GENUL CANDIDA

Generalităţi
Genul cuprinde peste 81 de specii, din care 7 sunt sigur implicate în patologia umană.
Fac parte din levuri. 
Candida albicans produce pseudomicelii atât în culturi, cât şi în produse patologice sau la nivel tisular.

Caractere generale
1. Habitat
Speciile de Candida pot fi izolate de la omul sănătos:
- de la nivelul TRS,
- de la nivel digestiv
- de la nivel vaginal.
În aceste zone echilibrul între m-o şi gazdă poate fi modificat, situaţie în care pot apărea o serie de aspecte patologice.
Mai rar (de obicei la persoane a căror apărare antiinfecţioasă este deficitară) pot rezulta:
• diseminări hematologice (fungemie) şi
• diferite infecţii de tipul tromboflebitei, endocarditei, infecţiilor oculare sau la nivelul altor organe.

2. Caractere morfotinctoriale
În frotiurile realizate din produse patologice, Candida albicans apare ca o levură ovalară, Gram-pozitivă, cu dimensiuni de 2-3/4-6 µm, cu
posibilitatea apariţiei unor pseudohife.

3. Caractere de cultură
Pe mediul de cultură Sabouraud, incubate la temperatura camerei sau la 37ºC,
- apar colonii de tip S,
- cu o consistenţă cremoasă şi
- cu un miros relativ caracteristic.

4. Caractere biochimice
• Candida albicans fermentează glucoza şi maltoza cu producere de acid şi de gaz.
• Produce acid din sucroză şi este lactoză-negativă.
• Fermentarea carbohidraţilor permite diferenţierea C. albicans de alte specii de Candida.

5. Structură antigenică
♧ În structura corpului celular al speciilor de Candida există antigene zaharidice care permit împărţirea genului în două grupe (A şi B).
♧ Extrasele antigenice utilizate în testele serologice şi respectiv imunobiologice constau de fapt din mai multe structuri antigenice
nediferenţiate.
♧ Ac care apar faţă de aceste structuri antigenice pot fi identificaţi prin reacţii de precipitare, imunodifuzie, contraimunoelectroforeză
sau latex aglutinare.

6. Răspuns imun
S-a reuşit experimental imunizarea unor animale de laborator care devin rezistente faţă de o eventuală candidoză sistemică.
În cazul omului, mecanismul imun este complex şi în curs de elucidare.

7. Caractere de patogenitate
Factorii de patogenitate ai C. albicans sunt reprezentaţi de:
○ anumite enzime: proteinaze, hidrolaze, esteraze, ribonucleaze.
○ anumite substanţe care inhibă răspunsul imun (spre ex. mananul, care s-a dovedit că inhibă proliferarea limfocitelor T).

Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse.

În apariţia unei infecţii diseminate cu Candida sunt implicaţi în special anumiţi factori care ţin de gazda infectată, aceasta având anumite
deficienţe în apărarea antiinfecţioasă.
1. Factorii implicaţi în apariţia unei candidoze
Aceștia ar putea fi împărţiţi în 2 categorii: intrinseci şi extrinseci.
Factorii intrinseci:
- vârstă (nou-născuţi, vârstnici);
- sarcină, începând din luna a IV-a;
- endocrinopatii (diabet zaharat, insuficienţă suprarenaliană, insuficienţă tiroidiană);
 - hemopatii maligne; anemii aplazice;
- agamaglobulinemie şi hipogamaglobulinemie;
- infecţia cu HIV şi SIDA + alte cauze de imunodepresie.
Factorii extrinseci:
- antibioterapia incorect administrată, care poate conduce la dismicrobisme şi la un grad de inhibare a răspunsului imun;
- terapia antituberculoasă şi antiparazitară;
- terapia imunosupresivă;
- utilizarea (pe cale generală) a medicamentelor anticoncepţionale;
- efectuarea anumitor manopere medico-chirurgicale (cateterisme, implante etc);
- utilizarea radiaţiilor ionizante.
Speciile de Candida implicate patogenic (de ex Candida albicans) aderă la epitelii şi mucoase (au afinitate pentru componente ale peretelui
celular), colonizează şi se multiplică, trecând în starea de pseudofilamente.
Ulterior pot traversa epiteliul şi pot invada capilarele sanguine, ducând la fungemie şi eventual la septicemie fungică.

