9.

APPROCHES MULTIDIMENSIONNELLES DE LA PERSONNALITÉ

ET DE SES TROUBLES : ASPECTS GÉNÉRAUX ET EXEMPLE DU
MMPI-2
Julien-Daniel Guelfi

in Julien-Daniel Guelfi et al., Les personnalités pathologiques

Lavoisier | « Psychiatrie »

2013 | pages 65 à 73
ISBN 9782257205407

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 9
A pproches multidimensionnelles
de   la   personnalité et de ses troubles  :
aspects   généraux
et exemple du MMPI-2
........
J.-D. Guelfi
Une classification des troubles de la personnalité
par catégories diagnostiques distinctes figure depuis
longtemps dans tous les manuels de psychiatrie.
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Ce type de classification a généralement la faveur
des médecins habitués à ces modèles diagnostiques.
Néanmoins, dès la publication du DSM-III en 1980
qui pérennise le modèle médical en psychiatrie et
inaugure l’axe II distinct de l’axe I où figurent les
troubles mentaux, des voix se sont élevées pour sug-
gérer, défendre ou préconiser plutôt des modèles
alternatifs fondés notamment sur des dimensions
psycho­logiques en matière de personnalité.
Cela a été le cas, entre autres, de A. Frances (futur
directeur de la task force du DSM-IV), de J.S. Wiggins
et al. ; de T.A. Widiger, un psychologue américain ;
d’un autre psychologue de renom, H.J. Eysenck en
1987 ; mais aussi de psychiatres comme W.J. Livesley
ou C.R. Cloninger [25, 26].
L’ insatisfaction croissante liée
aux systèmes catégoriels
Les principaux inconvénients du système catégoriel
ont déjà été évoqués précédemment : trop nombreux
diagnostics co-morbides, trop nombreux patients
classés dans une catégorie résiduelle, celle des troubles
non spécifiés, limites diagnostiques arbitraires et ins-
tables dans le temps, validité même des catégories
établies incertaine, perte totale de l’information pour
65
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les patients présentant quelques critères diagnostiques
d’un trouble spécifique de la personnalité mais en
nombre insuffisant pour que le diagnostic puisse être
porté (patients « sous le seuil diagnostique »), fidélité
interjuges des diagnostics insuffisante, même avec
l’emploi des entretiens semi-structurés ou structu-
rés, et enfin, utilité clinique discutable des catégories
isolées.
Le groupe de travail chargé de soumettre des pro-
positions pour l’élaboration du DSM-IV avait déjà
prévu, à l’époque, d’adopter un modèle dimensionnel
pour les troubles de la personnalité. Néanmoins, dans
la version finale des recommandations, la position des
experts avait été tempérée, avec quelques phrases de
principe suggérant le développement souhaitable d’un
modèle dimensionnel mais surtout appelant de leurs
vœux des études destinées à justifier scientifiquement
une telle évolution et le choix définitif des principales
dimensions retenues.
Après la publication du DSM-IV, ce mouvement
vers le dimensionnel s’est poursuivi avec les publi-
cations de T.A. Widiger et P.T. Costa Jr en 1994,
P. Tyrer et T. Johnson en 1996, C.R. Cloninger et
D.M. Svrakic en 1997, L.A. Clark, W.J. Livesley et
L.C. Morey en 1997.
Toutefois, bien que le passage au modèle dimen-
sionnel soit défendu par un nombre croissant de
psychologues spécialisés dans le champ de la psycho-
pathologie, il existe aussi des arguments contre une
telle évolution.
Ce passage représenterait en effet une rupture avec
la tradition médicale, avec les habitudes des pratiques
 C l a s s i f i c at i o n e t é va l u at i o n d e s t p
des médecins et avec la littérature psychiatrique pour
laquelle troubles de la personnalité et pathologie men-
tale sont intimement liés.
Enfin, de nombreux doutes subsistent encore sur le
choix du « meilleur » système dimensionnel à retenir
du point de vue de sa validité, des preuves de son inté-
rêt clinique pour la pratique médicale et de sa faisabi-
lité clinique. En effet, comme nous allons le détailler
ci-dessous, plusieurs systèmes dimensionnels existent.
Ils ont pu faire la preuve de leur intérêt scientifique
avec, par exemple, une certaine validité prédictive
(prédiction d’attitudes à attendre, risques de compli-
cations ultérieures, etc.) dont l’emploi nécessite, outre
une longue expérience clinique, un temps d’évalua-
tion prolongé, incompatible avec une pratique cli-
nique habituelle.
Il existe de nombreux systèmes dimensionnels de
la personnalité. La plupart d’entre eux sont multidi-
mensionnels. Ils ont fait l’objet d’une revue à l’occa-
sion de la conférence de décembre 2004, qui s’est
tenue à Arlington (États-Unis) sous la présidence de
T.A. Widiger et de E. Simonsen, psychiatre danois.
Cette rencontre entrait dans le cadre des travaux pré-
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paratoires au futur DSM-5. Ses conclusions ont été
publiées [25].
