Ips Genera: (2685) IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO SUBA Fórmula 2685-25368812 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jul 06 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: NATHALIA DUARTE GALLO Identificación CC 1233889692 Teléfono: 4610550
IPS Afiliado: (2685) IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: jun 02 de 2020
Prescribe: NATALIA VELASCO HENAO - CC 1018468874 - RM: 1018468874 Fin dic 09 de 2020
Recomendación: Próxima jul 27 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 924846
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 06 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 145 # 92 A - 30 LCAL 6 CCIAL
O
Datos de 7465376 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/07/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026850025368812000(92)001000001233889692(93)
 Ips Genera: (2685) IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO SUBA Fórmula 2685-25368812 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jul 06 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: NATHALIA DUARTE GALLO Identificación CC 1233889692 Teléfono: 4610550
IPS Afiliado: (2685) IPS COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO Valor: 0

Medicamento: (1102) LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL - 0.15/0.03 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 21 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 21 (VEINTE Y UNO) TABLETAS Fecha Inicio: jun 02 de 2020
Prescribe: NATALIA VELASCO HENAO - CC 1018468874 - RM: 1018468874 Fin dic 09 de 2020
Recomendación: Próxima jul 27 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 924846
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: jul 06 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 145 # 92 A - 30 LCAL 6 CCIAL F
Datos de 7465376 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/07/30. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026850025368812000(92)001000001233889692(93)