Tot PDF

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din
București
Mecanisme fiziopatologice în
inflamație (I&II)
Curs fiziopatologie pentru studenți – anul III

An universitar 2019/2020
Șef de lucrări dr Roxana Nedelcu

Cuprins
I. Date generale despre reacția inflamatorie
• definiție
• efecte fiziologice și patologice ale inflamației
• prezentare generală – inflamația acută, inflamația cronică
• componentele inflamației
II. Agenți inductori și de semnalizare ai inflamației

• stimuli exogeni ai reacției inflamatorii
• stimuli endogeni ai reacției inflamatorii
III. Modificările vasculare în cadrul inflamației

• modificările calibrului și fluxului vascular
• permeabilitatea vasculară crescută
• răspunsurile de la nivelul vaselor limfatice
Cuprins
IV. Evenimente celulare ale inflamației
• recrutarea leucocitelor
• activarea leucocitelor
V. Mediația chimică a inflamației

• mediatorii celulari
• mediatorii plasmatici
VI. Evoluția inflamației
VI. Efectele sistemice ale inflamației

Inflamația –
definiție
• Inflamația reprezintă un răspuns de apărare la care participă

celulele, vasele sanguine, proteinele și alți mediatori ai gazdei, cu
scopul de a elimina cauza inițială a lezării celulare, celulele și
țesuturile necrotice rezultate în urma lezării și de a iniția procesul de
vindecare.
• Inflamația este un răspuns nespecific de apărare a organismului,

reprezentând o componentă importantă pentru foarte multe reacții
imunologice.
• Deși inflamația ajută la eliminarea infecțiilor și a altor agenți nocivi, reacția

inflamatorie poate crea ea însăși injurie semnificativă.
Prezentare generală
Inflamația acută
• Răspunsul inflamator acut declanșat de infecții sau lezări tisulare presupune
deplasarea coordonată a componentelor sanguine (plasmă și leucocite) la locul
injuriei.
• Răspunsul inflamator acut a fost caracterizat cel mai bine pentru infecțiile
microbiene, în special cele bacteriene, fiind declanșat de receptorii
sistemului imun înnăscut, cum ar fi Toll-like receptors (TLRs) și NOD
(nucleotide binding oligomerization-domain protein )-like receptors (NLRs).
• Principalul efect și cel mai rapid efect al acestor mediatori este să producă
un infiltrat inflamator local, alcătuit din proteine plasmatice și leucocite care
se găsesc în mod normal la nivelul vaselor sanguine; acestea ajung
extravascular, la locul injuriei, prin venulele postcapilare.
Inflamația acută
• Endoteliul activat al vaselor de sânge permite extravazarea selectivă a leucocitelor,

prevenind-o pe cea a eritrocitelor;
• Această selectivitate se
datorează interacțiunii
dintre selectinele de pe
suprafața celulelor
endoteliale cu integrinele și
receptorii chemokinelor de
pe suprafața leucocitelor;
Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 9th edition, 2015, Elsevier Saunders
Inflamația acută
• Interacțiunea are loc atât în

spațiul intravascular pe
suprafața endotelială, cât și
în spațiile extravasculare,
unde proteinele plasmatice
nou depozitate formează un
matrix temporar pentru
legarea integrinelor
leucocitare.
Inflamația acută
• Ajunse la nivelul țesutului afectat, leucocitele (în special neutrofile dacă
inflamația apare în contextul unei infecții bacteriene) devin activate, atât în
urma contactului direct cu agenții patogeni, cât și prin acțiunea citokinelor
secretate de celulele rezidente tisulare.
• Neutrofilele activate încearcă să distrugă agenții invadatori prin eliberarea

conținutului toxic al granulelor intracelulare, ce includ: specii reactive de
oxigen, specii reactive de azot, proteinaza 3, catepsina G și elastază.
• Efectul acestor molecule eficiente nu este îndreptat doar asupra agenților

microbieni, ci afectează și structuri ale gazdei, astfel că distrucția tisulară la
nivelul gazdei nu poate fi evitată.
Inflamația acută
• Un răspuns inflamator acut ideal determină eliminarea agenților nocivi, urmată de
faza de rezoluție și reparare tisulară, care este mediată în special de macrofagele
rezidente și cele recrutate la nivelul țesutului afectat.
• Pentru tranziția de la inflamație la rezoluție este crucială modificarea profilului

mediatorilor lipidici, de la prostaglandinele proinflamatorii la lipoxine, care au efect
antiinflamator.
• Lipoxinele inhibă recrutarea neutrofilelor și stimulează recrutarea monocitelor, ce

îndepărtează celulele moarte și inițiază remodelarea tisulară.
• Alți mediatori care au un rol crucial în rezoluția inflamației și inițierea reparării

tisulare sunt: rezolvinele și protectinele (altă clasă de mediatori lipidici), TGF-β
(transforming growth factor β) și factorii de creștere produși de macrofage.
Inflamația cronică
• Dacă răspunsul inflamator acut nu determină eliminarea agentului

patogen, procesul inflamator persistă și capătă caracteristici diferite.
• Infiltratul neutrofilic este înlocuit cu macrofage, iar în cazul infecțiilor și cu

limfocite T.
• Dacă efectul combinat al acestor celule este tot insuficient, rezultă

inflamație cronică, implicând formarea granuloamelor și țesuturile limfoide
terțiare.
Componentele inflamației
Activatori Receptori Mediatori Efectori
• Activatorii/trigerii/agenții inductori ai inflamației reprezintă semnale

care inițiază răspunsul inflamator.
• Aceștia activează receptori specializați, care determină producerea

unor mediatori specifici.
• Mediatorii modifică statusul funcțional al țesuturilor și organelor, astfel

încât să se poată adapta condițiilor indicate de particularitățile agenților care
au produs inflamația.
Cuprins
• definiție


Agenți inductori și de
semnalizare ai inflamației
Stimuli exogeni ai reacției

inflamatorii
Stimuli infecțioși
https://1101569b.wixsite.com/sirmuir-septicaemia/blank-c1u7g?lightbox=dataItem-ih2e8dbq
• PAMPs (pathogen associated molecular pattern) reprezintă structuri

moleculare pe care le dețin toate microorganismele, fie patogene, fie
comensale.
• Fiecare clasă de microorganisme deține un set limitat și definit de astfel de
structuri moleculare.
• PAMPs sunt definite, în sensul că gazdele au dezvoltat seturi corespunzătoare
de receptori ce pot detecta prezența acestor molecule, denumiți pattern-
recognition receptors (PRRs).
Agenti inductori si de semnalizare ai inflamatiei
Stimuli exogeni ai reacției inflamatorii
• PRRs sunt considerați receptori primitivi, pentru că ei se formează
înaintea imunității adaptative.
• PRRs pot identifica două clase de molecule: pe lângă PAMPs, pot identifica și
DAMPs (damage-associated molecular patterns).
• PRRs se pot clasifica pe baza funcției pe care o îndeplinesc în: PRRs

de semnalizare – de exemplu TLR (Toll-like receptors), NLR (NOD-like
receptors) – și PRRs endocitari, care stimulează atașarea, ingestia și
distrucția microorganismelor de către celulele fagocitare, fără a transmite
un mesaj intracelular.
Agenti inductori si de semnalizare ai inflamatiei
• Cele mai importante familii ale acestor receptori sunt toll-like

receptors și inflamazomii
• Bacteriile comensale pot fi stimuli importanți ai inflamației prin intermediul

TLRs, agenții infecțioși ce induc reacții inflamatorii nefiind neapărat derivați din
microorgansime patogene → rolul microbiomului in diferite patologii?
Agenți inductori și de semnalizare ai inflamației
• Inflamazomul este un complex citoplasmatic multiproteic care

recunoaște produși ai celulelor moarte (ex acid uric, ATP extracelular),
cristale și produși microbieni
• Stimularea inflamazomului determină activarea enzimei caspaza-1
• Caspaza-1 clivează formele precursoare ale citokinei interleukina-1β

(IL-1β) în forma sa activă biologic
• IL-1 este mediator important al recrutării leucocitelor în răspunsul

inflamator acut
Recunoașterea agenților nocivi
Inflamazomul
DAMP - Damage Associated Molecular Pattern
PAMP - Pathogen Associated Molecular Pattern
http://www.adipogen.com/inflammasomes
• Guta – poate fi considerată o afectare metabolică ce permite acidului uric

sau uratului să se acumuleze la nivel sanguin și tisular
• când țesuturile devin suprasaturate, sărurile de urat precipită și
formează cristale
• cristalele sunt mai puțin solubile la
temperaturi scăzute, de ex la nivelul
articulațiilor periferice (articulația
metatarsofalangiană a halucelui)
Nucleus Medical Media, Inc

Inflamazomul
Guta
• cristalele de urat sunt ingerate de fagocite
și activează inflamazomul, rezultând
producția de IL-1 și inflamația acută
• așa se explică de ce antagoniștii de IL-1
reprezintă un tratament eficient, folosit în
cazurile de gută care nu răspund la terapia
convențională antiinflamatoare
Nucleus Medical Media, Inc

Inflamazomul
• studii recente au arătat că cristale de colesterol și acizi grași

liberi activează inflamazomul
• IL-1 poate juca un rol în boli comune cum ar fi ateroscleroza, asociată cu

depunerea de cristale de colesterol în pereții vasculari
• înțelegerea acestor mecanisme a ridicat posibilitatea tratării afecțiunilor

respective prin blocarea IL-1
Factori de virulență
• Factorii de virulență (FV) sunt specifici microorganismelor patogene.
• În comparație cu PAMPs, FV nu sunt detectați în mod direct de

receptori dedicați; in schimb, efectele activității lor, în special efectele
adverse la nivelulul țesuturilor gazdei sunt responsabile pentru declanșarea
reacției inflamatorii.
• Activitățile FV sunt detectate prin diferite mecanisme de semnalizare; de

exemplu, exotoxinele ce induc pori membranari, produse de bacteriile Gram
pozitive, sunt detectate de inflamazomul NALP3 (NACHT-, leucine-rich-
repeat and pyrin-domain-containing protein), care este sensibil la efluxul
ionilor de K+ rezultat în urma formării porilor membranari.
Factori de virulență
• În mod similar, activitatea proteolitică a proteazelor produse de
helminți este semnalizată de bazofile; acest mecanism de semnalizare
poate fi activat de molecule cu activitate similară funcțional, ceea ce
explică de ce alergenii care sunt proteaze pot declanșa mecanisme
induse în general de helminți.
• Un alt mod de a semnaliza activitatea FV este detectarea efectului

de moarte celulară și distrucție tisulară pe care aceștia o induc; in
acest caz, stimulii răspunsului inflamator sunt factori endogeni de
distrucție celulară și tisulară.
Stimuli neinfecțioși
Alergenii
• Unii alergeni sunt detectați din cauza activității asemănătoare cu
virulența paraziților; alții pot să acționeze ca iritanți ai epiteliilor
mucoaselor.
• Răspunsul inflamator indus în ambele situații este similar pentru

că apărarea atât împotriva paraziților, cât și a iritanților din mediu,
constă în îndepărtarea factorilor agresori la nivelul epiteliilor
mucoaselor.
Corpii străini
• Corpii străini reprezintă particule care sunt prea largi pentru a putea fi
fagocitate sau care produc distrucția membranei fagozomilor la nivelul
macrofagelor.
• Particulele de siliciu și de azbest reprezintă exemple frecvent întâlnite în
practica medicală de corpi străini ce determină reacții inflamatorii; dimensiunile
mari și rezistența acestor particule, precum și absența markerilor prezenți la
nivelul celulelor proprii, care previn fagocitoza, determină o prezență
“anormală” la nivelul țesuturilor; aceasta declanșează mecanismele fagocitozei
la nivelul macrofagelor, dar mărimea și forma particulelor străine conduc la
apariția “fagocitozei frustrate”: formarea unei cupe fagocitare ce nu se poate
închide pentru a forma un fagozom.
Corpii străini
• Atunci când un corp străin are dimensiuni prea mari pentru a permite
formarea chiar și a unui fagozom ce nu se poate închide, macrofagele
formează un granulom în jurul acestui corp.
• În unele cazuri, macrofagele fuzionează, formând “celule gigante”, care vor

încapsula corpul strain; incapsularea obiectelor străine reprezintă o strategie
defensivă străveche, întâlinită și la Drosophila melanogaster, caz în care celule
asemănătoare macrofagelor încapsulau ouăle unor specii parazitare.
• Indiferent dacă un corp străin este prea larg pentru a fi fagocitat sau alterează
membrana fagozomului, atunci când macrofagele întâlnesc corpi străini,
inflamazomul NALP3 este activat.
Cuprins
• definiție


Modificările vasculare
Principalele reacții vasculare ale inflamației acute sunt:

• fluxul sanguin crescut secundar vasodilatației
Reacțiile vasculare debutează rapid după apariția agentului nociv și domină

prima fază a răspunsului inflamator.
Rezultatul modificărilor vasculare constă în acumularea celulelor sanguine și

proteinelor la nivelul injuriei.
Componentele vasculară și celulară
prezente în inflamația acută
Principalele modificări locale care apar în

inflamația acută sunt:
• dilatația vasculară;
• extravazarea proteinelor și a fluidului plasmatice;
• migrarea și acumularea leucocitelor.
• imediat dupa injurie, există
vasoconstricție o scurtă perioada
• vasodilatația arteriolară domină tabloul
vascular, determină flux vascular crescut
local și expansiunea patului capilar
• expansiunea vasculară explică eritemul
și căldura caracteristice inflamației acute
• permeabilitatea vasculară crescută http://www.sedico.net/
determină mișcarea fluidului proteic și a Semnele cardinale ale inflamației

celulelor sanguine la nivelul țesuturilor
extravasculare, astfel se explică edemul tisular
• în urma dilatației vasculare și a extravazării
produse, scade fluxul sanguin, crește numărul
hematiilor/dl și vâscozitatea sângelui,
contribuind la eritem
Mecansime care contribuie la creșterea permeabilității

vasculare în reacțiile inflamatorii acute: Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 9th edition, 2015, Elsevier Saunders
Contracția celulelor endoteliale

-creează spații intercelulare la nivelul venulelor postcapilare
-contracția celulelor endoteliale este determinată de histamină,
bradikinină, leukotriene și alți mediatori ce se leagă de receptori
specifici și durează în general puțin, 15-30 minute
-o retracție mai lentă și mai prelungită a celulelor endoteliale poate fi
provocată de modificări citoscheletale induse de citokine precum
TNF (tumor necrosis factor) și IL-1 (interleukina-1); această reacție
apare după 4-6 ore de la triggerul inițial și poate dura peste 24h
Mecansime care contribuie la creșterea permeabilității vasculare în reacțiile
inflamatorii acute:
Lezarea endotelială
-produce pierderi vasculare prin necroza și detașarea celulelor endoteliale
-în majoritatea cazurilor, pierderile încep imediat după injurie și persistă câteva ore
până la câteva zile, pînă când vasele lezate sunt trombozate sau reparate
- în funcție de locul unde are loc injuria,
pot fi afectate venulele, capilarele și
arteriolele
- celulele endoteliale pot fi, de
asemenea, lezate în urma acumulării
leucocitelor la nivelul pereților vasculari
Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease,9th edition, 2015, Elsevier Saunders
Mecansime care contribuie la

creșterea permeabilității vasculare
în reacțiile inflamatorii acute:
Transcitoza crescută a proteinelor

- transcitoza reprezintă o formă
particulară a transportului prin
vezicule
- în inflamație, se formează canale
prin fuziunea mai multor vezicule
intracelulare
Mecansime care contribuie la creșterea permeabilității vasculare în

reacțiile inflamatorii acute:
Pierderile prin vasele sanguine nou formate

- procesele de reparație tisulară implică formarea de noi vase
sanguine
- vasele formate prin angiogeneză sunt fragile până când celulele
endoteliale se maturează suficient pentru a forma joncțiuni intercelulare
- celulele endoteliale noi au, de asemenea, expresie crescută a receptorilor
pentru mediatori vasoactivi și factori care stimulează angiogeneza, care
induc la rândul lor permeabilitate vasculară crescută
Răspunsurile de la nivelul vaselor limfatice

• vasele limfatice participă la reacția inflamatorie
• fluxul limfatic este crescut și ajută la drenarea fluidului din edem, a

leucocitelor și a debriurilor vasculare din spațiul extravascular
• în reacțiile inflamatorii severe, cum sunt cele din infecțiile microbiene,

limfaticele pot să transporte agentul patogen, contribuind la diseminarea
infecției
Răspunsurile de la nivelul vaselor limfatice

• vasele și ganglionii limfatici se pot inflama, producând limfangita
(inflamație a vaselor limfatice) și limfadenită (inflamarea ganglionilor
limfatici)
• ganglionii limfatici inflamați au dimensiuni crescute datorită

hiperplaziei foliculilor limfoizi și a numărului crescut de limfocite și
celule fagocitare
• această constelație de modificări fiziopatologice și morfologice

explică entitatea clinică numită limfadenită reactivă/inflamatorie
Cuprins
• Recrutarea leucocitelor
• Activarea leucocitelor

• Mediatorii celulari
• Mediatorii plasmatici

Evenimentele celulare ale inflamației – recrutarea și
activarea leucocitelor
• o funcție importantă a răspunsului inflamator este reprezentată de

atragerea leucocitelor la locul inflamației și activarea acestora
• leucocitele ingerează agenții patogeni, distrug bacteriile și alți microbi și
elimină țesuturile necrotice și substanțele străine
• prețul plătit pentru activitatea defensivă a leucocitelor constă în faptul că,
odată activate, leucocitele pot induce distrucție tisulară și stimularea
inflamației
• astfel, mecanismele de apărare ale gazdei conțin sisteme de verificare și
modulare care să asigure că leucocitele sunt recrutate și activate doar
atunci când este necesar Copstead and Banasik - Pathophysiology, 5th edition, 2013, Elsevier Saunders
Evenimentele celulare ale inflamației – recrutarea și
activarea leucocitelor
Leucocitele sunt recrutate de la nivelul fluxului sanguin în țesutul extravascular,
unde agenții patogeni sau țesutul lezat sunt localizate.
Neutrofilele predomină în fazele inflamatorii incipiente și sunt înlocuite ulterior de
macrofage.
Recrutarea leucocitelor este
alcătuită din mai multe etape:
- marginația și rularea pe
suprafața endoteliului, mediată de
selectine;
- aderarea fermă la nivelul
endoteliului, mediată de integrine;
- migrarea prin spațiile
interendoteliale, urmata de
chemotaxie
Copstead and Banasik - Pathophysiology, 5th edition, 2013, Elsevier Saunders
Evenimentele celulare ale inflamației
1. Recrutarea leucocitelor
a. Marginația și rularea
• în fluxul sanguin, eritrocitele care sunt mai mici au tendința de a se mișca
mai repede decât leucocitele mai largi, ceea ce determină împingerea
leucocitelor de la nivelul coloanei axiale centrale
• astfel, leucocitele au oportunitatea de a interacționa cu celulele endoteliale
• procesul de acumulare a leucocitelor în zona periferică a vaselor sanguine
se numește marginație
• în cazul în care celulele endoteliale sunt activate de citokine și alți
mediatori locali, exprimă molecule de adeziune la nivelul cărora leucocitele
vor adera
• aceste celule aderă și se detașează, inițiind astfel un proces de rostogolire
pe suprafața endotelială, denumit rulare
• interacțiunile tranzitorii și slabe
implicate în mecanismul de
rulare sunt mediate de familia
de adeziune moleculară a
selectinelor
• selectinele sunt receptori

exprimați la nivelul leucocitelor
și endoteliului
• membrii ai familiei selectinelor

sunt:
- E-selectina (CD62E), exprimată
la nivelul celulelor endoteliale;
- P-selectina (CD62P), prezentă
la nivelul trombocitelor și
endoteliului;
- L-selectina (CD62L), pe
suprafața celor mai multe
leucocite.
• selectinele endoteliale sunt foarte puțin exprimate la nivelul endoteliului neactivat,
expresia lor fiind stimulată de citokine
• astfel, aderarea leucocitelor la nivelul endoteliului este prezentă în zonele de
infecție și distrucție tisulară, unde se eliberează mediatori
• de exemplu, în celulele endoteliale neactivate, P-selectina se găsește intracelular
la nivelul corpilor Weibel-Palade; după câteva minute de expunere la mediatori
precum histamina sau trombina, P-selectina este distribuită pe suprafața celulară și
facilitează legarea leucocitelor
• un alt exemplu este inducerea expresiei E-selectinei pe suprafața endotelială după
stimularea produsă de citokinele IL-1 și TNF
Mecanismele responsabile pentru migrarea leucocitelor
la nivelul pereților vasculari
Leucocitele rulează, apoi

aderă ferm la endoteliu,
transmigrează de-a
lungul endoteliului, trec
prin membrana
bazală și se deplasează
spre locul injuriei.
b. Aderarea
• rularea leucocitelor produce modificări la nivelul suprafeței
endoteliale, inițiind următoarea etapă de reacție a leucocitelor, care
constă în aderarea fermă a leucocitelor la suprafața endotelială
• acest tip de aderare este mediat de integrine, exprimate pe suprafața

leucocitelor și care interacționează cu liganzii lor de pe celulele endoteliale
• integrinele sunt exprimate la nivelul membranelor plasmatice leucocitare în

condiții normale într-o formă cu afinitate foarte scăzută, fără să adere la
liganzii lor specifici
• aderarea are loc atunci când leucocitele sunt activate de chemokine

b. Aderarea
• Chemokinele sunt citokine chemoatractante secretate de diferite
celulele la locul inflamației și expuse pe suprafața endotelială
• atunci când leucocitele aderente întâlnesc chemokinele, are loc

activarea celulară
• integrinele de la nivelul leucocitelor suferă modificări conformaționale

și se grupează, transformându-se într-o formă cu afinitate crescută
• concomitent, alte citokine precum TNF și IL-1, activează celulele

endoteliale, crescând expresia liganzilor celulelor endoteliale pentru
integrine
b. Aderarea
Printre liganzii celulelor endoteliale pentru integrine se numără:
• ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) care se leagă de
integrinele LFA-1 (leukocyte function-associated antigen-1)
• VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) care se leagă de
integrina VLA-4 (very late antigen-4)
Legarea integrinelor de liganzii lor reprezintă semnale pentru leucocite

care produc modificări citoscheletale ce mediază atașarea fermă la substrat.
Rezultatul creșterii afinității integrinelor și creșterii expresiei liganzilor

integrinelor este reprezentat de atașarea fermă a leucocitelor la nivelul
celulelor endoteliale la locul inflamației.
c. Transmigrarea
• de la nivelul suprafeței endoteliale, leucocitele migrează prin pereții
vasculari, în special la nivelul joncțiunilor intercelulare, extravazare
denumită diapedeză
• migrarea leucocitelor este modulată mai ales de chemokine

extravasculare, care stimulează mișcarea leucocitelor
• PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1) reprezintă

o moleculă de adeziune exprimată pe suprafața leucocitelor și a
celulelor endoteliale care mediază migrarea leucocitelor prin endoteliu;
după trecerea leucocitelor prin endoteliu, acestea secretă colagenaze
care permit trecerea la nivelul membranei bazale vasculare
d. Chemotaxia
După extravazarea de la nivel sanguin, leucocitele se îndreaptă către locul
injuriei conform unui gradient chimic, printr-un proces numit chemotaxie.
Diferite substanțe endogene și exogene pot fi chemotactice pentru leucocite,

incluzând:
• Particule bacteriene
• Citokine
• Componente ale sistemului complementului
• Produși ai metabolismului acidului arahidonic
d. Chemotaxia
• moleculele chemotactice se leagă de receptorii specifici de suprafață
celulară
• aceasta determină activarea elementelor contractile citoscheletale

necesare pentru mișcare
• leucocitele se mișcă prin extinderea pseudopodelor care se

ancorează de matrixul extracelular
• celula este împinsă în direcția extinderii

d. Chemotaxia
• tipul de leucocite care migrează variază în funcție de vârsta răspunsului
inflamator și de tipul stimulului
• în majoritatea formelor de inflamație acută, neurtofilele predomină
infiltratul inflamator în primele 6-24h
• în 24-48h, neutrofilele sunt înlocuite de monocite
Factori responsabili pentru abundența neutrofilelor:

• neutrofilele sunt cele mai numeroase leucocite de la nivel sanguin
• neutrofilele răspund mai rapid la chemokine
• neutrofilele se pot atașa mai ferm la nivelul moleculelor de adeziune
induse pe celulele endoteliale
d. Chemotaxia
• După ce ajung în țesuturi, neutrofilele au durată scurtă de viață, mor
prin apoptoză și dispar în 24-48h
• monocitele au durată de viață mai lungă
• există și excepții de la acest pattern
• în unele infecții, ca de exemplu cu Pseudomonas, infiltratul celular este

caracterizat de recrutare continuă de neutrofile pentru câteva zile; în
infecțiile virale, primele celule recrutate pot fi limfocitele; în reacțiile de
hipersensibilitate, eozinofilele pot reprezenta principalul tip celular
Cuprins


2. Activarea leucocitelor
În urma activării, are loc intensificarea funcțiilor leucocitare:
• fagocitoza de particule;
• distrucția intracelulară a microbilor fagocitați și a celulelor moarte de

către substanțele produse la nivelul fagozomilor, cum sunt speciile reactive
de oxigen și enzime lizozomale;
• eliberarea de substanțe care distrug microbii extracelulari și țesuturile moarte;
• producția de mediatori, precum metaboliții acidului arahidonic și citokine, care

amplifică reacția inflamatoare, prin recrutarea și activarea mai multor leucocite
Activarea leucocitelor
Diferite clase de receptori

celulari de suprafață
leucocitari recunosc
diferiți stimuli.
Receptorii inițiază
răspunsuri care mediază
funcțiile leucocitelor.
iNOS – inducible nitric oxide synthase
Fagocitoza NO – nitric oxide
ROS – reactive oxygene species
Etapele fagocitozei pot fi
sintetizate astfel:
• Recunoașterea și atașarea
particulei la nivelul leucocitelor
• Ingestia particulelor cu
formarea de vacuole fagocitare
• Distrugerea și degradarea
materialului ingerat
Fagocitoza
• leucocitele ingeră cele mai multe microorgansime și celule moarte prin
intermediul receptorilor specifici de suprafață
• unii dintre acești receptori recunosc componente ale microbilor și celulelor

moarte
• alți receptori recunosc structuri proteice ale gazdei, denumite opsonine,

care învelesc microbii, transformându-i în ținte pentru fagocitoză, proces
denumit opsonizare
Fagocitoza
• cele mai importante opsonine sunt anticorpii din clasa imunoglobulinelor G (IgG)
• opsoninele pot fi prezente la nivel sanguin, pregătite să învelească

microbii sau pot fi produse ca răspuns la prezența microbilor
• leucocitele exprimă receptori pentru opsonine care facilitează fagocitoza

rapidă a microbilor; printre acești receptori, se numără receptorul Fc pentru
IgG (FcγRI), receptorii complementului 1 și 3 (CR1 și CR3) pentru
fragmentele complementului, etc. Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 9th edition, 2015, Elsevier Saunders
Fagocitoza
• legarea particulelor opsonizate de receptori declanșează ingestia și
induce activarea celulară care intensifică degradarea microbilor
ingerați
• în timpul ingestiei, pseudopodele se extind în jurul particulei, putând forma

o vacuolă fagocitară
• membrana vacuolară fuzionează cu membrana unei granule lizozomale,

rezultând eliberarea conținutului granular la nivelul fagolizozomului
Distrugerea și degradarea microbilor fagocitați
Etapa culminantă a fagocitozei microbiene este reprezentată de
distrugerea și degradarea particulelor ingerate.
Etapele esențiale ale acestui proces sunt reprezentate de:

• producția substanțelor microbicidale la nivelul lizozomului
• fuzionarea lizozomilor cu fagozomii, expunând astfel particulele
ingerate mecanismelor distructive leucocitare
Cele mai importante substanțe cu efect microbicid sunt:

• radicalii liberi de oxigen (ROS-reactive oxygen species)
• enzimele lizozomale (una dintre cele mai importante enzime lizozomale
implicate în distrugerea bacteriilor este elastaza)
Antiproteazele
- pentru că inflamația acută poate produce injurie tisulară severă, existența
factorilor inhibitori ai inflamației este importantă
- antiproteazele sunt inhibitori ai injuriei cauzate de inflamație, inhibând
proteazele distructive eliberate de neutrofilele activate
- deficitul de antiproteaze predispune la distrucție tisulară produsă de
răspusurile inflamatorii: deficitul de α1 antitripsina se asociază cu emfizem
pulmonar și ciroză hepatică la vârstă tânără
- cunoașterea rolului α1 antitripsinei explică de ce aceasta are un nivel
crescut în inflamații acute (proteină de fază acută) și banda alfa 1 la
electroforeza proteinelor serice
Pe lângă ROS și enzime, alți constituenți ai granulelor leucocitare sunt
capabili să distrugă particulele ingerate, prin diferite mecanisme:
• Proteina de creștere a permeabilității, prin activarea fosfolipazei și

degradarea fosfolipidelor membranare
• Lizozimul, prin degradarea învelișului oligozaharidic bacterian
• Proteina bazică majoră, prin efectul citotoxic antiparazitar
• Defensinele, prin injuria produsă la nivelul membranelor microbiene

NETs (neutrophil extracellular traps)
• aceste „capcane” de curând descoperite reprezintă niște rețele fibrilare

extracelulare care sunt produse de neutrofile ca răspuns la agenții patogeni
infecțioși și la mediatorii inflamației (ex chemokine, citokine, proteinele
complementului, ROS)
• NETs conțin un schelet de cromatină nucleară, în care sunt încorporate

granule proteice, ca peptidele antimicrobiene și enzime
NETs (neutrophil extracellular traps)
• capcanele asigură o concentrație crescută de substanțe antimicrobiene la

locul infecției și previn răspândirea microbilor prin blocarea lor la nivelul fibrilelor
• pe parcurs, nucleii neutrofilelor sunt pierduți, conducând la moartea celulelor
• cromatina nucleară de la nivelul NETs, ce include histone și ADN, este

considerată o posibilă sursă de antigene nucleare în bolile autoimune sistemice, în
special în lupus, în cadrul cărora persoanele afectate reacționaeză împotriva
propriilor ADN și nucleoproteine
Componentele răspunsului inflamator și principalele
funcții ale acestora
Cuprins


Mediația chimică a inflamației
Mediatorii chimici responsabili pentru modificările vasculare și celulare din
inflamația acută sunt foarte numeroși.
Mediatorii inflamației pot fi:
• produși local, de celulele care se află la locul inflamației
• derivați din precursori circulatori inactivi, care se activează la locul
inflamației
Mediatorii celulari se află sechestrați în granule intracelulare în condiții
normale, putând fi rapid secretați prin activarea celulară (ex histamina de la
nivelul mastocitelor) sau pot fi sintetizați de novo ca răspuns față de un
stimul (ex prostaglandinele și citokinele produse de celulele plasmatice).
Mediatorii derivați din proteinele plasmatice (complement, kinine) circulă
într-o formă inactivă și sunt supuși unor procese de clivare proteolitică
pentru a dobândi forma activă biologic.
Cuprins:
Mecanisme de acțiune a mediatorilor chimici ai inflamației:
• majoritatea mediatorilor acționează prin legarea de receptori specifici la

nivelul celulelor țintă
• mediatorii pot să acționeze doar la nivelul unui tip de celulă sau pot
acționa la nivelul mai multor tipuri celulare, producând efecte diferite în
funcție de tipul de celulă
• unii mediatori au efect enzimatic și/sau toxic direct și nu necesită

legarea de receptori specifici (ex ROS)
Durata de acțiune a mediatorilor chimici ai inflamației
Efectul mediatorilor este în general de scurtă durată și modulat strict.
După ce au fost activați și eliberați de la nivel celular, mediatorii pot fi:

• rapid degradați (ex metaboliții acidului arahidonic)
• inactivați de enzime (ex bradikinina este inactivată de kinază)
• eliminați (ex antioxidanții îndepărtează metaboliții toxici ai oxigenului)
• inhibați (proteinele modulatoare ale complementului blochează
activarea complementului)
Cuprins


1. Mediatorii celulari ai inflamației
Mediatorii celulari implicați în inflamație sunt produși de:

• Macrofage
• Mastocite
• Celulele endoteliale de la nivelul inflamației
• Leucocitele recrutate de la nivel sanguin
Aminele vasoactive
• histamina și serotonina sunt stocate ca molecule preformate predominant
la nivelul mastocitelor
• sunt printre primii mediatori eliberați în reacțiile inflamatorii acute
Histamina
• este o amină produsă predominant de mastocite, dar și de bazofile și
trombocite circulante
• deoarece a fost extrasă pentru prima dată de la nivel tisular, prefixul histo a
fost utilizat pentru a defini această amină
• histamina produce dilatație arteriolară și crește rapid permeabilitatea
vasculară prin inducerea contracției endoteliale venulare și crearea de spații
interendoteliale în timpul inflamației
• histamina non-mastocitară este implicată în transmiterea nervoasă și în procesele
de la nivel digestiv
Aminele vasoactive
Histamina
Printre stimulii care pot determina eliberarea histaminei de la nivelul granulelor
mastocitare se numără:
• Injuria fizică (ex căldură, traumatism)
• Reacții imunologice în cadrul cărora are loc legarea anticorpilor IgE de receptorii Fc de
la nivelul mastocitelor
• Fragmente ale complementului (C3a, C5a)
• Neuropeptide (substanța P)
• Citokine (IL1, IL8)
La scurt timp după eliberarea histaminei, aceasta este inactivată de către histaminază.
Caracterizarea receptorilor la nivelul cărora acționează histamina - medicație
antihistaminică – medicamente ce blochează activitatea histaminei (nu se mai leagă de
receptorii histaminici).
Aminele vasoactive
Histamina www.dermnetnz.org
Mastocitoza – afecțiune caracterizată prin proliferarea și

acumularea mastocitelor la nivelul organelor
- manifestările sistemice reflectă eliberarea mediatorilor de la nivelul mastocitelor,

putând exista inflamație în diferite organe
- cea mai comună formă de mastocitoză cutanată se caracterizează prin leziuni

urticariene cauzate de degranularea mastocitelor în cantități excesive și eliberarea
histaminei
- pruritul și gratajul sever pot asocia manifestări sistemice, de la moderate (diaree,

vomă, cefalee, etc) până la severe (colaps vascular)
Aminele vasoactive
Serotonina
• este un mediator vasoactiv preformat care se găsește la nivelul
granulelor plachetare și este eliberată cu ocazia agregării plachetare
• denumirea provine de la prima descriere a moleculei – serum agent

that affected vascular tone
• serotonina induce vasoconstricție în timpul coagulării
• serotonina este un modulator al neurotransmisiei și al motilității intestinale;

(drogurile ilicite precum Ecstasy și LCD produc creșterea nivelului
serotoninei)
Metaboliții acidului arahidonic
• metaboliții acidului arahidonic sunt implicați în variate procese biologice,
jucând un rol important în inflamație și hemostază
• acești metaboliți se mai numesc „eicosanoizi”, deoarece sunt derivați din acizi
grași cu 20 de atomi de carbon, „eicosa” însemnând „douăzeci” în limba greacă
• metaboliții acidului arahidonic pot acționa în fiecare etapă a inflamației,
sinteza lor este crescută la locul răspunsului inflamator iar agenții care inhibă
sinteza lor diminuează inflamația
• principalele surse ale metaboliților acidului arahidonic în inflamație sunt
leucocitele, mastocitele, celulele endoteliale și trombocitele
• metaboliții acționează local, apoi sunt degradați
• Acidul arahidonic (AA) este un acid gras polinesaturat cu 20 de atomi de
carbon produs în primul rând din acidul linoleic
• AA este prezent la nivelul organismului în principal sub forma sa
esterificată, ca o componentă a fosfolipidelor membranare celulare
• AA este eliberat de la nivelul fosfolipidelor sub acțiunea fosfolipazelor
celulare care au fost activate de stimuli mecanici, fizici, chimici sau de
mediatori ai inflamației
Metabolismul AA poate urma una dintre cele două căi enzimatice majore:
• Ciclooxigenaza stimulează sinteza prostaglandinelor și a
tromboxanilor
• Lipooxigenaza este responsabilă pentru producția leucotrienelor și a
lipoxinelor
Principalele mecanisme prin care acționează metaboliții
acidului arahidonic în inflamație

Prostaglandinele și tromboxanii
Calea ciclooxigenazei este responsabilă pentru sinteza:
• prostaglandinei E2 (PGE2)
• PGD2
• PGF2
• PGI2(prostaciclina)
• tromboxanului A2(TXA2), fiecare fiind rezultatul acțiunii unei enzime
specifice.
Unele dintre aceste enzime prezintă o distribuție limitată.
Prostaglandinele și tromboxanii
Exemple:
• plachetele conțin enzima tromboxan sintetază; astfel, TXA2, un agent potent
stimulator al agregării plachetare și vasoconstrictor reprezintă prostaglandina principală
produsă la nivelul trombocitelor
• celulele endoteliale nu conțin tromboxan sintetază dar conțin prostaciclin sintetază,

care este responsabilă pentru formarea PGI2, un agent inhibitor potent al agregării
plachetare și vasodilatator
• PGD2 reprezintă metabolitul principal al căii ciclooxigenazei la nivelul mastocitelor;

împreună cu PGE2 și PGF2α produce vasodilatație și potențează formarea edemelor
• prostaglandinele contribuie la durerea și febra din cadrul inflamației

Leucotrienele
• leucotrienele sunt produse sub acțiunea 5-lipooxigenazei, principala
enzimă de metabolizare a AA la nivelul neutrofilelor
Sinteza leucotrienelor se realizează în câteva etape:

• primul pas îl reprezintă sinteza leucotrienei A4(LTA4), din care se
obțin LTB4 sau LTC4
• LTB4 este produsă de neutrofile și macrofage, fiind un agent chemotactic

potent pentru neutrofile
• LTC4 și metaboliții acestuia, LTD4 și LTE4, sunt produși predominant la nivelul

mastocitelor si produc bronhoconstricție și permeabilitate vasculară crescută

Lipoxinele
• odată atrase la nivel tisular, leucocitele modifică treptat produșii de
metabolizare a AA pe calea lipooxigenazei de la leucotriene la
mediatorii anti-inflamatori denumiți lipoxine
• lipoxinele inhibă chemotactismul neutrofilelor și aderarea la

endoteliu, reprezentând astfel antagoniști endogeni ai leucotrienelor
• plachetele activate reprezintă, de asemenea, surse importante de lipoxine

Factorul activator plachetar (PAF, Platelet-activating factor)

• Denumit astfel pentru capacitatea de a induce agregare plachetară și degranularea
plachetelor, PAF reprezintă un alt mediator fosfolipidic cu un spectru larg de efecte
inflamatorii
• PAF provine de la nivelul fosfolipidelor membranare ale neutrofilelor, monocitelor,

bazofilelor, celulelor endoteliale și plachetelor
• pe lângă stimularea plachetelor, PAF produce bronhoconstricție și este de sute de ori mai
potent decât histamina în inducerea vasodilatației și creșterea permeabilității vasculare
• stimulează sinteza altor mediatori, ca eicosanoizii și citokinele, crește aderarea

leucocitară, chemotaxia, degranularea leucocitară
Citokinele
• citokinele reprezintă molecule polipeptidice ce acționează ca
mediatori ai inflamației și răspunsurilor imunologice, putând fi
produse de o varietate de cellule
• citokinele sunt implicate atât în fazele inițiale ale răspunsurilor

imunologice împotriva agenților nocivi, cât și în răspunsurile specifice,
care apar mai târziu
• unele citokine stimulează precursorii de la nivelul măduvei

hematoformatoare pentru a produce mai multe leucocite, înlocuindu-le pe
cele consumate în cadrul reacțiilor inflamatorii
Citokinele
• citokinele caracterizate molecular se numesc interleukine (abreviate IL și
numerotate), referindu-se la abilitatea lor de a media comunicarea dintre
leucocite
• nomenclatura nu este perfectă, fiind incluse în categoria

interleukinelor molecule care nu au efect asupra leucocitelor, iar citokine
care acționează asupra leucocitelor nu au fost introduse în categoria
interleukinelor.
Citokinele
Principalele citokine implicate în inflamația acută sunt:

• TNF
• IL1
• IL6
• Chemokinele, un grup de citokine
chemoatractante
Alte citokine, dar care au un rol mai
important în inflamația cronică, includ
interferonul γ(IFN γ) și IL12.
Citokina IL17, produsă de limfocitele T,
joacă un rol important în recrutarea
neutrofilelor, fiind implicată în răspunsul
gazdei de apărare împotriva agenților
infecțioși și în bolile inflamatorii.
Citokinele
Tumor necrosis factor (TNF) și IL1
• sunt produse în principal de macrofagele activate, mastocite, celulele
endoteliale
• secreția lor este stimulată de produse microbiene, cum sunt
endotoxinele bacteriene, complexe imune și molecule produse de
limfocitele T în timpul răspunsurilor imune adaptative
• principalul rol al acestor citokine în inflamație este activarea endotelială
• TNF și IL1 stimulează expresia moleculelor de adeziune la nivelul celulelor
endoteliale, rezultând creșterea recrutării leucocitelor și a producției de
citokine și eicosanoizi
• IL1 activează fibroblaștii tisulari, intensificând proliferarea și producția
matrixului extracelular
Citokinele
Tumor necrosis factor (TNF) și IL1
• deși TNF și IL1 sunt secretate la locul inflamației, pot intra în circulație și pot acționa la distanță,
inducând reacția sistemică de fază acută, asociată frecvent cu bolile infecțioase și inflamatorii.
Eliberarea citokinelor în cadrul reacției sistemice de fază acută:

- Acționează la nivelul măduvei hematopoietice, crescând
producția și eliberarea neutrofilelor
- Acționează la nivelul sistemului nervos central, producând
letargie
- Acționează la nivelul hipotalamusului, putând produce febra
- Induc sinteza hepatică a proteinelor de fază acută (fibrinogen,
proteina C reactivă), care cresc viteza de sedimentare a
eritrocitelor
- Scăderea tensiunii arteriale
Mecanismele prin care acționează citokinele în timpul
inflamației
Citokinele
Chemokinele
• sunt o familie de proteine asemănătoare structural, mici, ce sunt
chemoatractanți pentru diferite subtipuri de leucocite
• principalele funcții ale chemokinelor sunt recrutarea leucocitelor la locul
inflamației și controlul organizării anatomice normale a celulelor la nivelul
țesutului limfoid și al altor țesuturi
• chemokinele produse tranzitoriu ca răspuns la stimulii inflamatori
recrutează populații specifice de celule (neutrofile, limfocite, eozinofile) la
locul inflamației
• chemokinele activează leucocitele, crescând afinitatea integrinelor
leucocitare pentru liganzii lor de la nivelul celulelor endoteliale.
Citokinele
Chemokinele
• chemokinele își exercită activitatea prin legarea la nivelul unor receptori
specifici la nivelul celulelor țintă
• chemokinele sunt clasificate în patru grupe pe baza aranjării reziduurilor
cisteinice
• cele mai importante grupe sunt CXC și CC
• chemokinele CXC acționează în special asupra neutrofilelor;IL8 este
reprezentantul caracteristic al acestei grupe;IL8 este produs de macrofagele
activate, celule endoteliale, mastocite, fibroblaste ca răspuns la agenți
microbieni și alte citokine, ca IL1 și TNF
• printre chemokinele CC se numără MCP1 (monocyte chemoattractant protein 1),
MIP1α (macrophage inflammatory protein 1α), RANTES (regulated on activation,
normal T cell expressed and secreted), eotaxin (chemoatractantă pentru eozinofile)
Speciile reactive de oxigen (ROS, reactive oxygen species)

• ROS se sintetizează pe calea NADPH oxidazei și se eliberează de la
nivelul neutrofilelor și macrofagelor, care sunt activate de microbi, complexe
imune, citokine
• ROS de la nivelul lizozomilor distrug microbii fagocitați și celulele necrotice
• atunci când se secretă în cantiăți nu foarte ridicate, ROS pot crește

expresia chemokinelor, citokinelor și moleculelor de adeziune
Speciile reactive de oxigen (ROS, reactive oxygen species)

Atunci când se secretă în cantități ridicate, ROS produc injurie
tisulară prin mai multe mecanisme:
• Injurie endotelială, cu tromboză și permeabilitate crescută
• Activarea proteazelor și inactivarea antiproteazelor, cu distrugerea
matrixului extracelular
• Injurie directă la nivelul altor tipuri celulare – eritrocite, celule
parenchimatoase, celule tumorale
Mecanismele protectoare antioxidante, mediate prin superoxide dismutază,

glutation, catalază, prezente la nivel tisular și circulator, limitează toxicitatea
metaboliților oxigenului.
Oxidul nitric (NO, nitric oxide)

Oxidul nitric este implicat în modularea mai multor procese:
• la nivelul sistemului nervos central, modulează eliberarea
neurotransmițătorilor și fluxul sanguin
• macrofagele utilizează NO ca agent citotoxic pentru distrugerea

microbilor și a celulelor tumorale
• atunci când este produs de celulele endoteliale, NO relaxează

musculatura vasculară și produce vasodilatație
NO este sintetizat de novo din L-arginină, oxigen molecular, NADPH
sub acțiunea enzimei NOS (nitric oxide synthase). Există 3 izoforme
ale NOS, cu distribuție tisulară diferită:
• Tipul I, neuronal (nNOS) este constitutiv exprimată în neuroni și nu
joacă un rol esențial în inflamație
• Tipul II, inductibilă (iNOS) este indusă în macrofage și celulele
endoteliale de mediatori ai inflamației, în special de IL1, TNF, IFNγ,
endotoxine bacteriene; iNOS este responsabilă pentru producerea NO
în reacțiile inflamatorii; iNOS este prezentă și în alte tipuri de celule, printre
care hepatocitele, miocite cardiace, celule endoteliale respiratorii
• Tipul III, endotelial (eNOS) sintetizat predominant la nivel endoteliului

Funcții:
• una dintre cele mai importante funcții a NO este reprezentată de efectul
microbicid, citotoxic, la nivelul macrofagelor activate
Alte roluri pe care NO le joacă în inflamație sunt:
• vasodilatația
• antagonizarea tuturor etapelor de activare plachetară
• reducerea recrutării leucocitare la locul inflamației
Enzimele lizozomale leucocitare
• granulele lizozomale ale neutrofilelor și monocitelor conțin enzime care distrug
substanțele fagocitate și sunt capabile să producă distrucție tisulară
• conținutul granulelor lizozomale poate fi eliberat de la nivelul leucocitelor
activate
• proteazele acide acționează în general în mediul cu pH scăzut al fagolizozomilor,
în timp ce proteazele neutre (ex elastaza, colagenaza, catepsina) sunt active la nivel
extracelular și pot cauza injurie tisulară prin degradarea elastinei, colagenului,
membranei bazale și altor proteine ale matrixului extracelular
• proteazele neutre pot cliva proteinele complementului C3 și C5 în mod direct,
generând mediatorii vasoactivi C3a și C5a și pot genera peptide bradikinin-like din
kininogen
Enzimele lizozomale leucocitare

• efectele nocive potențiale ale enzimelor lizozomale sunt limitate de
antiproteazele prezente în plasmă și la nivelul fluidelor tisulare
• α1-antitripsina este principalul inhibitor al elastazei neutrofilelor
• deficitul antiproteazelor se poate asocia cu activare susținută a proteazelor

leucocitare, rezultând distrucție tisulară la locul acumulării leucocitelor
Neuropeptidele
• neuropeptidele, la fel ca aminele vasoactive, pot iniția răspunsuri
inflamatorii
• neuropetidele sunt proteine mici, care transmit semnale implicate în

durere, moduelază tonusul și permeabilitatea vasculară
• fiberele nervoase care secretă neuropeptide sunt în special la nivel

pulmonar și al tractului gastrointestinal
Cuprins


2. Mediatorii plasmatici
Proteinele circulatorii care fac parte din trei sisteme ce interrelaționează sunt
implicate în aspecte importante ale reacției inflamatorii:
• sistemul complementului
• sistemul kininelor
• sistemul coagulării
Sistemul complementului
• sistemul complementului conține proteine plasmatice care joacă un rol
important în apărarea gazdei și inflamație
• după activare, variate proteine ale complementului învelesc (opsonizează)

particule precum microbii, cu scopul fagocitării și distrugerii acestora
• componentele complementului contribuie la răspunsul inflamator prin

creșterea permeabilității vasculare și atragerea leucocitelor
• activarea complementului produce în final complexul MAC (membrane

attack complex) care induce orificii la nivelul membranelor microbilor
• Componentele complementului C1 și C9 sunt prezente în plasmă în formă inactivă;
acestea pot fi activate prin proteoliză pentru a căpăta propria activitate proteolitică
• Etapa esențială pentru sinteza componentelor complementului active biologic
este reprezentată de activarea celei de a treia componente, C3
• Clivajul C3 poate fi obținut prin trei metode: calea clasică, declanșată prin fixarea
primei componente a complementului C1 la nivelul complexelor antigen-anticorp;
calea alternă, declanșată de polizaharidele bacteriene și alte componente ale peretelui
microbian; calea lectinei, în care lectina plasmatică se leagă de reziduurile de manoză la
nivelul microbilor și activează un component din calea clasică, în absența anticorpilor
• Toate cele trei căi conduc la formarea unei C3 convertaze care clivează C3 la C3a și C3b
• C3b formează un complex cu C3 convertaza pentru a produce C5 convertaza; acest
complex clivează C5 pentru a genera C5a și C5b și a iniția stadiile finale de asamblare a
C6 și C9
Efectele sistemului complementului sunt:
• Efectele vasculare: C3a și C5a cresc permeabilitatea vasculară și produc
vasodilatație prin inducerea eliberării de histamină de la nivel mastocitar
- aceste componente ale complementului se mai numesc anafilatoxine
pentru că acțiunea lor este asemănătoare cu cea a mastocitelor, care sunt
efectorii celulari principali ai reacției alergice severe de anafilaxie
- C5a activează metabolismul acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei la
nivelul neutrofilelor și macrofagelor, producând eliberarea altor mediatori
inflamatori
Efectele sistemului complementului sunt:
• Activarea, aderarea și chemotaxia leucocitelor: C5a și mai puțin C3a și C4a
activează leucocitele, crescând aderarea acestora la nivelul endoteliului și au efect
chemotactic pentru neutrofile, monocite, eozinofile și bazofile
• Fagocitoza: atunci când se fixează la nivelul suprafețelor microbiene, C3b

acționează ca opsonină, intensificând procesul de fagocitoză la nivelul neutrofilelor
și al macrofagelor, care exprimă receptori pentru această componentă a
complementului
• Complexul MAC care este format din multiple copii ale componentei finale C9
distruge unele bacterii prin crearea unor pori ce afectează echilibrul osmotic
• activarea complementului este controlată de proteine regulatorii celulare și circulatorii
• prezența proteinelor cu rol inhibitor la nivelul membranelor celulelor gazdei

protejează celulele normale de injurii neadecavte în timpul reacțiilor împotriva
microbilor
• deficitul acestor proteine regulatorii conduce la activarea spontană a

• complementului
• chiar și în prezența proteinelor regulatorii, activarea neadecvată sau excesivă a

complementului poate depăși mecanismele de protecție, producând injurie tisulară
importantă în unele afecțiuni imunologice
Mecanismele prin care acționează sistemul
complementului în inflamație
Coagularea și sistemul kininelor
• unele dintre moleculele activate în procesul coagulării participă la răspunsul inflamator
• factorul Hageman (FXII al cascadei coagulării pe cale intrinsecă) este o proteină
sintetizată hepatic care circulă în formă inactivă până vine în contact cu membrana
bazală, colagenul sau plachetele activate
Factorul Hageman activat este implicat în inițierea a patru sisteme care pot contribui la
reacția inflamatoare:
• sistemul kininelor, producând kinine vasoactive;
• sistemul coagulării, inducând activarea trombinei, fibrinopeptidelor, factorului X, cu
proprietăți inflamatorii;
• sistemul fibrinolitic, producând plasmină și inactivând trombina
• sistemul complementului, producând anafilatoxinele C3a și C5a.
Mecanisme antiinflamatorii
• reacțiile inflamatorii se atenuează deoarece mulți dintre mediatori au durată
scurtă de viață și sunt distruși de enzimele degradative
• pe lângă acestea, există câteva mecanisme care contracarează mediatorii

inflamatori și au scopul de a limita sau stopa răspunsul inflamator
• printre acestea se numără lipoxinele și proteinele regulatoare ale

complementului
• printre citokinele cu efect antiinflamator se numără IL10 și TGFβ
• un alt mecanism antiinflamator este reprezentat de expresia unor proteine

intracelulare, cum sunt tirozin fosfatazele, care inhibă semnalele proinflamatorii
Cuprins


Evoluția inflamației
• atunci când leziunea este limitată, când cantitatea de ţesut distrusă este mică şi când
ţesutul lezat are capacitatea de regenerare, evoluţia este către regenerare completă
histologică şi funcţională
• acest tip de evoluţie implică neutralizarea mediatorilor chimici, cu refacerea

permeabilităţii vasculare şi oprirea migrării leucocitelor
• efectul combinat al macrofagelor şi drenajul limfatic determină dispariţia edemului

inflamator, a celulelor inflamatorii şi detritusurilor necrotice
• vindecarea propriu-zisă începe din stadiile precoce de evoluţie ale inflamaţiilor acute; se
intersectează cu fenomenele lezionale pe care începe să le substituie încă de la începutul
fazei de asanare a focarului inflamator
Vindecarea anatomică (restitutio ad integrum)
Este varianta spre care evoluează de obicei
inflamaţiile:
• localizate la nivelul mucoaselor şi epiteliilor de
acoperire
• cele produse de agenţi etiologici cu
patogenicitate redusă
• cele produse de agenți patogeni care provoacă
fenomene lezionale moderate
Vindecarea fără sechele presupune, între altele,

lezarea exclusivă a celulelor endoteliale sau
epiteliale, fără lezarea stromei conjunctive.
Vindecarea prin cicatrizare
• apare atunci când inflamaţia este prezentă în ţesuturi lipsite de capacitatea
de regenerare, sau când leziunea interesează o zonă relativ întinsă
• în plus, incapacitatea resorbţiei complete a exudatului inflamator determină
organizarea acestuia cu formarea unui ţesut fibros
Evoluţia spre cronicizare

Cronicizarea inflamației este condiţionată de:
• structura antigenică a agentului inflamator
• formarea în cursul procesului inflamator de “autoimunogene”
• formarea de complexe imune toxice sau/şi
• persistenţa fenomenelor de autoîntreţinere
Cicatrici hipertrofice și keloide
• dezechilibru între procesele
anabolice și cele catabolice în etapa
de vindecare
• este produs mai mult colagen

emedicine.medscape.com
decât este degradat
• țesutul fibros excesiv este clasificat

ca hipertrofic (nu depășește limitele
cicatricei) sau keloid (depășește marginile
cicatrcei)
Cuprins


Efectele sistemice ale inflamației
Efectele sistemice ale inflamatiei. Robbins Basic Pathology, 10th edition, 2018. Kumar, V; Abbas, AK; Aster, JC
• Inflamația poate fi asociată cu reacții sistemice denumite generic

răspuns/reacție de fază acută, chiar dacă este inițial localizată la
nivelul ariei agresate de către agentul declanșator.
• Aceste modificări sunt determinate majoritar de citokinele a căror

producție are diferiți stimuli, discutați în capitolul “agenți inductori și de
semnalizare ai inflamației” (de ex lipopolizaharidele bacteriene, ARN-
ul dublu catenar viral etc).
• Printre citokinele care reprezintă mediatori importanți ai reacției de

fază acută se numără: TNF, IL-1, IL-6, IFN tip I.
Componente ale reacției de fază acută
Febra
• caracterizată prin creșterea temperaturii corporale, în general cu 1°C
până la 4°C, reprezintă o componentă frecventă a reacției de fază
acută
• substanțele care induc febra se numesc pirogeni, cum ar fi IL-1

și TNF eliberate de leucocite
• creșterea temperaturii corporale este cauzată de prostaglandinele

produse la nivelul celulelor vasculare și perivasculare din hipotalamus
Febra
• citokinele pirogeni cresc nivelul enzimatic al ciclooxigenazei,
convertind acidul arachidonic la prostaglandine
• la nivelul hipotalamusului, prostaglandinele (în special PGE2)

stimulează sinteza neurotransmițătorilor care resetează nivelul
de bază al temperaturii la o valoare mai ridicată
• AINS (antiinflamatoare nesteroidiene, de ex aspirina) reduc febra

prin inhibarea sintezei de prostaglandine
Proteinele de fază acută
• reprezintă proteine plasmatice, majoritatea sintetizate la nivel hepatic, a
căror concentrație plasmatică se poate modifica de sute de ori ca răspuns la
trigerii inflamației
• în general, nivelul proteinelor de fază acută crește, putând

fi denumite în acest context proteine pozitive de fază acută
• sinteza crescută a acestor proteine la nivel hepatic este stimulată de

citokine
Printre cel mai bine studiate proteine de fază acută se numără:
• proteina C reactivă (PCR)
• fibrinogenul
• amiloidul seric A (SAA)
• Hepcidina
Majoritatea acestor proteine sintetizate crescut în cadrul răspunsului de fază

acută îndeplinesc roluri importante, cum ar fi: se leagă de pereții celulelor
microbiene, pot acționa ca opsonine, pot activa cascada complementului.
• creșterea proteinelor de fază acută explică și creșterea vitezei de
sedimentare a hematiilor (VSH)
• sedimentarea hematiilor apare atunci când eritrocitele agregă sub forma
unei coloane
• în mod normal, hematiile dintr-o probă de sânge sedimentează lent
datorită încărcăturii de suprafaţă negative a acestora, care face ca celulele
adiacente să se respingă când distanţa intercelulară scade sub un nivel minim
• în afecţiunile care determină creşterea proteinelor de fază acută sau a
imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se ataşează pe suprafaţa hematiilor şi
reduc potenţialul de suprafaţă determinând agregarea hematiilor şi creşterea
vitezei sedimentării acestora
• proteinele pozitive de fază acută au efecte benefice pe durata inflamației
acute, însă producția crescută prelungită a acestora în inflamațiile cronice,
în special a SAA poate determina amiloidoză secundară
• amiloidoza secundară se caracterizează prin depunerea extracelulară de
fibrile compuse din fragmente ale SAA, cu afectarea frecventă a țesuturilor
renal, hepatic și splenic
• conversia SAA în fibrile de amiloid se produce în urma interacțiunii dintre
acesta și heparan sulfat de la nivelul matrixului extracelular
Proteinele de fază acută - Proteina C reactivă
Este un reactant de fază acută care creşte rapid, dar nespecific, ca răspuns la
leziuni tisulare şi inflamaţie; printre principalele roluri ale PCR se pot enumera:
→ printr-un mecanism dependent de calciu se leagă de reziduurile de fosforil-
colina
ale multor fosfolipide şi în special ale polizaharidului C pneumococcic;
→ se leagă de cromatină şi histone, având rol în clearance-ul detritusurilor
celulare;
→ este un factor major de opsonizare – se leagă de fagocite şi accelerează
fagocitarea antigenelor şi microorganismelor;
→ se leagă de fracţiunea C1q a complementului, determinând activarea acestuia;
→ se leagă de lipoproteinele LDL şi deţine probabil un rol în îndepărtarea acestora
de la
nivelul plăcii aterosclerotice;
→ stimulează producţia monocitară de IL-1, IL-6 şi TNF-α
Proteinele de fază acută – Hepcidina
• o altă proteină a cărei producție crește în cadrul răspunsului de fază acută
este hepcidina
• nivelurile plasmatice ridicate cronic ale hepcidinei reprezintă una dintre
cauzele anemiei asociate cu inflamația cronică
• deoarece organismul uman nu poseda un mecanism fiziologic de
eliminare a excesului de fier, absorbția acestuia este foarte bine controlată,
un element cheie fiind hepcidina cu rol reglator negativ asupra fierului
plasmatic, avand ca efect scăderea eliberării de fier din enterocit și din
celulele sistemului reticulo-endotelial.
Numărul leucocitelor
• este frecvent modificat în reacțiie inflamatorii
• Leucocitoza se caracterizează prin creșterea numărului de leucocite până la
15.000-20.000/µl în general dar pot fi atinse și valori de 100.000/µl
• leucocitoza apare inițial din cauza eliberării celulare accelerate de la nivel medular, sub
influența citokinelor (TNF, IL-1), predominând neutrofilele
• în infecțiile prelungite, are loc proliferarea precursorilor la nivel medular datorită producției
crescute de CSF (colony-stimulating factors), ceea ce explică menținerea leucocitozei dacă
producția compensează pierderea de leucocite în reacția inflamatorie
• stimulii inflamatori pot induce anumite particularități ale leucocitozei, astfel: infecțiile
bacteriene produc în general neutrofilie; infecțiile virale produc mai frecvent limfocitoză; în
alergii și infecții parazitare se întâlnește eozinofilia
Reacțiile fiziopatologice implicate în evoluția inflamației

• majoritatea autorilor au descris mecanismele fiziopatogice implicate în
reacția inflamatorie ca pe modificări continue care încep odată cu răspunsul
local și pot continua până la MODS (multiple organ dysfunction
syndrome/sindromul de disfuncție multiplă de organe/SDMO), dacă nu sunt
contracarate de un răspuns antiinflamator corespunzător sau de
îndepărtarea agentului patogen
• SIRS (systemic inflammatory response syndrome/sindromul răspunsului
inflamator sistemic/SRIS) rezultă atunci când balanța dintre cascadele
proinflamatorie și antiinflamatorie ale inflamației nu se află în echilibru, în
favoarea primeia
• aceste modificări pot fi descrise conform stadiilor următoare:
Stadiul 1
• este reprezentat de răspunsul local pentru limitarea injuriei, descris
detaliat în prima parte a cursului: celulele efectoare locale eliberează
citokine care stimulează sistemul reticuloendotelial să inițieze procesele de
vindecare la nivelul inflamației locale
• se produc vasodilatație, marginația și migrarea leuocitelor în afara vaselor

sanguine, extravazarea lichidului plasmatic, stimularea terminațiilor
nervoase locale.
Stadiul 2
• este reprezentat de răspunsul antiinflamator compensator (CARS,
compensatory anti-inflammatory response syndrome) care apare precoce
pentru a menține balanța imunologică echilibrată
• în această etapă, au loc stimularea factorilor de creștere și recrutarea

macrofagelor, scăderea nivelului mediatorilor proinflamatori, pentru
menținerea homeostaziei.
Stadiul 3
• apare dacă balanța este semnificativ în favoarea răspunsului proinflamator
determinând disfuncție endotelială progresivă, cu activarea coagulării
• aceste procese pot conduce la formarea de microtromboze la nivelul

organelor și o permeabilitate capilară ce crește progresiv, determinând și
pierderea integrității circulatorii.
Stadiul 4
• apare dacă CARS devine mai amplu decât SIRS, producând o stare de
imunosupresie relativă astfel
• organismul devine susceptibil la infecții secundare, explicând și

suprapunerea cu mecanismele sepsisului
• răspunsul compensator antiinflamator este mediat în special de IL4 și

IL10 care inhibă producția TNFα, IL1, IL6, IL8
Stadiul 5
• persistă dezechilibrele dintre SIRS și CARS, fiind caracteristice
manifestările MODS
• MODS este privit ca un proces (mai degrabă decât ca un eveniment unic),
caracterizat prin alterarea progresivă a funcției diferitelor organe în contextul
agresiunii produse de unul dintre agenții declanșatori discutați anterior
• a fost definit ca un sindrom clinic ce presupune dezvoltarea progresivă și
potențial reversibilă de disfuncții la nivelul a cel puțin 2 organe sau sisteme
și care poate varia de la grade ușoare de afectare până la insuficiență
completă ireverisibilă de organ
Sindromul de răspuns inflamator sistemic

• sindromul de răspuns inflamator sistemic reprezintă un răspuns exagerat
de apărare a organismului la agenții nocivi ai inflamației, asociat unei
dereglări în sinteza citokinelor
• această furtună inadecvată a citokinelor are potențialul de a produce

inflamație masivă, conducând la disfuncții reversibile sau ireversibile ale
organelor și chiar deces
Sindromul de răspuns inflamator sistemic

Dacă semnele locale ale inflamației acute sunt eritemul, edemul, căldura și
durerea, SIRS este definită ca prezența a cel puțin două dintre următoarele
criterii:
• temperatura: <36°C, > 38°C
• frecvența cardiacă: > 90 batai/minut
• frecvența respiratorie > 20 respiratii/minut sau PaCO2 < 32mmHg
• nr. leucocite: < 4000/µL, > 12000/µL sau >10 % forme imature
Efectele sistemice ale
inflamației
Sindromul de răspuns
inflamator sistemic
SIRS reprezintă un răspuns
nespecific, așa cum este
sugestiv prezentat în diagrama
Venn, în care este ilustrat faptul
că SIRS poate fi determinat de
diferiți agenți declanșatori, cum ar
fi: infecții bacteriene, fungice,
parazitare, virale, traumatisme,
arsuri, panceatită etc.
Diagrama Venn: suprapunerea dintre sepsis, infectii si SIRS. Adaptat din Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). LJ Kaplan, https://emedicine.medscape.com/article/168943-
overview#a3, 2018
• pentru că există procente semnificative de pacienți cu SIRS care nu dezvoltă
sepsis, dar și de pacienți cu sepsis care nu au SIRS, definiția actuală a
sepsisului (Sepsis -3 din 2016) și aprecierea severității pacienților septici nu
mai presupun prezența obligatorie a SIRS - de ex, se folosește scorul SOFA
(sequential organ failure assessment score)
• scorul SOFA se utilizează pentru evaluarea pacienților internați în secțiile de
terapie intensivă și măsoară disfuncția organelor acestora; utilizat inițial
pentru pacienții septici, în prezent se folosește și la alte categorii de pacienți
aflați în stare critică
• este compus din mai multe scoruri pentru evaluarea sistemelor respirator,
cardiovascular, hepatic, renal, neurologic, al coagulării; s-a observat
asocierea dintre creșterea mortalității și cea a scorului SOFA pe parcursul
perioadei petrecute în spital de către pacienți
• Noua definiţie a sepsisului se referă la prezenţa unei insuficienţe organice

cu potenţial letal, consecutivă unui răspuns imun inadecvat al gazdei în
prezenţa unui agent infecţios
• Şocul septic presupune prezenţa în plus a unei disfuncţii circulatorii,

celulare sau metabolice care necesită administrarea de substanţe
vasopresoare pentru menţinerea unei presiuni arteriale medii peste 65
mmHg
Bibliografie:
• Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 9th edition, 2015,