Je passerai en revue les principaux modèles pré-
sentés et discutés dans cet ouvrage avant de clore ce
chapitre en évoquant le cas tout à fait singulier du
multiphasic Minnesota personality inventory (MMPI),
questionnaire « multiphasique » initialement déve-
loppé en 1943, puis révisé en 1989 sous la direction
de J. Butcher. Ce questionnaire qui a connu plusieurs
décennies de gloire a été utilisé dans l’évaluation mul-
tidimensionnelle de la personnalité. J’évoquerai pour
terminer les principales raisons de sa tombée en désué-
tude malgré les études dont il a fait objet.
D ix - huit modèles
multidimensionnels
T.A. Widiger et E. Simonsen ont rédigé une syn-
thèse des principaux modèles dimensionnels proposés
à ce jour, du moins pour ceux qui offrent des garan-
ties suffisantes d’intérêt scientifique, c’est-à-dire qui
ont fait l’objet d’études dites de validation. Cette syn-
thèse publiée en 2006 est en réalité surtout le résumé
d’un article précédemment publié dans le Journal of
Personality Disorders en 2005 par ces deux auteurs [26].
Elle concerne 18 modèles dimensionnels. J’ai retenu le
plan de leur propre présentation de ces modèles.
66
Un premier procédé – le plus simple – consiste à la
dimensionnalisation des catégories diagnostiques d’ores
et déjà individualisées. Cette solution déjà imaginée par
T.A. Widiger avec C.J. Sanderson en 1995 a été propo-
sée par P. Tyrer et T. Johnson (modèle 1) en Angleterre,
mais aussi par J.M. Oldham et A.E. Skodol (modèle 2)
aux États-Unis, qui sont tous deux psychiatres
(Encadré 9-1), et par D. Westen et J. Shedler (modèle 3,
2000), qui sont psychologues (référencés dans [25]).
Encadré 9-1.  –  Les propositions
de J.M. Oldham et A.E. Skodol.
Une approche dimensionnelle prototypique des
troubles de la personnalité fondée sur des critères suf-
fisamment homogènes :
– 1 à 2 critères présents : simples traits ;
– 3 critères présents : caractéristiques « sous le seuil
diagnostique » ;
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– 4 critères présents : trouble présent ;
– 5 à 6 critères présents : trouble d’intensité moyenne ;
– 7 critères présents : cas prototypique.
Une deuxième voie consiste à réorganiser les listes
de critères existants en listes de manifestations plus
utiles sur le plan clinique et retenant des dimensions
validées de façon empirique. Cette voie correspond
aux propositions de L.A. Clark, A.R. Harkness et
J.L. McNulty, W.J. Livesley et D. Westen.
–– L.A. Clark (modèle 4) [4, 5] prône l’utilisation de
l’outil schedule for nonadaptive and adaptive personality
(SNAP) (Encadré 9-2).
–– A.R. Harkness et J.L. McNulty (modèle 5) [12]
défendent l’utilisation du personality psychopathology
five (PSY-5).
Encadré 9-2.  –  Le SNAP de L.A. Clark.
– 375 items, réponses en vrai/faux.
– Quinze échelles distinctes.
– Douze dimensions : méfiance, manipulation, agres-
sion, auto-agression, perceptions excentriques,
dépendance, exhibitionnisme, sentiment d’avoir
droit, détachement, impulsivité, propriété et
workaholism ou addiction au travail.
– Cinq facteurs de premier ordre : l’affectivité positive,
l’agressivité, la contrainte, l’émotionnalité négative
et le psychoticisme.
Le PSY-5 comporte cinq facteurs de premier ordre :
agressivité, psychoticisme, contrainte, émotionnalité
négative/névrosisme, émotionnalité positive/extra­version.
 A p p r o c h e s m u lt i d i m e n s i o n n e l l e s a s p e c t s g é n é r a u x e t exemple d u MMPI - 2
Encadré 9-3.  –  Le DAPP-BQ de W.J. Livesley.
Il comporte :
– 18 dimensions : tendance anxieuse, compulsivité,
trouble des conduites, manque de confiance en soi,
problèmes d’identité, attachement insécure, pro-
blèmes d’intimité, narcissisme, suspicion, labilité
émotionnelle, opposition passive, distorsion per-
ceptive, rejet, comportement d’auto-agression, res-
triction de l’expression, évitement social, recherche
de stimulations, mésestime interpersonnelle ;
– 4 facteurs de premier ordre : inhibition, dyssocial,
compulsivité et dysrégulation émotionnelle.
–– W.J. Livesley (modèle 6) emploie le dimensional
assessment of personality psychopathology basic question-
naire (DAPP-BQ), initialement publié en 1990 [16]
et ayant fait l’objet de plusieurs études résumées dans
[17] (Encadré 9-3).
–– J. Shedler et D. Westen (modèle 7) prônent,
quant à eux, l’emploi Shedler and westen assessment
procedure (SWAP 200) [21] (Encadré 9-4).
–– Une autre possibilité (modèle 8) consisterait à
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retenir trois grandes dimensions correspondant aux
3 clusters des troubles de la personnalité proposés
dans le DSM-IV-TR mais les études ayant tenté de
Encadré 9-4.  –  Le SWAP 200
de J. Shedler et D. Westen.
• Cette approche a été développée depuis 1998-1999
et permet d’évaluer le degré de ressemblance d’une
personne avec des prototypes spécifiques (prototype
matching).
