Analiza simptomelor

Model – durerea

Evaluarea durerii (și a oricărui simptom) se face prin întrebări.

Tipuri de întrebări

1. Unde doare ? → localizarea

Indicarea locului poate sugera organul suferind sau chiar un diagnostic de boală.

ex. 1 – durerea în regiunea precordială (retrosternal) poate sugera o cardiopatie

ischemică

(*sufixul -patie = afecțiune, suferință; cardiopatie = suferința inimii)

ischemie = insuficienta irigare cu sânge a unui țesut, a unui organ, cu un aport

de oxigen scăzut în raport cu nevoile, nevoi care cresc în activitatea intensă, la
efort. La inimă ischemia apare prin îngustarea calibrului coronarelor, prin
depunerea de plăci de aterom (de grăsime) pe pereții vaselor (ateroscleroză).
Când ischemia este foarte severă, cum se întâmplă în cazul obstruării
(obliterării, astupării) vasului cu un tromb (cheag) apare necroza (moartea
țesutului) sau infarctul.

Cardiopatia ischemică se manifestă clinic ca: a) angină pectorală; b) infarct

miocardic.

ex. 2 – durerea în regiunea lombară poate sugera o afecțiune a coloanei

vertebrale (discopatie) sau o suferință renală

ex. 3 – durerea indicată la nivelul abdomenului poate sugera organul suferind

sau chiar diagnosticul de boală în funcție de locul arătat de pacient

Suprafața abdominală se împarte în 3 etaje, fiecare etaj fiind împărțit la rândul

lui în 3 zone. Astfel:

a) etajul abdominal superior prezintă de la dreapta la stânga:

hipocondrul drept / epigastrul (central, imediat sub stern) / hipocondrul
stâng
b) etajul abdominal mijlociu prezintă de la dreapta la stânga:
flancul drept / regiunea periombilicală / flancul stâng

1
c) etajul abdominal inferior (regiunea pelviană) prezintă de la dreapta la
stânga:
fosa iliacă (regiunea inginală) dreaptă / hipogastrul (central, deasupra
simfizei pubiene) / fosa iliacă (regiunea inghinală) stângă
- o durere în epigastru poate sugera o afecțiune a stomacului → gastrită
(* sufixul –ită = inflamație), ulcer, cancer gastric
- o durere în hipocondrul drept poate sugera o afecțiune a ficatului sau a
vezicii biliare (colecistului) → hepatită, colecistită, litiază biliară
(litiaza = prezența de calculi, pietre în vezica biliară)
- o durere periombilicală (la copil) → parazitoză intestinală
- o durere în fosa iliacă dreaptă → apendicită
- o durere în hipogastru poate sugera o afecțiune a vezicii urinare →
cistită, cancer de vezică urinară
- o durere în etajul abdominal inferior (regiunea pelviană) la femeie
poate sugera o afecțiune a organelor genitale → boală inflamatorie
pelvină (metroanexită) sau apare în dismenoree (menstruații însoțite de
durere)
- o durere în etajul abdominal superior (la granița cu etajul mijlociu)
indicată orizontal, din dreapta până în stânga, durere "în bară", apare în
afecțiunile pancreatice → pancreatită, cancer pancreatic

2. "Merge" undeva durerea din locul inițial ? → Iradierea

ex. 1 – în angina pectorală și în infarctul miocardic durerea iradiază de regulă

din regiunea precordială/retrosternală spre umărul stâng, brațul stâng,
marginea cubitală a antebrațului, ajungând uneori până în ultimele 2 degete.
Aceasta este iradierea tipică. Atipic, poate iradia spre ambii umeri, spre gât și
mandibulă (uneori până în vertex), în spate între omoplați sau în jos spre
epigastru. În unele cazuri poate să apără inițial într-unul dintre locurile
menționate la iradiere, putând conduce la erori de diagnostic (o durere în
umăr → artrită, în mandibulă → afecțiuni dentare, în epigastru → ulcer
gastric).

