Sunteți pe pagina 1din 71

ARGUMENT

Potrivit lui Bruce Lipton:„Vindecarea nu se datorează medicamentului, ci


încrederii în medicament.”

M-am orientat asupra acestei lucrări, deoarece am constatat o incidență


crescută a persoanelor cu tulburări depresive, atât la noi în țară, cât și în lume, fiind o
boală complexă ce afectează persoane de toate vârstele.

Lucrarea este structurată în trei capitole, dintre care primul capitol abordează
întreg sistemul nervos central, al II-lea capitol explică factorii importanți in depistarea
depresiei, iar ultimul capitol tratează rolul asistentei de farmaciei privind modul de
administrare, contraindicațiile, dozele maxime cât și reacțiile adverse ale acestor
medicamente.

Scopul acestei lucrări este de a evidenția rolul indispensabil pe care îl


îndeplinește asistentul medical de farmacie în vederea acordării îngrijirilor, tuturor
persoanelor, indiferent de boală, atât ca sprijin fizic, moral, cât și spiritual.

Motto: “Sănătatea este darul cel mai frumos și mai bogat pe care natura știe
să-l facă.” (Michel de Montalgne)

CAPITOLUL I
1
NOȚIUNI INTRODUCTIVE
ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

I.1.ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS


Din punct de vedere funcțional sistemul nervos reprezintă o rețea de neuroni
interconectați, asemanator cu structura unui computer, datorită faptului că ambele
prezintă un sistem de introducere a datelor, un sistem de procesare a acestora și un
sistem în care sunt afișate rezultatele obținute.

Sistemul nervos uman reprezintă cea mai înaltă treaptă deorganizare şi


perfecţionare a ţesutului nervos din toată seria animală.

În conflictul permanent dintre organism şi mediul ambiant în continuămodificare,


sistemul nervos central s-a perfecţionat morfologic şi funcţional în raport cu
necesităţile sporite de adaptare impuse de legile evoluţiei şi selecţiei naturale.

Speciile, care nu au fost capabile să-şicreeze mecanisme de adaptare, nu au


reuşit să elaboreze un răspuns adecvat şi eficient stimulilor nociceptivi din mediul
extern, au dispărut.

Perfecţionarea a constat în crearea de noi şi complicate circuite neuronale, de


mecanisme de integrare a acestora şi de stocare a experienţei, de structuri care să
elaboreze răspunsurile cele mai adecvate pe baza experienţei acumulate.

Din punct de vedere morfologic complicarea s-a manifestat prin adăugarea în


timp de noi etaje, diferite ca vârstă filogenetică. Aceste etaje sunt dependente unele
de altele.Etajele superioare, filogenetic mai noi, au legături cu periferia numai prin
intermediul etajelor inferioare, filogenetic mai vechi.

Sistemul nervos este sistemul alcătuit din țesut nervos,care având la bază
funcția reflexă,asigură legătura organismului cu mediul în care acesta trăiește și se
dezvoltă,realizând unitatea organism-mediu,iar pe de altă parte coordonează
activitatea tuturor organelor și aparatelor corpului,asigurând unitatea funcțională a
organismului. Sistemul nervos și-a diferențiat organe receptoare, care culeg stimuli
din mediul intern și extern:

 exteroceptorii între care intră și organele de simț care culeg stimuli din mediul
extern;
 proprioceptorii care culeg stimuli de la nivelul aparatului locomotor ;
 interoceptorii care culeg informații de la nivelul organelor interne.

2
Acești stimuli sunt transmiși prin fibre senzitive ale nervilor periferici, cranieni
și prin căile de conducere ale sensibilității până la centrii superiori de integrare și în
ultima instanță la scoarța cerebrală.Aceasta ii supune la analiză și sinteză și
elaborează comenzi pe care le transmite la organele efectoare.Comenzile transmise
organelor efectoare asigură funcțiile de relație ale organismului cu mediul extern și
funcțiile metabolice ale organelor interne,exteriorizate prin funcții de nutriție,
respirație, circulație,reproducere.

În structura sistemului nervos deosebim două componente: ţesutulnervos şi


stroma conjunctivo-vasculară.Ca unitate morfofuncţională de bază a sistemului
nervos sunt considerate celulele nervoase specializate pe care Waldeyer le-a numit
neuroni. Neuronii sunt elemente înalt diferenţiate morfologic.

Fig I.1.Neuronul

În alcătuirea unui neuron distingem corpul celular şi una sau mai multe
prelungiri.Acestea pot fi de două tipuri: dendritele, prelungiri arborescente celulipete
(majoritatea neuronilor au mai multe dendrite), prin care neuronul primeşte impulsuri
nervoase, şi axonul, care funcţional este celulifug, prelungire unică a neuronului ce
transportă impulsurile nervoase de la corpul neuronului către alte structuri.

Axonul poate atinge lungimi de 1 m şi grosimi de 1 – 1,5 μ; se termină prin


butoni terminali ce se pun în contact cu alt neuron, formând sinapsă interneuronală,
sau cu muşchiul striat prin placa motorie.Dendritele şi axonii constituie căi de
conducere nervoasăfie în nevrax (de la măduva spinării până la cortex şi invers), fie
constituie nervi extranevraxiali.
3
Fig.I.2.Axonul și dendrite

Ca formă şi dimensiuni, neuronii sunt foarte diferiţi: de la neuroni mici de 5 – 7


μ (stratul granular din cerebel), până la neuroni giganţi 130 – 150 μ (celulele
piramidale Betz din cortexul cerebral şi celulele coarnelor anterioare ale măduvei
spinării). Forma neuronilor este variabilă: stelată, sferică sau ovală, piramidală şi
fusiformă.În funcţie de numărul prelungirilor, neuronii pot fi (fig. 3):
 unipolari (celulele cu conuri şi bastonaşe din retină);
 pseudounipolari – se află în ganglionii spinali, au o prelungire care se divide
în “T” dendrita se distribuie la periferie, iar axonul pătrunde în sistemul nervos
central;
 bipolari – de formă rotundă, ovală sau fusiformă, cu cele două prelungiri
pornind de la polii opuşi ai neuronului (neuronii ganglionului vestibular
Scarpa, retină, mucoasa olfactivă);
 multipolari – au o formă stelată, piramidală sau piriformă şi prezintă
numeroase prelungiri dendritice şi un axon (scoarţa cerebrală,coarnele
anterioare din măduva spinării).

Fig.I.3.Tipuri de neuroni

După funcţie neuronii pot fi:

 somatosenzitivi şi viscerosenzitivi care prin dendrite recepţionează excitanţii


din mediul exterior sau din interiorul organismului;
4
 somatomotori şi visceromotori ai căror axoni sunt în legătură cu organele
efectoare;
 intercalari (de asociaţie) care fac legătura între neuronii senzitivi şi motori.
După tipul de mediator chimic elaborat, neuronii se împart în:
 colinergici
 catecolaminergici (depaminergici şi noradrenergici)
 serotoninergici.

Neuronul are două proprietăţi fundamentale: excitabilitatea şi


conductabilitatea.
Excitabilitatea reprezintă proprietatea neuronului de a răspunde la un stimul
printr-un potenţial de acţiune. Conductibilitateaeste proprietatea neuronului de a
propaga excitaţia în lungul prelungirilor sale.

Neuronii realizează o reţea vastă, fiind legaţi între ei prin sinapse.Sinapsele


sunt formaţiuni structurale specializate care realizează contactul atât între neuroni,
cât şi între neuroni şi celulele efectoare. La nivelul lor are loc o transmitere a
impulsului nervos, prin intermediul mediatorilor chimici. Neuronii formează
elementele anatomice şi funcţionale ale sistemului nervos. Ei întră în componenţa
sistemului nervos central şi a celui periferic.În sistemul nervos central, prin
aglomerarea fibrelor mielinice, se formează substanţa albă, iar prin aglomerarea
corpurilor neuronilor substanţa cenuşie.

În sistemul nervos periferic,corpurile neuronilor formează ganglionii nervoşi,


care sunt dispuşi pe traiectul nervilor, iar fibrele formează – nervii. În diferitele
segmenteale sistemului nervos central corpurile neuronilor se grupează şi
formeazăcentri sau nuclei nervoşi. În sistemul nervos central fibrele nervoase
formează fascicule sau tracturi care constituie un segment, o verigă intermediară a
unei căi nervoase ascendente sau descendente.În sistemul nervos periferic,
ramificaţiile nervilor se unesc între ele, formând plexuri nervoase.

Graţie sinapselor, neuronii realizează lanţuri interneuronale ce potconduce


influxul nervos de la organele de recepţie (receptorii situaţi la suprafaţa corpului, în
elementele aparatului locomotor sau la nivelul viscerelor) spre măduva spinării şi de
aici spre encefal. În majoritatea cazurilor, ultimul neuron al lanţului trimite axonul spre
o anumită zonă a scoarţei cerebrale la nivelul căreia se realizează o anumită
senzaţie conştientă.Un asemenea lanţ de neuroni care conduce influxul nervos de la
receptor, prin nervii periferici, apoi prin sistemul nervos central spre scoarţa
cerebrală, constituie o cale nervoasă senzitivă sau ascendentă.De cele mai multe ori
o asemenea cale este realizată prin interconectarea sinaptică a trei neuroni:

 primul neuron este reprezentat de celulele pseudounipolare ale ganglionului


spinal sau de celulele pseudounipolare ale ganglionilor situaţi pe traiectul
trunchiurilor nervilor cranieni;
5
 al doilea neuron este situat în coarnele posterioare ale substanţei cenuşii a
măduvei spinării, sau, în cazul nervilor cranieni, este reprezentat de neuronii
nucleului senzitiv al acestor nervi;
 al treilea neuron, cu excepţia căii olfactive, este situat în talamus.

Lanţurile de neuroni care conduc influxul nervos prin substanţa albăa


encefalului spre trunchiul cerebral sau spre măduva spinării, realizând aici sinapse
cu neuronii nucleilor motori ai nervilor cranieni sau cu neuronii motori ai măduvei
spinării, neuroni a căror axoni transmit prin nervii cranieni sau spinali influxul spre
efector (muşchi striaţi, netezi sau glande), constituie căile de conducere motorii sau
descendente.

Calea nervoasă este un lanţ interconectat de neuroni cu conducere în sens


definit: ascendent, senzitiv sau descendent motor.Al doilea component de tip celular
al sistemului nervos central sunt celulele neurogliale sau gliale, de formă şi
dimensiuni diferite, iar prelungirile variabile ca număr.

Fig.I.4.Celule neurogliale

Celulele tecii Schwann reprezintă neuroglia sistemului nervos periferic şi au rol


în formarea tecii de mielină, fiind implicate în acest proces atât din punct de vedere
mecanic, cât şi biochimic. Neurogliile sunt celule care se divid intens (sunt singurele
celule ale sistemului nervos care dau naştere tumorilor din sistemul nervos central).

Aceste celule au rol de suport pentru neuroni, de protecţie, trofic, se implică în


fenomenele de cicatrizare ale ţesutului nervos (în caz de lezare a unei regiuni din
sistemul nervos central formează oreţea ce înlocuieşte ţesutul nervos), fagocitar,
participă la sinteza teciide mielină şi la sinteza de ARN şi a altor substanţe pe care le

6
cedeazăneuronului.Celule neurogliale au rol metabolic de producere a mielinei și de
susținere.

Mecanismul fundamental de funcţionare a sistemului nervos este actul reflex


sau reflexul. Reflexul reprezintă reacţia de răspuns a centrilor nervoşi la stimularea
unei zone receptoare. Termenul de reflex a fost introdus în urmă cu 300 ani de către
matematicianul şi filozoful francez Rene Descartes.Neuronii ganglionilor sistemului
nervos periferic şi ai substanţei cenuşii a sistemului nervos central contactează între
ei prin sinapse formând lanţuri neuronale, numite arcuri reflexe, care determină
conducerea influxului nervos într-un sens bine definit.

Fig.I.5.Arcul reflex

Un arc reflex reprezintă un lanţ neuronal interpus între receptor şi efector,


care trece printr-un centru nervos.

Cel mai simplu arc reflex este format din doi neuroni: senzitiv şi motor.În
majoritatea cazurilor, neuronii senzitivi şi cei motori sunt legaţi prin neuronii
intercalari sau asociativi.Primul neuron (aferent) este localizat în ganglionul spinal
sau în ganglionul senzitiv al nervului cranian.Prelungirile periferice ale acestor
neuroni trec în componenţa nervului spinal sau cranian unde la periferie se termină
cu receptorii care asigură recepţia.

Prin prelungirile centrale neuronul aferent face legături sinaptice cu neuronul II


senzitiv (intercalar) situat în coarnele posterioare ale substanţei cenuşii a măduvei
spinării. Axonii acestui neuron în cadrul sistemului nervos central (măduva spinării,
encefalul) se conectează cu al treilea neuron – neuron motor, efector.Prelungirile
neuronului III părăsec sistemul nervos central în componenţa nervului spinal sau al
nervului cranian, prin care ajung la efector.

7
În limitele măduvei spinării, o parte din neuronii intercalari dispun de câte un
axon care formează sinapse cu neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei
spinării la nivelul segmentului respectiv, dând naştere unui arc reflex în cadrul unui
singur segment medular.

Axonii altor neuroni intercalari, ramificându-se în o ramură ascendentă şi alta


descendentă, contactează cu neuronii motori din coarnele anterioare alesegmentelor
vecine.

Excitarea receptorului poate fi transmisă nu numai neuronilor unui anumit


segment medular, dar şi neuronilor din segmentele vecine. Drept urmare, la reacţia
de răspuns se va contracta nu un singur muşchi, dar un grup sau câteva grupuri
musculare.

Prin urmare, baza anatomică a actului reflex este arcul reflex alcătuit din cinci
componente anatomice: receptorul, calea aferentă, centrii nervoşi, calea eferentă şi
efectorul.

Din punct de vedere funcțional sistemul nervos poate fi împărțit în:

 Sistem nervos al vieții de relație alcătuit din sistemul nervos central și


sistemul nervos periferic.

Sistemul nervos central include encefalul şi măduva spinării.

Sistemul nervos periferic cuprinde 12 perechi de nervi cranieni, 31 perechi de


nervi spinali cu ramurile şi plexurile nervoase, ganglionii nervoşi formaţi de corpurile
neuronilor, terminaţiile nervoase.

Sistemul nervos periferic conectează sistemul nervos central cu organele şi


ţesuturile corpului. De aceea, sistemul nervos periferic este răspunzător de trimiterea
semnalelor aferente şi eferente către şi dinspre sistemul nervos central.

Semnalele, ce vin la sistemul nervos central, sunt numite aferente, iar cele ce
pornesc de la sistemul nervos central către periferie – eferente.

 Sistemul nervos al vieții vegetative sau visceral, alcătuit din sistemul nervos
simpatic și parasimpatic.

Sistemul nervos vegetativ își are centrii în sistemul nervos central și

coordonează sub conducerea acestuia, activitatea organelor interne.Activitatea


sistemului nervos vegetativ și al vieții de relație sunt strâns intricate.

I.2. SISTEMUL NERVOS CENTRAL


8
Sistemul nervos central (SNC) (sau sistemul nervos al vieții de
relație sau sistemul nervos cerebro-spinal) este reprezentat de organele nervoase
care constituie encefalul, adăpostit de cutia craniană și măduva spinării, în canalul
medular al coloanei vertebrale.

Funcţiile principale ale sistemului nervos central, în ordinea apariţiei, sunt:

1. adaptarea la condiţiile în continuă schimbare ale mediului extern;


2. menţinerea constantă a mediului intern;
3. memoria şi inteligenţa,în sensul adaptării răspunsului la o situaţie nouă prin
raportarea ei la experienţa trecutului, stocată în structurile sale;
4. având la bază funcţia reflexă, stabileşte legătura organismului cu mediul în
care activează şi se dezvoltă, realizând unitatea organism – mediu;
5. coordonează activitatea organelor şi aparatelor corpului, realizând unitatea
funcţională a organismului. Prin intermediul sistemului nervos are loc
integrarea tuturor organelor şi sistemelor de organe într-un tot unitar.

Sistemul nervos central are trei nivele majore cu atribute funcţionale specifice:
nivelul măduvei spinării (medular), nivelul subcortical şi nivelul cortical

Nivelul medular.Măduva spinării deseori este considerată doarca o cale de


conducere a semnalelor de la periferie către encefal sau invers, de la encefal către
organe şi sisteme de organe. Însă şi dupăsecţionarea măduvei la nivel cervical
superior multe din funcţii se menţin.

De exemplu, circuitele neuronale medulare pot reproduce mişcările mersului


automat, reflexele de retragere a segmentelor corpului faţă de diferite obiecte,
reflexele care determină sprijinirea antigravitaţionalăa corpului pe membrele
inferioare şi reflexele care controlează vasele sangvine locale, mişcările
gastrointestinale şi multe alte funcţii.De cele mai multe ori centrii nervoşi superiori
trimit semnale nu direct la periferie, ci la nivelul centrilor medulari pentru ca aceştia
să-şi excercite funcţiile.

Măduva spinării este parte a sistemului nervos central adăpostită în canalul


vertebral.Măduva spinării se întinde într-un plan convențional care trece prin gaura
occipitală și a 2-a vertebră lombară unde se termină prin conul medular. Acesta se
continuă cu o formațiune subțire până la fața posterioară a vertebrei a 2-a
coccigiene.

Nervii lombari și sacrali coboară alături de filum terminale formând așa-numita


coadă de cal. Lungimea măduvei spinării este de 45cm la bărbați și 43cm la
femei.Măduva spinării se împarte în mai multe porțiuni: cervicală, toracală,
lombară,sacrală.Din regiunile medulare amintite pleacă 31 de perechi de nervi
spinali sau rahidieni dintre care 8 cervicali,12 toracali,5 lombari,5 sacrali si 1
coccigian.

9
Fig.I.6.Măduva spinării

Măduva spinării are forma unui cilindru turtit antero-posterior.Ea prezintă două
porțiuni mai voluminoase,cervicala(intumescenta cervicală și lombară)care
corespunde originii nervilor plexului brahial și respectiv lombar.Dezvoltarea mai
accentuată a măduvei în aceste regiuni corespunde funcțiilor complexe ale
membrelor superioare si inferioare.

Pe secțiune transversală măduva spinării este formată din substanța


cenușie,dispusă central și substanța albă,dispusă periferic.Substanța cenușie este
formatămai ales din corpul neuronilor și are forma literei H pe secțiune.Substanța
albă este dispusă la periferie, în jurul substanței cenușii și este alcatuită din trei
perechi de cordoane: două anterioare,două posterioare și două laterale.Aceste
cordoane sunt alcatuite din fascicule de fibre.Din punct de vedere funcțional măduva
spinării este un organ de conducere(a stimulilor primiți din mediul extern și a
comenzilor de motilitate) și un centru de reflexe elementare sau spinale.