2. Forme clinice
Formele clinice mai frecvent întâlnite sunt:
a). bucale şi peribucale:
- stomatită (mucoasa bucală este eritematoasă, cu depozite albicioase);
- glosită (limba este netedă, depapilată sau prezintă depozite albicioase, cu aspect „păros”, cu următoarele simptome: arsuri la deglutiţie,
mâncărime, dureri);
- amigdalită;
- cheilită (buzele sunt crăpate, scuamoase, sângerânde, leziunile fiind localizate la nivelul comisurii bucale).
b). genitale:
- vaginite;
- vulvite;
- balanoprostatite;
c). cutanate şi ale fanerelor:
- onixis şi perionixis (dureri şi tumefacţii periunghiale);
- intertrigo axilar, submamar, interfesier, interdigital, cu leziuni exsudative, eritematoase, scuame şi uneori vezicule cu lichid clar sau
purulent (în cazul unor suprainfecţii bacteriene).
d). generalizate:
- viscerale (bronhopneumonie, endocardită, meningită, infecţii digestive, infecţii urinare);
- septicemii.

Diagnosticul de laborator în infecţiile produse de Candida albicans

Diagnosticul infecţiilor fungice nu este un diagnostic facil, dar este foarte important şi ar trebui realizat de rutină, pentru că trebuie să avem
în vedere că aceste afecţiuni sunt mult mai frecvente decât sunt raportate.
Oricare laborator clinic ar trebui să poată realiza cel puţin examinarea microscopică în vederea evidenţierii levurilor sau structurilor
miceliene sau pseudo-miceliene precum şi testul filamentării. Dintre infecţiile fungice vom discuta în continuare doar despre infecţiile
produse de levuri şi dintre acestea numai despre infecţiile produse de levurile din genul Candida, specia Candida albicans.
=> există anumite particularităţi de care trebuie ţinut cont când se diagnostichează o candidoză localizată la nivel muco-cutanat în
comparaţie cu o candidoză localizată profund.
Diagnosticul poate fi micologic (direct) sau imunologic (indirect).

1. Diagnosticul micologic
1. Recoltarea şi transportul p.p trebuie să se realizeze respectând o serie de reguli (cât mai aproape de debutul bolii, înainte ca pacientului să
fi primit antibiotice antifungice, cât mai rapid şi corect dpdv al tehnicilor utilizate, respectând toate normele de asepsie şi antisepsie etc). 
A. În cazul candidozelor superficiale, după antiseptizarea suprafeţei leziunii raclăm spre ex. tegumentul şi colectăm scuamele rezultate
într-un recipient.
~ Mai putem recolta fire de păr, fragmente de unghie etc.
~ În principiu putem introduce p.p. recoltat în pachet de hârtie, introdus la rândul lui într-o cutie Petri.
~ Transportul trebuie să dureze maxim 48 de ore. În cazul candidozelor profunde ca şi în cazul candidozelor localizate la nivelul 
mucoaselor trebuie să evităm uscarea p.p. pe parcursul transportului.
=> Vom utiliza recipiente care se pot închide ermetic şi dacă estimăm că transportul va dura mai mult de 1-2 ore introducem în recipient un
tampon de vată sau tifon umezit cu soluţie salină fiziologică.
~ Pentru a preveni multiplicarea bacteriană putem adăuga p.p. antibiotice (ex. penicilină, streptomicină, cloramfenicol). Este bine ca
volumul de p.p. recoltat să fie cât mai mare.
B. În cazul candidozelor profunde preferăm ca recoltarea să fie urmată imediat de realizarea preparatelor microscopice şi însămânţare
pe medii de cultură (la patul bolnavului).

