Sunteți pe pagina 1din 149

Ciroza hepatică

Ciroza hepatică

• CH = afecţiunea hepatică cronică – cale finală

comună: saptămâni/ani

– fibroză extensivă

• arhitectonică dezorganizată

• alterarea vascularizaţiei

– noduli de regenerare anormal structuraţi


A. Clasificarea morfologică
1. CH micronodulară
• noduli de regenerare mici (1-3 mmØ)

• benzi de colagen subţiri

• CH alcoolică,

CB secundară=Ciroza biliara secundara este proliferarea tesutului

conjunctiv hepatic, fiind determinata de obliterarea cronica a cailor biliare

• hemocromatoza,

• CH prin obstacol în drenajul venos al ficatului,

• C indiana infantilă
2. CH macronodulară

• noduli de regenerare mari (3–5 mmØ)

• benzi groase, asimetrice de colagen

• CH posthepatitică (V, toxice, autoimună)

3. CH mixtă : micronodulară/macronodulară
B. Clasificarea etiologică

1. postvirală = 57%
2. alcoolică (62% in UK) Obişnuite
3. SHNA
4. colangita biliară primitivă
5. autoimună
1. hemocromatoza Nonfrecvente
2. CH criptogenică (5%)
3. deficit alfa – 1 AT

4. medicamentoasă ( MTX, amiodaronă)

1. bypass intestin subţire Rare

2. fibroză chistică

3. boala de stocare a glicogenului

4. hipervitaminoza A

5. ciroza indiană infantilă


Evoluția CH
Inflamație de etiologie diversă

Necroză parenchimatoasă

Fibrogeneză Angiogeneză Modificari vasculare profunde

CH compensată

HTp Circulație Translocație Activarea inflamației


hiperdinamică bacteriană sistemice

CH decompensată
Patogeneza fibrogenezei
• Fibrogeneza :

– evoluţie progresivă/condiţii lezare cronică – potenţial reversibilă

total/parțial în stadiile precoce. NU in stadiul avansat

– ischemie/necroză hepatocite/inflamaţie cronică

– matrix extrcelular: formare + depunere excesivă, alterarea remodelării

+ colagen: I, III, IV (↑ >10x)

– sinteză si eliberare de factori de creştere: susţinere + perpetuare

fibrogeneză
• Debut: spaţiul Diese
– cel. epiteliului sinusoidal (fenestrate) → LSEC
– cel. stelate (CS): alfa-actină (miocite )

a) activare LSEC → fibronectina → activare CS


b) endotoxine + apoptoză hepatocite (corpi apoptoici) →

c) activare cel.Kupffer [pro-iflamatori (TNFα, IL-6) + pro-


fibrogen (TGFβ1)] → activare CS = miofibroblaști + matrix
extracelular (MEC)
• Activarea cel. stelate: modulare genetică
– proliferare,↑ secreţia de colagen, fibrinogeneză
– miofibroblaşti (CS, fibroblaşti sp.port) = contractilitate

Consecințe: remodelare sinusoidală


a) defenestrare endoteliu (LSEC) → capilarizare sinusoide
→ disfuncție endotelială (↓ NO)
b) colagenizarea spaţiului Diese (CS + MEC)
c) dispariţia microvililor hepatocitari
a + b + c =↓ schimburile bidirecţionale sânge – hepatocite
↓ O2
insuficienţă hepatocelulară + angiogeneză → șunt sinusoide
• Ţesutul conjunctiv:
– cantitate similară, indiferent de etiologia CH

– distribuţia iniţială:

• periportală CH virală,
» CBP,
» HAI,
» BWilson

• pericentrolobulară CH alc., cardiacă,


» SHNA,
» B veno-ocluzivă

– consecinţa: alterarea fluxului sanghin hepatic


Aspectele comune ale CH
• Debut aparent:
– incidental
• ECO abdominal
• intraoperator
• necropsie
– complicaţii (CH decompensată)
• HDS
• ascită
• EH
A. C.H.compensată:
- mortatlitate >4,7 x – supraviețuire = 12 ani
- calitate a vieții normală

Boala hepatică cronică avansată compensată = fibroză


avansată
• obiectiv:
• ficat N/↑, consistenţă ↑, margine ascuţită
• S.M.=splenomegalie uşoară, eritroză palmară,
epistaxis
• PBH = CH
B. CH decompensată

I – parenchimatos x – supraviețuire = 2 ani


II – vascular x – mortalitate = >9,7 x
. Boală sistemică cu disfuncție multiorgan/sistem

. Disfuncție imună asociată cirozei complexă


→ susceptibilitate la infecții

. Stare inflamatorie cronica = ↑ citokine


pro-inflamatorii și chemokine
B. I. CH decompensată parenchimatos

a) Denutriţie: 20-60%
- ↓ masă musculară (sarcopenie) → 30-70%
↑ NH3 muscular → autofagie → proteoliză
↓ testosteron, hormon de creștere
endotoxemia
↓ aport nutrițional
alterarea metabolismului a-ac → ↓ sintezei
proteice
- păianjen/ascită
b) Stare febrilă:
• citoliză/bacteriemie/endotoxinemie
• infecţie supraadăugată
• CHC
c) Icter: hepatocelular/tardiv
d) Manifestări endocrine:

DZ = hemocromatoză/CH acl., VHC

hipogonadism = CH alc., hemocromatoză
• primar (Fe, alc.)
• secundar: androgenii → estrogeni în ţ. adipos
• ginecomastie: unilaterală (+ spironolactonă)
• atrofie testiculară, ↓ libidou, amenoree
• telangiectazii (angioame stelate) : peste 10 (torace
superior, m. superioare, gât, faţă umeri =
insuficienţă hepatocelulară )
• eritem palmar (eminenţe, pulpa degetelor)
• ↓ păr pubian/axiliar (Chwosteck)/facial
• unghii albe (lunula)
e) Sindrom hemoragipar:
• gingivoragii, epistaxis
• peteşii, echimoze
f) Anemie: - macrocitară/hipocromă/hemoliză –
S. Zieve alcoolici,
anemia cu cel paroase
g) Şunturi portosistemice + vasodilatatoare → arteriolodilataţie →
S. hiperkinetic ↑ DC + AV,
↓ TA + rezistența vasculară sistemică
- hipoxie
h) Altele:
• Dupuytren,
• parotide hipertrofiate
• Glomerulonefrita membranoproliferativa=GN proliferativă
cu IgA/CME tip II=crioglobulinemie mixta esentiala
• crampe musculare, dureri abdominale, steatoree
i) Ficat:
• mic, nepalpabil
• dur, nedureros, margine ascuţită, neregulată

splenomegalie: 90%
litiaza biliara: 30%
Explorarea paraclinică şi de laborator
• Hemograma:
– anemie (frecvent )
– hipersplenism: ↓NL, NTr
- CID
• ALT/AST: N/uşor ↑
↑ excesivă = alt proces suprapus CH
• FAS ↑,
• G – GT,
• BT (D+)
• Proteinemia:
– hipoalbuminemie (<3,5 g% )
– hipergamaglobulinemie (>3 g%) policlonală
• ↑ TQ/INR, TPP
• ↑ IgG/IgA/IgM
• ↓ toleranţa la glucoză (70%) - DZ
• Eco transparietală abdominală:
– dimensiuni ficat/splină (SM)
• LC >LD, hipertrofie LS
• expansiunea spaţiului periportal, noduli hepatici
• HTp :
– ascită
– VP >10–12 mmØ, dilatată VS, hil
– ↓ variaţii ale VP în Inspir/Expir
– Doppler : flux hepatofug prin colaterale
– Vezicula Biliara cu dublu contur
– tromboză VP
– Elastografia (>12 pKA)/RM: Dgs./ fibroză avansată
– Biomarkeri serici (FibroTest/FibroMax)
• Spectrografie RM: C% hepatică de Fe
• PBH: NU (F4)
Prezenţa cirozei hepatice