Nivelul subcortical. Majoritatea activităţilor subconştiente sunt controlatede


formaţiunile subcorticale: trunchiul cerebral, hipotalamusul,talamusul, cerebelul şi
nucleii bazali. Astfel, controlul presiunii arteriale şi al respiraţiei se realizează în
principal în bulbul rahidian şi în punte.Controlul echilibrului este o funcţie a
structurilor cerebelului şi a substanţeireticulare din bulb, punte şi mezencefal.
Reflexele alimentare sunt controlate de formaţiuni din trunchiul cerebral, amigdală şi
hipotalamus.

Trunchiul cerebraleste asezat în axul median al etajului inferior al cutiei


craniene și continuă la nivelul encefalului măduvei spinării.Este format de jos în sus
din pedunculi cerebrali,bulb și punte.Bulbul se găsește în partea inferioară a
trunchiului cerebral și se continuă cu măduva spinării.Superior este despărțit prin

10
șanțul bulbo-pontin de punte.Puntea sau protuberanta întretaie în sens transversal
partea mijlocie a trunchiului cerebral.

Fața antero-laterală a punții este formată la suprafață din fibre


transversale,care se continuă lateral și posterior cu brațele punții sau pedunculii
cerebeloși mijlocii care fac legatură cu emisferele cerebrale.Pe fața anterioară,limita
inferioară a punții o constituie sanțul bulbo-pontin,iar cea superioară,santul
pontopenducular care o separă de pedunculii cerebrali.Pe linia mediană a acestei
fețe se află un sanț longitudinal larg,numit sanțul bazilar.De o parte și de alta a
acestuia se află două ridicături longitudinale numite piramidele pontine,lateral de care
se află originea aparentă a perechii a V-a de nervi cranieni (nervul trigemen).

Fig.I.7.Trunchiul cerebral

Nivelul cortical.Cortexul nu funcţionează niciodată singur, ci numaiîmpreună


cu centrii nervoşi inferiori.În absenţa cortexului, funcţiile centrilor subcorticali sunt
adesea imprecise.Numeroasele informaţii depozitate în memorie la nivel cortical fac
ca activitatea centrilor subcorticali să fie foarte bine determinată şi precisă. Cortexul
cerebral este esenţial pentru cele mai multe din procesele de gândire.Deci, fiecare
parte a sistemului nervos îndeplineşte funcţii specifice.

Multe din funcţiile integrativesunt bine dezvoltate la nivelul măduveispinării, iar


multe din funcţiile subconştiente au originea şi sunt executate exclusiv de către
centrii subcorticali.

Pe linia mediană a feței posterioare a punții se află fisura mediană posterioară,


lateral de care se află coloanele longitudinale.În partea inferioara a feței
posterioare,se află o proeminență numită colicul facial,în profunzimea căruia se află
nucleul perechii VI de nervi cranieni (nervul abducens) ocolit de nervul facial.În
partea superioară se află o altă proeminență numită eminența medială,lateral de care
11
este o depresiune numită foseta rostrală,în profunzimea căreia se află nucleul
masticator al trigemenului.În unghiurile laterale ale punții se află aria vestibulară care
corespunde nucleilor acustici (în partea superioară) și nucleilor vestibulari (în partea
inferioară).Pedunculii cerebrali sunt situați deasupra punții de care sunt despărțiți prin
sanțul ponto-pendicular superior,pedunculii cerebrali se continuă cu diencefalul.

Pe linia mediană a feței antero-laterale a pedunculilor cerebrali se află spațiul


interpeduncular,de formă triunghiulară,cu baza spre corpii mamilari ai diencefalului și
vârful spre sanțul ponto-peduncular.Acest spațiu este perforat de numeroase vase
sanguine,formând substanța perforată posterioară.Pe fața posterioară pedunculii
cerebrali prezintă corpii cvadrigemeni formați din doi coliculi superiori sau optici și doi
coliculi inferiori sau acustici,separați printr-un sanț în formă de cruce.

De la coliculii superiori pleacă spre corpul geniculat lateral al diencefalului,


brațul coliculilor superiori.De la coliculii inferiori pleacă spre corpul geniculat medial al
diencefalului,brațul coliculilor inferiori.Ca și măduva spinării trunchiul cerebral este
format din substanța cenușie,dispusă în centru și substanța albă,dispusă la periferie.
Spre deosebire de substanța cenușie a măduvei,la nivelul trunchiului cerebral
substanța cenușie este fragmentată în grămezi de celule formând nucleii trunchiului
cerebral (datorită încrucișării căilor de conducere). Trunchiul cerebral este de
asemenea un centru de reflexe (reflexul respirator,reflexul sino-carotidian,reflexul de
voma,reflexul de tuse,reflexul cornean,reflexul papilar) și un organ de conducere prin
fibrele substanței albe,trunchiul cerebral face legatura între măduvă și centrii nervoși
superiori și invers.

Diencefalul sau creierul intermediar este așezat sub emisferele cerebrale și


deasupra mezencefalului (pedunculii cerebrali și corpii cvadrigemeni).În interiorul său
se gasește ventriculul al III-lea.Diencefalul este alcătuit din: talamus,metatalamus,
subtalamus,epitalamus și hipotalamus.Diencefalul este format în cea mai mare parte
din substanța cenușie,sub formă de nuclei,dispuși în formațiunile ce compun
diencefalul.

Talamusul este format din două mase de substanță nervoasă de formă


ovoida,situate de o parte și de alta a cavității ventriculare,ai cărei pereți laterali îi
formează.Lateral talamusul vine în raport cu capsula internă și nucleul caudat,
formațiuni ce aparțin emisferelor cerebrale.Substanța cenușie a talamusului se
grupează în nucleii anteriori,posteriori,laterali și mediali.Acești nuclei sunt stații releu
între părțile inferioare ale sistemului nervos central și centrii superiori ai emisferelor
cerebrale,pentru sensibilitatea generală,optică și acustică.

12
Fig.I.8.Diencefalul

Leziunile talamusului produc grave tulburări de sensibilitate: anestezii,


hemipareze,dureri vii de partea bolnava etc. Metatalamusul este format din corpii
geniculați laterali și mediali, stații releu pentru impulsurile optice și respectiv acustice.
Subtalamusul este o stație releu pentru căile extrapiramidale,strâns legate de corpii
striați,de la baza emisferelor cerebrale.

Epitalamusul este așezat în partea superioară și posterioară a diencefalului și


este format din: glanda epifiză,trigonul habenular cu ganglionul habenulei,striile
habenulare.Epitalamusul leagă centrii olfactivi de la baza emisferelor cerebrale,
reprezentând un centru al reflexelor olfactivo-somatice,dirijând mișcările capului și
corpului legate de miros.Hipotalamusul este situat in partea anterioara a diencefalului
formând planșeul ventriculului al III-lea.Este format din tuber cinereum cu hipofiză și
corpii mamilari.

Substanța albă a diencefalului este reprezentată de căi aferente care aduc


fibre de la scoarța cerebrală a lobului frontal și parietal,de la centrii olfactivi ai
scoarței cerebrale și de la talamus și căi eferente care fac legatura între centrii
vegetativi ai hipotalamusului și centrii vegetativi din substanța reticulată a trunchiului
cerebral și nucleii vegetativi ai nervilor cranieni.

Talamusul are rol de releu și de centru de integrare în calea tuturor formelor


de sensibilitate, cu excepția celei olfactive.În afară de nucleii de proiecție talamusul
mai conține nuclei de asociație, reticulari și vegetativi.Acești nuclei participă la
coloritul afectiv al informațiilor senzoriale și au rol în procesul de activare corticală,ei
fac parte din sistemul extrapiramidal.

Cerebelul sau creierul mic este situat în etajul inferior al cutiei


craniene,posterior de trunchiul cerebral.Este separat de creierul mare printr-o
prelungire a durei mater,cortul cerebelului,care îl separă de lobii occipitali,ai
emisferelor cerebrale. Cerebelul constituie o zonă superioară de integrare, având

13
rolul de a doza șicoordona mișcările pe care le comandă scoarța cerebrală.Cerebelul
are formă ovoidă,turtit de sus în jos,cu diametrul mare transversal.Prezintă o parte
mediană,cu direcție antero-posterioară numită vermis și două părți laterale,lățite
numite emisfere cerebeloase.

Cerebelul participă la formarea tavanului ventriculului al IV-lea.Legătura


cerebelului cu trunchiul cerebral se face prin intermediul a trei perechi de pedunculi
cerebelosi: inferiori sau corpii restiformi,care fac legatura cerebelului cu bulbul
-mijlocii sau brațele punții care leagă cerebelul de punte, superiori sau brațele
conjunctive care leagă cerebelul de mezencefal.

Fig.I.9.Cerebelul

Prin pedunculi trec fibre nervoase aferente și eferente.Suprafața cerebelului


este brazdată cu numeroase șanțuri,mai mult sau mai puțin adânci,delimitând între
ele lobuli sau lobi,mărind astfel suprafața cerebelului.Lobulația vermisului
corespunde lobulației emisferelor cerebeloase.Ca și celelalte componente ale
sistemului nervos, cerebelul este alcătuit din substanță cenușie și substanță albă.
Asemănător emisferelor cerebrale,substanța cenușie a cerebelului este dispusă la
suprafață,formând scoarța sau cortexul cerebelos,iar substanța albă la
interior.Substanța albă conține printre fibre,grămezi de neuroni care formează nucleii
emisferelor cerebeloase și ai vermisului.

Cortexul cerebelos insoțește sanțurile care separă lobii și lobulii,mărindu-i


astfel suprafața.Pe suprafața de secțiune,substanța cenușie a cerebelului are aspect
arborizat de arbore al vieții.Nucleii cerebelului sunt în număr de 4 și sunt dispuși
astfel: nucleii fastigiali,se află în vermis în emisferele cerebeloase se află: -nucleul
globos,medial – nucleul emboliform,situat lateral de primul – nucleul dințat,așezat și
mai lateral.

Substanța albă a cerebelului este situată în interior și este formată din fibre
nervoase care alcătuiesc căile cerebelului. Din punct de vedere filo-ontogenetic
cerebelul este format din trei lobi: lobul anterior (palecerebel),lobul mijlociu
14
(neocerebel-emisferele cerebeloase) și lobul posterior (arhicerebel-lobul
floculonodular). Arhicerebelul este cel mai vechi filogenetic,el primește aferente de la
proprioceptori și de la aparatul vestibular.Paleocerebelul este reprezentat de lobul
anterior,el primește mesaje exteroceptive cutanate și aferente musculare,precum și
de la organele de simț.Neocerebelul este format din lobul mijlociu,partea laterală a
lobului anterior și parafloculus.Are cea mai mare dezvoltare la om,evoluția sa fiind
legată de funcția scoarței cerebrale cu care s-a dezvoltat în paralel.

Emisferele cerebrale sunt în număr de două fiind separate prin fisura


interemisferică.Emisferele cerebrale au formă ovoidală,cu axul mare antero-
posterior. Au trei fețe:laterală,medială și bazală și trei margini:laterală,supero-
medială și infero-medială.Suprafața exterioară este brăzdată de numeroase sanțuri
de adâncime diferite,numite fisuri.Ele delimitează circumvoluțiile sau girusurile
cerebrale. Fisurile și circumvoluțiile măresc suprafața scoarței cerebrale.Fisurile mai
adânci delimitează lobii cerebrali.

Fața laterală a emisferelor prezintă trei șanțuri mai adânci: fisura laterală sau
Sylvius în profunzimea căreia se găsește lobul insulei.Ea delimitează
lobii:frontal,parietal și temporal,fisura centrală sau Rolando care începe deasupra
fisurii laterale și se îndreaptă vertical spre marginea supero-medială,ajungând pe fața
medială.Ea delimitează lobul parietal de lobul frontal și fisura occipito-parietală care
se observă mai ales pe fața medială.

Fig.I.10.Emisferele cerebrale

Fața bazală a emisferelor cerebrale este reprezentată de fața inferioară a


lobului frontal,temporal și occipital.La nivelul lobului frontal,paralel cu
fisurainteremisferică,se găsește șanțul sau fisura olfactivă în care se găsește bulbul
și tractul olfactiv.Medial de acest sanț se află girusul drept,iar lateral,fisurile orbitale
de forma literei H,care delimitează girusurile orbitale ale lobului frontal.În partea
temporo-occipitală a feței bazale se găsește din exterior spre interior fisura temporală
inferioara,fisura colaterală și fisura hipocampului.Substanța cenușie a emisferelor
15
cerebrale este dispusă la suprafață,formând scoarța cerebrală și la baza
emisferelor,formând nucleii bazali sau corpul striat.Din punct de vedere structural
substanța cenușie se împarte într-o regiune cu mai puține straturi celulare,numită
allocortex și alta mai întinsă formată din șase straturi celulare,numită izocortex.

Substanța albă a emisferelor cerebrale este formată din trei tipuri de fibre
nervoase: fibre de proiecție (ajung sau pleacă de la scoarța cerebrală,stabilind
legături între aceasta și diencefal,cerebel,trunchi cerebral și măduva spinării),fibre
comisurale (care leagă cele două emisfere cerebrale asigurând funcționarea lor
simultană) și fibre de asociere care pleacădin diferite regiuni ale aceleași emisfere
cerebrale.Vascularizația encefalului este asigurată de arterele vertebrale și carotidele
interne.Arterele vertebrale după ce pătrund în craniu se unesc pe linia mediană și
formează artera bazilară,din care pleacă ramuri pentru trunchiul cerebral și
cerebel.Arterele carotide interne dau artera oftalmică care merge în orbită,iar pentru
encefal arterele cerebrale anterioare.Se formează astfel pe fața bazală a encefalului
un poligon arterial numit poligonul Willis.

Sângele venos este colectat de sinusurile durei mater: sinusul sagital


superior și inferior,sinusurile cavernoase, occipitale.În final ajung în vena jugulară
internă.Sistemul limbic sau encefalul sau paleocortexul este format din bulbii
oftalmici,tracturile oftalmice,girusul cingului, girusul hipocampului și uncis.În afara
unor funcții legate de miros,sistemul limbic are un rol important în reacțiile emoționale
și vegetative.Din acest punct de vedere el alcătuiește cu hipotalamusul o unitate
funcțională care determină comportamentul funcțional.

Meningele este un sistem format din trei membrane conjunctive de origine


mezenchimală, care învelesc sistemul nervos central (situat în cavităţi osoase:
canalul vertebral şi cutia craniană), adică atât măduva spinării cât şi encefalul.Ele
intervin în protecţia şi nutriţia ţesutului nervos,precum şi în păstrarea lichidului
cefalorahidian în spaţiul destinat lui.De la exterior spre interior, cele trei membrane
meningeale sunt: dura mater, arahnoidă și pia mater.

Din punct de vedere embriologic, structural şi funcţional, meningele este


împărţit în pahimeninge şi leptomeninge.Pahimeningele(meningele gros) de origine
mezodermală, este reprezentat de duramater, iar leptomeningele (meningele subţiri)
de origine ectodermală, este reprezentat de arahnoidă şi pia mater. Meningele, în
funcţie de structura nervoasă centrală pe care o acoperă, se împarte în meningele
spinal şi meningele encefalic.

Măduva este alcatuită din 3 membrane de protectie, care o invelesc.La nivelul


găurii occipitale, meningele spinale se continuă cu meningele cerebral. Membrana
exterioară, numită dura mater are o structură lamelară fibroasă, rezistentă și este
separată de pereții canalului vertebral prin spațiul epidural în care se află țesut
conjunctiv și gras, cât și vene multiplu anastomozate.

16
Superior, la nivelul găurii occipitale se continuă cu dura mater craniană.Inferior
se termină în fund de sac în care sunt adăpostite filum terminale, împreună cu
învelișul dural cu care vine în contact, formând ligamentul coccigian.

Arahnoida este cea de a doua membrană din constituția meningelui.Are o


structură conjuctivă și este separat de dura mater prin spațiul subdural și de pia
mater prin spațiul subarahnoidian care conține lichid cefalorahidian.

Pia mater sau meningele vascular este o membrană conjuctivo-vasculară,cu


rol nutritiv care învelește măduva de care adera intim, pătrunzând în șanțuri și
fisuri.În grosimea ei se găsesc numeroase vase arteriale și nervi, în special
simpatici.Prelungirile în piale pătrund, împreuna cu ramurile arteriale, în substanța
nervoasă, participând la constituirea barierei hematoencefalice.

Meningele cerebral.Structura meningelor este astfel alcatuită încat


corespunde întru totul necesității funcționale, de protejare a sistemului nervos central
și a anexelor sale.Componentele meningiene sunt alcătuite, din interior în exterior
din: dura mater (membrană fibroasă, densă), arahnoida (foiță intermediară cu
numeroase trabecule)și din pia mater (foiță foarte fină, bogat vascularizată).

Topografic, meningele se împarte în cerebral și medular, dura mater alcătuind


pahimeningele iar arahnoida și pia mater, leptomeningele, creind între ele spațiile:
epidural, subdural, subarahnoidian, în care circula lichidul cefalorahidian.

Cavitățile ventriculare și ependimul, aflate în interiorul nevraxului, comunică cu


spațiul subarahnoidian prin: ventriculii laterali care comunică cu ventriculul al III-lea
prin gaura Monro, ventriculul III comunică prin apeductul lui Sylvius cu ventriculul IV,
care prin gaura lui Magendie și orificiile Luschka comunică cu cisterna mare.

Fig.I.11.Meningele

Dura mater encefalică spre deosebire de dura mater spinală, adera intim de
oasele cutiei craniene.În interiorul craniului trimite prelungiri orizontale și sagitale.
Dintre prelungirile orizontale fac parte cortul cerebelului, care separă cerebelul de
lobul occipital al emisferelor cerebrale, și diafragma seii turcești în care se află
17
hipofiza.Diafragma seii turcești este perforată de un orificiu prin care trece tija
hipofizară.Dintre prelungirile sagitale fac parte: coasa creierului, care separă
incomplet cele 2 emisfere cerebeloase și în grosimea acestor septuri se găsesc
sinusurile venoase, care adună sânge venos de la creier și il duc în vena jugulară
internă.Arahnoida trece peste șanțurile cerebrale ca o punte. Între ea și dura mater
există un spațiu virtual.Ea este separată de pia mater printr-un șanț numit
subarahnoidian, plin cu lichid cerebrospinal (L.C.R.).

Arahnoida trimite o serie de prelungiri care străbat dura mater și pătrund în


sinusurile venoase sub formă de vilozități arahnoidiene și sub forma de diverticuli,
alcătuind granulațiile arahnoidiene Pacchioni.La nivelul bazei creierului,începând de
la limita cu măduva, arahnoida se îndepărtează de pia mater și formează spații mai
dilatate, numite cisterne subarahnoidiene străbătute de vase de sânge importante și
cu un conținut bogat în lichid cefalorahidian.Cisterna mare (cerebro-medulara)
situată între ventriculul IV și fața inferioară a cerebelului,este locul de elecție al
puncției suboccipitale.Cisterna bulbo-pontină, la nivelul sanțului bulbo-pontin prin
care trece artera bazilară.Cisterna interpenduculară, între picioarele pedunculilor
cerebrali. Cisterna laterală, în profunzimea scizurii laterale Sylvius, cu artera
cerebrală mijlocie, pe lobul temporal.Cisterna chiasmatică, la nivelul chiasmei optice,
prelungindu-se și pe fața superioară a corpului calos.