Elsevier Saunders
• Copstead and Banasik - Pathophysiology, 5th edition, 2013, Elsevier
Saunders
• Origin and physiological roles of inflammation. Medzhitov, R. 2008,
Nature, Vol. 454, pg. 428-435.
• emedicine.medscape.com
Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din
București
Mecanisme fiziopatologice în
inflamație (III)
Curs fiziopatologie pentru studenți – anul III

An universitar 2019/2020
Șef de lucrări dr Roxana Nedelcu

Fiziopatologia inflamației
Sistemul imun reprezintă o componentă importantă a protecției organismului

uman împotriva bolii.
În acest curs vor fi discutate mecansime imunologice neadecvate, care se

pot asocia cu:
• exces de inflamație
• deficit de inflamație
• prezența unor stări inflamatorii al căror rol nu este bine înțeles încă.
Partea introductivă conține o scurtă recapitulare a principiilor generale de

funcționare a sistemului imun.
Cuprins:
→ Introducere: recapitularea funcției integrate a sistemului imun
→ Imunodeficiența - incapacitatea sistemului imun de a genera reacții
imunologice atunci când este necesar;
→ Hipersensibilitatea - incapacitatea sistemului imun de a preveni reacții
imunologice împotriva unor antigene străine inofensive;
→ Autoinflamația și autoimunitatea - incapacitatea sistemului imun de a
preveni reacții imunologice împotriva unor antigene proprii;
→ Evadarea tumorală - incapacitatea sistemului imun de a genera reacții
imunologice antitumorale adecvate;
→ Sindromul răspunsului inflamator sistemic - incapacitatea sistemului
imun de a controla intensitatea reacțiilor imunologice (vezi efectele sistemice
ale inflamației - SIRS);
→ Inflamația cronică asociată cu boli sistemice (cardiovasculare,
neurodegenerative, obezitate).
Introducere
• Inflamația reprezintă unul dintre aspectele esențiale în cadrul răspunsului

imun înnăscut → localizarea agentului care produce injuria și deplasarea
celulelor fagocitare la nivelul injuriei
• Sistemul imun înnăscut este implicat în reacțiile imunologice îndreptate

împotriva antigenelor străine care pătrund la nivelul organismului, fără să fie
nevoie să fi existat o expunere prealabilă a organismului la acel antigen
• Unul dintre rolurile esențiale ale răspunsului imun înnăscut este și de a

furniza informația inițială necesară pentru activarea sistemului imun
adaptativ
Introducere
Sistemul imun – principii generale

• Sistemul imun este o rețea complexă de celule și țesuturi care
interrelaționează în cadrul mecanismelor de apărare a organismului împotriva
agenților patogeni
• Anumite structuri ale sistemului imun sunt capabile să producă reacții imune față
de numeroase antigene străine, încă de la prima expunere, reprezentând
componenta înnăscută a sistemului imun
• Răspunsurile imune au intensitate mai ridicată, sunt mai adecvate și specifice

atunci când expunerea la un anumit antigen se repetă; celulele care adaptează
răspunsul imun tipului de antigen, deteminând reacții selective și mai eficiente,
alcătuiesc componenta adaptativă a sistemului imun
Introducere

• Reacțiile imune înnăscute și adaptative necesită un control foarte strict,
pentru a preveni injuria tisulară excesivă
Un sistem imun eficient:
→ protejează corespunzător organismul împotriva antigenelor patogene;
→ învață din experiența inițială, astfel încât să devină mai eficient la

expunerile
secundare;
→ controlează reacțiile imune, astfel încât țesuturile sănătoase să nu fie

lezate.
Introducere
Sistemul imun –
principii generale
Prinicpalele componente ale sistemului imun înnăscut includ:
• barierele fizice și biochimice realizate de piele și mucoase;

• celulele sistemului fagocitar mononuclear;
• neutrofilele;
• celulele NK;
• mediatori chimici – complementul, kininele, factorii coagulării, citokinele.
Prinicpalele componente ale sistemului imun înnăscut
Introducere

• Imunitatea specifică adaptativă se referă la funcțiile îndeplinite de
limfocitele T (LT) și limfocitele B (LB)
• Limfocitele prezintă receptori specifici pe suprafața lor prin

intermediul cărora sunt capabile să recunoască antigenele prezentate:
TCRs (T cell receptors) și BCRs (B cell receptors)
• În urma expunerii inițiale la un antigen, limfocitele sunt supuse

fenomenului de expansiune clonală, fiind ulterior distribuite la nivelul
organismului pentru a recunoaște și a reacționa față de un antigen
particular; aceste celule „cu memorie” vor fi capabile să exercite
răspunsuri imune mai rapide și mai ample în cazul expunerii repetate
la antigenul pe care „l-au memorat”
Principalele tipuri
de limfocite și
funcțiile acestora
Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 10th edition,

2018, Elsevier Saunders
Introducere
Funcția integrată a sistemului imun

• Separarea componentelor imune în sistemele înnăscut și adaptativ ale
imunității este utilă pentru studiu, însă clasificarea este artificială, cele două
componente funcționând integrat
• Un antigen nou care pătrunde la nivelul organsimului, depășind barierele

cutanate sau mucoase, întâlnește în general celulele dendritice și
macrofagele tisulare, localizate strategic la nivelul organismului, ca parte a
sistemului fagocitar mononuclear
• Macrofagele inițiază activitatea componentelor imune, atât înnăscute, cât

și adaptative.
Introducere

• Inițial, macrofagele activate eliberează citokine
• Citokinele (ex. IL1, TNFα) induc la nivelul celulelor endoteliale capilare

expresia liganzilor pentru integrine și selectine, ce contribuie la aderarea
leucocitelor circulante la nivelul peretelui vascular și apoi migrarea la nivelul
țesuturilor unde sunt localizate antigenele
• Neutrofilele, macrofagele și celulele NK sunt atrase la nivel local de către

factori chemotactici → factorii chemotactici pot fi eliberați de macrofage,
produși ai sistemului complementului sau ai țesutului lezat
Introducere

• Injuria tisulară poate activa: cascada coagulării, care formează o rețea
de fibrină ce „capturează” și localizează agentul patogen; sistemul
kininelor ce contribuie la vasodilatație și crește fluxul sanguin local; alți
mediatori chimici vasodilatatori pot fi eliberați de la nivelul
celulelor, în special al mastocitelor degranulate la locul inflamației
• Mediatorii chimici ai inflamației sunt implicați în producerea manifestărilor

caracteristice inflamației: căldură, edem, eritem, durere, pierderea funcției
(vezi semnele cardinale ale inflamației)
Introducere

• Neutrofilele, macrofagele și celulele NK ce ajung la nivelul țesuturilor
își identifică țintele prin intermediul receptorilor înnăscuți, localizați pe
suprafața lor celulară; aceste celule sunt eficiente atât în timpul primei
expuneri la un antigen dar și în cadrul expunerilor ulterioare
• Receptorii se leagă de opsonine și de molecule exprimate de microbi

(ex. lipopolizaharide, manoză)
• Celulele NK eliberează citotoxine la nivelul țintelor lor
• Macrofagele și neutrofilele fagocitează și digeră țintele patogene

Introducere

• Celulele dendritice și macrofagele captează antigenele, le procesează și le
prezintă LTh în asociere cu proteinele MHC (complexului major de
histocompatibilitate) de tip II
• Celulele dendritice se deplasează de la nivel tisular spre zonele LT de la

nivelul ganglionilor limfatici
• Activarea LTh determină secreția unui număr crescut și variat de citokine

ce stimulează dezvoltarea și activitatea a numeroase celule imune, printre
care: macrofage, neutrofile, celule NK, LTc (limfocitele T citotoxice), LTh, LB
Introducere

• Unele LB care întâlnesc antigenul la nivelul ganglionilor limfatici, vor
capta antigenul prin intermediul BCRs
• Antigenul captat va fi procesat și prezentat LTh în asociere cu proteinele

MHC II ale LB
• LTh complementare vor ineracționa cu LB (via MHC II – TCR – CD4) și vor

stimula LB prin secreția de citokine și prin semnale mediate de coreceptori
• LB astfel activate proliferează formând o clonă celulară, dintre acestea

unele celule devenind celule cu memorie iar altele plasmocite
Introducere
• Plasmocitele sintetizează și secretă anticorpi, care se vor lega specific de

antigene
→producția semnificativă de anticorpi durează 10-14 zile să apară,
explicând simptomatologia pacienților infectați
• Anticorpii intensifică funcția celulelor fagocitare înnăscute prin gruparea

antigenelor în complexe largi, mai ușor de recunoscut și de fagocitat pentru
celulele nespecifice
Introducere

• LTh secretă citokine - IL2 și IFNγ, care cresc eficiența macrofagelor
• După îndepărtarea antigenului de la nivelul organismului, macrofagele

îndepărtează debriurile inflamatorii și celulele moarte de la nivelul țesutului
• Macrofagele secretă enzime și factori de creștere care stimulează

vindecarea
• După infecția primară, LB și LT cu memorie populează organsimul gazdei,

putând declanșa răspunsuri imune eficiente foarte rapid în cazul unor
expuneri secundare → antigenul va fi îndepărtat, în general, înainte ca semnele de
boală să apară.
Introducere

• În cazul în care agentul patogen este un virus, secvența de desfășurare
a evenimentelor este ușor diferită
• Celulele infectate viral vor iniția activitatea LTc, pentru distrugerea

celulelor infectate
• Celulele NK joacă un rol important în recunoașterea și distrugerea

celulelor infectate care nu pot fi recunoscute de LTc, deoarece au scăzut
expresia proteinelor MHC I; răspunsurile LTh și LB nu diferă în infecțiile
virale; neutrofilele sunt mai puțin importante în infecții virale
Cuprins:
Imunodifciența - incapacitatea sistemului imun de a
genera reacții imunologice atunci când este necesar
• Imunodeficiența este starea în care abilitatea sistemului imun de a

lupta împotriva agenților nocivi este parțial sau total compromisă
• astfel, persoanele imunocompromise sunt la risc pentru a face infecții

oportuniste, pe lângă infecțiile care afectează pacienții
imunocompetenți
• imunodeficența scade și vigilența supravegherii imunologice antitumorale,

prin care sistemul imun scanează celulele organismului și le distruge pe cele
neoplazice (vezi capitolul evadarea tumorală)
Clasificarea
IMUNO-
imunodeficiențelor DEFICIENȚE
Imunodeficiențe Imunodeficiențe
primare secundare
boli cronice, infecții

severe, cu medicament
imuno- deficite
evoluție e imuno-
supresoare nutriționale
prelungită supresoare
Imunodeficiențe Imunodeficiențe
primare ale primare ale
imunității imunității
înnăscute adaptative
Defecte
Defecte ale
Defecte ale combinate
sistemului Defecte ale Defecte ale
celulelor ale
complement limfocitelor B limfocitelor T
fagocitare limfocitelor
ului
B+T
Imunodeficiența
Distincția dintre imunodeficiențele primare și secundare se referă la

originea deficitului imunologic:
→ la nivelul sistemului imun propriu-zis
→ respectiv consecința unui factor extern ce afectează sistemul imun

sau a deficienței unei componente ce susține sistemul imun
Imunodeficiența
A. Imunodeficiențele primare
• sunt afecțiuni genetice rare, de obicei ereditare și prezente de la naștere,
putând deveni însă evidente în copilările sau în viața adultă
• există peste 130 boli caracterizate prin afectarea primară a funcției uneia
sau a mai multor componente ale sistemului imun
• o clasificare generală le-ar putea împărți în:

- defecte ale sistemului imun innăscut
- defecte ale sistemului imun adaptativ
Imunodeficiența
• imunodeficiențele primare ale sistemului imun înnăscut privesc
în special defectele celulelor fagocitare și ale complementului
• imunodeficiențele primare ale sistemului adaptativ se referă în

special la deficitele limfocitelor B, ale limfocitelor T sau la deficite
combinate ale limfocitelor B și T
Imunodeficiența
a. Defecte ale sistemului imun înnăscut – exemple:
• Deficitul receptorilor implicați în recunoașterea agenților nocivi de la

nivelul celulelor gazdei (TLR-Toll-like receptors) → absența semnalelor
intracelulare de sinteză a citokinelor și de stimulare a sistemului imun să
combată agenții nocivi;
• Defecte de adeziune ale leucocitelor → alterarea deplasării acestora

la nivelul loculului agresiunii, a distrugerii și ingestiei agenților patogeni (ex.
Deficitul adeziunii leucocitare);
Imunodeficiența
a. Defecte ale sistemului imun înnăscut – exemple:
• Deficitul de sinteză al substanțelor cu rol în distrugerea agenților

nocivi, la nivelul celulelor fagocitare (ex. Boala granulomatoasă
cronică);
• Deficitul proteinelor complemenetului → afectarea procesului

de opsonizare.
Imunodeficiența
b. Defecte ale sistemului imun adaptativ – exemple:
• Deficitul limfocitelor B → alterarea producției de anticorpi, cu ineficiența
imunității umorale (ex. Imunodeficiența variabilă comună);
• Deficitul limfocitelor T → alterarea răspunsurilor imune mediate celular, cu

ineficiența imunității celulare (ex. Candidoza mucocutanată cronică);
• Deficitul combinat al limfocitelor B și T, majoritatea rezultând din alterări ale

limfocitelor T care conduc la alterări secundare ale limfocitelor B (ex.
Imunodeficiența combinată)
Imunodeficiența
B. Imunodeficiențele secundare
• sunt numite și imunodeficiențe dobândite
• sunt afecțiuni produse în general de medicamente sau alte boli

ale pacientului
• sunt mai frecvente decât imunodeficiențele primare și apar mai

târziu pe parcursul vieții.
Imunodeficiența
B. Imunodeficiențele secundare - exemple:
• Nivelul crescut cronic, prelungit al glicemiei produce alterarea
funcțională a leucocitelor (ex. Diabet zaharat);
• Afectarea măduvei hematopoietice în anumite neoplazii conduce la
sinteza medulară scăzută a limfocitelor (ex. Leucemii, limfoame);
• Medicamentele utilizate pentru supresia inflamației pot avea
efecte imunodeficitare la nivelul întregului organism (ex.
Corticosteroizii);
• Alimentația neadecvată poate conduce la deficitul unor factori
necesari reacțiilor imunologice (ex. Deficitul calciului la vârstnici);
• Agenți microbieni care infectează limfocitele (ex. SIDA – sindromul
imunodeficienței umane).
Imunodeficiențe – exemplu
Candidoza cronică cutaneo-mucoasă
- Se caracterizează prin infecții recurente sau

persistente ale pielii, mucoaselor și unghiilor
cu fungi din specia Candida
- Mecanismul fiziopatologic este reprezentat de

o deficiență a răspunsului inflamator
declanșat de antigenele Candida
- Au fost descrise tulburări ale sintezei

citokinelor (deficit de IL-17, IL-2 și IFNγ) și
disfuncția limfocitelor T
https://emedicine.medscape.com/article/1091928-clinical
Cuprins:
Hipersensibilitatea - incapacitatea sistemului imun de a
preveni reacții imunologice împotriva unor antigene
străine inofensive
• Hipersensibilitatea/reacția de hipersensibilitate/intoleranța imună se

referă la reacțiile excesive nedorite ale sistemului imun, ce conduc la
răspunsuri inflamatorii, distructive, inconfortabile sau chiar letale,
incluzând alergiile și autoimunitatea
• Reacțiile de hipersensibilitate necesită o pre-sensibilizare a gazdei,

fiind clasificate de Gell și Coombs:
Hipersensibilitatea
Clasificarea reacțiilor de hipersensibilitate conform Coombs & Gell
• Reacția de hipersensibilitate de tip I presupune activarea
mastocitelor prin legarea IgE (imunoglobulinelor E) de membrana
celulară
• Reacția de hipersensibilitate de tip II implică legarea IgM sau IgG
(imunoglobulinelor G) de suprafața celulară sau de antigenele
matrixului
• Reacția de hipersensibilitate de tip III include legarea IgG de antigene
solubile, formând complexe imune circulante
• Reacția de hipersensibilitate de tip IV implică interacțiunea celulară
directă, mediată de limfocitele T, fiind diferită de reacțiile anterior menționate
mediate prin anticorpi
Tip Denumiri alternative Mecanism Exemple
HS
I Alergia (HS imediată) Antigenele libere se leagă de IgE pe suprafața mastocitelor și a Atopia, anafilaxia, astmul, sdr Churg-Strauss
bazofilelor, cauzând eliberarea de molecule vasoactive.
II Reacție citotoxică, mediată de anticorpi Anticorpii de tip IgM sau IgG se leagă de antigene de pe Anemia hemolitica indusă medicamentos,
suprafața unor celule țintă care de fapt aparțin gazdei dar nu afecțiuni autoimune, urticaria cronică
mai sunt recunoscute de sistemul imun și sunt distruse.
III Boala complexelor imune Anticorpii de tip IgG se leagă de antigene solubile formând Lupus sistemic eritematos, glomerulonefrita
complexe imune circulante, ce se pot depozita vascular, tisular. poststreptococică
IV Reacție mediată celular, independentă Limfocitele T sunt activate de celulele prezentatoare de Dermatita de contact
de anticorpi, întârziată antigen, iar atunci când antigenul este prezent din nou în viitor
limfocitele T cu memorie activează răspunsuri inflamatorii.
Clasificarea reacțiilor de hipersensibilitate

Mecanismul fiziopatologic al alergiilor
Adptat dupa SariSabban - Sabban, Sari (2011) Development of an in vitro model system for studying the interaction of Equus caballus IgE with its high- affinity FcεRI receptor (PhD thesis), The University of
Sheffield, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18139876
Hipersensibilitatea
Alergiile
• reprezintă incapacitatea mecanismelor de control ale sistemului
imun de a preveni răspunsuri imunologice împotriva unor
antigene inofensive
• termenul de alergie este utilizat predominant în cazul reacțiilor

imediate de tip I mediate prin IgE dar și alte tipuri de
Hipersensibilitate includ reacții alergice
Alergii – exemplu
Atopia
- Reprezintă predispoziția de a dezvolta reacții de

hipersensibilitate alergică mediate de IgE
- ἀτοπία (Greaca) = absurditate
- Reacțiile excesive mediate de IgE după expunerea la

variați alergeni (ex polen, acarieni, alimente, etc)
conduc la manifestări clinice de tipul:
• Dermatita atopică
• Rinită alergică
• Astm alergic
- Valoarea crescută a IgE serice este specifică

https://en.wikipedia.org/wiki/Atopy; Bolognia Textbook of Dermatology
Cuprins:
Autoinflamația și autoimunitatea - incapacitatea
sistemului imun de a preveni reacții imunologice
împotriva unor antigene proprii
Toleranța
• în mod normal, la nivelul organismului nu au loc reacții imunologice

îndreptate împotriva structurilor proprii, concept denumit toleranță
imună de tip self (self-tolerance)
• la anumiți indivizi, toleranța față de self este alterată și se declanșează

boli distructive autoimune
• factori care contribuie la pierderea toleranței imunologice sunt: defecte

genetice, factori de mediu, activarea sistemului imun de către alți agenți
nocivi ce alterează expresia antigenelor proprii
Autoinflamația și autoimunitatea
Toleranța
• Foarte multe tipuri de receptori antigenici se formează în timpul

maturizării limfocitelor, iar unii dintre acești receptori pot recunoaște și
antigene proprii
• Deoarece unele dintre antigenele proprii nu pot fi “mascate”, este

nevoie să existe mecanisme de eliminare sau de control a limfocitelor
care pot recunoaște auto-antigenele
• Aceste mecanisme fac parte din două clase principale: toleranța

centrală și toleranța periferică
Toleranța
Toleranța de tip central
• are ca mecanism principal eliminarea limfocitelor auto-reactive în timpul maturizării
acestora în organele limfoide centrale: în general limfocitele T auto-reactive mor la
nivelul timusului și limfocitele B la nivelul măduvei hematogene
• o parte a limfocitelor T imature din această categorie, care nu vor fi îndepărtate, vor
deveni limfocite T reglatoare (LTreg, regulatory T cells)
• limfocitele B auto-reactive care nu mor prin apoptoză pot suferi un proces de editare a
receptorilor, adică rearanjarea genelor receptorilor antigenici, conducând la expresia
unor receptori noi care nu mai sunt auto-reactivi
Toleranța
• Mecanismele toleranței centrale nu sunt perfecte → limfocitele auto-reactive
care scapă acestei selecții pot fi supuse altor mijloace de control, periferice
Toleranța periferică include câteva mecanisme de preveinire a autoreactivității:

• a). Anergia reprezintă inactivarea funcțională a limfocitelor atunci când întâlnesc
anumite antigene, în anumite condiții:
- știind că pentru activarea limfocitelor este nevoie de recunoașterea
peptidelor antigenice în asociere cu moleculele MHC de la nivelul APC dar și
de semnale costimulatoare transmise de APC, limfocitele devin anergice
dacă semnalele costimulatoare nu sunt transmise de APC sau dacă este
activat un receptor inhibitor de la nivelul LT în locul celui costimulator
Toleranța periferică include câteva mecanisme de preveinire a

autoreactivității:
• a). Anergia reprezintă inactivarea funcțională a limfocitelor atunci
când întâlnesc anumite antigene, în anumite condiții:
- limitarea activării limfocitelor B față de antigenele proprii
se produce în absența LT specifice dar și prin expresia
receptorilor inhibitori pe suprafața LB.
Toleranța
• b). Supresia indusă de limfoctele T reglatorii (LTreg) previne
reacțiile imunologice împotriva antigenelor proprii
- mecanismele de acțiune ale acestor limfocite se
explică prin: secreția citokinelor imunosupresive
(ex IL10) care inhibă activarea și funcțiile
limfocitare; reducerea abilității APC de a activa LT.
Toleranța

• c). Eliminarea prin apoptoză în cadrul toleranței periferice se

referă la mecanismele prin care LT
care recunosc antigene proprii
primesc semnale care inițiază
moartea lor prin apoptoză.
Toleranța
Toleranța periferică include câteva mecanisme de preveinire a autoreactivității:
• d). Privilegiul imun se referă la situația antigenelor care nu sunt prezentate sistemului
imun, fiind localizate în organe precum creierul, testiculul și ochiul
- aceste țesuturi sunt privilegiate imunologic prin faptul că localizarea lor
permite ca antigenele de la acest nivel să nu fie eliberate uzual în
vasele sanguine sau limfatice
- absența celulelor dendritice sau a altor celule care să aibă
caracteristicile operaționale ale celulelor dendritice (captarea
antigenelor, migrarea la nivelul ganglionilor limfatici, prezentarea
antigenelor limfocitelor T naive) la nivelul parenchimului SNC
reprezintă baza celulară a privilegiului imun nervos.
Autoinflamația
• condițiile autoinflamatorii sunt definite prin inflamație anormal de
intensă, determinată de dereglarea sistemului imun înnăscut,
predispoziția gazdei fiind necesară și suficientă; frecvent se asociază și
activarea sistemului imun adaptativ și autoimunitate
• mecanismul fiziopatologic al bolilor autoinflamatorii constă în

activarea excesivă a sistemului imun înnăscut, fără ca limfocitele T sau B
autoreactive specifice să joace un rol
• episoadele de inflamație sistemică aparent spontane apar în absența

titrurilor ridicate de autoanticorpi și a limfocitelor T antigen-specifice
Autoimunitatea
• condițiile autoimune sunt caracterizate prin răspunsuri anormale față
de antigenele proprii, determinate de activarea aberantă atât a
sistemului imun înnăscut, cât și a celui adaptativ
• pierderea toleranței imunologice produce activarea autoreactivă a

limfocitelor B și T; se poate asocia cu inflamație cronică, distrucție
tisulară locală sau extinsă
Autoimunitatea
Bolile autoimune pot fi:
• organ-specifice, atunci când răspunsurile imune sunt îndreptate împotriva

unui organ particular sau a unui tip de celule, rezultând distrucție tisulară
localizată;
• sistemice, atunci când complexele imune și autoanticorpii produc leziuni în

special la nivelul țesutului conjunctiv și al vaselor sanguine, afectând mai
multe organe (de aceea, se mai numesc boli ale țesutului vasculo-conjunctiv
sau colagenoze)
Factorii care conduc la
pierderea toleranței imune și la
dezvoltarea autoimunității
includ:
→ moștenirea unei susceptibilități

genetice asociată cu alterarea
mecanismelor toleranței imunologice
și
→ factorii de mediu, precum

infecțiile/alte injurii tisulare care
conduc la expunerea antigenelor
proprii, activarea celulelor
prezentatoare de antigen și a
limfocitelor la nivelul țesuturilor.
Autoimunitatea
Mecanismul autoimunității
• nu este pe deplin descifrat
• până în prezent se consideră că rezultă din efectele combinate
ale:
→ susceptibilității genetice, care influențează toleranța
limfocitelor, și
→ factori de mediu precum infecțiile sau alți triggeri ai inflamației,
care alterează răspunsurile față de antigenele proprii.
Autoimunitatea – exemplu
Vitiligo
- este o boală depigmentantă a pielii, în care

celulele care produc melanina
(melanocitele) sunt distruse imunologic
- au fost identificați autoanticorpi îndreptați

împotriva proteinelor melanocitare
- a fost evidențiată și distrucția directă a

melanocitelor de către limfocitele T
autoreactive
https://www.healthline.com/health/macule#images
https://www.pinterest.com/pakaponglewtragul/
Cuprins:
→ “Evadarea” tumorală - incapacitatea sistemului imun de a genera reacții
“Evadarea” tumorală - incapacitatea sistemului imun de
a genera reacții imunologice antitumorale adecvate
• sistemul imun poate controla dezvoltarea neoplaziilor prin procesul

numit supraveghere imunologică
• mecanismele care se asociază cu alterarea controlului apariției și

evoluției cancerelor sunt:
- pe de o parte, lipsa integrității sistemului imun al gazdei, neindusă de
tumorigeneză;
- pe de altă parte, mecanismele de evadare tumorală, care distrug
capacitatea gazdei de apărare imunologică.
“Evadarea” tumorală
• imunitatea antitumorală a fost intens studiată, înțelegerea și

elucidarea mecanismelor ce stau la baza ei reprezentând soluția
elaborării unor tratamente imunologice eficiente împotriva
cancerului
• Burnet (1970) a elaborat teoria supravegherii imune

antitumorale, care a fost completată în ultimii ani cu alte etape
ce fac parte din activitatea sistemului imun desfășurată în lupta
împotriva cancerului
Au fost descrise următoarele faze în cadrul imunității antitumorale:

• eliminarea, echivalentă a teoriei clasice a supravegherii imune, care
presupune recunoașterea și eliminarea celulelor canceroase de către
sistemul imun, prevenind astfel dezvoltarea în continuare a unor
tumori;
• faza de echilibru, tumorile putând avea una din următoarele evoluții în

continuare:
- să fie total eliminate de către sistemul imun sau
- să intre într-o perioadă nedeterminată de latență sau
- să progreseze spre ultima etapă - faza de evadare.
Mecanismele “evadării” tumorale
• legătura dintre supravegherea imunologică și progresia tumorală a
fost evidențiată în cazurile în care răspunsurile imune sunt compromise
din cauza unor boli genetice sau a altor patologii (vezi capitolul
imunodeficiențe)
• la pacienții cu imunodeficiențe, incidența și progresia cancerelor sunt

substanțial mai grave
• deficiențele imunității înnăscute sau dobândite pot conduce la dezvoltarea

tumorilor; deficitul de producere și de control ale răspunsurilor inflamatorii, în
special când sunt implicate sinteza IFN-γ, limfocitele T și celulele NK,
determină o rată crescută de producere a cancerelor
Mecanismele
“evadării” tumorale
în cancer
• Pierderea antigenicității
• Pierderea
imunogenicității
• Micromediul tumoral
imunosepresiv
Immune Escape Mechanisms as a Guide for Cancer Immunotherapy.

Gregory L. Beatty and Whitney L. Gladney. Clin Cancer Res; 21(4); 687–92.
©2014

Modularea antigenică
• antigenele exprimate de celulele tumorale sunt importante pentru
elicitarea unor răspunsuri imunologice specifice antitumorale
• pentru evitarea eliminării mediate imunologic, tumorile pot produce

pierderea antigenicității:
→ prin producerea unor mutații ale antigenelor care erau capabile să
inducă reacții imunologice;
→ prin alterarea procesului de prezentare a antigenelor.

Imunogenitatea
• tumorile care păstrează suficiente antigene care pot declanșa un
răspuns imun, pot scăpa de eliminarea imunologică prin scăderea
imunogenității tumorale
• de exemplu, este stimulată expresia moleculelor

imunoinhibitoare pe suprafața celulelor maligne, cum ar fi expresia
moleculei membranare PD-L1.
Infiltratul inflamator tumoral
• deși rolul infiltratului inflamator peritumoral ar trebui să fie de
inhibare a dezvoltării tumorale, s-a constatat că:
- nu toate tumorile prezintă un infiltrat inflamator leucocitar peritumoral;
- în cazul tumorilor care prezintă un infiltrat ce poate fi eficient ințial (ex.
melanomul), variabilitatea leucocitelor poate să faciliteze formarea unui
sediu privilegiat imunologic, care alterează efectul imunității antitumorale.
• abilitatea tumorilor de a orchestra un micromediu imunosupresiv

reprezintă un punct esențial de plecare a terapiei imunomodulatoare în
cancer.
“Evadarea” tumorală – exemplu
Melanomul
- Melanomul este un tip agresiv de cancer
cutanat, în care mecanismele evadării tumorale
menționate anterior sunt foarte active
- Ințelegerea acestor mecanisme a condus la

elaborarea unor tratamente imunologice care
vizează:
→Activarea limfocitelor T
→Ghidarea limfocitelor T activate la nivelul
micromediului tumoral
→Identificarea si atacarea celulelor maligne
tumorale
“It ’s every immunologist ’s dream to use the immune system to cure cancer.”
Bolognia Textbook of Dermatology Steven Rosenberg, 1992
Bibliografie:
• Robins and Cotran - Pathologic Basis of Disease, 10th edition, 2018,

Elsevier Saunders
• Copstead and Banasik - Pathophysiology, 5th edition, 2013, Elsevier
Saunders
• Origin and physiological roles of inflammation. Medzhitov, R. 2008, Nature,
Vol. 454, pg. 428-435.
• emedicine.medscape.com
FIZIOPATOLOGIA
DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE
Alice Brînzea
NOȚIUNI GENERALE
DEFINIȚII
FIZIOLOGIE ȘI MECANISME
FIZIOPATOLOGICE
1.Gazometrie sânge arterial
Interpretarea corectă a testelor de laborator la
pacienții cu dezechilibre acido-bazice
este critică pentru:
- Înțelegerea mecanismelor fiziopatologice
care stau în spatele dezechilibrului
- a pune un diagnostic corect
- a trata corespunzător ( tratament etiologic)
- a stabili un plan de monitorizare.
Acidemie= pH-ul sângelui arterial sub limita inferioară a normalului (pH<7.35)
Alcaliemie= pH-ul sângelui arterial peste limita superioară a normalului (pH>7.45).
Acidoza= procesul care scade pH-ul. Acest proces poate însemna o scădere a HCO3- seric sau/și
o creștere a presiunii parțiale a CO2 (pCO2).
Alcaloza= procesul care crește pH-ul. Acest proces poate însemna o creștere a HCO3- seric și/sau
o scădere a pCO2.
pH
• Homeostazia A-B (acido-bazică) și reglarea pH-ului sunt critice pentru funcțiile
fiziologice, structura proteinelor, metabolismul celular, oxigenarea tisulară, fertilitate, volum
celular etc.
Oxigenarea tisulară
Curba de disociere a Hb se reprezintă grafic prin relația între presiunea parțială a O2 ( pO2) și
saturația Hb. Această curbă depinde de abilitatea Hb de a livra O2 țesuturilor. Dacă curba este
spre stânga, înseamnă o scădere a necesarului de O2 pentru a satura Hb și astfel crește
afinitatea Hb pentru oxigen. Un pH alcalin induce o astfel de deplasare la stânga a curbei de
disociere a Hb. Când apare o scădere a pH-ului, curba este deplasată către dreapta, cu o
scădere a afinității Hb pentru O2.
Structura proteinelor
Pentru ca proteinele să-și îndeplinească rolurile structurale și funcționale, trebuie să fie în
configurația corectă, fiziologică. Încărcarea electrică este cea care le dă configurația fiziologică.
Când pH-ul este alterat și sarcinile electrice sunt alterate si proteinele sunt denaturate, suferă
modificări de arhitectură care determină pierderea funcției normale.
pH
• În interpretarea unui buletin de gazometrie arterială, în primul rând ne uităm la pH

( și stabilim dacă este crescut/scăzut sau normal)
• Echilibrul A-B este reglat la un pH al sângelui arterial la valori între 7.36 și 7.44
• pH-ul intracelular este aprox. 7.2 ( celulele au și ele o varietate de mecanisme

pentru a-și regla pH-ul)
Ce este pH-ul?
• pH = -log10 [H+], [H+] în mol/l

• Acidemie- pH sub 7.35
• Alcalemie- pH depășește 7.45
• Pentru că organismul compensează dezechilibrele acido-bazice, poate exista un
dezechilibru A-B chiar dacă valoarea pH-ului este normală
• Chiar dacă pH-ul este normal trebuie obligatoriu să verific și ceilalți parametri
• !!! Nu există supra compensare, eventual există dezechilibre cumulate (mixte- trebuie aplicate
formulele de compensare pentru a evidenția acest aspect)
Bicarbonatul
Valori normale= 22-29 mmol/l
Dezechilibrele HCO3- sunt numite dezechilibre metabolice

- HCO-3 plasmatic este predominant reglat de rinichi
- Rinichii reabsorb, produc și în unele circumstanțe excretă HCO-3
- HCO-3 plasmatic este în mod normal consumat zilnic de către acizii din dietă și din acizii
metabolici.
Bicarbonatul
Scăderea concentrației este semn de acidoza metabolică și poate fi interpretată
astfel:
- ca o utilizare excesivă a acestuia pentru a tampona o cantitate mare de acizi produși ( ioni
de H)- precum în acidoza lactică sau cetoacidoză
- Pierdere de bicarbonat la nivelul tractului gastrointestinal (diaree)
- Afectare renală – incapacitate de a genera bicarbonat la nivel renal
- Scăderea reabsorbției renale de bicarbonat
Creșterea concentrației este semn de alcaloză metabolică și poate fi interpretată

astfel:
- ca au fost pierderi substanțiale de fluide acide (pierdere de acid gastric în vărsături repetate
sau aspirație nasogastrică prelungită)
- Adaptare cronică a rinichiului la pCO2 crescută la pacienții cu patologie respiratorie cronică
care se asociază cu retenție de CO2
Bicarbonatul
Compensarea renala intervine mai lent decât cea respiratorie, putând dura chiar și zile
până intră în acțiune.
Bicarbonatul standard este un indice calculat care oferă informații despre cum ar fi
concentrația bicarbonatului dacă componenta respiratorie a dezechilibrului ar fi
eliminată.
pCO2
Valori nomale= 35–45mmHg/ 4,6-6kPa

Dezechilibrele CO2 sunt numite dezechilibre respiratorii
- CO2 arterial este predominant reglat de ventilația alveolară după ce a fost produs în
țesuturile periferice
- CO2 este numit acid gazos deoarece adiția sa la soluții apoase produce acid carbonic, care
eliberează H+ și HCO3-
pCO2
- Din cauza capacității CO2 de a forma H2CO3- atunci când se combină cu apa, cantitatea de CO2
expirată poate cauza creșterea sau scăderea pH-ului.
- Atunci când sistemul respirator este utilizat pentru compensarea unui dezechilibru metabolic,
efectele apar în minute sau chiar ore.
- Este un parametru care poate determina dacă sistemul respirator răspunde normal la o
încărcare acidă prin reducerea pCO2 , în vederea compensării unei acidoze
( Ex. Dezechilibrul primar este o acidoză metabolică și este compensată prin creșterea
frecvenței respiratorii care determină mai departe alcaloză respiratorie, cu scopul de a
compensa dezechilibrul inițial)
- Scăderea pCO2 este caracteristică alcalozei respiratorii.
- Creșterea pCO2 este caracteristică acidozei respiratorii și poate poate apărea prin:
 problemă primară respiratorie ( Ex insuficiența respiratorie cu componentă obstructivă importantă în
care CO2 reținut determină creșterea pCO2 și determină astfel acidoză respiratorie)
 afectare respiratorie secundară ( Ex Tratament opioid care deprimă centrul respirator, secundar scade
frecvența respiratorie și apare retenție de CO2
Anion gap/Deficitul anionic
• Evaluarea Anionic gap (AnGap) este un pas esențial în evaluarea dezechilibrelor A-B
• Lichidele organismului sunt neutre dpdv electric, sarcinile pozitive (cationii) fiind în nr egal cu
sarcinile negative (anionii)
• Cei mai abundenți anioni sunt Cl- și HCO3-. Există și alți anioni care nu sunt în mod uzual
determinați ( ex proteine și ionii sulfat).
• Na+ este cel mai abundent cation plasmatic. Alți cationi sunt K+, Ca2+, Mg2+
• În practica de rutină masurăm doar patru particule încărcate- Na+, K+, Cl-, HCO3-
• AnGap măsoară (calculează) anionii nemăsurați în mod standard folosind ecuația
Anion Gap = Na+ + K+ – (Cl- + HCO3-) *toate concentrațiile sunt în mmol/l
= Na+ – (Cl- + HCO3-)

Exercițiu: Se ia în calcul următorul profil electrolitic: Na+ =136 mmol/l, K+ =4.0 mmol/l, Cl- =100 mmol/l, HCO3- (sau CO2 total)= 25 mmol/l. La
aceste valori de referință, AnGap calculat= 140 – 100 – 25 = 11 mmol/l (sau 15 mmol/l dacă se include și K+)
Anion gap (Deficitul anionic)
• Un AnGap poate fi scăzut ( mai puțin de 10mmol/l), normal sau crescut ( mai mare de 20
mmol/l)
• Trebuie interpretate valorile peste 14 mmol/l (sau 18 mmol/l dacă se folosește formula cu
K+).
• Calcularea AnGap este în mod special utilă în interpretarea acidozelor metabolice

deoarece poate ajuta la formularea unui diagnostic diferențial
• Sunt două mari categorii de acidoze metabolice:

 cu AnGap crescut (high AnGap metabolic acidosis =HAGMA)
 cu AnGap normal (normal AnGap metabolic acidosis = NAGMA)
Utilitate practica AnGap
- Cele trei cele mai frecvente cauze de HAGMA în practica medicală sunt
 acidoza lactică
 cetoacidoza
 insuficiența renală
- Dacă aceste condiții nu sunt prezente, atunci poate fi vorba de:

 ingestia unei toxine (metanol sau etilen glicol)
 sinteza unui acid (Ex acumulare de 5-oxiprolina/acid piroglutamic în ingestia cronică de
acetaminofen la pacienții susceptibili)
AnGap calculat scazut sunt neobișnuite. Cauze: erori de laborator, hipoalbuminemie,

paraproteinemii si intoxicatii (litiu, bromide sau iodide)
Ex 1. Testele de laborator pentru intoxicatiile alcooli toxici (metanol, etilen glicol) nu se fac de rutină și durează mult.
La un pacient cu HAGMA neexplicată este util să se determine “osmolal gap= deficit osmolal”. Aceasta este
diferența între osmolalitatea calculată și cea măsurată a serului.
Ecuație de calcul osmolalitate (mmol/l) = 2 x Na+ + glucoză + uree
Osm = 2x Na+ + uree + Glucoză/18 + EtOH/4.6 + Isopropanol/6.0 + MeOH/3.2 + Etilen glicol/6.2
Un osmolal gap crescut sugerează ( nu este diagnostic și nici nu poate exclude!) prezența alcoolilor toxici
(metanolul/etilen glicolul).
Osm Gap este determinat prin scăderea osmolalității calculate din cea măsurată. Osmolalitatea serului se determina
prin determinarea punctului de îngheț sau formulă.
Metanolul și etilen glicolul sunt metabolizați în aldehide și mai apoi în acizi. Astfel, la scurt timp după ingestie
pacientul poate prezenta OsmGap fără să prezinte AnGap. Similar, la mai mult timp de la ingestie, pacientul poate
avea AnGap fără OsmGap ( anamneza și istoricul recent sunt esențiale pentru diagnostic și tratament)
Ex 2. Rar, pacienții cu sindrom de intestin scurt sau după intervențiile bariatrice pot
dezvolta acidoză lactică-D severă cu encefalopatie. Carbohidrații neabsorbiți
reprezintă un substrat pentru producerea de D-lactat de către bacteriile colonice.
Acest fenomen va determina HAGMA în timp ce lactatul măsurat standard este
normal (L-lactat).
Clasficarea dezechilibrelor A-B în funcție de AnGap
Exemple
An Gap Normal An Gap Crescut

Insuficiența renală
Pierdere gastrointestinală de
bicarbonat Cetoacidoza
Acidoza tubulară renală Acidoza lactică
Tratament cu inhibitori de Intoxicație cu salicilați

anhidrază carbonică
Ingestie de glicol
Administrare excesivă de
soluție salină 0,9% Ingestie de metanol
Formule mnemotehnice
Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut
ACRONIM
GOLD MARK Glycols Oxoproline L-lactate D-lactate Methanol Aspirin Renal failure Ketoacidosis
Ketoacidosis Aspirin Renal failure Methanol Lactic

KARMEL Ethylen glycol
acidosis
Iron/ Ethylen
MUDPILES Methanol Uremia Diabetes Paraldehydes
Isoniasides
Lactate
glycol
Salicilates
Ethylen
Ketoacidosis Uremia Salicilates Lactate
KUSMALE Methanol Aldehyde glycol
EXEMPLU
Caz 1
Vârstnic adus la camera de gardă cu șoc septic. La scurt timp după internare, analizele arată:
pH =7.18
pO2= 34.2 kPa
pCO2= 15,7 mmHg
HCO3- =7 mmol/l
Na+ =138 mmol/l
K+ =3.9 mmol/l
Cl- =95 mmol/l
Total CO2= 8 mmol/l
Urea= 8.2 mmol/l
Creatinina= 102 μmol/l
eGFR >60 ml/min/1.73m2
EXEMPLU
Caz 1
Întrebarea 1: Cum este pH-ul?

pH =7.18 pH scăzut indică acidoză
pO2= 34.2 kPa Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
pCO2= 15,7 mmHg HCO3- este scăzut, deci acidoză este metabolică
HCO3- =7 mmol/l Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Na+ =138 mmol/l pCO2 este scăzut, putând fi o alcaloză respiratorie sau o
K+ =3.9 mmol/l compensare, în încercarea de a echilibra pH-ul
Cl- =95 mmol/l Întrebarea 4: Cum este AnGap?
Total CO2= 8 mmol/l AnGap este crescut, indicand HAGMA.
Urea= 8.2 mmol/l (Cea mai probabilă cauză este acidoza lactică secundară
Creatinina= 102 μmol/l perfuziei tisulare scăzute ca rezultat al șocului septic)
EXEMPLU
Caz 2
Femeie vârstnica cu BPOC este adusă în stare confuzională. Testele de sânge arată:
pH =7.21
PO2 = 8.2 kPa
pCO2= 83,26mmHg
HCO3- =35 mmol/l
Na+ =140 mmol/l
K+ =4.7 mmol/l
Cl- = 94 mmol/l
Total CO2= 34 mmol/l
Uree= 8.2 mmol/l
Creatinina= 66 μmol/l
EXEMPLU
Caz 2
pH =7.21 pH scăzut indică acidoză.
PO2 = 8.2 kPa Întrebarea 2 : Cum este bicarbonatul?
pCO2= 83,26 mmHg HCO3- este crescut, indicând alcaloză metabolica. pH-ul
HCO3- =35 mmol/l este însă scăzut deci problema primară este acidoza și
Na+ =140 mmol/l cel mai probabil este respiratorie.
K+ =4.7 mmol/l Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Cl- = 94 mmol/l pCO2 este foarte crescut și indică acidoză respiratorie
Total CO2= 34 mmol/l (nivelul foarte crescut este tipic pentru persoanele cu
Uree= 8.2 mmol/l patologie respiratorie cu retenție de CO2 – Ex BPOC)
Creatinina= 66 μmol/l Întrebarea 4: Cum e AnGap?
eGFR >60 ml/min/1.73m2 AnGap =12 mmol/l (normal)- cauza cea mai probabilă
este exacerbarea BPOC
EXEMPLU
Caz 3
Vârstnic care a dezvoltat diaree după tratamentul antibiotic pentru o infecție respiratorie.
Prezintă sete și este ușor confuz. Testele de sânge sunt:
pH =7.25
pO2 =13.2 kPa
pCO2= 31,5 mmHg
HCO3- =17 mmol/l
Na+ =134 mmol/l
K+ = 3.4 mmol/l
Cl- =104 mmol/l
Total CO2 =18 mmol/l
Uree= 9.3 mmol/l
Creatinină= 102 μmol/l
EXEMPLU
Caz 3
pH =7.25 Întrebarea 1: Cum este pH-ul?
pO2 =13.2 kPa pH scăzut indică acidoză
pCO2= 31,5mmHg Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
HCO3- =17 mmol/l Bicarbonatul este scăzut, indicând acidoză metabolică.
Na+ =134 mmol/l Întrebarea 3: Cum este PaCO2?
K+ = 3.4 mmol/l pCO2 sub limita inferioară a normalului indicând alcaloză
Cl- =104 mmol/l respiratorie. pH-ul este însă scăzut deci problema primară este
Total CO2 =18 mmol/l acidoza (acidoza metabolică). Alcaloza respiratorie reprezintă
Uree= 9.3 mmol/l compensarea parțială a acidozei metabolice.
Creatinină= 102 μmol/l Întrebarea 4: Cum este AnGap?
eGFR >60 ml/min/1.73m2 AnGap este12 mmol/L (normală) – cel mai probabil pierdere de
bicarbonat prin diaree
EXEMPLU
Caz 4
Barbat de 25 ani este adus în stare alterată, confuz. Analizele de sânge arată
pH =7.1
pO2 =13.4 kPa
pCO2= 18,75 mmHg
HCO3- =5.3 mmol/l
Lactat= 1.2 mmol/l
Cetone= <1 mmol/l
Na+ =136 mmol/l
K+ =3.8 mmol/l
Cl- =95 mmol/l
Total CO2 =6 mmol/l
Uree= 4.2 mmol/l
EXEMPLU
Caz 4
pH =7.1
pO2 =13.4 kPa
pH scăzut indică acidoză
pCO2= 18,75 mmHg
Întrebarea 2: Cum este bicarbonatul?
HCO3- =5.3 mmol/l
Bicarbonatul este scăzut, indicând acidoză
Lactat= 1.2 mmol/l
metabolică.
Cetone= <1 mmol/l
Întrebarea 3: Cum este pCO2?
Na+ =136 mmol/l
pCO2 este scăzut indicând alcaloză respiratorie.
K+ =3.8 mmol/l
pH-ul este însă scăzut deci problema primară
Cl- =95 mmol/l
este acidoza (acidoza metabolică). Alcaloza
Total CO2 =6 mmol/l
respiratorie reprezintă compensarea parțială a
Uree= 4.2 mmol/l
acidozei metabolice.
Întrebarea 4: Cum este AnGap?
AnGap este crescut
Comentarii caz 4
- Cele mai frecvente cauze pentru acest tablou al valorilor de laborator pot fi rapid judecate
și unele dintre ele excluse, având în vedere funcția renală normală și nivelul normal al
lactatului și cetonelor.
- O explicație mai puțin obișnuită trebuie căutată.
- Pacientul s-a dovedit ( conform anamnezei și informațiilor primite de la aparținători) ca a
ingerat 500 ml de soluție de spălat parbrizul, care conține etilen glicol (antigel) - tentativă de
suicid.
- Recunoașterea promptă a HAGMA ajută la stabilirea atitudinii diagnostice următoare (
OsmGap poate?, determinare cantitativă și calitativă a alcoolului ingerat) și la un
management optim.
- Atât etilen glicolul cât și metanolul sunt metabolizați de către aclool dehidrogenază în
metaboliți foarte toxici. Fomepizole este un inhibitor de alcool dehidrogenază care este ușor
de administrat. El previne metabolizarea acestor alcooli în produși toxici. Hemodializa pe de
altă parte elimină rapid etilen glicolul și metanolul dar și metaboliții lor și trebuie inițiata dacă
pacientul este intens acidemic sau dacă prezintă semne de afectare de organ ( rinichi, ochi
etc)
Sistemele tampon
Sistemul tampon este o soluție care rezistă în fața unei modificări a pH-ului
-Sistemul tampon este format dintr-un acid slab şi sarea sa cu o bază puternică sau dintr-o bază
slabăşi sarea sa cu un acid tare
- Sistemele tampon intracelulare și extracelulare sunt mecanismele imediate de protecție în
fața unui dezechilibru al pH ului sistemic
- Principalele sisteme tampon din organism sunt: sistemul tampon acid carbonic/bicarbonat,
sistemul tampon al fosfaţilor, sistemul tampon al proteinelor şi sistemul tampon al
hemoglobinei.
Sistemele tampon
Sistemul bicarbonat/acid carbonic
Cel mai important este sistemul bicarbonat/acid carbonic din lichidul extracelular. Ca orice
sistem tampon, este compus dintr-un acid slab (acidul carbonic, H2CO3) și baza sa conjugată
(bicarbonatul, HCO3-). Acestea există într-un echilibru dinamic, precum arată ecuația
Hendelson-Hasselbach
H+ + HCO3- ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2
• Majoritatea acizilor formaţi în organism sunt mai tari decât acidul carbonic şi ei sunt
neutralizaţi de componenta bazică a sistemului şi are loc următoarea reacţie:
HCl + NaHCO3 →NaCl + H2CO3
• Anhidraza carbonică scindează acidul carbonic în apă şi bioxid de carbon care se elimină prin
plămâni. La formarea unei baze tari ea va fi neutralizată de componenta acidă a acestui
sistem:
NaOH + H2CO3 → NaH CO3+ H2O
• Acest sistem tampon este fiziologic cel mai important datorită capacității cantitative să
tamponeze acizi sau baze dar și datorită capacității reglării independente a HCO3 și a pCO2
de către rinichi și respectiv plămâni.
• Așa cum se poate observa din ecuația H+ + HCO3- ⇌ H2CO3 ⇌ H2O + CO2
Creșterea HCO3- sau scăderea pCO2 va crește pH-ul sistemic, în timp ce scăderea HCO-3 sau
creșterea pCO2 va scădea pH-ul.
În sistemele vii, adiția unui acid sau pierderea unei baze sunt echivalente. Exemplu clinic-
diareea sau acidoza tubulară renală proximală.
Astfel, excreția acizilor de către rinichi este echivalent cu producerea de baze sau HCO3- ;
Acest aspect devine important când avem în vedere cum rinichii produc HCO3-
Ex. Dieta vestică, cu proteine multe de origine animală și metabolismul endogen produc
acizi, tipic 1mEq/kgcorp/zi ( aprox 70 mEq/zi pentru o persoană de 70kg). Acidul fosforic și
sulfuric sunt produși în urma metabolismului (proteine și fosfolipide).Pentru menținerea
homeostaziei A-B, acesti acizi nonvolatili trebuie excretați de către rinichi. Alți acizi nevolatili (
cetoacizi și acid lactic) sunt produși în conditii patologice. Încărcarea cu acizi nonvolatili (sau
pierderea de HCO3-, care este un proces echivalent) în exces față de capacitatea excretorie a
rinichilor, cauzează acidoză metabolică.
Sistemele tampon
Sistemul fosfatilor
• Sistemul tampon al fosfaţilor are o componenetă bazică – Na2HPO4 şi una acidă – NaH2PO4
ce se află în spaţiul extracelular şi respectiv KH2PO4 şi K2HPO4 ce se află în spaţiul
intracelular.
• Reacţiile de neutralizare a substanţelor acide şi alcaline sunt următoarele:
HCl + Na2HPO4 → NaCl + NaH2PO4
NaOH + NaH2PO4→Na2HPO4 + H2O
Sistemele tampon
Sistemul proteinelor
• Sistemul tampon al proteinelor este format din proteine, care într-un mediu slab alcalin se
comportă ca anioni, care combinându-se cu H+ formează componenta acidă a acestui sistem
tampon şi, ca urmare neutralizează bazele:
NaOH + H-proteină → H2O+ Na-proteină
• Anionii proteici, interacţionând cu Na+ formează componeneta bazică şi neutralizează acizii
după următoarea formulă:
HCl + Na-proteină →NaCl + H-proteină
• Deci la adăugarea în soluţia tampon a proteinelor fie a unui acid sau a unei baze se formează
substanţe neutre (H2O şi NaCl) care nu influenţează modificarea pH-ului.
Sistemele tampon
Sistemul hemoglobinei
Hemoglobina intră în componenţa a două sisteme tampon:

 hemoglobinăacidă (HHb) - hemoglobinat de potasiu (KHb)
 oxihemoglobină (HbO2, acidă)- oxihemoglobinat de potasiu (KHbO2).
Reacţiile de neutralizare a substanţelor acide şi alcaline de către sistemul tampon hemoglobină

sunt următoarele:
KOH + HHb→KHb + H2O
HCl + KHb→ HHb + KCl
Deci, la adăugarea acizilor sau bazelor în soluţia tampon hemoglobină are loc neutralizarea lor
fără modificarea pH-ului.
1 Mecanisme de control al pH-ului
Me Controlul respirator- fiziologie și aspecte fiziopatologice
Controlul renal- fiziologie și aspecte fiziopatologice

Controlul respirator
3.CONTROLUL RESPIRATOR
Controlul respirator al pCO2
• Ventilația alveolară normală elimină aprox 15 mol CO2/zi produs în urma metabolismului
celular oxidativ. Astfel, este menținut pCO2 arterial la valoarea de aprox 40 mmHg.
• În mod normal, creșterea (sau scăderea) producției de CO2, ventilația alveolară crește
(sau scade) pentru a menține pCO2 și a menține pH-ul constant.
• Ventilația alveolară este controlată de către chemoreceptorii localizați la nivelul SNC
(medulla oblongata) dar și în periferie (sinusul carotidian) care sunt sensibili la pH și la
pCO2.
• Chemoreceptorii răspund la scăderea pH ului interstițial cerebral prin creșterea
ventilației, astfel crescând eliminarea de CO2. Astfel, creșterea CO2 plasmatic, care scade
pH-ul, va stimula ventilația, care va aduce rapid pCO2 la normal.
3.CONTROLUL RESPIRATOR
• Acidoza metabolică și acidemia care îi rezultă va determina o creștere a frecvenței
respiratorii (și scădere secundară a pCO2) ca răspuns la scăderea pH-ului interstițial
cerebral. Totuși, spre deosebire de răspunsul rapid la modificările CO2, răspunsul acizilor
nonvolatili sau modificări ale HCO3- plasmatic este mai lent, deoarece chmoreceptorii
sunt relativ izolați de către bariera hemato-encefalică.
Astfel, modificările acute ale HCO3- plasmatic au efecte mai lente pe pH-ul cerebral
interstitial și deci pe stimularea chemoreceptorilor. Acest fenomen este responsabil de
întârzierea răspunsului ventilator de 12-24 h în fața tulburărilor A-B de origine metabolică.
• Răspunsul ventilator maximal nu poate în mod normal să scadă nelimitat pCO2
• Frecvența respiratorie poate fi limitată de circumstanțe patologice (boli pulmonare,
supraîncărcare cu lichide, dezechilibre SNC)
• De asemenea, scăderea pO2 poate limita scăderea frecentei ventilației menite să
crească pCO2 într-o alcaloză
- Dacă mecanismele respiratorii nu pot compensa perturbările echilibrului A-B, funcţia de
excreţie renală reprezintă următorul mecanism de control al pH-ului mediului intern
- Rinichiul intervine în acest proces atât prin reabsorbţia şi sinteza HCO3- cât şi prin secreţia
H+, sub forma acizilor nevolatili - pentru fiecare mol de H+ eliminat prin urină se
reabsoarbe sau se sintetizează un mol de HCO3-
- Funcţia rinichiului în controlul echilibrului A-B este mai lentă şi depinde în special de
valoarea pH-ului sanguin. Deci, rinichiul, în funcţie de valoarea pH-ului sanguin, elimină fie
excesul de acizi, fie excesul de baze
Controlul renal
4. CONTROLUL RENAL
Controlul renal al HCO3 - plasmatic
Rinichii au rolul predominant de a regla c% sistemică a HCO3- și deci, componenta metabolică

a echilibrului A-B. Corecţia este lentă dar completă.
Această funcție a rinichiului are două componente:
1. Reabsorbția întregii cantități de HCO3- filtrată
2. Producția/generarea unui nou HCO3- pentru a-l înlocui pe cel consumat de acizii fiziologici
sau patologici. (producția/generarea de HCO3- nou se face prin excreție netă de acizi-
secreţie activă de H+ și sinteză de amoniac).
Zilnic, în mod fiziologic se generează 1mEq/kgcorp/zi deci aprox 70 mEq/zi și înlo
cuiește HCO3- care a fost consumat de producția endogenă de acizi care este tot de aprox 70
mEq/zi
În cazul unor încărcări suplimentare cu acizi în unele condiții patologice, rinichii cresc
cantitatea de acizi excretată și cantitatea de HCO - generată.
Controlul renal al HCO3- plasmatic
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT
- HCO3- este filtrat liber la nivel glomerular astfel că în

tubii renali inițial concentrația HCO3- este egală cu cea
din plasmă
- aprox 4.5 mol HCO3- este filtrat în mod fiziologic zilnic
- este reabsorbit în totalitate- urina finală nu conține
HCO3-
- 70-80% este reabsorbit în tubul proximal, restul, mai
distal
HCO3- din urina tubulară se combină cu H+ secretat şi formează acidul carbonic, care
ulterior sub influenţa anhidrazei carbonice se discompune în apă şi dioxid de carbon.
Apa se pierde cu urina, iar CO2 reintră rapid de-a lungul unui gradient de concentraţie
în celula tubulară unde se recombină cu apa (reacţia fiind catalizată de anhidraza
carbonică) şi formează acidul carbonic, care disociază în ioni de hidrogen şi bicarbonat.
Ionul de hidrogen trece din celula tubulară în lumen, concomitent cu trecerea ionului
de sodiu din fluidul tubular în celula tubulară. Na+ se combină cu ionul de bicarbonat
şi formează bicarbonatul de sodiu care trece în plasmă. Astfel, in detaliu aceste etape
sunt descrise in continuare.
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT
Reabsorbția în tubul proximal
- 70% din reabsorbția HCO3- se produce prin

secreția de protoni la nivelul membranei
apicale de către antiportul Na+/H+ (Engl.
Na+/H+ exchanger =NHE3)
- NHE3 schimbă un Na+ pentru un H +, cu ajutorul
gradientului Na + (aprox 140 mEq/l în lumen și
15–20 mEq/l în celulă)
- Cantitatea scăzută de Na+ intracelular este
menținută de ATP-aza bazolaterală.
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT- Reabsorbția în tubul proximal
- În lumenul tubului proximal, H+ secretat

reacționează cu HCO3- pentru a genera CO2 și H2O (
care trece liber la nivelul tubului proximal și este
reabsorbită).
Această reacție este catalizată de anhidraza
carbonică (AC) ( Engl. Carbonic anhidrase= CA),
prin izoforma sa CAIV.
Există mai multe izoforme ale AC dar CAIV

membranară și cea citosolică CAII sunt cele mai
importante în transferul A-B renal.
- Sursa H+ în celule este în urma generării H+ și HCO3-

din CO2 și H2O în celulă, reacție catalizată de CAII.
Mutații ale CAII determină o formă mixtă de acidoză
tubulară proximală și distală.
- HCO3- generat în celulele tubulare proximale prin

secreția apicală de H+ iese prin membrana
bazolaterală. Ieșirea celei mai mari părti din acest
HCO3- se face prin cotransport Na+/HCO3-, NBCe1-
A/SLC4A4.
Mutații ale NBC-e1 determină acidoză tubulară

proximală.
Schimbul Cl-/ HCO3- poate fi prezent la nivelul membranei bazolaterale a tubului

proximal dar nu reprezintă un mecanism principal al reabsorbției HCO3-
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT- Controlul reabsorbției HCO3- în tubul proximal

- Procese care regleaza acut și cronic
- Procesele se suprapun cu procesele care reglează volumul și Na+ (efectele pe A-B par
secundare și disfuncționale pt pH)
Ex. în alcaloza metabolică indusa de vomă și depleție de volum, mai mulți hh sunt activați
(catecolamine, angiotensina II și aldosteronul) care restabilesc volemic și care secundar
mențin HCO3- plasmatic crescut și alcaliemie.
Ex. Pentru a reinstaura echilibrul A-B, tubii proximali cresc reabsorbția HCO3 în timpul
acidemiei sau încărcărilor cu acizi și scad reabsorbția în alcaliemie sau încărcări cu alcali
(când HCO3- poate fi excretat în urină).
- Semnalul pentru aceste modificări este pH-ul (intra sau extracelular). Scăderea pH
intracelular va crește disponibilitatea protonilor pentru secreția H + și va activa alosteric
pompa Na + /H +. În plus față de modularea alosterică a transporterilor A-B, acidoza cronică
va determina inserția unor proteine de transport adiționale în membrana apicală.

