Sunteți pe pagina 1din 52

CURS 13

Roxana Ciobotaru
Pericardita
• Este o afecţiune inflamatorie a pericardului.
• În funcţie de evoluţia clinică pericardita poate fi:
• acută (forma uscată/fibrinoasă/exsudativă) sau
• cronică (exsudativă/adezivă/constrictivă).
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
• Este caracterizată prin :
• durere toracică,
• frecătură pericardică,
• prezenţa revărsatului pericardic şi
• anomalii electrocardiografice evolutive
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ

• Inflamaţia persistentă determină :


• acumularea lichidului pericardic,
• cu creşterea presiunii
intrapericardice care poate
comprima cordul, ceea ce duce la
• instabilitate hemodinamică şi
• instalarea tamponadei cardiace.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
ETIOLOGIE
• boli infecţioase :
• virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, Echo8, rujeolic, rubeolic, VVZ, CMV, HIV),
• bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus, bacil Koch),
• fungice sau
• parazitare
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
ETIOLOGIE
• boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, spondilită ankilozantă,
scleroză sistemică etc.) sau
• boli inflamatorii;
• postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv (pericardita epistenocardică);1
• patologia structurilor vecine (miocardită, anevrism/disecţie de aortă, pneumonie);
• boli metabolice (insuficienţă renală, mixedem, cetoacidoză diabetică);
• traum toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie/implantare de
pacemaker;
• neoplazii (tumori primare pericardice/metastatice – pulmonare, mamare, leucemii,
limfoame).
• sarcină – rar,
• idiopatică
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
TABLOU CLINIC
• Subiectiv:
• debutul este cu prodrom:
• febră (<39° C),
• mialgii,
• apoi apare
• durere toracică :
• iritativă,
• ameliorată de aplecarea toracelui în faţă,
• accentuată de decubitul dorsal,
• iradiere tipică spre trapez,
• variabilă cu mişcările respiratorii
• dispnee,
• tuse neproductivă.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
TABLOU CLINIC
• Examen obiectiv:
• zgomote cardiace asurzite,
• frecătură pericardică,
• impuls apical slab palpabil,
• creşterea ariei matităţii cardiace
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Electrocardiograma
• evidenţiază frecvent:
• tahicardie sinusală,
• tahicardie paroxistică
supraventriculară,
• fibrilaţie atrială paroxistică;
• mai apar :
• microvoltaj,
• alternanţă electrică şi
• anomalii evolutive de segment
ST/undă T difuze,
• fără sistematizare specifică unui
teritoriu coronarian:
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Electrocardiograma
Stadiul I: supradenivelare de
segment ST concavă superior;
deviaţia segmentului PR în direcţia
opusă polarităţii undei P;
Stadiul II: revenirea segmentului
ST la linia izoelectrică şi
aplatizarea progresivă a ndelor T;
Stadiul III: negativarea difuză a
undelor T;
Stadiul IV: revenirea la aspectul
ECG anterior instalării pericarditei.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
2 Ecocardiografia permite:
• vizualizarea şi cuantificarea colecţiei pericardice;
• evidenţierea semnelor de compresie cardiacă
• colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept,
• distensia venei cave inferioare şi
• dispariţia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant (”swinging heart”).
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
3.Probe biologice:
probe inflamatorii (creşterea VSH, proteinei C reactive, LDH,
leucocitoză);
pentru diagnosticul bolii de bază se fac probe de injurie miocardică
(troponina I, CK-MB),
teste imunologice,
markeri tumorali.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE

4.Radiografia toracică:
aspectul de “cord în carafă”;
anomalii
pulmonare/mediastinale.

https://www.msdmanuals.com/en-jp/professional/cardiovascular-disorders/myocarditis-and-
pericarditis/pericarditis
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE

5.Puncţia pericardică
(pericardiocenteza)
urmată de examen biochimic,
citologic, bacteriologic, imunologic
al lichidului evacuat;
se face pentru stabilirea etiologiei
(dacă nu a fost posibilă prin
metodele prezentate anterior) sau
pentru evacuare de urgenţă în
tamponada cardiacă.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
6.Explorări complementare:
CT,
RMN,
scintigrafie cu anticorpi antimiozină marcaţi cu Indiu 111,
pericardioscopie,
biopsie pericardică.
Sunt necesare dacă rezultatele testelor anterioare sunt neconcludente.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ

