Sunteți pe pagina 1din 9

Rinita alergică: de la ghiduri la

practica medicală
 Allergic rhinitis: from guidelines to
clinical practice
Selda Ali, Elena Cristina Bălă, Larisa Ştefănescu, Sabina-Loredana Corcea
First published: 16 mai 2019
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/Aler.3.2.2019.2317

Abstract
Allergic rhinitis (AR) is a symptomatic disorder induced by the
hyperreactivity of the nasal mucosa after allergen exposure. Ever
since the first ARIA guideline was published in 2001, the approach
of patients with allergic rhinitis has evolved, thanks to new studies
and new technologies. In the century of computerization, mobile
applications have also emerged in medicine, in order to make life
easier for patients and healthcare professionals. The selection of
pharmacotherapy for the patient with allergic rhinitis depends on
several factors, including age, prominent symptoms, AR control,
patient preferences and cost. In the future, clinical decision support
systems may be a useful tool based on algorithms for choosing the
best treatment for each patient. This article focuses on the current
therapeutic options and the recommendations of the European and
US guidelines.
Keywords

allergic rhinitis, ARIA guideline, mobile applications

Rezumat
Rinita alergică (RA) este o afecţiune caracterizată prin apariţia de
simptome din cauza hiperreactivităţii mucoasei nazale ca urmare a
expunerii la un alergen sensibilizant. De la apariţia primului ghid
ARIA în 2001, abordarea pacienţilor cu rinită alergică a evoluat,
datorită noilor studii şi noilor tehnologii. În secolul informatizării,
aplicaţiile mobile şi-au făcut loc şi în medicină, cu scopul de a uşura
viaţa pacienţilor şi a personalului medical. Alegerea farmacoterapiei
pentru pacientul cu rinită alergică depinde de mai mulţi factori,
printre care: vârsta, simptomul principal, controlul RA, preferinţele
pacientului şi costul medicaţiei. Sistemele de suport pentru decizia
clinică pot reprezenta în viitor o unealtă bazată pe algoritme, utilă în
alegerea unui tratament optim pentru fiecare pacient. Articolul este
centrat pe opţiunile terapeutice existente în prezent şi pe
recomandările în vigoare ale ghidurilor europene şi americane. 
Cuvinte cheie