• Ficat cu suprafaţă nodulară


• Trombocite <100.000/mmc
• Albuminemie <3,5 g%
• INR ≥1,3
• Prezenţa varicelor esofagiene
B. II. CH decompensată vascular
Condiţiile fiziopatologice şi complicaţiile CH
A. HTp:
1. circulaţie colaterală portosistemică + VE + HDS
2. ascită
3. splenomegalie congestivă – hipersplenismul
4. encefalopatie hepatică
B. peritonita bacteriană spontană
C. sindromul hepatorenal
D. sindromul hepatopulmonar,
hidrotoraxul hepatic,
cardiomiopatia cirotică
E. infecții
Stadializarea cirozei hepatice

Histologie F1-F3 F4(ciroză)


Clinic Non-ciroză Compensată Decompensată
Simptome Asimptomatic cu fără VE VE fără simptome Ascită, HDS –
VE EH
Stadiul - 1 2 3 4 5-PBS
HVPG Scăzut >6mmHg >10mmHg >12mmHg
Biologic Fibro/Angio- Cicatrici/ Cicatrici Cicatrici
geneză Benzi groase acelulare/ insolubile
Noduli
A. Hipertensiunea portală
• Perfuzie hepatică (1500 ml/min):
– 70% = VP + 50% 02
– 30% = a. hepatică + 30-60% 02
• HTp = HVPG (P-VP v. P-VCI): 6-9 mmHg= subclinică sinusoidală
– HVPG >10 mmHg (st. 2)
– HVPG >12 mmHg = clinic manifestă (VE) (st. 3)
– HVPG >16 mmHg = ↑ mortalitate
– factori determinanţi:
1. ↑ rezistenţă flux sanghin
2. ↑ flux sanghin splanhnic
1. ↑ rezistenţei la flux: baraj pe axul spleno-portal

a) baraj intra-/posthepatic

– CH: noduli de regenerare + fibroza sp. Diese

b) disfuncție endotelială (↓ NO,↑ Edt 1, Ang II,

TxA2) + contacția CS → v.c. sinusoidală


a) HTp prehepatică:
• tip presinusoidal
• VE ++, As – 0
• cauze :
• tromboză VP/VS
• anomalii congenitale VP
• fistulă arterioportală
• traumatism
• splenomegalie
b) HTp intrahepatică: cea mai frecventă HTp
b. 1. presinusoidală:
• cauze:
– schistozomiază
– sarcoidoză
- HTp idiopatică
– hiperplazie nodulară regenerativă
b. 2. sinusoidală +: F = patologic, PP ↑, VE +, As +
postsinusoidală:
• CH (:90%)
• hepatită fulminantă
• boală venoocluzivă
• metastaze maligne
• S. Budd-Chiari
c) HTp posthepatică:
• F = congestiv, VE ++, As++
• cauze :
• cardiopatii decompensate (IC)
• af. VCI, VH
d) HTp fără obstacol:
• tip presinusoidal (F/x = N)
• fistule arterioportale
• splenomegalia din hemopatii
• idiopatică
2. ↑ fluxului sanghin splanhnic:
a) vasodilataţie splanhnică adaptativă: NO, CO,
endocanabinoide, PGI2
• ↓ metabolizarea hepatică
• şunturi portosistemice
b) expansiune volemică (Na+/apă) = circulaţie
sistemică hiperdinamică (S. hiperkinetic):
• ↑ DC
• ↓ R.V. sistemică
• ↓ R.V pulmonară
Apariția complicațiilor și insuficienței de organ
Ciroză
Hipertensiune portală Afectare hepatică
Translocație bacteriană (apoptoză, necroză hepatocite)

Activare cel. RI înnăscut


Eliberare citokine proinflamatorii
Vasodilatație arterială splanhnică

Disfuncție cardiovasculară Hipovolemie centrală

Disfuncție EH S. Hepato- S. Hepato-


adrenergică renal pulmonar
Efectele HTp

1. Circulaţia colaterală portosistemică


• HTp = deschidere/dilatare vene sistem port/cav I/S
– VP + VCI: v. hemoroidale, splenorenale, perete
abdominal (ombilicală) (s. Cruveillier – Baumgartner),
retroperitoneu, IS (enteropatie PH: spoturi rosii,
angiectazii, varice IS, pete eritematoase, edem), colon,
rect
– VP + VCS: VE, VG, V azigos, antru, DD
a) Varicele esofagiene şi gastrice
• VE–G / VG–D
• VE: 1/3 <3 ani dgs.CH
• 60% din CH = complicaţia majoră a CH
• 1/3 inf. E
• 1/3 risc de rupere cu HDS: ↑ PP >12 mmHg
• risc ↑ mortalitate → asociere SHR, PBS

o VG = fornix - tip 1
corp - tip 2 (6-20%)
Factori predictivi de sângerare (risc):
- HVPG >20 mmHg

- semne roşii pe S2 VE (dilatate longitudinal)

- disfuncţie hepatică avansată (C-P B/C)

Screening risc de VE: Elastografie: ≥20 pKA + Tr <150.000/mmc

VE prezente = 6 luni

VE absente = anual
Factori precipitanţi ai HDS prin
ruptură de VE:

• Creşterea bruscă a presiunii intraabdominale

• Infecţii bacteriene

• Consum de alcool

• Creşterea postprandială a fluxului sanghin hepatic


• EDS (capsula endoscopică):
– gradul de mărime VE:
• protruzie:
– <25% = mici
– 25–50% = medii
– >50% = mari
• gradul:
– I = Ø 2 mm
– II = 2-5 mm
– III = 6-10 mm
– IV = ocupă lumenul E
– aspect:
• alb – albastru
• semne roşii:
– spoturi/linii roşii (exista o delimitare)
– roşeaţă difuză
– spoturi hematochistice
• tortuos
– localizare:
• 1/3 inferioară
• 1/3 superioară/medie extensie proximală
– esofagită de asociere
Rx baritat: 40% +
ECO doppler, ecoendoscopie
2. Gastropatie portalhipertensivă – EDS (60% din CH )
dilataţie veno-capilară mucoasă gastrică
a) uşoară:
• hiperemie difuză/pete eritematoase contur galben
(mozaic) – piele de şarpe
• pe S2 pliurilor
b) severă:
• spoturi roşii intense/confluente pe mucoasa mozaicată
+/- eroziuni, hemoragii în pânză
• sângerarea:
– 30% HDS brutală
– 35-90% cronică – an. hipocromă
– 60% recidivă hemoragică ( sclerozare endoscopica )
3. Ectazie vasculară antrală gastrică : treneu
eritematos longitudinal pilor – antru
EVAG: a+c) pretratament; b) după plasmă-argon; d) după
bandare
4. HDS la cirotic:
• cauze:
• VE = >70%
• UG/D = 10-20% (10x)
• gastropatia portalhipertensivă = 15%
• s. Mallory – Weiss = 5%
• tumori = 4%
• altele (angioame, ulcer, post SE, hemobilie)
• duodenopatia/enteropatia/colopatia
portalhipertensivă
– Fazele HDS:
a) acută = 1-2 s, 50-60% oprire spontană
• risc resângerare 40% → deces 30%
• în primele 3 zile
• în primele 10-12 zile
b) postacută:
• 2 s – 12 luni
• 50-80% risc resângerare
• mortalitate 15-20%, supravieţuire <40% la 1 an
Tratamentul HDS prin ruptură de VE
– internare + reechilibrare hemodinamică:

. sânge integral/masă eritrocitară (→ Hb: 7-9 g%);

plasmă proaspătă congelată + masa trombocitară

NT <50.000/mmc

. soluţii macromoleculare în HDS mică

a) EDS (precedată de eritromicină i.v.) = sursa HDS


<12 ore de la internare: dgs. + LE
b) ligatură elastică (LE) = 8-10 inele (repetat 2-4 s)

Sclerozare endoscopica = V.G. izolate

c) Terapie vasoconstrictoare arterială (anterior EDS)

Terlipresină/vasopresina/octreotid (>5 z)

(în absența c.i) + nitroglicerină ivp

ATB profilaxie: ceftriaxon i.v./norfloxacină (5–7zile)


d) TIPS (şunt portosistemic intrahepatic transjugular) /
tehnici de radiologie intervențională (embolizare)
e) Tamponadă mecanică esofagiană
Sengsteiken -Blakemore/Stentul danez):
• resângerare la suprimarea sondei
• NU >12 h
• pneumonie de aspiraţie
• ruptură E
f) BRTO (obliterare transvenoasă
retrogradă cu balon-ocluziv) – VG
g) Chirurgical
h) Transplant hepatic ortotop
Profilaxia HDS din VE – indicații

a) Primară: - VE cu risc crescut: gr. I-II cu semne rosii


gr. III-IV
gr. I-II in Ch-P-C
timolol

b) Secundară: - post HDS din VE


Profilaxia HDS – ruptura VE
a) primară: semne roșii / Child-Pugh C
– propranolol/nadolol (40 mg/zi)
. ↓ AV cu 25%
. 20–160 mg x 2/zi (AV >55 b/min)
- LE la cei cu c.i./intoleranţă la propranolol

b) secundară: 10% recurență


– LE + propranolol din ziua 6-a după HDS
– TIPS (pretransplant)/ intoleranţă la BB
– transplant hepatic
Indicaţia beta-blocantelor în CH
- CH iniţială: BB numai la cei cu afectare cardiovasculară (CIC, IC,FA)
- BHCA=boala hepatica cronica avansata compensată: BB +
- CH decompensată: BB + (atenţie la hTA) .
prima HDS: BB +
- CH stadiu avansat: NU BB:
PBS
SHR,
As refractară/
H.Alc. severă,
sepsis,
TAS <90/x ≤82 mmHg,
Cr. >1,5mg%,
Na <130 mEq/l = sistarea BB
Ligatura VE,
midodrin=vasopresor+antihipotensiv
Ascita

- 85% din cazurile de As.


- 50% din CH fac As în 10 ani
- supravieţuire la 2 ani = 50%
- υ primul eveniment non-sângerând al decompensării
- 5-10% /an din CH compensate fac ascită
Patogeneza ascitei
a) retenţie de Na+ şi apă
b) hipoalbuminemie = generată de ↓ sintezei albuminelor
– ↓ Po a plasmei = extravazare plasmă
– HTp = acumulare sp.Diese - cavitate abdominală
c) hiperproducţie de limfă (F + splanhnic) = acumulare
abdomen

T. “umplerii ineficiente a patului vascular” :

– ↓ vol. arterial eficient (v-dilatație arterială periferică în zona


splanhnică)

– ↓ perfuzia renală → S.R.A.A., SNS, secreție arginină-vasopresină =


oligurie + retenţie hidrosalină → expansiune lichid extracelular
• Clinica: alterarea capacității de muncă și viața socială
– acut: voluminoasă, dureri abdominale, alterare fcţ. hepatică,
tromboză VP
– lent: luni de zile
– 70% revărsat pleural dr. – as. voluminoasă
– edeme ulterior
→ PBS=peritonita bacteriana spontana
disfuncție respiratorie restrictivă
hernii abdomen
• Clinica: alterarea capacității de muncă și viața socială
– acut: voluminoasă, dureri abdominale, alterare fcţ. hepatică, tromboză VP
– lent: luni de zile
– 70% revărsat pleural dr. – as. voluminoasă
– edeme ulterior
→ PBS,
->disfuncție respiratorie restrictivă,
hernii abdomen
Gradul ascitei
• Gr.1: As ușoară: decelabilă numai ecografic
• Gr.2: As moderată: abdomen destins
simetric moderat
• Gr.3: As mare: determină distensie
abdominală marcată

• As recidivantă: ≥3 reapariții/12 luni, sub


restricție de Na și diuretice administrate
corect
• Paracenteza: As gr.2/3, spitalizați
• Laborator: lichid
• NH=numar hematii
• NL=numar leucocite
• citologie,
• culturi micobacterii
• proteine totale,
• albumina
• gradient alb. ser – alb. As ≥1,1
• amilază As/ser,
• lactat
• colesterol >45 mg%,
• citologie,
• ACE
• Eco abdominal >30 ml
• ex. clinic ≥1,5 L
Tratament

- restricţie de Na + în dietă : 80-120 mmol/zi (4,6 – 6,9 g/zi sare)

