secţie asupra deficienţelor în asigurarea condiţiilor de igienă.
Asistenta
 35

1. Anunţă imediat asistenta şefa asupra deficienţelor de igienă.

2. Răspunde de curăţenia saloanelor, controlează igiena însoţitorilor şi face
educaţie sanitară.
Infirmiera

1. Efectuează curăţenia saloanelor, sălilor de tratament, blocurilor

operatorii, blocurilor de naştere, etc. coridoarelor şi a grupurilor sociale.
2. Transportă pe circuitul stabilit reziduurile solide din secţie, la rampa de
gunoi sau la incinerator, curăţă şi dezinfectează recipientele.
3. îndeplineşte toate indicaţiile asistentei şefe privind întreţinerea
curăţeniei, salubrizarea, dezinfecţia şi dezinsecţia.
4. Poartă în permanenţă echipamentul de protecţie stabilit, pe care îl schimbă
de câte ori este nevoie.

CONCLUZII

Analiza calităţii serviciilor de calitate cu trimitere către serviciul de chirurgie

oncologică presupune selectarea unui set de indicatori specifici. Indicatorii sunt utilizaţi
pentru îmbunătăţirea calităţii fie în scop de evaluare, fie pentru cercetare. Indicatori de
rezultat şi de proces folosite în cadrul acestui protocol furnizează date administrative obţinute
relativ uşor prin raportări obligatorii iar pe baza lor se pot dezvolta analize ale calităţii la
nivelul spitalului.

Utilizarea infecţiilor nosocomiale ca dată de raporatare poate furniza informaţii

screening privind potenţiale probleme de siguranţă a pacienţilor, efecte adverse, evaluarea
riscului de erori medicale.

Necesitatea unei analize complete cu raportare exactă îmbunătăţeşte acest indicator cu

trimitere la scăderea costurilor pe spital şi scăderea numărului de complicaţii grave cu
îmbunătîţirea calităţii serviciului.

Selectarea acestui tip de de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care
definesc un indicator de calitate adică: o colectare uşoară a datelor, date reprezentative pentru
populaţia dată, datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fiprelucrate din sursă sigură,
 36

verificabile, avertizează asupra existenţei unei probleme în serviciul dat, este uşor de
interpretat, are utilităţi pentru dezvoltarea politicilor de sănătate, permite modificări în sistem.

Analiza infecţiilor nosocomiale ca indicator de calitate se răsfrînge asupra tuturor

etapelor de îngrijire ale pacientului şi a întregului sistem de organizare al secţiei de chirurgie
oncologică. Astfel cuprinde locaţia în sine a spitalului cu gradul de curăţenie şi de organizare
a circuitelor, tipul de urmărire epidemiologică, îngrijirea postoperatorie atît medicală cît şi de
nursing cu răsfrîngere directă asupra gradului de satisfacţie al pacientului şi asupra costurilor
finale ale fiecărui caz în parte.

Stabilirea iniţial al unui protocol de depistare a infecţiilor nosocomiale cu

determinarea germenilor prevalenţi la nivelul secţiei de chirurgie impune o antibioprofilaxie
adptată atît germenilor existenţi cât şi patologiei secţiei iar tratamentul pînă la obţinerea
antibiogramelor este ţintit. În ceea ce priveşte prevenirea infecţiilor nosocomiale metodele de
dezinfecţie, dezinsecţie, de stabilire a circuitelor , de control a măsurilor de nursing sunt cele
care scad numărul acestora şi în acelaşi timp sunt verificate de scăderea incidenţei lor.