Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 466-70

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S0003448701000737/SSU

SOCIÉTÉ MÉDICO-PSYCHOLOGIQUE
Séance du lundi 22 janvier 2001

Intérêt des tests de personnalité dans le diagnostic

différentiel du transsexualisme M-F et du transvestisme
bivalent

T. Gallarda1*, S. Coussinoux1, B. Cordier2, J.P. Luton2, M.C. Bourdel1, J.P. Olié3

1
Service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique (Prs Lôo et Olié), CH Sainte-Anne,
7, rue Cabanis, 75674 Paris, France ; 2 service de psychiatrie, hôpital Foch, 40 rue Worth, 92151 Suresnes,
France ; 3 clinique des maladies métaboliques et endocriniennes, hôpital Cochin, rue du Faubourg St-Jacques,
75014 Paris, France

Résumé – Le transsexualisme désigne un trouble précoce, sévère et permanent de l’identité de genre ; la plupart des
transsexuels primaires rapportent avoir initialement connu une « phase de transvestisme » au début de leur affection.
Le nombre de transvestis « à composante transsexuelle », vivant sous une apparence féminine durant des périodes de
plus en plus prolongées, et finissant par requérir une procédure de changement de sexe est en augmentation. Les
thérapeutiques hormonochirurgicales demeurent exclusivement réservées aux transsexuels primaires, les transvestis
pouvant bénéficier de prises en charge psychothérapiques spécialisées.
Objectif et méthodes – Notre étude avait pour objectif d’évaluer les représentations sexuées de transsexuels primaires
et de transvestis en comparaison avec celles de sujets contrôles de sexe masculin, au moyen de deux indices
psychométriques : planche III du test de Rorschach et score masculinité/féminité du MMPI. Notre hypothèse était que
ces indices psychométriques permettraient de discriminer ces deux groupes de patients différents, pourtant suscepti-
bles de solliciter une même thérapeutique hormonochirurgicale. Au total, 28 transsexuels M-F (transsexuels masculins
sollicitant un réassignement féminin) et 15 hommes répondant aux critères de transvestisme ont été comparés à dix
contrôles masculins.
Résultats – L’identification sexuée des transsexuels primaires et des transvestis (planche III) se différencie de celle des
sujets contrôles masculins (p < 0,001) mais le pourcentage de réponses reflétant une identification féminine ne permet
pas de discriminer transsexuels primaires et tranvestis. Au contraire des transsexuels primaires en attente de
transformation hormonochirurgicale, les transsexuels ayant bénéficié d’une réassignation peuvent être distingués des
transvestis (p < 0,05). Selon les critères du sexe masculin, le score M/F des transsexuels primaires est pathologique et
supérieur à celui des transvestis, lui-même supérieur à celui des contrôles masculin. Selon les critères du sexe féminin
(sexe revendiqué), ce score se normalise exclusivement chez les transsexuels primaires, non chez les transvestis.
Discussion – Cette étude suggère que l’évaluation de l’identification sexuée au moyen d’une seule planche du test de
Rorschach ne peut constituer un indice valide pour discriminer des transsexuels primaires de transvestis demandeurs
d’une thérapeutique de réassignation hormonochirurgicale. L’étude de la déviation au score M/F pourrait davantage
aider au diagnostic différentiel entre les deux affections. Ce constat doit nous amener à réviser les procédures
d’évaluation psychométrique actuelles permettant de guider le choix thérapeutique. © 2001 Éditions scientifiques et
médicales Elsevier SAS

identité de genre / inventaire multiphasique de personnalité du Minnesota / test de Rorschach / transsexualisme /

transvestisme

*Correspondance et tirés à part.

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Summary – Value of MMPI and Rorschach tests in differentiating M-F transsexuals from transvestites. Back-
ground – An increasing number of patients are seeking a sex-reassignment that is only approved in cases of primary
transsexualism. The main difficulty is to differentiate primary M-F transsexualism (M-Fs) from some forms of
transvestic fetishism. From a theoretical point of view, transvestic fetishism occurs in bisexual or heterosexual men who
cross-dress for the purpose of sexual excitement, whereas M-Fs refers to an early and persistent cross-gender
identification. A history of transient transvestic fetishism is often reported in the childhood of M-Fs and the percentage
of transsexually inclined transvestites asking for hormonal and surgical reassignement is increasing.
Objective – To improve the therapeutic decisions by evaluating the gender identification with two psychometric
variables: Masculinity/Feminity (M/F) score on the MMPI and card III of the Rorschach.
Methods – M-Fs (n = 28) and transvestites (n = 15) were individually administered the MMPI and the Rorschach test
and were compared to each other and to a male control group (n = 10).
Results – Regarding frequency of cross-gender responses on card III, M-Fs and transvestites were indistinguishable
and differed from the male controls. When the M/F score was calculated by genetic sex, M-Fs and transvestites scored
higher than the mean and differed from the male controls. When calculated by desired sex, M-Fs scored within the
norms, like female controls, whereas transvestites scores remained pathological.
Discussion – When using Rorschach card III, the gender identification of transvestites was virtually indistinguishable
from that of M-Fs. However, the M/F score on the MMPI could be a more useful indication to discriminate between these
two groups. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