<80 mmol/zi = risc hipo-Na-emie indusa de diuretice + IRA

– restricţie de apă dacă Na + <120 mEq/L

– ↓ G: As = 0,5 Kg/zi

– As + edem = 1 Kg/zi
• Tratament diuretic:
a) spironolactonă 100 mg/zi → 400 mg/zi / 3 zile
RA : ginecomastie dureroasă,
acidoza metabolica,
↑ K+
Contraindicat daca creatinina este mai mare de 1,8mg%

anti-mineralocorticoizi: canrenonă,
K-canrenoat
b) Furosemid/torasemid: 40–160 mg/zi (G <2 kg/s, hiper-Kemie)
atenţie ↓ Na+
• Sistarea diureticelor:
– Na+ emie <120 mEq/l care nu răspunde la
restricţia de lichide
– creatininemie >2 mg%;
– crampe musculare (albumina, baclofen)
Tratamentul diuretic
• Reducerea dozei dupa diminuarea As → doza minima eficientă
• Monitorizare clinică, Na, K, TFH în prima săptămâna de
tratament diuretic
• Administrare numai dupa corectarea eventualelor complicații
ale CH: HD=hemoragie digestiva
• EH=encefalopatie hepatica
• SHR=sindrom hepatorenal
• diselectrolitemii (Na, K)
• C.I.: AINS,
hipotensoare (IEC, blocanti α-adrenergici, agonisti
receptor angiotensina II),
s. de contrast i.v.
• Paracenteza evacuatorie

- >5 l/zi + albumină ivp (8–10 g/l As) = evită disfuncţia


circulatorie indusă de paracenteză (IRA, hipoNa-emie)

- iniţială, As voluminoasă (gr.3);


ulterior, diuretic doza minimă

- Inclusiv in PBS sau SHR


Ascita refractară
• As care nu poate fi eliminata sau prima aparitie nu poate fi prevenita
satisfacător prin terapie medicală

• a) rezistentă la diuretice: refacere în 4s, nu ↓ ≥0,8 kg în 4 z


sau Na-urină <Na-alimente

b) intratabilă la diuretice RA la Di în doză eficientă:


EH,
hipo Na-emia (<130 mEq/l) = prognostic prost,
hipo/hiper K-emie; intermitent/evitat BB

As recidivantă: ≥3 reapariții/12 luni, sub restricție de Na și diuretice administrate


corect
Ascita refractară - tratament
a) Vasoconstrictoare: midrodin,
clonidină
terlipresină,
tolvaptan
b) Paracenteză (>5 L) + albumină
- alternative: terapia de reinfuzie a ascitei concentrate
drenaj peritoneo-urinar (alfapomp)
c) TIPS
d) Șunt peritoneo-venos
e) Transplant hepatic
Encefalopatia hepatică

– Alterare cerebrală difuză generată de insuficienţă


hepatică şi/sau șunt portosistemic
– S. clinic cu mare variabilitate – alterări minimale ale
intelectului decelebile numai prin teste psihometrice –
comă (decerebrare)
– caracter reversibil şi evoluţie fluctuantă

Rar, prim eveniment manifest decmpensare non-


sângerândă
E.H.- context de apariţie

• Tip A: insuficienţă hepatică acută


• Tip B: preponderent dupa
bypass portosistemic
şunt
• Tip C: ciroză hepatică
Patogeneza E.H.
- Hiperamoniemia
- Factori asociați:
- glutamina: efect hiperosmolar = balonizare astrocite
↓ eliminarii de mioinozitol din astrocite
- inflamaţia: ↑ TNF= ↑ permeabilitatea membranei
hematoencefalice pentru NH3
- Mn + NH3 = neurosteroizi REN astrocite = GABAr
+ Mn = efect neurotoxic
- stres oxidativ
- Alterarea clearance-ului glimfatic al substanțelor la
nivel cetrebral
Sursele de amoniac
Aminoacizi
Uree
INTESTIN Glutaminază Flora intestinală Translocație
enterocite (Klebsiella, Răspuns
Proteus) inflamator sistemic
AMONIAC
ASTROCITE

MUSCHI RINICHI FICAT


Sarcopenie Circulație colaterală

↓ 80%

Glutamat Uree + NH4 Uree + glutamat


Translocația bacteriană în CH
Efectele hiperamoniemiei

- balonizare astroglială + edem cerebral


- alterarea neurotransmisiei glutaminegice și
GABA-ergice → inhibă potenţialele
postsinapsice
- disfuncție mitocondrială: alterare energetică,
RLO=reactivi liberi de oxigen
- inflamație sistemică + stres oxidativ
- alterare transport m.neuronală:a-ac, apă, electroliți
E.H. asociată cu C.H./HTp/şunt porto-sistemic
a Forma de apariţie:
• E.H. episodică: precipitată, spontană, recurentă →

apare la ≤6 luni
• E.H. persistentă
b. Severitatea manifestărilor:
1. Latentă: gr 1, Minimă
2. Manifestă: gr.2–4
c. Factori precipitanţi: neprecipitată / precipitată
- Probabilitatea de recădere/deteriorare ↑ după fiecare episod E.H.
• Clinica:
a) E.H. minimă/grad scăzut (st. 1):

– 20-80% din CH compensate

– simptomele nu afectează viaţa zilnică:

– deficit: atenţie, percepţie vizuală, abilitate vizuospaţială

– EEG = N

– teste cognitive si neuropsihologice perturbate


b) Stadiile E.H.
1. alterarea somnului – inversare ritm S-V, deficit
cognitiv subtil, fluctuaţii ale personalităţii, ↓ atenţia,
concentrarea
2. flapping tremor uşor lent (nu menţine tonusul
muscular – bilateral), letargie, ↓ ROT, dezorientare
temporală
3. conştienţa alterată pronunţat, somnolenţă,
dezorientare T-Sp, agresivitate, voce monotonă
4. Comă; hiperventilaţie, hipertermie ca semne
terminale, pupile dilatate, opistotonus -
nonresponsiv
EH – factori precipitanți
Creșterea Alterări Medicamente Diverse
azotemiei metabolice

HDS/ HDI Hiponatremie Benzodiazepine Sare septică

Constipație Hipopotasemie Antihistaminice Alcaloză

Insuficiență Deshidratare
renală (diuretice,
vărsături, diaree)

Dietă
hiperproteică
• Laborator

a) decelarea factorului precipitant:

– TFH: AST/ALT, FA, GGT, BT, PT, TQ

– glicemie, electroliţi (Na, K, Ca, Ph)

– uree, creatinină, NH3, gaze sanghine

– hemogramă, culturi

b) specific: ↑ C% glutamat/glutamină în LCR

c) TC, IRM, EEG


Tratament
Precondiţii

- excluderea altor cauze de alterare a statusului


mental
- măsuri de îngrijire a pacientului inconștient: st.3/4 =
ATI + intubare
- decelarea + tratament/eliminare factori precipitanţi;
combaterea hiponatremiei
Dieta

• proteine vegetale, lapte, animale de înaltă-calitate


• N = 1,2-1,5 g/kg/zi – c.i. restrictie prelungită
• CH = 40-60%; L = 25-50%
• 35–40 kcal/kg/zi + hidratare + HC ivp (10-20%)
• evitarea hiponatremiei
• a-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi; fibre 25–40 g/zi
Tratamentul empiric
A – Acțiune pe mediul intestinal
1. Laxative
- polietilenglicol, manitol / clisma (HDS)
- lactuloză (β galactozidofructoză)
30-60 g/zi p.o./clismă
- lactilol (β galatozidosorbitol) 30-45g/zi