Cisterna mare a venei cerebrale, între spleniusul corpului calos și trigonul


(fornix). Cerebral, conține vena Galen și epifiza.Cisterna ambiens,situată în jurul
protuberanței și a pedunculilor cerebrali, întinzându-se până la epifiză și corpii
cvadrigemeni.Pia mater este un învelis subțire care îmbracă toată suprafața
creierului, pătrunzând în sanțuri și scizuri.Este o membrană vasculară.Vasele
cerebrale sunt plasate pe fața externă a piei mater, deci în plin spațiu
subarahnoidian, spre deosebire de pia mater al măduvei, unde vasele sunt continute
în grosimea acesteia.

Lichidul cefalorahidian își are originea la nivelul plexurilor coroidei.Din


ventriculii laterali, lichidul cefalorahidian trece prin orificiile Monro în ventriculul III, de
aici prin apeductul Syllvius ajunge în ventriculul IV unde fie trece în canalul
ependimar de la nivelul măduvei, fie prin orificiile de la nivelul părții inferioare a
plafonului ventriculului IV (orificiul median Magendie) trece în spațiul subarahnoidian,
iar de aici excesul e absorbit în sinusurile venoase.La fiecare 3-4 ore își schimbă
compoziția (se reînnoiește).Din cei 140-300 cm3, numai 25-30 cm3 se găsesc în
ventriculii cerebrali, restul aflându-se în spațiul subarahnoidian.Lichidul
cefalorahidian are rol protector, menține o presiune constantă în cutia craniană,
permite schimbul dintre vase și substanța nervoasă.Debitul mediu ar fi de 0,3
ml/minut, variind în funcție de persoană.Circulația este lentă, putând fi perturbată.

Presiunea se masoară cu ajutorul manometrului Claude.Variază în funcție de


poziție și de regiunea explorată.În poziție sezând presiunea este de 30-45 cm (la

18
puncția lombara), la cea suboccipitala de la -3 la +1, iar la cea ventriculara de la -1 la
-5. Dacă este culcat, valorile cresc, după inspirația profundă scade cu 1-2 cm și
crește dacă bolnavul tușeste de cateva ori.Scade și după injectarea intravenoasă de
soluții hipertonice sulfat de magnetiu 15%, glucoza 30%, crește după administrarea
de NaCl, apă distilată.

Compresiunea bilaterală a venelor jugulare timp de 10 secunde provoacă o


creștere a presiunii lichidul cefalorahidian până la 70-80 cm de apă.Imediat după
incetarea compresiunii, presiunea revine la normal.Atunci când urcarea si scăderea
presiunii se face lent. Presupunem un blocaj parțial.

Rolul meningelor și lichidului cefalorahidian

Meningele exercită în primul rând un rol mecanic și de susținere a sistemul


nervos central.Creierul este expus încontinuu la presiuni și deplasări foarte violente
în toate direcțiile.Prin suspendarea sa în interiorul cutiei craniene și prin legăturile
multiple cu care este ancorat de meninge prin cele 3 foițe ale acestora, creierul
suportă aceste presiuni și noxe, fără să sufere sau să le perceapă.În cazul unei
extrageri exagerate de lichid cefalorahidian encefalul suferă, până la refacerea
lichidului extras, exteriorizând suferința printr-o cefalee vie, mai ales în timpul
deplasărilor.Se știe că tusea, compresiunea jugularei, duce la mărirea presiunii
lichidului cefalorahidian.

Tusea și expirul acționând asupra presiunii venoase intracerebrale, au efect


de modificare a permeabilității hemato-meningo-cerebrale. Meningele și lichidul
cefalorahidian mai au rol metabolic, nutritiv al țesutului nervos
subiacent.Concentrația constantă, dar ridicată de NaCl face din lichidul
cefalorahidian un mediu propice pentru menținerea unui tonus al neuronilor.Mai dețin
un rol de epurare, eliminare a substanțelor străine pătrunse în spațiile cerebrale.

19
CAPITOLUL II
DEPRESIA ȘI TULBURĂRILE SOMNULUI

II.1.NOȚIUNI GENERALE DESPRE DEPRESIE


Depresia se definește ca un ton emoțional extins care influențează profund
punctul de vedere și percepția de sine, a altora și asupra altora și a mediului în
general.Adeseori confundată cu tristețea, care este o emoție normală și naturală,
strâns legată de anumite situații prin care trecem de-a lungul vieții (pierderea
persoanelor semnificative, despărțiri, concedieri, boli grave, divorț, etc.), depresia se
diferențiază prin faptul că este o stare care nu mai trece în timp, ba chiar tinde să se
agraveze.

Oamenii se simt uneori triști sau fără chef, însă, de obicei, aceste stări nu
durează mai mult de câteva zile.Când o persoană suferă de depresie, aceste stări de
tristețe interferă cu funcționarea zilnică, cauzând disconfort atât persoanei deprimate,
cât și celor din jurul său. Depresia este o tulburare frecventă, care necesită îngrijire
de specialitate. Multe persoane cu depresie îndură simptomele tulburării mult timp
până când ajung să primească ajutorul necesar. Din nefericire, amânarea

20
tratamentului conduce la suferință inutilă, și uneori chiar la pierderea locului de
muncă, probleme familiale, izolare socială, abuz de substanțe (ex. alcool) sau suicid.

Fig.II.1.Persoană depresivă

Depresia poate afecta deopotrivă copii, adolescenți și adulți.Femeile au un risc


de două ori mai crescut de a dezvolta această tulburare.Cauzele depresiei țin de mai
mulți factori: biologici, personali, de mediu, etc.Depresia poate lua mai multe forme
(depresia post-natală, depresia sezonieră, tulburare distimică, etc)și poate avea
manifestări diferite (severitatea, frecvența și durata simptomelor depind de
particularitățile fiecărei persoane în parte).Elementele comune sunt însă starea de
tristețe, descurajare și lipsa de speranță, însoțite de pierderea intereselui și a plăcerii
visa-vis de activitățile zilnice și lucrurile importante din viață (familie, prieteni, timp
liber, muncă, activități casnice, îngrijire personală, etc)

Diferite forme ale depresiei

Există mai multe forme de depresie, însă cele mai frecvente sunt tulburarea
depresiva majora și tulburarea distimică.

 Tulburarea depresivă majoră, numită și depresia majoră, se caracterizează


printr-o serie de simptome care interferă cu capacitatea persoanei de a
munci, de a dormi, de a mânca, de a învăța și de a desfășura activități
plăcute.Poate afecta grav funcționarea zilnică, normală a persoanei, în toate
domeniile din viața sa.Un episod depresiv poate aparea doar o dată în viață,
însă, de multe ori, aceste episoade reapar pe parcursul vieții la persoanele
care suferă de depresie majoră.

21
Fig.II.2.Tulburare depresivă majoră

 Tulburare distimică se caracterizează prin simptome depresive mai puțin


severe, însă de lungă durată. Această tulburare determină o mai mică
modificare în funcționarea zilnică, însă creează disconfort persoanei afectate.
Persoanele care suferă de distimie pot trece, pe parcursul vieții, prin unul sau
mai multe episoade depresive majore.
 Depresia postnatală se caracteriază prin apariția unui episod depresiv major
la mamă, în prima lună de naștere. Se estimează că depresia postnatală
apare la aproximativ 10% dintre mame. Depresia postnatală nu trebuie
confundată cu starea de oboseală sau tristețe apărută după naștere,
considerată normală.
 Depresia sezonieră se caracterizează prin apariția simptomelor depresive pe
parcursul lunilor de iarnă, când lumina naturală este mai scăzută.În general,
simptomele dispar odata cu venirea primăverii și a verii.Tratamentul
medicamentos folosit pe parcursul iernii poate ușura simptomatologia.

Alte forme de depresie

Depresia somatică – procesele metabolice subtile: prin organizarea gândirii


sale, omul are tendința de a căuta cauza unui eveniment.Explicațiile ne conferă
certitudine și ne fac lumea inteligibilă, ceea ce constituie o necesitate fundamentală a
omului.Însă nevoia unei explicații poate merge atât de departe încât să ne determine
să construim o cauză chiar și atunci când ea nu există câtuși de puțin.Viața
sufletească poate fi împărțită, în mare, în activitatea de gândire, viața de simțire și
impulsurile de acțiune, respectiv impulsurile vieții noastre volitive.

Lista bolilor corporale care pot declanșa depresii:

a)Boli la nivelul creierului:


 apoplexie cerebrală (prin hemoragii sau infarct);
 dereglări cronice ale irigării sanguine a creierului;

22
 inflamații ale creierului (encefalită, meningită, scleroză multiplă);
 tumori cerebrale;
 tulburări de dezasimilare (demență, Morbus Parkinson);
 epilepsii cu accese multiple;
 sida.
b)Modificări corporale care acționează asupra funcției creierului:
 hipotensiune (tulburări de ritm cardiac);
 dereglări metabolice (de exemplu, ale metabolismului ficatului);
 boli infecțioase acute (în special infecții prin viruși);
 dereglări ale echilibrului hormonal (al glandei tiroide, al hormonilor sexuali, al
hormonilor glandei suprarenale);
 efecte nedorite ale medicamentelor sau drogurilor;
 lipsă de vitamine (în special, lipsă de vitamina B12);
 efecte secundare ale tumorilor (așa-numitul ,,sindrom paraneoplastic“).
Depresia endogenă – sistemul nervos și funcția creierului:
,,endogen“înseamnă care vine în afară din interior.Prin aceasta, în teoria clasică a
bolilor psihiatrice se exprima ideea că presupusa cauză a acestei depresii ar consta
în procese maladive corporale, ceea ce nu putea fi însă dovedit ulterior.S-a conchis
acest lucru datorită faptului că influențele exterioare modifică foarte puțin parcursul
acestei forme de despresie.
Creierul este o rețea complexă alcătuită din circa 100 miliarde de celule
nervoase,pentru o mai bună înțelegere: într-o bucățică de creier de mărimea
gămăliei unui ac se găsesc circa 10.000 de celule nervoase.Fiecare dintre aceste
celule nervoase este legată prin circa 10.000 de sinapse cu alte celule nervoase.În
joncțiunea dintre două celule nervoase, în așa-numitele sinapse, se eliberează la un
capăt substanțe albuminice, care pot declanșa, la celălalt capăt al sinapsei, activarea
celulei nervoase învecinate.Un al doilea nivel de reglare constă în aceea că
sinapsele ,,comută“ întrucât, atunci când stimulii acționează în mod repetat, durabil
sau foarte puternic.

Depresia de epuizare – balanța din sistemul nervos vegetativ: o viață


sufletească sănătoasă este o viață sufletească echilibrată.Toate procesele vitale
pendulează în jurul unui unui mijloc ideal.Spre deosebire însă de linia ideală de la
cursele de mașini, respectiv de la slalom, sănătatea maximală nu constă în tinderea
spre această linie ideală, căci organismele vii pendulează între doi poli extremi.
Echilibrarea înseamnă pendularea în jurul unui mijloc dinamic, și nu o situație medie
care să stagneze.O depresie poate fi așadar consecința unei asemenea
suprasolicitări, la care, la nivel corporal, neuro-transmițătorii stimulatori din sistemul
nervos sunt oarecum ,,arși“, după care predomină cei atenuatori, situație ce
determină pendulul să facă mișcarea înapoi.

Acesta este și motivul pentru care, după o hiperactivitate provocată de


stimulente ca amfetamina, cocaina sau ecstasy cad din nou într-o depresie.Corpul nu
23
poate pune mai mult la dispoziție decât a clădit în fazele de odihnă.Somnul există,
printre altele, pentru a reface baza materială a proceselor trăirilor noastre,
consumată în fazele sănătoase de activitate trează îndreptată asupra lumii.În acest
sens, ajută faptul ca în somn conștiența să fie ,,deconectată“.În fazele de somn
profund,EKG-ul este foarte lent, la fel ca la cei pe cale de a muri.

Fig.II.3.Depresia de epuizare

Depresia reactivă – formarea memoriei și amintirea: orice trăire sufletească


mișcătoare, intensă, ne mișcă și la modul corporal.Acest tip de retrăiri neașteptate
(așa-numitele flashback-uri) sunt valabile îndeosebi, de exemplu, pentru trăirile
traumatice, foarte impresionante din punct de vedere emoțional.

Cercetările în privința fericirii au confirmat faptul că oamenii având o


paraplegie determinată de un accident nu sunt mai nefericiți cu viața lor la un an
după întâmplare, decât au fost înainte de accident.Așadar, înțelepciunea populară
are dreptate atunci când spune că omul se poate obișnui cu toate.Fluxul vieții poate
curge din nou, și se poate naște ceva nou.

Depresia ipohondrică sau somatizată – percepția senzorială și formarea de


judecăți: anterior s-a vorbit că omul poate avea numai la nivel sufletesc iluzia de a se
opune ca subiect unei lumi delimitate.În fond, este, în mare măsură, invers: oamenii
sunt legați intens cu lumea, în moduri multiple și la toate nivelele, iar ea își pune
amprenta asupra tuturor.

Din punct de vedere al substanțelor, corpul este clădit din hrana pe care se
preia din lumea înconjurătoare.Vindecarea este posibilă numai atunci când oamenii
recunosc această tendințăcreând în felul acesta noi perspective pentru noi judecăți,
pentru ca ,,lumina gândirii limpezi să poată lumina din nou în întunericul lumii de
simțire“.

24
Depresia nevrotică – necesități fundamentale și conflicte lăuntrice:
denumirea de ,,depresie nevrotică“ nu se mai folosește în actualul sistem de
clasificare, pentru că ea indică, în accepția psiho-analitică, drept cauză de apariție a
acestei forme de depresie niște conflicte inconștiente.

Fig.II.4.Depresia nevrotică

Înspre această formă de depresie tind oamenii care au învățat foarte devreme
să corespundă mai degrabă necesităților altor oameni, decât celor proprii.Într-un fel,
sunt ,,prea bine-crescuți“ și ajung,datorită acestui fapt, la o ,,criză emoțională“,
respectiv sunt limitați sau chiar blocați în propria evoluție.Pentru o evoluție
sufletească sănătoasă, în om trebuie îndeplinite, respectiv satisfăcute în mod
echilibrat, pe lângă necesitatea îngrijirii corporale și aceea a siguranței, și necesități
sufletești fundamentale.Cercetarea acestei necesități fundamentale descrie faptul că
90% dintre oamenii care solicită un tratament psihoterapeutic suferă de dereglarea
acestei necesități a conexiunilor interumane, și că acesta este motivul pentru care,
caută ajutor prin terapie.

Depresia noogenă – evoluția biografică și sarcina de viață: conceptul de


,,noogen“ provine de la Viktor E. Frankl.Din perspectivă clinică, la această formă de
depresie nu este neapărat vorba de o boală în sens restrâns, ci de o criză de
sens,care poate afecta pe orice om.Însa mult oamenii melancolici, sensibili, sunt cei
care își pun întrebări în privința sensului vieții lor sau a vieții în general.Mulți artiști
care au un astfel de temperament melancolic au produs mari opere de artă rezultate
din lupta lor dureroasă pentru găsirea sensului. Unii au eșuat la început în mod
subiectiv în această luptă și și-au luat chiar viața datorită acestui sentiment de a fi
eșuat.Pentru a auzi ,,vocea lăuntrică“, cea care răspunde la aceste cerințe, oamenii
trebuie să renunțe temporar la gândirea cotidiană intelectual-critică-preponderentă în
cazul depresiilor, și să se cufunde într-o gândire mai degrabă visător-simțătoare, în
care gândirea și simțirea se întrepătrund în mod armonios.

Simptomele depresiei

25
Persoanele care suferă de depresie nu prezintă simptome identice.Există
totuși câteva elemente comune:

 Tristețe, anxietate, descurajare sau sentimentul de “gol”,
 Lipsa de speranță și / sau pesimism,
 Sentimente de vinovăție și / sau inutilitate,
 Lipsa chefului, a interesului și a plăcerii, legat de diferite activități obișnuite
(munca, familie, activități casnice, hobby-uri sau activități plăcute, inclusiv
sex),
 Iritabilitate și neliniște,
 Oboseală și energie scăzută,
 Dificultăți de concentrare și de a lua decizii,
 Probleme de somn: insomnie sau hipersomnie
 Probleme de alimentație: scăderea sau creșterea apetitului,
 Gânduri de suicid sau tentative de suicid,
 Simptome fiziologice: dureri, disconfort abdominal, migrene, etc.

Depresia afectează gândirea,dispoziția, comportamentul și starea fizică a unei


persoane.Persoanele cu depresie afirmă deseori că au “gânduri negre” sau “gânduri
care nu le dau pace”.Există trei tipuri majore de gânduri disfuncționale observate la
persoanele cu depresie: 

 1.Autoevaluarea inadecvată: stima de sine extrem de joasă, provenită din


credință că persoana este lipsită de importanță și fără valoare.
 2.Viziune negativă legată de experiența curentă de viață, persoanelor care
suferă de depresie cred că sunt incapabile să își atingă obiectivele și că nu se
pot bucura de viață.
 3.Pesimism: credința că lucrurile nu se pot schimba și situația lor nu se va
îmbunătăți.

Fig.II.5.Persoană cu viziuni negative

26
Cineva care este trist, are gânduri pesimiste legate de prezent și viitor, nu va
mai face nimic pentru ca situația să se schimbe.Astfel, apar modificările
comportamentale: izolarea socială, limitarea activităților plăcute, reducerea
activităților zilnice (activități casnice, de îngrijire personală, etc).

Această modificare a comportamentului contribuie, la rândul său, la agravarea


depresiei. Dispoziția persoanelor cu depresie este dominată de emoții negative :
tristețe, inutilitate, pesimism, vinovăție, rușine, etc. La nivel fiziologic, depresia se
manifestă prin modificarea apetitului ( urmată de creșterea sau scăderea în
greutate), probleme de somn (insomnie sau hipersomnie), dureri sau disconfort fizic
(dureri de cap, probleme digestive, etc).

