Sunteți pe pagina 1din 70

SINDROAME

CORONARIENE
ACUTE
Definitie
- Sindromul coronarian acut este manifestarea clinica a
fazei acute a bolii coronariene ischemice

Clasificare
1. Sindroame coronariene acute
fara supradenivelare de segment ST:
- Angina instabila
- Infarct miocardic acut
2. Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
Fiziopatologie

1. aterotromboza cu obstructie ¾ din lumen


2. spasm cu obstructie ¾ din lumen
3. placa de aterom
4. obstructie prin restenoza dupa angioplastie
5. inflamatie arteriala cu tromboza
6. cresterea nevoilor de O2 : tahicardie, febra,
tireotoxicoza, anemie
Angina instabila (AI)

Clasificarea Braunwald:
Severitatea:
Clasa I: Angina de novo sau angina de efort
agravata
Clasa II: Angina de repaus, nu in ultimele 48 ore
Clasa III: Angina de repaus in ultimele 48 ore
Angina instabila (AI)

Clasificarea Braunwald:

Circumstantele de aparitie:
A. Angina secundara- de cauza extracarddiaca
(tahicardie, febra, tireotoxicoza, anemie)
B. Angina primara fara cauze extracardiace
C. Angina postinfact- in primele 2 saptamani
post infarct miocardic
Angina instabila (AI)

Clasificarea Braunwald:
Intensitatea tratamentului: sub care apare angina
1. Fara tratament de angina stabila
2. Cu tratament de angina stabila
3. Cu tratament maximal antiischemic
Angina instabila (AI)

Clasificarea Braunwald:
Exemplu:
Angina instabila clasa III B 22
Angina de repaus, aparuta in ultimele 48 ore, sub
tratament de angina stabila

Angina instabila clasa I A 11


Angina secundara (ex fibrilatia atriala), fara
tratament de angina stabila
Manifestari clinice
DURERE

Durata > 20 min (10 min)

Localizare:
Retrosternala
Precordiala
Interscapulara
In umeri, in brate
Epigastrica
Torace anterior drept
Mandibula
Manifestari clinice
Alte manifestari:
Transpiratii
Anxietate
Paloare
Tahicardie
Zgomot 3 sau 4 prezent
Electrocardiograma normala
Electrocardiograma normala
ECG normala

ECG SCA fara ↑ST


ST subdenivelat
ECG normala

ECG SCA fara ↑ST


T negativ
Angina instabila (AI)

- ECG:

- subdenivelare ST > 1mm – asociaza


obstructie semnificativa in 85% cazuri –
SCA risc inalt
- supradenivelare ST > 1mm
- angina Printzmetal - SCA risc inalt

- T negativ - SCA risc mic


Angina instabila (AI)

Teste biologice:

- CK-MB – normal

- troponina T, I - normal

- Proteina C reactiva de inalta sensibilitate


(hs CRP)– poate creste
Angina Prinzmetal
(angina vasospastica)
Atacuri de ischemie: repetate, severe, prelungite
cauzate de spasm pe artere subepicardice
-¾ cazuri au obstructie fixa 50-70%
-angina in repaus
-diagnostic: coronarografie si spasm confirmat
coronarografic prin hiperventilatie,
acethylcolina)
- complicatii: IMA, aritmii severe, MS
Infarct miocardic acut fara supradenvelare ST
(NSTEMI)

Clinic:
- similar cu angina instabila

Ecg:

- subdenivelare ST >1mm in cel putin 2


derivatii

- tulburari de ritm si conducere


Teste biologice:

- CK-MB – creste in < 15% cazuri –


determinare cost ineficienta

- troponina T, I – cresc constant

- hs CRP – poate creste


- fibrinogen – poate creste
- IL6 , mieloperoxidaza – pot creste
Ecocardiografia
Scintigrafie de perfuzie miocardica

- informatii diagnostice

- hipokinezie, akinezie, diskinezie

- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS

- informatii prognostice
- zone multiple hipokinezie, akinezie,
diskinezie

- FE% scazuta
Rezonata magnetica cu gadolinium

Valoare in diagnosticul imagistic al IM


• Captare tardiva subendocardica
– STEMI sau NSTEMI
– IM mic
Evaluarea riscului in angina instabila
Indicatori de risc crescut:
 ischemie recurenta
 durere retrosternala recurenta
 modificari in dinamica de segment ST pe ECG (↓,↑
tranzitorie)
 angina post IMA
 Diabet zaharat
markeri pozitivi: CK-MB, TnT sau TnI, BNP sau
NT-pro BNP
 Instabilitate hemodinamica
 Aritmii majore (fibrilatie, tahicardie ventriculara)
Obiectivele tratamentului

• Stabilizarea leziunii acute coronariene

• Tratamentul ischemiei reziduale

• Preventia secundara pe termen lung


Masuri generale de tratament

Internare
1. repaus, sedare
2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor
asociati : HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare
- continua ECG
- teste enzimatice
Tratament antiagregant plachetar:

► aspirina 325mg/zi
► clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi 75mg/zi,
se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass
► antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie interventionala
Tratament specific

Tratament anticoagulant 5 +/- 2 zile


►Heparina nefractionata sub APTT 2-2,5 x valoarea
normala,
sau
►Heparina cu greutate moleculara mica
Enoxaparina -1mg/kg la 12 ore
► Inhibitor selectiv de factor Xa
Fondaparina 2,5 mg/zi
Tratament specific
Betablocante
Bisoprolol 2,5-20 mg/zi
Metoprolol succinat 25- 200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol – ICC, HTA

Antagonisti de calciu:
Diltiazem 90-360 mg/zi
Verapamil 120-240 mg/zi NU in ICC !!!
Tratament specific
Inhibitori de enzima de conversie
Cresc supravietuirea
Reduc remodelarea de VS
Intarzie evolutia spre insuficienta cardiaca

- Ramipril 2,5-20 mg
- Perindopril 2,5-10 mg
- Enalapril 2,5-40 mg
Tratament specific

Nitrati:
- nitroglicerina pev 5-10 g/min – pana la disparitia
durerii anginoase
- nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat 20-180
mg/zi
nu cresc supravietuirea, cresc calitastea vietii, se
administreaza numai pe perioada de durere anginoasa
Strategie de investigatie si terapie
risc inalt risc intermediar risc mic
admis TIC admis pentru pacient extern
monitorizare la pat

stabilizare medicala
( heparina, aspirina, nitroglicerina,
betablocante, Ca blocante –– daca
daca ee cazul
cazul
blocanti IIbIIIa (risc inalt)

Strategie Strategie Teste de efort,


invaziva precoce conservatoare precoce imagistica

Ischemie recurenta risc inalt fara risc inalt


coronarografie
PTCA, CABG – continua terapie medicala
functie de date
Infarctul miocardic acut cu
supradenivelare ST (STEMI)
Manifestari clinice
DURERE
Durata > 20 min (10 min)
Localizare:
Retrosternala
Precordiala
Interscapulara
In umeri, in brate
Epigastrica
Torace anterior drept
Mandibula
Examen fizic
- Transpiratii
- Anxietate
- Paloare
- Tahicardie/bradicardie
- Initial HTA(raspuns adrenergic la durere), ulterior
nomo-/hipotensiune→soc cardiogen
- Febra 4-8 ore 4-5 zile
- Tahipnee/bradipnee →soc cardiogen
- Zgomot 3 sau 4 prezent
- Suflu sistolic mitral → insuficienta mitrala
parasternal → ruptura sept
Tesutul muscular striat cardiac normal
Infarctul Miocardic
Infarct miocardic acut

Tesut de infarct miocardic 3-5 zile


Enzime de citoliza miocardica

• Creatinkinaza

Forme electroforetice:
CK-MM,
CK-MB
(↑ la 4-8h de la debutul infarctului),
CK-BB.

Indexul relativ
(raportul CK-MB/CK total)->5% (infarct
miocardic)
Enzime de citoliza miocardica

• Mioglobina

-indicator al reperfuziei miocardice, se


elibereaza in ser dupa aprox. 1-3h
-Nivelul seric se coreleaza cu suprafata
infarctului.

• Troponine: I si T

• ↑ la 3h de la debutul durerii.
• TnT- marker prognostic mai bun decat
TnI(Studiul GUSTO-II)
• dg. microinfarctelor
Enzime de citoliza miocardica
Mieloperoxidaza

• Enzima eliberata din


leucocitele activate, ce
genereaza O2 reactiv.
• Marker al inflamatiei
miocardice si detectarii
evenimentelor coronariene
• la pacientii cu durere
toracica.
Infarct miocardic acut aspect ECG

• Unda Q de necroza
• Supradenivelare de segment
ST – leziune subepicardica
• Unda T negativa – ischemie
subepicardica
ECG normala
ECG normala

IMA anteroseptal
ECG normala

IMA anterior intins


ECG normala

IMA inferior
ECG normala

IMA infero-
postero-lateral
ECG normala

IM inferior vechi
Ecocardiografia 2D
Scintigrafie de perfuzie miocardica

- informatii diagnostice

- hipokinezie, akinezie, diskinezie

- +/- disfunctie sistolica/diastolica VS

- informatii prognostice
- zone multiple hipokinezie, akinezie,
diskinezie

- ↓ FE%
Ecocardiografia Doppler

• Regurgitare mitrala,
• Regurgitare tricuspidiana
• Ruptura sept interventricular
• Ruptura perete liber ventricular
• Pericardita epistenocardica
Complicatiile IMA