COMPLICAŢIILE cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt :


• tamponada cardiacă,
• recurenţa,
• cronicizarea,
• evoluţia spre pericardita constrictivă.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
TRATAMENT MEDICAL
• Se administrează AINS:
Ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore (de elecţie) în asociere cu protecţie
gastrică.
Se administrează zile sau săptămâni, cel mai bine până dispare colecţia
lichidiană.
• Colchicină 0,5 mg de 2 ori/zi în monoterapie sau asociat cu ibuprofen
se poate administra la primul episod sau pentru prevenirea recurenţelor.
• Antiinflamatoarele steroidiene vor fi utilizate în
boli de colagen/autoimune şi
pericardita uremică.
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
TRATAMENT
Pericardiocenteza
• în scop terapeutic se face de urgenţă în tamponada cardiacă, sau
• electiv atunci când există revărsate peri cardice mari la pacienţi
simptomatici, care persistă mai mult de o săptămână sub tratament
corect condus.
• Se efectuează sub control fluoroscopic sau ecocardiografic
• este absolut contraindicată în disecţia de aortă.
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/Pericardiocentesis-in-cardiac-
tamponade-indications-and-practical-aspects
PERICARDITA ACUTĂ EXUDATIVĂ
TRATAMENT CHIRURGICAL
Drenajul chirugical este de
preferat în :
hemopericardul post-
traumatic şi
pericarditele purulente.
Pericardiectomia se recomandă :
pacienţilor cu revărsat
persistent în ciuda
tratamentului corect
condus
dacă apar fenomene de
constricţie. http://jacobiem.org/december-ccu-knife-or-the-needle-that-is-the-question-pericardiocentesis-vs-pericardial-window-pros-and-cons/
Tamponada cardiacă
• apare în urma acumulării unei
cantităţi mari de lichid pericardic
sau şi la cantităţi mici acumulate
rapid care comprimă cordul
afectând umplerea diastolică şi
determinând :
• reducerea debitului cardiac şi
• creşterea presiunii venoase.
Tamponada cardiacă
• Tamponada cardiacă este caracterizată clinic prin triada lui Beck:
• hipotensiune,
• jugulare turgescente şi
• zgomote cardiace asurzite.
• Reprezintă o entitate clinică ce are ca manifestare clinică principală
şocul, dar fără hipovolemie.
• Alte semne clinice ce susţin diagnosticul sunt:
• puls paradoxal (scăderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice în
inspir),
• semn Küssmaul (creşterea presiunii jugulare în inspir)
Tamponada cardiacă

• pe radiografie se
evidenţiază cord mare
“în carafă” cu
transparenţa pulmonară
normală
Tamponada cardiacă

• pe ECG se evidenţiază
alternanţă electrică
(semn tardiv).
Tamponada cardiacă

• Ca atitudine iniţială se practică de urgenţă pericardiocenteza


concomitent cu administrarea de fluide, fiind urmată de toracotomie
în sala de operaţii într-o etapă ulterioară.
PERICARDITA CRONICĂ
• reprezintă inflamaţia pericardică persistentă peste 3 luni.
• Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiacă.
• Apar :
• palpitaţii,
• durere toracică, sau
• fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă în formele efuzive importante
PERICARDITA CRONICĂ
TRATAMENT
• simptomatic este asemănător celui din pericardita acută;
• poate include instilaţii pericardice cu corticosteroizi în bolile autoimune;
• când apar recurenţe frecvente se recomandă :
• fenestrare pleuro-pericardică şi
• pericardiotomia percutană cu balon;
• pericardiectomia chirurgicală este indicată în revărsatele
persistente/recurente mari refractare la celelalte mijloace terapeutice.
PERICARDITA CONSTRICTIVĂ
• pericard îngroşat, fibrozat, calcificat
• este o complicaţie gravă care afectează sever umplerea ventriculară
determinând fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă şi debit
cardiac scăzut.
• Caracteristic la examenul obiectiv găsim:
• jugulare turgescente,
• hepatomegalie,
• edeme,
• puls paradoxal (semnul Kussmaul).
• Este necesară efectuarea pericardiectomiei
https://radiopaedia.org/cases/pericardial-calcification-2
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