2. Rifaximin 1,2-2,4 g/zi


Antibiotice nonrezorbabile
– neomicină (2–4 g/zi)- RA ototoxică, renala

– metronidazol (0,5 g x 2/zi – termen scurt)

Antipsihotice

– flumazenil = antagonist receptor comun


( în EH după benzodiazepine)

– haloperidol → pacient agitat


B – Acțiune sistemică

stimularea metabolismului NH3


• L-ornitină L-aspartat; benzoat de Na
L-carnitină
• a-ac ramificaţi po 0,25g/Kc/zi; fibre 25–40
g/zi
sulfat Zn – crampe musculare, disgeuzie
dializă cu albumină (MARS) = st.3/4 I.H.ac
transplant hepatic:
• EH severă/refractară terapeutic
Absența răspunsului la 72 h
• persistă o altă cauză de encefalopatie/tratament
inadecvat/ficat în ultimul stadiu de boală
• factor precipitant: infecţii, TIPS larg, azotemie
• nu s-a instituit terapia empirică

Profilaxie ambulator: lactuloză + rifaximin/probiotice


. Lichide dulci între mese si la culcare (50 g)
. Evitarea malnutriției (proteine din lapte, fibre alimentare)
. Mese la 3-5 ore interval
B. Peritonita bacteriană spontană

• 10% din cei internaţi cu ascită v. 1,5-3% ambulator


• Patogeneza :
– Translocația florei intestinale, ↑ populație bateriană,
↓ filtrării florei intestinale in SRE hepatic
– ↓ activităţii antimicrobiene a As :
• ↓ fagocitoza PMN
• ↓ opsoninele
– iatrogenă : F. risc: - IPP
• sondă nasograstrică
• EDS/colonoscopie
• cateter iv
• Etiologia: monobacteriană (GNB=bacil gram negativ: E. coli, Pn, Klebsiella)

• (GPB=bacil gram pozitiv: Stafilococ)

• Clinica + paracenteza: -

• acut: To/hipotermie, frison; dureri abdominale, aparare abdominală,

varsături, diaree, ileus; tahicardie +/- tahipnee; EH, șoc, IRA,

HDS, leucocitoză

– Atenuat: . As rezistentă la terapie

. degradarea funcţiei hepatorenale (EH)

. leucocitoză
• Laborator: Factori predictivi:

– paracenteză - PT ≤1 g%

– >250 PMN/mmc - hiperbilirubinemie

– >500 L/mmc - sângerare VE

– PT ≤1 g% - episod anterior de PBS


Indicațiile paracentezei - PBS
• CH internate pt suspiciune de PBS
• Pacienți internați cu:
- HD, febră, șoc, semne de inflamație sistemice
- simptome digestive
- alterarea TFH/ funcției renale
- EH
A) DGS+:
- PBS:
– cultură + monobacteriană (40% PBS cultură-negativă)
– PMN >250/mmc, în absenţa altei surse de infectie in peritoneu sau
țesuturile adiacente)
B) D.diferențial:
1- Bacterascita (11%): As suprainfectată de la infecție
extraperitoneală/ precede PBS
- cultura+
- PMN <250/mmc
2 – Peritonita bacteriana secundară:
- polimicrobiană + PMN >10.000/mmc
- secundara perforației/inflamației unui organ abdominal
• Tratament:
– cefalosporină III (cefotaxim 2 g x 3/zi; ceftriaxon) → 5-10 zile
– albumină umană ivp (1,5 g/Kc/zi + 1 g/Kc x 3 zile)

– Bacterascita: ATB la 2 culturi + / + semne sistemice de inflamație

– Profilaxie:
• norfloxacină - 400 mg/zi x 3 săpt (Ch-P ≥9, BT ≥3 mg%)
• biseptol,
• ciprofloxacina
– Mortalitate: 10-20%

– Peritonita secundară: CT + ex. chirurgical


Factori predictivi (-) de supravieţuire
în PBS

• Prezenţa CHC
• Bilirubinemie >3 mg%
• INR >2,3
• Creatininemie >1,3 mg%
• Glucoza (As) <50 mg%
C. Splenomegalia congestivă

• stază venoasă + hiperplazie SRE

• hipersplenism : ↓ NL, ↓NTr, rar anemie

Trombocitopenia:

– sechestrare/distrucţie splenică

– ↓ producţia/ ↓ trombopoetina hepatică

– ↓capacitatea hematopoietică medulară

– alterare funcţională instrisecă


D. Sindromul hepatorenal
• IRA în CH avansată. IHAFC, hep. alcoolică
• Morfologic rinichi aparent N (păstrare fcţ. de C %, absorbţie Na) – nu se exlud
lez. tubulare și interstițiale
• Patogeneza: V-c renală cu ↓ flux arterial renal si RFG:
- ↑v-d splahnică (NO)
- ↓ rezistenţa vasculară sistemică
- ↑ debitul cardiac
Factori precipitanţi: ↓ volemiei (diureză excesivă, paracenteze, HDS)
infecţii,
PBS,
AINS,
chirurgie
CRITERII DE DIAGNOSTIC (Tip I)

– C.H. cu ascită, IHAc, IHAFC


- ↑ creatinină serică ≥0,3 mg% în 48 h / ≥50% si/sau debit urinar
≤0,5 ml/kcorp în ≥6 h
– Lipsa îmbunătăţirii creatininemiei (<1,5 mg%) după 2
zile de la sistarea diureticelor şi expansiunea volemică cu
albumină i.v.p. (l g/Kcorp/zi, max. 100 g/zi)
- Absenţa șocului
– Absenţa unor tratamente actuale sau recente cu medicaţie
nefrotoxică (AINS, aminoglicozide, s. de contrast
iodate…)
– Absența unei boli renale structurale: proteinurie >500mg
%, microhematuriei (>5O hema./camp) , ECO renală
anormală/biomarkeri de injurie renala. V-c renală
• Progresia retenţiei azotate:

– Tip I (IRA-SHR): - rapid, creatinină x 2 în primele 14 z


- I. hep severă, ascită refractară, 2-4 s supravieţuire
- factori favorizanţi: PBS (25%), HDS, IHA(alc.,
droguri, reactivare H V), paracenteze, diuretice
- posibilă remisiune spontană la alcoolici

– Tip II (non-IRA-SHR): lentă/moderată, supraviețuire 6,7 l,

ascită refractară la diuretice


tip II →tip I
• Tratamentul: 90% mortalitate

– măsuri generale: eliminarea factori precipitanţi

– transplant hepatic (tip I)

– terlipresină (<14 zile) + albumină (20-40 g/zi), ivp

– Profilaxie: albumină i.v. (PBS)

norfloxacină (prevenție PBS)


Sindromul hepatopulmonar
• Oxigenare arterială anormală determinată de
o vasodilatație pulmonară aparută în cadul
unei boli hepatice avansate, hipertensiunii
portale sau a unui șunt portosistemic
congenital