rinită alergică ghid ARIA aplicaţii mobile


Rinita alergică (RA) este o afecţiune caracterizată de simptome ce
apar din cauza hiperreactivităţii mucoasei nazale ca urmare a
expunerii la un alergen sensibilizant. Mecanismul fiziopatologic este
de cele mai multe ori IgE-mediat. Simptomatologia include rinoree,
obstrucţie nazală, prurit nazal şi strănut. Simptomele se remit
spontan sau sub tratament. RA se poate însoţi deseori de
conjunctivită alergică, manifestată prin prurit şi hiperemie
conjunctivală, şi de hiperlăcrimare(1).
RA reprezintă o problemă globală de sănătate, afectând 10% până la
20% din populaţie. Deoarece mulţi pacienţi îşi subestimează
afecţiunea, probabil că incidenţa este subapreciată. Deşi de obicei nu
este o boală severă, RA afectează viaţa socială, performanţa şcolară
şi productivitatea la serviciu(2).
RA şi astmul au caracteristici comune epidemiologice, patologice,
fiziologice şi terapeutice. Deseori coexistă, astfel încât 15% până la
38% din pacienţii cu RA suferă şi de astm, iar 6% până la 85% din
pacienţii astmatici prezintă şi simptome nazale(3).
Pentru a facilita diagnosticul şi a emite recomandări cu privire la
tratamentul RA, în 2001 a fost publicat primul ghid ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma; Rinita alergică şi impactul ei
asupra astmului)‌(4). Ulterior au fost publicate actualizări şi revizuiri,
dintre care cel din 2008 rămâne un reper important pentru clinicieni,
cuprinzând date referitoare la epidemiologie, clinică, evaluarea
pacientului cu rinită alergică, algoritmul de diagnostic şi tratament (2).
Ghidul ARIA a fost preluat de numeroase societăţi naţionale şi a
fost tradus în peste 30 de limbi (5). Acesta reprezintă şi în prezent o
resursă utilă pentru clinicieni.
Din punctul de vedere al severităţii şi persistenţei simptomatologiei,
precum şi al afectării calităţii vieţii, a fost propusă o clasificare a RA
în intermitentă/persistentă, respectiv uşoară/moderat-severă. Pentru
evaluarea severităţii rinitei, cât şi pentru evaluarea eficienţei
tratamentului, a fost propusă o scală analoagă vizuală (VAS; Visual
Analogue Scale). VAS a fost validată pe scară largă în multe
afecţiuni, fiind un instrument cantitativ. În rinita alergică, VAS a
fost validată pentru severitatea simptomatologiei, evaluarea
răspunsului la tratament, cât şi pentru scorul global al
simptomatologiei. VAS poate avea valori de la 0 la 10 cm, unde 0
reprezintă lipsa simptomatologiei nazale, iar 10 este alocat
simptomatologiei nazale foarte supărătoare. Astfel, în funcţie de
valoarea VAS aleasă de pacient, RA poate fi clasificată în uşoară
(VAS între 0 şi 3), moderată (3,1-7) şi severă (7,1-10)(2,6).
La fel ca şi în alte afecţiuni, abordarea terapeutică a RA trece în
prezent de la „un tratament ce se potriveşte tuturor” („one size fits
all”) la medicină personalizată şi medicină de precizie. Strategia de
tratament se bazează pe combinaţia dintre îngrijire personalizată, 
predictibilitate a răspunsului favorabil la tratament, prevenţie şi
participare a pacientului la elaborarea planului terapeutic. Până la
50% din pacienţii trataţi pentru RA ar dori să fie informaţi cu privire
la opţiunile terapeutice disponibile. Astfel, medicul curant ar trebui
să prezinte pacientului debutul estimat al acţiunii şi beneficiul
opţiunilor terapeutice, evoluţia, siguranţa şi posibilele reacţii
adverse ale diferitelor molecule, precum şi informaţii cu privire la
impactul terapiei RA  asupra comorbidităţilor, cum ar fi astmul,
otita medie şi eczema. Participarea pacientului la stabilirea planului
terapeutic ar trebui avută în vedere în ceea ce priveşte alegerea căii
de administrare (intranazală versus orală), a terapiei combinate
versus monoterapie, a preferinţelor legate de corticoterapie şi, nu în
ultimul rând, a alegerii imunoterapiei alergen-specifice. Medicina
personalizată trebuie aplicată ţinând cont de simptomul/simptomele
predominante, de comorbidităţi, endotipul afecţiunii (inflamaţie de
tip Th2, inflamaţie mixtă, inflamaţie neurogenică sau afectarea
barierei)(7).
Utilizarea tehnologiei informatice şi de comunicaţii în medicină a
introdus aplicaţii pentru telefoanele mobile sau tabletele
consumatorilor. Aceste aplicaţii au devenit în scurt timp foarte
populare în rândul pacienţilor. Au fost create sisteme ce obţin
informaţii şi le procesează în vederea îmbunătăţirii accesibilităţii la
tratament. Mobile Airways Sentinel networK (MASK) reprezintă a
treia fază a iniţiativei ARIA şi a fost inţiată pentru a reduce povara
globală a multimorbidităţilor din rinită şi astm, oferind pacienţilor şi
profesioniştilor din domeniul medical unelte simple pentru a preveni
şi trata mai corect afecţiunile respiratorii alergice. Aplicaţia MASK
(the allergy diary) este disponibilă pentru descărcare în anumite ţări
ale Uniunii Europene şi este combinată cu o funcţie interoperabilă
pe o tabletă a unui medic sau a unui profesionist din domeniul
medical. Pacientul introduce zilnic scorul VAS în aplicaţie şi
medicaţia utilizată. Sistemele de suport pentru decizia clinică
(SSDC) sunt algoritmi software care ajută personalul medical în
privinţa diagnosticului şi abordării pacienţilor prin interacţiunea
datelor pacienţilor şi a informaţiei medicale, precum prescrierea
medicamentelor. SSDC ar trebui să se bazeze pe dovezile şi
algoritmii cei mai buni pentru a ajuta pacienţii şi medicii să
descopere împreună tratamentul optim şi strategia de step-up sau
step-down pentru un control eficient al bolii(8).
Alegerea farmacoterapiei pentru pacienţii cu RA depinde de mai
mulţi factori, inclusiv vârsta, simptomele predominante, severitatea
lor, nivelul de control al RA, preferinţele pacientului şi cost. SSDC
poate fi util prin evaluarea controlului bolii şi al răspunsului la
tratament. Bousquet şi colab. fac o analogie între strategia de
tratament al pacientului astmatic bazată pe controlul bolii şi
opţiunile de step-up sau step-down. Ca şi în cazul astmului, se
recomandă ca cel mai bun control al RA să fie obţinut cât mai
curând posibil pentru a îmbunătăţi satisfacţia pacientului şi aderenţa
la tratament şi pentru a reduce consecinţele RA, precum
simptomele, afectarea calităţii vieţii şi absenteismul de la
şcoală/serviciu(9).
Acest algoritm pentru controlul simptomatologiei RA se bazează pe
recomandările ghidului ARIA 2016(3), care formulează recomandări
cu nivel de evidenţă ridicat pentru anumite situaţii clinice. De
asemenea, există recomandări în funcţie de existenţa anterioară a
unui tratament al RA, făcând analogii cu terapia astmului (figurile 1
şi 2).
 