ex. 2 – în lombosciatică durerea iradiază din regiunea lombară spre fesă și

fața posterioară a coapei

ex. 3 – în afecțiunile acute ale vezicii biliare (colecistită, litiază biliară)

durerea iradiază din hipocondrul drept în spate și în umărul drept

2
 ex. 4 - în litiaza renală durerea iradiază din regiunea lombară spre flancul
abdomenului și apoi în jos, pe traseul ureterului, spre hipogastru

3. De când doare ? → Durata

În funcție de durată durerea poate fi:

a) recentă → acută, care ajută organismul să își apere sănătatea, trage un

semnal de alarmă asupra unei suferințe de organ ce trebuie investigată
b) veche → cronică, nefastă pentru organism, duce la epuizarea și
degradarea acestuia și trebuie cu orice preț tratată

4. Cât de tare doare ? → Intensitatea

Bolnavul este rugat să poziționeze un cursor pe o scală (scala analog vizuală –

SAV) sau să indice pe un segment de dreaptă poziția durerii la cele două
extreme fiind: absența durerii și cea mai puternică durere. Este învățat să acorde
note pentru durere pe o scală de la 0 la 10, 0 însemnând absența durerii iar 10
cea mai cumplită durere pe care și-ar putea-o imagina. Pentru copiii mici pot fi
utilizate fețișoare exprimând grade diferite de suferință. Notele acordate pe scala
SAV pentru intensitatea durerii ajută în terapia durerii cronice atât la alegerea
antialgicului (analgezicului) potrivit cât și la verificarea eficienței tratamentului
utilizat. Se instituie astfel un tratament în trepte (scara de analgezie OMS),
astfel :

treapta I - durere notată cu 1-3 → durere ușoară→ paracetamol și AINS

treapta II - durere notată cu 4-6 → durere medie → opioide minore (codeina,

dihidrocodeină, tramadol,)

treapta III - durere notată ≥ 7 → durere severă (10 – atroce) → opioide majore
(morfină, fentanyl, metadonă)

5. Cum este durerea ? Cum ar putea fi descrisă ? → Caracterul

exemple:

tip arsură (retrosternal) – pirozis - prin refluarea conținutului gastric acid în

esofag (uneori până în cavitatea bucală) – în gastrită, ulcer gastric, reflux gastro-
esofagian cu esofagită de reflux

3
tip junghi toracic – o durere ca o împunsătură sau o durere lancinantă,
accentuată cu respirația - în cancerul pulmonar sau în pneumoniile în care este
afectată și pleura (pleurită). În pat pacientul este obligat să stea în decubit lateral
pe partea sănătoasă (poziție antalgică). Ulterior, prin acumularea lichidului în
cavitatea pleurală (pleurezie), junghiul dispare iar pacientul adoptă o poziție în
decubit lateral pe partea bolnavă, pentru a permite plămânului sănătos
expansiunea compensatorie (poziție antidispneică).

tip constrictiv, "în gheară" – precordial în angina pectorală (angor) și în

infarctul miocardic; în molet (în mușchii gambei) în arteriopatia cronică
obliterantă (cu îngustarea, prin depunerea de ateroame, a calibrului arterelor ce
irigă membrele inferioare, afecțiune mai frecventă la bărbații fumători). Durerea
obligă pacientul să se oprească din mers după un anumit număr de pași sau după
o anumită distanță parcursă → claudicația intermitentă a "spectatorului de
vitrine", distanța la care apare durerea devenind cu timpul tot mai mică iar în
stadiile grave durerea fiind prezentă și în repaus (pacientul fiind obligat să stea
la marginea patului cu membrele inferioare în jos, atârnând); la cazurile neglijate
se ajunge la amputație.

