Abordarea pacientului

Anamneza nu are o rețetă prestabilită, nu reprezintă un chestionar rigid, ea este

adaptată pacientului, naturii afecțiunii lui, urgenței acesteia. Nu este întotdeauna
completă de la prima întâlnire, unele date se completează pe parcurs (de ex.
după controlul unor simptome supărătoare ce împiedică dialogul precum
durerea, dispneea, vărsăturile sau după corectarea promptă a unor situații
amenințătoare de viață).

Este un act medical personalizat și discret ce presupune o relație de comunicare

deschisă și de colaborare între cadrul medical și pacient. Ea respectă
confidențialitatea informațiilor (secretul profesional) și dorințele pacientului în
cazul în care acesta are discernământ. Medicul deschide discuția după care
pacientul este încurajat să povestească, să relateze motivele prezentării în
serviciul medical, și să prezinte evenimentele cronologic. Pe parcurs, medicul
poate interveni prin întrebări lămuritoare (frecvența acestora depinzând și de cât
de comunicativ este pacientul) iar la final, repetă în rezumat informațiile
prezentate de pacient pentru confirmarea că au fost bine înțelese, și formulează
concluziile. În unele situații anamneza este luată de la aparținători (persoanele
apropiate, de obicei din familie, ce însoțesc pacientul la controlul medical); de
exemplu în cazul sugarilor și al copiilor mici, în cazul pacienților cu diferite
tulburări ale stării de conștiență: comatoși, confuzi, cu tulburări de memorie, cu
delir.

Pentru a asigura o anamneză cât mai bună trebuie avute în vedere câteva
condiții:

- cadrul intim, liniștit

- timp suficient alocat, răbdare
- limbaj adecvat al cadrului medical, adaptat gradului de cultură și
înțelegere al pacientului, cu evitarea termenilor medicali de specialitate
dar și a familiarismelor și a jargonului. Cadrul medical trebuie să se
asigure de fiecare dată că pacientul înțelege întrebarea (sau indicația
medicală) și că nu răspunde formal. Atenție la tipurile de întrebări! De
evitat întrebările închise (cu răspuns da/nu), multiple (ce cer mai multe
informații deodată) sau cele care sugerează răspunsul.
- limbajul non-verbal (ținută, atitudine, poziție, mișcări, expresia feței)
susține comunicarea sau o poate bloca!

1
 - personalitatea cadrului medical și personalitatea pacientului (introvertit/
extrovertit) și abilitățile lor de comunicare
- starea psihoemoțională, de moment, a cadrului medical (variabilă) și a
pacientului (frecvent prezentă anxietatea, depresia)
- de evitat sugestionarea bolnavului (apreciat gradul de sugestibilitate al
acestuia)
- de evitat judecățile de valoare morală, contrazicerea brutală a pacientului
(afirmațiile lui trebuie considerate ca adevărate până la proba contrarie).
Unii pacienți au tendința supralicitării, exagerării simptomelor (ex. pentru
mai multă atenție, sau în scop pragmatic pentru obținerea unui concediu
medical, a unei pensii sau a unui certificat de handicap). Alții au tendința
să minimalizeze suferința sau să ascundă unele simptome (ex. vârstnicii
pentru că consideră anumite suferințe ca "normale" vârstei înaintate sau
de teama pierderii independenței, de teama instituționalizării).

Istoricul bolii

Este o analiză retrospectivă cu prezentarea evenimentelor medicale legate de

boala de bază (pentru care se prezintă în serviciul medical) în succesiune
cronologică, începând cu debutul bolii și până în momentul actual. Este scurt în
bolile acute, cu debut recent, și lung, retroactiv în bolile cronice. Se prezintă
succint, în rezumat, modul și condițiile în care a debutat boala, modul de
asociere în timp a simptomelor în tabloul clinic, tratamentele aplicate și evoluția
sub aceste tratamente, eventualele intervenții chirurgicale suferite pentru boala
de bază, frecvența internărilor în spital, investigațiile mai importante efectuate
de-a lungul timpului, starea clinică la ultimul control medical și indicațiile
terapeutice la externare, toate informațiile fiind susținute cu documente medicale
(bilete de ieșire din spital, buletine de analiză, scrisori medicale, etc.).