Sunteți pe pagina 1din 24

Fibrinoliza:

fiziologie și explorare

Dr. Andra Costache MD PhD

1
Fibrinoliza - hemostaza terțiară

după realizarea hemostazei este importantă îndepărtarea


cheagului și refacerea patenței vasului de sânge, ca parte
a procesului de vindecare.

fibrinoliza este procesul de degradare proteolitică a


fibrinei sub acțiunea plasminei

reprezintă principalul mecanism antitrombotic fiziologic

previne obstruarea trombotică a vasului

fibrinoliza este inițiată fiziologic numai când există fibrină


în circulație
Sistemul fibrinolitic

o serie de activatori (tPA, uPA) și inhibitori


(PAI-1/2, α 2 antiplasmina, TAFI - thrombin
activable fibrinolysis inhibitor), având în centru
plasminogenul

există un echilibru între activatori și inhibitori:


se evită obstruarea trombotică și este
împiedicată lizarea prematură a cheagului de
fibrină
PLASMINOGENUL

glicoproteină cu greutatea moleculară de 92 kDa sintetizată la


nivel hepatic

timpul de înjumătățire în circulație de 2.2 zile

este precursorul plasminei

conversia în protează activă este mediată de tPA (tissue-type


plaminogen activator) și uPA (urokinase-type plasminogen
activator) și se realizează numai la suprafața plăcii de fibrină
(este activat numai plasminogenul cuplat la fibrină) evitându-
se astfel generarea de plasmină liberă în circulație

concentrația plasmatică la adulți: 10-16 mg/dL


PLASMINA

lizează chagul de fibrină la PDF și D-dimeri

D-dimerii (reprezintă o parte din PDF) sunt


formați din două domenii D care provin din
monomeri de fibrină adiacenți care au fost
cross-linkați de către FXIIIa

plasmina generată este rapid inactivată -


principalul inhibitoreste alfa 2 - antiplasmina
Activatori ai fibrinolizei

tPA este responsabil în principal pentru


inițierea fibrinolizei intravasculare

uPA inițiază fibrinoliza în compartimentul


extravascular
Inhibitori ai fibrinolizei

Plasminogen activator inhibitors (PAI-1 și


PAI-2) inhibă tPA și uPA

α 2 antiplasmina inhibă plasmina, formând


complexe plasmină-antiplasmină (PAP)

activarea TAFI inhibă fibrinoliza și protejează


cheagul de fibrină de degradare prematură sub
acțiune plaminei. TAFI este activat de către:
trombină, plasmină și complexul trombină-TM.
Fibrinoliza
Explorarea fibrinolizei

Activitatea factorilor pro- și anti-fibrinolitici nu se reflectă în


testele de coagulare de screening (PT, APTT sau chiar TT)

evaluarea globală a fibrinolizei se poate realiza prin


efectuarea timpului de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)
care este alungit în hipofibrinoliză și scurtat în
hiperfibrinoliză. Testul este relativ insensibil și variază destul
de mult la indivizii sănătoși;

evaluarea componentelor sistemului fibrinolitic


(plasminogenul, tPA, PAI, α2 antiplasmina)

evaluarea consecințelor fibrinolizei: PDF, D-dimeri, complexe


PAP, plasmină liberă
TLCE
se separă activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin diluarea
și acidifierea plasmei

este activată coagularea prin adăugarea de calciu

se măsoară timpul până la liza completă a cheagului

este un test de evaluare globala a fibrinolizei

val. norm.: 150-180 minute

se scurteaza în fibrinoliza accelerată (CID, fibrinoliza primara)

e alungit în fibrinoliza încetinită (post-operator, la nou-nascuti,


vasculite, obezitate, DZ)
11
PDF

Metoda - latex aglutinare sau metode imunoturbidimetrice

interferă cu fibrinogenul

Recoltare pe tuburi speciale ce conțin trombină bovină și


un inhibitor al fibrinolizei

VN < 4μg/mL

Valori crescute: CID, fibrinoliză primara, TVP, embolie


pulmonară, tratamente trombolitice, intervenții
chirurgicale

12
D-dimerii
Rezultă din degradarea de către plasmină a fibrinei
stabilizate (polimerizată transversal)

Metode: latex aglutinare, ELISA, metode


imunoturbidimetrice

VN < 250 ng/mL (< 0,25 μg/mL)

Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara, CID,


dupa tromboliza, postoperator, sarcina, în infecții

Valorile N exclud prezența trombozei


13
PDF vs. DD

14
Mecanisme anticoagulante
fiziologice

Există 3 mecanisme antitrombotice principale


implicate în finalizarea procesului de coagulare
alături de fibrinoliză:

1. TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)

2. AT (Antitrombina)

3. APC (Proteina C activată)

15
Mecanisme anticoagulante
fiziologice

Deficitul anticoagulanților naturali sau al


cofactorilor lor poate crește riscul de
tromboză.

Funcția anticoagulanților naturali nu se reflectă


în rezultatul testelor de screening de
coagulare.

16
TFPI
tissue factor pathway
inhibitor
este sintetizat la nivelul
endoteliului, la nivel
hepatic și de către
monocite/macrofage
cel mai potent inhibitor
al complexului TF-FVIIa
inhibă și FXa

17
Antitrombina

e sintetizată de parenchimul
hepatic, independent de
vitamina K
inactivează în principal
trombina activată (FIIa) și
FXa
heparina și substanțele
heparin-like exogene sau
endogene potențează efectul
anticoagulant al AT, în unele
cazuri chiar de 1000x.

18
Proteina C activată (APC)

proteina C activată
împreună cu cofactorul
său - proteina S,
inactivează FVa și
FVIIIa

sinteză hepatică vit.K


dependentă

19
Mecanismele
Mecanisme
hemostatice:
antitrombotice:
• hemostaza vasculară
• Fibrinoliza
• hemostaza
• Mecanismele
trombocitară
anticoagulante
fizilogice
• coagularea

20
Patologia fibrinolizei

Tulburari in sensul activarii accentuate a fibrinolizei -


duc la SINDROM HEMORAGIPAR

Tulburari in sensul deprimarii fibrinolizei - duc la la o


predispozitie pentru MANIFESTARI TROMBOTICE

Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de


fibrinoliza se caracterizeaza prin aparitia
hemoragiilor in doi timpi (apare o noua sangerare la
cateva ore dupa punctii venoase, punctii evacuatorii,
biopsii, interventii chirurgicale, ca urmare a lizei
premature a dopului hemostatic)
Anomalii congenitale ale
fibrinolizei
cu caracter hemoragic:

• Deficitul de α2 – antiplasmina

• Deficitul de PAI

• Cresteri cu caracter familial al t-PA

cu caracter trombotic:

• Scaderea activitatii t-PA

• Anomalii cantitative si calitative ale plasminogenului

• Cresteri cu caracter familial al PAI


Anomalii dobândite ale fibrinolizei care
determină
sdr. hemoragipar (hiperfibrinoliză)

Ciroza hepatica (scadere a α2 – antiplasminei prin tulburari ale sintezei, crestere a t-


PA ca urmare a tulburarilor in procesul de inactivare a acestuia la nivelul ficatului)

Leucemia promielocitara – degradare proteolitica exagerata a unor factori ai


coagularii dar si a α2 – antiplasminei sub actiunea unor proteaze eliberate din
celulele leucemice

Amiloidoza – depunerea de amiloid in peretele vascular duce la eliberarea crescuta


de t-PA din endotelii si la scaderea producerii de PAI.

Sindromul nefrotic – creste nivelul plasmatic de t-PA ca urmare a eliberarii crescute


din endoteliile hiperreactive, creste si vWF plasmatic prin acelasi mecanism.
Activarea fibrinolizei la bolnavii cu sindrom nefrotic - un factor de protectie împotriva
trombozelor avand in vedere starea de hipercoagulabilitate si hiperreactivitatea
trombocitara la acesti pacienti.

CID

Fibrinoliza primara
Anomalii dobândite ale fibrinolizei care
determină
sdr. trombotic (hipofibrinoliză)

statusul postoperator

vasculite

ateroscleroza

unele neoplazii