Cauzele depresiei

1. Fobia socială: majoritatea oamenilor depresivi suferă de teama


eșecului, respectiv de sentimente de vinovăție și rușine.Atunci când aceste
sentimente se află chiar în prim-plan, trebuie verificat dacă nu este vorba de o fobie
socială,care pe parcurs,printr-o pierdere crescândă a sentimentului valorii proprii,
poate duce la o depresie.
2. Tulburări ale somnului: tulburările somnului sunt de asemenea tipice
pentru depresii.Există însă și tulburări ale somnului fără depresii,care pot fi provocate
de o încordare lăuntrică puternică (așa-numitele ,,insomnii primare “).
3. Manii: dependențele de alcool, de calmante sau opiacee pot lua naștere
atunci când oamenii încearcă să-și ,,trateze“ ei înșiși încordarea lăuntrică sau
proasta dispoziție interioară prin substanțe care să o amelioreze.Dacă s-a configurat
o asemenea dependență, ea trebuie tratată în instituțiile de specialitate.O manie
dezvoltă oarecum o ,,viață proprie“ a sa și nu dispare nici atunci când depresia a fost
tratată cu succes.
4. Autojertfire/mania de a lucra: teama de eșec și tensiunea lăuntrică pot
duce la situația ca oamenii să încerce să-și creeze o recunoaștere din partea
semenilor prin disponibilitatea de a ajuta sau prin performante amplificate în ceea ce
înfăptuiesc (până la mania de a lucra).Acest comportament poate duce, prin epuizare
și burn-out, la depresii.
5. Perfecționism/constrângere: perfecționismul și constrângerea constituie
trăsături esențiale ale așa-numitului ,,Typus melancholicus“.Acești oameni au mereu
sentimentul că nu au realizat suficient și se simt inchiși în sine și neînțeleși în mod
tendențios de cei din jurul lor.Prin suprasolicitarea de sine și îndoiala de sine apar în
mod frecvent în astfel de cazuri depresiile.
6. Anxietate generalizată: această formă de dereglare manifestă tendințe
puternice de trecere la depresie,pentru că în prim-plan se află gânduri negative,
îndoiala de sine și temerile de viitor, așa cum pot apărea și în cazul depresiei.În mod
tipic,lipsesc însă simptomele maladive corporale existente, de regulă, în cazul unei
depresii.

27
7. Atacuri de panică: se pot afla în prim-plan la anumite forme de depresie
atipică, la care se află în fundal dereglări ale somnului, sentimente de slăbiciune și
diminuarea apetitului.În astfel de situații a fost confirmată eficiența anumitor
medicamente (așa-numiții inhibitori ireversibili ai monoaminoxidazei IMAO).Panica
este însă un simptom care însoțește trăiri foarte timpurii de separare sau teamă de
moarte, ceea ce ar trebui lămurit și prelucrat în cadrul unei psihoterapii.
8. Ipohondrie/intoleranță chimică multiplă: cei afectați au sentimentul că
anumite alimente sau substanțe din mediul lor înconjurător îl îmbolnăvesc și încearcă
să le evite.În felul acesta,sfera de acțiune și calitatea vieții devin tot mai limitate, iar
preocuparea cu aceste substanțe poate domina întreaga viață, ceea ce favorizează
la rândul său depresia.
9. Fibro-mialgie: în acest caz se resimt dureri corporale, în majoritate în
sfera aparatului locomotor, fără ca să poată fi găsită o cauză corporală adecvată.Unii
experți consideră că fibro-mialgia constituie un tablou clinic maladiv de sine-stătător,
având drept cauză tulburări ale metabolismului serotoninei.Adesea este presupusă
existența unei neuro-borelioze (care ar trebui exclusă).Deoarece majoritatea celor
afectați se găsesc și factori de împovărare sufletească considerabili atât în prezent,
cât și de-a lungul biografiei lor, această simptomă este apreciată din punct de vedere
psihiatric ca având o cauză primară psihică.
10. Dereglări de somatizare: la această grupă sunt resimțite tulburări
funcționale și dureri, de cele mai multe ori în legătură cu inima, respirația sau
digestia, fără ca la examenul și analizele corporale să se poată găsi ceva
sesizabil.Există pericolul ca pacienții să-și dorească mereu noi mijloace de
investigație,în loc să se preocupe de cauzele sufletești.
11. Sentimente de slăbiciune (neurastenie) și sindromul oboselii cronice: la
această grupă, în prim-plan se află o tendință rapidă la epuizare.Unii pacienți abia
dacă se mai pot ridica din pat și nu se pot îngriji ei înșiși.Nu a fost gasită până în
prezent vreo cauză corporală.Adesea cei afectați și-au risipit puternic forțele în
prealabil.Prin atenția exagerată a semenilor apropiați, starea poate fi menținută,
respectiv prelungită (așa numitul efect secundar al bolii).

II.2.Depresia la femei
Femeile prezintă un risc de două ori mai crescut decât bărbații în a traversa
un episod depresiv, această diferență între sexe fiind întâlnită în toate țările.
De altfel cauzele și simptomele depresiei sunt diferite la femei față de bărbați.Factorii
care contribuie la apariția depresiei în cazul femeilor sunt atât de natură biologică cât 
și de natură psihosocială.Cauze biologice ale depresiei la femei:

 Tulburări premenstruale: fluctuațiile hormonale datorate ciclului menstru
al pot determina iritabilitate, oboseală, reactivitate emoțională crescute; deși pentru 

28
majoritatea femeilor aceste simptome sunt moderate, pentru unele simptomelesunt a
tât de severe încât interferă cu funcționarea zilnică, necesitând ajutor despecialitate.
 Sarcină și nașterea: multitudinea schimbărilor hormonale care apar în ti
mpul 
sarcinii și după naștere pot contribui la apariția unui episod depresiv, în specialla fem
eile care sunt deja la risc.Multe femei trec,după naștere, prin ceea ce senumeste “ba
by-blues”, o stare de tristețe și oboseala considerate normale, care dispare câteva în
săptămâni.În cazul în care această stare se prelungește și simptomele se agravează,
se stabilește diagnosticul de
“depresie postpartum”.Depresia postpartum trebuie depistată și tratată timpu-
riu,pentru a evita sau a scădea efectele negative pe care le poate avea asuprarelației 
mama-copil și asupra dezvoltării armonioase a copilului.
 Premenopauza și menopauza: schimbările hormonale care conduc, tre
ptat, lapierderea fertilității, joacă și aici un rol important, crescând semnificativ riscul
femeilor de a dezvolta un episod depresiv.
 Hipotiroidismul: femeile prezintă o incidență mai crescută a bolilor de tir
oida. Hipotiroidismul poate cauza depresie, de aceea este necesar ca medicul să 
excludă această problemă în cazul  oricarei femei care prezinta simptomatolo-
gie depresivă.

Fig.II.6.Depresia la femei

Cauze psihologice ale depresiei la femei:

 Stima de sine: femeile prezintă un risc mai mare în a avea o stimă de si
ne  scazută,ceea ce contribuie la apariția depresiei. 
 Abuzul fizic și sexual: printre urmările psihologice ale abuzului fizic și se
xual  se numară și depresia; fetele au un risc mai crescut decât băieții să devină
victime ale abuzului sexual,studiile arătând că abuzul sexual în copilărie creșteriscul 

29
dezoltării depresiei la maturitate.Alte forme de abuz, precum abuzul fizic sau hărțuire
a sexuală sunt de asemenea factori de risc întâlniți mai degraba lafemei.    

Cauze sociale și culturale ale depresiei la femei:

 Rolul de gen: studiile arată că vulnerabilitatea femeii la depresie crește 
atunci când aceasta are de îndeplinit mai multe roluri (soție, mamă, angajată, etc).
Depresia este mai comună femeilor care nu primesc ajutor în treburile casniceși în în
grijirea copiilor, o categorie cu risc crescut fiind mamele singure –studiile arată că ma
mele singure au un risc de trei ori mai mare sa sufere de 
depresie decât femeile căsătorite.
 Inegalitatea între sexe: sentimentul de neputință datorat inegalității între 
sexe crește riscul femeilor de a suferi de depresie.Inegalitatea între sexe poate de-
termina discriminare la locul de muncă conducând chiar la somaj.Statutul so-
cioeconomic scăzut reprezintă de asemenea un factor social de risc.
 Sărăcia:sărăcia este mai comuna în rândul femeilor decât al bărbaților.
Sărăciareprezintă un factor major de stres, care conduce la apariția depresiei.

Deși fiecare femeie resimte diferit simptomele depresiei, în majoritatea


cazurilor se întalnesc urmatoarele simptome: dispoziție tristă, pierderea
interesuluifață de activitățile care înainte produceau plăcere, sentimente de vinovăție,
neajutorare, inutilitate, gânduri legate de moarte sau suicid, tulburări de somn și de
apetit, dificultăți de concentrare a atenției, lipsa energiei, oboseală, tulburări de
memorie.

Factori de risc pentru depresie la femei:

 Istoric familial de tulburări de dispoziție,
 Pierderea unui părinte înainte de varsta de 10 ani,
 Istoric de abuz sexual sau fizic in copilărie,
 Folosirea contraceptivelor orale 
 Tratamentul infertilității cu gonadotropine
 Pierderea suportului social,
 Expunerea la stresori psihosociali (ex. pierderea jobului).

II.3.DEPRESIA LA BĂRBAȚI
Depresia afectează deopotrivă femeile și bărbații. Deși simptomele sunt
asemănătoare, percepția și felul în care bărbații exprimă ceea ce simt, sunt diferite.
Bărbații însă remarcă tendințele de iritabilitate, agresivitate sau ostilitate
precum și lipsa interesului pentru activități plăcute. De asemenea, felul în care
bărbații exprimă problema este diferit. Dacă femeile se referă mai degrabă la emoții,
bărbații semnalează faptul că sunt obosiți și/sau nervoși.
30
Nerecunoașterea și, implicit, netratarea corespunzătoare a depresiei la bărbați
poate conduce la probleme mult mai grave, sau chiar la suicid. Cele mai frecvente
modalități prin care bărbații fac față depresiei sunt abuzul de alcool sau droguri,
comportamente violente sau riscante, retragerea din muncă. Din această cauză,
depresia este mai greu de diagnosticat și tratat corespunzător.

Fig.II.7.Depresia la bărbați

II.4.DEPRESIA LA COPII ȘI ADOLESCENȚI


Deși depresia are o prevalență scăzută în rândul copiilor mici, studiile arată
că, la fel ca și adulții, aceștia pot prezenta simptomatologie depresivă.

Aproximativ 2% dintre copiii pre-școlari suferă de depresie, în timp ce


prevalența în randul adolescenților ajunge la 5%.Majoritatea acestora nu primesc
diagnosticul și tratamentul adecvat, dezvoltând astfel probleme școlare (abandon
școlar, perfomanțe scolare scăzute, etc), prombleme familiale, abuz de substanțe,
izolare socială, etc.

Suicidul este printre cele mai frecvente cauze de deces în rândul


adolescenților.Copiii care suferă de depresie sunt triști, își pierd interesul legat de
activitățile plăcute, se simt neiubiți, sunt pesimiști și fără speranță legat de viitor.
Copiii și adolescenții care suferă de depresie sunt foarte iritabili, această iritabilitate
conducând frecvent la comportamente agresive.

La fel ca și în cazul adulților, copiii și adolescenții cu depresie prezintă


dificultăți de concentrare a atenției, dificultăți de memorare, lipsa energiei și a
motivației. În cazul copiiilor și al adolescenților, deseori, depresia se asociază cu
simptome anxioase (de exemplu teamă de separare sau de a întâlni persoane noi) și

31
cu simptome somatice (dureri de cap, de stomac, tulburări gastrointestinale, alte
dureri, etc).

Fig.II.8.Depresia la copii

Adresați-vă unui specialist dacă observați prezența următoarelor semne la copilul


dumnevoastră:

 Stare depresivă, cu crize frecvente de plâns sau crize de furie,
 Acuze somatice frecvente (dureri de burta, dureri de cap, tulburări diges
tive,  alte dureri),
 Izolarea socială – scăderea contactelor sociale,
 Iritabilitate, furie sau ostilitate,
 Pierderea interesului față de activitățile plăcute (“lipsa de chef”),
 Schimbări în tiparul de alimentatie și somn,
 Neliniște și agitație,
 Sentimente de vinovăție și inutilitate,
 Lipsa entuziasmului și a motivației (pare că nu se mai bucură, scad perf
or-manțele școlare, “nu  vrea” să facă nici o activitate, etc),
 Neglijarea aspectului fizic și a îngrijirii corporale,
 Dificultăți de concentrare a atenției,
 Oboseală și lipsa energiei,
 Gânduri de suicid (sau amenințări).

Consecințele depresiei

Fără tratament adecvat, depresia conduce la urmatoarele probleme:

32
1. Probleme la școală: depresia determină oboseala și dificultăți de conce
ntrare.
Aceastea conduc la scăderea performanțelor scolare, absența de la ore, sau chiar ab
andon scolar.
2. Fuga de acasă: mulți adolescenți cu depresie fie fug de acasă, fie amen
ință că vor  fugi. Aceste acțiuni trebuie privite ca un strigăt de ajutor.
3. Abuz de substanțe: adolescenții pot folosi diferite substanțe (droguri, alc
ool, etc) pentru a-și scădea disconfortul emoțional, din nefericire aceste substanțe
agravează starea psihică.
4. Stima de sine scazută: depresia determină și agravează sentimentele d
e inutilitate, rușine, vinovăție, etc.
5. Tulburări de alimentație: anorexia, bulimia sau mâncatul compulsiv pot f
i efectele unei depresii netratate.
6. Dependența de internet: unii copii și adolescenți se refugiază în încerca
rea de a-și distrage atenția de la propriile gânduri și
emoții.Însă dependența de internet crește izolarea socială și scade abilitățile de gesti
onare adecvată a emoțiilor.
7. Auto-mutilarea: tăierile și zgârieturile, arderile sau alte forme de auto-
mutilare sunt foarte frecvent asociate cu depresia.
8. Comportament de risc: adolescenții deprimați pot recurge la diferite co
mportamentede risc: consum excesiv de alcool, sex neprotejat, condus imprudent.
9. Agresivitate: unii adolescenți cu depresie ( în special băieții) dezvoltă
comportamente agresive.
10. Suicid: adolescenții cu depresie severă prezintă deseori amenințări sau 
chiar tentative de suicid.Gândurile sau comportamentele sucidale trebuie luate în seri
os.

 II.5.INSOMNIA
Somnul nu are aceeaşi profunzime pe toată durata sa.Doar observând cu
ochiul liber o persoană care doarme, nu se poate evalua corect profunzimea
somnului. În 1952, cercetătorul Nathaniel Kleitman a observat că la adormire şi în
anumite perioade ale somnului globii oculari au mişcări lente rotative, iar în alte
perioade ei se mişcă brusc, cu viteză şi amplitudine mai mari decât în stare de
veghe.El a individualizat aceste perioade cu mişcări oculare rapide REM (rapid eye
movements), mai târziu descoperindu-se că se asociază cu visele; acest stadiu a fost
denumit de cercetătorul francez Michel Jouvet somn paradoxal, deoarece creierul
desfăşoară o activitate extrem de intensă, ca în starea de veghe.

O revoluţie în studiul somnului a reprezentat-o utilizarea electrozilor pe


suprafaţa scalpului (pielii capului) pentru studiul activităţii electrice a creierului
(electroencefalogramă - EEG), în paralel cu monitorizarea funcţiilor vitale şi a
33
mişcărilor corpului, investigaţie complexă ce poartă denumirea de polisomnografie
(PSG). Această explorare a permis înţelegerea treptelor de profunzime a somnului
(numite stadii) pe baza amplitudinii şi a frecvenţei semnalelor electrice emise de
creier, precum şi analiza parametrilor cardio-respiratori şi neurologici într-o
multidudine de situaţii normale şi patologice.

Pentru medicină, polisomnografia constituie o metodă de neînlocuit în 6


diagnosticul anumitor boli, deoarece pacienţii se prezintă la consultaţie în stare de
veghe şi majoritatea testelor medicale se fac la pacientul treaz; doar polisomnografia
poate certifica starea de somn şi poate analiza parametrii fiziologici principali în
această stare.

Somnul are o evoluţie ciclică (periodică), fiecare ciclu (perioadă) având o


durată între 60 şi 90 de minute. În cursul unei nopţi apar 5 – 6 cicluri de somn. Să ne
gândim la o noapte de somn ca la un tren cu 5-6 vagoane, fiecare vagon fiind un
ciclu de somn cu mai multe stadii ca nişte trepte (de la superficial la profund si apoi o
treaptă de somn paradoxal REM).Proporţia somnului non-REM şi REM într-un ciclu
de 90 de minute variază pe parcursul nopţii: în primul ciclu de somn după adormire,
faza REM durează doar câteva minute, în timp ce ciclul final al nopţii este format
preponderent din somn REM, cu durata de peste o oră.

Somnul non-REM conţine sub-stadii numite actualmente somn superficial non-


REM (stadiile 1 şi 2 dintr-o clasificare mai veche) şi somnul profund non-REM
(stadiile 3 şi 4).Stadiile sunt definite electroencefalografic în funcţie de aspectul
activităţii creierului (sub formă de semnale electrice) ce reflectă profunzimea
somnului. Redarea globală grafică a ciclurilor de somn în decursul nopţii („trenul
somnului”) se numeşte hipnogramă.

Fig.II.9.Somul REM

Somnul REM (somnul paradoxal) şi somnul non-REM au mecanisme şi funcţii


complet separate.Astfel, cele 3 stări fundamentale ale organismului uman sunt starea
de veghe, somnul REM şi somnul non-REM.

Unicitatea stadiului REM reiese din activitatea intensă cerebrală (creierul


consumă la fel de multă glucoză ca în stare de veghe), din paralizia musculară
34
specifică, ce împiedică manifestările motorii ale acestei activităţi furtunoase, din
asocierea cu visele şi din dovezile studiilor de privare selectivă de somn REM asupra
dezvoltării psihice. Un model clinic fascinant care ajută la înţelegerea caracteristicilor
REM îl constituie narcolepsia, o boală cauzată de afectarea unui grup de neuroni din
hipotalamus care secretă orexină (sau hipocretină), un mediator ce reglează somnul
şi apetitul alimentar.

Boala este caracterizată prin alterarea profundă a arhitecturii somnului,


somnolenţă diurnă excesivă cu adormiri bruşte direct în REM în plină activitate (ca şi
cum somnul REM ar „da buzna” în veghe), cataplexie (pierderea bruscă a tonusului
muscular cu păstrarea stării de veghe ce se soldează cu căderi - intruziunea atoniei
caracteristice REM în stare de veghe) şi paralizie asociată somnului (imposibilitatea
mişcărilor voluntare pentru câteva minute la trezire sau înaintea adormirii.Astfel,
creierul pare să „încurce” starea de veghe şi somnul REM, plasând REM sau
componente ale sale acolo unde nu-şi găsesc locul.

Adormirea reprezintă iniţierea somnului, care durează câteva secunde. Ca şi


trezirea, este un proces activ, cu neuromediatori specifici şi regiuni cerebrale precise
implicate în reglarea acestor fenomene.La adormire, starea de conştienţă dispare,
tonusul muscular descreşte, are loc o vasodilataţie cutanată cu scăderea
temperaturii corporale, funcţiile vegetative şi reactivitatea la stimuli diminuă. EEG
arată un ritm alfa regulat, caracterizat prin unde de mică amplitudine cu frecvenţă
mare. Activitatea mentală este distorsionată (gânduri bizare). Conform criteriilor
Rechtschaffen şi Kales, validate în 1968 (R&K 1968), există 4 stadii nonREM şi
stadiul REM.

