Sunteți pe pagina 1din 72

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО

SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

GRIPA
LA COPIL
Protocol clinic național

Chişinău 2008
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 289 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Gripa la copii”

Elaborat de colectivul de autori:


Galina Rusu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ludmila Serbenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:
Victor Pântea Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Marcu Rudi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Anatol Melnic Centrul Național Științifico-Practic de Medicină Preventivă
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.


Tiraj: 2000 ex.

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT.............................................................................................................................. 4

PREFAŢĂ........................................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ........................................................................................................................................................ 4
A.1. Diagnosticul............................................................................................................................................................................ 4
A.2. Codul bolii (CIM 10).............................................................................................................................................................. 5
A.3. Utilizatorii............................................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................................................. 5
A.5. Data elaborării protocolului.................................................................................................................................................... 5
A.6. Data următoarei revizuiri........................................................................................................................................................ 5
A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului................................ 6
A.8. Definiţiile folosite în document............................................................................................................................................... 7
A.9. Informaţia epidemiologică...................................................................................................................................................... 7

B. PARTEA GENERALĂ................................................................................................................................................................. 8
B.1. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească, echipe AMU profil general şi specializat 903 (112)............. 8
B.2. Nivel de asistenţă medicală primară........................................................................................................................................ 9
B.3. Nivel de asistenţă medical specializată de ambulator (infecţionist, infecţionist-pediatru, pediatru, ORL).......................... 13
B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească.............................................................................................................................. 16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ............................................................................................................................................. 19


Algoritmul C.1.1. Tratamentul stărilor de urgenţă ale gripei la etapa prespitalicească............................................................. 19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR........................................................................ 20


C.2.1. Clasificarea......................................................................................................................................................................... 20
C.2.2. Profilaxia............................................................................................................................................................................ 21
C.2.2.1. Profilaxia specifică..................................................................................................................................................... 21
C.2.2.2. Profilaxia nespecifică................................................................................................................................................. 22
C.2.3. Conduita pacientului cu gripă............................................................................................................................................. 23
C.2.3.1 Anamneza.................................................................................................................................................................... 23
C.2.3.2 Manifestările clinice.................................................................................................................................................... 23
C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente........................................................................................................... 28
C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................................... 30
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial.............................................................................................................................................. 31
C.2.3.5. Criteriile de transportare şi de spitalizare................................................................................................................. 40
C.2.3.6. Tratamentul ............................................................................................................................................................... 40
C.2.3.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în gripă la etapa prespitalicească................................................................... 40
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienţilor cu gripă la etapa spitalicească.................................................................................... 50
C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul gripei................................................................................................................................... 53
C.2.4. Complicaţiile şi sechelele gripei la copii (subiectul protocoalelor separate)..................................................................... 54

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI........................................................................................................................................................................... 55
D.1. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească......................................................................................... 55
D.2. Instituţiile de asistenţă medicală primară. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator.................. 55
D.3. Instituţiilede asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase; secţii de reanimare şi terapie intensivă; spitale de
boli infecţioase.............................................................................................................................................................................. 56

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI............................................................ 57

ANEXE............................................................................................................................................................................................. 60
Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi raportare G10 în gripă....... 60
Anexa 2. Aprecierea intensităţii comei după scorul Glascow, elaborat de G. Teastale și B. Jennet............................................. 61
Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie (gripă, forme uşoare şi medii).............................................................. 62
Anexa 4. Formular de conduita a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani cu gripă forma gravă................................................... 64
Anexa 5. Buletin de însoţire la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator a gripei.................................................. 66
Anexa 6. Ghidul pacientului cu gripă........................................................................................................................................... 67
Anexa 7. Sistemul de supraveghere a gripei în Moldova............................................................................................................. 69
Anexa 8. Sistemul global de monitorizare a gripei....................................................................................................................... 70

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................. 71
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT


ADN acid dezoxiribonucleic
AMP asistentă medicală primară
AMU asistență medicală urgentă
ARN acid ribonucleic
BE exces de bază
ECG electrocardiogramă
FCC frecvenţă a contracţiilor cardiace
FR frecvenţă a respiraţiei
i.c. intracutanat
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
LCR lichid cefalorahidian
pic. picături
PVC presiune venoasă centrală
RFC reacţie de fixare a complementului
RIE reacţie imunoenzimatică
RIHA reacţie indirecta de hemaglutinare
s.c. subcutanat
SCID sindrom de coagulare intravasculară diseminată
SNC sistem nervos central
sol. soluţie
TA tensiune arterială
UIK unităţi de inhibiţie a kalicreinei
USMF Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
VSH viteză de sedimentare a hematiilor

PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase la Copii a Universităţii de
Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin
Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
gripa la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în funcţie
de posibilităţile reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru
monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Gripa la copil


Exemple de diagnostice clinice:
 Gripa, forma gravă cu sindrom hemoragic. Meningoencefalită seroasă. Edem cerebral
acut, gradul II.
 Gripa, formă medie. Laringotraheobronşită acută.
 Gripa, formă gravă cu sindrom de laringotraheită stenozantă, gradul II.

4
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

A.2. Codul bolii (CIM 10):


J10. Gripa cu virus gripal identificat.
J10.0. Gripa cu pneumonie, cu virus gripal identificat.
J10.1. Gripa cu alte manifestări respiratorii (infecţie gripală a căilor respiratorii superioare,
laringită gripală, faringită gripală), cu virus gripal identificat.
J10.8. Gripa cu alte manifestări, cu virus gripal identificat (encefalopatie gripală, gastroenterită
gripală şi miocardită gripală).
J11. Gripa cu virus neidentificat.
J11.0. Gripa cu pneumonie, cu virus neidentificat.
J11.1. Gripa cu alte manifestări respiratorii, cu virus neidentificat (infecţie gripală a căilor
respiratorii superioare, laringită gripală, faringită gripală).
J11.8. Gripa cu alte manifestări, cu virus neidentificat (encefalopatia gripală, gastroenterită,
miocardită acută gripală).

A.3. Utilizatorii:
 oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicale de familie);
 centrele de sănătate (medici de familie);
 centrele medicilor de familie (medicii de familie);
 instituţiile/secţiile consultative (infecţionişti);
 asociaţiile medicale teritoriale (medicii de familie şi infecţionişti);
 serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi de
profil general);
 secţiile de boli infecţioase, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale;
municipale (infecţionişti, pediatri infecţionişti, pediatri, reanimatologi);
 spitalele de boli contagioase (infecţionişti, pediatri infecţionişti, reanimatologi).
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A majora rata vaccinării contra gripei printre contigentele de copii din grupul de risc.
2. A spori depistarea precoce (primele 3 zile de la debutul bolii) a gripei (forme grave şi
complicate) şi spitalizarea lor.
3. A spori calitatea examinării, tratamentului şi a supravegherii pacienţilor cu gripă.
4. A îmbunătăţi calitatea asistenţei medicale de urgenţă acordate bolnavilor cu gripă (formele
grave şi complicate).
5. A reduce rata de complicaţii şi letalitatea la pacienţii cu gripă.

A.5. Data elaborării protocolului: iunie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: iunie 2010

5
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor


care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Galina Rusu, doctor în medicină, şef catedră Boli Infecţioase la copii, USMF „Nicolae
conferenţiar universitar Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la
copii al MS
Dr. Ludmila Serbenco, doctor în conferenţiar universitar, catedra Boli Infecţioase la copii,
medicină, conferenţiar universitar USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat


Persoana responsabilă -
Denumirea instituţiei
semnătura
Catedra Boli Infecţioase la copii, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Societatea Boli Infecţioase din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Societatea Ştiinţifico-Practică a Pediatrilor din Moldova

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie infecţioasă”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

6
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

A.8. Definiţiile folosite în document


Gripa: maladie acută, extrem de contagioasă, caracterizată clinic prin manifestări generale
toxice, febră şi afectarea tractului respirator. Este provocată de Myxovirus influenzae din familia
Orthomyxoviridae genul Ortomixovirusuri, posedă ARN şi un înveliş de hemaglutinină (H) şi
neuraminidază (N) care conferă virusului specificitate de subtip şi de variantă antigenică. Există
3 tipuri antigenic distincte de virus gripal: A, B şi C.. Actualmente sunt cunoscuţi viruşii gripali A
cu 16 variante de hemaglutinină şi cu 9 variante de neuraminidază. Omul, de obicei, se infectează
cu virusuri gripali A, H1, H2, H3 în combinaţie cu N1 sau N2. Agentul cauzal poare fi identificat în
secreţiile nazale, spălăturile nazofaringiene, sînge, lichidul cefalorahidian.
Notă: În ultimul timp au loc cazuri de infectare a omului, în urma contactului cu păsări bolnave,
cu virusul gripal A H5N1, care poate căpăta o răspîndire pandemică.
Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaţia epidemiologică


Gripa este răspîndită pretutindeni şi se caracterizează prin epidemii şi pandemii. Pe parcursul
ultimilor 12 ani, procesul epidemic prin gripă în Republica Moldova manifestă un caracter ciclic
cu o sporire a incidenţei la fiecare 4 ani. În aa. 2006-2007, în circulaţie se aflau tulpinile de virusuri
gripale A(H3N2), A(H1N1) şi tulpina B, cu predominarea agentului gripal A(H3N2). Cei mai
afectaţi de gripă au fost copiii de vîrstă şcolară (7-14 ani).
Sursa de infecţie o reprezintă bolnavul cu semne manifeste de gripă şi cu forme inaparente şi
purtătorii de viruşi.
Perioada de contagiune începe cu ultimele 1-2 zile ale incubaţiei şi durează 3-5 zile.
Transmiterea este aeriană, prin picături de secreţii nazofaringiene, şi indirectă, prin mîini şi obiecte
proaspăt contaminate cu secreţii infectate (rar, datorită rezistenţii mici a virusului în ambianţă).
Receptivitatea este generală. Copiii sunt cei mai eficienţi vectori ai gripei. Sunt mai receptivi copiii
în vîrstă > 3 luni, adolescenţii, bolnavii cronici. Copiii în vîrstă de < 3 luni fac gripa foarte rar.
Contagiozitatea este destul de mare, mai ales în colectivităţi.
Sezonalitatea: vizează lunile octombrie-decembrie – aprilie; mai – septembrie în emisfera sudică;
iarna, începutul primăverii (iulie 1968).
Imunitatea postinfecţioasă obţinută în urma infecţiei naturale este specifică faţă de serotipuri,
subtipuri sau faţă de varianta antigenică de virus gripal şi presupune o durată de la 2-3 ani pînă la
20 ani, pentru virusul gripal A, şi 3-5 ani, pentru virusul gripal B. Imunitatea postvaccinală este
tranzitorie cu o durată medie de 1 an faţă de tipurile aflate în vaccin. Schimbarea anuală a structurii
antigenice a virusului gripal A dictează necesitatea vaccinării anuale.

7
8
B. PARTEA GENERALĂ
B.1.Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească:
echipe AMU profil general şi specializat 903 (112)
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
Protecţia personalului Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la Obligatoriu:
expunerea la agenţii infecţioşi se efectuează în timpul • Protecţia personalului prin vaccinarea anuală
contactului nemijlocit cu pacientul. şi prin utilizarea articolelor de protecţie (măşti,
mănuşi, halate).
Recomandabil:
• Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate din
grupurile de risc
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea Diagnosticul urgenţelor în gripă permite aplicarea Obligatoriu:
diagnosticului de gripă intervenţiilor medicale rapide care contribuie la • Anamneza clinico-epidemiologică (caseta 10).
C.2.3.1 reducerea considerabilă a complicaţiilor [22, 23, 36]. • Examenul obiectiv (caseta 11).
C.2.3.2
Algoritmul C.1.1

2. Tratamentul
2.1. Tratamentul stărilor Iniţierea precoce a tratamentului de urgenţă stopează Obligatoriu:
de urgenţă la etapa progresarea bolii şi va preveni consecinţele grave [36, • Acordarea primului ajutor medical la etapa
prespitalicească 37]. prespitalicească în formele grave ale gripei, cu
C.2.3.3 edem cerebral acut, complicaţii, laringotraheită
stenozantă (caseta 15).
Algoritmul C.1.1
I II III
2.2. Luarea deciziei versus Obligatoriu:
necesitatea de spitalizare • Evaluarea criteriilor de gravitate a gripei
C.2.3.5 (tabelul 3).
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 13).
3. Transportarea în secţii Stabilizarea şi monitorizarea funcţiilor vitale permite Obligatoriu:
pediatrice şi/sau de boli evaluarea complicaţiilor şi transportarea pacientului în • Stabilirea criteriilor de stabilizare şi asigurarea
infecţioase staţionarul de profil. posibilităţilor de transportare (caseta 14).
C.2.3.5

B.2. Nivel de asistenţă medicală primară


Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
Protecţia personalului Protejarea de contactul cu lichidele biologice, de Obligatoriu:
expunerea la agenţii infecţioşi se efectuează în timpul • Protecţia personalului prin vaccinarea anuală
contactului nemijlocit cu pacientul. şi prin utilizarea articolelor de protecţie (măşti,
mănuşi, halate).
Recomandabil:
• Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate din
grupurile de risc.
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specifică • Obţinerea protecţiei antigripă în 60-80% din cazuri. Recomandabil:
(activă şi pasivă) • Reducerea complicaţiilor şi a ratei de spitalizare a • Vaccinarea antigripală anuală a persoanelor din
bolnavilor cu gripă. grupul de risc, începînd cu 15 octombrie
C.2.2.1
• Scopul – controlul circulaţiei tulpinilor virale (caseta 7, tabelul 1).
C.2.2.2 cunoscute. • Imunoglobulina antigripală – copiilor
imunodeprimaţi şi malnutriţi.

9
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
10
I II III
1.2. Măsurile antiepidemice în • Scopul − localizarea infecţiei [18, 28]. Obligatoriu:
focar • Reducerea complicaţiilor. • Depistarea bolnavilor (date epidemiologice,
• Reducerea ratei de spitalizări. clinice, de laborator);
 izolarea bolnavilor pentru 5-7 zile la domiciliu
(în formele uşoare şi medii) sau în spital;
 declararea cazurilor de gripă (numerică,
trimestrială; săptămînală sau zilnică în epidemii);
 aerisirea încăperilor, curăţenia;
 spălarea pe mîini cu apă şi cu săpun.
Recomandabil:
• Folosirea măştilor în locuri publice, în condiţii de
prezenţă a bolnavilor în apartament, de îngrijire a
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

bolnavilor.
• Chimioprofilaxia persoanelor de contact
(nevaccinate) cu bolnavii de gripă (tabelul 2).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea • Anamneza clinico-epidemiologică permite Obligatoriu:
diagnosticului de gripă suspectarea gripei [22, 37]. • Anamneza clinico-epidemiologică (caseta 10).
C.2.3.1 – C.2.3.4 • Datele obiective permit suspectarea gripei [36, 37]. • Examenul obiectiv (caseta 11).
• Diagnosticul diferenţial (tabelele 13, 14, 15).
Algoritmul C.1.1. • Analiza generală a sîngelui (leucopenie, limfocitoză
VSH normală,) diferenţiază gripă de infecţia Recomandabil:
respiratorie bacteriană (leucocitoză, neutrofilie, VSH • Examenul de laborator:
accelerată) [36, 37]. analiza generală a sîngelui.
• Determinarea precoce a gradului de urgenţă în
gripă va asigura asistenţa prespitalicească corectă şi
acordată la timp şi prevenirea consecinţelor acestei
boli. [36, 37].
I II III
2.2.Confirmarea Ordinul MS RM nr. 358 din 12 octombrie 2007 Chişinău • În epidemii diagnosticul se stabileşte în baza
diagnosticului de gripă „Cu privire la aprobarea definiţilor de caz pentru datelor clinico-epidemiologice.
C.2.3.3 supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile în RM” Recomandabil:
• Investigaţii virusologice în primele cazuri suspecte
de gripă.
2.3. Luarea deciziei • Recomandabil consultaţia specialistului pacienţilor
consultaţiei specialistului şi/ cu gripă, forme uşoare şi medii, si cu complicaţii
sau spitalizare (pneumonie, otite, sinuzite etc.).
C.2.3.5 Obligatoriu:
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 13).
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul stărilor Iniţierea precoce a tratamentului de urgenţă va suprima Obligatoriu:
de urgenţă la etapa progresia bolii şi va preveni consecinţele grave ale • Acordarea primului ajutor medical la etapa
prespitalicească acesteia [36, 37]. prespitalicească în forme grave ale gripei, cu edem
C.2.3.6.1 cerebral acut, laringotraheită stenozantă şi cu
Algoritmul C.1.1 complicaţii (caseta 15).