- Procese care reglează acut și cronic
Acidoza cronică induce producția unor proteine transportoare adiționale prin creșterea
transcripței și producției ARNm; acest proces este activat printr-o serie de transducții ale
unor semnale care sunt încă intens studiate. Atat transporterii apicali (NHE3) cât și cei
bazolaterali ( NBCe1-A) vor fi nu numai într-un număr mai mare dar vor fi și mult mai activi.
-Depleția cronică de K + crește secreția de H + probabil ca răspuns la modificarea pH-ului

intracelular. Hipopotasemia are multe efecte pe rinichi asemănătoare cu acidoza cronică,
inclusiv efecte pe excreția NH4 +.
- Statusul volumului extracelular este un determinant important al reabsorbției proximale a
HCO3-. Scăderea acestuia crește reabsorbția nu numai a Na + dar și a HCO3 -, ambele
fenomene petrecându-se prin creșterea schimbului Na +/H +. Creșterea volumului extracelular
inhibă reabsorbția Na+ și a HCO3 -.
Alcaloza metabolică se poate asocia cu scăderea volemiei și cu edem (edemul a redus
volumul plasmatic).
Expansiunea volemică se poate asocia cu scăderea plasmatică a HCO3 - și acidoză metabolică.
Un aspect important al modificării nete a reabsorbției HCO3 - cu supraîncărcare de volum
este scăparea/refularea HCO3 -. În contrast cu efectele pe volum, creșterea HCO3 – în tubul
proximal cu volum extracelular constant determină o reabsorbție crescută de HCO3 –
Hormonii menționați mai sus afectează reabsorbția HCO3 -

- Parathormonul inhibă dar hipercalcemia stimulează reabsorbția proximală de HCO3 – ( prin

acțiunea pe AMPc)
- În încărcările cronice de acizi sau acidoze, endotelina 1 intrarenală care acționează prin
intermediul receptorului B pt endotelină s-a dovedit a fi crucială pentru stimularea (
upreglarea) schimbului Na+/H +
- Glucocorticoizii sunt importanți în transportul proximal al HCO3 + și mai ales în răspunsul
cronic la acidoză.
În circumstanțe clinice, variați factori de reglare interacționează și funcționează
independent. Efectul net a acestor efecte cumulate variază în funcție de circumstantele
exacte.
Exemplu. În alcaloza metabolică, scăderea volemică (și modificările hormonale asociate și
scăderea RFG) și încărcarea cu HCO3 - a filtratului glomerular crește reabsorbția tubulară
proximală de HCO3 -, în timp ce creșterea HCO3 - peritubular și creșterea pH-ului
intracelular poate inhiba reabsorbția HCO3 - —efectul net este menținerea alcalozei
metabolice până când statusul volemic este corectat.
În ciuda reglării menționate mai sus, modificările în reabsorbția proximală de HCO3 + nu

reflecta direct excreția netă de acizi sau HCO3 +, deoarece reabsorbție adiționala de HCO3 +
și secreție aditională acizi apare în nefronul distal. În plus, deoarece în mod virtual tot
HCO3 + filtrat este în mod normal reabsorbit la nivel renal, creșteri în reabsorbția HCO3 + ca
atare nu poate compensa creșterea încărcărilor acide sistemice. Această compensare
poate apărea doar prin creșterea excreției acizilor titrabili sau a NH4 +.
REABSORBȚIA HCO3- FILTRAT- Reglare distală a HCO3-
- Partea ascendentă groasă a ansei Henle reabsoarbe până

la 15% din HCO3- filtrat, predominant prin pompa Na+/H+
apicală.
- Transportul la nivelul partii ascendente groase a ansei al
acizior și al bazelor este reglat de mai multi factori (ex,
receptori Toll-like, sarea din alimentație, aldosteronul,
angiotensina II, etc.), dar nu este descris în detaliu rolul
acestui segment în dezechilibrele A-B
- Mai distal de partea ascendentă a ansei Henle, tubul
distal comparativ cu tubul proximal are o capacitate limitată
de a secreta H+ și, deci, de a reabsorbi HCO3-
- Limitarea reabsorbției HCO3- este din cauza:
 lipsei AC luminale
 nr. limitat e pompe de H+
Reglare distală a HCO3-
- Cu toate astea, în timpul inhibării reabsorbției HCO3- în

tubul proximal, HCO3- care ajunge în cantitate mare la nivel
distal poate depăși această capacitate scazută de
reabsorbție.
- Tubii colectori sunt capabili să genereze un gradient mare
de pH transepitelial ( pH urinar de 5 cu pH sanguin de
aprox 7,4). Acest gradient mare de pH este posibil datorită
pompelor active responsabile de secreția H+ în nefronul
distal și din cauza impermeabilității relative a tubului distal
ionilor. Gradientul mare de pH permite generarea de acizi
titrabili și NH4+
- În aval de partea ascendantă groasă a ansei Henle urmează niște segmente

morfologice și funcționale distincte. Celularitatea difera de la o regiune la alta
- Deși unele dintre aceste celule pot secreta H+, ceulele intercalate care conțin AC și
multe mitocondrii sunt responsabile de transportul A-B.
- Există cel puțin 3 tipuri de celule intercalate:
 tipul A sau care secretă H+
 tipul B care secretă HCO3 –
 tipul non–A, non–B cu funcții necunoscute încă
- Din secretia H+ în cel de tip A va rezulta reabsorbția HCO3-

în prezența HCO3- luminal dar va acidifia urina și va genera
HCO3- nou în absența acestuia (dacă virtual tot HCO3-
filtrat a fost reabsorbit în amonte).
- Mecanismul acestei secreții a H+ implică în mod primar H
+-ATPaza apicală. Aceasta:
 este o pompă activă electrogenica capabilă să secrete H +

până la o urina cu pH aprox 4.5.
 este multisubunitară, cu două domenii: un domeniu
transmembranar V0 și un domeniu citosolic V1
Mutații ale uneia dintre subunități sunt cauze cunoscute de
acidoză tubulară distală renală.
- Secreția H+ se face și cu ajutorul altor pompe precum

ATPaza H +/K +.
- ATPaza H + /K + din tubul colector include forma

gastrica dar si forma colonica a acesteia si in plus un al
treilea tip propriu, caracteristic ( identificarea a
formelor pe baza de inhibitori)
- Acesti transporteri contribuie la acidifierea urinei în

condiții normale dar mai ales în condițiile unei depleții
de potasiu.
Reabsorbția HCO3- (sau generarea unui nou HCO3-), ca și la nivelul tubului proximal este
un proces în două etape :
 Secreția H+ în lumen
 ieșirea HCO3- din celulă prin membrana bazolaterală.
- Astfel, pentru finalizarea procesului de reabsorbție sau generare de HCO3- , HCO3-

produs în ceulă din CO2 și H2O iese prin membrana bazolaterală. Aceasta ieșire în sânge
se produce prin pompa Cl-/HCO3- , foarte asemănatoare cu pompa Cl-/ HCO3- de la
nivelul eritrocitelor care facilitează transportul CO2.
Mutații ale acestei pompe sunt cauze de acidoză tubulară distală
- Alți doi transporteri, SLC26a7 (un canal antiport Cl-/ HCO3- ) și KCC4 (un simport K+/Cl+ )
se află la nivelul membranei bazolaterale ale unor celule secretoare de acizi din tubii
colectori și pot contribui la acidifierea urinei în unele condiții.
Controlul renal al HCO3 - plasmatic
Reglare distală a HCO -
3
- În tubul colector cortical, în plus față de reabsorbția HCO3-

de către celulele intercalate de tip A, există o secreție
simultană de HCO3- în celulele de tip B. Acest proces implică
un schimb apical Cl-/ HCO3- și o H+ ATPază bazolaterală. În
studiile pe animale, secreția HCO3 este stimulată de
încărcarea alcalină și inhibată de Cl- scăzut luminal.
- H+ ATPaza bazolaterală este aceeasi pompă ca și cea apicală
a celelor de tip A, dar antiportul Cl-/ HCO3- este pendrina, o
proteină care a fost prima dată identificată ca fiind deficitară
la cei cu surzenie congenitală.
- Importanța secreției HCO3- în stări fiziopatologice nu este
bine cunoscută dar se pare că este importantă în echilibrarea
alcalozelor metabolice.
Celulele de tip B , non A , non B și pendrina sunt implicate în transportul/echilibrul NaCl și
hipertensiune. Transportul Cl- și al HCO3- se face la nivelul pendrinei dar și la nivelul unei
pompe antiport Cl -/HCO3- (NDCBE sau SLC4A8); Cl - iese din celulă la nivelul AE4. AC
citosolică, CAII, este prezentă la nivelul tuturor celulelor intercalate ale tubulilor colectori și
permite H+ să fie secretat în lumen și HCO3- să fie eliberat prin membrana bazolaterală în
sânge. Câteva segmente din nefronul distal nu au AC luminală ( CAIV). Implicațiile acestei
distribuții a AC sunt ca H+ este secretat în lumen. pHul luminal poate scădea iar CO2 și HCO3
vor ajunge într-un echilibru târziu în urina finală. Astfel, pCO2 în urina finală poate crește
peste pCO2 sanguin (H+ și HCO3- reacționează și ajung în echilibru cu CO2) și este un index
al secreției H + la nivelul nefronului distal.
Reglarea transporterilor A-B in nefronul distal
- Reglarea transportului A-B la nivelul nefronului distal este foarte important deoarece este
sediul final al controlului compoziției urinei
- Tubul distal răspunde la acidoza sistemică prin secreție de H+ și generare de nou HCO3-
- Modificările pH-ului intracelular și al pCO2 plasmatic influențează secreția de protoni în
nefronul distal la fel ca și în cel proximal. Un mod important prin care crește secreția de H+
este prin inserarea unor H + ATP-aze adiționale prin fuziunea veziculelor subapicale care
conțin H + ATP-aza cu membranele celulare. Acest proces este mediat, în parte, de AMPc,
GMPc și protein-kinaza C. Aceste modificări sunt unele rapide care sunt răspuns la acidoza
acută. Acidoza cronică induce modificări ale RNAm și la structura proteică a
transporterilor.
- Depleția de K + crește secreția de H+ în tubul distal, similar cu fenomenul din tubul proximal.
- Natura electrogenică a H ATP-azei apicale o face sensibilă la voltajul transepitelial. Astfel,
voltajul negativ din lumen (ex reabsorbția de Na+) va crește secretia H+. Creșterea
reabsorbției Na+ precum în creșterea mineralocorticoizilor va fi însoțit de creșterea secreției
H+
- Acidifierea tubulară distală este intens influențată de concentrația ionilor de Cl- si
gradientul între lumenul tubular și sângele peritubular
- Aldosteronul, angiotensina II și receptorii de Ca2+ stimulează acidifierea distală

Controlul renal al HCO3 plasmatic -
- Producerea de HCO3- se face prin excreția de acizi în urină.

- Excreția netă de acizi la nivel renal este echivalentă cantitativ cu HCO3- generat de către
rinichi.
- Generarea de HCO3- de către rinichi este de aprox 1 mEq/kg corp/zi și înlocuiește HCO3-
care a fost consumat de acizii endogeni ( aceeași cantitate)
- În încărcările cu acizi suplimentare sau în condiții patologice, rinichii cresc cantitatea de
acizi excretată și generează astfel mai mult HCO3-.
Controlul renal al HCO3 plasmatic -
Excreția netă de acizi la nivel renal se face prin două

procese:
1.excreția acizilor titrabili ( protoni)- capacitate limitată a
rinichiului. Eliminarea se face cu sistemele tampon
urinare (cuplare acizi cu fosfați)
2. excreția amoniului (NH4 +)
În mod normal, 30-50% a excreției nete de acizi de către

rinichi este sub formă de acizi titrabili. Restul, este
Acizii titrabili și amoniacul în urină la
excreția NH4 +. Capacitatea de a excreta NH4 + în condițiile pacienții cu dietă acidă (NH4Cl)
unei încărcări cu acizi este mult mai mare față de
capacitatea de a crește excreția acizilor titrabili.
Pierderea alkalilor prin urină sub forma de HCO3- scade cantitatea netă de acizi
excretați sau de HCO3- generat. Pierderea de anioni anorganici precum citratul în urină
reprezintă pierdere de potențiali alkali sau HCO3- însă pierderea acestor anioni organici
nu este cantitativ importantă pentru echilibrul A-B.
Excreția amoniacului
- Excreția NH4 + reprezintă un mecanism major prin care rinichii excretă acizi.
- Din exreția netă de acizi (sau HCO3 - nou generat) de către rinichi, aprox ½-2/3 (aprox 40–
50 mmol/zi) este datorită excreției urinare de NH4 +
- În plus, în încărcările cu acizi sau acidoze, excreția NH4 + poate crește de câteva ori spre
deosebire de aciditatea titrabilă
- Excreția NH4 este văzută ca excreția protonilor conjugați amoniul [NH3]):
H+ + NH3+ ↔NH4+
- NH3/NH4 + nu este un sistem tampon fiziologic activ

deoarece pKasau este prea ridicat (aprox 9.2), și
majoritatea (98%) din amoniul total la pH fiziologic este NH4
+
- NH4, nu NH3, este produs în rinichi

- Excreția totală de amoniu în urină reprezintă excreție de
acizi ( sau producția de HCO3 -) având în vedere relația cu
metabolismul glutaminei
- Glutamina este precursorul predominant al NH3 în
rinichi. Metabolismul scheletului de carbon al glutamnei
determină formarea unui HCO3 - pentru fiecare NH4 +
excretat
- Alfa-cetoglutaratul produs poate fi complet convertit la glucoză sau
complet metabolizat la HCO3-.
- Există și alte căi de producere a NH3 dar sunt considerate a fi mai
puțin importante.
- Și alte segmente ale nefronului în afara de tubul proximal pot
produce NH3 dar nu la fel de intens și, în plus, celelalte segmente
distal de tubul proximal nu au capacitate asa mare de creștere
adaptativă a amoniogenezei în acidoza susținută.
- O varietate de condiții poate afecta producția renală de NH3, dar cel
mai mult, acest proces este influențat de statusul A-B.
- Acidoza metabolică cronică poate crește producția de NH3 de câteva
ori fata de normal la nivel renal. Echilibrul potasiului afectează și el
producția de NH3 ( hiperpotasemia supresează formarea NH3 si
hipopotasemia crește producția de NH3 de către rinichi).
- Hormoni (angiotensina II, prostaglandinele etc.) altereaza producția de NH3. Secretia
NH4+ prin membrana apicala este augmentata de catre angiotensina II.
- Transportul de-a lungul nefronului si in urina a NH4+ produs este un proces complex
care este inca foarte intens studiat.
- Cea mai mare parte din NH4+ produs este excretat in urina si nu trece in sangele venos;
-NH4+ are o dimensiune similară cu a K + si din acest motiv poate fi transportat prin
multe canale de K +.
- Membrana apicală a părții ascendente groase a ansei Henle este impermeabilă
pentru NH3 , spre deosebire de toate celelalte celule, și probabil NH3 iese din
celulele de la acest nivel prin difuziune la nivelul membranei bazolaterale.
- O parte din NH4+ medular este secretat înapoi în partea distală a tubului proximal ca
și difuzie de NH3 cuplată cu secreție de H +, și astfel este parțial reciclat
- O altă parte din NH4+ medular intră în lumen prin tubii colectori corticali și medulari
și astfel scurtcircuitează segmentul distal superficial/cortical al nefronului.
In ductele colectoare corticale si medulare NH3 / NH4+ interstitial este secretat in lumen prin
mai multe mecanisme ( cele mai multe recent identificate)
- Mecanismul clasic implica difuzia NH3 medular de-a lungul membranelor apicale si
bazolaterale in lumen, unde H+ secretat transorma NH3 in NH4+
- O alta fractiune din secretia transcelulara de NH4+ implica Na+-K+ -ATPaza care transportă
NH4+ în celulă la schimb cu K +.
- NH4+ poate fi transportat și de către H +/K + -ATPaza în tubul colector
- Un alt mecanism al transportului NH3 / NH4+ este prin intermediul proteinelor Rh ( în
special RhBG si RhCG). Ele sunt trasporteri de NH3 / NH4+ , facilitând difuzia NH3 dar și (cel
puțin RhBG) transportul electrogenic al NH4+. RhBG este prezent în membrana
bazolaterală a celulelor intercalate de tip A și poate transporta NH4+ și NH3 în celulă în
timp ce RhCG, prezentă pe membrana apicală (și în unele cazuri bazolaterală) a mai multor
celule transportă NH3 în lumen. NH3 este apoi titrat de H + secretat în NH4+.
Bibliografie parțială curs AB
• Acid-Base Homeostasis- L. Lee Hamm, Nazih Nakhoul, Kathleen S. Hering-Smith

Clin J Am Soc Nephrol 10: 2232–2242, December, 2015
• Acid-base pathophysiology after 130 years: Confusing, irrational and controversial-

K Berend. Jnephrol 2013, 26(02), 254-265
• Disorders of Acid-Base Balance: New Perspectives - Julian L. Seifter, Hsin-Yun

Chang, KidneyDis 2016, 2, 170-186
• PATHOPHYSIOLOGY- 5th Edition, Lee-Ellen C. Copstead, Jacquelyn L. Banasik,

2013 , Elsevier
Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Deși în timpul efortului fizic foarte intens (ex: maraton, ciclism, natatie, triatlon) ne-
am aștepta să apară o deshidratare cu pierdere predominantă de apă ( hipernatremie
), tulburarea hidro-electrolitică cea mai frecventă este hiponatremia relativă.
Acest dezechilibru poate cauza moartea sportivilor de performanță prin

enecefalopatie hiponatremică.
Severitatea dezechilibrului depinde de sexul și de vârsta sportivului dar și de

temperatura mediului în care se desfășoară activitatea sportivă.
Efort fizic intens presupune efectuarea unui efort fizic susținut pentru un interval mai
lung de 6 ore.
Efortul fizic intens → hipersudorație → pierdere de lichid hipoton → hipovolemie →
↑ secreția de aldosteron și de ADH
Hiponatremia este în principal rezultatul hiperhidratării ( mai mult decât hidratarea

indusă de sete), eliberării nonosmotice de ADH și supresiei inadecvate a ADH-ului.
Astfel este favorizată preponderent acumularea de apă, prin:
a) ↑aportului (aportul lichidian se realizează preponderent cu lichide de substituție
hipotone- apă. Dacă se ingeră mai mult de 3l în două ore există riscul apariției
dezechilibrului)
b) ↑producției de apă metabolică
c) ↑ retenției de apă:
- apare o inducție non-osmotică a secreției de ADH prin efortul fizic intens, stres,
creșterea temperaturii, IL1, IL6
- administrarea de AINS pt combaterea durerii:
- inhibă sinteza de prostaglandine renale. Prostaglandinele renale, în condiții de
depleție volemică,↑eliberarea de renină și aldosteron și antagonizează
acțiunea ADH-ului.
Având în vedere ca Pg sunt scăzute de AINS iar ADH este crescut→ ↓ eliminarea
de apă ( pentru că apare o supresie inadecvată de ADH)
- Stresul & efortul stimulează sistemul nervos simpatic → vasoconstricție → ↓ RFG
→ ↓ eliminarea de apă
FIZIOPATOLOGIA
DEZECHILIBRELOR
ACIDO-BAZICE- Curs II
Alice Brînzea
CLASIFICAREA TULBURARILOR A-B
Exista mai multe tipuri de clasificari a dezechilibrelor A-B
- În funcție de durată – aute și cronice

- În funcție de origine- metabolice/ respiratorii
- În funcție de pH- acidoze/alcaloze
- În funcție de statusul compensării- decompensate/parțial compensate/compensate
Cuprins
1 ACIDOZA RESPIRATORIE
2 ALCALOZA RESPIRATORIE
3 ACIDOZA METABOLICĂ
4 ALCALOZA METABOLICĂ
ACIDOZA RESPIRATORIE
- Reprezintă o perturbare a echilibrului A-B
- Se caracterizează prin creşterea pCO2 sanguin peste limita superioară a normalului
- Cauzele acidozei respiratorii:
1. Hipoventilaţie alveolară/ alterarea schimbului de gaze
• deprimarea centrului respirator şi alte afecţiuni ale SNC (medicamente- opiacee/se
dative/anestezice; TCC, AVC, tumori cerebrale, Sdr.Pickwick, leziuni ale măduvei s
pinării, poliomielită, tetanos, stop cardiac cu hipoxie cerebrală etc)
• afecţiuni neuromusculare (sdr Guillain-Barre, miastenia gravis, miorelaxante, mio
patii, oboseala musculaturii respiratorii, slabiciune musculară hipopotasemică etc)
• afecţiuni pulmonare şi ale cutiei toracice (volet toracic, pneumo-, hemotorace, par
eză diafragmatică, edem pulmonar, cifoscolioză severă etc)
• Afecţiuni restrictive pulmonare (aspiraţie, durere în traumatismele toracice)
• dereglarea permeabilităţii căilor aeriene (obstrucţia căilor aeriene superioare, larin
gospasm, bronhospasm (BPOC) /Astm bronşic), edem acut sau în cadrul unei pn
eumonii bacteriene
• Factori externi- ventilaţie mecanică inadecvată
2. Creşterea producţiei de CO2- Hipertermie malignă
3. Prezenţa CO2 în aerul inspirat (reinhalare de CO2 - defecţiunea valvelor apar

atului de anestezie etc), Insuflarea deCO2 (ex.laparoscopie)
Exemplu Acidoza respiratorie cronică se instalează la cei cu BPOC. Dacă se s

uprapune o infecție respiratorie acută la acestia, acidoza se înrăutățește/ agrav
ează. Această condiție este cunoscută ca și acidoză respiratorie acută suprapu
să peste una cronică ( engl acute-on-chronic respiratory acidosis).
- Cea mai frecventă cauză a acidozei respiratorii este hipoventilaţia alveolară
- H2CO3 nu mai este eliminat la nivel pulmonar sub forma de H2O și CO2
Situațiile patologice scad raportul normal HCO3-/ H2CO3 de 20:1 prin creșterea num
itorului raportului, ceea ce duce la scăderea pH-ului.
Consecinţele hipoventilaţiei alveolare globale sunt:

- hipercapnia determină acidoză respiratorie, puţin importantă;
- hipoxia determină acidoză metabolică lactică de tip A (prin creşterea rapo
rtului NADH / NAD).
Efectele hipercapniei sunt următoarele:

- stimularea ventilaţiei
- vasodilataţie cerebrală cu creşterea circulaţiei cerebrale şi presiunii intracraniene
- stimularea sistemului nervos simpatic (tahicardie, vasoconstricţie, transpiraţii)
- vasodilataţie prin acţiune directă asupra vaselor sanguine
Manifestări clinice
Semne și simptome
- Cefalee- din cauza vasodilatației cerebrale care determină creșterea presiunii LC
R. Se poate asocia și edem papilar dar și hipotesiune.
- Tahicardie- din cauza scăderii pH-ului intracelular în celulele miocardice
- Aritmii cardiace-
- Tulburări neurologice ( vedere încețoșată, tremor, vertij, dezorientare, letargie so
mnolență). Manifestările neurologice sunt mai intense la cei cu acidoză respiratori
e decât la cei cu acidoză metabolică deoarece H2CO3(în forma CO2 și H2O) trave
rsează bariera hemato-encefalică relativ ușor. Manifestările neurologice sunt din
cauza scăderii pH-ului din LCR și din lichidul interstițial din creier care mai depart
e scad pH-ul intracelular, cu apariția disfuncțiilor celulare.
Acidul lactic eliberează H şi consumă HCO3-. Acidoza respiratorie este o acidoz
ă lactică de tip A de cauză pulmonară. Tratamentul acestui tip de acidoză const
ă în administrarea de solutți alcaline (intravenos). Nu se administrează oxigen (i
nhibă centrul respirator).
ACIDOZA RESPRATORIE
Compensarea acidozei respiratorii
- În acut creşte concentraţia plasmatică a H2CO3, care nu poate fi tamponat de căt
re HCO3- extrcelular. De aceea, spre deosebire de acidoza metabolică,concentraţia
HCO3- nu scade.
Excesul de H2CO3 este atenuat prin sistemele tampon noncarbonate intracelulare (
hemoglobină, proteine plasmatice) cu formarea HCO3-
H2CO3 + Hb- → HHb + HCO3-
- În faza acută a acidozei respiratorii HCO3- creşte cu 1 mmol/l pentru fiecare creşt
ere cu 10 mmHg a pCO2.
- Dacă acidoza respiratorie persistă mai multe zile (3-5 zile) are loc creştera secreţi
ei renale de H+ în tubii proximali, cu reabsorbţia ulterioară de HCO3-. În faza cronică
a acidozei respiratorii, HCO3- creşte compensator cu 3,5 mmol/l pentru fiecare creş
tere cu10 mm Hg a pCO2.
- Acidoza respiratorie cronică se atestă mai cu seamă la pacienţii cu BPOC. Aceast
ă categorie de pacienţi pot tolera valori destul de înalte ale pCO2 (până la 90-100 m
m Hg) fără modificări importante ale pH-ului sanguin datorită compensării renale.
Mecanismele compensării renale:
În TCP:
• este stimulată metabolizarea glutaminei cu creșterea eliminării de H+ (sub forma de
NH4+) și generarea de noi molecule de HCO3− ce este reabsorbit în circulație prin ac
tivarea simporterului 3HCO3-/Na+ (NBCe1) din membrana bazală.
• crește secreția de H+ pentru că CO2 în exces difuzează în celula renală, unde e tran
sformat în HCO3− și H+ de anhidraza carbonică.
• pH-ul scăzut activează PTH care inhibă reabsorbția fosfatului- creșterea acidității titr
abile.
În nefronul distal:
• crește secreția de H+ prin creșterea secreției de NH4+ în tubii colectori.
• scade expresia pendrinei cu până la 50%; de aceea, crește HCO3- și scade Cl- plas
matic. Reducerea Cl-, menține gapul anionic în limite normale.
Creșterea eliminării urinare de substanțe acide determină o scădere marcată a pH-ului
urinar la pacienții cu acidoze respiratorii cronice.
ACIDOZA RESPRATORIE
Răspunsul compensator
Creșterea excreței renale de acizi metabolici

- Mecanismul de compensare renal necesită zile pentru a se instala și a fi eficient
- Rinichii nu pot excreta H2CO3 iar abilitatea lor de a excreta acizi metabolici modifi
că raportul HCO3-/ H2CO3 într-un sens favorabil, pH-ul deplasându-se către valori
normale. Cu cât rinichii excretă mai multi acizi metabolici, concentrația HCO3- cre
ște deoarece mai puțin HCO3- va fi astfel utilizat pentru tamponare.
Deoarece concentrația H2CO3 este deja crescută, creșterea compensatorie a conce
ntrației HCO3- tinde să normalizeze raportul HCO3-/ H2CO3
Gazometria sângelui arterial la o persoană cu acidoză respiratorie compensată prez

intă creșterea pCO2 (dezechilibrul primar), creșterea concentrației HCO3- (compensa
rea) și pH scăzut sau chiar normal (în funcție de starea compensării- parțială sau tot
ală).
Exemple de acidoze respiratorii
Dezechilibrul Explicația Dezechilibrul Explicația
Acidoză respiratorie Acidoză respiratorie c
necompensată ( Episo ompensată ( BPOC)
d acut de astm bronșic)
pCO2 ( 55mmHg) -cresc Din cauza alterării schi pCO2 ( 60mmHg) -cresc Din cauza alterării schi
ut mbului de gaze ut mbului de gaze
HCO3- 24mEq/L Normal- compensarea r
enală nu a debutat în ac HCO3- 36mEq/L Crescut- compensarea r
ut enală
pH 7,26 Scăzut din cauza exces pH 7,35 Normal datorită compen

ului de acid carbonic sării renale, dar sub 7,4
Cuprins
ALCALOZA RESPIRATORIE
Etiologie
- Este o condiție care determină un deficit de H2CO3
- Este determinată de hiperventilație. H2CO3 este excretat în expir. Când respirațiile
sunt excesiv de rapide și de profunde (hiperventilație), este excretat prea mult H2
CO3
Exemple
- în sepsisul cu bacterii gram- , supradoză de salicilați, meningită, TCC- neuronii din
centrul respirator centrali sunt stimulați anormal și astfel apare hiperventilația.
- Hipoxemia, durerea acută și stresul psihic sunt cauze importante de hiperventilați
e
- Sevrajul la alcool- anxietatea induce hiperventilație
Manifestări clinice
- Scade disponibilitatea calciului ionizat, care contribuie la creșterea excitabilității n

euromusculare. Pot apărea parestezii periorale și spasme musculare la nivelul mâ
inilor și picioarelor. Creșterea pH-ului extracelular determină creșterea excitabilităț
ii membranare atât în neuronii centrali cât și în cei periferici. În plus, creșterea pH
ului LCRului și în fluidul interstițial cerebral alterează funcționalitatea neuronală, d
eterminând hiperexcitabilitate sau chiar confuzii la unii pacenți.
- Determină vasoconstricție cerebrală care reduce oxigenarea cerebrală- stare de a

mețeală/vertij și cefalee
Răspunsul compensator
- Scade excreția de acizi metabolici. Deoarece acizii metabolici se acumulează în

sânge, ionii de HCO3 scad deoarece sunt folosiți pentru tamponare. Deoarece co
ncentrația H2CO3 este deja scazută, compensarea renală pentru alcaloza respirat
orie tinde să aducă raportul HCO3-/ H2CO3, deci pH-ul, spre normal .
- Mecanismele de compensare renală devin eficiente în câteva zile de la instalarea
dezechilibrului. Multe dintre cauzele alcalozei respiratorii, precum hipoxemia acut
ă, durerea, stresul psihic sunt active pe termen scurt și din acest motiv nu impun
compensarea renală.
- Gazometria sângelui arterial în alcaloza respiratorie arată – scăderea pCO2 (dez
echilibrul primar), scăderea concentrației HCO3- (compensarea), și creșterea sau
(rar) pH normal, în funcție de starea compensării (parțială sau totală).
Exemplu de alcaloză respiratorie
Dezechilibrul Explicația
Alcaloză respiratorie
necompensată ( hipo
xemie în embolismul p
ulmonar)
pCO2 ( 28mmHg) – sa Din cauza hiperventilatiei
czut cauzate de raspunsul ch
emoreceptorilor la scader
ea pO2
HCO3- 24mEq/L Normal- compensarea re
nală nu a debutat în acut
pH 7,52 Crescut din cauza defcitu
lui de acid carbonic
CRIZA DE ASTM BRONȘIC
- Astmul bronşic este o afecţiune caracterizată prin obstrucţie bronşică episodică.
- Această caracteristică poate sugera apariţia acidozei resipratorii în timpul crizelor
de astm. Acidoza respiratorie apare doar în crizele severe de astm, când obstrucţia
nu poate fi compensată.
- Cel mai frecvent, crizele de astm sunt însoţite de hipoxie, hipocapnie şi
alcaloză respiratorie.
- Criza astmatică este caracterizată prin spasmul musculaturii bronşice şi
hipersecreţia de mucus care generează obstrucţie la nivelul unui număr variabil de
alveole (în funcţie de severitatea crizei). La nivelul alveolelor obstruate apare
vasoconstricţie dar acest mecanism nu este suficient pentru apariţia unui şunt total
al acestor alveole şi, de aceea, apare hipoxia.
Hiperventilaţia poate fi explicată prin:

- hipersecreţia de mucus care stimulează receptorii iritanţi din căile respiratorii;
- hipoxia care stimulează chemoreceptorii arteriali, cu apariţia hiperventilaţiei în
- alveolele neobstruate;
- dispnea care induce anxietate şi hiperventilaţie
CRIZA DE ASTM BRONȘIC
Hiperventilaţia generează hipocapnie şi alcaloză respiratorie dar nu poate combate hipoxia.

Explicaţia acestui fenomen este dată de analizarea curbei de disociere a Hb.
Fiecare moleculă de Hb poate lega un anumit număr de molecule de O2, în funcţie
de presiunea parţială a oxigenului la care este expusă Hb.
La nivel pulmonar, pO2 este crescută şi Hb leagă rapid cantităţi mari de O2.
În periferie, pO2 este scăzută şi de aceea Hb cedează oxigen.
Curba de disociere a oxihemoglobinei are aspect de S. La un anumit grad de încărcare cu O2
a Hb, se instalează o fază de platou (chiar în condiţiile expunerii la o cantitate mare
de molecule de O2 , încărcarea cu O2 a Hb este redusă).
Curba de disociere a Hb este influenţată şi de alte condiţii care perturbă

homeostazia organismului.
Alcaloza determină o scădere a capacităţii Hb de a transfera O2 spre ţesuturi.
În criza de astm bronşic, chiar dacă saturarea cu O2 a Hb este maximă (97,5%), din cauza
alcalozei, cedarea O2 spre ţesuturile periferice este redusă.
Cuprins
ACIDOZA METABOLICĂ
Etiologie
- Este o condiție apărută din cauza unui exces de acizi, alții decât H2CO3, sau o sc
ădere a bazelor sau o combinație a acestor două cauze.
- O creștere a oricarui acid va altera raportul HCO3-/ H2CO3 deoarece ionii de bicar
bonat vor fi folosiți pentru tamponarea excesului de acizi.
Exemplu- cand aportul caloric este insuficent (post prelungit), organismul va începe
să utilizeze rezervele de grăsime pentru a genera energie. Dacă este ingerată prea
puțină glucoză, grăsimea va fi folosită drept substrat energetic dar va fi metabolizată
incomplet și cetoacizii se acumulază în sânge (corpi cetonici de foame). Aceștia vor
duce la consumarea HCO3-, deci la acidoză metabolică.
Exemplu – Lichidul intestinal este bogat în HCO3- (din secrețiile pancreatice). Diare
ea determină eliminarea acestuia și astfel determină acidoză metabolică.
Alte cauze de acidoză metabolică
Creșterea acizilor metabolici Scăderea bicarbonatului
Cetoacidoza ( DZ, foame, alcoolis Diaree severă și prelungită

m)
Hipertiroidism sever Fistulă gastrointestinală care drenează

secreții intestinale sau pancreatice
Arsuri
Acidoză tubulară renală
Aport excesiv de acizi sau precurs
ori (salicilați, alcooli toxici )
Anoxie/hipozie tisulară ( formare d

e acid lactic)
ACIDOZA METABOLICĂ
Manifestări clinice/consecințe
- Cefalee
- Dureri abdominale
- Creșterea ventilației alveolare (compensarea respiratorie). Hipocapnia reduce
nivelul vasodilatației arteriolare, cu diminuarea efectului pozitiv al hiperventilației
asupra oxigenării sângelui.
- Deprimarea SNC (confuzie, letargie, stupor, comă)- din cauza scăderii pH-ului L
CR și a pH-ului lichidului interstițial de la nivelul SNC. Secundar scăderii pH-ului
lichidului interstițial cerebral scade și pH-ul intracelular și structurile proteice și a
ctivitatea enzimatică vor fi alterate, cu apariția disfuncțiilor celulare. De asemene
a, hiperosmolaritatea din cetoacidoza diabetică poate contribui la alterarea SNC
( vezi curs 2 – Tulburarea metabolismului glucidic). Moartea apare de obicei la p
H sub 6,9
- Tahicardie, aritmii ventriculare (date de aciditatea intracelulară miocardică) și
scăderea contractilității miocardice care poate fi fatală prin apariția aritmiilor
ACIDOZA METABOLICĂ
Manifestări clinice/consecnțe
- Sistemul vascular are o reactivitate foarte particulară (și neomogenă) în acidoză

Vasodilatația periferică. Rezistența vasculară periferică scade prin:
- alterarea răspunsului la catecolamine,
- scăderea influxului de Ca2+
- activarea oxidului nitric
La nivel cerebral, principalul reglator al fluxului este pCO2, care se echilibrează relati
v rapid cu presiunea CO2 în LCR. Scăderea pH-ului neînsoțită de creșterea pCO2 (c
a în acidozele metabolice) crește în general fluxul sanguin, dar poate determina și o
vasoconstricție (prin hipocapnia secundară hiperventilației).
- Impact asupra sistemului hormonal: crește secreția de cortizol, adrenalină, par

athormon (PTH -demineralizării osoase) și aldosteron
- Efecte metabolice : scade glicoliza
ACIDOZA METABOLICĂ
Manifestări clinice/consecnțe
- Efecte pe hemostază- tendinta la sângerare dată de hipocoagulabilitate (scăder

ea activității unor factori de coagulare- V, VII, complexul FVII/factor tisular), hipofi
brinogenemie (care determină atât alterarea hemostazei primare cât și a celei se
cundare), scade sinteza trombinei.
- -Scăderea afinității Hb pentru oxigen (efectul Bohr)- cedarea oxigenului la nivel ti

sular este bună
ACIDOZA METABOLICĂ
Compensare respiratorie
- Compensarea respiratorie este hiperventilația. PH-ul scăzut stimulează chem

oreceptorii periferici, care mai departe stimulează neuronii din centrul respirator. R
ezultatul acestei stimulări este creșterea frecvenței și amplitudinii respirației și, asf
el, este eliminat mai mult H2CO3( sub formă de CO2 și apă).
- Deși hiperventilația nu elimină acidul metabolic din organism, ea reușește să schi
mbe raportul HCO3- / H2CO3. Deoarece concentrația HCO3- este deja scăzută de c
ătre acidoza metabolică, scăderea H2CO3 tinde să aducă raportul ( și pH-ul) la nor
mal.
- Gazometria sângelui arterial în acidoza metabolică arată scăderea concentrației
HCO3- (dezechilibrul primar), scăderea pCO2 (compensarea), și pH normal sau scă
zut, în funcție de gradul de compensare (parțial sau total)
Limitele compensarii respiratorii
Compensarea acidozei metabolice are tendința de a fi incompletă în bolile pulmonare.
Acesta este motivul pentru care acidoza metabolică severă trebuie tratată cu suport v
entilator pentru a se evita scăderea brutală a pH-ului sanguin, cu consecințele aferent
e dar și cu epuizarea musculaturii respiratorii. În acidoze, mecanismul de compensare respi
rator este autolimitat.
• După 24-48 h, prin intervenția rinichiului, (în cazul în care acidoza nu este produsă chiar de o
afecțiune renală) crește HCO3- seric. HCO3- seric difuzează în LCR și tamponează H+, cu rev
enirea pH-ului LCR la nivel normal și disparitia hiperventilației.
• Mecanismul compensator respirator limitează și mecanismului corector renal. Scăderea marc

ată a presiunii arteriale a CO2 determină hipocapnie în celula tubulară renală. Scăderea CO2 s
cade substratul acțiunii ACII și scade disponibilul de H+ pentru transportul prin antiporterul Na+
/H+ (NHE3) apical. Este eliminat mai puțin H+, crește pH-ul intratubular și scade, astfel, reabs
orbția de HCO3-, accentuând acidoza. Și epuizarea musculaturii respiratorii participa la accent
uarea acidozei metabolice prin acidul lactic care se formează la acest nivel).
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
- Intervenţia rinichiului în compensarea dezechilibrelor AB:

• reabsorbţia tubulară a HCO3- corelată cu secretia de H+
• excreţia acizilor nevolatili prin sistemul tampon al amoniului și prin sistemul tampon
al fosfaților
• răspunsul renal la aldosteron
• controlul rinichiului asupra echilibrului electrolitic.
- Compensarea renală poate interveni asupra ambelor elemente ce determină acidoză metabolică
• Acumulare de acizi- compensarea se face printr-un proces activ de secreție de H+ în urină ( c
u consum energetic pentru funcționarea ATP-azei Na+/H+ și a H+ ATP-azei în TCP sau a H+ AT
P-azei și a K+/H+ ATP-aza în celulele intercalate din TCD)
• Scăderea bazelor (prin consum sau pierderi extrarenale)- compensarea se poate face prin se
creția HCO3- ( în special în TCD prin sistemul tampon al amoniului) , suplimentar celui reabsorb
it ( reabsorbția este totală, predominant, peste 80% în TCP).
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR
• Efecte directe ale scăderii pHului sanguin și ale pH-ului
intracelular în TCP:
• stimularea inserției apicale și activitatea NHE3 (antiporte
rul Na+/H +apical), upreglarea NBCe1a (simporterul Na +
/HCO3- situat la nivel bazal)
• creșterea nivelului glucocorticoizilor, cu activarea transcr
ipției NHE3 și a NBCe1a
• stimularea sintezei endoteliale de endotelina 1 (ET1), cu
creșterea fosforilării (și activării) NHE3 și a NBCe1a prin
acțiunea pe receptorii ETB
• În acidoza cronică, este stimulată activitatea anhidrazelo
r carbonice
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
• Angiotensina II (Ang II) acționează prin activarea:
– Receptorilor AT1, cu creșterea activității NHE3 (crește secreția de H+ apicală) și a NB
Ce1a (crește reabsorbția de HCO3- la nivel bazal).
– Receptorilor AT2, cu scăderea activității Na + /K + ATP-azei bazale, reducerea schimb
ul Na+/H+ apical prin NHE3 (efect contrar acțiunii Ang II asupra receptorilor AT1). Red
ucerea secreției de H+ crește pH-ul intracelular care scade activitatea glutaminazei.
Stimularea AT2 apare doar în acidoza cronică.
Elementele esențiale ale acțiuni Ang II asupra celulei TCP în acidoză sunt:
a) succesiunea temporală a activării receptorilor Ang II (inițial AT1, ulterior
și AT1 și AT2)
b) reducerea intensității efectului alcalinizat al Ang II în contextul unei aci
doze cronice (situație în care sunt activați simultan și receptorii AT1 și r
eceptorii AT2).
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
Aldosteronul:
• crește activitatea H+ATP-azelor și reabsorbția de HCO3- din segmentul distal. Cre
ște, astfel, eficiența sistemului tampon al amoniului și acidificarea distală a urinei
• Stimulează reabsorbția de Na+ prin canalele amilorid sensibile (ENaC), proces ce
creează o electronegativitate mai mare în lumen și facilitează ieșirea protonilor
- Insulina crește activitatea NBCe1a, cu reabsorbția HCO3-

ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAȚILOR
• în condiții normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrată glomerular este reabso
rbită în TCP cu ajutorul transportorul Na+/fosfat și doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili
pentru a tampona excesul de ioni de H+.
• În acidoze, creșterea PTH scade activitatea transportorului Na+/fosfat din TCP, d

ar această scădere nu e semnificativă. De aceea, nici eliminarea de fosfați nu crește
semnificativ;
• sistemul tampon al fosfaților este considerat un mecanism adaptativ cu efect limit

at asupra eliminării surplusului de sarcini acide din acidoze.
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI
- Spre deosebire de eliminarea fosfaților, excreția de H+ sub forma sărurilor amoniaca

le (în special NH4Cl) poate crește, în acidoze, de la 30-50 mEq H+/l, cât este secreția
fiziologică, până la 300 mEq/l.
- În acidozele metabolice, de exemplu, scăderea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l deter

mină o creștere de 4 ori a NH4+ eliminat urinar (flexibilitate foarte mare a modificărilor
NH4+ spre deosebire de modificările eliminarilor de acizi titrabili)
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
Creșterea activității sistemului tampon al amoniului în acidoze:
În acidozele metabolice crește aportul de glutamină la rinichi, prin creșterea eliberării
musculare de glutamină și a absorbției intestinale din alimente.
• Inițial, crește extracția renală de glutamină. În timp, în acidozele cronice, nivelul plas
matic al glutaminei scade, dar se menține nivelul crescut al extracției renale, astfel înc
ât rinichiul catabolizează peste o treime din glutamina plasmatică. Scade utilizarea gl
utaminei la nivel intestinal și hepatic, ficatul devine o sursă de glutamină pentru rinichi
• Glutamina din celula TCP provine atât din sângele capilar peritubular cât și din glutam
ina reabsorbită apical. În condiții de pH normal, glutamina reabsorbită apical se reînto
arce în circulația generală. În acidoze, transportul bazal este redus și transportul gluta
minei în mitocondrie este accelerat, crescând retenția celulară.
• Enzimele implicate în metabolizarea glutaminei în TCP (glutaminaza, a-ketoglutarat
dehidrogenaza) sunt activate, iar în acidoza cronică, este activată transcripția lor.
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
• Este direct stimulată expresia NHE3 în TCP de pH-ul acid; crește astfel cantitat
ea de H+ și, implicit de NH4+ în lumenul tubular.
• Crește transcripția proteinei Na + /K + /2Cl - (NKCC2), cu creșterea gradientului c
orticală-medulară și a traficul NH4+ din interstițiu în celula tubulară distală.
• Este stimulată expresia proteinelor RhCG, prin mecanisme posttranslaționale d

ar si modificarea distribuției lor la nivel intracelular. Numărul transportorilor mem
branari la ambii poli celulari crește, ceea ce facilitează transportul din interstițiu î
n lumenul tubular.
ACIDOZE METABOLICE
Compensarea renală
Aldosteronul:
Celulele din zona glomerulosa sunt sensibile la modificările de
pH ale mediului extracelular și nivelul aldosteronului crește în s
tări de acidoză. Aldosteronul are un rol alcalinizant. Distal, ald
osteronul acționează la nivelul celulelor tubulare principale și al
celor intercalate, unde determină:
• stimularea H+ATP-azei luminale în celulele intercalate de tip
A, cu efect de acidifiere a urinei (alcalinizant sistemic)
• stimularea pendrinei din celulele intercalate de tip B, cu reab
sorbție de Cl- și secreție de HCO3- .
• scăderea simportului Na+/Cl- din porțiunea inițială a tubilor di
stali, cu reabsorbție de Na+ și Cl-.
Clasficarea dezechilibrelor A-B în funcție de AnGap
Clasificare
An Gap Normal An Gap Crescut

( hipercloremice)
 Scaderea eliminarii
 Pierdere
renale de acizi ( Ex BCR)
gastrointestinală de
bicarbonat ( Ex diaree)  Productie endogena
 Defecte de acidifiere a crescuta de acizi (Ex
urinei ( Ex Acidoza Cetoacizi, acid lactic)
tubulară renală,
 Aport exogen de acizi
hipoaldosteronism)
( salicilati, metanol,
 Ingestie de solutii acide etilen glicol)
care contin Cl
ACIDOZE HIPERCLOREMICE
ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ
- ATR se caracterizează prin alterarea secreţiei H+ sau a reabsorbţiei HCO3- în con
dițiile unei functii glomerulare normale și, eventual, a celorlalte funcții tubulare ren
ale. Elementul comun al dezechilibrului A-B este hipercloremia
- Defectul tubular poate fi ereditar (o mutație a unui transportor) sau unul dobândit.
- Acidoza metabolică este în general ușoară sau moderată și are o evoluţie cronică
- Clasificarea ATR se face după sediul principal al leziunii tubulare:

• Tipul 1 - defect tubular distal
• Tipul 2 - defect tubular proximal
• Mixte (tipul 3) - deficit de AC (deficit proximal și distal)
• Tipul 4 – scăderea/dispariția acțiunii renale a aldosteronului
ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ- ATR tip 1
- sediul principal al disfuncției este celula intercalată de tip A

- se caracterizează prin alterarea capacităţii nefronului distal de a dezvolta gr
adientul de concentrație între H+ din urină primară şi cea din sângele peritu
bular. Deficitul de eliminare a H+ diminuează activitatea de schimb bazal H
CO3- /Cl- sau secreția de Cl-, cu creșterea cloremiei
- Pentru că cele mai eficiente mecanisme de tamponare renală a acidozei (fo
rmarea de NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal) sunt blocate, ATR tip
1 are ca element caracteristic menținerea pH-ul urinar > 5.5 și în condiții de
acidoză sistemică
- Consecința ATR de tip 1 - scăderea excreției nete acide prin scăderea NH4+
și a acidității titrabile, la care se poate asocia pierderea de HCO3-(mai redusă î
nsă decât în ATR de tip 2)
ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ- ATR tip 1- Patogenie
- defect al AE1 (SLC26A7) în celulele intercalate tip A, cu alterarea schimbului Cl-/HCO3-

. Scade cantitatea de HCO3- preluată în circulația sistemică (scade pH) și scade preluar
ea Cl- din interstițiu, (crește cloremia)
- defecte metabolice ale celulelor TCD- scade producţia de ATP.
- Scade numărul de H+- ATP-aze active, cu scăderea formării de NH4+ și a acidității titrab
ile. ATR tip 1 se însoțesc de hipopotasemie, prin secreție crescută de K+ în condițiile dim
inuării secreției de NH4+ sau H+
- scade numărul de H+/K+ ATP-aze, cu reducerea reabsorbției K+ și hipopotasemie
- permeabilitate anormală a epiteliului tubular - favorizează retrodifuzia H+. Lumenul car
e devine mai electronegativ decât în mod normal inhibă secreția de Cl- și reabsorbția de
Na+
- defecte primare de reabsorbție a Na+ în celulele principale. Se însotesc de hiperpotase
mie, prin scăderea secreției de K+ secundară deficitului de reabsorbție al Na+
ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ- ATR tip 1- clasificare
ATR primară:
- mutații ale schimbătorului de anioni AE1 din membrana bazală
- mutații ale pompei de H+ apicale din celula intercalată de tip A cu modificari de tra
nsport al H+. Astfel se modifică gradientul electric lumen-celulă și scade secreția C
l-.
În defectul de transport bazo-lateral, (prin care, în mod normal Cl- intră în celulă și H
CO3- iese în interstițiu), scade gradientul de Cl- celulă-lumen, scăzând secreția de Cl-
ATR secundară:
- diminuarea capacității celulei renale de a produce energia necesară funcționării p
ompelor de H+
- prin reducerea numărului de nefroni funcționali (Ex pielonefrite cronice, toxice ren
ale, mecanism autoimun etc)
Excesul de H+ nu mai este eliminat.
- Apare printr-un deficit de eliminare a H+ în TCP.

- Defectul proximal este situat la nivelul transportorului NBCe1a (Na+/3HCO3-). A
stfel, la nivelul TCP nu se reabsoarbe 80% din HCO3- filtrat si ajunge o cantitate
prea mare în distal. Aceasta cantitate mare de HCO3- nu poate fi reabsorbită, d
ar creșterea HCO3- în lumen scade eliminările de Cl-, determinând hiperclore
mia.
- Creșterea HCO3- în urina finală- pH-ul urinar > 7 dacă nivelul plasmatic de HC
O3- este normal, și, implicit, cantitatea de HCO3- filtrată este normală. Dacă HC
O3- plasmatic scade, (în acidoze), scade cantitatea de HCO3- filtrată și mecanis
mul de reabsorbție distală este relativ mai eficient pentru că are de reabsorbit o
cantitate mai mică de HCO3-. De aceea, în condițiile scăderii HCO3- plasmatic,
pH-ul urinar nu scade sub 5.5.
- Hipopotasemie- prin aport distal de HCO3- care creșe secreția distală de K+ da
r si prin existența unui grad de hiperaldosteronism secundar contracției volemic
e ușoare aparute prin poliurie
ACIDOZA TUBULARĂ RENALĂ- ATR tip 2 – cauze
- defecte izolate ale transportorilor proximali

- defecte cumulate ale transportorilor proximali (sindromul Fanconi ereditar sau
dobandit) (este afectataă reabsorbția glucozei, a aminoacizilor, a fosfaților, a aci
dului uric, a citratului)
- intoleranța la fructoză este o boală erediară caracterizată printr-un deficit al al
dolazei B, enzimă implicată în a doua reacție de degradare a fructozei la nivel h
epatic. În deficitul de aldolaza B se eliberează o cantitate mai mare de acid uric
care este filtrata glomerular și reabsorbit. Absorbția proximală este cuplată cu a
altor acizi monocarboxilici organici (Ex acidul lactic). Creșterea acidului lactic es
te cea care participă la acidoză. Dacă acidul uric plasmatic crește și sunt depăși
te posibilitățile de reabsorbție, uratul va precipită determinând nefrocalcinoză ca
re se poate complica cu ATR de tip 2 sau 1
- Defectele anhidrazei carbonice de tip II (CAII) apar în formele mixte de acido

ze tubulare proximale și distale (ATR de tip 3).
Deficitul de CAII este prezent și în osteoclaste, care au o capacitate redusă de aci

dificare citoplasmatică, și funcționalitate alterată. De aceea, defectul de ACII l se a
sociază cu osteopetroză, un deficit de resorbție de structură osoasă, cu perturbare
a proceselor de remodelare ce determină o fragilitate osoasă accentuată
- ATR hiperkaliemică- se caracterizează prin coexistența hiperpotasemiei cu a

incapacității rinichiului de a acidifia urina (de a reduce pH-ul sub 5.5).
- Hiperpotasemia apare prin scaderea excretiei de K+ fie in contextul deficit a

bsolut de aldosteron, primar sau secundar hiporeninemiei, fie în rezistența la
aldosteron (lipsa de răspuns a tubilor distali la aldosteron)
- Hiperpotasemia reduce eliminarea de NH4+ prin inhibarea amoniogenezei în

TCP.
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALĂ
Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison)
- scade reabsorbţia tubulară de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar, de apă,
cu deshidratare şi hipovolemie
- scade excreţia tubulară de H, cu acidoză metabolică;
- scade excreţia tubulară de K, cu hiperpotasemie.
Scăderea volemiei determină activarea sistemului renină-angiotensină. Angiotensina II are ur

mătoarele efecte:
- prin acţiune la nivelul diencefalului (în area postrema există receptori pentru angiotensina II)
stimulează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH, cu rol în refacerea volemiei;
- prin vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal, este intensificată reab
sorbţia izoosmolară de apă şi NaCl, cu rol în refacerea volemiei.
Scăderea excreţiei H + duce la scăderea reabsorbţiei HCO3-, cu acidoză metabolică şi urină al

calină.
Scăderea excreţiei de K+, cu hiperpotasemie, explică aritmiile cardiace.
Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie).
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE
Pierderile de secreții digestive pot fi:

- externe (vărsăturile sau diareea) – acidoza metabolica care rezulta este (cel p
uțin parțial) contracarată de efectul contracției volemice și de declanșarea meca
nismelor compensatorii hormonale. Astfel, pH-ul este putin modificat
- interne (prin sechestrare, în ileus-ul paralitic)- pierderea de sarcini alcaline pro
venite din secrețiile digestive pancreatice și ale intestinului subțire, dar și de cre
șterea secreției de HCO3- prin schimbătorul Cl-/ HCO3- intestinal, activat de diste
nsie. Astfel, pH-ul este semnificativ modificat
Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă poate avea loc prin:

1. reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de malabsor
bţie), în rezecţii de colon sau intestin subţire (intervenţii chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (colită ulcerohemoragică, pseud
omembranoasă);
3. prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active (lactoză, glucide et
c.).
Acidoza metabolică apărută ca urmare a pierderilor de HCO3- pe cale digestivă (în sindroame
diareice) are următoarele efecte:
- creşterea concentraţiei plasmatice a H+ determină hiperventilaţie, cu hipocapnie (alcaloză re
spiratorie);
- pierderea digestivă de Na + şi apă determină hiperaldosteronism secundar, cu creşterea rea
bsorbţiei renale de Na + şi, secundar, de apă; în condiţiile pierderilor digestive de HCO3-, Na s
e reabsoarbe tubular cuplat cu Cl -, cu apariţia hipercloremiei (acidoză hipercloremică).
Acidozele hipercloremice apar în sindromele diareice de tip secretor, în ca

re este afectat în primul rând canalul de Cl- (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator =CFTR).
Exemplu enterotoxina Vibrio cholerae activează adenilciclaza, cu creștere

a AMPc care
- Crește secreția de Cl- prin canalul CFTR.
- Blochează reabsorbția electroneutră de Na+ și Cl-.
Rezultatul global: pierdere de electroliți (Na +, K +, Cl -), HCO3- și H2O.

Mecanismul compensator al deshidratării este hiperaldosteronismul secundar, c
u creșterea reabsorbției de NaCl la nivel renalLa nivelul celulelor intercalate de t
ip A, HCO3- este recuperat prin schimb cu Cl-, ceea ce explică hipercloremia.
Pierderea acută de secreții alcaline poate asocia grade variate de pierdere de

H2O.
• Pierderile ușoare sau moderate de lichide digestive, în prezenta unei funcții re
nale normale, sunt compensate de rinichi prin hiperaldosteronismul secundar.
• Pierderile de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ și de H2O se instalează o stare de
hipovolemie, hiperaldosteronism secundar (care însă nu mai poate compensa
pierderile). Rezultatul este o acidoza metabolică (prin pierderea masivă de H
CO3- ) hipercloremică, prin reabsorbția crescută de Cl- la nivel renal
Hipopotasemia apare atât prin pierderile directe (de la nivelul intestinului) cât
și prin cele „compensatorii” induse de aldosteron.
Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă se poate produce prin:

- reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de malabsorbţi
e) în rezecţii de colon sau intestin subţire din intervenţiile chirurgicale pentru neoplas
me,
- leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (e.g. colită ulcerohemoragică sau p
seudomembranoasă) sau
- prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active: lactoză, glucide etc.
Aceste situații nu determină dezechilibre A-B și hidro-electrolitice acute și, de aceea,

intervenția mecanismelor corectoare va evita, în general, instalarea stării de acidoză.
Diareea cronică poate însă presupune pierderi de K+ și o hipopotasemie ușoară. Dat

orită hipopotasemiei, crește sinteza și eliminarea de NH4+ la nivel renal.
ACIDOZA DIN BCR
În boala cronica de rinichi (BCR) este alterata eliminarea acizilor produși din metabolismu
l proteic
• În fazele inițiale ale BCR, volumul plasmatic se redistribuie (număr mai mic de nefroni)
și cantitatea de filtrat/nefron crește ( crește astfel și cantitatea de NH4+ excretată/nefron)
cu menținerea echilibrului AB
• În fazele avansate ale BCR numărul de nefroni funcționali și filtratul glomerular scad m
ult (< 30-40 ml/min):
- sarcina de eliminare a NH4+/ nefron crește prea mult și rinichii nu mai pot elimina surplu
sul de acizi provenit din metabolism
- scade și excreția de acizi titrabili, cu hiperfosfatemie (mecanism prin care scade elimina
rea de H+)
!!!Acidoza în BCR se poate manifesta ca acidoză cu AnGap crescut (prin retenția de sulfa
ți, fosfați, alți acizi) sau ca acidoză cu AnGap normal (prin retenție de Cl-)
• HCO3- se poate pierde direct, deoarece, scade reabsorbția HCO3- în nefronii restanți
ACIDOZA LACTICĂ
Acidozele lactice se caracterizează prin:
- pH-ul scăzut;
- scăderea concentraţiei HCO3-
- creşterea concentraţiei acidului lactic (peste 2 mmol/l);
- deficit anionic crescut.
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe. AL provine din transform
area anaerobă a acidului piruvic (AP).
Transformarea acidului piruvic (AP) se realizează diferit, în funcţie de condiţiile d
e oxigenare.
* În condiţii de oxigenare normală, AP, în prezenţa piruvatdehidrogenazei, trece în a
cetil-CoA şi mai departe în ciclul Krebs, cu formare de ATP. În această reacţie, NAD
trece în NADH. Prin reoxidarea NADH se reface NAD.
* În condiţii de hipoxie, prin reducere sub acţiunea lactatdehidrogenazei (LDH), AP tr
ece în AL.
ACIDOZA LACTICĂ
* În condiţii de oxigenare normală, cantitatea de AL este scăzută, deoarece, există ca
ntităţi mari de NAD (cantitatea de AL variază invers proporţional cu concentraţia NAD
).
* În condiţii de hipoxie, se formează cantităţi crescute de AL, deoarece, există cantităţ
i mari de NADH (în condiţii de hipoxie scade reoxidarea NADH, respectiv, scade canti
tatea de NAD). NADH se acumulează, cu creşterea AL (cantitatea de AL variază dire
ct proporţional cu concentraţia NADH).
Astfel, producţia de AL depinde de:
- producţia de AP (direct proporţional);
- concentraţia de NADH (direct proporţional);
- concentraţia de NAD (invers proporţional).
AL = NADH / NAD x AP
Din această relaţie, rezultă 2 clase de acidoze lactice:
- acidoza lactică de tip A, cu raport NADH / NAD (potenţial redox) crescut;
- acidoza lactică de tip B, prin creşterea producţiei de AP.
ACIDOZA LACTICĂ
În acidoza lactică de tip A:
- raportul NADH / NAD este crescut;
- raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1);
- cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformată în AL ce se
acumulează.
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisulară severă ce poate apărea în si
tuaţii patologice diverse:
- stări de şoc;
- insuficienţă respiratorie;
- insuficienţă cardiacă;
- anemii severe etc.
ACIDOZA LACTICĂ
ACIDOZA LACTICĂ DE TIP A DIN STĂRI DE ŞOC
Deficitul de O2 la nivel tisular induce acumulare de NADH, cu scăderea NAD. Scăderea
NAD determină scăderea β-oxidării AGL şi scăderea activităţii ciclului Krebs, cu deficit d
e ATP. Deficitul de ATP la nivel celular determină intensificarea glicolizei. Glicoliza este f
avorizată şi de hiperglicemia caracteristică stării de şoc. Rezultatul intensificării glicolizei
în condiţii de hipoxie tisulară este creşterea nivelului plasmatic al AL.
* În condiţii normale, AL
- este preluat de ficat şi utilizat în gluconeogeneză;
- este eliminat prin rinichi.
* În condiţii de şoc,
- există hipoxie hepatică şi tulburări ale funcţiei hepatice (organe de şoc);
- există hipoperfuzie renală, uneori până la insuficienţă renală acută (IRA).
AL în exces induce stimularea centrilor respiratori, cu apariţia hiperventilaţiei prin care s
e elimină cantităţi crescute de CO2. Iniţial, hipocapnia (alcaloza respiratorie) tinde să no
rmalizeze pH-ul. Hipocapnia severă (pCO2 sub 15 mmHg) afectează suplimentar funcţi
a hepatică (reduce gluconeogeneza).
ACIDOZA LACTICĂ
În acidoza lactică de tip B:

- raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisulară este normală);
- raport AL / AP este sub 10:1
- apare o producţie crescută de AP.
Cantitatea crescută de AP se poate explica prin 3 mecanisme:
- intensificarea glicolizei;
- scăderea utilizării AP în ciclul Krebs;
- scăderea utilizării AP (dar şi a AL) în gluconeogeneză.
Acidoza lactică de tip B este o acidoză de intensitate moderată
ACIDOZA LACTICĂ
ACIDOZA LACTICĂ DE TIP B DIN NEOPLAZII
Mod de apariție
• metabolismul anaerob intens al grupurilor de celule neoplazice
• ( eventual) invazia neoplazică a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului
• producție de lactat de către celulele neoplazice
Îndepartarea chirurgicală sau distrucția prin chimio- sau radioterapie a tumorii, c
orectează acidoza.
CETOACIDOZA
- Cetoacidoza reprezintă creșterea concentrației plasmatice a corpilor cetonici (CC)

peste valorile normale
- CC se produc în mod normal, dar în cantitate mică, în ficat (V.N. < 1mg/dL)
- Ficatul nu îi poate utiliza deoarece nu are acetoacetil succinil CoA transferaza
- CC sunt utilizati de către organele care dețin enzima acetoacetil succinil CoA tra
nsferaza (creier, miocard, etc) și care îi pot utiliza pentru generarea energiei
- Se elimina urinar aprox. 20%. din CC fomați. Acetona se elimina si respirator.
CETOACIDOZA
Cetoacidoza apare prin
• Sinteza crescută de CC favorizată de:
• Aportul crescut de AG la ficat, prin activitate crescută a lipoproteinlipazei secu
ndară scăderii insulinei
Și/sau creșterii hormonilor contrareglatori insulinei (glucagonul, epinefrina),
dietei exclusiv lipidice ( cetogenica), consumului excesiv de alcool
• Stimularea transportului intramitocondrial al AG prin absența insulinei și/sau cr
eșterea glucagonului
• Scăderea glicolizei
• Creșterea activității enzimelor implicate în cetogeneză (3HMG CoA sintetaza)-
inaniția, hiipoinsulinemie, dietă hiperlipidică
• Formarea de corpi cetonici din compuși exogeni (alcool, etilen glicol)
• Scăderea eliminării de CC:
- În insuficiența renală
- Hipovolemie cu scăderea RFG
CETOACIDOZA
CC eliberaţi în circulaţie determină:

- activarea sistemelor tampon plasmatice, cu consum de bicarbonat;
- activarea centrilor respiratori, cu hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu miro
s de acetonă) şi hipocapnie;
- creşterea eliminării H+ şi a reabsorbţiei de bicarbonat la nivelul tubilor renali
(urină acidă);
- activarea sistemelor tampon celulare, cu ieşirea din celule a K (la schimb c
u H+ care pătrund intracelular) şi hiperpotasemie (cu efecte nocive asupra ac
tivităţii cordului);
- secreţie gastrică hiperacidă (excesul de H+ se elimină şi pe cale digestivă),
cu posibilitatea apariției vărsăturilor, hemoragiilor digestive şi deshidratării.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Este determinată de:

- Supraproducția de CC, prin creșterea raportului GLUCAGON/INSULINĂ
- Scăderea eliminării de CC prin:
- Afectarea renală din DZ (micro-/macroangiopatie), cu reducerea funcției glomer
ulare și tubulare și scăderea ratei de excreție a CC filtrați
- Deshidratare indusă de diureza osmotică din DZ determină scăderea filtratului
gomerular
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA DIABETICĂ- Mecanisme compensatorii
- Acumularea CC în circulație activează sistemele tampon plasmatice și consumă bi

carbonatul.
- Compensarea respiratorie: hiperventilaţie (respiraţie Kussmaul cu miros de aceton
ă) și hipocapnie
- Compensare renală. În DZ, tendința de creștere a CC e permanentă; cât timp exist
ă un echilibru între producție (diabetul este compensat prin dietă și tratament) și eli
minare ( depinde de gradul de hidratare- deshidratarea induce acidoză severă prin
scăderea eliminării CC și coma cetoacidotică), rinichiul își exercită funcția de comp
ensare, care se manifestă prin creșterea eliminării de NH4+ și un pH urinar acid.
- Când nivelul de producție a CC crește (decompensarea diabetului), reducerea fun
cției renale (scăderea pragului de eliminare) și diureza osmotică (deshidratarea ca
re diminuează RFG) transformă rinichiul dintr-un organ compensator al menținerii
nivelului plasmatic al CC, într-un factor contribuitor la cetonemie.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza diabetică și echilibrul potasiului:
Mecanisme ce favorizează hiperpotasemia:

- Absența insulinei scade preluarea celulară de K+
- Acidoza accentuează schimbul cu K+/H+ între spațiul intracelular și cel EC
Mecanisme ce favorizează hipopotasemia:

- Poliuria osmotică antrenată de pierderea de glucoză și de CC duce la elimin
are urinară crescută de K+ și la tendința de hipoK.
CETOACIDOZA
CETOACIDOZA ALCOOLICĂ
Niveul plasmatic al CC crește prin
- prin metabolizarea hepatică a alcoolului- acidoza metabolică. Hepatic, din alcool în prima etap
ă se formează acetaldehidă. În a doua etapă, acetaldehida se metabolizează la acetat sub acț
iunea aldehid dehidrogenazei și se formează CC.
- accentuarea lipolizei în adipocite. Alcoolul crește activitatea lipazei hormon-sensibile, cu creșt
erea AGL plasmatici. Crește, astfel, aportul de AG la ficat.-
- inhibiția ADH antrenează o stare de deshidratare care, prin activare simpatică, crește cortisolul
, glucagonul și hormonul de creștere (hormoni contrareglatori ai insulinei- deci formare de CC)
și scade eliminarea renală de CC
- iritația gastrică (gastrita etanolică), însoțită de vărsături accentuează deshidratarea si astfel sc
ade eliminarea de CC
- reducerea aportului de macronutrienți, inclusiv de carbohidrați. În contextul unei disponibilități
crescute de AG secundară lipolizei și scăderii aportului de carbohidrați (cu scăderea stimulării i
nsulinei), hormonii contrareglatori promovează cetogeneza.
!!!!cetaoacidoza alcoolică poate coexista cu acidoza lactică și alcaloza metabolică secundară vărs
ăturilor iar pH-ul sanguin al pacientului cu intoxicație acută etanolică poate fi în limite normale.
ACIDOZA METABOLICĂ
EXEMPLU
Acidoză metabolică p
arțial compensată (cet
oacidoza diabetică)
pCO2 (30mmHg) -scăzu Din cauza hiperventilați
t ei compensatoare
HCO3- 12mEq/L Scăzut din cauza tampo
nării cetoacizilor
pH 7,22 Scăzut din cauza exces
ului de acizi metabolici .
Probabil ar fi și mai scă
zut în absența compens
ării respiratorii
ROLUL FICATULUI IN ECHILIBRUL A-B
Este o legatură între echilibrul A-B și ciclul hepatic al ureei în care ureea neutră se formează di
n bicarbonat și amoniu.
Amoniul format în ceulele organismului este adus la ficat de către eritrocite, care preiau amoniu
l via glicoproteinele membranare din familia Rh. Intrarea în ciclul ureei este posibilă prin interme
diul enzimei carbamoil fosfat sintetaza. Acidoza metabolică, acționând ca un stres, se asociaza
cu creșterea nivelului catecolaminelor și corticosteroizilor, care conduc la catabolism proteic și l
a producerea unor cantități mari de amoniu care însoțesc scăderea bicarbonatului. Acidoza sca
de ureageneza hepatică; astfel, amoniul este utilizat pentru sinteza glutaminei hepatice ( proce
s care economisește bicarbonatul).
Cresterea amoniului produs de către rinichi este rezultat al creșterii preluării glutaminei în celule
le TCP și a glutaminazei renale stimulate de către acidoză. Astfel, se petrece o schimbare a eli
minarii urinare de nitrogen din uree în amoniu.
Insuficiența hepatică se asociază cu dezechilibre A-B prin mai multe mecanisme: scăderea perf
uziei renale și a cantității de urină care limiteaza mecanismele de acidifiere renală cauzând acid
oza metabolică, în timp ce alcaloza respiratorie este și ea frecventă prin hiperventilatie de cauz
ă centrală.
Cuprins
5 DEZECHILIBRE MIXTE
ALCALOZA METABOLICĂ
Etiologie
- Este o condiție apărută în urma unui deficit relativ al oricărui acid, cu excepția H2CO3
- Poate fi cauzată de o creștere a bazelor (bicarbonatul), de o scădere a acizilor sau de am
bele variante.
- Exemplu – HCO3- poate fi ingerat in antiacide precum bicarbonatul alimentar sau alte pro
duse farmaceutice care îl conțin și care se eliberează fără prescripție medicală (ex antiaci
dele efervescente). La o utilizare în exces a acestor preparate, HCO3- este absorbit la niv
elul tractului gastrointestinal și crește concentrația lui la nivel plasmatic, cu creșterea pH-u
lui.
- Exemplu- Stomacul este un rezervor de acid. Prin emeză se elimină acidul din organism
și apare un exces relativ de baze.
- Creșterea excreției renale de acizi cu retenția HCO3- apare în scăderea mică sau moderat
ă a volumului extracelular (VEC) (frecventă în tratamentul diuretic). !Scăderea severă a V
EC se asociază cu hipoxie tisulară, șoc circulator și acidoză metabolică.
- Hipokaliemia determină alcaloză metabolică prin schimbul cu H+ spre celulă și creșterea e
liminării renale de acid.
Cauze
Creșterea bazelor ( acumulare Pierderi digestive d Pierderi renale
de HCO3) e H+
– aport exogen
Ingestie crescută de HCO3- sau Emeză ( vărsături in Administrarea de diuretice (
de precursori ai acestuia ( acetat coercibile) scădere ușoară sau modera
, citrat, lactat) tă a volumului extracelular) ,
mai ales însoțite de aport in
suficient de K+
Transfuzii mazive cu sânge citrat Administrarea de mineraloc
Citratul e considerat un precurso orticoizi
r al HCO3−, deoarece metaboliza
rea hepatică a citratul consumă
H+ și produce HCO3
Scădere ușoara sau moderată a Regim bogat în sare: aportul
volumului extracelular crescut de Na+ la nivel distal
crește efectul mineralocortic
oizilor (necesar pentru corec
ția volemică, de exemplu), a
ccentuând acidificarea urinei
PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
Pot apărea în:
- vărsături incoercibile (stenoză pilorică, spasm piloric, peritonite etc.);
- vărsături provocate (aspiraţii şi spălături gastrice).
Pierderea H+ duce la creşterea concentraţiei plasmatice a HCO3- (prin scăderea co
nsumului), cu alcaloză metabolică.
În alcaloza metabolică prin pierderi primare de H +, compensarea este ineficientă.