Criteriile R&K au reprezentat ghidul internaţional de validare pentru stadiile


somnului pentru mai mult de jumătate de secol.

Stadiul 1 non-REM: După adormire scad frecvenţa cardiacă şi respiratorie,


tensiunea arterială şi temperatura cerebrală, iar mişcările corpului sunt absente sau
foarte rare. Această încetinire progresivă a funcţiilor se întâlneşte în toate stadiile
somnului. Se poate spune că stadiul 1 este un stadiu „crepuscular” din punct de
vedere mental: apare o senzaţie de plutire, gândirea oscilează între real şi fantastic,
starea de inconştienţă se adânceşte.La prima sa apariţie, stadiul 1 durează câteva
minute. Semnalele electrice ale creierului (redate grafic sub formă de unde) devin
mai mici ca amplitudine, mai neregulate şi au frecvenţă mare cu voltaj mic (low
voltage fast EEG). Persoana poate fi trezită uşor din stadiul 1 şi poate chiar nega
faptul că a adormit.

Stadiul 2 non-REM este un stadiu intermediar ce durează aproximativ 20 de


minute. Subiectul se detaşează progresiv de lumea înconjurătoare şi este tot mai
greu de trezit. Stadiul 2 se caracterizează prin: unde cerebrale mai ample cu
descărcări ocazionale rapide; apar unde electrice specifice: complexul K (o mare
undă difazică) şi undele tip fus (spindles). Subiectul nu vede chiar dacă ochii sunt
35
deschişi, poate fi trezit de stimuli suficient de puternici, iar în acest stadiu tensiunea
arterială, funcţiile secretorii şi metabolismul bazal continuă să diminue.Complexul K
din stadiul 2 este considerat un factor care ”sudează” somnul, deoarece apare ca
răspuns la stimuli (ex. zgomote), iar prezenţa sa contribuie la continuitatea somnului.

Stadiul 3 non-REM reprezintă debutul somnului profund, apărând la 30- 40 de


minute după adormire. Stadiul 3 se caracterizează prin: unde cerebrale lente
(frecvenţă medie 0,5 – 4 pe secundă) şi de cinci ori mai largi decât undele stadiului 2,
fiind cunoscute ca unde delta.Subiectul este dificil de trezit.

Stadiul 4 non-REM este stadiul cel mai profund al somnului non-REM. Undele
delta sunt ample şi largi, ocupând aproape tot traseul EEG. Starea de inconştienţă
este completă; dacă subiectul suferă de somnambulism sau de enuresis nocturn, ele
apar de obicei în stadiul 4 de somn. Funcţiile vegetative ating un nivel minim. Prima
perioadă a stadiului 4 este cea mai profundă. Subiectul poate fi trezit doar de stimuli
puternici şi poate fi confuz sau dezorientat, putând avea în mod fiziologic o inerţie
tradusă printr-un interval de latenţă până la o funcţionare psiho-intelectuală normală.

După stadiul 4 al primului ciclu de somn, subiectul poate reveni în stadiul 2,


după care intră în REM. Actualmente, stadiile 3 şi 4 de somn non REM nu mai sunt
analizate separat, ci se contopesc într-un stadiu unic numit „somn profund non-
REM”, caracterizat de prezenţa undelor delta.

La intrarea în REM, activitatea cerebrală creşte rapid. Undele electrice sunt


mici şi neregulate, cu frecvenţă mixtă şi aspect haotic (unde theta), iar mişcările
oculare sunt rapide şi ample.Activitatea cerebrală seamănă cu cea din starea de
veghe.Printre undele theta pot apare şi unde alfa. Dacă stadiile nonREM sunt
caracterizate de încetinire funcţională progresivă, în REM însă are loc o creştere
considerabilă a funcţiilor vegetative: frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială cresc,
iar bătăile inimii sunt neregulate.

Persoanele cu boli cardiovasculare au un risc crescut de evenimente acute în


această fază. Respiraţia devine neregulată, iar consumul de oxigen creşte. Apare
intumescenţă peniană sau clitoridiană.În contrast cu această explozie vegetativă,
activitatea musculară somatică este nulă în REM, înregistrarea activităţii electrice
musculare (electromiograma) având un traseu perfect plat (atonie). Orice activitate a
grupelor mari musculare în acest stadiu este patologică. Pot apare tresăriri izolate pe
grupe musculare mici (degete).

Termoreglarea este abolită, din acest stadiu lipsind frisoanele sau transpiraţia.
Acest stadiu este caracterizat de prezenţa viselor. Prima perioadă REM este de
obicei scurtă, după care subiectul se poate prezenta o trezire scurtă; persoanele care
suferă de insomnie de menţinere pot avea dificultăţi de a adormi din nou în acest
moment.Subiecţii treziţi în non-REM nu îşi amintesc visele, spre deosebire de cei
treziţi în REM, care pot relata visele în detaliu. Studiile pe voluntari sănătoşi au arătat
36
că subiecţii treziţi la debutul fazei REM vor intra în această fază mai rapid în
următorul ciclu, iar activitatea electrică va fi mai intensă. Dacă privarea de somn
REM continuă, ei vor intra în REM imediat ce adorm, ca şi cum creierul ar „căuta”
această stare. Astfel se explică efectul revigorant al unei aţipiri la persoanele private
de somn, dacă ea conţine REM.

Experimentele invazive pe animale, studiile cu dozări de neuromediatori,


monitorizarea activităţii electrice cerebrale şi studii de comportament au demonstrat
importanţa fazei REM pentru dezvoltare, în REM producându-se probabil
consolidarea memoriei. O ipoteză seducătoare şi susţinută de argumente atribuie
acestiu stadiu un rol în uitarea fiziologică (ştergerea conotaţiei negative asociate
trăirilor din starea de veghe); astfel REM „cenzurează” conţinuturile angoasante,
acţionând ca gardian al integrităţii mentale.

Stadializarea somnului din punct de vedere polisomnografic se face după


reguli stricte, existând criterii de amplitudine şi frecvenţă a undelor, de debut şi sfârşit
ale fiecărui stadiu şi de diagnostic al trezirilor, aceste reguli fiind stabilite de comun
acord de asociaţiile internaţionale de Somnologie şi reactualizate în funcţie de noile
date clinice şi experimentale.

Analiza unui traseu polisomnografic se face pe fragmente de traseu denumite


epoci. Analiza traseului polisomnografic presupune într-o primă etapă validarea
stadiilor somnului pe epoci de 30 de secunde numite epoci „neurologice” (deoarece
semnalele neurologice sunt de frecvenţă mare şi amplitudine mică şi necesită o
analiză în detaliu), apoi validarea evenimentelor respiratorii pe epoci de 2 minute 13
pentru a observa pauzele respiratorii sau modificările concentraţiei oxigenului (redate
prin parametrul denumit „saturaţie” a oxigenului), modificări ce durează zeci de
secunde şi care necesită în mod optim un ecran de analiză de câteva minute.

Epoca respiratorie de 2 minute este micşorată în etapa validării stadiilor


somnului şi al analizei neurologice. Apoi se măreşte fereastra respiratorie şi se reia
traseul de la capăt, pentru validarea evenimentelor respiratorii. Softul
polisomnografului oferă o analiză preliminară automată a stadiilor şi evenimentelor,
care trebuie validată manual pe fiecare epocă. O polisomnografie de 8 ore conţine
960 de epoci neurologice şi 240 de epoci respiratorii.Pentru validare, un medic sau
tehnician începător are nevoie de aproximativ o oră, iar un specialist experimentat
de 15-20 de minute.

Tulburările de somn variază între două extreme,de la cele ale indivizilor care
nu dorm deloc,până la cele ale indivizilor care dorm tot timpul.Cea mai frecventa
tulburare de acest tip este insomnia, dar există și tulburări mecanice, și tulburări
organice.Bolile cele mai răspândite care stau la baza lor sunt sindromul apneei în
somn, narcolepsia și sindromul mișcărilor periodice.Aceste boli presupun luarea în
evidență de către un medic.

37
Fig.II.10.Insomnia

Insomniile reprezintă imposibilitatea de a adormi, a dormi (de a menține


starea de somn), sau de a se odihni în timpul nopții și include trezirea prea
devreme (involuntară).

Poate fi tranzitorie ( câteva zile), pe termen scurt (nu mai mult de 3


săptămâni), sau cronică ( mai mult de 3 săptămâni), și este simptomul care însoțește
alte probleme de ordin medical sau psihologic. Insomnia apare întotdeauna ca
rezultat al unor condiții primare: descoperirea cauzelor este pasul cel mai important
în vindecarea ei.

Tipuri de insomnie

1. Insomnie cronică, care durează mai multe săptămâni, luni, sau ani;
2. Insomnie trecătoare: durează numai câteva nopți și este cauzată de un
eveniment neplăcut, care produce insatisfacție sau frustrare

Fig.II.11.Insomnia trecătoare

Caracteristicile somnului

 pierderea cunoştinţei, cu posibilitate de revenire sub acţiunea unor


stimuli de o anumită intensitate (corelată cu profunzimea somnului) – fie interni
(coşmaruri, dureri), fie externi (zgomote, ceas, etc.);
 abolirea motilităţii voluntare;

38
 funcţiile fiziologice (respiraţie, TA, activitate cardiacă, termoreglare) – la
nivel bazal;
 predominanţă a tonusului PS – bradicardie;
 modificare a echilibrului acido-bazic, cu acidoză;
 metabolism bazal diminuat;

a. Hiposomniile

Tulburările somnului pot fi în două sensuri:


 hipersomnie;
 hiposomnie.

Tipuri de hiposomnii
A. După momentul manifestării:
1. hiposomnie iniţială, cu dificultate de adormire (în excitaţii emoţionale
sau anxietate);
2. hiposomnie intermitentă, cu somn discontinuu (în stări depresive);
3. hiposomnie terminală, cu trezire precoce (la vârstnici);
4. hiposomnie de noapte, cu inversarea ritmului normal veghe - somn, zi -
noapte.
B. După etiologie:
1. psihogenă (în emoţii mari prelungite sau anxietate nevrotică);
2. psihotică (în psihoze);
3. neurologică (în traumatisme sau tumori cerebrale);
4. simptomatică (în boli însoţite de simptome ca durere, tuse, diaree,
poliurie);
5. toxică (în exces de excitante SNC, ca amfetaminice, cafeina, teofilina,
unele antidepresive).
C. După durată:
1. pasageră, ocazională la oameni normali (de cauze externe, ca zgomot,
serviciu în schimburi);
2. de durată scurtă, de câteva săptămâni (în suferinţe diverse, tensiune
psihică temporară);
3. cronică, extinsă pe luni sau ani (în durere cronică, nevroză cronică, stări
depresive, toleranţă şi dependenţă de hipnotice).

Principii de tratament ale hiposomniei

 tratamentul cauzelor (anxietate, depresie, durere, etc);


 măsuri igieno - dietetice de viaţă;
 psihoterapie;
 sedative;
 hipnotice, numai în insuccesul celorlalte măsuri terapeutice.
39
Cauzele insomniei

Cauzele sau factorii agravanți ai insomniei sunt numeroși: anxietatea, slaba


rezistență la stres, bolile, suferințele, traumatismele, stilul de viață haotic,
tratamentele medicamentoase, tulburările psihice, indispozițiile etc.În primă instanță
trebuie să ne asigurăm că tulburarea de somn nu este indiciul:

 unei boli fizice: diabet, astm, infecție, ulcer gastro-intestinal, reflux


gastro-esofagian, cefalee, dureri de orice fel – reumatismale, neuromusculare,
traumatice, hipertiroidie etc, vă pot influența somnul medicamentele, precum
corticoizii, bronho-dilatatoarele, unele hipotensoare, mai pot fi răspunzătoare pentru
insomnie anumite medicamente stimulatoare, precum teofilina, salbutamolul,
corticozonul, betablocantele.
 unei tulburări intrinsece a somnului: sindromul picioarelor neliniștite,
mișcările periodice nocturne, tulburările respiratorii asociate somnului (de la sforăit
până la apnee în somn).
 unei depresii subiacente: aceasta este susceptibilă în cazul în care
insomnia are loc mai ales în prima parte a nopții și e însoțită de alte simptome,
precum proasta dispoziție, lipsa de mobilizare în toate privințele, interiorizarea și,
uneori, nervozitatea, apatia și agresivitatea.
 anxietății: aceasta stă la originea adormirii greoaie, precum și a trezirii
în plină noapte, este însoțită adesea de anumite indicii de natură psihică, transpirație
excesivă, senzația de nod în gât, vertij, uscăciunea gurii.

Fig.II.12.Insomnia cauzată de anxietate

Persoanele trebuie sa meargă la specialist în cazul:

 Dacă suferă de insomnie cronică, cu escaladare terapeutică.


 Dacă suferă de insomnie cronică și suspectăm o patologie specifică:
apnee în somn, sindrom al picioarelor neliniștite, mișcări periodice nocturne.
 Dacă suferă de insomnie și le afectează foarte tare activitatea din a
doua zi.

40
Cele mai multe diagnostice de insomnie sunt date în urma unei discuții medic-
pacient, completată de studierea jurnalului somnului și combinată eventual cu
actimetria.Actimetrul este un dispozitiv micuț care se ține la încheietura mâinii și care
înregistrează toate mișcările corpului, chiar și pe cele ușoare.Dat fiind că există o
excelentă corelare între ritmul activitate-odihnă și ritmul veghe-somn, acest aparat
furnizează o imagine precisă a orelor de somn și de veghe de pe parcursul nopții.

Dacă insomnia este severă și rezistentă la tratament sau dacă există


suspiciunea unei etiologii organice, se impune realizarea unei înregistrări
polisomnografice a somnului.Această investigație – care permite analiza fină a
somnului cu ajutorul unor captori ce înregistrează în particular electroencefalograma,
electro-oculograma, electromiograma, respirația și mișcările mușchilor picioarele –
necesită eliminarea completă a soporificelor și a tranchilizantelor cu cel puțin 15 zile
înainte.

Fig.II.13.Laborator al somnului

41
CAPITOLUL III
MEDICAȚIA HIPNOTICELOR

Hipnoticele sau somniferele sunt substanțe deprimante ale SNC care induc,
produc sau prelungesc somnul.Calitativ, somnul provocat de majoritatea hipnoticelor
diferă de cel fiziologic, prin creșterea duratei somnului lent, în detrimentul duratei
totale și a numărului perioadelor de somn rapid, ca și prin posibilele efecte asupra
respirației, aparatului cardiovascular, temperaturii corpului.

Fig.III.1.Ciclul de somn fiziologic și modificările produse de barbiturice și


benzodiazepine

Acțiunea hipnotică se datorează probabil deprimării transmisiei impulsurilor


în SRAA cu diminuarea consecutivă a procesului de vigilență corticală.Aceasta ar fi o
acțiune nespecifică.Au fost descrise, de asemenea, acțiuni la nivelul creierului limbic.
Deși mecanismul biochimic al acțiunii hipnotice nu este pe deplin lămurit, există date
în sprijinul unor modificări la nivelul mecanismelor de transmisie sinaptică
dependente de noradrenalină, dopamină, serotonină și GABA.
42
Hipnoticele au efecte gradate în funcție de doză.La animalele de laborator
provoacă următoarea succesiune de fenomene: sedare (adică liniștirea psihomotorie
cu deprimarea performanțelor), somn hipnotic, somn anestezic și comă.Dozele mici
produc micșorarea activității spontane, modificări de postură și tendință la închiderea
ochilor în repaus.Dozele mari sunt urmate de pierderea stării de conștiență, relaxare
musculară și pierderea reflexelor de redresare.Această stare cunoscută sub numele
de hipnoză farmacologică, reprezintă de fapt o stare de somn anestezic.La om,
dozele terapeutice mici au acțiune sedativă, provocând diminuarea activității motorii
spontane și a ideației, micșorând reactivitatea la stimulii externi și favorizând apariția
somnului, atunci când condițiile fiziologice și de mediu sunt favorabile.

Dozele mari provoacă somnul în orice condiții și îi cresc profunzimea. Efectul


hipnotic se manifestă prin: scăderea latenței somnului (bolnavii cu insomnie adorm în
20-30 minute, în loc de circa 1 oră),prelungirea timpului total de somn (de obicei
moderat), scăderea timpului de veghe și a numărului de treziri peste noapte. După
durata somnului produs, hipnoticele se clasifică în hipnotice cu acțiune scurtă sau
medie, 2-6 ore, utile mai ales la persoanele cu insomnie prin deficit de adormire și
hipnotice cu durată de acțiune lungă, 8 ore sau mai mult, utile la persoanele care se
trezesc repede.Durata efectului depinde de compus, dar și de doză și condițiile
ambiante.Majoritatea hipnoticelor au de asemenea proprietăți anticonvulsivante,
evidente clinic mai ales la compușii cu acțiune de lungă durată, utile în epilepsie.

Deprimarea centrală poate avea aspecte nedorite.Sedarea este


caracterizată prin diminuarea performanțelor psihomotorii, care se menține 8 ore sau
mai mult (chiar pentru substanțele considerate a avea acțiune de scurtă durată).
Corespunzător,diferite activități care presupun atenție și îndemânare sunt
îngreunate. Efectul deprimant al băuturilor alcoolice este aditiv.Alte fenomene
nedorite sunt starea de oboseală, amețelile, buimăceala, care survin uneori la trezire,
mai ales după dozele mari de hipnotice cu acțiune prelungită.În cazul abuzului
cronic, aceste simptome pot deveni permanente.

Este posibil ca la aceasta să contribuie scurtarea perioadei de somn rapid,


care este indispensabilă pentru echilibrul fiziologic al sistemului nervos
central.Repetarea administrării hipnoticelor (în special a barbituricelor) determină
treptat o ,,datorie“de somn paradoxal, iar la oprirea tratamentului poate apare un
,,rebound“ al acestuia, cu vise dezagreabile.Starea de excitație prin dezinhibiție, care
precede uneori somnul, poate fi neplăcută pentru dozele mari și în prezența stimulilor
dureroși.La unele persoane hipnoticele pot provoca, paradoxal, fenomene de
excitație, euforie și iritabilitate.La bătrâni survin uneori episoade confuzive.

Reacțiile alergice, relativ rare, se manifestă de obicei sub formă de erupții


cutanate morbiliforme.Ele impun oprirea medicației și contraindică repetarea
administrării hipnoticelor din grupa chimică respectivă.