• La cotation relève de la technique du Q-sort et com-
porte 8 catégories qui vont de (hautement caractéris-
tique du sujet) à 0 (ne décrit absolument pas le sujet).
• Douze dimensions de personnalité cliniquement
cohérentes ont été mises en évidence par les auteurs :
1. santé psychologique, force, ressources internes ;
2. psychopathie, impulsivité, absence de remords ;
3. hostilité ;
4. narcissisme ;
5. dysrégulation émotionnelle ;
6. dysphorie, dépression, anhédonie, humiliation ;
7. orientation schizoïde ;
8. obsessionnalité ;
9. trouble de la pensée, schizotypie ;
10. conflit œdipien, séduction inappropriée ;
11. dissociation, discordance entre affects, cogni-
tions, mémoire ;
12. sexualité conflictuelle.
• L’analyse factorielle retrouve une structure à 7 facteurs.
67
vérifier la validité de cette distinction en clusters A,
B et C n’ont pas permis de confirmer la cohérence de
structure de cet ensemble.
Une troisième voie consiste à identifier un spectre
de dysfonctionnement qui englobe- outre la per-
sonnalité- d’autres troubles, comme les troubles de
l’humeur, l’anxiété ou les troubles liés à l’utilisation
de substances, c’est la voie choisie par L.J. Siever
et K.L. Davis (modèle 9) en 1991 [22] et par
R.F. Krueger (modèle 10) à partir de 2002 [13, 14].
Si l’on adopte ce point de vue, la distinction entre
l’axe I et l’axe II n’est plus justifiée.
Une quatrième voie intègre la classification des
troubles de la personnalité dans des modèles dimen-
sionnels d’une structure générale de la personnalité.
C’est le cas des 8 derniers modèles envisagés.
•• Le modèle de H.J. Eysenck (modèle 11) est le
plus ancien, dérivé de l’analyse factorielle, avec le
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Eysenck personality questionnaire de 1975 (EPQ) et
l’individualisation de 3 dimensions : le névrosisme
(neuroticism), le couple introversion/extraversion et
le psychoticisme [9]. Il est à noter que le psychoti-
cisme de H.J. Eysenck qui se réfère aux comporte-
ments impulsifs et agressifs n’est pas superposable au
psychoticisme de A.R. Harkness et J.L. McNulty qui
se réfère aux perturbations cognitives et perceptuelles
(Encadré 9-5).
•• P.T. Costa Jr et R.R. McCrae (modèle 12, 1990)
avec le modèle à cinq facteurs (five factor model [FFM]).
Ce modèle est celui qui a fait l’objet du plus grand
nombre d’études. Il est à ce jour le plus populaire. Il est
développé dans le chapitre 10 de cet ouvrage, avec un
outil spécifique d’évaluation, le neuro­ticism extraver-
sion openness personality inventory revised (NEO-PI-R).
Il est actuellement en cours de révision sous l’appel-
lation : NEO-PI-3. Ce questionnaire de 240 items,
cotés en 5 points, explore les cinq dimensions sui-
vantes, désignées par l’acronyme OCEAN :
O pour ouverture aux expériences (openness),
C pour caractère consciencieux (conscientiousness),
E pour extraversion versus introversion,
A pour agréabilité (agreableness),
N pour névrosisme (neuroticism), autre dimension
fondamentale en psychopathologie, faite d’instabilité
émotionnelle, de tendances à l’anxiété, à la colère, à
la nervosité et à la dépressivité de l’humeur. Certains
auteurs parlent plus simplement du « NEO » au sujet
de ce questionnaire.
•• L.S. Benjamin (modèle 13), en 1996 [1], puis
avec J.S. Wiggins en 2003 [29] a proposé un modèle
original, le Interpersonal Circumplex (référencé dans
[25]) peu connu en France.
 C l a s s i f i c at i o n e t é va l u at i o n d e s t p
•• T. Millon (modèle 14), dont les travaux sont
aussi surtout connus aux États-Unis (Encadré 9-6).
•• A. Tellegen (modèle 15) utilise le multidimen-
sional personality questionnaire (MPQ) de D. Watson
(référencé dans [25]).
•• C.R. Cloninger (modèle 16) utilise le tempe­
rament and character inventory (TCI) à partir de 1993
(Encadré 9-7).
Encadré 9-5.  –  H.J. Eysenck et R.B. Cattell : les précurseurs.
Outre le modèle de H.J. Eysenck, oublié des dimension-
nalistes actuels, le modèle du 16 PF de R.F. Cattell, tra-
duit et publié en langue française en 1974 par J.P. Rolland
(16PF-5 en 1993), identifie 16 facteurs primaires bipolaires :
Réservé Ouvert
Lenteur d’esprit Brillant
Émotif Stable
Modeste Autoritaire
Posé Insouciant
Opportuniste Consciencieux
Timide Audacieux
Dur Tendre
Confiant Soupçonneux
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Pratique Imaginatif
Direct Rusé
Confiant Anxieux
Conservateur Innovateur
Dépendant Se suffisant à lui-même
Incontrôlé Contrôlé
Détendu Tendu
Encadré 9-6.  –  La théorie de T. Millon.