Compensarea respiratorie - Creşterea nivelului plasmatic al HCO3- şi scăderea H
+ determină hipoventilaţie, cu hipercapnie şi hipoxie. Hipoxia induce hiperventilaţie (
compensarea respiratorie este ineficientă).

Compensarea pe cale renală
Hipercapnia stimulează anhidraza carbonică şi creşte reabsorbţia HCO3- , cu agrav
area alcalozei.
PRIN PIERDERI PRIMARE DE H+
Deshidratarea stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu creşterea re

absorbţiei tubulare de Na+, HCO3- şi apă (în condiţiile pierderilor de Cl prin vărsături
, Na + se reabsoarbe cuplat cu HCO3-, cu agravarea alcalozei).
Tratamentul alcalozei metabolice prin pierderi primare de H + va consta în perfuzii c

u NaCl:
- Na + şi apa refac volemia şi reduc nivelul secreției de aldosteron;
- Na + se reabsoarbe cuplat cu Cl - administrat.
PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE HCO3-
Hiperaldosteronismul primar (boala Conn):

- creşterea reabsorbţiei Na+ (sub formă de bicarbonat de sodiu);
- creşterea excreţiei de H + (alcaloză metabolică);
- creşterea excreţiei de K + (hipopotasemie).
Reabsorbţia tubulară crescută a Na + (cuplat cu HCO3-) şi, secundar, a apei determi

nă hiperhidratare extracelulară (iniţial izotonă, apoi hipertonă, cu hipernatremie) şi
HTA. Creşterea nivelului plasmatic al HCO3- defineşte alcaloza metabolică.
Excreţia renală crescută a H + determină creşterea nivelului plasmatic al HCO3- (alc

aloză metabolică).
PRIN ACUMULĂRI PRIMARE DE HCO3-
Creşterea excreţiei de K + determină hipopotasemie care induce:

- agravarea alcalozei metabolice (K + iese din celulă la schimb cu H+);
- nefropatie kaliopenică (afectare morfofuncţională a nefrocitelor, cu scăde
rea capacităţii de concentrare a urinei, poliurie şi deshidratare);
- depleţia celulară de K + induce instalarea sindromului neuromuscular car
acterizat prin astenie fizică, pareze şi paralizii.
Manifestari clinice/ consecinte
- Deriva din depleția VEC care a cauzat alcaloza metabolică.

- Hipotensiune ortostatică
- Hipopotasemie ( hipopotaseia poate fi și cauză și efect al alcalozei metabolice- pri
n schimbul cu ionii de H ) care se asociază cu slăbiciune muscularî. Inițial însă est
e descrisă hiperexcitabilitate neuromusculară, tetanii. Creșterea pH-ului interstițial
crește excitabilitatea membranei celulelor nervoase. Ulterior, pe măsură ce se agra
vează dezechilibrul, apare depresia SNC (confuzie, letargie și coma)
- Alcaloza determină o legare mai intensă a calciului ionizat de albumină care astfel
va determina scăderea nivelului plasmatic a calciului ionizat. Aceasta modificare v
a determina si ea hipeerexcitabilitate neuromusculară.
- Agresivitate
- Decesul apare de obicei la pH peste 7,8
- Nivelul HCO3- plasmatic este crescut
Raspunsul compnsator
Intervenția sistemelor tampon- după aproximativ ½ de h de la creșterea conținut
ului alcalin al plasmei
Mecanismul respirator - hipoventilația- prin reținerea H2CO3 în organism (scade a
stfel proporția de HCO3- în raportul cu H2CO3 - astfel pH-ul este împins către normal
).
- Compensarea respiratorie a alcalozei metabolice este de obicei incompletă. Ne
voia de oxigen determină stimularea ventilației deși creșterea pH-ului are tendinț
a de a o inhiba.
- Capacitatea de tamponare respiratorie este însă foarte limitată: pentru fiecare cre
ștere cu 1.0 mEq în concentrația plasmatică a HCO3-, PaCO2 poate crește doar cu
0.5 - 0.74 mmHg. În mod excepțional PaCO2 crește peste 55 mmHg ceea ce însea
mnă că, prin mecanismul compensator respirator, se poate corecta o creștere maxi
mă de 7-10 mEq de HCO3-.
- Gazometria sângelui arterial arată de obicei creșterea HCO3- ( dezechilibrul prima
r), creșterea pCO2 (compensare) și creșterea pH
Limitele mecanismelor compensatorii respiratorii
- Hipoxemia și hipoxia celulară. Daca pO2 scade sub 60-70 mmHg devine un sti
mul eficient al centrilor respiratori, crescând frecvența respiratorie. Astfel, tendinței
de diminuare a ventilației (prin creșterea de pH) i se opune tendința de creștere a
ventilației (prin scăderea pO2) și, de aceea, compensarea respiratorie pentru creșt
erea pHs e mai puțin eficientă decât cea pentru scăderea pH.
- Hipoxemia generată de hipoventilație determină hipoxie celulară. Hipoxia este mai

accentuata in alcaloze deorece cedarea O2 către țesuturi de catre Hb este diminu
ată
- Efectul acidifiant al celulei tubulare renale. Creșterea pCO2 creează o stare de acid
oză intracelulară care imprimă o creștere a eliminării de H+, cu reabsorbție crescută
de HCO3- care agravează alcaloza.
Mecanismul compensator renal
Rinichiul are o capacitate mai bună de eliminare a HCO3- decât a surplusului de acizi.
• Peste un anumit nivel de HCO3- filtrat, se atinge pragul maxim de reabsorbție și fra
cția reabsorbită din HCO3- filtrat scade, atât la nivel proximal, cât și distal
• În TCP, scade reabsorbția de HCO3- prin scăderea gradientului între concentrația i

ntracelulară și cea peritubulară și prin diminuarea activității NBCe1a
• nivelul amoniogenezei în TCP este scăzut prin diminuarea activității glutaminazei ș

i scăderea formării proximale de NH4+. Formarea de NH4+ este scăzută și de pH-u
l urinar alcalin (prezența bicarbonaturiei). Reducerea formării de NH3 în celula TC
P și alcalinitatea urinară contribuie la pozitivarea bilanțul ionilor de H+.
Mecanismul compensator renal
În nefronul distal, crește secreția și scade reabsorbția de HCO3- prin:

- creșterea numărului de celule intercalate tip B și a expresiei pendrinei.
intercalate de tip A își reduc activitatea: se reduc inserțiile H+-ATP-azei în polul apical ș
- celulele
i ale AE1 în polul bazal. Creșterea aportului distal de HCO3- (prin scăderea fracției de reabsorbți
e proximală) depășește capacitatea de reabsorbție distală și apare bicarbonaturia.
Exemplu de alcaloză metabolică
Alcaloză metabolică
necompensată ( eme
za intensă și depleția
volumului extracelular)
pCO2 ( 42mmHg) – no Normal dar în creștere pri
rmal n hipoventilație compens
atorie
HCO3- 36mEq/L Crescut prin pierdere de
acizi ( acid clorhidric) dar
și prin retenție de HCO3- î
n contextul scăderii volu
mului extracelular
pH 7,52 Crescut din cauza defcitu
lui de acizi metabolici
Cuprins
4
5 DEZECHILIBRE MIXTE
TULBURĂRI MIXTE
Ocazional, o persoană poate dezvolta mai multe dezechilibre în același timp – dezec
hilibre mixte. Dacă dezechilibrele persistă, va apărea și un dezechilibru al mecanism
elor compensatorii
Exemplu- pacient cu pneumonie bacteriană dezvoltă acidoză respiratorie. Dacă la a

cest pacient apare diaree asociată infectiei cu Clostridium dificile (în contextul tratam
entului antibiotic pentru pneumonie) se va asocia și acidoză metabolică (prin pierder
e de bicarbonat pe cale digestivă- diaree severă). În acest dezechilibru mixt, pHul va
tinde sa devină foarte scăzut pentru că mecanismele compensatoare nu functioneaz
ă (mecanismul compensator uzual al acidozei metabolice este hiperventilația care ex
cretă acid carbonic dar în contextul pneumoniei bacteriene eficiența ventilației alveol
are este alterată deja de pneumonie și acidul carbonic este reținut în sânge).
TULBURĂRI MIXTE
Exemplu Pacienții care au alcaloză metabolică și respiratorie au valori mari ale pH
-ului deoarece mecanismele de compensare pentru fiecare dintre ele sunt alterate
de patologia concurentă.
Exemplu În situația în care un pacient face alcaloză primară și acidoză primară co

ncomitent, pH ul poate fi normal. Un exemplu ar putea fi TCC cu hiperventilație mec
anic pentru reducerea presiunii intracraniene (alcaloza respiratorie) dar care în acel
ași timp are acidoză metabolică din afectarea acută renală cu oligoanurie. În aceast
ă situație pCO2 este scăzută (alcaloză respiratorie), bicarbonatul plasmatic este scă
zut ( acidoză metabolică) iar valoarea pH-ului depinde de severitatea relativă a celo
r două dezechilibre.
FORMULE DE COMPENSARE
Pentru evidentierea dezechilibrelor mixte, trebuie aplicate formulele de compensare.
Astfel
Dezechilibrul primar Compensarea așteptată
Acidoza metabolică În evoluție de 12-24 h

pCO2 așteptată= 1,5 (HCO3- măsurat) +8 ±2 mmHg (Winter s)
Alcaloză metabolică Cel mai variabil

Se asteaptă creșterea cu 0,5mmHg a pCO2 pentru fiecare creștere cu1mmol/l a HCO3-
pCO2 asteptată= 0,7(HCO3- măsurat -24)+40±2 mmHg
Acidoză respiratori Acută: se așteaptă creșterea cu 1 mmol /l a HCO3- pentru fiecare creștere cu 10mmHg a pCO2
Cronică ( 24-36 ore): se așteaptă creșterea cu 3-5 mmol /l a HCO3- pentru fiecare creștere cu 10mm
Hg a pCO2
Alcaloză respiratorie Acută: se așteaptă scădere cu 1-2 mmol /l a HCO3- pentru fiecare scădere cu 10mmHg a pCO2
Cronică ( 24-36 ore) : se așteaptă scădere cu 4-5 mmol /l a HCO3- pentru fiecare scădere cu 10mmH
g a pCO2
Dacă valoarea măsurată depășește valoarea calculată, înseamnă că mai este un deze
chilibru supraadăugat care modifică suplimentar valoarea factorul care induce comensa
rea
Bibliografie parțială curs AB
• Acid-Base Homeostasis- L. Lee Hamm, Nazih Nakhoul, Kathleen S. Hering-Smith
Clin J Am Soc Nephrol 10: 2232–2242, December, 2015
• Acid-base pathophysiology after 130 years: Confusing, irrational and controversial-
K Berend. Jnephrol 2013, 26(02), 254-265
• Disorders of Acid-Base Balance: New Perspectives - Julian L. Seifter, Hsin-Yun
Chang, KidneyDis 2016, 2, 170-186
• PATHOPHYSIOLOGY- 5th Edition, Lee-Ellen C. Copstead, Jacquelyn L. Banasik,
2013 , Elsevier
• Hyperchloremic Acidosis- Sandeep Sharma; Muhammad F. Hashmi; Sandeep
Aggarwal. Europe PMC, 2019 , PubMed PMID: 29493965
• Physiology, Acid Base Balance. Hopkins E, Sharma S, 2019, StatPearls, [PubMed
PMID: 29939584]
• Guidelines and controversies in the management of
diabetic ketoacidosis- A mini-review -Islam T,Sherani K,Surani S,Vakil A,. World journal of diabetes.
2018 Dec 15; [PubMed PMID: 30588284]
Intrebări?
brinzeaalice@gmail.com
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC
Cuprins
1. Noțiuni generale privind distribuția fluidelor în organism

2. Clasificarea tulburărilor hidrice
3. Tulburări hidrice asociate cu modificarea tonicității extracelulare
4. Tulburări hidrice fără modificarea tonicității extracelulare
5. Modificarea homeostaziei potasiului
I. ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
NOȚIUNI GENERALE PRIVIND DISTRIBUȚIA
FLUIDELOR ÎN ORGANISM
Distribuția apei în organism
Intracelular
66%
Cantitatea totală
de apă
Extracelular Interstițial ≈25%

33%
Plasma≈ 8%
Echilibrul hidric Pierderi de apă prin urină
∼ 2.2 litri/zi
Minim fiziologic pentru a menține excretia de
Aport exogen de apă solviți necesara homeostaziei (∼ 600 mOsm) =
0.5 litri/zi
∼ 2.2 litri/zi Osmolalitatea urinara maximă:
1200 mOsm/kg H2O
Pierderi de H2O prin piele

(pentru mentinerea temperaturii centrale)
Apa rezultată din Pierderi de H2O prin ventilație pulmonară

metabolismul celular ∼ 0.9 litri/zi
∼ 0.3 litri/zi
Pierderi de H2O prin materii fecale

∼ 0.9 litri/zi
Procentul din greutatea corporală care este apă (apa
totală) în funcție de vârstă
intrauterin nou-născut copil adult vârstnic

AT la nou-născuți
Nou născuții sunt succeptibili la modificări semnificative ale apei totale (AT) din cauza:
- ratei metabolice ↑
- turnover-ului mai rapid al fluidelor organismului (la nou-născuți raportul suprafața
corporală / greutatea (dimensiunea) corpului este mare
➔ pierderea relativă de apă transcutanat este mai mare decât a adulților
- Nr de scaune poate fi între 6-9/zi ➔ pierderea de lichide pe cale digestivă poate
conduce la ↓importantă în greutate
- mecanismele renale de reglare a conservării apei și a electroliților nu sunt mature
pentru a limita și reechilibra pierderile
Deshidratarea apare rapid la această grupă

de vârstă
AT la vârstnici
La vârstnici scade procentul de apă din cauza:

- ↑ raportului țesut adipos/masă musculară
- ↓capacității de a regla cantitatea de Na și de apă:
– Rinichiul este mai puțin eficient în concentrarea urinei din cauza
degenerescenței tubulare și rezistenței parțiale la acțiunea ADH
➔ scade capacitatea de conservare a Na.
– ↓ aportul de apă prin ↓ sensibilității osmoreceptorilor la variațiilor de
osmolitate a sângelui
În condiții de suprasolicitare (e.g. febră și

deshidratare suplimentară)
↓ AT la vârstnici devine importantă dpdv clinic

(poate deveni amenințătoare de viață)
Echilibrul Aport/pierderi de apă
Pierderi de apă
Aport apă 1. Urină
1. Exogen 2. Sudoare
2. Apa rezultată din 3. Materii fecale
metabolismul celular 4. Respirație
3. Tratament 5. Tuburi de dren, lichid
Piele
de arsură etc
Plamân
Rinichi
Scaun
Mecanisme implicate în
homeostazia hidrică (1)
Setea - stimulează aportul de apă pe cale orală, în mod voluntar.
Mecanismul setei este declanșat de:
- ↑ osmolalităţii plasmatice cu 1% care stimulează osmoreceptorii hipotalamici
- ↓ volumului plasmatic cu peste > 5% sau a tensiunii arteriale cu 10-15% care
stimulează SRAA
- uscarea mucoasei bucale
Ingestia de apă restabilește volumul plasmatic și diluează substanțele osmotic active,
reducând osmolalitatea spațiului extracelular (EC)
Setea este inhibată de:

- aportul de apă care ↓ osmolalitatea plasmatică până la atingerea nivelului de 280-
290 mOsm/kg
- activarea receptorilor de întindere de la nivelul stomacului şi intestinului
- umidificarea mucoasei bucale
Secreția de ADH este stimulată de:
- ↑ osmolalității plasmatice cu > 1% față de nivelul bazal
- ↓ volumului plasmatic cu > 5% si a nivelului seric de AT II (activată de ↓ TA)
- ↓ tensiunii arteriale cu 10-15%;
- uscarea mucoasei bucale.
• Creșterea osmolalității plasmatice apare prin:

– deficit de apă sau
– exces de Na în relație cu apa.
• Osmolalitatea ↑ stimulează osmoreceptorii hipotalamici care declanșează senzația
de sete și ↑ eliberarea de ADH.
• Creșterea nivelului circulant de ADH ↑ permeabilitatea celulelor tubulare renale
pentru apă → apa este reabsorbită în tubii distali și colectori → ↑ concentrația urinii.
• Reabsorbția apei ↓ osmolalitatea plasmatică, readucând-o la normal. La o
osmolalitate de 280 mOsm/kg, secreția de ADH este complet suprimată.
• ADH este reglat prin mecanism de feedback. Stimularea secreției de ADH este mult
mai sensibilă la variațiile osmolalității decât la variațiile de volum plasmatic.
- Când ↓ volumul de apă ( deshidratare prin voma, diaree sau transpirație excesivă )
receptorii volum-sensibili și baroreceptorii stimulează eliberarea ADH
*Volum-receptorii sunt situați în atrii și vasele toracice
* Baroreceptorii sunt în aortă, artere pulmonare și sinusul carotidian
- Reabsorbția apei mediată de ADH restabilește volumul plasmatic.

- Când ↑ volumul de sânge care se întoarce la cord din sistemul venos, secreția de ADH
este inhibată.
Mecanismul de concentrare a urinei la nivel renal
Alterarea mecanismului de diluție și

concentrare renal modifică
Clearance-ul (Cl) apei libere și al
electroliților.
Deficitul de apă liberă determină

hemoconcentrație.
Excesul de apă liberă (EAL)
determină hemodiluție și se
calculează astfel :
EAL pt bărbați = 0.6 *Gcp(kg)* [1-

(Pna/PNa normal)]
EAL pentru femei = 0.5 *Gcp(kg)*
[1- (Pna/PNa normal)]
PNa = Na plasmatic
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 30 (2016) 189e203
Factori care influențează distribuția apei
Vascular
Interstițial
Presiune osmotică capilară

Presiune osmotică interstițială
Presiune osmotică intracelulară

Presiune hidrostatică LI
DISTRIBUȚIA FLUIDELOR
Presiune hidrostatică capilară PRIN OSMOZĂ
Presiune osmotică interstițială
DISTRIBUȚIA FLUIDELOR PRIN

FILTRARE LI = lichid interstițial
• Forța osmotică a proteinelor intracelulare și a altor substanțe care nu difuzează
este echilibrată prin transportul activ al ionilor în afara celulei
• În mod normal, spațiul IC nu suferă modificări rapide ale osmolalității. Când apare
o modificare a osmolalității EC, se produce un transfer net de apă dintr-un
compartiment în altul, până al restabilirea echilibrului osmotic
• Deplasarea apei între compartimentele IC și EC este dependentă de:
- Valoarea gradientului de presiune osmotică: apa traversează membranele
celulare până când suma concentrațiilor osmolilor eficienți devine egală pe
ambii versanți ai membranei
- Valoarea gradientului de presiune hidrostatică
- Echilibrul Donnan: ionii difuzibili de valență opusă cu ionii nedifuzibili se
deplasează în număr mult mai mare decât ionii difuzibili de aceeași valență →
se poate realiza astfel o ↑ a osmolalității în compartimentul cu ioni nedifuzibili
Schimburile de apă prin peretele capilar
Capăt arterial
Δph = 35 mmHg
Δpc = 22 mmHg
Δ ph - Δpc = 13 mm Hg
(predomină ph)
Capăt venos
Δph = 15 mmHg
Δpc = 22 mmHg
Δ pc - Δph = 7 mm Hg
(predomină pc)
Cantitatea de apă liberă din interstițiu este zero, și presiunea hidrostatică din spațiul interstițial
este negativă ( - 5 mmHg). Structura de rețea a proteoglicanilor conferă interstițiului o
complianță redusă la niveluri negative (fiziologice) ale presiunii hidrostatice interstitiale.
Legea STARLING
Filtrarea netă = forțele care favorizează filtrarea - forțele care se opun filtrării
• Forțele care favorizează filtrarea (mișcarea apei din capilare în spatiul interstițial)
sunt:
- presiunea hidrostatică capilară
- presiunea oncotică interstițială
• Forțele care se opun filtrării:
- presiunea oncotică plasmatică (presiunea proteinelor plasmatice)
- presiunea hidrostatică interstițială
GAP-ul osmolal
Osmolalitatea plasmatică se poate măsura direct (cu osmometrul) sau se poate calcula
după formula:
= 2 *Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2.8
- În ser, ionii de Cl- şi HCO3- sunt întotdeauna legaţi de Na+. (De aceea, pentru
simplificare, în calculul osmolarităţii se dublează nivelul concentraţiei serice a Na+).
- Pentru glucoză: 1mg/dl = 18 mmol/l (1 mmol/l =1 mg/dl împărţit la GM a glucozei
= 18);
- Pentru uree: 1mg/dl = 2,8 mmol/l (se utilizeaza în formula de calcul, pentru
aproximare, doar greutatea moleculara a N)
Diferența între gapul măsurat direct și cel calculat = gap osmolar
Apare în hipertoniile prin aport exogen de substanțe osmotic active (de ex. Intoxicația cu
etilen glicol, intoxicația etanolică, etc)
Menținerea homeostaziei sodiului
ROLUL SRAA
1. ALDOSTERONUL
Secreția cortisuprarenaliană de aldosteron este stimulată de
– Angiotensina II
– Hiperpotasemie
• Scăderea volumul circulator sau a presiunii sanguine stimulează secreția de renină

în celulele juxtaglomerulare. Renina este stimulată și ca răspuns la stimularea
simpatică și la ↓ perfuziei renale.
• Renina stimulează formarea angiotensinei (AT) I, inactivă, care este convertită la
AT II
• AT II are două roluri principale:
- stimulează secreția de aldosteron - determină reabsorbție de Na și apă,
conservând astfel volumul sanguin
- determină vasoconstricție - ↑ presiunea sistemică și restabilește perfuzia
renală → inhibă eliberarea reninei
volum circulator↓ presiune sanguină ↓
stimularea ↓Na/+ ↓Cl la nivelul

simpatică maculei densa
↓Flux sanguin renal
Sinteza de renină
Angiotensina I
Angiotensina II
vasoconstricție secreție de aldosteron
Restabilire volum și presiune arterială Retenție Na

Rolul aldosteronului
• retenție de Na și eliminare compensatorie de K și/sau H prin canalul amilorid

sensibil (ENaC)
• retenție de Na prin ↑ activității cotransportorului Na/Cl (NCC) tiazid sensibil.
• eliminare de sarcini acide prin acțiunea stimulatoare asupra H-ATP-azei luminale
• reabsorbție de apă secundară reabsorbției Na
De aceea, în deficitul de aldosteron apar:

• Hiponatremia
• Hipernatriuria
• Hiperpotasemia
• Acidoza metabolică (prin pierderi de HCO3- și Cl- )
• Deshidratarea EC.
Rolul peptidelor natriuretice
2. PEPTIDELE NATRURETICE
Sunt cunoscute două peptide natriuretice:
• Peptidul natriuretic atrial (atrial natriuretic peptide- ANP) produs de către atrii
• Peptidul natriuretic cerebral (brain natriuretic peptide- BNP) produs de ventriculi
• Din aceeași familie face parte și urodilatina produsă de către rinichi, care are efect de
paracrin, de stimulare a receptorilor peptidelor natriuretice.
Rol:
Peptidele natriuretice ↓ presiunea sanguină și ↑ excreția de Na și apă - sunt antagoniști
naturali ai SRAA.
• ANP și BNP sunt eliberate când↑presiunea transmurală (în condițiile unui volum
sanguin↑) așa cum se întâmplă în ICC
• Peptidele natriuretice sunt denumite „al treilea factor” în reglarea Na (↑ ratei filtrarii
glomerulare fiind primul factor iar aldosteronul al doilea factor)
Clasificarea tulburărilor hidrice
• În funcție de nivelul de hidratare în spațiile EC și IC, tulburările hidrice pot fi :

- Hiperhidratări: IC sau EC
- Deshidratări: IC sau EC
• În funcție de tonicitatea spațiului EC, tulburările hidrice pot fi tulburări cu:
– Modificărea tonicității EC:
• Hipertonia osmotică EC
• Hipotonia osmotică EC
– Fără modificarea tonicității EC:
• Deshidratarea EC normotonă
• Hiperhidratarea EC normotonă
• În functie de modul de asociere a tulburărilor hidrice EC și IC, acestea pot fi:
– tulburări hidrice globale (același tip de tulburare hidrică în spațiile EC și IC)
• Deshidratare globală (EC și IC)
• Hiperhidratare globală (EC și IC)
– tulburări hidrice mixte (tulburări hidrice diferite în spațiile EC și IC)
• Deshidratare EC combinată cu hiperhidratare IC
• Hiperhidratare EC combinată cu deshidratare IC
Mecanisme generale de apariție a dezechilibrelor hidrice (1)
1. Alterarea echilibrului osmotic prin modificarea conținutului normal în substanțe

osmotic active:
• Modificarea aportului:
- ↑/ ↓aportului de ioni sau de apă
• Modificarea pierderilor:
- accentuarea pierderilor de substanțe osmotic active
-↓eliminării substanțelor osmotic active produse în organism
- aport sau pierderi disporporționate de substanțe osmotic active și apă
• Scăderea producției energetice celulare și a transportului activ transmembranar:
- sinteza ↓ de ATP → ↓ metabolismul celular, inclusiv activitatea pompelor de
membrană și imposibilitatea de menținere a potențialului membranar de repaus → Na se
acumulează intracelular → edem celular → apoptoză celulară
Mecanisme generale de apariție a dezechilibrelor hidrice (2):
2. Alterarea gradientului de presiune hidrostatică:

- ↑ presiunii hidrostatice → transvazarea apei în interstițiu → acumulare excesivă de
apă → hiperhidratare EC
3. Alterarea echilibrului Donan:

- sinteză de ATP ↑ excesiv, independent și neconcordant cu necesitățile fiziologice
celulare (de ex. în celulele neoplazice)
- ATP acționează ca un polianion intracelular în cadrul fenomenului Donnan →
respingere Cl → retenție de Na în spațiu EC → deshidratare celulară → apoptoză sau
necroză celulară.
TULBURĂRI HIDRICE ASOCIATE CU MODIFICAREA
TONICITĂȚII EXTRACELULARE
I. Hipertonia osmotică EC:
a) Hipernatremică
b) Hiperglicemică
c) prin alți osmoli activi (ex. acidul oxalic)
I. Hipertonia osmotică extracelulară
Hipertonia osmotică EC apare prin ↑ concentraţiei EC a particulelor osmotic active

→ valoarea globală a presiunii osmotice EC (interstițială și plasmatică) > 310 mosm/l.
Hipertonia EC declanșează următoarele mecanisme compensatoare:

1. setea care duce la ↑ aportului de apă
2. secreția de ADH care determină diminuarea pierderilor de apă
Hipernatremie: concentraţie serică Na >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)

• Na este principalul solvit ce contribuie la osmolalitatea plasmei
• 90% din capitalul total de Na se află EC → volumul de fluid EC reflectă fidel
conținutul total de Na din organism
• În majoritatea cazurilor, hipernatremia este ușoară, deoarece, setea reprezintă un
răspuns eficient la hiperosmolaritate → un aport exogen adecvat de apă previne
instalarea hipernatremiei simptomatice
Hipernatremia simptomatică apare în situații de ↓ a aportului exogen de apă, prin:

• afectarea mecanismului setei (a osmoreceptorilor hipotalamici): ocluzii
vasculare, ateroscleroză cerebrală, tumori, boli granulomatoase.
• restricționarea accesului la apă/ aportului de apă: copii; persoane cu dizabilităţi,
plăgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (tetanos),
• afecțiuni psihice, hidrofobie (rabie)
• În functie de capitalul total de Na din organism, hipernatremia poate fi: absolută

sau relativă:
– Hiperntremia absolută: capitalul de Na este crescut
– Hipernatremia relativă:
• Capitalul de Na este normal sau scăzut
• Cantitatea de apă pierdută este mai mare decât cea de Na sau se pierde
doar apă
Hipernatremia ABSOLUTĂ
- capitalul total de Na este ↑

Hipernatremia absolută este consecința acumulării mai mari de Na decât de apă în
sectorul EC.
Mecanisme patogenice:
a) Aport crescut
- Administrare inadecvată de soluții hipertone (NaCl 3% sau NaHCO3 7.5%)
- Administrare de sare în formule de lapte pentru nou născuți (lipsa de
maturare renală nu permite înlăturarea excesului)
b) Retenție crescută
– hiperaldosteronism primar
– sindrom Cushing - cortizolul are efect mineralocorticoid
– Hipersecreție de ACTH. care stimulează și secreția zonei glomeruloase a SR
(secreția de aldosteron), chiar dacă în mai mică măsură decât pe cea a zonei
fasculata
Mecanismul de compensare a hipernatremiei absolute este ↑ eliminării renale a Na
(natriureza) prin efectele hemodinamice ale hipervolemiei.
Mecanisme compensatoare:
Hipervolemia asociată hipernatremiei are următoarele efecte hemodinamice:
a) la nivel renal:
- ↑ RFG, cu
- ↑cantității de Na filtrat → sunt depășite posibilitățile de reabsorbție a Na în TCP
→↑natriureza
- ↑concentrației Na la nivelul aparatului juxtaglomerular → inhibarea secreției de
RAA →↑natriureza
- ↑presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare → ↓reabsorbția tubulară de Na
și apă →↑natriureza
b) la nivelul hemodinamicii generale:

- distensia pereților atriali → stimulează secreția de peptide natriuretice → inhibarea
reabsorbției de Na și apă în tubii colectori → ↑ natriureza
Mecanisme (consecințe) fiziopatologice:

Hipernatremia absolută este o hipernatremie hipervolemică (volumul EC expansionat)
Caracteristici urinare
- volum urinar ↓ (prin actiunea ADH stimulat de hiperosmolalitate)
- osmolalitate urinară ↑ prin ↑ eliminării de Na
- natriureza ↑ prin intervenția mecanismelor compensatorii locale (renale) și
sistemice
Mecanisme fiziopatologice
Hipernatremia absolută induce o tulburare hidrică mixtă: hiperhidratare EC hipertonă
și deshidratare IC
1. Consecințele hiperhidratării EC sunt :

- hipervolemia care induce: ↑ DC, a presiunii venoase centrale → HTA, AVC
hemoragice, insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut
- acumularea hidrosalină interstiţială → edeme
2. Consecințele deshidratării IC
- ↓ volumului celulelor cerebrale → tracțiunea / ruperea venelor cerebrale și
apariția hemoragiilor focale intracerebrale sau subarahnoidiene
* clinic: agitație, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie → poate evolua până la
letargie, convulsii, comă, deces
- uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc
• Simptomatologia caracteristică hipernatremiei absolute apare de obicei la valori

ale natremiei > 160 mEq/L
• Gravitatea manifestărilor clinice se corelează mai ales cu rata de eflux a apei din
celulele SNC decât cu valoarea absolută a hipernatremiei (pentru că gravitatea
semnelor clinice se corelează cu gradul de deshidratare IC).
* Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei
* Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 h) este mai bine

tolerată, deoarece permite apariția fenomenului de adaptare osmotică a celulelor
cerebrale (↑ osmolalității intracelulare care evită/limitează instalarea deshidratării IC)
Adaptarea osmotică reprezintă acumularea de substanțe osmotic active în celulelor

cerebrale:
- prin sinteză și import de osmoliți (inozitol, creatină, glutamină, taurină)
- prin modificarea activității pompelor membranare, secundară hipertoniei EC
→ crește osmolalitatea IC și se evită deshidratarea IC.
! Când corectarea osmolalității EC se face brusc, spațiul IC (încă hiperton) va atrage

brusc apa → edem cerebral și distrucție celulară.
- capitalul total de Na este normal ( pierdere doar de apă sau ↓aportului de apă) sau
↓ ( pierdere de fluid hipoton – IRA cu poliurie în faza de reluare a diurezei sau
administrare diuretice osmotice în exces)
Mecanisme patogenice. Hipernatremia relativă este consecința:

• pierderilor proporțional mai mari de apă decât de Na
– renale - IRA, faza de reluare a direzei (poliurie) sau diuretice osmotice
– extrarenale - pierderi insensibile (piele, tract respirator) sau pierderi gastro-
intestinale
• pierderilor exclusive de apă ( capital de Na normal)
– diabet insipid
• ↓ aportului de apă
Hiponatremia RELATIVĂ
Insuficiență renală acută (IRA) – mecanisme patogenice ale hipernatremiei
Poliuria din IRA - faza de reluare a diurezei presupune:
- eliminarea apei reținută în faza oligo-anurică și a apei rezultată din metabolismul
celular
* Poliuria apare prin rezistență pasageră la acțiunea ADH din cauza disfuncțiilor
tubulare ce pot persista și după reluarea filtrării glomerulare →↓cantitatea de apă
* Disfuncțiile tubulare determină:

• la nivel TCD: rezistență la actiunea aldosteronului →↓reabsorbția Na
• la nivel TCP: reabsorbție ↓ a Na
Reabsorbtia Na necesită activitatea pompei Na/K care funcționează cu un mare
consum energetic; până la refacerea completă funcțională a celulei tubulare,
activitatea acestei enzime rămâne la un nivel inferior celui fiziologic
Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică-
Dacă din rezistența tubulară la ADH și aldosteron, se pierde mai multă apă decât
Na, apare hipernatremia.
! Dacă IRA s-a asociat cu alte condiții patologice care presupun pierderi de solviți
(ex: pierderi gastrointestinale), nivelul natremiei poate fi normal/↓/ ↑, în funcție
și de:
- capitalul total de Na existent anterior instalării IRA
- gradul disfuncției tubulare existentă în IRA
Diureza osmotică
Exemplu de mecanism patogenic: Manitolul (solvit osmotic activ, non-reabsorbabil),
prezent în tubul proximal și ramul descendent al ansei Henle, induce un gradient osmotic
ce împiedică reabsorbția apei și, în mai mică măsură, a Na, cu blocarea mecanismului
contracurent → ↓ tonicității interstițiale în medulara profundă
• Reabsorbția Na este mai puțin afectată decât reabsorbția apei, deoarece, deshidratarea
și ↑ concentrației Na la nivelul maculei densa (luminal) stimulează secreția de
aldosteron → contracarează parțial efectul osmotic, reabsorbind o parte din Na
Consecinte fiziopatologice ale excesului de diuretice osmotice
• deshidratare EC hipertonă (hipovolemie cu hipernatremie relativă) prin poliurie
• deshidratare IC prin hipertonie EC
Caracteristici urinare:
- volum urinar ↑↑
- osmolalitate urinară ↑ prin prezența substanței osmotic active
- natriureză ↑(Na urinar > 20 mEq/l)
Pierderile insensibile (piele, tract respirator)
• Hipersudorația (febră, expunere la temperaturi↑, exerciții fizice moderate)
Lichidul sudoral are o concentrație inițială în Na asemănătoare cu a plasmei; pe măsură ce
transpirația înaintează prin porțiunea ductală a glandei, ionii sunt reabsorbiți și lichidul de
transpirație devine hipoton (Na < 5 mEq/l).
Patogenie: Când transpirația e mai abundentă, conținutul de Na în sudoare ↑ deoarece
secreția primară traversează mai rapid ductul glandular, reducându-se astfel șansa ca Na sau
Cl să fie reabsorbiți → dar chiar și în aceste condiții se pierde apa > Na.
• Hiperventilația:
Patogenie: Saturarea aerului cu apă are loc în special la nivelul căilor aeriene. (N= 300 - 400
ml/zi de apă sunt eliminați pe această cale)
• Presiunile parțiale ale apei și ale CO2 la nivel alveolar sunt similare (47 și, respectiv, 40
mmHg) → vaporii de apă se pierd în proporție aproape egală cu volumul de CO2 expirat
• Volumul de apă eliminat este cu atât mai mare cu cât rata ventilației este mai mare și
volumul de aer alveolar este mai mic (într-un proces ventilator foarte rapid, ↑spațiul
mort → ↓volumul de aer alveolar)
Consecințe fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichide hipotone (cu

conținut scăzut de Na):
• deshidratare EC hipertonă (cu hipovolemie) care antrenează ca mecanisme
compensatoare:
- SRAA → hiperaldosteronism secundar
- Hipersecreție de ADH
• deshidratare IC, prin hiperosmolalitate plasmatică → atracția apei în spațiul EC
cu deshidratare IC
Caracteristici urinare
- volum urinar minim
- osmolalitate urinară maximă (prin ↓ volumului și ↑ concentrației substanțelor
osmotic active, altele decât Na)
- natriureză ↓(Na urinar < 10 mEq/l )
Deși în timpul efortului fizic foarte intens (ex: maraton) ne-am aștepta să apară o
deshidratare cu pierdere predominantă de apă, tulburarea hidro-electrolitică cea mai
frecventă este hiponatremia relativă.
Efortul fizic intens → hipersudorație → pierdere de lichid hipoton → hipovolemie →
↑ secreția de aldosteron și de ADH
Este favorizată preponderent acumularea de apă, deoarece:
a) ↑aportul, pentru că aportul lichidian se realizează preponderent cu lichide de
substituție hipotone
b) ↑producția de apă metabolică
c) ↑ retenția de apă:
- apare o inducție non-osmotică a secreției de ADH prin efortul fizic intens, stres,
creșterea temperaturii, IL1
- administrarea de AINS pt combaterea durerii:
- inhibă sinteza de prostaglandine renale. Prostaglandinele renale, în condiții
de depleție volemică,↑eliberarea de renină și aldosteron și antagonizează
acțiunea ADH-ului → ↓ eliminarea de apă
- Stresul & efortul stimulează sistemul nervos simpatic → vasoconstricție → ↓ RFG
→ ↓ eliminarea de apă
Pierderile gastrointestinale: Diarea osmotică

Pierderile de apă din sectorul EC depășesc pierderile de Na din cauza prezenței
substanței osmotic active în lumenul intestinal prin:
– Aport exogen: administrare de lactuloză
– Deficit de preluare a substanțelor osmotic active din lumen în:
• sindroame de malabsorbție a carbohidraților
• inflamatia mucoasei intestinale: ex: gastroenterita virală cu afectare de
microvili intestinali și malabsorbție secundară de carbohidrați
Consecințe fiziopatologice:
Existenta unui mediu intraluminal intestinal osmotic activ → deplasarea apei din
interstițiu în lumenul intestinal (pentru echilibrare osmotică) → deshidratare EC →
efecte:
• stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar
• hipersecreție de ADH
Caracteristicile fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichid hipoton se explică

prin:
a) hipertonia sectorului EC (prin hipernatremie) → hipersecreție de ADH
– volumul urinar este minim
– osmolalitatea urinară maximă (Rinichii cu funcționalitate normală pot crește
osmolalitatea urinară până la de 3-4 ori peste nivelul osmolalității serice)
b) hiperaldosteronismul secundar (indus de hipovolemie) care explică natriureza ↓
(Na urinar < 10 mEq/l )
Mecansime fiziopatologice. În hipernatremia relativă secundară pierderilor de lichid
hipoton deshidratarea este globală
* Consecințele deshidratării EC este hipovolemia, cu:

– hipoTA și tahicardie reflexă
– ↓ DC → hipoperfuzie tisulară → hipoxie → şoc hipovolemic → exitus
- ↓ filtrării glomerulare → oligo-anurie
Clinic: globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, pliul cutanat persistent
• Consecințele deshidratării IC:

– suferința SNC: ↓ volum celule cerebrale → tracțiunea cu ruperea venelor
cerebrale → hemoragii focale, intracerebrale sau subarahnoidiene
# Suferința SNC indusă de deshidratarea IC este amplificată de hipoperfuzia şi
hipoxia cerebrală, consecinţe ale deshidratării EC (ale hipovolemiei).
– uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc.
Cea mai frecventă cauză de hipernatremie relativă prin pierdere de apă este
diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie
hipotonă).
Mecanisme patogenice.
Există 2 tipuri de diabet insipid:
- tipul central: lipsa producţiei de ADH (traumatisme cerebrale; tumori cerebrale,
infectii/inflamatii: meningite, encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale, deficit
congenital)
- tipul nefrogenic: lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH prin: distrugere de
parenchim renal funcțional - boala renală polichistică; IRA, IRC; micro-infarcte
în vasa recta, secundare siclizărilor recurente (Siclemie); infiltrat inflamator
(Sarcoidoză); efect al medicaţiei (litiu, furosemid, gentamicină).
Consecințe fiziopatologice.
Caracteristici urinare în diabetul insipid:

- volum urinar ↑ (> 2,5 litri/zi) – poliurie
- osmolalitate urinară ↓ (< 300 mOsm/l)
- natriureza ↓ efect al hiperaldosteronismului secundar (indus de hipovolemie)
* Dacă mecanismul setei este intact și se asigură un aport hidric adecvat, pacientul
nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică.
* Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală
(fiziologic, raportul apă IC/apă EC = 2:1 → când se pierde 1 litru de apă pură, se
pierd 667 ml din sectorul IC și 333 ml din cel EC).
Evoluția diabetului insipid

• Diabetul insipid evoluează spre dilatarea tubilor colectori și hidronefroză
(volume mari de fluid la nivelul tubilor colectori, în mod cronic).
• Poliuria netratată antrenează o eliminare mare de săruri/24h (inclusiv de Na),
care poate normaliza natremia
• În timp, apare insuficiență renală prin:

- modificările structurale induse de hidronefroză
- accentuarea deficitul de concentrare a urinii (volumele mari de apă filtrată
glomerular → diluția solviților în lumenul tubular (↓ osmolalitatea) →
atracția solviților din spațiul interstițial → ↓ tonicitatea spatiului
interstițial → ↓ gradientul osmolar între lumenul tubular și interstițiu)
Hipertonia osmotică extracelulară
Hipernatremia
În prezența unei hipernatremii, stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice, necesită
coroborarea datelor privind:
- statusul volemic (starea de hidratare EC);
- nivelul natriurezei;
- nivelul osmolalitatii urinare.
Tip dezechilibru hidro-electrolitic Volemie Volum urinar Natriureză Osmolalitate

urinară
Hipernatremie absolută crescută scăzut crescută crescută
Hipernatremie relativă (pierderi

scăzută crescut (++) crescută (+) crescută
renale de lichide hipotone)
Hipernatremie relativă
(pierderi extrarenale de lichide scăzută scăzut (minim) scăzută crescută
hipotone)
Hipernatremie relativă
scăzută crescut (+++) scăzută scăzută
(pierdere de apă - diabet insipid)
Modificari ale hidratării IC și EC în hipernatremii
HiperNa prin pierdere de apă liberă (DI): HH EC

(hipertonie EC) + DH IC (prin trecerea apei în EC)
Pierdere de lich. hipoton: hiperNa relativă. DH EC

(prin pierderi ext) + DH IC (prin hipertonia EC)
Diureză osmotică: hiperNa relativă cu DH EC (prin

pierderi externe) + DH IC (prin Htonia EC)
Hiper Na absolută (Aport crescut de Na): HH EC

prin hipertonicitate EC + DH IC (prin hipertonicitate
EC)
Adrogué H.J, and Madias N.E. Hypernatremia. NEJM, 2000:342;20;1493-1498
HH= hiperhidratare, DH= deshidratare, EC= compartiment EC; IC = compartiment IC; OsmP = osmolalitate
plasma
TULBURĂRI HIDRICE ASOCIATE CU MODIFICAREA
TONICITĂȚII EXTRACELULARE
I. Hipertonia osmotică EC:
a) Hipernatremică,
b) Hiperglicemică
c) prin alți osmoli activi (ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică extracelulară
Generalități:
• Hipotonia osmotică EC apare prin ↓natremiei.
• De obicei, hiponatremia este asociată cu hipocloremie.
• Hipoglicemia, chiar severă, nu determină ↓ osmolarităţii EC cu mai mult de 3-4
mosm/l ( nesemnificativ clinic)
Hiponatremia = concentraţie serică a Na < 135 mEq/L

• Hiponatremia poate fi:
– absolută (capitalul total de Na este ↓) prin:
• pierderi din spațiul EC de lichid hiperton (pierderi predominante de Na, în
raport cu apa)
• Aport scăzut de Na
– relativă (capitalul total de Na este normal) prin:
• acumulare/retenție în spațiul EC de lichid hipoton (retenție predominantă
de apă, în raport cu Na)
II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
a) Pierderi renale de Na
– Deficit de mineralocorticoizi
– Efectele secundare ale unor medicamente
– Sdr cerebral cu pierdere de sare
– Sdr de secreție inadecvată de ADH
b) Pierderi digestive de Na
– Diaree de tip secretor
– Vărsături +
Deficitul de mineralocorticoizi
Mecanisme patogenice (1)
a) Deficitul primar de mineralocorticoizi este indus de afectarea directă (bilaterală) a
glandei suprarenale, în diverse situații patologice:
– Insuficienta corticosuprarenaliană (ICSR) acuta: Sindromul Waterhouse –
Friderichsen
– ICSR cronică (Boala Addison)
– Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi
Ex: Deficitul de 21 hidroxilază
b) Deficitul secundar apare prin distructia tisulară la nivelul hipofizei:
– tumori hipofizare (de obicei, apare panhipopituitarism) deoarece tumora
înlocuiește țesutul hipofizar secretant
– secundară iradierii în scop terapeutic
– mecanism autoimun: în boli autoimune cu sinteză de anticorpi antihipofizari
– insuficiența circulatorie: hemoragii severe în timpul nașterii/în postpartum-ul
imediat- insuficiență hipofizară postpartum (sindromul Sheehan) – apoplexia
pituitară (hipovolemie → infarctizari la nivelul hipofizei )
– mecanism inflamator cronic (granulomatos) pituitar: TBC, sarcoidoză,
Mecanisme patogenice (2)
c) Deficitul terțiar de mineralocorticoizi apare ca efect al inhibării sintezei de CRH

la nivel hipotalamic (secundar administrării prelungite de glucorticoizi) → ↓
ACTH-ului hipofizar și a sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR
• ICSR acută apare (cel mai frecvent) la pacienții cu ICSR cronică (Boala Addison),
în tratament cronic de substituție.
Mecanism de producere a ICSR acute la pacienți cu ICSR cronică

- pacienții nu ↑ dozele de glucocorticoizi exogeni în perioade de stres (infecții,
intervenții chirurgicale, traumatisme, etc.), când există necesități ↑ de
glucocorticoizi
- la acești pacienți, feedback-ul hipotalamic este deficitar (secundar administrării
cronice de glucorticoizi): este inhibată sinteza de CRH → eliberarea de ACTH la
nivel hipofizar NU se produce în conditii de stres → nu ↑ nici sinteza de
glucocorticoizi, nici cea de mineralocorticoizi.
Mecanisme fiziopatologice
a) În deficitul Primar: scade sinteza de mineralocorticoizi → se pierde Na și apă →

hiponatremie hipovolemică
b) Secundar: leziunea hipotalamice/hipofizare induce ↓ producției de ACTH și de

glucorticoizi și, secundar, ↓ sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR →
hiponatremie euvolemică.
a) Glucocorticoizii exercită un efect de feedback negativ asupra secreției de ADH.
În absența lor → nivelul ADH este ↑ → hiponatremie euvolemică
c) Terțiar → predomină consecințele asupra fenomenelor de apărare

Deficit de mineralocorticoizi
Alte cauze ce determină un deficit sau care contracarează acțiunea mineralocorticoizilor

- administrarea cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin ↓ numărului și ↓
afinității receptorilor pentru AT II (din zona glomerulosa a CSR)
- administrarea de diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) determină blocarea
transportorului Na-K la nivelul TCD
Tiazidele nu inhibă mecanismul de concentrare renală: în prezența tiazidelor, ADH își
menține capacitatea de retenție hidrică, spre deosebire de diureticele de ansă care
blochează transportorul NaK2Cl, blocând mecanismul contracurent și reducând efectul
ADH
→ De aceea, tiazidele sunt asociate mai frecvent cu hiponatremie decât diureticele
de ansă
Mecanism: Tiazidele → pierdere de Na fără pierdere de apă → hiponatremie absolută
II.Hipotonia osmotică extracelulară Hiponatremia
ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare
Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome- CSW) este
un sindrom caracterizat prin pierderi ↑ de Na la nivel renal, secundar unei leziuni la
nivelul SNC (TCC acut, tumori cerebrale, AVC, intervenții chirurgicale cerebrale)
• Pierderile urinare de Na sunt disproporționat mai mari față de:

– nivelul Na circulant
– gradul de hidratare al sectorului EC
Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate, dar sunt incriminate

următoarele procese:
a) eliberarea în exces de peptide natriuretice cerebrale → ↑ eliminării renale de Na
→ natriurie
b) eliberarea de dopamină care:
– inhibă ATP-aza Na/K în membrana bazolaterală a tubilor renali → ↓
reabsorbția Na în special în TCP → natriurie
– are efect vasodilatator renal, prin acțiune asupra receptorilor dopaminergici
(DA1) → ↑ RFG → poliurie
Caracteristici fiziopatologice ale CSW:
- natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na
- osmolalitate plasmatică ↓
- volum urinar ↑ (poliurie)
- deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na și apă, cu hipovolemie care determină
→ stimularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA (mecanism
compensator al hiponatremiei) cu eficiența redusă în prezența unei cantități mari
de peptide natriuretice
→ activarea secreției non-osmotice de ADH (independentă de osmolaritatea
plasmatică).
Când deficitul de volum circulator depășește 5-10%, prezervarea acestuia se face
în detrimentul osmolalității plasmatice (deși există hipotonie EC, este activată
secreția de ADH) → contribuie la menținerea TA (prin acțiunea pe receptorii V1)
și poate compensa (parțial) poliuria
- hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de ↓ osmolalității plasmatice → tulburare
hidrică mixtă
• Severitatea semnelor și simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea

instalării acestui dezechilibru.
• Severitatea se datorează, în principal, constituirii edemului cerebral.
Simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice: anorexie, greață,
slăbiciune.
# Hiponatremia severă instalată acut (Na plasmatic <120mEq/l în < 24h ) → edem
cerebral care se manifestă prin: letargie, confuzie, convulsii, comă, deces.
• Complicații posibile (în absența intervenției terapeutice): edemul cerebral poate
determina hernierea cerebrală, cu apariţia compresiei bulbare, a stopului
respirator şi a decesului.
!!!În hiponatremia instalată acut, este indicată terapia de reechilibrare electrolitică
de urgență deoarece fenomenul de adaptare osmotică nu a avut timpul necesar să
se instaleze.
# Hiponatremia instalată lent (> 48 de ore):

• În hiponatremia cronică se constată fenomenul de adaptare osmotică: în condiții de
hipotonie EC, apare pierderea compensatoare de electroliți și osmoliți (creatină,
betaină, glutamat, mioinositol și taurină) din celulele nervoase cerebrale.→ ↓
osmolalitatea IC și gradientul osmotic care ar favoriza pătrunderea apei în celule
• ↓ osmolalității IC este completă în 48 h. Răspunsul celular cronic la hipoNa constituie
un factor protector parțial al apariției simptomelor
Manifestările clinice în hiponatremia cronică sunt consecința modificărilor de potențial
membranar (slăbiciune musculară, convulsii)
* Femeile în premenopauză au risc mai mare de afectare neurologică severă decât

bărbații sau decât femeile în postmenopauză (estrogenii și progesteronul favorizează
acumularea de solviți în celulele SNC → fenomenul de adaptare osmotică este redus).
Datorită existenței fenomenului de adaptare osmotică în hiponatremia cronică,

corecția hiponatremiei trebuie făcută lent.
!!!Dacă corecția hipoNa se face rapid, se crează o hipertonie relativă a mediului EC

pentru că refacerea nivelului de osmoliți IC este lentă: → deshidratare celulei
nervoase, pierdere degenerativă de oligodendrocite → sdr. de demielinizare
osmotică → ruperea integrității barierei hemato-encefalice → pătrundere de
celule imune → mielinoliză pontină (localizare frecventă) → parapareză, disfagie,
dizartrie, diplopie, pierderea stării de conștiență sau extrapontină (localizare mai
rară) → ataxie, mutism, parkinsonism, distonie
SIADH
Sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH) se caracterizeaza prin secreție ↑ de
ADH, independentă de stimulii fiziologici ai secreției de ADH:
- osmolalitatea plasmatică
- volumul circulator
- producție autonomă, ectopică, de ADH: neoplazii (pulmonar, pancreas, leucemie etc.)
- efect de stimulare directă a sintezei hipotalamice de ADH. Apare în:
- afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar):
hiperinflatia si infiltratul inflamator/infectios pulmonar stimulează secreția de
ADH prin falsa percepție de hipovolemie indusă asupra receptorilor intratoracici
- stimulare non-osmotică a sintezei de ADH, prin intermediul IL-6
- durerile cronice: efect stimulator direct asupra hipotalamusului
- medicamente: ciclofosfamida, carbamazepina etc.
- eliberare necontrolată de ADH prin leziuni la nivelul SNC (traumatisme, hemoragii,
intervenții chirurgicale, infecții, tumori, leziuni vasculare) - în general SIADH este
tranzitor
SIADH
Mecanisme compensatoare
Sunt mecanisme adaptative, de limitare a expansiunii lichidiene EC și IC în SIADH:
- sinteza de peptide natriuretice, stimulată de ↑ volemiei, determină:
- natriureză (sindrom cu pierdere renală de sare)
- excreție ↑ de apă
- fenomenul de adaptare renală (pierderea sensibilității receptorilor pentru ADH, în
condițiile secreției ↑de ADH) → excreție↑de apă
- fenomenul de adaptare osmotică: ↑ volemiei și hipotonia EC → expansiunea spațiului
IC (hiperhidratarea IC) → compensator față de hipotonia EC, apare transferul de
osmoliți (electroliți, aminoacizi) din spațiul IC în spațiul EC → stabilirea unui nou
echilibru de hidratare între cele două sectoare, cu egalizarea presiunii osmotice
Mecanismele adaptative explică expansiune redusă a sectoarelor EC şi IC la pacienții cu
SIADH.
!!!!Fiziopatologic, evenimentul declanșator al manifestărilor caracteristice SIADH este
consumul de apă care nu va fi excretată, pentru ca există un nivel bazal ↑ de ADH
secundar afecțiunii de fond; de aceea, consumul de apă induce tendința de expansiune a
lichidului EC și IC.
SIADH
Consecințe fiziopatologice. SIADH se caracterizează prin:
a) Osmolalitate plasmatică ↓(hiponatremie absolută)
b) Natriureză ↑ (prin ↑ peptidelor natriuretice)
c) Hiponatremie
d) Volum urinar normal/poliurie
– tendința ca apa să nu fie excretată, efect al nivelului bazal permanent ↑ de ADH
este contracarată destul de eficient de
– excreția crescută de apă, efect al mecanismelor compensatorii:
• sinteza de peptide natriuretice → natriureză → excreție↑de apă;
• fenomenul de adaptare renală → excreție ↑ de apă;
e) Euvolemie clinică
De fapt, dpdv fiziopatologic, pacienții cu SIADH nu sunt euvolemici ci au o hipervolemie
subclinică, din cauza nivelului ↑ de ADH, fenomenului de adaptare renală și nivelului ↑
de peptide natriuretice.
→ În SIADH, apare o concentrație aparent „inadecvată” a urinei (în raport cu nivelul
plasmatic crescut al ADH): urină este mai diluată decât ar presupune nivelul plasmatic al
ADH. Acest fapt se datorează intervenției mecanismelor compensatoare.
!!!SIADH vs CSW
!!!! Importanță: atitudinea terapeutică este diferită în cele două situații patologice.
• Aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, cu risc de deces.
SIADH și CSW: elemente comune

- apar la pacienți cu afectare cerebrală
- natriureză crescută
- hiponatremie
Elemente de diferență:
• În SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH ↑, aldosteron ↓(volumul circulator
este normal), acces restricționat la apă
• În CSW: deshidratare, natriureză accentuată care generează poliurie, ADH și
aldosteron ↑ (volumul circulator este ↓), acces liber la apă
Hiponatremie ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Pierderi digestive de Na
Pierderi de lichide prin vărsături severe:
- capitalul total de Na este ↓
- nivelul plasmatic al Na este variabil (depinde de gradul de deshidratare, respectiv, de
nivelul hipovolemiei) → poate apărea hipo/normo/hipernatremie.
 Hiponatremia (cel mai frecvent întâlnită) este explicată prin:
- pierderi gastrice de Na
- aport de apă fără aport adecvat de electroliți
 Normonatremia sau chiar hipernatremia apare la pacienți cu pierderi digestive severe
la care se instalează hiperaldosteronismul secundar (deshidratare → hipovolemie → ↓
presiunii de perfuzie renală → stimularea SRAA, cu efecte:
- ↑ reabsorbția de Na și, secundar, de apă (rol în refacerea volemiei)
- ↑ eliminarea de K (cu hipoK) și H (cu alcaloză metabolică).
După vărsături severe, compensarea alcalozei metabolice (indusă prin pierderi de HCl și
prin hiperaldosteronismul secundar deshidratării) presupune ↓ reabsorbției de
bicarbonat, cu bicarbonaturie și ↑ natriurezei.
Pierderi digestive de Na
Pierderi de lichide hipertone prin diaree:
• În diareea de tip secretor (noninflamator), enterotoxinele secretate de agentul
microbian (de ex de E.Coli enterotoxigenă sau vibrionul holeric) stimulează
adenilatciclaza → ↑ sinteza de AMPc → deschiderea “paralitică” a canalului de Cl
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator = CTFR) → secreție masivă de Cl
în lumen → blocarea canalului prin care se reabsoarbe Na (NHE2/3) → pierdere de Na
și, secundar, de apă → ↓ capitalului de Na → hiponatremie absolută
• La hiponatremia absolută din sindroamele diareice se poate adăuga un grad de
hiponatremie relativă, diluțională, dacă:
a) se pierd cantități importante de apă → hipovolemie → ↑ secreția de ADH →
retenție de apă → hiponatremie relativă
b) corectarea pierdererilor digestive se face:
• cu un aport ↑ de lichide hipotone: este corectat doar deficitul hidric (nu și
deficitul de Na)
• cu glucoza hipertonă i.v. → hiperosmolalitate EC → migrarea apei din spațiul IC
în spațiul EC → hiponatremie de diluție
Transportori ionici localizați în membrana apicală a
diferitelor segmente ale tractului digestiv
Stomac: în condiții bazale,

lichidul secretat conține mai
ales NaCl.
Secreție gastrică normală:
1-2l/zi
Prin lichidul de vărsătură se

pierd între:
- Na: 20 - 100 mEq/l
- K: 10-15 mEq/
- Cl: 120-160 mEq/l
F. John Gennari, and Wolfgang J. Weise CJASN 2008;3:1861-1868
©2008 by American Society of Nephrology

Hiponatremia ABSOLUTĂ
Aport scăzut de sare
Potomania pentru bere:

Mecanisme patogenice
Berea conține puține proteine și puțin Na (1-2 mEq Na/l, proteine: 5g/l): aport mare de
apă + aport mic de Na → hipotonie EC și hipervolemie → inhibiție ADH → poliurie apoasă
(cu concentrație scăzută de Na) → euvolemie
Deși concentrația de Na în urină este ↓, volumele mari de urină eliminate ↓ capitalul de
Na. (De ex la un volum urinar de 10 l/zi și o concentrație urinară de Na de 10 mEq/l excreția
de Na este de 100 mEq/zi ~ 1 lingurită de sare ) → dacă aportul de Na e menținut scăzut
(sub cantitatea eliminată) → deficit de Na (hiponatremie absolută) → hiponatremia ↓
excreția urinară de Na → limitează excreția de apă → compensează poliuria → menține
euvolemia
Caracteristici fiziopatologice:
- euvolemie
- osm U ↓: <100–200 mOsm/kg prin hiponatriurie și aport proteic ↓ (uree urinară ↓)
- % Na urinar ↓ <10–20 mEq/l
Hiponatremia relativă se produce prin acumulare predominantă de apă față de Na în

spațiul EC
Mecanism patogenic general

Apare în condiții patologice în care se instalează simultan:
• hiperaldosteronismul secundar → retenție de Na și, secundar, de apă
• ↑ secreției de ADH → retenție doar de apă
• + Alterarea capacității de concentrare tubulară a urinei, independentă de nivelul
ADH
* De exemplu: Insuficiența cardiacă (IC), Hipotiroidismul, Ciroza hepatică (CH)
Consecințe fiziopatologice
• hiperhidratare EC → hipotonie EC (osmolalitate plasmatică ↓)
• hiperhidratare IC (indusă de osmolalitatea plasmatică ↓)
• capitalul total de Na este normal
Insuficiența cardiacă
În insuficiența cardiacă,
• În stadiile inițiale ale IC,↓DC induce ↓VSCE și a↓ RFG, cu stimularea SRAA →
hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă în TCD → expansiune
volemică EC & edeme (natremie normală)
• În stadiile avansate ale IC, ↓↓DC induce ↓↓VSCE determină:

– ↓ VSCE peste 10-15% → stimularea baroreceptorilor → ↑ sinteza și eliberarea
hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă
– ↓ ↓RFG →↓capacitatea de eliminare a apei
– Activarea de durată a SRAA, crește ATII:
• La nivelul TCP induce → retenție de Na și apă în TCP → ↓ excreției de apă
și ↓aportul de Na la nivel distal → ↓efectul aldosteronului
• La nivel hipotalamic stimulează setea și secreția de ADH
– Utilizarea prelungită a diureticelor tiazidice + restricție de Na contribuie la
hipoNa
Hipotiroidism
Hipotiroidismul
• În formele severe de hipotiroidism, bradicardie și ↓ contractilității ventriculare induc
↓ DC, cu efecte asemănătoare celor descrise la I.C (predominanța ADH față de
efectele celorlalți hormoni implicați în reglarea Na și a apei)
• Acumularea de lichid în țesutul interstițial (mixedemul) contribuie la reducerea VSCE
→ ↑ sinteza și eliberarea hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă
• In hipotiroidismul de cauză centrală coexistă insuficiența suprarenaliană → scăderea
reabsobției de Na la nivel renal + deshidratare → ↑nivelului plasmatic al ADH
Ciroza hepatică
Ciroza hepatică
Mecanisme patogenice în hiponatremia hipervolemică :
• modificarea de arhitectură hepatică determină:
- obstrucție drenaj limfatic hepatic
- hipertensiune portală
• hipoalbuminemia (prin deficit de sinteză hepatică)
• scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului → hiperaldosteronism
• Vasodilatația sistemică
Retenția de lichide în spațiul EC induce ↓ VSCE, cu efecte:

- stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă
- hipersecreție ADH → retenție de apă
• Retenție hidrosalină → ↑ volumului EC (hiperhidratare EC - edeme), cu hipotonie
EC→ ↑volumului IC (hiperhidratare celulară) → hiperhidratare globală
Ciroza hepatică
Ciroza hepatică
Mecanisme patogenice în hiponatremia hipovolemică:
• Excesul de utilizare a diureticelor → reducerea volumului circulant și hipersecreție ADH
→ retenție de apă
• Pierderi lichidiene gastro-intestinale: Sdr diareic → reducerea volumului circulant
- Deshidratere EC (prin pierderi lichidiene)
- Hiponatremie cu hipotonie EC → ↑ volumului IC (hiperhidratare celulară) →
tulburare hidrică mixtă
• Hiponatremia (hiper- sau hipovolemică) acționează în același sens cu hiperamoniemia,

favorizând apariția encefalopatiei portale:
- Hiponatrmia detrmină hipoosmolalitate EC → hiperhidratare IC (inclusiv la
nivel SNC)
- Hiperamoniemia → ↑sinteza de glutamină în celula nevoasă →
hiperosmolalitate IC → hiperhidratare IC
Aportul crescut de apă
Polidispia primară:
Afecțiune caracterizată prin aport excesiv de apă în absența hiperosmolalității (stimulul
fiziologic pentru declanșarea mecanismului de sete).
Mecanism patogenic: afectarea circuitelor reglatorii ale setei, care apare în:
- Boli psihice: schizofrenie, tulburări afective sau de personalitate, retard mental, anorexia
nervosa
- Boli neurologice: sdr post-encefalitice, traumatisme cerebrale, leziuni organice cerebral,
b. ale HT, encefalopatia din HIV
Aportul de apă > epurarea renală de apă liberă → acumulare de apă → hipoNa
În timp, poate să apară o resetare a nivelului la care se eliberează ADH.

Aportul crescut de apă
Polidispia primară:
Mecanism compensator:
• Renal, eliminarea excesului de apă printr-o poliurie apoasă. Dacă mecanismul este
depășit se instalează hipoNa relativă.
• La cei mai mulți pacienți, sistarea aportului nocturn determină echilibrarea volemiei
(pacienții sunt euvolemici) și poate readuce (temporar) natremia la valori apropiate de
normal.
Dacă urina e recoltată în timpul zilei: Urina e hipotonă, osm U scăzută (de obicei < 100
mOsm/kg H2O), Cl apei libere pozitiv.
Testul de privare de apă restabilește nivelul natremiei și crește osm U.
Administrarea de ADH nu corectează excesul de apă (dg diferențial cu DI).