3.2. Tratamentul gripei, În majoritatea cazurilor în gripă formele uşoare şi medii, Recomandabil (în caz de prezenţă a condiţiilor de
forme uşoare şi medii, la nu este necesară spitalizarea [36, 37]. izolare şi a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile):
domiciliu • Antipiretice.
C.2.3.6.2 • Antivirale.
• Vitamine (tabelul 18).
Notă: Tratamentul formelor grave şi complicate se va efectua în condiţii de staţionar.

11
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
12
I II III
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea Permite depistarea stărilor de urgenţă, a sindroamelor Obligatoriu:
pacientului cu gripă (forme grave şi a complicaţiilor în gripă [37]. • Contactul cu pacientul şi evaluarea eficienţei
medii şi uşoare), pe parcursul tratamentului (după 48–72 de ore), vizită activă.
bolii • Reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 13).
C.2.3.7 • Monitorizarea tratamentului (tabelul 18).
4.2. Supravegherea Scopurile: Obligatoriu:
postexternare a pacienţilor • Tratamentul convalescenţilor. • Dispensarizarea convalescenţilor după gripă cu
care au suportat gripă (forme • Evaluarea şi tratamentul sechelelor, al complicaţiilor complicaţii neurologice se va face, consultînd
grave şi cu complicaţii) gripei (în colaborare cu medicii specialişti). neurologul sau neuropediatrul (caseta 17).
C.2.3.7
5. Recuperarea • Formele grave cu sechele − conform programelor
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

existente de recuperare şi conform recomandărilor


specialiştilor.
B.3. Nivel de asistenţă medical specializată de ambulator
(infecţionist, infecţionist-pediatru, pediatru, ORL)
Pacienţii vor fi consultaţi la solicitarea medicului de familie în cazuri confuze de diagnostic şi de conduită terapeutică.
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
Protecţia personalului Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la Obligatoriu:
expunerea la agenţii infecţioşi se efectuează în timpul • Protecţia personalului prin vaccinarea anuală
contactului nemijlocit cu pacientul. şi prin utilizarea articolelor de protecţie (măşti,
mănuşi, halate).
Recomandabil:
• Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate din
grupurile de risc.
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specifică • Obţinerea protecţiei antigripă în 60-80% din cazuri. Recomandabil:
(activă şi pasivă) • Reducerea complicaţiilor şi a ratei de spitalizare ale • Vaccinarea antigripală anuală a persoanelor din
bolnavilor cu gripă. grupul de risc, începînd cu 15 octombrie (caseta 7,
C.2.2.1
• Scopul – controlul circulaţiei tulpinilor virale cunoscute. tabelul 1).
C.2.2.2
• Imunoglobulina antigripală – copiilor
imunodeprimaţi şi malnutriţi.
1.2. Măsurile antiepidemice • Scopul − localizarea infecţiei [10, 18, 28]. Obligatoriu:
în focar • Reducerea complicaţiilor. • Depistarea bolnavilor (date epidemiologice, clinice,
• Reducerea ratei de spitalizări. de laborator);
 izolarea bolnavilor pentru 5-7 zile la domiciliu (în
gripă forme uşoare şi medii) sau la spital;
 declararea cazurilor de gripă (numerică,
trimestrială, săptămînală sau zilnică în epidemii);
 folosirea măştilor în locurile publice, în condiţii
de prezenţă a bolnavilor în apartament, de
îngrijire a bolnavilor;

13
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
14
I II III
 aerisirea încăperilor, curăţenia;
 spălarea pe mîini cu apă şi cu săpun.
Recomandabil:
Chimioprofilaxia persoanelor de contact (nevaccinate)
cu bolnavii de gripă (tabelul 2).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea • Anamneza clinico-epidemiologică permite Obligatoriu:
diagnosticului de gripă suspectarea gripei [22, 37]. • Anamneza clinico-epidemiologică (caseta 10).
C.2.3.1 – C.2.3.4 • Examenul obiectiv (caseta 11).
• Datele obiective permit suspectarea gripei [36, 37].
Algoritmul C.1.1 • Diagnosticul diferenţial (tabelele 13, 14, 15).
• Analiza generală a sîngelui (leucopenie, limfocitoză
VSH normală,) diferenţiază de infecţia respiratorie Recomandabil:
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

bacteriană (leucocitoză, neutrofilie, VSH accelerată) • Examenul de laborator:


[36, 37].  analiza generală a sîngelui;
• Determinarea precoce a gradului de urgenţă în  trombocitele (în gripă forme medii şi grave);
gripă va asigura asistenţa prespitalicească corectă şi  detectarea antigenului gripal în testul de
acordată la timp şi prevenirea consecinţelor grave ale imunofluorescenţă cu anticorpi fluorescenţi [12];
acestei boli [33, 39].  izolarea virusului gripal din lavaje nazofaringiene
pe culturi celulare [12 ];
 evidenţierea formării anticorpilor serici specifici
faţă de virusurile gripale A şi B [12];
 detectarea ARN virusului gripal [12 ].
2.2. Confirmarea Ordinul MS RM nr. 358 din 12 octombrie 2007 Chişinău În epidemii diagnosticul se stabileşte în baza datelor
diagnosticului de gripă „Cu privire la aprobarea definiţilor de caz pentru clinico-epidemiologice.
C.2.3.3 supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile în RM” Recomandabil în primele cazuri de gripă:
[12]. • Detectarea antigenului gripal în testul de
imunofluorescenţă cu anticorpi fluorescenţi [12].
• Izolarea virusului gripal din lavaje nazofaringiene
I II III
pe culturi celulare [12 ].
• Evidenţierea formării anticorpilor serici specifici
faţă de virusurile gripale A şi B [12].
• Detectarea ARN virusului gripal [12].
2.3. Luarea deciziei vizavi de • Recomandabil consultaţia specialistului a
necesitatea de a consulta alţi pacienţilor cu gripă, forme grave, si cu complicaţii
specialişti şi/sau de a spitaliza (pneumonie, otite, sinuzite).
C.2.3.5 Obligatoriu:
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 13).
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul stărilor Iniţierea precoce a tratamentului de urgenţă va suprima Obligatoriu:
de urgenţă la etapa evoluţia bolii şi va preveni consecinţele grave ale • Acordarea primului ajutor medical la etapa
prespitalicească acesteia [33, 39]. prespitalicească în forme grave ale gripei, cu
C.2.3.6.1 edem cerebral acut, laringotraheită stenozantă,
complicaţii (caseta 15).
Algoritmul C.1.1

3.2. Tratamentul gripei, În majoritatea cazurilor, în formele uşoară şi medie nu Recomandabil (în caz de prezenţă a condiţiilor de
forme uşoare şi medii, la este necesară spitalizarea [25]. izolare şi a supravegherii medicale la fiecare 2-3 zile):
domiciliu în colaborare cu • Antipiretice.
medicul de familie • Antivirale.
• Vitamine (tabelul 18).
C.2.3.6.2
Notă: Tratamentul gripei, forme grave şi complicate, se va efectua în condiţii de staţionar.
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea Permite depistarea stărilor de urgenţă, a sindroamelor Obligatoriu:
pacienţilor cu gripă, forme grave şi a complicaţiilor în gripă [39]. • Contactarea pacientului şi evaluarea eficienţei
uşoare şi medii pe parcursul tratamentului (după 48-72 de ore).
bolii, în colaborare cu • La vizita repetată: reevaluarea criteriilor de
medicul de familie spitalizare (caseta 13).

15
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
16
I II III
C.2.3.7 • Monitorizarea tratamentului (tabelul 18).
5. Recuperarea • Formele grave cu sechele − conform programelor
existente de recuperare şi conform recomandărilor
specialiştilor.

B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească


Motive Paşi
Descriere (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
(măsuri)
I II III
Protecţia personalului Protejarea de la contactul cu lichidele biologice de la Obligatoriu:
expunerea la agenţii infecţioşi se efectuează în timpul • Protecţia personalului prin vaccinarea anuală
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

contactului nemijlocit cu pacientul. şi prin utilizarea articolelor de protecţie (măşti,


mănuşi, halate).
Recomandabil:
• Chimioprofilaxia persoanelor nevaccinate din
grupele de risc.
1. Profilaxia
1.1. Măsurile antiepidemice în • Scopul − localizarea infecţiei. Obligatoriu:
secţie, saloane • Reducerea complicaţiilor. • Respectarea condiţiilor de izolare în saloanele
C.2.2.1 • Reducerea ratei de spitalizări. boxate.
C.2.2.2 • Folosirea măştilor de către îngrijitori, vizitatori etc.
• Declararea cazului la CMP teritorial.
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi • Anamneza clinico-epidemiologică permite Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de suspectarea gripei [22, 27]. • Anamneza clinico-epidemiologică (caseta 10).
gripă • Examenul obiectiv (caseta 11).
• Datele obiective permit suspectarea gripei [36, 37].
C.2.3.1 – C.2.3.4
I II III
Algoritmul C.1.1 • Analiza generală a sîngelui (leucopenie, limfocitoză • Investigaţiile paraclinice (tabelul 11).
VSH normală,) diferenţiază gripa de infecţia • Diagnosticul diferenţial (tabelele 13, 14, 15).
respiratorie bacteriană (leucocitoză, neutrofilie, VSH • La necesitate, consultaţia specialiştilor: neurolog,
accelerată) [36, 37]. otorinolaringolog, oftalmolog.
• Determinarea precoce a sindroamelor grave
(de neurotoxicoză, laringotraheită stenozantă, Recomandabil:
bronhoobstructiv etc.) va asigura asistenţa urgentă, • Investigaţii virusologice, serologice.
corectă şi acordată la timp şi prevenirea consecinţelor
grave ale acestei boli [36, 37].
3. Tratamentul
3.1. Continuarea Continuarea tratamentului de urgenţă va suprima Obligatoriu:
tratamentului în stările de evoluţia bolii şi va preveni consecinţele grave [39]. • Se va continua tratamentul iniţiat la etapa
urgenţă prespitalicească (tabelele 18, 19, 20, 21; casetele
C.2.3.6.1 18, 19).
Algoritmul C.1.1
3.2. Tratamentul gripei Obligatoriu:
(forme grave şi complicate) • Tratamentul neurotoxicozei.
C.2.3.6.2 • Tratamentul şocului toxiinfecţios.
• Tratamentul laringotraheitei stenozante.
• Tratamentul complicaţiilor (conform programelor
existente).
• Tratamentul SCID
(tabelele 18-22; casetele 18, 19).

17
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
18
I II III
4. Externarea
4.1. Externarea, nivelul Externarea pacientului se recomandă după vindecarea Obligatoriu:
primar, tratament (în completă, ameliorarea sau după normalizarea indicilor • Conform criteriilor de externare (caseta 16).
perioada de convalescenţă) hemodinamici, în lipsa de complicaţii. • Eliberarea extrasului din foaia de observaţie care
şi supraveghere obligatoriu va conţine:
 diagnosticul confirmat detaliat;
 rezultatele investigaţiilor efectuate;
 tratamentul efectuat;
 recomandările explicite pentru pacient;
 recomandările pentru medicul de familie.
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Algoritmul C.1.1. Tratamentul


C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂstărilor de urgenţă ale gripei la etapa prespitalicească
Algoritmul C.1.1. Tratamentul stărilor de urgenţă ale gripei la etapa prespitalicească
Caz suspect de gripă, forma gravă
Neurotoxicoză avansată, edem Laringotraheită stenozantă acută
cerebral de gradele I-II: (crup viral), fazele II-III:
Hipertermie malignă, semne de Hipertermie, agitaţie psihomotorie, dispnee
intoxicaţie generală, convulsii tonico- inspiratorie permanentă, tiraj vădit intercostal,
clonice, hiperestezie cutanată, epigastral, cefalee pronunţată, convulsii,
somnolenţă, tulburări de conştienţă, paliditate a tegumentelor cu acrocianoză
acrocianoză, semne meningiene pozitive

Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească, efectuată de medicul de


la ambilanţă şi/sau medicul de familie, sau de asistenta medicală

Laringotraheită stenozantă acută (crup viral)


Edem cerebral acut de gradele I-II:
faza II-III:
1. Dexametazonă 0,5 − 1,0 mg/kg i.v. sau
1. Dexametazonă – 0,2-0,5 mg/kg sau
2. Prednisolon 5 − 10 mg/kg.
2. Prednisolon − 2-5 mg/kg.
3. Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an viaţă.
3. Furosemid – 1-2 mg/kg.
4. Sol. Difenhidramină 1% − 0,1 ml/an viaţă.
4. Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an viaţă.
5. Sol. Papaverină 2% − 0,2 ml/an viaţă.
5. Sol. Difenhidramină 1% − 0,1 ml/an viaţă.
6. Furosemid 1-2 mg/kg.
6. Sol. Papaverină 2% − 0,2 ml/an viaţă.
7. Sol. Diazepam 0,5% − 0,5-1,0 mg/kg (în
7. Sol. Diazepam 0,5% − 0,5-1,0 mg/kg (în caz
caz de convulsii).
de convulsii).
8. Oxigen.
8. Oxigen umidificat.
9. Budesonid aerosol 0,05 mg/1 doza, cîte 1-2
pulverizări sau
10. Salbutamol aerosol 0,1 mg/o doză.

ŞTI de gr. III şi edem cerebral acut de gr. III (coma cerebrală profundă)
1. Prednisolon 10 − 15 mg/kg pînă la 20 mg/kg i.v. sau
2. Dexametazonă 1 − 1,5 mg/kg (în caz de edem cerebral).
3. Perfuzii intravenoase cu: sol. Glucoză 10%, sol. Clorură de sodiu 0,9%, Dextran-40
4. Sol. Diazepam 0,5% − 0,5-1,0 mg/kg (în caz de convulsii).
5. Furosemid – 1-2 mg/kg (la necesitate).
6. Oxigen.

Toate preparatele se administrează i.v. sau i.m.

Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa (echipa


pediatrică de reanimare) după ameliorarea stării bolnavului

19

19
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea [38]


Caseta 1. Clasificarea în funcţie de etiologie
• Gripa A: A0, A1, A2.
• Gripa B.
• Gripa C.

Caseta 2. Clasificarea în funcţie de tipul bolii


• Tipică:
 Gripa cu sindroamele toxic şi cataral manifeste.
• Atipică:
 Frustă.
 Subclinică.
 Inaparentă.
 Hipertoxică.

Caseta 3. Clasificarea în funcţie de gradul de severitate a bolii


• Uşoară.
• Medie.
• Gravă.
• Hipertoxică (Fulminantă).

Caseta 4. Clasificarea în funcţie de durata de evoluţie a bolii


• Acută.
• Fulgerătoare.

Caseta 5. Clasificarea în funcţie de caracterul de evoluţie a bolii


• Ciclică (comună).
• Cu complicaţii specifice – virus asociate.
• Cu complicaţii nespecifice – bacteriene.
• Cu maladii intercurente.
• Cu acutizarea maladiilor de fond.

20
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Profilaxia specifică
Caseta 6. Profilaxia specifică
• Imunoprofilaxia:
 Activă − vaccinarea.
 Pasivă − cu imunoglobulină antigripală.

Caseta 7. Vaccinarea antigripală


• Se recomandă a fi efectuată anual începînd cu 15 octombrie.
• Este indicată (şi asigurată gratuit) copiilor după vîrstă de 6 luni cu un risc sporit în
dezvoltarea formelor grave şi a complicaţiilor gripale:
 afecţiuni cronice cardiovasculare, bronhopulmonare; afecţiuni de rinichi, ficat, metabolice
(diabet zaharat), stări imunodeficitare, HIV-infectaţi, HIV-SIDA, tuberculoză, transplant de
organe, trataţi cu imunodepresante;
 copiil instituţionalizaţi, inclusiv în sanatorii.
• Vaccinarea antigripală este recomandată tuturor copiilor de la vîrsta de 6 luni.
Notă: Orice vaccin antigripal poate fi administrat concomitent cu oricare alt vaccin injectat în
copilărie, dar cu seringi diferite şi în locuri diferite sau cu un interval de 30 de zile între acestea.

Caseta 8. Vaccinuri antigripale


• Vaccinuri antigripale cu virioni fragmentaţi :
 Fluarix.
 Vaxigrip.
 Influsplit.
• Vaccinuri antigripale cu subunităţi antigenice:
 Influvac.
 Agripal.

Tabelul 1. Vaccinuri antigripale omologate în RM şi indicate copiilor şi adulţilor


Vîrstă Vaccinuri indicate Doze
Copiii de la 6 luni la 3 ani Vaxigrip conţine 3 1 doză de 0,25 ml i.m. sau s.c.
Copiii de la 3 ani şi tulpini de virus gripal 1 doză de 0,5 ml i.m. sau s.c.
adulţii inactivat şi purificat
Copiii de la 1-6 ani Fluarix Influenza 1-2 doze de 0,25 ml i.m. sau s.c. la un
SPLIT vaccine interval de 4-6 săptămîni
1 doză de 0,25 ml pentru copiii care au fost
vaccinaţi anterior
Copiii de la 6 ani şi 1 doză de 0,5 ml i.m. sau i.c. pentru cei cu
adulţii risc de hemoragie în administrarea i.m.
Copiii de la 6 luni la 3 ani Influvac 1 doză de 0,25 ml i.m. sau s.c,
Copiii de la 3 ani şi 1 doză de 0,5 ml i.m. sau s.c.
adulţii
Notă: Copiilor care se vaccinează pentru prima dată (cu vîrsta de pînă la 8 ani) le sunt recomandate
2 doze, cu un interval de 4 săptămîni.

