Tuberculoza – definitie, istoric, epidemiologie, clasificare, etiopatogenie, anatomie patologica.

Tuberculoza primara

TUBERCULOZA: DEFINITIE
 Boala infecto-contagioasa, de durata medie, cauzata de germeni din genul Mycobacterium.
(M.tuberculosis, M.Bovis, M.africanum)
 Caracterizata de un mare polimorfism:
- clinic (tablou clinic:adult/copil, respirator/extrarespirator-osteoarticular, genito-urinar, seroase, cutanat, ggl)
- patogenic (mec.de aparare specifice/nespecifice),
- radiologic (infiltrat, cavitate, pleurezie, fibroza, adenopatii, extrarespirator)
- evolutiv (vindecare, sechele, cronicizare)

Stadii:
1. infectia primara
2. diseminarea hematogena
3. Infectia de organ

 Impactul socio-economic al bolii

 Tratament standardizat, gratuit, asociere de antibiotice numite TUBERCULOSTATICE

DEFINITII
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice
Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de
raspunsul organismului
Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dx de un medic specialist, la care se
decide initierea trat. antituberculos

ISTORIC
Robert Koch identifica BK – 1882
Calmette si Guerin – BCG 1919
Primul tuberculostatic: Streptomicina
EPIDEMIOLOGIE
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
 cea mai raspandita la om

 cea mai persistenta

Endemie

 infectiozitate redusa
 imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in
primii 2 ani de la infectie)
 perioada de latenta indelungata

INDICATORI EPIDEMIOMETRICI TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticate in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

INCIDENTA TB
1/3 din populatia mondiala este infectata
9 milioane de cazuri anual, 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
450.000 cazuri in zona europeana. Romania ≈ 80 cazuri /100.000 loc.

CO-INFECTIA HIV-MTB
Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
 Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe an de a face TB activa
 Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de a face TB activa
 Riscul creste odata cu scaderea CD4+
 Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3
TUBERCULOZA – EPIDEMIOLOGIE – ASPECTE UTILE IN PRACTICA CLINICA
 Peste 1/3 din populatia globului este infectata
 Doar una din 6 persoane expuse se infecteaza
 Doar 10% din cei infectati dezvolta boala - la scurt timp sau la distanta (infectia latenta), in
functie de capacitatile imune
 TB pulmonara- bK prezent in microscopie directa - cea mai contagioasa!
 Persoana bolnava de TB poate imbolnavi alte 10-15 pers./an.
 Pacientii diagnosticati cu TB care au inceput tratamentul-devin necontagiosi in 10-14 zile!
 Fostii bolnavi declarati vindecati se pot reimbolnavi prin:
- reactivarea bacililor proprii (40% - tratament incomplet/cicatrice reziduale )
- reinfectia cu alti microbi
 Strategii de sanatate: gratuitate, depistare precoce, tratament sub stricta supraveghere (DOTS)

ETIOLOGIE
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
 M. tuberculosis
 M. bovis – rar (transmitere digestiva)
 M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
 patogene: M. leprae (lepra)
 conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare),
etc.
 saprofite

CARACTERELE MTB
 Rezistent la colorare / decolorare
 (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)

 Caracteristica data de compozitia peretelui celular

 Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h
 3 săptămâni pe medii solide de cultură

 1-2 săptămâni pe medii lichide

 Obligatoriu aerob
 Parazit intracelular facultativ
 Distrus de radiatiile ultraviolete
TRANSMITEREA TUBERCULOZEI - SURSA DE INFECTIE-
 Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă
 Contagiozitatea sursei:
o densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
o frecventa tusei
 Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!)
 Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