gender identity disorders / minnesota multiphasic personality inventory / rorschach test / transsexualism /
transvestic fetishism

Dès le début du siècle dernier, Magnus Hirschfeld avait
proposé une classification des travestis en fonction de
l’intensité et de la durée de leur tendance au travestis-
sement : les « travestis extrêmes » désignaient ceux qui
voulaient « modifier non seulement leur habillement et
leur coiffure mais aussi l’apparence même de leur corps »
[13]. Stoller individualisait trois types de transvestis
dont un, « assez rare », avec des tendances transsexuel-
les : ces transvestis à composante transsexuelle pouvant
« vivre de longues périodes, travestis avec des vêtements
féminins » (Stoller, 1985).
Au sein des classifications diagnostiques internatio-
nales, le transsexualisme primaire est distingué clini-
quement du transvestisme, dans ses deux formes
principales, fétichiste et bivalent [1, 14].
Le transvestisme fétichiste affecte principalement des
hommes hétérosexuels ou bisexuels qui recherchent
une excitation sexuelle induite par le travestissement ;
l’excitation sexuelle retombée, le transvesti fétichiste se
débarrasse de ses vêtements et son identité de genre est
le plus souvent masculine ; certaines formes cliniques
peuvent s’accompagner d’une dysphorie concernant
l’identité sexuelle : le sujet éprouve alors un malaise
persistant en rapport avec son identité sexuelle ou son
rôle sexuel.
Le transvestisme bivalent désigne « le fait de porter
des vêtements du sexe opposé pendant une partie de son
existence, de façon à se satisfaire de l’expérience tempo-
raire d’appartenir au sexe opposé, mais sans désir d’un
changement de sexe définitif ou d’une modification
chirurgicale » (F64.1) [14]. L’identité sexuelle est, dans
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la majorité des cas, perturbée : à l’extrême, ces patients
entrent dans le cadre des « transvestis à composante
transsexuelle ».
Le transsexualisme désigne un trouble grave de l’iden-
tité de genre. Il existe un sentiment d’inconfort par
rapport à son sexe ou un sentiment d’inadéquation par
rapport à l’identité de rôle correspondante. Le trouble
est à l’origine d’une souffrance psychique et d’une
altération marquée du fonctionnement socioprofes-
sionnel et affectif [1]. Les sujets adultes atteints de
transsexualisme expriment un désir intense d’acquérir
l’apparence de l’autre sexe y compris en ayant recours à
des thérapeutiques hormonales et chirurgicales.
La plupart des transsexuels primaires rapportent des
antécédents de transvestisme dans les phases précoces
de leur trouble et le nombre de transvestis bivalents ou
« à composante transsexuelle » qui vivent sous une appa-
rence féminine durant des périodes de plus en plus
prolongées semble en augmentation. Après de nom-
breuses années de travestissement, certains requièrent
une procédure de changement de sexe ; d’autres n’hési-
tent pas à s’auto-administrer des hormones fémini-
santes durant des périodes prolongées sans envisager
une castration chirurgicale par crainte d’une modifica-
tion brutale de leur comportement sexuel et d’une
impossibilité d’éprouver toute excitation [9, 10].
En France, les thérapeutiques de transformation hor-
monochirurgicale sont réservées aux transsexuels pri-
maires qui en font la demande auprès de centres experts.
Chez ces patients, le trouble d’identité de genre se révèle
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dès la petite enfance et précède les conduites de traves-
tissement [18]. Une commission pluridisciplinaire asso-
ciant endocrinologues, chirurgiens, psychiatres et
psychologues évalue chacune des demandes de réassi-
gnation au terme d’un suivi médical incluant une
dimension psychothérapique d’une durée minimale de
deux années [6]. Dans d’autres pays européens, les
indications de traitement hormonochirurgical sont
moins restrictives, ce qui a pu provoquer une inflation
de ce type d’interventions.
Il arrive que le psychiatre soit sollicité par un trans-
vesti notamment au décours d’une situation de crise
conjugale, professionnelle ou « existentielle » : la recru-
descence des conduites de travestissement revêt parfois
une fonction anxiolytique et antidépressive mais peut
devenir incompatible avec un fonctionnement socio-
professionnel ou affectif normal.
Le transvestisme est une indication de prise en charge
psychothérapique structurée d’inspiration psychanaly-
tique ou cognitivocomportementaliste, auprès de psy-