La théorie biosociale de T. Millon, d’inspiration
comportementale, s’est développée depuis la fin des
années 1960. La troisième édition de son traité, disor-
ders of personality, a été publiée en 2011.
Le principal outil d’évaluation est le millon clinical
multiaxial inventory (MCMI) (cité dans [25]). Il a décrit
des styles de personnalité à l’aide du millon index of per-
sonality styles (MIPS) (cité dans [25]). Quinze styles de
personnalité sont ainsi répertoriés, répartis en 4 catégo-
ries. L’analyse factorielle des données plaide en faveur
de l’existence de quatre larges dimensions : la dysré-
gulation émotionnelle versus la stabilité émotionnelle,
la contrainte versus l’impulsivité, l’extraversion versus
l’introversion et l’antagonisme versus la compliance.
•• P. Tyrer (modèle 17) a développé le personality
assessment schedule (PAS) à partir de la fin des années
1970 (référencé dans [25]) (Encadré 9-8).
68
•• Enfin, M. Zuckerman (modèle 18) a développé le
zuckerman-kuhlman-aluja personality questionnaire 2
(ZKA-PQ) (référencé dans [25]).
Ce questionnaire a été développé à partir des tra-
vaux initiaux de M. Zuckerman [29]. Il comprend
200 items. Cinq facteurs ont été identifiés : névro-
sisme-anxiété, sociabilité, agression-hostilité, impulsi-
vité-recherche de sensations et activité.
Ces dimensions avaient déjà, à l’époque de leur construc-
tion, été regroupées par leur auteur en cinq facteurs globaux
qu’étaient l’extraversion, l’anxiété, la dureté-intransigeance,
l’indépendance et le contrôle de soi, cinq dimensions glo-
bales que R.B. Cattell jugeait trop abstraites, et éloignées
des conduites.
De nombreux débats ont longtemps opposé les « deux
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frères ennemis » de l’approche dimensionnelle selon l’ex-
pression de J.P. Rolland : R.B. Cattell partisan d’un niveau
de description des comportements suffisamment fin et
H.J. Eysenck partisan d’un système plus simple, plus éco-
nomique, mais aussi plus robuste, avec une structure facto-
rielle particulièrement stable.
L e «  meilleur  » système
dimensionnel ou un modèle
hiérarchique intégratif  ?
Le choix d’un présumé meilleur système dimen-
sionnel est-il possible ? Et est-il envisageable d’inté-
grer plusieurs modèles proposés dans un modèle
hiérarchique unique ?
Il n’existe pas de véritable consensus pour les
réponses à ces deux questions.
Le modèle à cinq facteurs est celui qui a fait l’objet
du plus grand nombre d’études, surtout quant à la sta-
bilité de sa structure factorielle selon les échantillons
et dans le temps. Cependant, son utilité clinique pour
des médecins et sa faisabilité pratique dans l’exercice
de la médecine ne sont pas solidement établies.
L’intégration de plusieurs modèles alternatifs en un
modèle hiérarchique unique a été préconisée par plu-
sieurs auteurs dont R.F. Krueger depuis le courant des
années 1990.
 A p p r o c h e s m u lt i d i m e n s i o n n e l l e s a s p e c t s g é n é r a u x e t exemple d u MMPI - 2
Encadré 9-7.  –  Le modèle psychobiologique de C.R. Cloninger
Dans le modèle psychobiologique de C.R. Cloninger,
très à la mode aux États-Unis dans les années 1990 et au
début des années 2000, la personnalité est décrite comme
le résultat de l’influence conjointe du tempérament, prin-
cipalement déterminé par des facteurs génétiques et consti-
tutionnels, et du caractère qui se réfère, lui, aux influences
psychosociales, aux acquisitions et aux expériences accumu-
lées lors du développement.
C.R. Cloninger avait postulé que quatre dimensions
étaient principalement sous la dépendance de facteurs bio-
logiques mesurables : la recherche de la nouveauté (novelty
seeking), l’évitement du danger (harm avoidance), la dépen-
dance à la récompense (reward dependence) et la persistance
(persistence). Le caractère dans cette conception comprend
trois dimensions distinctes : la détermination (self directe-
dness) témoignant d’une bonne maturation individuelle,
la coopération (cooperativeness) témoignant d’une bonne
maturation sociale et la transcendance (transcendence)
témoignant d’une bonne maturation spirituelle.
L’ensemble des troubles de la personnalité se caracté-
risent principalement par une détermination et une coo-
pération basses. Les troubles les plus graves comprennent
aussi une transcendance basse.
Selon les hypothèses formulées par C.R. Cloninger la
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dimension de la recherche de la nouveauté serait liée au
fonctionnement du système dopaminergique, l’évitement
du danger au système sérotoninergique et la dépendance à
la récompense au système noradrénergique.
À la suite d’un questionnaire expérimental que
C.R. Cloninger avait précédemment développé explorant
uniquement le tempérament sur trois dimensions, le tri-
dimensional personality questionnaire (TPQ), cet auteur
a élaboré un questionnaire adapté à l’évaluation des sept
dimensions imaginées.
Le temperament and character inventory (TCI) était ini-
tialement constitué de 226 questions auxquelles le sujet
devait répondre par vrai ou faux et nécessitait environ
40 minutes pour être complété.
