DIVERTICULOZA COLONULUI

Elev,
Dascălu Ioan Daniel

1
Definiție
Reprezinta o herniere a mucoasei produsa prin disocierea peretului muscular al
intestinului.Hernia diverticulara se formeaza in special in zonele slabe ale peretului colic.
Diverticulii apar in nr.mare pe toata suprafata colonului,dar frecventa maxima(70%)se
constata la nivelul sigmoidului.

Etiologie
Apar ,de regula ,peste 40 ani,mai ales la femei,datorita incarcarii grase a subseroasei si a
ciucurilor epiploici si datorira slabirii tonicitatii musculaturii intestinale.
Mec.producerii diverticulului nu este pe deplin elucidat;se pare ca act.neconcordanta a
musculaturii circulare si longitudinale det.formarea unor presiuni inalte in lumenul colic care
duce la hernierea mucoasei.Cresterea pres.colice este mai frecventa la b.cu “colon
spastic”,colon iritabil, si la cei cu tendinta de constipatie
Morfopatologie
Una din întrebările la care nu s-a găsit răspuns este dacă alterările neuromusculare din
boala diverticulară sunt primare sau secundare. Se cunoaşte faptul că pacientul cu boală
diverticulară prezintă perturbarea motilităţii intestinale, care duce la obstrucţia funcţională şi
apariţia senzaţiilor dureroase . Se adaugă şi modificările de la nivelul muşchiului neted, de
exemplu hipertrofia, transformarea fibroasă. Modificările de la nivelul sistemelor enterice ale
neurotransmiţătorilor, cum ar fi sistemul colinergic, serotoninergic, nitritergic, precum şi
peptidul vasointestinal şi tahikininele au dus la alterarea comunicării neuromusculare.
Subiecţii cu boală diverticulară au deficit de factori neurotrofici, cum ar fi factorul neurotrofic
derivat din linia celulelor gliale. Acest factor reglează dezvoltarea şi supravieţuirea sistemului
nervos enteric, deficitul ducând la pierderea celulelor nervoase enterice.
Studii recente au demonstrat că boala diverticulară colonică prezintă scăderea semnificativă
a celulelor interstiţiale Cajal şi a celulelor gliale enterice, responsabile de controlul activităţii
motorii intestinale.
În patogeneză, dieta şi stilul de viaţă joacă un rol important. Deficitul de fibre alimentare
pare a fi asociat cu diverticuloza. Studiile au demonstrat faptul că aportul de fibre ameliorează
simptomele asociate cu diverticuloza necomplicată şi scade riscul diverticulitei. Consumul de
carne roşie creşte, de asemenea, riscul apariţiei simptomelor şi complicaţiilor. Un studiu
prospectiv mare a constatat că seminţele, alunele, cerealele nu au crescut riscul de sângerare
sau diverticulită. Obezitatea centrală este asociată cu apariţia complicaţiilor bolii diverticulare.
Obezitatea creşte riscul de sângerare de trei ori mai mult şi creşte riscul de perforare

2
comparativ cu populaţia generală. În schimb, activitatea fizică reduce riscul de diverticulită şi
sângerare. Fumătorii au un risc de două ori mai mare de perforare, abces, fistulă, iar potatorii
au risc mai mare de diverticuloză simptomatică şi diverticulită.

Fiziopatologie
Cauza fiziopatologica ar fi un fenomen numit miochozis, care combina slabirea
peretelui colic acolo unde este abordat perpendicular de micile vase de sange cu cresterea
tensiunii in interiorul colonului si scurtarea acestuia prin contractia tonica a muschilor
longitudinali. Odata cu inaintarea varsta, prevalenta diverticulilor creste de la 10% (sub 40 de
ani) la peste 60% catre decada a opta de viata. Alimentatia de tip modern occidental saraca
in fibre vegetale si bogata in carne, grasimi si zaharuri inalt rafinate este un alt factor de
risc. Acest tip de dieta favorizeaza scaune mai rare, ba chiar constipatie.

Tabloul clinic
In anumite situatii (constipatie severa), fibrele musculare nu mai fac fata tensiunii din
perete si se “rup”. In stratul muscular apar discontinuitati. Datorita presiunii din interior (gaze,
materii fecale de consistenta crescuta), prin aceste defecte herniaza catre exterior prelungiri in
deget de manusa ale mucoasei. Acestea seamana cu un apendice in miniatura, de care se
deosebesc insa prin structura. Peretele apendicular are in componenta toate cele patru straturi
mentionate, in timp ce peretele diverticulilor colonici este extrem de subtire, fiind alcatuit
doar din mucoasa si seroasa. Numarul diverticulilor poate varia de la unul la multe sute . In
“pungutele” iesite in afara conturului intestinal se aduna materii fecale, care se solidifica in
timp, formand “pietricele” (coproliti). Coprolitii sunt duri, pot eroda peretele diverticular,
perforandu-l. Chiar si in lipsa perforatiei, bacteriile prolifereaza necontrolat in diverticuli,
generand complicatii severe.