• Incidența: 5-47% din CH; Hac/cr, IHAc, anomalii


vasculare
Patogeneza
Ficat lezat Endotoxine bacteriene Translocație bacteriană

NO, Edt-1, CO, TNF-α ← EGF-A

Vasodilatație capilară și precapilară Angiogeneză


↑ nr. de vase dilatate

Hipoxemie (PaO2 - <80 mmHg)


[P{A-a)O2] ≥15 mmHg aer ambiental

alterarea raportului ventilație/perfuzie


limitarea difuziunii gazelor
apariția șunturilor anatomice
ușoară (≥80); moderată ( 60-79); severă (50-59); foarte severă (<50)
Clinica
• Dispnee la efort (50%)
• Tahipnee
• Platipnee: ↓ dispneea în clinostatism
• Ortodoxie (↓ PaO2 cu >4 mmHg la trecerea în
ortostatism)
• Hipocratism digital (50% v.2% CH)
• Hipoxemie în repaus cu cianoză progresivă
• Telangiectazii
Diagnostic
a) Rx: infiltrate pulmonare reticulo-nodulare în baze

b) Explorări funcționale pulmonare:


↓ capacităţii de difuziune a CO
↓CV (mai ales la As + hidrotorax)

c) Dilataţie vasculară intrapulmonară:


1. Scintigrafia de perfuzie cu macroagregate de
albumină Tc 99 (>6% captare cerebrală)
2. ECOcardiografie de contrast transesofagiană
3. Pulsoximetrie (PaO2 <80 mmHg)
4. Arteriografie (embolizare)
Tratament
• O2 suplimentar
• Derivați de prostaciclina
• TIPS (?)
• Embolizare arterială
• THO
Hipertensiunea portopulmonară
↑ P în AP secundară obstrucției fluxului
sanguin în patul arterial pulmonar (fără
altă cauză cardiacă/pulmonară):

- mediatori vasoconstrictori (↑Edt-1, estradiol,


↓ sintezei de prostaciclină)
- proliferarea endoteliului / m. netede
- agregarea plachetară
Clinica
- Factori de risc: genul F, copii, HAI
- 35-46% supravietuire/1 an fără tratament:
ICD sau complicațiile CH (HDS, CHC, infecții)

- Dispnee + ICD (în absența altor cauze de


HT pulm.)

Severitate (mmHg):
ușoară (<35), medie (<45), severă (≥45)
Diagnostic
- Ecocardiografie doppler transtoracică

Tratament
- analogi de prostaciclina (Iloprost)
- inhibitori de fosfodiesterază
- antagonist de receptor de Edt (Bosentan)
- c.i. TIPS în forma severă
- THO
Hidrotoraxul hepatic
Transudat pleural (>500 ml) din ciroza
decompensată dar fără cardiomiopatie sau boală
pulmonară sau pleurală (5-12% din CH)

- Localizare: 87% dr; 3-17% stg; 2-10% bilateral

- Risc: I. respiratorie, suprainfectare bacteriană


spontană → deces

- Supraviețuire: 8-12 luni


Patogeneza
- Comunicări pleuroperitoneale <1 cm
(discontinuități i.fibre colagen) → P negativă
inspir → herniere vezicule peritoneu
Clinica
- ascită și menifestări de HTp
- asimptomatic → respirații scurte
- dispnee de reapaus,
- tuse seacă, hipoxemie,
- durere de tip pleural
- greață
Diagnostic
a) Toracenteza + ex. lichid pleural:

>500 cel./mmc, PMN <250/mmc, culturi –


PT <2,5 g% sau PT pl/ser >0,5
LDH pl/ser <0,6
Albumina ser/pl >1,1 g%
Amilaza pl < ser
pH 7,40–7,55
Glucoza: pl = ser
Excluderea altei patologii
- Rgf. toracică: lez. pulmonare, pleurale,
mediatinale
- Eco cardiografie: cardiopatii generatoare
de hidrotorax
- IRM, Eco-doppler color
- BPN

- Comunicările intradiaframatice: scintigrafie cu


Tc-99 i.peritoneal, toracoscopie videoasistată,
albastru de metilen
Empiemul suprainfectat spontan
- poate apare în afara PBS (50%)
- condiții de apariție: ↓ C3 în liclidul pl.
↓ Pt și albumina pl.
Ch-P, PBS.
Clinic: - durere toracică, dispnee
- febră, EH, stare de șoc
Empiemul suprainfectat spontan
- PMN >250/mmc și culturi + sau

- Culturi negative și PMN > 500/mmc

- Fără evidențierea de pneumonie sau


lichid pleural la examnul radiologic
pulmonar
Tratament
- Dietă hiposodată + diuretice/paracenteză
- Hidrotorax refractar → Transplant hepatic

Toracenteză terapeutică (dispnee ↑)


TIPS

Chirurgie: pleurodesis/suturarea defectelor


diafragmatice/ șunt peritoneo-/pleurovenos
Infecții (altele decât PBS)
• 25-30% din CH: - urinare, pneumonie, cutanate,
bacteriemie
- precipita IHAFC

• Tratament: - empiric / pipiracilina-tazobactam,


ceftriaxon
- vancomicina/aminoglicozide →
urmarire, risc afectare renală
Insuficienţa hepatică acută pe
fond cronic
• Decompensare hepatică acută manifestată
ca icter şi coagulopatie, complicată în
urmatoarele 4 saptamani cu ascită şi/sau
encefalopatie la un pacient cu boală cronică
hepatică diagnosticată sau nu anterior, cu
>15% mortalitate la 28 de zile

• Deces în 3 luni prin insuficienţă multiplă


de organ
IHAFC
Factori precipitanți

- Hepatotoxici: alcool, medicamente

- Imunologici: acutizari H. virale/autoimuna,


infecții (30-57%)

- Alterări hemodinamice postterapeutice:


hemoragii, chirurgie, THO
Diagnostic
a) CH + decompensare acută hepatică
(ascită, EH, icter neobstructiv +/- infecție
bacteriană)
b) Insuficiență de organ: ficat, rinichi, creier
c) Risc ↑ de deces pe termen scurt
Tratament
- Eliminarea f. precipitanți
- Tenofovir/entecavir (VHB)
- Transplant hepatic
Cardiomopatia cirotică
• 1. Disfuncție sistolică:
– incapacitatea ↑ DC la efort și stimuli farmacologici
– FE în repaus <55%
2. Disfuncție diastolică: alterarea relaxării diastolice
3. Tulburări electrofiziologice: interval QT prelungit
x în prezența CH și absența unei boli cardiace preexitente

 + la >50% din CH; poate determina SHR, IHAFC


 Risc de apariție/accentuare după TIPS
 Efect benefic al THO
Forme speciale de ciroza
hepatică
A. CH postvirală

Cea ma frecventă (28% VHC+)

Morfologie: - macronodulară
- debut portal al fibrozei
Markeri virali +
• Tratament : Entecavir/Tenofovir (ADN-VHB+) x 12 luni
PegIFN + Riba + Telbivudina/Boceprevir
IFN free în CH – VHC+ x 24s (F3,F4)
• x Vaccinare anti-A și anti-B (CH VHC+)
• Tratamentul etiologic: răspuns parțial antifibrozant (VHB,
VHC)
B. Colangita biliară primitivă (Ciroza biliară primitivă)