RELATIVĂ
Administrarea de substanțe exogene
Ecstasy este o amfetamină ce conține MDMA (3,4-methylen-dioxy-methamphetamină)
Mecanisme patogenice
• Una din căile de metabolizare heptică a ectasy presupunând o izoenzimă a sistemului
citocromului P450 (CYP2D6) care are variabilitate genetică → la metabolizatorii lenți
reacțiile toxice apar la doze mai mici (riscul cumulativ e mai mare, nivelul ridicat al
MDMA se mentine un timp mai îndelungat) → administrarea repetată, la intervale
scurte, poate duce la inhibiția sistemului citocromului P450 la metabolizatorii rapizi
Acțiunea MDMA:
→ stimulează eliberarea de serotonină, dopamină și noradrenalină la nivel central și
blochează recaptarea serotoninei la nivelul SNC, care modifică:
→ stare psihică (acțiunea euforizantă),
→ termoreglarea (hipertermie de origine centrală)
→ tpnusul sistemului autonom vegetativ (tahicardie, HTA, aritmii)
→ uscăciunea mucoasei bucale → aport crescut de apă
→ inductor al secreției de ADH → retenție de apă
!!!!ultimele două efecte explică hiponatremia relativă
Tulburări ale echilibrului hidric în hiponatremii
Retenție de apă cu capital normal de Na prin

secreție inadecvată de (SIADH): HH globală
hipoNa fără hipotonie. Osm P normală prin

prezența ureei în IR
hipoNa cu hipertonie în hiperglicemii; HH EC,

DH IC
Depleție de Na + retenție de apă (prin mec.

compensatorii): HH predominant IC
Hiponatremie relativă: Retenție de apă +

retenție de Na (ADH crescut, Ald crescut): HH
EC + HH IC.
HH= hiperhidratare, DH= deshidratare, EC= compartiment EC; IC = compartiment IC; OsmP =
osmolalitate plasma
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC
Curs 2
TULBURĂRI HIDRICE FĂRĂ
MODIFICAREA TONICITĂȚII EC
I. deshidratarea EC izotonă (pierderi excesive de lichid

izoton din compartimentul EC)
II. hiperhidratarea EC izotonă (acumulări excesive de

lichid izoton în compartimentul EC)
I.Deshidratarea EC izotonă
Deshidratarea EC izotonă apare prin pierdere din sectorul EC de apă şi Na+ , în
aceeaşi proporţie cu cea existentă în plasma normală (fluidul pierdut este izoton)
Na + seric are valori normale.
Cauze de deshidratare izotonă pot fi:

- diareea și vărsăturile, în special:
- la copii:
- prin insuficienta maturare a mecanismelor de reglare
- prin insuficienta aportului de lichide
- la vârstnici, prin insuficiențele de organ asociate care reduc
posibilitățile de compensare
- hemoragiile acute (medii și severe)
- arsurile severe, cu pierdere de plasmă (inflamația induce o
permeabilitate crescută a capilarelor).
Consecința fiziopatologică majoră a deshidratării EC este hipovolemia care poate
evolua, în funcție de severitatea pierderilor hidroelectrolitice, către șoc hipovolemic.
II.Hiperhidratarea extracelulară izotonă
EDEMUL
• Reprezintă acumularea excesivă de lichid în spațiul interstițial
• Este o tulburare hidrică fără modificarea tonicității EC, fiind o hiperhidratare

EC izotonă
• Reprezintă o problemă a distribuției lichidului și nu indică neapărat un exces

de apă
• În unele situații, lichidul sechestrat poate provoca pe de o parte edem iar pe de

altă parte deshidratare
EDEMUL
Mecanismele aparitiei edemului
1. Presiune hidrostatică ↑ la nivel capilar

2. ↓ presiunii oncotice plasmatice
3. ↑ permeabilității membranei capilare
4. Obstrucție limfatică
EDEMUL
Mecanisme de compensare a creșterii presiunii hidrostatice capilare sunt
1. Complianța ↓ a lichidului interstițial, cât timp presiunea hidrostatică a lichidului

interstițial se menține în zona valorilor negative (valoare normală = (-3) până la (-5) mmHg)
2. Capacitatea de ↑ a drenajului limfatic, de până la 10-50 ori valoarea normală, cu
efecte:
- previne ↑ presiunii hidrostatice a lichidului interstitial ( Phi) la valori pozitive
(poate să compenseze eficient ↑ Phi, până la 7 mmHg)
- ↓ concentrației proteice în lichidul interstitial, cu ↓ presiunii coloid osmotice
interstițiale și scăderea presiunii nete de filtrare din capilar către interstițiu (capacitatea
maximă de compensare este de 7 mmHg).
Astfel, pentru depășirea mecanismelor de compensare (și instalarea edemelor) este

necesară o dublare a presiunii hidrostatice din capilar (Phc) ( crestere de peste 17-19
mmHg)
Abrevieri - Phc- presiune hidrostatică capilară; Pc- presiune coloid osmotică plasmatică
Pi -presiune osmotică interstitială, Phi- presiune hidrostatica interstitială
EDEMUL
Mecanisme de compensare a creșterii presiunii hidrostatice capilare sunt
• Creșterea Phc (mecanism generator de edeme) poate fi consecința:

- ↑ Phc la capătul arteriolar al capilarului (secundar ↑ presiunii hidrostatice arteriolare)
- ↑ Phc la capătul venos al capilarului (secundar ↑ presiunii hidrostatice venoase)
EDEMUL
* ↑ Phc la capătul arteriolar al capilarului (secundar ↑ presiunii hidrostatice
arteriolare) declanșează un reflex constrictor al sfincterului precapilar, cu efecte
de:
a) ↓ a suprafeței de schimb → ↓ transvazarea capilară (↓ direct filtrarea capilară)
b) ↑ a rezistența la flux → ↑ presiunii hidrostatice arteriolare → ↑ filtrării
capilare → creșterea volumului lichidului interstițial și, secundar, a Phi (se opune
filtrării capilare) - până când Phi devine pozitivă, complianța ↓ a țesutului
interstițial face ca acumularea suplimentară de lichid să fie ↓ (totuși, creșterea Phi
este un factor care se opune transvazării);
- pe măsură ce ↑ filtrarea capilară → ↑ volumul lichidul interstitial → ↑
drenajul limfatic → ↓ Pi (se opune filtrării capilare)
Creșterea rezistenței la flux:
- inițial induce ↑ transvazării
- ulterior, prin acumularea interstițială de lichid, se generează două modificări
presionale cu efect sinergic (se opun filtrării), respectiv:
- ↑ Phi
- ↓ Pi (prin efect de diluție a lichidului interstițial)
EDEMUL
Mecanisme de compensare a scăderii presiunii coloidosmotice plasmatice (Pc )

Hipoproteinemia determină ↓ presiunii coloid-osmotice plasmatice (Pc ), cu ↓
gradientului coloid-osmotic transcapilar și astfel este favorizată transvazarea.
↑ lichidului interstițial determină:
- ↑ Phi (se opune transvazării)
-↓ concentrației de proteine în interstițiu (prin diluție) care determină ↓
inițială a Pi
Astfel se restabilește gradientul coloidosmotic transcapilar (se opune trasvazării
excesive).
Accentuarea hipoproteinemiei → depășirea mecanismelor compensatorii → ↓

volumului circulator → stimularea aldosteronului → retenție de Na+ și apă→ ↑ Phc în
condițiile existenței unei Pc ↓ (prin persistența hipoproteinemiei) → accentuarea
edemelor
EDEMUL
Mecanisme de compensare a creșterii permeabilității capilare
Creșterea permeabilității capilare permite trecerea proteinelor plasmatice (prin porii
capilari) în interstițiu, cu :
-↑ Pi
-↓ gradientului de presiune coloidosmotică transcapilară, acționează ca un
factor de ↑ a transvazării.
Acumularea de lichid în spațiul interstițial induce:

→ ↑ drenajului limfatic, cu ↓ Pi (se opune transvazării)
→ ↑ Phi (se opune transvazării)
EDEMUL
Consecințele edemului
• ↑ în greutate
• ↑ distanța pe care nutrienții, oxigenul dar și metaboliții trebuie să o parcurgă de la
capilar la țesuturi și invers
• ↑ presiunea asupra capilarelor și ↓ fluxul de sânge la acest nivel. Astfel, rănile se
vindecă mult mai încet și ↑ riscul de infecție și de escare de decubit
• deshidratarea și chiar șocul ( ex: arsuri severe și pe suprafață întinsă).
EDEMUL
Clasificarea edemelor în funcție de teritoriul afectat
1.Edemele sistemice sunt produse de factori patogeni care acţionează sistemic

2. Edeme regionale afectează doar anumite teritorii
Ascita este o formă particulară de edem regional reprezentand acumularea hidrică la
nivelul cavităţii peritoneale.
3. Edemele locale apar prin creşterea localizată a permeabilităţii capilare
EDEMUL SISTEMIC
Sunt produse de factori patogenici care acţionează sistemic:
- ↑ cu caracter generalizat a Phc:
- retenţie hidrosalină importantă (hiperaldosteronism, exces de ADH,
aport excesiv de sare la pacienții cu IRC, etc.)
- stază venoasă sistemică (IC dreaptă, pericardită constrictivă);
- ↓ Pc prin hipoalbuminemie
- deficit de sinteză hepatică a proteinelor: insuficienţă hepatică
- pierderi de proteine: sindrom nefrotic, gastroenteropatie exsudativă
- deficit de aport și de absorbție a proteinelor: sindroame de
malnutriţie şi malabsorbţie
- ↓ drenajului limfatic al lichidului interstiţial cu caracter sistemic (IC dreaptă cu

stază venoasă retrogradă)
- ↑ cu caracter sistemic a permeabilităţii capilare (hipoxie severă, șoc

toxicoseptic, șoc anafilactic).
EDEMUL SISTEMIC
Edemele de cauză cardiacă sunt localizate în special decliv și se accentuează seara,

prin însumarea:
- ↑ presiunii hidrostatice
- ↓ a întoarcerii venoase (accentuat de gravitație)
!
• Fenomenul de scăpare aldosteronic reprezintă fenomenul de autolimitare a
retenției de Na+ la un individ sănătos (în condițiile unui aport ↑ de Na+) sau în
hiperaldosteronismul primar, care se explică prin:
- ↑ inițială a aportului de Na + → retenție de Na + → ↑ presiunea de perfuzie renală
→ ↓ reabsorbția proximală de Na + → ↑ aportul de Na + la nivelul maculei → ↓
nivelul de aldosteron → ↓ absorbția distală → ↑ natriureza
- ↑ volemiei (prin retenția de Na + și apă) → ↑ peptidele natriuretice → este

inhibată reabsorbția distală a Na
Mecanismul de scăpare aldosteronic explică și absența edemelor în
hiperaldosteronismul primar.
EDEMUL SISTEMIC
1. în IC sau În ciroza hepatică, mecanismul de scăpare aldosteronic este alterat prin

efectele neuroumorale induse de afecțiunea de bază.
• În IC, vasoconstricția renală are ca efecte:
- ↓ RFG
- ↓ presiunii de perfuzie renală
- ↑ activității alfa adrenergice
- ↑nivelului de AT II
→ determină ↓ aportului de Na+ distal și dispariția fenomenului de scăpare

aldosteronic, adică persistența acțiunii aldosteronului și retenția excesivă de Na+ și
apă
În plus....
În IC, ↑ T1/2 a aldosteronului prin ↓ fluxului hepatic, în special la efort → ↓
catabolismul aldosteron → nivelul plasmatic menținut la valori ↑
EDEMUL SISTEMIC
2. ↓ presiunii coloid-osmotice plasmatice (prin hipoproteinemie, în special hipoalbuminemie) se poate
produce prin:
- deficit sever de aport/absorbție proteic/ă: malnutriţie și malabsorbţie;
- deficit de sinteză proteică: insuficienţă hepatică (în ciroza hepatică)
- pierderi de proteine
- renale: sindrom nefrotic (proteinurie > 3.5g/zi), în glomerulonefrite (nefropatia diabetică);
- digestive: gastroenteropatie cu pierdere de proteine
- cutanate (dermatite exudative, arsuri)
- mecanismul mixt (în sindromul de realimentare ce apare la pacienții malnutriți pe o perioadă
lungă de timp care primesc, brusc, cantități crescute de alimente) presupune asocierea:
- deficitului proteic (instalat în perioada lipsei de alimentare)
- ↑ presiunii hidrostatice capilare, prin retenția hidrosalină (instalată în perioada de
realimentare bruscă) indusă de: - NaCl din alimentație → absorbție de apă la nivel intestinal
- nivelul crescut al insulinemiei în perioada re-alimentării induce ↑ reabsorbției
tubulare de Na+ și de apă (activarea serum glucocorticoid regulated kinase = Sgk1, o enzimă care
activează canalele ENaC )
Edemele secundare hipoproteinemiei sunt localizate în special în țesuturile moi (pleoape, față) și tind să
fie mai pronunțate dimineața, din cauza clinostatismului nocturn.
EDEMUL SISTEMIC
3. ↓ drenajului limfatic al lichidului interstiţial:
→ ↑ presiunii hidrostatice interstițiale (Phi) din cauza ↑ volumului interstițial → Phi
devine pozitivă → ↑ complianța țesutului interstițial (este favorizată retenția de apă
în interstițiu)
→ ↑ presiunii coloid osmotice interstiale (Pi) din cauza ↓ drenajului proteinelor
interstițiale → favorizează retenția interstițială de apă.
Mecanisme de scădere a drenajului limfatic generalizat:

a) stază venoasă retrogradă, cu ↓ drenajului limfatic din ductul toracic si ductul
limfatic drept in venele mari (în insuficiența cardiacă dreaptă) → edem generalizat
b) mecanism mixt (local si sistemic): în sindromul mediastinal. Obstrucția venei
cave superioare (v.CS) → ↑ presiunii până la 20-40 mmHg (normal: 2-8 mmHg) →
blocaj de drenaj limfatic → edem în pelerină (+ edem laringian, nazal, edem cerebral)
→ compromiterea întoarcerii venoase sistemice (prin compresia v. CS sau prin
compresie directă cardiacă) → stază sistemică
!!!!În timp (aprox 2 săptămâni), prin ↑ presiunii în v.CS → dezvoltarea de colaterale către v. CI și v.azygos →
vizualizarea circulației colaterale presupune o evoluție de cel puțin 2 săptămâni a obstrucției
EDEMUL SISTEMIC
4. Creşterea permeabilităţii capilare determină un transfer de proteine din capilar în interstiţiu →
↓ gradientului de presiune coloidosmotică transcapilar → extravazare.
Leziunile endoteliale (prin agenți bacterieni, virali, termici sau traumatici) generează un răspuns
inflamator cu eliberare de mediatori ai răspunsului imun care ↑ permeabilitatea capilară (citokine,
histamină, prostaglandine, bradikinine etc.).
Pot fi:
a) Locale
b) Sistemice:
- șocul anafilactic: eliberarea de anafilatoxine si histamină
- hipoxia severă generalizată (ex: șoc hipovolemic, toxicoseptic) prin:
- acidoza metabolica (efect vasodilatator direct) - eliberare de citokine (IL1, IL6, TNFα):
• Efect asupra celulelor endoteliale - ↑ activitatii ciclooxigenazei și sinteză de PGI2
• ↑ oxid nitric sintetazei endoteliale inductibile → vasodilatație
• acțiunea directă a toxinelor bacteriene (în șocul toxico-septic) - Efect indirect prin
chemoatracție leucocitară și distrucția peretelui vascular
• arsuri pe suprafețe întinse:
- ↑ temperatură locală → eliberare de histamină din mastocite → vasodilatație
- activare macrofage → eliberare de radicali liberi de O2 → leziuni microvasculare
EDEMUL REGIONAL
Edemele regionale (afectează doar anumite teritorii) pot apărea prin:

- ↑ Phc
- insuficienţă venoasă cronică: staza venoasă → ↑ Phc
- tromboze/tromboflebite → obstrucţii venoase → ↑ Phc
- ↓ drenajului limfatic (↓ nr de ganglioni limfatici funcționali) prin:

- rezecții chirurgicale ganglionare (în neoplazii)
- distrucție de ganglioni limfatici (prin iradiere)
- proceselor inflamatorii (limfangite)
Exemplu: filarioza limfatică (filaria este un parazit filiform ce determină obstrucții ale
vaselor limfatice)→ expresia clinică este limfedemul
EDEMUL REGIONAL - ASCITA
Ascita este o formă particulară de edem regional

Reprezintă acumularea hidrică la nivelul cavităţii peritoneale.
Apare în situații patologice diverse precum:
- boli hepatice cronice (ciroza hepatică decompensată vascular) – cel mai frecvent
- insuficientă cardiacă (ciroza cardiacă)
- sindrom nefrotic
- tumori peritoneale etc
EDEMUL REGIONAL - ASCITA
Mecanisme de apariție a ascitei

- ↑ presiunii hidrostatice în capilarele sinusoide hepatice:
- prin fibroză și ocluzie venoasă
- prin ↑ presiunii in sistemul port peste 12 mmHg (HTP)
- ↓ Pc (hipoalbuminemie, prin deficit de sinteză proteică hepatică)
- ↓ drenajului limfatic hepatic prin alterarea arhitecturii hepatice normale
- Afectarea funcției de detoxifiere/inactivare hepatică :

• ↓ catabolizarea aldosteronului → agravarea retenției hidrice
• ↓ inactivarea toxinelor resorbite din intestin → endotoxinemie
→ bacteriile intestinale - stimularea sintezei de NO → efect vasodilatator →

accentuarea reducerii VSCE → activare SRAA → hiperaldosteronism
secundar → secreție ↑ de ADH
EDEMUL LOCAL
• Edemele locale apar prin ↑ localizată a permeabilităţii capilare (sub acţiunea

mediatorilor eliberaţi în focare inflamatorii sau în cursul reacţiilor alergice locale)
care permite trecerea proteinelor plasmatice în interstițiu, cu:
- ↑ Pi
- ↓ garadientului de presiune coloidosmotică transcapilară → transvazarea apei în
interstițiu
FORME PARTICULARE DE EDEM
- Mixedemul
- Edemul cerebral
Formă particulară- MIXEDEM
Se instalează doar în formele severe de hipotiroidie.
Apare din cauza acumulării de MPZ în spațiul interstițial.
* La nivele fiziologice, hormonii tiroidieni (T3 și T4) previn formarea în exces a MPZ în spațiul
interstițial prin ↓ sintezei lor de către fibroblaști.
Hormonii tiroidieni scăzuți permit moleculelor hidrofilice de MPZ să se acumuleze și să

formeze o rețea care exercită o forță de sucțiune la nivel interstitial
prin ↑ reculului elastic al matricei extracelulare → apare în țesutul EC interstițial o
presiune negativă (o negativitate mai mare decât cea fiziologică) care determină:
- ↑ filtrării transcapilare
- ↓ fluxului limfatic (↓ drenajului limfatic)
Apa se acumulează în interstițiu (nu sub formă de apă liberă ci ca apă legată de MPZ
interstițiale)
Din cauza structurii de gel a excesului de fluid din spațiul interstițial, edemul acestor pacienți
nu este compresibil (nu lasă godeu)
Formă particulară- EDEMUL CEREBRAL
Se clasifică, în funcție de mecanismul de apariție, în:
1. Edemul vasogenic: produs prin eliberarea de mediatori vasoactivi sau prin

apariția de vase neoformate (tumori) → ↑ a permeabilității capilare →
acumularea de lichid si proteine în special în substanța albă (difuziune mai rapidă
de-a lungul tecilor axonale mai numeroase de la acest nivel).
• Edemul vasogenic apare în traumatisme, tumori, inflamații, hemoragii
cerebrale.
2. Edemul citotoxic produs prin:
- ↓ bruscă a producției de ATP, cu sistarea funcționalității Na+/K+ ATP-azei în celula
nervoasă (localizare preferențială în substanța cenușie) → acumulare de Na+ în
celulă → hiperhidratare celulară.
* Edemul citotoxic apare în asfixii
- alterarea gradientului osmotic în stări de hipotonie EC (cu deshidratare sau
hiperhidratare), cu evoluție acută.
Formă particulară- EDEMUL CEREBRAL
3. Edemul interstițial – produs prin obstrucție a drenajului normal al LCR →

creșterea presiunii LCR → dilatarea unuia sau mai multor ventriculi cerebrali, cu
hidrocefalie. În aceste condiții, LCR pătrunde în substanța albă, determinând edem
interstițial
* Edemul interstițial apare in obstrucții tumorale sau inflamatorii.
TULBURARI ALE ECHILIBRULUI POTASIULUI
POTASIUL
Principalul cation intracelular (150 mEq/L)
* Valori plasmatice normale: 3,5 – 5 mEq/L
Distribuție normală a K+ între compartimentele EC/IC este importantă pentru asigurarea unei
funcții neuromusculare normale:
- menținerea potențialului membranar de repaus
- desfășurarea normală a etapelor potențialului de acțiune
Hiperpotasemia scade potențialul membranar în timp ce hipopotasemia determină

hiperpolarizare și lipsa răspunsului membranar la stimuli.
Menținerea distribuției normale a ionilor de K + depinde de activitatea ATP-azei Na+/ K +

care
- exportă 3 Na+ EC
- importă 2 K + IC
Tamponarea K+ EC de către pool-ul de K+ IC are un rol important în reglarea K + plasmatic.
K+ intracelular participă la reglarea echilibrului acido–bazic prin schimbul cu ionii de (H + ) și

prin influențarea ratei de producție renală de amoniu.
POTASIUL
Mușchii scheletici conțin aproximativ 75% din cantitatea totală de K+ din organism.
Modificările activității Na + / K + - ATPazei musculare determină, în mare măsură,

capacitatea extrarenală de intervenție în homeostazia K+ :
- hipokaliemia induce ↓ marcată a activității Na+ /K+ -ATPazei musculare și a conținutului
muscular de K+ → ↑ K+ plasmatic.
- hiperkaliemia induce ↑ activității Na + /K + - ATPazei musculare și a conținutului muscular
de K + → ↓ K + plasmatic.
Efortul fizic determină hiperkaliemie tranzitorie prin:

- Existența unui interval de timp între momentul ieșirii K+ în timpul repolarizării și cel al
readucerii lui intracelulare de către Na+ /K+ -ATPaza
- epuizarea rezervelor de ATP și ↓ transportului activ al K+ din mediul EC în cel IC
La un individ sănătos acest proces nu are expresie clinică, fiind rapid reversibil, dar dacă
efortul muscular este atât de intens încât se asociază cu rabdomioliză sau pacientul este în
tratament cu β-blocanți (ce blochează Na + /K + -ATPaza), hiperkaliemia își pierde
reversibilitatea.
POTASIUL
Circuitul renal al K+
- TCP: reabsorbție pasivă, aprox 65% din K+ filtrat, mai ales paracelulară. Eliminare
bazală prin acțiunea ATPazei Na +/K +, prin canale K + si K +/Cl -.
- Ansa Henle (aH): - Reabsorbție (aprox 25%) prin cotransportorului
electroneutru NaK2Cl.
K+ poate fi recirculat în polul apical prin canalul ROMK pentru a menține
activitatea cotransportorului electroneutru NaK2Cl. O parte este preluat în
interstițiu prin polul bazal
- TCD: - Transportul electrogenic al K+ începe în a doua porțiune a TCD

(aldosteron sensibilă) în care se găsesc canale ROMK și ENaC
- Cotransportul electroneutru de K+ /Cl-− apical este prezent în TCD și
în TC și transportă K+ și Cl- în lumen.
În situațiile în care concentrația intraluminală a Cl - ↓ (ca în alcalozele metabolice
hipocloremice sau în prezența anionilor non resorbabili ca sulfatul sau ketoanioni),
secreția de K - ↓
POTASIUL
- TC - Celula principală: ATP-aza de Na + /K + bazolaterală responsabilă de

transportul activ al K + din sânge în celulă. Concentrația intracelulară ↑ →
secreția K + prin canale ROMK și BK (canal cu poartă voltaj dependent, Ca+2
sensibil, conductanță ↑, activat mai ales de flux)
- Celule intercalate tip A: 2 transportori secretă H +, o H-ATPază și o H + /K +-
ATPază.
H + /K + -ATPază trasport electroneutru: secretă H + în lumen și reabsoarbe K +.
Activitatea H + /K + ATPazei ↑ în acidoză și în deplețiile de K + și, de aceea, asigură
un mecanism prin care depleția de K + ↑
- secreția de H + în TC
- reabsorbția K +
Activitatea poate ↑ și sub acțiunea aldosteronului.
Astfel mineralocorticoizii pot acționa în compesanrea homeostatică atât în hiperK
+, cât și în hipoK +
POTASIUL
- Celule intercalate tip B: H+/K+- ATP-aza în polul bazal (poate fi transferată

apical, în hipopotasemii)
în HiperK+, celulele principale pot secretă până la 50% din cantitatea filtrată
În hipoK +, secreția în celulele principale tinde inițial la zero și ulterior (când

hipopotasemia se agravează) se transforma în reabsorbție, prin activarea
mecanismelor din celulele intercalate tip A și de tip B.
POTASIUL
• Expresia clinică a mutațiilor care induc o creștere sau o diminuare a funcției

sistemelor de transport validează asocierea între fluxul distal și schimbul Na +
/K +.
Mutațiile ce produc fenotipic o pierdere a funcțiilor:

- Cotransportorului Na + /K + /2Cl - (NKCC2) (sdr Bartter type I ) sau a canalul
ROMK (Bartter type II ) din membrana apicală sau a canalului de Cl - din
membrana basolaterală (Bartter type III): hipopotasemie + alcaloză metabolică
- Canalului tiazidic (NCC) – sdr. Gitelman: hipopotasemie + hipomagnesiemie +
hipocalciurie
- Canalului ENaC - pseudohipoaldosteronism tip I (PHAI) → hipotensiune +
hiperpotasemie Mutațiile ce produc fenotipic o creștere a funcțiilor:
- Canalelor ENaC (sindrom Liddle): mutația canalelor amilorid sensibile →
alterarea posibilitatii de ubiquitinare a canalului ENaC → hipertensiune
arterială + hipopotasemie
- Canalul tiazidic (NCC) – sdr Gordon (pseudohipoaldosteronism tip II):
Hiperpotasemie + acidoză hipercloremică
HIPERPOTASEMIA
Prin scăderea eliminării renale de potasiu
Deficit de mineralocorticoizi prin scăderea sintezei
Hipoaldosteronismul poate fi:

- Primar: deficit de sinteză a ALDO în suprarenală prin afectărea primară a sintezei,
independent de mecanismele de reglare. ex: Boala Addison, Deficit de 21 hidroxilază
(v. hiponatremia)
- Prin ↓ stimulării sintezei:
Hiporeninemie:
- În diabet: - Reabsorbție ↑ de Na+ antrenată de hiperglicemie → ↓
concentrația Na + la nivelul maculei - defectul de conversie prorenină – renină prin
glicarea pro-reninei
- disfuncție de sistem autonom → ↓ stimulare β-adrenergică
- IRC prin ↓ numărului de nefroni funcționali
↓ nivelului ATII:
- Administrarea de inhibitori de enzimă de conversie (inhibă transformarea AT I în
AT II → ↓ sinteza de aldosteron
HIPERPOTASEMIA
Deficit de mineralocorticoizi prin creșterea rezistenței celulei tubulare renale la
acțiunea mineralocorticoizilor
• Celula tubulară renală poate deveni rezistentă prin:

- Afectare tubulară: în afecțiuni tubulointerstițiale cronice, cum sunt, de exemplu:
DZ, LES, prin depuneri de amiloid, în gamapatii monoclonale, stadiile incipiente de
insuficiență renală, etc.
- Afecțiuni ereditare: pseudohipoaldosteronismul de tip I și II
- Administrarea de medicamente care antagonizează acțiunea aldosteronului la nivel
renal
HIPERPOTASEMIA
Deficit de mineralocorticoizi prin creșterea rezistenței celulei tubulare renale la
acțiunea mineralocorticoizilor
Caracteristici fiziopatologice:
- Retenția de K+ poate să apară la o RFG > 10 ml/min. (la o RFG < 10mEq/l, apare
HiperK + prin ↓ cantității de lichid filtrată glomerular, chiar dacă funcția tubulară ar
fi intactă)
- Deficitului sau rezistența tubulară distală la aldosteron și/sau hiposecreție de
renină → ↓ schimbul Na + /K + cât și cel H + /K + → acidoză (tubulară renală tip IV) și
hiperpotasemie.
Acidoza tubulară renală de tip IV apare în DZ, nefropatii obstructive

Obs. HiperK + modifică producția de amoniu si excreția de sarcini acide în urină → ↓
producția de NH3 în TCP → ↓ circulația NH4 - NH3 în ansa Henle → ↓ eliminarea de
sarcini acide distal → acidoză metabolică.
HIPERPOTASEMIA
prin scăderea excreției renale de K+
Deficit de mineralocorticoizi
Consecințe fiziopatologice ale deficitului de aldosteron asupra echilibrului acido-

bazic:
Absența sau reducerea nivelului de aldosteron determină:
→ hiperK+ → ↑ K + IC (inclusiv în celula tubulară renală) → ↑ schimbul transcelular
de H +/K + → ↑ pH-ul în celula TCP → ↓ activitatea enzimelor implicate în sinteza
amoniacului din glutamina→ ↓sinteza și secreția de NH3 în lumen
Existența unui nivel ↓ urinar de NH3 nu permite formarea unei cantități suficiente de
NH4 (cale importantă de eliminare a H +)
→ scade eliminarea de H +
→ deficitul de aldosteron ↓ activitatea H-ATP-azei din TCD → ↓ eliminarea de H +
→ ACIDOZĂ METABOLICĂ
HIPERPOTASEMIA
Boli cu IRA sau IRC
• Afectarea funcției de eliminare a K+ poate fi determinată printr-o afecțiune

localizată inițial la nivel:
- Glomerular: - ↓ filtratului glomerular (IRA sau IRC) → ↓ fluxului urinar
distal
*Hiperpotasemia se instalează de obicei atunci când RFG < 10 ml/min
- Tubular: - rezistența la aldosteron - uropatia obstructivă: ↑ persistentă a

presiunii hidrostatice în uretere → modificare peristaltism ureteral → ↑ presiune în
tubii renali → ↑ presiunii în glomeruli care se opune filtrării glomerulare → afectare
functională
Apare doar în obstrucții bilaterale (tumori vezicale, infiltrat inflamator sau în invazii
neoplazice peritoneale, etc)
HIPERPOTASEMIA
Diabetul zaharat
Mecanisme
Alterare funcțională tubulară:
- Deficitul de renină (sdr hiporeninemic) determinată de ↓ sintezei prin:

- ↑ reabsorbției de Na+ prin cotransportorii Na + /glucoză (SGLT1 și
SGLT2) din TCP → ↓ concentrația Na + la nivelul maculei densa → ↓ stimulul primar al
sintezei de renină
- Deficitului de transformare a proreninei în renină, prin glicarea
proreninei
- Neuropatie diabetică cu insuficiență de sistem nervos autonom →
alterarea influxului celular de K + mediat β2 – adrenergic
- ↓ transportului tubular → ↓ posibilității de eliminare a excesului de K + (prin lezare

tubulară: proliferare, hipertrofie și senescență celulară precoce)
- Disfuncție tubulară cu acidoza renală distală tip IV (rezistență la aldosteron)

HIPERPOTASEMIA
Diabetul zaharat
Scăderea filtratului glomerular (îngrosarea membranei bazale, formarea de

microanevrisme, noduli mesangiali, glicarea proteinelor, stres osmotic celular prin
acumulare de sorbitol, stres oxidativ și factori de creștere vasculari) → ↓ fluxul urinar distal
→ ↓ eliminarea de K+.
! Atâta timp cât timp funcția glomerulară este menținută, glicozuria menține un flux urinar
↑ (poliurie osmotică) și tendința este cea de pierdere de K +, cu hipoK.
Redistribuirea K + între spațiile IC/EC prin:

- Deficitul de insulină: efectul asupra intrării K + în mușchi este tardiv în evoluția
diabetului
- Hiperglicemia prin hiperosmolalitate atrage apa din spațiul IC → prin efectul de dragare
al solvenților poate atrage astfel și K +.
- Acidoza metabolică: Cetoacidoza (accentueaza redistribuirea K +) dar favorizează și
excreția K + pentru că există un nivel ↑ de corpi cetonici în urină (anioni neresrobabili)
care atrag K + pentru echilibrarea sarcinilor electrice.
HIPERPOTASEMIA
Diabetul zaharat
Modificări fiziopatologice ce explica hiperpotasemia din DZ pot fi coexistente
După cum se observă există atât tendințe de a crea o hiperpotasemie cât și de depleție de
K.
De aceea, în funcție de stadiul evolutiv al DZ, severitatea afectării renale și a echilibrului

acido-bazic, pot determina o hiper, o normo sau o hipopotasemie.
HIPERPOTASEMIA
Prin redistribuția K+ între spațiul EC și cel IC
Mecanisme
Distrugeri tisulare/celulare
- politraumatisme, necroze, hemoliză, distrugere de celule prin chimioterapie,
exercițiu fizic intens
- Post exercițiu fizic, la subiectul sănătos, K+ se reîntoarce rapid IC prin acțiunea
epinefrinei de stimularea a ATPazei Na + /K +
Acidoza determină un schimb de K + /H + și o modificare a funcționalității pompelor

și canalelor membranare (în special din mușchiul scheletic) care duce la
hiperpotasemie
HIPERPOTASEMIA
Interferențe medicamentoase ale reglării schimbului IC/EC al K +

- supradozarea de digitalice (la doze terapeutice: inhibă ATPaza Na + /K +, ↑ Na + si
Ca 2+ intracelular) → ↑ K + EC
HiperK crește afinitatea digitalei pentru legarea ATPaza Na + /K + → ↑ riscul
reacțiilor adverse.
- administrare de succinil-colină la un pacient cu traumatisme și plăgi musculare:
stimularea receptorilor acetilcolinici din placa musculară lezată (post-traumatic) →
↑ K + EC → agravează hiperpotasemia
- arginin-hidroclorid sau alți aminoacizi (pătrund în celulă, în schimbul K +); efectul
negativ apare mai ales dacă pacienții sunt tratați concomitent cu spironolactonă
(rețin mai mult K+ decăt în mod normal).
Mutații ale canalelor de Na + musculare (Paralizia periodică hiperkaliemică)

HIPERPOTASEMIA
Acidoza
• Acidoza determină un schimb de K+/H + și o modificare a funcționalității pompelor și

canalelor membranare (în special din muschiul scheletic) care duce la hiperpotasemie.
A. Acidoza metabolică prin aport exogen de sarcini acide presupune, în spațiul EC,
existența unui nivel:
- ↑ de H + → activitatea schimbătorului membranar Na + /H + care exportă H + și importă
Na + ↓
- ↓ de HCO3- → activitatea cotransportorilor Na + / HCO3- ↓
Rezultă:
- un nivel ↓ de Na + IC → ↓ activitatea Na + /K + ATP-azei → ↓ preluarea de K + din
spațiul EC → surplus net de K + EC.
- un nivel de ↓ de HCO3- EC → ↑ activitatea schimbătorului HCO3- /Cl- → ↑ Cl- IC → ↑
efluxul de K+ prin cotransportorul K+/Cl-.
HIPERPOTASEMIA
Acidoza
B. În acidozele metabolice există un influx puternic al anionului organic în exces și a H+ prin

transportorii monocarboxilat
Acumularea de acid → ↓ mai mult pH-ul IC → se menține o variație de pH între spațiul
IC și cel EC care stimulează deplasarea Na+ în spațiul IC prin schimbătorul NHE1 și
cotransportorul Na + / HCO3- → acumulare suficentă de Na + intracelular cât să mențină
activitatea Na + /K + ATPazei → minimizarea efectelor de schimb a K + între cele 2
compartimente.
HIPERPOTASEMIA
Paralizia periodică hiperkalemică
MUTAȚIE A CANALULUI DE Na+ DIN CELULA MUSCULARĂ (Paralizia periodică

hiperkalemică) - boală cu transmitere AD.
Apar episoade de slăbiciune musculară severă sau paralizie, însoțite de hiperK
favorizate de alimentație bogată în K+ (banane, cartofi) ce apar mai frecvent în
perioada de repaus postexercițiu fizic.
- Mutatie tip gain of function a genei SCN4A ce codifică canalele de Na+ voltaj
dependente → inactivare incompletă a canalului de Na+ chiar după o succesiune
de depolarizări → curent și influx persistent de Na+ → acumulare IC de Na + →
tulburări de repolarizare (miotonii).
- Depolarizarea membranei antrenează un eflux de K + în spatiul EC.
Depolarizarea, curentul persistent de Na + și hiperK formează un cerc vicios care se

răspândește la celulele musculare din jur.
După mai multe potențiale de acțiune, acumularea excesivă de Na + IC
(depolarizarea excesivă) → celulele devin inexcitabile (paralizie).
HIPERPOTASEMIA
Prin aport crescut de K+
Aportul alimentar excesiv: Este o situatie rar întalnită în absența IR, datorită
faptului ca organismul uman e foarte eficient în prevenirea acumulării K+.
• După o ↑ a aportului de 40 mEq (care ar induce doar prin distribuție în
volumul lichidian EC normal de 15-17 l, o ↑ a concentrației cu 2.4 mEq/l), ↑
observată e de < 1mEq/l pentru că:
- Insulina și stimularea β2 adrenergică introduc K+ în celulă
- Excesul de K + este eliminat urinar în 6-8h atât prin efectul de stimulare directă
a K + cât și secundar stimulării aldosteronului
- Pierderea la nivelul colonului se poate realiza prin secreție → HiperK cronică
de aport e asociată întotdeauna cu alterarea eliminării renale de K +.
Aportul terapeutic excesiv poate fi reprezentat de:

- Medicamente ce conțin K (penicilina G potasică), terapie iv cu KCl.
- Transfuzii masive cu sânge conservat (K + este eliberat din hematiile lizate)
- Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricţie sodată (cardiaci, hipertensivi
etc.)
• hiperK stimulează direct secreția de aldosteron → există un nivel seric ↑de
aldosteron
• Restricție de Na+ → nivelul ↓ de Na + în TCD limitează transportul electrogen de Na

+ stimulat de aldosteron → ↓ secreția de K + favorizată de electropozitivitatea
celulară indusă de afluxul de Na + → excesul de K + nu poate fi corectat eficient

HIPERPOTASEMIA
• Apar în special la nivelul musculatuii scheletice și activității cardiace ca urmare a:

- depolarizării membranare spontane susținute
- inactivării canalelor de Na+
• Excitabilitatea membranei celulare este dependentă de:

- nivelul K + și Na +
- modalitatea în care se instalează modificarea de K + (prin redistributie IC-EC sau
prin ↓ pierderilor /↑ aport)
- status-ul altor factori de influență (Calciu, pH).
• În hiperK: ↓ raportul concentrației IC/EC a K + ceea ce ↑ inițial excitabilitatea
membranei → e nevoie de un stimul de depolarizare mai putin intens pentru
generarea potențialului de acțiune (PA).
În timp, persistența depolarizării inactivează canalele de Na +, producând o ↓ netă a

excitabilității
• În tulburările de redistribuție a K +, șansa de apariție a fenomenelor clinice e mai

mare, pentru că transferul IC-EC se face activ între cele 2 compartimente, spre
deosebire de modificările din cauza pierderilor ↓ sau ale aportului ↑ în care K + este
transferat pasiv din compartimentul EC în cel IC.
Simptomatologie musculară: slăbiciune → fasciculații, → paralizie (inclusiv a

mușchilor respiratori)
Simptomatologia este funcţie de severitatea hiperpotasemiei

HIPOPOTASEMIA
• Este un dezechilibru destul de frecvent întâlnit, în mod special în rândul

pacienților internați. Cauzele sunt multiple și de multe ori pacientul necesită
îngrijire de urgență.
• Rezultă de cele mai multe ori din creșterea pierderii urinare de K+ sau prin
schimburi de electroliți la nivel celular. Rar apare prin scăderea aportului de K+
• Hipopotasemie= K+ seric sub limita inferioară a normalului (N= 3.5–5.0 mEq/L).
• Hipopotasemie severa = K + < 2.5 mEq/l
• La screening în populația generală- hipopotasemie ușoară la aprox 14% din
populație
• Aprox 20% dintre pacienții spitalizați prezintă hiponatremie dar doar 4–5% prezintă
modificări clinice.
• Aprox 80% din cei tratați cu diuretice dezvolta hiponatremie
HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K+ pe cale renală
Hiperaldosteronismul primar
1. HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (sinteză autonomă de aldosteron la nivelul zonei

glomerulosa a CSR) → nivele plasmatice scăzute de renină
- Adenoame (B. Conn) sau Carcinoame de CSR
- Hiperplazie adrenală bilaterală/unilaterală
- Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1)
boala cu transmitere AD: → mutație genetică ce generează secreție de aldosteron
dependentă direct de ACTH (ACTH stimulează direct aldosteron - sintetaza) →
Administrarea de glucocorticoizi suprimă ACTH și ameliorează simptomele.
HIPOPOTASEMIA
Hiperaldosteronismul primar – B Conn
1. Sindromul cardiovascular – HTA (grade variabile: ușoară → severă, refractară la

tratament) și anomalii ECG prin hipopotasemie
HTA – reabsorbție importantă de Na+ și apă în stadiile inițiale → ↑ volumul circulator
→ stimulată eliberarea de peptide natriuretice → natriureză (fenomen de scăpare) ce
limitează reabsorbția de apă (nu apar edeme). În timp se instaleaza hipertrofia VS si
↓ volumului diastolic, cu I.C → pot apărea edeme prin decompensarea cardiacă
2. Sindromul neuromuscular – manifestări clinice variabile în funcție de severitatea

hipoK și a alcalozei metabolice
HipoK – întârzie repolarizarea membranei celulare – anomalii ECG și slăbiciune
musculară, tetanie. - Alcaloza metabolică (prin ↑excretiei de H +) → hiperexcitabilitate
neuromusculară → ↑ legarea Ca2+ de albuminele plasmatice → ↓ nivelul plasmatic
de Ca2+→ tetanie
3. Sindromul renourinar – nefropatie kaliopenică (formă de DI nefrogen) - apare mai
tardiv prin rezistența la acțiunea ADH → poliurie + polidipsie și tendință la
deshidratare globală. După instalarea acestui sindrom valorile tensionale scad.
HIPOPOTASEMIA
Hiperaldosteronismul primar – Sindromul Cushing
SINDROMUL CUSHING – hipercortizolism datorat:

- Tratamentului cronic cu corticoizi
- Producției ectopice de ACTH de obicei tumorală
- Tumori ale glanelor suprarenale (adenoame)
* B. Cushing - tumoră hipofizară secretantă de ACTH

Mecanism fiziopatologic: - ACTH are efect de stimulare a producției de DOC și de
corticosteron. Glucocorticoizii în exces stimulează producția hepatică de
angiotensinogen.
Cortizolul are o afinitate mare pentru receptorul mineralocorticoid dar acțiunea este
redusă, cortizolul fiind inactivat înTCD și TC.
!!!hipoK și alcaloza metabolică apar în special în sinteza de ACTH ectopică (tumorală),

prin sinteza de cortisol > posibilitățile de inactivare renală.
• Clinic: obezitate facio-tronculară, echimoze, oboseală musculară, HTA

HIPOPOTASEMIA
Poliuria
POLIURIA poate apare în:
▪ IRC- Poliuria la acești pacienți se poate instala prin:

- dezechilibrul glomerulo-tubular
- diureză osmotică
- rezistența la ADH
• IRA - faza de reluare a diurezei (eliminare exces de apă, rezistența la ADH și

aldosteron)
• diureza osmotică (manitol, glicozurie, cetoacidoză, etc).
HIPOPOTASEMIA
Poliuria
Mecanismul principal de apariție a hipoK în contextul poliuriei este ↑ fluxului

renal distal → în contextul unui flux ↑, cantitatea de K+ secretată în lumen este
diluată → se menține un gradident de concentrație favorabil secreției sporite de K
+.
Totodată, hipoK în sine

- ↓ numărul de canale de aquaporină exprimate în nefronul distal
- ↓ activitatea cotransportorului Na + /K + /2Cl - → ↓ gradientului osmotic
medulară corticală → agravează poliuria
Mecanismul de întretinere a hipoK: în prezența unei depleții de K +, subiecții

normali pot ↓ concentrația K + în urină la un minimum de 5-15 mEq/l. Deși
aceasta duce la o conservare a K, în condițiile unui volum urinar > sau egal cu 5l/zi,
pierderea minimă este între 25 - 75 mEq/zi → persistența balanței negative a K +
chiar și în prezența unei hipoK.
HIPOPOTASEMIA
Hipersecreție de renină
• Hipersecreția de renină- tumori secretante de renină (rare)

HIPOPOTASEMIA
Administrare de diuretice
DIURETICE – (mecanism de apariție a hipoK asemănător poliuriei ): ↑ filtratului

glomerular → ↓ reabsorbția de Na+ și apă în TCP și ansa Henle
!!!!Pierderea de K + e dependentă de doză.

Dacă doza și aportul sunt relativ constante, după aproximativ 2 săpt de tratament se
stabiliește un nou echilibru: deși diureticul continuă să elimine K +, efectul e
contracarat de combinarea scăderii fluxului distal (indus de hipovolemia generată de
diuretic) și de efectul direct de economisire de K + indus de hipoK.
HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K+ - pe cale renală
În concluzie, pierderile renale de K+ pot fi consecința:

- excesului de mineralocorticoizi (activare directă a receptorului mineralocorticoid
sau indirect prin stimularea maculei)
- prin ↑ fluxului urinar distal.
În primul caz, cantitatea de Na + de la nivelul nefronului distal e ↓, în a doua situație,

nivelul Na + din nefronul distal este ↑
• ↓ Na + la nivelul nefronului distal se asociază cu o ↓ a VSCE

• ↑ aportului de Na + la nivel distal cu un VSCE crescut sau cu o blocarea a
reabsorbției de Na + în ansa Henle (canale Na + /K + /2Cl - sau în porțiunea inițială a
TCD (cotransportorul electroneutru Na + /Cl -).
vs.
• ↓ Na + la nivelul nefronului distal activează SRAA și determină prin acțiunea
aldosteronului, hipoK.
• ↑ Na + la nivel distal crește fluxul urinar distal → secreție crescută de K + → hipoK
HIPOPOTASEMIA
Pierderi renale excesive de K+ (pe cale digestivă)
*VIP- vasoactive intestinal peptide

HIPOPOTASEMIA
Redistribuirea K+ între spațiul EC și cel IC
Adminstrarea de insulină exogenă
• Administrarea de insulină exogenă fără aport adecvat de K+.

La pacienții cu DZ, nivelul K + seric poate să fie menținut normal sau ușor ↑ și să nu
reflecte ↓ capitalului de K deoarece:
- Deficitul de insulină: ↓ intrarea K + în celule
- Hiperosmolalitatea:
→ favorizează ieșirea K + din celule → maschează ↓ capitalului de K +
→ poliurie osmotică cu pierdere de K + (capitalul de K + ↓) → hipoK
Adminstrarea de insulina fără substituție exogenă de KCl ↑ intrarea K + în celula

hepatică și în cea musculară (prin activarea pompei Na + /K +) → accentuează sau
scoate în evidența hipoK de fond.
HIPOPOTASEMIA
Redistribuția K între spațiul EC și cel IC
Stimularea β-adrenergică excesivă
• Stimularea sistemului nervos simpatic (β2-agonişti) – epinefrina ↑ activitatea ATPazei

Na+/K +. Creșterea activității simpatice explică hipopotasemia din:
- Stările postagresive (fara distrucție masivă celulară → hiperK)→ ↑ nivelului de
catecolamine → redistribuție IC/EC a K +
- Tireotoxicoză prin: - stimulare β-adrenergică excesivă - efect direct al hormonilor
tiroidieni (up-reglarea transcriptiei Na + /K + -ATP azei musculare și inserarea ei în
membrana celulară)
Paralizia periodică tireotoxică se caracterizează prin triada:

- paralizie musculară
- hipoK
- hipertiroidism
în prezența unei mutații a canalelor rectificatoare a efluxului de K +
Atacurile pot fi precedate de ingestia de carbohidrați → ↑secreția de insulină → ↑
preluarea celulară de K + care se acumulează IC ( transportor mutant) → depolarizare
paradoxală → inactivare canale de Na + → paralizie
HIPOPOTASEMIA
Reducerea severă a aportului de potasiu
• Reducerea severă a aportului de K+ apare în:

- Inaniţie
- Sindroame de malabsorbţie
- Bolnavi alimentaţi parenteral, fără aport de K +
- Alcoolism – malnutriție, vărsături, deshidratare.
Deoarece rinichiul are capacitatea de a ↓ excreția de K + de 20 de ori, pentru

instalarea hipoK este necesară o reducere marcată și prelungită a aportului.
!!!Aportul exogen ↓ este de luat in considerare ca mecanism posibil, în special prin

faptul că accentuază efectele unor pierderi ↑ de K +
HIPOPOTASEMIA
• HipoK generează disfuncții în multiple organe:

1. Cardiac: Aritmii cardiace mai ales la pacienții tratați cu digitalice sau la cei cu ischemie
miocardică sau hipertrofie ventriculară stg
2. Muscular:
- Slabiciune musculară care poate evolua până la paralizie (inclusiv ileus paralitic)
- Rabdomioliză
3. Disfuncție renală:
- Alterarea capacității de concentrare a urinii – poliurie și polidipsie
- ↑ sintezei de amoniu (poate induce coma hepatică)
- Alterarea capacități de acidifiere a urinii
- ↑ reabsorbției bicarbonatului
- Reabsorbție anormală de NaCl
4. Hiperglicemie
HIPOPOTASEMIA
CARDIOVASCULARE – întârzie repolarizarea cu apariția de tulburări de ritm și de

conducere
ECG:
- unde T aplatizate sau inversate
- unde U proeminente
- subdenivelare segment ST
- crește amplitudinea undelor P
- alungește intervalului P–R
- crește durata complexului QRS
- Alungirea intervalului QT
HipoK accelerează internalizarea clatrin-depedenta a canalelor rectificatorare de K+
(Ikr) responsabile de efluxul de K+ în faza 2 și 3 a PA miocardic → repolarizare
întarziată→ aplatizarea T și alungirea QT.
HIPOPOTASEMIA
MUSCULARE: slăbiciune → tetanie → rabdomioliză

- Inițial hipoK ↑ raportul K+ IC/EC hiperpolarizând membrana.
- Electronegativitatea IC ↑ activează canalele de Na + → ↑ permeabilitatea pentru Na + →
↑ excitabilitatea celulei musculare → tetanie (apare de obicei atunci când concentrația
de K + ↓< 2.5 mEq/l).
Schimburile transcelulare de K + determină mai des simptomatologie clinică decât
modificările balanței K +, deoarece în contextul unei balanțe negative de K + se realizează
relativ rapid un nou echilibru între nivelul K + IC și cel EC, chiar dacă acest echilibru este situat
la un nivel mai scăzut (K + este scăzut în mod egal în ambele compartimente).
- Modificările de pH influențează excitabilitatea membranei: alcaloza ↑ excitabilitatea și

acidoză ↓ excitabilitatea membranei. De aceea, acidoza metabolică tinde să contracareze
efectul hipoK.
HIPOPOTASEMIA
- În mod normal, eliberarea K + în timpul efortului muscular are ca efect vasodilatația

locală cu ↑ aportului de nutrienți și oxigen necesari muschiului în activitate.
În hipoK acest stimul vasodilatator este ↓ sau chiar absent → hipoperfuzie

musculară.
Diminuarea K + are și un efect direct de reducere a metabolismului muscular → poate

contribui la rabdomioliză
HIPOPOTASEMIA
Consecințe fiziopatologice- renal
HIPOPOTASEMIA
• Hipopotasemia ↓ secreția de insulină
Fiziologic, glucoza este internalizată în celula pancreatică prin transportorul GLUT2. În

citoplasma, glucoza este metabolizată, producând ATP, NADH și piruvat. Moleculele de
NADH și piruvat sunt preluate în mitocondrii unde vor produce noi molecule de ATP.
Creșterea raportului citoplasmatic ATP/ADP închide canalul de K+ ATP-sensibil și
depolarizează celula βpancreatică → deschide canalele L voltaj dependente de Ca2+
→ influx de Ca2+ → exocitoza insulinei preformate.
În hipoK apare un deficit de depolarizare a membranei celulelor β-pancreatice (deficit

intracelular de K+) → scade influxul ionilor de Ca2+ ce generează exocitoza granulelor
secretorii de insulină.
BIBLIOGRAFIE
• FrontHomeRes 2019;52:8-23. doi: 10.1159/000493233. Epub 2019 Jan 15.Physiology and Pathophysiology of Water
Homeostasis.
Rondon-Berrios H, Berl T.
• Electrolytes. Shrimanker I, Bhattarai S. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.
2020 Jan 20.
• Physiology, Water Balance. Tobias A, Mohiuddin SS. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-.
2019 May 2.
• Nutr Rev Sep;73 Suppl 2:73-82. Determinants of water and sodium intake and output. Stanhewicz AE, Kenney WL
• Hypokalemia: a clinical update- Efstratios Kardalas, Stavroula A Paschou, Panagiotis Anagnostis, Giovanna Muscogiuri,
Gerasimos Siasos and Andromachi Vryonidou- Endocrine Connections (2018) 7, R135–R146
• Weir MR & Rolfe M. Potassium homeostasis and renin-angiotensinaldosterone system inhibitors. Clinical Journal of the
American Society of Nephrology 2010 5 531–548. (https://doi.org/10.2215/ CJN.07821109)
• Seifter JL & Chang HY. Disorders of acid-base balance: new perspectives. Kidney Disease 2017 2 170–186. (https://doi.
org/10.1159/000453028)
• Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S & Capasso G. Potassium: from physiology to clinical implications. Kidney Disease
2016 2 72–79. (https://doi.org/10.1159/000446268)
Fiziopatologia
insuficienţei cardiace
http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Cuprins
Definiție și noțiuni generale
Performanța cardiacă
- Presarcina
- Postsarcina
- Frecvența cardiacă
- Contractilitatea
Factori etiologici ai IC - clasificare
Clasificarea IC
- Suprasolicitarile hemodinamice ale pompei cardiace
- IC prin creşterea presarcinii
- IC prin creșterea postsarcinii
- Scăderea primară a contractilității și scăderea eficienței
contracției miocardice
- Boala cardiacă ischemică
- Scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă
Factorii precipitanți sau agravanți ai IC
Mecanisme compensatoare în disfuncțiile cardiace și IC
- Imediate (dilataţia ventriculară, creșterea activității simpatoadrenergice)
- Tardive (hipervolemia, hipertrofia miocardică)
Remodelarea cardiacă
Afectarea cardiacă în contextul pandemiei COVID-19
Insuficiența cardiacă
Definiţie
Insuficienţa cardiacă (IC) este un sindrom clinic ce exprimă alterarea

funcţiei cardiace:
- cordul este incapabil să pompeze

sânge la nivelul unui debit cardiac (DC)
adecvat necesarului metabolic al
țesuturilor → consecința: oxigenare
tisulară insuficientă (în repaus și/sau la
efort)
sau
- cordul poate asigura un DC adecvat,
doar în condițiile creșterii presiunii de
umplere ventriculară (în repaus și/sau
la efort).
Tulburările fiziopatologice care definesc IC:

- scăderea DC;
- creșterea presiunii de umplere
ventriculară. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Noțiuni generale
Agentul etiologic/evenimentul declanșator (trigger) al disfuncției

cardiace/IC:
- acționează
- brusc (ex: infarct miocardic acut - IMA) → IC acută
- progresiv, lent (suprasolicitări hemodinamice
ventriculare prin presiune/volum) → IC cronică
- induce alterări structurale ale:

a. muşchiului cardiac → disfuncție miocardică
- scăderea contractilității fibrelor miocardice, cu
pierdere de miocite funcţionale (ex: cardiopatie
ischemică) → scăderea DS
- scăderea complianței miocardice (miocard rigid)
prin alterarea proprietăților vâsco-elastice ale
peretelui ventricular → scad VTD (volum
telediastolic) sau VED (volum end-diastolic) și DS
Fiziopatologia IC
Noțiuni generale
b. pericardului → disfuncție pericardică → deficit de

umplere ventriculară → scad VTD și DS
c. endocardului → disfuncții valvulare (în valvulopatii) →
induc suprasolicitări hemodinamice ventriculare prin
presiune/volum
* Apare în timp și alterarea (secundară) a
contractilității fibrelor miocardice
- induce alterări funcționale (tulburări de ritm)

- bradicardii severe → scade DC, chiar în condițiile unui
DS normal (DC = DS x Fc)
- tahicardii cu frecventă peste 180/min. → scade durata
diastolei → scad VTD și DS
Fiziopatologia IC
Noțiuni generale
Factor etiologic/eveniment declanșator (trigger) → disfuncție cardiacă

→ mecanisme compensatoare → IC → remodelare cardiacă
- Inițial, alterările cardiace induse de factori etiologici/evenimente

declanșatoare induc disfuncții cardiace → intră în acțiune mecanisme
compensatoare, inițial eficiente (prin acțiunea cărora funcţia cardiacă
poate fi păstrată/minimum alterată, pentru o perioadă de timp)
* în aceste condiții, pacientul este asimptomatic (disfuncția

cardiacă poate fi evidențiată prin metode de investigație
paraclinică) → IC încă nu s-a instalat
- În timp, pe măsură ce mecanismele compensatoare sunt depășite,

apare starea de decompensare (necesitățile metabolice tisulare nu
pot fi asigurate) → se instalează IC
* pacientul devine simptomatic (IC, sindrom clinic)
Fiziopatologia IC
Noțiuni generale
* Semnele și simptomele caracteristice IC reprezintă expresia clinică a

tulburărilor fiziopatologice care definesc IC:
- scăderea DC (astenie, oboseală/scăderea capacității de efort,

oligurie etc.);
- creșterea presiunii de umplere ventriculară, cu stază sanguină

retrograd/”în spatele” ventriculului afectat, drept (VD)/stâng (VS)
- VS: stază sanguină pulmonară, exprimată clinic

prin dispnee, raluri de stază (EPA)
- VD: stază venoasă sistemică, exprimată clinic

prin
- jugulare turgescente;
- hepatomegalie de stază;
- edeme gambiere etc.
Fiziopatologia IC
Noțiuni generale
Evoluția procesului patologic (în IC cronică) și activitatea susţinută a

mecanismelor compensatoare (hipertrofie ventriculară, sisteme neuro-
hormonale, citokine etc.) induc, în timp, transformări cardiace
structural-geometrice (remodelare cardiacă)
Remodelarea cardiacă induce afectare cardiacă secundară.
Există factori care pot induce ameliorarea/recuperarea funcției

cardiace prin efect de încetinire/inducere a reversibilității procesului
de remodelare cardiacă.
* Revascularizarea coronariană poate preveni/stopa

remodelarea cardiacă prin:
- îmbunătățirea funcției contractile;
- micșorarea cavităților cordului;
- reducerea masei miocardului.
→ proces de remodelare cardiacă “inversă”.

Fiziopatologia IC
Performanța cardiacă poate fi definită:

- la nivel de fibră miocardică, prin capacitatea de a genera
tensiune/forță și de a se scurta);
- la nivel de pompă cardiacă, prin capacitatea de a dezvolta

o presiune intraventriculară și de a realiza DS și DC.
Performanța cardiacă la nivel de miocard și la nivel de pompă (DC

adecvat) depinde de mai mulți parametri (determinanții funcției
cardiace):
- presarcină;
- postsarcină;
- contractilitate și relaxare (ambele fenomene sunt
active, consumatoare de energie și dependente de
perfuzia coronariană/aportul coronarian de oxigen);
- frecvența cardiacă.
Fiziopatologia IC
Suprasolicitările/disfuncțiile cardiace declanșează procese adaptative/

mecanisme compensatoare care implică modificări ale determinanților funcției
cardiace.
Evaluarea acestor modificări permite:
- aprecierea capacității de adaptare/compensare a cordului;
- explicarea mecanismelor fiziopatologice responsabile de expresia
clinică și evoluția IC.
Situații:
- procesele adaptative/mecanismele compensatoare sunt eficiente:
- în condiții fiziologice (adaptarea la efort);
- în situații patologice: apar modificări ale determinanților
funcției cardiace dar funcția cardiacă globală este păstrată/
minimum alterată (stare compensată → IC nu s-a instalat);
- mecanismele compensatoare au devenit ineficiente/sunt depășite
(stare de decompensare, cu expresie clinică a mecanismelor
fiziopatologice → IC s-a instalat).
Fiziopatologia IC
Presarcina
Presarcina (parametru diastolic)

Presarcina reprezintă încărcarea ventriculară existentă la sfârşitul
diastolei care determină:
- lungimea (L) de repaus a fibrei miocardice (L sarcomerului
înainte de sistolă) și
- tensiunea (T) dezvoltată de întinderea fibrei.
Presarcina se corelează cu:
- forța (F) de contracție a fibrei miocardice (L sarcomerului
determină gradul de suprapunere a miofilamentelor deci
numărul de interacțiuni actină-miozină realizate în sistola care
urmează);
- presiunea de umplere ventriculară.
Influența exercitată de modificările presarcinii asupra performanței
cardiace se poate explica prin mecanismul Frank-Starling
(relația Lungime-Tensiune/Forță).
Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relația Lungime-Tensiune/Forță)
Relația L-T/F (mecanismul Frank-Starling) poate fi descrisă:
I. La nivelul fibrelor miocardice
a. Relația L – F activă (măsurată în timpul contracției - sistolă)

Relația între L sarcomerului (presarcina) și F activă
dezvoltată de fibra miocardică în timpul contracției
b. Relația L - T pasivă (măsurată în repaus -

diastolă)
Relația între L sarcomerului

(presarcina) și T pasivă dezvoltată
de întinderea fibrei miocardice în
repaus
Relația L (presarcină) – F activă (roșu) și T pasivă (albastru)

Fiziopatologia IC
Presarcina
II. La nivel de pompă cardiacă
a. Relația dintre VTD/VED (presarcina pompei cardiace) și DS

exprimă performanța sistolică a cordului
Această relație reprezintă relația L -F activă descrisă la
nivelul fibrei miocardice, transpusă la nivel de pompă
cardiacă.
b. Relația dintre VTD (presarcina pompei

cardiace) și presiunea end-diastolică (PED)
exprimă performanța diastolică a cordului,
respectiv, complianța miocardului ventricular
Această relație reprezintă relația L -T
pasivă descrisă la nivelul fibrei
miocardice, transpusă la nivel de
pompă cardiacă.
Fiziopatologia IC
Presarcina
I. Relația L – F/T (mecanismul Frank-Starling) la nivelul fibrelor

miocardice
a. Relația L – F activă (măsurată în timpul contracției - sistolă)

Relația între L sarcomerului (presarcina) la începutul contracției și F
activă dezvoltată de fibra miocardică în cursul contracției arată:
- L între 1,8-2,2µm → F activă crește
direct proporțional cu presarcina;
- L 2,2µm este optimă → F activă este
maximă;
- pe măsură ce L sarcomerului
(presarcina) crește, peste 2,2-
2,4µm, F activă scade → tinde spre 0.
Creșterea L sarcomerului (presarcina) de la 1,8
la 2,2µm → rezerva de presarcină

Fiziopatologia IC
Presarcina
Această relație care arată influența exercitată de modificarea L

iniţiale a sarcomerului (presarcina) asupra capacităţii fibrei
miocardiace de a dezvolta F activă este valabilă atât în condiții
fiziologice cât și în condiții patologice (în IC sistolică).
- În condiţii fiziologice, pe măsură ce creşte presarcina, creşte şi
performanţa cardiacă (volum bătaie/DS) până la o valoare maximă.
Dacă presarcina crește în continuare, DS scade progresiv.
- În IC secundară disfuncţiei sistolice (cu

scăderea contractilității), pe măsură
ce crește presarcina, crește și DS dar
în măsură mai mică decât în condiții
fiziologice → aspectul curbei se
păstrează însă.
! În IC sistolică, DS este scăzut la

orice nivel al presarcinii.
Fiziopatologia IC
Presarcina
Efectele agenților inotropi asupra curbei L - F activă
La orice valoare a L sarcomerului (la orice

valoare a presarcinii), F de contracție a
fibrei miocardice poate fi influențată de
factorii inotrop pozitivi/negativi:
- prin acţiunea factorilor inotrop

pozitivi (adrenalina, SNVS, ß-
agoniști, tonicardiace, inhibitori
fosfodiesterază, creșterea Ca2+
etc.), F de contracție crește →
curba se deplasează în sus;
- prin acţiunea factorilor inotrop

negativi (Ach, SNVPS, ß-blocante,
blocante canale Ca, ischemie,
acidoză, hiperK), F de contracție
scade → curba se deplasează în jos.
Fiziopatologia IC
Presarcina
b. Relația L - T pasivă (măsurată în repaus - diastolă)
Relația L - T pasivă (măsurată în repaus -

diastolă) poate fi explicată prin
proprietățile vâsco-elastice ale
miocardului (elasticitatea titinei)
Titina
Filamentele de titină (conectină):
- leagă filamentele de miozină de liniile
Z → rol structural (susţin miozina)
- generează elasticitate.
Titina prezintă 2 segmente:
- segmentul de ancorare, inextensibil;
- segmentul elastic (se alungeşte pe
măsură ce creşte L fibrei miocardice).
Adaptat după; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The
mechanically active domain of titin in cardiac muscle, 2004
Fiziopatologia IC
Presarcina
Particularitățile filamentelor de titină explică relaţia între L

sarcomerului (presarcina) și T pasivă dezvoltată în fibra miocardică
în repaus (în diastolă), descrisă astfel:
1) L sarcomerului până la 1,8µm →
segment elastic pliat → T pasivă scăzută
→ miocard compliant (distensibil)
* Complianţa
ventriculară normală
permite păstrarea
rezervei de presarcină
(la o umplere
ventriculară normală,
fibrele miocardice se
alungesc dar
sarcomerul își
păstrează L - 1,8μm) →
există rezerve de
contractilitate. Adaptat după; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The
Fiziopatologia IC
Presarcina
2) L sarcomerului crește până la 2,2µm → segmentul elastic al titinei

se întinde → T pasivă crește puțin → miocard încă distensibil
(miocard compliant)
3) L sarcomerului crește peste 2,2-2,4µm

→ segmentul elastic al titinei mult întins
→ T pasivă crește exponențial →
complianță scăzută (miocard rigid)

Fiziopatologia IC
Presarcina
! La nivelul fibrei miocardice:

- F activă (F de contracție) este
dependentă de interacțiunea actină-
miozină;
- T pasivă este dependentă de forțele
elastice.