Tabloul paraclinic
Evaluarea prin tomografie computerizată (CT) este indispensabilă pentru a confirma
diagnosticul, pentru a evalua prognosticul şi pentru a stabili localizarea exactă a
diverticulitei.
Este important de ştiut care sunt semnele ecografice ale diverticulitei. Ecografia este
foarte utilă în diverticulita necomplicată. În diverticulita complicată, examenul CT este

3
 superior ecografiei, pentru că poate detecta aerul liber, abcesele profund situate, peritonita
şi, în general, la pacienţii obezi, CT este superior.
În ceea ce priveşte endoscopia digestivă inferioară, la pacienţii cu diverticulită acută
se recomandă efectuarea ei după şase săptămâni, pentru a evalua complet lumenul şi a
exclude o posibilă malignitate. Studiile recente au sugerat faptul că, în prezent, CT
abdominal, cu rezoluţia excelentă, este suficient pentru a exclude cancerul de colon. Astfel,
colonoscopia este rezervată doar cazurilor cu diverticulită acută care nu răspund la
tratament o perioadă îndelungată.

Diagnostic diferenţial
Între boala diverticulară simptomatică şi sindromul de intestin iritabil (care este frecvent şi poate
coexista cu diverticuloza colonică) se impune diagnosticul diferenţial, aceste două entităţi având tablou
clinic asemănător, dar tratament diferit. În boala diverticulară simptomatică subiecţii sunt mai în vârstă, cu
predominanţa sexului feminin, frecvent cu febră şi episoade îndelungate de durere. În boala diverticulară,
modificările de la nivelul intestinului sunt mai importante decât cele psihice; în intestinul iritabil este invers.
Şi valoarea calprotectinei fecale face diferenţa între cele două entităţi .

Evoluție și complicații
Rata mortalităţii este de 2,5 la 100.000 de locuitori pe an. Studiile anterioare au găsit o corelaţie între boala
diverticulară şi cancerul de colon, mai frecvent descendent, dar în studii recente nu se acceptă această asociere,
în lipsa dovezilor.
Mortalitatea este mai mare la femei decât la bărbaţi şi la vârste între 50 şi 70 de ani. Mortalitatea la subiecţii
cu perforare este de şase ori mai mare în primul an, iar mortalitatea la cei cu fistulă sau strictură este de 2,4 ori
mai mare decât în populaţia generală, în primul an.
Prognosticul este bun în diverticulita necomplicată, tratată conservativ; dacă apar complicaţiile, prognosticul
este rezervat.

Tratament
Este important de identificat care sunt factorii periferici sau centrali predominanţi, implicaţi în
dezvoltarea simptomelor, pentru a iniţia terapia corespunzătoare. Relaţia complexă între inflamaţie, neuroni
enterici, disfuncţia epitelială, senzaţia viscerală şi activitatea corticală determină stabilirea unui tratament

4
eficient. Studiile recente sugerează că dezvoltarea simptomelor, la pacienţi cu boală diverticulară, are
etiologie multifactorială. Se impune cercetarea individualizată pentru managementul fiecărui pacient.
În prezent, este susţinută limitarea tratamentului chirurgical în favoarea celui conservativ. Studii
prospective au sugerat că la pacienţii sub 50 de ani, care au un prim atac de diverticulită, nu se impune
intervenţia chirurgicală, în timp ce la subiecţii care au complicaţii se intervine chirurgical, indiferent de
vârstă.
Recomandările de tratament sunt: dietă, antibiotice şi antialgice, în funcţie de severitatea bolii.
Nu s-a demonstrat eficienţa unei diete bogate în fibre în boala diverticulară simptomatică.
Un studiu recent a constatat mai puţine complicaţii, cum ar fi stenoza sau fistula, şi mai puţine recidive, la
pacienţii care nu au fost trataţi cu antibiotice.
Durerea poate fi controlată cu mesalazină, anticolinergice şi, dacă este necesară administrarea de
narcotice, se indică petidina. Mai multe studii randomizate sugerează că mesalazina ameliorează simptomele
la pacienţii cu boală diverticulară simptomatică necomplicată. Pacienţii cu diverticulită acută necomplicată
trataţi cu mesalazină au avut un risc semnificativ mai mic de sângerare diverticulară şi nu au avut simptome
pe parcursul celor patru ani de urmărire .Rezultate şi mai bune s-au obţinut dacă s-a administrat şi
rifaximină, în ceea ce priveşte controlul simptomelor şi prevenirea recurenţei diverticulitei.
Probioticele se pare că reprezintă terapia de viitor pentru boala diverticulară simptomatică şi prevenirea
recurenţei diverticulitei. Terapia combinată, mesalazină şi probiotice, are efecte mult mai bune decât fiecare
în parte , în prevenirea simptomelor bolii diverticulare necomplicate simptomatice, însă deocamdată nu
există studii placebo controlate în acest sens.
este singura alternativă terapeutică.

5
6