Le TCI a été traduit en français et étudié par A. Pelissolo
(référencé dans [20]).
Encadré 9-8.  –  Le PAS de P. Tyrer
Vingt-quatre dimensions sont explorées lors d’un
entretien semi-structuré. La cotation de chaque item
va de 0 à 8.
Les dimensions évaluées sont : le pessimisme,
la dévalorisation, l’optimisme, la labilité, la nature
anxieuse, la méfiance, l’introspection, la timidité,
l’attitude distante, la sensitivité, la vulnérabilité,
l’irritabilité, l’impulsivité, l’agressivité, l’insensibi-
lité, l’irresponsabilité, la puérilité, le sans moyens, la
dépendance, la soumission, la méticulosité, la rigidité,
l’excentricité, l’hypocondrie. Enfin, la fiabilité de l’in-
formation recueillie est évaluée.
69
Plusieurs autres formes du TCI ont été utilisées : le
TCI-R avec des réponses en 5 points et non plus en
vrai/faux et une forme abrégée à 140 items.
Dans l’ensemble, les hypothèses de C.R. Cloninger
n’ont pas été confirmées par les résultats des travaux expé-
rimentaux. Certaines études aux résultats positifs n’ont pas
été confirmées dans des tentatives de réplication.
En effet, malgré quelques résultats prometteurs comme
des corrélations significatives entre les mesures périphé-
riques de la liaison aux sites des récepteurs sérotoniner-
giques et la dimension d’évitement du danger, ou les
relations entre l’impulsivité et les niveaux de sérotonine
(Coccaro), ou encore les relations entre le gène DRD4 de la
dopamine et la recherche de la nouveauté, tous ces résultats
n’ont pas pu être répliqués par d’autres auteurs. Il en est
de même des travaux ayant mis en évidence les relations
entre l’évitement du danger et le gène du transporteur de
la sérotonine et l’absence de relation entre la dépendance à
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la récompense et la noradrénaline. Au total, selon J. Paris
(référencé dans [25]), les résultats des études neurobiolo-
giques sont irréguliers et souvent négatifs.
Quant à la structure factorielle des différentes formes
du TCI, les résultats publiés manquent d’homogénéité. En
témoignent les échanges publiés dans psychological assess-
ment en 2008 entre R.F. Farmer et L.R. Goldberg et les
réponses de C.R. Cloninger.
Farmer et Goldberg ont publié [10] un article sur
l’évaluation psychométrique de la forme révisée du TCI,
TCI-R, et une forme abrégée, le TCI-140 qui met en doute
la distinction entre tempérament et caractère et met en évi-
dence des difficultés pour différencier l’évitement du dan-
ger, la recherche de la nouveauté et la détermination.
La revue générale des auteurs rappelle aussi les faiblesses
de la version originale du TCI : consistance interne insuffi-
sante pour certains items et instabilité de la structure facto-
rielle. La réponse de C.R. Cloninger, la même année, dans
la même revue [7], conteste la technique d’analyse statis-
tique retenue par R.F. Farmer et L.R. Goldberg.
Ainsi, deux « méga-dimensions » pourraient relever
de « l’internalisation » et de « l’externalisation » pour
T.M. Achenbach en 1995 puis, à partir de 2002-2003,
pour R.F. Krueger [13, 14].
Immédiatement sous-jacents à cette méga-structure,
sont identifiables quatre à cinq grands domaines du
fonctionnement de la personnalité avec les principaux
traits ou facteurs de premier ordre. En dessous, dans
cette perspective hiérarchique, figureraient des traits
secondaires et des critères plus comportementaux.
La plupart des modèles proposés peuvent s’intégrer
dans ce modèle de fonctionnement d’une personna-
lité mal adaptée. Les principales dimensions seraient
 C l a s s i f i c at i o n e t é va l u at i o n d e s t p
de type bipolaire : dysrégulation émotionnelle versus
stabilité émotionnelle, contrainte versus impulsivité,
extraversion versus introversion et antagonisme versus
compliance.
La synthèse de T.A. Widiger et al. précise enfin
qu’il n’existe, à ce jour, que trop peu de données de
génétique comportementale et moléculaire en faveur
d’une relation entre les polymorphismes génétiques et
des traits spécifiques de personnalité (W.J. Livesley).
Malgré une association trouvée entre le gêne du trans-
porteur de la sérotonine et le névrosisme, l’insuffi-
sance des résultats des études visant à répliquer ces
résultats interdit toute conclusion définitive. Il en est
de même des travaux concernant les mécanismes neu-
robiologiques synthétisés par J. Paris [25].
Une classification fondée sur des mécanismes neu-
robiologiques paraît donc aujourd’hui « à tout le
moins prématurée ». Cette réserve s’applique aussi
bien aux modèles de C.R. Cloninger, de L.J. Siever et
K.L. Davis, qu’à celui de R.A. Depue et P.F. Collins.
Ces derniers auteurs ont montré que l’impulsivité
elle-même était hétérogène et devait être démembrée.
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T roubles de la personnalité
et   modèles de tempérament
Un courant actif de recherches actuelles concerne
les liens entre les troubles de la personnalité et les
modèles de tempérament décrits chez les enfants et
les adolescents.