- Insuficienta ventriculara stg


- Soc cardiogen
- Ruptura de perete liber
- Anevrism, Pseudoanevrism de VS, VD
- Ruptura de sept interventricular
- Insuficienta mitrala/tricuspidiana acuta prin
ruptura de muschi papilar/ cordaje
- Tulburari de ritm si conducere
Tulburari de ritm si conducere
• Extrasistole ventriculare
Tulburari de ritm si conducere
• Extrasistole ventriculare
Tulburari de ritm si conducere
• Ritm idioventricular accelerat
Tulburari de ritm si conducere
• Tahicardie ventriculara
Tulburari de ritm si conducere
• Fibrilatie ventriculara
Tulburari de ritm si conducere
• Bradicardie sinusala
Tulburari de ritm si conducere
• Bloc atrioventricular grad I
Tulburari de ritm si conducere
• Bloc atrioventricular grad II Mobitz I (cu perioade
Wenckebach)
Tulburari de ritm si conducere
• Bloc atrioventricular grad II Mobitz II
Tulburari de ritm si conducere
• Bloc atrioventricular grad III
Tratamentul IMA cu
supradenivelare de segment ST

Obiectivele tratamentului:

• Stabilizarea leziunii acute coronariene

• Tratamentul ischemiei reziduale

• Preventia secundara pe termen lung


Masuri generale de tratament

Internare
1. repaus, sedare
2. Tratamentul factorilor de risc si factorilor
asociati : HTA, diabet, febra, tahicardie,
anemie
3. Monitorizare
- continua ECG
- teste enzimatice
Tratamentul IMA cu
supradenivelare de segment ST

►Terapie de reperfuzie interventionala

- Durere < 12 ore cu ↑ ST sau BRS nou aparut


- In primele 90 min de la debut durere
- La pacientii in soc cardiogen
- Dupa esecul trombolizei la pacientii cu IMA intins -
reperfuzie interventionala de salvare

►Terapie de reperfuzie chirurgicala


Tratamentul IMA cu
supradenivelare de segment ST

►Tratament trombolitic
- Streptokinase 1,5 mil unitati/30-60 min
- Alteplase 15 mg iv bolus + 50 mg/30 min pev + 35
mg/60 min pev
- Reteplase 10 U bolus+ 10 U bolus la 30 min
interval
- Tenecteplase doza unica iv
30 mg< 60 kg
35 mg 60-70 kg
40 mg 70-80 kg
45 mg 80-90 kg
50 mg > 90 kg
Tratament antiagregant plachetar:

► aspirina 325mg/zi
► clopidogrel - incarcare 300mg/zi apoi 75mg/zi,
se intrerupe cu 5 zile inainte de bypass
► antagonisti receptori IIb/IIIa iv
la pacientii cu indicatie de reperfuzie interventionala
Tratament anticoagulant
5 +/- 2 zile
►Heparina nefractionata cu control APTT
2-2,5x valoarea normala,
sau
►Heparina cu greutate moleculara mica
Enoxaparina 1mg/kg la 12 ore
► Inhibitor -selectiv de factor Xa
Fondaparina 2,5 mg/zi
Betablocante
Bisoprolol 2,5-20 mg/zi
Metoprolol succinat 25- 200 mg/zi
Nebivolol, Betaxolol – ICC, HTA
Antagonisti de calciu:
Diltiazem 90-360 mg/zi
Verapamil 120-240 mg/zi
Inhibitori de enzima de conversie
Cresc supravietuirea
Reduc remodelarea de VS
Intarzie evolutia spre insuficienta cardiaca
- Ramipril 2,5-20 mg
- Perindopril 2,5-10 mg
- Enalapril 2,5-40 mg
Nitrati:

- nitroglicerina pev 5-10 g/min – pana la


disparitia durerii anginoase
- nitrati retard: isosorbid dinitrat, mononitrat
20-180 mg/zi
- nu cresc supravietuirea,
- cresc calitatea vietii,
- nu se administreaza in absenta durerii
anginoase !
Profilaxie secundara

►Modificarea stilului de viata:

- renuntarea la fumat,
- antrenament fizic, nu sedentarism
- dieta mediteraneeana
- suplimentare cu 1g omega 3 acizi grasi
polinesaturati

► Control glicemic optim la pacientii diabetici


Profilaxie secundara
►Controlul tensiunii arteriale
Valori tinta recomandate in tratamentul HTA
TA < 140/90 mm Hg la toţi pacienţii hipertensivi exceptie

TA < 130/80 mm Hg - diabetici


- risc înalt şi foarte înalt
- condiţii clinice asociate
· accident vascular cerebral,
· infarct miocardic,
· disfuncţie renală,
· proteinurie

reducerea riscului CV pe termen lung


tratamentul HTA înaintea afectării de organ
Profilaxie secundara

►Controlul lipidic
• LDL c < 100 mg/dl
• HDL c >40 mg/dl, non HDL-c <130mg/dl
• colesterol < 175 mg/dl
• trigliceride < 150 mg/dl
Statine:
+ stabilizare/ reducere volum placa ATS la doze mari
- atorvastatin 10- 80 mg/zi
- simvastatin 20-80 mg/zi
- rosuvastatin 10-20 mg/zi
Fibrati – reducere nivel seric trigliceride
- fenofibrat 160 mg/zi