chothérapeutes spécialisés. Des thérapies bifocales
associant prescription de psychotropes et psychothé-
rapie ont un intérêt en cas de comorbidité : geste suici-
daire, épisode dépressif caractérisé, conduites addictives
[17]. Une proposition floue de psychothérapie de sou-
tien ou un aveu de manque de « compétence » sont des
réponses encore fréquemment données à la demande de
ces patients.
Les associations de patients ont un rôle parfois déter-
minant dans l’orientation thérapeutique des patients en
délivrant une information détaillée sur les différentes
équipes et les procédures médicochirurgicales. Ces asso-
ciations sont susceptibles de conforter les revendica-
tions de patients présentant des formes de
transsexualisme atypiques (par exemple, par leur âge de
survenue ou l’association à d’autres troubles mentaux
caractérisés) ou de transvestisme (fétichiste ou biva-
lent). De nombreux sites internet dispensent également
une information médicale ou sociologique cotoyant les
informations les plus fantaisistes.
Certaines évaluations sont particulièrement délicates,
par exemple à propos de patients féminisés par des
thérapeutiques hormonales prises en dehors de toute
prescription médicale ou en rupture complète avec leur
entourage familial. Dans un travail précédent portant
sur l’évaluation de la personnalité de patients trans-
sexuels primaires M-F (male to female) et F-M (female to
male), nous avons montré que, contrairement à leurs
homologues F-M, les transsexuels primaires M-F se
caractérisent par des représentations féminines et un
hyperconformisme aux stéréotypes du sexe revendiqué
[11]. L’évaluation de l’identité de genre renforcée par
un bilan psychométrique pourrait donc apporter une
aide pour préciser le diagnostic et guider le choix thé-
rapeutique.
MÉTHODES
Objectif
Notre étude avait pour objectif d’évaluer les représen-
tations sexuées de transsexuels primaires réassignés ou
en attente d’une réassignation, et de transvestis biva-
lents en comparaison avec celles de sujets contrôles.
Populations
Vingt-huit transsexuels M-F et 15 transvestis ont été
recrutés par deux psychiatres (TG. et BC.) membres
d’une commission pluridisciplinaire chargée de l’éva-
luation des demandes de transformation hormonochi-
rurgicale.
Les sujets inclus remplissaient les critères du « trouble
de l’identité sexuelle » (DSM-IV) apparu dès l’enfance
(transsexualisme primaire) ou ceux de transvestisme
bivalent (CIM 10), à l’exception, pour ces derniers, du
critère relatif à l’absence de demande de traitement de
transformation hormonochirurgicale. L’échantillon
comprenait deux sous-groupes de sujets transsexuels :
un sous-groupe ayant bénéficié d’une transformation
hormonochirurgicale (n = 18) ; un autre sous-groupe
inscrit sur une liste d’attente pour ce traitement (n = 10).
Les deux groupes (transsexuels primaires et trans-
vestis bivalents) ont été comparés à des sujets contrôles
masculins indemnes de trouble mental (trouble de
l’identité sexuelle et transvestisme inclus) après entre-
tien standardisé (SCID–version témoins).
Procédures
Un bilan psychométrique comprenant une évaluation
du niveau intellectuel verbal (test de vocabulaire de
Binois et Pichot) [3] et de la personnalité au moyen du
test de Rorschach [16] et de l’Inventaire multiphasique
de personnalité du Minnesota a été effectué pour chaque
sujet. Les tests ont été passés dans leur totalité (psycho-
gramme complet au Rorschach ; forme abrégée à 350
items au MMPI) mais nous avons centré l’analyse sur
deux indices psychométriques de l’identité de genre : la
planche III du test de Rorschach, (« planche de l’iden-
tité sexuelle »), et le score masculinité/féminité (M/F)
du MMPI. Notre hypothèse était que ces indices psy-
chométriques permettraient de discriminer les trans-
sexuels primaires (identité de genre féminine) des
transvestis bivalents demandeurs d’une thérapeutique
de transformation hormonochirurgicale.
L’analyse des réponses à la planche III a été effectuée
à l’aide de la grille de représentation de soi élaborée par
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Tableau III. Analyse des représentations sexuées à la planche III du test de Rorschach.
Représentation masculine (%) Représentation féminine (%) Autre réponse (%)
Transvestis (n = 15) 1 (7 %) 4 (27 %) 7 (67 %)
Transsexuels H-F non traités (n = 10) 0 (0 %) 4 (40 %) 6 (60 %)
Transsexuels H-F traités (n = 18) 0 13 (72,2 %) 5 ( %)
Témoins masculins (n = 10) 8 (80 %) 0 (0 %) 2 (20 %)

