1

Date de paşaport:
1. numele: Colun
2. prenumele: Olga
3. patronimicul: Petru
4. data naşterii: 10.04.2005
5. locul naşterii: Sp. Căuşeni
6. reşedinţa: r. Cauşeni, sat. Cîrnaţăni
7. data internării: 10.10.2005
8. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul din Sp. Căuşeni

Diagnosticul:
1. la îndreptare: Insuficienţă respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală.
2. la internare: Insuficienţă respiratorie acută , bronhopneumonie bilaterală
3. clinic: Insuficienţă respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Din spusele mamei copilul suferă de tuse neproductivă cu o durată de aproximativ două
săptămâni, dispnee moderată, inapetenţă. Boala a evoluat acut, cu febră 39˚ şi
dereglarea somnului, de asemenea cu o dereglare pronunţată a apetitului. A primit
tratament în staţionarul Sp. Căuşeni, unde i s-au administrat: Cefazolin, Ca-gluconat,
Dexametazon, Vit. C. După o săptămână de spitalizare, la insistenţa mamei pacienta a
fost îndreptată la Spitalul №I de COPII.

Acuze:

A. Aparatul respirator.

Din spusele mamei copilul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de aproximativ
două săptămâni, care în ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de intensitate
moderată, permanentă, cu intensificare la efort ( plâns, mişcări active ).
B. Aparatul cardiovascular.

Dispnee moderată, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Mama nu poate

preciza prezenţa durerilor în regiunea precordială, palpitaţiilor sau senzaţiilor de oprire
a cordului. Edemele (pleoapelor, feţei, membrelor inferioare ) lipsesc.
C. Aparatul digestiv.

Apetitul copilului a fost scăzut de o perioadă de aproximativ 1 – 2 săptămâni, însă în

ultima săptămână s- a ameliorat. Regurgitează conţinut gastric în cantităţi mici ola
aproximativ 30' - 40' după alimentare. Eructaţii, vomă, dureri în abdomen după spusele
mamei lipsesc. Scaunul este cu o frecvenţă normală, de consistenţă obişnuită, culoarea
fără modificări, defecaţia indoloră.

D. Aparatul urogenital.

Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea are loc rar ( 10 - 12
ori/24 ore ), urina este de culoare galben-închisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.

Mihai Gurschi
 2
E. Sistemul locomotor.

Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări în
toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra
articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.

Tegumentele fără modificări, ţesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, însă

dispus proporţional.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.

Comportamentul copilului este adecvat şi corespunzător vârstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la mamă se poate
presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).

Copilul s-a născut de la a doua sarcină la termenul de 39 săptămâni. Sarcina a decurs
fără toxicoză ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). În a doua jumătate a
sarcinii mama a suferit de o anemie de gr. I. În timpul sarcinii alimentaţia mamei a fost
biologic-echilibrată şi diversificată, fără consum excesiv de sare de bucătărie,
condimente şi alergeni alimentari. Mama a născut la termenul de 39 săptămâni, fără
stimulare medicamentoasă. Copilul a strigat imediat după naştere şi a fost imediat
aplicat la sân. Copilul s-a născut cu greutatea 3150 grame, talia 50 cm. Plaga
ombilicală s-a cicatrizat la ziua a 3-a după naştere. Mama nu poate preciza pierderea
fiziologică în masă a copilului. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu
greutatea neprecizată. Copilul a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200
gr.; luna 3-a: 700 gr. Copilul a început să zâmbească la vârsta de 2 luni, a început să
ţină capul la sfârşitul lunii a 2-a de viaţă. Copilul fixează bine privirea, zâmbeşte la
ascultarea glasului mamei. Comportarea copilului este adecvată vârstei. Copilul doarme
în mediu 12 – 16 ore pe zi, ceea ce corespunde necesităţilor vârstei. Copilul este
alimentat natural şi în momentul de faţă, diversificarea alimentaţiei a început la 5 luni,
dar fără respectarea schemei. Vaccino-profilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunzători până la vârsta de 5 luni. La 6 luni copilul s-a îmbolnăvit de varicelă de la
fratele mai mare.
III. Anamneza familială.

Mama copilului are 27 ani, tatăl are 32 ani. În anamneză părinţii copilului şi rudele
apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-transmisibile, maladii
psihice, endocrine, alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular. Mama practic nu
consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist, dar nu fumează în
prezenţa copilului.

IV. Condiţiile de viaţă.

Mama copilului nu lucrează, tatăl lucrează în câmp. Familia locuieşte în casă,

suprafaţa aproximativ 32 m²,condiţiile sanitaro-igienice sunt respectate. Camerele sunt
destul de întunecoase, nu este umezeală, se aeriseşte frecvent. În casă locuiesc doar
părinţii cu copiii. Copilul este îngrijit de părinţi, starea de sănătate a lor este bună.
Copilul doarme în pătuc aparte, are suficiente haine.