RISCUL DE INFECTIE
Densitatea surselor de infectie (TBP/M+):
 gradul de pozitivitate a sputei
 capacitatea de aerosolizare
Durata si proximitatea contactului cu sursele:
 intimitatea contactului
 durata contactului
Alte:
 virulenta tulpinilor de bK
 capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)
Scaderea riscului de infectie:
 Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie
 Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie
 Tratamentul infectiei tuberculoase latente (chimioprofilaxie)
 Vaccinarea BCG
 MECANISME DE TRANSMITERE A INFECTIEI TB
 95% AERIAN! - particule aerosolizate, mici, usor penetrante, se disperseaza usor la nivel pulmonar.
SURSA: OMUL BOLNAV de TB.(M.tuberculosis)

 DIGESTIV: SURSA: laptele animalelor bolnave de mastita TB.(M.Bovis)

La lucratori din zootehnie-contaminati prin inhalarea particulelor de praf/dejecte contaminate cu
secretiile-tusea animalelor bolnave

 CUTANAT-manipularea produselor patologice-personal de laborator.

 MECANISME RARE: Conjunctival, Intrapartum.

Infectia se transmite DIRECT (contact cu omul/animalul bolnav) sau
INDIRECT-contaminare cu particule de secretii ajunse in mediul inconjurator prin tuse, stranut,
cantat, ras, cascat, vorbire)

TUBERCULOZA - PATOGENIE
Secventa: bk- ORGANISM, prin ”droplet nuclei” (1-5 bacili), Mf alveolare - INFECTAREA.
Exista 2 posibilitati: Mf distrug bacilii - sau capacitatile lor de aparare sunt depasite + bacili f. virulenti/in
cantitate mare... bacilii se multiplica in Mf…le distrug si se elibereaza in sp. extracelular.
Alteori, o cantitate mica de bacili pot ajunge in vasele limfatice regionale..ggl.limfatici…torent sg …
disemineaza cu predilectie in rinichi, creer, os, pulmon.
Depasirea mec.imune de aparare duce la multiplicarea bacililor….aparitia BOLII.

TUBERCULOZA - MECANISME DE APARARE

NESPECIFICE: - dicotomia bronsica
- epiteliul respirator muco-ciliat
- macrofage alveolare care ingera particule infectante <5μ
- IgA secretorii din gl.submucoase bronsice.

SPECIFICE: Imunitatea mediata celular

Hipersensibilitatea intarziata

Imunitatea mediata celular: raspuns imun specific al organismului fata de bK, cu participarea Ly T si Mf.
(In mod normal, Mf distrug Bk si elibereaza Ag micobacteriene, se elibereaza IL1 care atrage Ly T din circulatie)
- Ly T vor recunoaste asocierea Ag Myc & Prot.Complex HC si vor elibera IL2, cu scop de activare a Mf.
- In locul unde s-a produs “lupta” - apare o acumulare de bK vii/morti & Mf distruse = GRANULOMUL TB =
rolul de a limita raspandirea infectiei in restul org.
- In centrul granulomului se gaseste o subst. solida, acida, neprielnica supravietuirii bk = CASEUM
(necroza de cazeificare este specifica tuberculozei)
Hipersensibilitatea de tip intarziat
- Proces prin care se realizeaza distrugerea Mf inactive, cu bK vii, capabili de inmultire in interior.
- Intervine cand apararea celulara e ineficienta.
- Atunci cand Myc au patruns in cantitate mare/virulente, pot distruge Mf, eliberand radicali de oxigen
liberi…citoliza…distructii tisulare intinse..necroza de cazeificare.
- Prin lichefierea caseumului-diseminarea extracelulara a bK, focarele de caseum erodeaza peretele
bronsic..se deschid intrabronsic..eliminarea bK in sputa.. PACIENT CONTAGIOS

FACTORI DE RISC PT.TUBERCULOZA

 Grupe de varsta: copii<5 ani, batrani.
 Sex: fete la pubertate, barbati 20-50 ani.
 Rasa: neagra.
 Conditii socio-economice: somaj, fara adapost, emigranti, zilieri,venituri reduse,conditii insalubre.
 Vechi leziuni TB: leziuni fibro-nodulare apicale
 Persoane in contact cu bolnavi de TB
 Primii 2 ani dupa un test idr pozitiv
 Afectiuni/conditii predispozante: DZ, HIV+, Ulcer gastro-duodenal, CH, dializati, IRC, boli maligne,
corticoterapie prelungita, boli pshice cr., silicoza, depresii imunitare severe, transplanturi de organe,
gastrectomia, dependenta alcoolica/de droguri, boli obstructive pulmonare cronice.