43
Folosirea îndelungată a hipnoticelor, în doze mari, poate duce la
dependență asemănătoare celei produse de alcool.Sindromul de abstinență survine
la mai puțin de 24 ore după întreruperea medicației, în cazul hipnoticelor cu acțiune
de scurtă durată și după mai multe zile în cazul celor cu acțiune prelungită.
Intensitatea este variabilă, fiind în general mai gravă pentru hipnoticele cu acțiune
scurtă.Simptomele constau în anxietate, senzație de slăbiciune, tremor, convulsii și
fenomene psihotice, fiind asemănătoare celor din abstinența alcoolică, ceea ce
impune reluarea tratamentului hipnotic, apoi întreruperea lui treptată.

Intoxicația acută cu hipnotice se manifestă prin anestezie generală-


profundă, cu caracter de comă.Tratamentul constă în favorizarea eliminării toxicului,
susținerea funcțiilor vitale și evitarea complicațiilor infecțioase.

Substanțele hipnotice se clasifică în funcție de structura chimică în hipnotice


barbiturice și nebarbiturice.

Clasificare

I. În funcție de criteriile farmacodinamic și farmacoterapeutic, hipnoticele


se împart în două mari grupe:
A. hipnocoercitive (care forțează somnul);
B. hipnoinductoare sau hipnogene (care favorizează somnul);

Hipnocoercitivele:

 sunt deprimante SNC neselective, care inhibă difuz diferitele segmente


ale SNC (scoarța cerebrală, formația reticulată, talamus, hipotalamus, etc);
 efectele deprimante sunt de intensitate gradată, doză - dependente:
sedare - somn hipnotic - somn narcotic - comă – moarte;
 au efecte deprimante asupra respirației, aparatului cardiovascular și
temperaturii, de asemenea doză - dependente;
 forțează somnul și la indivizii normali care nu suferă de insomnie;
 intrarea în somnul hipnotic forțat de hipnocoercitive este precedată de
somnolență, iar trezirea se face cu dificultate și este urmată de somnolență
reziduală;
 modifică EEG nocturnă;
 reduc durata somnului paradoxal REM și o cresc pe cea a somnului lent
NREM;
 produc o "datorie de somn paradoxal", la administrare repetată, cu
consecințe negative asupra echilibrului psihic;
 produc obișnuință, cu tendință la marirea dozelor;
 produc dependență fizică, cu sindrom de abstinență , manifestat prin
simptome de excitație SNC, până la convulsii;

44
 la oprirea bruscă a tratamentului, se declanșează efectul "rebound" cu
vise neplacute;
 provoacă inducție enzimatică încrucișată, consecința fiind instalarea
obișnuinței și obișnuinței încrucișate;
 supradozarea poate fi folosită în scop de sinucidere.

Intensitatea cea mai mare a tuturor acestor efecte nedorite se remarcă la


hipnocoercitivele barbiturice.

II. În funcție de structura chimică, hipnocoercitivele se împart în:

 barbiturice hipnotice(fenobarbital, amobarbital, ciclobarbital, pentobarbital);


 ureide aciclice (bromizoval);
 piperidindione (glutetimida, metilprilona);
 aldehide (cloralhidrat, paraldehida);
 alcooli (triclofos);
 alkinoli (etclorvinol, metilpentinol);
 chinazolone (metaqualona).

Hipnoinductoarele:

 deprimarea SNC nu este gradată doză – dependență; nu produc somn


narcotic nici la doze mari;
 acționează selectiv asupra unor receptori specifici (situsuri specifice din
complexul receptor GABA-ergic);
 efectul hipnogen este mai evident în hiposomnii;
 intrarea și ieșirea din somn sunt însoțite de somnolență incipientă și
respectiv rezidualăde intensitate redusă;
 trezirea din somn este ușoară;
 nu reduc durata de somn REM, cu vise, și nu produc Rebound cu vise
neplăcute;
 efectele asupra SNV, circulației și respirației sunt reduse sau absente;
 inducția enzimatică este redusă sau absentă;
 dezvoltă slab sau nu dezvoltă obișnuință și farmacodependență;
 supradozarea nu poate fi utilizată în scop suicid.

III. În funcție de structura chimică, hipnoinductoarele sunt:

 benzodiazepine: 7-nitro-l,4-benzodiazepine (nitrazepam, flunitrazepam)


și alte grupe (flurazepam, triazolam, midazolam, cinolazepam);
 imidazopiridine (zolpidem);
 ciclopirolone (zopiclon).

III.1.HIPNOTICE BARBITURICE
45
Barbituricele sunt derivați ai acidului barbituric, un compus cu nucleu
pirimidinic, rezultat din condensarea ureii cu acid malonic.

Primul barbituric folosit în clinică a fost Barbitalul (Veronal) indrodus în 1903


de către Fisher și von Mering.

III.2.Formula generală a barbituricelor

Prezența grupului carbonic la poziția 2 permite tautomerismul lactam-


lactim.Forma acidă (lactim) predomină în soluții alcaline și permite formarea de săruri
solubile ce pot fi administrate și parenteral.Sunt preferate sărurile de
sodiu.Substituirile la C5,C2 și N1 au permis obținerea unui număr mare de derivați
barbiturici cu acțiune hipnotică.

Compușii activi ca hipnotice prezintă radicali alifatici, aliciclici sau aromatici la


C5, numărul optim de atomi ai celor doi radicali este de 5-8.Prezența unor radicali
asimetrici nesaturați sau halogenați crește acțiunea hipnotică.Substituentul 5-fenil
conferă proprietăți anticonvulsivante.Când radicalii substituenți au catenă ramificată
sau cu structură aliciclică acțiunea este de scurtă durată.În general, modificările
structurale care cresc liposolubilitatea cresc intensitatea efectului hipnotic dar
scurtează inducția și durata acțiunii și grăbesc metabolizarea.

Barbituricele în care oxigenul de la C2 este înlocuit cu sulf se numesc


tiobarbiturice.Ele sunt mai solubile în lipide decât oxibarbituricele corespunzătoare.
Metilarea la poziția N1 crește de asemenea liposolubilitatea și scurtează durata
acțiunii.Tiobarbituricele și compușii N-metilați se folosesc ca anestezice
intravenoase.

În funcție de doză barbituricele au acțiune sedativă, hipnotică sau anestezică


generală.Deprimarea sistemului nervos central are caracter nespecific și se
manifestă la nivelul scoarței cerebrale, sistemului limbic, hipotalamusului,
talamusului.Chiar la doze mici este deprimat sistemului reticular activator ascendent.
În principal, barbituricele facilitează și prelungesc efectele inhibitoare centrale ale
GABA.La doze uzuale se fixează pe receptorii GABA-ergici, probabil pe alte sedii

46
decât cele pentru GABA și benzodiazepine, inducând modificări conformaționale ce
favorizează starea deschisă a canalelor pentru clor, cu hiperpolarizare și inhibiție
consecutivă.Dozele mari ar activa direct canalele de clor.În plus, barbituricele
diminuă acțiunea depolarizantă a glutamatului-neurotransmițător excitator în sistemul
nervos central.La om, doze mici (30-40 mg) au acțiune sedativă, de liniște.Doze mai
mari (50-60 mg) au acțiune anticonvulsivantă.

Barbituricele antagonizează specific convulsiile produse de procaină și


stricnină.Dozele de 100-200 mg au efect hipnotic. Durata somnului hipnotic variază
cu produsul reprezentând și criteriul de clasificare a barbituricelor.Astfel, produc
somn de lungă durată, peste 8 ore, fenobarbitalul și barbitalul, de durată medie 2-7
ore, amobarbitalul, ciclobarbitalul, de durată scurtă barbituricele intravenoase,
pentobarbitalul.Dozele foarte mari au acțiune anestezică generală.

Barbituricele nu au acțiune analgezică, dozele utile terapeutic potchiar crește


reacția la stimulii dureroși.Absorbția barbituricelor este în general buna. Absorbția
gastrointestinală a barbituricelor depinde mai ales de capacitatea de dizolvare și
dispersare a acestora în conținutul tubului digestiv.Viteza absorbției este mai are
când se folosesc sărurile sodice care se dizolvă repede și când administrarea se
face pe stomacul gol.Compuși cu durată de acțiune scurtă sau intermediară
(ciclobarbital,amobarbital), se absorb mai bine decât cei cu durată de acțiune lungă
(pentru fenobarbital concentrația sanguină maximă este atinsă după mai mult de 1,5
ore).În administrare parenterală se absorb bine în special sărurile sodice, ele pot fi
injectate intramuscular sau intravenos.

Compușii bine solubili se leagă parțial (35-45%) de proteinele plasmatice iar


cei rămași liberi în plasmă se distribuie repede la creier, de unde ulterior vor fi relativ
repede redistribuiți către alte țesuturi și apoi epurați predominant prin metabolizare
hepatică.Compușii cu liposolubilitate redusă se leagă puțin de proteinele plasmatice,
se distribuie mai lent la creier de unde redistribuirea către alte țesuturi și apoi
epurarea este de asemenea mai lentă.Epurarea acestora se face atât prin
metabolizare hepatică cât și prin eliminare renală.Barbituricele trec ușor în sângele
fetal.În proporție mică sunt secretate în laptele matern.

Metabolizarea se face în ficat, unde compușii liposolubili sunt transformați în


derivați polari, mai puțin liposolubili, care sunt inactivi și se pot elimina renal.
Metabolizarea se face în principal prin oxidarea radicalului la C5 cu formarea de
compuși carboxi, hidroxi, ceto și prin deschiderea nucleului barbituric.N-dezalchilarea
compușilor N3-metilați și N-glucozilarea reprezintă căi metabolice secundare.
Enzimele care intervin în metabolizarea barbituricelor nu sunt specifice.

În insuficiența hepatică metabolizarea barbituricelor se face mai lent


determinând prelungirea acțiunii și creșterea toxicității.Barbituricele influențează
funcția enzimelor hepatice.Barbituricele (cu excepția secobarbitalului) au acțiune
inductoare asupra enzimelor microzomiale și a altor enzime hepatice.Efectul este
47
mai marcat asupra produșilor cu timp de înjumătățire lung, îndeosebi pentru
fenobarbital. El se instalează la 2-3 zile de la începerea tratamentului, este maxim la
7-10 zile și se menține un timp (zile-săptămâni) după întreruperea acestuia.

Fenomenul constă în creșterea masei reticulului endoplasmatic neted în


hepatocite și a conținutului de enzime, proteine și fosfolipide al acestuia.Crește
caracteristic cantitatea de citocrom P-450 NADPH2 citocrom C reductază, glucuronil-
transferază, ALS-sintetază (enzimă mitocondrială cu rol în sinteza porfirinelor),
aldehiddehidrogenază.Consecutiv crește viteza metabolizării hepatice a însuși
produșilor barbiturici (autoinducție enzimatică) a unor compuși fiziologici ca și a unor
medicamente administrate concomitent.

Acțiunea inductoare a enzimelor metabolizate trebuie avută în vedere atunci


când fenobarbitalul se asociază altor medicamente – hipnoticul scade activitatea
anticoagulantelor orale, a digitoxinei, antihistaminicelor, griseofulvinei și a unor
hormoni steroizi (se recomandă doze mai mari din acesta din urmă, iar la oprirea
administrării barbituricului, scăderea dozelor).

Ciclobarbitalul – barbituric hipnocoercitiv, cu latență și durată scurtă


(15 minute și respectiv 3-5 ore),prin urmare indicat în insomnii incipiente datorate
hiperexcitabilității nervoase.

Posologie per os: 100-200 mg, cu 15 minute înainte de culcare.

Precauții: administrare pe termen scurt (pentru prevenirea apariției obișnuinței și


dependenței fizice).

Amobarbitalul(Amital, Dormital) – barbituric hipnocoercitiv cu latență și


durată medii (30 minute și respectiv 5-7 ore), este indicat în insomnii intermitente.

Posologie – per os: 100-200 mg, cu 30 minute înainte de culcare.

Precauții: administrare pe termen scurt, pentru prevenirea apariției obișnuinței și


dependenței fizice.

48
Fig.III.3.Formula chimică: amobarbital

 Fenobarbital (Gardenal, Luminal )

Acțiuni și indicații: barbituric hipnocoercitiv cu latență și durată lungă (cca 45


minute și respectiv 8-12 ore), indicat rar ca hipnotic, deoarece produce somnlență
după trezire și sedare reziduală marcată.Mai are și proprietăți anticonvulsivante,
pentru care este utilizat în tratamentul epilepsiei, și mai ales în marele rău, injectat
intramuscular sau intravenos este util în stări de convulsie acute (preparatul
românesc cuprinde fenobarbital dizolvat în propilen glicol, fiind injectabil numai
intramuscular).

Fenobarbitalul are anumite particularități privind metabolizarea hepatică și


anume crește metabolismul sărurilor biliare și are acțiune coleretică, putând fi folosit
în cazuri selecționate de colestază.Deoarece mărește prin inducție enzimatică
acțiunea glucuroniltransferazei hepatice și cantitatea de proteină Y (care intervin în
conjugare și transportul bilirubinei), este indicat în tratamentul stărilor de
hiperbilirubinemie neconjugată și al icterului nuclear.

Fig.III.4.Formula chimică a fenobarbitalului


49
Posologie per os:

 barbituric hipnotic 100 mg, cu 45 minute înainte de culcare,


 barbituric sedative, la doze subhipnotice de 15 mg x 2-3ori/zi, per os
este indicat în hiperexcitabilitate, nevroze, sindrom psihovegetativ,
 barbituric anticonvulsivant, indicat în epilepsie,
 ca inductor enzimatic stimulează activitatea glucuronil transferazei
hepatice, favorizând metabolizarea bilirubinei, prin glucuronoconjugare.Astfel poate fi
util: în tratamentul pe termen lung al icterului congenital cronic cu bilirubină
neconjugată (în doză de 160-180 mg/zi), precum și in tratamentul icterului neonatal
(în doză de 10 mg/kg/zi, până la decolorare).

Contraindicat: porfiria hepatică.

Produse farmaceutice:

Fenobarbital (Zentiva, Cehia) cpr. 100 mg,solutie injectabilă 10%, fiole


de 2 ml.
Extraveral (Zentiva, Cehia), extract de valeriană 0,08, Fenobarbital
0,02 g (20 mg)

Fig.III.5.Produs farmaceutic: fenobarbital 100mg (Zentiva)

Barbituricele se elimină urinar, îndeosebi ca metaboliți inactivi.Fenobarbitalul


se elimină urinar 20-30% nemodificat.Proporția eliminării barbituricelor crește prin
alcalinizarea urinii, fapt important practic în tratamentul intoxicației acute cu
barbiturice.Cantități mici de barbiturice se elimină prin bilă, fecale și secreția lactată.

Timpul înjumătățire a concentrație plasmatice este în relație cu durata de


acțiune – barbituricele cu durată de acțiune scurtă sau intermediară au un timp de
înjumătățire de 14-42 ore, iar fenobarbitalul de 1-6 zile.Insuficiența hepatică gravă și

50
insuficiența renală prelungesc timpul de înjumătățire în măsura în care compușii
respectivi sunt epurați prin biotransformare sau prin eliminare renală.

Barbituricele sunt indicate ca:

1. Hipnotice în insomnii și ca premedicație în anesteziologie.În


insomnii trebuie administrate în cure scurte, intermitente, pentru a evita dereglarea
tipului fiziologic de somn și apariția obișnuinței la acest tip de medicație (toleranță) și
a dependenței.
2. Sedative în stări de anxietate, agitație sau ca medicație adjuvantă în
afecțiunile în care se urmărește sedare (hipertensiune arterială, tulburări digestive,
tireotoxicoză, hiperexcitabilitate, sindrom nevrotic în menopauză) – situații în care
sunt de preferat tranchilizantele.Efectul sedativ este de asemenea util în stările de
agitație psihomotorie indusă de medicamente excitante-stimulente psihomotorii,
simpatomimetice etc.
3. Anticonvulsivant, antiepileptic sau în alte stări convulsive – în
intoxicații cu excitante centrale, tetanos, eclampsie.

Ca reacții adverse, barbituricele pot produce somnolență și diminuarea


performanțelor, care se pot menține câteva ore după trezire.Neliniștea și iritabilitatea
survin relativ rar.La bătrâni, sau în prezența durerii, barbituricele pot provoca o stare
confuzională.Tratamentul prelungit duce deseori la dereglarea modelului fiziologic de
somn, ca urmare a desincronizării perioadelor circadiene și scurtării fazelor de somn
rapid, la întreruperea medicației survine un rebound al acestui tip de somn.

Consecutiv pot apare insomnie, somn neodihnitor cu coșmaruri, tulburări


psihice și de afect.Alte reacții adverse sunt de natură alergică, dermatită (mai ales
erupții morbiliforme), rareori leziuni hepatice (care pot fi grave).Administrarea la
bolnavi cu porfirie hepatică poate declanșa o criză severă, mergând până la paralizie
și moarte (datorită stimulării sintezei porfirinelor) – această afecțiune reprezintă o
contraindicație absolută.

Administrarea zilnică de barbiturice dezvoltă toleranță datorită în parte


metabolizării mai rapide, în parte micșorării sensibilității neuronale.Efectul hipnotic
scade după 1 – 2 săptămâni de tratament, dozele eficace crescând progresiv.
Sensibilitatea la acțiunea toxică se păstrează în mare măsură.Toleranța este
încrucișată pentru hipnotice, alcool, anestezice generale și parțial tranchilizante.
Tratamentul îndelungat cu doze mari (4-800 mg/zi) provoacă relativ frecvent
fenomene de intoxicație cronică, cu stare confuzivă, tulburări afective, nistagmus,
dizartrie, ataxie, hiporeflexie.

Bolnavul poate prezenta dependență fizică și psihică, sindromul de abstinență


este uneori grav (mai ales pentru compușii cu scurtă durată de acțiune) și constă în
modificări electroencefalografice, nervozitate, agitație, insomnie, tremor iar în
cazurile grave chiar delir și convulsii.
51
Toxicitatea acută este relativ mică, totuși, intoxicația în scop de sinucidere sau
prin supradozare terapeutică (favorizată de dezvoltarea toleranței și de starea
confuzivă) este frecventă.Insuficiența hepatică și renală marcate cresc toxicitatea,
interferând în funcție de compus cu procesul de inactivare și eliminare.Dozele care
produc intoxicație gravă sunt de aproximativ 20 de ori mai mari decât cele
terapeutice, dozele mortale sunt cuprinse între 3 – 10 g, uneori mai mari.

După faza precomatoasă, care durează până la 30 minute, bolnavul își


pierde conștiența și trece în somn anestezic superficial, care evoluează către comă,
cu deprimarea respirației și circulației.Uneori apar leziuni buloase ale pielii cu
necroza glandelor sudoripare.Dacă doza este foarte mare moartea poate surveni în
1-8 zile, la început prin paralizia respirației (mai ales dacă nu s-au dat îngrijiri
medicale), apoi în colaps, cu insuficiență renală acută sau prin complicații pulmonare
tardive.Diagnosticul se pune în funcție de împrejurările intoxicației și poate fi întărit
prin analiza chimică a urinei.