21
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tabelul 2. Chimioprofilaxia persoanelor de contact cu bolnavi de gripă în focare familiale [25,


32, 37]
Preparatul Metoda de administrare şi doza Durata
Copiii de 7-14 ani: 50 mg – 1 dată
Rimantadină 5-7 zile
pe zi per os, după mîncare
Copiii de 1-3 ani – 10 ml (2
linguriţe) – 1 dată pe zi, per os
Rimantadină, sirop Copiii de 3-7 ani – 15 ml (3 5-7 zile
linguriţe) – 1 data pe zi
per os, după mîncare
Copiii de 2-6 ani – 0,05 g/zi
Copiii de 6-12 ani – 0,1 g/zi
Arbidol 5-7 zile
Copiii de 12 ani > 0,2 g/zi
per os, pînă la masă
Copiii mai mari de 12 ani şi copiii 5-7 zile
Oseltamivir > 8 ani – cîte 75 mg 1 data pe zi, (în timpul epidemiei de gripă –
per os 6 săptămîni)
Copiii de 1-14 ani – cîte 2 pic.
α-2-interferon uman nazale de 2 ori pe zi 5-7 zile
Copiii de toate vîrstele – de 4 ori pe
Unguent Oxolină 0,25% 5-7 zile
zi
Nota:
 Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru picături nazale 1000 UI în fiole – 2-5 pic.
în nas, de 4 ori pe zi.
 Copiilor imunodeprimaţi şi malnutriţi – imunoglobulină antigripală în doze 0,1-0,2 ml/kg/
corp i.m. – 1 dată pe zi.

C.2.2.2. Profilaxia nespecifică


Caseta 9. Profilaxia nespecifică a gripei
• Depistare precoce şi activă: epidemiologic, clinic, laborator.
• Declarare: numerică, trimestrială; săptămînală sau zilnică în epidemii.
• Izolare: 5-7 zile:
 formele uşoare şi medii, la domiciliu;
 cele grave se spitalizează în saloane boxate.
• Aerisirea încăperilor, curăţenia.
• Spălarea pe mîini cu apă şi cu săpun.
• Dezinfecţia veselei bolnavului.
• În epidemii: se închid temporar şcolile, cinematografele şi alte instituţii, pentru a evita
aglomerarea copiilor în încăperi închise.
• Supravegherea persoanelor de contact – 5 zile.
• Măşti din tifon.

22
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2.3. Conduita pacientului cu gripă


C.2.3.1 Anamneza
Caseta 10. Recomandări pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologe:
• Contact cu bolnavul de gripă cu 2-3 zile pînă la îmbolnăvire.
• Contact cu persoana purtătoare de virus gripal.
• Situaţie epidemică cu gripă în zona geografică, localitate.
• Cazuri de gripă în instituţia şcolară, preşcolară etc.
• Pacient din focarul de gripă.
• Sezon al anului.

C.2.3.2 Manifestările clinice


Caseta 11. Manifestările clinice ale gripei
Debut:
• brusc, uneori brutal;
• febră;
• frisoane;
• mialgii;
• artralgii;
• cefalee;
• astenie.
În perioada de stare:
• Simptomele generale toxice:
 febra 39-40oC – 1-3 zile;
 cefalee;
 globalgii;
 mialgii;
 astenie;
 tulburări de somn: insomnie sau somnolenţă;
 apatie, iritabilitate;
 agitaţie psihică;
 fotofobie;
 zgomote cardiace asurzite;
 TA scăzută;
 tahicardie în debut, apoi bradicardie relativă;
 ECG – alterarea undei T;
• Sindromul respirator (apare peste 1-2 zile din debut):
 obstrucţie nazală;
 strănut;
 tuse seacă;
 eliminări nazale seroase sărace;
 dureri în gît;
 dureri retrosternale;
 conjunctivită eritematoasă;
 congestie faringiană.

23
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tabelul 3. Manifestările clinice ale gripei în funcţie de gravitatea bolii


Forma Manifestările clinice
 temperatura corporală normală sau crescută pînă la 38,5oC
Uşoară  semne de intoxicaţie slab pronunţate sau lipsesc
 semne respiratorii moderate
 febra 38,5-39o C
 sindrom toxic moderat
 anorexie
 agitaţie sau adinamie
 astenie
Medie  cefalee stabilă
Posibile:
 sindrom laringotraheită stenozantă
 sindrom bronhoobstructiv
 sindrom abdominal
 sindrom de afectare pulmonară segmentară
 febra 40-40,5oC
 toxicoza infecţioasă cutanată, pronunţată (neurotoxicoză)
 hiperestezie
 cefalee stabilă
 tremor
 halucinaţii
Gravă
 convulsii scurte clonice
 vome repetate
Posibile:
 sindrom hemoragic
 laringotraheită stenozantă
 sindrom bronhoobstructiv
 neurotoxicoză avansat
Hipertoxică  şoc toxiinfecţios
 SCID

Tabelul 4. Manifestările clinice şi paraclinice ale sindroamelor principale în gripă


Sindroame ale gripei Manifestări clinice Date paraclinice
febră malignă 39-40oC
  leucocitoză
vome repetate
 moderată
cefalee
  limfocitoză
fotofobie
  VSH accelerat
Sindrom de agitaţie, iritabilitate, delir
  LCR fără
neurotoxicoză convulsii tonico-clonice
 modificări
(encefalopatie tulburări de conştienţă (sopor)
 citologice
toxiinfecţioasă) hiperestezie cutanată

(vezi şi tabelul 5) mialgii

semne meningiene (redoarea cefei, semnele

Kernig, Brudzinscki)
 tahicardie
 tahipnee

24
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

 tuse „lătrătoare”  leucocitoză


Sindrom de
 voce răguşită moderată
laringotraheită
 dispnee inspiratorie  limfocitoză
stenozantă
 respiraţie zgomotoasă  VSH accelerat
 insuficienţă respiratorie acută
 cianoză, acrocianoză
 tuse uscată neproductivă  leucocitoză
Sindrom  dispnee expiratorie moderată
bronhoobstructiv  paliditate a tegumentelor  limfocitoză
(astmatiform)  cianoză periorală  VSH accelerat
inapetenţă
  leucocitoză
greţuri
 moderată
vome
  limfocitoză
dureri abdominale
  VSH accelerat
uneori diaree, scaune lichide, 2-3 ori/zi fără

Sindrom abdominal
manifestări patologice
sindrom pseudoapendicular

„limbă de porţelan”

constipaţii

epistaxis
  leucocitoză
erupţii hemoragice – peteşii
 moderată
Sindrom hemoragic hemoptizie
  limfocitoză
 VSH accelerat
 anemie

Tabelul 5. Datele clinice de afectare a SNC în neurotoxicoză, la copiii de vîrstă fragedă [6, 39]
Semnele clinice Fazele neurotozicozei
I II III
Păstrată sau delir Inhibat somnolent, Coma
Conştienţă
sopor
Tonus muscular Normal păstrat Hipertonie Hipotonie
Stare preconvulsivă Accese scurte Tonico-clonice, stare de
Caracter al
rău convulsiv. Dispar în
convulsiilor
coma profundă
Somn Superficial Somnolenţă Sopor, coma
Slab pronunţate Moderat pronunţate Pronunţate sau dispar în
Semne meningiene
coma profundă
Absente Rareori Frecvent afectaţi nervii
Semne de focar
cranieni III, IV, VII, IX,
cerebral
X.
Hipertermie malignă Hipertermie malignă Hipertermie sau
Febră
hipotermie în comă
Moderat miotice, Mioză, reacţia slabă Mioză, reacţie la
Pupile
reacţia la lumină vie la lumina lumină absentă
Dereglări senzoriale Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie şi anestezie
Paliditatea tegumente- Acrocianoză, cianoză Cianoză difuză, tegu-
Dereglări vegetative
lor, acrocianoză difuză, membre reci mente marmorate, reci

25
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tahipnee moderată Tahipnee pronunţată Respiraţia aritmică.


Disfuncţie a centrului
60-80 de respiraţii pe Bradicardie, sindrom
respirator
min distres respirator
Disfuncţie a centrului Tahicardie moderată Tahicardie pronunţată Tahicardie sau
cardiovascular bradicardie, aritmii
Tensionată Tensionată sau Bombată sau excavată,
Fontanelă anterioară
bombată nu pulsează
Hipertensiv incolor Hipertensiv, incolor, Puncţia lombară este
Clorurorahia în normă la analiză contraindicată
LCR Glucorahia
Proteinorahia – în normă
Citorahia – în normă
Diureză Adecvată Oligurie Oligoanurie

Tabelul 6. Sindroamele clinice de bază în neurotoxicoză [6, 39]


Preponderent cerebrale Preponderent somatice
• Sindrom hipertermic • Sindrom de insuficienţa respiratorie
• Sindrom convulsiv (hiperventilaţie)
• Sindrom meningian • Sindrom de insuficienţa cardiovasculară
• Sindrom al insuficienţă neurohumoral - (sindromul Cişşa, sindromul insuficienţei
imună respiratorii)
• Sindrom de insuficienţă hepatică
• Sindrom de insuficienţă renală
• Sindrom de insuficienţă suprarenală
• Sindrom hemoragic

Tabelul 7. Manifestările clinice şi paraclinice ale laringitei, ale laringotraheitei stenozante


(crup) în gripă [13, 38]
Fazele evolutive ale Manifestările clinice Datele paraclinice
stenozei laringiene
• Stare generală – medie • Analiza generală a sîngelui:
• Tuse „lătrătoare”  leucopenie
Faza I • Disfonie (voce răguşită )  eozinofilie
(Stenoza • Stridor  limfocitoză
compensată) • Dispnee inspiratorie la neliniş-  VSH moderat crescut
te a copilului, la efort fizic • Componenţă a gazelor sangvine
normală sau uşor scăzută
• Stare generală medie sau gravă • Analiză generală a sîngelui
• Stridor (vezi faza I)
• Nelinişte, agitaţie • Saturaţie a sîngelui cu oxigen la
• Dispnee inspiratorie în stare de 60-70%
Faza II repaus  PH -7,36-7,25
(Stenoza • Tuse „lătrătoare” • Hipercapnee ventilatorie
subcompensată) • Disfonie (voce răguşită ) • Exces de bază mărit sau
• Tiraj vădit intercostal, supracla- hipercapneea
vicular, epigastral la inspiraţie
• Cianoză periorală
• Tahicardie

26
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

• Stare generală gravă sau foarte • Saturaţia sîngelui cu oxigen la


gravă 60% (hipoxemie)
• Nelinişte permanentă  pH > 7,2
• Hiperexitabilitate • Acidoza decompensată mixtă
• Tirajul accentuat al • Hipercapnee pronunţată
musculaturii scheletale,
inspirator
• La inspiraţie e posibilă
Faza III
dispariţia undei pulsative
(Stenoza
• Insuficienţă circulatorie
decompensată)
• Paliditatea tegumentelor cu
acrocianoză
• Tahicardie, bradiaritmie,
bradicardie
• Desen vascular mărmurat
• Tremor al extremităţilor,
convulsii.
• Sopor.
• Stare generală extrem de gravă • Hipercapnee pronunţată
• Somnolenţă • Hipoxemie
• Tiraj intercostal absent • Acidoza decompensată mixtă
• Bradicardie, aritmie
Faza IV (Asfixia) • Cianoză totală
• Hipotermie
• Convulsii
• Asfixie avansată şi stare
agonală
• Coma hipoxică
• Deces

Caseta 12. Particularităţile gripei la sugari şi la copiii mici


• Sugari
 Debut lent
 Subfebrilitate
 Semne toxice moderate
 Catar respirator discret, nas înfundat, tuse rară, strănut, eliminări nazale
 Vome
 Diaree
 Scăderea în greutate
 Anorexie
 Somnolenţă
 Complicaţii frecvente (pneumonii, otite, infecţii ale căilor urinare)
 Letalitate înaltă

27
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

• Copii mici
 Evoluţie gravă
 Semne toxice pronunţate
 Catar respirator moderat
 Sindrom de neurotoxicoză
 Sindrom de crup şi obstructiv frecvent
 Complicaţii frecvente

C.2.3.2.1. Manifestările clinice ale stărilor urgente


1. Edem cerebral acut
2. Şoc toxiinfecţios
3. Crup
4. SCID

Tabelul 8. Manifestările clinice ale edemului cerebral acut în neurotoxicoză [6]


Edem cerebral acut
Nr. Semnele clinice
Gradul I Gradul II Gradul III
1. Conştienţa Excitaţie Inhibiţie psihomotorie Stupor, comă
psihomotorie pînă la sopor
2. Somnul Superficial Somnolenţă Stupor, comă
3. Convulsiile Stare preconvulsivă Tonico-clonice, se Tonico-clonice sau
sau convulsii repetă frecvent tonice, stare de rău
convulsiv, dispar în
comă profundă
4. Pupilele Moderat miotice, Mioză, reacţia slabă la Mioză pronunţată,
reacţie la lumină lumină reacţia la lumină lipseşte
vie
5. Nervii cranieni Fără patologie Rareori sînt implicaţi Frecvent sînt afectaţi
nervii cranieni III, IV, nervii cranieni III, IV,
VII VII, IX, X
6. Hiperchinezele Tremor al Mişcări automate, -
membrelor, tremor dereglări de
generalizat coordonare
7. Dereglările bulbare Lipsesc Rareori apar după Caracteristice pentru
starea de rău copiii sugari
convulsiv
8. Tonusul muscular Sporit Scăzut Scăzut pînă la atonie
9. Reflexele Înviorate Diminuate Diminuate sau abolite
osteotendinoase
10. Fontanela Tensionată Tensionată sau Bombată sau excavată,
anterioară bombată nu pulsează
11. Senzoriul Hiperestezie Hipoestezie Hipoestezie şi anestezie
12. Semnele Rigiditatea Moderat pronunţate Pronunţate sau dispar în
meningiene muşchilor occipitali coma profundă

28
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

13. Dereglările Iniţial hiperemie, Hiperhidroză, Hiperhidroză, cianoză


vegetative apoi uscăciune acrocianoză şi difuză cu nuanţă
şi paliditatea cianoză difuză, cu pămîntie, tegumente
tegumentelor, nuanţă marmorată, marmorate. Hiper- sau
acrocianoză, hipertermie cu hipotermie, dereglări
hipertermie, membre reci, profunde în sistemul
simpaticotonie parasimpaticotonie vegetativ
14. Disfuncţia centrului Tahipnee moderată Tahipnee pronunţată Tahipnee pronunţată,
respirator respiraţie aritmică
15. Disfuncţia centrului Tahicardie Tahicardie pronunţată Tahicardie sau
cardiovascular moderată bradicardie, aritmii

Tabelul 9. Manifestările clinice ale şocului toxiinfecţios


Gradul I Gradul II Gradul III
• febră (38–39ºC) • febră (39-40ºC) • tº subnormală
• hiperexcitabilitate • paliditate, cianoză, • cianoză, acrocianoză, hipostaze
• paliditate, cianoză acrocianoză • membre reci
• tahicardie • tahicardie pronunţată • tahicardie (cu 70-80% peste
• TA – în normă sau uşor • tahipnee normă), apoi bradicardie,
crescută • TA scăzută la 50% din bradiaritmie
• puls plin norma de vîrstă • TA scăzută sau nu se determină
• tahipnee • puls slab • puls filiform
• PVC – în normă • PVC scăzută • tahipnee sau bradipnee
• diureză adecvată (≈ 2 ml/ • oligurie • anurie
kg/oră) • obnubilare • sopor, comă
• conştienţă clară • hipocoagulare • coagulopatie de consum,
• hipercoagulare fibrinoliza

Tabelul 10. Manifestările clinice ale sindromului CID [17, 33]


Faza I Faza II Faza III
(hipercoagulare) (hipocoagulare) (de activizare a fibrinozei)
• Tegumente palide sau • Erupţii hemoragice, Progresie rapidă a sindromului
surii, sau chiar cianotice echimoze, hemoragii pe hemoragic
• La colectarea probelor mucoase Erupţii hemoragice pe tegumente şi
de sînge din venă – foarte • Vome de tip „zaţ de pe mucoase, cu apariţia de bule cu
repede se trombează cafea” componentă hemoragică
acul Hemoragii renale, gastrice,
intestinale. Sîngerarea locurilor de
injectare
Timpul de coagulare a • Timpul de coagulare a Testul de colectare a sîngelui,
sîngelui < 4 min* sîngelui > 8min* absenţa cheagului de sînge
*Notă:. În aprecierea fazei SCID se utilizează testul următor: într-o eprubeta uscată se colectează
1-2 ml de sînge şi se analizează timpul de formare a cheagului de sînge (timpul de coagulare)
care, în normă, la copii este de 4–8 min.

