Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ciroza hepatică
comună: saptămâni/ani
– fibroză extensivă
• arhitectonică dezorganizată
• alterarea vascularizaţiei
• CH alcoolică,
• hemocromatoza,
• C indiana infantilă
2. CH macronodulară
3. CH mixtă : micronodulară/macronodulară
B. Clasificarea etiologică
1. postvirală = 57%
2. alcoolică (62% in UK) Obişnuite
3. SHNA
4. colangita biliară primitivă
5. autoimună
1. hemocromatoza Nonfrecvente
2. CH criptogenică (5%)
3. deficit alfa – 1 AT
2. fibroză chistică
4. hipervitaminoza A
Necroză parenchimatoasă
CH compensată
CH decompensată
Patogeneza fibrogenezei
• Fibrogeneza :
fibrogeneză
• Debut: spaţiul Diese
– cel. epiteliului sinusoidal (fenestrate) → LSEC
– cel. stelate (CS): alfa-actină (miocite )
– distribuţia iniţială:
• periportală CH virală,
» CBP,
» HAI,
» BWilson
a) Denutriţie: 20-60%
- ↓ masă musculară (sarcopenie) → 30-70%
↑ NH3 muscular → autofagie → proteoliză
↓ testosteron, hormon de creștere
endotoxemia
↓ aport nutrițional
alterarea metabolismului a-ac → ↓ sintezei
proteice
- păianjen/ascită
b) Stare febrilă:
• citoliză/bacteriemie/endotoxinemie
• infecţie supraadăugată
• CHC
c) Icter: hepatocelular/tardiv
d) Manifestări endocrine:
●
DZ = hemocromatoză/CH acl., VHC
●
hipogonadism = CH alc., hemocromatoză
• primar (Fe, alc.)
• secundar: androgenii → estrogeni în ţ. adipos
• ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)
• atrofie testiculară, ↓ libidou, amenoree
• telangiectazii (angioame stelate) : peste 10 (torace
superior, m. superioare, gât, faţă umeri =
insuficienţă hepatocelulară )
• eritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)
• ↓ păr pubian/axiliar (Chwosteck)/facial
• unghii albe (lunula)
e) Sindrom hemoragipar:
• gingivoragii, epistaxis
• peteşii, echimoze
f) Anemie: - macrocitară/hipocromă/hemoliză –
S. Zieve alcoolici,
anemia cu cel paroase
g) Şunturi portosistemice + vasodilatatoare → arteriolodilataţie →
S. hiperkinetic ↑ DC + AV,
↓ TA + rezistența vasculară sistemică
- hipoxie
h) Altele:
• Dupuytren,
• parotide hipertrofiate
• Glomerulonefrita membranoproliferativa=GN proliferativă
cu IgA/CME tip II=crioglobulinemie mixta esentiala
• crampe musculare, dureri abdominale, steatoree
i) Ficat:
• mic, nepalpabil
• dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată
splenomegalie: 90%
litiaza biliara: 30%
Explorarea paraclinică şi de laborator
• Hemograma:
– anemie (frecvent )
– hipersplenism: ↓NL, NTr
- CID
• ALT/AST: N/uşor ↑
↑ excesivă = alt proces suprapus CH
• FAS ↑,
• G – GT,
• BT (D+)
• Proteinemia:
– hipoalbuminemie (<3,5 g% )
– hipergamaglobulinemie (>3 g%) policlonală
• ↑ TQ/INR, TPP
• ↑ IgG/IgA/IgM
• ↓ toleranţa la glucoză (70%) - DZ
• Eco transparietală abdominală:
– dimensiuni ficat/splină (SM)
• LC >LD, hipertrofie LS
• expansiunea spaţiului periportal, noduli hepatici
• HTp :
– ascită
– VP >10–12 mmØ, dilatată VS, hil
– ↓ variaţii ale VP în Inspir/Expir
– Doppler : flux hepatofug prin colaterale
– Vezicula Biliara cu dublu contur
– tromboză VP
– Elastografia (>12 pKA)/RM: Dgs./ fibroză avansată
– Biomarkeri serici (FibroTest/FibroMax)
• Spectrografie RM: C% hepatică de Fe
• PBH: NU (F4)
Prezenţa cirozei hepatice
a) baraj intra-/posthepatic
o VG = fornix - tip 1
corp - tip 2 (6-20%)
Factori predictivi de sângerare (risc):
- HVPG >20 mmHg
VE prezente = 6 luni
VE absente = anual
Factori precipitanţi ai HDS prin
ruptură de VE:
• Infecţii bacteriene
• Consum de alcool
NT <50.000/mmc
Terlipresină/vasopresina/octreotid (>5 z)
– ↓ G: As = 0,5 Kg/zi
– As + edem = 1 Kg/zi
• Tratament diuretic:
a) spironolactonă 100 mg/zi → 400 mg/zi / 3 zile
RA : ginecomastie dureroasă,
acidoza metabolica,
↑ K+
Contraindicat daca creatinina este mai mare de 1,8mg%
anti-mineralocorticoizi: canrenonă,
K-canrenoat
b) Furosemid/torasemid: 40–160 mg/zi (G <2 kg/s, hiper-Kemie)
atenţie ↓ Na+
• Sistarea diureticelor:
– Na+ emie <120 mEq/l care nu răspunde la
restricţia de lichide
– creatininemie >2 mg%;
– crampe musculare (albumina, baclofen)
Tratamentul diuretic
• Reducerea dozei dupa diminuarea As → doza minima eficientă
• Monitorizare clinică, Na, K, TFH în prima săptămâna de
tratament diuretic
• Administrare numai dupa corectarea eventualelor complicații
ale CH: HD=hemoragie digestiva
• EH=encefalopatie hepatica
• SHR=sindrom hepatorenal
• diselectrolitemii (Na, K)
• C.I.: AINS,
hipotensoare (IEC, blocanti α-adrenergici, agonisti
receptor angiotensina II),
s. de contrast i.v.