N. Rausch de Traubenberg [15]. Les différentes repré-
sentations sexuées ont été réparties en représentation
humaine nettement identifiée sexuellement, de type
masculine (M) ou féminine (F) ou « autre représenta-
tion » (représentation humaine non identifiée sexuelle-
ment ; représentation humaine ambivalente ;
représentation où les règnes humain et animal s’inter-
pénètrent ; représentation animale ; réponse abstraite).
Selon une procédure recommandée par Fleming [8],
deux profils ont été déterminés au MMPI pour chaque
patient : le profil du sexe biologique (masculin) et le
profil du sexe revendiqué (féminin) ; deux scores ont
donc été calculés pour l’échelle M/F. Les scores T
compris entre 46 et 54 inclus définissent la zone nor-
male, ceux supérieurs à 70 se situent dans une zone
pathologique, les scores intermédiaires (entre 55 et 69
inclus) définissant la « zone subnormale ».
Analyses statistiques
La comparaison de l’âge et du quotient intellectuel
verbal (Qiv) entre les trois groupes (transvestis, trans-
sexuels primaires, sujets contrôles masculins) a été effec-
tuée par une analyse de variance (ANOVA). L’ANOVA
a été suivie de comparaisons deux à deux avec la correc-
tion de Bonferroni. Le test du X2 avec calcul des pro-
babilités exactes a été utilisé pour étudier les résultats du
test de Rorschach. Les scores du MMPI ont été com-
parés au moyen de tests non paramétriques de Mann
Whitney et de Wilcoxon (comparaisons appariées intra-
groupes).
RÉSULTATS
Les moyennes et les écart–types de l’âge et du quotient
intellectuel verbal des sujets et des contrôles sont pré-
sentés dans le tableau I. Le niveau intellectuel verbal ne
diffère pas au sein des trois groupes. Les transvestis sont
plus âgés que les transsexuels primaires et les sujets
contrôles.
La répartition des représentations sexuées à l’analyse
des réponses de la planche III du test de Rorschach
figure dans le tableau II.
L’identification sexuée des transsexuels primaires
(réassignés et en attente de réassignation) et des trans-
vestis (planche III) se différencie de celle des sujets
contrôles masculins (p < 0,001) mais le pourcentage de
réponses reflétant une identification féminine ne permet
pas de discriminer les transsexuels primaires (réassignés
ou non réassignés) des transvestis. Les transsexuels pri-
maires en attente d’une réassignation ne peuvent être
distingués des transvestis, à l’inverse des transsexuels
ayant bénéficié d’une réassignation (p < 0,001).
La moyenne des scores T à l’échelle M/F dans les trois
groupes est représentée dans le tableau III. Selon les
critères du sexe masculin, le score M/F des transsexuels
primaires est supérieur à celui des transvestis
(p < 0,001), lui-même supérieur à celui des contrôles
masculins (p < 0,001). Selon les critères du sexe féminin
(sexe revendiqué), ce score se « normalise » exclusive-
ment chez les transsexuels primaires, non chez les trans-
vestis.
RÉFÉRENCES
1 American Psychiatric Association (APA). DSM-IV, Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition.
Paris : Masson ; 1996.
2 Banzet P, Revol M. L’expérience chirurgicale. Bull Acad Nat
1996 ; 180 : 1395-402.
3 Binoit R, Pichot P. Test de vocabulaire. Paris : ECPA ; 1958.
4 Breton J, Frohwirth C, Pottiez S. Le transsexualisme. Étude
nosographique et médico-légale. Comptes rendus du Congrès
de psychiatrie et de neurologie de langue française. LXXXIIIe
session. Paris : Masson ; 1985.
5 Breton J, Cordier B. Aspects psychiatriques du transsexua-
lisme. Bull Acad Nat 1996 ; 180 : 1389-94.