CLASIFICARE
- TB primara (copil)
- TB secundara (adult)
- TB diseminata (miliara)
- TB extrapulmonara
- Forme particulare ( tuberculom, fibrotorax, etc.)

Tuberculoza primara (la copil si adolescent)

PRIMO INFECTIA
Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la un organism
indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.
EVOLUTIA PRIMOINFECTIEI
 Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
- eliminare completa
- persistenta unor bacili dormanti
 Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa
 Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

COMPLEX PRIMAR RANKE

1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal
Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke
• Afectul primar = focar Ghon
• Focar Ghon + limfangita + adenopatie = complex Ranke

 Sancru de inoculare:
 mic focar de alveolita TB
 Rx:
- opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai frecvent pe dreapta)
- de obicei izolata
- contur flou

 Adenopatie homolaterala
 hilara, interbronsica sau latero-traheala, de forma rotunjita sau cu aspect policiclic, rar voluminoasa
cu aspect pseudotumoral
 CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,
localizarea si necroza de cazeificare, centrala

 Limfangita
  are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniare fine ce
leaga afectul primar de hil

FORME COMPLEXE:
1. Excavarea focarului de alveolita TB - caverna primara
2. Adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica:
- emfizem obstructiv,
- atelectazii sistematizate
3. Fistulizare ganglionara:
- fistula ganglio-bronsica
- caverna ganglionara
4. Concomitent este posibila interesarea pleurei
- epansament pleural (in general redus)

TB PRIMARA (PRIMOINFECTIA) - CARACTERISTICI GENERALE -

 Apare la persoane indemne de infectia bK.
 Adenopatia traheobronsica.
 Evolutie imprevizibila – in functie de varsta, durata, intensitatea, repetarea contaminarii.
 i.d.r. la tuberculina - rol important in dg.

TB PRIMARA - FORME CLINICE -

 TB PRIMARA LATENTA (90%)
- asimptomatica
- i.d.r. tuberculina… >9mm….ex.radiologic.
- viraj tuberculinic: i.d.r.negativ…..pozitiv.
 - salt tuberculinic: peste 8 mm intre 2 teste succesive.

 TB PRIMARA MANIFESTA
Simptome: febra, scadere ponderala, oboseala, tuse, tiraj, stridor (compresiune ganglionara).
Sindroame de debut:
1.ERITEM NODOS
2.TIFOBACILOZA LANDOUZI: 2-3 sapt, febra lent instalata - platou 38-39 C.
3.SDR.PSEUDOREUMATISMAL – dureri, sd.infectios acut.
4.KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA (lacrimare, fotofobie, flictene conjunctivale)
TB PRIMARA – DIAGNOSTIC
 Simptome clinice
 Radiologic: adenopatia traheo - bronsica
 IDR la tuberculina
 Hematologic: sd.inflamator
 Bacteriologic: sputa(?)/spalatura gastrica
 Bronhoscopic - fistula ganglio-bronsica

FORME COMPLICATE
1. Tuberculoza miliara, o diseminare limfo-hematogena.
Rx: multiple opacitati miliare, cu un diametru sub 3mm; opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat
radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de sumatie sau pe CT
2. Granulia (forma generalizata de TB ce afecteaza diferite organe si det. meningita, pericardita, atingeri uro-genitale)
3. Forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu
opacitati alveolare diseminate bilateral.