Figura 1. Algoritm de decizie terapuetică la


pacienţi fără tratament anterior utilizând VAS. Medicaţia de primă
linie este reprezentată de antihistaminic H1 oral sau intranazal, sau
corticosteroid intranazal, sau antagonişti de leucotriene, sau

combinaţie corticosteroid intranazal + azelastină


Figura 2. Algoritm de decizie terapuetică la pacienţi trataţi, dar
simptomatici, utilizând VAS. Medicaţia de primă linie este
reprezentată de antihistaminic H1 oral sau intranazal, sau
corticosteroid intranazal, sau antagonişti de leucotriene, sau
combinaţie corticosteroid intranazal + azelastină
Treptele de tratament în funcţie de severitatea simptomelor sunt:
1. Pentru simptome uşoare se recomandă antihistaminic H1 oral
sau intranazal.
2. Pentru simptome moderat-severe şi/sau rinită persistentă,
terapia de primă intenţie este reprezentată de corticosteroizii
intranazali. Doza pentru anumite molecule de corticosteroizi
intranazali poate fi crescută conform prospectului.
3. Pacienţii cu simptome necontrolate în treapta 2 au indicaţie
pentru combinaţia corticosteroid intranazal şi antihistaminic
intranazal. Cu toate acestea, în funcţie de experienţa medicului,
pot fi folosite şi alte strategii terapeutice.
4. Este posibil ca o cură scurtă de corticosteroizi orali să poată
ajuta la obţinerea rapidă a controlului şi apoi să se continue cu
treapta 3.
Reevaluarea pacientului trebuie făcută la 1-7 zile după iniţierea
tratamentului pentru a confirma controlul sau a creşte treapta de
tratament(9).
În mod similar, se poate utiliza un algoritm de step-down, iar treapta
3 poate fi considerată primul nivel de tratament la pacienţi cu
răspuns anterior slab la monoterapie.
Dykewicz şi colab., într-un update al ghidului de tratament al RA
sezoniere (US Practice Parameters), recomandă ca tratament iniţial
la pacienţii cu vârsta de peste 12 ani corticosteroid intranazal ca
monoterapie, afirmând că nu există dovezi asupra eficacităţii
superioare a combinaţiei corticosteroid intranazal şi antihistaminic
H1 oral. De asemenea, este subliniată superioritatea tratamentului cu
corticosteroid intranazal faţă de antagonist de receptori pentru
leucotriene la pacienţii cu vârsta de peste 15 ani. Pentru formele
moderat-severe, recomandarea de primă intenţie este combinaţia
corticosteroid intranazal cu antihistaminic H1 intranazal (10). Pentru a
îmbunătăţi controlul iniţial al simptomelor, combinaţia de
corticosteroid intranazal cu antihistaminic intranazal este superioară
monoterapiei cu oricare dintre cele două substanţe (11). Cele mai
frecvente reacţii adverse ale acestei combinaţii sunt reprezentate de
gustul amar, epistaxis şi cefalee. Cu toate acestea, studiul amintit a
demonstrat, ca obiective secundare, o reducere a simptomelor
oculare şi ameliorarea calităţii vieţii. De asemenea, experţii
recomandă ca atunci când un pacient este sub tratament cu
corticosteroid intranazal şi simptomele nu sunt complet anulate,
trebuie avută în vedere adăugarea în schema de tratament a unui
antihistaminic H1 intranazal în defavoarea unuia oral(10). În prezent
nu există studii care să compare eficacitatea tratamentului
antihistaminic H1 intranazal cu cel oral. Ghidul ARIA 2016
recomandă utilizarea oricărui preparat în formele uşoare de RA
sezonieră sau perenă.
Imunoterapia alergen-specifică este indicată la pacienţi cu
simptomatologie de rinită, cu sau fără conjunctivită.
Simptomatologia trebuie să fie indusă de expunerea la un alergen
sensibilizant, sensibilizare dovedită prin teste cutanate prick sau IgE
specifice. Identificarea alergenului sau alergenelor responsabile de
apariţia simptomelor este primul pas în alegerea corectă a
produsului pentru imunoterapie. În cazurile în care testarea cutanată
prick sau a IgE specifice nu este concludentă, poate fi utilizat
diagnosticul bazat pe componente moleculare. Conform ghidului
ARIA, imunoterapia alergen-specifică trebuie recomandată
pacienţilor cu simptome moderat-severe, intermitente sau
persistente, ce nu pot fi controlate de măsurile de profilaxie şi
terapia farmacologică standard. De asemenea, imunoterapia poate fi
folosită la pacienţi cu simptome mai uşoare care vor să beneficieze
de efectul pe termen lung asupra simptomelor de rinită şi de
potenţialul modificator al bolii, de a preveni astmul. Ghidul EAACI
pentru imunoterapie recomandă utilizarea doar a extractelor
standardizate, a căror eficienţă a fost dovedită prin studii clinice.
Pacienţii polisensibilizaţi, cu sensibilizare relevantă la alergene
omoloage înrudite taxonomic, pot primi tratament cu un singur
alergen sau un amestec de alergene omoloage din acea familie
biologică ce acoperă alergenele majore. Pacienţii polisensibilizaţi la
alergene neomoloage pot primi recomandare de iniţiere a
imunoterapiei cu alergenul ce produce majoritatea simptomelor
rinoconjunctivale sau două tratamente separate cu două dintre
alergenele cele mai importante(12).
Utilizarea aplicaţiilor pe dispozitivele mobile ale pacienţilor a
permis obţinerea de date pe loturi mari de pacienţi, în afara studiilor,
cu dovezi din viaţa reală. Un prim studiu care urmăreşte aderenţa la
tratament a pacienţilor cu RA a arătat că există o diferenţă
semnificativă între teorie şi practică. Toate recomandările de
tratament al RA sunt pentru o continuitate a medicaţiei, pe când
studiul a arătat că aderenţa la tratament este scăzută, adică pacienţii
au tendinţa de a utiliza tratamentul la nevoie. Este necesară o
consiliere mai atentă a pacienţilor. În viaţa reală, pacienţii urmează
foarte rar ghidurile. Aproximativ 70% dintre pacienţii cu RA care au
completat datele în aplicaţie nu urmează tratamentul prescris
întocmai. Doar 11,3% urmau tratamentul prescris complet şi pe
durata prescrisă. Utilizarea unei aplicaţii mobile ar putea îmbunătăţi
aderenţa la tratament şi selecţiona pacienţii care au nevoie de
îngijire într-un centru terţiar sau pot beneficia de imunoterapie
alergen-specifică(13).
O formă particulară de RA este rinita alergică locală, caracterizată
de un răspuns inflamator, mediat de IgE, limitat la nivelul mucoasei
nazale. Valoarea IgE serice este în limite normale, iar testele
cutanate prick la aeroalergenele posibil incriminate sunt negative.
Studiile au arătat că RA locală ar reprezenta aproximativ 26% din
toate cazurile de rinită şi până la 70% din cazurile de rinită non-
alergică. Acest diagnostic ar trebui suspicionat atunci când
anamneza este înalt sugestivă pentru RA, dar evaluarea alergologică
obişnuită nu relevă o sensibilizare clinică. Standardul de aur pentru
diagnosticul acestei forme este testul de provocare nazală, deşi în
prezent se cercetează şi alte modalităţi de evaluare, precum testul de
activare a bazofilului(14).
Tratamentul pacienţilor diagnosticaţi cu rinită alergică trebuie
personalizat, pornind de la ghiduri, aplicând principiile medicinei de
precizie şi ţinând cont de preferinţele individuale. Aplicaţiile pe
telefoane sau tablete pot furniza informaţii ce pot ajuta la alegerea
celui mai bun tratament pentru fiecare pacient.  