Mihai Gurschi
 3
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimbă cu copilul de
două ori pe zi, aproximativ două ore, copilul doarme în mediu 12 – 16 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că

copilul se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică este
medie. Condiţiile de trai ale familiei, indică faptul că acest copil poate fi asigurat pe
deplin cu toate cele necesare.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie, poziţia în pat – activă.

Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de lucrătorul medical –

adecvată vârstei. Somnul bolnavului – cantitativ – 12 – 16 ore/24 ore (corespunzător
vârstei), liniştit. Apetitul în normă, alimentaţie satisfăcătore

Reflexele nou-născutului: reflexul palmo-oric – pozitiv; reflexul Morro – pozitiv; reflexul

Robinson – pozitiv; reflexul Babinski – pozitiv; reflexul de ’ târâre’ după Bauer – pozitiv.
Copilul fixează bine privirea în diferite poziţii, concentrare auditivă la glasul mamei şi al
medicului – vădită. Copilul ţine bine capul. Semne meningeale ( Kerning, Brudzinski ) –
negative.

Pielea palidă, cu cianoză peri-orală, semne erupţii pe pielea obrajilor, sclerele şi

mucoasele vizibile curate, unghiile la capătul falangelor, puls capilar absent. Pielea cu
elasticitatea şi turgorul păstrate.

Ţesutul adipos subcutanat: 1cm în spaţiul Traube, repartizat uniform, induraţii şi edeme
absente.

Aparatul locomotor: perimetrul cranian – 43 cm, fontanela mare 1*1 cm, marginile dure.
Suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia toracică fără deformaţii globale
şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile păstrat volumul deplin
de mişcări; palpator edemaţiere, hipertermie locală, crepitaţii nu se determină.

Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în normă.

Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, toracici,

axilari, inghinali ) palpator nu se determină.

Antropometrie: masa –7000 g. ( normă – 8300 g. ); talia – 67 cm. ( normă – 68

cm. ); perimetru toracic – 45 cm. ( normă ); perimetru cranian – 43 cm. ( normă
). Aprecierea dezvoltării fizice a copilului: indicele Erisman perimetrul toracic = ½*talia +
8 cm. ( normă ); aprecierea după tabelele centile: talia – coridorul 4, masa – coridorul 4,
perimetrul cranian – coridorul 5, perimetrul toracic – coridorul 4. Suma - 13. Concluzie:
copil mezosomatic, dezvoltare armonioasă.

Aparatul respirator: tuse neproductivă, preponderent de seară. Respiraţie nasală, aripile

nasului nu participă în actul respirator. Respiraţie abdominală, frecvenţa mişcărilor
respiratorii – 40/min., respiraţie ritmică. Dispnee la efort. Cutia toracică simetrică, de
conformaţie astenică, fără deformări globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice

Mihai Gurschi
 4
păstrată. Percuţia comparativă – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară;
auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici, fine în segmentele pulmonare
inferioare. Frotaţie pleurală nu se determină.

Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor nu se determină. Pulsaţie

precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi palpator nu se
determină. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendinţă spre tahicardie, aritmie
respiratorie, FCC = 160 bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace diminuate,
aritmie respiratorie, suflu funcţional sistolic pe apex. Frotaţie pleuropericardiacă nu se
auscultă.

Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul faringian hiperemiat
.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită, perimetrul abdominal
– 46 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul ombilical dispus
la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau
incapsulat în cavitatea abdominală nu se determină. Palpator hernii ( ombilicale,
inghinale, ale liniei albe ), nu se determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul
+1 – 1,5 cm, moale, suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ –
garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Scaunul este cu o frecvenţă
normală, de consistenţă obişnuită, culoarea fără modificări, defecaţia indoloră.

Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii lombare

edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor se palpează
polii inferiori. Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe în normă.

Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul adipos

dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate –tuse seacă, dispnee, febră, inapetenţă, cît şi a
celor obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, percutor – sunet pulmonar,
auscultativ – respiraţie aspră cu raluri buloase mici, istmul faringian hiperemiat se poate
presupune o infecţie respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală în segmentele
inferioare

VII. Explorări para-clinice şi consultaţiile specialiştilor.

Cu scop diagnostic se indică următoarele:

1. Examen radiologic:
10.10.2005
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul în normă În
segmentele inferioare pneumonie bilaterală.
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).