29
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice în gripă


Tabelul 11. Investigaţii paraclinice în gripă
Rezultatele scontate
Investigaţia paraclinică
Formele medie şi gravă Gripa cu neurotoxicoză
Analiza generală a sîngelui leucopenie, limfocitoză, leucopenie, limfocitoză,
neutropenie, VSH uşor neutropenie, VSH uşor crescut
crescută
Trombocitele scăzute scăzute
Analiza generală a urinei leucociturie, rareori leucociturie, rareori
albuminurie, în formele grave albuminurie, în formele grave
microhematurie microhematurie
 Detectarea antigenului  Determinarea antigenului  Determinarea antigenului
gripal în testul de sau ARN gripal. sau ARN gripal
imunofluorescenţă cu  Identificarea formării  Evidenţierea formării
anticorpi fluorescenţi [12]. anticorpilor serici anticorpilor serici specifici
 Izolarea virusului gripal specifici faţă de faţă de virusurile gripale A
din lavaje nazofaringiene virusurile gripale A şi B şi B
pe culturi celulare [12 ].
 Evidenţierea formării
anticorpilor serici specifici
faţă de virusurile gripale A
şi B [12].
 Detectarea ARN virusului
gripal [12 ].
Analiza serologică creşterea titrului de anticorpi creşterea titrului de anticorpi
(RFC, RIHA, RIE) de 4 ori şi mai mult în seruri specifici de 4 ori şi mai mult în
pare seruri pare
LCR (la necesitate) fără modificări hipertensiv, fără modificări
Tabelul 12. Monitorizarea pacienţilor cu gripă, forme grave, în tratamentul de spital
Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică
• Monitoring cardiopulmonar continuu • Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sîngelui
• Dacă nu este posibil: frecvenţa respiraţiei, • Echilibrul acido-bazic
şi frecvenţă bătăilor cordului la fiecare 15 • Trombocitele
minute • Ureea
• TA – fiecare oră • Creatinina
• Saturarea cu oxigen • Glucoza
• Diureza – fiecare oră • Indexul protrombinic
• Timpul de recolorare • Timpul coagulării sîngelui
• Reexaminare clinică – fiecare oră sau la • Grupa sangvină
necesitate • Rh-factor-ul
• Cîntărirea bolnavului • Radiografia pulmonară
• ECG
Notă: La necesitate se va realiza mai frecvent. • Consultaţia specialiştilor la necesitate

30
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial
Tabelul 13. Diagnosticul diferenţial al gripei
Infecţia cu
virusul
Semnele Gripa Paragripa virusul gripei
respirator adenovirus rinovirus reovirus SARS
aviare
sinciţial
Agentul Virusul Virusul Virusul Adenovirusul – Rinovirusul – Reovirusul – Virusul gripal Coronaviru-
etiologic gripal – tipuri paragripal − respirator 49 de 114 3 serovariante AH5N1 sul – virus
antigenice A, 5 serovariante sinciţial – serovariante serovariante nou
B, C 2 serovariante
Perioada de De la cîteva 2-7 3-6 4-14 2-3 1-6 1-7 2-7
incubaţie ore - 3
(zile)
Debutul bolii Acut, insidios Acut Treptat Acut Acut Acut Acut, insidios Acut
Evoluţia Acută Subacută Subacută, Trenantă Acută Acută Acută Acută
uneori trenantă
Sindromul Toxic Catar Catar Catar Catar Catar Febră, Insuficienţă
clinic respirator respirator, respirator respirator respirator insuficienţă respiratorie
predominant insuficienţa respiratorie
respiratorie
Sindromul Pronunţat Slab pronunţat Moderat sau Moderat Slab pronunţat Slab pronunţat Pronunţat Pronunţat
toxic sau moderat slab sau moderat
Durata de
intoxicaţie 2-5 1-3 2-7 8-10 1-2 1-3 7-12 5-10
(zile)
Febra 39ºC şi mai 37-38ºC 37-38ºC 38,5-39ºC Absentă, poate Absentă, poate 38ºC şi mai 38ºC şi mai
mult, poate fi fi subfebrilă fi subfebrilă mult mult
subfebrilă

31
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
32
Infecţia
cu virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirusul Rinovirusul Reovirusul Gripa aviară SARS
respirator
sincinţial
Semnele Moderate la a Prezente Prezente Prezente Prezente din Prezente Lipsesc Moderat,
de catar 2-3-a zi a bolii evident din evident, apar evident din prima zi a bolii moderat din (exsudaţie
respirator primele zile treptat prima zi a bolii prima zi a bolii slabă)
ale bolii, voce (componentă
răguşită exsudativ-
catarală)
Rinita Obstrucţie Obstrucţie Obstrucţie Secreţie Secreţie Secreţie Lipseşte E posibilă în
nazală, nazală, nazală, nazala seroasă nazală seroasă nazală seroasă debutul bolii
senzaţie de senzaţia de senzaţie de nas abundentă. abundentă. moderată
nas înfundat, nas înfundat înfundat Obstrucţia
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

secreţii nazală se
seroase, apoi instalează
mucopurulen- brusc
te în 50% din
cazuri
Tusea Seacă, Seacă, Seacă, în Productivă Seacă Rară Exprimată Seacă,
chinuitoare, „lătrătoare”, accese, cu o moderat
cu dureri se poate durată pînă la prezentă
retrosternale, menţine timp 3 săptămîni. Se
pînă la a 7-10- îndelungat poate asocia
a zi a bolii, (pînă la 12-21 cu dureri
din a 3-a zi, de zile) retrosternale
productivă
Mucoasa Hiperemiată Hiperemiată Hiperemiată Hiperemiată Hiperemiată Hiperemiată Hiperemie Hiperemiată
orofaringiană moderat moderat moderat moderat, uşor moderat absentă uşor
hiperplazia
foliculilor
Infecţia
cu virusul
Semnele Gripa Paragripa Adenovirusul Rinovirusul Reovirusul Gripa aviară SARS
respirator
sincinţial
Auscultativ Lipsesc. În Lipsesc Raluri uscate Lipsesc. În Lipsesc . Lipsesc De la a 2-3-a La a 3-5-a zi
în pulmoni bronşită – diseminate, bronşită – zi a bolii a bolii apar
raluri uscate rar umede de raluri uscate semne de
diseminate calibru mediu, diseminate pneumonie
semn de interstiţială
pneumonie totală
Sindromul Traheită, Laringită, Bronşită, Rinofaringită, Rinită Rinofaringită Semne de Bronşită,
respirator laringită laringotraheită bronşiolită, conjunctivită afectare a sindrom acut
prevalent stenozantă posibil şi/sau tonsilită tractului de detresă
(crup) bronhospasm respirator respiratorie
inferior
Tumefierea Lipseşte Retroocci- Lipseşte Poliadenopatia Lipseşte Cervicali Lipseşte Lipseşte
ganglionilor pitali şi sub anteriori
limfatici mandibulari.
Rareori şi sub-
axilari
Hepato- Lipseşte Lipseşte Hepatită toxică Poate fi Lipseşte Poate fi Poate fi Poate fi
megalia înregistrată înregistrată înregistrată înregistrată

33
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
34
Tabelul 14. Diagnosticul diferenţial al gripei de alte maladii cu semne şi cu simptome similare
Infecţia cu Infecţia cu
Infecţia Infecţia
Indicele Gripa Rujeola Febra tifoidă Haemofilus virusul Herpes
meningococică enterovirală
influezae simplex
Sezonalitatea Iarna-primăvara Iarna-primăvara Nu are caracter Vara-toamna Vara-toamna Iarna-primăvara Nu are caracter
sezonier sezonier
Vîrsta afectată Toate vîrstele 1-3 ani 1-5 ani Adolescenţii Preşcolarii, Nou-născuţii, Copiii de vîrsta
şcolarii claselor copiii de vîrstă fragedă
primare fragedă
Debutul Acut, insidios Acut, brutal Acut Acut sau Acut Acut Acut
treptat
Sindromul Toxic Toxic Catar respirator Toxic Plurisindromal, Toxic Toxic
clinic de bază progresiv cataral, febril
Manifestarea Pronunţată sau Pronunţată Moderată Progresivă Moderată sau Pronunţată Pronunţată sau
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

intoxicaţiei foarte pronunţată pronunţată moderată


Durata de 2-5 7-10 1-4 10-14 2-5 5-7 7-10
intoxicaţie
(zile)
Afectarea SNC Sindrom Meningită. Me- Meningoencefa- Meningită Meningită Meningită Meningită. Me-
meningian. ningoencefalită lită (rar) seroasă seroasă. purulentă ningoencefalită
Encefalopatie. purulentă seroasă
Meningită
seroasă
Sindromul Epistaxis. Erup- Erupţii Absent Absent Conjunctivită Erupţii Absent
hemoragic ţii hemoragice. hemoragice hemoragică hemoragice
Microhematurii. „stelate”. (ECHO-70,
Hemoragii în Hemoragii în Coxsackie-24)
organe suprarenale
Infecţia cu Infecţia cu
Infecţia Infecţia
Indicele Gripa Rujeola Febra tifoidă Haemofilus virusul Herpes
meningococică enterovirală
influezae simplex
Temperatura 39oC şi mai mult 39oC şi mai mult ≤ 38,5oC în > 38,5oC la a ≥ 38,oC în ≥ 38,oC în ≥ 38,oC în
corporală în primele zile în primele zile primele 3-4 zile 3-5-a zi a bolii primele zile primele zile primele zile
Durata febrei 2-3 7-10 3-5 7-10 2-3 7-14 7-10
în zile
Catarul Prezent de la a Rinofaringită Rinită Absent Rinofaringită Posibil Faringită
respirator 2-a zi, moderat – moderată, dar faringotraheită moderată epiglotită,
rinită, faringită, poate lipsi pneumonie
traheită
Caracterul Aspră, Rareori Aspră Absentă Rareori sau Absentă sau Rareori sau
tusei chinuitoare, absentă afonică absentă
cu dureri
retrosternale
Modificarea Moderat Hiperemie intensă Hiperemie Uscate, Hiperemie Hiperemie Stomatită
mucoasei hiperemiată, a amigdalelor, difuză, depuneri difuză moderată. intensă a aftoasă.
orofaringiene cu injectare a pilierilor petele Koplic- abundente Angina pilierilor şi Gingivosto-
vasculară a faringelui Filatov brune pe herpetiformă a faringelui matită
posterior limbă posterior
Exantemul Erupţii Erupţii Macule-papule Rozeole roz- Macule-papule Macule-papule, Vezicule la a
hemoragice − hemoragice confluente pale pe alocuri posibil erupţii 3-5-a zi a bolii
peteşii în „stelate”, cu confluente hemoragice
formele gravă şi necroze
hipertoxică
Afectarea Sclerită, dureri Absentă sau Fotofobie, Absentă Conjunctivită Conjunctivită Conjunctivită
ochilor în globii oculari, hemoragii în conjunctivită, numai în Kerato-
fotofobie conjunctive, sclerită ECHO-70, conjunctivită.
sclere, iridociclită Coxsackie-24
Sindromul Foarte rar la Posibil la copiii de Posibil Posibil Posibil enterită Absent Absent
diareic copiii de vîrstă vîrstă fragedă
fragedă

35
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
36
Infecţia cu Infecţia cu
Infecţia Infecţia
Indicele Gripa Rujeola Febra tifoidă Haemofilus virusul Herpes
meningococică enterovirală
influezae simplex
Afectarea Pneumonie. Artrită, endo-mio- Pneumonie Hepatospleno- Hepatospleno- Pneumonie Vulvovaginită
altor organe şi Insuficienţă pericardită megalie. megalie. Otită Hepatită
sisteme renală şi Miocardită Miocardită Epiglotită Nefrită
suprarenală Artrită Miocardită
Pericardită

Tabelul 15. Diagnosticul diferenţial al gripei cu IRA şi cu pertussis

Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecţia cu RS-virus Pertussis


Iarna-primăvara Toamna-iarna Toamna-iarna-primăvara Iarna-primăvara În Moldova, mai
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Sezonalitate frecvent în trimestrele


II-III
Vîrsta frecvent > 3 luni, toate grupele Pînă la 2 ani 3-7 ani Nou-născuţii şi copiii 3-7 ani (20% la sugari)
afectată pînă la 2 ani
Acut brutal Acut Acut, treptat se dezvoltă Acut Lent
Debutul
simptomele
Familia Ortomixoviridae Familia Familia Adenoviridae Familia Paramixoviridae Bordetella pertussis
Agentul cauzal ARN Paramixoviridae ADN ARN
ARN
- toxic pronunţat - cataral moderat - cataral pronunţat din I zi - cataral moderat - cataral slab pronunţat
- cataral moderat - toxic slab - toxic moderat - toxic slab pronunţat - tuse spasmodică în
- de neurotoxicoză pronunţat - rinofaringoconjunctival (depinde de vîrstă) accese cu reprize
- de crup - de crup - febra faringoconjuncti- - bronhoobstructiv - toxic absent
Semnele-cheie - hemoragic - bronhoobstructiv vală - bronşiolită
- bronhoobstructiv - keratoconjunctivă - pneumonie interstiţială
- abdominal - abdominal
- de afectare segmentară - de crup
a plămînilor
Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecţia cu RS-virus Pertussis
Intoxicaţia, ++++ ++ +++ ++ ±
durata 2-5 zile 3 zile 7 zile 2-5 zile
- Neurotoxicoză Meningită, encefalită Encefalopatie Encefalopatie hipoxică
- Meningită seroasă rareori Encefalită
- Encefalită Reacţii encefalice
- Mielită toxicoalergice
Afectarea SNC - Sindromul Reye -
- Paralizie de nervi
cranieni
- Neurită periferică
- Neuropatii
Febra 39-400C, 3-5 zile Moderată, 2-3 zile Pînă la 390C, 37,5-380C, pînă la 7 zile Subfebrilitate în
(maximă) şi 5-8 zile uneori pînă la 2-3 primele 2-3 zile, apoi
durata ei săptămîni temperatură normală
În primele 1-2 zile – Moderat Pronunţat Pronunţat Moderat sau slab
Catarul
slab pronunţat, apoi – pronunţat
respirator
pronunţat
La început – seacă cu Seacă, „lătrătoare” Productivă Seacă apoi productivă cu Spasmodică în accese
Tusea dureri retrosternale, cu voce răguşită expectoraţi viscoase cu reprize în perioada
apoi – productivă de stare
Sclerită, conjunctivită, - Keratoconjunctivită, Sclerită Sclerită, hemoragii în
dureri în globii oculari, conjunctivită: conjunctive
Afectarea
fotofobie -  membranoasă
ochilor
 foliculară
 eritematoasă
Facies-ul Numai în timpul
bolnavului + + + + accesului de tuse
congestionat spasmodică
Afectarea - - Umede - Ulceraţia frenului
mucoaselor lingual

37
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

bucale
38
Indicii Gripa Paragripa Adenoviroze Infecţia cu RS-virus Pertussis

Diareea ± ± ++ ± -
Sindromul
+ - - - +
hemoragic
Limfoadeno-
- - +++ - -
patia
Durata bolii 5-7 7-10 14 10 14 şi mai mult
(zile)
Afectarea SNC, sistemul urinar - Hepatosplenomegalie Cord pulmonar SNC, sistemul
altor organe şi cardiovascular
sisteme
Leucopenie, limfocitoză, Leucopenie, Leucocitoză, limfocitoză, Leucopenie, limfocitoză, Leucocitoză,
Hemoleucogra-
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

VSH uşor mărită limfocitoză, VSH moderată, VSH puţin VSH - normală limfocitoză,
ma
norma accelerată VSH în normă
Reacţia de Reacţia de Reacţia de Reacţia de Izolarea agentului
Confirmarea
imunofluorescenţă, imunofluorescenţă, imunofluorescenţă, RFC, imunofluorescenţă, RFC, patogen din secreţiile
diagnosticului
RFC, RIHA RFC, RIHA RIHA RIHA faringiene în perioada
etiologic
prodromală
Tabelul 16. Diagnosticul diferenţial al laringotraheitei stenozante (crup) în gripă de alte infecţii respiratorii acute
Indicii Crup viral Edem laringian alergic Corp străin în laringe Crup in difteria laringiană
Etiologia bolii Gripa – 25% Edem laringian alergic Aspiraţie de obiecte mici Corynebacterium dipthteriae
6 luni-6 ani Pînă la 3 ani Frecvent la 1-5 ani În orice vîrstă, mai frecvent la
Vîrsta pacienţilor
1-5 ani
Fără particularităţi Dermatita atopică sau - -
Premorbidul
edemul Quinque
Febra 39oC - - 37-38oC
Intoxicaţia Pronunţată - - Moderată
Acut sau apare la a 2-5-a zi În cîteva ore, frecvent Brusc Treptat cu subfebrilitate,
Debutul bolii
a bolii noaptea anorexie, slăbiciune
Stridor + ± ± +
Răguşită Nu este modificată sau Nu este schimbată În debut – răguşită, apoi −
Vocea răguşită afonă.
Tusea „Lătrătoare” Rareori „lătrătoare” Seacă sub formă de accese Seacă
Dispneea Inspiratorie Inspiratorie - -
Semnele de catar Rinoree, alte semne catarale Rareori rinoree La respiraţie sunet aspru În orofaringe membrane
respirator fibrinoase
Timpul apariţiei În primele ore, zile de boală Frecvent noaptea. Spontan În a 2-3-a zi a bolii
stenozei
Sclerită, conjunctivită, Manifestării alergice, faţa - Limfadenită cervicală, edem
Acte semne clinice
semne catarale cianotică, palidă cervical, tahicardie

39
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2.3.5. Criteriile de transportare şi de spitalizare


Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu gripă
• Neurotoxicoză.
• Meningoencefalită.
• Meningită.
• Şoc toxiinfecţios, gradele I, II, III.
• Edem cerebral acut, fazele I, II, III.
• Alte stări grave în gripă.
• Laringotraheita stenozantă (crup) gradele II-III.
• Gripa cu complicaţii.
• Gripa, forme uşoare şi medii, în lipsa condiţiilor de izolare la domiciliu sau pacienţii din
centre de plasament, şcoli-internate etc.