Fiziopatologia IC
Presarcina
Concluzie: particularitățile structurale ale sarcomerului explică

relația L - T/F (mecanismul Frank-Starling)
1. L sarcomer (presarcina) sub 1,8µm:

a. există suprapunere dublă a
filamentelor de actină → interacțiunea
actină - miozină are loc pe o suprafaţă
mai mică → F activă scăzută;
b. elasticitatea este păstrată → T
pasivă scăzută → miocard compliant
2. L sarcomer de 2,2µm:
a. filamentele de actină și miozină au
cea mai mare suprafaţă de
interacţiune → F activă maximă
b. elasticitatea este păstrată → T
pasivă scăzută → miocard compliant
Fiziopatologia IC
Presarcina
3. L sarcomerului peste 2,2-2,4µm:
a. gradul de suprapunere a
filamentelor de actină şi miozină
este mult redus → scade numărul de
punți → F activă scăzută
b. pierderea elasticității → T pasivă

crește exponențial → miocard rigid
IC prin:
- creşterea presarcinii (în
suprasolicitări hemodinamice
ventriculare prin volum);
- scăderea presarcinii (scăderea
umplerii ventriculare).

Fiziopatologia IC
Presarcina
II. Relația L –T/F (Mecanismul Frank-Starling) la nivel de pompă

cardiacă
a. Relația dintre VTD/VED (presarcina pompei cardiace) și DS
Conform acestei relații care exprimă performanța sistolică a cordului:
- în repaus, cordul funcționează cu VTD de
repaus care corespunde L sarcomerului de
1,8μm (L suboptimală) → DC de repaus
- creșterea VTD (prin umplere ventriculară
suplimentară) induce creșterea F de
contracție miocardică → crește DC → DC
maxim
* Rezerva funcțională cardiacă: între

DC de repaus și DC maxim.
- creșterea VTD peste valori ce corespund L

sarcomerului de 2,2µ induce scăderea F de
contracție miocardică → scăderea DC
Fiziopatologia IC
Presarcina
b. Relația dintre VTD (presarcina pompei cardiace) și presiunea end-

diastolică (PED)
Conform acestei relații care exprimă performanța diastolică a cordului,

respectiv complianța miocardului ventricular, în cursul umplerii
ventriculare:
- la valori ale VTD care induc alungirea

sarcomerelor între 1,8-2,2µ, PED este
ușor crescută și complianța ventriculară
este normală;
- la valori ale VTD care induc alungirea

sarcomerelor peste 2,2-2,4µ, PED crește
exponențial și complianța ventriculară
este scăzută (miocard rigid).
Fiziopatologia IC
Presarcina
În condiții de scădere a DC (disfuncții cardiace/IC), mecanismul

compensator reprezentat de creșterea VTD (dilatația ventriculară)
poate fi:
- eficient, la un VTD ce corespunde L
sarcomerului (presarcină) până la 2,2µ;
- ineficient, la un VDT mult crescut

(sarcomer peste 2,2-2,4µ) ce induce
- F de contracție scăzută;
- miocard rigid (VTD mult crescut →

creștere exponențială a T pasive).
În evoluția IC cronice, odată cu dilatarea

ventriculară progresivă, scade rezerva
funcțională cardiacă.
Fiziopatologia IC
Presarcina
Creșterea DC (DC = DS x FC) se poate face prin:
1. creșterea F de contracție/efectul inotrop pozitiv și a

frecvenței cardiace (ex: prin stimulare ß-adrenergică) →
rezerva funcțională cardiacă se păstrează
* ex: creșterea DC în condiții de

efort (adaptarea cordului normal
la efort)
2. creșterea VTD (mecanism Frank-
Starling) → rezerva funcțională
cardiacă scade
Fiziopatologia IC
Presarcina
VTD (presarcina) depinde de:

- gradientul de presiune atrio-ventricular
- sistola atrială;
- complianţa ventriculară;
- starea valvelor atrioventriculare
- stenoza mitrală → VTD scade;
- insuficiența mitrală → VTD crește;
- starea pericardului/a cavității
pericardice;
- durata diastolei ventriculare;
- volumul telesistolic (VTS);
- volumul sanguin total (VST);
- distribuţia volumului sanguin;
- contractilitatea VS.
În timpul contracţiei, fibrele miocardice se scurtează și
acumulează o F elastică (F de resort intern); în diastolă,
aceasta se eliberează brusc și produce o F de sucţiune a
sângelui din atrii → este favorizată umplerea ventriculară. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Gradientul de presiune atrio-ventricular -
Gradientul de presiune atrio-ventricular
* La realizarea acestuia, sistola atrială

participă în proporţie de aproximativ 20%.
* În condițiile în care doar sistola

atrială este afectată (fibrilaţie
atrială, flutter atrial), gradientul de
presiune atrio-ventricular nu se
modifică semnificativ.
* Complianţa/distensibilitatea ventriculară
contribuie în proporţie mai mare
(aproximativ 80%) la realizarea
gradientului de presiune atrio-ventricular.
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Gradientul de presiune atrio-ventricular -
- Miocardul ventricular cu complianţă normală

Umplerea ventriculară cu un volum normal de sânge (VTD normal) se
face fără ca presiunea intraventriculară să se modifice semnificativ.
- Miocardul ventricular cu complianţă scăzută (miocard rigid)
Cauzele pot fi:

- infarctul miocardic (IM) întins, cu fibroză post-infarct → scade
elasticitatea peretelui ventricular;
- hipertrofiile ventriculare (de tip concentric) → creșterea
grosimii peretelui ventricular;
- afectare interstițială miocardică (alterarea proprietăților
vâsco-elastice ale peretelui ventricular).
Consecințe:
- diastolice: scăderea VTD (presarcina);
- sistolice: presiune de umplere ventriculară crescută →
creșterea TIM (postsarcină) → scăderea DS/DC.
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Durata diastolei ventriculare -
Durata diastolei ventriculare
VTD depinde de durata fazei izotone a diastolei (timpul efectiv

de umplere diastolică).
Reducerea duratei diastolei, în tulburări de ritm cu frecvență

înaltă, induce scăderea VTD → scăderea F de contracţie
ventriculară → scăderea DS şi a DC.
Volumul telesistolic (VTS)
În condiţii fiziologice, după sistola ventriculară, în ventricul

rămâne o cantitate de sânge neejectat (VTS).
Valoarea VTS depinde de:
a) contractilitatea miocardului ventricular (cu cât este

mai mare, VTS este mai mic);
b) valoarea postsarcinii (cu cât este mai mare, VTS

este mai mare).
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Volumul telesistolic (VTS) -
Influența VTS asupra VTD și, implicit, asupra F de contracţie a

miocardului ventricular
* VTS poate influenţa VTD prin efectul pe care îl exercită asupra
gradientului de presiune atrio-ventricular:
- VTS mic: gradient de presiune
atrio-ventricular crescut → este
favorizată umplerea ventriculară →
VTD crescut
- VTS mare: gradient de presiune
atrio-ventricular mai redus → VTD
mai scăzut
* În condiții de întoarcere venoasă normală,
un VTS mare poate induce creșterea
VTD.
La următoarea sistolă, F de contracție
ventriculară poate crește (prin
mecanism Frank-Starling).
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Volumul sanguin total (VST) -
Volumul sanguin total (VST) și distribuţia VST
Scăderea VST poate apărea în condiţiile unor pierderi:

- de sânge (hemoragii masive);
- de plasmă (arsuri întinse și profunde);
- hidro - electrolitice (deshidratări importante).
Consecințe: scade întoarcerea venoasă → scade

presarcina (VTD) → scad performanţele cardiace
(scad DS și DC)
În condiţiile unui VST normal, VTD este influenţat de distribuţia

sângelui între sectoarele intratoracic şi extratoracic,
dependentă de:
- presiunea intrapleurală;
- presiunea intrapericardică;
- tonusul venos;
- activitatea de pompă a muşchilor scheletici.
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Distribuția volumului sanguin -
* Presiunea intrapleurală
Presiunea intrapleurală negativă (în inspir) favorizează
întoarcerea venoasă → este favorizată umplerea ventriculară
* Creşterea presiunii intrapleurale (ex: pneumotorax)

→ scade întoarcerea venoasă → scad VTD și DS
* Presiunea intrapericardică
Presiunea intrapericardică negativă/valorile pozitive mici
favorizează întoarcerea venoasă → este favorizată umplerea
ventriculară
* Creşterea presiunii intrapericardice (tamponada

cardiacă) → scade întoarcerea venoasă → scad VTD și
DS
Fiziopatologia IC
Presarcina
- Distribuția volumului sanguin -
* Tonusul venos
Activitatea musculaturii netede din pereţii venelor este
influenţată de stimuli umorali şi nervoşi.
Venoconstricţie → scade volumul sanguin extratoracic şi

creşte volumul sanguin intratoracic (şi intraventricular) →
creşterea VTD și a performanţelor cardiace
* Activitatea de pompă a muşchilor scheletici

Contracţia muşchilor scheletici (activitate fizică) pompează
sângele în sistemul venos → creşterea întoarcerii venoase,
a VTD şi a performanţelor cardiace.
Fiziopatologia IC
Postsarcina
Postsarcina
Postsarcina este un parametru sistolic (wall stres)
* La nivelul fibrei miocardice
Postsarcina este forţa/rezistența pe care

fibrele miocardice o înving în momentul
scurtării (în timpul fazei izotone a sistolei
ventriculare).
Postsarcina se reflectă în presiunea

intraventriculară (PIV) care alungeşte
fibrele miocardice şi se opune scurtării
acestora.
Fiziopatologia IC
Postsarcina
* La nivelul pompei cardiace
Postsarcina reprezintă suma forţelor care

se opun ejecţiei sângelui în sistemul
arterial, în timpul sistolei ventriculare.
Postsarcina se reflectă în tensiunea

intramiocardică (TIM) sau
intraparietală (tensiunea dezvoltată în
peretele ventricular în timpul sistolei).
Fiziopatologia IC
Postsarcina
Relaţia Laplace:
TIM = (PIV x R) / 2 x GPV
TIM variază în funcţie de:

- presiunea intraventriculară (PIV), direct proporțional;
- volumul intraventricular, exprimat prin raza (R) cavităţii

ventriculare (o rază mare oferă o suprafaţă mare de acţiune),
direct proporțional;
- grosimea peretelui ventricular (GPV),
invers proporțional (la nivelul unui perete
ventricular gros, există un număr mare
de unităţi contractile).
Fiziopatologia IC
Postsarcina
* În condiţii fiziologice, în timpul sistolei

ventriculare, TIM nu se modifică
semnificativ.
Pe măsură ce PIV creşte, R scade

(efect al modificării dimensiunilor
cordului), iar GPV creşte → este anulat
(în mare măsură) efectul creşterii PIV.
* În condiţii patologice (dilataţie ventriculară

excesivă, stenoză aortică, HTA, HTP etc.),
în timpul sistolei ventriculare, TIM creşte
→ efect defavorabil asupra performanţelor
cardiace → scad DS și DC.
Fiziopatologia IC
Postsarcina
Postsarcina este principalul determinant al

consumului miocardic de oxigen.
- Fibrele miocardice trebuie să dezvolte

o F contractilă suficient de mare pentru
a învinge suma forţelor care se opun
ejecţiei sângelui în sistemul arterial în
timpul sistolei ventriculare şi pentru a
realiza această ejecţie.
- Consumul energetic necesar poate fi

asigurat de cantitatea de ATP rezultată
din metabolismul aerob al fibrelor
miocardice, doar în condiții de perfuzie
coronariană adecvată.
Fiziopatologia IC
Postsarcina
Consecințele creșterii TIM:
1. scăderea DS și creșterea VTS
2. deficitul de oxigen la nivel miocardic, rezultat al
dezechilibrului între necesarul (crescut) și oferta (scăzută) de
oxigen:
- creşte necesarul de oxigen, în condiții de creştere a
travaliului fibrelor miocardice;
- scade oferta de oxigen (prin debitul coronarian), în
condiții de creştere a PIV, cu efect negativ asupra
perfuziei coronariene:
- structurile vasculare subendocardice
sunt comprimate;
- în cazuri severe, poate scădea şi
perfuzia miocardului de lucru.
Mecanismul compensator eficient în condițiile creșterii postsarcinii
este hipertrofia ventriculară (creșterea GPV).
TIM = (PIV x R) / 2 x GPV

Fiziopatologia IC
Frecvența cardiacă
Frecvenţa cardiacă (FC)

* La nivelul fibrei miocardice
Creșterea FC poate induce creșterea F de contracție (cu creșterea DS
și DC), datorită persistenței nivelului crescut al [Ca2+]IC, efect al:
a. scăderii efluxului Ca2+ (pompele

ionice membranare pot fi depășite);
Este depășită capacitatea
Na/K-ATP-azei miocitare de a
expulza Na+
→ scade gradientul de Na →
secundar, scade activitatea
NCX (natrium-calcium
exchanger, canal de schimb
Na/Ca), mecanism celular
care asigură efluxul rapid de
Ca2+
Bernstein LH. Heart smooth muscle and cardiomyocyte cells:
excitation-contraction coupling and ryanodine receptor
(Ryrbeta-AR1/type-2 in cytoskeleton cellular dynamics and
Ca2+ signaling. 2013. [Online]. Pharmaceutical Intelligence.
Fiziopatologia IC
b. reducerii timpului disponibil pentru recaptarea Ca2+IC de către RS,

prin pompa de Ca ATP-dependentă, SERCA2a (sarco – endoplasmic –
reticulum - Ca2+- ATP - aza).
Persistența nivelului crescut al
[Ca2+]IC, efecte:
- la nivelul miofilamentelor,
efect inotrop pozitiv;
- afectează relaxarea
miocardică și, implicit,
contracția miocardică.
* Concentrația intracitoplasmatică a calciului: [Ca2+]IC
NE: noradrenalina; β-AR: beta adrenergic

receptor; L-type Ca2+ channel:
PLN:phospholambane; SERCA2a:
sarco/endoplasmic reticulum Ca2+ ATP-ase.
Shenoy SK, Rockman HA: The SERCA2a Ca2+m pump and

its modification by SUMO1. Nature. 2011. 477:546-547.
Fiziopatologia IC
Funcționarea corectă a mecanismelor de scădere a [Ca2+]IC are rol,

concomitent, în menținerea:
- efectului lusitrop (relaxare
miocardică, specifică diastolei);
- efectului inotrop (contracție
miocardică, specifică sistolei).

excitation-contraction coupling and ryanodine receptor
(Ryrbeta-AR1/type-2 in cytoskeleton cellular dynamics and
Ca2+ signaling. 2013. [Online]. Pharmaceutical Intelligence.
Fiziopatologia IC
* La nivelul pompei cardiace

DC = DS x FC
1. Scăderea FC (bradicardii) poate induce scăderea DC, chiar în
condiții de DS normal.
2. Creşterea FC:
- până la 140 – 160 bătăi/minut → creșterea DC
- peste 160 bătăi/min:
- scade durata diastolei → scade timpul de umplere
ventriculară → scad VTD și DS → scade performanța
sistolică (efectul de creștere a inotropismului poate fi
limitat de scăderea duratei diastolei, cu scăderea VTD)
- este alterată relaxarea fibrei miocardice → scăderea
performanței diastolice.
3. Creşterea FC induce creșterea necesarului de oxigen miocardic.
Fiziopatologia IC
- clasificare și termeni utilizați -
* Din punct de vedere al localizării defectului funcțional cardiac
IC dreaptă - defectul funcțional aparţine cordului drept:

- presiune de umplere crescută în VD;
- stază în sistemul venelor cave situate
“în spatele” AD.
IC stângă - defectul funcțional aparţine

cordului stâng:
- presiune de umplere crescută în VS;

- presiune crescută în AS, precum şi
stază pulmonară, “în spatele” AS.
IC globală – defect funcțional al întregului

cord:
- presiune de umplere crescută în
VD şi VS;
- stază, retrograd (pulmonară şi
sistemică).
Fiziopatologia IC
* Din punct de vedere al modalităţii de instalare şi al evoluţiei
1. IC acută este indusă de un factor etiologic/eveniment declanșator

(trigger) apărut brusc:
- infarct miocardic acut (IMA);
- rupturi de cordaje/alte structuri
cardiace;
- tromboembolism pulmonar acut
masiv etc.
* IC cu debut nou (new onset),
formă în care mecanismele
compensatoare nu preced
evenimentul acut
2. IC cronică se instalează în urma unui

proces patologic cronic care afectează în
timp, progresiv, funcţia cordului.
* Există forma IC cronică

agravată / acutizată.
Fiziopatologia IC
* Insuficiența ventriculară se referă strict la deficitul funcțional al

unui ventricul, cel mai frecvent al funcţiei miocardului ventricular.
Există IC fără insuficiență miocardică

ventriculară
Ex: IC din stenoza mitrală, în care:
- cordul stâng este insuficient (nu și

ventriculul stâng), prin scăderea
umplerii ventriculare (scăderea
VTD/presarcinii);
- există presiune crescută “în

spatele” orificiului mitral:
- atriul stâng (suprasolicitare
atrială stângă);
- circulația pulmonară;
- ventriculul drept etc.
Fiziopatologia IC
* Din punct de vedere al expresiei clinice a IC (criteriu puțin folosit)
IC anterogradă: în prim plan apar manifestările clinice determinate de

scăderea DC
ex: hipoperfuzie sanguină, cu ischemie
tisulară (cerebrală, musculară, renală etc.)
→
- semne neuropsihice (astenie,
cefalee etc.)
- oboseală musculară
- oligurie → retenţie hidrosalină (prin
scăderea filtratului glomerular) etc.
IC retrogradă: în prim plan apar manifestările

clinice determinate de stază şi creşterea
presiunii sanguine venoase, “în amonte”
de sediul tulburării cardiace
- dispnee
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de stază etc. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
* Din punct de vedere al fracție de ejecție (FE)
I. IC cu FE scăzută → IC sistolică/prin afectarea funcţiei sistolice

FEVS = (VTD-VTS) / VTD = DB / VTD (%)
1. Afectarea funcţiei sistolice prin Valori normale: 50-70%
suprasolicitare hemodinamică (prin

volum sau prin presiune) ventriculară
2. Afectarea funcţiei sistolice prin:

- scăderea primară a
contractilităţii miocardice
- scăderea eficienţei
contracţiei ventriculare
II. IC cu FE păstrată/conservată/normală
1. Scăderea relaxării ventriculare

2. Scăderea complianței ventriculare
Fiziopatologia IC
- clasificare fiziopatologică -
Societatea Europeană de Cardiologie
* IC cu FE scăzută (IC sistolică): DC adecvat nu poate fi asigurat

- contractilitate miocardică ventriculară scăzută → FE scăzută
- dilatația și hipertrofia ventriculară, peste limite optime (VTD
crescut, complianță scăzută) → presiune de umplere ventriculară
crescută (disfuncție diastolică)
* IC cu FE păstrată/conservată/normală: DC adecvat poate fi asigurat,
în condițiile creșterii presiunii de umplere ventriculară
- contractilitate miocardică ventriculară, suficientă pentru a
menține FE normală; FEVS = (VTD-VTS) / VTD = DB / VTD (%)
- presiune de umplere ventriculară, crescută (disfuncție
diastolică) prin scăderea relaxării miocardice și/sau scăderea
complianței ventriculare care induc afectare
- diastolică (VTD scade) dar și
- sistolică (creșterea PIV induce creșterea TIM).
Fiziopatologia IC
- clasificare fiziopatologică -
Elementul comun al celor două tipuri de IC este creșterea presiunii de

umplere ventriculară:
- secundară depășirii mecanismelor compensatoare, în IC cu
FE scăzută;
- primară, în IC cu FE păstrată.
Conceptul actual:
- nu există două tipuri distincte de IC, sistolică și diastolică;
- IC este un sindrom clinic în care sunt asociate, în moduri/
grade diferite, cele două tipuri de disfuncții, sistolică și
diastolică.
* Disfuncția diastolică a VS:

- tulburare fiziopatologică în care creșterea presiunii
de umplere ventriculară este indusă de scăderea
relaxării și/sau reducerea proprietăților vâsco-elastice
miocardice;
- poate fi izolată sau poate însoți disfuncția sistolică.

Fiziopatologia IC
- factori etiologici -
I. Factori etiologici (cauzali) primari
- au intensitate suficient de mare sau acționează un timp

suficient pentru a induce disfuncții cardiace → mecanisme
compensatoare → IC.
- acționează prin mai multe mecanisme:
A. Suprasolicitarea hemodinamică a pompei cardiace

- prin volum (prin creșterea presarcinii)
- prin presiune (prin creșterea postsarcinii)
B. Scăderea primară a contractilității miocardice și/sau

scăderea eficienţei contracţiei ventriculare
C. Scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă

- prin scăderea presarcinii
etc.
Fiziopatologia IC
- factori etiologici -
II. Factori precipitanți sau agravanți ai IC
- pe fondul unei disfuncții cardiace sau al IC deja instalată,

acești factori pot induce precipitarea apariției sau agravarea IC
- în multe situații, efectele factorilor precipitanți sau agravanți

ai IC sunt reversibile → cunoașterea și îndepărtarea/tratarea
acestora reprezintă obiective importante în terapia afecțiunilor
cardiace.
Fiziopatologia IC
Suprasolicitările hemodinamice ale pompei cardiace
Suprasolicitările hemodinamice pot fi:

- prin volum (creșterea presarcinii);
- prin presiune (creșterea postsarcinii).
Suprasolicitări hemodinamice pot fi:

- cardiace (stenoze și insuficiențe
valvulare, șunturile intracardiace
etc.);
- extracardiace (HTA, HTP,
hipervolemie, tromboembolism
pulmonar etc.).
Fiziopatologia IC
Suprasolicitări hemodinamice pot fi:

- acute (îndepărtarea cauzei poate restabili echilibrul
hemodinamic);
- cronice (în timp, declanșează și dezvoltă mecanisme
adaptative/compensatoare).
În suprasolicitări hemodinamice:
- inițial, contractilitatea miocardică
este normală;
- în timp, mecanismele compensatoare
(cu efecte doar parțial reversibile)
induc progresiv alterarea contractilității
miocardice
→ IC disdinamică sau
→ IC prin disfuncție miocardică
secundară suprasolicitărilor
hemodinamice
Fiziopatologia IC
IC prin creşterea presarcinii

În suprasolicitarea ventriculară prin volum, pompa cardiacă trebuie să
mobilizeze un volum de sânge (VTD) crescut, la o presiune intraventriculară
inițial normală.
Creșterea presarcinii poate avea:
* cauze cardiace
- insuficienţe valvulare
- insuficiența aortică (IA)
- insuficienţa pulmonară (IP)
- insuficienţe atrio-ventriculare
- şunturi intracardiace (comunicări

anormale, prin defecte septale atriale/
ventriculare) → încărcare atrială/
ventriculară cu un volum suplimentar de
sânge care trece prin comunicarea
anormală
* cauze extracardiace
- creşterea întoarcerii venoase (șunturi
arteriovenoase, anemie, hipertiroidism etc.)
- hipervolemie (ex: hiperaldosteronism
primar). http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Insuficiența mitrală (IM)
Valva mitrală: o formațiune inelară pe care sunt atașate două cuspide

anterioară și posterioară) legate prin cordaje tendinoase de mușchii papilari
ai peretelui VS
Cauze de IM:
- prolapsul valvei mitrale (Sindromul Barlow) → alungire marcată a

cordajelor, cu “deschiderea” cuspidelor în AS → valva mitrală nu se
închide în timpul sistolei VS;
- endocardita reumatismală din RAA și endocardita bacteriană →

scurtarea și rigidizarea cuspidelor și cordajelor tendinoase → este
afectată închiderea valvei;
- sindromul Marfan (boală genetică, afectare cu caracter generalizat a

țesutului conjunctiv) → alungirea/ruperea cordajelor și dilatarea inelului
valvular;
- boala cardiacă ischemică (BCI) → disfuncţii/rupturi de muşchi papilari

sau cordaje, precum și deficit de contractilitate
- fibroză de muşchi papilari (cicatrice post - IMA);
- afectare tranzitorie a muşchilor papilari sau a miocardului
ventricular adiacent, în episoade acute de ischemie
miocardică → IM tranzitorie.
Fiziopatologia IC
Sursa : Carol Mattson Porth, Pathophysiology, 8th ed., 2009

Fiziopatologia IC
În IM, în timpul sistolei VS, ejecţia sângelui are loc în două sensuri:
- anterograd (fiziologic), prin orificiul aortic;
- retrograd, din VS în AS, prin orificiul mitral “deschis”.
Sângele regurgitat din VS în AS se adaugă

sângelui care ajunge din circulaţia mică în
AS → consecințe:
- încărcarea volemică a AS;
- în diastola ce urmează, o cantitate mai

mare de sânge trece din AS în VS →
creşterea VTD → suprasolicitare
hemodinamică prin volum a VS.
Fiziopatologia IC
În IM, volumul de sânge regurgitat depinde de următorii factori:
a. suprafața de “deschidere” a valvei

mitrale;
b. gradientul sistolic de presiune între

VS și AS, este crescut suplimentar dacă la
IM se asociază
- stenoza aortică;
- HTA;
- rezistență periferică crescută
(expunere la frig) etc.;
→ este favorizată regurgitarea
c. durata sistolei (proporția sistolei VS în

cursul ciclului cardiac), crescută în
tahicardii
Fiziopatologia IC
Mecanisme compensatoare în IM
Pentru ejecția unui VTD crescut, VS se dilată:
- sunt utilizate rezervele de presarcină (alungirea sarcomerului

până la 2,2 μm) → crește F de contracţie → DS crescut → DC
adecvat → dilatația VS, mecanism compensator eficient;
- dilataţia VS → creşte raza (R) → crește TIM (conform relației

Laplace) → postsarcină crescută pentru VS → scad DS și DC →
dilatația VS, mecanism compensator depășit/ineficient → IC.
Dilatația ventriculară însoțită de creșterea TIM → hipertrofie

ventriculară excentrică
- avantaje: crește F de contracție și scade TIM
- dezavantaje: scăderea complianței VS și

ischemia miocardică
Fiziopatologia IC
IM cronică, evoluția este progresivă spre agravare:
- suprasolicitarea și dilatația AS determină deplasarea cuspidei

posterioare a valvei mitrale care tinde să se distanțeze de
orificiul mitral → agravarea regurgitării;
- dilataţia progresivă a VS → dilatația formațiunii inelare pe

care sunt atașate cuspidele → creşte gradul de regurgitare a
sângelui din VS în AS, cu încărcare suplimentară a AS →
dilatarea suplimentară a AS şi VS, cu rupturi de cordaje etc.
→ se instalează un cerc vicios (IM generează IM).

Fiziopatologia IC
Insuficiența aortică (IA)
Cauze de IA:
- endocardita reumatismală din

RAA, endocardita bacteriană;
- defectele congenitale (valve

aortice bicuspide);
- dilatări aortice mari, fără afectare

primară a foiţelor valvulare aortice
(HTA, ateroscleroză) etc.
În IA, din punct de vedere hemodinamic, în
timpul diastolei VS, umplerea VS are
loc:
- anterograd (fiziologic), prin
orificiul mitral;
- retrograd, prin orificiul aortic.
→ creşte VTD → suprasolicitare

hemodinamică prin volum a VS http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
În IA, volumul de sânge regurgitat depinde de:
a. suprafața de “deschidere” a valvei aortice;
b. gradientul diastolic de presiune între aortă și VS, crescut în:

- HTA;
- rezistență vasculară periferică
crescută (expunere la frig);
c. durata diastolei (crește în bradicardii

→ este favorizată regurgitarea).
Activitatea fizică are efect favorabil,

de reducere a volumului de sânge
regurgitat, prin:
- tahicardie → scade durata
diastolei;
- dilatația vasculară periferică →
scade gradientul diastolic de
presiune între aortă și VS.
Fiziopatologia IC
Mecanisme compensatoare în IA
Pe termen scurt: volumul de sânge regurgitat din aortă în VS →

VTD crescut → dilataţia VS :
- avantaj: creșterea F de contracție → creșterea DS

(dilatația poate fi eficientă prin mecanism F-S)
- dezavantaj: creşterea razei VS → creșterea TIM

(postsarcină)
Pe termen lung: dilatația VS însoțită de creșterea TIM →

hipertrofie excentrică a VS:
- avantaje: crește F de contracție și scade TIM
- dezavantaje: scăderea complianței VS și ischemie

miocardică
Fiziopatologia IC
În IA, ischemia miocardică este consecința dezechilibrului dintre:
a) creşterea necesarului de oxigen, în condiții de:
- creștere a F de contracție a VS, impusă de

suprasolicitarea prin volum;
- creștere a TIM (prin dilatație excesivă);
- hipertrofie a VS;
b) aportul redus de oxigen, consecința:
- scăderii presiunii de perfuzie coronariană (în diastolă,

presiunea arterială scade sub valorile normale, efect al
regurgitării sângelui din aortă în VS);
- comprimării vaselor subendocardice, din cauza

- creşterii TIM;
- hipertrofiei VS.
Fiziopatologia IC
În IA, se constată HTA cu valori divergente (valori crescute ale

presiunii sistolice şi valori scăzute ale presiunii diastolice),
exprimată clinic prin pulsul hiperkinetic:
- creşterea presiunii sistolice în VS

şi sistemul arterial, explicată prin
creșterea VTD și a F de contracție
a VS;
- scăderea presiunii arteriale

diastolice, explicată prin
regurgitarea din aortă în VS a unui
volum de sânge din fracţia
ejectată.
Fiziopatologia IC
IC prin creșterea postsarcinii
Cauze cardiace de creștere a postsarcinii:

- stenoze valvulare
- stenoza aortică
- stenoza pulmonară
- cardiomiopatia hipertrofică
obstructivă
Cauze extracardiace de creștere a
postsarcinii:
- hipertensiune arterială (HTA) →
insuficienţă ventriculară stângă
(IVS)
- hipertensiune pulmonară (HTP) →
insuficienţă ventriculară dreaptă
(IVD)
- hipervâscozitatea sângelui (în
poliglobulii) http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
Stenoza aortică (SA)
Cauze de SA:
- calcificarea valvelor aortice
(proces degenerativ, la vârstnici);
- malformații congenitale stenozante
ale valvei aortice;
- endocardita reumatismală (în RAA).
În SA, din punct de vedere hemodinamic, în
timpul sistolei VS:
- rezistența crescută în calea ejecţiei
sângelui din VS în aortă (postsarcină
crescută) → scad DS și fracția de ejecție
(FE);
- creşte volumul telesistolic (VTS).
Fiziopatologia IC
Mecanismul compensator eficient este hipertrofia concentrică a VS

(scade R și crește GPV)
→ avantaje:
- crește F de contracție a VS;
- scade TIM (postsarcina);
→ dezavantaje:
- scăderea complianței VS;
- ischemia miocardică.
Dilatația VS →
- creșterea VTD poate creşte F de

contracţie a VS → poate fi învinsă
rezistenţa în calea ejecţiei sîngelui
din VS → DS poate să crească;
- creşterea PIV şi a razei VS induce
creşterea TIM (postsarcină) →
suprasolicitare suplimentară prin
presiune a VS → scăderea DS.
Fiziopatologia IC
Evoluția SA:
- în faze inițiale, funcția VS este compensată → DC de repaus în

limite normale dar cu posibilități reduse de creștere adecvată în
condiţii de efort;
* VS poate să depășească obstacolul

valvular (SA) în calea ejecției sângelui,
printr-o contracție mai puternică →
apare un gradient sistolic de presiune
crescut între:
- VS (presiune mare → până la 220-
330 mmHg);
- aortă (presiune relativ mai mică).
Fiziopatologia IC
- în faze avansate ale SA, VS devine insuficient (nu mai poate

dezvolta o presiune sistolică intraventriculară crescută,
corespunzătoare gradului de stenoză) → efecte:
- scade gradientul sistolic de
presiune între VS şi aortă, iar
perioada de ejecție este
prelungită → clinic: puls slab,
cu amplitudine mică (pulsus
parvus et tardus);
- scad DS și DC → IC stângă
- retrograd, stază sanguină

(presiuni crescute în AS,
artere pulmonare şi VD) → IC
dreaptă → IC stângă devine IC
globală.
* creșterea presiunii de
umplere în VS (prin
creșterea VTS, scăderea
complianței) → stază
sanguină retrograd
Fiziopatologia IC
Scăderea primară a contractilității și
Scăderea eficienței contracției ventriculare
Scăderea primară a contractilităţii, apare în:
- ischemia miocardică - cardiopatia ischemică (cea mai

frecventă cauză);
- miocardite (infecţioase, metabolice/nutriţionale,
imuno-alergice etc.);
- traumatisme miocardice severe;
- cardiomiopatii idiopatice (cardiomiopatia hipertrofică/
dilatativă).
Scăderea eficienţei contracţiei ventriculare (prin tulburări de cinetică

ventriculară, fenomene de destindere anormală):
- deficit de masă musculară ventriculară (zonă de

necroză - IMA);
- dilataţii ventriculare importante etc.
Fiziopatologia IC
Scăderea primară a contractilității miocardice
- Contractilitatea -
Contractilitatea este funcţia care permite controlul intrinsec al forţei și

vitezei de contracţie a miocardului, ca răspuns la acțiunea factorilor
inotropi (tonus vegetativ simpatic/parasimpatic, Ca2+ intracelular etc.)
și independent de valorile presarcinii (de încărcarea hemodinamică).
Miocardul își poate crește forța de contracție:
* pe termen scurt, prin:
- creșterea contractilității (sub acțiunea factorilor inotrop
pozitivi) și a frecvenței cardiace;
- creșterea presarcinii;
* pe termen lung, prin hipertrofie ventriculară.
În condiții de creștere a TIM (ex: dilatația ventriculară →
crește R → crește postsarcina și consumul de oxigen),
mecanismele de reglare la nivel celular tind să readucă la
normal TIM prin hipertrofie (creșterea GPV).
Fiziopatologia IC
- Contractilitatea -
Factori care pot afecta contractilitatea miocardică
1. Factori deprimanţi ai contractilităţii miocardice:

* Deficitul de oxigen (Ischemie/Hipoxie miocardică) →
- deficit de ATP
- acidoză locală → ionii H, efect inhibitor asupra cuplării
actină – miozină (blochează ataşarea Ca+2 la troponina C) →
scăderea contractilității miocardice
2. Afectarea tranzitorie/pierdere unei părți de masă miocardică ventriculară

O parte din masa miocardului ventricular devine nefuncţională:
- tranzitor (episoade de ischemie miocardică);
- permanent (necroza, caracteristică IMA).
3. Depresia miocardică intrinsecă: contractilitatea
fiecărei fibre miocardice este scăzută:
- izoforme ale miozinei slab contractile;
- modificări genetice ale lanţurilor actinei.
În toate aceste situații, performanţa cardiacă (DS)
este scăzută, independent de valoarea VTD.
Fiziopatologia IC
Ischemia și Hipoxia miocardică
Ischemia miocardică este consecința dezechilibrului dintre:

- necesarul de oxigen la nivel miocardic (în repaus și la efort);
- cantitatea de oxigen care poate fi asigurată de perfuzia
sanguină miocardică (fluxul sanguin coronarian)
1. Reducerea severă/sistarea fluxului sanguin coronarian,

secundare:
- vasoconstricţiei coronariene severe;
- emboliei (agregare plachetară intravasculară etc.);
- trombogenezei locale (la nivelul plăcilor de aterom) etc.
Aceste condiţii patologice (ischemie de aport sau

ischemie cu flux sanguin coronarian scăzut) pot induce:
- IMA (necroză, cu pierdere de masă miocardică);
- episoade de angină instabilă.
Perfuzia sanguină coronariană redusă induce suferință

miocardică şi prin deficit de drenare a produșilor de
metabolism care se acumulează local → scade răspunsul
miofilamentelor la modificările [Ca2+]IC → scad
contractilitatea și relaxarea miocardică.
Fiziopatologia IC
Ischemia și Hipoxia miocardică
2. Obstrucţia coronariană cronică
Pe acest fond, apar situații (fiziologice/patologice) care implică

o creștere a necesarului miocardic de oxigen:
- efortul fizic;
- tahicardia (febră);
- stresul emoţional etc.
Necesarul crescut de oxigen nu poate fi asigurat prin

creşterea fluxului sanguin coronarian (patul vascular
coronarian este afectat prin obstrucție cronică).
Acest tip de ischemie (ischemie cu flux sanguin

coronarian crescut) este responsabil de apariţia
episoadelor de angină cronică stabilă.
Hipoxia miocardică (aportul de oxigen la nivel miocardic este redus, în

condiţii de perfuzie sanguină coronariană normală) apare în:
- anemii severe;
- intoxicaţii cu monoxid de carbon;
- boli cardiace congenitale cianogene;
- boli pulmonare cronice etc.
Fiziopatologia IC
Boala cardiacă ischemică (BCI)
Boala cardiacă ischemică (BCI): denumire folosită pentru mai multe

entităţi clinice cu evoluţie cronică ce au în comun ischemia
miocardică, cel mai frecvent indusă de afectarea coronariană
aterosclerotică.
Mecanismul fiziopatologic al BCI combină două aspecte:

- reducerea fluxului sanguin coronarian (prin afectare
coronariană de tip aterosclerotic);
- existenţa necesităţilor crescute de oxigen (factor
declanşator pentru simptomatologie).
Deficitul de oxigen la nivel miocardic, consecințe:

- sunt inhibate procesele biochimice celulare (energo-
dependente), cu afectarea:
- contracţiei sistolice;
- relaxării diastolice;
- miocitele funcționează în condiţii metabolice speciale
(glicoliză anaerobă).
Fiziopatologia IC
Boala cardiacă ischemică (BCI)
Expresia clinică și evoluția BCI pot fi explicate prin particularități

ale circulaţiei coronariene, astfel:
- sub acţiunea unui stimul ischemic cronic se pot dezvolta

variante colaterale de irigaţie pentru un teritoriu miocardic
afectat → este posibilă adaptarea cardiacă în condiţii de
ischemie cronică;
- metabolismul energetic miocardic are o capacitate redusă

de glicoliză anaerobă și de utilizare a lactatului ca substrat
energetic oxidativ → pot apărea, relativ brusc, disfuncţii
tisulare specifice deficitului de oxigen → manifestări clinice
(durerea anginoasă).
Fiziopatologia IC
Scăderea eficienței contracției ventriculare
Miocardul ventricular poate prezenta o scădere a eficienței funcției

de pompă prin:
- deficit de masă musculară (la nivelul zonelor de necroză);
- zone hipokinetice → asincronisme în contracţia ventriculară;
- dischinezii ventriculare: peretele ventricular se contractă, în

timp ce o zonă se relaxează (anevrism ventricular);
- modificări ale geometriei cavităților (dilatațiile mari);
- tulburări în conducerea stimulilor electrici (blocurile majore

de ramură).
Tulburările de cinetică sau fenomenele de destindere anormală a

peretelui ventricular induc o pierdere de lucru mecanic → scade
eficiența pompei cardiace → scade DS.
Fiziopatologia IC
Afectarea funcției diastolice
Afectarea funcției diastolice poate avea drept cauză:
a) scăderea relaxării ventriculare;
b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă:
1. Stenoze atrioventriculare
2. Scăderea complianţei ventriculare
3. Compresia pericardică
4. Scăderea duratei diastolei (cu/fără suprimarea sistolei
atriale)
Scăderea relaxării (în ischemia miocardică) și scăderea complianței

ventriculare pot induce disfuncție diastolică și IC cu FE normală.
Ischemia miocardică și scăderea complianței/rigiditatea peretelui

ventricular (cu creșterea presiunii de umplere ventriculară și a TIM)
afectează funcția contractilă miocardică → disfuncție sistolică
Fiziopatologia IC
Scăderea relaxării ventriculare
a) scăderea relaxării ventriculare
Scăderea relaxării ventriculare, indusă de

ischemia miocardică, este consecința
deficitului de ATP și persistenței unui nivel
crescut al [Ca2+]IC
1) procesul down-regulation pe expresia

SERCA2a → scade capacitatea RS de
recaptare a Ca2+IC
2) deficitul de ATP, consecințe:
a) scăderea fosforilărilor induse de Stimulare  1-adrenergică → Gs → activare AC →

PKA, cu efecte: conversia ATP în c-AMP si pirofosfat.
- scad fosforilarea PLB și

AMPc activează (PKA) care fosforilează:
- /activează LTCC (Long-type Ca2+
recaptarea Ca2+IC în RS; channel) → influx Ca2+;
- fosfolambanul (PLB);
- scade fosforilarea TnI (în

- miozina.
PLB fosforilat deblochează SERCA2a → Ca2+ din
stare fosforilată, inhibă citoplasmă este pompat în RS → scade [Ca2+]IC și se
situsul actinei de legare cu refac depozitele de Ca2+ din RS.
miozina) → scade relaxarea;

Ca2+IC în exces este eliberat extracelular, la schimb cu
Na, prin canalele NCX (natrium-Ca2+-exchanger).
Bernstein EH: The Centrality of Ca2+ Signaling and Cytoskeleton Involving Calmoduline Kinases and Ryanodine Receptors in Cardiac Failure, Arterial Smooth Muscle, Post-Ischemic Arrythmia,
Similarities and Differences, and Pharmaceutical Targets. 2013.
Fiziopatologia IC
Scăderea relaxării ventriculare
b) scăderea activității pompelor membranare ATP-dependente:
I. ATP-azele membranei
celulare (PMCA-plasma
membrane Ca2+ - ATP-ase) →
scade efluxul de Ca2+
II. Na/K-ATP - aza miocitară →

scade gradientul de Na și,
secundar, activitatea NCX
(canalul de schimb Na/Ca
folosește acest gradient
pentru a asigura efluxul de
Ca2+)
III. pompa de Ca ATP-

dependentă (SERCA2a)
care asigură recaptarea Ca2+IC

excitation-contraction coupling and ryanodine receptor (Ryrbeta-
AR1/type-2 in cytoskeleton cellular dynamics and Ca2+ signaling.
2013. [Online]. Pharmaceutical Intelligence.
Fiziopatologia IC
Scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă
b) scăderea umplerii ventriculare de cauză cardiacă
1. Stenozele atrioventriculare
Stenoza mitrală (SM)

Cauze de SM:
- calcificări;
- afectare valvulară congenitală;
- endocardita bacteriană, endocardita
reumatismală (RAA).
În SM, barajul atrioventricular induce:

→ deficit de umplere ventriculară →
scăderea VTD;
→ supraîncărcarea AS.
Fiziopatologia IC
Pentru trecerea sângelui din AS în VS este necesar un gradient

presional atrio-ventricular stâng crescut.
În faze incipiente ale SM, creşterea presiunii

în AS are valoare compensatoare: menţine
gradientul de presiune A-V necesar pentru
asigurarea VTD adecvat.
În evoluția SM, AS se decompensează →
a) scade presiunea în AS → scade gradientul

de presiune A-V → se accentuează deficitul
de umplere ventriculară → scade
suplimentar VTD → IC stângă → scad DS și
DC;
În SM, IC stângă este consecinţa

scăderii cronice a presarcinii, prin
scăderea umplerii ventriculare. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Fiziopatologia IC
b) presiunea din AS se transmite retrograd → cresc presiunile venoase

şi capilare pulmonare → staza pulmonară (exprimată clinic prin
dispnee)
* Fibrilația atrială (FA), la pacienți cu SM, are consecințe:

- absența contracției atriale eficiente
- scade suplimentar VTD;
- crește staza pulmonară → EPA;
- staza în AS favorizează formarea de
trombi atriali → embolii → ischemie
cerebrală, coronariană;
- scăderea duratei diastolei (în FA cu
ritm rapid) scade suplimentar VTD.
În SM, tahicardia (efort fizic, febră,

sarcină etc.) poate induce scăderea
DS și în absența FA.
Fiziopatologia IC
Staza pulmonară, rol în apariția hipertensiunii pulmonare (HTP)
HTP este consecința:

a. transmiterii retrograd a presiunii crescute din AS;
b. constricţiei arteriolelor pulmonare (HTP reactivă);
Rezistenţa precapilară crescută are efect protector

prin reducerea fluxului sanguin care pătrunde în patul
capilar pulmonar → pot fi prevenite apariţia sau
accentuarea manifestărilor de stază pulmonară în
condiţii de efort (când întoarcerea venoasă crește).
c. modificărilor structurale pulmonare (vasculare și

interstițiale), în condiții de stază, constituite în timp:
- îngroşarea intimei şi a mediei;
- edemul inflamator;
- fibroza interstiţială.
HTP reprezintă o postsarcină crescută (suprasolicitare prin presiune)
pentru VD → insuficiența VD → IC dreaptă → IC globală, dacă există
și IC stângă.
Fiziopatologia IC
2. Scăderea complianţei ventriculare

Scăderea complianţei este consecința modificărilor structurale ale
peretelui ventricular și are drept posibile cauze:
- fibroză miocardică post-IMA întins → scade elasticitatea
pereților ventriculari;
- hipertrofiile ventriculare (tipul concentric, cu GPV mult
crescută);
- creşterea rigidităţii diastolice ventriculare.
Rigiditatea (stiffness) diastolică este opusul

complianţei și este determinată de:
- dezvoltarea excesivă a matricei extracelulare;
- modificări ale titinei (izoforme non-compliante);
- depuneri de componente patologice (amiloid).
În aceste situații, VTD este scăzut și presiunea de umplere

ventriculară este crescută → IC cu FE conservată

Fiziopatologia IC
Consecinţele fiziopatologice ale scăderii complianţei ventriculare sunt:
a. diastolice: VTD scăzut / VTD adecvat, cu presiune de umplere

ventriculară crescută → presiunile din “amonte” (pulmonare și/sau
din sistemul venelor cave) sunt crescute
b. sistolice: creşterea TIM (indusă de creşterea PIV ) → scăderea

DS și ischemie miocardică
Mecanismulul compensator, hipertrofia miocardului ventricular:
* avantaje
- creşterea F de contracție poate să asigure DS adecvat,
chiar la valori scăzute ale VTD
- scăderea TIM
* dezavantaj:
- creșterea GPV accentuează scăderea complianţei → scad
suplimentar VTD și DS;
- crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică
Fiziopatologia IC
3. Compresia pericardică (limitarea de cauză extrinsecă a umplerii

ventriculare) → scad VTD și DS
- pericardite constrictive
- tamponada pericardică
4. Scăderea duratei diastolei (cu/fără suprimarea sistolei atriale), în

aritmii cu frecvenţă cardiacă înaltă:
- tahicardii paroxistice supraventriculare;
- fibrilaţie atrială/flutter atrial.
Consecințe:
- Fc peste 160 - 180/minut → scurtarea duratei
diastolei → scade timpul de umplere ventriculară
- suprimarea sistolei atriale → dispare participarea
pompei atriale la umplerea ventriculară
→ scad VTD şi DS
Fiziopatologia IC
2. factori precipitanți sau agravanți ai IC
II. Factorii agravanți sau precipitanți ai IC
Pe fondul unei disfuncții cardiace sau al IC deja instalată, acești

factori pot induce precipitarea apariției sau agravarea IC.
Efectele acțiunii factorilor agravanți sau precipitanți ai IC pot fi

reversibile → cunoașterea și îndepărtarea/tratarea acestora sunt
obiective importante în terapia afecțiunilor cardiace.
A. Factorii agravanți sau precipitanți cardiaci
* Miocarditele
* Pericarditele
* Endocarditele bacteriene
* Ischemia miocardică
* Tulburările funcţionale cardiace
* Factorii iatrogeni
Fiziopatologia IC
* Miocarditele, afecţiuni de tip inflamator (etiologie infecţioasă,

reumatismală, alergică, toxică etc.), pot afecta suplimentar
funcția cardiacă prin:
- scăderea (de tip primar) a contractilităţii miocardice;
- tulburări de ritm şi de conducere → efecte

- scăderea DS, prin scăderea timpului de
umplere ventriculară, în tahiaritmii → scadeVTD;
- scăderea DC, în bradicardii severe;
- scăderea eficienței contracției ventriculare, în
blocuri majore de ramură etc.;
- creșterea necesarului de oxigen, în:

- sindroame febrile (cu tahicardie);
- tulburări de ritm cu frecvență înaltă.
→ ischemie miocardică sau agravarea
ischemiei miocardice la un pacient cu BCI
Fiziopatologia IC
* Pericarditele pot fi:
a. lichidiene (acumulare de lichid în cavitatea pericardică,

până la tamponada cardiacă → comprimarea cordului);
b. constrictive (prin fibrozare, pericardul devine inextensibil).
Consecințe: deficit de umplere ventriculară → VTD scăzut
* Endocarditele bacteriene, boli infecţioase, cu efecte:
- pot complica o valvulopatie (degenerativă, congenitală,

reumatismală etc.) pe care o pot agrava rapid prin
suprasolicitare ventriculară suplimentară de volum/presiune;
- pot induce creșterea necesarului de oxigen, în condițiile

sindromului febril (cu tahicardie) și ale stării septice
→ ischemie miocardică sau agravarea BCI
Fiziopatologia IC
* Ischemia miocardică poate afecta suplimentar funcția cardiacă prin:
- scăderea contractilității şi relaxării miocardice;
- tulburări de ritm →
- scăderea DS (prin scăderea duratei diastolei) și a DC,
- creșterea necesarului de oxigen → ischemie miocardică;
- scăderea eficienţei contracţiei ventriculare (zone hipokinetice,

cu asincronisme/dischinezii);
- IMA → IC acută prin:

- deficitul sever de masă musculară (zona de necroză) →
deficit de contractilitate miocardică;
- rupturi de muşchi papilari, cordaje, sept/perete
ventricular → suprasolicitare ventriculară prin volum;
- scăderea complianței ventriculare (prin fibroza

post-IMA) → scad umplerea ventriculară, VTD și DS.
Fiziopatologia IC
* Tulburările funcţionale cardiace (tulburările de ritm şi de conducere)

pot afecta suplimentar funcția cardiacă
a) Tulburările de ritm cu frecvenţă mare, consecințe:

- scad timpul de umplere ventriculară, VTD și DS;
- în fibrilația atrială (FA) cu ritm rapid, dispare sistola
atrială (rol important în SM) → scad VTD și DS;
- creşte necesarul de oxigen → ischemie miocardică sau
agravarea BCI.
b) Tulburările de ritm cu frecvență mică → scăderea DC, chiar

în condițiile unui DS normal.
c) Tulburările de conducere intraventriculară scad eficiența

contracției ventriculare → DS scăzut.
Fiziopatologia IC
* Factorii iatrogeni pot afecta suplimentar funcția cardiacă:
- tratamentul incorect, discontinuu, reducerea

necorespunzătoare a dozelor etc.
- explorările cardiace invazive (cateterismul cardiac)
- intervenţiile chirurgicale pe cord deschis etc.
B. Factorii agravanți sau precipitanți extracardiaci
* Nerespectarea indicaţiilor medicale

* Bolile infecțioase
* Suprasolicitările suplimentare prin presiune/rezistenţă
* Suprasolicitările suplimentare prin volum
* Situații patologice diverse
* Intervenţiile chirurgicale
* Condițiile mediului ambiant
* Stres-ul
Fiziopatologia IC
* Nerespectarea indicaţiilor medicale privind:

- tratamentul medicamentos;
- regimul alimentar hiposodat;
- evitarea eforturilor fizice şi respectarea repausului zilnic;
- interdicţia consumului excesiv de alcool, fumat etc.
*Bolile infecțioase pot afecta suplimentar funcția cardiacă:
- febra și tahicardia cresc necesarul de oxigen → ischemie

miocardică sau agravarea BCI;
- toxinele bacteriene, efect nociv direct asupra miocardului →

induc/accentuează deficitul de contractilitate;
- determinările secundare (endocardite) pot induce/agrava o

valvulopatie (preexistentă);
- infecţiile pulmonare severe, cu hipoxie şi hipercapnie,

afectează suplimentar (la pacienți cu BCI) metabolismul
cardiac și contractilitatea miocardică.
Fiziopatologia IC
* Suprasolicitările ventriculare suplimentare prin presiune/rezistenţă
a) Episoade de HTA
Pe fondul stenozei aortice care determină

suprasolicitare prin presiune/rezistență a VS,
episoadele de HTA suprasolicită suplimentar,
prin presiune, VS → IVS acută (EPA).
b) Tromboembolismul pulmonar acut (TPA)
Pe fondul HTP care determină suprasolicitare

prin presiune/rezistență a VD, TPA
suprasolicită suplimentar, prin presiune, VD
→ IVD acută (cord pulmonar acut).
c) Hipervâscozitatea sângelui (în poliglobulii)
Fiziopatologia IC
* Suprasolicitările ventriculare suplimentare prin volum
Pe fondul insuficiențelor valvulare care

determină suprasolicitări hemodinamice prin
volum, cu creșterea VTD (a presarcinii), pot
apărea factori care induc o suprasolicitare
suplimentară prin volum:
- perfuzare excesivă la pacienți cu

oligoanurie (în IRA/IRC);
- hipervolemie prin retenţie hidrosalină
- sarcină;
- insuficiență renală
(acută/cronică);
- endocrinopatii
(hiperaldosteronism primar).
Fiziopatologia IC
* Situații patologice diverse, cu sindrom circulator hiperkinetic, pot

afecta suplimentar funcția cardiacă.
1. hipertiroidismul:
- induce intensificarea metabolismului bazal;

- are efecte cardiace, similare cu ale catecolaminelor
(tahicardie, creșterea inotropismului, a excitabilității)
→ crește necesarul de oxigen → apariția

ischemiei sau agravarea BCI
2. anemiile severe pot induce hipoxie miocardică (aport redus
de oxigen la nivel miocardic, perfuzia sanguină coronariană
fiind normală) → deficit de contractilitate
Fiziopatologia IC
3. șunturile arterio-venoase → creșterea întoarcerii venoase, a

VTD (presarcină) → suprasolicitare suplimentară prin volum
4. ciroza hepatică poate induce:
- creșterea întoarcerii venoase (prin anastomoze

arteriovenoase) → creșterea VTD (presarcină) →
suprasolicitare suplimentară prin volum
- creșterea vitezei de circulatie a sângelui

(rezistență vasculară periferică scăzută)
→ necesar crescut de oxigen, cu ischemie

miocardică sau agravarea BCI
Fiziopatologia IC
* Intervenţiile chirurgicale pot reprezenta cauze de afectare cardiacă

suplimentară la pacienți cu disfuncție cardiacă/IC, prin:
- administrarea de perfuzii (pot induce/agrava

suprasolicitarea ventriculară prin volum);
- complicaţii infecţioase → determinări secundare

(valvulare);
- tromboembolii pulmonare → suprasolicitarea VD prin

presiune;
- hemoragii severe →
- scăderea presarcinii, prin hipovolemie;
- ischemie (prin scăderea debitului coronarian în

condiții de hipovolemie) și/sau hipoxie cardiacă
(prin anemia posthemoragică acută);
- sindroame febrile, cu tahicardie și creșterea

necesarului de oxigen etc.
Fiziopatologia IC
* Condițiile mediului ambiant
Frigul excesiv → vasoconstricţie periferică intensă → creşterea

postsarcinii VS → scăderea DS și creșterea necesarului de oxigen (cu
ischemie miocardică)
Căldura excesivă → vasodilataţie periferică excesivă, cu hipotensiune

arterială și tahicardie reflexă
Altitudinea, cu scăderea presiunii oxigenului în aerul atmosferic,

accentuează deficitul de oxigen, la pacienți cu hipoxie și/sau ischemie
miocardică, preexistente.
* Stres-ul
Emoţiile, stările conflictuale etc. pot suprasolicita cordul prin

hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic →
creşterea F de contracţie şi a frecvenţei cardiace, cu
creşterea necesarului de oxigen → ischemie miocardică.
Mecanisme compensatoare în disfuncții cardiace/IC
Mecanismul compensator neurohormonal în disfuncțiile cardiace și IC
Alterarea funcției de pompă cardiacă este percepută ca o scădere a

VSCE (fiziologic, asigură perfuzia tisulară adecvată) →
- sunt declanșate mecanisme compensatoare neurohormonale,
cu efecte vasoconstrictoare și de retenție hidrosalină → rol în
refacerea homeostaziei circulatorii (VSCE, TA și perfuzia
organelor vitale);
Neurohormonii cu efect vasoconstrictor și de retenție
hidrosalină:
- catecolaminele (activarea simpatoadrenergică);
- angiotensina II (activarea sistemului renină –
angiotensină – aldosteron - SRAA);
- arginin-vasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic
(Antidiuretic hormone – ADH);
- endotelinele etc.
În timp, presiunea de umplere atrială/ventriculară tinde să crească în

condiții de:
- disfuncție cardiacă;
- hipervolemie.
- limitarea efectelor nocive ale mecanismelor neurohormonale
cu efect vasoconstrictor și de retenție hidrosalină poate fi
realizată prin sisteme de contrareglare, cu efect vasodilatator
și diuretic → rol în menținerea homeostaziei cardiace
Sisteme de contrareglare:
- peptidele natriuretice (PN);
- NO;
- kininele etc.;
Activarea mecanismelor neurohormonale induce progresiv remodelare
cardiacă și vasculară, cu efect de agravare a disfuncției
cardiace/IC.
Disfuncția cardiacă induce mecanisme compensatoare care pot

asigura, pentru o perioadă de timp, un DC adecvat.
* Mecanisme compensatoare imediate (precoce)

- dilatația ventriculară
- creşterea activităţii simpatoadrenergice (catecolamine) și
altor substanțe cu efect vasoconstrictor
- creșterea extracției tisulare de oxigen
* Mecanisme compensatoare lente (tardive)

- hipervolemia
- hipertrofia ventriculară
Dilatația ventriculară
Dilataţia ventriculară (mecanismul diastolic) este un mecanism

compensator cardiac cu efect de creștere a DS prin creșterea
presarcinii.
Dilatația ventriculară este un mecanism
compensator eficient în limita rezervei
de presarcină, în supraîncărcări
hemodinamice acute (prin presiune sau
volum):
- TPA (supraîncărcare prin presiune
a VD), poate induce cord pulmonar
acut;
- episod de HTA (supraîncărcare prin
presiune a VS), poate induce IVS
acută;
- insuficienţe atrioventriculare
acute, insuficienţa aortică acută
(supraîncărcare prin volum a VS/VD)
etc. http://knol.google.com/k/syncope-fainting
Efecte favorabile (compensatoare) ale dilatației ventriculare

1. La nivel de fibră miocardică
Prin alungirea diastolică a sarcomerului, sunt utilizate rezervele

de presarcină → creşte F de contracţie a fibrelor miocardice →
DS și DC adecvate
→ creșterea DC prin creșterea VTD (presarcină) →

mecanism Frank- Starling
2. La nivel de cavitate ventriculară
Creşterea VTD are efect geometric: un ventricul dilatat se

contractă mai puţin pentru a ejecta acelaşi volum de sânge (DS)
→ DS poate fi menţinut la un nivel adecvat necesităţilor

metabolice tisulare, cu o scurtare mai redusă a fibrelor
miocardice (cu un travaliu relativ mai redus și un consum
de oxigen mai mic).
Efectele nefavorabile ale dilatației ventriculare sunt:
1. alungirea excesivă a sarcomerului (peste L optimă, 2,2 μm) → epuizarea

rezervei de presarcină → scade F de contracţie a fibrei miocardice;
2. creşterea R cavităţii ventriculare induce creşterea TIM (postsarcină) →

este necesar un travaliu crescut al fibrelor miocardice și un consum crescut
de ATP → dezechilibru între:
- creșterea necesarului de oxigen;

- scăderea ofertei de oxigen, explicată prin:
- reţeaua coronariană nu se dezvoltă echivalent cu gradul
dilataţiei;
- creşterea TIM → scade gradientul diastolic al presiunii de
perfuzie coronariană, cu scăderea perfuziei coronariene;
- compresia exercitată de TIM asupra rețelei vasculare
subendocardice
→ ischemie miocardică
3. Insuficienţele valvulare funcţionale (prin dilatarea inelului

fibros pe care se inseră valvele atrio-ventriculare).
Creșterea activității simpatoadrenergice

Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic (SNVS) poate fi:
- mecanism de adaptare a cordului normal la efort;
- mecanism compensator declanșat rapid încă de la
debutul disfuncțiilor cardiace.
În disfuncții cardiace (DC și TA tind să scadă), modificarea activității

SNV (stimularea SNVS și scăderea activității sistemului nervos
vegetativ parasimpatic - SNVPS) este rezultatul:
- scăderii nivelului de stimulare a baroreceptorilor vasculari
(efect al reducerii VSCE) → scade inhibiția exercitată asupra
centrilor simpatici bulbari → stimulare simpatoadrenergică;
- stimulării chemoreceptorilor arteriali prin hipoxia tisulară →
reflex presor → stimulare simpatoadrenergică;
- stimulării receptorilor periferici musculari, în condiții de
hipoperfuzie și hipoxie tisulară → stimulare simpatoadrenergică
* Efecte favorabile ale creșterii activității simpatoadrenergice
1. Creşterea inotropismului cardiac induce creşterea DS.
2. Tahicardia poate determina creşterea DC, chiar în condiţiile

unui DS scăzut (DC = FC x DS)
3. Arterioloconstricţia periferică selectivă se produce în

funcție de densitatea receptorilor adrenergici (ţesuturi bogate
în acest tip de receptori: muscular, adipos, tegumente, rinichi,
viscere)
Arterioloconstricție → creșterea RVP → creșterea TA

Prin acest mecanism (și prin vasodilatația cerebrală și
coronariană), se realizează centralizarea circulaţiei: DC
este dirijat spre organele vitale (creier și miocard).
4. Venoconstricția induce mobilizarea sângelui din depozitele

venoase periferice → creșterea întoarcerii venoase și a VTD
(presarcina), cu creșterea DS.
Limitele/Efectele nefavorabile ale creșterii activității simpatoadrenergice

(în condiții de activare adrenergică prelungită)
1. scăderea concentraţiei de catecolamine la nivelul miocardului

2. scăderea numărului de receptori beta-adrenergici miocardici
3. inducerea unui necesar crescut de oxigen la nivel miocardic
4. scurtarea duratei diastolei
5. acidoză lactică la nivelul miocardului
6. creşterea excitabilităţii miocardice
7. scăderea sintezei de proteine contractile şi moarte celulară la nivelul
miocardului
8. creşterea postsarcinii
9. hipoxie tisulară (prin vasoconstricție periferică), cu acidoză metabolică
lactică
10. hipertrofia musculaturii netede vasculare, cu HTA
11. centralizarea circulației (perfuzia preferențială a organelor vitale, cu
scăderea perfuziei renale) explică fenomenul de autoîntreținere a
activării neuroendocrine (se instalează un cerc vicios), cu agravarea
progresivă a IC
1. În evoluţia IC, în condiții de activare adrenergică prelungită, scade

activitatea tirozin-hidroxilazei miocardice, enzimă implicată în
sinteza de noradrenalină (NA)/norepinefrină (NE) → scade
concentraţia de catecolamine la nivelul miocardului.
2. Scăderea numărului de receptori β-adrenergici induce scăderea

răspunsului miocardic la acţiunea stimulatoare a catecolaminelor.
În IC cronică, secundar legării
prelungite la concentraţii mari de
agoniști β-adrenergici, receptorii β
adrenergici (care în condiții
fiziologice fixeză Gs) fizează GRK
(G protein - coupled receptor
kinases).
GRK fosforilează un situs

intracelular al receptorului β →
este permisă fixarea β-arestinei.
Lefkowitz RJ, Whalen EJ:  -arrestins: traffic cops of cell signaling. Current opinion in Cell Biology. 2004 16(2):162-168.
β-arestina (proteină celulară), cu ajutorul clatrinei și al AP-2 (activating

protein 2), realizează internalizarea și degradarea receptorului β (down
regulation).
În evoluția IC cronice, scăderea

numărului receptorilor β-
adrenergici explică scăderea
progresivă a efectelor agoniștilor
β-adrenergici asupra fibrei
miocardice.
Lefkowitz RJ, Whalen EJ:  -arrestins: traffic cops of cell signaling. Current opinion in Cell Biology. 2004 16(2):162-168.
3. Stimularea cardiacă excesivă/prelungită (stimulare cronică), cu

tahicardie şi creşterea F de contracţie, indusă de niveluri crescute
și persistente de catecolamine → creşte necesarul de oxigen →
alterarea raportului cerere/ofertă de oxigen → ischemie miocardică
4. Tahicardia peste 180/min indusă de catecolamine induce:

- deficit de relaxare miocardică
- scăderea duratei diastolei
→ deficit de umplere ventriculară → scade VTD
și scade suplimentar DS
5. Cantităţile crescute de NA → creşte contractilitatea → consum

crescut de oxigen → ischemie miocardică → glicoliza anaerobă →
producție crescută de acid lactic → scade contractilitatea
miocardică→ scade suplimentar DS → agravarea disfuncției
sistolice
6. Stimulare adrenergică → creşterea excitabilităţii
miocardice → tulburări de ritm şi de conducere, cu efecte:
- cresc consumul de oxigen;
- scad eficienţa contracţiei cardiace.
7. Cantităţile crescute de NA produc (prin inducerea fenomenelor de

necroză şi apoptoză):
→ scăderea sintezei de proteine contractile în miocard
→ moarte celulară
8. Eliberarea sistemică de catecolamine induce vasoconstricţie
periferică intensă şi prelungită → creşterea postsarcinii, cu
suprasolicitare prin presiune a VS → scad DS și DC
9. Vasoconstricţia periferică intensă şi prelungită induce hipoperfuzie

și hipoxie tisulară, cu acidoză metabolică lactică → efect inotrop
negativ
10. Vasoconstricţia periferică prelungită induce creşterea tensiunii în

pereţii vasculari (stimul pentru hipertrofia musculaturii netede
vasculare) → rol în apariţia HTA (postsarcină crescută pentru VS).
Concluzii: activarea simpatoadrenergică reprezintă un

mecanism compensator cu efecte benefice pe termen
scurt dar, prin activare intensă și/sau prelungită, cu
potenţial de decompensare cardiacă pe termen lung.
Creşterea extracției tisulare de oxigen
Creșterea extracției tisulare de oxigen, mecanism compensator

tisular care reprezintă o adaptare la hipoperfuzia tisulară.
În condiții de hipoperfuze și hipoxie tisulară, aceeaşi cantitate de
oxihemoglobină (oxiHb) cedează ţesuturilor mai mult oxigen
decât în condiții de oxigenare tisulară normală → creşterea
diferenţei arterio-venoase de oxigen.
Hipoxia stimulează glicoliza în

hematie → se produce în exces 2,3-
difosfoglicerat (2,3 DPG) care scade
afinitatea Hb pentru oxigen
(devierea la dreapta a curbei de
disociere a oxiHb) → Hb cedează
mai ușor oxigenul țesuturilor
The Merck Manual, 18th. ed, 2008

Hipervolemia
Hipervolemia reprezintă un mecanism compensator: poate induce o

umplere diastolică ventriculară mai bună → utilizarea rezervei de
presarcină → creșterea performanţelor contractile miocardiace
(cresc DS și DC).
În disfuncții cardiace/IC, hipervolemia este rezultatul acțiunii

neurohormonilor cu efect vasoconstrictor și de retenție
hidrosalină.
În reducerea eliminărilor renale de apă şi sare, pot avea un rol:
a. modificările hemodinamice intrarenale;
b. activarea SRAA;
c. modificări ale secreției AVP/ADH;

Hipervolemia
a. Modificările hemodinamice intrarenale (hipoperfuzia renală,

redistribuirea fluxului intrarenal) au rol în retenția hidrosalină.
- Scăderea DC și vasoconstricţia renală induc scăderea fluxului sanguin
renal (hipoperfuzie renală) → presiunea de filtrare și filtratul
glomerular sunt scăzute → retenție hidrosalină.
* Rata filtratului glomerular (glomerular filtration rate - GFR): volumul de plasmă filtrat într-un
interval de timp (cea mai mare parte, reabsorbit - doar 1 - 2% formează urina finală).
- Vasoconstricţia renală predomină pe arteriolele

eferente (densitate mai mare de R pentru AT-II,
NA, endotelină) → efecte:
- creșterea presiunii în amonte →
presiunea de filtrare se poate menține
normală/crește → filtrat glomerular
normal/crescut
În faze inițiale ale disfuncției
cardiace, rinichiul, chiar în condiții de
hipoperfuzie, poate asigura o filtrare
glomerulară bună (cantitatea de urină
primară, în limite normale → funcția de
epurare a rinichiului păstrată).
Hipervolemia
- Fracția filtrată (FF) crește (filtrat glomerular crescut, flux

plasmatic renal scăzut) → se filtrează mai multă apă/minut →
concentraţia proteinelor în capilarele peritubulare creşte →
crește presiunea coloidosmotică → reabsorbţie crescută de
apă din nefroni → retenție hidrosalină.
FF = filtrat glomerular/flux plasmatic renal x 100 → procentul din fluxul
plasmatic renal/minut, filtrat ca urină primară (N: 20%)
- Vasoconstricţia renală predomină

în corticală (R adrenergici,
densitate mai mare) → sângele este
deviat spre nefronii juxta-medulari,
cu ansă Henle lungă și capacitate
mare de reabsorbţie de apă şi Na →
retenție hidrosalină.
Sadava et al. La nuova biologia.blu © Zanichelli 2016

Hipervolemia
b. Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)

Scăderea fluxului sanguin în arteriola aferentă glomerulară și
vasoconstricția renală stimulează aparatul juxtaglomerular, cu
eliberare de renină.
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)
Renina transformă
angiotensinogenul circulant
(sintetizat hepatic) în
angiotensină I (AT-I).
AT-I este transformată în AT-II
de:
- ACE (angiotensin
converting enzyme),
enzima de conversie a
AT-I;
- alte peptidaze: t-PA,
catepsina etc.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system-it.png
Hipervolemia
AT-II, efecte:
- secreție de aldosteron (hiperaldosteronism secundar) →
crește reabsorbţia de Na şi, secundar, de apă la nivelul tubilor
renali (TCD, TC);
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA)
- crește reabsorbția de
Na și, secundar, de apă
în TCP;
- vasoconstricție
periferică;
- eliberare de AVP/ADH
și senzație de sete
(crește ingestia de apă);
- crește activitatea
simpatică.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Renin-angiotensin-aldosterone_system-it.png
Hipervolemia
Hipervolemia
Efecte favorabile (compensatoare) ale activării SRAA
1) retenția hidrosalină (hipervolemie → crește întoarcerea venoasă

→ crește presarcina/VTD → crește DS), efect al:
- reabsorbției crescute de Na+ și, secundar, de apă indusă de:
- angiotensina II (efect direct, în TCP)
- hiperaldosteronismului secundar (crește reabsorbția
de Na și, secundar, de apă în TCD și TC)
- stimulării centrului setei (AT-II)
- reabsorbției crescută de apă, indusă de AVP/ADH (secreție
stimulată de AT-II)
2) vasoconstricția sistemică
- efect direct al AT- II;
- indusă de AVP/ADH
* consecința: creșterea rezistenței vasculare
periferice (RVP) → menținerea TA
Hipervolemia
Efecte nefavorabile ale activării SRAA

1) retenția hidrosalină induce, în timp, creșterea excesivă a VTD →
- scăderea F de contracție (alungirea sarcomerului peste
2,2 μm)
- creșterea R ventriculare → creșterea TIM (postsarcină) →
crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică →
scăderea contractilității
2) vasoconstricția sistemică intensă și persistentă → crește postsarcina →
crește necesarul de oxigen → ischemie miocardică → scăderea contractilității
→ scad DS și DC
3) creșterea stresului oxidativ (efect al stimulării prelungite, prin AT-II,

aldosteron, endotelina-1 și citokine proinflamatorii), sistemic şi la nivel
miocardic, induce remodelare miocardică și vasculară
- hipertrofie miocitară (prin activarea cascadei kinazelor);
- apoptoză celulară în miocard (prin activarea cascadei caspazelor).
- fibroză miocardică → scade complianța ventriculară;
- disfuncţii ale celulelor endoteliale şi baroreceptorilor
- inflamație în ţesuturile ţintă etc.
Hipervolemia
c. Modificări ale AVP/ADH
AVP este secretată la nivelul nucleilor hipotalamici supraoptic si

paraventricular și transportată de-a lungul prelungirilor axonale în
hipofiza posterioară (neurohipofiză).
AVP, efecte:
- la nivelul TC renali, crește
permeabilitatea pentru apă
→ reabsorbţie renală de apă;
- vasoconstricție.
Hipervolemia
În condiţii normale:
- hipovolemia și creșterea osmolalității plasmatice stimulează
secreția de ADH;
- hipervolemia și scăderea osmolalității plasmatice inhibă
secreţia de ADH.
În IC, deşi există hipervolemie, nu
se constată inhibiţia secreţiei de
ADH:
- persistența factorilor care induc
activarea mecanismelor
neurohormonale;
- stimularea îndelungată a
baroreceptorilor, prin hipervolemie,
poate induce pierderea
sensibilităţii acestora
→ persistența hipersecreției AVP în
IC.
Hipervolemia
Efectele nefavorabile ale hipervolemiei

- Hipervolemia induce suprasolicitare ventriculară prin volum → scad
DS și DC
- VTD corespunde L sarcomerului peste 2,2μm → scade F de

contracție
- VTD crescut → crește R ventriculară → crește TIM →
ischemie miocardică
- Retenţia hidrosalină favorizează edemele periferice şi EPA.