Mihai Gurschi
 5
2. Analiza generală a sângelui.
11.10.2005
Hb – 112 g/l
Er – 4,5 mln/ml
IC – 0,97
L – 13 mii/ml
Ns – 13
S – 29
E–3
Lf – 60
M–3
VSH – 11 mm/oră

Concluzie: Dintre modificări trebuie de atras atenţia la leucocitoză – caracteristică

pentru procesele inflamatorii; la monocitopenie – care ar putea să ne conducă la
diagnosticul de pneumonie. Deasemenea este majorat VSH

Zilnice.
10.10.2005

Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză
tuse puţin productivă, dispnee de efort. Pacienta este palidă, cu cianoză periorală.
Turgorul păstrat, cu semne de eruptii post varicelă. Respiraţia nasală, frecvenţa -
40/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie
pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici, fine. Cordul – zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcţional la apex, FCC – 160/min.
12.10.2005

Starea pacientului este stabilă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse
puţin productivă, dispnee de efort. Pacienta este palidă, turgorul păstrat, cu semne de
eruptii post varicelă. Respiraţia nasală, frecvenţa - 42/min., dispnee, cu intensificare la
efort. Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie
aspră, raluri buloase mici, fine. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu
sistolic fin funcţional la apex, FCC – 158/min.

VIII. Diagnosticul diferenţial

Clinic: Pneumonie Bronşită Bronşiolită
Sindrom obstructiv absent prezent Prezent (la nivel
mai jos)
Tiraj costal prezent absent absent
Respiraţia Însoţită de geamăt aspră Grea (cu
participarea mm.
Auxiliari)
Tusea umedă Uscată, mai apoi Uscată, mai apoi
productivă productivă
auscultativ Diminuarea Respiraţie aspra, Respiraţie aspră,
murmurului raluri medii şi mari, raluri umede de
vezicular, raluri difuz, se modifică calibru mic,
buloase mici, după tuse crepitaţie la inspir,
localizate, crepitaţii raluri uscate
sibilante la expir.

Mihai Gurschi
 6
Simptomatica locală Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă
matitate în locul de
afectare
Refuzul alimentaţiei Prezent Nu este influenţat Nu este influenţat
de patologia dată de patologia dată

IX. Diagnosticul final.

Pe baza datelor anamnestice colectate – inapetenţă, tuse seacă, dispnee; cît şi a celor
obiective –creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, percutor – sunet pulmonar,
auscultativ – respiraţie aspră cu raluri buloase mici, istmul faringian hiperemiat, cît şi a
investigaţiilor paraclinice – leucocitoză, monocitopenie, VSH mărit investigaţiilor
radiologice se montează următorul diagnostic clinic:
IRVA, pneumonie acută bilaterală.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I

X. Tratament
Obiective:
 Regim de staţionar
Se prevede internarea obligatorie, cu regim de staţionar.

 Tratament etiologic
Augmantin 80mg/kg/zi timp de 14 zile (este cel mai indicat fiindcă la copii cu vârsta
cuprinsă 2luni-3 ani agentul patogen cel mai frecvent este Haemophilus, care produce
β-lactamaza ce distruge penicilinile naturale. Acest preparat conţine ac. Clavulonic ce
inhibă formarea β-lactamazelor)
 Tratament patogenetic
Ameliorarea drenajului bronşic duce la o convalescenţă mai rapidă, deaceea se
administrează expectorante şi mucolitice.(sol. kaliu iodid, mucaltin 1 comp. 2 ori /zi)
 Detoxicarea
Cu sol. Fiziologică sau sol. Glucosae 80 ml/zi
 Tratament simptomatic
La necesitate se dau antitusive, anti piretice.
 Prevenirea complicaţiilor
Imunomodulatoare de tipul: Decares, Levamizol
 Fizioterapie, gimnastică curativă, masaj
 Tratament balneo-sanatorial

XI. Epicriza.
Copilul Cacian Dorina, internată la ICŞOSM şi C pe data 22-10-2003 cu următoarele
acuze: tuse seacă, dispnee , inapetenţă. Obiectiv – starea generală de gravitate medie,
tegumentele palide, cu cianoză periorală, dispnee. Percutor – sunet pulmonar pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcţional pe apex.
Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:

Examen radiologic:
1. Examen radiologic:
23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul în normă În
segmentele inferioare pneumonie bilaterală.

Mihai Gurschi
 7
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sângelui.
22-10-2003
Hb – 112 g/l
Er – 4,5 mln/ml
IC – 0,97
L – 13 mii/ml
Ns – 13
S – 29
E–3
Lf – 60
M–3
VSH – 11 mm/oră

În rezultat a fost montat diagnosticul clinicInsuficienţă respiratorie acută, pneumonie

acută bilaterală.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I
Se externează pe data de 26.10.2005 pentru continuarea tratamentului ambulator

Mihai Gurschi