tip presiune, apăsare – în hipocondrul drept în hepatită (hepatalgii, prin

creșterea în volum a organului – hepatomegalie - cu distensia capsulei)

tip lovitură de pumnal – în ulcerul gastric care perforează

tip pulsatil – în abces (colecție de puroi în infecții bacteriene)

tip străfulgerare sau arsură în durerea neuropatică apărută prin comprimarea,

respectiv lezarea unui nerv – ex. cancere, diabet zaharat

tip colică – dată de spasme ale musculaturii netede viscerale și caracterizată prin
dureri puternice, intermitente (sau cu exacerbări intermitente, chiar violente pe
un fond dureros continuu). Colicile pot fi provocate de migrarea unor calculi, de
inflamații. Ex. de colici: colica biliară (în litiaza biliară), renală (în litiaza
renală), colici abdominale (ex. în enterocolite, colicile sugarului prin deficit de
lactază, colicile violente din ocluziile intestinale), colică pelvină (dismenoree,
durerile din travaliu)

tip crampă – dată de spasmul musculaturii scheletice – ex. crampe musculare

nocturne în spasmofilie/tetanie, crampa scriitorului, crampa pianistului

4
 6. Cum se comportă durerea peste zi ? → Temporalitatea

Este continuă ? Este intermitentă ? Apare sau se accentuează într-un anumit

moment al zilei ? Matinală ? Vesperală ? Nocturnă ?

7. Ce provoacă sau ce accentuează durerea ? Ce ameliorează durerea ?

factori declanșatori:
a) mesele copioase, bogate în grăsimi și consum de alcool, în pancreatită
b) alimentele colecistokinetice (ou, smântână, maioneză, etc.) în colica
biliară
c) alimentația pentru ulcerul gastric
d) ridicarea de greutăți în hernii
e) trepidațiile în colica renală
f) respirația profundă în junghiul toracic, în fracturile costale
g) tusea, strănutul în durerile abdominale
h) mersul, efortul fizic – în durerea tip angor sau tip claudicație intermitentă
i) frigul (mai ales asociat mersului sau efortului fizic) – pentru angor
factori amelioratori:
a) repausul în angina pectorală, în arteriopatia cronică obliterantă
b) poziția antalgică în ulcerul penetrant (ghemuit, presând cu pumnul
regiunea epigastrică) sau în cancerul pancreatic avansat (bolnavul doarme
în șezut, cu o pernă în brațe, cu trunchiul flectat pe pernă), poziția de
flexie a coloanei în discopatii
c) căldura pentru durerile colicative, spastice
d) alimentația pentru ulcerul duodenal

8. Cum afectează durerea viața zilnică ?

Durerea împiedică în grade variabile activitățile cotidiene (scade autonomia
pacientului, crește dependența de ajutorul celor din jur), produce insomnie (lipsa
somnului accentuează percepția durerii), afectează relațiile și comunicarea cu cei
din jur (durerea cronică produce depresie).

9. Există factori non-fizici asociați ?

Pot fi identificați prin întrebări factori non-fizici asociați care pot amplifica
durerea sau o pot face greu tratabilă. Se utilizează tot mai mult conceptul de
durere totală (fizică, psihică și sufletească) ce impune o abordare holistică a
pacientului, văzut ca un întreg, cu toate valențele sale (fizică, psihologică,
socială și spirituală)

5
factori psihologici – ex. traume psiho-emoționale prin decesul unei persoane
apropiate, divorțul recent, etc. sau un teren psihic particular (persoane anxioase,
depresive, cu abuzuri/dependențe în antecedentele personale)
factori sociali – ex. venituri scăzute, copii mici în întreținere, pierderea locului
de muncă, lipsa suportului social
factori spirituali – ex. crize existențiale, întrebări despre sensul vieții/ moarte/
credință

10. Ce tratament a urmat pentru durere ?

Ce preparat? În ce doză? Ce cale și ce ritm de administrare? Ce efect a avut?

În concluzie, la analiza durerii, prin întrebări, aflăm informații importante ce pot

sugera organul suferind sau chiar un diagnostic de boală. Aflăm despre:

- localizare
- eventuală iradiere
- durată
- intensitate (apreciată prin note pe scala SAV)
- temporalitate/comportamentul peste zi/orar de apariție sau de accentuare
- caracter (tipul durerii)
- factori ce provoacă sau factori ce ameliorează durerea
- modul cum afectează durerea viața (activitățile cotidiene, somnul, relațiile
cu cei din jur, etc.)
- factori non-fizici asociați (psihologici, sociali, spirituali)
- tratamentul urmat anterior