• Trasatura dominantă a
cardiomiopatiilor restrictive (CMR)
este:
• funcţia diastolică anormală,
• cu volum diastolic normal sau scazut
al unuia sau ambilor ventriculi.
• Pereţii ventriculari sunt excesiv de
rigizi sau îngroşati, împiedicând
umplerea ventriculară.
• Deseori, funcţia contractilă nu este
afectată, chiar în situaţii de
infiltrare extensivă a miocardului
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
clasificare
Forme primare. Forme secundare.
• Endocardita Löffler • Boli infiltrative.
• Fibroza endomiocardica • Boli de depozitare.
• Boala post-iradiere.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

Asemanari cu PC Deosebiri fata de PC


• funcţie sistolică normală sau • presiunile diastolice de umplere stângi
aproape normală şi şi drepte sunt discordante în CMR
• umplere ventriculară anormală, (discordanţa se referă la fenomenul
dar care este curabilă chir (prin hemodinamic al disocierii între
pericardiectomie). presiunile de umplere diastolice din
VS şi VD în timpul respiraţiei).
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
• Trăsaturile clinice şi hemodinamice ale CMR simulează pe cele ale
pericarditei constrictive cronice.
• Pentru diferentierea PC de CMR pot fi necesare mai multe investigatii:
• Biopsia endomiocardica (BEM),
• Tomografia computerizata (CT),
• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) si
• Angiografia cu radionuclizi (ARN)
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
MANIFESTĂRI CLINICE
• Sunt frecvent întâlnite fatigabilitatea şi
dispneea de efort datorită incapacităţii
pacienţilor de a-şi creste DC prin tahicardie,
fără a compromite umplerea ventriculară.
Durerea toracică de efort
poate reprezenta simptomul dominant la
unii pacienţi,
dar de obicei este absentă.
În mod particular, în cazuri avansate,
presiunea venoasă centrală (PVC) este
crescută, pacienţii prezentând :
• edeme periferice,
• hepatomegalie,
• ascită şi
• anasarcă.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXAMENUL FIZIC
Poate evidenţia :
• distensie venoasă jugulară,
• zgomot III sau zgomot IV sau prezenţa ambelor zgomote.
• Se întalnesc adeseori sufluri de regurgitare tricuspidiană sau mitrală.
• Poate exista o creştere inspiratorie în presiunea venoasă (semnul Kussmaul).
• Totuşi, spre deosebire de pericardita constrictivă (PC), şocul apexian este de
obicei palpabil în CMR.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Pot fi utile :
• variate teste de laborator,
• biopsia endomiocardica (BEM),
• examenul computertomografic (CT) şi
• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pentru distincţia PC - CMR.
• Deşi calcificarea pericardică nu este absolut sensibilă şi nici specifică pentru
PC, prezenţa sa indică totuşi PC.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Examenul radiologic toracic
• arata o siluetă cardiacă
normală.
• Dilataţia atrială şi asocierea
revarsatului pericardic pot
produce cardiomegalie.
• Disfuncţia diastolică a VS
determină semne de stază
interstiţială pulmonară.
• În cazul insuficienţei cardiace
drepte pot apare revarsate
pleurale.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Electrocardiograma
• demonstrează reducerea amplitudinii complexului QRS şi
• prezenţa de aritmii atriale şi ventriculare.
• Tb de conducere atrio-ventriculare sau blocurile de ramură sunt întâlnite mai
ales în CMR din bolile infiltrative.
• Amiloidoza produce hipovoltaj al complexului QRS.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Ecocardiografia
• poate demonstra îngroşarea pereţilor
VS şi o creştere a masei VS la
pacienţii cu boala infiltrativă care
determină CMR.
• Evidenţiaza dimensiuni normale ale
ventriculilor şi funcţie sistolică
păstrată.
• În funcţie de etiologie, miocardul
poate avea aspect ecografic normal
sau hiperecogen difuz în formele
specifice de CMR infiltrative.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE

Cateterismul
cardiac drept şi
stâng
• Este o explorare
necesară în cazul
suspiciunii
diagnostice de
CMR.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
EXPLORĂRI PARACLINICE
Rezonanţa magnetică (RM) cardiacă
• poate permite diagnosticul diferenţial între diferitele forme etiologice de
CMR şi de asemenea, diferenţierea de pericardita constrictivă.