Caseta 14. Criteriile de transportare a pacienţilor cu gripă


• În forme uşoare, medii şi grave (fără şoc toxiinfecţios sau edem cerebral acut).
• În prezenţa edemului cerebral acut (gradul I) sau a şocului toxiinfecţios (gradul I), după
acordarea asistenţei urgente.
• Bolnavul cu gripă în comă cerebrală sau/şi şoc toxiinfecţios, gradele II-III va fi tratat
înainte de transportare, în regim de protecţie, însoţit de echipa de reanimare pediatrică
ambulantă.

C.2.3.6. Tratamentul gripei


C.2.3.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în gripă la etapa prespitalicească
Caseta 15. Algoritmul tratamentului copiilor cu gripă, forma gravă, la etapa prespitalicească
1. Antipiretice, i.m. sau i.v.:
 Sol. Metamizol 50% − cîte 0,1 ml/an.
 Sol. Difenhidramină 1% − cîte 0,1ml/an.
 Sol. Papaverină 2% − cîte 0,1 la anul de viaţă.
2. Anticonvulsivante, i.m., i.v. (la necesitate):
 Sol. Diazepam 0,5% − 0,1-0,2 ml/an − doză unică:
• copiilor în vîrstă pînă la 1 an – 0,3-0,5 ml;
• 1-7 ani – 0,5-1 ml;
• 8-14 ani – 1,2-1,5 ml.
 sau Diazepam rectal 10mg/2 ml (doza 0,5 mg/kg):
• pînă la 4 luni – 0,5 ml;
• de la 4 pînă la12 luni – 1 ml;
• 1-3 ani – 1,25 ml;
• 3-5 ani – 1,5 ml.
3. Diuretice:
 Furosemid 0,1-0,2 ml/kg /24 de ore, i.v.
4. Corticosteroizi:
 Prednisolon − 1-2 mg/kg/24 de ore i.m., sau
 Dexametazonă – 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore i.v. sau i.m.
5. Oxigen prin cateter nazal sau mască.

40
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tabelul 17. Tratamentul şi supravegherea pacienţilor cu gripă, forme uşoare şi medii


Tipul de tratament Recomandări obligatorii
Formele uşoare şi medii
Tratamentul poate fi efectua la domiciliu (vezi caseta 13: Criterii de spitalizare).
1. Tratamentul Regimul zilei:
nemedicamentos  Repaus la pat 3-4 zile + 2 zile (după cedarea febrei).
 Igiena cavităţii bucale (clătituri cu sol. Bicarbonat de sodiu 2%).
Dieta:
 Alimentaţia suficientă conform vîrstei. Sugarii vor fi aplicaţi mai
frecvent la sîn.
 Lichide calde de băut în funcţie de vîrstă şi de toleranţa pacientului
(apă minerală plată, sucuri, compot, ceai, lapte).
2. Tratamentul • Antipiretice/analgezice (la febra 38,5–390C)
medicamentos  Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg (doză unică), per os:
- 1-3 ani – 125 mg (1/4 din comprimat);
- 3-5 ani – 250 mg (1/2 din comprimat);
- > 5 ani – 500 mg (1 comprimat) la fiecare 6 ore sau
 Sol. litică:
- Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an, i.m.
- Sol. Difenhidramină 1% − 0,1ml/an, i.m.
- Sol. Papaverină 2% − cîte 0,1/an, i.m. sau
 Ibuprofen 5-10 mg/kg (doză unică), per os.
• Antivirale (tabelul 21):
 Rimantadină copiilor în vîrstă > 7 ani, sau
 Arbidol sau
 Oseltamivir.
• Vitamine:
Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori pe zi, 5-7 zile.

• Picături nazale:
 Sol. Nafazolină 0,05% intranazal cîte 1-2 pic. x 3ori – 3 zile.
 Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru picături nazale
1000 UI în fiole − cîte 2 pic. x 6 ori în nas – 3 zile.
• Mucolitice:
 Mucaltin 0,05 g x 3 ori/zi.
 Ambroxol (30 mg/5 ml) de 2 ori/zi – copiilor: 1-2 ani – 2,5 ml; 2-4
ani – 3,7 ml; 4-6 ani – 5 ml; 6-12 ani – 7,5 ml de 2 ori/zi
• Antitusive (în tusea chinuitoare):
 Hidrobromură de glaucină + Hidroclorură de efedrină
(Bromholitină) 5 ml de 3ori/zi.
 Pertusină – 5-10 ml (1-2 linguriţe) x 3 ori pe zi – 5 zile.

41
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

• Antihistamine (la necesitate):


 Cloropiramină 25 mg (1 comprimat) x 2 ori/zi – 5 zile: copiilor în
vîrstă de:
- 1-12 luni – 1/4 din comprimat de 2-3 ori pe zi;
- 1-6 ani – 1/3 din comprimat de 2-3 ori/zi;
- > 7 ani – 1/2 din comprimat de 2-3 ori/zi.
3. Supravegherea 1. Luarea temperaturii de 2 ori pe zi.
medicală la domiciliu 2. Frecvenţa respiraţiei într-un minut.
va dura 5-7 zile de la 3. Frecvenţa pulsului şi a bătăilor cordului.
debutul bolii. 4. Auscultaţia şi percuţia plămînilor.
5. Examinarea semnelor meningiene.
6. Inspecţia cavităţii bucale şi nazale, a urechilor.
7. La apariţia semnelor generale de pericol (vome repetate,
anorexie, convulsii, tulburări de conştienţă, semnele meningiene,
complicaţii), copii bolnavi de gripă se vor spitaliza.
8. La apariţia stărilor de urgenţă, se va acorda asistenţa
prespitalicească de urgență (vezi Algoritmul C.1.1.) şi copiii se
vor spitaliza în secţia de terapie intensivă a spitalului de boli
infecţioase sau somatice.

Tabelul 18. Tratamentul formelor grave ale gripei


Forma gravă
Tratamentul se va efectua în secţiile de terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale
sau ale spitalelor de boli infecţioase (municipal sau republican)
1. Tratamentul Oxigen prin cateter nazal sau mască
nemedicamentos Monitorizare: TA, FCC, FR. Diureză orară
• Igiena cavităţii nazale şi bucale:
 Instilaţii nazale cu sol. salină la fiecare 3 ore şi clătituri ale
cavităţi bucale cu Sol. Bicarbonat de sodiu de 2%.
• Regimul zilei:
 Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii.
• Dieta:
 Dieta de tip hidrolactozaharat.
 Alimentaţia suficientă conform vîrstei şi toleranţiei digestive,
bogată în vitamine.
 Sugarii vor fi aplicaţi mai frecvent la sîn.
2. Tratament  Antipiretice/ analgezice (la febra 38,5-39,0 C).
medicamentos • Sol. litică:
 Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an.
 Sol. Difenhidramină 1% − 0,1ml/an.
 Sol. Papaverină 2% − cîte 0,1 ml/an, i.m. sau
 Paracetamol 500 mg – 10-15 mg/kg (doză unică), per os:
- 1-3 ani – 125 mg (1/4 din comprimat);
- 3-5 ani – 250 mg (1/2 din comprimat);
- > 5 ani – 500 mg (1 comprimat) la fiecare 6 ore sau
 Ibuprofen – 5-10 mg/kg (doză unică), per os.

42
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

 Combaterea convulsiilor şi a hiperexcitabilităţii:


 Sol. Diazepam 0,5% − 0,1-0,2 ml/an i.m. sau i.v. sau
 Sol. Fenobarbital 10 mg/kg cu sol. Clorură de sodiu 0,9% 10 ml
i.v. încet 5-10 min.
 Terapia de deshidratare:
 Sol. Furosemid 1% – 0,1-0,2 ml/kg/24 de ore, i.v.
 Sol. Manitol 10-15% – cîte 1-1,5 g/kg/corp/24 de ore, i.v.
 Corticoterapia (în prezenţa edemului cerebral):
 Dexametazonă 0,2-0,5 mg/kg/24 de ore i.v. sau i.m.
 Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore i.m.
 Antivirale (tabelul 21):
 Remantadină, sirop (copiilor sub 7 ani) sau
 Arbidol, sau
 Oseltamivir.
 Picături nazale:
 Sol. Nafazolină 0,05% intranazal cîte 1-2 pic. x 3 ori/zi – 3 zile.
 Interferon leucocitar uman uscat liofilizat pentru picături nazale
1000 UI în fiole − cîte 2 pic. x 6 ori/zi – 3 zile.
2.1. Combaterea  Sol. Strofantină de 0,05% 0,1 ml/an de viaţa cu Sol. Clorură de
insuficienţei sodiu 0,9% − 10 ml i.v. (încet 5-10 min); copii pînă la 12 ani
cardiovasculare 0,1 ml/an de viaţa la fiecare 8-10 ore sau
 Sol. Corglicon de 0,06% − 0,1 ml/an cu Sol. Clorură de sodiu
0,9% − 10 ml i.v. (încet 5-10 min); copii pînă la 12 ani − 0,1
ml/an de viaţa la fiecare 8-10 ore.
2.2. Combaterea • Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene.
insuficienţei respiratorii • Oxigen umidificat prin cateter nazal sau mască.
 Salbutamol în aerosol (inhalator) – 1 doză (0,1 mg) 3 ori/zi − 5
zile sau
 Salbutamol oral 2 luni-4 luni – 1 mg (1/2 din comprimat la o
priză); 2-4 ani – 2 mg (1 comprimat în 3 prize în 24 de ore), sau
 Sol. Aminofilină 2,4% − 6-8 mg/kg în 24 ore – 1-2 ori/zi.
2.3. Ameliorarea  Sol. Pentoxifilină 2% − 5-10 mg/kg/zi i.v.
circulaţiei sangvine  Sol. Vinpocetină 0,5% − 0,5-1,0 mg/kg/zi cu sol. Clorură de
cerebrale sodiu 0,9% − 10 ml i.v. în jet 10-15 min.
2.4. Terapia de • Rehidratare perorală (ceai, sucuri, rehidron),
detoxifiere • Perfuzii intravenoase cu sol. Glucoză 10%, sol. Ringer şi coloizi:
Dextran 40, sol. Albumină 10%. Raportul coloizi:cristaloizi = 1:3
• Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi egal cu necesarul
fiziologic de lichide (100% sau 75%), i.v. se va administra 1/3 din
acest volum.
2.5. Antiobioticoterapia,  Benzilpenicilină 100 mii U/kg/24 de ore la fiecare 8 ore i.v. sau
la necesitate (febră i.m.7-10 zile sau
persistentă, toxicoză,  Ampicilină 100 mg/kg/24 de ore la fiecare 8 ore i.m. 7-10 zile, sau
leucocitoză cu  Amoxicilină 20 mg/kg/24 de ore la fiecare 8 ore, 5-7 zile per os,
neutrofilie) inclusiv sau
şi copiilor de vîrstă  Sulfametoxazol + Trimetoprim: copii: 3-12 luni cîte 240 mg de
fragedă, în suprainfecţii, 2 ori/24 de ore; 1-5 ani cîte 360 mg de 2 ori/24 de ore; 5-12 ani
complicaţii bacteriene cîte 480 mg de 2 ori/24 de ore

43
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

2.6. Imunoglobulina  Copiii sub 2 ani – 1,5 ml/24 de ore


Umană antigripală sau  2-6 ani – 3 ml/24 de ore;
normală  7-10 ani – 4,5 ml/24 de ore, i.m.
Se repetă peste 24-48 de ore în formele severe de boală
2.7. Antivirale Vezi tabelul 21.

Tabelul 19. Tratamentul SCID conform fazelor


Faza SCID Tratamentul
I. Faza de hipercoagulare Perfuzii i.v.
 Pentoxifilină 3-5 mg/kg/24 de ore în 2 prize
i.v.
 Heparină 100-200 U/kg/24 de ore în 4-6
prize i.v. sau Nadroparină 0,1-0,3 ml 1-2 ori
pe zi.
 Dextran 40 − 10 ml/kg.
II. Faza de hipocoagulare Perfuzii i.v.
• Plasmă proaspăt congelată 10 ml/kg.
III. Faza de activizare a fibrinolizei Perfuzii i.v.
 Plasma proaspăt congelată 10 ml/kg.
 Aprotinină 10000-20000 UIK 2 ori/zi i.v. în
perfuzii.
 Plasmafereză.

Caseta 16. Criteriile de externare din spital a copiilor care au suportat gripă, forma gravă
• Vindecare clinică.
• Lipsa de complicaţii.

Caseta17. Supravegherea postexternare:


 Supravegherea medicului de familie. La necesitate, consultul specialiştilor: pediatru,
neurolog sau neuropediatru.
 Durata în neurotoxicoză sau în convulsii febrile – 1 an, în meningită – 2 ani.
 Frecvenţa: 1 an – o dată în 3 luni, al 2-lea an – o data în 6 luni.
 Multivitamine toamna, primăvara.
 Imunoprofilaxia nespecifică: imunostimulatori bacterieni IRS-19, Imudon, Ribomunil,
Bronho-Munal.

44
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tabelul 20. Tratamentul laringotraheitei stenozante (crupul viral) la copii [13, 33, 38, 39]
Tipul de tratament Recomandări obligatorii
Tratamentul nemedicamentos
Regimul zilei • Tratament la domiciliu.
• Supravegherea permanentă de către părinţi.
• Supravegherea de către medicul de familie.
• Instruirea părinţilor în conduita bolnavului cu crup.
• Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii, în
condiţii de izolare.
• Igiena cavităţii bucale (clătituri cu sol. Bicarbonat de
sodiu de 2%).
• Inhalaţii alcaline sub cort cu aburi, cu Bicarbonat de sodiu
de 2%, de 2-3 ori pe zi, cîte 15-20 min.
• În caz că starea se agravează, nu poate bea sau suge
piept, respiraţie accelerată sau apar convulsii, se invită
ambulanţa sau se revine imediat la medic.
Dieta • Regim alimentar adaptat toleranţei copilului. Alimentaţia
la sîn a sugarului.
• Aport de lichide (lapte cald, ceai, apă minerală plată
sucuri, compot).
Tratamentul medicamentos
Antipiretice (la febră > • Paracetamol 10-15 mg/kg (doza unică).
38 C)
o
• Ibuprofen 5-10 mg/kg (doza unică).
Picături nazale • Sol. Nafazolină 0,05%, cîte 1-2 picături de 2 ori/ zi (3
FAZA I

zile) sau sol. Clorură de sodiu, picături nazale.