• Paracenteza evacuatorie
↓ 80%
apare la ≤6 luni
• E.H. persistentă
b. Severitatea manifestărilor:
1. Latentă: gr 1, Minimă
2. Manifestă: gr.2–4
c. Factori precipitanţi: neprecipitată / precipitată
- Probabilitatea de recădere/deteriorare ↑ după fiecare episod E.H.
• Clinica:
a) E.H. minimă/grad scăzut (st. 1):
– EEG = N
Insuficiență Deshidratare
renală (diuretice,
vărsături, diaree)
Dietă
hiperproteică
• Laborator
– hemogramă, culturi
Antipsihotice
• Clinica + paracenteza: -
HDS, leucocitoză
. leucocitoză
• Laborator: Factori predictivi:
– paracenteză - PT ≤1 g%
– Profilaxie:
• norfloxacină - 400 mg/zi x 3 săpt (Ch-P ≥9, BT ≥3 mg%)
• biseptol,
• ciprofloxacina
– Mortalitate: 10-20%
• Prezenţa CHC
• Bilirubinemie >3 mg%
• INR >2,3
• Creatininemie >1,3 mg%
• Glucoza (As) <50 mg%
C. Splenomegalia congestivă
Trombocitopenia:
– sechestrare/distrucţie splenică
–
Sindromul hepatopulmonar
• Oxigenare arterială anormală determinată de
o vasodilatație pulmonară aparută în cadul
unei boli hepatice avansate, hipertensiunii
portale sau a unui șunt portosistemic
congenital
Severitate (mmHg):
ușoară (<35), medie (<45), severă (≥45)
Diagnostic
- Ecocardiografie doppler transtoracică
Tratament
- analogi de prostaciclina (Iloprost)
- inhibitori de fosfodiesterază
- antagonist de receptor de Edt (Bosentan)
- c.i. TIPS în forma severă
- THO
Hidrotoraxul hepatic
Transudat pleural (>500 ml) din ciroza
decompensată dar fără cardiomiopatie sau boală
pulmonară sau pleurală (5-12% din CH)
Morfologie: - macronodulară
- debut portal al fibrozei
Markeri virali +
• Tratament : Entecavir/Tenofovir (ADN-VHB+) x 12 luni
PegIFN + Riba + Telbivudina/Boceprevir
IFN free în CH – VHC+ x 24s (F3,F4)
• x Vaccinare anti-A și anti-B (CH VHC+)
• Tratamentul etiologic: răspuns parțial antifibrozant (VHB,
VHC)
B. Colangita biliară primitivă (Ciroza biliară primitivă)
- B/F = 1,6/10
– autoimună:
• Ac anti-mitocondriali M2+
– infecții urinare
– Complicaţii extrahepatice:
• colangiocarcinom
Laborator
– PBH (în
( CBP sero-negativă): colangită non-
supurativă + granuloame distructive ale
biliductelor interlobulare
Tratament:
– transplant hepatic (C-P C), prurit intratabil (30–35% recidivă)
– pretransplant, simptomatice
b) VHC: 31%
– 20-30 x risc
– domină în ţările dezvoltate (57%)
– alcoolul , coinfecții VHB/VHD, HIV = ↑ efectul
carcinogen
c) Sindromul metabolic/DZ/SHNA/Obezitatea/FGNA
B) Clasa non-proliferativă
- stabilă cromosomial
- VHC+ si alcool
- agresivitate mai ↓, mai diferențiată
Semne și simptome
• Factori patogeni:
– inflamaţia cr
– ac. biliari
• Factori de risc: - anomalii congenitale biliare
– intrahepatic (20%)
- distal (20%)
• Clasificare TNM:
- colangită (CBP)
- alterarea stării generale
- decelare întâmplătoare
- Ca 19 – 9 >100 U/ml
• carcinom de V.B.
• sindrom Mirizzi
TBC, radioterapie,
- insuficiența hepatică
- sângerare
- carcinom hepatocelular
- infecții
- sindrom hepatorenal
- insuficienta hepatica acută pe fond cronic
TFH anormale
a) Inițial: BT, FAS, ALT/AST, GGT, albuminemia