Bibliografie
1. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol.
2010; 126:466-76. 
2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy.
2008; 63(Suppl 86):8-160. 
3. Brozek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140:950-8.
4. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J
Allergy Clin Immunol. 2001; 108(Suppl. 5):S147– S334. 
5. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol. 2012;
130:1049-62. 
6. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al. Visual analog
scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy. 2007;
62:367–372. 
7. Hellings PW, Fokkens WJ, Bachert C, Akdis CA, et al. Positioning the principles of precision
medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis – A EUFOREA-ARIA-
EPOS-AIRWAYS ICP statement. Allergy. 2017; 72:1297–1305. 
8. Bousquet J, Arnavielhe S; MASK study group. MASK 2017: ARIA digitally-enabled, integrated,
person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using real-world-evidence. Clin Transl
Allergy. 2018; 8:45.
9. Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, et al.
MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. 
10. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138(2):367–74 (e2).
11. Dykewicz MS, Wallace DV, Baroody F, Bernstein J, et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis.
An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017; 119;
489e511. 
12.  Meltzer EO, LaForce C, Ratner P, Price D, Ginsberg D, Carr W. MP29-02 (a novel intranasal
formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seasonal
allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of efficacy and safety.
Allergy Asthma Proc. 2012; 33:324e332. 
13. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic
rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018; 73:765–798. 
14. Menditto E, Costa E, Midão L, et al., the MASK group. Adherence to treatment in allergic
rhinitis using mobile technology. The MASK Study. Clin Exp Allergy. 2019; 49: 442-460.
15. Duarte Ferreira R, Ornelas C, Silva S, Morgado R, et al. Contribution of In Vivo and In Vitro
Testing for The Diagnosis of Local Allergic Rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2019;
Vol. 29(1): 46-48.