Tableau I. Caractéristiques démographiques. Tableau II. Comparaison des scores T à l’échelle M/F du MMPI.
Âge (SD) QI verbal (SD) M/F (profil M/F (profil
Transvestis (n = 15) 38,5 (9,7) 110,3 (16,1) masculin) féminin)
Transsexuels non traités (n = 10) 28,5 (7,9) 105,8 (8) Transvestis (n = 15) 64,5 (8,1) 53,9 (11,7)
Transsexuels traités (n = 18) 37,7 (10,7) 115,3 (15) Transsexuels non traités (n = 10) 73,1 (6,5) 43,4 (6,4)
Témoins masculins (n = 10) 25,3 (3,9) 112,6 (11,9) Transsexuels traités (n = 18) 64,7 (9,7) 48,5 (12,5)
SD : écart type (standard déviation). Témoins masculins (n = 10) 51,3 (1,8) –

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6 Cordier B, Chiland C, Gallarda T. Le transsexualisme : propo-
sition d’un protocole malgré quelques divergences. Ann Méd
Psychol 2001 (à paraître).
7 Docter RF, Prince V. Transvestism : a survey of 1032 cross-
dressers. Arch Sex Behav 1997 ; 2 : 589-605.
8 Fleming M, Cohen D, Salt P, Jones D, Jenkins S. A study of
pre-and post-surgical transsexuals’MMPI characteristics. Arch
Sex Behav 1981 ; 10 : 161-70.
9 Gallarda T, Amado I, Coussinoux S, Cordier B, Olié J- P. Le
syndrome de transsexualisme : aspects cliniques et perspectives
thérapeutiques. L’Encéphale 1997 ; 23 : 321-6.
10 Gallarda T. Le syndrome de transsexualisme. Séminaire de
psychiatrie biologique. Hôpital Sainte-Anne 2000 ; 30 : 151-73.
11 Gallarda T, Coussinoux S, Cordier B, Haddou M, Amado I,
Poirier MF, Bourdel MC, Olié JP. Personality tests assesment
in a selected cohort of french applicants for sex reassignement
linked to the problem of sexual identity. Eur Psychiatry 2000 ;
15 (Suppl 2) : 320.
12 Luton JP, Bremont C. La place de l’endocrinologie dans la prise
en charge du transsexualisme. Bull Acad Nat 1996 ; 180 :
1403-7.
13 Masson A. Le travestissement. Essai de psychopathologie
sexuelle. Paris : Le François, coll. « Hippocrate » ; 1935.
14 Organisation mondiale de la santé. Classification internatio-
nale des troubles mentaux et des troubles du comportement
(CIM), 10e édition. Paris : Masson ; 1992.
15 Rausch de Traubenberg N, Sanglade A. Représentation de soi
et relation d’objet au Rorschach, grille de représentation de soi.
Revue de Psychologie Appliquée 1984 ; 34 : 41-57.
16 Rorschach H. Psychodiagnostic, 1921. Paris : PUF ; 1962.
17 Rubenstein EB, Engel NL. Successful treatment of transvestic
fetishism with sertraline and lithium. J Clin Psychiatry 1996 ;
5 : 92.
18 Stoller R. Masculin ou féminin. Paris : PUF ; 1985.
DISCUSSION
Pr Allilaire – Vous avez souligné le caractère flou et général des
critères diagnostiques du trouble de l’identité sexuelle. Pensez-vous
que l’avenir est à la recherche de critères plus fins et discriminants
pour tous les types diagnostiques, ou s’agit-il simplement d’une
catégorie d’autistes aux limites de la psychopathologie ?
Réponse du rapporteur – Depuis leur introduction dans les années
cinquante, les procédures de transformation hormonochirurgicale
demeurent réservées aux patients présentant des formes de trans-
sexualisme primaire. Ces interventions sont suivies d’un apaisement
psychologique durable et permettent, dans la majorité des cas, une
adaptation sociale de meilleure qualité [2, 4, 5, 12]. Les 20 dernières
années ont connu une augmentation sensible du pourcentage de
patients transvestis « à composante transsexuelle », demandeurs
d’une transformation hormonochirurgicale au même titre que les
transsexuels primaires [7].
Notre étude suggère que l’évaluation de l’identification sexuée au
moyen d’une seule planche du test de Rorschach ne peut constituer
un indice valide pour discriminer des transsexuels primaires de
transvestis demandeurs d’une thérapeutique de réassignation hor-
monochirurgicale. L’étude de la déviation au score M/F du MMPI
pourrait être plus pertinente pour discriminer les deux troubles. Ce
constat doit nous conduire à perfectionner les procédures actuelles
d’évaluation psychométrique afin de guider au mieux le choix
thérapeutique.
La séance est levée à 17 h 30.
Les secrétaires de séances, Alain et François Petitjean.
Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 466–70