* în IC, retenția hidrosalină are efecte negative deoarece
factorul cauzal nu este hipovolemia absolută (compensată prin
retenție hidrosalină).
* creșterea excesivă a VTD induce creșterea PED care se

transmite retrograd →
- IC stângă: atriul stâng → circulația pulmonară → EPA
- IC dreaptă: atriul drept → circulația venoasă sistemică
→ edeme periferice
Hipervolemia
Mecanisme generale de formare a edemelor în IC
1) Creșterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor, cu

extravazarea apei în interstiții, consecința:
- retenției hidrosaline → hipervolemie
- stazei venoase (retrograd)
2) Scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei

- staza prelungită în sistemul venelor cave → afectare hepatică
→ ciroza cardiacă → insuficiență hepatică → scăderea sintezei
proteice hepatice → hipoproteinemie absolută
- retenție hidrosalină → hipervolemie și efect diluțional →

hipoproteinemie relativă
3) Scăderea drenajului limfatic, în condițiile creșterii presiunii

venoase centrale (la pacienți cu IC dreaptă)
4) Creșterea permeabilității capilare (hipoperfuzie, cu hipoxie și

acidoză)
Sisteme de contrareglare
Sisteme de contrareglare, cu efect vasodilatator și diuretic → rol în

menținerea homeostaziei cardiace
Peptidele natriuretice (PN)
1) Atrial Natriuretic Peptide (ANP)

- sintetizat de celulele cardiace atriale, stocat în
granule și eliberat imediat după stimulare.
2) Brain Natriuretic Peptide/B-type natriuretic peptide (BNP)

- Peptidul natriuretic de tip B sau “tip creier” (izolat din
creier de porc, s-a constatat că provine din cord),
sintetizat și secretat de miocitele ventriculare.
3) Peptidul natriuretic tip C

- eliberat de la nivelul endoteliilor vasculare
În disfuncțiile cardiace, PN pot fi crescute, efect al stimulării prin -
distensia atrială și/sau ventriculară (creșterea stresului parietal),
stimularea simpatică, endoteline, AVP/ADH etc.
BNP stocat (în cantități mici) în granule; reglarea secreției, prin

expresia rapidă a genei responsabilă de sinteza de novo a BNP.
Stimuli pentru creșterea sintezei și secreției BNP:

- stresul parietal miocardic prelungit (cel mai important);
- ischemia miocardică;
- stimularea simpatică, AVP, endoteline, citokine.
BNP este sintetizat sub forma unui precursor (Pro-BNP) care, după
eliberare în circulație, este clivat în:
- BNP activ (fragmentul C-terminal);
- NT-pro-BNP (N-terminal pro b-type natriuretic peptide),
inactiv biologic.
Ambele molecule (BNP şi NT-proBNP) sunt eliberate în mod constant și

pot fi detectate în sânge (nivelurile serice se corelează cu severitatea
disfuncţiei VS și a simptomelor IC).
Efectele PN (efecte de “contrareglare”, cu tendința de a limita efectele

mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare și de retenție
hidrosalină declanșate de disfuncția cardiacă) sunt:
- creşterea excreţiei renale de Na și apă prin:

- inhibarea secreţiei de renină, aldosteron și AVP/ADH;
- inhibarea acţiunii AT-II și aldosteronului;
- creşterea ratei de filtrare glomerulară (prin efectul
vasodilatator);
- vasodilataţie arteriolară prin blocarea efectului vasoconstrictor al

NE, AT- II, AVP/ADH și endotelinei → scade TA;
- efect antiproliferativ la nivelul fibrei musculare netede;
- inhibă fibroza;
- induc relaxarea fibrei miocardice.
PN inhibă efectele NE, AT-II, aldosteronului, AVP/ADH și endotelinei
(limitează efectele mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare
și de retenție hidrosalină declanșate de disfuncția cardiacă).
În evoluția IC cronice, efectul global al acțiunii PN (secretat în exces

în condiții de stres parietal miocardic prelungit) este depășit de
acțiunea neurohormonilor cu efecte vasoconstrictoare și de retenție
hidrosalină care predomină.
Pe măsură ce IC evoluează, scade capacitatea de răspuns

vasodilatator → vasoconstricţie arterială periferică excesivă.
Alte ipoteze:
- deși există stres parietal, poate apărea secreţia inadecvată de

PN ;
- poate scădea sensibilitatea receptorilor din pereţii atriali/
ventriculari (în condiţii de suprasolicitare cronică);
- poate apărea o producţie de molecule PN cu structură

modificată, inactive;
- scade sensibilitatea tubilor renali la acțiunea PN.

Hipertrofia ventriculară
Disfuncțiile cardiace cu evoluţie cronică (suprasolicitări

hemodinamice prin volum/presiune, ischemie miocardică etc.) induc
hipertrofie miocardică (creşterea masei miocardice și a grosimii
peretelui ventricular).
Hipertrofia ventriculară (HV) sau remodelarea citologică (interesează
elementele celulare ale miocardului: miocite și fibroblaști) este o
modificare adaptativă/compensatoare a cordului și constă în:
- creșterea dimensiunilor miocitului (crește sinteza de proteine
contractile, crește numărul de sarcomere – noi unităţi
contractile se adaugă la cele preexistente)
- creșterea numărului celulelor interstițiale (fibroblaști)
Prin creşterea sintezei de proteine contractile şi a

numărului de sarcomere, creşte F de contracţie
ventriculară.
Mecanismul hipertrofiei miocardice

Stres-ul tensional al miocitelor activează factori transcripţionali →
stimularea transcrierii genelor implicate în sinteza factorilor de
creştere:
- Platelet-derived growth factor (PDGF)
- Fibroblast growth factors (FGF)
- Transforming growth factor-beta (TGF-β),
- Epidermal growth factor (EGF)
- Insulin-like growth factor-1 (ILGF-1)/somatomedin C etc.
Suprasolicitarea ventriculară, prin presiune (creșterea postsarcinii)

sau prin volum (creșterea VTD, cu creșterea R și a tensiunii
parietale), este însoţită de creşterea ARNm care conţine codul de
sinteză a proteinelor contractile miocardice.
Tipuri de hipertrofie (ventriculară (HV):
- HV fiziologică (nu se asociază cu scăderea contractilităţii;

ex: sportivi)
- HV patologică (în evoluție, se asociază cu scăderea
contractilităţii)
- HV primară (asociată cu scăderea primară a contractilităţii)
- HV secundară (apărută în condiţii de suprasolicitare cronică
hemodinamică)
- HV excentrică
- HV concentrică
HV excentrică
HV excentrică este caracteristică suprasolicitărilor cronice prin

volum când se constată o creștere diastolică a tensiunii
intraparietale și R cavității ventriculare crește:
- pentru VS, insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică;
- pentru VD, defect septal ventricular și creșterea
întoarcerii venoase.
Caracteristicile HV excentrice:
- grosimea peretelui ventricular moderat crescută;
- masa totală ventriculară moderat crescută;
- diametrul cavităţii ventriculare crescut.
HV excentrică - mecanism de producere:
Suprasolicitarea ventriculară prin volum are loc predominant

în diastolă → creșterea VTD (presarcina) și a tensiunii
parietale diastolice induc formarea de noi sarcomere dispuse
în serie, L fiecărui sarcomer fiind sub 2,2 μm → are loc
alungirea fibrelor miocardice și dilatația ventriculară se
accentuează
O creștere chiar mică a R poate să diminueze creșterea
presiunii intraventriculare, iar TIM crește moderat → un
stimul mai puțin intens induce o HV mai redusă.
Dacă în aceste condiții complianța ventriculară se
menține normală, performanța diastolică este păstrată,
iar staza retrogradă poate apărea mai tardiv în evoluția
IC.
HV concentrică
HV concentrică este caracteristică suprasolicitărilor cronice prin

presiune (stres parietal sistolic crescut, cu creșterea TIM/
postsarcinii) ale:
- VS (HTA sistolică, stenoza aortică);
- VD (hipertensiune pulmonară).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescută (TIM crescut
este un stimul intens pentru HV);
- diametrul cavităţii ventriculare este normal/scăzut;
- masa totală ventriculară este crescută.
HV concentrică - mecanism de producere:

- suprasolicitarea ventriculară prin presiune are loc în sistolă
→ crește tensiunea parietală sistolică (postsarcina) pentru
fiecare celulă miocardică → se formează noi sarcomere dispuse
în paralel cu cele preexistente → creșterea diametrului celular
și îngroșarea peretelui ventricular;
- în aceste condiții, complianța ventriculară scade (perete

ventricular rigid), cu scăderea performanței diastolice → staza
(pulmonară, edeme periferice etc.) poate apărea relativ mai
precoce în evoluția IC.
Efecte favorabile (adaptative) ale HV
1. Prin creşterea numărului de sarcomere, crește forța de

contracție miocardică.
2. Creşterea GPV determină scăderea TIM (postsarcină),

conform legii Laplace:
TIM = (PIV x R) / GPV

Efectele nefavorabile ale HV
1. Scăderea F de contracție (apare în timp) este consecința:

a. ischemiei miocardice (crește necesarul și scade oferta de oxigen)
În hipertrofie (în special forma concentrică), creşterea masei
musculare nu este însoţită de o dezvoltare echivalentă a reţelei
coronariene → ischemie miocardică relativă.
b. deficitului de ATP
- hipertrofia interesează predominant compartimentul contractil
acto-miozinic → creşte necesarul de ATP;
- componenta mitocondrială nu se dezvoltă echivalent cu cea
contractilă → necesarul crescut de ATP nu poate fi asigurat;
- ischemia miocardică induce leziuni structurale mitocondriale
(scăderea numărului de cripte) → scăderea producţiei de ATP
c. sintezei de forme particulare ale miozinei, cu afinitate mai mică

pentru ATP → scăderea inotropismului
d. modificărilor punţilor actomiozinice → afectarea cuplării excitaţiei

cu contracţia
2. Proliferarea excesivă a fibroblaștilor → sinteză crescută de colagen

→ fibroză miocardică → efecte:
a. scăderea complianței ventriculare
→ scade VTD;
→ crește PIV → crește TIM (postsarcina)
→ scad F de contracţie și DS
b. afectarea conductibilității → asincronisme contractile →
scăderea eficienței contracţiei ventriculare.
În timp, mecanismele neurohormonale descrise induc fenomene de

remodelare cardiacă.
Definiție
Remodelarea cardiacă este un proces complex care evoluează

progresiv și constă în modificări la nivel genetic, molecular şi
celular, în miocite şi interstiţial. Aceste modificări structurale induc
modificări funcționale cardiace.
Remodelarea cardiacă determină:
- modificări adaptative/compensatoare, în condiții fiziologice

(la sportivi) sau în primele faze de evoluție a disfuncțiilor
cardiace → aceste modificări au efecte favorabile
- hipertrofia ventriculară → creșterea F de contracție și
scăderea TIM;
- în timp, modificări ce au ca efect scăderea funcției de

pompă și alterarea proprietăților vâsco-elastice → accentuarea
deficitului funcțional cardiac → agravarea IC
- modificări la nivel molecular ce afectează cuplarea
excitației cu contracția și capacitatea contractilă a
fibrei miocardice;
- scăderea masei miocardice;
- modificări ale geometriei ventriculare;
- creșterea volumului și modificarea compoziției
matricei extracelulare.
Modificările caracteristice remodelării cardiace pot fi:
- reversibile, când condițiile declanșatoare sunt corectate

(ex: reducerea hipertrofiei);
- ireversibile/parțial reversibile (fibroza).
Aceste modificări progresive exprimate prin alterări structurale şi

funcţionale pot conduce la:
- dilatare cardiacă;
- modificarea geometriei ventriculare;
- fibroză interstiţială;
- scăderea funcţiilor inotropă şi lusitropă.

(CORONAVIRUS DISEASE 2019)
Date generale
Agentul infecțios - un nou tip de coronavirus descoperit în decembrie

2019, denumit SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome
CoronaVirus 2) – genul betacoronavirus, familia Coronaviridae
Afectarea (injuria/disfuncția) cardiacă e mai puțin frecventă

(comparativ cu cea pulmonară) și apare la 8-12% din pacienți.
Injuria/disfuncția cardiacă poate

surveni:
- la persoane cu cord indemn;
- la pacienții cu boală cardiacă
preexistentă.
https://ro.wikipedia.org/wiki/Coronavirus
Mecanismele propuse pentru disfuncția/injuria cardiacă
https://www.es
cardio.org/Edu
cation/COVID-
19-and-
Cardiology/ES
C-COVID-19-
Guidance#p03
Afectarea SRAA/ACE2 prin infecția cu SARS-CoV-2 – rol în patogenia

cardiacă/pulmonară:
- legarea proteinei S (spike) a

virusului de receptorii gazdei
de tip ACE2 (Angiotensin-
Converting Enzyme 2); ACE2 –
receptor funcțional pentru
SARS-CoV-2
- ACE2 – aminopeptidază
membranară exprimată la
nivel cardiac, pulmonar,
vascular, gastrointestinal;
- ACE2 – enzimă
contrareglatorie pentru ACE. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-
Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#p03
Afectarea SRAA/ACE2 prin infecția cu SARS-CoV-2 – rol în patogenia

cardiacă/pulmonară
Wu Y. Compensation of ACE2 Function for Possible Clinical Management of 2019-

nCoV-Induced Acute Lung Injury. Virol Sin 2020. https://doi.org/10.1007/s12250-020-
00205-6
1. Disfuncția/injuria miocardică directă – efectul direct al

virusului asupra țesutului miocardic/vaselor coronare:
- miocardită;
- vasculită coronariană (inflamația arterelor coronare).
2. Disfuncția/injuria miocardică indirectă – inflamația sistemică

cu eliberare masivă de citokine proinflamatorii:
- afectarea/destabilizarea plăcii de aterom;
- dezechilibru cerere ofertă de oxigen;
- disfuncție microvasculară și coagulare intravasculară
diseminată.
1. Disfuncția/injuria miocardică directă:
Mecanisme:
- activarea
răspunsului imun
înnăscut cu
producerea
citokinelor
proinflamatorii la
nivel miocardic;
- activarea
mecanismelor
adaptative
autoimune prin
mimetism
molecular.
1. Disfuncția/injuria miocardică directă:
Miocardita poate induce/agravează disfuncție cardiacă prin:

- scăderea (de tip primar) a contractilităţii miocardice;
- tulburări de ritm şi de conducere → efecte:
- scăderea DS, prin scăderea timpului de
umplere ventriculară, în tahiaritmii → scade VTD;
- scăderea DC, în bradicardii severe;
- scăderea eficienței contracției ventriculare, în
blocuri majore de ramură etc.;
*creșterea necesarului de oxigen, în:
- sindroame febrile (cu tahicardie);
- tulburări de ritm cu frecvență înaltă.
→ ischemie miocardică sau agravarea
ischemiei miocardice la un pacient cu BCI.
2. Disfuncția/injuria miocardică indirectă:
- răspuns inflamator sistemic acut prin eliberare masivă de

citokine proinflamatorii - “furtună citokinică” (declanșată de
răspunsul inadecvat al LTh 1 si LTh2)
- LT CD8+ au rol important în imunitatea antivirală și disfuncția

acestora poate induce un răspuns ineficient al organismului
împotriva celulelor infectate.
Tipuri de mecanisme pentru disfuncția/injuria miocardică indirectă:
a. ruperea plăcii de aterom și tromboză coronariană (eveniment

coronarian acut) – prin inflamația sistemică este favorizată
tromboza, inclusiv la nivelul coronarelor.

b. afectarea echilibrulului cerere-ofertă de oxigen:

- cerere crescută de oxigen (febră și tahicardie);
- ofertă scăzută de oxigen (hipoxie și hipercapnie, în contextul
afectării pulmonare severe; hipotensiune arterială, în condiții de
vasodilatație sistemică/șoc).

c. disfuncție microvasculară și coagulare intravasculară

diseminată:
- inflamația/infecția poate favoriza dezechilibrul între
proprietăţile procoagulante şi cele anticoagulante ale
endoteliilor vasculare (este favorizată tromboza și inhibată
fibrinoliza);
- tromboze:
* infarct miocardic acut –deficit de contractilitate VS (zonă
extinsă de necroză); suprasolicitare de volum a VS
(ruptură de mușchi papilari/cordaje) - IC stângă acută.
* tromboembolism pulmonar masiv – suprasolicitare de
presiune a VD – IC dreaptă acută (IVD acută).
Bibliografie:
1.Societatea Europeană de Cardiologie. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the
COVID-19 Pandemic. Last updated on 21 April 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-
COVID-19-Guidance#p03
2.Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020 May-Jun;14(3):247-250. doi:
10.1016/j.dsx.2020.03.013. Epub 2020 Mar 25. PMID: 32247212; PMCID: PMC7102662.
3.Li B., Yang J., Zhao F. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res
Cardiol. 2020
4.Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.
2020;395:497–506.
5.Chen D., Li X., song q, Hu C., Su F., Dai J. Hypokalemia and clinical implications in patients with coronavirus disease
2019 (COVID-19) medRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.02.27.20028530.
FIZIOPATOLOGIA
INSUFICIENŢEI RENALE
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
 DEFINITIE
 Citeriile RIFLE
 Criteriile AKIN
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
IRA PRERENALĂ
IRA RENALA
IRA POSTRENALA
 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ
A FUNCȚIEI RENALE:
Faza oligoanurică
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcțională
 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
Leziune renală acută persistentă
Boală renală stadiu terminal
INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ
 IRA a fost definită, tradițional, ca pierdere acută a funcției

renale, care generează retenție de metaboliți și
dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice importante.
 Dar această definiție nu poate fi considerată o definiție

standard, deoarece nu folosește criterii ce pot fi aplicabile
pe scară largă și care să fie caracterizate de specificitate
și sensibilitate ridicată.
 Există peste 30 de definiții ale IRA în literatura de

specialitate , ceea ce generează variații largi de incidență
și mortalitate prin IRA în diferite studii.
 Lipsa unei definiții standard creează dificultăți în

identificarea precoce a tuturor pacienților cu IRA, fapt
relevat de mortalitatea crescută ce însoțește această
afecțiune.
 Dificultățile de diagnostic pot conduce la identificarea

pacienților în stadii avansate, crescând astfel riscul de
evoluție nefavorabilă spre IRC sau dependență de dializă.
 Funcția renală se apreciază în prezent pe baza ratei de

filtrare glomerulară (RFG).
 RFG – se estimează în funcție de Creatinina serică

(depinde de masa musculară), sex, vârstă, rasă,
suprafața corporală (depinde de înălțime și greutate).
 În prezent pentru aprecierea RFG se aplică ecuația

MDRD – o ecuație obținută în urma studiului de cohortă
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) -
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
cfm
 Detectarea creatininei serice este influențată de metoda

de laborator folosită.
 Creatinina nu reflectă cu acuratețe RFG în primele stadii

ale IRA severă, deoarece este posibil să nu fie suficient
timp pentru a se acumula.
 La pacienții în dializă sunt necesare alte limite ale

Creatininei serice, deoarece creatinina e îndepărtată prin
dializă.
 Numeroase studii au demonstrat că mortalitatea crește

și pentru creșteri aparent mici ale creatininei serice.
 Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit

pentru aprecierea funcției renale, deoarece în condiții de
scădere a RFG, Cl Cr supraestimează filtrarea
glomerulară.
 Creatinina urinară este suma între Cr filtrată glomerular

și Cr secretată la nivel tubular distal (fiziologic, secreție
foarte redusă).
 În condiții de scădere a RFG și creștere a Cr serice,

crește secreția tubulară de Creatinină.
 Urgență medicală – mortalitate ridicată > 50%
 Survine cel mai frecvent pe un parenchim sănătos.
 Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h
 În 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury,

Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de
diagnostic și stadializare a leziunilor renale acute.
 Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor

renale acute și două posibile complicații (Pierderea
funcției renale și Boală renală în stadiu terminal)
Filtrarea glomerulară Debit urinar - DU
Crește (în 1-7 zile) Cr Sensibilitate

Risc DU < 0,5 ml/kg/h
serică de 1,5 ori sau înaltă
timp de 6 ore
scădere a RFG > 25%
Leziune Crește Cr serică de 2 DU < 0,5 ml/kg/h

ori sau timp de 12 ore
scădere a RFG >50%
Crește Cr serică de 3 DU < 0,3 ml/kg/h

timp de 24 ore
Insuficiențăori sau
Scade RFG >75% sau sau Specificitate
Cr serică ≥ 4 mg/dl Anurie timp de 12 ore înaltă
când creșterea acută e
mai mare de 0,5 mg/dl
 CRITERIILE RIFLE - Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, the ADQI
workgroup: Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and
information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004, 8:R204-R212
IRA
 Din punct de vedere evolutiv Boala renală acută debutează cu

manifestări ușoare și evoluează spre forme severe. Este
importantă identificarea încă din stadiile inițiale.
 Citeriile RIFLE – stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale

acute. Pacientul este încadrat în funcție de criteriul cel mai sever
(Creatinina serică sau Debitul urinar).
 Citeriile RIFLE nu aduc informații cu privire la etiopatogenia

afecțiunii, de aceea pacienți cu același grad de severitate RIFLE
pot avea evoluții diferite. EX: pacient IRA obstructivă are evoluție
mult mai bună decât un pacient cu IRA prin șoc septic.
 Ulterior criteriile RIFLE au fost îmbunătățite de grupul

Acute Kidney Injury Network.
 Definiție AKIN: Reducere acută (maxim 48 ore) și
susținută (> 24 ore) a funcției renale.
 Reducerea funcției renale este definită astfel:

 Creșterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl față
de nivelul de bază
Sau
 Creșterea Cr serice cu 150% (1,5 ori față de nivelul de
bază)
Sau
 Reducerea volumului urinar (oligurie documentată – mai
puțin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6 ore).
 La pacienții la care nu se cunoaște un nivel inițial al

Cr serice se obțin cel puțin două măsurători seriate
în decurs de 48 de ore.
 Creșterea procentuală a Creatininei nu este

influențată de sexul, vârsta și IMC pacientului.
 Debitul urinar este util mai ales la pacienții cu

afecțiuni severe asociate, debitul urinar modificându-
se uneori înainte de nivelul creatininei serice.
 Toate criteriile se apreciază în context clinic și la

pacienți normal hidratați.
 Criteriile AKIN au o sensibilitate crescută, ceea ce

poate genera o supradiagnosticare a afecțiunii.
 Acest inconvenient este acceptabil ținând cont că în

prezent afecțiunea este subdiagnosticată.
 Recomandarea actuală este de a considera orice

pacient internat în unități de urgență, ca posibil
candidat pentru diagnosticul de leziune acută renală.
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ:
1. IRA prerenala – 80% din cazurile de IRA – cu

tratament adecvat și rapid are evoluție favorabilă
cu reluarea completă a funcției renale
1. IRA de cauza renala (organică, intrinsecă)
3. IRA de cauza postrenala (obstructivă, mecanică)

IRA PRERENALĂ
 Mecanism:
Hipotensiune sistemică, cu scăderea irigației
renale si întreruperea filtrării glomerulare renale
 Nefronii/celulele tubulare au capacitatea

functionala redusa pe fondul scaderii perfuziei, fara
a prezenta insa leziuni morfologice (momentul
instalarii modificarilor morfologice marcheaza
transformarea IRA prerenale in IRA cu componenta
mixta – prerenala si renala)
IRA PRERENALĂ
 Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare
acută, arsuri/plasmoragii; obstructii ale tractului
gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului
extracelular în spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiența cardiacă severă
5. vasodilatatie periferica sistemică (reactii anafilactice, șoc
septic, etc)
Consecinte ale hipoperfuziei renale
– initial: reducerea functiei nefronilor se face fara leziuni structurale

(diminueaza intensitatea proceselor ATP dependente), cu pastrarea
vibilitatii celulelor
- depleția de ATP – reducerea transportului transepitelial activ
- scaderea perfuziei glomerulare determina scarerea ratei de filtrare
glomerulara cu scaderea functiei de excretie renala
- persistenta hipoperfuziei renale genereaza leziuni la nivelul nefronilor
cu moarte celulară la nivel tubular
- distructia de celule tubulare in conditii de hipoxie persistenta –
reducerea capacitatii de absorbtie si secretie (IR prerenala asociaza si
componenta de IR renala)
- activarea simpaticului in conditii de hipovolemie cu vasoconstrictie
periferica (inclusiv renala) poate agrava disfunctia renala daca aceste
fenomene sunt persistente
IRA RENALĂ
 Mecanism:
 reducerea functiei renale prin actiunea agentului

etiologic direct asupra parenchimului renal cu
scoaterea bruscă din funcție a unui număr mare de
nefroni și diminuarea reabsorbției tubulare.
IRA RENALĂ
 Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura

Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstițiale: substanțe nefrotoxice exogene (mercur

medicație, substanțe de contrast) sau endogene (obstructia de
nefroni inferiori prin precipitare Hb în hemoliză intravasculară
brutală sau precipitare de mioglobina în sdr zdrobire); etiologie
infecțioasă - pielonefrite acute severe.
IR de cauza renala se cracterizeaza prin:
 IR renala poate complica evolutia unei IRA prerenale

 Acumularea de compusi toxici la nivelul celulelor tubulare renale cu
reducerea eficientei echipamentelor enzimatice si pompelor
membranare
 capacitate scazuta de absorbtie si secretie renala secundar
reducerii numarului de celulele tubulare sub actiunea factorilor
infectiosi sau toxici
 cresterea presiunii hidrostatice in lumenul tubular nefronic
(secundar obstructiei lumenului tubular prin agregate formate din
resturi de celule tubulare, proteine, saruri organice si anorganice)
determina egalizarea presiunii de filtrare din arteriola aferenta
urmata de reducerea filtrarii glomerulare
 agravarea hipoperfuziei renale prin activarea sistemului R-A-A de
catre nivelul scazut de Na din TCD (activare simpatica,
vasoconstrictie periferica, inclusiv pe a. renale, a aferenta si a
eferenta)
IRA POSTRENALĂ
 < 5% din cauzele de IRA
 Mecanism: obstrucția căilor urinare generează rezistență

crescută la fluxul urinar, cu încetarea secundară a filtrării
glomerulare, datorită scăderii/anulării presiunii eficiente de
filtrare.
 Cauze :
1. obstructia tractului urinar înalt: calculi, cheaguri de sânge
2. obstructia căilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi,
corp strain; traumatisme vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale
EVOLUȚIA IRA
 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU

PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:
1. Faza oligoanurică
2. Faza de reluare a diurezei
3. Faza de recuperare funcțională
 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
1. Leziune renală acută persistentă – pierderea completă

a funcției renale, mai mult de 4 săptamâni
2. Boală renală stadiu terminal – necesită terapie de
substituție a funcției renale mai mult de 3 luni.
EVOLUȚIA IRA - Faza oligoanurică
 Durata variabilă în funcție de etiologia/severitatea IRA:

10 – 14 zile până la 8 săptămâni.
 Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariția acidozei

metabolice prin retentie de acizi si scaderea productiei si
absorbtiei de bicarbonat
Consecinte – reducerea globala a vitezei de derulare a

proceselor biologice pentru toate aparatele si sistemele
(orice reactie pentru a se derula normal necesita conditii
standard de presiune, temperatura, pH etc)
Exemple:
SNC – reducerea capacitatii de atentie, a functiilor mnezice, dezorientare temporo-
spatiala, stare comatoasa (la valori ale pHului sub 7,2)
Cord – reducerea capacitatii de contractie prin:

a) inhibitia competitiva Ca-H si legarea H de moleculele de troponina C;
b) reducerea intensitatii proceselor de fosforilare oxidativa mitocondriala si a
productiei de ATP
c) aparitia de aritmii secundare cresterii nivelului de K; nivelul de Ca total poate
creste, asociind reducere a Ca ionic (prin legare de fosfati, sulfati etc), cu
aparitia de aritmii secundare
Scaderea contractilitatii cardiace va genera scaderea debitului cardiac si astfel
reducere a perfuziei renale cu agravarea gradului de insuficienta renala (astfel IRA
poate genera IC si IC poate agrava IRA)
Modificari circulatorii – instalarea vasodilatatiei/vasoplegiei secundare acidozei

metabolice (legarea ionilor de H de troponina C) cu scaderea VSCE, a intoarcerii
sangelui la cord si reducerea debitului cardiac cu agravarea IRA
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic:
-Reducerea filtrarii glomerulare si a diurezei determina acumularea de apa cu

hiperhidratare globala (pe fondul hiperhidratarii globale initial nivelul
circulant de K si Na este normal prin fenomene de hemodilutie)
-Reducerea filtrarii glomerulare determina acumulare de K si Na

(hiperpotasemie si hipersodemie absoluta)
-Acidoza metabolica poate induce/accentua hiperpotasemia si prin iesirea K
din celule la schimb cu ionii de H)
-Fenomenele de hipopotasemie si hiposodemie sunt rare in faza

oliganurica si se pot inregistra in conditiile in care pe fondul hemodilutiei apar
si pierderi digestive de electroliti (varsaturi asociate IRA)
 Reducerea filtrarii glomerulare se asociaza cu cresteri ale concentrației

plasmatice a cataboliților: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUȚIA IRA - Faza de reluare a diurezei
In conditiile unui diagnostic stabilit precoce si a unei atitudini terapeutice
adecvate starea generală se ameliorează
 Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara, apoi absorbtia

si secretia tubulara)
 Disfuncțiile tubulare pot persista o perioadă in paralel cu diureza reluata

(celulele tubulare necesita timp pentru a isi reface functionalitatea si
numarul) – poliurie uneori masivă ce antrenează pierderi de electroliți
(Na, K, Mg, etc).
 Mecansmele poliuriei:
 Eliminarea apei reținuta în faza oligo-anurică și a apei rezultate din
metabolismele celulare
 Incapacitatea celulelor tubulare de absorbtie normala a apei si
electrolitilor (echipamente enzimatice deficitare, numar redus de pompe
membranare si numar redus de celule tubulare)
 Rezistență pasageră a celulelor tubulare la acțiunea ADH si
aldosteronului (numar redus de celule si cu activitate diminuata)
EVOLUȚIA IRA - Faza de recuperare
funcțională
 Vindecare – restitutio ad integrum

– modificări structurale cu limitarea
functiei renale
 Această fază poate dura până la un an.
INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
 Definitie
 Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
Nefropatiile tubulare
Nefropatiile interstiţiale
 Patogenie
Teoria clasică - teoria nefronilor patologici
Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
 Stadializare
 Sindroamele clinico-biologice ale IRC
1. Sindromul de retenţie azotată
2. Tulburări hidro-electrolitice
3. Tulburări acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovasculară în IRC
6. Tulburări hematologice
7. Metabolismul glucidic în IRC
8. Metabolismul lipidic
 Definiție (National Kidney Foundation):
 Anomalii structurale sau funcționale renale timp de cel puțin 3 luni
(pierdere ireversibilă):
(1) Leziuni renale cu/fără scăderea RFG:

• anomalii structurale – diagnosticate bioptic
• markeri ai leziunii renale (NB - nu sunt patognomonici pentru IRC insa
trebuie luat in considerare acest diagnostic in prezenta modificarilor de
mai jos):
 anomalii urinare – cel mai frecvent și precoce semn de IRC fiind
proteinuria
 anomalii plasmatice – exp: acidoză, tulburări electrolitice
 anomalii imagistice (rinichi cu dimensiuni mici si indice parenchimatos
scazut)
(2) Scăderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fără leziuni renale

Etiologie
1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice

primitive sau secundare (ex: nefropatia lupică);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) – Congenitale/Dobândite
* Diabetul renal - în cadrul sindromului Fanconi.
 Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbţie tubulară (tub proximal) a amino-

acizilor (proteinurie tubulară), sodiului, calciului, fosfaţilor, bicarbonaţilor (acidoză
renală tubulară II), glucozei (glicozurie fără hiperglicemie).
Sdr Fanconi însoțește diferite afecțiuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar
medicației (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau intoxicației cu Pb.
Etiologie
* Boala Hartnup
 Transmitere autosomal recesivă
 Defect de transport intestinal şi renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie 
malnutriţie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubulară
 Diabet insipid nefrogen = lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH (ADH = AVP –
arginin vasopresină) – determina dilatatie progresiva de cai excretorii si atrofie
prin compresie a parenchimului renal
 Pseudohipoaldosteronism tip I (mutații ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau

tip II (scăderea secreție de K și H) Pseudohiperaldosteronism – deficit congenital
sau dobândit (ingestie licorice) de 11 β hidroxi – steroid dehidrogenază, care
metabolizează, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul
(forma activă) la cortizon (forma inactivă)
Etiologie
3. Nefropatiile interstiţiale
a. Nefropatiile interstiţiale de cauză urologică – frecvent obstrucții
(fenomene obstructive partiale sau complete cu instalare lenta):
- litiază renală;
- fibroză retroperitoneală;
- tumori vezicale;
- adenom de prostată;
- reflux vezicoureteral.
 Creşterea presiunii hidrostatice în tubii renali şi în arborele pielocaliceal
determină:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
- la nivel microscopic trecerea urinei primare în interstiţiu, cu distrugerea
progresivă a acestuia.
Etiologie
b. Nefropatiile interstiţiale de cauză infecţioasă (pielonefrita cronică) -
factori favorizanţi:
- translocatia bacteriana;
- litiaza urinară (prin efect mecanic asupra uroteliului sau prin
colonizarea bacteriana a calculilor renali);
- staza urinară (reducerea fluxului urinar favorizeaza multiplicarea
bacteriana);
- boli metabolice care predispun la infecţii (diabet zaharat –
reducerea RIC si RIU prin scaderea sintezelor proteice, inclusiv de Ig si
complement, prin glicozilarea Ig si complementului circulant; eliminarea
de glucoza in cantitate crescuta prin urina favorizeaza dezvoltarea florei
bacteriene).
c. Nefropatiile interstiţiale toxice sau medicamentoase – prin efectul toxic

direct exercitat asupra structurilor parenchimului renal
Etiologie
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici și medii renale) și
nefroangioscleroza (include și leziuni ale arteriolelor
aferente și eferente glomerulare):
 hipertensiunea arterială netratată sau hipertensiunea arterială malignă;
 tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
 boli metabolice caracterizate prin determinări vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoză;
 distrugeri ale parenchimului renal
- tumori renale;
- pionefroză;
- TBC cu localizare renală;
 depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal
- gammapatii monoclonale;
- amiloidoză.
stadializare – conform National Kidney
Foundation
Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73
m2
- Risc crescut pt Boala renală RFG normal, dar
cronică factori de risc pentru
IRC
1 Leziuni renale dar RFG normal > 90
sau crescut
2 Leziuni renale – scădere 60 - 89

ușoară a funcției renale
3 RFG moderat scăzut 30 - 59
4 RFG sever scăzut 15 - 29
5 Boală renală stadiul terminal < 15 (sau dializă)

IRC INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
 Detecția IRC se bazează pe:

 proteinurie – principalul marker de afectare renală și
factor de prognostic important
 Rata de filtrare glomerulară (RFG)
 Pentru fiecare stadiu IRC – recomandări

intervenționale specifice (vezi ghiduri National Kidney
Foundation).
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
 Pacienții în stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici și

nu prezintă dezechilibre hidro-electrolitice, acido-
bazice sau endocrine majore (exista modificari insa
acestea sunt minore sau compensate).
 De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează

incepand cu stadiul 3 când RFG < 60 ml/min/ 1.73 m2.
 Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se

datorează acumulării de substanțe toxice.
1. Sindromul de retenţie azotată

 Creşterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum şi a altor metaboliţi azotaţi.
 Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezultă
35 g de uree.
 Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producţia de uree şi eliminarea ei (în special
pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară).
 Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu

reprezintă un indicator fidel al funcţiei renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară

creşterea nivelului plasmatic al ureei este explicată prin
hemoconcentraţie şi prin reducerea filtrării glomerulare datorită
scăderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcţională a ficatului;

 Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în

luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
 Retenţia de uree din IRC se realizează prin două
mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG şi a secreţiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creşterea catabolismului proteic endogen (infecţii severe,
etc)
- deshidratare extracelulară (reducerea suplimentară a
filtrării glomerulare).
 Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabilă de prezenţa tuturor
simptomelor (anorexia, vărsăturile, astenia şi cefaleea).
 Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.
 Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
 În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi

scăderii secreţiei tubulare a acidului uric.
 Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de

gută, precum şi precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentară a funcţiei renale.
 În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor

produşi de metabolism ai aac.: indoxilul, fenolii rezultaţi din
putrefacţia intestinală, guanidinele etc.
 Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei -

anemie, anorexie, vărsături, ulceraţii gastrice şi duodenale,
trombopatii etc.
2. Tulburări hidro-electrolitice
 Gradul de hidratare extracelulară a bolnavului cu IRC se modifică
în funcţie de stadiul evolutiv.
 În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare extracelulară,

iar în stadiul oligoanuric (terminal) apare tendinţa la hiperhidratare
extracelulară.
 Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care

rinichii pot elimina zilnic aceeaşi cantitate de substanţe, în
condiţiile unui număr scăzut de nefroni, cu densitate urinară sub
1010 (hipostenurie).
 Poliurie mecanism:
 Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara > capacitatea

tubulara de reabsorbtie)
 Diureza osmotică – generată de creșterea concentrației de substanțe
osmotic active în filtratul glomerular
 Lipsă răspuns tubular la acțiunea AVP
 În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt

proporţionale), crescută sau scăzută.
 Hipernatremia – relativa - în faza poliurică, în care pierderile de apa sunt

mai mari decat cele de sodiu
- absoluta - în faza oligoanurică pe fondul retentiei de Na
(capital total de Na crescut)
 Hiponatremia poate apărea prin:
 leziuni ale tubilor renali, scăderea reabsorbției la nivel proximal și lipsă

răspuns la aldosteron, la nivel distal – dezechilibrul glomerulotubular (FG
> capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea excesiva de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul

oligoanuric.
diluție – hiperhidratare extracelulară in conditiile retentiei hidrice din faza

oliganurica (in conditiile in care pacientul asociaza insuficienţa cardiacă
prin creşterea presarcinii, se accentueaza hipervolemia si fenomenele de
hemodilutie).
 migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice

membranare prin acidoza metabolică decompensată;
 Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în

limite relativ normale – atâta timp cât fluxul distal și răspunsul la
aldosteron sunt menținute (capacitate fiziologică mare de secreție
tubulară a K).
 În plus, sub controlul aldosteronului, crește inclusiv secreția

gastro-intestinală de K.
 Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:
 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;

 migrarea extracelulară a K în condiţii de acidoză metabolică;
 Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi

diaree), diuretice, aport alimentar scăzut.
3. Tulburări acido-bazice
 Dezechilibrul cel mai frecvent întâlnit în IRC este acidoza
metabolică - mecanisme:
 scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport şi scăderea răspunsului
renal la acţiunea aldosteronului);
 scăderea reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorită scăderii activităţii anhidrazei carbonice);
 deficit al amoniogenezei tubulare;
 scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.

 Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilităţii cardiace;

- scăderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renală şi agravarea
deficitului de filtrare glomerulară;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalării encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescută a calciului din oase.
 Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături

severe (prin intoxicaţie uremică sau hiperhidratare celulară) sau
iatrogen.
4. Metabolismul fosfo-calcic
 BOALA METABOLICĂ OSOASĂ – complicație comună a bolii
renale cronice, caracterizată de un spectru larg de modificări ale
metabolismului mineral, ce apar încă din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), având consecințe scheletale și extrascheletale.
Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemică a metabolismului mineral și osos, datorită bolii
renale cronice, manifestată prin una (sau combinație) din
următoarele anomalii:
 Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.

 Turnover osos, mineralizare, volum, creștere lineară.
 Calcificări vasculare sau alte țesuturi moi.
 Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:
 Alterarea morfologiei osoase la pacienții cu boală renală cronică.
boală metabolică osoasă din IRC - se poate cuantifica prin
histomorfometrie a țesutului osos, obținut prin biopsie.
 Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală

metabolică osoasă din IRC – cu turnover osos crescut, cu
turnover osos scăzut, cu mineralizare normală sau scăzută, etc.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-

over osos crescut – resorbție osoasă crescută.
 Turn-overul osos crescut este consecința dezvoltării
hiperparatiroidismului secundar în IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce

generează o scădere tranzitorie a Ca2+.
- Scăderea Ca ionic → stimulare secreție PTH.( fiziologic, PTH
promovează fosfaturie și reabsorbție Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de menținere a nivelelor plasmatice
normale de Ca și P, dar cu hipersecreție de PTH.
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over
osos crescut – resorbție osoasă crescută.
I. Chiar dacă nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluției IRC.
- Fiziologic, PTH stimulează 1 -ά- hidroxilaza (enzimă mitocondrială
în celula tubului contort proximal), care transformă 25 - hidroxi -
vitamina D3, în forma activă, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.
- Calcitriolul – crește reabsorbția intestinală de Ca (vit D crește
expresie proteinei de transport a Ca la nivel membrană luminală
celulă intestinală, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celulă intestinală), crește reabsorbție Ca și P la nivel
tub contort distal.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut

– resorbție osoasă crescută.
 Mecanisme de scădere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
 Scăderea masei renale generează scăderea producției de calcitriol.
 Retenția de fosfat inhibă 1-ά- hidroxilaza.
 Acumularea de FGF23 (factorul de creștere fibroblastic 23) scade producția de
calcitriol.
 FGF23 este o citokină produsă de osteocite, în funcție de nivelul
plasmatic al P. FGF scade reabsorbția renală de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25

hidroxivitamina D3 – proteină transportoare.
 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină.

Complexul 25-OH-D3 - proteină este filtrat glomerular , pătrunde în
celula tubului proximal și este transformat, sub acțiunea 1 ά
hidroxilaza, în calcitriol.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate (biopsie).
 Această complicație este deosebit de severă datorită
lipsei de mijloace terapeutice.
 Afectează mai ales pacienții aflați în dializă.
 Patogeneza afecțiunii nu este suficient înțeleasă, dar
pacienții prezintă hipoparatiroidism.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
 Administrare iatrogenă de calciu în exces – soluții de dializă,
chelatori de fosfați
 Administrare excesivă de vitamina D
 Vârsta înaintată
 Creștere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoproteină
ce inhibă formarea de osteoclaste.
 Acidoză – crește concentrație plasmatică a Ca 2+
 Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere

osoasă, deformare osoasă, reducerea vitezei de creștere a
osului (copil cu înălțime mică).
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate
 Complicații ale fracturilor de fragilitate:

 tasări vertebrale – reducerea înalțimii, scăderea
funcției pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate motorie.
 col femural – pierdere independenței de miscare
(afectare motorie), sângerare, infecții, embolism
pulmonar, creștere mortalitate.
 Calcificările extrascheletale, inclusiv cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),
sunt incluse în definiția bolii osoase metabolice.
 Calcificările cardiovasculare au prevalență mai

ridicată la pacienții cu IRC, comparativ cu populația
generală și sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovasculară
Calcificările extrascheletale
 Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau

mediei arteriale.
 Calcificările de la nivelul mediei generează rigiditate
crescută a peretelui arterial, contribuind la apariția
hipertrofiei de ventricul stâng și insuficienței cardiace.
 Calcificările de la nivelul intimei sunt asociate cu
boala aterosclerotică și consecințele ei.
 Calcificările valvulare determină disfuncții valvulare și
risc crescut de endocardită.
 Calcificările extrascheletale
 Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,
în celule de tip osteoblast.
 Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările

vasculare.
 Creștere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul între

calcemia corectată și P plasmatic) - rată de calcificare mare.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară:
 proteina matricială Gla – exprimată în vasele
normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a

arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații
ischemice cutanate dureroase, ce determină risc
crescut de suprainfecție și deces.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară (prin legarea Ca):
 proteina matricială Gla – exprimată în Vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizată de ulcerații ischemice cutanate
dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și
deces.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC:
 HTA este cauză, dar și consecință a IRC.
 HTA accelerează procesul de pierdere a funcției renale și

crește riscul de deces cardiovascular.
 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:

 Expansiunea fluidului extracelular - scăderea ratei de filtrare
glomerulară – valabil doar în stadiile avansate
 Hiperparatiroidismul – studiile demonstrează asociere între
hipersecreția de PTH și HTA – hipercalcemie, calcificari de
perete vascular.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC

 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:
stimularea sistemului renină – angiotensină – aldosteron.
 În IRC există o secreție inadecvată de renină raportat la
volumul extracelular.
- Renina plasmatică este suma secreției tuturor nefronilor.
- În IRC afectarea nefronilor este variabilă.
- Nefronii sever afectați sunt hipoperfuzați, ceea ce stimulează
secreția de renină.
- Nefronii funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce inhibă
secreția de renină.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreție crescută de renină.
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC
Efecte generate de creșterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimulează sinteza de endotelină).

- Ang II inhibă ARNm – NO - sintetază endotelială, cu apariția
disfuncției endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimulează activitatea simpatică centrală și periferică.
- Ang II induce sinteza de factori de creștere vasculari și
miocardici.
 Activarea simpaticului – vasoconstricție (rec. ά1),

stimulare suplimentară a reninei (rec β1-adrenergici)
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC

Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin
acţiunea mai multor factori:
Suprasolicitare de frecventa secundara stimularii simpatice si
anemiei - cresterea frecventei cardiace se asociaza cu scaderea
diastolei si a perfuziei cardiace
suprasolicitarea cronică de volum - poate induce insuficienţă
cardiacă, uneori edem pulmonar acut (EPA);
tulburările electrolitice, în special ale Ca şi K, pot induce tulburări
de ritm şi de conducere;
acidoza metabolică are efect inotrop negativ prin reducerea
interactiunilor acto-miozinice (H se leaga competitiv cu Ca de
troponina C)

Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin
acţiunea mai multor factori:
Hipertrofia de ventricul stâng – generată de stimularea creșterii
miocitelor indusă de Ang II, aldosteron, simpatic , cu cresterea
consumului de oxigen
Disfuncții valvulare – calcificările valvulare determina stenoze
si/sau insuficiente valvulare cu suprasolicitari de presiune si/sau
volum si in timp reducere a debitului cardiac
Calcificări vasculare – rigiditate arterială cu HTA si crestere a
postsarcinii pentru ventriculul stang; calcificarile coronariene in timp
determina fenomene de hipoperfuzie cardiaca, agravand
fenomenele de insuficienta cardiaca
Pericardita este o complicație apărută în IRC stadiul 5 ca urmare

a efectului toxic al metaboliților azotați și hiperhidratării
extracelulare. Poate evolua până la tamponadă cardiacă.
Acumularea de lichid in pericard limiteaza relaxarea cardiaca,
reducand umplerea cardiaca si astfel atat debitul cardiac cat si
perfuzia coronariana.
Fenomenele de disfunctie cardiaca induse de pericardita se
asociaza celor mentionate pe slide-uri precedente care induc
insuficienta cardiaca.
6. Tulburări hematologice
 Anemia este asociată cu creșterea morbidității și
mortalității în IRC, independent de alți factori.
 Cel mai frecvent, pacienții cu IRC prezintă anemie

normocromă, normocitară, dar se pot suprapune și
alte cauze cu modificarea morfologiei.
 6. Tulburări hematologice
Maturarea eritropoetică începe cu celula stem pluripotentă, care

este influențată de citokine non-specifice – IGF1 (insulin-like
growth factor-1), IL3.
 Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvoltă exclusiv pe linie eritrocitară.
Pe măsură ce se maturează, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine și dezvoltă receptori pentru Eritropoetină.
 BFU-E se transormă în colony-forming units-erythroid (CFU-E).
 CFU-E sunt celulele asupra cărora se exercită influența
Eritropoetinei, deoarece prezintă cel mai mare număr de receptori
pentru EPO.
6. Tulburări hematologice

 În lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programată - sub
influența EPO aceste celule supraviețuiesc și se maturează.
 Eritropoetina este sintetizată de către fibroblastele interstițiale (celule
interstițiale tip 1), în proporție de 90% la nivel renal.
 Fiziologic, hipoxia stimulează transcripția genei eritropoetinei.
 În IRC există deficit de EPO - Răspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade
pe măsură ce se reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariția anemiei în IRC, mai contribuie și
statusul de inflamație cronică.
 Inflamația cronică, prin creșterea de TNFά, IL1, IFN:

 determină scurtarea duratei de viață a eritrocitelor,
 inhibă răspunsul la eritropoetină (scade numărul de receptori
pentru EPO pe celulele progenitoare),
Alte mecanisme de aparitie a anemiei:
- mobilizare redusa a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial in contextul procesului inflamator
- Pierdere de Fe si transferina (modificari de filtrare glomerulara)
 Anemia generează scăderea rezistenței vasculare sistemice prin

reducerea vâscozității sângelui cu vasodilatație periferică,
tahicardie, creșterea debitului cardiac.
 Baroreceptorii sunt stimulați, se activează sistemul simpatic,

sistemul Renină – AngII – Aldosteron.

 secundar anemiei se pot instala vasoconstricția periferică,
retenția
renală hidrosalină, supraîncărcarea de volum extracelular și
hipertrofia de ventricul stâng.
 Anemia este pilon central în apariția insuficienței cardiace din

IRC.
 Simptomatologie generată de hipoxia secundară anemiei –

oboseală, dispnee, reducerea funcțiilor cognitive.
 Hipoxia secundară anemiei și activarea sistemului RAA

accelerează pierderea funcției renale.
 Disfuncția plachetară din IRC – anomalii de aderare și
agregare Tb, cu tendință la sângerare.
 Scade aderarea plachetară la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redusă.
 Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa și conținutul granulelor Tb în serotonină și ADP.
 Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

scăzut.
 Modificările Tb sunt generate de efectul toxic al
acumulării de produși ai metabolismului azotat.
 Disfuncția plachetară din IRC
Anemia contribuie la disfuncția plachetară.
 Fiziologic, eritrocitele forțează deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel încât la apariția
unei leziuni să se producă aderarea Tb.
 În anemie Tb rămân în fluxul central.
 În anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este scăzută – ADP

favoriza interacțiunea Tb – Colagen.
7. Metabolismul glucidic în IRC:
 Insulinorezistența periferică, caracterizează boala renală
cronică și în absența dibetului zaharat ca factor etiologic.
 Insulinorezistența este un factor de risc cardiovascular

important prin:
hiperinsulinemie
toleranță alterată la glucoză - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanisme de instalare a insulinorezistenței:

Acumularea de acid uric in circulatie este asociată cu
insulinorezistența și ateroscleroza.
 Insulinorezistența periferică
 Pseudouridina, nucleotid ce se acumulează în IRC, reduce utilizarea

glucozei la nivel muscular.
 Cianații derivați din uree reacționează cu grupările amino formând

complexe ireversibile, de tip aminoacizi-carbamoil sau proteine
carbamoil, ceea ce reduce intensitatea proceselor de legare și de
transport intra și extracelular (inclusiv pentru glucoza in cazul moleculelor
de tip Glut).
 N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediată de

insulină, a glucozei în adipocit.
 Hiperinsulinemia stimulează proliferarea celulelor vasculare renale,

formarea de factori de creștere IGF1, TGF. Insulina crește expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
 Insulinorezistența periferică
În ciuda insulinorezistenței periferice, hipoglicemia poate fi o

complicație serioasă a IRC.
 Rinichiul este un sediu important în catabolismul insulinei, de

aceea pacienții diabetici cu IRC necesită scăderea dozelor de
insulină raportat la scăderea RFG.
 În plus, în IRC scade gluconeogeneza renală.
 Deși ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joacă un rol important mai ales în situații de înfometare
prelungită.
8. Metabolismul lipidic:
 În IRC, fără sindrom nefrotic, modificările de metabolism lipidic sunt

generate de prezența insulinorezistenței periferice.
 Sindromul nefrotic (proteinurie marcată) este caracterizat de

hipercolestrolemie și hipertrigliceridemie, cu creștere LDL, VLDL, IDL și
scădere HDL
 Cresterea lipoproteinelor circulante (LDL, VLDL) duce la aparitia

fenomenelor de ateroscleroza
8. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie în proteinuria marcată:
 Supraproducție hepatică a lipoproteinelor, ca urmare a scăderii

presiunii coloid osmotice.
Pierderea urinară de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scăderea preluării colesterolului de la nivel țesuturi, de către
HDL.
 Nivelele reduse LCAT scad preluarea hepatică de colesterol și
trigliceride).
 Acumularea de lipoproteine aterogenice generează leziuni

glomerulare și interstițiale renale cu accelerarea pierderii funcției
renale.
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia și hipoproteinemia sunt generate prin:
- Proteinurie – reducerea sau pierderea selectivitatii de filtrare a proteinelor

de catre membrana filtranta glomerulara
- Malnutriție – in fazele avansate ale IRC in contextul sd. uremic
- Cresterea catabolismului proteic (degradarea proteozomica a proteinelor
este crescuta in conditii de acidoza metabolică)
- Reducerea anabolismului proteic in conditiile instalarii insulinorezistentei
hepatice si periferice.
Fiziologic rinichiul participă la metabolismul unor aminoacizi (arginina

din citrulina si serina din glicina) - nivelul circulant al argininei si serinei
la pacientii cu IRC scade prin scaderea formarii lor la nivel renal.
Arginina este implicată în catabolismul ureei, stimulând prima enzimă a

ciclului ureei, scaderea ei ducand la hiperamoniemie la pacientii cu IRC
 Arginina poate fi folosită în gluconeogeneză, cu reducerea intensitatii

acestui proces la pacientii cu IRC.
 Arginina stimulează spermatogeneza și producția hepatică de proteine,

cu reducerea intensitatii acestor procese la pacientii cu IRC.
Serina are un rol central în producția de mielină – scaderea nivelului de

serina la pacientii cu IRC duce la aparitia de leziuni demielinizante si
reduceri ale conductantei nervoase.
Serina este material de bază în formarea de ADN, ARN – scaderea

nivelului de serina la pacientii cu IRC determina reducerea ratei turn-
overului celular cu disfunctii severe mai ales la nivelul tesuturilor cu turn-
over celular rapid (maduva hematogena, mucoase, tegument).
Serina reprezinta substrat pentru formarea de neurotransmițători.