Une synthèse de 2006 [25] rappelle les travaux
initiaux de A.H. Buss et R. Plomin [2] et ceux de
S. Chess et A. Thomas (référencés dans [25]).
Quatre tempéraments de base ont été tout parti-
culièrement étudiés  : l’émotionnalité (regroupant
affectivité négative, détresse anxieuse et irritabilité),
l’extraversion (sociabilité versus inhibition sociale ou
timidité), l’activité et la persistance. On retrouve sans
difficulté derrière ces tempéraments les modèles de
l’émotionnalité négative, l’émotionnalité positive, le
caractère consciencieux et la contrainte, l’agréabilité
enfin avec tendances prosociales versus l’antagonisme.
Ont aussi été abordées quelques études multicen-
triques internationales menées soit par A.W. Loranger
avec l’international personality disorder examination
(IPDE) en 1994 dans 11 pays, soit par D.P. Schmitt
et al. en 2003 dans 52 pays avec 17 837 participants
(cités par J. Allik dans [25]) qui ont pu confirmer
la robustesse des cinq dimensions étudiées dans le
Monde.
70
Une autre donnée de plus en plus assurée est
la continuité entre l’axe I des syndromes psychia-
triques et l’axe II des troubles de la personnalité [13].
W.J. Livesley, T.A. Widiger et R.F. Krueger, entre
autres, pensent en effet que la distinction des deux
axes n’est pas scientifiquement justifiée en termes de
stabilité temporelle, d’âge de survenue, de réponse
thérapeutique ou de cooccurrences diagnostiques.
Le travail de K.E. Markon, R.F. Krueger et
D. Watson en 2005 [18] est en faveur d’un modèle
hiérarchique qui intègre la structure d’une person-
nalité normale et anormale. La méta-analyse de
52 études antérieures ayant utilisé 44 échelles ou
questionnaires distincts destinés à explorer la person-
nalité identifie bien cinq facteurs qui sont ceux du
modèle à cinq facteurs. Une solution factorielle limi-
tée à trois facteurs fait apparaître les trois dimensions
isolées par L.A. Clark et D. Watson, H.J. Eysenck
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ou A. Tellegen à savoir l’émotionnabilité positive,
l’émotionnalité négative et la désinhibition, qui est
un mélange de non-agréabilité et d’absence de carac-
tère consciencieux. Enfin, une solution limitée à deux
dimensions seulement ne fait plus apparaître que deux
métastructures isolées en 1990 par J.M. Digman [8],
le facteur alpha fait de névrosisme, d’agréabilité et de
caractère consciencieux et le facteur bêta fait d’ouver-
ture et d’extraversion.
À propos des nombreuses co-occurrences diagnos-
tiques observées au cours des troubles de la person-
nalité, souvent présentées comme une faiblesse de la
classification, voire comme un artefact, R.F. Krueger a
pu montrer que la survenue conjointe d’anxiété, celle
d’un trouble de l’humeur de type dépressif voire les
troubles somatoformes reflétait une dimension latente
d’internalisation tandis que l’abus et la dépendance
aux substances ainsi que le comportement antisocial
reflétaient celle de l’externalisation.
Plusieurs propositions originales ont vu le jour
dans le groupe de travail pour l’élaboration du
DSM-5 comme la solution imaginée par J. Schedler
et D. Westen reposant sur l’estimation de l’adé-
quation du profil du sujet examiné avec ceux de
prototypes préalablement établis (en utilisant une
échelle à cinq points destinée à apprécier ce degré
d’adéquation).
Une autre proposition — de W.J. Livesley —
consiste à modifier la définition même d’un trouble
de la personnalité pour mieux en cerner les différents
aspects : échec de l’établissement et du maintien des
représentations de soi et d’autrui avec dysfonctionne-
ment interpersonnel et échec des relations de coopéra-
tion (ou des comportements prosociaux).
 A p p r o c h e s m u lt i d i m e n s i o n n e l l e s a s p e c t s g é n é r a u x e t exemple d u MMPI - 2
Il existe encore des incertitudes sur ce que l’on
entend par une altération « cliniquement signifi-
cative » du fonctionnement. Ce sujet de recherche
a été abordé dans plusieurs articles publiés soit par
J.C. Wakefield, soit par M.B. First (référencé dans
[25]).
Cela nous amène tout naturellement à conclure sur
le problème de l’utilité clinique de la classification des
troubles de la personnalité. Sur ce point, il existe dans
la littérature internationale un constat qui fait consen-
sus : les critères diagnostiques actuels des troubles de
la personnalité restent peu utilisés, qu’il s’agisse de
faire le diagnostic lui-même, ou de proposer une thé-
rapeutique a priori adaptée. Par ailleurs — toujours à
propos des critères diagnostiques — des concordances
interjuges suffisantes ne sont atteintes qu’avec l’em-
ploi d’entretiens semi-structurés qui nécessitent un
temps prolongé, incompatible donc avec une pratique
clinique habituelle.
Les conclusions du groupe de travail pour les
troubles de la personnalité, présidé par A.E. Skodol
ont dans une première formulation été mises sur le
site internet du DSM-5 en février 2010 (http://www.
