Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Vlad
Vlad
Date de paşaport:
1. numele: Colun
2. prenumele: Olga
3. patronimicul: Petru
4. data naşterii: 10.04.2005
5. locul naşterii: Sp. Căuşeni
6. reşedinţa: r. Cauşeni, sat. Cîrnaţăni
7. data internării: 10.10.2005
8. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul din Sp. Căuşeni
Diagnosticul:
1. la îndreptare: Insuficienţă respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală.
2. la internare: Insuficienţă respiratorie acută , bronhopneumonie bilaterală
3. clinic: Insuficienţă respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală.
Anemie gr. I. Hipotrofie gr. I
Acuze:
A. Aparatul respirator.
Din spusele mamei copilul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de aproximativ
două săptămâni, care în ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de intensitate
moderată, permanentă, cu intensificare la efort ( plâns, mişcări active ).
B. Aparatul cardiovascular.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea are loc rar ( 10 - 12
ori/24 ore ), urina este de culoare galben-închisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.
Mihai Gurschi
2
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări în
toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra
articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la mamă se poate
presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator.
Mama copilului are 27 ani, tatăl are 32 ani. În anamneză părinţii copilului şi rudele
apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-transmisibile, maladii
psihice, endocrine, alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular. Mama practic nu
consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist, dar nu fumează în
prezenţa copilului.
Mihai Gurschi
3
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, mama se plimbă cu copilul de
două ori pe zi, aproximativ două ore, copilul doarme în mediu 12 – 16 ore pe zi.
Ţesutul adipos subcutanat: 1cm în spaţiul Traube, repartizat uniform, induraţii şi edeme
absente.
Aparatul locomotor: perimetrul cranian – 43 cm, fontanela mare 1*1 cm, marginile dure.
Suturile, fontanela mică şi cele laterale – închise. Cutia toracică fără deformaţii globale
şi locale, coloana vertebrală fără deformaţii. În toate articulaţiile păstrat volumul deplin
de mişcări; palpator edemaţiere, hipertermie locală, crepitaţii nu se determină.
Mihai Gurschi
4
păstrată. Percuţia comparativă – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară;
auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici, fine în segmentele pulmonare
inferioare. Frotaţie pleurală nu se determină.
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul faringian hiperemiat
.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită, perimetrul abdominal
– 46 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul ombilical dispus
la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau
incapsulat în cavitatea abdominală nu se determină. Palpator hernii ( ombilicale,
inghinale, ale liniei albe ), nu se determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul
+1 – 1,5 cm, moale, suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ –
garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Scaunul este cu o frecvenţă
normală, de consistenţă obişnuită, culoarea fără modificări, defecaţia indoloră.
Pe baza datelor anamnestice colectate –tuse seacă, dispnee, febră, inapetenţă, cît şi a
celor obiective – creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee, percutor – sunet pulmonar,
auscultativ – respiraţie aspră cu raluri buloase mici, istmul faringian hiperemiat se poate
presupune o infecţie respiratorie acută, pneumonie acută bilaterală în segmentele
inferioare
Mihai Gurschi
5
2. Analiza generală a sângelui.
11.10.2005
Hb – 112 g/l
Er – 4,5 mln/ml
IC – 0,97
L – 13 mii/ml
Ns – 13
S – 29
E–3
Lf – 60
M–3
VSH – 11 mm/oră
Zilnice.
10.10.2005
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză
tuse puţin productivă, dispnee de efort. Pacienta este palidă, cu cianoză periorală.
Turgorul păstrat, cu semne de eruptii post varicelă. Respiraţia nasală, frecvenţa -
40/min., dispnee, cu intensificare la efort. Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie
pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici, fine. Cordul – zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, suflu sistolic fin funcţional la apex, FCC – 160/min.
12.10.2005
Starea pacientului este stabilă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Acuză tuse
puţin productivă, dispnee de efort. Pacienta este palidă, turgorul păstrat, cu semne de
eruptii post varicelă. Respiraţia nasală, frecvenţa - 42/min., dispnee, cu intensificare la
efort. Percutor – sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie
aspră, raluri buloase mici, fine. Cordul – zgomotele cardiace atenuate, ritmice, suflu
sistolic fin funcţional la apex, FCC – 158/min.
Mihai Gurschi
6
Simptomatica locală Submatitate sau Nu este prezentă Nu este prezentă
matitate în locul de
afectare
Refuzul alimentaţiei Prezent Nu este influenţat Nu este influenţat
de patologia dată de patologia dată
X. Tratament
Obiective:
Regim de staţionar
Se prevede internarea obligatorie, cu regim de staţionar.
Tratament etiologic
Augmantin 80mg/kg/zi timp de 14 zile (este cel mai indicat fiindcă la copii cu vârsta
cuprinsă 2luni-3 ani agentul patogen cel mai frecvent este Haemophilus, care produce
β-lactamaza ce distruge penicilinile naturale. Acest preparat conţine ac. Clavulonic ce
inhibă formarea β-lactamazelor)
Tratament patogenetic
Ameliorarea drenajului bronşic duce la o convalescenţă mai rapidă, deaceea se
administrează expectorante şi mucolitice.(sol. kaliu iodid, mucaltin 1 comp. 2 ori /zi)
Detoxicarea
Cu sol. Fiziologică sau sol. Glucosae 80 ml/zi
Tratament simptomatic
La necesitate se dau antitusive, anti piretice.
Prevenirea complicaţiilor
Imunomodulatoare de tipul: Decares, Levamizol
Fizioterapie, gimnastică curativă, masaj
Tratament balneo-sanatorial
XI. Epicriza.
Copilul Cacian Dorina, internată la ICŞOSM şi C pe data 22-10-2003 cu următoarele
acuze: tuse seacă, dispnee , inapetenţă. Obiectiv – starea generală de gravitate medie,
tegumentele palide, cu cianoză periorală, dispnee. Percutor – sunet pulmonar pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri buloase mici.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace, suflu sistolic funcţional pe apex.
Cu scop de precizare a diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii:
Examen radiologic:
1. Examen radiologic:
23-10-2003 Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Bilateral e accentuat desenul pulmonar. Diafragmul nemodificat. Cordul în normă În
segmentele inferioare pneumonie bilaterală.
Mihai Gurschi
7
Calcularea indicelui cardio-toracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sângelui.
22-10-2003
Hb – 112 g/l
Er – 4,5 mln/ml
IC – 0,97
L – 13 mii/ml
Ns – 13
S – 29
E–3
Lf – 60
M–3
VSH – 11 mm/oră
Mihai Gurschi