2. Examinarea microscopică a p.p se realizează diferit, în funcţie de p.p. prelucrat, dar face parte din orice examen micologic.
A. În cazul în care examinăm o secreţie sau un produs obţinut prin raclare de la nivel tegumentar sau fragmente de unghie vom
realiza un preparat proaspăt (umed), montat în soluţie de 10-30% KOH-glicerol.
▪ Putem utiliza pentru colorare calcofluor alb, un fluorocrom care permite evidenţierea levurilor datorită faptului că au în compoziţie
chitină (la nivelul peretelui celular).
▪ Elementele fungice (levuri ovoide, cu dimensiunea de 4/6 mm, pseudomicelii şi micelii) apar galben-verzui sau alb-albăstrui.
▪ Punerea în evidenţă a levurilor ovoide permite suspicionarea prezenţei Candida spp., dar pentru confirmarea prezenţei C.
albicans este necesară obţinerea culturilor pure şi identificarea acestora.
B. În cazul în care examinăm secreţii de la nivelul mucoaselor vom pregăti atât preparate umede cât şi frotiuri pe care le vom colora
(Gram, AM sau Giemsa). Pentru creşterea sensibilităţii examinării preparatelor umede, acestea vor fi colorate cu calcofluor alb sau
cu lactofenol albastru cotton.
=> punerea în evidenţă a levurilor şi pseudomiceliilor ridică o suspiciune, însă datorită prezenţei Candida spp., în flora microbiană
normală (ex. bucală, vaginală etc) doar punerea în evidenţă a miceliilor alături de prezenţa formelor levurice (Gram pozitive la
coloraţia Gram) poate permite confirmarea infecţiei.
• Este necesară obţinerea culturilor pure şi identificarea acestora.
 O cultură pozitivă în absenţa unui examen microscopic pozitiv ridică semne de întrebare privind diagnosticul infecţie cu C.
albicans.
C. În cazul candidozelor profunde, interpretarea se va face diferenţiat.
▪ Când p.p. este normal steril (recoltat prin puncţie lombară, lavaj bronho-alveolar, puncţie bioptică etc), identificarea structurilor
fungice (levuri,micelii) este foarte importantă pentru diagnostic.
▪ Dacă p.p. este reprezentat de urină, materii fecale, spută sau alt produs potenţial contaminat de flora microbiană normală,
interpretarea este mai dificilă în ceea ce priveşte semnificaţia structurilor fungice observate.
▪ Pentru examinarea p.p. recoltate de la pacienţi care prezintă candidoze profunde vom realiza preparate umede + frotiuri fixate,
colorate.
▪ Este posibil ca elementele fungice să apară deformate datorită fixării precipitatelor de colorant, pe frotiul colorat Gram.
D. În cazul biopsiilor tisulare am putea utiliza coloraţiile histochimice.

3. Cultivarea pe medii de cultură a p.p se realizează în aşa fel încât să se poată obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se
va identifica.
♤ Există mai multe medii de cultură care pot fi utilizate => Cel mai cunoscut este mediul Sabouraud (agar, glucoză sau maltoză,
polipeptonă).
♤ În cazul p.p. necontaminate realizăm cultivarea numai pe mediul Sabouraud neselectiv.
♤ În cazul p.p. contaminate vom realiza cultivarea atât pe mediul neselectiv cât şi pe mediile selective [de ex. mediul Sabouraud cu
antibiotice (cloramfenicol, gentamicină şi/sau tetraciclină) şi/sau mediul Sabouraud cu cicloheximidă].
♤ Putem incuba plăcile la 22-30º C, dar mai frecvent incubarea se realizează la 28º C (sau la temperatura camerei) şi la 35-37º C, timp de:
- 24-96 ore în cazul candidozelor superficiale
- până la maxim 3 săptămâni în cazul candidozelor profunde.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: Examenul microscopic al culturilor de levuri se realizează asemănător identificării bacteriilor. Există însă
şi anumite particularităţi.
■ se realizează preparate proaspete, colorate + frotiuri fixate şi colorate. => Vom putea remarca prezenţa levurilor
(blastoconidii), rotunde, ovoide sau puţin mai alungite, G+ , putând prezenta muguri şi pseudomicelii.
■ Prin examenul microscopic dovedim şi puritatea coloniei.
■ După repicarea pe agar cu făină de porumb sau agar cu extract de cartof (medii sărace dpdv nutritiv), examinarea
microscopică a preparatului proaspăt va demonstra producerea de chlamidoconidii (chlamidospori) care apar la
extremitatea pseudomiceliilor => Testul este negativ în numai 3-4% dintre cazuri.

Caractere de cultură:
~ Produc colonii de tip S, rotunde, bombate, netede, asemănătoare cu unele colonii bacteriene, dar cu dimensiuni mai mari. 
~ Coloniile apar în 1-4 zile, au o culoare albă sau alb-gălbuie şi consistenţă cremoasă.
~ În timp suprafaţa coloniilor capătă un aspect „zbârcit”.
Caractere biochimice:
● Auxanograma: Levurile prezintă un anumit echipament enzimatic cu ajutorul căruia pot să utilizeze un anumit
carbohidrat ca unică sursă de carbon.
• Dezvoltarea pe un mediu în care este inclus un singur carbohidrat demonstrează utilizarea acestuia ca unică sursă de carbon.
• Se poate testa capacitatea asimilării unor substanţe azotate. C. albicans asimilează glucoză, maltoză, trehaloză, galactoză etc.
● Zimograma: Testarea fermentării unor carbohidraţi.
• Utilizarea unor teste produse comercial precum API 20C, API 32C, Vitek etc.
• Medii cromogene (ex. CHROM-agar) care testează producerea anumitor enzime şi sunt utile în identificarea C.
albicans, C. krusei şi C. tropicalis.