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dsm5.org/). De nombreuses critiques ont été immé-
diatement formulées dans la mesure où le nouveau
système proposé, beaucoup plus complexe que celui
retenu dans le DSM-IV, aussi bien en ce qui concerne
la définition même d’un trouble de la personnalité
que les modalités retenues pour aboutir au diagnostic,
a paru sans réelle justification empirique, et sa faisabi-
lité a paru médiocre.
Une nouvelle définition générale d’un trouble de
la personnalité a été proposée par W.J. Livesley. Les
critères généraux du diagnostic figureraient désormais
sur l’axe I tandis que les traits de personnalité feraient
l’objet d’une description dimensionnelle dans une
section particulière du DSM-5, la section 3.
Après de nombreuses discussions, les catégo-
ries diagnostiques isolées dans le DSM-IV ont été
maintenues.
Le nombre de facettes cliniques caractérisant les
cinq dimensions ont aussi fait l’objet de vives contro-
verses. Elles étaient initialement au nombre de 37,
elles ne sont plus aujourd’hui que 25. Ce nombre
n’est pas le fruit de résultats statistiques d’études mais
plutôt celui d’opinions d’experts.
L’idée d’utiliser une échelle globale en cinq
points pour qualifier le type de fonctionnement
global de la personnalité parait en revanche acquise
(L.A. Clark). Il en est de même de l’enregistrement
de la sévérité d’ensemble du tableau clinique et de
l’intérêt d’utiliser d’autres sources d’information
71
que celle de l’auto-évaluation, celle d’une observa-
tion attentive à l’aide d’entretiens semi-structurés
certes, mais aussi celle fournie par l’évaluation par
des tiers proches du sujet et si possible d’une obser-
vation longitudinale.
C onclusion
La littérature internationale sur les modèles dimen-
sionnels a été très foisonnante au cours des 30 der-
nières années.
Les exemples choisis montrent que les principaux
modèles proposés ont, entre eux, plus de points com-
muns que de divergences. Ainsi, plusieurs dimen-
sions fondamentales se dégagent et se retrouvent avec
régularité malgré la diversité des outils d’évaluation
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utilisés. Il en est ainsi de l’affectivité négative avec le
névrosisme, de l’affectivité positive avec l’extraversion,
de l’impulsivité versus l’inhibition de l’action, de la
contrainte versus la désinhibition et de la dysrégula-
tion émotionnelle.
Parmi les modèles existants, le modèle à cinq fac-
teurs, très largement étudié, a de nombreuses quali-
tés. Il reste toutefois d’utilisation délicate en pratique
médicale courante et il couvre mal certains champs
psychopathologiques comme les aberrations percep-
tuelles et cognitives ainsi que la pensée schizotypique.
Le monde médical ne paraît pas prêt à abandonner
le modèle catégoriel. La critériologie du DSM-IV est
susceptible d’être améliorée. Des critères plus homo-
gènes rendraient une dimensionnalisation de ceux-
ci possible. Il est aussi souhaitable de ne pas perdre
l’ensemble des informations pour les sujets « sous le
seuil diagnostique ».
La sévérité globale d’un trouble de la personnalité
a une signification pronostique ; elle peut faire l’objet
d’une cotation en cinq points à l’aide d’une échelle
globale du fonctionnement (le soi et les interrelations).
Le diagnostic d’un trouble de la personnalité béné-
ficie en règle générale d’une approche longitudinale
et d’une évaluation provenant de plusieurs sources
distinctes : le sujet, les proches de l’entourage et des
évaluateurs professionnels.
Les questionnaires d’auto-évaluation gardent tout
leur intérêt pour le screening. Certains, comme le
PID-5 de R.F. Krueger et al., sont en cours de déve-
loppement. Les modalités optimales d’enregistrement
des traits de personnalité sont encore discutées. Les
approches prototypiques et les entretiens semi-struc-
turés sont sans doute appelés à se développer au cours
 C l a s s i f i c at i o n e t é va l u at i o n d e s t p
des prochaines années, surtout pour la recherche cli-
nique. Pour la pratique médicale courante, une mul-
tiplication d’échelles globales en cinq points, faciles à
cocher, est sans doute une solution plus réaliste.
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A nnexe
L e MMPI et le MMPI-2
Le multiphasic Minnesota personality inventory (MMPI) a
été publié en 1943 par un psychologue S.R. Hathaway et par
un psychiatre J.C. McKinley.
Les échelles de base constitutives de ce questionnaire ont
été établies par groupes contrastés : population générale
versus groupes présentant des pathologies déterminées. Les
items représentant une dimension spécifique sont ceux pour
lesquels les différences entre le groupe témoin et les autres
groupes pathologiques sont statistiquement significatives.
Les réponses possibles à chaque item sont : « vrai »,
« faux » et « je ne sais pas ».
Le MMPI comprenait 550 items, avec 4 échelles d’atti-
tudes de réponses et 10 échelles cliniques de base.
Par la suite, diverses échelles additionnelles et complémen-
taires ont été développées, comme, par exemple, des échelles
d’anxiété manifeste, de force du moi, de sincérité etc.