Biopsia endomiocardică
• reprezintă explorarea invazivă cea mai utilizată pentru stabilirea formei
etiologice de CMR şi
• este criteriul principal de diferentiere de pericardita constrictiva
Evaluarea Pericardita Cardiomiopatia
constrictivă restrictivă
Semn Kussmaul, clacment Sufluri de regurgitare, zgomot 3,
Examen clinic
pericardic semnul Kussmaul poate fi prezent
Hipovoltaj, unde Q, deviaţie
ECG Hipovoltaj (<50% din cazuri) axială stângă, tulburări de
conducere, fibrilaţie atrială
Radiografia Calcificări pericardice posibil
Calcificări pericardice absente
toracică prezente
Evaluarea Pericardita Cardiomiopatia
constrictivă restrictivă
Ventricului normali Ventriculi mici
Ingroşare pericardică ± revărsatGrosime parietală crescută (SIA
în amiloidoză) Aspect particular al
Grosime parietală normală
pereţilor (granular strălucitor în
Umplere diastolică precoce rapidă amiloidoză)
Ecocardiografie, examinare mod
cu deplasare
M, 2D Dilatare biatrială mai severă (>50
„abruptă” a SIV (bouncing ml/m2)
septum)
Mişcarea SIV către VS în inspir
Dilatare biatrială
Evaluarea Cardiomiopatia
Pericardita constrictivă restrictivă
Aspect „dip-plateau”
Aspect „dip-plateau”
Cateterism PTDVS de obicei egală cu PTDVD
PTDVS >PTDVD cu >5 mmHg
cardiac In inspir ↑ PSVD, ↓ PSVS; în expir PTDVD <1/3 PSVD PSVD >50
modificări opuse mmHg
Tomografie Ingroşare pericardică >3-4 mm
Pericard de obicei normal (<3 mm)
Calcificări pericardice Dilatarea
computerizată Dilatarea severă a atriului stâng
atriului stâng
Umplere diastolică precoce rapidă cu
deplasare “abruptă” a SIV (bouncing
Rezonanţă septum) Dilatarea severă a atriului stâng
magnetică Mişcarea SIV către VS în inspir Deformarea longitudinală VS scăzută
Dilatarea atriului stâng Funcţie
longitudinală VS păstrată
Biopsia Normală sau hipertrofia miocitelor
sau fibroza miocardică Poate decela etiologia specifică
endomiocardică
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
Prognosticul
• este foarte variabil, în functie de etiologie.
• De obicei progresia simptomatologiei este continuă iar mortalitatea prin
aceasta boala este mare.
• Mortalitatea cea mai mare o au CMR din hemocromatoză şi cea din
amiloidoză, care au evolutie rapid progresivă.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

• Nu exista terapie specifică, doar simptomatică (se adresează simptomelor de


IC) exceptând CMR secundară hemocromatozei, în care terapia cu
chelatoare de fier poate fi benefică.
• Folosirea diureticelor pentru scaderea presiunilor de umplere ventriculară şi
reducerea presarcinii poate ameliora staza venoasă sistemică şi pulmonară
cu riscul scăderii debitului cardiac.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

Terapia vasodilatatoare cu inhibitori ai ECA


• trebuie folosită cu precauţie datorită riscului scăderii excesive a TA sistemice.
Utilizarea calciu-blocantelor
• nu s-a dovedit eficientă pentru ameliorarea complianţei în CMR.
• Instalarea fibrilaţiei atriale agravează disfuncţia diastolică, asfel încât
menţinerea ritmului sinusal cât mai mult timp este esenţiala.
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ

• Anticoagularea orala cu ACENOCUMAROL este necesară la toţi pacienţii cu :


• fibrilaţie atrială,
• tromboză apicală şi
• la cei cu debit cardiac redus, pentru scăderea riscului cardioembolic.

• Transplantul cardiac reprezintă ultima opţiune terapeutică, fiind indicat mai


ales la tinerii care dezvoltă insuficienţă cardiacă refractară.