Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă – Semiologie

Şeful catedrei ,Professors universitar,d.h.s.m-Valeriu Istrati

Conducătorul grupei ,d.h.s.m-Braniște Tudor
Studentul examinator – ismail kamal
Grupa – m1516 Anul 2018
Facultatea – Medicina Generala

Fişa de Observaţie
Data prezentării foii de observaţie – _5.06.2018____________________

Nota
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA
I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele defamilie-Banari
Prenumele- Nicolae
Vîrsta-22 ani, sexul -masculin
Profesiunea şi specialitatea-ostaș
Domiciliul-satul Macareuca;raionul Drochia
II. ACUZELE BOLNAVULUI
PRIMARE-febră cu frisoane,cefalee,tuse
SECUNDARE-rinoree,vertij

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se considera bolnav de aproximativ 6 ore,de cind au aparut semnele de intoxicație
generala,febra-39,1 cu frisoane,cefalee,tusea uscata asociata cu dureri in cutia
toracica.Pacientul s-a adresat la serviciul medical al batalionului si trimis in SCMC pentru
investigații si tratament. Pacientul a fost internat pe 13.05.16

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice-_Pacientul s-a nascut in satul Macareuca ,raionul Drochia
,intr-o familie de muncitori .Si-a inceput studiile la 7 ani si a absolvit 11 clase. Condiţile de
trai au
fost bune. Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată.
Dezvoltarea fizica relativ buna.Masa corporala -50 kg,statura 165cm.

2.Conditiile de munca:
Sa incadrat in serviciul militar la 19 ani.Din conditiile nocive se enumera stresul si
eforturile fizice exagerate.

3..Antecedentele personale fiziologice - Nu este casatorit.Dezvoltarea somatica a fost

armonioasa.Dereglari neuropsihice nu s-au depistat.
4.Deprinderile nocive Fumeaza,în mediu cite 20 de țigări pe zi.Nu consuma alcool.Nu
consuma droguri si cafea. Nu face abuz de alimentente picante, dulci, grase.

5.Antecendentele personale patologice –Nu a suferit de careva boli contagioase in

copilărie. Boli sexual-transmisibile – nu are. Contact cu bolnavi
de tuberculoză – n-a avut.Nu a suferit nici o intervenție chirurgicala.

6.Anamneza alergologică – Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi

alergeni nu cunoaște.

7.Anamneza de asigurare socială –nu are grad de invaliditate.

8.Antecendentele eredocolaterale –Nu a mentionat

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului:gravitate medie

 Conştiinţa bolnavului:clara

 Poziţia bolnavului:fortata,pe partea afectata

 Facies:vultous

 Tipul constituţional: normostenic

 Tegumentele şi mucoasele vizibile:tegumentele calde si umede,hiperemia

pometilor,integriatatea tegumentelor neafectata
  Fanere:parul:fara regiuni de alopecie
Unghiile:semiovale,suprafata neteda,fara striații

 Ţesutul adipos :hipoponderal,cu grosima plicii in spatiul traube de 1 cm

 Edeme:edemele lipsesc

 Ganglioni limfatici: nu se palpeaza

 Capul:proporţional,evidențierea punctelor dureroase prin apasarea regiunilor

anterioare ale feții maxilare și frontale,sinusurilor și apofizelor mastoide nu se
determină.

 Gîtul:proporţional.Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determina,pulsaţia venelor

jugulare nu a fost stabilita.

 Muşchii:Sint bine dezvoltați,in tonus,forta musculara buna,dureri la presiune nu se

constata.

 Oasele:Sint proporționale,fără deformații,percutor puncte dureroase nu se determina.

 Articulaţiil: Mișcari in volum deplin in activ si pasiv

2.APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia

 Nasul:Pearmibilitatea foselor nazale este afectata,persista semne de rinoree,respiratia

este dificila.
 Punctele dureroase; Nu se determina senzații dureroase la nivelul sinusurilor feței.
  Vocea: neschimbata.

 Cutia toracică:Diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii a hemitoracelui pe

dreapta.Fosele supra si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,retractia sau
proeminenta lor nu se determina.

 Tipul respiraţiei :mixta

 Excursia respiratorie a cutiei toracice: Miscarile respiratorii sint aritmice,frecventa

miscarilor respiaratorii 18/min.

Palpaţia

 Palparea simetricitatii:Simetricitatea lipseste.

 Determinarea elesticitatii:Elasticitatea este diminuata.

 Evidentierea punctelor dureroase:Nu se determina.

 Trasmiterea vibratiei vocale:Vibratia vocala este exagerata.

Percuţia

 Percuţia comparativă: Datele percutiei releva sunet mat in hemitoracele drept.

 Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din Dreapta stânga

partea
Anterior 4 cm 4 cm
superior de superior de
clavicula clavicula
Posterior 3 cm de la 3 cm de la
procesus procesus
spinosus spinosus C7
C7
Lăţimea benzilor Kroning 4 cm 4 cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Sp.intercos Sp.intercost
tal 6 al 6
lin. medioclaviculară Marginea Margine
superioara a superioara
a coastei 6 a coastei 6
lin. axilară anterioară Marginea Marginea
superiaoar superiaoara
a a coastei a coastei 7
7
lin. axilară medie Marginea Marginea
superioara superiaora a
a coastei 8 coastei 8
lin. axilară posterioară Marginea Marginea
superioara superioara a
a coastei 9 coastei 9
lin. Scapulară Marginea Marginea
superioara superioara a
a coastei coastei 10
10
lin. paravertebrală La nivelul La nivelul
vertebrei vertebrei Th
Th 11 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 5 cm

Lăţimea hilului pulmonar 2,5 cm 2,5 cm

Auscultaţia

 Caracterul respiraţiei:Murmurul vezicular este inlocuit cu suflu tubar patologic.

 Zgomotele respiratorii supraadăugate: Se determina frotatie pleurala si raluri

crepitante-de inductie.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspectie:Starea vaselor sangvine in regiunea gituului:dansul carotidelor,turgescenta
venelor jugulare si pulsul venos nu sint prezente.Tahicardie.

Palpaţia:Caracteristica socului apexian:Socul apexian situat in spatiul intercostal V din

stinga,cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga cu o suprafata de 2,5
cm.Înălțimea,puterea si rezistenta nu sint shimbate.
Alte senzații în regiunea precordiala și pe vasele sangvine mari nu se palpeaza.

Percuţia:Limita dreapta in spatiul i/c IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea

sternului;limita stinga in spatiul i/c V din stinga cu 0,5 cm medial de linia medioclaviculara
stinga,+2 cm;limita superioara-la nivelul coastei III,pe linia parasternala stinga.

Auscultaţia:Zgomotele cardiace ritmice,clare,dar diminuate.Sufluri nu se determina.

Examinarea vaselor sanguine:Sint prezente semnele de dilatare vasculara.TA
110/70.Pulsul 100,FCC 100.
APARATUL DIGESTIV
Inspecţie
Cavitatea bucală:Buzele curate,mucoasa bucala curata.
Limba: Umeda,tremor lingual absent.
Dinţii: Fara modificari patologice.

Abdomenul: Abdomenul suplu,cianoza periumbilicala absenta,echimoza flancurilor

absenta,participa in respiratie.
Palpare:Abdomenul moale,indolor,semne de iritatie peritoneale absente
Percutie:Sunet timpac

FICATUL
Marginea ficatului rotunda,indolora,consistenta moale,suprafata neteda
Scaun:Regulat.
SISTEMUL URINAR

Inspecţia: Mictiunile libere,indolore,regulate

Palpaţia:Nu se palpeaza,senzatiile dureroase lipsesc.

Percuţia:Semnul tapotamentului lombar-negativ.

Urina galbena,transparenta.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Splina este marita in dimensiuni si se palpeaza.

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa clară, dispoziţie echilibrată se orienteauă în timp şi în spaţiu, răspunde
adecvat la întrebări. Vederea la ochiul drept este compromisă pe fonul cataractei.
Dereglări ale auzului, mirosului, vorbirii nu se determină
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Luind în considerare acuzele pacientului la:febra inalta cu frisoane,cefalee,tuse
uscata,oroborate cu datele obținute la inspecție:raminerea pronuntata a hemitoracelui in
actul de respiratie din partea dreapta,precum si in baza palpatiei in cadrul careia se
determina vibratii vocale exagerate,percutiei,unde se constata sunet mat,ausculatiei cu
prezenta suflului tubar patologic si a ralurilor crepitante putem conchide diagnosticul
prezumtiv de pneumonie polisegmentara pe dreapta.
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
Se recomanda:
Efectuarea radiografiei in scopul depistarii opacitatii triunghiulare dense,de intensitate
subcostala.
Examenului biochimic al singelui,in cadrul caruia ar trebui sa depistam leucocitoza cu
neutrofilie,VSH crescut,fibrinogenul mai mare de 400 mg%,aparitia proteinei ,,c,, reactive
si cresterea alfa-2 si gama-globulinelor.
Examenul sputei,cu depistarea leucocitelor,mucusului,numarului crescut de pneumococi.
Analiza bacteriologica pentru a aprecia bacteriograma.
Analiza urinei pt a depista:proteinurie,microhematurie,cilindrurie.
Spirografia-micsorarea capacitatii vitale pulmonare.
Pe traseul ECG pot fi:
-micsorarea voltajului
-unda T negativa in majoritatea derivatiilor
-subdenivilarea intervalului ST
-dereglari de conductibilitate.