Caractere antigenice - se pot utiliza:

~ reacţia de aglutinare pe lamă,
~ reacţia de latex-aglutinare sau
~ ELISA folosind antiseruri cunoscute. Ultimele două tehnici sunt folosite şi în scopul identificării prezenţei Ag de Candida spp. în
diferite p.p.

Caractere de patogenitate:
Pornind de la o cultură de 24 de ore în mediul Sabouraud lichid separăm sedimentul şi realizăm o suspensie a acestuia
în soluţie salină fiziologică sterilă; inoculăm în venele cozii la un lot de şoareci suspensia obţinută şi urmărim evoluţia
animalelor timp de 4-10 zile; dacă este vorba de o tulpină de C. albicans patogenă, animalele vor muri după circa 1
săptămână (anatomopatologic vom putea evidenţia abcese miliare renale, splenice, hepatice) etc.

Alte teste ce pot fi studiate în scopul identificării germenilor:

● Testul filamentării (testul producerii de tubi germinativi):
- verificăm capacitatea blastoconidiilor de a produce, în anumite condiţii, tubi germinativi.
- repicăm tulpina de studiat pe medii care conţin ser de iepure / de berbec.
- la intervale de 60 de minute realizăm preparate proaspete (între lamă şi lamelă), examinăm microscopic pentru a
identifica apariţia tubilor germinativi.
- C. albicans produce în maxim 4 ore pseudofilamente (tubi germinativi) relativ scurte, fără stricturi, cu acelaşi
calibru.
● Detectarea unor metaboliţi prin gaz-lichid cromatografie (GLC)
● Teste de biologie moleculară (sonde nucleotidice, PCR).

5. Antifungigrama (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice în vederea stabilirii tratamentului).

Eforturile depuse în vederea standardizării acestei tehnici au avut la bază apariţia fenomenului de rezistenţă la medicamentele antifungice a
tulpinilor izolate.

2. Diagnosticul imunologic poate fi serologic şi imunobiologic

Diagnosticul serologic
■ Identificarea şi titrarea Ac anti-C. albicans poate fi utilă în diagnosticul candidozelor profunde.
■ Iniţial au fost utilizate tehnici de aglutinare pentru detectarea prezenţei Ac anti-manan.
■ Ulterior au fost puse la punct tehnici pentru detectarea prezenţei Ac faţă de Ag localizate în citoplasma C. albicans.
■ Au fost utilizate imunodifuzia în gel, contraimunoelectroforeza, ELISA şi tehnica de latex-aglutinare.

Diagnosticul imunobiologic
1. Intradermoreacţia cu candidină este pozitivă la practic toate persoanele adulte, fiind astfel utilă nu în diagnosticarea unei infecţii
cu Candida, ci în aprecierea RIC.
2. Se mai poate utiliza testul transformării blastice a limfocitelor în prezenţa unor Ag de C. albicans.
Există o serie de probleme privind standardizarea şi interpretarea tehnicilor diagnosticului imunologic.
 Aceste modalităţi utilizate izolat nu pot pune diagnosticul de candidoză, ci interpretarea ansamblului rezultatelor de laborator
obţinute poate fi de folos în elucidarea implicării patogenice a tulpinilor de Candida albicans.

Tratament
♧ În infecţiile candidozice sistemice nistatina nu este eficace pentru că nu se absoarbe intestinal.
Pot fi utile ketoconazolul sau amfotericina B. 
♧ În infecţiile localizate este de preferat folosirea unor medicamente antifungice topice locale.
=> Cel mai bun tratament este reprezentat de eliminarea cauzei care a predispus la infecţie în cazul gazdei respective.
Profilaxie
Cea mai importantă metodă de prevenire este evitarea interferenţei (negative) cu mecanismele normale de apărare a gazdei, spre
exemplu evitarea distrugerii florei normale prin utilizarea judicioasă a antibioticelor şi în special a antibioticelor cu spectru larg.