Etiologie: infecții enterobacteriacee, fumat, colestaza de sarcină

- Prevalența <50/100 000

- B/F = 1,6/10

- B. hepatica colestatică mediată imun, asociată cu inflamație a

biliductelor mici și intermediare intrahepatice, urmata de fibroză

progresivă, eventual ciroză și insuficiență hepatică


Caracteristici morfologice

- colangită limfocitară grasnulomatoasă distructivă


- pierderea progresivă a biliductelor (>50%)
- colestză cronică
- fibroză
- ciroză hepatică

Moartea colangiocitelor → fibroză peribiliară → ductopenie → CH


..... → CHC
Morfologie
– st. I : II (LT,LB, Mcf, E) priductular, anomalii biliducte
– st. II : II penetrant şi în lobulii hepatici (hep.interfață -
piecemeal necrosis) + granuloame limfocitare intrahepatice
(LB, Pl, cel.dendritice)
• pierderea ductelor biliare portale, reacție periductulară
• septuri fibroase penetrante în lobuli
– st. III: disecţia lobulilor de către septurile fibroase, ↓ II
– st. IV: C.H., absenţa biliductelor în sp.port
• ↑ C% de Cu++ hepatic
Patogeneza:

– autoimună:

• auto – Ac anti-ducte biliare

• activare LTcCD8+ si LThCD4+

• ↑ HLA – II (DR8, DPB1)

• Ac anti-mitocondriali M2+

• Granuloame intrahepatice + adenopatii regionale

• Asociere boli autoimune: S. Sjögren, b. celiacă, Ty,


an. pernicioasă, an. hemolitică autoimună, CREST

- Efect toxic + acumulare ac. biliari și Cu


• Clinica: 90% = F/40 – 60 ani; B >65 ani / Fete<15 ani
– prurit, astenie = preced cu 6-12 luni
– icter colestatic
– tegument îngroşat, leziuni grataj, uscat/xantoame/s.
sicca
– H.M., S.M.
– malnutriţie:
• osteoporoză (fracturi) → 20-44%
• deficit A, D, E, K

– infecții urinare
– Complicaţii extrahepatice:
• colangiocarcinom
Laborator

– AMA – M2 >1/40 ( ͌ 95%) v. PDH-E2


– ANA – specifici /anti-centromer (anti-sp100/
anti-gp210) - ͌
30%
- ↑ FAS >1,5 x N x 24s, GGT >5 x N
- ↑ IgM (90%) - policlonală
– ↑ colesterol (HDL), VSH
– ↑ BT, ↑ lipemia
– ALT, AST = 1-5 x N
- FR + (70%), ASMA, ATy
Explortare paraclinică
– ECO: adenopatii periportale inflamatorii
– MRCP = N → absenţa diltării căi biliare
intrahepatice, adenopatii portale
– ERCP = CBP normală = “arbore desfrunzit”
LB frecvent

– PBH (în
( CBP sero-negativă): colangită non-
supurativă + granuloame distructive ale
biliductelor interlobulare
Tratament:
– transplant hepatic (C-P C), prurit intratabil (30–35% recidivă)
– pretransplant, simptomatice

– Linia I: UDCA 13–15 mg/Kc/zi

– Linia II: ac. obeticholic 5-10 mg >1 an


{indicații: lipsă răspuns UDCA (FAS >1,67 x ULN
+/sau BT <2 x
ULN)}

• P = icter, perioade scurte


• Prurit: colestiramina, rifampicină, naltrexonă, drenaj nso-
biliar
– corectarea malabsorbţiei/deficite vitaminice/osteoporoza
• DD : Colangita sclerozantă primitivă
– BII 70% B cu CU (rar BC)
– fibroză retroperitoneală/mediastinală
– etiologie necunoscută:
• genetic (HLA II, boli autoimune)
• anomalii imunologice
– Morfologie: afectare c.b. medii si mari
• fibroză concentrică pericanaliculară (stenoze/dilatații)
• afectare c.b. extrahepatice
– Clinica:
• frecvent asimptomatică
• colestază croncă ˃3 luni (icter, prurit, HM)
• Laborator :
– ↑ FAS, absenţa AAM
– ANCA +
– PBH+
– Colangio – RM+
– ERCP + : aspect de mătănii ale c.b. intra/extrahepatice
• Tratament :
– transplant hepatic
– UDCA + MTX (iniţial)
– drenaj biliar/dilatare c.b. stent
C. Ciroza cardiacă
– Patogeneză :
• stază retrogradă venoasă
• dilatare V hepatice + centrolobulară
• hipoxie – necroze hepatocite – fibroză
centrolobulară stelată – CH
– Cauze : Sm , pericardita constrictivă, CPC >10a,
cardiomiopatie
– Clinica : af. cardiacă cronică, absenţa SM, As cu
P >2,5 mg%, hemoragică
– Laborator : ↓ albuminemie, ↑ TQ, ALT, AST uşor
D. Hemocromatoza ereditară
• Fe: absorbţie ↑ (deficit ereditar de hepcitidină =
inhibă abs. intestinală a Fe)
depunere: ficat, pancreas, cord,,
articulaţii, gl.pituitară

. Frecvenţa: 1/10 heterozigot


1/200 – 400 homozigot (90%)
20–40 ani
. 4 tipuri – tip 1 cel mai frecvent
• Clinica: - astenie extremă (80%), inapetenţă
- cardiomiopatie, tulburări de conducere,
I.cardiacă
- ciroză hepatică, CHC, TFH modificate
- artropatie distructivă MCF
II și III (90%)
- hipogonadism hipogonadotropic
- disfuncție tiroidiană, amenoree
- DZ tip II
- hiperpigmentare cutanată
- porfirie cutanată tarda
Hemocromatoza ereditară -
diagnostic
B F
• Saturaţia transferinei: >50% >40%
• Feritina crescută: >300 µg/L >200 µg/L
↑ izolată feritina: S. dismetabolic de supraâncărcare cu Fe (alcool, SH)

• PBH: hemosiderină în hepatocitele periportale


indexul Fe hepatic >1,9 µmol/g
- IRM
• Genotipare (HFE)
Tratament
• Regim alimentar: NU carne roșie, vit.C, Fe
• Flebotomii: Saturația transferinei <50%
Feritina <200 μg/L → 50 μg/L
• Chelatori de Fe (deferoxamină)
• Eritrocitofereză (in hipoproteinemie, Nr Tr ↓

• Monitorizare: TFH, glicemie, hematologie,


cardiologie
• Risc: CHC
Carcinomul hepatocelular
• Hepatocit: CHC:
– hepatocelular - 85% din NH primitiv
– fibrolamelar - ↑ la B (3/1), loc 4 deces Neo
– hepatoblastom - 72% Asia, Africa sub- Sahariana
– - 10% Europa; 5% SUA
2000-2015: mortalitatea ↑: 7,5 → 11,2 (B)
2,8 → 3,8 (F)
– Biliar :
– colangiocarcinom
– chistadenocarcinom
• Etiologia : - frecvent apare pe fond de boală hepatică cronică

a)VHB: 54%; Asia, Africa – endemic, perinatal (tineri)