ABREVIERI
RIFLE – risk, injury, failure, loss, end stage
kidney disease
AKIN – acute kidney injury network
IRA – insuficienta renala acuta
IRC – insuficienta renala cronica
RFG – rata de filtrare glomerulara
FG – filtrare glomerulara
Cl Cr – clearance la creatinina
IMC – indice de masa corporala
SNC – sistem nervos central
NTA – necroza tubulara acuta
RAA – renina-angiotensina-aldosteron
ATP – adenozin trifosfat
ADP – adenozin difosfat
ADH – hormon antidiuretic
AVP – arginine vasopresina
aac – aminoacid
PTH – parathormon
HPTH – hiper paratiroidism
Vit D – vitamina D
FGF23 – factor de crestere fibroblastic 23
HTA – hipertensiune
Ang II – angiotensina II
ARN - acid ribonucleic
ADN – acid deoxiribonucleic
NO – monoxid de azot
EPA – edem pulmonar acut
BFU-E – erythroid burst forming units
CFU-E – erythroid colony forming units
EPO – eritropoietina
IGF – insulin growth factor
IL – interleukina
TNF – tumor necrosis factor
IFN – interferon
GP IbIX – glicoproteina IbIX
GP IIbIIIa – glicoproteina IIbIIIa
Tb – trombocit
TGF – tumor growth factor
LDL – low density lipoprotein
IDL – intermediate density lipoprotein
VLDL – very low density lipoprotein
HDL – high density lipoprotein
LCAT – lecitin colesterol acil transferaza
Fiziopatologia insuficienței
respiratorii (I și II)
Insuficienta respiratorie
Incapacitatea aparatului respirator de a asigura

necesarul de oxigen/de a elimina necesarul de
CO2 in vederea derularii normale a functiilor
metabolice sistemice
Termeni
• Hipoxie – reducerea O2 tisular
• Hipoxemie – reducerea O2 in sange
• Hipocapnie – reducerea CO2 in sange
• Hipercapnie - cresterea CO2 in sange

Hipoxia
In funcție de mecanismul de apariție, hipoxia se clasifică în:
- Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2) scăzută, instalată prin:

- scăderea concentrației de O2 din aerul inspirat
- scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: insuficiența pulmonară
În hipoxia hipoxemică scade și SaO2.
- Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

- scăderea cantității de Hb și/sau a numărului de hematii: anemii absolute
- scăderea capacității de transport a Hb: anemii relative
- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic,
cu scăderea SvO2 (dacă funcția pulmonară e normală)
- generalizat: stări de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.
- localizat: ischemii acute periferice
- Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în condițiile unui aport tisular
normal (crește SvO2)
Hipoxia – mecanisme compesantorii
1. se activează calea AMP-activated kinaze (AMPK), care intensifica glicoliza, prin
modificarea alosterică a fosfofructokinazei
2. este indusă NO sinteza - NO este un competitor al oxidazei citocromului C, cu

reducerea ratei respirației celulare
3. prin stimularea factorilor induși de hipoxie (hypoxia-inducible factors, prescurtat

HIF). HIF1 se leagă de elementele responsive la hipoxie (hypoxia-responsive
elements) și activează transcripția genelor care au efecte compensatoare:
a) reduc activitățile anabolice celulare
b) activează glicoliza anaerobă celulara: activarea transportul celular al glucozei
(creștere transcripția GLUT1)
Hipoxia – mecanisme compesantorii
c) sintetiza unei isoforme de citocrom oxidaza C mai activă decât cea din condiții
normo-oxice cu creșterea eficienței fosforilării oxidative
d) crește expresia VEGF → induce angiogeneza și neoformarea vasculară (în

hipoxia cronică)
e) scade metabolismul aerob prin creșterea transcripției PDK1 (piruvat

dehidrogenat kinazei 1) care inactivează piruvat dehidrogenaza, prevenind
transformarea piruvatului în acetil CoA și reducând substratul pentru ciclul
Krebs.
Clasificare
1. Tip 1 (hipoxemic) - PO2 < 50 mmHg la respiratia spontana din aerul
atmosferic ; PCO2 normala sau usor scazuta
Mecanism: reducerea capacitatii pulmonare de oxigenare a sangelui
2. Tip 2 (hipercapnic/ventilator) - PCO2 > 50 mmHg la respiratia

spontana din aerul atmosferic; PO2 este scazuta
Mecanism: cresterea travaliului respirator in conditii de hipoventilatie sau
obstructie de cai respiratorii
3. Tip 3 (peri-operator) – mecanism comun cu tipul 1, e considerat

separat deoarece este foarte frecvent
4. Tip 4 (soc) – secundar decompensarii cardiovasculare
Fiziopatologic - in functie de modificarea nivelului sanguin al O2 si CO2,

insuficienta respiratorie poate fi hipoxemica, hipercapnica sau mixta
Mecanisme ale insuficientei respiratorii
• reducerea O2 in aerul respirat;
• hipoventilatia;
• asincronismul ventilatie perfuzie (V/Q);
• suntul dreapta-stanga (Qs/Qt);
• scaderea difuziunii prin membrana alveolo-
capilara.
- reducerea O2 in aerul respirat -
Cauze:
- altitudinea inalta;
- spatii inchise;
- cresterea nivelului altor gaze in aerul atmosferic
(in aerul inspirat ponderea O2 este de aproximativ 21% in conditii de
normalitate) – CO, gaze de esapament, alti poluanti atmosferici.
Mecanisme compensatorii:
A. Hiperventilatia – este indusa de stimularea de catre hipoxemie a

chemoR carotidieni
- cresterea progresiva a frecventei respiratorii poate reduce ventilatia

alveolara pe fondul scaderii volumului curent
(Valveolara = Frecv respiratorie x volumul curent - spatiul mort)
Daca volumul/min este 6l/min, la o frecventa de 10 respiratii, VC=600ml

Spațiul mort = 150 ml
VA = 10 x (0.6 – 0.15) = 4.5 l
Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 respiratii/min → aceiași

cantitate de aer (6 l ) va fi utilizata intr-o proportie mai mica deoarece
VC scade la 200ml (6l/30 =0.20l)
Spațiul mort ramane constant = 150 ml
VA = 30 x (0.20 – 0.15) = 1,5 l
Pentru a ameliora nivelul de ventilatie alveolara si a pastra nivelul VC se poate

utiliza musculatura respiratorie accesorie sau se apeleaza la rezerva de ventilatie
B. Modificari functionale renale
- hipoxia renala stimuleaza sinteza de eritropoietină → efect periferic

semnificativ în 10 - 14 zile → crește CaO2 (mecanism
compensator)
- in conditii de hipoxie renala scade funcția tubulara de concentrare a

urinii si creste diureza → hipovolemie → crește hematocritul și scade
volumul/bataie (pe perioade prelungite devine mecanism patogenic)
C. Modificarea curbei de disociere a hemoglobinei
In conditii de hiperventilatie se poate instala hipocapnia → scade formarea de

ioni de H+ → curba de saturație a Hb se deplasează la stânga → legare mai
eficientă a O2 de Hb → crește preluarea O2 de către Hb la nivel pulmonar
! alcaloza contribuie la menținerea nivelului de saturație în O2 și a
conținutului de O2 al sângelui
Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar e menținut până la încărcarea

aproape completă a Hb cu O2 deoarece O2 difuzează în hematie și presiune
parțială a O2 în capilar rămâne scăzută.
Temperaturile scazute (la altitudine) pot si ele determina o deplasare a curbei

de saturatie a Hb spre stanga
D. Modificari cardio-vasculare
Creste activitatea simpatica – cresc frecventa cardiaca, debitul cardiac si

tensiunea arteriala
(in conditiile hipovolemiei produse prin creșterea diurezei, impactul activarii
simpatice asupra cresterii debitului cardiac este limitat)
În circulația pulmonară
- crește rezistența în artera pulmonară (secundar vasoconstrictiei)
- crește fluxul în teritorii pulmonare în mod normal slab perfuzate → poate
ameliora raportul ventilatie/perfuzie in teritorile respective
- dacă vasoconstricția e foarte intensă se poate instala edemul pulmonar de
altitudine
E. Modificari tisulare periferice
Scăderea nivelului de O2 tisular determina:

- scaderea numărului de mitocondrii si a activitatii mitocondriale, scaderea
activitatii ciclului Krebs
- cresterea nivelului factorului indus de hipoxie (FIH), care stimuleaza:
a) sinteza de eritropoietină (EPO) → crește aportul de O2 la țesuturi
b) vascular endothelial growth factor (VEGF) → stimulează
angiogeneza și sinteza de NO
→ creștere a fluxului sanguin și a aportului de O2 la țesuturi
c) sinteza GLUT 1 → crește preluarea celulara de glucoză →
accentuarea
glicolizei anerobe (inclusiv în alveolele pulmonare), cu menținerea
sintezei de ATP
- scaderea actiunii acțiunea prolil hidroxilazelor → FIH se acumulează, se
dimerizeaza izoformele α si β ale acestuia → conduc la upreglarea
transcripției genelor ce codifică EPO, VEGF, GLUT1.
• hipoventilatia;
capilara.
- hipoventilatia-
Hipoventilatia poate fi confirmata sau exclusa prin utilizarea ecuatiei
presiunii alveolare – existenta unui gradient normal alveolo-arterial indica
drept cauza a insuficientei respiratorii hipoventilatia
! Scaderea presiunea alveolare a O2 (PAO2) e corelata cu scaderea presiunii

O2 atmosferic si/sau cu cresterea presiunii arteriale a CO2 (PAO2 = FIO2
(PBarometrica - 47) - 1.25PaCO2)
Cresterea productiei de CO2 poate duce la cresterea pasagera a PaCO2 , insa

deoarece centrii respiratori răspund rapid la stimulul hipercapnic prin
creșterea ventilației, un PaCO2 crescut sustinut indica hipoventilatie
alveolara.
- hipoventilatia-
Cauze – a) scaderea contractiei muschilor respiratori apare in:
- patologii musculare ce interesează m. respiratori: distrofie musculară

Duchenne, atrofie musculară, malnutriție, miozita;
- tratament cu corticosteroizi, prin scăderea sintezei proteice, creșterea

degradării proteinelor musculare sau hipopotasemie;
- intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii respiratori (lezarea

posttraumatică sau infectiosă a rădăcinilor nervoase și/sau a filetelor
nervoase: poliomielită, afecțiuni ale măduvei spinării);
- afecțiuni ale plăcii neuromusculare: miastenia gravis, tratament cu

anticolinesterazice.
- hipoventilatia-
Scaderea contractiei muschilor respiratori determina:
- Sindrom restrictiv cu scăderea CPT (CPT este rezultanta echilibrului

între reculul elastic pulmonar (îndreptat spre interior) și forța maximală
a mm. respiratori; dacă forța musculară scade, scade și CPT)
- Creșterea VR – prin scaderea fortei de contractie a m. respiratori,

scade inclusiv capacitatea de contractie a cutiei toracice, cu cresterea
secundara a VR
- Modificări determinate de trecerea din ortostatism în

clinostatism (indică o reducere a activității diafragmului):
- Scăderea CV cu > 7% . Scăderea poate fi > 50% în paraliziile
bilaterale de diafragm.
- Scăderea presiunii maxime inspiratorii cu ≥ 25%
- hipoventilatia-
Cauze – b) cresterea sarcinii ce se opune muschilor respiratori apare in:
- Obstrucția căilor aeriene înalte:

- Obstrucția căilor respiratorii superioare – tumori, obezitate
- Obstrucție traheală – procese tumorale, adenopatii
- Obstrucția căilor aeriene joase: BPOC, fibroza chistică, astm bronșic
- Obezitatea: scăderea complianței toracice, creșterea rezistenței în căile
aeriene superioare
- Modificări ale cutiei toracice: deformări toraco-pulmonare: cifoze, scolioze,
sechele post TBC, toracoplastii.
- hipoventilatia-
Cresterea sarcinii ce se opune muschilor respiratori determina:
- sindrom obstructiv prin obstructia cailor aeriene, cu reducere a debitelor

ventilatorii pulmonare si hipoventilatie alveolara
- sindrom restrictiv prin scăderea expansiunii toracice în inspir (la

pacientii obezi si in cazurile de malformatii toraco-vertebrale) →
hipoventilație alveolară.
- mecanica anormală a toracelui poate crea o mișcare necoordonată a

peretelui toracic cu alterare secundara a raportuului V/Q.
- hipoventilatia-
Cauze – c) scaderea activitatii centrilor respiratori apare in:
- Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare) : inflamatorii, vasculare, tumorale,

traumatice, infectioase (ex encefalita)
- Administrarea abuzivă de substanțe farmacologice: analgezice cu acțiune

centrală (morfina, codeină), sedative, tranchilizante, anestezice,
anticolinesterazice
- Alcaloza metabolică severă

- hipoventilatia-
Scaderea activitatii centrilor respiratori determina:
- scaderea frecventei repiratorii cu hipoventilatie alveolara;
- reducerea raportului ventilatie/perfuzie prin scaderea ventilatiei;
- sindrom restrictiv prin reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii (atat

a expansiunii cutiei toracice cat si a contractiei acesteia);
- sdr de apnee de somn de tip central (prin accentuarea hipoventilației și

dispariției controlului voluntar al respirației în somn)
- atelectazii și pneumonii de aspirație (prin deficitul de coordonare a

mișcărilor respiratorii) .
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul
Fiziologic, trecerea de la ortostatism la clinostatism, determina ascensionarea

diafragmelor, cu scaderea capacitatii de distensie pulmonara si implicit a
volumului curent (VC), fenomen mai accentuat la persoanele obeze
Respirația la volume pulmonare mici determină închiderea precoce a căile

aeriene distale la o presiune alveolară încă pozitivă. Presiunea pozitivă la
sfârșitul expirului trebuie învinsă de mm. respiratori la începutul inspirului,
necesitând un travaliu respirator mai mare.
Presiunea pozitivă de la sfârșitul expirului echivalează cu fenomenul de

hiperinflație dinamică.
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul - modificările din timpul somnului nu induc
hipercapnie persistentă la persoane normale, ele pot accentua hipercapnia
existentă la pacienții cu hipoventilație sau alte patologii pulmonare / cardiace
- Somnul scade reglarea voluntara a respiratiei prin reducerea impulsului

tonic neural asupra centrilor respiratori generat de etajele superioare ale SNC
- Somnul creste rezistența la flux dezvoltată în căile aeriene superioare prin

scaderea tonusului m. oro-faringieni secundară scăderii impulsurilor tonice din
motoneuronii medulari
- Somnul scade sensibilitatea chemoreceptorilor la hipoxemie și

hipercapnie cu reducerea frecventei respiratorii (aprox 10% față de starea de
veghe), crestere ușoară a PaCO2 si scadere a saturației în O2.
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul
- Somnul modifica modelul de activare a musculaturii respiratorii: în

somnul REM apare o inhibiție a motoneuronilor spinali cu atonie musculară
posturală generalizată (inclusiv a mm. intercostali) → menținerea ventilației
în somnul REM se bazează aproape exclusiv pe activitatea diafragmului →
scade eficiența coordonarii activității respiratorii cu aparitia de episoade de
hiperpnee/hipopnee mai frecvente)
Reprezinta modificari patologice:

- cresterea PaCO2 în timpul somnului cu ≥10 mmHg in comparatie cu PaCO2
din starea de veghe
- cresterea PaCO2 in pozitie culcată (cel putin 10 min) > 50 mmHg in
comparatie cu PaCO2 din starea de veghe
- hipoventilatia-
Factori agravanti – obezitatea
- Infiltrarea subcutană și musculară cu țesut adipos si deficitul de relaxare

musculară duc la scăderea complianței toracice cu:
→ scăderea forței de contracție a m. respiratori
→ scaderea amplitudinii miscarilor ventillatorii cu sdr de tip
restrictiv
- Prin creșterea Raw și scăderea forței de contracție musculara, respirația
poate deveni mai superficială, favorizând retenția CO2 fiind necesara 0
crestere a frecventei respiratorii pentru asigurarea necesarului de O2 și
eliminarea surplusului de CO2
- Apare creșterea volumului sanguin (inclusiv în mica circulație) prin
scăderea complianței pulmonare
- hipoventilatia-
- închiderea precoce a alveolelor din baze (air trapping) determina

accentuarea inegalității V/Q prin scaderea raportului.
- Creșterea rezistenței în căile aeriene superioare (scăderea elasticității
structurilor gâtului prin infiltrarea cu țesut adipos) → colapsul căilor
aeriene superioare în expir, induc:
→ creșterea expresiei genelor pro-inflamatoare (Proteina 2
macrofagică, TNFa, IL1b, P-selectina cu acțiune centrală
somnogenică
→ creșterea Raw → accentuarea inegalității V/Q și creșterea
efortului ventilator (în contextul scăderii forței de contracție și
a apariției oboselii mm. respiratori).
- hipoventilatia-
- Disfuncția diafragmului apare prin:

- modificarea de presiune generată de excesul de ț. adipos abdominal
(obezitatea de tip central)
- relația lungime-tensiune inadecvată (prin aplatizarea diafrgamului)
Creste productia de leptina cu hiperlepinemie → rezzistenta la leptina
(down regulation pe R) → hipoventilatie
Sdr de obezitate-hipoventilație se referă la apariția hipercapniei

diurne (PaCO2 > 45 mm Hg) la pacienții obezi, în absența altor cauze.
- hipoventilatia-
Mecanisme compensatorii
- apare un nou echilibru al schimburilor gazoase în care PaO2 și PaCO2 se
mențin relativ constante, dar la nivele diferite față de cele normale
- Sângele transportă O2 la țesuturi la o presiune parțială mică decât cea

normală → PaO2 se situează pe porțiunea abruptă a curbei de disociere -
pentru un gradient de 1 mmHg între sânge și țesuturi se eliberează o
cantitate mai mare de O2 (desaturare mai mare a Hb la același gradient
capilaro-tisular)
→ extracția tisulară este crescută (favorizată și de pH-ul acid
secundar acidozei respiratorii) si compensează parțial hipoxemia.
Sângele venos pleacă de la țesuri cu o PvO2 mică; de aceea, gradientul

alveolo-arterial este mare și saturarea cu O2 a Hb la nivel pulmonar este
mai bună, chiar dacă PalvO2 este mică (in conditiile hipoventilatiei).
• hipoventilatia;
• asincronismul ventilatie perfuzie
(V/Q);
• scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara.
- asincronismul ventilatie-perfuzie V/Q mic-
Deși raportul V/Q ideal ar trebui să fie =1, în condiții fiziologice, la un individ
sănătos, la care DC = 5l/min și Ventilația = 4l/min, raportul V/Q = 0.8
În funcție de raport V/Q, regiunile pulmonare participă în mod diferit la

presiunea finală a O2 din sângele alveolar mixat (rezultat din confluarea
venelor P din toate teritoriile plămânului respectiv)
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q > 1 este > pO2 din sângele
alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q = 1 este apropiată de
valoarea pO2 din sângele alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q < 1 este < pO2 din sângele
alveolar mixat
- asincronismul ventilatie-perfuzie V/Q mic-
Poate fi justificat de:
1. Distribuția regională neuniformă a leziunilor anatomice - dacă
proporția teritoriilor afectate în totalul ariei de hematoză este mică, paO2 și
paCO2 NU vor fi afectate
2. Distribuția neuniformă a alterării vasculare comparativ cu cea

alveolară în interiorul aceluiași teritoriu pulmonar – nicio patologie nu
afecteaza in egala masura si alveola si capilarul pulmonar, ceea ce duce la
modificarea raportului normal între volumul de aer (ventilația = V) și
volumul de sânge (perfuzia = Q) din teritoriul respectiv (Ex: putem avea
teritorii ventilate si neperfuzate sau teritorii neventilate si normal perfuzate)
Devierea volumului (de aer sau de sânge) din zona pulmonara lezata către
spațiile învecinate are posibilități compensatoare limitate, cu cât volumul
deviat este mare, cu atât eficiența schimbului alveolo-capilar scade.
- asincronismul ventilatie-perfuzie (V/Q)-
Etiopatogenia alterarii V/Q:
A. Cresterea rezistentei la flux (Raw) – rezistenta opusa la flux de catre caile
aeriene superioare (50%), medii intrapulmonare (40%) si distale (10%)
Rezistența la flux crește prin:

- îngustarea căilor aeriene prin:
- inflamație de perete cu sau fără exsudat intra-alveolar;
- transudat (edem pulmonar cardiogen),;
- hipersecreție de mucus;
- bronhoconstricție.
- compresia dinamică a căilor aeriene în expir:
- închiderea precoce a căilor aeriene distale în expir
- Reducerea cantitativa sau calitativa a surfactantului alveolar
B. Alterarea compliantei pulmonare
Complianta masoara elasticitatea pulmonara - complianţa este cu atat mai mare cu cat
plamanul se poate destinde mai mult cu o forţa mai mica
Complianţa statică (Cst): Cst = ΔV/ΔP

unde ΔV – expansiunea pulmonară și ΔP presiunea intrapleurala (DP cu forta
muschilor respiratori)
C st ↑ în obstrucții (ex. emfizem pulmonar)
C st ↓ în restricții, fibroze, atelectazii
Factorii principali de care depinde complianta pulmonară sunt:

- Elasticitatea țesutul conjunctiv perialveolar: raportul colagen (inextensibil) /
elastina (f. usor extensibilă)
- Surfactantul
- Rezistența la flux
B. Alterarea compliantei pulmonare – C st crescuta (emfizem pulmonar, BPOC,
astm bronsic)
- Elasticitatea tesutului conjunctiv scade prin:

- Suprimarea fibrelor elastice din pereții alveolari prin ruptura acestora
- Alterarea proprietăților fizico-chimice ale fibrelor elastice:
- Distensia prelungită - fibrele elastice îsi pierd capacitatea de a reveni la
lungimea inițială în deflatie
- Scăderea coeficientul de elasticitate al fibrelor
- Rearanjarea spațială a fibrelor de elastină și colagen (în procesele de
remodelare bronșică)
- Cantitatea de surfactant alveolar creste prin:

- micșorarea ratei de degradare,
- recrutarea unei cantitati mai mari din pliurile membranei alveolare întinse
peste limitele fiziologice prin mărirea persistentă a volumul pulmonar
(hiperinflație, de ex)
B. Alterarea compliantei pulmonare – C st scazuta (fibroza pulmonara)
Elasticitatea pulmonara creste prin alterarea cantitativă și/sau calitativă a

fibrelor de colagen cu cresterea secundara a ponderii de elastina
Cantitatea de surfactant alveolar scade prin scaderea sintezei sau secundar

aparitiei de exudate intraalveolare, cu:
- colabarea alveolelor si procese de condensare secundara de tip atelectatic
- reducerea numarului de spații aeriene funcționale

C. Alterarea perfuziei pulmonare
Reducerea perfuziei pulmonare in:

1. ocluzie a arterelor pulmonare si ramurilor acestora in procese inflamatorii pulmonare, procese
tumorale pulmonare, mobilizare de trombi venosi din teritorii extrapulmonare
Trombii pulmonari – pot fi lizati cu recuperare functionala rapida

- daca este depasita capacitatea de liza a acestora determina fie reducerea perfuziei
distale (tromboze incomplete) fie infarctizarea teritoriului distal
2. hipertensiune pulmonara – cu contractie a sfincterului precapilar si scadere a volumului de sange

implicat in schimburile gazoase
3. staza venoasa pulmonara (in patologii cardiace) cu reducere secundara a vitezei de flux in venele
pulmonare si implicit a hematozei pulmonare
4. insuficienta cardiaca dreapta - cu reducerea debitului cardiac si a hematozei pulmonare
Cresterea vitezei fluxului sangvin in a. pulmonare poate reduce timpul de schimb gazos alveolar si
hematoza
Factori care influenteaza raportul V/Q:
1.gravitatia
2.parametrul de timp (constanta de timp?)
3.diametrul neuniform al cailor aeriene
4.timpul de ventilatie
5.frecventa respiratorie
1. Gravitatia
- În funcție de poziție, atat ventilatia cat si perfuzia cresc prin efectul

direct al gravitației (zonele bazale în ortostatism, zonele declive în poziție
laterală și cele posterioare in clinostatism);
- Volumul alveolar în repaus în zonele declive este mai mic;
- Complianta alveolelor din bazele pulmonare este mai mare si secundar

ventilatia acestora (de 2 ori mai mare decât ventilația din vârfurile
pulmonare);
- Inegalitatea fluxului de sânge este mai mare decât inegalitatea fluxului

de aer (ventilației) → raportul V/Q este neuniform (fluxul de sânge la
baze este de 10 ori mai mare decât la vârfuri , iar fluxul de aer de 2 ori)
2. Aerul pendulant
Unitățile respiratorii diferite inspiră și expiră la rate diferite de flux: o unitate

respiratorie cu rezistenta crescuta la fluxul de aer si/sau complianta crescuta
(denumită, în continuare, „alveola A”) nu își finalizează umplerea/evacuarea in
timpii normali de inspir/expir, deci va fi insuficient ventilată în raport cu
alveola învecinată (denumită în continuare „alveola B”).
Aerul din alveola A neexpirat poate pătrunde prin intermediul porilor Kohn în
alveola B, „contaminând” cu CO2 aerul din alveola B.
Acest fenomen poartă numele de aer pendulant și explică extensia procesului

fiziopatologic alveolar în afara regiunilor afectate direct de procesul lezional.
3. Diametrul neuniform al cailor aeriene poate fi determinat de:
a) scăderea reculului elastic – determina inchiderea precoce a cailor respiratorii mici (cu diametru sub
2mm) cu evacuare incompleta a alveolelor si fenomene de air-trapping
b) creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar (alterarea surfactantului) – duce la creșterea

presiunii necesare destinderii alveolelor (N: surfactantul reduce tensiunea de suprafata, mentinand
alveolele deschise; NB concentratia surfactantului variaza in functie de faza respiratiei – scade in inspir
si creste in expir, prevenind colabarea alveolara)
Cauze: - prematuri, sdr. de detresa respiratorie acuta -scadere absoluta
- distensie alveolara (emfizem) – scadere relativa
c) dilatarea anormala a cailor aeriene – secundar distensiei bronhiolelor respiratorii si alveolelor adiacente
acestora , cantitatea de aer ce ajunge in alveolele din periferia sacului alveolar va fi scazuta (ex. in
emfizemul centracinar)
d) distensia excesiva cailor aeriene distale (alveole, br. respiratorii) se asociaza cu fenomene de hipoperfuzie
prin compresie a capilarelor alveolare
4. Timpul de ventilatie – are importanta in distributia volumului de aer
La începutul inspirului, alveolele apicale au un volum mai mare decât cele

bazale (pentru că presiunea pleurală este mai negativă apical) →
complianța este mai mică → distensie mai mică → aerul se va îndrepta
preferențial spre baze
In inspirul maximal, zonele bazale au o Ppl pozitivă (+3.5 cm H2O), iar Palv
este zero (se egalizează cu Patm) in timp ce Ppl la nivel apical e inca
negativa, din acest motiv, in inspirul fortat aerul va fi indreptat
preferential catre varfuri pana la pozitivarea Ppl si la acest nivel
5. Frecventa respiratorie - pe măsură ce crește frecvența ventilatorie, crește și

rezistența în căile aeriene
a) rezistența la nivelul bazelor pulmonare este mai mare decât cea din
vârfurile pulmonare (volumul total al cailor aeriene este mai mare fiziologic
in baze), prin urmare cresterea frecventei respiratorii se insoteste de o
deviere a unei cantitati mai mari de aer decât în mod obișnuit catre apexul
plămânilor → zonele apicale sunt însă slab perfuzate si schimbul ventilator
global va fi mai mic
b) creșterea frecvenței respiratorii scade timpul de schimb alveolo-capilar;

limitarea difuziei gazelor respiratorii are loc dacă timpul de schimb gazos
scade sub 0.25 secunde (în mod normal timpul de schimb gazos este de
0.75sec)
Scăderea ventilației într-un teritoriu perfuzat insuficient
Scaderea perfuziei determina scaderea aportului de CO2 și a concentrației de

CO2 alveolar.
Hipocapnia stimuleaza contractia musculaturii netede din bronhiolele
respiratorii și ductele alveolare din teritoriul pulmonar respectiv, cu
diminuarea ventilatiei si ajustarea raportului ventilatie/perfuzie (V/Q)
(hipocapnia determina alcaloza, care induce hipocalcemie, cu cresterea

excitabilitatii nervoase si musculare)
Scăderea perfuziei într-un teritoriu ventilat insuficient
Scaderea ventilatiei determina scaderea O2 alveolar cu vasoconstricția vaselor

pulmonare mici (arteriole). Efectul este adaptativ, deoarece furnizează mai puțin
sânge alveolelor puțin ventilate comparativ cu sângele furnizat celor normal
ventilate.
Mecanisme ale vasoconstrictiei:

- modificarea potențialului redox în hipoxie închide canalele de K voltaj
dependente membranare și deschide canalele de Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic
cu cesterea nivelului de Ca2+ intracelular
- creșterea HIF1
- creștereaa producției celulare de specii reactive de O2 (ROS), a formării locale de
CO2
- hipercapnia (aparuta prin hipoventilatie) crește răspunsul vasoconstrictor hipoxic
Consecinte fiziopatologice:
1. Perfuzie< normală → PAO2 crescut (O2 nu e preluat de catre sange), PaO2
crescut (sangele fiind cantitate mica, preia in exces O2), PACO2 scazut (nu e
preluat suficient CO2 din sange) si PaCO2 scazut (sangele care ajunge in
aceste zone cedeaza o cantitate mare de CO2 catre alveole)
2. Perfuzie>normală → PAO2 scazuta (sangele fiind in cantitate mare preia in

exces O2 alveolar), PACO2 crescuta (este cedat in exces CO2 de catre sange),
paO2 scazuta (un volum mai mare de sange preia aceiasi cantitate de O2
alveolar) și paCO2 crescuta (un volum mai mare de sange cedeaza aceeasi
cantitate de CO2 catre alveole)
3. Ventilație < normală → PAO2 scazuta (O2 nu ajunge in alveole), PaO2
scazuta (sangele preia mai putin O2 din alveole), PACO2 crescuta (CO2 nu e
eliminat din alveole) si PaCO2 crescuta (sangele nu poate ceda suficient
CO2)
4. Ventilație > normală → PAO2 si PaO2 normale sau crescute (avem o

cantitate mai mare de O2 in aleole si sangele poate prelua in exces O2),
PACO2 si PaCO2 scazute (CO2 se elimina mai repede din alveole si sangele
poate ceda o cantitate mai mare de CO2 catre alveole)
• hipoventilatia;
capilara.
Suntul dreapta – stanga (Qs/Qt)
Efectul de șunt apare prin trecerea sângelui neoxigenat din arteriolele pulmonare în
venulele pulmonare, fără schimburi gazoase alveolo-capilare
Suntul permite pătrunderea unei cantități de sânge în circulația arterială sistemică fără
a străbate teritoriile ventilate ale plămânilor.
Șuntul este o formă extremă a alterării raportului V/Q, deoarece în zona de șunt
raportul V/Q= 0
- suntul dreapta – stanga (Qs/Qt) -
1. Sunturi anatomice - circulația bronsica drenează partial în venele

pulmonare
- circulația venoasă coronariană drenează partial in VS
2. Sunturi intracardiace – defecte septale atriale, venticulare (initial

sunturile sunt stanga-dreapta si secundar hipertrofiei AD respectiv VD
suntul se poate inversa); sunturile din DSA si DSV pot fi de la inceput
dreapta-stanga daca se asociaza cu stenoze de tricuspida, pulmonara sau
hipoplazie de a pulmonara
3. Sunturi intrapulmonare – fistule intre ramuri ale a. pulmonare si v.

pulmonare - substrat malformativ congenital sau dobandit (ex- in ciroza
hepatică - deschiderea unor traiecte vasculare embrionare fibrozate,
aparitie de neovase secundar nivelului crescut de factori angiogenetici)
4. Ventilație zero
- Atelectazie (alveole colabate), în care V este zero
- Pneumotorax: prin compresia alveolelor, V scade foarte mult.
5. Blocarea transferul de gaze prin ocuparea spațiului alveolar de către

un fluid patologic:
- EPA, înec (alveole pline cu transsudat sau apă)
- pneumonie, SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)
- Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare (alveole pline cu sânge)
6. Reducerea marcată a suprafeței capilare pulmonare (în embolia
pulmonară) cu devierea sângelui în alte teritorii → creșterea presiunii în
patul pulmonar restant → deschidere de capilare care în mod normal sunt
închise → efect de șunt (teritoriile normo sau hipoventilate fiziologic devin
hiperperfuzate)
-vasoconstricție secundara hipoxiei si hipercapniei → redistribuția sângelui

spre teritoriile ventilate → poate duce la dispariția consecințelor șuntului
(dacă fenomenul este puțin extins)
- activare simpatica urmata de tahicardie si cresterea vitezei de flux

sangvin, cu maximizarea schimburilor gazoase intre capilar si aerul
alveolar in teritoriile ventilate
Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori → hiperventilație compensatorie →
normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2).
Pentru că stimulul hipercapnic este mai puternic decât scăderea PaO2, dacă O2 nu este scăzut
semnificativ, corectarea PaCO2 întrerupe hiperventilația, menținând un grad de hipoxemie.
Hipoxemia arterială sistemică din șunt NU e corectată de administrarea de O2 pentru că:

- în teritoriile ventilate și perfuzate normal (zonele care participă la schimbul gazos), curba de
disociere a O2 este plată la valori ridicate ale concentrației O2 și creșterea % PAO2 nu crește saturația
în O2 a sângelui ce irigă aceste zone
- sângele care trece prin zona de șunt nu participă la hematoză si cresterea PAO2 în zona respectivă
nu creste saturația în O2 a sângelui din sunt
• hipoventilatia;
• scaderea difuziunii prin
membrana alveolo-capilara.
- scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara-
1. Scăderea suprafetei de schimb gazos:
-Rezecții pulmonare, deformări ale toracelui, boli neuro-musculare
-Reducerea nr de unitati funcționale prin: procese de fibroză interstițială,
cicatrizare și obliterare a capilarelor, edem sau acumulare de celule intra-
alveolar (FID, edem pulmonar, alveolite)
-Distrugerea patului alveolar: emfizem
-Ocluzia regională a căilor aeriene: BPOC, atelectazie
-Ocluzia regională a vaselor pulmonare: embolie, vasoconstricție
-Distribuția neuniformă a raportului V/Q
2. Alungirea traseului de difuziune:
-Îngroșarea membranei alveolo-capilare prin acumulare de lichid interstitial,
celule, țesut fibros interstițial, inflamație cronică alveolară, glicozilarea
proteinelor alveolo-capilare (DZ)
3. Modificarea cantității de Hb: anemie
4. Reducerea timpului de contact pulmonar poate fi cauzată de:

-Reducerea regională, severă, a ventilatiei
-Reducerea regională patului vascular pulmonar: în embolie pulmonară,
când același volum de sânge este repartizat unui teritoriu mai mic.
1. Rezerva de schimb alveolo-capilar – schimburile gazoase se realizează

în prima treime a timpului de contact a Hb din sângele capilar cu
aerul alveolar, in conditiile alterarii difuziunii prin membrana
alveolo-capilara, durata hematozei poate creste compensator
2. Cresterea frecventei ventilatorii - prin cresterea PAO2 si scaderea
PACO2
3. Cresterea debitului cardiac si vitezei de flux sangvin– cresterea
volumului de sange care perfuzeaza un teritoriu perfuzat poate
accelera hematoza (in conditiile in care se poate utiliza si rezerva de
timp de schimb alveolo-capilar)
4. Cresterea numarului de eritrocite – in patologiile cronice, creste rata
de preluare a O2 alveolar si cedarea CO2
Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori → hiperventilație

compensatorie → normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2).
În practică, tulburarea de difuziune alveolo-capilară nu e niciodată un element

patogenic singular: scăderea suprafeței de schimb presupune reducerea VA
(globale sau regionale) și lipsa de uniformitate a distribuției leziunilor
pulmonare determină alterarea V/Q.
Existența doar a tulburării de difuziune NU poate determina insuficiență

pulmonară.
Mecanisme fiziopatologie in afectiuni
pulmonare
Pneumonia
Trombembolia pulmonara
Astmul bronsic
Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO)
Pneumonia
Factori inductori ai procesului inflamator:
- Factori biologici – bacterii, virusuri, fungi, paraziti
- Factori chimici – inhalare de gaze toxice, continut gastric, acizi, baze etc
- Factori fizici - expunere la temperaturi ridicate, radiatii
- Factori autoimuni (b. autoimune)
Procesele inflamatorii locale sau extrapulmonare afecteaza epiteliul bronsic,

macrofagele alveolare, endoteliul vascular cu acumularea de exudat alveolar
si reducerea schimburilor gazoase cu hipoxemie si hipercapnie.
Macrofagele alveolare stimulate recruteaza neutrofile si macrofage circulante

la locul leziunii cu eliberare locala de mediatori, proteaze, specii reactive de
oxigen si citokine care accentueaza procesul inflamator cu distrugerea sau
inducerea mortii programate a celulelor epiteliale alveolare.
Citokinele proinflamatorii (IL-1β, TNF-a, IL-1, IL-6, and IL-8) sunt crescute
atat in lichidul de lavaj bronhoalveolar cat si sistemic
Pneumonia
-mecanisme moleculare-
Aparitia si rezolutia procesului inflamator este corelat cu stimularea

receptorilor din familia TLR:
TLR 4- rol in inducerea raspunsului inflamator sever
TLR3 – mediaza sdr. de detresa respiratorie indus de hiperoxie
TLR2 – mediaza sdr. de detresa respiratorie hemoragic
Receptorii din familia NLR (nucleotide-binding oligomerization domain like

receptors) sunt receptori similari TLR (recunosc patternuri moleculare
patogene) insa sunt localizati la nivel citosolic, intra in structura
inflamasomilor (complex macroproteic) cu rol in cresterea IL-1β and IL-18
si
• Ubiquitina – molecula reglatorie aflata in toate organismele eucariote
Procesele inflamatorii – activarea sistemului proteazic al ubiquitinei, cresterea

expresiei acesteia la nivelul celulelor alveolare de tip II
Cascada ubiquitinei presupune 3 etape de activare succesiva:

1. activarea ubiquitinei (E1 ubiquitina)
2. conjugarea ubiquitinei (E2 ubiquitina)
3. ligarea ubiquitinei (E3 ubiquitina)
Rezultatul este legarea ubiquitinei de diferite substraturi proteice prin resturi

de lizina, serina, treonina sau cisteina
Legarea unei singure molecule de ubiquitina de un substrat proteic (etapa 1)

presupune modificari functionale ale proteinei respective (reducere
functionala).
Legarea a multiple molecule de ubiquitina de un substrat proteic (etapele 2,

3) reprezinta o marcare a acestuia in vederea distructiei (formare de
proteazomi = molecula proteica marcata cu ubiquitine + proteaze)
Ubiquitina – reduce expresia ATPazei Na-K si activitatea acesteia prin legarea
de moleculele de ATP
- reduce expresia canalelor de Na epiteliale (ENaC) la nivelul
epiteliului alveolar (E3 ligaza Nedd4-2 )
- induce degradarea proteinelor IκB cu eliberarea de complex NF-κB
care la nivelul nucleului celular determina activarea unor domenii
genice implicate in raspunsul inflamator
- stimuleaza eliberarea de citokine prin actiuneaE3 ligazei Fbxo3
(degradeaza subunitatea Fbxl2 a E3ligazei care are efect
antiinflamator si antiapoptotic, blocand receptorii de tip Fas asociati
TNF)
In hipoxie scade expresia ENaC si ATP-aza Na-K este internalizata si degradata,

rezultand un Cl scazut al lichidului alveolar
Particularitati in infectia cu coronavirus
• CoV vizeaza plamanii, organele imune, vasele mici de sange cu

aparitia de disfunctie respiratorie, imunodepresie si vasculita
sistemica cu grade variabile de severitate pana la deces (mortalitatea
2,15% cu o pondere pe sexe M:F de 2,7:1 si afectare prepoderenta a
adultilor peste 50 de ani)
• CaV intra in celule in urma interactiunii dintre proteina S (spike) a

CoV si receptorul gazda ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2),
determinand fenomene de down-regulation pe R de tip ACE2,
productie excesiva de ATII si stimularea AGTR1A (receptor 1A
pentru ATII), care duce la cresterea permeabilitatii vasculare
pulmonare, care explica agravarea patologiei pulmonare cand R de
tip ACE2 scad
• in formele severe pacientii asociaza insuficienta renala de cauza

prerenala – hipovolemie generata de deplasarea apei in interstitii
Mediatorii inflamatori (TNFa, IL1, IL6, ) induc modificari ale hemostazei locale
la nivel pulmonar:
- Disfuncție endotelială cu dezechilibru între factorii pro-coagulanți și cei

anticoagulanți, prin prodominanța factorilor pro-coagulanți.
- Activează plachetele atat secundar disfunctiei endoteliale cat si secundar
sintezei de PAF (în țesuturile în care au loc procese inflamatorii sau indusa
de endotoxine)
- cresterea expresiei factorului tisular în monocite și macrofage, cu creșterea
nivelului circulant și activarea coagulării
- Alterarea proceselor anticoagulante: scăderea sintezei de trombomodulină,
antitrombină, proteina C
- Reducerea procesului de fibrinoliză. De exemplu, proteina C reactivă
facilitează interacțiunile monocit-celulă endotelială și promovează sinteza
PAI-1
Lezare pulmonară directă: afectează inițial suprafața epitelială (alveolară) a
membranei alveolo-capilare, cu reducerea functionalitatii acesteia
→ celulele alveolare tip II nu mai reabsorb apa → apa și proteinele se acumuleaza

in alveole→ edem → prezența de proteine și de detritus celular inactivează
surfactantul, astfel incat peretii alveolari se muleaza pe continului hidric si
pneumatizarea alveolara dispare (alveolele nu mai sunt ventilate)
→ repararea leziunii de către celulele alveolare tip II are întotdeauna o

componentă de fibroză
Lezare pulmonară indirectă: procesul inflamator afectează inițial suprafața

endotelială (vasculară) a membranei alveolo-capilare
→ alterare endoteliala cu cresterea permeabilitatii si fenomene de edem
pulmonar initial interstitial, apoi si alveolar
→ ocluzie capilară → frecvent procese trombotice locale, ocazional fenomene
de tip hemoragic
• ETAPE in evolutia pneumoniei:
- Inflamatorie ( ≥1 săpt după debutul disfunctiei respiratorii): leziune alveolara

- Stratul cel alv tip I este înlocuit cu membrane hialine, complement, fibrină și imunoglobuline
- Macrofagele eliberează citokine → influx de neutrofile
- Stres oxidativ → depleție de surfactant
- Suprafata de schimb este compromisă și alveola se umple de lichid → hipoxia locală →
alterare a raportului V/Q
- Eliberarea de mediatori vasoconstrictori → vasoconstricție
- Proliferativă (săpt 2 – 3): regenerare epitelială realizată de celulele alv tip II → proliferare și
diferențiere în celule alv. tip I.
- În această etapă are loc un proces de reorganizare continuă a conținutului alveolar (lichid alv,
leucocite, fibrină, macrofage) realizat de fibroblaști → formare de matrix exuberant în
pereții alv lezați și îngroșati. → alterarea severă a difuziei
- Fibrotică (tardiva): sinteză și depunere de colagen de tip III → colagenul tip III se transforma
în colagen de tip I, mai rigid.
- Inhibitorii metaloproteazelor și colagenazele sunt enzimele ce limitează procesul de fibroză.
- Existența unor concentrații mari de procolagen in ser sau în fluidul intraalveolar la debutul
insuficientei respiratorii indica gradul de fibroproliferare inițială și este asociat cu un
prognostic rezervat
Consecinte fiziopatologice ale
pneumoniei
• Scaderea ventilatiei alveolare cu hipoxemie, hipoxie si hipercapnie
• Fenomene de sunt intrapulmonar dreapta-stanga cu cresterea
raportului V/Q (alveole perfuzate si neventilate)
• Scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara (secundar
exudatului alveolar, edemului interstitial, modificarilor matricii
conjunctive interstitiale si alterarii membranei capilare)
• Tromboze arteriale pulmonare cu infarctizare secundara
• Procese de tip atelectatic prin blocarea lumenelor bronsice cu
continutul lichidian alveolar
• Raspuns inflamator sistemic, sepsis in cazul pneumoniilor severe
Prezenta de procese trombotice in circulatia arteriala pulmonara
Trombii pulmonari pot fi:

- dezvoltati in situ – asociati unor procese pulmonare de tip inflamator sau in
contextul unui status protrombotic sistemic (deficit de anticoagulanti,
deficit de fibrinoliza, alterari ale endoteliului vascular)
- migrati din alte locatii sistemice (emboli) – frecvent de la nivelul venelor
profude (ex - membre inferioare)
- tumorali – prin invazie vasculara in cadrul unui proces proliferativ
pulmonar
40% din pacienții cu tromboză venoasă profundă care NU au simptome

sugestive de embolie pulmonară au semne radiologice (CT pulmonar) de
embolie pulmonară.
Embolia pulmonară are consecințe directe respiratorii și hemodinamice.

Prezenta de procese trombotice in circulatia arteriala pulmonara
Trombii pulmonari pot fi:

- dezvoltati in situ – asociati unor procese pulmonare de tip inflamator sau in
contextul unui status protrombotic sistemic (deficit de anticoagulanti,
deficit de fibrinoliza, alterari ale endoteliului vascular)
- migrati din alte locatii sistemice (emboli) – frecvent de la nivelul venelor
profude (ex - membre inferioare)
- tumorali – prin invazie vasculara in cadrul unui proces proliferativ
pulmonar
40% din pacienții cu tromboză venoasă profundă care NU au simptome

sugestive de embolie pulmonară au semne radiologice (CT pulmonar) de
embolie pulmonară.
Embolia pulmonară are consecințe directe respiratorii și hemodinamice.

1. Consecințe RESPIRATORII:
- Hipoxemia prin:
a) ventilarea unor teritorii alveolare nevascularizate - crește raportul
V/Q si “spațiul mort alveolar” (V/Q tinde la infinit în zonele
embolizate prin scaderea perfuziei la zero)
b) devierea sângelui spre alte teritorii pulmonare - creste perfuzia

acestora in conditiile pastrarii aceleasi ventilatii, cu scaderea raportului
V/Q si oxigenare inadecvata a volumului sangvin respectiv
c) scăderea debitului ventriculului drept (Vdr) – creste rezistența în a.

pulmonara, cu scaderea volumului de sange care participa la schimburile
gazoase
- Creșterea diferenței alveolo-arteriale a O2: PAO2 este normală

deoarece zonele embolizate sunt ventilate normal, dar PaO2 este scăzută
prin dispariția schimbului de gaze în teritoriul embolizat.
- Hipercapnie – in trombembolii majore, secundar scaderii intensitatii schimburilor

alveolo-capilare
- Hipocapnia – in forme minore de trombembolie, prin hiperventilația secundară indusa

de:
a) hipoxemie – sunt stimulati centrii respiratori, iar cresterea frecventei respiratorii in
teritoriile perfuzate normalizeaza mai repede CO2 decat O2 (are coeficient de difuziune mai
mare) cu posibilitate de instalare a hipocapniei
b) stimularea directa a receptorilor de iritație și vasculari în teritoriul embolizat. De aceea,

corecția PaO2 nu duce întotdeauna la dispariția hiperventilației, iar persistenta ei poate
duce la hipocapnie
Hipocapnia localizată (în zone în care Q este scăzută) → bronhoconstricția teritoriului

respectiv → redistribuirea V spre zonele cu Q mai mare → hipocapnia extremă poate
genera cobalare severa a bronhiilor cu modificari de tip atelectatic și șunt intrapulmonar
dreapta-stanga → agravarea hipoxemiei
Obs. La pacienții la care hiperventilația este foarte accentuată, hipocapnia crește PAO2 →
această creștere poate normaliza PaO2dacă zona embolizată nu este foarte extinsă.
- Scăderea capacității de difuziune prin:

- Scăderea suprafeței de schimb prin obstrucția fluxului capilar și scăderea
debitului cardiac
- Pierderea regională de surfactant
- Devierea sângelui catre teritorii adiacente → crește velocitatea sângelui →
scade timpul de contact
- Bronhoconstricția prin:
- Eliberarea de substanțe bronhoconstrictoare de la locul de tromboză
(acetilcolină, histamină, serotonină, platelet-activating factor, prostaglandine
și kinine)
- Hipocapnia → bronhoconstricție → hipoxemie
- Deficitul de surfactant → colapsul alveolar → scade și mai mult ventilația
Deficitul de surfactant apare prin:
- Anomalia de schimb gazos (lipsa de oxigenare a celulelor epiteliale de
tip II)
- Inflamație
- Ischemie
- Tulburare de reperfuzie
- Șuntul fiziologic (mai ales în prezența unor emboli mari) poate apărea
prin:
- Devierea sângelui din zona embolizată:
- spre zone alveolare puțin sau deloc ventilate care devin perfuzate.
- deschide anastomoze arterio-venoase preexistente, care, la presiune
de perfuzie normală, sunt închise
- Recanalizarea trombilor înainte de înlăturarea detritusurilor celulare din
zona alveolară infarctizată → ameliorarea perfuziei în zone neventilate
→ șunt.
- Bronhoconstricție cu colabarea alveolelor si fenomene de tip atelectatic
- Infarctele pulmonare sunt rare (grație circulației colaterale)

2. Consecințe HEMODINAMICE:
a) Insuficienta cardiaca dreapta

• crește postsarcina pentru ventricului drept prin obstrucția embolică a a.
pulmonare si vasoconstricția inițiată de mediatorii vasoactivi eliberați din
celulele endoteliale și plachete (e.g. tromboxan A2 și serotonină) , cu
reducerea DC cand capacitatea de compensare ventriculara e depasita
Compensarea activitatii ventriculare este realizata prin activarea

neuroumorală – activarea sist renină–angiotensină, activarea simpatică,
secretie de ADH, alaturi de mecanismul Frank–Starling duc la cresterea
contractilitatii ventriculului drept
a) Insuficienta cardiaca dreapta
Depășirea mecanismelor adaptative ventriculare drepte apare prin:
- dilatarea excesivă a VDr (pres a P. >40 mmHg), peste rezerva de presarcina

- scade aportul de O2 la miocardul ventricular prin hipoxemie cu scaderea
contractilitatii si debitului cardiac
- creste tensiunea intramiocardica → scade aportul de O2 și creste necesarul
de O2
- scaderea aportului si cresterea consumului de O2 duce la instabilitate
hemodinamică și risc crescut de aritmii
b) b. cronică vasculară tromboembolică pulmonară apare prin:

- alterarea funcțională a circulației pulmonare secundară modificărilor
induse de embolia acută, în care presiune sistolică în a. Pulmonară (a.P.)
< 25 mmHg.
Apare prin:
- Persistența spațiului mort alveolar în zonele embolizate (vindecare
prin fibroză și dispariția patului vascular)
- Disfuncție ventriculara dreapta (scăderea rezervei contractile)
- Hipertensiunea pulmonară (HTP) de efort
c) Hipertensiunea pulmonară cronică (HTPC) = presiunea arterială medie în

a.P. ≥ 25 mmHg.
Este o formă mai severă de b.cronică vasculară tromboembolică în care
predomină mecanismele care se opun rezoluției trombilor, cu liza incompletă a
acestora.
Instalarea acesteia presupune cumularea de factori precum:

- Defecte de angiogeneză
- Inflamație sistemică, cu creșterea fibrinogenului, anomalii ale
fibrinogenului și alterarea fibrinolizei
- Răspuns imun anormal la formarea cheagurilor (de exemplu, în
vasculite)
- Activarea celulelor endoteliale și mezenchimale indusă de hipoxie
- Status genetic pro-coagulant
Astmul bronsic
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin
hiperreactivitate bronșică și un grad variabil de obstrucție a căilor aeriene.
Clasificarea fiziopatologică a astmului bronșic:
1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar și din
mastocite, bazofile, neutrofile, monocite și macrofage care însoțește răspunsul
limfocitar de tip T helper 2 (TH2).
Include: - astmul alergic, cu debut în copilărie
astmul de efort
astmul indus de aspirină
2. Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic în care infiltratul inflamator este de

tip TH1 și TH17. Apare mai frecvent la adulți, fumători și se însotește de un
profil de citokine de tip TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv
Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza acuta-
a) Iritanții nespecifici stimulează:
→ eliberarea de acetilcolină din terminațiile neuronale, din celulele
epiteliale și din celulele inflamatorii → activare receptorii muscarinici
→ contracția fibrelor musculare netede →
bronhospasm
→ secreție de mucus
→ rapid adapting stretch receptors (terminații non-mielinizate
conectate cu aferențe vagale (stimulate și de mediatorii inflamatori) →
contracția fibrelor musculare netede → bronhospasm
b) Alergeni
→ eliberează mediatori din mastocite (histamină, triptază, leukotriene și
prostaglandine care acționează direct asupra fibrelor musculare netede
bronșice → bronhospasm + secreție de mucus
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza acuta-
Consecințe:
- creșterea rezistenței la flux
- hiperinflația dinamică – cresterea volumului pulmonar la sfarsitul expirului

- determină o sarcină crescută a mm inspiratori care trebuie să depășească
presiunea pozitivă de la sfârșitul expirului, în condițiile în care lucrează la
volume pulmonare mari (apropiate de CPT) la care atât reculul elastic
pulmonar cât și cel toracic sunt îndreptate spre interior.
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza cronica-
• Rezoluția incompletă a inflamatiei: scăderea apoptozei eozinofilelor și
a activității limfocitelor NK în perioada de vindecare după puseul acut
inflamator secundar productiei scazute de lipoxina A si rezolvina →
continuarea procesului inflamator
• Remodelarea căilor aeriene: grosimea peretelui căilor bronșice este

proporțională cu severitatea și durata bolii.
a)Hiperreactivitatea bronșică se accentueaza prin:
- Hipertofia musculaturii netede a căilor aeriene secundară acțiunii
TGFb
- Îngroșarea laminei reticulare subepiteliale prin acțiunea TGFb și a
interleukinelor produse de limfocitele TH2 și TH1
- Depunere de matrix în peretele căilor aeriene și angio-geneză prin
acțiunea TGFb, VEGF
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza cronica-
b) Gradul de obstrucție bronșică creste prin productia de IL4, IL9 și IL13

→ determina metaplazie epitelială mucoasă, cu apariția de celule
producătoare de mucus în zone în care, în mod normal, nu sunt
prezente astfel de celule → creșterea producției de mucus → air
trapping și hiperinflație
c) Secundar leziunilor epiteliale crește eliberarea factorilor de creștere din

familia
▫ epidermal growth factors
d) Inflamația se extinde la căile aeriene mici

Astmul bronsic
- modificari functionale-
1. Sindrom obstructiv generat de bronhospasm, inflamație bronșică și secreție
de mucus.
Caracteristicile sindromului obstructiv în astmul bronșic sunt:
- reversibilitatea:
- Scăderea VEMS în criză. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normală. CV
scade când crește VR.
- În formele inițiale de boală, administrarea de β-mimetice readuce VEMS
la valorile normale.
- variabilitatea:
- indicatorii de obstrucție bronsica sunt direct proportionali cu gradul de
inflamație bronșică
- evoluția funcțională se apreciază prin monitorizarea PEF (un astm bine
controlat terapeutic are variații diurne și săptămânale reduse)
Teste diagnostice: test de provocare bronșică: metacolină, efort etc

test bronhodilatator pozitiv - creștere de cel putin 12% sau
200 ml a VEMS față de nivelul
Astmul bronsic
2. Cresterea rezistentei la flux, cu răspuns favorabil la bronhodilatatoare
3. Modificarea echilibrului acido-bazic:

- În criza de astm moderată: alcaloză respiratorie (prin hiperventilație)
- În criza severă de astm: acidoză mixtă:
respiratorie – hipercapnie secundar hipoventilatiei
metabolică: hipoxemia → hipoxie → acid lactic crescut
4. Hiperrectivitatea bronșică: răspuns amplu și rapid la expunerea la stimuli

nespecifici sau specifici în concentrație normală în mediul ambiant (expresia
reacției de degranulare a mastocitelor) - doza mică inhalată urmata de scădere
accentuată VEMS
5. Hipersensibilitatea bronșică: scăderea a pragului de la care apare un răspuns

bronhoconstrictor la stimuli nespecifici, comparativ cu nivelul de substanță
inhalată (bronhoconstricție ușoară la persoanele sănătoase) - doză normală
inhalată urmata de scădere ușoară a VEMS
Astmul bronsic
Parametri spirometrici:
- Inițial CPT și FEV1 sunt normale între crize
- In evolutie creste VR si scade CV (in special CV fortata); CPT poate creste in
cazul in care cresterea VR este mai mare decat scaderea CV .
- Raportul VEMS/CV este scazut prin reducerea VEMS, insa pe masura ce scade si
CV, raportul se poate ameliora.
NB: in expirul forțat, crește Raw și colapsul bronhiolelor mici se produce mai rapid
cu aparitia de air trapping, astfel CV scade mai mult decât în situația în care
expirul se realizează lent (CV - CVF este < 5%, diferenta crescand in boli
obstructive).
- Pe măsură ce boala evoluează:

- Peste un anumit nivel al creșterii VR, capacitatea de efort scade prin
fenomenul de hiperinflație dinamică.
- Răspunsul bronhodilatator scade prin permanentizarea procesului
inflamator și prin procesele de remodelare bronșică.
BPOC este o boala cronică pulmonară ce afectează predominant segmentului

bronșic distal prin:
- Bronșiolită obstructivă
- Emfizem și
- Hipersecreție de mucus (bronșita cronică)
BPOC: prezența unui FEV1/FVC < 0.70 post-bronhodilator care confirmă

persistența limitării fluxului de aer” dacă se asociază cu simptome și/sau
anamneză de expunere la factori de risc
Contribuția relativă a acestor modificări la instalarea și tabloul clinic al BPOC

variază de la un pacient la altul, în funcție de afecțiunea inițială și de
particularitățile reactive ale pacientului.
-patogenie-
Factori de mediu (fumatul și poluanții): prezența particulelor/gazelor inhalate în

plămâni determină un răspuns inflamator cu creșterea numărului de
macrofage și neutrofile, eliberare de citokine, chemokine și elastaze ce
determină o inflamație cronică caracterizată prin:
- cresterea stresului oxidativ

- edem și hiperconstricție bronșică
- hipersecreție de mucus/disfuncție ciliară + scăderea capacității de apărare
imună locală → infectii recurente → hipersecreție de mucus
- cresterea raportului proteaze/antiproteaze → distrucție de septuri
alveolare → emfizem
- remodelare bronșică → fibroză și îngroșare de perete bronșic
-patogenie-
Factori genetici:
- deficitul de a1-antitripsina – duce la exacerbarea elastolizei → distrucție

septuri alveolare → emfizem
(AT1): serin protează inhibitorie secretată de ficat care inhibă elastaza
produsă de neutrofile
- deficitul de elastină – elasticitate redusa a interstitiului pulmonar
- deficit al funcției ciliare – clearance scazut al microparticulelor inhalate si
mucusului bronsic
-patogenie-
BPOC poate fi clasificată în două fenotipuri clinice, în funcție de procesele

fiziopatologice ce domină procesului inflamator:
- Creșterea activității metaloproteazelor matriciale ( MMP) → distrugere

de septuri alveolare → lărgirea spațiilor aeriene distale + fenomene de
air trapping → alterarea difuziei
→ EMFIZEM
- Hipersecreție de mucus + stres oxidativ și fibroză → hipersensibilitate

bronșică → îngustare de căi aeriene mici
→ BRONȘITĂ CRONICĂ
-hipersensibilitatea bronsica-
Hipersensibilitatea bronșică (răspuns mai amplu la stimuli nespecifici)

este explicată prin:
- Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare netede, secundară
procesului inflamator
- Creșterea nivelului endotelinelor (secundară hipoxiei alveolare și

endoteliale pulmonare) → vasoconstricție, bronhoconstricție și activare
a fibroblaștilor
- Compromiterea barierei epiteliale

→ expunerea directă a terminațiilor nervoase la stimulii din mediu
(cu fenomene de bronhoconstrictie)
→ creste eliberarea de tahichinine (substanța P și neurokinina A) –
cu bronhoconstricție, atracție de celule inflamatorii si cresterea
secreției de mucus
-hipersensibilitatea bronsica-
Hipersensibilitatea bronșică are următoarele consecințe

fiziopatologice:
- creste sensibilitatea la iritanți respiratori: la contactul cu iritanți

respiratori, care la individul sănătos nu determină nici un efect,
poate apărea bronhospasmul
- reversibilitatea parțială a obstrucției: funcțional, pacienții cu BPOC

pot prezenta un grad de reversibilitate a obstrucției bronșice, dar
spre deosebire de astmatici, nivelul VEMS după administrarea de
bronhodilatator nu mai atinge valorile normale
-remodelarea cailor aeriene-
Remodelarea căilor aeriene presupune alterarea proceselor de vindecare și

cronicizarea inflamației
Creșterea cantitativă și modificarea calitativă a matricei extracelulare → fibroza

→ îngustarea căilor aeriene → scăderea ventilatiei si a raportului V/Q
- sinteză crescută de proteine matriciale în special în căile respiratorii
periferice (diametru < 2 mm) prin acțiunea TGF-β și a altor citokine
- blocarea degradării matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliză și
↑ acțiunii inhibitorilor de proteaze → înlocuirea fibrelor de elastină cu
fibre de colagen
- ↑ nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune),
integrine și E cadherine → atracție continuă de celule inflamatorii →
cronicizarea inflamației
Consecințe fiziopatologice ale remodelarii cailor aeriene:
a) Obstrucție fixă a căilor aeriene:

- Hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase din submucoasă și
metaplazia mucoasă în căile centrale și periferice.
- Îngroșarea peretelui bronșic → dispare răspunsul favorabil la
bronhodilatatoare, obstrucția nu mai este parțial reversibilă după
administrarea de β-mimetice
b) Modificarea reactivității vasculare:

- Vasoconstricția reflexă în zonele de inflamație cronică (secundară
scăderii PO2 ) → scade aportul de celule progenitoare la plămâni →
scade regenerarea zonelor distruse
Consecințe fiziopatologice ale remodelarii cailor aeriene:
c) Hiperinflația:
- se estimează prin creșterea VR cu peste 120% față de normal
- pe măsură ce hiperinflația progresează, ↑ cantitatea de aer restantă în
plămâni la sfârșitul expirului forțat (crește VR)
- initial hiperinflatia contribuie la compensarea partiala a
obstructiei prin scaderea rezistentei la flux (caile aeriene au un
calibru mai mare)
- in timp prin scaderea progresiva a CV, mecanismul se transformă
în mecanism patogenic.
- determina aplatizarea diafragmului cu scaderea eficientei miscarilor
respiratorii
-mecanisme de aparitie a dispneei-
În BPOC, se pierd fibre de elastină și se modifică matrixul extracelular →

atasarea fibrelor de elastină la celulele epiteliale și la structurile matriciale
scade până la dispariția completă a ancorării fibrelor
→ căile aeriene periferice se închid precoce în expir
→ aerul rămâne blocat în alveole (air trapping) → hiperinflația statică
(crește VR) → dispnee în repaus
Procesul inflamator endobronsic → crește rezistența la flux → crește travaliul

respirator → dispnee
Hiperinflația statică determinată de fenomenul de air trapping se determină

prin creșterea VR.
-mecanisme de aparitie a dispneei-
La efort, pacientii cu BPOC prezinta o limitare a fluxului expirator, ceea ce

previne eliminarea completă a aerului înainte de inițierea următorul
inspir → volumul pulmonar end-expirator creste în timpul efortului
→ scade capacitatea inspiratorie și volumul curent
Acest fenomen este denumit hiperinflație dinamică și explică agravarea

dispneei la efort la pacienții cu BPOC.
-modificari functionale in formele cu dominanta bronsitica-
Inițial: sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bronșică crescută

(hipersensibilitate)
a) Obstructie fixa predominant distală: scade progresiv FEV1 și FEV1/CVF,
scădere preferențială a debitelor corespunzătoare finalului expirului
(MEF50 sau FEF 25-75CV)
b) Hipersensibilitate bronșică crescută: accentuarea scăderii VEMS în

puseele de acutizare, cu parțială reversibilitate (variația VEMS > 12% la
administrarea de bronhodilatatoare)
c) Hiperinflația – cresc VR și a raportului VR/CPT, scade VEMS (scade

amplitudinea miscarilor respiratorii)
-modificari functionale in formele cu dominanta bronsitica-
d) Crește Raw - semn de severitate, cauza principală a hiperinflației și a

creșterii VR
Tardiv - proces dominant este cel de remodelare a căilor respiratorii :

→ fibroza pulmonara, colabarea alveolara si tonusul colinergic crescut
→ Raw și hiperinflație accentuată (poate creste inclusiv CPT)
conduc la disfuncție ventilatorie severă, fixă, fără ameliorare
semnificativă la bronhodilatatoare
-modificari functionale in formele cu dominanta emfizematoasa-
Caracteristica principala: inchiderea prematură a căilor aeriene în expir

(fenomenul de air trapping):
- scad atât VEMS cât și CV, raportul VEMS/CV poate să se apropie de valorile
norma
- crește CRF (prin colapsul alveolar precoce)
- crește CPT prin cresterea VR
• Scade suprafața alveolara → alterarea transferului gazos → scăderea DLCO

(element de diagnostic caracteristic pentru emfizem)
• Sunt distruse septurile inter-alveolare → scade reculul elastic pulmonar →

crește complianța statica
• Scade toleranța la efort prin cresterea travaliului respirator

• Se agraveaza fenomenul de air trapping prin hiperinflatie dinamică (scade
capacitatea inspiratorie la efort prin creșterea volumului pulmonar la
sfârșitul expirului)
Efectul acestor procese fiziopatologice il reprezinta scaderea accentuată a

PaO2 la efort
Emfizemul cu predominanța apicală: secundar expunerii la fumat/poluanți

(particule si substante toxice din fumul de tigară persistă mai mult timp în
zonele cu ventilatia mai mică și clearance limfatic mai redus)
- scade preponderent DLCO și mai puțin VEMS pentru că, în pozitia sezândă în
care se fac aceste determinări:
- scade și mult perfuzia apicală
- nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze, deoarece
aceste capilare sunt bine perfuzate și în mod normal
- ventilația apicală contribuie mai puțin la ventilația totală decât cea
bazală pentru că volumul pulmonar și posibilitatea de expansiune
pulmonară sunt mai reduse
Emfizemul cu predominanța bazala (zone cu V/Q <1 ): emfizemul secundar

deficitului de ά1AT (emfizemul discordant), la nivelul bazelor ajung mai
multe neutrofile în procesele inflamatorii, este secretată mai multă elastază
- Scădere mai marcată a VEMS decât a DLCO

- Menținerea DLCO in fazele initiale se poate explica prin recrutarea de
capilare neperfuzate în teritoriile (normal ventilate) din apex prin
creșterea presiunii de perfuzie la acest nivel secundară emfizemului
bazal.
-modificari ale gazelor sangvine-
Pacienții cu bronșită cronică ( “blue bloater”) prezintă:

- scădere marcată a V/Q → scăderea PaO2 și creșterea PaCO2 → hipoxemie cu
hipercapnie
(administrarea de O2 poate creste schiburile gazoase in zonele cu ventilatie
scazuta, care nu sunt transformate in zone de sunt fiziologic)
- hipoxie alveolară → vasoconstrictie → HTP → accentuează alterarea

schimburilor gazoase → scade PaO2, crește paCO2
- creștere a spațiului mort alveolar → crește paCO2

-modificari ale gazelor sangvine-
Pacienții cu emfizem (“pink puffer” normocapnic) prezinta:
- scadere atat a ventilatiei cat si a perfuziei (sunt distruse în proporții

aproximativ egale suprafața alveolară și patul capilar) → raportul V/Q
rămâne mai apropiat de valorile normale atât în teritoriile afectate, cât și în
cele indemne
- compensare a hipercapniei prin creșterea ventilației/minut și prin
redistribuirea perfuziei → atenuează distribuția neuniformă a raportului
V/Q → PaO2 mai puțin scăzută în repaus
- fenomene de air trapping (caracteristic emfizematoșilor) → hiperinflație
dinamică accentuată → scăderea paO2 la efort
- scăderea DLCO și pierderea rezervei de timp de contact la nivel alveolar în
timpul efortului (prin creșterea frecvenței respiratorii) determină scăderea
paO2 la efort

Tot PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tot PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” din

Curs fiziopatologie pentru studenți – anul III

Șef de lucrări dr Roxana Nedelcu

II. Agenți inductori și de semnalizare ai inflamației

III. Modificările vasculare în cadrul inflamației

V. Mediația chimică a inflamației

VI. Evoluția inflamației

VI. Efectele sistemice ale inflamației

• Inflamația reprezintă un răspuns de apărare la care participă

• Inflamația este un răspuns nespecific de apărare a organismului,

• Deși inflamația ajută la eliminarea infecțiilor și a altor agenți nocivi, reacția

• Endoteliul activat al vaselor de sânge permite extravazarea selectivă a leucocitelor,

• Interacțiunea are loc atât în

• Neutrofilele activate încearcă să distrugă agenții invadatori prin eliberarea

• Efectul acestor molecule eficiente nu este îndreptat doar asupra agenților

• Pentru tranziția de la inflamație la rezoluție este crucială modificarea profilului

• Lipoxinele inhibă recrutarea neutrofilelor și stimulează recrutarea monocitelor, ce

• Alți mediatori care au un rol crucial în rezoluția inflamației și inițierea reparării

• Dacă răspunsul inflamator acut nu determină eliminarea agentului

• Infiltratul neutrofilic este înlocuit cu macrofage, iar în cazul infecțiilor și cu

• Dacă efectul combinat al acestor celule este tot insuficient, rezultă

Activatori Receptori Mediatori Efectori

• Activatorii/trigerii/agenții inductori ai inflamației reprezintă semnale

• Aceștia activează receptori specializați, care determină producerea

• Mediatorii modifică statusul funcțional al țesuturilor și organelor, astfel

II. Agenți inductori și de semnalizare ai inflamației

III. Modificările vasculare în cadrul inflamației

Stimuli exogeni ai reacției

• PAMPs (pathogen associated molecular pattern) reprezintă structuri

• PRRs se pot clasifica pe baza funcției pe care o îndeplinesc în: PRRs

• Cele mai importante familii ale acestor receptori sunt toll-like

• Bacteriile comensale pot fi stimuli importanți ai inflamației prin intermediul

• Inflamazomul este un complex citoplasmatic multiproteic care

• Stimularea inflamazomului determină activarea enzimei caspaza-1

• Caspaza-1 clivează formele precursoare ale citokinei interleukina-1β

• IL-1 este mediator important al recrutării leucocitelor în răspunsul

• Guta – poate fi considerată o afectare metabolică ce permite acidului uric

Nucleus Medical Media, Inc

Nucleus Medical Media, Inc

• studii recente au arătat că cristale de colesterol și acizi grași

• IL-1 poate juca un rol în boli comune cum ar fi ateroscleroza, asociată cu

• înțelegerea acestor mecanisme a ridicat posibilitatea tratării afecțiunilor

• În comparație cu PAMPs, FV nu sunt detectați în mod direct de

• Activitățile FV sunt detectate prin diferite mecanisme de semnalizare; de

• Un alt mod de a semnaliza activitatea FV este detectarea efectului

• Răspunsul inflamator indus în ambele situații este similar pentru

• În unele cazuri, macrofagele fuzionează, formând “celule gigante”, care vor

II. Agenți inductori și de semnalizare ai inflamației

III. Modificările vasculare în cadrul inflamației

Principalele reacții vasculare ale inflamației acute sunt:

Reacțiile vasculare debutează rapid după apariția agentului nociv și domină

Rezultatul modificărilor vasculare constă în acumularea celulelor sanguine și

Principalele modificări locale care apar în

determină mișcarea fluidului proteic și a Semnele cardinale ale inflamației

Mecansime care contribuie la creșterea permeabilității

Contracția celulelor endoteliale

Mecansime care contribuie la

Transcitoza crescută a proteinelor

Mecansime care contribuie la creșterea permeabilității vasculare în

Pierderile prin vasele sanguine nou formate

Răspunsurile de la nivelul vaselor limfatice

• fluxul limfatic este crescut și ajută la drenarea fluidului din edem, a

• în reacțiile inflamatorii severe, cum sunt cele din infecțiile microbiene,