 A p p r o c h e s m u lt i d i m e n s i o n n e l l e s a s p e c t s g é n é r a u x e t exemple d u MMPI - 2
Les échelles d’attitudes de réponse, dites de validité, per-
mettent de pondérer, corriger ou invalider les résultats obtenus
dans les échelles cliniques : échelle ? (nombre de réponses : « je
ne sais pas ») ; échelle L « mensonge » ; échelle F dite d’« ano-
malie psychique » ; échelle K, indiquant soit la surestimation,
soit la sous-estimation systématique des symptômes.
Dix échelles cliniques de base évaluent des « dimensions »
provenant de la nosologie psychiatrique : échelles Hs (hypo-
condrie), D (dépression), Hy (hystérie), Pd (déviation psy-
chopathique), Mf (masculinité- féminité), Pa (paranoia),
Pt (psychasthénie), Sc (schizophrénie), Ma (hypomanie), et
Si (introversion sociale).
La version française en a été publiée en 1959 par le Centre
de psychologie appliquée (Paris).
Les notations ont été élaborées de manière à ce que la
moyenne, pour chaque échelle, soit de 50 et l’écart-type de
10. Les notes au-delà de deux écarts-types par rapport à la
moyenne sont dans une zone pathologique.
Le MMPI a fait l’objet d’innombrables études cliniques
et a longtemps été le questionnaire de personnalité le plus
employé dans le monde.
Il repose fondamentalement sur l’hypothèse – qui n’a jamais
pu être démontrée – qu’il existe, pour chaque dimension
pathologique, un continuum entre la normalité et la patholo-
gie, la personnalité se situant entre la normalité et la pathologie
mentale manifeste, par exemple, pour la pathologie de type
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hystérique : de simples traits histrioniques, non pathologiques,
puis une personnalité pathologique de type hystérique, puis,
au maximum, une névrose symptomatique de type hystérique.
En réalité, il semble de plus en plus solidement établi que le
champ des troubles de la personnalité est hétérogène et que –
pour certains troubles seulement – il existe bien un continuum
entre des configurations spécifiques de plusieurs traits de per-
sonnalité normale et des catégories diagnostiques.
La révision du MMPI a été publiée en 1989 par
J.N. Butcher et al. (manual for Administration and Scoring
[MMPI-2], Minneapolis, University of Minnesota Press).
Le MMPI-2 comprend 567 items, avec suppression
d’items désuets, adjonction de nouveaux items, adjonction
de nouvelles échelles d’attitudes. L’homogénéité des échelles
a été vérifiée par le calcul des coefficients de consistance
interne de Cronbach. De nouvelles échelles additionnelles
et des échelles de contenu ont été ajoutées dont une échelle
d’anxiété, de peurs, d’obsessions, de colère, de tendances
antisociales, de faible estime de soi, de malaise social etc.
73
Les principales études initiales internationales et la pre-
mière application française réalisées avec le MMPI-2 ont
été résumées par J.D. Guelfi, M. Simon et I. Gillet dans
Psychopathologie quantitative en 1995 (Paris, Masson).
Une recherche systématique effectuée sur PubMed pour les
années 2010 et 2011 montre la persistance d’une littérature
consacrée au MMPI-2 : 48 citations mais ce nombre est consi-
dérablement moindre que les centaines de citations annuelles
relevées au cours des années 1990 et 2000. Aucune étude
d’envergure avec de larges échantillons n’a été publiée ; aucune
application spécifique dans le domaine des troubles de la per-
sonnalité n’est signalée au cours des deux dernières années.
La majorité des études publiées porte sur la validation appro-
fondie des nouvelles échelles d’attitudes (N : 15), et sur la vali-
dité de nouvelles échelles psychopathologiques plus homogènes,
dites échelles restructurées (N : 7). Les autres travaux portent
sur une forme abrégée du questionnaire (N : 3), des versions
informatisées (N : 2), des versions en langue étrangère coréenne
(N : 2), des études dans des pathologies thymiques et névro-
tiques (N : 2), addictives et sexuelles (N : 3), en population
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militaire (N : 2), lors d’un premier accès psychotique (N : 1),
des études en population générale (N : 4) et divers (N : 4).
Des échelles de troubles de la personnalité extraites du
MMPI-2 ont été étudiées par L. Morey en 1985 et 1994, par
des auteurs comme D.P. Somwaru et Y.S. Ben Porath aux
États-Unis, par H. Sloore en Belgique et par L. Chudzik et
L.C. Vannier en France.
Ces échelles ont néanmoins souffert de l’absence de données
normatives publiées et de l’absence de toute étude compara-
tive confrontant les données du MMPI-2 et celles fournies par
des entretiens structurés comme le SCID-II de M. First pour
le DSM-IV. Or, comme on le sait, les auto-questionnaires
utilisés seuls, s’ils peuvent servir au screening des troubles, ne
peuvent en aucun cas suffire à porter des diagnostics.
D’autre part, le MMPI – malgré son appellation – est un
questionnaire très sensible à l’état et les réponses des sujets
examinés ne sont un reflet de leur personnalité de base que
dans des conditions très particulières.
Ces limites, jointes à l’absence d’études confrontant
les données du MMPI avec des critères diagnostiques de
troubles de la personnalité appréciés par des entretiens semi-
structurés, expliquent la quasi disparition de ce question-
naire de la littérature internationale alors que – sur un plan
purement psychométrique – il est un des outils les mieux
explorés.