Antitusive • Pertusină 1-2 linguriţe (5 ml-10 ml), de 3 ori/zi 5 zile.
• Mucaltin 0,05 g de 3 ori/zi.
Mucolitice
• Ambroxol 30 mg/5 ml copiilor; 1-2 ani − 2,5 ml; 2-4 ani −
3,7 ml; 4-6 ani − 5 ml; 6-12 ani − 7,5 ml, de 2 ori/zi.
Antihistaminice • Cloropiramină 12,5 mg (1/2 comprimat) de 2 ori/zi.
Antiasmatice • Salbutamol aerosol, 0,1 mg/doză:
 copiii de pînă la 3 ani − o doză de 3 ori/zi.
 copiii de 3 ani − 7 ani - 2 doze de 3 ori/zi, 5 zile.
Vitaminoterapia • Acid ascorbic 200 mg, cîte 1 comprimat x 3 ori/ zi, 5 zile.
Sedative • Extract de odolean, cîte 2-3 picături, la anul de viaţă, x
3-4 ori/ zi
Supravegherea medicală • Termometria de 2 ori pe zi.
la domiciliu va dura 5-7 • Frecvenţa respiraţiei într-un minut.
zile de la debutul bolii • Frecvenţa pulsului şi a bătăilor de cord.
• Auscultaţia şi percuţia cutiei toracice.
• Inspecţia cavităţii bucale şi nazale, a urechilor.
• Instruirea părinţilor despre îngrijirea bolnavilor şi despre
momentul în care să solicite asistenţa medicală de
urgenţă.
• La apariţia stărilor de urgenţă, a semnelor generale
de pericol şi a complicaţiilor, de spitalizat în secţii
specializate.

45
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tratamentul nemedicamentos
Tratamentul se va efectua în secţiile de terapie intensivă şi reanimare ale spitalelor
raionale, municipale şi ale spitalelor clinice cu secţii specializate.
Regimul zilei • Spitalizare obligatorie în secţii specializate sau în secţii de
terapie intensivă şi reanimare.
• Poziţia bolnavului − cu capul ridicat la 30-40o.
• Repaus la pat în condiţii de izolare.
• Inhalaţii permanente sub cort cu oxigen şi cu vapori calzi
cu Bicarbonat de sodiu.
Dieta • Alimentaţia conform vîrstei, fragmentat, la nevoie se
reduce cantitativ.
• Lichide: lapte cald, ceai, apă minerală plată, sucuri,
compot.
Tratamentul medicamentos
Terapia cu aerosoli • Asigurarea unei umidităţi crescute, prin inhalaţii
permanente cu oxigen şi cu medicamente:
 sol. Aminofilină 2,4% − 20 mg/kg +
 sol. Cloropiramină 20 mg/ml (2 mg/kg) +
 Prednisolon 2-3 mg/kg − 3 ori/zi.
Mucoliticele • Acetilcistetină 100 mg x 3 ori/zi.
• Bromhexin 4 mg x 2 sau x 3 ori/zi.
Drenajul postural • la fiecare 3-4 ore,
FAZA II

• aspiraţia mecanică a secreţiilor.


Anticonvulsivantele • Diazepam 0,1-0,2 ml/an, i.v. sau i.m. sau
• Fenobarbital 10 mg /kg cu sol. Clorură de sodiu 0,9 % i.v.
(în 10-15 min).
Corticoterapia • Prednisolon 2-3 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m. sau
• Dexametazonă-0,5 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m.
Antibioticoterapia • Benzilpenicilină 100 mii U/kg/24 de ore, la fiecare 8 ore
i.m. sau i.v. sau
• Cefotaxim 100 mg/kg/24 de ore, la fiecare 8 ore i.v. sau
i.m.
Diureticele • Furosemid 1-2 mg/kg/24 de ore i.m.
Antipireticele • Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an.
• Sol. Difenhidramină 1% − 0,1 ml/an.
• Sol. Papaverină 2% − 0,1 ml/an sau
• Sol. Procaină 0,25% − 1,0 ml.
Imunoglobulina • Copii < 3 ani − 1,5 ml /24 de ore, i.m. 3-7 ani − 3 ml/24 de
antigripală (sau Umană ore i.m.
normală)
Terapia de detoxifiere • Rehidratare perorală (ceai, sucuri).
• Perfuzii intravenoase cu sol. Glucoză 10%, sol. Ringer
şi coloizi (Dextran 40, sol. Albumină 10%) Raportul
coloizi: cristaloizi = 1:3.
• Monitorizarea diurezei orare.
Monitorizarea • Monitorizarea TA, FCC, FR, componenţa gazelor
sangvine − echilibrul acido-bazic.
Antiviralele Vezi tabelul 21.

46
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tratamentul nemedicamentos
Tratamentul se va efectua în secţiile de terapie intensivă şi reanimare ale spitalelor
raionale, municipale şi ale spitalelor clinice cu secţii specializate.
Regimul zilei • Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute.

Dieta • Din momentul în care se va putea alimenta − produse


lactate cu calităţi termice şi mecanice cruţătoare.
• Lichide calde (lapte, ceai, etc.).
Tratamentul medicamentos
Corticoterapia • Prednisolon 5-7 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m.
• Dexametazonă 0,5-1 mg/kg/24 de ore, i.v. sau i.m.
Antibioticoterapia • Benzilpenicilină 200 mii U/kg/24 de ore, la fiecare 8 ore,
i.m. sau i.v. sau
• Cefotaxim 100 mg/kg/24 de ore, la fiecare 8 ore i.v. sau
i.m.
Anticonvulsivantele • Diazepam 0,1-0,2 ml/an, i.v. sau i.m.
• Fenobarbital 10 mg /kg cu sol. Clorură de sodiu 0,9 % −
10 ml i.v. (timp de 10-15 min).
Terapia de detoxifiere • Rehidratare perorală (ceai, sucuri).
FAZA III

• Perfuzii intravenoase cu sol. Glucoză 10%, sol. Ringer


şi coloizi (Dextran 40, sol. Albumină 10%) Raportul
coloizi: cristaloizi=1:3.
• Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi egal cu
necesarul fiziologic de lichide (100% sau 75%), i.v. se va
administra 1/3 din acest volum.
• Monitorizarea diurezei orare.
Diureticele • Furosemid 1-2 mg/kg/24 de ore i.m.
Glicozidele cardiace • Sol. Strofantină de 0,05% 0,1 ml/an de viaţa cu Sol.
Clorură de sodiu 0,9% − 10 ml i.v. (încet 5-10 min),
copiii pînă la 12 ani sau
• Sol. Corglicon de 0,06% 0,1 ml/an cu sol. Clorură de
sodiu 0,9% − 10 ml i.v. (încet 5-10 min), copiii pînă la 12
ani, la fiecare 8-10 ore.
Antifibrinoliticele • Aprotinină 10000-20000 UIK 2 ori/zi (sau 1000 AtrU/kg).
Corecţia sindomului CID • Conform fazei SCID (vezi forma gravă a gripei), tabelul 19
Monitorizarea • Monitorizarea TA, FCC, FR, componenţa gazelor
sangvine − echilibrul acido-bazic.

47
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tratamentul medicamentos (vezi tratamentul fazei a III-a)


Indicaţii pentru intubaţia nazotra- Tratament în secţia de reanimare
heală sau a traheostomiei: • Intubaţia nazotraheală sau traheostomia în
FAZA IV

 progresia insuficienţei cazul în care intubaţia prelungită nu este


respiratorii; eficace şi se dezvoltă laringotraheobronşita
 cianoza, acrocianoza necrozantă.
progresează rapid;
 pulsul paradoxal;
 transpiraţiile reci;
 pO2 < 50 mmHg;
 pCO2 > 70 mmHg.

48
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Tabelul 21. Preparate antivirale în tratamentul gripei [15, 21, 36, 37]
Durata curei de tratament
Preparate Doze
(zile)
Rimantadină 50 mg  7-10 ani − cîte 50 mg
(1 comprimat) de 2ori/zi
 10-14 ani − cîte 50 mg de
5 zile
3 ori/zi
 14 ani > 100 mg de 2ori/zi,
după masă, per os
Rimantadină, pulvis 20 mg  1-10 ani − 5 mg/kg/zi
 10-14 ani − 140-160 mg/zi
4-5 zile
 de 2 ori, după mîncare, per
os
Rimantadină, sirop (10 mg/5  1-3 ani, după schema:
ml) - I zi − 10 ml de 3ori/zi
- a II-III-a zi − 10 ml de
2ori/zi
- a IV-a zi − 10 ml /zi
4 zile
 3-7 ani, după schema:
- I zi − 15 ml de 3ori/zi
- a II-III-a zi − 15 ml de
2ori/zi
- a IV-a zi − 15 ml/zi
Arbidol, 50 mg  2-6 ani − cîte 50 mg de 3-4
ori/zi
 6-12 ani − cîte 100 mg de
3-5 zile
3 ori/zi
 12 ani şi adulţii – cîte 200
mg de 3-4 ori/zi
Oseltamivir, per os
Greutatea corpului: Doza
< 15 kg 30 mg de 2 ori/zi
5 zile
15-23 kg 45 mg de 2 ori/zi
23-40 kg 60 mg de 2 ori/zi
> 40 kg, adolescenţi, adulţi 75 mg de 2 ori/zi

49
50
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienţilor cu gripă la etapa spitalicească
Tabelul 22. Tratamentul de spital al copiilor cu gripă forma gravă şi cu şoc toxiinfecţios
Principii de Cu şoc toxiinfecţios
Fără şoc toxiinfecţios
tratament gradul I gradul II gradul III
Tratamentul se va efectua în secţia Tratamentul se va efectua în secţia de reanimare şi terapie intensivă:
de boli infecţioase sau în secţia • Oxigen prin cateter nazal sau mască, sau respiraţie asistată în regim de
(salonul) de terapie intensivă hiperventilare moderată,
Managementul • Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare în regim de
instilare a vezicii urinare cu Nitrofural 1:5000 şi administrare de Cloramfenicol în
10-20 ml de sol. Clorură de sodiu 0,9% de 2 ori, în 24 de ore.
• Monitorizare: TA, FCC, FR, diureza orară.
Regumul zilei • Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
• Dieta de tip hidrolactozaharat.
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Dieta • Regim alimentar adaptat toleranţei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate în vitamine din momentul în care
pacientul se va putea alimenta. Alimentaţie naturală pentru sugari.
 Benzilpenicilină 100-200 mii U/kg/24 de ore i.m. sau i.v. la intervale de 4 ore (6 ori pe zi).
Antibioticoterapia
Copiilor în vîrstă sub 3 luni – 200 mii U/kg/24 de ore.
 Sol. Metamizol 50% − 0,1 ml/an.
Antipireticele  Sol. Difenhidramină 1% − 0,1ml/an.
 Sol. Papaverină 2% − 0,1 ml/an, i.m. sau i.v.
 Diazepam 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. În caz de ineficienţă – Fenobarbital 10 mg/kg cu Sol. Clorură de sodiu 0,9%
i.v. (în 10-15 min) sau
 Sol. Hidroxibutirat de sodiu 20% − 50-150 mg/kg (în absenţa tulburărilor de respiraţie).
Anticonvulsivele
Principii de Cu şoc toxiinfecţios
Fără şoc toxiinfecţios
tratament Gradul I Gradul II Gradul III
• Aport de lichide peroral sau/şi • Se va determina volumul de lichide pentru 24 de ore, care va fi egal cu necesarul
în perfuzie i.v: fiziologic de lichide (100% sau 75%), în perfuzie i.v. se va administra 1/3 (în şocul
 Sol. Glucoză 10% şi de gradele III − 2/3) din acest volum:
 Sol. Ringer.  Sol. Glucoză 5-10%.
• Volumul de lichide pentru 24  Sol. Ringer.
de ore va fi egal cu necesarul  Sol. Albumină 10% sau
fiziologic de lichide (100% sau  Plasmă proaspăt congelată – 10 ml/kg,
75%).  Dextran 40 (pentru ameliorarea microcirculaţiei şi reologiei) – 10 ml/kg.
• Intravenos se va administra Raportul coloizi: cristaloizi = 1: 3.
Terapia de 1/3 din acest volum. • În prezenţa insuficienţei renale acute şi a edemului pulmonar coloizii nu se vor
detoxifiere • În prezenţa meningitiei se administra.
va administra concomitent • În prezenţa semnelor de şoc toxiinfecţios de gradul III şi de insuficienţă renală
Acetazolamidă 0,06-0,25 mg – acută (anurie):
o doză dimineaţă pe nemîncate  volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraţie (≈12-25 ml/
conform schemei 3-2-3. kg/24 de ore) şi lichidul pierdut prin scaune diareice şi prin voma;
 indicaţii pentru hemodializă: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem
cerebral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depăşeşte 0,5 mmol/l);
 soluţia „de start” se va selecta în funcţie de sindromul de bază care determină
gravitatea bolii. Durata terapiei perfuzionale − 2-3 zile;
 lichidul restant se va administra peroral.
Dopamină 2-3 mcg/kg/min Dopamină 5-10 mcg/kg/min Dopamină 10-15 mcg/kg/
Inotropele i.v. i.v. min i.v
Dobutamin 2,5 – 10 mcg/kg/min i.v.
 Prednisolon 5mg/kg/24  Prednisolon  Prednisolon
de ore sau Hidrocortizon 10 mg/kg/24 de ore şi 10-30 mg/kg/24 de ore
20 mg/kg/24 de ore i.v. Dexametazonă 1-2 mg/ şi Dexametazonă 1-2
Corticoterapia kg/24 de ore sau/şi mg/kg/24 de ore sau/şi
Hidrocortizon Hidrocortizon
30 mg/kg/24 de ore i.v. 50-70mg/kg/24de ore
i.v.

51
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
52
Principii de Cu şoc toxiinfecţios
Fără şoc toxiinfecţios
tratament Gradul I Gradul II Gradul III
Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Fază de activare a
 Perfuzii i.v.  Perfuzii i.v. fibrinolizei:
 Pentoxifilină 3-5 mg/  Plasmă proaspăt  Perfuzii i.v.
kg/24 de ore în 2 prize congelată 10 ml/kg.  Plasmă proaspăt
Corecţia i.v. congelată 10 ml/kg.
sindromului CID  Heparină 100-200 U/  Aprotinină 10000-
kg/24 de ore în 4-6 prize 20000 UIK 2 ori/zi i.v.
i.v. sau Nadroparină în perfuzie.
0,1-0,3 ml, 1-2 ori pe zi.  Plasmafereză.
 Dextran 40, 10 ml/kg  Dextran 40 este
contraindicat.
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) seroase cu edem cerebral acut în gripă
1. Oxigenarea prin cateter nazal, mască sau prin aparat pentru respiraţie asistată.
2. Deshidratarea – Furosemid 0,5-1 mg/kg sau/şi sol. Manitol 10-15% − 1 ml/kg.
3. Puncţia lombară se va face cu precauţie, eliberînd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin seringă
cu mandrină.
4. Perfuziile intravenoase − 20-50 ml/kg/zi (în 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: sol.
Glucoză 10% şi sol. Ringer (2:1,1:1), Dextran 40, sol. Albumină 10%, Plasmă proaspăt
congelată. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau 1/2 din volumul perfuziei. Monitorizarea
diurezei şi a masei corporale (care nu se va mari sau micşora mai mult de 5% în primele
2-3 zile de tratament).
5. Corticosteroizii – Dexametazonă 0,2-0,5 mg/kg/24 ore i.v. în 3-4 doze, în primele 1-3 zile,
apoi se va anula.
6. Pentoxifilină 5 mg/kg/zi sau Vinpocetină – 0,5-1,0 mg/kg/zi i.v. în perfuzie (chiar din
primele 1-2 zile de tratament).
7. Anticonvulsivele (Diazepam, Fenobarbital, Hidroxibutirat de sodiu).
8. Antifibrinoliticele (Aprotinină).

Caseta 19. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) în gripă în perioada de convalescenţă


• Pentru ameliorarea metabolismului cerebral – cura de tratament 1-1,5 luni:
 Vinpocetină − 0,5-1,0 mg/kg şi
 Pantogam 0,125-0,5 g de 3 ori pe zi
 Piracetam: 3-7 ani – 0,4-0,8 g; 7-12 ani − 0,4(0,8)-1,2 (2,0)g; 12-16 ani - 0,8-2,4 g de 2 ori
pe zi.
• Diuretice (la necesitate):
 Acetazolamidă – cîte 6 mg/kg – o singură doză dimineaţa pe nemîncate conform schemei
3-2-3.
 Ceaiuri diuretice.
• Multivitamine şi microelemente − cura de tratament 1-1,5 luni.
• Anticonvulsive (la necesitate). Diazepam rectal.

C.2.3.7. Evoluţia şi prognosticul gripei


Caseta 20. Aspecte evolutive ale gripei
• În gripă, forme uşoare şi medii, durata bolii este aproximativ de 7-8 zile. În consecinţă −
vindecare completă.
• În formele grave cu neurotoxicoză sau cu crup pe fundalul tratamentului adecvat şi precoce –
în 5–6 zile survine stabilizarea clinică, scade febra, dispare cefaleea şi alte semne ale bolii.
• În cazuri în care survin complicaţii sau maladii intercurente, gripa va dura mai mult.
• În meningoencefalită sunt posibile sechele.

Caseta 21. Semne de prognostic nefavorabil în gripă cu neurotoxicoză sau cu crup


• Vîrsta fragedă (mai ales pînă la 18 luni).
• Existenţa unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 oră).
• Alterarea conştienţei.
• Hemograma: leucopenie, trombocitopenie.