Dacă toxicul a fost ingerat de curând se recomandă provocarea vomei, la


nevoie spălături gastrice (există însă riscul aspirației în arborele respirator).
Tratamentulconstă în susținerea respirației (intubație, aspirarea secrețiilor, respirație
artificială), susținerea circulației (transfuzie cu sânge sau substituenți coloidali,
eventual noradrenalină sau dopamină) și a funcției renale (administrarea de lichide și
sare în cantități suficiente).

Eliminarea toxicului trebuie favorizată prin alcalinizarea urinei (pentru


barbituricele a căror epurare depinde predominant de eliminarea renală – de
exemplu fenobarbitalul), diuretice osmotice (mai ales manitol), la nevoie dializă
peritoneală sau hemodializă.Antibioterapia (penicilină injectată, profilactic) scade
frecvența complicațiilor pneumonice.Această schemă conservatoare a permis
scăderea mortalității la 1%.Folosirea analepticelor – de exemplu pentetrazolul,
nicetamida sau bemegrida crește mortalitatea, datorită depășirii frecvente a dozelor
utile.

III.2.HIPNOTICE NEBARBITURICE
În această grupă sunt cuprinși o serie de compuși cu structuri chimice
diferite:benzodiazepine, derivați piperdindionici, chinazolone, ureide, carbonați
alcooli, aldehide, eteri ciclici, cu proprietăți hipnotice asemănătoare celor ale
substanțelor barbiturice.

 Nitrazepamul, flurazepamul și flunitrazepamul sunt derivați de


benzodiazepină înrudiți cu tranchilizante din aceeași clasă chimică.

Acțiune: sedativă și hipnotică rapidă, de durată medie.

52
Hipnoticele benzodiazepinice sunt astăzi preferate datorită faptului că reduc
mai puțin somnul paradoxal, realizând un somn asemănător somnului fiziologic, nu
determină inducție enzimatică semnificativă, au toxicitate redusă și determină relativ
rar dependență.Provoacă de asemenea relaxare musculară.

Nitrazepamul– absorbție digestivă bună, peste 50% dar cu variabilitate


interindividuală mare (53-94%), biotransformare practic completă în ficat, efectul
primului pasaj ridicat, eliminare renală (netransformat 5%) și biliară, cu circuit entero-
hepatic, procent ridicat de legare de proteinele pasmatice (87%).

Posologie- Hipnotic modern, induce somn de 6-8 ore cu latență de 30-60


minute, foarte apropiat de somnul fiziologic, anticonvulsivant.Indicat în insomnii,
preanestezie, epilepsie.Doze hipnotice, per os: seara la culcare,adult 5-10 mg,
vârstnic 2,5-5 mg, copil între 0-15 ani și 0,5-5 mg.În administări repetate induce o
sedare posthipnotică.

Fig.III.6.Formula chimică: nitrazepam

Produse farmaceutice:

Nitrazepam (Labormed,România), cpr. 2,5 mg, 5 mg.


Nitrazepam (Gedeon Ricther, România), cpr. 2,5 mg, 5mg.

Fig.III.7.Produs farmaceutic ce contine nitrazepam 2,5 mg

53
 Zolpidemul, derivat imidazopiridinic recent introdus ca hipnotic
grăbește instalarea, crește durata și ameliorează calitatea somnului.Nu are efect
tranchilizant, anticonvulsivant, miorelaxant.Deși structural diferit, mecanismul acțiunii
este asemănător benzodiazepinelor la nivelul receptorului GABA-ergic.Are toleranță
bună, risc de dependență mic.Doza hipnotică este 5-10 mg oral, înainte de culcare.

Fig.III.8.Formula chimică: zolpidem

Produse farmaceutice:
Stilnox (Sanofi, Franța ), comprimate fimate 10mg.
Sanval (Sandoz, Germania), comprimate 10mg.
Zolpidem (Antibiotice), comprimate10mg.

Fig.III.9.Produse farmaceutice: Stilnox 10 mg

54
 Zopiclon, este ciclopirolonă folosită recent ca hipnotic.Acționează
asupra receptorilor GABA-ergici.Are efect hipnotic, sedativ, tranchilizant, miorelaxant
și anticonvulsivant. Nu produce inducție enzimatică.

Doza hipnotică este de 7,5 mg (un comprimat).La vârstnici și hepatici doza


este de 3,75 mg.

Fig.III.10.Formula chimică: zopiclon

Produse farmaceutice:Imovane (Aventis, Franța), cpr. 7,5 mg.

Fig.III.11.Produse farmaceutice: Imovane 7,5

 Midazolam

Farmacoterapie și farmacografie:ca hipnotic, per os, doze de 7,5-15 mg; în


preanestezie sau inducția anesteziei, injectabil (i.m. sau respectiv i.v.). Este un
inductor al somnului cu acțiune de scurtă durată cu următoarele indicații

Adulți:

 Sedarea cu păstrarea stării de conștiență înainte și în timpul


procedurilor de diagnostic și terapeutice, cu sau fără anestezie locală ;

55
 Anestezie : premedicație înainte de inducția anesteziei; inducția
anesteziei; sedare în anestezia combinată;
 Sedarea în unitățile de terapie intensivă;

Copii:

 Sedarea cu păstrarea stării de conștiență înainte și în timpul


procedurilor de diagnostic și terapeutice, cu sau fără anestezie locală ;
 Anestezie: premedicație înainte de inducția anesteziei;
 Sedarea în unitățile de terapie intensivă.

Produse farmaceutice:

Dormicum (Terapia, România), cpr. 7,5 mgsoluție injectabilă 5mg/5ml.

Fig.III.12.Produs farmaceutic: Dormicum 15 mg

 Diazepam

Indicaţii terapeutice

 Anxietate.
 Insomnie. Benzodiazepinele sunt indicate numai atunci când tulburarea
este severă, invalidantă sau supune pacientul la suferință extremă.
 În controlul spasmelor musculare, inclusiv cele asociate cu spasticitate
cerebrală. În tratamentul agitației grave, convulsii epileptice şi febrile, stare de rău
epileptic, contracturi musculare, tetanos.
 Ca medicaţie pre-operatorie în intervenţii chirurgicale minore

Doze şi mod de administrare

Doza depinde de răspunsul individual, de vârstă și greutate.

56
Adulţi: în anxietate severă sau spasme musculare acute, diazepam poate fi
administrat intravenos sau intramuscular 10 mg şi repetat după 4 ore. În tetanos, 0,1
până la 0,3 mg/kg greutate corporală poate fi administrat intravenos şi repetat la
fiecare 1-4 ore. În stare de rău epileptic sau convulsii epileptice, 0,15-0,25 mg/kg (de
obicei 10-20 mg) este administrat prin injectare intravenoasă. Doza poate fi repetată,
dacă este necesar, după 30 până la 2 60 de minute. Odată ce pacientul este
controlat, recurența convulsiilor poate fi prevenită printr-o perfuzie lentă (doza
maximă totală 3 mg/kg pentru 24 de ore). În intervenţii chirurgicale, 0,1-0,2 mg/kg (de
obicei 10-20 mg), ajustate la necesarul pacientului.

Vârstnici: pacienţilor vârstnici sau debili nu trebuie să li se administreze mai


mult de jumătate din doza uzuală. Insuficienţă hepatică/renală Reducerea dozei
poate fi, de asemenea, necesară în cazul pacienților cu insuficiență hepatică sau
disfuncție renală.

Copii şi adolescenţi: în stare de rău epileptic, convulsii epileptice sau febrile:


0,2-0,3 mg/kg (sau 1 mg pe an de viață) se administrează prin injecție intravenoasă.
Doza poate fi repetată, dacă este necesar, după 30 până la 60 de minute.

Sedare sau relaxare musculară: până la 0,2 mg/kg pot fi administrate


parenteral.

Produse farmaceutice

Diazepam 5 mg/ml soluţie injectabilă


Diazepam (Terapia) 10 mg

Fig.III.13.Produs farmaceutic: Diazepam 10mg

 Glutetimida (doriden) este un derivat piperidindionic (înrudit cu


barbituricele) cu structură apropiată talidomidei, însă cu metabolizare diferită, fără
acțiuni fetale.Efectul se instalează rapid (20-30 minute) și durează 6-7 ore.Se
folosește ca sedativ și hipnotic.
Este inductor enzimatic.Doza hipnotică este 250-500 mg.
Este contraindicat în porfiria hepatică.
57
Fig.III.14.Formulă chimică: glutetimid

 Metaqualona (doriden) este un derivat chinazolonic, cu acțiune scurtă-


medie.Are proprietăți hipnotice, sedative și tranchilizante, este antispastic, antitusiv,
anestezic local și slab antihistaminic.

 Bromizovalul (bromoval, bromural) – ureida acidului bromizovalerianic


– este un sedativ și hipnotic, cu acțiune slabă, care se menține 4-5 ore.Nu dă efecte
secundare la utilizarea de scurtă durată.Indicații: hipnotic, per os 600 mg, cu 30
minute înainte de culcare; sedativ, per os 150-300 mg x 3/zi, la copii între 3luni – 15
ani, de la 75 mg până la 300 mg x 1-3/zi.

Fig.III.15.Formulă chimică: bromizoval

 Cloralhidratul este un alcool cu acțiune hipnotică rapidă(20-30 minute)


și durată medie (5-7 ore).Produce un somn liniștit, foarte asemănător celui fiziologic
deoarece practic nu influențează somnul paradoxal.
Are și efect anticonvulsivant.
După administrare este convertit în tricloretanol, care este cauza imediată a
somnului.Acesta este metabolizat în ficat și eliminat urinar conjugat cu acidul
58
glucuronic, sub formă de acid urocloralic, ca acid tricloracetic sau ca atare.Se
administrează oral și în clisme (cu adaus de gumă arabică, care evita iritarea
mucoaselor).Doza hipnotică este de 1g.Dă rapid toleranță.
Este contraindicat la cardiaci, în bolile hepatice și bolile renale grave (are
oarecare toxicitate pentru miocard, parenchim hepatic și renal).Este actualmente
puțin folosit.

 Paraldehida, poliester rezultat din condensarea a trei molecule de


acetaldehidă, este un sedativ și un hipnotic eficace, are și efecte anticonvulsivante.
Are gust neplăcut și imprimă un miros dezagreabil respirației.Este folosit rareori, mai
ales în stări de excitație ale alcoolicilor și pentru combaterea convulsiilor acute.Este
contraindicat la pulmonari și hepatici.

III.3.SEDATIVE ȘI TRANCHILIZANTE
Substanțele sedative produc deprimare psihomotorie cu liniștire, diminuarea
reacțiilor psihovegetative, micșorarea performanțelor și uneori somnolență.

Substanțele tranchilizante diminuează starea de anxietate.Cele două tipuri


de efecte, sedativ și tranchilizant, sunt însă greu delimitat, depind de doză și de
obicei se intrică- sedativele pot liniști anxietatea, iar tranchilizantele pot diminua
performanțele și chiar favoriza instalarea somnului.

Ca substanțe sedative se folosesc:bromurile – medicamente sedative vechi,


astăzi tot mai puțin recomandate datorită instalării lente a efectului și riscului de
toxicitate cumulativă - și o serie de preparate vegetale – Valeriana, Passiflora,
Crataegus, etc. – a căror eficacitate reală e minimă dar pot aduce unele beneficii în
istorie și alte stări de hiperexcitație prin efect placebo.Acțiunea placebo este
favorizată de mirosul și gustul puternic și neplăcut.Aceste substanțe nu produc efecte
nedorite

Ca substanțe tranchilizante sau anxiolitice se folosesc derivați benzodiaze-


pinici, meprobamat și alte substanțe.Efectul antianxios este mai selectiv.Proprietățile
tranchilizante sunt greu de obiectivat experimental și clinic.La animalele de laborator
se urmăresc baterii de teste care urmăresc efecte corelate cu cel anxios – calmarea
agresivității, liniștirea agitației produse de unele substanțe, deprimarea comporta-
mentului de explorare, relaxarea musculaturii striate, etc.Clinic, efectul substanțelor
anxiolitice se compară cu un placebo sau o substanță de referință – folosind criterii
cât mai obiective.

Tranchilizantele sunt medicamente de largă utilitate având în vedere


frecvența manifestărilor anxioase în nevroze, în afecțiuni medicale cu componentă
psihosomatică sau psihovegetativă.Ele se folosesc de asemenea în chirurgie ca
premedicație sau în îngrijirea postoperatorie.
59
Mecanismul efectului antianxios nu este complet elucidat.S-ar produce o
deprimare nespecifică a sistemului reticular activator și o acțiune la nivelul creierului
limbic, ambele efecte contribuind la protejarea scoarței de influențele emoționale
excesive.

Tranchilizantele au si efect sedativ care uneori este util, alteori apare ca efect
nedorit.Pot favoriza instalarea somnului mai ales când insomnia se datorează
anxietății excesive și pot relaxa musculatura striată mai ales în condiții de tensiune
psihică, care adesea este însoțită de tensiune musculară.Unele tranchilizante au
acțiune anticonvulsivantă, fiind utile pentru profilaxia și tratamentul stărilor
convulsive.Tranchilizantele potențează efectul altor deprimante centrale: narcotice,
hipnotice, analgezice etc.și îndeosebi al băuturilor alcoolice cu deprimarea marcată a
performanțelor psihomotorii și consecințe serioase în activitatea zilnică.

Toxicitatea tranchilizantelor și potențialul de a produce dependență sunt mai


mici ca a altor deprimante nervos centrale.Pentru acțiunea tranchilizantă se folosesc
benzodiazepinele tranchilizante, meprobamatul, benzoctamina, hidroxizina și mai
recent buspirona, propranololul și clonidina.

Benzodiazepinele tranchilizante – sunt compuși cu un nucleu benzodiazepi-


nic, nucleu benzenic condensat cu un heterociclu cu 7 atomi dintre care 2 atomi de
azot în pozițiile 1 și 4 (mai rar 1 și 5 sau 2 și 3), cu substituenți 5-aril și 7-Cl, CF3 sau
NO2.Benzodiazepinele tranchilizante sunt reprezentate în principal prin diazepam,
clordiazepoxid și oxazepam.Administrate la nevrotici sau în afecțiuni însoțite de
tensiune psihică și anxietate înlătură atât anxietatea cât și simptomele conexe
acesteia: emotivitate, astenie, insomnie, palpitații, tulburări digestive, funcționale, etc.

Fig.III.16.Formula chimică a benzodiazepinelor

Efectul tranchilizant al benzodiazepinelor, ca de altfel și efortul sedativ și


hipnotic al unor reprezentanți ai acestora, implică mecanismele GABA-ergice din

60
sistemul nervos central, la nivelul sistemului reticulat activator ascendent cu
micșorarea procesului de vigilență difuză, a sistemului limbic, cu scăderea participării
în procesele agresive, a fascicolului medial al creierului anterior cu deprimarea
comportamentului de recompensă și pedeapsă, al hipotalamusului cu diminuarea
reacțiilor vegetativ-endocrine la stimulii emoționali.

Benzodiazepinele acționează pe receptorii membranari GABA, fixându-se pe


un sediu de legare specific de la nivelul subunității alfa a glicoproteinei receptoare
(GABA se fixează pe un sediu de legare a subunității beta a aceleiași glicoproteine
receptoare).Consecutiv apar modificări conformaționale ce facilitează deschiderea
canalelor pentru clor, indusă de GABA.Benzodiazepinele tranchilizante, sedative și
hipnotice se comportă agonist.Flumazenilul este o benzodiazepină care se comportă
ca antagonist fiind utilă pentru combaterea deprimării produse de dozele mari de
benzodiazepine agoniste.Recent s-au descris și benzodiazepine ce se comportă ca
agonist invers având efecte anxiogene.

Corelat cu efectul tranchilizant este relaxarea musculară determinată de


inhibarea reflexelor polisinaptice medulare iar la doze mari și de deprimarea
transmisiei neuromusculare.Diazepamul și clonazepamul au acțiune anticonvulsi-
vantă consecutivă deprimării procesului de difuzare subcorticală a descărcărilor
convulsivante.

Din punct de vedere farmacocinetic benzodiazepinele se absorb în general


bine în intestin.Diazepamul, medazepamul și triazolamul se absorb rapid, clordiaze-
poxidul mai lent.Se leagă în proporție mare, 85-90% de proteinele plasmatice.
Difuzează bine în creier, trec, prin bariera placentară, și în lapte.Redistribuirea de la
creier la alte țesuturi determină terminarea efectului.Diazepamul, bine liposolubil, se
distribuie și redistribuie rapid având efect prompt, dar de scurtă durată.Lorazepamul,
puțin lipofil, se redistribuie lent,durata acțiunii fiind lungă.

Benzodiazepinele sunt metabolizate hepatic după două modele de biotrans-


formare: a)majoritatea (diazepamul, medazepamul, clorazepatul) suferă inițial un
proces de oxidare microzomială cu formarea de metaboliți activi,urmată în timpul doi
de glucuronoconjugare cu formarea de compuși inactivi.Cum procesul de oxidare
microzomială este mai lent la vârstnici, prematuri și hepatici utilizarea acestui tip de
benzodiazepine impune prudență în situațiile amintite, b)unele benzodiazepine
(oxazepam, lorazepam) sunt inactivate direct prin glucuronoconjugare.Cum acest
proces este puțin afectat de vârstă sau hepatopatii aceste benzodiazepine sunt de
preferat în situațiile amintite.

Eliminarea produșilor de metabolizare se face majoritar pe cale renală.O mică


parte se elimină prin secreția biliară și reintră în ciclul enterohepatic.Benzodia- pinele
tranchilizante sunt indicate în afecțiuni neuropsihice însoțite de anxietate, în afecțiuni
medicale cu manifestări psihosomatice sau psihovegetative, în pregătirea

61
preanestezică și îngrijirea postoperatorie, în pregătirea manevrelor endoscopice, în
alcoolismul acut, în controlarea unor stări convulsive.

Ca efecte nedorite pot produce: sedare, deprimarea performanțelor


psihomotorii, slăbiciune, ataxie, cefalee, tulburări de vedere, vertij, greață, vomă,
neplăcere epigastrică, diaree, uneori, mai ales la bătrâni, pot apărea reacții
paradoxale: anxietate, iritabilitate, agitație motorie (chiar convulsii), stări
confuzionale.

Sunt contraindicate în miastenia gravă - datorită acțiunii miorelaxante. Trebuie


administrate cu prudență la șoferi, dispeceri, și în general la cei care mânuiesc
mașini de precizie sau periculoase.Trebuie evitată asocierea altor deprimante
centrale și îndeosebi a băuturilor alcoolice.

 Meprobamatul este un derivat de propandiol.

Are acțiune antianxioasă și slab miorelaxantă.Produce inducție enzimatică


moderată.Administrat oral se absoarbe bine și repede.Este metabolizat hepatic.Doza
zilnică este de 400-1600 mg, fracționat (rareori până la 3200 mg).