– ↑ proliferarea hepatocitelor, integrare în genomul gazdei
– risc 100 x: CH, necroinflamație hepatică cr., vârstnic, M, african,
alcoolic, coinfecție HIV/alte V. hepatitice, DZ, S. metabolic, fumator,
AHC+ CHC → Ag Hbe+, AND VHB↑, genotip C

b) VHC: 31%
– 20-30 x risc
– domină în ţările dezvoltate (57%)
– alcoolul , coinfecții VHB/VHD, HIV = ↑ efectul
carcinogen
c) Sindromul metabolic/DZ/SHNA/Obezitatea/FGNA

d) Alcoolul = efecte mutagene (40 g/zi – 20 g/zi)

e) CH = >90%; CHC = 2%/an CH-VHB/ 3-8% CH-VHC+

f) Aflatoxina B1 = Aspergillus flavus (la cei VHB+)

g) Hemocromatoza, porfiria, CBP

X – Rolul protector al consumului de cafea


CHC - clasificare
A. Macroscopic: - nodular
- masiv
- difuz (asociat CH)

B) Leziunile nodulare pe ficat cirotic:


- noduli de regenerare mari
- noduli displazici cu displazie joasă/înaltă
- CHC mic (<2 cm): - CHC incipient, in situ
- mic matur (progresat)
Clasificarea moleculară și patologica
a CHC
A) Clasa proliferativă
- insabilitate cromosomială
- VHB+
- clinic agresivă, prost diferențiată, invadantă vascular

B) Clasa non-proliferativă
- stabilă cromosomial
- VHC+ si alcool
- agresivitate mai ↓, mai diferențiată
Semne și simptome

• Debut: insidios – semne generale


anorexie, ↓ G, astenie fizcă
• acut - decompensare bruscă a unei CH
durere în hipocodrul dr.
icter, prurit
- iritație peritonelă
(hemoperitoneu, hemoragie intratumorala)
x – Hepatomegalie
Sindroame paraneoplazice
• Hipercalcemie - S. diareei apoase
• S. carcinoid - Tireotoxicoză
• Osteoartropatie hipertrofică
• Osteoporoză
• Hipoglicemie
• Policitemie
• Neuropatie
• Polimiozită
• Ginecomastie
• Treomboflebita migratorie
Dgs+: Tumori mari = clinic + imagistic
a) Tumoră ≥10 mm hipervascularizată la TC/IRM multifazic cu agenți

extracelulari: captare în faza arterială şi “washout” în faza venoasă

tardivă și/ sau capsulă

b) ↑ alfa FP ≥400 ng/ml (>3 cm TU)

c) Eco PBH: citologie prin aspiraţie (în cazuri bine determinate)

– nodul hiper/hipo ecogen


Criterii diagnostic

• Criterii neinvazive: pentru cei cu CH

1. Rx: 2 imagini TC/IRM în care să coincidă leziuni

focale >2 cm cu hipervascularizaţie arterială

2. Criterii combinate : 1 imagine Rx + ↑ alfa FP

– leziuni >2 cm cu hipervascularizaţie arterială

– alfa FP ≥400 ng/ml


• Supraveghere: ECO, +/- alfa FP la cei cu VHC/VHB,
CH x 2/an – noduli ≥10 mm
– ↑ lentă – 1 lună
– clinic asimptomatic iniţial – hepatalgii, icter
• Tratament :
a) CHC – stadiu precoce: rezectie, THO, terapii de
ablatie tumorală
b) CHC cu invazie/meta/CH: C-P B → terapie paliativă
chemoembolizare transarterială /chimioterapie -
sorafenib
Colangiocarcinomul

• Tumoră malignă epitelială a arborelui biliar


• 10-15% din neo hepatobiliar (II după CHC)
• B >F, >70 ani

• Factori patogeni:
– inflamaţia cr
– ac. biliari
• Factori de risc: - anomalii congenitale biliare

- CSP = 42% au Ch.C.

- parazitoze cu tropism biliar

- litiază biliară intrahepatică (5% Asia)

- purtătorii cronici - infecţie tifoidă

- dioxină, clorură de vinil, torotrast

- hepatitele cr. virale, CH, alcool, obezitatea,


DZ, ficatul gras
• Localizare:

– intrahepatic (20%)

– perihilar (50 - 60%)

- distal (20%)

• Clasificare TNM:

- Tip 1: tumoră solitară fără invadare vasculară

- Tip 2: tumori multiple/asociată cu invadre vasculară

- Tip 3: tumoră invadantă a structurilor învecinate


(perforaţie peritoneu visceral, invazie hepatică locală )

- Tip 4: tumori cu componentă infiltrativă peri-ductală


A. Ch.C. perihilar si distal
• Diagnostic:

a. Clinic: - icter colestatic (perihilar, extrahepaic)

- colangită (CBP)
- alterarea stării generale

- decelare întâmplătoare

b. Laborator: - ↑ FAS, G-GT, BT (D), INR

- ↓ albuminemie, Hb, ALT/AST ( obstructie ac./colangita)

- Ca 19 – 9 >100 U/ml

- ↓ vit. liposolubile (A, D, E, K)


Diagnostic diferenţial

• carcinom de V.B.

• sindrom Mirizzi

• stenoză focală benignă de CBP (postop., colangiopatie

ischemică, vasculite, HIV,

TBC, radioterapie,

disfuncţie Oddi etc.)


Tratament

• Chirugical: Ch.C. intrahepatic:


- Tip 1 si 2: rezecabil 30 - 40%
- Tip 3 si 4: nerezecabil 60 – 70%

• Terapie paliativă: formele nerezecabile: stent,


drenaj biliar percutan, radioterapie, terapie
fotodinamică, necroză cu US endoscopică,
chemoembolizare, chemoterapie
Cauze de deces în CH

- insuficiența hepatică
- sângerare
- carcinom hepatocelular
- infecții
- sindrom hepatorenal
- insuficienta hepatica acută pe fond cronic
TFH anormale
a) Inițial: BT, FAS, ALT/AST, GGT, albuminemia

b) Interpretare în asociere cu:


- istoricul medical, TFH anterioare și starea medicală prezentă
- screening-ul etiologiei bolii hepatice: H. virale, HAI, CBP, CSP,
hemocromatoză, tiroidită, B. celiacă, SHNA, ficat alcoolic
(deficit α-1 AT, B. Wilson)

c) Screening etiologie: Ag HBs, Ac anti-VHC (+ ARN dacă sunt +),


AMA, ASMA, AAN, imunoglobuline
(IgG/A/M), feritina, saturația transferinei, (α-1 AT,
ceruloplasmina, Cu urinar)

d) SHNA, Ficat alcoolic: Fibromax, Elastografie