53
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

C.2.4. Complicaţiile şi sechelele gripei la copil (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 22. Complicaţiile gripei
Sistemul respirator Sistemul ORL Sistemul nervos Alte complicaţii
• Bronşită acută • Amigdalită • Convulsii febrile • ŞTI rareori
• Bronşită acută obstructivă supurată • Sindrom Reye • SCID
• Bronşiolită (rareori) • Rinosinusită • Meningita seroasă • Miocardită
• Bronhopneumonie acută acută • Meningita • Infecţie
• Bronşită cronica (acutizare) • Rinosinuzită bacteriană renourinară
• Astm bronşic (acutizare) cronica (în secundară
acutizare) • Neuropatii
• Otite medii • Mielită
purulente

Caseta 23. Sechele în gripă


• Hipertensiune intracraniană
• Hidrocefalie
• Sindrom epileptiform
• Sechele psihice, retard mintal

54
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic reanimatolog-pediatru;
• asistentă medicală.
Aparataj, utilaj:
• fonendoscop;
• tonometru (copii, adulţi);
• electrocardiograf portabil;
• oftalmoscop;
• ciocan neurologic;
• perfuzoare;
• seringi.
Medicamente:
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazonă, Hidrocortizon).
D.1. Serviciul de • Antibiotice (Cloramfenicol).
asistenţă medicală • Antipiretice.
urgentă la etapa • Anticonvulsivante (Diazepam).
prespitalicească • Analgezice.
• Sedative.
• Antihistamine.
• Diuretice (Furosemid).
• Sol. Glucoză 10%.
• Sol. Ringer.
• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.
• Salbutamol în aerosol – (0,1 mg/1 doză)
• Oxigen.
Personal:
• medic de familie;
• specialişti: ORL-ist, oftalmolog, neuropediatru;
• asistenta medicală de familie;
D.2. Instituţiile • medic de laborator sau laborant cu studii medii.
de asistenţă Aparataj, utilaj:
medicală primară. • fonendoscop;
Instituţiile/ • tonometru (copii, adulţi);
secţiile de • electrocardiograf portabil;
asistenţă medicală • oftalmoscop;
specializată de • cîntar;
• ciocan neurologic;
ambulator
• laborator clinic standard pentru realizarea de: analiză generală a
sîngelui şi sumar al urinei;
• perfuzoare;
• seringi.

55
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Medicamente:
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazonă).
• Antibiotice (Cloramfenicol).
• Antipiretice.
• Anticonvulsivante (Diazepam).
• Analgezice, sedative.
• Antihistamine.
• Diuretice (Furosemid).
• Sol. Glucoză 10%.
• Sol. Ringer.
• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.
• Preparate antivirale (Rimantadină sau Arbidol).
Personal:
• infecţionişti;
• infecţionişti pediatri;
• reanimatologi;
• medici de laborator;
• asistente medicale;
• acces la consultaţiile specialiştilor (neurolog, oftalmolog, ORL-ist etc.).
Aparataj, utilaj:
D.3. Instituţiile de
asistenţă medicală • aparat pentru respiraţie asistată;
• mască;
spitalicească: • cateter nazal;
secţii de boli • aspirator electric;
infecţioase; secţii • cardiomonitor;
de reanimare şi • lineomat;
terapie intensivă; • catetere i.v. periferice;
spitale de boli • sisteme Butterfly;
• perfuzoare;
infecţioase • seringi;
• catetere urinare;
• sondă gastrică;
• bronhoscop;
• laringoscop;
• oxigen.
Medicamente:
• Antipiretice (Sol. Metamizol, sol. Difenhidramină, sol. Papaverină)
• Antibiotice (Cloramfenicol, Benzilpenicilină, Cefotaxim,
Cefriaxon).
• Corticosterozi (Prednisolon, Dexametazonă, Hidrocortizon).
• Anticonvulsive (Diazepam, Hidroxibutirat de sodiu, Fenobarbital).
• Diuretice (Furosemid, Manitol, Acetazolamidă).
• Sol. Glucoză 5%,10%.
• Sol. Ringer, Dextran 40, sol. Albumină 10%, 15%; Plasma
congelată, Inotrope (Dopamină).
• Antifibrinolitice (Aprotinină).
• Sol. Bicarbonat de sodiu 4%.

56
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

• Sol. Clorură de potasiu 4%.


• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.
• Sol. Gluconat de calciu 10%.
• Sol. Sulfat de magneziu 25%.
• Heparină.
• Nadroparină.
• Pentoxifilină.
• Vinpocetină de uz intravenos.
• Sol. Acid ascorbic 5%.
• Cocarboxilază.
• Nitrofural 1:5000.
• Sol. Sulfacetamidă 20%.
• Sol. Cloramfenicol 0,25%.
• Preparate antivirale (Rimantadină, Arbidol etc.).
• Imunoglobulina antigripală sai Umană normală.
• Antiasmatice (Salbutamol, sol. Aminofilină 2,4%).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII


PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopurile Indicatorul
Numărător Numitor
1. A majora rata vac- 1.1 Proporţia copiilor Numărul de copii cu Numărul total de copii
cinării contra gripei cu grad major de risc, grad major de risc, cu grad major de risc
printre contigentele vaccinaţi contra gripei, vaccinaţi contra gri- de pe lista medicului
de copii din grupul în lunile octombrie-no- pei în lunile octom- de familie, pe parcur-
de risc iembrie, pe parcursul brie-noiembrie, pe sul ultimului an
unui an parcursul ultimului
an x 100
2. A spori depistarea 2.1. Proporţia pacien- Numărul de pacienţi Numărul total de pa-
precoce (primele 3 ţilor cu gripă (forme cu gripă (forme gra- cienţi cu gripă (forme
zile de la debutul bo- grave şi complicate), ve şi complicate), grave şi complicate),
lii) a gripei (forme depistaţi şi spitalizaţi depistaţi şi spitali- trataţi pe parcursul ul-
grave şi complicate) în primele 3 zile de la zaţi în primele 3 zile timului an
şi spitalizarea lor debutul bolii, pe par- de la debutul bolii,
cursul unui an pe parcursul ultimu-
lui an x 100
3. A spori calitatea exa- 3.1. Proporţia pacien- Numărul de paci- Numărul total de pa-
minării, a tratamen- ţilor cu gripă (forme enţi cu gripă (forme cienţi trataţi de către
tului şi a suprave- uşoare şi medii), exa- uşoare şi medii), medicul de familie, cu
gherii pacienţilor cu minaţi, trataţi şi su- examinaţi, trataţi diagnosticul de gripă
gripă pravegheaţi de către şi supravegheaţi de (forme uşoare şi me-
medicul de familie pe către medicul de fa- dii), pe parcursul ulti-
parcursul unui an, con- milie conform reco- mului an.
form recomandărilor mandărilor din pro-
din protocolul clinic tocolul clinic naţio-
naţional Gripa la copil nal Gripa la copil,
pe parcursul ultimu-
lui an x 100

57
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Metoda de calculare a indicatorului


Nr. Scopurile Indicatorul
Numărător Numitor
3.2. Proporţia pacien- Numărul de pacienţi Numărul total de pa-
ţilor cu gripă (forme cu gripă (forme gra- cienţi trataţi în staţio-
grave şi complicate cu ve şi complicate cu nar, cu diagnosticul de
neurotoxicoză, crup vi- neurotoxicoză, crup gripă (forme grave şi
ral, SCID), examinaţi, viral, SCID), exami- complicate), pe parcur-
trataţi şi supravegheaţi naţi, trataţi şi supra- sul ultimului an
în staţionar, pe parcur- vegheaţi în staţionar
sul unui an, conform conform recoman-
recomandărilor din dărilor din protoco-
protocolul clinic naţio- lul clinic naţional
nal Gripa la copil Gripa la copil, pe
parcursul ultimului
an x 100
4. A îmbunătăţi calita- 4.1. Proporţia pacien- Numărul de pacienţi Numărul total de pa-
tea asistenţei medi- ţilor cu gripă (forme cu gripă (forme gra- cienţi cu gripă (forme
cale de urgenţă acor- grave şi complicate), ve şi complicate), grave şi complicate)
date bolnavilor cu cărora li s-a acordat cărora li s-a acordat care s-au adresat la
gripă (formele grave asistenţa medicală de asistenţă medicală medicul de familie, pe
şi complicate) urgenţă la etapa pre- de urgenţă la eta- parcursul ultimului an
spitalicească, conform pa prespitalicească,
recomandărilor din conform recoman-
protocolul clinic naţio- dărilor din protoco-
nal Gripa la copil, de lul clinic naţional
către medicul de fami- Gripa la copil, de
lie şi de către asistenta către medicul de
medicală, pe parcursul familie şi de către
unui an asistenta medicală,
pe parcursul ultimu-
lui an x 100
4.2. Proporţia pacien- Numărul de pacienţi Numărul total de pa-
ţilor cu gripă (forme cu gripă (forme gra- cienţi cu gripă (forme
grave şi complicate), ve şi complicate), grave şi complicate)
cărora li s-a acordat cărora li s-a acordat care au solicitat AMU
asistenţă medicală de asistenţă medicală generală şi specializa-
urgenţă la etapa prespi- de urgenţă la eta- tă, pe parcursul ultimu-
talicească, conform re- pa prespitalicească, lui an
comandărilor din pro- conform recoman-
tocolul clinic naţional dărilor din protoco-
Gripa la copil, de către lul clinic naţional
AMU generală şi spe- Gripa la copil, de
cializată pe parcursul AMU generală şi
unui an specializată, pe par-
cursul ultimului an
x 100

58
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Metoda de calculare a indicatorului


Nr. Scopurile Indicatorul
Numărător Numitor
4.3. Proporţia pacienţi- Numărul de pacienţi Numărul total de pa-
lor cu gripă (forme gra- cu gripă (forme gra- cienţi cu gripă (forme
ve şi complicate) căro- ve şi complicate), grave şi complicate),
ra li sa acordat asisten- cărora li s-a acordat care au administrat un
ţă medicală de urgenţă asistenţă medicală tratament în staţionar,
la etapa spitalicească, de urgenţă la etapa pe parcursul ultimului
conform recomandări- spitalicească, con- an
lor din protocolul cli- form recomandări-
nic naţional Gripa la lor din protocolul
copil, de către medicii clinic naţional Gri-
din staţionare pe par- pa la copil, de către
cursul unui an medicii din staţio-
nar, pe parcursul ul-
timului an x 100
5. A reduce rata de 5.1. Proporţia decese- Numărul de decese Numărul total de paci-
complicaţii şi letali- lor printre pacienţii cu printre pacienţii cu enţi cu forme grave şi
tatea la pacienţii cu forme grave şi compli- forme grave şi com- complicate de gripă, pe
gripă cate de gripă, pe par- plicate de gripă, pe parcursul ultimului an
cursul unui an parcursul unui an

59
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

ANEXE

Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere


epidemiologică şi raportare G10 în gripă
Caz suspect:
DATE EPIDEMIOLOGICE
• Caracterul sezonier al maladiei cu apogee de morbiditate iarna-primăvară – lunile ianuarie-
martie.
• Înregistrarea cazurilor de gripă în localitatea dată, în localităţile vecine.
• Contact cu bolnavii de gripă în limitele perioadei de incubaţie în familie, în colectivităţi de
copii şi de tineret.
• Receptivitate: mai frecvent copii mai mari de 6 luni, preşcolari, şcolari.
DATE CLINICE
• Îmbolnăvirea cu debut brusc, febră 39-40oC, cefalee pronunţată, slăbiciune generală, inapetenţă,
somnolenţă, mialgii, tuse uscată, dureri retrosternale.
CAZ PROBABIL – nu se aplică.
Clasificarea finală a cazurilor de gripă:
Caz confirmat: caz suspectat confirmat prin una sau prin mai multe metode de laborator:
• Detectarea antigenelor gripale în frotiul din nazofaringe prin reacţia de imunofluorescenţă
(RIF).
• Creşterea titrului de anticorpi gripali de 4 ori şi mai mult în seruri pare.
• Izolarea virusului gripal suspect, detectarea antigenului sau ARN virusului gripal.

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz suspectat în lipsa datelor de laborator şi unui contact
stabilit în perioada a 2-5 zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat de gripă; sau situaţie
epidemiologică nefavorabilă pe gripă în teritoriu, sau deplasarea/vizita în ultimele 2-5 zile în/din
localităţi cu situaţie epidemiologică pe gripă nefavorabilă.
Caz confirmat clinic: caz suspect în lipsa datelor de laborator şi epidemiologice, boală extrem
de acută cu febră şi cu toxicoză gravă, apariţia la 1-2-a zi a semnelor de catar respirator, sau
a sindroamelor caracteristice gripei (neurotoxicoză, de crup, hemoragic) cu diagnostic stabilit
medical consultativ, cu participarea infecţionistului şi a epidemiologului.

60
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Anexa 2. Aprecierea intensităţii comei după scorul Glascow,


elaborat de G. Teasdale şi B. Jennet
Pacientul (a) ___________________________________băiet/fată. Anul naşterii__________
Criterii Manifestare Punctaj
Spontan 4
La comandă 3
Deschiderea ochilor
La durere 2
Nu răspunde 1
La comandă verbală, răspunde 6
La stimuli dureroşi, respinge 4
Flexiune 4
Răspunsul motor
Flexiune anormală 3
Extensiune 2
Nu răspunde 1
Orientat şi conversează 5
Dezorientat, dar conversează 4
Răspunsul verbal Cuvinte fără sens 3
Zgomote fără înţeles 2
Nu răspunde 1
În normă 5
Încetinită 4
Fotoreacţia pupilelor Neuniformă 3
Anisocorie 2
Absentă 1
Păstrată 5
Dispar reflexele: 4
Reacţia nervilor cranieni  Genelor. 3
 Corneal. 2
 Traheal. 1
Absente 5
Locale 4
Convulsiile Generale tranzitorii 3
Generale continue 2
Hipotonie 1
În normă 5
Periodic 4
Respiraţia spontană Hiperventilaţie 3
Hipoventilaţie 2
Apnee 1
Sumar:
35 de puncte – comă absentă;
35-15 puncte – conştienţă clară;
13-14 puncte – obnubilare, somnolenţă;
12-9 puncte – sopor.
Mai puţin de 8 puncte – comă.

61
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Anexa 3. Formular de consultaţie la medicul de familie


(gripă, forme uşoare şi medii)
Pacientul (a)___________________________________băiet/fată. Anul naşterii__________
Examenele clinic şi paraclinic
FACTORII EVALUAŢI DATA
I. Manifestări clinice
Febra şi valorile ei
Sindrom toxic
Cefalee (da/nu)
Adinamie, astenie (da/nu)
Somnolenţă, apatie (da/nu)
Fotofobie, conjunctivită (da/nu)
Frisoane (da/nu)
Mialgii, artralgii (da/nu)
Sindrom cataral
Voce răguşită (da/nu)
Tuse seacă, „lătrătoare” (da/nu)
(de specificat)
Eliminări seroase sărace (da/nu)
Dureri în gît (da/nu)
Dureri retrosternale (da/nu)
Inspecţie a orofaringelui
Dureri în gît (da/nu)
Congestie faringiană (da/nu)
Alte semne (de specificat) (da/nu)
Date auscultative
Tensiunea arterială – nivelul sistolic şi cel
diastolic
FR
FCC
Auscultaţia plămînilor (raluri) (da/nu)
Alte simptome şi semne de impregnare
infecţioasă (de specificat) (da/nu)
II. Date paraclinice
Analiza generală a sîngelui (la necesitate)
Analiza generală a urinei (la necesitate)
R-grafia cutiei toracice (la necesitate)
Consultaţia ORL-istului (la necesitate)
III. Tratament
Antipiretice/Analgezice:
 Paracetamol sau
 Ibubrofen.

62
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Antivirale:
 Rimantadină (copiilor după 7 ani)
sau
 Rimantadină, sirop (copiilor sub 7
ani), sau
 Arbidol, sau
 Oseltamivir.
Mucolitice:
 Mucaltin.
 Ambroxol
Picături nazale:
 Sol. Nafazolină 0,05%.
 Interferon leucocitar uman uscat
liofilizat pentru picături nazale,
1000 UI în fiole.
Antitusive:
 Bronholitină sau
 Pertusină.
Vitamine:
 Acid ascorbic.