Indicat în stări de anxietate și agitație.

Ca efecte nedorite pot apare deprimarea performanțelor psihomotorii, iar în


administrare prelungită toleranță și dependență de tip alcool-barbituric.

Contraindicat în miastenie, porfirie hepatică, alergie specifică, în timpul


sarcinii și trebuie utilizat cu prudență la hepatici.Trebuie evitată asocierea cu alte
deprimante nervos centrale, îndeosebi cu băuturile alcoolice.

 Benzoctamina (tacitin) are proprietăți antianxioase și hipnotice.Este


bine suportată chiar la bătrâni și nu deprimă respirația.Doza orală este de 10 mg de
3 ori/zi ca tranchilizant și 20 mg la culcare ca hipnotic.Se poate injecta intramuscular
sau intravenos lent, 10-20 mg.

 Hidroxizina are proprietăți tranchilizante, antiemetice și antihistaminice,


efecte ce durează 6-8 ore.Se administrează obișnuit oral 50-100 mg/zi.La nevoie
poate fi injectată intramuscular sau intravenos lent, 10-20 mg.

 Propranololul ca și alte betablocante poate fi util în anxietatea însoțită


de simptome somatice consecutive hiperreactivității simpatoadrenergice.

 Clonidina poate fi eficace în stările de anxietate inclusiv panică.

III.4.PREPARATE FITOTERAPEUTICE
62
1.Sunătoarea (Hypericum perforatum) – Pojarniță

Plantă erbacee perenă, înaltă de 0,20-1 m, cu tulpina aeriană cilindrică, cu


două muchii laterale, cu numeroase ramuri sterile dezvoltate la axilele frunzelor.

Frunzele sunt ovale sau eliptice, pe margini și pe față cu puncte negre.Privite


prin transparență par perforate.

Florile, numeroase, au 5 petale galbene cu numeroase stamine.Crește


începând din câmpie până în zona montană superioară, fiind mai abundentă în
zonele deluroase.

Fig.III.17.Sunătoare

Componiziție chimică.Părțile aeriene superioare, recoltate în timpul înfloririi,


conțin 6,5-15% taninuri din natură catechinică si proantocianidine: catechină,
epicatechină, leucocyanidină, 2-5% flavonoide, în special hiperozid (0,5-2%), rutozid
(0,3-1,5%), quercitrină (0,3%), camferol.Mai conțin bioflavonoide (cca 0,2%), derivați
fluoroglucinici (până la 4% hiperflorină), acizi fenolici: cafeic, clorogenic și ferulic,
0,05-1% ulei esențial, în special n-alcane, naftodiantrone, vitamina C și A, xantină,
colină, saruri minerale, etc.

Farmacologie.Extractele pe bază de sunătoare au acțiune ușor antidepresivă.


Se pare că hypericina, după unele cercetări, inhibă monoaminooxidaza (M.A.O) care
are rol în inactivarea adrenalinei, noradrenalinei și serotoninei.Inhibitorii M.A.O nu se
recomandă persoanelor care consumă alimente cu conținut ridicat în aminoacidul
tyramină.Chiar o infuzie de sunătoare, în acest caz, poate duce la stări convulsive
ușoare și la febră.Rezumativ, acțiunea terapeutică a extractelor pe bază de
sunătoare se rezumă la: antibacteriană, antidepresivă (prin blocarea resorbției de

63
serotonină la nivelul receptorilor postsinaptici), antiinflamatoare, antivirală,
astringentă, hepatoprotectoare, inhibitoare a M.A.O. de tipul A și B și sedativă.

Acțiunea antibacteriană se referă la germenii gram pozitivi și gram negativi:


Escherechia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus mutans.Și ca acțiuni antivirale: în virusul Epstein-Barr, gripal
de tipul A și B, virusul stomatitelor veziculare.Extern, ca tonic local, dă rezultate bune
în plăgile infectate, arsuri de gradul I și II, dureri musculare și dentare.

Recomandări.Intern, se recomandă în colite, colecistopatii, în stări depresive


exogene sau endogene.Extern, cicatrizant și dezinfectant în plăgi purulente și arsuri.

Mod de preparare și administrare.Intern: infuzie de 2 lingurițe la o cană cu


apă, se beau 2-3 căni pe zi.Infuzie concentrată obținută din 2 linguri plantă la o cană
cu apă, se iau câte 2 linguri după meseșe principale.În prezent, există multe
preparate standardizate pe bază de Sunătoare.Extern: 2 linguri plantă la o cană cu
apă.Se recomandă și uleiul de Sunătoare preparat după un procedeu special, la fel
unguentele.

Contraindicații.Preparatele pe bază de Sunătoare pot produce neplăceri


gastrice, în special în cazul în care se administrează pe stomacul gol.În timpul
sarcinii au efecte emenagoge și avortive.În ceea ce privește interacțiunea cu
alimentele, se vor evita: berea, brânzeturile fermentate, marinata de pește, în special
de heringi, vinul și drojdia alimentară.Se vor evita medicamentele inhibitoare de
M.A.O.Preparatele pe bază de Sunătoare pentru uzul intern sunt antagoniste
efectelor rezerpinei.Timpul de somn al consumatorilor de alcool este de asemenea
afectat.

Produse farmaceutice

Remotiv 250 mg;


Sunătoare & ginseng (PRO natura)

Fig.III.18.Produs farmaceutiv: Remotiv 250 mg

64
2.Teiul (Tilia tomentosa, T. cordata, Tei argintiu, Tei pucios, Tei cu
frunza mare, Silberlinde)

Teiul pucios este cel mai răspândit în țara noastră.Teiul argintiu are florile cele
mai parfumate.Înfloresc, în funcție de specie, începând de la sfârșitul lunii mai până
în iulie.În afară de speciile menționate, mai există, mai puțin răspândite, și alte specii,
forme și varietăți.Se cultivă în parcuri, grădini, pe marginea străzilor și în zona
forestieră.

Fig.III.19.Tei

Compoziție chimică.Florile de Tei conțin 3-10% mucilagii (polizaharide),


îndeosebi arabinogalactane și aici uronici.Mai conțin 2% taninuri condensate, dimeri
ai procyanidinei, 1%flavonoide, în special glicozide ale quercetinei (retina, hiperozid,
izoquercitrină), astragalină, acizi fenolici (cafeic, cumaric și clorogenic) și 0,02-0,1%
ulei essential conținând alkane și monoterpene.

Farmacologie.Flavonoidele și compușii fenolici din flori au acțiune diaforetică.


S-a demostrat că uleiul essential, care conține și farnesol, are acțiune antispastică și
neurosedativă.S-a pus în evidență și acțiunea hipotensivă și ușor astringent.Datorită
mucilagiilor, infuziile din florile de Tei au acțiune emolientă și expectorantă.

Recomandări.Datorită mucilagiilor, florile de Tei reduc inflamațiile căilor


respiratorii.Se recomandă ca sedative nervoase, în insomnia, ca expectorant în
bronșite.Sub formă de băi, acțiunea sedative se recomandă și la copiii mici.

Mod de preparare și administrare.Infuzie preparată dintr-o linguriță flori fara


bractee sau o lingură flori cu bractee la o cană cu apă, se beau 2-3 căni pe zi,
îndulcite cu miere.

3.Valeriana( Valeriana officinalis) - Odoleanul

Specie erbacee perenă, cu tulpină dreaptă, neramificată, de 25-150 cm, cu


rizom vertical scurt, cu stoloni și numeroase rădăcini adventive.Frunzele sunt
65
imparipenat compuse, lungi de 5-25 cm, cu 5-11 perechi de lacinii lanceolate.Florile,
înghesuite la partea superioară a tulpinii, sunt mici de 4-5 mm, de culoare roșie-
liliachie, placut mirositoare.În schimb, rădăcinile și rizomii, în special după uscare, au
un miros dezagreabil, caracteristic.Crește în flora spontană, în zonele umbroase, pe
marginea apelor, în lungi și zăvoaie din regiunile de deal și munte.Se cultivă intens.

Fig.III.20.Valeriana

Compoziție chimică.Rizomii și rădăcinile de Valeriană conțin 0,5-2% ulei


esențial format în special din sesquiterpene: acizi valerenici, valerianone, esteri ai
borneolului, în particular, sunt prezenți: acetatul de bornil, izovalerianatul de bornil,
acidul valerenic, acidul hidroxivalerenic, valerianona.Mai conțin tanin, lignane, mici
cantități de flavonoizi, triterpene, urme de alcaloizi și valepotriați (monoterpene
biciclice), fenoli, cetone, oxilactone, acid cafeic și clorogenic, valeride (heterozide),
lipază, oxidază, zaharoză, glucoză, săruri de minerale, etc.

Farmacologie.În prezent, atenția farmacologilor se îndreaptă spre acizii


valerianici, astăzi fiind considerați principalii responsabili ai efectelor sedative ale
preparatelor pe bază de Valeriană.Prin analogie cu alte medicamente sedative și
hipnotice stă ipoteza că acizii valerianici pot acționa mărind activitatea acidului gama-
aminobutiric, un neurotransmițător care inhibă sistemul nervos central.

Acțiunea hipnotică și asupra mecanismului de inducere a somnului a fost


demostrată prin numeroase studii. Asupra musculaturii netede gastrointestinale,
Valeriana are acțiune spasmolitică și miorelaxantă.Alte studii au demostrat lipsa de
toxicitate în doze terapeutice a produselor pe bază de Valeriană.Nu diminuează nici
reflexele, putând fi utilizată și de conducătorii auto.

Recomandări.Datorită componentelor din uleiul volatil, în special


valepotriaților respectiv acizilor valerianici,preparatele pe bază de Valeriană sunt
recomandate în insomnii, nervozitate, hiperexcitabilitate motorie și senzorială, în
nevroza cardiacă și ca antispastic ușor.

66
Mod de preparare și administrare.Sub formă de pulbere de rădăcină uscată,
de 3 ori pe zi câte un vârf de cuțit, infuzie 1 linguriță rădăcină la o cană cu apă, care
se bea de obicei seara la culcare, tinctură preparată din 20g rizomi și rădăcini la 100
ml alcool de 60-70 grade, prin macerare timp de 8 zile, se iau 15-20 picături de 3 ori
pe zi, ultima doză seara, la culcare.

Contraindicații.Nu se cunosc, nici efecte secundare, nici restricții în


graviditate și nici în interacțiuni cu alte medicamente.

Produse farmaceutice

Bien dormir + valeriana (Fiterman) x 20 cpr;


Nervocalmin (Biofarm) x 20 cpr;
Somniferm valeriana si hamei (Remedia) x 30 cpr.

III.21.Produs farmaceutic: Bien dormir

4.Melatonina

Melatonina reprezintă o modalitate a creierului de a transmite organismului


informaţii referitoare la faptul că noaptea este cea mai indicată pentru eliminarea
toxinelor acumulate in organism. Se pare că doze crescute de melatonină cresc
frecvenţa somnului cu vise şi durata fazei REM. Melatonina are efecte directe asupra
somnului, reglează ritmul circadian şi prin el intreg organismul, fapt pentru care e și
numit ‘ceasul corpului’’. Utilitatea sa manifestându-se, în primul rând, la persoanele
care suferă din cauza decalajului de fus orar, precum şi la cei care suferă de tulburari
de somn sau insomnie.

Există foarte multe motive pentru care oamenii nu pot să doarmă.Unul din
acestea poate fi producţia insuficientă de melatonină care este eliberată în creier la
venirea nopţii. Pe masură ce nivelul de melatonină creşte, se instalează somnolenţa
67
şi simţim nevoia de a dormi.Există mai multe cauze care pot afecta nivelele de
melatonină, iar vârsta este unul dintre ele.Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc,
incidenţa tulburărilor de somn creşte, sugerând faptul că refacerea nivelului acestui
hormon ar putea fi de ajutor.

Alimente care conţin melatonina – strugurile negru este printre puţinele


alimente ce conţin cantităţi importante de melatonină şi lecitină.Vinul roşu poate
încetini procesul de îmbătrânire, datorită melatoninei din coaja strugurelui, care poate
proteja celulele organizmului de distrugere care pot aparea odata cu inaintarea în
vîrstă.Melatonina se găseşte şi în ovăs, porumb, orez, orz; roşii, banane, ceapă,
cireşe şi postul în special in timpul orelor de seară stimuliază producţia de
melatonină.

În concluzie, o abordare teoretică, dar şi practică a acestui hormon al glandei


pineale reflectă interdependenţa acestuia cu toate procesele metabolice din
organismul uman.Funcţionarea armonioasă a organismului uman este asociat cu
perioada de secreţie a melatoninei, iar în procesul de îmbătrânire se constată o
reducere frecventă a secreţiei melatoninice.Implicarea în ritmul circadian, în
prevenirea tulburărilor afective, a procesului de îmbătrînire, efectul imunomodulator,
antioxidant, efectul pozitiv în unele forme de cancer permite o continuare a studiilor
glandei pineale în prevenirea şi tratamentul inclusive a bolilor psihice.

Fig.III.22.Produse fitoterapeutice

5.Floarea pasiunii (Passiflora incarnata) 

Descriere:acest arbust căţărător este originar din America de Sud şi poate


atinge lungimea de 9 m.Are frunze trilobate, zimţate şi se agaţă cu ajutorul lujerilor.
Florile frumoase cresc individual şi au petale albe, acoperite de o corolă de filamente
violet sau roz şi de stamine mari cu săculeţi portocalii.Această plantă medicinală nu
trebuie confundată cu varietatea cultivată care produce fructul pasiunii.

68
De la floarea-pasiunii se folosesc în scop medicinal ramurile tinere, subţiri, ale
plantei, cu sau fãrã frunze.După uscare, Passiflora este folosită la prepararea de
infuzii, tincturi, extract lichid şi pulberi.

Fig.III.23.Floarea pasiunii

Compoziţie: planta conţine flavonoizi, steroli, cumarine, maltol, acid


clorogenic, ulei volatil şi alcaloizi (harminã, harman, harmol etc.)

Acţiune: floarea-pasiunii are proprietãţi sedative, anxiolitice, analgezice,


hipotensoare şi antispastice.

Indicaţii terapeutice: preparatele din floarea-pasiunii  se folosesc în insomnii,


stãri de anxietate, stãri de stres, mai ales cele însoţite de încordare muscularã, stãri
de iritabilitate nervoasã, gastrite, colite, nevralgii, atsm.

Administrare: pentru tratamentul insomniei este recomandată infuzia din


floarea-pasiunii (se pune o linguriţă de plantă uscată la o cană cu apă clocotită, se
lasă la infuzat  5-10 minute, se strecoară şi se bea câte o cană seara, îniante de
culcare).

Pentru ameliorarea simptomelor de anxietate agitaţie nervoasă, sunt indicate


infuziile (o cană de 3 ori pe zi) şi tincturile de floarea-pasiunii  ( 25 de picături într-un
pahar cu apă, de 3 ori pe zi).

Precauţii şi contraindicaţii: dozele foarte mari pot fi însoţite de cefalee, stãri de


confuzie mintalã. Nu se administreazã la copiii sub 2 ani, femeilor însărcinate sau
care alăptează.

De asemenea, nu este indicată administrarea de preparate cu floarea-pasiunii


persoanelor care suferă de afecţiuni cardiace şi celor care urmează anumite
tratamente care pot interacţiona cu anumite medicamente.

69
CONCLUZII

Tulburările depresive sunt cele mai importante probleme de sănătate cu care


se confruntă populația globului, ce afectează toate vârstele și toate categoriile
sociale.

Prin frecvența sa, tulburarea depresivă intră în categoria așa-numitelor boli


cronice ale civilizației.Pentru a se bucura de viață și pentru a da maximum de
randament, omul în activitatea sa, are nevoie în primul rând de sănătate.

Această calitate poate fi păstrată doar prin conștiința omului față de sine
însuși, de cunoașterea propriului organism, a parametrilor și a calităților acestuia,
păstrarea lor cât mai bine pentru o durată cât mai lungă de viață și activitate.

Pentru acestea omul trebuie să cunoască foarte bine condițiile și metodele de


păstrare a sănătății, cum ar fi: respectarea igieniei – alimentelor, îmbrăcămintei,
cunoașterea normelor sanitare de păstrare a sănătății și modul de transmitere a
bolilor, având în vedere combaterea cât mai precoce a acestora, în cazul unor
simptome de boală, prezentarea la un cabinet medicat sau la un cadru medical
calificat, nicidecum tratarea prin metode empirice sau cu ajutor unor persoane
neavizate în acest domeniu, cunoașterea regulilor de alimentație rațională și
respectarea acestora, pe cât posibil, cunoașterea și punerea în aplicație a metodelor
de călire și păstrare a rezistenței organismului de la cea mai frageda vârstă și pe
toată durata vieții.

Viața trebuie păstrată cu toate calitațile ei și încercând să depășim greutațile și


defectele ce pot apărea pe parcursul acesteia, cunoscându-i bine caracteristicile.

70
BIBLIOGRAFIE

Cristea AN (sub redacția) - Tratat de Farmacologie, Ed. Medicală, București, 2005 -


tiraj prelungit 2006-2015.

Dobrescu D., Negreș S. și colab. - Memomed 2016, Ed. Universitară, București,


2016.

Chiriță C., Marineci C.D. - Agenda Medicală 2016, Ed. Medicală, București, 2016.

Katzung B.G., Trevor A.J. (Editors) - Basic & Clinical Pharmacology, 13th Ed.,
Internațional Ed., McGraw-Hill Education, 2015.

Anatomia omului – Sistemul Nervos Central – Lucrări practice, sub redacţia


Al.T.Ispas, Editura Universitară  “Carol Davila” Bucureşti.

Sistemul nervos și organele de simț - Atlas color – Werner Kahle – Coordonator Prof.
Al.T. Ispas, Editura Callisto București.

Aurelia Nicoleta Cristea - Farmacologie generală, Ed. Didactică și Pedagogică,


București, ediția a II-a (revăzută și adăugată), 2009.

Valentin Stroescu, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editia a VII-a, Editura
Medicală, București 2001.

Aurelia Nicoleta Cristea (sub redacția) - Tratat de farmacologie, Ed. Medicala,


Bucuresti, 2005.

Aurelia Nicoleta Cristea (sub redacția) - Tratat de farmacologie, Ed. Medicala,


București, 2005.

Martian Cotrau, Teodor Stan, Lidia Popa, I. Preda, Maria Kincsesz-Ajtay -


Toxicologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1991.

Marius Bojita, Liviu Roman, Robert Sandulescu, Radu Oprean, Analiza și controlul
medicamentelor, vol. 2, Ed. Intelcredo Cluj-Napoca, 2003.

Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa Tehnologie farmaceutică vol I, Ed. Polirom, Iași,
2001;Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa Tehnologie farmaceutică vol II, Ed. Polirom,
Iasi, 2008;Iuliana Popovici, Dumitru Lupuliasa - Tehnologie farmaceutică vol III, Ed.
Polirom, lași, 2009.

71