63
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Anexa 4. Formular de conduita a pacientului în vîrstă de pînă la 18 ani cu gripă,


forma gravă
Pacientul (a) ___________________________________bărbat/femeie;
Anul naşterii__________

(Examenele clinic şi paraclinic, tratamentul de bază, consecinţele)


DATA
FACTORII EVALUAŢI
I. Manifestările clinice
1. Febra şi valorile ei
2. Cefalee pronunţată (da/nu)
3. Vome repetate (da/nu)
4. Hiperestezie cutanată (da/nu)
5. Fotofobie (da/nu)
6. Mialgii, artralgii (da/nu)
7. Ţipăt inconsolabil (da/nu)
8. Tulburări de conştienţă
9. Convulsii
10. Semne meningiene
11. Bombarea fontanelei anterioare
12. Sindrom cataral respirator
13. Tuse seacă
14. Stridor (respiraţie gălăgioasă)
15. Dispnee expiratorie
16. Dispnee inspiratorie
17. Dureri în gît
18. Dureri retrosternale
19. Voce răguşită
20. Hemoragii nazale
21. Dureri abdominale
22. Diaree
II. Datele obiective
23. Auscultaţia plămînilor
24. Percuţia cutiei toracice
25. Nivelul TA (sistolice şi diastolice)
26. Zgomotele cordului
27. Frecvenţa respiraţiei/min
III. Datele paraclinice
28. Analiza generală a sîngelui +
trombocitele
29. Analiza generală a urinei
30. Puncţia lombară şi analiza LCR:
• Citologică
• Biochimică
31. Ionograma sîngelui (K, Na, Ca, Cl)
32. Echilibrul acido-bazic

64
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

33. Ureea
34. Creatinina
35. Glucoza
36. Indexul protrombinic
37. Grupa sangvină
38. Timpul de coagulare
39. Rh-factor
40. Lavaje din nazofaringe la antigenul
gripal prin RIF
41. Reacţii serologice (RFC, RIHA)
IV. Tratamentul
42. Antibiotice:
• Benzilpenicilină.
• Cefotaxim.
43. Corticosteroizi:
• Prednisolon.
• Dexametazonă.
44. Perfuzii intravenoase
• Sol. Ringer + sol. Glucoză 10%
• Dextran 40
• Sol. Albumină (10%, 15%)
• Plasmă
45. Diuretice:
• Manitol
• Furosemid
• Acetazolamidă
46. Antifibrinolitice:
• Aprotinină
47. Plasmă proaspăt congelată
48. Antivirale
49. Pentoxifilină
50. Heparină
51. Vitamine
V. Supravegherea postexternare a copiilor care au suportat gripă cu neurotoxicoză sau
gripă complicată cu meningită
52. Pe parcursul primului an – la fiecare 3
luni
53. Pe parcursul anilor 2 şi 3 – la fiecare 6
luni
54. Ecografia transcraniană
55. Electroencefalografia
56. Consultaţia neuropediatrului

65
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Anexa 5. Buletin de însoţire la produsele patologice pentru diagnosticul de


laborator a gripei
BULETIN DE ÎNSOŢIRE
la produsele patologice pentru diagnosticul de laborator
al infecţiilor cu virusuri gripale

Instituţia medicală Nr. probei...... Data sosirii în Laboratorul infecţii respiratorii


Tel/Fax/E-mail............................................... .............................................................
Nume ............................................................ TRANSPORT curier poștă rapidă

Prenume ........................................................
Vîrstă ..................................
Sex masculin  feminin  Mediu de transport

Localitatea _______ Raionul __________ Da Nu

Vaccinat antigripal  nevaccinat


Context: caz sporadic  focar familie colectivitate

Exsudat nazal faringian nazal şi faringian spălătură nazofaringiană, aspirat traheobronşic, fragment de organ

Ser I II

Data recoltării I Data recoltării II

Debutul bolii

Notaţi semnele şi simptomele prezente


febră ToC maximă
debut brusc rinită, coriză
astenie faringită
mialgii otită
cefalee tulburări digestive
tuse alte tulburări, care?
expectoraţie
dispnee

66
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

Anexa 6. Ghidul pacientului cu gripă


(Ghid pentru pacienţi, părinţi şi persoane de îngrijire)
Introducere
Acest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul copiilor cu gripă în
cadrul serviciului de sănătate din Republica Moldova. Este destinat pacienţilor cu gripă, dar poate
fi util şi familiilor acestora, şi celor care doresc să cunoască cît mai mult despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament disponibile în
Serviciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea maladiei în detaliu sau analizele şi tratamentul
necesar. Aceste aspecte le puteţi discuta cu medicul de familie sau cu o asistentă medicală. Tot aici
sunt incluse întrebări-model care, adresate medicului, vă vor ajuta în acumularea cunoştinţelor
necesare în administrarea unui tratament. Sînt prezentate şi surse suplimentare de informaţii.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ:
 Modul în care medicii trebuie să stabilească dacă un copil a contractat gripa.
 Tratamentul diverselor forme de gripă la copii la etapa prespitalicească.
 Urgenţele în gripă şi tratamentul lor.
 Modul în care trebuie să fie supravegheat un copil cu gripă.

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi


Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont de necesităţile şi
de preferinţele dvs. personale, aveţi dreptul să fiţi informat pe deplin şi să luaţi decizii împreună
cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere informaţii
accesibile şi relevante, să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe
înţeles ce este gripă şi care este tratamentul adecvat pentru copilul dvs.
Informaţia oferită de cadrele medicale trebuie să includă detalii despre avantajele şi
eventualele riscuri în administrarea diferitelor tratamente. În tratamentul şi în asistenţa medicală
de care beneficiaţi, e necesar să se ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie etc., precum şi de alţi
factori suplimentari, cum sunt dizabilităţile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultăţile
de vorbire.
Gripa
Gripă este o maladie cauzată de un virus care atacă, în primul rînd nasul, gîtul, laringele,
traheea, bronhiile şi uneori chiar şi plămînii. Gripa se transmite pe cale aeriană prin picături şi se
caracterizează prin apariţia bruscă de febră, durere de cap, slăbiciune, tuse, dureri în piept, muşchi,
articulaţii etc. Sursa de infectare este, de regulă, contactul nemijlocit cu un bolnav de gripă. De
obicei, infecţia durează o săptămînă. Copiii prezintă un grup de risc înalt în apariţia complicaţiilor
gripei.
Copilul trebuie examinat de medicul de familie sau de pediatru (dacă febra durează mai
mult de 3-4 zile), respiră greu şi frecvent, acuză durere în zona urechii sau tuse persistentă.
Instruirea şi echipamentul
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi de modul în care să examineze
un pacient cu gripă, îndeosebi cu febră, cefalee, tuse, slăbiciuni, dureri retrosternale etc.
Diagnosticarea gripei
Analizele bolnavilor cu gripă, forme generalizate, spitalizaţi trebuie să includă 1-2 analize
de sînge, 1-2 analize de urină, analiza lichidului cefalorahidian, dobîndit prin puncţia lombară

67
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

(investigaţie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningită), lavaje din nazofaringe,


la antigenul gripal, analize serologice (seruri pare) pentru depistarea anticorpilor virali, analize
biochimice ale sîngelui (1-2) pentru aprecierea gradul de severitate a bolii.
După obţinerea rezultatelor testelor şi a analizelor de laborator, medicul trebuie să discute rezultatul
cu dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Din prima consultaţie, medicul va evalua gradul de severitate a bolii şi criteriile de spitalizare.
Diagnosticul de gripă, odată stabilit, indică iniţierea imediată a tratamentului simptomatic. În caz
de gripă, forme grave, medicul de familie va apela „Ambulanţa”, iniţiind pe parcurs asistenţă
medicală urgentă prespitalicească. În caz de gripă forme uşoară şi medie medicul de familie
va indica copilului izolare la domiciliu şi tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol,
sau Ibuprofen) care trebuie administrate conform recomandărilor din prospect sau indicaţiilor
medicului, (Aspirina este contraindicată ca antipiretic persoanelor sub 18 ani, deoarece poate
afecta sever sistemul nervos central şi ficatul), picături nazale saline, vitamine, consumarea unor
cantităţi mai mari de lichide în vederea fluidizării secreţiilor. La domiciliu medicul de familie va
monitoriza starea bolnavului pe parcurs, pentru a determina evoluţia bolii şi efectul tratamentului.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu dvs. despre alimentaţia şi programul
zilei, exerciţiile fizice necesare. După externare din spital, medicul de familie trebuie să supravegheze
starea sănătăţii copilului dvs., să consulte neurologul (dacă copilul a suportat meningită).
Întrebări despre medicamentele utilizate în gripă
 Explicaţi-mi de ce aţi ales să-mi prescrieţi acest medicament?
 Cum îmi va ajuta medicamentul?
 Care sînt efectele secundare în administrarea acestui medicament? La ce trebuie să fiu
atent(ă) îndeosebi?
 Ce trebuie să fac în caz de efecte secundare? (să sun medicul de familie sau să chem
„Ambulanţa”, sau să merg la secţia de urgenţe a unui spital?)
 Cît timp va dura tratamentul?
 Ce se va întîmpla dacă refuz acest medicament?
 Unde mai pot citi despre acest medicament?
Întrebări despre evidenţa tratamentului
 Există alte medicamente pentru această boală pe care l-aş putea administra?
 Pot să schimb doza medicamentului pe parcurs?
 Dacă mă voi simţi bine, pot să întrerup tratamentul mai devreme decît a fost indicat?
 Cînd trebuie să mă programez pentru o altă vizită?
Continuarea sau întreruperea tratamentului
De regulă, tratamentul gripei, forme uşoare şi medii, durează 5-7 zile. Administrarea medicamentului
poate fi întreruptă doar de medicul dvs.
Dacă pe parcursul tratamentului starea copilului dvs. se va agrava (febră, vome, cefalee, respiraţie
dificilă şi frecventă, convulsii), medicul de familie sau medicul „Ambulanţei” vă va acorda ajutorul
medical necesar şi-l va spitaliza.

68
Protocol clinic naţional
Protocol „Gripa„Gripa
clinic naţional la copil” , Chişinău,
la copil”, 2008 2008
Chişinău

Anexa 7. Sistemul
Anexa de supraveghere
7. Sistemul a gripei
de supraveghere în Moldova
a gripei în Moldova

SISTEMUL DE SUPRAVEGHERE A GRIPEI ÎN MOLDOVA


Depistarea cazului de gripă la pacient (medicul de familie)

Nivelul 1 Instituţiile medicale primare


(Centrul Medicilor de Familie, Centrul de Sănătate, Oficiul medicului de
familie, Secţiile spitaliceşti specializate de boli infecţioase raionale,
municipale, Staţiile de Asistenţă Medicală Urgentă)

Informaţia se transmite săptămînal (pentru santinelă)


- lunar (celelalte raioane)
În caz de izbucnire a erupţiei – declarare urgentă zilnică (forma statistică)
Nivelul 2
Centrele de Medicină Preventivă raionale, mun. Chişinău, Bălţi, UTA
Găgăuzia
Se utilizează informarea prin Telefon, E-mail, Fax (forma statistică)

Informaţia se transmite
Punctele santinelă − săptămînal, luni, orele 12
Nivelul 3
Laboratorul Naţional Infecţii
respiratorii virale
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
Centrul Naţional Ştiinţifico -
Practic de Medicină Preventivă

69
69
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008 Protocol clinic naţional „Gripa la copil” , Chişinău, 2008

global de
Anexa 8. Sistemul global de monitorizare
monitorizare aa gripei
gripei

Sistemul Global de Monitorizare a gripei


Reţeaua de medici din toate ţările (colectarea
probelor patologice)

Centrele naţionale (Laboratoare de Referinţă) de studiere a gripei –


116 laboratoare din 84 de ţări (izolarea şi identificarea primară a
virusurilor)

Centrele Regionale Globale de Gripă (4): USA (Аtlanta, Anglia


(Londra), Japonia (Tokio), Australia (Melbourne) (caracterizarea
tulpinilor noi cultivarea variantelor antigenice noi pentru
producerea vaccinurilor gripale sezoniere)

OMS (GENEVA)- funcţională din 1946


(evaluarea situaţiei epidemiologice globale, recomandarea
variantelor noi antigenice pentru vaccinul gripal al sezonului
următor)

Companiile de producere a vaccinurilor (producerea vaccinurilor)

70
70
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Barry D.W., Mayner R.E., Hochstein H.D. et al. Comparative trial of influenza vaccine. II.
Adverse reactions in children and adults. Am. J. Epidemiol. 1976; 104: 47–59.

2. Conduita Integrata a Maladiilor la copii, ”Apreciati si clasificati Copilul Bolnav in vîrsta de la


2 luni pîna la 5 ani ”.OMS si UNICEF. Departamentul pentru sanatatea şi dezvoltarea copilului,
Ministerul Sanatatii al RM, 2003.

3. Conduita Integrata a Maladiilor la copii,”Trataţi copilul”. OMS si UNICEF. Departamentul


pentru sanatatea şi dezvoltarea copilului, Ministerul Sanatatii al RM, 2003.

4. Glezen W.P. Serious morbidity and mortality associated with influenza epidemics. Epidemiol
Rev. 1982; 4: 25–44.

5. http://www.cdc.gov/search/
6. Iliciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecţioasă acută la sugari. Chişinău,
1996.
7. Ion Anca. Urgenţe în Pediatrie. Bucureşti, 1996, 583 pag.
8. Izurieta H.S., Thompson W.W., Kramarz P. et al. Influenza and the rates of hospitalization for
respiratory disease among infants and young children. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 232–9.

9. Murphy B.R., Webster R.G. Orthomyxoviruses. In: Fields B.N., Knipe D.M., Howley P.M. et
al. eds. Fields virology, third edition. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers, 1996;
1397–445.

10. Nicholson K.G. Human influenza. In: Nicholson K.G., Webster R.G., Hay A.J., editors.
Textbook of influenza. Oxford: Black-well Science, 1998: 219–64. Nicholson K.G. Managing
influenza in primary care. Blackwell Science, 1999; 106 p.
11. Ordin MS RM Nr.358 din 12 octombrie 2007 Chişinău „Cu privire la aprobarea definiţilor de
caz pentru supravegherea şi raportarea bolilor transmisibile în RM”
12. Otolaringologie (Vademecum clinic. Redactor ştiinţific –Ion Ababii Chişinău 2000, 280 pag.
13. Oxford J.S., Lambkin R. Targeting influenza virus neuraminidase a new strategy for antiviral
therapy. Drug Discovery Today. 1998; 3: 448–456.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006.
15. Pitkaranta A., Nokso-Koivisto J., Jantti V. et al. Lowered yields of virus-induced interferon
production in leukocyte cultures and risk of recurrent respiratory infections in children. J. Clin.
Virol. 1999; 14: 199–205.
16. Pîrgaru B.P. et al. Terapia intensivă în stările critice la copii, Chişinău, 1995.
17. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) MMWR. April 20, 2001; 50 (N. RR4).
18. Recommendetion of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)//MMWR –
2003, 52 (uu08) P-1-36.
19. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics
2003.
20. Roche Laboratories, Inc. Tami-flu TM. (oseltamivir phosphate) capsules [package insert].
Nutley, N.J.: Roche Laboratories Inc., 1999.

71
Protocol clinic naţional „Gripa la copil”, Chişinău 2008

21. Wiselka M. Influenza: diagnosis, management and profylaxis. BMJ. 1994; 308: 1341–45.
22. World Health Organization. WHO guidelines for the use of seasonal influenza vaccine in
humans at risk of H5N1 infection. January 30, 2004.
23. World Health Organization. WHO interim guidelines on clinical management of humans
infected by influenza A(H5N1). February 20, 2004. Available at: http://www.who.int/csr/
disease/avian_influenza/ guidelines/
24. Грипп. Руководство для врачей под ред.Г.И.Карпухна. СПб 2001 360 стр.
25. Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей, Ленинград,1986.
26. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей Москва, 2002.
27. Львов Д.К., Маринич И.Г. Эпидемиологические особенности гриппа последних лет
Вопр. Вирусологии, 1998 № 2 59-62 стр.
28. Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей, Москва, Медицина,1986.
29. Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей, Сант-Петербург 2001.
30. Рахманова А.Г. и др. Инфекционные болезни Руководство 2-ое издание Сант-Петербург,
2001.
31. Романцов А.А., Сологуб Т.В., Шульдяков А.А. Грипп и ОРВИ. Вопросы терапии и
профилактики, Сант-Петербург 2007, 28 стр.
32. Соринсов С.Н. Неотложные состояныя у инфекционных больных, Ленинград
“Медицина”,1990, 252 стр.
33. Сорокина М.Н. и др. Бактериальные менингиты у детей, Москва, 2003.
34. Тимченко В.Н. и др. Диагностика, диференциальная диагностика и лечение детских
инфекций. Сант-Петербург, 2005.
35. Харламова Ф.С. Грипп у детей: лечение и профилактика осложнений, журнал «Лечащий
врач» 2007, № 1, 34-40 стр.
36. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных
заболеваний у детей. Пособие для врачей Москва, 2001, 14 стр.
37. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1998.
38. Учайкин В.Ф. Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатриии, Москва, 2005.

72

S-ar putea să vă placă și